Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь). Бледность наблюдается при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба.
Ненормальная краснота кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении). Красный цвет кожи у некоторых больных зависит от большого количества эритроцитов и гемоглобина в крови (полицитемия).
Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема, хроническая пневмония).
Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавливания вен, чаще всего на почве тромбофлебита.
Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьируется от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности.
Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном содержании желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью, при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях. Такая форма желтухи называется механической или застойной.
Количество желчных пигментов в крови может увеличиваться при заболевании печени (гепатит), когда желчь, образовавшаяся в клетке, поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Такая форма желтухи называется паренхиматозной.
Встречается и гемолитическая желтуха. Она развивается в результате избыточного образования желчных пигментов в организме вследствие значительного распада эритроцитов (гемолиз), когда освобождается много гемоглобина, из-за которого образуется билирубин (гемолитическая желтуха). Встречается при врожденной и приобретенной неустойчивости эритроцитов, малярии, а также при отравлении различными ядами.
Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).
Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации -–веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго. Небольшие участки кожи, лишенные пигмента, называются лейкодермы, если же они возникли на месте сыпей – псевдолейкодермы.
При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, расчёсов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.
Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.
Патологическая окраска кожи:
Бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, при подкожных отёках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц : при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоёв кожи.
Краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадке, приёме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина).
Синюшная окраска (цианоз). Цианоз бывает местный и диффузный (общий).
Местный цианоз – следствие местного застоя крови в венах и затруднённого оттока её (тромбофлебит, флеботромбоз).
Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях лёгких и сердца. Его по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный.
· Центральный бывает при хронических заболеваниях лёгких (эмфизема лёгких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах.
· Периферический цианоз (акроцианоз) чаще всего бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щёки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). При этом в тканях накапливается восстановленный гемоглобин, придающий синюю окраску коже и слизистым.
· Смешанный цианоз несёт в себе черты центрального и периферического.
Желтушность . Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена нарушением обмена билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают:
а) надпечёночными (гемолитическими) – вследствие усиленного распада эритроцитов (н-р, резус-конфликт) – лимонно-жёлтого цвета;
б) печёночными (паренхиматозными) – вследствие повреждения печёночных клеток при заболеваниях печени (гепатит, цирроз печени) – кирпично-красный;
в) подпечёночными (механическими, обтурационными) – вследствие нарушения оттока желчи по желчевыводящим протокам (ЖКБ, рак головки поджелудочной железы, восполительные процессы желчевыводящих путей) – с зеленоватым оттенком.
Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.
Ложные желтухи – результат приёма больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы.
Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.
Бронзовая окраска – при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).
Витилиго – депигментированные участки кожи.
Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.
Цвет «кофе с молоком» : при инфекционном эндокардите.
Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.
Волдырная сыпь, или крапивница – при ожогах крапивой, аллергии.
Геморрагическая сыпь (пурпура) – кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутсвии плазменных факторов свёртывания крови), болезни Вергольфа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушении проницаемости капилляров), лейкозах (белокровие), аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).
Герпес (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии.
Рубцы на коже : после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звёздчатые рубцы), туберкулёза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание).
Другие кожные образования: «сосудистые звёздочки» (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (жёлтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).
Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцам складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.
Влажность кожи определяется на ощупь:
Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулёзе, лимфогрануломатозе, сердечной недостаточности).
Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).
Выражение лица
Выражение лица - зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.
· "Митральное лицо" (facies mitralis) - характерно для больных митральным стенозом: на фоне бледности цианотичный "румянец" щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;
· "лицо Корвизара" (facies Corvisari) - признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;
· лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);
· лицо при базедовой болезни (facies Basedovica) (гиперфункция щитовидной железы): оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг или удивление, иногда "застывший ужас";
· лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) - facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие;
· лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза - facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;
· лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, отек век, "мешки" под глазами;
· лицо при столбняке: насильственная, "сардоническая улыбка" (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);
· "лицо Гиппократа" - характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;
· лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;
· лицо при туберкулезе легких (facies fthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.
Осмотр кожи и слизистых оболочек
При осмотре кожи и слизистых обращают внимание на окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв; на эластичность, упругость (тургор), влажность.
Цвет (окраска) кожи и слизистых зависит от: развития сосудов; состояния периферического кровообращения; содержания пигмента меланина; толщины и прозрачности кожи. У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета.
Патологическая окраска кожи:
бледность: при острых кровотечениях, острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); при анемиях (малокровии), болезнях почек, некоторых пороках сердца (аортальных), онкологических заболеваниях, малярии, инфекционном эндокардите; при подкожных отеках вследствие сдавления капилляров; при хронических отравлениях ртутью, свинцом. Правда, бледность кожных покровов может быть и у практически здоровых лиц: при испуге, охлаждении, малоразвитой сети кожных сосудов, малой прозрачности верхних слоев кожи;
краснота (гиперемия): при гневе, волнении, высокой температуре воздуха, лихорадках, приеме алкоголя, отравлении окисью углерода; при артериальной гипертензии (на лице); при эритремии (повышенное содержание в крови эритроцитов и гемоглобина);
синюшная окраска (цианоз). Цианоз обусловлен большим содержанием в тканях восстановленного гемоглобина, придающего синюю окраску коже и слизистым. Цианоз бывает диффузный (общий) и местный. Общий цианоз чаще всего бывает при заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Местный цианоз - следствие местного застоя крови в венах и затрудненного оттока ее (тромбофлебит, флеботромбоз). Общий цианоз по механизму возникновения разделяют на центральный, периферический и смешанный. Центральный бывает при хронических заболеваниях легких (эмфизема легких, склероз легочной артерии, пневмосклероз). Он обусловлен нарушением оксигенации крови в альвеолах. Кожные покровы диффузно цианотичны и, как правило, теплые на ощупь. Периферический цианоз (акроцианоз) чаще бывает при сердечной недостаточности, венозном застое в периферических участках тела (губы, щеки, фаланги пальцев рук и ног, кончик носа). Они холодные на ощупь. Смешанный цианоз несет в себе черты центрального и периферического.
Желтушность. Выделяют истинную и ложную желтуху. Истинная желтуха обусловлена увеличением содержания в крови и тканях билирубина. По механизму возникновения истинные желтухи бывают: а) надпеченочными (гемолитическими) вследствие усиленного распада эритроцитов;
б) печеночными (при поражениях печени); в) подпеченочными (механическими) вследствие закупорки желчевыводящих протоков. Ложные желтухи - результат приема больших доз некоторых лекарств (акрихин, хинин и др.), а также пищевых продуктов (морковь, цитрусовые). При этом склеры глаз не окрашиваются, обмен билирубина в пределах нормы. Желтуха лучше выявляется при дневном свете. В первую очередь она появляется на склерах глаз и слизистой ротовой полости.
Бледно-землистый оттенок кожи: при запущенном раке с метастазами.
Бронзовая окраска - при недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона).
Витилиго - депигментированные участки кожи.
Лейкодерма - белые пятна при сифилисе.
Цвет "кофе с молоком": при инфекционном эндокардите.
Кожные сыпи. Являются, прежде всего, признаком ряда инфекционных, кожных, аллергических заболеваний, но могут быть также проявлением терапевтических заболеваний.
Волдырная сыпь, или крапивница - при ожогах крапивой, аллергии.
Гемморагическая сыпь (пурпура) - кожные кровоизлияния различных размеров (мелкоточечные петехии, крупные синяки) наблюдается при гемофилии (снижении или отсутствии плазменных факторов свертывания крови), болезни Верльгофа (тромбоцитопении), капилляротоксикозе (нарушение проницаемости капилляров), лейкозах, аллергических состояниях, цинге (дефицит витамина С).
Герпетическая сыпь (пузырчатая сыпь) при гриппе, крупозной пневмонии, малярии, иммуно - дефицитных состояниях.
Рубцы на коже: после операций, ожогов, ранений, травм, сифилитических гумм (звездчатые рубцы), туберкулеза лимфоузлов; белесоватые рубчики (striae) на коже живота после беременности или красные при болезни Иценко-Кушинга (эндокринное заболевание - гиперкортицизм).
Другие кожные образования: "сосудистые звездочки" (телеангиоэктазии) при активном гепатите, циррозе печени; множественные узелки при метастазах опухолей; ксантелазмы (желтые пятна) на верхних веках при нарушении обмена холестерина (сахарный диабет, атеросклероз); варикозное расширение вен, уплотнение и покраснение кожи по ходу сосудов (тромбофлебит).
Тургор (эластичность, упругость) кожи зависит от: степени развития жировой клетчатки, содержания влаги, кровоснабжения, наличия эластических волокон. При сохраненном тургоре взятая пальцами складка кожи быстро расправляется. Тургор кожи снижается у пожилых людей (старше 60 лет), при резком истощении, обезвоживании (рвота, понос), нарушениях кровообращения.
Влажность кожи определяется на ощупь . Повышенная влажность бывает физиологическая (летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении) и патологическая (при сильных болях, приступах удушья, лихорадке, выраженных интоксикациях, тиреотоксикозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, сердечной недостаточности).
Сухость кожи отмечается при потере большого количества жидкости (при неукротимой рвоте, поносе, рвоте беременных, сахарном и несахарном диабете, микседеме, склеродермии, хроническом нефрите).
Чрезмерное шелушение кожи наблюдается при различных интоксикациях
цвет, сыпи, рубцы; придатки кожи, температура, влажность, эластичность;
Эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, молоточка);
Дермографизм (вид, скорость появления и исчезновения).
Объективными методами исследования кожи являются: осмотр, пальпация, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.
Осмотр. Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно по ходу осмотра. Особенно внимательно следует смотреть подмышечные впадины, кожные складки.
Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.
^ Нормальная окраска кожи ребенка - нежно-розовая. Однако при заболеваниях возможны бледность или покраснение кожи, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в верхней межлопаточной области в верхней части груди, на голове и части живота. Различают следующие элементы сыпи:
Розеола - пятнышко бледно-розового, красного или пурпурного цвета, размеры от точки до 5мм. Форма округлая или неправильная; края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает. При растяжении кожи исчезает, при отпускании - появляется вновь.
Пятно - имеет такую же окраску, как и розеола, размер от 5 до 20мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу; после прекращения давления возникает в том же виде снова.
Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером более 20мм.
Геморрагия - кровоизлияние в кожу. Геморрагия имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи.
Папула - элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20мм.
Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже.
Узел представляет собой ограниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над уровнем кожи, имеет размер до 6-8-10мм и больше.
Волдырь возникает обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 15-20мм и больше.
Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку.
В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу.
Необходимо обратить внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков кожи, шелушение, элементы экссудативного диатеза - молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, также на расчесы, потницу, рубцы и др.
При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, выраженность (достаточность или поредение) волосяного покрова, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильную растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовое стекло), ломкость.
Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века (для этого необходимо слегка оттянуть нижнее веко пальцами вниз) и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменения цвета слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Дальнейший осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией.
Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Руки врача должны быть чистыми, теплыми, сухими. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.
С помощью пальпации определяются эластичность, влажность, температура кожи.
Для того, чтобы определить эластичность кожи, необходимо захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправляется сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если же складка расправляется не сразу, а постепенно, то эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складки легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи у грудных детей можно определить на животе. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.
Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами на симметричных участках тела, на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при заболеваниях могут быть выявлены сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.
Ощупыванием определяется и температура тела. У больных детей температура кожи может быть повышенной или пониженной, в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей - при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервных систем.
Страница 75 из 76
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
Тщательное обследование и адекватная оценка изменений со стороны кожных покровов и слизистых оболочек
позволяет врачу-педиатру диагностировать целый ряд инфекционных и неинфекционных заболеваний. Кожа исследуется при общем осмотре больного, а также при оценке очаговых отклонений от нормы. Наиболее правильным является осмотр обнаженного ребенка.
При осмотре кожных покровов и слизистых необходимо обращать внимание на их цвет. Бледность кожи свидетельствует о наличии у ребенка анемии, острой сердечной слабости, заболеваниях почек, но может быть связана и с особенностями конституции. Цианоз кожи и слизистых в области носогубного треугольника - один из кардинальных симптомов воспалительных изменений со стороны легких, Синюшность кончиков пальцев, мочек ушей, слизистой губ заставляет врача-педиатра думать о сердечно-сосудистой патологии, в частности при «синих» пороках сердца. К общему цианозу могут приводить острые расстройства дыхания (стенозирующий ларинго- трахеит, острая пневмония, экссудативный плеврит). Со стороны кожных покровов при общем осмотре можно выявить диффузное желтушное прокрашивание кожи, наблюдающееся при желтухах различной этиологии. Оценку желтухи следует производить при дневном освещении, наиболее выражена она у худощавых детей и интенсивнее в складках кожи. Желтуха бывает при вирусных гепатитах, гемолитических анемиях, избыточном употреблении морковного сока, иногда при инфекционном мононуклеозе, листериозе, иерсиниозе и сепсисе.
Необходимо также обращать внимание на поверхностные вены, в частности в области головы и живота, которые слабо заметны у здоровых детей и отчетливо видны при рахите, гидроцефалии, портальной гипертензии.
При обследовании надо оценивать на ощупь сухость кожных покровов тыльной стороны ладони. Следует выявлять и время суток наиболее выраженной потливости. Так, при туберкулезе потливость часто наблюдается в ночное время. Особое внимание состоянию кожных покровов. Необходимо уделять при муковисцидозе, когда изменения химического состава пота играют решающую роль в диагностике этой сравнительно нередкой патологии. Важно правильно осуществлять сбор пота для обследования. С этой целью проводят электрофорез с пилокарпином и биохимически определяют содержание натрия и хлора в поту.
При заболевании муковисцидозом количество электролитов в содержимом пота увеличивается в несколько раз.
Сухость кожных и слизистых оболочек покровов также довольно часто встречается в практике врача-педиатра и отражает наличие гиповитаминоза, кахексии, гипотиреоза, диабета и т. д.
Следует учитывать своеобразие роста волос и появление избыточной растительности на ограниченных участках кожи. Это может наблюдаться у детей с туберкулезом в области спины и конечностей, при экссудативном диатезе в виде гребешкового роста волос и т. д.
Надо обращать внимание на температуру кожи. При этом измеряется общая температура в подмышечной впадине в течение 5-10 минут медицинским термометром. В клинической практике температура обычно измеряется в 6.00 и 18.00, но для более точной характеристики температурной реакции показано измерение через 3 и даже 5 ч. Это особенно необходимо при сепсисе, малярии, пневмониях и других заболеваниях, сопровождающихся подъемами температуры тела на протяжении 2-3 ч.
Проверяется также эластичность кожи. В норме кожа тыла кисти, собранная в небольшую складку большим и указательным пальцами, быстро расправляется, как только отняты пальцы. При выраженном обезвоживании, кахексии и некоторых эндокринных расстройствах кожа некоторое время остается в виде складки, потом постепенно расправляется.
Кроме общих изменений со стороны кожи, нужно обращать внимание и на местные особенности строения кожи, наличие высыпаний. Сыпь представляет собой локальное местное воспаление эпидермиса и дермы с изменением цвета и отеком кожи как реакцию на возбудителя болезни или его токсические продукты. Следует учитывать преимущественное расположение элементов сыпи, их количество, размеры, цвет, форму и края преобладающих элементов высыпаний. Сыпь может равномерно покрывать всю кожу (сравнительно редко), высыпания могут быть в области естественных складок, голеностопных суставов, разгибательной поверхности рук, ног и т. д.
Количество элементов сыпи может быть от единичных - когда можно точно указать их количество, до необильных - при осмотре можно быстро подсчитать и обильных-не поддается подсчету. Размеры элементов" сыпи бывают от 1-2 мм до 10-15 см, при этом надо оценивать самые маленькие и самые большие элементы сыпи, указывая на преобладающие. Сыпь может быть правильной, т. е. круглой или овальной формы, а также неправильной - звездчатой или паутинообразной. Края элементов сыпи могут бьпь четкие и нечеткие. Цвет сыпи может быть различным: от розового (бледно-красного) до темно-красного. При оценке цвета сыпи возможны значительные колебания в интерпретации.
Заболевания, сопровождающиеся высыпаниями на коже, с эпидемиологической точки зрения можно разделить на инфекционные и неинфекционные. К группе инфекционных экзантем относятся бактериальные (скарлатина, брюшной тиф, менингококкемия, иерсиниоз) и вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа и др.).
Различают первичные и вторичные элементы сыпи. Первичные элементы образуются в остром периоде заболевания- розеола, пятно, эритема, геморрагии, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь. Вторичные являются исходом первичных - чешуйка, корочка, язва, пигментация.
Розеола - это бледно-розовое или розовое пятнышко диаметром 1-5 мм округлой или овальной формы, не возвышающееся над поверхностью кожи. При растягивании кожи розеола бесследно исчезает. Такие элементы сыпи наблюдаются при брюшном и сыпном тифе, паратифах, скарлатине.
Пятно отличается от розеолы размерами: при мелкопятнистой сыпи диаметр его 5-10 мм, при крупнопятнистой - 11-20 мм. Пятна бывают неправильной формы и являются постоянным симптомом краснухи, кори, медикаментозной аллергии.
Для эритемы характерны обширные участки (больше 20 мм) гиперемированной кожи неправильной формы. Наиболее часто эритема наблюдается при рожистых воспалениях.
Геморрагические элементы сыпи представляют собой кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки как следствие нарушения проницаемости сосудов кожи. Эти элементы сыпи имеют вид точек или пятен неправильной формы и не исчезают при надавливании. Цвет этих элементов сыпи пурпурный, темновишневый, фиолетовый, в последующем желто-зеленый и желтый.
Папула - элементы сыпи, возвышающейся над поверхностью кожи. Образуется вследствие экссудации и местной инфильтрации кожи клеточными элементами. Папулы бывают диаметром 1-20 мм, оставляют после себя пигментацию и шелушение. Различают розеолопапулы, когда папулы имеют диаметр до 5 мм, и пятнистопапулезную сыпь - 5-20 мм.
Бугорок - бесполостной элемент сыпи. Образуется в результате воспалительной инфильтрации глубоких слоев дермы. Клинически сходен с папулой, но при ощупывании в глубине кожи обнаруживается уплотнение. При обратном развитии подвергается некрозу с развитием язвы, а в последующем рубца или рубчика.
Узел - ограниченное уплотнение кожи вследствие развития клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и коже. Часто выступает над уровнем кожи, диаметр 6- 10 см и больше. Наиболее типично наличие узлов при узловатой эритеме.
Волдырь характеризуется острым ограниченным отеком сосочкового слоя кожи диаметром от нескольких миллиметров до 15-20 см. Волдыри имеют округлую или овальную форму, белый или бледно-розовый цвет и не оставляют после себя пигментации. Образование волдырей сопровождается зудом и типично для высыпаний аллергического характера.
Пузырек, или везикула, относится к полостным элементам сыпи с наличием прозрачного или мутного содержимого в полости. Везикулы перламутро-белого цвета располагаются поверхностно и возвышаются над кожей. Диаметр их от 1 до 5 мм. При обратном развитии после пузырьков образуется корочка, которая в последующем отпадает, не оставляя после себя рубчиков. В случае присоединения вторичной инфекции возникает_пустула, которая обычно окружена воспалительным венчиком с последующим образованием нежных рубчиков. Образование везикул характерно для ветряной оспы, когда элементы сыпи наблюдаются не только на коже лица, но и на волосистой части головы.
Пузырьки, располагающиеся близко друг к другу на
губах или коже вокруг рта, называются герпесом. Наличие пузырьков типично и для опоясывающего лишая.
Пузырь - образование, аналогичное везикулам, но диаметр его больше 5 мм. Пузыри появляются при особых формах рожистого воспаления, а также при ожогах II-III степени.
Сыпь чаще всего исчезает бесследно, но могут наблюдаться шелушение, пигментация и язвы. Шелушение может быть отрубевидным (кожа покрыта мелкими чешуйками до 1 мм), пластинчатым (чешуйки диаметром от 1 до 5 мм) и листовидным (диаметр чешуек больше 5 мм) Шелушение наблюдается при скарлатине и скарлатиноподобной форме иерсиниоза. Пигментация - появление бурого или светло-коричневого цвета на месте бывших элементов высыпаний. Она наиболее типична для кори. Язвы образуются при кожном лейшманиозе и туберкулезе кожи.
После оценки характера сыпи необходимо обращать внимание на срок их появления, последовательность, наклонность к слиянию, полиморфизм, исчезновение при растягивании или надавливании на кожу, сроки начала угасания, наличие вторичных элементов.
При адекватной оценке экзантем с учетом других клинических симптомов можно диагностировать преобладающее большинство инфекционных заболеваний у детей.
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
Осмотр слизистых оболочек необходимо проводить в последнюю очередь. Прежде всего осматривают слизистые глаз. Обращают внимание на цвет склер, расширение сосудов на глазном яблоке и наличие кровоизлияний. Желтушное прокрашивание склер наблюдается при желтухах различной этиологии. Склеры глаз не изменяют цвета при каротиновой желтухе. Гиперемия склер и конъюнктив - постоянные симптомы большинства респираторных вирусных инфекций, лептоспироза, кори. Мелкие точечные кровоизлияния в склеры глаз заставляют думать о коклюше у ребенка.
После этого переходят к осмотру слизистой полости рта. Осматривая язык, обращают внимание на его цвет и наличие налета. Язык может быть слегка обложен белым и покрыт плотным серым или грязно-серым налетом.
При некоторых заболеваниях (скарлатина, иерсиниоз) в периоде реконвалесценции язык имеет ярко-красный цвет с хорошо заметными, увеличенными сосочками на его поверхности («малиновый» язык). Изменения со стороны языка можно использовать для ретроспективной диагностики этих заболеваний. На слизистой оболочке языка могут быть афты. На мягком и твердом небе могут наблюдаться элементы сыпи, которые называются энантемой. Эти изменения отмечаются при кори, гриппе, менингококкемии, ветряной оспе.
На слизистой щек напротив малых коренных зубов в продромальном периоде и первые два дня высыпания при кори обнаруживаются мелкие белого цвета окруженные зоной гиперемии пятна Вельского - Филатова - Коплика диаметром 1-2 мм. Напротив верхних коренных зубов осматривается выводной проток околоушной слюнной железы. Отечность, гиперемия и увеличение складки, окружающей проток, характерны для паротита и описываются как симптом Мурсона.
Затем переходят к осмотру десен, которые изменяются при парадонтозе, а также при герпетическом стоматите, когда здесь можно обнаружить афты - пузырьки с белесоватым или прозрачным содержимым. При осмотре зева обращают внимание на цвет слизистой, распространенность гиперемии, изменения со стороны задней стенки глотки и миндалин. Гиперемия зева может быть ограниченной, доходящей до твердого неба, например при скарлатине, и разлитой, когда нельзя отметить четких границ окончания измененных участков слизистой. На задней стенке носоглотки можно выявить гиперемию слизистой и увеличение фолликулов, что типично для аденовирусной инфекции и менингококкового назофарингита.
При осмотре миндалин обращают внимание на их величину, выбухание в просвет зева, одно- или двусторонний процесс, наличие налета на миндалинах и его распространение на близлежащие структурные образования: дужки, язычок, мягкое небо. Выбухание миндалины в просвет зева с одной стороны с отеком близлежащих тканей характерно для флегмонозной ангины, как и наличие односторонних некротических изменений при ангине Симановского-Плаута-Венсана. Воспаление миндалин довольно часто встречается в детском возрасте и может быть самостоятельным заболеванием, так называемой ангиной, или симптомом других патологических процессов - инфекционного мононуклеоза, скарлатины, заболеваний крови.
При наличии налета на миндалинах необходимо определить их величину, цвет, плотность, связь со структурными образованиями миндалин. Налет может располагаться в виде точек, островков, полосок гноя по ходу лакун или сплошь покрывать всю поверхность миндалин, выходя на близлежащие образования при распространенной и токсической формах дифтерии зева Цвет налета может быть различным, но чаще беловато-серым или желтоватым при ангинах и грязно-серым при дифтерии, инфекционном мононуклеозе и ангине Симановского-Плаута-Венсана.
При наличии налета на миндалинах надо попытаться его снять. Если налет легко снимается и растирается между шпателями, то это, вероятнее всего, стрептококковая ангина Если же налет плотно спаян с подлежащими тканями и при попытке снять наблюдается кровоточивость, а сам он не растирается, то это, вероятнее всего, дифтерия, что требует немедленного введения противодифтерийной сыворотки. При наличии налета на миндалинах необходимо обследование на дифтерию. Забор материала производится на границе налета и неизменной ткани так, чтобы отслоилась часть налета и тампон пропитался сукровичной жидкостью. При этом способе забора наиболее велика вероятность подтверждения или опровержения диагноза дифтерии.
При осмотре зева в последнюю очередь осматривается нижний полюс миндалин, поскольку приходится нажимать на корень языка, что может вызвать у ребенка рвоту
Последовательное и планомерное обследование слизистых оболочек глаз и полости рта позволяет диагностировать некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания у детей.