Residenza permanente in cardiologia che cos'è. Arterie coronarie del cuore

Anatomia del circolo coronarico altamente variabile. Le caratteristiche della circolazione coronarica di ogni persona sono uniche, come le impronte digitali, quindi ogni infarto miocardico è "individuale". La profondità e la prevalenza di un infarto dipendono dall'intreccio di molti fattori, in particolare, dalle caratteristiche anatomiche congenite del letto coronarico, dal grado di sviluppo dei collaterali, dalla gravità delle lesioni aterosclerotiche, dalla presenza di "prodromi" nel forma di angina, manifestatasi per la prima volta nei giorni precedenti l'infarto (training ischemico del miocardio), riperfusione spontanea o iatrogena, ecc.

Come è noto, cuore riceve sangue da due arterie coronarie (coronarie): l'arteria coronaria destra e l'arteria coronaria sinistra [rispettivamente a. coronaria sinistra e arteria coronaria sinistra (LCA)]. Questi sono i primi rami dell'aorta che partono dai suoi seni destro e sinistro.

Barile LKA[in inglese - arteria coronaria principale sinistra (LMCA)] parte dalla parte superiore del seno aortico sinistro e va dietro il tronco polmonare. Il diametro del tronco LCA va da 3 a 6 mm, la lunghezza è fino a 10 mm. Di solito il tronco dell'LCA è diviso in due rami: il ramo interventricolare anteriore (AMV) e il circonflesso (Fig. 4.11). In 1/3 dei casi, il tronco LCA è diviso non in due, ma in tre vasi: i rami interventricolare anteriore, circonflesso e mediano (intermedio). In questo caso, il ramo mediano (ramus medianus) si trova tra i rami interventricolare anteriore e dell'involucro dell'LCA.
Questo nave- analogo del primo ramo diagonale (vedi sotto) e di solito fornisce le sezioni anterolaterali del ventricolo sinistro.

Ramo interventricolare anteriore (discendente) dell'LCA segue il solco interventricolare anteriore (sulcus interventricularis anterior) verso l'apice del cuore. Nella letteratura inglese, questa nave è chiamata arteria discendente anteriore sinistra: arteria discendente anteriore sinistra (LAD). Aderiremo al più accurato anatomicamente (F. H. Netter, 1987) e al termine "ramo interventricolare anteriore" accettato nella letteratura domestica (O. V. Fedotov et al., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). Allo stesso tempo, quando si descrivono i coronarogrammi, è meglio usare il termine "arteria interventricolare anteriore" per semplificare il nome dei suoi rami.

rami principali ultimo- settale (penetrante, settale) e diagonale. I rami settali partono dalla PMA ad angolo retto e si approfondiscono nello spessore del setto interventricolare, dove si anastomizzano con rami simili che si estendono da sotto il ramo interventricolare posteriore dell'arteria coronaria destra (RCA). Questi rami possono differire per numero, lunghezza, direzione. A volte c'è un grande primo ramo settale (che va verticalmente o orizzontalmente - come se fosse parallelo al PMA), da cui i rami si estendono al setto. Si noti che di tutte le aree del cuore, il setto interventricolare del cuore ha la rete vascolare più densa. I rami diagonali della PMA corrono lungo la superficie anterolaterale del cuore, che riforniscono di sangue. Ci sono da uno a tre di questi rami.

In 3/4 casi di PMV non termina nella regione dell'apice, ma, piegandosi attorno a quest'ultimo a destra, si avvolge sulla superficie diaframmatica della parete posteriore del ventricolo sinistro, irrorando sia l'apice che parzialmente i tratti diaframmatici posteriori del ventricolo sinistro, rispettivamente. Questo spiega l'aspetto dell'onda Q sull'ECG nella derivazione aVF in un paziente con infarto anteriore esteso. In altri casi, terminando a livello o non raggiungendo l'apice del cuore, la PMA non svolge un ruolo significativo nel suo afflusso di sangue. Quindi l'apice riceve sangue dal ramo interventricolare posteriore dell'RCA.

zona prossimale davanti Il ramo interventricolare (PMV) dell'LCA è chiamato il segmento dalla bocca di questo ramo all'origine del primo ramo settale (penetrante, settale) o all'origine del primo ramo diagonale (criterio meno rigoroso). Di conseguenza, la sezione centrale è un segmento della PMA dalla fine della sezione prossimale alla partenza del secondo o terzo ramo diagonale. La prossima è la sezione distale della PMA. Quando è presente un solo ramo diagonale, i confini delle sezioni mediana e distale sono approssimativamente definiti.

Video didattico sull'afflusso di sangue al cuore (anatomia delle arterie e delle vene)

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Riso. 50. Preparazione corrosiva.

Vista posteriore delle arterie coronarie e dell'orifizio aortico.

Strettamente dietro c'è il seno non coronarico (non facciale) (N) dell'aorta. Dal 1o seno facciale dell'aorta (1) parte l'arteria coronaria destra (RCA), seguendo prima davanti alla valvola tricuspide, e poi, arrotondandola, situata posteriormente ad essa. Il primo grande ramo atriale del PVA è l'arteria del nodo del seno, che corre posteriormente all'aorta (indicata dalla freccia bianca). L'arteria coronaria sinistra (LCA) parte dal 2° seno facciale dell'aorta (2), dando origine ai rami circonflesso e interventricolare anteriore (LAD). La freccia nera mostra il LAD, che fornisce l'apice e dà rami ai muscoli papillari di entrambi i ventricoli. Il decorso del LAD e del ramo interventricolare posteriore (PIV) mostra la divergenza degli assi dei setti interventricolari anteriore e posteriore del cuore. Si può vedere che il setto interventricolare anteriore nella regione del cono è bruscamente deviato a sinistra.

WOK - un ramo di un bordo tagliente.

arteria avventiziale

Il terzo ramo permanente della VA destra è l'arteria avventiziale. Questo non è grande arteria può essere un ramo dell'arteria conica o partire indipendentemente (vedi Fig. 28) dall'aorta1 7 . Sale a destra e si adagia sulla parete anteriore dell'aorta (sopra la giunzione sinotubulare), dirigendosi a sinistra e scomparendo nella guaina grassa che circonda i grossi vasi.

Richiede coagulazione durante l'incannulamento aortico e durante l'intervento di bypass coronarico, in quanto può essere una fonte di sanguinamento.

Dopo aver dato questi tre rami, il VA destro segue nel solco atrioventricolare destro e, dopo aver arrotondato il bordo destro del cuore, passa alla superficie diaframmatica. Nel suo percorso attraverso il solco atrioventricolare, questo segmento avvolgente del VA destro emette diversi rametti di dimensioni variabili verso l'atrio destro e il ventricolo destro (vedi Fig. 40, A; 46, 50).

Arteria del bordo acuto

L'arteria marginale acuta, o arteria marginale destra, è uno dei rami più grandi della VA destra. Discende dalla VA destra lungo il bordo acuto destro del cuore e più spesso raggiunge l'apice (e talvolta passa alla superficie posteriore del cuore) o raggiunge la metà del ventricolo destro (vedi Fig. 46-48, 50) . Questo è il più grande ramo collaterale del VA di destra. (D. Luzha, 1973; D. Lewin e G. Gardiner, 1988), formando l'anastomosi più potente (di tutti i rami) con LAD. L'arteria è coinvolta nella nutrizione delle superfici anteriore e posteriore del bordo tagliente del cuore.

SU superficie posteriore del ventricolo destro, la VA destra si divide in piccoli rami terminali che conducono all'atrio destro e al ventricolo destro. Dopo aver ceduto un grosso ramo - un ramo a spigolo vivo (un ramo ventricolare destro diretto verso l'apice) - e aver arrotondato la valvola tricuspide, il VA destro segue quindi la superficie posteriore del cuore lungo il solco atrioventricolare fino all'incrocio di il cuore. Qui forma una curva ad U lungo il setto di afflusso e, avendo ceduto l'arteria del nodo atrioventricolare, percorre il solco interventricolare posteriore fino all'apice (Fig. 51).

Arteria del nodo atrioventricolare

L'arteria del nodo atrioventricolare è diretta nello spessore del miocardio attraverso il tessuto fibroso e adiposo sotto il seno coronarico. Secondo la maggior parte degli autori,

Riso. 51. Decorso delle arterie coronarie destra (RVA) e sinistra (LVA) nel solco atrioventricolare.

A è una droga per il cuore. Vista da dietro e dalla base del cuore.

Si può notare che la coronaria destra, che origina dall'aorta (A), gira attorno alla valvola tricuspide (T) e, abbandonata la PAD, si spinge ulteriormente verso il solco atrioventricolare sinistro. È coinvolto nell'afflusso di sangue alla parete posteriore del ventricolo sinistro. L'arteria coronaria sinistra gira valvola mitrale(M) solo anteriormente e non si nutre della parete posteriore del ventricolo sinistro.

B - schema.

A - aorta, LA - arteria polmonare, T e M - valvole tricuspide e mitrale, RV e LV - ventricoli destro e sinistro, LVA - arteria coronaria sinistra, ZMZhV - ramo interventricolare posteriore (da PVA), VTK - ramo del bordo ottuso .

(J) - arteria del nodo atrioventricolare; (§) - ramo posterolaterale.

Qui e in tutte le figure successive, il codice delle designazioni digitali VA, mostrato in fig. 70.

Riso. 52. Vascolarizzazione del setto interventricolare anteriore (IVS).

Schema. Vista dell'IVS dal lato del ventricolo destro.

L'arteria settale superiore destra (1) è più spesso un ramo dell'arteria coronaria destra (RCA), ma può originare anche dall'arteria conus (CA). L'arteria settale superiore sinistra (2) è solitamente un ramo dell'arteria interventricolare anteriore (LAD). Entrambe le arterie sono coinvolte nella vascolarizzazione del nodo atrioventricolare e del fascio di His. Altri rami settali del LAD (indicati dalle frecce) sono definiti da W. McAlpine (1975) come i rami settali anteriori.

Riso. 53. Vascolarizzazione del nodo atrioventricolare (atrioventricolare) (PZHU) e del suo fascio.

3 e P - seni posteriori e destri di Valsalva, a. PZhU - arteria del nodo atrioventricolare, RV e LV - ventricoli destro e sinistro, LP - atrio sinistro, T - valvola tricuspide, p - parte penetrante, c - parte ramificata di il nodo atrioventricolare.

A - aorta, LA - arteria polmonare, ACM - muscolo papillare anteriore, OB - ramo busta, DV - ramo diagonale, AOC - arteria del bordo acuto.

l'arteria del nodo atrioventricolare nell'88-90% dei casi viene fornita con sangue dal sistema della VA destra (vedi Fig. 40, 42, 43), in circa il 10% dei casi - dal sistema della VA sinistra e occasionalmente da una fonte mista (V. V. Kovanov e T. N. Anikina, 1974; K. Anderson et al., 1979; G. Gensini, 1984).

Secondo T. James (1958), il setto interventricolare e il sistema di conduzione del cuore sono vascolarizzati a due livelli. La parte distale del nodo atrioventricolare, il fascio di His e le sue due gambe sono localizzate in diverse parti del setto interventricolare. I primi sono riforniti di sangue dall'arteria del nodo atrioventricolare, mentre le gambe del fascio di fibre di His e Purkinje sono vascolarizzate dai rami settali del PAD e dai rami settali del LAD. Secondo W. McAlpine, l'area di occorrenza del nodo atrioventricolare è parzialmente rifornita di sangue dalle arterie settali superiori destra e sinistra (Fig. 52, 53).

Ramo interventricolare posteriore

PAD può anche essere una continuazione diretta del diritto VA, ma più spesso è il suo ramo. Questo è uno dei rami più grandi di VA, che, lungo il decorso nel solco interventricolare posteriore, emana rami settali posteriori, che, in primo luogo, si anastomizzano con i rami LAD con lo stesso nome, e in secondo luogo, come già notato, partecipano a la vascolarizzazione delle sezioni terminali dei sistemi cardiaci di conduzione.

Circa un quarto dei pazienti con posizione dominante a destra presenta variazioni significative nella scarica PAD. Queste opzioni includono doppio PAD, uscita anticipata PAD (prima della croce del cuore), ecc.

Il ramo posterolaterale del ventricolo sinistro

Secondo G. Gensini e P. Esente (1975), in circa il 20% dei casi, la VA destra forma un ramo posterolaterale del ventricolo sinistro. Questa sezione terminale del diritto VA V. V. Kovanov e T. N. Anikina (1974) è chiamata l'arteria circonflessa destra. Riteniamo che l'arteria circonflessa destra sia l'intera VA destra nello spazio tra l'arteria conica e l'ultimo ramo discendente della VA destra. Il VA destro può in alcuni casi estendersi al ramo marginale ottuso, nel qual caso il ramo ventricolare sinistro posterolaterale è un ramo del VA destro.

Con il tipo di dominio sinistro, il VA destro, di regola, non raggiunge la croce del cuore. Con questa variante della distopia VA, i rami interventricolari posteriori (di solito uno o due) e il PAD hanno l'inizio del VA sinistro. In questo caso, l'arteria del nodo atrioventricolare è più spesso anche un ramo dell'OB della VA sinistra.

Sistema dell'arteria coronaria sinistra

L'arteria coronaria sinistra parte dal seno sinistro (2° facciale) dell'aorta (vedi Fig. 41-43, 48, 54) immediatamente sotto la linea della giunzione sinotubulare. Il tronco della VA sinistra in diversi cuori varia notevolmente in lunghezza, ma di solito è corto e raramente supera 1,0 cm La VA sinistra, di regola, parte in un tronco che gira intorno al tronco polmonare posteriore e si divide in rami all'altezza livello del seno non facciale dell'arteria polmonare. , più spesso due: LAD e OB.

Come notato sopra, nel 40-45% dei casi, la VA sinistra, anche prima di dividersi nei rami principali, può emettere l'arteria che alimenta il nodo del seno. Questa arteria può essere un ramo e OB del VA sinistro.

Ramo interventricolare anteriore

Il LAD segue lungo il setto interventricolare anteriore e raggiunge l'apice del cuore. Occasionalmente, c'è un raddoppio della LAD e, molto raramente, una scarica indipendente della LAD dal 2o seno facciale dell'aorta. Meno comunemente, il LAD non raggiunge l'apice del cuore, ma in circa l'80% dei casi raggiunge l'apice e, arrotondandolo, passa alla superficie posteriore del cuore.

Riso. 54. Preparazione corrosiva.

Vista delle arterie coronarie e dell'orifizio aortico (A) a sinistra. Proiezione laterale sinistra.

L'arteria coronaria sinistra (LCA) origina dal 2° seno facciale dell'aorta (2) e si divide nei rami interventricolare anteriore (LAD) e circonflesso (OB). In questa proiezione, il LAD occupa una posizione estremamente sinistra lungo la superficie anteriore del cuore. OB quasi immediatamente (questo è osservato molto spesso) dà un grande ramo - un ramo del bordo ottuso (VTK). Inoltre, l'OB gira intorno alla valvola mitrale (M), che si trova ad un angolo ottuso rispetto al piano della base aortica. La PMA in questo cuore è un ramo dell'arteria coronaria destra. Ad esso si sovrappone il ramo superficiale terminale dell'OM.

I suoi rami costanti sono la diagonale (a volte nella quantità di due o anche tre), i rami settali e il ramo ventricolare destro.

A. Sulla superficie anteriore del cuore, LAD dà un'arteria pronunciata in modo incostante - ramo ventricolare destro. Questa arteria è un residuo del circolo fetale di Viessen e acquisisce essenziale sia in CHD che in CAD, specialmente nelle occlusioni LAD alte.

B. Rami settali I LAD variano notevolmente in termini di dimensioni, numero e distribuzione. Più spesso si rileva un grosso 1° ramo settale (o ramo settale anteriore), orientato verticalmente e che si sdoppia in più rami secondari che ramificano il setto interventricolare anteriore (Fig. 55). In alcuni casi, il primo ramo settale si trova parallelamente al LAD stesso. I casi rari del suo scarico indipendente sono anche descritti (W. McAlpine, 1975). Questa arteria è anche coinvolta nell'afflusso di sangue al sistema di conduzione del cuore (Fig. 56). Pertanto, in letteratura vi sono indicazioni della necessità del suo smistamento indipendente, soprattutto nei casi in cui il suo orifizio è localizzato tra due aree di stenosi LAD.

(B. V. Shabalkin e Yu. V. Belov, 1984; J. Moran et al., 1979).

L'ischemia settale derivante dall'occlusione dell'arteria settale anteriore (1° ramo settale della LAD) porta allo sviluppo di tachicardia ventricolare.

Riso. 55. Il primo ramo settale (2) del ramo interventricolare anteriore (1) (secondo R. Anderson e A. Becker, 1980).

Preparazione del cuore (a sinistra) e angiogramma (a destra).

Riso. 57. Il primo ramo settale (anteriore) nei cani (secondo J. Twedell et al., 1989) e il suo ruolo nell'infarto del miocardio.

LVA - arteria coronaria sinistra, OB - ramo dell'involucro, ASA - arteria settale anteriore, LAD - ramo interventricolare anteriore.

1-5 - zone di infarto del setto interventricolare anteriore su sezioni trasversali del cuore dalla base all'apice.

Riso. 56. Schema dei rami settali del ramo interventricolare anteriore.

Vista del setto interventricolare anteriore (AVS) dalla parte anteriore, dal lato del tratto di efflusso ventricolare destro (la parete anteriore del ventricolo destro viene rimossa).

Il primo ramo settale (1 ° CB) è molto spesso il primo ramo del LAD. Di solito è più grande degli altri rami settali del LAD. LAD è più spesso di altre arterie "immersioni".

Il ramo dell'involucro (OB) subito dopo aver lasciato l'arteria coronaria sinistra è "perso" in uno spesso strato di tessuto adiposo. La sua esposizione intraoperatoria è anche difficile a causa della sporgenza dell'appendice atriale sinistra (LAA) su di essa (ritagliata nella figura). La figura mostra l'arteria del nodo del seno sinistro (ASA) derivante dall'arteria coronaria sinistra. Questo tipo di afflusso di sangue al nodo del seno si verifica nel 10-12% dei casi.

LV - ventricolo sinistro, RA - atrio destro, T - valvola tricuspide, NG - cresta sopraventricolare, ACM - muscolo papillare anteriore, LA - arteria polmonare, A - aorta, SVC - vena cava superiore, PV - vene polmonari (nella figura - Sinistra).

cardias (J. Twedell et al, 1989), che si verifica, di regola, dal lato del subendocardio e, più spesso, dal ventricolo sinistro (M. DeBakker et al, 1983; L. Harris et al, 1987; J. Twedell et al, 1989). Pertanto, diventa importante un'adeguata protezione di questa regione del cuore durante la chirurgia a cuore aperto.

Nei cani, questa arteria irrora il setto interventricolare del 75-80% (Fig. 57). È chiaro che in loro l'occlusione di questa arteria provoca infarto del miocardio.

W. McAlpine (1975) distingue ancora la cosiddetta "arteria settale superiore", sebbene noti che nell'uomo di solito ha dimensioni ridotte o è completamente assente. F. Rodríguez et al. (1961) ritengono inoltre che nell'uomo si verifichi solo nel 12-20% dei casi. Questa arteria è molto importante in alcuni animali. Quindi, ad esempio, in un cuore bovino, può fornire sangue fino al 50% dell'area settale. Ma nell'uomo la sua assegnazione ci sembra non del tutto giustificata, tanto più che nelle persone nella maggior parte dei casi è rappresentata

v come ramo della prima arteria settale.

A umano, i restanti rami settali del LAD ("anteriore"), di regola, hanno

taglia più piccola (vedi fig. 47) (D. Lewin e G. Gardiner, 1988). Questi rami comunicano con rami simili del PAD (“inferiore”), formando una rete di potenziali vasi collaterali. E sebbene l '"efficacia" di tali collaterali non sia stata dimostrata, il fatto è che il setto interventricolare è la regione del cuore più vascolarizzata.

In una persona, i rami settali "anteriori" sono più grandi di quelli "inferiori" (i rami dello ZMZhV), ma possono anche essere di calibro uguale con loro

Vengono asportati gli atri, parte della parete del ventricolo sinistro (LV) e i vasi arteriosi (a livello dei seni di Valzer." te). L'arteria coronaria sinistra (LCA), che si dirama dall'aorta (A) , emana un ramo busta (OB), che segue posteriormente lungo i solchi atrioventricolari attorno alla valvola mitrale (M).

Riso. 58. Preparazione del cuore.

(P.Fehn et al., 1968). E, al contrario, nelle quaglie, i rami settali "inferiori" sono più grandi di quelli "superiori". In essi, la maggior parte del setto viene rifornita di sangue dalle arterie settali "inferiori".

B. Ramo/i diagonale/i

LAD, che segue lungo la superficie anterolaterale del ventricolo sinistro, è solitamente uno di quei rami che alimentano l'apice (vedi Fig. 48, 54).

arteria mediana

Nel 37% dei casi, invece di una biforcazione del VA sinistro, c'è una triforcazione (D. Lewin et al, 1982). In questi casi, il "ramo diagonale" è chiamato arteria mediana e, insieme a OB e LAD, parte dal tronco della VA sinistra. In questi cuori, l'arteria mediana è l'equivalente del ramo diagonale, e vascolarizza la parete libera del ventricolo sinistro. (D. Lewin e G. Gardiner, 1988).

ramo busta

OB è il prossimo ramo principale della VA sinistra e, in alcuni casi, può divergere da

solo seni aortici. Segue il solco atrioventricolare sinistro (vedi Fig. 43) e, dopo aver arrotondato la valvola mitrale (Fig. 54, 58) e il bordo sinistro (smussato) del cuore, passa alla sua superficie diaframmatica.

Come già notato, più spesso (nel 90% dei casi) è non dominante e varia notevolmente in dimensioni e lunghezza, che è determinata principalmente dalla lunghezza della VA destra dominante. È chiaro che definire tali condizioni come ipoplasia OB

non appropriato.

Di solito, l'OB emette il frammento sinistro dell'arteria di Kugel (vedi Fig. 56), e sebbene più spesso non raggiunga il nodo del seno, nel 10-12% dei casi l'arteria del nodo del seno può essere formata da questo ramo.

OB dà 1-3 grandi rami di un bordo opaco, che seguono verso il basso dal solco atrioventricolare (Fig. 59), e molto spesso il sistema OB è generalmente rappresentato da un grande VTK e OB inespresso.

A. Ramo dell'ottusa arteria marginale (sinistra

		ramo marginale) è il ramo più grande
		vista OB (vedi Fig. 54, 60) e può partire come
	Riso. 59. Preparazione del cuore.	dall'inizio di OV, ea livello del margine ottuso.
	Riso. 59. Preparazione del cuore.	Questo è un ramo molto importante coinvolto nella pita.
		Questo è un ramo molto importante coinvolto nella pita.
	Atri e vasi arteriosi (a livello del seno	parete libera (la sua parte anteriore e posteriore
	gufi di Valsalva) sono stati rimossi.	superficie) LV lungo il suo laterale
	Ramo avvolgente (OB), avendo dato il suo più grande	superficie) LV lungo il suo laterale
	Ramo avvolgente (OB), avendo dato il suo più grande	i bordi. In un certo numero di cuori OV, in generale,
	ramo - ramo del bordo smussato (VTK) - e arrotondando il mit	i bordi. In un certo numero di cuori OV, in generale,
	valvola ral, di solito dà uno o più	fissato da un ramo di un bordo smussato (Fig. 60).
	rami ventricolari sinistri posterolaterali e con le	OV, inoltre, può dar luogo a le-
	tipo di afflusso di sangue al cuore finisce in	OV, inoltre, può dar luogo a le-
	tipo di afflusso di sangue al cuore finisce in	ramo atriale che alimenta il laterale e
	la forma del ramo interventricolare posteriore (PZVZhV).	ramo atriale che alimenta il laterale e
	RV e LV - ventricoli destro e sinistro.	superficie posteriore dell'atrio sinistro.

Riso. 60. Anatomia delle arterie coronarie che irrorano le pareti laterale e posteriore del ventricolo sinistro (LV).

LC - valvola polmonare, SVC e IVC - vena cava superiore e inferiore, M - valvola mitrale, KS - seno coronarico, L e 3 - seni sinistro e posteriore dell'aorta, RVA - arteria coronaria destra, a.PZhU - arteriaatrioventricolare-nodo, PP - atrio destro.

B. Il ramo terminale del sistema operativo è più spesso ramo posterolaterale (ventricolare sinistro), tuttavia, l'origine di questo ramo, così come del PAD e dell'arteria del nodo atrioventricolare, dall'OB della VA sinistra è determinata dalla dominanza della VA destra o sinistra.

Con un tipo equilibrato di afflusso di sangue al cuore, la PAD viene vascolarizzata dai sistemi di entrambi i VA (sia destro che sinistro).

Pertanto, i tronchi epicardici del sistema VA destro sono coinvolti nella vascolarizzazione dell'atrio destro, del setto interatriale, della parete libera del ventricolo destro, della parete posteriore del setto interventricolare, dei muscoli papillari del ventricolo destro e parzialmente il gruppo posteromediale dei muscoli papillari del ventricolo sinistro.

Il nodo del seno più spesso (nel 55-60% dei casi) è una zona di afflusso di sangue al VA destro. Nodo atrioventricolare nel dolore predominante

Nella maggior parte dei casi (fino al 90% dei casi), viene fornito anche con sangue dal sistema VA giusto. L'area di afflusso di sangue alla VA sinistra comprende l'atrio sinistro, la parete anteriore, laterale e la maggior parte posteriore del ventricolo sinistro, il setto interventricolare anteriore e il gruppo anterolaterale dei muscoli papillari del ventricolo sinistro. Considerata la significativa variabilità della ramificazione VA, lo studio della variante

W. Grossmann, 1986). Inoltre, l'anatomia di ciascuna delle principali arterie epicardiche presenta una serie di caratteristiche e il ruolo dei loro rami nell'afflusso di sangue al miocardio in ciascun caso particolare è ambiguo.

La presente sezione del lavoro è dedicata allo studio di queste caratteristiche. Riteniamo che con il crescente interesse per l'innesto di bypass coronarico, la conoscenza di queste caratteristiche, che non sono descritte nelle linee guida nazionali, sarebbe utile.

La nostra comprensione dell'anatomia chirurgica della VA sarà incompleta se non ci soffermeremo brevemente sulla relazione della VA con le valvole atrioventricolari. Ulteriori progressi nella protesi o nella ricostruzione plastica delle valvole atrioventricolari sono in gran parte dovuti all'esatta conoscenza delle relazioni topografiche e anatomiche di queste valvole con le strutture adiacenti del cuore e, in particolare, con i vasi del cuore.

Secondo GI Zuckerman et al. (1976), le aree più pericolose sono le aree delle commessure esterna ed interna della valvola mitrale, in cui il ramo circonflesso della VA sinistra è il più vicino possibile al suo anello fibroso. Come mostrato dagli studi di V. I. Shumakov (1959) e L. G. Monastyrsky (1965), la proiezione dell'anello fibroso della valvola mitrale si trova sotto il ramo circonflesso della VA sinistra sulla parete anteriore e sotto seno venoso- sul dorso, ma nei cuori di piccole dimensioni (fino a 12 cm di lunghezza) sulla parete anteriore, questa discrepanza in più della metà dei casi non supera 1-6 mm. L'intimo attaccamento della valvola mitrale a queste strutture crea prerequisiti oggettivi per il loro danno iatrogeno (D. Miller et al., 1978), che è irto dello sviluppo di cambiamenti irreversibili nel miocardio e persino della morte dei pazienti (G. I. Tsukerman et al., 1976; S. S. Sokolov, 1978). Legatura della busta

ramo della VA sinistra è una complicanza pericolosa e si verifica nell'1,2-3,1% dei casi con sostituzione della valvola mitrale (GI Tsukerman et al., 1976). Una reale possibilità di legatura del ramo circonflesso della VA sinistra esiste anche durante l'annuloplastica della MV nel caso di sutura profonda dell'anulus fibrosus (V. A. Prelatov, 1985).

A causa del fatto che con una forte calcificazione della valvola e la diffusione del calcio all'anello fibroso (e talvolta alla parete dell'atrio e del ventricolo), si verifica un forte assottigliamento del miocardio, al fine di prevenire danni al circonflesso ramo della VA sinistra, G. I. Tsukerman et al. (1976) consigliano di non ricorrere alla decalcificazione completa della valvola e dell'anulus fibrosus, rinforzando (per prevenire la calcificazione) queste aree con suture in teflon dall'atrio e dal ventricolo. Inoltre, a causa del rischio di formazione di fistole tra il seno coronarico e la cavità del ventricolo sinistro, D. Miller et al. (1978) raccomandano che durante il reimpianto delle protesi, prestare attenzione al mantenimento dell'integrità della parete posteriore del ventricolo sinistro.

In questa sezione del lavoro non ci siamo soffermati sull'anatomia chirurgica delle rare varianti di origine, successione e ramificazione dell'AV. Nemmeno le caratteristiche chirurgiche dell'AV nella CHD sono state descritte. Questi materiali sono descritti più dettagliatamente nelle sezioni corrispondenti.

Anatomia chirurgica delle arterie coronarie atriali

Fino a poco tempo fa, la descrizione dell'afflusso di sangue arterioso agli atri non ha ricevuto la dovuta attenzione. L'anatomia classica menziona solo che le arterie atriali provengono dall'arteria coronaria destra o sinistra. (S. S. Mikhailov, 1987; H. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Nel frattempo, tutte le crescenti possibilità della cardiochirurgia hanno permesso di ampliare la portata degli interventi chirurgici sul complesso atriale. La sicurezza di tali interventi è in gran parte determinata dalla conservazione delle arterie coronarie (VA), che forniscono gli elementi più importanti del sistema di conduzione del cuore: le arterie del nodo senoatriale (SAN) e il nodo atrioventricolare (AVN) (BA Konstantinov et al., 1981; S. Marcelletti, 1981). A causa della scarsità di rapporti che coprono l'anatomia variante di questi VA, presentiamo i risultati dei nostri studi sull'anatomia variante dell'arteria SPU e RV rispetto ai dati della letteratura.

Nonostante il fatto che W. Spatelholz (1924) abbia sviluppato un diagramma regionale delle arterie atriali, attualmente l'esistenza delle arterie atriali anteriore, intermedia, posteriore destra e sinistra (descritte da questo autore) non è stata confermata. Di questo gruppo, l'unica coronaria atriale più o meno permanente è la cosiddetta arteria atriale intermedia destra. Parte dall'arteria coronaria destra (RCA) nella regione del bordo tagliente, va verticalmente verso l'alto e alimenta il miocardio della zona corrispondente dell'atrio destro. Di solito si anastomizza con le arterie che circondano l'orifizio della vena cava superiore (SVC) e quindi non è fatale se danneggiato.

Le arterie coronarie atriali più permanenti sono quelle che irrorano i nodi senoatriali e atrioventricolari. La prima mossa prima e l'ultima - gli ultimi rami del BA destro o sinistro (o entrambi).

L'afflusso di sangue al nodo senoatriale viene effettuato principalmente dall'arteria SPU (Fig. 61), danno al quale, nonostante l'abbondanza di ulteriori fonti di afflusso di sangue, porta a disturbi irreversibili del ritmo cardiaco. Secondo AA Travin et al. (1982), esistono due tipi di origine dell'arteria SPU. Con il giusto tipo di afflusso di sangue al cuore, l'arteria STC parte dalla PVA (61,4% dei casi), e con il tipo sinistro, dall'arteria coronaria sinistra (LCA) (38,6% dei casi). Come mostrato dagli studi di questi autori, nel 47,5% dei casi l'arteria gira intorno alla bocca della SVC a destra, nel 37,5% - a sinistra, e nel 15% dei casi la bocca della SVC è coperta nel forma di anello. Secondo T. James e G. Burch (1958), l'arteria SPU parte dal PVA nel 6-1% dei casi e da sinistra nel 39% dei casi. Approssimativamente gli stessi dati sono forniti da S. Marcelletti (1981): in

Riso. 61. Opzioni per l'origine e la distribuzione dell'arteria del nodo senoatriale (SPU).

A - origine dell'arteria SPU (1) dall'arteria coronaria destra (RVA); B - origine dell'arteria SPU (2) dall'arteria coronaria sinistra (LCA). In entrambi i casi, l'arteria SPU si trova sulla superficie anteriore del complesso atriale.

C, D - origine di due rami dell'arteria SPU dal PVA e LVA. In entrambi i casi, un'arteria SPL (che origina dalla RVA) si propaga lungo la superficie anteriore del complesso atriale, mentre l'altra (che è un ramo della LVA OV) si propaga lungo la superficie posteriore del complesso atriale.

D, E - Arteria SPU (1), che è il ramo terminale della PVA, gira intorno al complesso atriale da dietro, quindi passa alla sua superficie anteroposteriore (mostrata da una linea tratteggiata) e gira intorno alla bocca della SVC da dietro (E).

SVC e IVC - vena cava superiore e inferiore, RA e LA - atri destro e sinistro, RV e LV - ventricoli destro e sinistro, A - aorta, LA - arteria polmonare, M - valvola mitrale, KS - seno coronarico, LAD - anteriore ramo interventricolare, DV - ramo diagonale, OB - ramo busta, ZMZhV - ramo interventricolare posteriore.

Lb% dei casi, l'arteria SPL parte dal PVA. Indipendentemente dalla fonte di afflusso di sangue, l'arteria SPU raggiunge la SVC davanti o dietro, o (meno spesso) circonda la sua bocca.

(K. Anderson e S. Ho, 1979).

Secondo W. McAlpine (1975), l'arteria SPU nel 48% dei casi è un ramo del PVA, nel 30% - un ramo del LVA, nel 22% dei casi - ramo posteriore VA destra o sinistra. Nel 1968, A. Moberg notò che i VA atriali possono anche provenire da vasi extracardiaci. W. McAlpine (1975) cita nel suo atlante uno di questi casi descritto da N. Nathan et al. (1970). In esso, l'arteria SPU è un ramo dell'arteria bronchiale destra (Fig. 62).

Dopo aver studiato più di 500 cuori, non abbiamo trovato un solo caso del genere. Ma in un cuore con una VA singola falsa, è stata trovata una scarica indipendente dell'arteria SPU dall'aorta (Fig. 63). In questo cuore abbiamo trovato una seconda arteria che alimenta l'SPL ed è un ramo dell'equivalente PVA. La rarità della nostra osservazione sta nel fatto che in questo cuore c'era un solo PVA, da cui partivano i rami della VA destra e sinistra. L'unico vaso originato dal 2° seno facciale dell'aorta era l'arteria SPU sinistra. Tuttavia, la presenza della seconda arteria (destra) della STS in questa rara osservazione ha confermato la nostra opinione che la STS è fornita, di regola, da molti rami della VA destra e sinistra. Pertanto, l'allocazione delle arterie che alimentano il nodo è uguale a

Riso. 62. Partenza dell'arteria del nodo senoatriale (SPU) dall'arteria bronchiale.

Le denominazioni sono le stesse di Fig. 61 .

Riso. 63. Partenza dell'arteria SPU (2) da una bocca indipendente dal 2o seno facciale dell'aorta (A).

A, B, C - L'arteria SPU (2) è l'equivalente di un ramo che si estende dalla LVA. Si diffonde davanti all'arteria polmonare (LA) (frammento A), passa sotto l'appendice atriale sinistra (U) (frammento B) e si diffonde lungo la superficie posteriore del complesso atriale.

Il complesso ventricolare è rifornito di sangue dal falso singolo VA (1), che origina dal 1° seno facciale dell'aorta.

D - la seconda arteria della SPU è l'equivalente di un ramo che si estende dalla PVA. Si diffonde lungo la superficie anteriore del complesso ventricolare, avvolge anteriormente l'appendice atriale destra e si può vedere che è entrata nella sutura (freccia bianca) nel sito di cannulazione.

È possibile vedere la partenza del falso VA singolo dal 1° seno facciale dell'aorta.

Articolo

Introduzione. Il ponte muscolare (MM), che occlude parzialmente il lume dell'arteria coronaria, è una variante anatomica congenita ed è più comune nella LAD. Il MM provoca lo sviluppo di IHD attraverso due meccanismi indipendenti, a seconda delle sue caratteristiche anatomiche (lunghezza, spessore, localizzazione). Uno dei meccanismi è la compressione meccanica diretta del LAD al momento della sistole, che contribuisce al ritardo del rilassamento diastolico dell'arteria, riduce la riserva di flusso sanguigno e la gravità della perfusione. Il secondo meccanismo è un aumento della progressione dell'aterosclerosi coronarica, che causa la stenosi LAD prossimale al MM, a causa del danno endoteliale sullo sfondo di un'emodinamica anormale (flusso sanguigno retrogrado alla bocca LAD in sistole). Le caratteristiche anatomiche del MM sono associate alla scelta delle tattiche e all'esito dell'intervento nei pazienti con malattia coronarica. Pertanto, nei casi di stenting per placca aterosclerotica situato prossimalmente al MM, è possibile posizionare una parte dello stent nell'area MM, che aumenta la frequenza di esiti avversi a lungo termine, principalmente a causa di disturbi nell'area dell'area MM stent. Quello. le caratteristiche anatomiche del MM devono essere prese in considerazione nella diagnosi e nella scelta delle tattiche Trattamento di IHD nei pazienti con questa caratteristica anatomica.

Scopo dello studio. Determinare l'effetto del grado di compressione sistolica LAD causato dal MM sulla frequenza degli eventi cardiovascolari nel periodo immediato ea lungo termine dopo lo stent di una lesione aterosclerotica localizzata prossimalmente al MM.

Materiale e metodi. Lo studio prospettico ha incluso 17 pazienti con CAD sottoposti a stenting LAD tra gennaio 2012 e agosto 2013. I criteri di inclusione sono stati: la presenza di MM in terzo medio LAD e stenosi localizzate prossimalmente al MM. Durante il posizionamento degli stent, IVUS è stato utilizzato per prevenire lo stenting involontario di una parte del MM. L'efficacia angiografica dello stenting è stata valutata immediatamente dopo la procedura, così come dopo 6 mesi. Sono stati presi in considerazione i risultati immediati: lo sviluppo dell'infarto del miocardio (IM) nel periodo immediatamente successivo allo stent, nonché la presenza e il grado di stenosi residua. Il grado di stenosi dello stent dipendente dal grado iniziale di compressione sistolica dell'arteria, nonché la presenza di complicanze (infarto miocardico, necessità di rivascolarizzazione ripetuta in una data localizzazione, esiti letali) sono stati valutati come risultati clinici a lungo termine. La presenza e il grado di stenosi residua è stata determinata mediante angiografia di controllo e IVUS immediatamente dopo lo stent e 6 mesi dopo. In questo studio sono stati utilizzati solo stent medicati.

L'elaborazione statistica dei risultati è stata eseguita utilizzando il pacchetto software Statistica 7.0; i dati sono presentati come "Mediana (deviazione standard)". Le differenze nei tassi di esito sono state determinate utilizzando i test di Fisher e c 2. Le differenze in gruppi non correlati per caratteristiche quantitative sono state valutate utilizzando il test di Mann-Whitney.

Risultati. L'età media dei pazienti inclusi nello studio era di 56,6 (4,7) anni, il numero degli uomini era di 13. grado massimo restringimento della sistole superiore al 50% è stato osservato in 8 pazienti (gruppo I, uomini - 6, donne - 2) e meno del 50% - in 9 pazienti (gruppo II, uomini - 7, donne - 2), la differenza tra i gruppi per sesso ed età non era clinicamente significativo (p(c2)=0,66, p(U)=0,45, rispettivamente). In tutti i pazienti, dopo l'impianto di stent, è stato notato il ripristino del flusso sanguigno anterogrado ottimale.

Non ci sono stati esiti avversi nel periodo immediato (disturbi acuti della circolazione coronarica, dissezioni arteriose, ecc.) in entrambi i gruppi.

Durante il follow-up di 6 mesi nei pazienti di entrambi i gruppi I e II, non si sono verificati eventi coronarici acuti o necessità di rivascolarizzazione miocardica ripetuta.

Nel lungo periodo, la frequenza della restenosi dello stent non differiva nei gruppi di pazienti con vari gradi compressione sistolica dell'arteria: quindi, nel gruppo 1, la restenosi si è verificata in 2 pazienti e nel gruppo 2 - in 1 paziente (p(c 2) = 0,55).

Conclusioni. Un prerequisito per lo stenting di un LAD con un MM posizionato distalmente è l'uso dell'IVUS per controllare il posizionamento dello stent. Non vi è stata alcuna influenza del grado di compressione sistolica del LAD (più o meno del 50%), dovuto al ponte miocardico, sulla frequenza di eventi avversi dopo stenting coronarico nell'area della placca aterosclerotica prossimale. È necessario approfondire la relazione tra i parametri anatomici del MM e la frequenza di restenosi degli stent impiantati per lesioni aterosclerotiche prossimali LAD.

circolazione coronarica. Arteria coronaria sinistra

Anatomia del circolo coronarico altamente variabile. Le caratteristiche della circolazione coronarica di ogni persona sono uniche, come le impronte digitali, quindi ogni infarto miocardico è "individuale". La profondità e la prevalenza di un infarto dipendono dall'intreccio di molti fattori, in particolare, dalle caratteristiche anatomiche congenite del letto coronarico, dal grado di sviluppo dei collaterali, dalla gravità delle lesioni aterosclerotiche, dalla presenza di "prodromi" nel forma di angina pectoris, manifestatasi per la prima volta nei giorni precedenti l'infarto (training ischemico del miocardio), riperfusione spontanea o iatrogena, ecc.

Questo nave- analogo del primo ramo diagonale (vedi sotto) e di solito fornisce le sezioni anterolaterali del ventricolo sinistro.

Ramo interventricolare anteriore (discendente) dell'LCA segue il solco interventricolare anteriore (sulcus interventricularis anterior) verso l'apice del cuore. Nella letteratura inglese, questa nave è chiamata arteria discendente anteriore sinistra: arteria discendente anteriore sinistra (LAD). Aderiremo al più accurato anatomicamente (F. H. Netter, 1987) e al termine "ramo interventricolare anteriore" accettato nella letteratura domestica (O. V. Fedotov et al. 1985; S. S. Mikhailov, 1987). Allo stesso tempo, quando si descrivono i coronarogrammi, è meglio usare il termine "arteria interventricolare anteriore" per semplificare il nome dei suoi rami.

Ramo interventricolare anteriore dell'arteria coronaria sinistra

Informazioni relative a "Ramo interventricolare anteriore della coronaria sinistra"

Il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra parte dal tronco sotto l'orecchio dell'atrio sinistro. Continua a sinistra e posteriormente nella parte sinistra del solco coronale. Dopo la partenza di diversi rami posteriori del ventricolo sinistro, che scendono al bordo smussato del cuore parallelamente ai rami diagonali che si estendono dal ramo interventricolare anteriore, il ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra "emana" un ramo del bordo smussato

La bocca dell'arteria coronaria sinistra si apre nella parete dell'aorta ascendente nella parte superiore del seno coronarico sinistro, un po' anteriormente, nello spazio tra l'atrio sinistro e l'appendice atriale sinistra. Il tronco dell'arteria coronaria sinistra (il segmento dell'arteria coronaria sinistra dalla bocca al punto della sua divisione nel ramo interventricolare anteriore e nel ramo circonflesso dell'arteria coronaria sinistra) può avere una lunghezza diversa. Forse

5-6 piccole arterie partono dal seno coronarico destro, alimentando la superficie anteriore degli atri destro e sinistro. La bocca dell'arteria coronaria destra si apre nella parete anteriore dell'arco aortico ascendente nella parte centrale del seno coronarico destro e si trova leggermente al di sotto della bocca dell'arteria coronaria sinistra. L'arteria coronaria destra continua a destra e passa nella parte destra del solco AV.

I rami settali partono dal ramo interventricolare anteriore ad angolo retto e penetrano profondamente nel setto interventricolare. Il numero di rami settali può essere diverso. A volte il primo ramo settale ha un diametro sufficiente per l'angioplastica e lo stent. La presenza di rami settali in una grande arteria conferma che si tratta di un ramo interventricolare anteriore. Spesso è questo

L'afflusso di sangue al cuore umano viene effettuato da tre vasi quasi equivalenti. Questi sono i rami interventricolari e circonflessi anteriori dell'arteria coronaria sinistra, che si formano durante la ricalibrazione del tronco dell'arteria coronaria sinistra, così come la coronaria destra

ANATOMIA Il miocardio riceve sangue dalle arterie coronarie destra e sinistra (Fig. 19-10). La direzione del flusso sanguigno arterioso nel cuore va dall'epicardio all'endocardio. Dopo la perfusione miocardica, il sangue ritorna nell'atrio destro attraverso il seno coronarico e le vene anteriori del cuore. Una piccola quantità di sangue viene restituita direttamente alle camere del cuore attraverso le vene di Thebsian. L'arteria coronaria destra è normale

La sequenza in cui si verifica la dilatazione delle stenosi coronariche è direttamente correlata alla sicurezza e all'efficacia dell'angioplastica. Le occlusioni complete, fornite da collaterali di altre arterie, si dilatano per prime, seguite da stenosi emodinamicamente significative nelle arterie che forniscono sangue a un'altra parte del miocardio. Se la stenosi emodinamica principale si trova in

La principale fonte di afflusso di sangue al cuore sono le arterie coronarie (Fig. 1.22). Le arterie coronarie sinistra e destra si diramano dalla parte iniziale dell'aorta ascendente nei seni sinistro e destro. La posizione di ciascuna arteria coronaria varia sia in altezza che in circonferenza dell'aorta. La bocca della coronaria sinistra può trovarsi a livello del bordo libero della valvola semilunare (42,6% dei casi), al di sopra o

cateteri guida. Molto spesso, l'orifizio dell'arteria coronaria destra viene cateterizzato con successo utilizzando cateteri come Judkins Right e Amplatz Right o Hockey Stick per l'arteria coronaria sinistra. Per l'orifizio dell'arteria coronaria sinistra, il ramo circonflesso, i rami laterali e altre arterie principali nel sistema dell'arteria coronaria sinistra, di norma, viene utilizzato un catetere guida di tipo Judkins.

Il cuore umano viene rifornito di sangue dalle arterie coronarie sinistra e destra, che partono dall'arco aortico ascendente nei seni coronarici sinistro e destro (Fig. 1.60-1.62). Il metodo più affidabile di visualizzazione intravitale delle arterie coronarie è attualmente l'angiografia coronarica. L'analisi delle lesioni aterosclerotiche rilevate sugli angiogrammi coronarici determina la tattica del trattamento dei pazienti con

La PTCA della bocca dell'arteria coronaria può essere considerata come angioplastica di stenosi localizzata nel sito di formazione dell'arteria (fistola aortocoronarica) o del suo ramo (la bocca del ramo laterale) (Fig. 1.110a, b). Ad esempio, il primo ramo diagonale, che si estende dal ramo interventricolare anteriore dell'arteria coronaria sinistra e presenta stenosi nel punto di origine - stenosi della bocca del primo ramo diagonale. Stenosi dell'orifizio

Da quanto precede, è chiaro che l'LCA fornisce sangue a una matrice molto più ampia del cuore, sia in volume che in valore. Tuttavia, è consuetudine considerare quale tipo di afflusso di sangue (vena sinistra, vena destra o uniforme) è presente nel paziente. Stiamo parlando di quale arteria in un caso particolare ha formato l'arteria interventricolare posteriore, la cui zona di afflusso di sangue è il terzo posteriore

Le contrazioni del cuore sono causate da impulsi elettrici che hanno origine nel sistema di conduzione - questo è un tessuto modificato specializzato del cuore. Normalmente gli impulsi hanno origine nel nodo del seno, passano attraverso gli atri e raggiungono il nodo atrioventricolare (A-B), quindi vengono condotti ai ventricoli attraverso il fascio destro e sinistro del fascio di His e la rete di fibre di Purkinje e raggiungono le cellule contrattili

Le anomalie delle arterie coronarie sono rare. La prevalenza di queste anomalie nella popolazione generale non è nota. Secondo varie fonti, vengono rilevati nello 0,3-1,2% dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica. L'anomalia coronarica più comune è a. circonflesso (di norma, la nave parte dal seno coronarico destro). In questo gruppo non sono stati osservati eventi avversi. Tuttavia, l'origine dell'arteria coronaria sinistra da destra o

Nelle osservazioni cliniche per 1-3 anni di pazienti dopo CABG e angioplastica, non vi erano differenze significative in indicatori quali mortalità, IM, tolleranza a attività fisica. Tuttavia, confrontando i risultati del CABG e dell'angioplastica coronarica, va notato che nel gruppo PTCA ci sono più pazienti con angina ricorrente rispetto al gruppo CABG (30-40% rispetto al 20-25%), di 3-10 volte

RCA - arteria coronaria destra (RCA - arteria coronaria destra).
Arteria coronaria destra (RCA), arteria coronaria principale destra.

L'arteria coronaria destra parte dal seno aortico destro (1o facciale), il più delle volte sotto forma di un tronco che va posteriormente lungo il solco atrioventricolare destro attorno alla valvola tricuspide e va alla croce del cuore.

Il RCA nasce tipicamente dal seno destro di Valsalva (RSV) dell'aorta ascendente, passa anteriormente e a destra tra il padiglione auricolare destro e il arteria polmonare e poi scende verticalmente nel solco atrioventricolare destro. Quando l'RCA raggiunge il margine acuto del cuore, gira per continuare posteriormente nel solco sulla superficie diaframmatica e sulla base del cuore.

Schema anatomico unipiano della struttura dell'albero corono-arterioso e del complesso cardiaco. A - sistema dell'arteria coronaria sinistra (LCA), B: sistema dell'arteria coronaria destra (RCA).
1 - il primo seno facciale dell'aorta, 2 - il secondo seno facciale dell'aorta. A - aorta, LA - arteria polmonare, RAA - appendice atriale destra, LAA - appendice atriale sinistra, LAD - ramo interventricolare anteriore, OB - ramo circonflesso, DV - ramo diagonale, VTK - ramo marginale ottuso, ASU - arteria del nodo del seno, CA - arteria del cono, BOK - ramo del bordo tagliente, a.AVU - arteria del nodo atrioventricolare, ZMZhV - ramo interventricolare posteriore.
Fonte: Bokeria L. A., Berishvili I. I. Anatomia chirurgica delle arterie coronarie. M.: Casa editrice NTSSSh loro. AN Bakuleva RAMS, 2003.

CA - arteria del cono (un ramo del cono arterioso).
Ramo del cono, ramo infundibolare, ramo del cono arterioso.

L'arteria conica è il primo grande ramo dell'arteria coronaria destra, ma può partire come bocca indipendente dal 1° seno facciale dell'aorta. L'arteria del cono fornisce il cono arterioso (cono arterioso) e la parete anteriore del ventricolo destro e può essere coinvolta nell'afflusso di sangue al setto interventricolare anteriore.

L'arteria ha una distribuzione variabile, ma di solito rifornisce una regione del setto interventricolare anteriore e il cono dell'arteria polmonare principale (da cui il nome). Sebbene sia stato dimostrato che un'occlusione acuta della minuscola arteria provoca l'elevazione del S-T, un altro ruolo più importante che svolge in fisiopatologia è quello di una via di circolazione collaterale. È stato dimostrato che l'arteria conica si collateralizza con il ramo marginale acuto più distale nella stenosi/ostruzione RCA e si collateralizza con l'arteria discendente anteriore sinistra (LAD) nella stenosi/ostruzione LAD, fornendo un percorso collaterale potenzialmente vitale.

ASU - arteria del nodo senoatriale (ramo del nodo senoatriale, arteria del nodo senoatriale (a.SPU), ramo del nodo senoatriale).
Arteria nodale senoatriale (SANa), arteria del nodo senoatriale, ramo nodale senoatriale, arteria nodale SA, ramo nodo SA destro.

L'arteria del nodo del seno è l'arteria principale che fornisce l'afflusso di sangue al nodo senoatriale e il suo danno porta ad aritmie cardiache irreversibili. L'ASU è anche coinvolta nell'afflusso di sangue alla maggior parte del setto interatriale e alla parete anteriore dell'atrio destro.

L'arteria del nodo del seno di solito ha origine dall'arteria dominante (vedi tipi di afflusso di sangue al cuore). Con il giusto tipo di afflusso di sangue al cuore (in circa il 60% dei casi), l'ACS è il secondo ramo dell'arteria coronaria destra e parte dalla RCA opposta all'origine dell'arteria conica, ma può anche partire dal 1° seno facciale indipendentemente. Con il tipo sinistro di afflusso di sangue al cuore, l'arteria del nodo del seno parte dal ramo circonflesso dell'LCA.

L'arteria nodale senoatriale (SANa) fornisce sangue al nodo senoatriale (SAN), al fascio di Bachmann, alla crista terminalis e alle pareti libere atriali sinistra e destra. La SANa origina più frequentemente dall'arteria coronaria destra (RCA) o dalla circonflessa sinistra ramo (LCX) dell'arteria coronaria sinistra (LCA).

Arteria di Kugel (grande arteria auricolare).
Arteria di Kugel, ramo anastomotico atriale, ramo anastomotico di Kugel (Lat.: arteria auricularis magna, arteria anastomotica auricularis magna, ramo atrialis anastomotico).

L'arteria di Kugel si sta anastomizzando tra i sistemi delle arterie coronarie destra e sinistra. Nel 66% dei casi si origina da essa un ramo dell'arteria LCA o SPU, nel 26% si origina contemporaneamente un ramo di entrambe le arterie coronarie o dell'arteria SPU e nell'8% dei casi è un ramo di rami più piccoli che originano dalle arterie coronarie destra e sinistra fino agli atri.

ADVA. - arteria avventiziale.

Il terzo ramo dell'APC. L'arteria avventiziale può essere un ramo dell'arteria conus o derivare indipendentemente dall'aorta. Sale a destra e si adagia sulla parete anteriore dell'aorta (sopra la giunzione sinotubulare), dirigendosi a sinistra e scomparendo nella guaina grassa che circonda i grossi vasi.

AOK - arteria del bordo acuto (arteria marginale destra, ramo marginale destro, ramo del bordo acuto).
Arteria marginale acuta, ramo marginale destro, arteria marginale destra.

L'arteria del bordo acuto è uno dei rami più grandi della RCA. Discende dall'RCA lungo il margine acuto destro del cuore e forma potenti anastomosi con il LAD. Partecipa alla nutrizione delle superfici anteriore e posteriore del bordo tagliente del cuore.

A.PZHU - arteria del nodo atrioventricolare (arteria del nodo atrioventricolare).
Arteria nodo AV, arteria nodo AV (ramo), arteria AVN.

L'arteria (ramo) del nodo atrioventricolare parte dall'RCA nella regione della croce del cuore.

PIV - ramo interventricolare posteriore, arteria interventricolare posteriore, arteria discendente posteriore.
Arteria discendente posteriore (PDA), arteria interventricolare posteriore (PIA).

Il ramo interventricolare posteriore può essere una continuazione diretta del RCA, ma più spesso è il suo ramo. Passa nel solco interventricolare posteriore, dove emette i rami settali posteriori, che si anastomizzano con i rami settali del LAD e alimentano le sezioni terminali del sistema di conduzione cardiaco. Con il tipo sinistro di afflusso di sangue al cuore, il PAD riceve sangue dall'arteria coronaria sinistra, allontanandosi dal ramo circonflesso o LAD.

Rami settali posteriori, rami settali inferiori (settali).
Perforanti settali posteriori, rami settali posteriori (perforanti).

I rami settali posteriori ("inferiori") partono dal PAD nel solco interventricolare posteriore, che si anastomizza con i rami settali "anteriori" (settali) del LAD e alimentano le sezioni terminali del sistema di conduzione cardiaca.

Il ramo posterolaterale del ventricolo sinistro (ramo ventricolare sinistro laterale posteriore).
Arteria posterolaterale destra, arteria posterolaterale (PLA), arteria ventricolare sinistra posteriore (PLV).

In circa il 20% dei casi, l'RCA forma un ramo posterolaterale del ventricolo sinistro.

Arteria coronaria sinistra e suoi rami

LCA - arteria coronaria sinistra (LCA - arteria coronaria sinistra, OS LCA - tronco principale dell'arteria coronaria sinistra, tronco dell'arteria coronaria sinistra, tronco principale dell'arteria coronaria sinistra).
Arteria coronaria sinistra (LCA), arteria coronaria principale sinistra (LMCA), stelo principale dell'arteria coronaria sinistra, stelo principale sinistro.

Di norma, l'arteria coronaria sinistra parte in un tronco dal seno sinistro (2o facciale) dell'aorta. Il tronco dell'LCA è generalmente corto e raramente supera 1,0 cm, si piega intorno alla parte posteriore del tronco polmonare ea livello del seno non facciale dell'arteria polmonare è diviso in rami, solitamente due: LAD e OB. Nel 40-45% dei casi il LCA, ancor prima di dividersi in LAD e OB, può emettere l'arteria che alimenta il nodo del seno. Questa arteria può anche provenire dalla LCA.

Il LMCA origina tipicamente dal seno sinistro di Valsalva (LSV), passa tra il tratto di efflusso del ventricolo destro e il padiglione auricolare sinistro e si biforca rapidamente nelle arterie LAD e LCX. La sua lunghezza normale varia da 2 mm a 4 cm.

Tronco dell'arteria coronaria sinistra - divisione in LAD e OB
Fonte:Anatomia e anomalie coronariche. Robin Smithuis e Tineke Willems. Dipartimento di radiologia del Rijnland Hospital Leiderdorp e del Centro medico universitario di Groningen, Paesi Bassi.

LAD - ramo interventricolare anteriore (arteria discendente anteriore, arteria discendente anteriore sinistra, arteria interventricolare anteriore sinistra).
Arteria discendente anteriore sinistra (LAD), arteria interventricolare anteriore (AIA), arteria coronaria discendente anteriore.

Il ramo interventricolare anteriore parte dal tronco LCA e segue lungo il setto interventricolare anteriore. Nell'80% dei casi raggiunge l'apice e, dopo averlo arrotondato, passa alla superficie posteriore del cuore.

Ramo ventricolare destro

Il ramo ventricolare destro è un ramo non permanente del LAD, che parte dal LAD sulla superficie anteriore del cuore.

Rami settali del LAD (rami settali del LAD, rami settali "anteriori").
Perforanti settali, rami settali (arterie), rami perforanti settali, rami perforanti.

I rami settali LAD variano notevolmente per dimensioni, numero e distribuzione. Grande primo ramo settale di LAD (noto anche come ramo settale anteriore, arteria settale anteriore, 1o CB) nutre la parte anteriore del setto interventricolare ed è coinvolto nell'afflusso di sangue al sistema di conduzione del cuore. I restanti rami settali del LAD ("anteriore") tendono ad essere più piccoli. Comunicano con rami settali simili del VAD (i rami settali "inferiori").

Ramo diagonale del LAD (DV - rami diagonali, arterie diagonali).
Arterie diagonali (DB - rami diagonali), le diagonali.

I rami diagonali originano dal LAD e seguono la superficie anterolaterale del ventricolo sinistro. Ce ne sono diversi, indicati da numeri dall'alto verso il basso: 1a, 2a, 3a arteria diagonale (rami). Rifornimento di sangue alla parte anteriore del ventricolo sinistro. Il primo ramo diagonale è solitamente uno di quei rami che alimentano la punta.

Arteria mediana (ramo intermedio)
Arteria intermedia, ramo intermedio, ramo intermedio (RI), ramo mediano (intermediano).

Circa nel 20-40% dei casi, il tronco LCA è diviso non in due, ma in tre rami: il "ramo diagonale" parte dal tronco LCA insieme a OB e LAD, e in questo caso è chiamato arteria mediana . L'arteria mediana è l'equivalente del ramo diagonale e fornisce sangue alla parete libera del ventricolo sinistro.

Il ramo intermedio (RI) è un'arteria che nasce tra l'arteria discendente anteriore sinistra (LAD) e il CX. Alcuni la chiamano arteria diagonale alta (D) o marginale ottusa alta (OM).

In questa variante normale, l'LMCA può triforcarsi in un LAD, un LCX e un ramo intermedio. Il ramo intermedio rifornisce tipicamente le pareti laterali e inferiori, fungendo da ramo marginale diagonale o ottuso, mentre le arterie che solitamente riforniscono questo territorio sono piccole o assenti.

L'afflusso di sangue al cuore viene effettuato da due arterie: le arterie coronarie sinistra e destra.

Arteria coronaria sinistra (LCA) parte a livello del seno sinistro dell'aorta. Dirigendosi verso il lato sinistro del solco coronale, dietro il tronco polmonare si divide in due rami: arteria discendente anteriore(ramo interventricolare anteriore) e ramo sinistro della busta. Nel 30-37% dei casi, il terzo ramo parte qui - arteria intermedia(ramus intermedius), attraversando obliquamente la parete del ventricolo sinistro.

I rami LCA vascolarizzano l'atrio sinistro, l'intera parete anteriore e la maggior parte della parete posteriore del ventricolo sinistro, parte della parete anteriore del ventricolo destro, le sezioni anteriori del setto interventricolare e il muscolo papillare anteriore del ventricolo sinistro.

Arteria discendente anteriore (ADA) scende lungo il solco interventricolare anteriore fino all'apice del cuore. Per la sua strada dà settale anteriore(S1-S3) rami, che partono dall'arteria discendente anteriore con un angolo di circa 90 gradi, perforano il setto interventricolare, anastomosi con rami ramo discendente posteriore ( arteria discendente posteriore). Oltre al settale, PNA emana uno o più rami - arterie diagonali (D1-D3). Scendono lungo la superficie anterolaterale del ventricolo sinistro, vascolarizzando la parete anteriore e le sezioni adiacenti della parete laterale del ventricolo sinistro.

PNA fornisce sangue alla parte anteriore del setto interventricolare e alla gamba destra del fascio di His (attraverso i rami settali), alla parete anteriore del ventricolo sinistro (attraverso i rami diagonali). Spesso (80%) l'apice e parzialmente la parete diaframmatica inferiore.

Ramo sinistro della busta ( LOG) segue il lato sinistro del solco coronarico e, nella sua sezione posteriore, passa alla superficie diaframmatica del cuore. Nel 38% dei casi, il suo primo ramo è arteria nodo senoatriale. Inoltre, dal LOG partono un ramo grande o fino a tre rami più piccoli - arteria (rami) del margine ottuso(OM). Questi rami importanti alimentano la parete libera del ventricolo sinistro. Quando ci si sposta sulla superficie diaframmatica del LOG dà ramo basale posteriore del ventricolo sinistro irrorando le pareti anteriore e posteriore del ventricolo sinistro. Nel caso in cui vi sia un giusto tipo di afflusso di sangue, il LOG diventa gradualmente più sottile, dando rami al ventricolo sinistro. Con un tipo sinistro relativamente raro (10% dei casi), raggiunge il livello del solco interventricolare posteriore e forma Indietro ramo discendente ( ramo interventricolare posteriore). Il LOG forma anche importanti rami atriali, che includono arteria circonflessa atriale sinistra E grande arteria anastomotica del padiglione auricolare.

LOG fornisce la maggior parte della parete laterale del ventricolo sinistro; la vascolarizzazione della parte basale anteriore, delle sezioni mediana e apicale del ventricolo sinistro viene effettuata in congiunzione con il PNA. Spesso la LOA rifornisce la parte inferiore della parete laterale, tranne nei casi di dominanza RCA. Con dominanza, LOG vasularizza una parte significativa della parete inferiore.

Arteria coronaria destra (RCA) origina dal seno aortico destro e passa nel solco coronarico destro. Nel 50% dei casi, subito nel luogo di origine, sprigiona il primo ramo - arteria conica. Segue su e avanti in direzione del PNA. Vascolarizza la parete anteriore del ventricolo destro e può essere coinvolta nell'afflusso di sangue alla parte anteriore del setto interventricolare. Il secondo ramo di RCA fino al 59% dei casi è arteria del nodo del seno, estendendosi ad angolo retto nello spazio tra l'aorta e la parete dell'atrio destro e raggiungendo la vena cava superiore, circondandone la bocca. Nel 37% dei casi, l'arteria del nodo senoatriale è un ramo dell'arteria circonflessa sinistra. E nel 3% dei casi c'è un afflusso di sangue al nodo senoatriale da due arterie (sia dalla RCA che dal LOG). Fornisce il nodo del seno, la maggior parte del setto interatriale e la parete anteriore dell'atrio destro. Nella parte anteriore del solco coronale, nella regione del bordo tagliente del cuore, il ramo/i marginale/i del ventricolo destro (RV), che nella maggior parte dei casi raggiunge l'apice del cuore. Quindi l'RCA passa alla superficie diaframmatica del cuore, dove si trova nelle profondità del solco coronale posteriore. Qui dà rami alla parete posteriore dell'atrio destro e del ventricolo destro: ramo atriale intermedio E arteria nodo atrioventricolare. Sulla superficie diaframmatica il RCA raggiunge il solco interventricolare posteriore del cuore, nel quale discende nella forma arteria discendente posteriore. Approssimativamente al confine del terzo medio e inferiore, si tuffa nello spessore del miocardio. Irrora la parte posteriore del setto interventricolare e le pareti posteriori dei ventricoli destro e sinistro. In circa il 20% dei casi si forma RCA rami posterolaterali del ventricolo sinistro. Questa è la sezione terminale dell'arteria coronaria destra - i rami alimentano la superficie diaframmatica posteriore del ventricolo sinistro.

I rami del RCA vascolarizzano: l'atrio destro, parte della parete anteriore e tutta posteriore del ventricolo destro, la parete diaframmatica inferiore del ventricolo sinistro, il setto interatriale, il terzo posteriore del setto interventricolare, parzialmente le sezioni basali posteriori , i muscoli papillari del ventricolo destro e il muscolo papillare posteriore del ventricolo sinistro.

TIPI DI APPROVVIGIONAMENTO DEL CUORE

Il tipo di afflusso di sangue al cuore è inteso come la distribuzione predominante delle arterie coronarie destra e sinistra sulla superficie posteriore del cuore. Il criterio anatomico per valutare il tipo predominante di distribuzione delle arterie coronarie è la zona avascolare sulla superficie posteriore del cuore, formata dall'intersezione dei solchi coronali e interventricolari "a croce" (crux). A seconda di quale delle arterie - RCA o LOG raggiunge questa zona, si distingue un tipo predominante di afflusso di sangue destro o sinistro al cuore. L'arteria che raggiunge questa zona emette sempre un ramo interventricolare posteriore (arteria discendente posteriore), che corre lungo il solco interventricolare posteriore verso l'apice del cuore e fornisce sangue alla parte posteriore del setto interventricolare. Viene descritta un'altra caratteristica anatomica per determinare il tipo predominante di afflusso di sangue. Si noti che il ramo al nodo atrioventricolare parte sempre dall'arteria predominante, ad es. da un'arteria che ha valore più alto nel rifornimento di sangue dalla superficie posteriore del cuore.

Quindi, con predominante giusto tipo di afflusso di sangue al cuore L'RCA fornisce nutrimento all'atrio destro, al ventricolo destro, al setto interventricolare posteriore e alla superficie posteriore del ventricolo sinistro. L'arteria coronaria destra è rappresentata da un grande tronco e il LOG è debolmente espresso.

Con predominante tipo sinistro di afflusso di sangue al cuore L'RCA è stretto e termina in brevi rami sulla superficie diaframmatica del pancreas, e la superficie posteriore del ventricolo sinistro, la parte posteriore del setto interventricolare, il nodo atrioventricolare e la maggior parte della superficie posteriore del ventricolo sinistro ricevono sangue da un grande LOH ben definito.

Inoltre, ci sono anche tipo equilibrato di afflusso di sangue, in cui RCA e LOH contribuiscono approssimativamente allo stesso modo all'afflusso di sangue alla superficie posteriore del cuore.

CAMBIAMENTI DELL'ECG A SECONDA DEL LIVELLO DI OCCLUSIONE DELL'ARTERIA CORONARIA CORRELATA ALL'INFARTO.

I. L'aumento più pronunciato del segmento ST nel torace, I, aVL.

1. Occlusione LPN prossimale al 1° ramo settale (S1) e diagonale (D1). Lesione estesa della zona settale anteriore. Sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni V1-V4 e aVR. ST diminuito nelle derivazioni II, II, aVF, spesso in V5-V6. Blocco di BBD con onda Q. Quanto più pronunciato è l'aumento di aVR, tanto più è coinvolto il setto.
2. Occlusione LDL prossimale a D1 ma distale a S1. Il setto anteriore o la regione anteriore estesa è interessata. Elevazione ST da V2 a V5-6, I, aVL. ST è ridotto nelle derivazioni II, III, aVF.
3. Occlusione LPN distale a D1 e S1. Cambiamenti nella regione apicale.

ST è elevato in V2 V4-5, I, aVL. Un piccolo ascensore (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

4. Occlusione LDL prossimale a S1 ma distale a D1. Cambiamenti nella regione del setto anteriore. Elevazione ST da V1 a V4-5 e aVR. Lieve sopraslivellamento del tratto ST in II, III. ST giù in V6.
5. Occlusione selettiva D1. Area anterolaterale limitata. Sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL, a volte V2-V5-6. Diminuzione ST II, III (III>II), aVF.
6. Occlusione selettiva S1. Zona divisoria. ST è alzato in V1-V2, aVR. Diminuzione ST in I, II, III (II>III), aVF, V6.

II. L'elevazione più pronunciata del segmento ST nelle derivazioni inferiori e/o laterali.

7. Occlusione RCA prossimale ai rami marginali RV. Parete inferiore e/o setto inferiore, danno al ventricolo destro. Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (III>II). ST ridotto in I, aVL. Sopraslivellamento ST in V4R con T positivo. ST su isoline o lieve sopraslivellamento in V1.
8. Occlusione RCA distale ai rami pancreatici marginali. Parete inferiore e/o parte inferiore del tramezzo. Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (III>II). ST ridotto in I, aVL. ST diminuito in V1-3. Con un'area interessata molto piccola, non c'è quasi nessuna ST in V1-V2.
9. Occlusione della RCA dominante. La maggior parte della zona inferolaterale.

Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (III>II). Diminuzione ST in V1-3 > sopraslivellamento ST in II, III, aVF. Con l'occlusione RCA prossimale, ST in V1-V3 è isoelettrico o leggermente elevato. Diminuzione ST in I, aVL (aVL >I). ST elevato in V5-V6 >2 mm.

10. Occlusione del LOR prossimale al primo ramo OM. Pareti laterali e inferiori, soprattutto la parte inferobasale. Il sottoslivellamento ST in V1-V3 è più pronunciato del sopraslivellamento ST nelle derivazioni inferiori. Sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (II>III). Solitamente sopraslivellamento del tratto ST V5-V6. Sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL (I>aVL).
11. Occlusione della prima arteria marginale ottusa (OM). Parete laterale. Spesso sopraslivellamento del tratto ST in I, aVL, V5-V6 e/o II, III, aVF. Di solito piccolo. Spesso lieve sottoslivellamento del tratto ST in V1-V3.
12. Occlusione del LOG dominante. La maggior parte della zona inferolaterale.

Il sopraslivellamento del tratto ST in II, III, aVF (II >/= III) è spesso maggiore del sottoslivellamento del tratto ST in V1-V3. Potrebbe esserci una diminuzione di ST in aVL, ma non in I. L'aumento di ST in V5-V6 è talvolta molto pronunciato.