Содержание статьи
Определение
Ларингит - воспаление гортани любой этиологии.Хронический гиперпластический ларингит - хронический ларингит, характеризующийся диффузной гиперплазией слизистой оболочки гортани или ограниченной гиперплазией в виде узелков, грибовидных возвышений, складок или валиков.
Хронический отечно-полипозный ларингит - полиповидная гиперплазия голосовых складок.
Абсцедирующий или флегмонозный ларингит - острый ларингит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках. Хондроперихондрит гортани - острое или хроническое воспаление хрящей гортани, т.е. хондрит, при котором воспалительный процесс захватывает надхрящницу и окружающие ткани.
Профилактика острого и хронического ларингита
Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, в отказе от курения, соблюдении голосового режима.Классификация острого и хронического ларингита
Ларингиты подразделяются на острые и хронические. Формы острого ларингита:катаральный;
отечный;
флегмонозный (инфильтративно-гнойный): инфильтративный, абсцедирующий.
Формы хронического ларингита:
катаральный;
отечно-полипозный (болезнь Рейнке-Гайека);
атрофический;
гиперпластический: ограниченный, диффузный.
Этиология острого и хронического ларингита
Первое место среди причин развития острого ларингита занимают респираторные вирусы (до 90% случаев), далее следуют бактериальная (стафилококки, стрептококки), хламидийная и грибковая инфекции. Острый эпиглоттит, абсцесс надгортанника чаще бывают вызваны Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes. Причины ларингита - инфекция, наружная и внутренняя травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения и попадание инородного тела, аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс. Большое значение имеет голосовая нагрузка, особенно с использованием твердой атаки. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоносовых пазух, нарушения обмена веществ при сахарном диабете, гипотиреозе или заболеваниях желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, патология разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, перенесенная лучевая терапия. Специфические (вторичные) ларингиты развиваются при туберкулезе, сифилисе, инфекционных (дифтерии) и системных заболеваниях (гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, амилоидоз, саркоидоз, полихондрит и др.), а также при заболеваниях крови.Патогенез острого и хронического ларингита
В патогенезе развития острого отека гортани и хронического отечно-полипозного ларингита большую роль играют анатомические особенности пространства Рейнке. Значение имеет нарушение лимфооттока и местного водного обмена. Отек слизистой оболочки может возникнуть в любом отделе гортани и быстро распространиться на другие, вызывая острый стеноз гортани.Клиника острого и хронического ларингита
Симптомы ларингита - охриплость, кашель и затруднение дыхания. Для острых форм характерно внезапное начало заболевания при общем хорошем состоянии или на фоне небольшого недомогания. Температура тела остается нормальной или повышается до субфебрильных цифр при катаральном остром ларингите. Фебрильная температура, как правило, свидетельствует о присоединившемся воспалении нижних дыхательных путей или о переходе катарального воспаления гортани во флегмонозное. Для инфильтративных и абсцедирующих форм острого ларингита характерны сильные боли в горле, нарушение глотания, в том числе жидкости, выраженная интоксикация, нарастающая симптоматика стеноза гортани. Выраженность клинических проявлений напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений. Общее состояние больного становится тяжелым. Возможно развитие флегмоны шеи и медиастинита, сепсиса, абсцедирующей пневмонии.При хроническом ларингите развивается стойкое нарушение голосовой функции, иногда кашель, боль в горле при голосовой нагрузке. При отечно-полипозном ларингите возможно развитие дыхательной недостаточности как следствие стеноза гортани III степени. Для отека Рейнке характерны признаки гирсутизма у женщин, склонность к отекам лица.
При длительно текущем ларингите развивается гипертрофия вестибулярного отдела гортани в связи с формированием ложноскладковой фонации.
Диагностика острого и хронического ларингита
Лабораторные исследования
Больным с острыми абсцедирующими, инфильтративными и хроническими ларингитами проводят комплексное общеклиническое обследование. Кроме того, необходимо микробиологическое, микологическое, гистологическое исследование; в ряде случаев для выявления этиологических факторов заболевания проводят диагностику с применением ПЦР.Инструментальные исследования
Основной метод диагностики ларингита - ларингоскопия . Для картины острого ларингита характерна гиперемия, отек слизистой оболочки гортани, усиление сосудистого рисунка. Голосовые складки, как правило, розовые или ярко-красные, утолщены, голосовая щель при фонации овальная или линейная, в узелковой зоне скапливается мокрота.Подскладковый ларингит - валикообразное утолщение слизистой оболочки подголосового отдела гортани. Если он не связан с интубационной травмой, его выявление у взрослых требует дифференциальной диагностики с системными заболеваниями и туберкулезом. При инфильтративном ларингите определяют значительную инфильтрацию, гиперемию, увеличение в объеме и нарушение подвижности пораженного отдела гортани. Часто видны фибринозные налеты, в месте формирования абсцесса просвечивает гнойное содержимое. Для тяжелой формы ларингита и хондроперихондрита гортани характерна болезненность при пальпации, нарушение подвижности хрящей гортани; возможна инфильтрация и гиперемия кожных покровов в проекции гортани. Абсцесс надгортанника выглядит как шаровидное образование на его язычной поверхности с просвечивающим гнойным содержимым.
Ларингоскопическая картина хронического ларингита разнообразна. В абсолютном большинстве случаев патология двусторонняя. Хронический катаральный ларингит характеризуется усилением сосудистого рисунка голосовых складок, их гиперемией, сухостью слизистой оболочки. При хроническом отечно-полипозном ларингите внешний вид полиповидной дегенерации слизистой оболочки может варьировать от легкой веретенообразно-стекловидной опухоли (как «брюшко») до тяжелого флотирующего полиповидного полупрозрачного серого или серо-розового студенистого утолщения, стенозирующего просвет гортани.
Для кандидозного ларингита характерна гиперемия и отек слизистой оболочки, наличие белых фибринозных налетов. Различают опухолевидную, катарально-пленчатую и атрофическую формы. При хроническом гиперпластическом ларингите отмечают инфильтрацию голосовых складок, очаги кератоза, гиперемии и пахидермии (гиперплазия слизистой оболочки в межчерпаловидной области). Кератоз - общее название дерматозов, характеризующихся утолщением рогового слоя эпидермиса. В случае гиперпластического ларингита это патологическое ороговение эпителия слизистой оболочки гортани в виде пахидермии, лейкоплакии и гиперкератоза. При атрофическом ларингите слизистая оболочка голосовых складок выглядит тусклой, возможно наличие вязкой мокроты, гипотония голосовых складок и несмыкание их при фонации.
Для уточнения тяжести воспалительного процесса и дифференциальной диагностики применяют рентгеновскую или компьютерную томографию гортани и трахеи, эндофиброларинготрахеоскопию, исследование функции внешнего дыхания, помогающее определить степень дыхательной недостаточности при ларингите, который сопровождается стенозом воздухопроводящих путей. У больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами проводят рентгенографию легких, рентгеновскую томографию средостения. Если необходимо исключить патологию пищевода, особенно у больных с гнойными процессами в гортани, показана эзофагоскопия. Применение микроларингоскопии и микроларингостробоскопии позволяет провести дифференциальную диагностику с раком, папилломатозом и туберкулезом гортани. Микроларингостробоскопическое исследование при кератозе позволяет выявить участки спаенного с подлежащими слоями слизистой оболочки кератоза, наиболее подозрительного в плане малигнизации.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с раком и туберкулезом гортани. Во всех случаях подголосового ларингита, артрита перстнечерпаловидного сустава следует исключать системное заболевание. Вовлечение в патологический процесс гортани при гранулематозе Вегенера встречается в 6-25% случаев в виде подскладкового ларингита, сопровождающегося стенозом подголосового отдела. Изолированное поражение гортани при склероме наблюдается в 4,5% случаев. Чаще в процесс вовлечены нос, носоглотка и гортань. При этом в подголосовом пространстве формируются бледно-розовые бугристые инфильтраты. Процесс может распространяться в трахею или и краниальном направлении на другие отделы гортани. Встречается первичный (узловая или диффузно-инфильтративная форма) и вторичный амилоидоз гортани, развивающийся на фоне хронических воспалительных системных заболеваний (болезнь Крона, ревматоидный артрит, туберкулез и др.). Чаще поражение носит диффузный характер при интактной слизистой оболочке, иногда с распространением на трахеобронхиальное дерево. Отложения амилоида локализуются преимущественно в надголосовом отделе гортани, иногда в виде подскладкового ларингита. Саркоидоз встречается в гортани в 6% случаев в виде эпиглоттита и гранулематоза. Голосовые складки поражаются редко. При ревматоидном артрите патологию гортани диагностируют у 25-30% пациентов. Клинически заболевание проявляется в виде артрита перстнечерпаловидного сустава. Дифференциальный диагноз проводят на основании общеклинических, серологических исследований и биопсии. Для туберкулеза гортани характерен полиморфизм изменений. Отмечают образование милиарных узелков, инфильтратов, которые подвергаются распаду с образованием грануляций, язв и рубцов. Нередко образуются туберкуломы и хондроперихондриты. Сифилис гортани проявляется в виде эритемы, папул и кондилом. Часто формируются язвы, покрытые серовато-белым налетом.Дифференциальную диагностику абсцедирующего и флегмонозного ларингита проводят с врожденным поликистозом корня языка, нагноившимся ларингоцеле, раком гортани или входа в пищевод. Абсцесс надгортанника необходимо дифференцировать от эктопированной щитовидной железы.
Дифференциальная диагностика хронического гиперпластического ларингита и рака гортани часто представляет большие трудности. При непрямой микроларингоскопии обращают внимание на характер сосудистого рисунка. Для рака гортани патогномонична атипия капилляров - увеличение их количества, извитая форма (в виде штопора), неравномерное расширение сосудов, точечные кровоизлияния. Сосудистый рисунок в целом хаотичен. Нарушение подвижности голосовой складки, односторонний характер процесса может свидетельствовать в пользу малигнизации хронического ларингита. Обращают на себя внимание и другие изменения голосовой складки: выраженная дисплазия, инфильтрация слизистой оболочки, образование очагов плотного, спаянного с подлежащими тканями кератоза и др.
Окончательный диагноз при ларингите устанавливают по результатам гистологического исследования.
Лечение
Показания к госпитализацииВсе пациенты с отечными ларингитами, эпиглоттитами и абсцессами надгортанника, осложненными формами заболевания (инфильтративная и абсцедирующая) при угрозе развития стеноза гортани и травмах. Госпитализация показана также при необходимости хирургического лечения.
Немедикаментозное лечение
Большое значение имеет ограничение голосовой нагрузки, при этом шепотная речь запрещена. Высокую клиническую эффективность показала местная противовоспалительная, особенно ингаляционная терапия. С этой целью применяют антибактериальные, муколитические, гормональные лекарственные средства, растительные препараты с противовоспалительным и антисептическим эффектом, а также минеральную воду. Хороший эффект дает применение физиотерапевтических методов: электрофореза 1% калия йодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань, терапевтического лазера, микроволн, фонофореза, в том числе эндоларингеального и др. При осложненных абсцедирующих и флегмонозных ларингитах, хондроперихондритах возможно применение гипербарической оксигенации. В стадии реконвалесценции и в тех случаях, когда напряженная фонация является одним из патогенетических факторов при развитии гипотонусных расстройств голосовой функции в исходе воспаления, показана фонопедия и стимулирующая терапия.
Медикаментозное лечение
Большое значение имеет терапия сопутствующей патологии верхних и нижних дыхательных путей, иммунного статуса, гастроэзофагеального рефлюкса.
Антибактериальную терапию при остром ларингите и обострении хронического ларингита при выраженных воспалительных явлениях с присоединением гнойной экссудации назначают эмпирически, применяя препараты широкого спектра действия (амоксициллин + клавулановая кислота, фторхинолоны). Периоперационную антибиотикотерапию назначают в случае хирургического вмешательства при прямой микроларингоскопии, имплантационных методах коррекции, большом объеме вмешательства. При грибковом ларингите показаны антимикотические препараты. Проводят противоотечную и десенсибилизирующую терапию, при наличии вязкой мокроты или сухости слизистой оболочки назначают муколитики и секретолитики, ферментные препараты, стимулирующую и рассасывающую терапию, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и нервно-мышечную передачу, а также повышающие тонус мышц. Применение специфической терапии при специфических ларингитах не исключает использования местной и общей противовоспалительной терапии. Большое внимание следует уделять лечению больных с инфильтративными и абсцедирующими ларингитами. Им показана массивная дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, коррекция водно-солевого обмена, внутривенная антибактериальная терапия. Хирургическое лечение
При абсцедирующем ларингите производят вскрытие абсцессов с помощью непрямой ларингоскопии ножом Тобольта. При осложнениях в виде флегмоны шеи или медиастинита проводят комбинированное хирургическое лечение наружным и эндоларингеальным доступом.
В случае хронического гиперпластического ларингита производят декортикацию голосовых складок и прицельную биопсию при прямой и непрямой микроларингоскопии.
При отечно-полипозном ларингите возможны два хирургических вмешательства: декортикация голосовых складок по Kleinsaster и методика Hirano. При декортикации голосовых складок необходимо сохранить эпителий в области комиссуры с обеих сторон, чтобы избежать последующего их сращения и образования рубцовой мембраны или спайки. Суть методики Hirano заключается в том, что производят разрез вдоль латерального края голосовых складок, аспирируют студенистую массу, иссекают ножницами избыточную эпителиальную ткань, а оставшуюся ткань укладывают на голосовую складку. Также используют лазерные методики. Дальнейшее ведение
Пациентам, у которых голос является профессиональной необходимостью, после перенесенного острого ларингита показано наблюдение фониатра до полного восстановления голоса. За больными, перенесшими эндоларингеальные вмешательства, наблюдают до тех пор, пока у них полностью не восстановится клинико-функциональное состояние гортани, - в среднем 3 мес. В первый месяц осмотры проводятся один раз в неделю, начиная со второго месяца - один раз в 2 нед. Пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом необходимо ставить на диспансерный учет и осматривать каждые 3 мес, при благоприятном течении - каждые полгода.
Сроки нетрудоспособности зависят от профессии пациента: у лиц, которым голос профессионально необходим, они удлиняются до восстановления голосовой функции. Неосложненный острый ларингит разрешается в течение 7-14 дней; инфильтративные формы - около 14 дней. При хирургическом лечении хронических форм ларингита сроки нетрудоспособности составляют от 7 дней до 1 мес, если профессия связана с голосом, при полной декортикации голосовых складок.
Прогноз
При неосложненных формах ларингита прогноз благоприятен. Хронический гиперпластический ларингит считают предраковым заболеванием.
Функция гортани имеет крайне важное значение для человека. А хронические воспалительные заболевания, протекающие с поражением голосовых складок, существенно нарушают привычный уклад жизни и отношения в обществе. Одним из таких состояний является отек Рейнке. Что это такое, почему возникает, как протекает и какими способами лечится – указанным аспектам предстоит уделить особое внимание.
Под отеком на самом деле понимают хронический полипозный ларингит, в основе которого лежит гиперплазия ткани голосовых складок. Другое название патологии – болезнь Рейнке-Гайека, по именам двух ученых, внесших существенный вклад в ее описание и изучение. Длительное воспаление возникает из-за воздействия на слизистую оболочку внешних неблагоприятных факторов:
- Химических (курение, раздражающие вещества, аллергены).
- Термических (горячий воздух).
- Интенсивных голосовых нагрузок.
Как видим, в происхождении патологии велико влияние курения и профессиональных вредностей. Заболевание часто встречается у сварщиков, поваров, актеров и ораторов. Однако в этом контексте нельзя забывать и о сопутствующих проблемах. Провоцировать полипозный ларингит может гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (с забросом в гортань кислого желудочного содержимого), а также гипотиреоз (функциональная недостаточность щитовидной железы), на фоне которого наблюдается слизистый отек тканей.
Основанием для патологического процесса являются анатомически особенности голосовых складок. Слизистая оболочка опухает в местах, ограниченных снаружи многослойным плоским эпителием. Под ним находится густая сеть сосудов, стенка которых при отечном ларингите истончается и приобретает повышенную ломкость. Этот механизм способствует не только возникновению болезни, но и ее дальнейшему прогрессированию.
Отек Рейнке возникает на фоне профессиональных или иных вредностей, инициирующих хроническое воспаление в зоне голосовых складок.
Симптомы
Клиническая картина патологии обусловлена ее локализацией и характером. Отечно-полипозный ларингит развивается постепенно. Обычно пациенты (особенно женщины) обращают внимание на изменения тембральной окраски голоса:
- Осиплость.
- Охриплость.
- Огрубелость.
Появляется склонность к отечности лица и росту на лице волос по мужскому типу. Могут быть и более серьезные последствия хронического воспаления, которые выражаются в отеке гортани. После перенесенных респираторных инфекций процесс принимает более интенсивный характер, приводя к стенозу. Тогда в клинике возникают уже совсем иные признаки:
- Затруднение вдоха (инспираторная одышка).
- Сухой лающий кашель.
- Свистящее дыхание.
- Бледность и акроцианоз.
Указанные нарушения нарастают постепенно, поэтому начальные стадии стеноза далеко не всегда становятся поводом для обращения за медицинской помощью. При более выраженном характере поражения дыхательная недостаточность уже не может не обращать на себя внимание, принимая более явный вид (удушье).
Дополнительная диагностика
После оценки жалоб и объективного статуса ЛОР-врач проводит ларингоскопию. Эта методика позволяет увидеть изменения на голосовых складках, тем самым диагностировав болезнь Рейнке-Гайека. Отек имеет характер студенистых полиповидных разрастаний бело-розовой окраски, которые располагаются по верхней, нижней и внутренней поверхностям связок (обычно процесс двусторонний), по мере развития ларингита принимая бугристый вид. Слизистая оболочка истончена, блестит, через нее просвечивают расширенные сосуды. В дальнейшем наблюдаются разрастание эпителия и гипертрофия вестибулярных складок.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими состояниями, встречающимися в ЛОР-практике, прежде всего острым отечным ларингитом. В этом помогают следующие методики:
- Микроларингоскопия.
- Микроларингостробоскопия.
- Акустический анализ.
Если первая выявляет структурные изменения на пораженных связках, то вторая помогает оценить их функцию. В результате определяют снижение амплитуды колебаний, неполное смыкание, асинхронные и «качающиеся» движения. При акустическом анализе голоса выявляется преобладание низких частот, нестабильность основного тона, присутствие посторонних шумов.
Диагностика полипозного ларингита складывается из клинического обследования и других методов, его дополняющих.
Лечение
Тактика при отеке Рейнке определяется выраженностью патологических изменений. Начальные формы, сопровождающиеся небольшой припухлостью, лечат консервативно. Используют следующие препараты:
- Глюкокортикоиды.
- Антигистаминные.
- Ферментные.
Гормоны обладают мощным противовоспалительным эффектом и купируют отечность, вызванную биологическими медиаторами (простагландинами, лейкотриенами, гистамином). Они используются как в ингаляционной форме, так и в инъекционном виде (непосредственное введение в голосовые складки). Из консервативных методик, помимо препаратов, применяют физиотерапию (электрофорез с кальция хлоридом).
Запущенный характер процесса с выраженной полипозной дегенерацией требует хирургической коррекции с удалением патологической ткани. Могут использоваться как традиционные инструментальные методики, так и лазерные – все они, как правило, выполняются под местной анестезией. В послеоперационном периоде активно используют противовоспалительные медикаменты, физиотерапию, электростимуляцию гортани, фонопедическую коррекцию. Обязателен отказ от курения.
Комплексный подход к проблеме позволяет полностью восстановить голосовую функцию. Но есть и негативные стороны оперативного вмешательства: развитие рубцовой деформации или появление спаек. Существует и вероятность рецидива патологии – из-за неправильно выполненной коррекции или при продолжающемся воздействии факторов риска.
Отек Рейнке – это хронический ларингит, при котором наблюдается полипозная трансформация голосовых связок. Это ведет к нарушению фонации, создавая немалый дискомфорт для пациента. И лишь при своевременном обращении к врачу и полноценной коррекции удается восстановить голосовую функцию.
Ларингит - это воспаление гортани. О хроническом ларингите можно говорить, когда симптомы заболевания длятся более полугода.
Выделяют несколько форм хронизации ларингита:
- Хронический катаральный
- Хронический гиперпластический ларингит .
- Хронический атрофический ларингит.
Хронический катаральный ларингит
Характеризуется поверхностным воспалением слизистой оболочки гортани. О хронизации катарального ларингита можно говорить, когда симптомы заболевания длятся более полугода. Чаще всего он возникает как следствие других заболеваний, перешедших в хроническую форму, таких как: , периодонтит, пародонтит, бронхит — то есть заболевания, при которых присутствует очаг хронической инфекции. Часто одна из основных причин катарального ларингита — это экстрапищеводный рефлюкс (заброс содержимого из желудка в пищевод, а потом из пищевода в гортаноглотку и гортань). Экстрапищевой рефлюкс возникает у людей с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и чаще всего проявляется во время сна, поэтому пациент может не знать о проблеме. Также к факторам, способствующим развитию болезни, относятся: курение, специфика профессии (повышенная голосовая нагрузка, пыль, загазованность, частые переохлаждения). Таким образом хронический катаральный ларингит возникает из-за сочетания причин: хронической инфекции, как бактериальной, так и смешанной, разного вида раздражителей, недостаточного иммунного ответа.
При осмотре видны покраснение и неровность слизистой гортани, голосовые складки часто розового цвета, утолщены, с выраженным сосудистым рисунком, при фонации голосовые складки смыкаются неплотно. Часто определяются увеличенные лимфоидные гранулы гортани и гортаноглотки.
Лечение: выявление и устранение причины воспаления слизистой гортани и гортаноглотки, выявление очагов инфекции лор-органов, полости рта, трахеобронхиального дерева, ГЭРБ. Назначается исследование посевов и ПЦР-исследования со слизистой глотки для выявления возбудителей. Лекарственное лечение — чаще всего местная антибактериальная и противовоспалительная , лечение очага инфекции и ГЭРБ (при наличии).
Хронический гиперпластический ларингит
Форма ларингита, при которой присутствует избыточный рост и гиперплазия (изменение структуры) слизистой оболочки гортани и подслизистого слоя.
Формы гиперпластического ларингита
Одна из часто встречающихся форм гиперпластического ларингита - певческие узелки. При этом происходит избыточный рост фиброзной ткани подслизистого слоя гортани на границе передней и средней трети голосовых складок, в месте окончания голосового отростка черпаловидных хрящей. Заболевание возникает из-за избыточной голосовой нагрузки. У пациентов, занимающихся вокалом (особенно непрофессионально), у детей, которые много говорят, часто кричат - появляются «узелки крикунов». При длительной и повышенной голосовой нагрузке происходит повторяющаяся микротравма голосовых складок, что ведет к увеличению соединительной (фиброзной) ткани под слизистой оболочкой и утолщение самой слизистой оболочки.
Симптомами заболевания являются изменения голоса - осиплость, утомляемость.
Лечение. Устранение факторов неправильной голосовой нагрузки, соблюдение «голосовой гигиены», занятия с фонопедом. В редких случаях проводится хирургическое лечение - эндоларингеальное удаление узелков.
Дискеразозы гортани: пахидермия и лейкоплакия гортани. Пахидермией называют изменение слизистой оболочки гортани, при котором происходит выраженное утолщение слизистой, сопровождающееся ороговением изменённых участков. Изменения локализуются чаще всего в области голосовых складок, реже в межчерпаловидном пространстве (меду голосовыми складками). Причины те же, что и при катаральном ларингите, но при многолетнем воздействии. Пахидермия гортани - предопухолевое состояние и при негативном развитии может трансформироваться в новообразование. При пахидермии, особенно односторонней, может потребоваться биопсия изменённого участка для исключения новообразования.
При осмотре видны участки изменённой слизистой оболочки, покрытые неровными, мутными наложениями белёсого, желтоватого или розового цвета. Если эти наложения на голосовых складках напротив друг друга, возникает картина «молота и наковальни», когда в одном из участков имеется углубление. Голосовая щель, как правило, широкая, дыхание не затруднено.
При лейкоплакии видны слегка возвышающиеся участки белёсого цвета на фоне гиперемированной или розовой слизистой оболочки.
Лечение пахидермии может быть как консервативным на ранних этапах, так и хирургическим, на более поздних. Важно иметь онкологическую настороженность, так как это заболевание считается предраковым и часто неотличимо от начальных стадий плоскоклеточного ороговевающего рака гортани.
Отёк Рейнке. (болезнь Рейнке-Гайека, хронический отёчно-полипозный ларингит). Форма гиперпластического ларингита, когда возникает длительно существующий, стойкий отёк подслизистого слоя голосовых складок в области так называемого пространства Рейнке, где располагается рыхлая соединительная ткань. Отёк может захватывать как одну, так и обе голосовые складки, иногда распространяясь на вестибулярные складки. Степень отёка может быть от незначительного до выраженного, когда за счёт сужения голосовой щели появляются симптомы стеноза гортани.
Факторами заболевания также являются вышеперечисленные причины хронического ларингита. Некоторые авторы относят к причинам гипотиреоз (снижение выработки гормонов щитовидной железы), общую аллергизацию.
При осмотре гортани выявляется стекловидный или студневидный отёк одной или обеих голосовых складок (заболевание чаще двустороннее), степень которого может быть различной. Голосовая щель обычно сужена. Голос значительно нарушен, вплоть до отсутствия.
Лечение. На ранней стадии заболевания проводится консервативное лечение, выявление причин заболевания. При длительно текущем заболевании и при отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится хирургическое лечение. Методов оперативного лечения много, в том числе с применением физических методов, таких как хирургический лазер. Суть операции заключается в щадящем удалении изменённой слизистой или подслизистого слоя. Восстановление длительное и требует постоянного наблюдения врача. Часто требуются занятия с фонопедом, так как все пациенты данной группы имеют выраженные голосовые нарушения.
Выпадение гортанного желудочка (Морганиева желудочка) — редкое заболевание, при котором происходит выпадение слизистой гортанного желудочка в просвет гортани, заболевание как-правило одностороннее. Причинами является хроническое воспаление, слабость соединительной ткани и синдромы дисплазии соединительной ткани, повышение внутригрудного давления.
Симптомы: дисфония различной степени выраженности.
При осмотре определяется пролабирование слизистой оболочки гортани между голосовой и вестибулярной складками в просвете гортани, обычно усиливающееся при напряжении и кашле.
Лечение: при выраженном выпадении гортанного желудочка лечение хирургическое.
Хронический подскладочный ларингит. Характеризуется утолщением и увеличением объема подслизистого слоя в подскладковом отделе гортани. Чаще всего причинами заболевания являются хронические болезни нижних дыхательных путей (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь). Одним из провоцирующих факторов может быть длительная интубация трахеи, когда манжета интубационной трубки оказывает давление на слизистую нижнего этажа гортани.
При осмотре видна гиперемия, утолщение, отёчность, неровность слизистой подскладкового пространства, а просвет гортани может быть сужен ниже голосовой щели.
Лечение. В большинстве случаев консервативное - антибактериальная терапия, противовоспалительная, ингаляционная и физиотерапия. Очень редко, при выраженном сужении дыхательных путей, может проводиться оперативное лечение, направленное на увеличение просвета гортани.
Хронический атрофический фарингит
Заболевание, при котором истончается (атрофируется) слизистая оболочка гортани и нарушается её функция. Слизистая оболочка гортани состоит из многорядного мерцательного эпителия (кроме голосовых складок). На его поверхности есть специальные реснички, отвечающие за движение слизи в запрограммированном направлении, в толще слизистой есть бокаловидные клетки, выделяющие вязкую слизь, а в подслизистом слое находятся трубчатые железы, выделяющие жидкую слизь. При хроническом атрофическом уменьшается количество ресничек мерцательного эпителия (иногда практически до их полного отсутствия). Уменьшается количество и изменяется качество слизи, секретируемой железами, а также уменьшается толщина слизистой оболочки. Данное заболевание возникает как следствие длительно текущего катарального ларингита. Причинами также могут быть железодефицитная анемия, авитаминоз. Большую роль играют проф. вредности — горячий и сухой воздух, промышленная пыль, частицы летучих соединений. Атрофический ларингит часто возникает после лучевой и химиотерапии. Одним из факторов, но мало изученных, является генетический фактор.
Симптомы: сухой кашель , першение, дискомфорт в горле, сухость, изменение тембра и утомляемость голоса. На первое место выходят жалобы на сухость, першение, боль в горле , так как это сильно беспокоит пациента, жалобы на изменение голоса отходят на второй план.
При осмотре слизистая оболочка гортани сухая или суше нормы, с наложениями слизистых корочек, часто имеет «лакированный» вид. Голосовые складки изменяются не сильно, затруднения дыхания, как правило, не отмечается.
Лечение: лечить данное заболевание сложно, так как изменения слизистой оболочки могут иметь необратимый характер. При выявлении профессиональных вредностей требуется их исключить. Лекарственное лечение - это назначение щелочных ингаляций на длительное время и внутрь препаратов, обладающих регенеративным действием (экстракт Алоэ, Мумиё, витамины, декспантенол), препаратов железа при железодефиците.
Владельцы патента RU 2432913:
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, может найти применение при лечении отека Рейнке - Гайека. Сущность способа заключается в воздействии на биологические ткани физическим фактором. При этом удаляют полиповидно-измененную слизистую оболочку гортанным электродом холодноплазменного аппарата «Coblator II» при прямой опорной ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с зеленым светофильтром. Ткани рассекают узкофокусированной «холодной» натриевой плазмой в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовой складки с сохранением функционально значимых ультраструктур. Предварительно перед вмешательством осуществляют медиальную тракцию полипозно-измененной слизистой оболочки пораженной голосовой складки атравматичными щипцами. Использование данного изобретения позволяет выбрать оптимальное место рассечения голосовой складки в пределах поверхностного слоя собственной пластинки, предотвратить чрезмерное повреждение подлежащих сосудов, достигнуть максимально возможного сохранения неизмененной слизистой оболочки голосовых складок, быстро восстановить голосовую функцию.
Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано для восстановления голоса при отеке Рейнке - Гайека.
Отек Рейнке - Гайека, часто обозначаемый термином хронический отечно-полипозный ларингит, болезнь Рейнке и полиповидная дегенерация голосовых складок, занимает значительное место среди заболеваний гортани, т.к. приводит к стойким нарушениям голоса. Встречается чаще у курильщиков и лиц голосо-речевых профессий и характеризуется студенистым отеком голосовых складок в передних и средних отделах, формирующим полиповидные образования с просвечивающимся вязким желтоватым секретом. При тяжелой степени выраженности заболевания образуются полиповидные образования на обеих голосовых складках, флотирующие при дыхании и фонации.
Залогом восстановления хорошего голоса при данной патологии является своевременное хирургическое лечение с достаточным объемом оперативного вмешательства только в пределах субэпителиального слоя голосовых складок. Повреждение глубоких структур голосовых складок при радикальном удалении опухолевидных образований приводит к изменениям слизистой оболочки голосовых складок и рубцеванию, приводящим к необратимым голосовым расстройствам.
Цель предложенного способа - восстановление голоса у больных с отеком Рейнке - Гайека. Поставленная цель достигается за счет максимально щадящего воздействия на функционально значимые структуры голосовых складок, что способствует сокращению сроков выздоровления, хорошим функциональным результатам и предотвращению рецидивирования.
Лечение отека Рейнке - Гайека при тяжелой степени выраженности, как правило, хирургическое и представлено следующими способами.
1 способ - поверхностная декортикация голосовой складки по Kleinsasser - производят ножом разрез слизистой оболочки верхней поверхности складки, несколько отступя от передней и латеральной границ, вдоль желудочков; затем ножом-площадкой отделяют отечную слизистую оболочку от подлежащих тканей; захватив щипцами отсепарованную отечную ткань, отсекают ее от задней границы распространения (1).
2 способ - аспирация студенистой массы по Hirano - проводят разрез вдоль латерального края голосовых складок, оттесняют медиально эпителиальную ткань, аспирируют студенистую массу, избыточную эпителиальную ткань иссекают ножницами, а оставшуюся укладывают на голосовую складку (2).
3 способ - хирургическая декомпрессия отека голосовых складок (3).
4 способ - микрохирургия гортани в сочетании с эндоларингеальным введением дипроспана в голосовые складки (4).
6 способ - микрохирургия с применением полупроводникового лазера (6).
7 способ - способ лечения доброкачественных новообразований гортани. Патент A61B 18/22 от 2006.01 (RU 2309700 C1). Данный способ заключается в удалении новообразований гортани более 2 мм с использованием YAG-гольмиевого лазера, новобразований менее 2 мм - контактным воздействием КТР лазера 1-8 импульсами (7).
Все эти способы имеют определенные недостатки.
8 - наиболее близким способом является способ хирургического лечения болезни Рейнке - Гайека, заключающийся в декортикации голосовых складок с последующей обработкой остатков слизистой оболочки и основания образования диодным лазером ЛС-0,97, работающим в непрерывном режиме, длина волны 0,97 мкм, выходная мощность 5-10 Вт, и орошением полости гортани смесью гидрокортизона и 10% лидокаина из шприца с эндоларингеальной насадкой. Данный способ, предложенный Коваленко С.Н. в кандидатской диссертации на тему: «Клинико-морфологические аспекты гиперпластических процессов гортани» принимается нами за прототип (8).
Недостатками прототипа является то, что применение лазера в лечении отека Рейнке сопряжено с риском усиленного развития рубцовой ткани, приводящего к ухудшению качества голоса в отдаленном послеоперационном периоде. Высокие температуры воздействия приводят к более выраженным реактивным явлениям слизистой оболочки голосовых складок, чем объясняется длительный послеоперационный период афонии. В связи с этим разработка новых щадящих способов восстановления голоса является актуальной.
Описание способа: удаление полипозно-измененной слизистой оболочки и полиповидных образований голосовых складок при тяжелой степени выраженности отека Рейнке - Гайека воздействием «холодной» плазмы. Хирургическое вмешательство производят при прямой опорной ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с зеленым светофильтром. Для этого предварительно осуществляют медиальную тракцию полипозно-измененной слизистой оболочки пораженной голосовой складки мягкими атравматичными щипцами для четкой дифференцировки границы со здоровыми функционально значимыми структурами голосовой складки. Посредством гортанного электрода холодноплазменного аппарата «Coblator II», с сочетанными функциями ирригации и аспирации, подается «холодная» натриевая плазма, осуществляющая щадящее рассечение тканей в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовой складки на границе со здоровыми тканями, что позволяет удалить полиповидные образования с сохранением неизмененных участков слизистой оболочки голосовой складки.
Обоснование способа: Для проведения щадящих эндоларингеальных операций необходимо учитывать тонкие анатомические структуры, послойное строение голосовых складок и патоморфологическую основу заболевания. При отеке Рейнке - Гайека наблюдается субэпителиальный отек вследствие закупорки пространства Рейнке, проецирующегося на 1,5-2 мм от края голосовой складки. В связи с этим микрохирургия голосовых складок при отеке Рейнке - Гайека должна проводиться очень деликатно только в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовых складок, не повреждая подлежащие здоровые ткани.
При микроскопии гортани с использованием зеленого светофильтра четко визуализируются малоконтрастные ультраструктуры эпителия и особенности сосудистого рисунка голосовых складок, появляется возможность точной дифференцировки измененных и интактных тканей, что способствует выбору оптимального места аблации (рассечения) голосовой складки в пределах поверхностного слоя собственной пластинки в относительно бессосудистой зоне для исключения чрезмерного повреждения подлежащих сосудов. Универсальный гортанный наконечник (электрод) оснащен функцией аспирации, что позволяет освободить одну руку хирурга от отсасывающей трубки в пользу гортанных щипцов, с помощью которых осуществляется одновременное оттягивание в медиальном направлении полиповидного образования. Данное условие является обязательным, т.к. уменьшает площадь тканей, подвергающихся аблации, и в совокупности с минимальной толщиной слоя плазмы (0,5-1 мм) позволяет выполнять хирургическое вмешательство в пределах поверхностного слоя собственной пластинки голосовых складок, не повреждая подлежащие здоровые ткани. Преимуществом данного способа является более щадящее воздействие на ткани голосовых складок за счет сравнительно низких температур - 40-50 гр. Отсутствие теплового воздействия на нервные окончания заметно снижает болезненность в послеоперационном периоде. При воздействии холодной плазмы происходит одновременное рассечение-аблация и коагуляция тканей и сосудов. Не возникает внутритканевого кровоизлияния и не происходит пропитывания (имбибиции) голосовой складки кровью даже при более обширных вмешательствах, что способствует лучшему заживлению тканей в более короткие сроки. Оптимальный тепловой эффект плазмы способствует устранению выраженного отека стромы за счет выпаривания отечного вязкого секрета в пространстве Рейнке, так называемый обезвоживающий эффект, что снижает риск рецидивирования заболевания. Таким образом, достигается максимально возможное сохранение неизмененной слизистой оболочки голосовых складок с обеспечением адекватного радикализма, что клинически проявляется быстрым восстановлением голосовой функции.
Основные сходства с прототипом: применение хирургического аппарата, использующего физические факторы воздействия на биологические ткани для удаления полипозно-измененной слизистой оболочки голосовых складок.
Основными отличиями от прототипа является то, что данный способ предложен для лечения отека Рейнке - Гайека тяжелой степени выраженности, осуществляется воздействием узкофокусированного облака «холодной» натриевой плазмы на биологические ткани под контролем операционного микроскопа с зеленым светофильтром в отличие от ранее примененной высококонцентрированной энергии тонкого пучка света и микрохирургической декортикации голосовых складок при классической микроларингоскопии. Рассечение тканей производят после предварительной медиальной тракции полипозно-измененных участков слизистой оболочки для уменьшения площади, подвергающейся аблации. Преимуществом данного способа является более щадящее воздействие холодной плазмы на ткани за счет сравнительно низких, относительно лазеров, температур - 40-50 гр., что способствует минимальному развитию реактивных явлений слизистой оболочки голосовых складок в послеоперационном периоде и восстановлению голоса в более короткие сроки.
История болезни №83, больная Зенкова Надежда Александровна, 55 лет, поступила в клинику 05.2009 г. с жалобами на охриплость и быструю утомляемость голоса. Болеет в течение 5 лет. Курит более 1 пачки сигарет в день, профессиональная деятельность связана с голосовыми нагрузками. Консервативное лечение не эффективно. Ларингостробоскопические данные: вход в гортань свободный, надгортанник правильной формы, обе половины гортани симметричны при движении. Грушевидные синусы и гортанные желудочки свободные. Вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки серые, в передних 2/3 отмечается студенистый отек, слизистая оболочка по медиальному и верхнему краю голосовых складок полипозно-измененная, слева формирует полиповидное образование с желтоватым оттенком, флотирующее при дыхании и фонации. Подскладковое пространство свободное. Дыхание в покое не затруднено. Индекс вибраторных нарушений = 2,25.
Время максимальной фонации - 15 сек. Дисфония 3 степени. По другим лор-органам без патологии.
Под ЭТН под контролем операционного микроскопа с зеленым светофильтром при прямой опорной ларингоскопии произведена операция - холодноплазменное удаление полипозно-измененной слизистой оболочки левой голосовой складки гортанным наконечником аппарата «Coblator II». Предварительно атравматическими щипцами была произведена медиальная тракция полипозно-измененных участков слизистой оболочки, что позволило максимально уменьшить площадь тканей, подвергающихся аблации. Интраоперационная микроскопия гортани с зеленым светофильтром способствовала выбору оптимальномого места рассечения в пределах поверхностного слоя собственной пластинки с учетом четкого дифференцирования сосудистого рисунка. Послеоперационный период протекал благоприятно с минимальными реактивными явлениями левой голосовой складки. На 1-е сутки после операции отмечалась умеренная гиперемия левой голосовой складки и нежный фибринозный налет в послеоперационной области. Смыкание голосовых складок при фонации полное. Соблюдался строгий голосовой режим. Рекомендован отказ от курения. На 8-е сутки левая голосовая складка очистилась от фибринозного налета, сохранялась умеренная гиперемия левой голосовой складки. Голосовые складки ровные, подвижные. Голос улучшился. Данные гистологического исследования: полиповидные кусочки, покрытые многослойным плоским эпителием с утолщенной базальной мембраной, миксоматозом и отеком подлежащей стромы.
При осмотре через 1 месяц, 3 и 8 месяцев: голосовые складки светлые, ровные. Слизистая оболочка блестящая, гладкая. При фонации полное смыкание голосовых складок. Вибраторные колебания голосовых складок сохранены, симметричные, визуализируется феномен смещения свободного края слизистой оболочки голосовых складок. Голос звучный. Время максимальной фонации - 25 сек.
История болезни №104, больной Калиниченко Николай Тихонович, 60 лет, находился на стационарном лечении в ЛОР-отделении в июне 2009 г. При поступлении жалобы на охриплость, затруднение дыхания при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3-х лет. Курит много. Консервативное лечение не эффективно. Ларингостробоскопически: надгортанник не изменен, подвижный; черпало-надгортанные складки розовые, симметричные, подвижные; голосовые складки розовые, отечные; на правой и левой голосовых складках в передних 2/3 имеются множественные крупные многоуровневые полиповидные образования, флотирующие при дыхании и суживающие голосовую щель в передних отделах. При фонации отмечается захлест полиповидных образований левой голосовой скдадки над образованиями правой. Дыхание в покое не затруднено. Индекс вибраторных нарушений = 2,5. Время максимальной фонации - 10. Дисфония 4 ст. Др. лор-органы без патологии.
Больному под ЭТН при микроларингоскопии с зеленым светофильтром произведена операция - холодноплазменное удаление полиповидных образований правой и левой голосовых складок без повреждения области передней комиссуры при прямой опорной ларингоскопии. Послеоперационное течение гладкое. Состояние на 1-е сутки после операции: реактивные явления голосовых складок.
Голосовые складки ровные, покрыты белесоватым фибринозным налетом. Передняя комиссура интактна. Голосовая щель широкая. Дыхание свободное. Строгий голосовой режим. На 8-е сутки после операции: голосовые складки розовые, очищаются от фибринозного налета. Медиальный край голосовых складок ровный, при фонации голосовые складки смыкаются. Голос улучшился. Голосовой режим сохраняется. Рекомендован отказ от курения. Дыхание свободное. Данные гистологического исследования: полипозно-измененная слизистая оболочка с атрофией покровного многослойного эпителия, имеющего слой кератогиалина. В отечной строме выраженные явления лимфостаза. Имеется очаговая воспалительная инфильтрация с наличием полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, плазматических клеток и лимфоцитов.
При осмотре через 1, 6 и 8 месяцев: голосовые складки светлые, ровные. Слизистая оболочка блестящая, гладкая. При фонации полное смыкание голосовых складок. Вибраторные колебания голосовых складок сохранены, симметричные, краевое смещение слизистой оболочки голосовых складок восстановлено. Время максимальной фонации 26 сек. Голос звучный.
Также известный как полипозный хордит или полипозная дегенерация, встречается практически исключительно у курильщиков, особенно у женщин. В отличие от полипов, которые представляют собой ограниченные образования, при отеке Рейнке полипозной трансформации подвергается вся голосовая складка.
Причиной этого является тот факт , что дым воздействует на всю голосовую складку, в отличие от механической или сосудистой травмы. И хотя в некоторых случаях отек Рейнке ошибочно называют просто «полипом голосовой складки», очень важно различать два этих состояния, потому что они имеют разные этиологию и анатомические особенности, а также требуют различного хирургического лечения.
Термин «отек » хорошо описывает обширность имеющегося поражения, но является некорректным с гистологической точки зрения. Поверхностный слой собственной пластинки не просто отекает, он трансформируется в миксоматозную строму, которая неспособна к полноценной вибрации.
(а) Легкий. (б) Выраженный.
а) Естественное течение . У многих курильщиков имеется отек Рейнке той или иной степени выраженности. Очень часто единственными характерными симптомами заболевания является постепенное снижение высоты голоса и его огрубление (особенности голоса курильщиков). По мере продолжающегося воздействия дыма размер и выраженность отека нарастают.
В результате на голосовой складке формируется образование на ножке, которое функционирует как шаровой клапан голосовой щели. Поскольку отек Рейнке обычно бывает двусторонним (но не обязательно симметричным), наличие «шарового клапана» может стать причиной легкой или умеренной обструкции дыхательных путей.
Многие пациенты обращаются за лечением только в случае ухудшения голоса или дыхания до неприемлемого уровня, либо после эпизода голосовой травмы, который послужил толчком к быстрому увеличению полипа в размерах и ухудшению симптомов. Иногда на эпителии голосовой складки появляются участки кератоза. Их часто принимают за очаг малигнизации, берут биопсию. Тем не менее, ни кератоз, ни отек Рейнке не связаны с увеличением риска рака гортани. На самом деле, у пациентов с отеком Рейнке риск развития рака гортани даже меньше.
Отказ от курения не приводит к уменьшению выраженности отека или регрессу гистологических изменений, тем не менее, он предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания.
б) Возможные осложнения . Негативное влияние отека Рейнке на голос очевидно, он становится грубым и низким, приобретает черты типичного «голоса курильщика». Эффект хронической обструкции дыхательных путей вследствие значительного отека Рейнке на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем неизвестен. Возможно развитие острой обструкции дыхательных путей вследствие резкого увеличения отека Рейнке, причиной которого чаще всего является травма.