☰

Болезнь эдисона. Бронзовая болезнь. Симптомы синдрома Аддисона

Аддисонова болезнь представляет собой хроническую недостаточность функционирования коры надпочечников, проявляющуюся в снижении или прекращении секреции гормонов – минералокортикоидов и глюкокортикоидов ( , кортикостерона , дезоксикортикостерона и прочих кортикостероидов).

Недостаток гормонов минералокортикоидов приводит к повышению экскреции натрия и снижению экскреции калия, преимущественно с мочой, а также с потом и слюной, при этом электролитный дисбаланс вызывает тяжелую дегидратацию, гипертоничность плазмы, снижение объема циркулирующей крови, гипотензию и даже циркуляторный коллапс . Однако, если патология вызвана пониженной продукцией , уровень электролитов остается нормальным или умеренно измененным. Тогда как недостаток глюкокортикоидов вызывает такие симптомы болезни Аддисона: изменения чувствительности к и нарушение углеводного, белкового и жирового метаболизма. В результате необходимые для жизнедеятельности углеводы образуются из белков, снижается уровень сахара в крови, истощаются запасы гликогена , откладываемые в печени, что выражается в общей, мышечной и в том числе миокардиальной слабости. У больных ухудшается сопротивляемость к вирусам и инфекциям, травмам и различным видам стресса . В процессе развития недостаточности снижается сердечный выброс, возникает циркуляторная недостаточность.

Если уровень плазменного кортизола понижен, то происходит стимуляция синтеза АКТГ и повышение уровня β-липотропного гормона , обладающего меланоцитостимулирующей активностью, которая вместе с тропином дает гиперпигментацию . У людей не только бронзовая кожа, но и слизистые. Это значит, что вторичная недостаточность, возникшая вследствие функциональных нарушений гипофиза, не проявляется в виде гиперпигментации.

Встречается это эндокринное расстройство достаточно редко – 4-6 человек на 100 тыс. в статистике разных стран. Оно впервые было описано английским врачом, отцом эндокринологии Томасом Аддисоном еще в 1855 году в книге «О конституциональных и местных последствиях заболеваний коры надпочечников».

Патогенез

Существует множество механизмов поражения коры надпочечников, вызывающих недостаточность выработки гормонов – гипокортицизм , или полное их отсутствие – акортицизм . К ним относят:

  • аутоиммунные реакции (в 85 % случаев) – в организме синтезируются антитела к коре надпочечников — М , происходит лимфоидная инфильтрация, фиброз и атрофия функционирующих железистых клеток;
  • инфекции – заносятся в надпочечники гематогенно, чаще всего провоцируют казеозный некроз и кальцификацию;
  • недоразвитие (гипоплазия );
  • онкология;
  • генетические дефекты и заболевания, например, гемохроматоз ;
  • травмы;
  • отравления;
  • нарушение чувствительности или синтеза адренокортикотропного гормона (АКТГ) в результате ишемии, облучения и пр.

Гормоны коркового вещества надпочечников и их значение

Гормоны, продуцируемые в морфофункциональном корковом слое надпочечников являются кортикостероидами . Среди них наибольшую активность и значение имеют:

  • Кортизол – глюкокортикоид, синтезируемый в пучковой зоне коркового слоя. Его главная функция – регуляция углеводного обмена, стимуляция глюконеогенеза и участие в развитие реакций стресса. Сохранение энергетических ресурсов реализуется по пути связывания кортизола с рецепторами печени и другими клетками-мишенями, что вызывает активацию синтеза глюкозы , запасание её в виде гликогена на фоне снижение катаболических процессов в мышцах.
  • Кортизон – глюкокортикоид, второй по значению после кортизола, который способен стимулировать синтез углеводов и белков, угнетать органы иммунной системы, повышать устойчивость организма к стрессовым ситуациям.
  • Альдостерон – главный минералокортикоид человека, синтезируется в клубочковой зоне корковой толщи, под его действием ткани способны удерживать воду, хлориды, усиливается реабсорбция натрия, экскреция калия, происходит сдвиг в сторону алкалоза, увеличивается кровяное давление и объемы циркулирующей крови.
  • Кортикостерон – менее значимый минералокортикоидный гормон, имеет к тому же и глюкокортикоидную активность, хоть и в два раза меньшую, чем у кортизола, которая реализуется преимущественно в стимуляции глюконеогенеза печени.
  • Дезоксикортикостерон является второстепенным малоактивным минералокортикостероидным гормоном, способным регулировать водно-солевой обмен, повышать силу и выносливость поперечно-полосатой мускулатуры.

Классификация

В зависимости от механизма развития Аддисоновой или по-другому бронзовой болезни выделяют:

  • первичную недостаточность коры надпочечников – в основе патологии поражение непосредственно железистых структур;
  • вторичную недостаточность – в результате нарушения гипоталомо-гипофизарной системы , которая в норме должна стимулировать кору надпочечников.

Острая недостаточность надпочечниковых желез называется гипоадреналовым или Аддисоновым кризом .

Особенности аддисонического криза

Развивается Аддисонический криз внезапно и может угрожать жизни человека. Низкие концентрации гормонов (кортизола, альдостерона) в кровотоке приводят к потере сознания или психозу, спутанности сознания, делирию , сильной рвоте и , нарушениям минерального и водного баланса, болям в ногах, пояснице, животе, снижению АД и даже вызвать шок .

Причины

Аддисонова болезнь и гипофункция надпочечников может развиться в результате таких процессов и патологий как:

  • туберкулезное, сифилитическое, бруцеллезное поражение;
  • гнойное воспаление;
  • снижение чувствительности или недостаточность АКТГ;
  • прием экзогенных кортикостероидов, провоцирующий атрофию надпочечников;
  • развитие негормонопродуцирующих опухолей;
  • врожденная дисфункция;
  • амилоидоз ;
  • медикаментозная терапия, например, хлодатином , этомидатом , а также барбитуратами, блокаторами стероидогенеза.

Симптомы болезни Аддисона

Наиболее остро проявляется симптоматика Аддисоновой болезни в условиях стресса, когда происходит истощение симпатико-адреналовой системы и организм испытывает повышенную потребность в глюкокортикоидах. Патология развивается медленно и может быть не замечена в течение нескольких месяцев и даже лет, при этом она прогрессирует, и больной испытывает:

  • хроническую усталость;
  • мышечную слабость;
  • повышенную раздражительность, тревожность, беспокойство, напряжение и вспыльчивость;
  • депрессивное расстройство;
  • жажду и необходимость в обильном питье;
  • сильное сердцебиение и развитие ;
  • изменения вкуса в пользу соленого и кислого;
  • приливы тошноты, (нарушения акта глотания), расстройства пищеварительной системы – рвоту, диарею, абдоминальные боли;
  • теряет вес и утрачивает аппетит;
  • обезвоживание организма и чрезмерное выделение мочи (полиурию );
  • тетанию, и судороги , особенно после употребления молочной продукции и накапливающихся в результате фосфатов;
  • и ухудшение чувствительности конечностей;
  • понижение уровня глюкозы в кровотоке (гипогликемию );
  • уменьшение количества циркулирующей крови (гиповолемию ).

Кроме того, развивается артериальная и достаточно часто — ортостатическая гипотензия. У женщин со стороны половой системы истощение надпочечников вызывает сбои менструального цикла, у мужчин – наблюдается .

Важно! Одно из самых специфических проявлений заболевания, описанного Аддисоном – гиперпигментация кожных покровов тех областей, которые подвергаются солнечному облучению или большему трению. Темные пятна – мелазмы возникают по всему телу и даже на деснах, поэтому патология еще известная, как бронзовая болезнь. Лишь у 10% больных нет этого симптома и такую патологию называют «Белый Аддисон» .

Известна и другая патология, описанная Аддисоном и проявляющаяся в виде желтушности покровов — анемия Аддисона-Бирмера , развивается при дефиците и называется еще по-другому пернициозная анемия или злокачественное малокровие .

Болезнь Аддисона-Бирмера: симптомы и особенности

В основе патологии атрофия слизистых желудка и прекращение секреции фактора Касла . Чаще всего встречается у пожилых особ и людей старше 40 лет. Помимо аутоиммуного механизма, причиной может быть , рак, гельминтоз, резекция желудка и .

Симптомы болезни Аддисона-Бирмера сводятся к жжению языка, чувствительности, сухости и воспалению слизистых, быстрой утомляемости, , усиленному сердцебиению, сонливости днем и ночной . При этом присоединяются диспепсические расстройства — , диарея . Очень часто больные обращаются за медицинской помощью со значительной анемизацией.

Анализы и диагностика

Чтобы подтвердить Аддисонову болезнь нужно провести:

  • ультразвуковое исследование надпочечников для выявления очагов поражения, например при ;
  • анализ крови для определения уровня гормонов надпочечников (кортизола), АКТГ, глюкозы, калия, натрия, ;
  • КТ надпочечников, которое позволяет обнаружить инфаркт надпочечников, уменьшение размеров, опухолевые метастазы, амилоидоз;
  • МРТ головного мозга для изучения гипоталамо-гипофизарной области и обнаружения деструктивных, опухолевых или гранулематозных процессов.

Основанием для диагностирования Аддисонического криза является:

  • понижение концентрации натрия в кровотоке ниже 130 ммоль/л, выделение с мочой – меньше 10 г в сутки;
  • повышение концентрации калия в кровяном русле свыше 5 ммоль/л;
  • падение соотношения ионов натрия к калию до 20 единиц (в норме 32);
  • низкий уровень глюкозы;
  • развитие ацидоза;
  • высокие концентрации мочевины , остаточного азота в анализах плазмы крови.

Лечение

Основным способом лечения первичного гипокортицизма является гормональная заместительная терапия . Недостаток кортизола можно восполнить гидрокортизоном, а альдостерона — флудрокортизона ацетатом .

  • — обладает как глюкокортикоидным, так и минералокортикоидным действием, его длительное применение может привести к вторичным грибковым и вирусным инфекциям.

    • Процедуры и операции

    • Антипигментационная – подкожные инъекции коктейлей антиоксидантов и препаратов, осветляющих , например, эстракт плаценты , , линолевая , гликолевая кислота , поливитаминные комплексы, растительные экстракты.
    • Фототермолиз или лазеротерапия — удаление пигментаций путем разрушения микрофракций кожи и пигментных клеток на уровне эпидермиса. В дальнейшем восстановление и обновление кожных покровов происходит, когда процессы синтеза меланина в организме нормализованы.

    Первая помощь при аддисоновом кризе

    При первых проявлениях понижения уровня в кровотоке кортизола и альдостерона больному необходимо:

    • ввести внутривенно (если он не в состоянии принять его перорально);
    • использовать физиологический раствор (0,9% NaCl ) и .

    Диета при недостаточности надпочечников

    Помимо того, что больному нужно избегать , стрессовых ситуаций, рекомендована диета, богатая углеводами. В рацион нужно добавить продукты с повышенным количеством аскорбиновой кислоты (черную смородину, цитрусовые, отвар шиповника) и дополнительные 15-20 г поваренной соли в день.

    Чтобы предупредить гиперкалиемию, лучше ограничить потребление богатой калием кураги, изюма, бобовых, картофеля.

    Последствия и осложнения

    При отсутствии лечения бронзовая болезнь может привести к аддисоническому кризу, особенно при развитии инфекции, кровотечениях, травмах или операциях.

    Список источников

    • Лавин Н. (ред.) Эндокринология 2-е изд. Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - С. 183-191.
    • Дедов И.И., Марова Е.И., Вакс. В.В. Надпочечниковая недостаточность этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. Москва 2000.

    Из-за возникших нарушений происходит сбой в выработке стероидных гормонов, к которым относятся альдестерон и кортизол. Именно они регулируют белковый, жировой, углеводный и водно-солевой обмены в организме.

    Причины

    Заболевание считается очень редкой патологией. Примерно только 100 человек из 1 миллиона могут столкнуться с ним. При этом развитие первичного гипокортицизма (аддисонова болезнь) наблюдается намного чаще, чем вторичного.

    Развитие патологии влечет за собой повреждение всех зон коркового вещества – клубочковой, пучковой и сетчатой. Повреждение коры происходит из-за воздействия различных микроорганизмов, аутоиммунных процессов, новообразований.

    Именно поэтому можно выделить основные причины, которые вызывают формирование заболевания:

    • поражение коркового вещества аутоиммунными процессами;
    • перенесенный туберкулез;
    • образование метастазов в коре надпочечников;
    • поражение грибковой инфекцией;
    • ВИЧ-инфекция;
    • развитие антифосфолипидного синдрома;
    • адреналэктомия или андренолейкодистрофия;
    • развитие синдрома Уотерхауса-Фридериксена или ДВС-синдрома.

    Из всех перечисленных причин самой распространенной, из-за которой развивается Болезнь Аддисона, считается развитие аутоиммунных процессов. Из-за таких нарушений в организме начинаются сбои, которые приводят к тому, что иммунная система человека воспринимает клеточные структуры надпочечников как чужеродный объект.

    Это опасное состояние, ведь начинают вырабатываться специальные антитела, которые атакуют корковое вещество, тем самым нанося серьезные повреждения.

    Развитие туберкулеза надпочечников происходит только в том случае, если инфекционное заболевание уже имеется в организме, просто в других органах. Чаще всего это легкие или костная ткань. Проникновение происходит прямиком по кровяному руслу.

    Как только микобактерии проникают в клетки органа, начинается их активное размножение, что влечет за собой разрушение здоровой ткани надпочечников. При этом может произойти заражение и мозгового вещества. Большим минусом туберкулеза надпочечников является длительное бессимптомное течение заболевания.

    Основными признаками патологии, по которым можно диагностировать болезнь, становятся разрушения органа примерно на 80-90%. Только в этом случае происходит диагностирование заболевания.

    Также Аддисонова болезнь может развиваться после удаления надпочечников, которое проводят из-за медицинских показаний. Такая манипуляция назначается, если у пациента диагностируют наличие опухоли. Удаление влечет за собой избыточное выделение адренокортикотропного гормона, что и становится причиной развития аддисонического недуга.

    При проникновении опухолевых клеток из первичного очага рака происходит метастазирование надпочечников. После проникновения злокачественные клетки начинают активно делиться, что приводит к формированию дочерних новообразований.

    Довольно редко может наблюдаться поражение коркового вещества грибковой инфекцией. Такая причина характерна только для определенных стран, поэтому не считается распространенной.

    В этом случае образуются следующие виды поражения ткани:

    • воспалительные пузырьки – гранулемы;
    • небольшие полости, которые заполнены гноем – микроабсцессы;
    • участки с мертвой тканью – очаговый некроз.

    Болезнь Аддисона при ВИЧ-инфекции возникает из-за сниженного иммунитета больного. Причем течение заболевания может происходить в латентной форме.

    При развитии АФС нарушается свертываемость крови, что приводит к образованию двустороннего тромбоза надпочечниковых вен. Так как наблюдается нарушение венозного оттока, начинается активное повреждение тканей органа.

    Симптомы и формы

    В первую очередь пациент обращается к специалисту с общей симптоматикой. У него начинаются головные боли, появляется слабость, быстрая утомляемость. Могут развиваться обморочные состояния и чувство тревоги.

    Часть пациентов страдает от неврологических и психических расстройств, например, происходит ухудшение памяти, развивается депрессивное состояние. Происходят такие изменения из-за нарушений углеводного, липидного, белкового и водно-электролитного обменов, протекающих в головном мозге.

    Другие симптомы болезни Аддиссона:

    • миалгия;
    • судороги и тремор;
    • тошнота, рвота, диарея;
    • болевой синдром в животе;
    • чувство жажды;
    • гипотония;
    • боли в сердечной области;
    • одышка.

    Со стороны пищеварительной системы также может возникнуть повышенное желание к соленой пище.

    У женщин может наблюдаться нарушение менструального цикла, вплоть до развития аменореи. У мужчин может развиться импотенция. Таким образом, Аддисонова болезнь может стать причиной развития бесплодия.

    Но главным симптомом становится развитие гиперпигментации кожных покровов. В первую очередь темнеют открытые участки тела, которые имеют непосредственный контакт с солнечными лучами. К ним относятся руки, лицо и шея.

    После этого пигментация переходит на кожу ладоней, локтевые сгибы, пояс. В определенных случаях может происходить потемнение слизистых оболочек ротовой полости.

    При аутоиммунной причине развития появляется витилиго, что создает между белыми пятнами и темными участками яркий контраст.

    В зависимости от того, что же выступило фактором развития патологии, выделяют несколько форм:

    • Если болезнь появилась из-за недостаточного функционирования или повреждения коркового вещества надпочечников, то диагностируют первичную форму.
    • Вторичная характеризуется недостаточной секрецией адренокортикотропного гормона, который вырабатывается гипофизом.
    • Ятрогенная форма возникает из-за долговременного приема кортикостероидов, которые оказывают атрофическое воздействие на клетки надпочечников. Также этот вид препаратов приводит к нарушению гипоталамо-гипофизарной связи и непосредственно самого органа.

    Отдельного внимания заслуживает аддисонический криз, который опасен для жизни. Происходит значительное снижение натрия в крови, а также увеличение кальция, фосфора и калия. В итоге нарушается электролитный баланс и значительно снижается уровень глюкозы.

    Какой врач лечит болезнь Аддисона

    Так как нарушения происходят в работе эндокринной системы, лечением занимается врач-эндокринолог. Именно поэтому при появлении симптомов Аддисоновой болезни следует обратиться к данному специалисту.

    Однако, может потребоваться дополнительная консультация гастроэнтеролога, невролога, терапевта, дерматолога. Другие специалисты могут быть назначены на усмотрение врача исходя из общего состояния пациента.

    Диагностика

    Аддисонова болезнь диагностируют исходя из общих проявлений. В первую очередь назначаются следующие лабораторные исследования:

    • определяется уровень АКТГ, кортизола и электролитов в крови;
    • проводится стимуляционный тест с АКТГ;
    • биохимический анализ крови;
    • иммунологический анализ крови;

    Обязательно назначают проведение рентгенографии и компьютерной томографии, чтобы выявить наличие метастазов или развития туберкулезного процесса.

    Лечение

    Болезнь Аддисона требует специально подобранной терапии. Пациенту назначается заместительное гормональное лечение на всю жизнь. Чтобы не допустить развитие аддисонического криза дозировка подбирается индивидуально для каждого пациента.

    Своевременное лечение болезни Аддисона позволяет избавиться от симптомов заболевания довольно быстро. В первую очередь происходит восстановление массы тела. Далее исчезают все проявления со стороны пищеварительной системы, нормализуется общее состояние.

    Если причиной развития патологии стал туберкулез, то дополнительно выписывают антибиотики, которые способны убить возбудителя инфекции. При грибковых поражениях назначаются противогрибковые медикаменты.

    Также эндокринолог просит пациента придерживаться специальной диеты, которая заключается в восполнении нехватки натрия и жидкости.

    Чтобы восстановить нарушенный метаболизм выписывают прием витаминов групп А, В, С, Д. Питание должно быть полностью сбалансированным.

    Больным не рекомендуется употреблять кофе, изюм, грибы, шоколад, бобовые, алкоголь и газированные напитки. Лучше всего, если предпочтение будет отдаваться бульонам, тушеному мясу и рыбе, яйцам, молочным продуктам, фруктам.

    Осложнения

    Как и говорилось выше, самое опасное осложнение, которое может спровоцировать болезнь Аддисона – это развитие криза, который опасен для жизни.

    Он может возникнуть из-за пережитого стресса, неправильно подобранной гормональной терапии. Также образование тромбоза или эмболии может спровоцировать образование этого состояния.

    Профилактика

    К сожалению, на данный момент не выделяют никаких профилактических мероприятий, которые помогли бы человеку избежать развития патологии. Все, что можно сделать – это следить за своим здоровьем, чтобы избежать развития состояний, которые могут послужить толчком к развитию заболевания.

    Итак, Аддисонова болезнь – весьма серьезная патология, однако при правильной терапии имеет благоприятные прогнозы. Она никак не влияет на продолжительность жизни человека, поэтому прием гормональных препаратов не отражается на качестве жизни.

    Полезное видео про болезнь Аддисона

    Александра Варшал о синдроме, описав который, Томас Аддисон стал «отцом эндокринологии»

    В 1849 году Томас Аддисон описал первичную хроническую недостаточность надпочечников (иначе, бронзовую болезнь) и выделил основные признаки заболевания: «вялость и слабость, сердцебиение, боль в животе и изменение цвета кожи».

    Распространенность

    Первичная надпочечниковая недостаточность встречается редко: по данным отечественных авторов, у 1 на 4000-6000 госпитализированных больных. Американские эндокринологи приводят данные о 39-60 случаев надпочечниковой недостаточности на 1 миллион населения. Хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН) чаще встречается у мужчин; соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, — 2:1. По данным немецких врачей — Oelkers и его коллег — средний возраст, в котором диагностируется заболевание, — 40 лет (от 17 до 72).

    Этиология и патогенез

    Клинические проявления ХНН возникают тогда, когда функциональная ткань коры надпочечников нарушена патологическим процессом на 90%. Изредка это имеет место при двусторонних метастазах карциномы легких, молочных желез и кишечника, цитомегаловирусных адреналитах у ВИЧ-инфицированных или при ВИЧ-адреналитах (которые развиваются у 5% больных на поздних стадиях заболевания на фоне оппортунистических инфекций) при антифосфолипидном синдроме.

    Основными же причинами хронической недостаточности надпочечников являются аутоиммунный адреналит (60-65% случаев); туберкулезная инфекция; глубокие микозы, амилоидоз, гистоплазмоз, гемохроматоз (10% случаев).

    При аутоиммунном адреналите наблюдается интенсивная лимфоидная инфильтрация коры надпочечников и разрастание фиброзной ткани при выраженной атрофии функциональных клеток. В сыворотке крови таких больных обнаруживаются АТ к микросомальным и митохондриальным антигенам клеток коры надпочечников. Как и другие аутоиммунные заболевания, такое поражение встречается чаще у женщин. Аутоиммунный адреналит часто бывает компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома I и II типа.

    Аутоиммунный полигландулярный синдром I типа развивается в детском возрасте (около 10-12 лет) и включает гипопаратиреоз, недостаточность надпочечников и кандидомикоз. Часто сочетается с гипогонадизмом, пернициозной анемией, алопецией, витилиго и хроническим активным гепатитом. Аутоиммунный полигландулярный синдром II типа наблюдается у взрослых и характеризуется триадой: сахарный диабет, аутоиммунные заболевания щитовидной железы и надпочечниковая недостаточность.

    При туберкулезном поражении надпочечники могут быть увеличены, однако чаще сморщенные, фиброзно измененные. В патологический процесс вовлекается и мозговой слой надпочечника (синтезирующий адреналин и норадреналин), который почти постоянно полностью разрежен. Активный туберкулезный процесс в надпочечниках выявляется крайне редко. Как правило, туберкулезная инфекция распространяется в надпочечники гематогенно из очагов, локализованных в легких, костях, мочеполовой системе и других органах.

    При первичной ХНН уменьшается количество секретируемых минералокортикоидов и глюкокортикоидов и, по системе обратной отрицательной связи, увеличивается секреция АКТГ и связанного с его секрецией β-меланоцитостимулирующего гормона, что и обуславливает гиперпигментацию при Аддисоновом синдроме.

    Глюкокортикоиды (кортизол) синтезируются в пучковой зоне коры надпочечников под воздействием АКТГ, являются антагонистами инсулина. Они повышают уровень глюкозы в крови, увеличивают глюконеогенез из аминокислот в печени, тормозят захват и утилизацию глюкозы клетками периферических тканей, повышают синтез гликогена в печени и скелетных мышцах, усиливают катаболизм белков и уменьшают их синтез, повышают катаболизм жиров в подкожной жировой клетчатке и других тканях. Глюкокортикоиды оказывают также определенное минералокортикоидное действие.

    Симптомы синдрома Аддисона

    Большинство симптомов болезни Аддисона относительно неспецифичны. Почти все больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость и потерю веса. Также могут наблюдаться ортостатическая гипотензия, артралгии, миалгии и повышенное стремление к употреблению соли. В некоторых случаях гастроинтестинальные симптомы могут быть преобладающими и в результате затрудняют выявления надпочечниковой недостаточности. Психические симптомы варьируют от незначительного ухудшения памяти до явно выраженного психоза, поэтому некоторым пациентам ошибочно ставится диагноз депрессии или нервной анорексии.

    Больные, как правило, не могут определить время начала заболевания и указывают на постоянно прогрессирующую общую и мышечную слабость , усиливающуюся к концу дня, в отличие от больных неврастенией, у которых общая слабость уменьшается к вечеру. По мере прогрессирования надпочечниковой недостаточности слабость переходит в адинамию, речь замедляется, голос становится тихим. Часто необычная слабость выявляется во время интеркуррентных инфекций или в период нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Мышечная слабость развивается в результате нарушения углеводного и электролитного обмена. Наряду с общей слабостью отмечается снижение массы тела . Эти два симптома имеются у всех больных, страдающих ХНН. Похудание происходит за счет дегидратации, снижения аппетита и последующего присоединения тошноты и рвоты.

    Минералокортикоиды (альдостерон, дезоксикортикостерон) синтезируются в клубочковой зоне коры надпочечников под воздействием ангиотензина II, вызывают усиление канальцевой реабсорбции ионов натрия и хлора, воды и одновременно усиливают канальцевую экскрецию калия и повышают гидрофильность тканей, способствуют переходу жидкости и натрия из сосудистого русла в ткани. Минералокортикоиды увеличивают объем циркулирующей крови и повышают артериальное давление.

    Гиперпигментация наблюдается у 90% пациентов . Отложение меланина в первую очередь увеличивается в местах трения кожи, на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей, сосках молочных желез, а также на слизистых оболочках (губы, щеки и др.). В дальнейшем развивается генерализованная гиперпигментация, связанная с избытком секреции АКТГ и β-меланоцитостимулирующего гормона. Часто пигментируются свежие шрамы, увеличивается количество веснушек. У некоторых больных на фоне общей гиперпигментации кожи имеются участки депигментации — витилиго, что служит маркером аутоиммунного процесса.

    Артериальная гипотония выявляется у 88-90% больных . Систолическое артериальное давление 90 или 80 мм рт.ст., диастолическое — ниже 60 мм рт.ст. В редких случаях диастолическое давление может быть в норме. Снижение объема плазмы ведет к уменьшению минутного и ударного объема сердца. Пульс мягкий, малый, замедленный. Дегидратация и снижение общего количества натрия в организме ведут к уменьшению внеклеточного объема жидкости и являются одним из факторов гипотонии. Другой фактор — сниженный тонус сосудистой стенки из-за понижения уровня кортизола и катехоламинов.

    Примечательная особенность — кальцификация ушных хрящей — может сопровождать длительно существующую недостаточность надпочечников любого происхождения.

    Нарушаются функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречаются тошнота, рвота, анорексия, запоры, сменяющиеся диареей. В желудке снижается секреция соляной кислоты и пепсина. Патогенез желудочно-кишечных симптомов связывают с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника. Рвота и диарея усиливают потерю натрия и приводят к развитию острой недостаточности надпочечников. Больные первичной ХНН имеют повышенную потребность в соли.

    Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола (контринсулярного гормона), уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени. Приступы гипогликемии развиваются утром (натощак) или после длительного перерыва между приемами пищи и сопровождаются слабостью, раздражительностью, чувством голода, потливостью.

    Никтурия является одним из частых симптомов ХНН.

    Изменение функции ЦНС проявляется в снижении умственной деятельности и памяти, концентрации внимания, иногда состояниях депрессии и острого психоза. Заместительная терапия нормализует функцию ЦНС и перечисленные симптомы уменьшаются прямо пропорционально нормализации уровня кортизола в крови. У женщин, страдающих ХНН, отмечается выпадение волос (оволосение на лобке, в подмышечных впадинах) в связи с тем, что у них надпочечники являются основным местом синтеза андрогенов (у мужчин они синтезируются преимущественно яичками).

    У больных синдромом Аддисона могут быть снижены либидо и потенция , у женщин возможна аменорея.

    Лабораторные находки

    Наиболее частые нарушения в анализе крови — повышение уровня калия (выше 5 ммоль/л) и креатинина при снижении уровня натрия (до 110 ммоль/л) и хлора (ниже 98,4 ммоль/л). Содержание кальция в сыворотке изредка повышено. Гиперкальциемия в таких случаях сочетается с гиперкальциурией, жаждой, полиурией и гипостенурией. У больных может также развиваться нормоцитарная нормохромная анемия, в мазках периферической крови отмечают эозинофилию и относительный лимфоцитоз. Часто фиксируют незначительное повышение содержания ТТГ (как правило, < 15 мкЕд/мл). Остается неясным, обусловлено ли это повышение ТТГ сопутствующим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, отсутствием подавления ТТГ эндогенными стероидами или развитием эутиреоидного патологического синдрома.

    Наблюдаются нарушения функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

    Метаболические нарушения и расстройство электролитного обмена приводят к изменению ЭКГ. Обычно обнаруживается увеличенный и заостренный зубец Т, который в отдельных отведениях может даже превосходить по высоте комплекс QRS. Возможно замедление предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости.

    Диагноз основывается не только на данных клинической картины и лабораторного исследования, но и на прямом подтверждении снижения функциональной активности надпочечников. Если уровень кортикостероидов в крови, взятой в 8-10 ч утра, меньше 170 нмоль/л (6 мкг/100 мл), то диагноз недостаточности надпочечников не вызывает сомнения. Наличие или отсутствие пигментации указывает на первичный или вторичный характер заболевания. При первичной ХНН уровень АКТГ обычно повышен, а при вторичной — снижен. Также для уточнения диагноза проводится ряд фармакодинамических проб — фиксируются колебания кортизола при введении АКТГ или инсулина. Проба с инсулином позволяет дифференцировать туберкулезное поражение коры надпочечников от деструкции ее аутоиммунным процессом. Туберкулезное поражение сопровождается деструкцией мозгового слоя (в котором синтезируются катехоламины), тогда как при поражении аутоиммунным процессом изменения происходят только в кортикальном слое надпочечника. Поэтому, определяя в период проведения инсулинового теста наряду с глюкокортикоидами содержание адреналина в сыворотке крови, можно установить причину, вызвавшую хроническую недостаточность надпочечников.

    Для диагностики гипоальдостеронизма определяют концентрацию альдостерона в плазме крови или его экскрецию с мочой. И здесь предпочтение следует отдавать фармакодинамическим тестам. Специфическим стимулятором секреции альдостерона является ангиотензин. Если концентрация альдостерона в конце инфузии ангиотензина не повышается, это указывает на гипоальдостеронизм.

    Лечение

    Как лечить синдром Аддисона? Больные с Аддисоновым синдромом нуждаются в постоянном приеме кортикостероидов. В большинстве случаев для полной компенсации достаточно введения только глюкокортикоидов; иногда требуется дополнительное назначение и минералокортикоидов. Гидрокортизон (кортизол) является препаратом выбора и назначается по 30 мг в день (15-20 мг рано утром и 5-10 мг в полдень). Кортизон обычно применяется в суточной дозе 40-50 мг. Другие синтетические глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.) менее желательны, так как они не оказывают минералокортикоидного действия. При выраженной минералокортикоидной недостаточности дополнительно рекомендуются ДОКСА (по 5 мг 1 раз в сутки внутримышечно), триметилацетат дезоксикортикостерона (по 1 мл 2,5%-ного раствора парентерально 1 раз в 2-3 недели) или фторгидрокортизон/кортинеф (0,05-0,1 мг в сутки).

    Избыток минералокортикоидов чреват отеками, головной болью, повышенным АД, гипокалиемическим алкалозом и мышечной слабостью. В этих случаях необходимо отменить минералокортикоиды и назначить хлорид калия.

    У женщин, страдающих ХНН, возможны беременность и нормальные роды. Как правило, во время беременности необходимость в минералокортикоидах уменьшается вследствие повышения секреции прогестерона. Однако прием глюкокортикоидов необходимо увеличивать, а в некоторых случаях требуется парентеральное введение гидрокортизона. В период родов глюкокортикоиды вводят внутривенно.

    При инфекционных заболеваниях легкой или средней тяжести дозу глюкокортикоидов удваивают или утраивают. Если заболевание протекает с рвотой, а также при появлении симптомов адреналового криза, необходима интенсивная терапия пациента в стационаре. Хирургические вмешательства у больных с ХНН производят при условии внутривенного введения гидрокортизона (100-200 мг в зависимости от вида операции). В послеоперационном периоде ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро — через 2-3 дня после ликвидации стрессовой ситуации.

    Прогноз

    До начала применения глюкокортикоидов продолжительность жизни у больных с недостаточностью надпочечников составляла менее 6 месяцев. Сегодня, при своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии, у больных с аутоиммунным адреналитом продолжительность жизни не отличается от таковой здорового человека. При надпочечниковой недостаточности иной этиологии прогноз определяется основным заболеванием.

    Режим

    Аддисонов синдром не позволяет больным заниматься тяжелым физическим трудом. Любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение и др.) требует увеличения приема глюкокортикоидов. Принцип диспансерного наблюдения в отношении этих больных должен соблюдаться неукоснительно. Все пациенты с синдромом Аддисона снабжаются специальной памяткой, в которой указан рациональный график приема кортикостероидов и оптимальные для данного больного разовая и суточная дозы различных кортикостероидных препаратов. На случай ургентной ситуации должны быть наготове глюкокортикоиды для парентерального введения. Также должна быть подготовлена предупреждающая информация для медиков на случай, если больной не сможет самостоятельно изложить сведения о своей болезни. Пациенты должны знать, что им необходимо немедленно обратиться к врачу при появлении слабости, недомогания, повышении температуры, болях в животе, диарее и других признаках ухудшения состояния. Запрещаются употребление алкоголя, прием барбитуровых снотворных, а также использование щелочных минеральных вод для запивания таблеток, содержащих кортикостероиды.

    1. Балаболкин М. И. Эндокринология, 1998 2. МакДермотт М. Секреты эндокринологии, 2001 3. Wolfgang Oelkers M. Adrenal issuficiency. The New England Journal of Medicine, Vol. 335, № 16, p. 1206-1212 http://www.temple.edu/imreports/Reading/Endo%20%20-Adrenal%20insuff.pdf 4. May M., Vaughn E., Carey R. Adrenocortical insufficiency — clinical aspects. In: Adrenal disorders, 1989, p. 171-189 5. Oelkers W., Diederich S., Bähr V. Recent advances in diagnosis and therapy of Addison’s disease. Journal of Endocrinology Vol. 1. 1994, p. 69-80

    Главные симптомы болезни Аддисона – вялость, усиленное сердцебиение, боли в животе и бронзовый оттенок кожи. Это заболевание относится к редким, поражает людей среднего возраста. Его причина – это недостаточность надпочечников, которая вызвана: аутоиммунным воспалением (адреналитом); туберкулезом; грибковой инфекцией; отложением амилоидного белка; накоплением солей железа при гемохроматозе; метастазах опухоли из кишечника, молочной железы или легочной ткани; вирусных болезнях (цитомегаловируса и ВИЧ).

    У 65% пациентов основной фактор – это образование антител против собственных клеток надпочечных желез. Чаще всего встречается у женщин. При врожденных поражениях надпочечнико в нередко одновременно обнаруживают низкую активность щитовидной железы, молочницу, недоразвитие половых органов, облысение, анемию, активный гепатит, витилиго.

    При втором типе распространенного поражения уже во взрослом возрасте появляется сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и снижение функции надпочечников.

    Неспецифические проявления болезни Аддисона приводят к тому , что пациенты нередко получают лечение от похожих заболеваний. К наиболее типичным симптомам относятся : общая слабость; быстрая утомляемость при незначительных физических нагрузках; потеря веса; низкое давление крови, обморочное состояние при смене положения тела; суставные и мышечные боли; повышенное влечение к соленой пище, потеря аппетита; боль в животе, рвота, понос; снижение памяти, заторможенность, депрессия; невроз, психоз; покалывание и онемение конечностей.

    Общая слабость к концу дня нарастает. В дальнейшем снижается двигательная активность, речь становится медленной, а голос тихим. Нарастание слабости больные отмечают в период инфекций и при расстройствах пищеварения.

    Отложение меланина относится к наиболее примечательному признаку болезни Аддисона. Вначале темнеют те части тела, которые соприкасаются с одеждой, открыты солнцу и уже имеют окраску. Затем пигментация охватывает всю кожу. Исключительно при аутоиммунном происхождении патологии на фоне темной кожи возникают неокрашенные пятна витилиго. Одной из особенностей является отложение кальция в области ушных хрящей .

    При стрессовом воздействии резко возрастает потребность в кортизоле. Если ответная реакция не может обеспечить необходимое количество гормона, то развивается аддисонический криз. Он относится к состояниям, которые угрожают жизни. Признаки: резкая боль в пояснице, животе, нижних конечностях; неукротимая рвота, понос, обильное выделение мочи, приводящие к тяжелому обезвоживанию; падение давления вплоть до шокового состояния; потеря сознания, бред, психоз; судороги.

    Общая диагностика и анализы: анализ крови на кортизол, АКТГ, электролиты; биохимия крови; , УЗИ, ЭКГ.

    Лечение бронзовой болезни:

    • Препараты. Применяется Гидрокортизон. Его первоначальная доза 30 мг. Могут быть также назначены Преднизолон, Дексаметазон. Если обнаружен и дефицит альдостерона, то к терапии добавляют Докса или Кортинефф. При родах и операциях Гидрокортизон вводится в капельнице. Если у больного присоединилось инфекционное заболевание, то дозировка гормонов возрастает в 2-4 раза. При угрозе или наступлении криза показана интенсивная гормональная терапия в условиях стационара.
    • Диета. Необходимо обеспечить достаточное поступление белка, углеводов, жиров, поваренной соли и витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и группы В. Запрещен прием алкоголя. В питании ограничивают калий. Нежелательные продукты: кулинарный жир, тугоплавкие жиры, сало, жирные сорта мяса, копчения, консервы, жареные блюда, маринады, колбасные изделия, бананы, инжир, курагу, абрикосы, изюм и картофель.

    Читайте подробнее в нашей статье о болезни Аддисона, ее проявлениях и терапии.

    Первое описания этой болезни в 1849 году дал Т. Аддисон, она получила в дальнейшем его имя, а доктора стали называть родоначальником всей эндокринологии. Он выделил ее главные симптомы – вялость, усиленное сердцебиение, боли в животе и бронзовый оттенок кожи. Это заболевание относится к редким, поражает людей среднего возраста. Его причина – это недостаточность надпочечников, которая вызвана:

    • аутоиммунным воспалением (адреналитом);
    • туберкулезом;
    • грибковой инфекцией;
    • отложением амилоидного белка;
    • накоплением солей железа при гемохроматозе;
    • метастазах опухоли из кишечника, молочной железы или легочной ткани;
    • вирусных болезнях (доказана роль цитомегаловируса и ВИЧ).


    Пигментация кожных покровов при болезни Аддисона

    У 65% пациентов основной фактор – это образование антител против собственных клеток надпочечных желез. Как и все аутоиммунные болезни, чаще всего встречается у женщин. При врожденных поражениях надпочечников нередко одновременно обнаруживают низкую активность щитовидной железы, молочницу, недоразвитие половых органов, облысение, анемию, активный гепатит, расстройство пигментации (витилиго).

    При втором типе распространенного поражения (аутоиммунный полигландулярный синдром II типа) уже во взрослом возрасте появляется сахарный диабет, и снижение функции надпочечников.

    Надпочечники являются местом образования у женщин. При их низкой функциональной активности выпадают волосы в подмышечной, паховой области, нарушается менструальный цикл.

    Из-за дефицита альдостерона происходит потеря жидкости и натрия. Поэтому больные непрерывно хотят пить, испытывают пристрастие к соли. Низкий уровень кортизола и недостаток натрия снижают тонус артерий. В результате у пациентов падает артериальное давление, и сердечный выброс. Пульс слабого наполнения, замедленный.

    Симптомы у женщин, мужчин, детей

    Неспецифические проявления болезни Аддисона приводят к тому, что пациенты нередко получают лечение от похожих заболеваний, длительно и безуспешно принимают множество медикаментов до тех пор, пока врач не назначает обследование надпочечников. К наиболее типичным симптомам относятся:

    • общая слабость;
    • быстрая утомляемость при незначительных физических нагрузках;
    • потеря веса;
    • низкое давление крови, обморочное состояние при смене положения тела (ортостатическая гипотония);
    • суставные и мышечные боли;
    • повышенное влечение к соленой пище, потеря аппетита, тошнота;
    • боль в животе, рвота, понос;
    • снижение памяти, заторможенность, депрессия;
    • невроз, психоз;
    • покалывание и онемение конечностей.

    Пациент часто не может точно указать на начало болезни, так как первым проявлением ее бывает общая слабость, она к концу дня нарастает (при неврастении отмечается улучшение самочувствия к вечеру). В дальнейшем снижается двигательная активность, речь становится медленной, а голос тихим. Нарастание слабости больные отмечают в период инфекций и при расстройствах пищеварения. Обезвоживание, тошнота, потеря аппетита, рвота ведут к прогрессирующей потере массы тела.

    Отложение меланина относится к наиболее примечательному признаку болезни Аддисона . Вначале темнеют те части тела, которые соприкасаются с одеждой, открыты солнцу и уже имеют окраску (например, губы, ареолы сосков). Затем пигментация охватывает всю кожу.



    Пигментация кожи при болезни Аддисона

    Это можно заметить по потемнению свежих шрамов, увеличению плотности веснушек. Исключительно при аутоиммунном происхождении патологии на фоне темной кожи возникают неокрашенные пятна витилиго. Одной из особенностей является отложение кальция в области ушных хрящей.

    Аддисонический криз

    Надпочечники являются органом, который обеспечивает реакцию на любые стрессовые воздействия. В такие периоды резко возрастает потребность в кортизоле. Если ответная реакция не может обеспечить необходимое количество гормона, то развивается криз. Он относится к состояниям, которые угрожают жизни.

    Криз может возникать при нераспознанной болезни Аддисона, неправильно подобранной дозе медикаментов или, что чаще всего бывает – не проведенной коррекции терапии при стрессе, операции, травме, беременности, кровотечении, инфекции.

    Любое сопутствующее заболевание, смена климата, температурного режима повышают риск усугубления надпочечниковой недостаточности.

    К проявлениям аддисонического криза относятся:

    • резкая боль в пояснице, животе, нижних конечностях;
    • неукротимая рвота, понос, обильное выделение мочи, приводящие к тяжелому обезвоживанию;
    • падение давления вплоть до шокового состояния;
    • потеря сознания, бред, психоз;
    • судороги.


    Падение давления вплоть до шокового состояния

    Общая диагностика и анализы

    Для постановки диагноза учитывают данные, полученные при лабораторном обследовании:

    • снижен кортизол, повышен АКТГ. При сомнительных данных вводят АКТГ – при болезни Аддисона кортизол возрастает незначительно;
    • электролиты крови – повышен калий, кальций, низкий натрий, хлор;
    • биохимия крови – повышен креатинин, снижена глюкоза;
    • анализ мочи – уменьшение суточного выделения кортизола и 17-ОКС.


    Показатели ЭКГ при болезни Аддисона

    Дополнительные сведения можно получить при УЗИ. В случае туберкулезного происхождения в надпочечниках обнаруживают очаги обезыствления. При аутоиммунной природе болезни выявляют антитела к надпочечниковым ферментам. На ЭКГ зубец Т увеличен и заострен, бывает выше желудочкового комплекса.

    Болезнь Аддисона Бирмера – основные признаки

    Похожим по названию патологическим состоянием является пернициозная анемия. При дефиците в организме витамина В12 помимо общих симптомов анемии (бледная кожа, учащенный пульс и одышка) возникают специфические проявления – воспаленный язык, стоматит, увеличение печени, гастрит, нарушение работы кишечника.

    Нередко у пациентов обнаруживают и неврологические отклонения – полиневриты, снижение чувствительности, шаткость при ходьбе. При длительном течении болезни может возникнуть рак желудка. Для постановки диагноза нужен анализ крови и пункция костного мозга. Для лечения назначают диету и инъекции витамина (цианокобаламин).

    Смотрите на видео о болезни Аддисона (бронзовая болезнь):

    Лечение бронзовой болезни

    Больным назначается преимущественно консервативное лечение.

    Препараты

    Главный принцип терапии – адекватное замещение синтетическими препаратами утраченной гормонообразующей функции. Для этого чаще всего применяется Гидрокортизон. Его первоначальная доза 30 мг, из которых две трети приходится на утро, а треть на обед. Могут быть также назначены Преднизолон, Дексаметазон. Но у них ответствует важное минералокортикоидное воздействие на водно-солевой обмен.

    При болезни Аддисона не запрещается беременность. Пациентки во многих случаях могут снизить дозу заменителей альдостерона, но дозировки аналогов кортизола необходимо увеличить, иногда переходят на внутримышечные инъекции. При родах и операциях Гидрокортизон вводится в капельнице.

    Если у больного присоединилось инфекционное заболевание, то дозировка гормонов возрастает в 2-4 раза. При угрозе или наступлении криза показана интенсивная гормональная терапия в условиях стационара.

    Диета

    При надпочечниковой недостаточности необходимо обеспечить достаточное поступление белка, углеводов, жиров, поваренной соли и витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и группы В. Запрещен прием алкоголя. В питании ограничивают калий. С учетом этих рекомендаций в меню входят:

    • хлеб и хлебные издания, сдоба, пирожки, печенье (нежелательно есть торт со жирным кремом), сладости;

      • В список нежелательных входят: кулинарный жир, любые тугоплавкие жиры, сало, жирные сорта мяса, копчения, консервы, жареные блюда, маринады, колбасные изделия. Из-за высокого содержания калия следует уменьшить или полностью исключить бананы, инжир, курагу, абрикосы, изюм и картофель.

      Прогноз для больных

      До тех пор, пока не были изобретены синтетические гормоны, пациенты с болезнью Аддисона жили около полугода. В настоящее время при правильно подобранной дозе их образ жизни может не отличаться от здоровых людей. Особенно благоприятно реагируют на гормональную терапию те, у кого болезнь имеет аутоиммунное происхождение. В других случаях прогноз зависит от того, насколько удается компенсировать признаки основного заболевания.

      Болезнь Аддисона – это первичная недостаточность надпочечников. Ее вызывают инфекции, аутоиммунные и обменные патологии, в том числе и врожденные. Проявляется необычной пигментацией кожи – бронзовый оттенок, сильной слабостью, обезвоживанием, исхуданием. Для постановки диагноза нужно провести исследование крови на гормоны – кортизол и альдостерон. При их дефиците назначается заместительная терапия.

    Болезнь Аддисона (также известная как хроническая , или гипокортицизм) является редким . Это влияет на выработку двух гормонов - кортизола и альдостерона - которые помогают регулировать кровяное давление в организме.

    Надпочечники

    Надпочечники - это две маленькие треугольные железы, располагающиеся сверху почек, высоко внутри задней части брюшной стенки (см. фото).

    Каждая железа имеет внутренний и внешний слой, которые имеют отдельные функции:

    • внутренняя область (мозговое вещество) вырабатывает гормон адреналин, и
    • внешний слой (кора) производит стероидные гормоны и небольшое количество мужских и женских половых гормонов, тестостерона и эстрогена.

    При болезни Аддисона, как правило, кора обеих надпочечников разрушается. Это нарушает выработку стероидных гормонов, кортизола и альдостерона.

    Кортизол

    Аутоиммунные болезни

    Иммунная система защищает организм от инфекций и болезней. Если человек заболевает, иммунная система начнет вырабатывать антитела (особый тип белка для нейтрализации или уничтожения болезнетворных организмов и токсинов). Эти антитела будут атаковать причину болезни.