☰

Показания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности. Рефераты по медицинехроническая почечная недостаточность. Проблемы хронической почечной недостаточности и гемодиализ

Это стойкое нарушение функций почек, вызванное потерей массы нефронов. Она может возникать вследствие многих прогрессирующих заболеваний.

Причины возникновения ХПН

Среди причин, вызывающих развитие данного недуга, такие:

  • быстропрогрессирующий или хронический гломерулонефрит;
  • заболевания соединительной ткани;
  • амилоидоз;
  • сахарный диабет;
  • гипертензия и атеросклероз;
  • поликистоз почек.

Механизм развития ХПН

Уменьшение массы нефронов или снижение клубочковой фильтрации сопровождает дефицит одних и накопление других биологических субстанций. На начальных этапах формирования хронического процесса происходит снижение функциональной возможности почек, а именно способность осуществлять фильтрацию в ответ на протеиновую нагрузку. Это приводит к нарушению экскреции - повышению в крови мочевины, креатинина, задержке натрия. Хроническая почечная недостаточность влечет к нарушению выработки эритропоэтина в почках, а из-за этого снижается продукция эритроцитов. Поскольку почки не могут выводить из организма уремические токсины, происходит нарушение обмена веществ :

  • задержка электролитов;
  • нарушение процесса образования витаминов;
  • возникновение отеков;
  • уменьшение кальция и увеличение фосфора в крови;
  • анемии;
  • гиперкоагуляция.
Клиника

В зависимости от тяжести протекания, показателей скорости клубочковой фильтрации, нарастания азотемии различают пять стадий хронической болезни почек. В самом начале заболевания отмечаются быстрая утомляемость, плохие сон и аппетит, увеличение суточной мочи. Как правило, чем выше степень ХПН, тем более выражена клиническая картина. Со стороны органов пищеварения наблюдаются частая тошнота, металлический привкус во рту, тяжесть в эпигастральной области. Рвота и понос приводят к истощению и отрицательному азотистому балансу. Хроническая почечная недостаточность может вызвать пептическую язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Возникают поражения сердца и сосудистой системы - артериальная гипертензия, дистрофические изменения в миокарде, перикардит, атеросклероз сосудов. Также происходят изменения со стороны дыхательной системы - накопление серозного выпота в синусах (экссудативный плеврит), возникает интерстициальный отек легких вследствие высокой проницаемости капилляров, присоединяется вторичная уремическая пневмония. В крови уменьшаются гемоглобин и эритроциты (анемия), возникают точечные кровоизлияния на коже (геморрагический диатез), увеличивается количество лейкоцитов (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). Хроническая почечная недостаточность ведет к остеопорозу, остеосклерозу, дефициту витамина D, метаболическому ацидозу. Если вовремя не начать заместительную почечную терапию, то больной может умереть в результате уремии, отека легких, тампонады сердца или от присоединения вторичной инфекции.

Лечение

Лечение на ранних стадиях предусматривает диету и медикаментозную терапию. Диета при хронической почечной недостаточности должна быть направлена на уменьшение потребления белка, увеличение жиров и углеводов за счет фруктов и овощей. Количество употребляемой воды должно быть равно количеству мочи за предыдущие сутки плюс 500 мл. Уменьшить в рационе питания поваренную соль до 5 мг (чайная ложка) в день. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности требует заместительной почечной терапии. Больному на выбор предлагается гемодиализ или перитонеальный диализ.

У здорового человека почки работают в нормальном режиме, совершая фильтрацию шлаков и жидкостей даже в больших объемах. В некоторых случаях организм не справляется со своей работой и концентрация шлаков становится крайне высокой. Такое состояние именуют .

Данная проблема заключается в полной или частичной потере внутренними органами возможности обрабатывать и выделять мочу . Если данную проблему не лечить, то человек может умереть от интоксикации, поэтому проводят специальные процедуры. В последующих пунктах статьи более подробна будет освещена тема гемодиализа — что это и зачем его делать.

Принцип работы

Под понятием программного гемодиализа подразумевается проведение специальной процедуры, которая заключается в выведении из крови токсинов.

Для этого используется эфферентный метод и особый аппарат, который именуют «искусственной почкой» .

При гемодиализе удается:

  • извлечь токсины, которые образуются при обмене веществ;
  • восстановить баланс воды и электролитов.

Процедура преимущественно проводится в стационарных условиях и заключается в применении аппарата с набором специальных мембран, которые обладают избирательной проницаемостью. Очищается организм путем выведения из крови токсинов и вещества с высокой молекулярной массой, которые могут пройти через мембрану.

В зависимости от ее типа и вида диализного раствора, кровь можно очищать от определенных токсинов и даже некоторых белков. Кроме того, некоторые растворы могут использоваться для того, чтобы восполнять недостаток минералов в организме человека.

«Искусственная почка» состоит из нескольких элементов:

  1. перфузионного устройства;
  2. диализатора;
  3. аппарата для смешивания и подачи диализного раствора;
  4. монитора.

Аппарат работает при помощи специального перфузионного устройства, которое помогает крови подходить к диализатору. По своему принципу действия оно схоже с насосом. После очищения аппарат направляет кровь обратно в организм человека.

Диализатор является основой аппарата. Именно в нем располагается специальная мембрана, позволяющая проводить фильтрацию крови .

Он представляет собой резервуар, разделенный на две части специальной мембраной. К ней подается кровь, а с другой стороны — диализный раствор. Взаимодействуя сквозь мембрану с определенной степенью проницаемости, кровь очищается и снова вводится в организм.

Аппарат для смешивания и подачи раствора необходим для того, чтобы кровь очищалась и к мембране подавался чистый диализат, а диализат с отходами попадал в отдельный резервуар.

Монитор на аппарате предназначен для отслеживания скорости тока крови. В норме этот показатель должен составлять порядка 300-450 мл/мин . Если ток крови медленный, то длительность процедуры увеличивается, а если он выше, то кровь не успевает полностью очиститься.

Для того, чтобы нормализовать скорость кровотока или при необходимости проведения частых диализов в организм человека могут устанавливать особую фистулу (см. на фото).

Она облегчает подключение аппарата и соединяет между собой вену и артерию. Для ее установки требуется проведение особой операции. В течение полугода фистула созревает и достигает необходимой стадии для диализа.

В целом вся процедура занимает порядка 5-6 часов . Во время сеанса пациент может заниматься любыми спокойными видами деятельности.

Осуществлять процедуру должен специально обученный персонал.

Виды гемодиализа

Гемодиализ подразделяют на несколько видов в зависимости от того, проводится процедура в больнице или на дому, а также от функциональных возможностей аппарата.

Также выделяют:

  • гемодиализ;
  • перитонеальный диализ.

В первом случае для фильтрации крови используется искусственная мембрана, а во втором — брюшина.

По месту проведения процедуры выделяют гемодиализ:

  • в домашних условиях;
  • амбулаторный;
  • при стационарном лечении.

Гемодиализ на дому предполагает приобретение человеком специального аппарата.

Амбулаторная процедура осуществляется в больнице в порядке очереди трижды в неделю , но оборудование для них более специализированно. Длительность процедуры составляет 4 часа.

При этом человек находится под контролем лечащего врача, который может менять настройки скорости циркуляции жидкостей, контролировать объем крови и диализата, а также отслеживать давление и уровень гемоглобина в крови. Однако многим больным не нравится необходимость ожидания и регулярного посещения клиники.

Гемодиализ при стационарном лечении предполагает нахождение пациента в больнице. Отличий от амбулаторной процедуры не много. К преимуществам также относится постоянный контроль врача, а к минусам — необходимость находиться в больнице в стационарном отделении. Кроме того, при недостаточной внимательности врачей, человек может заразиться гепатитом В.

Функциональные возможности аппаратов для гемодиализа также отличаются, поэтому выделяют три типа процедур:

  • обычная;
  • высокоэффективная;
  • высокоточная.

Каждый метод имеет свои особенности в зависимости от типа мембраны в аппарате. Обычный гемодиализ заключается в использовании прибора с мембраной площадью до 12,5 кв.м. Такой материал позволяет отфильтровывать молекулы небольшого размера на низкой скорости (200-300 мл/мин). При этом вся процедура занимает порядка 5 часов .

Высокоэффективный гемодиализ проводится с использованием мембраны площадью в 2,2 кв.м. При этом увеличивается скорость прохода крови до 350-500 мл/мин. При этом ток диализа также выше примерно в два раза. Таким образом кровь очищается быстрее на 1-2 часа , а сама она лучше фильтруется и становится чище, чем при обычном диализе.

Высокоточный гемодиализ применяется с использованием мембраны высокой чувствительности. Она позволяет пропускать не только небольшие, но и крупные молекулы, тем самым позволяя очищать кровь от большего числа токсических веществ.

Особенностью данного вида процедуры является возможность проникновения сквозь мембрану большего количества веществ из диализа, поэтому необходимо отслеживать его качество.

При каком креатинине его назначают?

Основной проблемой при которой назначают гемодиализ является почечная недостаточность, поскольку процедура необходима такому пациенту и дает возможность продлить его жизнь. Однако назначается она не всегда, а только при определенной концентрации креатинина в крови. При показателях свыше 800-1000 мколь/л уже назначается гемодиализ.


Также к показаниям относят:

  • интоксикацию спиртами;
  • нарушения электролитного состава крови;
  • передозировку лекарствами;
  • перикардит;
  • отравления некоторыми ядами;
  • гипергидратацию.

При всех своих преимуществах процедура имеет и противопоказания. Некоторые из них относится к абсолютным, то есть применять гемодиализ строжайше запрещено . Это:

  • цирроз печени;
  • поражения сосудов мозга;
  • лейкоз;
  • анемия;
  • поражения ЦНС;
  • возраст от 80 лет (70 при наличии сахарного диабета);
  • злокачественные опухоли;
  • заболевания легких;
  • хроническая форма гепатита;
  • патологии периферических сосудов в стадии декомпенсации;
  • эпилепсия;
  • шизофрения;
  • психозы;
  • алкоголизм;
  • ишемическая болезнь сердца на фоне уже перенесенного инфаркта миокарда;
  • сердечная недостаточность;
  • наркомания.

В иных случаях решение о проведении процедуры очищения крови может принимать только лечащий врач:

  • заболевания с высоким риском развития массивных кровотечений после введения антикоагулянта;
  • активные формы туберкулеза.

Сколько лет живут на гемодиализе — статистика

Учитывая, что чаще всего регулярный гемодиализ назначается преимущественно при почечной недостаточности или проблемах с , то общая продолжительность жизни человека уже снижена.

Если не произвести замену пораженного органа донорским, а использовать непосредственно «искусственную почку», то продолжительность жизни может составить еще порядка 20 лет , в зависимости от особенностей здоровья человека и общего его состояния. Максимально этот показатель составляет 40 лет.

Человеку, которому требуется регулярный гемодиализ на фоне ослабленной сердечной мышцы, прогнозируют длительность жизни порядка 4 лет.

В среднем показатель жизни составляет порядка 6-12 лет . При этом пациент умирает не от заболеваний почек, а от инфекционных или воспалительных заболеваний и их последствий.

Происходит это в результате того, что почки не могут полноценно выполнять свои задачи и иммунитет человека сильно ослаблен. В результате любая инфекция или вирус могут принести здоровью непоправимый вред даже при .

Не каждому человеку подходит искусственное очищение крови, поэтому достаточно высокий процент смертей приходится именно на первый год. Если же организм человека нормально функционирует в течение года, то в 76% он проживет еще не менее 5 лет при соблюдении всех требований врача.

Осложнения при гемодиализе

Поскольку почки являются важной системой очищения организма, то нарушения в их функционировании вызывают проблемы с работой прочих внутренних органов . При осложнениях могут наблюдаться:

  • артериальная гипертония;
  • анемия;
  • поражения ЦНС;
  • заболевания костей;
  • перикардит;
  • гиперкалиемия.

Артериальная гипертония представляет собой повышение АД. Если такая проблема возникает, то врач назначает специальную . Если проблему не решить своевременно или запустить ее, то она может поспособствовать развитию сердечного приступа или инсульта .

Анемия — это понижение концентрации эритроцитов телец в крови. Тем самым снижается насыщение клеток организма кислородом. Вызывает анемию нехватка эритропоэтина, который производится здоровыми почками. Причиной развития такого состояния также становятся большие кровопотери или нехватка в рационе железа и витаминов.


Нарушения в работе нервной системы предполагают снижение чувствительности конечностей. Вызвать подобное состояние может сахарный диабет, недостаток В12 или переизбыток токсинов в крови.

Болезни костей отмечают при запущенных проблемах с почками, когда тело не может получать из крови витамины и минералы. У пациента наблюдается ломкость костей и серьезные разрушения костной ткани, поскольку почки не могут позволять кальцию всасываться легче, путем преобразования витамина D.

Кроме того, наблюдается отложение избытка кальция и фосфора. В результате происходит образование язв и воспалений .

Перикардит — это воспаление перикарда или оболочки сердца. Происходит это при скоплении вокруг органа жидкости, которая вызывает снижение выброса крови и сердечных сокращений.

Увеличение концентрации кальция в крови или гиперкалиемия возникает при отказе от диеты во время гемодиализа. Особенность ее как раз и заключается в снижении потребления данного минерала с пищей. Если концентрация калия в крови будет расти, то это может стать причиной остановки сердца .

Чтобы предотвратить развитие осложнений, необходимо:

  • четко соблюдать диету;
  • следить за личной гигиеной;
  • употреблять строго ограниченное количество жидкости;
  • своевременно и регулярно принимать предписанные медикаменты;
  • сообщать врачу при симптомах осложнений;
  • регулярно проходит осмотры;
  • своевременно сдавать предписанные .

При соблюдении всех мер профилактики риск развития осложнений минимизируется.

В домашних условиях — возможно и как?

Допускается проведение гемодиализа в домашних условиях. Требуется специальный аппарат, который предназначен именно для домашнего использования. Некоторые из них достаточно велики, но современные модели небольшие и весят от 4 до 7 кг и могут закрепляться на теле.

Преимущества процедуры дома заключаются в относительной безопасности, так как аппарат использует только один человек. Кроме того, проводить диализ можно в любое время и нет необходимости соотносить график с временем работы клиники и врача.

Недостатками домашнего проведения гемодиализа являются необходимость обучения близкого человека работе с аппаратом. В первое время осуществлять процедуру необходимо под присмотром приходящего медицинского работника. Кроме того, стоимость аппарата для домашнего использования велика и составляет порядка 15-20 тысяч долларов .

Пересадка почки

Гемодиализ назначают людям, страдающим от почечной недостаточности. Процедура не может полностью заменить орган , поэтому состояние человека постепенно ухудшается. Кроме того заболевание требует регулярных осмотров у врача и посещения больницы для проведения процедуры.

Современная медицина позволяет некоторым пациентам улучшить качество жизни при помощи пересадки донорской почки. Метод достаточно сложный и велик риск отторжения органа. Кроме того, ожидание донорского органа может длиться годами, а после пересадки человек до конца жизни будет принимать препараты, угнетающие иммунитет.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ также является методом искусственного очищения крови . Но для его проведения используется не искусственный материал (мембрана), а часть тела человека или его брюшина. Она представляет собой тонкую оболочку, которая покрывает внутренние органы брюшной полости.


Преимущества данного метода диализа заключаются в том, что брюшина, в отличие от мембраны, имеет более избирательную проницаемость и позволяет проходить через нее веществам с большей молекулярной массой. Таким образом через нее проходит больше видов токсинов.

Проводится процедура достаточно медленно. Сам диализат помещается в брюшной полости пациента и через него происходит фильтрация крови через сосуды в стенках брюшины.

Преимущество метода в его возможности использования пациентами с терминальной стадией почечной недостаточности, а также при отсутствии возможностей установки фистулы .

Для процедуры используют усовершенствованный аппарат и перитонеальные катетеры, которые обеспечивают качественный дренаж брюшной полости. Фиксируется катетер дакроновой манжетой в подкожно-жировой клетчатке. Катетер вставляется хирургически.

Данная процедура может иметь некоторые осложнения. К основным стоит отнести перитонит или воспаление брюшины. Остальные особенности примерно такие же, как и при стандартном гемодиализе.

Процедуру проводят обычно при нахождении пациента в стационаре, поскольку требуется постоянный контроль врача для смены диализата и наблюдения за состоянием здоровья больного.

Питание и диета

Проведение гемодиализа предусматривает строгое соблюдение определенных особенностей питания. Заключаются они в понижении поступления в организм больного продуктов, которые могут увеличивать скорость выработки эндотоксинов.

Основной принцип диеты — это ограничение в употреблении пациентом жидкости. В сутки его почками может вырабатываться от 500 до 800 мл диуреза. Но при этом общая прибавка массы тела не должна превышать 2,5 кг . Если наблюдается увеличение потерь жидкости с потом, то объем употребляемой жидкости может быть несколько выше.

Важной особенностью питания при ХПН и ОПН является полный отказ от соли или ее минимальное употребление. В сутки разрешается съедать не более 8 г.

Принципы лечения при острой почечной недостаточности узнайте в нашей статье .

Кроме ограничения по употреблению соли и соленых продуктов, необходимо ограничивать употребление продуктов, богатых калием. Список их следующий:

  • бананы;
  • цитрусы;
  • сухофрукты;
  • картофель и некоторые овощи;
  • натуральные соки;
  • отруби;
  • зелень;
  • овсяные хлопья;
  • шоколад;
  • какао;
  • орехи.

Если человек ведет подсчет употребляемого калия, то в сутки его объем не должен превышать 2000 мг .

Как и в случае с калием, следует ограничить прием продуктов с фосфором (рыба, сыры и прочие).

При вышеуказанных ограничениях человек должен питаться достаточно разнообразно и получать достаточно белка и энергии .

Придерживаясь диеты необходимо также учитывать индивидуальные особенности организма, а также соблюдать рекомендации лечащего врача.

При любых проблемах необходимо незамедлительно обращаться к нему, чтобы избежать ухудшения состояния.

Как осуществляется процесс гемодиализа смотрите подробно в видео:

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Почечная недостаточность неуточненная (N19)

Нефрология

Общая информация

Краткое описание


Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.

Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) - гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные - гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн - является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Гемодиализ

Код протокола:


Коды МКБ-10:

N18 Хроническая почечная недостаточность

N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности

N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная

N19 Почечная недостаточность неуточненная

N 17 Острая почечная недостаточность

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

N17.8 Другая острая почечная недостаточность

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная


Сокращения, обозначения, используемые в протоколе:

АД - артериальное давление

ББ - блокаторы бета-адренергических рецепторов

БКК - блокаторы кальциевых каналов

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ВАРМС - врожденные аномалии развития мочевыделительной системы

ГД - гемодиализ

ГДФ - гемодиафильтрация

ГФ - гемофильтрация

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора

ИП -искусственная почка

ИМ - инфаркт миокарда

МЗПТ - методы заместительной почечной терапии

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови " !

ПТГ - паратиреоидный гормон

СКФ - скорость клубочковой фильтрации (J ^ у

ТПН - терминальная почечная недостаточность

ЭПО - эритропоэтин

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

CAPD - постоянный ХПН - хроническая почечная’недостаточность амбулаторный перитонеальный диализ

НВ - гемоглобин

Са-Р - фосфорно-кальциевый обмен

Kt/V - параметры адекватности диализа

URR - параметры адекватности диализа


Дата разработки протокола: июль 2013г

Категория пациентов: пациенты с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП 4-5 стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.

Пользователи протокола : нефрологи, реаниматологи.


Классификация


Международная классификация хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002)

стадия описание СКФ (мл/мин/1,73м2)
1

Повреждение почек с нормальной или

|СКФ

>90
2

Повреждение почек с легким снижением

СКФ

6 0 -8 9
3 Умеренное снижение СКФ 3 0 -5 9
4 Тяжелое снижение СКФ 15 -2 9
5

Терминальная стадия почечной

недостаточности

<15 (диализ)

Хроническая болезнь почек выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек - это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях. Расчет СКФ у пациентов на стадии 4-5 ХБП проводится по формуле MDRD и CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Определение креатинина, мочевины в крови до и после диализа
3. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, фосфор)
4. Сывороточное железо

5. Ферритин
6. Паратгормон
7. Общий белок
8. AЛT
9. ACТ
10. Коагулограмма

11. ИФА крови на гепатиты В и С
12. ВИЧ
13. Реакция Вассермана


Дополнительные :
1. Глюкоза крови
2. С - реактивный белок
3. ОЖСС

4. УЗДГ АВФ
5. ЭКГ


Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение


Требования к проведению процедуры

1. Стандартная доза диализа - 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.

2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.

3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Kt/V=l,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V^O,4-0,3 для ежедневного диализа.

Подготовка аппарата «ИП» к сеансу гемодиализа

Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа - устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.

Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.

После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.

Этапы подключения и отключения больного от аппарату ’’искусственная почка”

Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.

1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.

2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.

3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.

4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 180° и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.

5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.

6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.

7. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.

8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.

9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса

(таблица 6).


Стандартная дозировка гепарина, таблица 6

Длительность гемодиализа

Гемоглобин < 100 г/л Гемоглобин > 100 г/л
болюсно дозировано болюсно дозировано
4 часа 5000 ЕД 5000 ЕД 6000 ЕД 6000 ЕД
5 часов 6000 ЕД 6000 ЕД 7000 ЕД 7000 ЕД

При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда - надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).


Дозировка препаратов низкомолекулярных гепаринов, таблица 7

Длительность гемодиализа Надропарин Дельтаперин Эноксапарин
болюсно дозировано болюсно дозировано болюсно дозировано
4 часа 0,3 мл 0,6 мл 2500 ЕД 5000 ЕД 0,2 мл 0,4 мл
5 часов 0,6 мл 0,6 мл 5000 ЕД 5000 ЕД 0,4 мл 0,4 мл

10) При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-38°), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.

11. После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы

12. Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернусь по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) - наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.

13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.

14. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
15. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.

16. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.

17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.

18. Контроль биохимических показателей уремии"’ производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

Лечение осложнений гемодиализа

1. Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах.

При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.

2. Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”. Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы АПФ (каптоприл), препараты центрального типа действия (урапидил), нитраты (изокет).

3. Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 500 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.

4. Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.

5. Головная боль - частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже - опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парентерально.

6. Боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода, изокет 1 -2 дозы сублингвально, назначается после подъема АД. В случае возникновения тахиаритмии - амиодарон.

7. Кожный зуд. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование. Для коррекции фосфорнокальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (альфакальцидол).

8. Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита - ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht - ниже 25%) требуется экстренное лечение - гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД.на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.

Индикаторы эффективности процедуры:

1. Kt/V

При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (>1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (<1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (К мл/мин) на время (t - длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).

2. Гемоглобин

Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 - 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л - 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

Гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

Анурия более 24 часов;

Угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.

Показанием к началу заместительно-почечной терапии является снижение СКФ ниже 10.5 ml/min/1.7Зт ". При появлении у больного симптомов уремии и её осложнений (перикардит, тошнота, рвота, отеки, устойчивые к терапии, тяжелый ацидоз, нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), развития БЭН диализ может быть начат и при СКФ <15-20 ml/min/1.73т. В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, например при сахарном диабете, предпочтительно более раннее начало диализа.

3. Стабильное общее состояние пациента: отсутствие симптомов декомпенсации и осложнений заболевания и диализного доступа.


Противопоказания к программному гемодиализу в амбулаторных условиях:

1. Острые стадии ИМ и ОНМК.

2. Наличие у пациента хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации.

3. Отсутствие у больного функционирующего постоянного диализного, доступа.

4. Выраженные нарушения гемодинамики.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с.204 - 220 2. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic * Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppll.P.l -246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? - A nationwide study. Nephrol Dial Transplant. 2006 Apr;21(4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiology, risk factors, and etiology of hypertension in children and adolescents. In UpToDate Online 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (eds.). 2008 6. Association IPH: Blood Pressure Limits Chart. In, 2008 http://www.pediatrichypertension.orR/BPLimitsChart.pdf 7. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 2009 Oct22; 361(17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1676-1677; Springer 2009 9. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children. Am J Kidney Dis 2006;47:86-108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8): 1189-93 12. Jabs K. the effect of recombinant human erythropoietin on growth and nutritional status. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomised multi-centre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. J Ren Nutr. 2000 Jan; 10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22; 1689 - 1702

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА


Список разработчиков протокола:
Алтынова В.Х. - АО «ННЦМД», г.Астана, зав. отделением диализа, главный внештатный детский нефролог М3 РК, детский нефролог высшей категории
Туганбекова С.К. - директора по науке АО «ННМЦ» д.м.н., профессор, гл внештатный нефролог М3 РК
Гайпов А.Э. - руководитель ОЭКГК АО «ННМЦ», врач-нефролог, к.м.н.
Смайлов Ж.Т. - главный внештатный специалист по гемодиализу УЗ г. Астаны, врач высшей категории
Нарманова О.Ж. - д.м.н., независимый аккредитованный эксперт, врач-нефролог высшей категории
Мурсалова Ж.Ш. - главный внештатный нефролог УЗ Карагандинской области
Аубакиров М.Е. - АО «РНЦНМП», Астана, главный специалист отделения гемодиализа
Аушакимов К. С. - ГКБ№1, Астана,зав. отделением гемодиализа
Авакян Е.С. - ГКБ№1, Астана, врач-реаниматолог
: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных


Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Почки — парный орган, находящийся в поясничной области (на уровне 12 ребра) и выполняет функцию выведения шлаков из организма. Кровоснабжение почек осуществляется артериями, которые отходят непосредственно от брюшного отдела аорты. Основная функциональная единица почки — нефрон. Он состоит из капсулы Шумлянского-Боумена, охватывающей сосудистый клубочек; канальцев, петли Генле; прямых канальцев.

Анатомия и функции почек

Почки — чрезвычайно "работоспособный" орган. При их массе, составляет 0,4% от массы тела, на органный кровоток приходится 25% сердечного выброса. Метаболические процессы в почках сопровождаются использованием 10% всего кислорода, необходимого для функционирования организма.

В почках происходят процессы ультрафильтрации крови с образованием в течение суток около 150 л первичной мочи. Ультрафильтрация осуществляется только при эффективном фильтрационном давлении не ниже 12 мм рт. ст. Оно исчисляется разницей между гидростатическим (47 мм рт.ст.), онкотическим давлением плазмы (25 мм рт.ст.) и внутреннекапсулярным (10 мм рт.ст.) давлениями. Поэтому при снижении гидростатического (среднего артериального давления) или при росте внутришньокапсулярного более критические значения фильтрация прекращается, развивается почечная недостаточность.

В почечных канальцах осуществляется процесс реабсорбции воды, электролитов, других веществ, а также секреции. В конечном результате выводится из организма около 1% мочи, теперь уже вторичной, которая содержит высокую концентрацию шлаков.

Почки участвуют в кроветворении, регуляции водно-электролитного состояния и кислотно-основного равновесия. Почка — еще и секреторный орган. В ее паренхиме синтезируется ренин, который играет важную роль в формировании тонуса артериальных сосудов (артериального давления).

Этиология и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН)

б) одновременно постоянно "ощелачивать" кровь, применяя текучее введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (под контролем рН до показателей верхней границы нормы);

в) снять спазм почечных сосудов;

При массивном гемолизе, травмах с разрушением мягких тканей целесообразно как можно раньше провести сеансы гемодиализной терапии.

4. При ренальной патологии также нужно добиваться нормализации гемодинамических показателей, вводить спазмолитики, стимулировать диурез и применять антигипоксическую терапию.

5. Постренальная причина почечной недостаточности требует немедленного вмешательства уролога и решения вопроса о ликвидации препятствия оттоку мочи (катетеризация мочевого пузыря, мочеточников, эпицистостомия, аденомэктомия, литотомия т.п.). Стимулировать диурез назначением мочегонных к восстановлению оттока мочи противопоказано!

Отсутствие диуретического эффекта от проводимой интенсивной терапии свидетельствует о грубых органических изменениях нефронов. Устанавливают диагноз: острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии.

Вторая стадия — олигоанурия. Она длится от нескольких дней до трех недель, что определяется степенью поражения нефронов и их способностью к регенерации. Протекает в виде олигурии (диурез <500 мл / сут) или анурии (диурез <50 мл / сут). Тяжесть течения определяется развитием патологических синдромов:

1) Гипергидратация. Часто обусловлена ​​ятрогенными причинами (врач стремится стимулировать деятельность почек проведением водной нагрузки, которое теперь уже противопоказано, иногда неверно рассчитывает суточный объем инфузионной терапии, значительно ее увеличивая). Кроме того, в этой стадии в процессе интенсивного катаболизма (распада тканей) образуется большое количество эндогенной воды (до 1500 мл / сут).

У больных отмечается рост массы тела, ОЦК, артериального и центрального венозного давления, появление периферических отеков, отек легких.

2) Расстройства электролитного баланса: гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия.

Симптомы:

  • депрессия,
  • сонливость,
  • гипорефлексия,
  • расстройства дыхания,
  • расстройства деятельности сердца.

3) Метаболический ацидоз. Обусловлен накоплением водородных ионов вследствие нарушения процессов их выведения почками. У больных прогрессирует шумное, частое, глубокое дыхание (типа Куссмауля) компенсаторного характера, рвота; более выраженными становятся гемодинамические расстройства.

4) Уремическая интоксикация.

Характерными признаками интоксикации является:

  • нарушение сознания (вплоть до комы),
  • аммиачный запах изо рта,
  • уремические полисерозиты ( перикардит),
  • изъязвления слизистой пищевода, желудка,
  • понос.

5) Расстройства синтетической функции почек.

Для больных характерна анемия (вследствие нарушений функции кроветворения) и артериальная гипертензия (ренин-ангиотензинового генеза).

Интенсивная терапия

Тактика лечения больных в этой стадии, в отличие от предыдущей, кардинально меняется. Она больше не зависит от этиологических факторов и проводится с учетом патологических синдромов, развивающихся при данной патологии.

1. Борьба с избыточной гидратацией. Больной должен находиться на специальной кровати — весах. Его ежедневно взвешивают. Правильное ведение больного исключает увеличения массы. При дыхании и через кожу больной ежедневно теряет 400-500 мл воды. Подсчитывают потери жидкости другими путями (с рвотой, при поносах). Инфузионная терапия не должна превышать объема этих потерь, причем, в качестве инфузионных средников применяют только р-р натрия гидрокарбоната и концентрированные (20 - 40%) р-ры глюкозы с инсулином.

2. Коррекция электролитных нарушений. Назначают в больших дозах кальция хлорид или глюконат (до 40-50 мл 10% раствора в сутки) внутривенно капельно. Как антагонист калия и магния он снижает опасную концентрацию их в плазме.

3. Лечение метаболического ацидоза. Применяют 4% раствор , до 300 - 400 мл в сутки с учетом кислотности крови. Ощелачивания крови также уменьшает гиперкалиемии.

4. Предупреждение распада тканей. Назначают гормоны анаболического действия (неробол, ретаболил), которые, снижая катаболизм, уменьшают распад белков. Образуется меньше шлаков и эндогенной воды. С этой же целью применяют концентрированные р-ры глюкозы.

5. Для вывода шлаков из организма можно применять энтеросорбцию (углем СКН, Энтеродез, Полисорб и др.), частое промывание кишечника (очистительные клизмы по 4-6 раз в сутки), экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, плазмаферез, гемо- и лимфосорбция), перитонеальный диализ.

6. Симптоматическая терапия. При необходимости больному назначают гипотензивные средники, сердечные препараты, переливают отмытые эритроциты. Важное значение придают борьбе с гипоксией, предупреждению инфекционных осложнений. Нужно помнить об опасности кумуляционного эффекта лекарств вследствие нарушения их выведения из организма пораженными почками!

Гемодиализ

Гемодиализных терапия — очищение крови с помощью аппарата "искусственная почка". Принцип работы: с помощью специального насоса роликового типа по трубкам-магистралях кровь перемещается от пациента к диализатору. Диализатор представляет собой систему капилляров, изготовленных из полупроницаемой мембраны (купрофану или целлофана), которые омываются диализа жидкостью. По химическому составу диализа жидкость соответствует плазме крови. При пропускании крови через систему капилляров диализатора происходят процессы диализа, осмоса и ультрафильтрации. При этом токсичные вещества (креатинин, мочевая кислота, фосфаты, ионы калия, водорода), а также избыток воды из крови переходят через мембрану в диализирующий раствор. Одновременно с диализом раствора в кровь перемещаются те ионы (натрия, кальция), которых не хватает у больного, выравнивая химический состав крови.

В зависимости от способа забора и вливания крови больному гемодиализную терапию проводят артерио-венозным или вено-венозным доступом в асептических условиях, после предварительного введения антикоагулянта (р-на гепарина). При скорости пропускания крови по магистрали 200-250 мл в минуту продолжительность сеанса гемодиализной терапии составляет обычно 4 - 5 часов.

Абсолютные показания к гемодиализной терапии:

  • Гипергидратация организма (ЦВД> 150 мм вод.ст.);
  • Гиперкалийплазмия (К + плазмы> 7 ммоль / л);
  • в крови> 0,7 ммоль / л;
  • Ежедневный прирост мочевины> 5 ммоль / л;
  • Декомпенсированный метаболический ацидоз (рН крови <7,2).

Гемодиализ противопоказан при:

Нестабильных показателях гемодинамики (АД сист. ниже 90 мм рт.ст.);

Геморрагических синдромах;

Декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

Поражениях ЦНС (инсульты, внутричерепные гематомы).

Третья стадия — восстановление диуреза . Она начинается с выделение более 500 мл мочи, и продолжается до 3-5 суток. Вследствие регенерации клубочков постепенно восстанавливается механизм фильтрации крови. Эпителий канальцев регенерирует позже, так как реабсорбция все еще нарушена. С каждым днем растет диурез — до 1500-2000 мл. Однако моча имеет низкую удельную массу, содержит много белка и эритроцитов. Шлаки плохо выводятся из организма, поэтому все еще значительную опасность для больного составляют гиперкалиемия и уремия.

Все это требует применения предварительной тактики лечения. Несколько увеличивают объем инфузионной терапии в соответствии с потерями. Восстановление диуреза до физиологического объема (2-3 литра) определяет переход ОПН в следующую стадию.

Четвертая стадия — полиурии . Она длится до 2 недель. Суточный прирост мочи составляет 800-1000 мл, а диурез — до 7-9 литров в сутки. У больных нормализуется азотемия, одновременно развивается , в большом количестве теряется калий и магний, что может представлять угрозу для жизни больных.

Лечебную тактику снова необходимо изменить : проводят массивную инфузионную терапию с учетом потерь, переливают калийсодержащие растворы. Коррекцию электролитных расстройств осуществляют согласно лабораторным показателям по известным формулам. Постепенно восстанавливается концентрационная способность почек; растет удельный вес мочи, диурез нормализуется.

Пятая стадия — выздоровление. Этот процесс длится от нескольких месяцев до 1-2 лет. В это время проводят симптоматическую терапию, диетотерапию и курортное лечение.

Абсолютные показания для проведения диализа и фильтрации при острой или хронической почечной недостаточности (ОПН или ХПН) сходны и обычно рассматриваются вместе; к ним относятся уремическая энцефалопатия, перикардит, некупируемый метаболический ацидоз, сердечная недостаточность и угрожающая жизни гиперкалиемия. Однако многие врачи при олигурической ОПН предпочитают использовать эти методы профилактически, регулярно проводя диализ или фильтрацию до тех пор, пока не произойдет спонтанное снижение азота мочевины и креатинина в сыворотке. При ХПН стратегию подбирают эмпирически, и она может быть разной. Некоторые врачи начинают диализ, когда клиренс эндогенного креатинина достигает 5-10 мл/мин; другие используют этот метод, когда больной теряет жизненные силы, необходимые для обычной ежедневной работы и активности. Некоторые специалисты полагают, что у больных, не имеющих почек, следует добиваться (путем диализа или фильтрации) клиренса мочевины 1 - 1,5 л/кг в неделю. Другие произвольно начинают 4-часовой гемодиализ трижды в неделю (или непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ в режиме 56 л в неделю), регулируя его частоту и интенсивность так, чтобы поддерживать концентрацию азота мочевины в сыворотке перед сеансами диализа (или в стационарном состоянии) на уровне меньше 80 мг%; наконец третьи используют кинетическое моделирование с целью точно рассчитать длительность и частоту процедур, необходимых для достижения этой концентрации. При этом учитывают скорость образования мочевины у больного, остаточную функцию почек, диету и ожидаемый клиренс за счет диализа.

Критерии адекватности очищения при почечной недостаточности варьируют, но большинство считает удовлетворительным такой режим лечения, который обеспечивает работоспособность больного, возможность приемлемого питания, нормальный эритропоэз и нормальное артериальное давление, а также предотвращает прогрессирование уремической невропатии.

Диализ может использоваться как монотерапия при ХПН или как поддерживающий метод при трансплантации почки.

Больным со стабильной ХПН диализ может не требоваться. Но если какое-то интеркуррентное заболевание (например, гастроэнтерит, сердечная недостаточность, сепсис или лактоацидоз) вызовет острую метаболическую или циркуляторную декомпенсацию, состояние больного может внезапно ухудшиться. Сердечную недостаточность иногда трудно бывает корректировать из-за слабой реакции на диуретики. Кроме того, у этих больных возможна непереносимость нагрузки натрием, которая имеет место при лечении метаболического ацидоза бикарбонатом натрия. Диализ корректирует метаболический ацидоз, не увеличивая объем внеклеточной жидкости, а при ультрафильтрации этот объем может даже уменьшаться.

При острой лекарственной интоксикации для спасения многих больных необходима своевременная и адекватная поддержка функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Однако при лечении ряда специфических лекарственных отравлений может быть эффективным диализ. Решение о диализе зависит от клинических и биохимических особенностей отравления. В частности, нужно учитывать тяжесть комы, величину принятой дозы (летальная она или нет), состояние механизмов элиминации яда (нарушение их может сделать аутодетоксикацию маловероятной), возможность преобразования яда в организме в еще более токсичное вещество (например, окисление этиленгликоля до щавелевой кислоты), зависимость токсичности от концентрации в крови, возможные осложнения длительной комы. Кроме того, прежде чем перевозить больного в медицинский центр с отделением искусственной почки, следует учесть риск недостаточной эффективности вспомогательной вентиляции легких во время транспортировки.

Ред. Н. Алипов

"Показания к диализу и фильтрации при почечной недостаточности" - статья из раздела