Влагалищное исследование представляет опасность в отношении возможности занесения патогенных микробов в родовые пути, что может привести к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный порядок проведения влагалищного исследования.
Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у тех женщин, которые явились в консультацию первично в поздние сроки беременности, а также при необходимости уточнить состояние родовых путей (влагалища, шейки матки, внутренней поверхности костей таза) и размер диагональной конъюгаты.
В конце беременности через свод влагалища можно определить предлежащую часть, поэтому влагалищное исследование можно применить для уточнения положения и предлежания плода, если эти данные при наружном исследовании достаточно отчетливо не выявляются.
У рожениц влагалищное исследование производится при поступлении в родовспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяется по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в течении родов и оказать нужную помощь.
Влагалищное исследование прозводится при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием осуществляется обеззараживание рук врача или акушерки и наружных половых органов беременной (роженицы).
Влагалищное исследование.
Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. I и II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности.
Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони)
Исследование производят в определенном порядке:
Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний.
Находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).
Исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное, с учетом толщины пальца исследующего (один палец 1,5-2 см). Предложены специальные инструменты для точности измерения степени раскрытия шейки матки, но они не нашли широкого применения. Раскрытие на 10-12 см считается полным.
У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, степень напряжения).
Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички, на тазовом конце - крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.
Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового сочленения и др.) и судить о емкости таза.
В конце исследования измеряют диагональную конъюгату.
Влагалищное исследование в конце беременности и в родах относится к самым надежным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем что влагалищное исследование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы, которые особенно широко использовались до внедрения в практику современных антибактериальных препаратов.
Метод Пискачека. Он дает некоторое представление о продвижении головки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончики их располагают по боковому краю правой большой половой губы и производят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во входе, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пискачека, необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.
Прием Гентера. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке!) располагают через стерильную марлю циркуляторно вокруг ануса так, чтобы I палец упирался в промежность, а IV - между анусом и копчиком. Вне схватки производят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она определяется легко, если в широкой части - с трудом.
Влагалищное (внутреннее) исследование производится средним и указательным пальцами одной руки (обычно правой). Другой рукой необходимо предварительно развести половые губы. Влагалищное исследование позволяет определить состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, уретры, влагалища (объем, растяжимость, болезненность, наличие патологических процессов, состояние сводов), влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, состояние наружного зева).
В дальнейшем исследование продолжают двумя руками (введенной во влагалище и другой рукой - через переднюю брюшную стенку).
Двуручное влагалищное (бимануальное, комбинированное, вагинально-абдоминальное) исследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Перемещая наружную руку к боковым стенкам таза (поочередно), а внутреннюю руку - в боковые своды влагалища, исследуют придатки матки. Неизмененные маточные трубы и яичники обычно не прощупываются.
Кистью второй руки со стороны брюшной стенки по определенным правилам осуществляется пальпация органов малого таза. При этом представляется возможным установить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность, форма и др.) и придатков (маточные трубы и яичники). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).
Для получения наиболее полных сведений необходимо придерживаться определенной последовательности. Исключаются заболевания уретры, выясняется ее состояние (утолщена, уплотнена, болезненна). Оценивается емкость влагалища, выраженность складчатости слизистой оболочки, состояние его стенок.
Следующий этап - исследование влагалищной части шейки матки. Нормальная ее величина - примерно ногтевая фаланга большого пальца руки.
У рожавших женщин шейка матки цилиндрической формы, у нерожавших - конусовидной. Консистенция тканей шейки плотноватая. Существенное значение имеет состояние наружного зева (в норме - закрыт).
После этого обследованию подвергается матка . Определяются ее форма, величина, консистенция, смещаемость, чувствительность при пальпации и движении.
Увеличение матки может указывать на беременность или опухоль. Различная консистенция, асимметрия матки, сочетающаяся с ее увеличением, может быть связана с опухолевым процессом. Ограничение подвижности матки чаще всего обусловлено воспалительным или спаечным процессом.
Следующий этап - установление состояния придатков матки . Для этого исследующие пальцы поочередно переводятся в боковые своды. Неизмененные придатки матки можно пропальпировать у худощавой женщины и при хорошем расслаблении передней брюшной стенки.
Если придатки пальпируются, обращают внимание на их величину, форму, четкость контуров, характер поверхности, консистенцию, подвижность и чувствительность.
При острых воспалительных заболеваниях придатков матки внутреннее исследование болезненно, контуры пальпируемых органов нечеткие, нередко не представляется возможным выделить пальпаторно матку из общего воспалительного конгломерата. При хроническом воспалении измененные придатки пальпируются более четко, имеют меньшую болезненность, располагаются в спайках, ограничивающих их движение.
Кисты яичников чаще односторонние, пальпируются как четкое округлое образование с гладкой поверхностью, достаточно подвижное и безболезненное.
Кистомы яичника более плотной, иногда неравномерной консистенции, движения опухоли могут быть ограниченными.
При запущенных формах рака яичника в малом тазу определяются массивные неподвижные опухолевые конгломераты. Пропальпировать матку не представляется возможным.
Затем переходят к исследованию параметриев. Обычно ткани параметрия пальцами не ощущаются. При воспалительных заболеваниях половых органов клетчатка может представляться отечной, резко болезненной, в некоторых случаях она уплотняется (после перенесенного в прошлом воспаления). Оценить состояние параметриев необходимо при злокачественных новообразованиях, так как метастазирование при раке шейки матки происходит по лимфатическим путям к лимфоузлам на боковых стенках таза. При этом клетчатка уплотняется, а шейка матки подтягивается кверху или к одной из боковых стенок таза.
Некоторые изменения могут быть выявлены и в крестцово-маточных связках (при хронических воспалительных процессах с преобладанием рубцово-спаечных изменений). Связки (позади матки) пальпируются утолщенными, укороченными, резко болезненными. Движения матки, особенно кпереди, вызывают резкую болезненность.
Ректальное , ректально-абдоминалыюе и ректо-вагинальное исследования выполняют по показаниям (или как дополнительное исследование) у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, при (воспалительных или опухолевых процессах в половой системе.
Ректальное исследование производят 2-м пальцем правой руки и несколькими пальцами левой (ректоабдоминальное). Оно помогает представить состояние шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняется введением 2-го пальца во влагалище, а 3-го - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и в прямокишечно-маточном пространстве.
У всех женщин при гинекологическом осмотре для проведения бактериологических исследовании берут мазки из уретры, влагалища и цервикального каната. Материал наносят на два предметных стекла, разделенных (снизу) на три части каждое - U (уретра), С (канал шейки матки) и V (влагалище). Перед взятием мазков уретру легко массируют (кнаружи). Выделения берут желобоватым зондом, кончиком пинцета или, что предпочтительнее, путем легкого соскабливания специальной ложечкой (Фолькмана) и наносят на оба предметных стекла (на часть М»). Для взятия следующих мазков во влагалище вводят зеркала. Мазок из шеечного канала берется так же, как и из уретры. Выделения из заднего свода влагалища обычно берут шпателем (пинцетом, корнцангом). Мазки наносятся на соответствующие части предметных стекол (С и V).
Для цитологического исследования у всех женщин, первично осматриваемых гинекологом в амбулатории или поступивших в стационар, с поверхносги шейки матки берутся мазки-отпечатки и материал из цервикального канала".
Ирина Курило
Врач акушер-гинеколог
Журнал "9 месяцев"
№01 2005
Все знают, что к гинекологу нужно ходить 1 —2 раза в год, даже в том случае, если женщину ничего не беспокоит. Однако далеко не все придерживаются этого правила. Причиной тому нехватка времени и многое другое, но нельзя отрицать и страх перед гинекологическим осмотром. Даже во время беременности многие женщины боятся идти к доктору именно из-за предстоящего вагинального исследования, а уж о влагалищном исследовании во время родов ходят разные слухи и небылицы. Попробуем избавить будущих мам от страхов, объяснив, когда, как и зачем проводят влагалищное исследование.
Как готовиться к осмотру?
Чтобы во время осмотра не испыты-вать дискомфорта, подготовиться к ви-зиту лучше заранее. Опорожните моче-вой пузырь. Кишечник, по возможнос-ти, тоже должен быть пустым. В про-тивном случае проведение гинекологи-ческого осмотра, особенно пальпации
(исследования состояния внутренних органов через кожу руками) для врача будет затруднено, а для вас болезненно. Если вы долго сидите в очереди к гине-кологу — не поленитесь сходить в дамс-кую комнату, когда будет подходить ва-ша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.
Женщине, идущей на прием к врачу-гинекологу, необходимо помнить следу-ющее:
- Перед осмотром лучше принять душ или ванну и надеть свежее белье. Вместе с тем особенно тщательно под-мываться не стоит, так как врач дол-жен увидеть микрофлору влагалища в нормальном, «повседневном» состоя-нии. Категорически запрещается спринцеваться (вводить воду, а тем бо-лее антисептические вещества во вла-галище с помощью спринцовки): во-первых, спринцевание лишит врача возможности оценить влагалищные выделения, которые для специалиста весьма информативны; во-вторых, ма-зок, взятый после спринцевания, бу-дет, мягко говоря, не информативным. Не рекомендуется пользоваться спе-циальными интимными дезодорантами или духами.
- За сутки до визита к врачу исклю-чите половые контакты, так как во вла-галище часто остается небольшое коли-чество семенной жидкости, мешающей сделать достоверный анализ.
- Лучший период для посещения врача — первые дни после менструа-ции. Во время месячных проходить ос-мотр и дальнейшие обследования не стоит, за исключением экстраординар-ных случаев (например, кровотечение, сопровождающееся резкой болью).
Сейчас во многих современных кли-никах вам предложат одноразовую пе-ленку, однако на всякий случай можно взять с собой по крайней мере однора-зовые носовые платочки, которые в лю-бом случае пригодятся, да и много места в сумочке они не занимают. Из дома вы можете захватить и носочки, чтобы, подготовившись к осмотру, не идти до гинекологического кресла босиком по полу.
Кроме того, немаловажно психоло-гически подготовить себя для визита к гинекологу, что особенно касается мо-лодых девушек. Нужно понимать, что вопросы врача об интимных особеннос-тях и специфике половой жизни обус-ловлены медицинской необходимостью. При этом в целях успешной диагностики или лечения ответы должны быть мак-симально честными и развернутыми. Помните, что специалист никогда не бу-дет осуждать вас за что-либо, а напро-тив, постарается помочь и объяснить любые трудные моменты.
Ход обследования
Гинекологические осмотры прово-дятся преимущественно в горизонталь-ном положении на специальном гинеко-логическом кресле, которое отвечает всем современным требованиям. Гине-кологическое кресло состоит из собственно кресла и подставок для ног (рогаток). Расположиться на гинеколо-гическом кресле не сложно. Вы стелите на поверхность, на которой будете си-деть, салфетку, по ступенечкам забирае-тесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом краю гинекологического кресла (такая позиция позволяет провести осмотр безболезненно и почерпнуть максимум информации). Затем поднимаете одну за другой ноги и помещаете их на подстав-ки так, чтобы рогатки оказались в под-коленной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроиться в гинекологичес-ком кресле, если эта конструкция вам незнакома.
Врач перед осмотром надевает одно-разовые стерильные резиновые перчат-ки, которые уничтожаются после пред-варительной обработки в специальном дезинфицирующем растворе.
Обследование на гинекологическом кресле начинается с осмотра наружных половых органов. При этом также ос-матриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикоз-ное расширение вен, ненормальную пигментацию, характер оволосения и т.п. Затем — большие и малые половые губы, промежность. Для специалиста важно также определить состояние сте-нок влагалища — не опущены ли они, не возникает ли болезненных ощущений при нажатии. Обязательно осматрива-ется область заднего прохода, что поз-воляет сразу же выявить наличие ге-морроидальных узлов, трещин и некото-рых других нарушений.
После того как предварительный ос-мотр наружных половых органов завер-шен, гинеколог приступает к внутренне-му осмотру, одним из основных методов которого является исследование при помощи зеркал.
Данный вид осмотра направлен преж-де всего на выявление каких-либо заболе-ваний влагалища или шейки матки. При всей своей простоте метод очень эффекти-вен в плане диагностики. В зависимости от ситуации, при этом виде исследования ис-пользуются разные виды зеркал: цилинд-рические, створчатые, ложкообразные и некоторые другие. Зеркала — это меди-цинские инструменты, которые делают из металла (их стерилизуют после осмотра каждой пациентки) или из пластмассы (они одноразовые, их выбрасывают после однократного применения). Другие ис-пользуемые медицинские инструменты также предназначены для однократного применения (одноразовые) или стерили-зуются после каждого пациента. Зеркала бывают разных размеров, доктор подби-рает инструмент в зависимости от размера влагалища. Без зеркал полноценно осмот-реть влагалище и влагалищную часть шейки матки невозможно. Зеркала позво-ляют с одной стороны — развести стенки влагалища и увидеть их, а с другой — «развязывают» доктору руки. То есть во время осмотра врач может производить различные манипуляции. Чаще использу-ют створчатые зеркала (рис.1) — доктор может без чьей-либо помощи пользовать-ся этими инструментами, так как на створ-чатых зеркалах имеется специальный фиксатор для удержания зеркал в раскры-том состоянии.
Во время проведения осмотра врач об-ращает внимание на следующие показате-ли: состояние стенок влагалища, состоя-ние и физиологический характер шейки матки, наличие таких отклонений, как раз-рывы, эрозия (нарушение целостности или изменение структуры слизистой обо-лочки, покрывающей шейку матки), эндометриоз (появление очагов внутренней оболочки матки — эндометрия на поверх-ности шейки матки) и, наконец, особен-ности влагалищных выделений (цвет, за-пах, объем и т.п.). В шейке матки есть же-лезы, которые в норме вырабатывают секрет. Этот секрет прозрачный, он выде-ляется с разной интенсивностью в разные периоды менструального цикла. Так, в се-редине менструального цикла выделения более интенсивны. Во время осмотра можно оценить количество, цвет и харак-тер отделяемого. Можно оценить так на-зываемый «симптом натяжения слизи». Так, в середине менструального цикла слизь хорошо растягивается, ее можно
вытянуть в «ниточку» до 10 см. Таким об-разом, при осмотре можно определить да-же фазу менструального цикла. При нали-чии воспаления, вызванного разными воз-будителями, могут наблюдаться разные выделения. Так, например, при кандидоз-ном поражении слизистой (молочнице) наблюдаются белые выделения, похожие на творог, при трихомониазе выделения пенятся, при гонорее — имеют гнойный характер. Вся эта информация необходи-ма для точной постановки диагноза.
Во время осмотра в зеркалах произво-дят забор материала для исследования мазка для определения микрофлоры вла-галища, а также мазок с шейки матки на цитологическое исследование — исследо-вание клеток шейки матки для выявления онкологических заболеваний.
Следующим по очередности после дос-мотра в зеркалах является одноручное или двуручное влагалищное исследова-ние. При этом исследовании врач опреде-ляет положение, размер, состояние самой матки, маточных труб и яичников. При по-мощи влагалищного исследования воз-можно заподозрить эндометриоз. Диаг-ностируются такие заболевания, как мио-ма матки, воспаление придатков, кисты яичников, внематочная беременность, ма-точная беременность и пр.
Одноручное влагалищное исследова-ние врач проводит одной (правой) рукой. Сначала разводят большие половые губы, а затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы. Все ма-нипуляции проводятся с максимальной ос-торожностью, женщина не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Про-должительность влагалищного исследова-ния зависит от ситуации, в среднем она составляет несколько минут. С помощью этого метода можно определить такие важные для здоровья параметры, как:
- состояние тазовых мышц;
- состояние больших вестибулярных желез, расположенных в толще больших половых губ;
- состояние уретры (мочеиспуска-тельного канала). При ее воспалении пу-тем выдавливания можно получить выделения, которые необходимы для дальней-шего анализа и постановки диагноза;
- состояние влагалища, которое оце-нивается по таким характеристикам, как объем, растяжимость, складчатость, на-личие каких-либо изменений (например, рубцы и пр.). Кроме того, необходимо оп-ределить особенности сводов влагалища. Так, при воспалительных процессах в мат-ке своды могут изменить свою форму, стать укороченными, болезненными.
- состояние части шейки матки. Здесь важны такие характеристики, как величи-на, форма, особенности поверхности (глад-кая или бугристая), консистенция (обыч-ная, размягченная, плотная), подвижность, болезненность. Все эти параметры дают огромную информацию как о наличии ка-ких-либо гинекологических нарушений, так и о физиологических особенностях орга-низма женщины, что необходимо учиты-вать в любых жизненных ситуациях.
В свою очередь, двуручное влагалищ-ное исследование является продолжением одноручного и направлено главным обра-зом на распознавание заболеваний матки, придатков матки и тазовой брюшины. При двуручном исследовании одна рука докто-ра расположена во влагалище, другая — на передней брюшной стенке.
Одним из самых главных моментов в исследовании матки является определе-ние ее положения. При нормальном сос-тоянии она находится в малом тазу. Тело матки немного отклонено вперед и вверх, а нижняя, влагалищная, часть обращена назад и вниз. В том случае, если положе-ние матки значительно отличается от нор-мы, можно сделать вывод о наличии неко-его заболевания или нарушения. Не менее важным для врача являются величина матки, ее форма, консистенция (например, во время беременности матка мягковатая) и подвижность. Приведем сред-ние показатели по данным параметрам, ко-торые лежат в пределах нормы. Во время влагалищного исследования эти параметры определяются приблизительно. Так, длина матки у нерожавших женщин составляет 7—8 см, у рожавших — 8—9,5 см, ширина в среднем составляет 4—5,5 см. При этом 2/3 длины матки должно приходиться на ее тело и 1/3 — на шейку.
Форма матки взрослой женщины обыч-но грушевидная, с гладкой поверхностью. Например, шаровидная форма матки, как правило, наблюдается при беременности и эндометриозе матки. А при наличии такого заболевания, как миома (доброкачественная опухоль матки) и ряда анатомических поро-ков развития форма матки неправильная.
Консистенция матки может дать специа-листу информацию о беременности, при ко-торой матка размягчается. В обычном состо-янии наблюдается мышечная плотность.
Относительно подвижности матки: в норме — небольшое смещение при движе-нии вверх, влево, вправо. В том случае, если присутствуют какие-то спаечные образова-ния (спайки — это образования из соедини-тельной ткани, которые обычно остаются после тех или иных воспалительных процес-сов или оперативных вмешательств), под-вижность матки ограничена или вообще от-сутствует. Если же матка чрезмерно подвиж-на, есть основания подозревать отклонения в связочном аппарате.
Помимо вышеназванных параметров, гинеколог обращает большое внимание наболезненность матки. В нормальном состоя-нии матка безболезненна, т.е. при осмотре женщина не испытывает каких-либо непри-ятных ощущений. Болезненность же харак-терна для таких нарушений, как воспали-тельные процессы, миоматозные узлы и не-которые другие состояния и заболевания.
После того как специалист закончит ос-мотр матки, он приступает к обследованию ее придатков (доктор исследует области, расположенные сбоку от матки с обеих сто-рон), при котором можно выявить наличие новообразований (например, опухолей яич-ника) и спаечных процессов. При этом здо-ровые яичники должны находиться сбоку от матки, ближе к стенке малого таза, и в нор-ме иметь продолговатую форму. В целом, про осмотр матки и придатков можно ска-зать, что это необходимая и вполне безбо-лезненная процедура.
Состояние шейки матки (ее зрелость) определяют при влагалищном исследовании: расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза, длину шейки матки, открытие маточного зева в см, толщину краев ШЕЙКИ матки и их растяжимость. К началу родов по состоянию шейки матки можно определить готовность организма к родам. В шкале используют четыре признака, каждый из которых оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3-4 балла - недостаточно зрелой, 5-8 баллов - зрелой.
Шкала степени зрелости шейки матки (E.H. Bishop)
n 0-2 балла – шейка матки «незрелая»
n 3-4 балла – шейка матки «недостаточно зрелая»
n 5-8 баллов – шейка матки «зрелая»
Влагалищное исследование в родах
Влагалищное исследование роженицы проводится строго по показаниям: при поступлении в стационар, при начале родовой деятельности, при излитии околоплодных вод, при возникновении осложнений со стороны матери и плода. При нормальном течении родов для определения степени раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям влагалищное исследование может быть повторено через 6 часов.
В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев (см. выше протокол влагалищного исследования). Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода. В родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой к входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне.
Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin. intertrochanterica), оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к пальпации стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату.
Амниотомия – искусственный разрыв
Плодного пузыря
Показания:
· полное или почти полное раскрытие шейки матки при плотных плодовых оболочках и задержке их разрыва;
· перед родоразрешающими операциями;
· при низком расположении или краевом предлежании плаценты с целью предотвращения отслойки плаценты и кровотечения;
· при многоводии;
· при маловодии (плоском плодном пузыре);
· при гестозе;
· с целью родостимуляции – при слабости родовой деятельности;
· при необходимости родовозбуждения.
Условия: соблюдение правил асептики и антисептики (обработка наружных половых органов, использование стерильных перчаток и инструментов).
Техника. Пациентка укладывается на гинекологическое кресло. После обработки рук врача и наружных половых органов пациентки дезинфицирующими растворами акушер-гинеколог надевает стерильные перчатки, производит влагалищное исследование и, при наличии условий и показаний, производит прокол плодного пузыря браншей пулевых щипцов. Бранша пулевых щипцов берется левой рукой, проводится во влагалище под контролем пальцев правой руки, которыми проводится влагалищное исследование, инструмент подводится к нижнему полюсу плодного пузыря и производится рассечение плодного пузыря. Затем бранша пулевых щипцов извлекается. Передние околоплодные воды выпускают медленно, затем разводят оболочки с предлежащей части, и более точно определяют характер предлежащей части.
Ведение I периода родов
В первом периоде родов роженица находится в предродовой палате. Роженице разрешают ходить или лежать, лучше на боку, чтобы избежать синдрома сдавления нижней полой вены.
Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируется. За роженицей в первом периоде родов необходимо тщательное наблюдение: за общим состоянием, величиной артериального давления, пульса, степенью болевых ощущений, наличием головокружения, головных болей, расстройства зрения и т.д. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением кишечника. Роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 3 часа, если это невозможно, - прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
Оценивают сократительную способность матки, она характеризуется тонусом матки, интервалами между схватками, их ритмичностью, частотой.
Тонус матки можно определить при гистерографии, он повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8-12 мм. рт. ст. Интенсивность схваток в норме составляет от 30 до 50 мм. рт. ст. Продолжительность схваток от 15-20 до 60-100 сек. Интервал между схватками в родах постепенно уменьшается от 10-15минут до 1-2 минут. В конце первого периода родов в норме происходит 3-4 схватки за 10 минут.
Состояние матки и находящегося в ней плода определяют при наружном акушерском обследовании. Запись в истории родов проводится каждые 2-3 часа.
Контракционное кольцо при физиологических родах, особенно после излития околоплодных вод, определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. При высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). Круглые связки матки при физиологическом течении родов напрягаются равномерно с обеих сторон.
Необходимо проводить контроль за состоянием плода, выслушивать сердцебиение каждые 15-20 мин., обращать внимание на частоту, ритм, звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений плода составляет 120-160ударов в 1 мин. При необходимости проводят мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода в процессе родов.
Влагалищное исследование производят по показания (см. выше), при физиологическом течении родов через каждые 6 часов.
Ведение II периода родов
Второй период родов требует более тщательного наблюдения как за состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовым путям.
В норме продолжительность потуги составляет около 60сек, а интервалы между потугами – 40-60 сек. Во втором периоде родов головка плода в период изгнания большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 часов, а общая продолжительность II периода родов – не более 4 часов, во избежание образования некроза тканей и как следствие некроза – свищей.
Во втором периоде родов состояние плода определяется посредством выслушивания сердцебиения плода после каждой потуги, с помощью акушерского стетоскопа или кардиомонитора. В период изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 мин.
Врезывание головки у первородящих продолжается в течение 10-20 мин, у повторнородящих - меньше. Во время врезывания головки приступают к акушерскому пособию – приему родов. Головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны родового канала. Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода – нарушение мозгового кровообращения. В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят эпизиотомию или перинеотомию - рассечение промежности.
Чтобы во время осмотра не испытывать дискомфорта, подготовиться к визиту лучше заранее. Опорожните мочевой пузырь. Кишечник, по возможности, тоже должен быть пустым. В противном случае, проведение гинекологического осмотра, особенно пальпации (исследование состояния внутренних органов через кожу руками) для врача будет затруднено, а для вас болезненно. Если вы долго сидите в очереди к гинекологу - не поленитесь сходить в дамскую комнату, когда будет подходить ваша очередь, чтобы опорожнить мочевой пузырь.
Женщине, идущей на прием к врачу-гинекологу необходимо помнить следующее:
- Перед осмотром лучше принять душ или ванну и надеть свежее белье. Вместе с тем, особенно тщательно подмываться, а тем более, спринцеваться не стоит, так как врач должен увидеть микрофлору влагалища в нормальном, "повседневном" состоянии;
- категорически запрещается спринцеваться (вводить воду, а тем более антисептические вещества во влагалище с помощью спринцовки): во-первых, спринцевание лишит врача возможности оценить влагалищные выделения, которые для специалиста весьма информативны; во-вторых, мазок, взятый после спринцевания, будет, мягко говоря, не информативным. Не рекомендуется пользоваться специальными интимными дезодорантами или духами.
- За сутки до визита к врачу исключите половые контакты, так как во влагалище часто остается небольшое количество семенной жидкости, мешающей сделать достоверный анализ.
- Лучший период для посещения врача - первые дни после менструации. Во время нее проходить осмотр и дальнейшие обследования не стоит, за исключением экстраординарных случаев (например, нетипичное кровотечение, сопровождающееся резкой болью)
Сейчас во многих современных клиниках вам предложат одноразовую пеленку, однако, на всякий случай можно взять с собой, по крайней мере, одноразовые носовые платочки, которые в любом случае пригодятся, да и много места в сумочке они не занимают. Из дома вы можете захватить и носочки, чтобы, подготовившись к гинекологическому осмотру, не идти до гинекологического кресла босиком по полу.
Кроме того, немаловажно психологически подготовить себя для визита к гинекологу, что особенно касается молодых девушек. Нужно понимать, что вопросы врача об интимных особенностях и специфике половой жизни обусловлены медицинской необходимостью. При этом в целях успешной диагностики или лечения ответы должны быть максимально честными и развернутыми. Помните, что специалист, никогда не будет осуждать вас за что-либо, а напротив, постарается помочь и объяснить любые трудные моменты.
Гинекологические осмотры проводятся преимущественно в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле, которое отвечает всем современным требованиям. Гинекологическое кресло состоит из собственно кресла и подставок для ног (рогаток). Расположиться на гинекологическом кресле, на самом деле, не сложно. Вы стелите на поверхность, на которой будете "сидеть" салфетку, по ступенечкам забираетесь на само кресло и ложитесь на него так, чтобы ягодицы находились на самом краю гинекологического кресла (такая позиция позволяет провести осмотр безболезненно и почерпнуть максимум информации). Затем поднимаете одна за одной ноги и помещаете их на подставки так, чтобы рогатки оказались в подколенной ямке. Не стесняйтесь и не смущайтесь спросить у гинеколога, как правильно устроится в гинекологическом кресле, если эта конструкция вам незнакома.
Врач перед осмотром надевает одноразовые стерильные резиновые перчатки, которые уничтожаются после предварительной обработки в специальном дезинфицирующем растворе.
Обследование на гинекологическом кресле начинается с осмотра наружных половых органов. При этом также осматриваются внутренние поверхности бедер, что позволяет выявить варикозное расширение вен, ненормальную пигментацию, характер оволосения и т.п. Затем - большие и малые половые губы, промежность. Для специалиста важно также определить состояние стенок влагалища - не опущены ли они, не возникает ли болезненных ощущений при нажатии. Обязательно осматривается область заднего прохода, что позволяет сразу же выявить наличие геморроидальных узлов, трещин и некоторых других нарушений.
После того, как предварительный осмотр наружных половых органов завершен, гинеколог приступает к внутреннему осмотру, одним из основных методов которого является исследование при помощи зеркал.
Данный вид осмотра направлен, прежде всего, на выявление каких-либо заболеваний влагалища или шейки матки. При всей своей простоте метод очень эффективен в плане диагностики. В зависимости от ситуации, при этом виде исследования используются разные виды зеркал: цилиндрические, створчатые, ложкообразные и некоторые другие. Зеркала - это медицинские инструменты, которые делают из металла (их стерилизуют после каждой пациентки) или из пластмассы (они одноразовые, их выбрасывают после однократного применения). Другие используемые медицинские инструменты также предназначены для однократного применения (одноразовые) или стерилизуются после каждого пациента. Зеркала бывают разных размеров, доктор подбирает инструмент в зависимости от размера влагалища. Без зеркал полноценно осмотреть влагалище и влагалищную часть шейки матки не возможно. Зеркала позволяют с одной стороны – развести стенки влагалища и увидеть их, а с другой стороны – «развязывают» доктору руки. То есть во время осмотра врач может производить различные манипуляции. Чаще используют створчатые зеркала – доктор может без чьей-либо помощи пользоваться этими инструментами, так как на створчатых зеркалах имеется специальный фиксатор для удержания зеркал в раскрытом состоянии. Во время проведения осмотра врач обращает внимание на следующие показатели: состояние стенок влагалища, состояние и физиологический характер шейки матки, наличие таких отклонений, как разрывы, эрозия (нарушение целостности или изменение структуры слизистой оболочки, покрывающей шейку матки), эндометриоз (появление очагов внутренней оболочки матки – эндометрия в данном случае на шейке матки) и, наконец, особенности влагалищных выделений (цвет, запах, объем и т.п.). В шейке матки есть железы, которые в норме вырабатывают секрет. Этот секрет прозрачный, он выделяется с разной интенсивностью в разные периоды менструального цикла, так в середине менструального цикла выделения более интенсивны. Во время осмотра можно оценить количество, цвет и характер отделяемого. Можно оценить так называемый «симптом натяжения слизи». Так в середине менструального цикла слизь хорошо растягивается, ее можно вытянуть в «ниточку» до 10 см. Таким образом, при осмотре можно определить даже фазу менструального цикла. При наличии воспаления, вызванного разными возбудителями могут наблюдаться разные выделения, так, например, при кандидозном поражении слизистой (молочнице) наблюдаются белые выделения, похожие на творог, при трихомониазе выделения пенятся, при гонорее – имеют гнойный характер. Вся эта информация необходима для точной постановки диагноза.
Во время осмотра в зеркалах производят забор материала для исследования мазка для определения микрофлоры влагалища, а также для мазок с шейки матки на цитологическое исследование – исследование клеток шейки матки для выявления онкологических заболеваний.
Следующим по очередности после досмотра в зеркалах является одноручное или двуручное влагалищное исследование. При этом исследовании врач определяет положение, размер, состояние самой матки, маточных труб и яичников. При помощи влагалищного исследования возможно заподозрить эндометриоз (появление очагов эндометрия в норме изнутри выстилающего матку изнутри в нехарактерных для этого местах). Диагностируются такие заболевания, как миома матки, воспаление придатков, кисты яичников, внематочная беременность, маточная беременность и прочие… Во время обследования врачи при необходимости берут мазок на инфекцию, на цитологию – для изучения клеток, покрывающих шейку матки под микроскопом, проводят кольпоскопию (исследование в ходе которого шейку матки осматривают через специальный увеличительный прибор – кольпоскоп), назначают УЗИ и другие дополнительные методы исследования. Например, при подозрении на инфекционные заболевания, гинекологи будут рекомендовать сдать кровь и специальный анализ влагалищного отделяемого.
В настоящее время в гинекологической практике используется два вида влагалищных исследований: так называемое одноручное и двуручное. Одноручное влагалищное исследование врач проводит одной (правой) рукой. Сначала разводят большие половые губы, а затем осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы. Все манипуляции проводят специалистом с максимальной осторожностью, женщина не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Продолжительность влагалищного исследования зависит от ситуации, в среднем составляет несколько минут. С помощью этого метода можно определить такие важные для здоровья параметры, как:
В свою очередь, двуручное влагалищное исследование является продолжением одноручного и направлено, главным образом, на распознавание заболеваний матки, придатков матки и тазовой брюшины. При двуручном исследовании одна рука доктора расположена во влагалище, другая на передней брюшной стенке.
Одним из самых главных моментов в исследовании матки является определение ее положения. При нормальном состоянии она находится в малом тазу. Тело матки немного отклонено вперед и вверх, а нижняя, влагалищная, часть обращена назад и вниз. В том случае, если положение матки значительно отличается от нормы, можно сделать вывод о наличие некоего заболевания или нарушения.
Не менее важным для врача являются величина матки, ее форма, консистенция (например, во время беременности матка мягковатая) и подвижность. Приведем средние показатели по данным параметрам, которые лежат в пределах нормы. Во время влагалищного исследования эти параметры определяются приблизительно. Так, длина матки у нерожавших женщин составляет 7 - 8 см, у рожавших - 8 - 9,5 см, ширина в среднем составляет 4 - 5,5 см. При этом 2/3 длины матки должно приходиться на ее тело и 1/3 - на шейку.
Форма матки взрослой женщины обычно грушевидная, с гладкой поверхностью. Например, шаровидная форма матки, как правило, наблюдается при беременности и эндометриозе матки. А при наличии такого заболевания, как миома (доброкачественная опухоль матки) и ряда анатомических пороков развития форма матки неправильная.
Консистенция матки может дать специалисту информацию о беременности, при которой матка размягчается. В обычном состоянии наблюдается мышечная плотность.
Относительно подвижности матки: в норме небольшое смещение при движении вверх, влево, вправо. В том случае, если присутствуют какие-то спаечные образования (спайки – это тяжи соединительной ткани, которые обычно остаются после тех или иных воспалительных процессов или оперативных вмешательств) , подвижность матки ограничена или вообще отсутствует. Если же матка чрезмерно подвижна, есть основания подозревать отклонения в связочном аппарате.
Помимо вышеназванных параметров, гинеколог обращает большое внимание на болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненна, т.е. при осмотре женщина не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Болезненность же характерна для таких нарушений, как воспалительные процессы, миоматозные узлы и некоторых других состояний и заболеваний.
После того, как специалист закончит осмотр собственно матки, он приступает к обследованию ее придатков (доктор исследует области, расположенные сбоку от матки с обеих сторон) , при котором можно выявить наличие новообразований (например, опухолей яичника) и спаечных процессов. При этом здоровые яичники должны находиться сбоку от матки, ближе к стенке малого таза, и в норме иметь продолговатую форму. В целом, про осмотр матки можно сказать, что это необходимая и вполне безболезненная процедура.
Итак, во время беременности влагалищное исследование проводят в следующих случаях:
- При постановке на учет и еще дважды в течение беременности (перед оформлением декретного отпуска – приблизительно в 28 недель беременности, еще раз в конце беременности в 36 недель). Необходимо отметить, что не стоит бояться влагалищных исследований при угрозе прерывания беременности. Если вас беспокоят тянущие или схваткообразные боли внизу живота или в пояснице, предупредите об этом доктора. Врач будет использовать теплые инструменты, проведет осмотр очень бережно. Такие меры предупредят прогрессирование угрозы прерывания беременности. Следует помнить и о том, что осмотр в данном случае необходим, так как он помогает прояснить ситуацию, установить имеется ли открытие шейки матки, что во многом определяет дальнейшую тактику лечения.
- При подозрении на возникновение инфекционных заболеваний половых путей. Поводом для таких подозрений могут стать патологические выделения из половых путей, высыпания в области половых органов, неприятные ощущения.
- При появлении кровянистых выделений из половых путей. При этом влагалищное исследование проводят в условиях стационара, так как при возникновении массивного кровотечения в момент осмотра может возникнуть необходимость оперативного вмешательства.
Перед родами при влагалищном исследовании особое внимание уделяют состоянию шейки матки, так как степень зрелости шейки матки во многом определяет готовность организма к родам. Так, о готовности шейки матки к родам говорят, когда она мягкая, укорочена, длина ее составляет 2 см и менее, канал шейки матки свободно пропускает палец исследователя, шейка центрирована, то есть расположена в центре малого таза, но не ближе к крестцу.
Во время родов влагалищное исследование позволяет определить предлежащую часть плода, которая первой проходит по родовым путям (головка или тазовый конец), состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил, позволяющих предотвратить попадание болезнетворных микроорганизмов в матку и влагалище.
У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения – наполнения водами, количество передних вод). При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия маточного зева в сантиметрах (полным считают раскрытие маточного зева, равное 10-12 см), состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). Перед влагалищным осмотром роженицы родовые пути обязательно обрабатывают раствором антисептика (раствор, губительно действующий на болезнетворные микроорганизмы, которые могут попасть в родовые пути), это значительно уменьшает риск развития послеродовых инфекций. Во время осмотра опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце плода - крестец и копчик. Соотнося расположение этих опознавательных пунктов плода и опознавательных точек на костях таза роженицы позволяет определить, как продвигается головка плода.
Итак, влагалищное исследование во время родов производят:
- при поступлении в родовспомогательное учреждение, далее через каждые четыре часа регулярной родовой деятельности;
- после излития околоплодных вод;
- при возникновении потуг (потуги напоминают позывы на дефекацию);
- при возникновении каких-либо осложнений в ходе родов (кровотечения, ухудшения состояния плода или роженицы, подозрении на слабость родовой деятельности и т.п.)
Сразу после родов (после того как родился послед) проводят исследование, которое врачи называют: осмотр шейки матки в зеркалах. При этом используют большие ложкообразные зеркала. Вы можете испытать небольшой дискомфорт в момент их введения. Далее шейку матки по всему периметру осматривают с помощью специальных инструментов. При необходимости производят восстановление целостности шейки матки, а затем влагалища и промежности.