Метод прямого переливания крови с лечебной целью применялся еще на ранних этапах развития клинической трансфузиологии. По определению С.И.Спасокукоцкого прямое переливание крови есть"переливание чистой, ни с чем не смешанной, теплой и неповрежденной травмой крови, совершаемое до наступления начала свертывания".

Абсолютными показаниями к прямому переливанию крови являются:

• 1. Безуспешность комплексной гемостатической терапии при острых афибриногенемических, фибринолитических кровотечениях;
• 2. Отсутствие и невозможность получения консервированной крови при необходимости экстренного восполнения массивной кровопотери;
• 3. Кровотечение у больных гемофилией при отсутствии и невозможности получения антигемофильных препаратов плазмы.

Прямые переливания крови можно признать относительно показанными при:

• 1. Лучевой болезни;
• 2. При аплазии кроветворения любой другой этиологии;
• 3. При гнойных заболеваниях (стафилококковая пневмония, сепсис) у детей.

Прямое переливание крови противопоказано:

1. При наличии острых или хронических инфекционных, вирусных и рикетсиозных заболеваний как у донора, так и у реципиента.

Исключение может составлять прямое переливание крови у новорожденных и детей младшего возраста с гнойно - септическими заболеваниями, у которых переливание осуществляется шприцом в объеме не более 50 мл, когда исключается общая комуникация

кровеносного русла донора и реципиента.

• 2. От доноров, не подвергшихся медицинскому освидетельствованию;
• 3. При отсутствии должного оснащения и подготовленных специалистов, способных осуществить прямое переливание крови.

Донором для прямого переливания крови может стать человек не моложе 18 лет, согласившийся добровольно дать свою кровь, у которого при медицинском освидетельствовании не выявлено противопоказании к даче крови.

Для прямого переливания крови желательно привлекать лиц не старше 40-45 лет, физически крепких, что может иметь определенное психо - терапевтическое действие на больных реципиентов.

Прямое переливание крови, как и переливание консервированной крови, является ответственной операцией. Трансплантация гомологичной ткани сопряжена с рядом опасностей, обусловленных как биологическим действием чужеродной ткани на организм реципиента, так и техническими погрешностями в проведении самой операции.

Осложнения, связанные непосредственно с самим методом трансфузии, сводятся к свертыванию крови в системе во время переливания. Применение аппаратов, обеспечивающих постоянный непрерывный ток крови в системе во время трансфузии, в известной степени предупреждает это осложнение. Силиконовое покрытие внутренней поверхности дренажных трубок заметно снижает опасность образования в них тромбов.

Свертывание крови в системе создает опасность эмболии легочной артерии при проталкивании сгустка из аппарата в сосудистое русло реципиента.

Эмболия легочной артерии проявляется внезапно возникающими острыми болями в грудной клетке, появлением у пациента чувства нехватки воздуха. Это сопровождается обычно падением артериального давления, цианозом губ, акроцианозом, чувством тревоги, страхом смерти, возбуждением, повышенной потливостью. В результате повышения давления в системе верхней полой вены часто наблюдается багровый цианоз лица, шеи и верхней половины груди, набухание шейных вен.

Терапевтические мероприятия при развитии этого грозного осложнения должны заключаться в немедленном прекращении прямой трансфузии крови, внутривенном введении пациенту раствора промедола в дозе 1 мл 1-2% (10-20 кг) и атропина - 0,3-0,5 мл.

Хороший терапевтический эффект при остром периоде эмболии легочной артерии оказывает внутривенное введение нейролептиков - дегидробензперидол и фентанил в дозе 0,05 мл/кг каждого препарата.

Для борьбы с возникающей при этом Дыхательной недостаточности необходимо проводить оксигенотерапию - ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер или маску.

Иногда одного этого бывает достаточно, чтобы вывести больного из тяжелого состояния в остром периоде эмболии легочной артерии. Дальнейшее лечение этого осложнения сновано на применении антикоагулянтов прямого действия, препятствующих "росту" эмбола,фибринолитических средств (фибринолизин, стрептаза), способствующих восстановлению проходимости блокированного сосуда и симптоматических средств, направленных на поддержание сердечной деятельности, кровообращения и газообмена в организме. Не менее опасна и воздушная эмболия, обусловленная, как правило, ошибками в технике проведения прямого переливания крови. Воздух может попасть в систему при недостаточной герметизации соединений, небрежного заполнения системы с оставлением пузырьков воздуха в ней, применении непрозрачных трубок, препятствующих наблюдению за степенью заполнение системы. Для профилактики этого осложнения необходимо тщательно проверять прочность и герметичность соединения всех элементов системы, внимательно следить за тем, чтобы перед применением система была полностью заполнена физиологическим раствором. При использовании непрозрачных трубок следует вмонтировать стеклянную трубку на отрезке системы, идущем к реципиенту.

Клиническая картина воздушной эмболии напоминает картину тромбоэмболии легочной артерии, но болевой синдром при этом, как правило, не выражен. Характерны звучные, хлопающие сердечные тоны. Резко выраженными бывают гемодинамические нарушения и дыхательная недостаточность. Если объем введенного воздуха не превысил 3 мл,

эти нарушения могут быстро самопроизвольно купироваться. При быстром введении более 3 мл воздуха может наступить внезапная остановка кровообращения, требующая проведения полного комплекса реанимационных мероприятий.

Переливание консервированной крови в вену получило наибольшее распространение в связи с простотой выполнения и усовершенствованием методов массовой заготовки консервированной крови. Переливание крови из того же сосуда, в который она была заготовлена, является правилом. Переливают кровь путем венепункции или венесекции (когда закрытая венепункция невозможна) в одну из поверхностных, наиболее выраженных подкожных вен конечности, чаще всего вен локтевого сгиба. При необходимости производится пункция подключичной, наружной яремной вены.

В настоящее время для переливания крови из стеклянного флакона применяют пластикатные системы с фильтрами, а из пластикатного мешка систему ПК 22-02, изготовляемые в стерильной упаковке на заводах.

Непрерывность потока переливаемой крови во многом зависит от техники венепункции. Необходимо правильное наложение жгута на ко­нечность и соответствующий опыт. Жгут не должен перетягивать ко­нечность, в этом случае отсутствуют бледность или цианоз кожных покровов, сохраняется артериальная пульсация, вена хорошо напол­няется и контурируется. Пункцию вены производят иглой с присоеди­ненной системой для трансфузии в два приема (при соответствующем навыке они составляют одно движение): прокол кожи сбоку или над веной на 1-1,5 см ниже предполагаемой пункции вены* с продвижением острия иглы под кожей до венозной стенки, прокол стенки вены и введение иглы в ее просвет. Систему с иглой фиксируют на коже конечности с помощью пластыря.

В лечебной практике при показаниях используют также другие пути введения крови и эритромассы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.

Метод внутриартериальных трансфузий применяют в случаях тер­минальных состояний при шоке и острой кровопотере, особенно в стадии остановки сердца и дыхания. Этот метод позволяет в максимально сжатые сроки перелить достаточное количество крови, чего нельзя достигнуть путем внутривенных вливаний.

Для внутриартериальных переливаний крови используются системы без капельницы, заменяя ее короткой стеклянной трубочкой для контроля, а к ватному фильтру присоединяют резиновый баллон с манометром для создания во флаконе давления до 160-200 мм рт. ст., что позволяет за 2-3 мин. вводить 250-400 мл крови. Используют стан­дартную методику оперативного обнажения одной из артерий конечности (предпочтительнее артерии, расположенной ближе к сердцу). Внутриартериальное переливание крови можно производить и во время ампутаций конечностей - в артерию культи, а также при лигировании артерий при их травматическом повреждении. Повторные артериальные переливания крови можно производить в суммарной дозе до 750-1000 мл.

Переливание крови в костный мозг (грудину, гребешок подвздош­ной кости, пяточную кость) показано, когда невозможно внутривенное переливание крови (например, при обширных ожогах). Пункцию кости производят под местным обезболиванием.

Обменное переливание крови.

Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недо­статочности и т.д.).

Сочетание кровопускания и переливания крови нельзя свести к простому замещению. Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта. Используют два метода обменных трансфузий крови: непрерывно-одномоментный - скорость трансфузии соизмеряется со скоростью эксфузии; прерывисто-последовательный - удаление и введение крови производят небольшими дозами прерывисто и последовательно в одну и ту же вену.

Для обменного переливания крови предпочтительна свежезаготовленная кровь (взятая в день операции), подобранная по системе АВО, резус-фактору и реакции Кумбса. Возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения (5 дней). Для проведения операции необходимо иметь набор стерильного инструментария (для вене- и артериосекции) системы для взятия и переливания крови. Переливание крови производят в любую поверхностную вену, а кровопускание осуществляют из крупных венозных стволов или артерии, так как из-за длительности операции и перерывов между ее отдельными этапами может произойти свертывание крови.

Большим недостатком обменных переливаний, помимо опасности синдрома массивных трансфузий, является то, что в период кровопус­кания вместе с кровью больного частично удаляется и кровь донора. Для полноценного замещения крови требуется до 10-15 л донорской крови. Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмофереза с изъятием за процедуру до 2л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой, гемодиализом, гемо- и лимфосорбцией, гемодилюцией, применением специфических антидотов и т.д.

При гомологичной трансфузии осуществляется переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов. Прямое переливание крови проводится с помощью обычных шприцев и их модификаций, с использованием специальных препаратов.

Недостатки:

• наличие специальной аппаратуры;
• участие нескольких лиц в случае переливания при помощи шприцов;
• переливание производится струйно во избежание свертывания крови;
• донор должен находиться рядом с реципиентом;
• относительно высокая вероятность заражения донора инфицированной кровью реципиента.

В настоящее время прямое переливание крови применяется чрезвычайно редко, только в исключительных случаях.

Реинфузия

При реинфузии осуществляется обратное переливание крови больного, которая излилась в брюшную, грудную полости во время травмы или операции.

Применение интраоперационной реинфузии крови показано при кровопотерях превышающих 20% объема циркулирующей крови: сердечнососудистая хирургия, разрывы при внематочной беременности, ортопедическая хирургия, травматология. Противопоказаниями служат - бактериальное загрязнение крови, попадание амнитотической жидкости, отсутствие возможности отмывания излившейся во время операции крови.

Кровь, излившаяся в полость тела, отличается по своему составу от циркулирующей крови - в ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, высокий уровень свободного гемоглобина. В настоящее время используются специальные автоматические устройства, отсасывающие кровь из полости, затем кровь поступает в стерильный резервуар через фильтр с порами 120 мкм.

Аутогемотрансфузия

При аутогемотрансфузии осуществляется переливание консервированной крови больного, которая заготавливается заблаговременно.

Заготовка крови осуществляется одновременным забором до операции в объеме 400 мл.

Достоинства метода :

• исключается риск инфицирования крови и иммунизации;
• экономичность;
• хороший клинический эффект приживаемости и полноценности эритроцитов.

Показания к аутогемотрансфузии :

• плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% от общего объема циркулирующей крови;
• беременным женщинам в третьем триместре при наличии показаний к плановой операции;
• невозможность подбора адекватного количества донорской крови при редкой группе крови пациента;
• отказ пациента от трансфузии.

Методы аутогемотрансфузии (могут применяться отдельно или в различных сочетаниях):

• За 3-4 недели до плановой операции заготавливается 1-1,2 л консервированной аутокрови, либо 600-700 мл аутоэритроцитной массы.
• Непосредственно перед операцией заготавливается 600-800 мл крови с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии.

Больной в обязательном порядке должен дать письменное согласие (фиксируется в истории болезни) на заготовку аутокрови.

При аутодонорстве значительно снижается риск посттрансфузионных осложнений, что повышает безопасность трансфузии для конкретного пациента.

Аутодонорство практикуется обычно в возрасте от 5 до 70 лет, предел ограничивается физическим и соматическим состоянием ребенка, выраженностью периферических вен.

Ограничения к аутогемотрансфузии :

• объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл;
• объем разовой кроводачи для лиц с массой тела менее 50 кг - не более 8 мл на 1 кг массы тела;
• лица с массой тела менее 10 кг к аутодонорству не допускаются;
• уровень гемоглобина у аутодонора перед кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%.

При кроводаче объем плазмы, уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, таким образом, последняя кроводача перед плановой операцией не может выполняться ранее 3 суток. Надо помнить, что каждый забор крови (1 доза = 450 мл) снижает запасы железа на 200 мг, поэтому перед кроводачей рекомендован прием препаратов железа.

Противопоказания к аутодонорству :

• очаги инфекций или бактериемия;
• нестабильная стенокардия;
• стеноз аорты;
• серповидноклеточная аритмия;
• тромбоцитопения;
• положительный тест на ВИЧ, гепатит, сифилис.

Обменное переливание крови

При данном методе гемотрансфузии осуществляется трансфузия консервированной крови, с одновременной эксфузией крови больного, таким образом, из кровяного русла реципиента происходит полное или частичное удаление крови, с одновременным адекватным замещением донорской кровью.

Обменное переливание крови проводится при эндогенных интоксикациях, чтобы удалить ядовитые вещества, при гемолитической болезни новорожденного, при несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору или групповым антигенам:

• резус-конфликт возникает, когда у резус-отрицательной беременной плод имеет резус-положительную кровь;
• ABO-конфликт возникает, если у матери Oαβ(I) группа крови, а у ребенка Aβ(II) или Bα(III) группа.

Абсолютные показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных:

• уровень непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;
• уровень непрямого билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;
• почасовой прирост непрямого билирубина за 4-6 часов более 6 мкмоль/л;
• уровень гемоглобина менее 100 г/л.

Непрямое переливание крови

Данный метод является наиболее распространенным методом гемотрансфузии по причине его доступности и простоты выполнения.

Способы введения крови:

• внутривенный;
• внутриартериальный;
• внутрикостный;
• внутриаортальный;
• внутрисердечный;
• капельный;
• струйный.

Самым распространенным способом введения крови является внутривенный, для которого используют вены предплечья, тыла кисти, голени, стопы:

• Венепункция проводится после предварительной обработки кожи спиртом.
• Выше предполагаемого места пункции накладывается жгут таким образом, чтобы тот сдавливал только поверхностные вены.
• Прокол кожи делается сбоку или сверху над веной на 1-1,5 см ниже предполагаемой пункции.
• Острие иглы продвигается под кожей до стенки вены с последующим проколом венозной стенки и вводом иглы в ее просвет.
• В случае, если необходима длительная трансфузия в течение нескольких дней, используется подключичная вена.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
"УТВЕРЖДАЮ"
Зам. начальника Главного управления
лечебно - профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР
Л.Л.УРБАНОВИЧ
16 марта 1976 г.
ПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
Метод прямого переливания крови с лечебной целью применялся еще на ранних этапах развития клинической трансфузиологии. По определению С.И.Спасокукоцкого прямое переливание крови есть "переливание чистой, ни с чем не смешанной, теплой и неповрежденной травмой крови, совершаемое до наступления начала свертывания".
Разработка методов консервирования крови и определенные трудности прямой трансфузии послужили причиной почти полного отказа от метода прямого переливания крови и создали основу для всестороннего совершенствования методов переливания крови, заготовленной заранее. В настоящее время переливание консервированной крови и ее компонентов доминирует в клинической практике всего мира.
Современные методы консервирования крови на определенный период времени позволяют сохранить ее биологические свойства. Но хорошо известно, что в процессе хранения кровь сравнительно быстро утрачивает некоторые свои важные лечебные качества. Это не снижает в целом высокой терапевтической, ценности переливаний консервированной крови. Однако, как свидетельствует клинический опыт, в ряде случаев, особенно при тяжелых расстройствах гемостаза, прямое переливание крови оказывается более эффективным. Поэтому, несмотря на некоторую громоздкость метода и определенные организационные трудности, в последнее время вновь возродился интерес к методу прямого переливания крови.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЯМОМУ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
В настоящее время показания к прямому переливанию крови нельзя считать четко сформулированными и общепризнанными. По мере накопления опыта и совершенствования техники прямой гемотрансфузии область применения этого метода лечения будет, вероятно, меняться.
Абсолютными показаниями к прямому переливанию крови являются:
1. Безуспешность комплексной гемостатической терапии
при острых афибриногенемических, фибринолитических кровотечениях;
2. Отсутствие и невозможность получения консервированной крови при необходимости экстренного восполнения массивной кровопотери;
3. Кровотечение у больных гемофилией при отсутствии и невозможности получения антигемофильных препаратов плазмы.
Прямые переливания крови можно признать относительно показанными при:
1. Лучевой болезни;
2. При аплазии кроветворения любой другой этиологии;
3. При гнойных заболеваниях (стафилококковая пневмония, сепсис) у детей.
Прямое переливание крови противопоказано:
1. При наличии острых или хронических инфекционных, вирусных и рикетсиозных заболеваний как у донора, так и у реципиента.
Следует считать недопустимым прямое переливание крови при ожоговой болезни в токсикосептической стадии, при наличии у больного гнойной хирургической инфекции, септицемии, при так называемом раневом истощении.
Исключение может составлять прямое переливание крови у новорожденных и детей младшего возраста с гнойно - септическими заболеваниями, у которых переливание осуществляется шприцом в объеме не более 50 мл, когда исключается общая коммуникация кровеносного русла донора и реципиента.
2. От доноров, не подвергшихся медицинскому освидетельствованию;
3. При отсутствии должного оснащения и подготовленных специалистов, способных осуществить прямое переливание крови.
ДОНОРЫ
Донором для прямого переливания крови может стать человек не моложе 18 лет, согласившийся добровольно дать свою кровь, у которого при медицинском освидетельствовании не выявлено противопоказании к даче крови.
Для прямого переливания крови желательно привлекать лиц не старше 40-45 лет, физически крепких, что может иметь определенное психо - терапевтическое действие на больных реципиентов.
В качестве донора для прямого переливания крови могут привлекаться кадровые и безвозмездные доноры станции или отделения переливания крови, сослуживцы и родственники больного, а также сотрудники лечебного учреждения, в котором производится прямое переливание крови.
Медицинское освидетельствование кадровых и безвозмездных доноров проводится силами станции или отделения переливания крови. Освидетельствование доноров - добровольцев необходимо проводить также в специализированных отделениях переливания крови или на станции переливания крови. Только при невозможности медицинского освидетельствования донора в специализированном лечебном учреждении службы крови, допустимо освидетельствование в лечебном учреждении, готовящем прямое переливание крови.
В лечебном учреждении, применяющем прямое переливание крови, целесообразно создать группу резервных доноров из числа сотрудников, которых можно было бы привлекать для дачи крови в экстренных случаях. Для этого удобно создать специальную картотеку. В карточке донора должны быть указаны сроки ч результаты клинического, гематологического и серологического обследования, время последней кроводачи, адрес места жительства и телефоны. Для исключения случаев нарушения сроков кроводачи, сведения о донорах прямого переливания крови должны концентрироваться в едином донорском центре.
Реакция Вассермана у доноров должна проводиться по классической методике. При срочных показаниях к гемотрансфузиям исключение сифилиса у донора допускается с помощью кардиолипинового антигена (Инструкция серологического исследования крови доноров на сифилис в день взятия крови. Утверждена 6; 16 мая 1970 года. в кн. "Материалы по вопросам службы крови", М., 1970, с. 45-48).
Без полного медицинского освидетельствования донора прямое переливание крови производить недопустимо. В истории болезни и в тексте записи проведенной гемотрансфузии обязательно должны быть указаны фамилия, инициалы и адрес донора.
Доноры для прямого переливания крови могут давать кровь безвозмездно или пользоваться денежной компенсацией, в установленном порядке, выплачиваемой станцией переливания крови и дополнительным оплачиваемым днем отдыха, предоставляемым администрацией предприятия, на котором работает донор. Компенсация предоставляется донору на основании справки, заверенной печатью лечебного учреждения, в котором производилось переливание крови.
Перед забором крови донору должен быть предоставлен завтрак из сладкого чая с белым хлебом, а после эксфузии - бесплатный обед за счет лечебного учреждения, производившего взятие крови.
Количество эксфузируемой у каждого донора крови определяет врач, ориентируясь на рекомендации положения о совместной работе органов здравоохранения и общества Красного Креста и Красного Полумесяца по вовлечению населения в доноры (1974 г.). При отсутствии противопоказаний от одного донора может быть получено не более 450 мл крови.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОСНАЩЕНИЕ ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание крови должно проводиться в операционной или в специальном помещении, в котором поддерживается асептический режим операционной.
Прямое переливание крови является ответственной и достаточно сложной операцией, требующей определенного технического оснащения и строго соблюдения ряда методических условий.
Прежде всего, для проведения прямого переливания крови необходим аппарат, обеспечивающий перемещение крови из вены донора в сосудистое русло реципиента. Простейшим аппаратом для прямого переливания может служить 20-граммовый шприц. Однако, при таком способе переливания всегда существует опасность тромбирования пункционной иглы и, что особенно опасно, свертывания крови в шприце. Поэтому этот способ прямого переливания крови применим только в педиатрической практике, когда объем трансфузии не превышает 20-50 мл.
Простую систему для прямого переливания крови можно собрать из двух отрезков резиновой трубки, которые через стеклянный тройник соединяют со шприцом. Свободные концы трубок необходимо снабдить адаптерами для подключения к инъекционным иглам. Такая Т-образная система позволяет перелить достаточный объем крови одним шприцом.
В момент забора крови трубку, идущую к реципиенту, необходимо пережать зажимом. После заполнения зажим надо переложить на трубку со стороны донора и давлением на поршень шприца ввести кровь реципиенту. Прерывистый режим работы данной системы обусловливает частоту свертывания крови в одной из трубок в период прекращения в ней тока крови. В связи с этим перелить с помощью такой системы большие объемы крови (более 250 мл) удается редко.
В настоящее время разработаны и применяются в клинической практике аппараты для прямого переливания крови, обеспечивающие непрерывный однонаправленный ток крови в системе. В этих аппаратах трубка, соединяющая вену донора с веной реципиента, продавливается синусоидальными движениями ряда специальных кулачков, либо роликами роторного насоса, что и обеспечивает движение крови от донора к реципиенту. Такие аппараты производит Томский приборостроительный завод (аппарат "Томск") и Ленинградский завод объединения "Красногвардеец" (аппарат для прямого переливания крови, модель 210). Оригинальный аппарат для прямого переливания крови разработан И.С.Колесниковым с соавторами. Аппарат позволяет автоматически регулировать скорость и объем трансфузии.
Поскольку в настоящее время нет единой унифицированной системы аппарата для прямого переливания крови, с этой целью может быть использована любая из известных моделей аппарата при условии четкого понимания принципа его работы и соблюдения всех правил работы с аппаратом, указанных в соответствующей инструкции.
Важным звеном методики прямого переливания крови является подключение аппарата к венам донора и реципиента. Опыт показывает, что в большинстве случаев, пункция вены у донора не представляет большой сложности. Значительно труднее бывает пунктировать вену у реципиента. Надежнее катетеризировать у реципиента одну из крупных вен. Для этого прибегают к оперативному обнажению вены, либо к чрескожной пункционной катетеризации одной из центральных вен - бедренной или подключичной. Попытки чрескожной пункции периферических вен у анемизированных больных, как правило, обречены на неудачу.
Итак, для прямого переливания крови необходимо, как минимум, следующее оснащение:
1. Аппарат для прямого переливания крови - 1 шт.
2. Трубки резиновые или селиконовые стерильные - 2 м
3. Иглы пункционные диаметром 0,8-2,0 мм - 2 шт.
4. Стерильные полотенца или пеленки - 4 шт.
5. Стерильное операционное белье (халат, - 2 комплекта
шапочка, маска, резиновые перчатки)
6. Стерильные сосуды емкостью 250-500 мл для
физиологического раствора поваренной соли и
3-4% раствора цитрата натрия, необходимые для
промывания аппарата - 2 шт.
В тех случаях, когда используются клавишные или роторные насосы, в набор включают только трубки для систем, так как сами насосы стерилизации не подлежат.
Для чрескожной пункции бедренной или подключичной вены должен быть подготовлен набор следующих инструментов и материалов:
1. Игла пункционная длиной 10-12 см и диаметром
0,5-0,7 мм - 1 шт.
2. Иглы инъекционные тонкие длиной 5 см - 2 шт.
3. Шприцы 10 мл - 2 шт.
4. Мандрен - проводник по внутреннему диаметру
пункционной иглы длиной 40 см - 1 шт.
5. Катетеры пластмассовые диаметром 0,6-0,7 мм
длиной 20 см с канюлей для подключения к системе - 2 шт.
6. Стерильный перевязочный материал (марлевые
шарики, салфетки)
Помимо специального инструментария, необходимо два хирургических стола или две каталки одинаковой высоты, на которые укладывают донора и реципиента. Для пункционных наборов и подготовки аппарата к работе удобен столик операционной сестры. Руки донора и реципиента, а также аппарат для прямого переливания крови располагают на отдельном манипуляционном столике.
Прежде чем приступить к прямому переливанию крови, врач, производящий переливание, обязан лично тщательно проверить группу крови донора и реципиента двумя сериями стандартных сывороток. Резус принадлежность донора и реципиента должна быть определена заранее в серологической лаборатории или непосредственно перед переливанием с помощью стандартной антирезус - сыворотки.
Трансфузиолог и его помощник готовятся к прямому переливанию крови как к операции: тщательно обрабатывают руки, надевают стерильное белье. Манипуляционный и сестринский операционный столы покрывают стерильными полотенцами. Разворачивают стерильные наборы для прямого переливания крови, веносекции и чрескожной катетеризации центральной вены. На манипуляционном столике собирают аппарат для прямого переливания крови и систему трубок заполняют физиологическим раствором. При этом следует тщательно следить, чтобы в трубках аппарата для прямого переливания крови не оставалось пузырьков воздуха. На малом сестринском операционном столе раскладывают наборы для веносекции и чрескожной пункции центральной вены, стерильный перевязочный и шовный материал.
Донора и реципиента укладывают на равновысоких столах или каталках, чтобы выбранная для пункции вена донора была максимально приближена к вене реципиента, в которую будет производиться трансфузия.
ТЕХНИКА ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Для прямого переливания крови необходимо надежное канюлирование вен как у донора, так и у реципиента. Если у донора, как правило, не возникает затруднений в проведении венопункций и удается легко пунктировать подкожную вену на предплечье или в кубитальной ямке достаточно широкой иглой, то при тяжелом состоянии реципиента подобная манипуляция бывает обычно весьма затруднительной и часто невыполнимой. По этой причине непосредственную подготовку к прямому переливанию крови следует начать с обнажения и катетеризации одной из подкожных вен, либо с пункционной катетеризации одной из магистральных вен - подключичной или бедренной у реципиента.
Техника выполнения веносекции широко известна и не требует подробного описания. Наиболее удобны для обнажения вены в локтевом сгибе, большая подкожная вена бедра на передневнутренней поверхности в верхней трети бедра, основная вена плеча в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами.
Для проведения чрескожной катетеризации подключичной вены больного укладывают на спину. Головной конец стола опускают. Под плечи больному подкладывают небольшой валик. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную приготовленной для пункции вены. Руку пациента на стороне пунктируемой вены укладывают вдоль туловища в положении супинации.
После подготовки операционного поля производят анестезию кожи и подлежащих тканей в направлении пункционного канала. Затем шприц на 1/3 - 1/2 объема заполняют стерильным 0,9% раствором хлористого натрия, плотно соединяют с длинной пункционной иглой и через иглу тщательно вытесняют воздух из шприца.
Прокол кожи производят на границе внутренней и средней трети ключицы, на 1 см ниже ее нижнего края. Иглу направляют сразу под ключицу, несколько вверх и к средней линии, на точку, лежащую посредине места прикрепления к ключице наружной ножки грудиноключичнососковой мышцы. Пункционную иглу продвигают в указанном направлении при постоянном потягивании поршня шприца. Попадание иглы в вену определяется по свободному поступлению крови в шприц.
Больного просят задержать дыхание, отсоединяют шприц от пункционной иглы и по игле проводят в вену гибкий мандрен - проводник. Иглу извлекают из вены, не удаляя проводник. Поступательно - вращательными движениями вводят в вену по проводнику пластмассовый катетер. Для определения необходимой глубины введения катетера в вену, замечают длину пункционного канала по извлеченной игле. Катетер продвигают на 4-5 см глубже отмеченного расстояния. Проводник удаляют из вены. Иглу соответствующего диаметра с затупленным срезом вводят в - свободный конец катетера и подсоединяют канюлю иглы к шприцу с физиологическим раствором. Потягиванием поршня шприца на себя освобождают катетер от воздуха и убеждаются в его проходимости. Отсоединив шприц, к канюле иглы подключают систему с трансфузионной средой. Катетер фиксируют к коже лейкопластырной повязкой.
Пункция подключичной вены не является безопасной манипуляцией. Поскольку в момент вдоха в подключичной вене может создаваться отрицательное давление, существует опасность воздушной эмболии. Для предупреждения этого осложнения следует принимать меры, обеспечивающие повышение давления в верхней полой вене во время пункции: возвышенное положение ножного конца стола, задержка дыхания, когда просвет пункционной иглы или катетера остается открытым.
Описаны случаи ранения купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и ошибочного переливания большого количества трансфузионных сред в плевральную полость в результате введения катетера в полость плевры. При подозрении на ранение плевры или легкого следует прекратить попытки пункции подключичной вены и незамедлительно принять меры к ликвидации пневмоторакса.
Пунктируют бедренную вену тотчас ниже пупертовой связки. Для этого пальпаторно определяют положение бедренной артерии и отступя приблизительно на 1 см медиально длинной иглой с широким просветом прокалывают кожу. Иглу направляют назад и несколько снизу вверх параллельно ходу бедренной артерии. Свободное поступление крови в шприц при потягивании поршня свидетельствует о попадании иглы в вену. Вестибюль иглы несколько отклоняют книзу и фиксируют в этом положении пальцами левой руки. Шприц отсоединяют от иглы. Через просвет иглы в вену вводят гибкий мандрен - проводник. Иглу извлекают из вены, не удаляя проводник. По проводнику в вену вводят пластмассовый катетер. Проводник удаляют и к катетеру подсоединяют систему с трансфузионной средой. Катетер фиксируют к коже шелковой лигатурой. Место пункции закрывают стерильной наклейкой.
Учитывая опасности пункционной катетеризации центральных вен, к выполнению этой манипуляции следует относиться с высокой ответственностью. Отсутствие опыта и навыков в проведении этой операции должно служить противопоказанием к ее выполнению.
После обеспечения условий для беспрепятственного внутривенного введения трансфузионных сред реципиенту, приступают к пункции вены у донора. Для этого на плечо донора удобно наложить пневматическую манжету сфигмоманометра и с ее помощью создать дозированное давление с тем, чтобы вызвать хороший венозный стаз, но не прекращать артериальный приток крови. Таким давлением обычно является давление, превышающее на 10-20 мм рт.ст. диастолическое артериальное давление у данного индивидуума.
Физиологический раствор из аппарата для прямого переливания крови вытесняют донорской кровью. После этого с помощью аппарата реципиенту в вену вводят первые 10-15 мл донорской крови. Для выявления реакций биологической несовместимости трансфузия крови должна быть прекращена на 5 Минут. На это время давление в пневматической манжете сбрасывается и донору внутривенно в ту же иглу, по которой производилась эксфузия крови, можно капельно вводить 5-20% раствор глюкозы. В то же время реципиенту можно продолжить инфузию необходимых трансфузионных сред.
На протяжении указанных 5 минут ведут тщательное наблюдение за состоянием реципиента. Фиксируют внимание на изменении субъективных ощущений (чувство стеснения в груди, нехватка воздуха, боли в поясничной области и др.), тщательно следят за изменением цвета кожных покровов, особенно дистальных отделов конечностей (цианоз, мраморность окраски), измеряют артериальное давление и частоту пульса, кожную (в подмышечной впадине) и ректальную температуру.
В то же время аппарат промывают от остатков крови стерильным 4% раствором цитрата натрия и вновь заполняют стерильным физиологическим раствором.
При отсутствии признаков биологической несовместимости крови донора с кровью реципиента, биологическую пробу повторяют еще дважды введением по 10-15 мл крови донора. Вновь в течение 5 минут проводят тщательное наблюдение за изменениями состояния реципиента.
Только при отсутствии реакции со второй и третьей порциями крови реципиенту может быть перелита вся полная доза крови от этого донора.
После прямого переливания крови за реципиентом в течение суток должно проводиться тщательное наблюдение с целью раннего выявления возможных посттрансфузионных осложнений.
Медицинское наблюдение за донором должно проводиться в течение не менее 1-2 часов после эксфузии крови. При этом основное внимание должно быть уделено выявлению признаков гиповолемии и циркуляторной недостаточности (снижение артериального давления, тахикардия, обморочное состояние).
ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание крови, как и переливание консервированной крови, является ответственной операцией. Трансплантация гомологичной ткани сопряжена с рядом опасностей, обусловленных как биологическим действием чужеродной ткани на организм реципиента, так и техническими погрешностями в проведении самой операции.
Осложнения, связанные непосредственно с самим методом трансфузии, сводятся к свертыванию крови в системе во время переливания. Применение аппаратов, обеспечивающих постоянный непрерывный ток крови в системе во время трансфузии, в известной степени предупреждает это осложнение. Силиконовое покрытие внутренней поверхности дренажных трубок заметно снижает опасность образования в них тромбов.
Свертывание крови в системе создает опасность эмболии легочной артерии при проталкивании сгустка из аппарата в сосудистое русло реципиента.
Эмболия легочной артерии проявляется внезапно возникающими острыми болями в грудной клетке, появлением у пациента чувства нехватки воздуха. Это сопровождается обычно падением артериального давления, цианозом губ, акроцианозом, чувством тревоги, страхом смерти, возбуждением, повышенной потливостью. В результате повышения давления в системе верхней полой вены часто наблюдается багровый цианоз лица, шеи и верхней половины груди, набухание шейных вен.
Терапевтические мероприятия при развитии этого грозного осложнения должны заключаться в немедленном прекращении прямой трансфузии крови, внутривенном введении пациенту раствора промедола в дозе 1 мл 1-2% (10-20 кг) и атропина - 0,3-0,5 мл. Хороший терапевтический эффект при остром периоде эмболии легочной артерии оказывает внутривенное введение нейролептиков - дегидробензперидол и фентанил в дозе 0,05 мл/кг каждого препарата. Для борьбы с возникающей при этом Дыхательной недостаточности необходимо проводить оксигенотерапию - ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер или маску.
Иногда одного этого бывает достаточно, чтобы вывести больного из тяжелого состояния в остром периоде эмболии легочной артерии. Дальнейшее лечение этого осложнения основано на применении антикоагулянтов прямого действия, препятствующих "росту" эмбола, фибринолитических средств (фибринолизин, стрептаза), способствующих восстановлению проходимости блокированного сосуда и симптоматических средств, направленных на поддержание сердечной деятельности, кровообращения и газообмена в организме.
Не менее опасна и воздушная эмболия, обусловленная, как правило, ошибками в технике проведения прямого переливания крови.
Воздух может попасть в систему при недостаточной герметизации соединений, небрежного заполнения системы с оставлением пузырьков воздуха в ней, применении непрозрачных трубок, препятствующих наблюдению за степенью заполнение системы. Для профилактики этого осложнения необходимо тщательно проверять прочность и герметичность соединения всех элементов системы, внимательно следить за тем, чтобы перед применением система была полностью заполнена физиологическим раствором. При использовании непрозрачных трубок следует вмонтировать стеклянную трубку на отрезке системы, идущем к реципиенту.
Клиническая картина воздушной эмболии напоминает картину тромбоэмболии легочной артерии, но болевой синдром при этом, как правило, не выражен. Характерны звучные, хлопающие сердечные тоны. Резко выраженными бывают гемодинамические нарушения и дыхательная недостаточность. Если объем введенного воздуха не превысил 3 мл, эти нарушения могут быстро самопроизвольно купироваться. При быстром введении более 3 мл воздуха может наступить внезапная остановка кровообращения, требующая проведения полного комплекса реанимационных мероприятий.

Прямое переливание крови

Прямое переливание крови (ППК) - это переливание крови непосредственно от донора к реципиенту. Этот метод исторически был первым. При использовании его не требуется стабилизирования крови.

Технически ППК может осуществляться тремя способами:

1. прямое соединение сосудов донора и реципиента пластиковой трубкой;

2. взятие крови у донора с помощью шприца (20 мл) и максимально быстрое переливание ее реципиенту (т.н. прерывистый способ);

3. прерывистый способ с использованием специальных аппаратов.

Этот метод несмотря на очевидные достоинства не получил широкого распространения в силу присущих ему не менее очевидных недостатков.

Главным достоинством ППК является то, что переливаемая кровь сохраняет все свои полезные свойства в максимальной степени.

К недостаткам этой методики следует отнести:

1. необходимость присутствия при ППК донора (особенно это неудобно при массивном ППК);

2. сложное аппаратное обеспечение метода;

3. дефицит времени (ППК требует максимально быстрого переливания крови из сосуда донора в сосуд реципиента из-за возможности тромбообразования);

4. высокий риск эмболических осложнений.

В силу перечисленных недостатков бесспорное предпочтение отдается переливанию консервированной крови, при необходимости в сочетании с использованием компонентов крови.

ППК рассматривается как вынужденное лечебное мероприятие. Его проводят лишь в экстремальных ситуациях - при развитии внезапной массивной кровопотери, при отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата. При необходимости можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной "теплой" крови.

Метод обменного переливания крови

Обменное переливание крови (ОПК) - это метод, при котором одновременно с переливанием донорской крови производится эксфузия собственной крови реципиента.

При ОПК объем переливаемой донорской крови должен быть либо адекватным, либо превышающим объем эксфузируемой крови. Показания к проведению ОПК:

1. прогрессирующие септические процессы;

2. септический шок;

3. тяжелые экзогенные отравления различными ядами;

4. гипербилирубинемия при гемолитической болезни у новорожденных.

ОПК уменьшает степень интоксикации, способствует нормализации гемостаза, микроциркуляции, улучшает иммунологический статус реципиента. Таким образом, ОПК нельзя свести к простому замещению крови: здесь сочетаются как минимум два эффекта - заместительный и дезинтоксикационный.

В большинстве случаев производится частичное замещение крови, так как для полного замещения необходимо перелить реципиенту до 300% ОЦК, т.е. до 15 л донорской крови. Этого не делается по вполне очевидным соображениям (см. гл. 9). Переливание же 2-3 л донорской крови позволяет заместить до 1/3 ОЦК, а это позволяет добиться значительного дезинтоксикационного эффекта.

При ОПК из кровотока удаляются соединения с крупной молекулой, такие как гемоглобин и миоглобин, чего не позволяют сделать другие методы детоксикации.

Методика ОПК заключается в следующем. У больного пунктируются две вены. Через одну вену (обычно на локтевом сгибе) кровь реципиента эксфузируется, а через другую (любую доступную) вливается донорская кровь. Оба этих процесса производятся параллельно со скоростью 50-100 мл/мин.

Начинают операцию ОПК с кровопускания (50-100 мл), после чего вливают донорскую кровь с небольшим избытком. Число кровопусканий и темп эксфузии устанавливается индивидуально для каждого конкретного больного в зависимости от исходного состояния больного и уровня АД во время операции. Если максимальное АД не ниже 100 мм рт. ст., допустимо кровопускание до 300-400 мл. При более низком АД (не ниже 90 мм рт. ст.) объем однократного кровопускания не должен превышать 150-200 мл.

Для профилактики возможных осложнений внутривенно реципиенту вводится 5 000 ЕД гепарина и внутримышечно 10 мл 10% раствора глюконата кальция из расчета на 1 л перелитой донорской крови.

Большим недостатком ОПК, помимо опасности развития синдрома гомологичной крови, является то, что в период эксфузии крови реципиента частично удаляется и донорская кровь.

Уменьшить этот недостаток позволяет использование полиглюкина. Этот кровезаменитель гемодинамического действия позволяет увеличить объем эксфузируемой крови (в 2-3 раза) без серьезных и длительных нарушений гемодинамики.

Доза и темп эксфузии крови и инфузии полиглюкина устанавливается индивидуально для каждого конкретного больного в зависимости от исходного состояния больного и уровня АД во время операции.