1. Naso e seni paranasali: all'esame esterno, la forma del naso non è cambiata (non c'è deviazione del dorso nasale dalla linea mediana, non si nota alcuna retrazione), la palpazione del naso esterno è indolore, alla palpazione della zona dei seni paranasali, il paziente nota il punto di uscita del dolore della coppia V dei nervi cranici; la respirazione nasale è difficile in entrambe le metà, soprattutto a destra, l'olfatto è indebolito.
Rinoscopia anteriore: il vestibolo del naso è libero, il setto nasale è deviato a destra, la mucosa è pallida, tumefatta, sono presenti polipi nel meato medio su entrambi i lati, il turbinato inferiore a destra è aumentato di volume, secrezione mucosa densa nel meato medio.
2. Faringe. Cavità orale: la mucosa orale è rosa, la lingua non è rivestita, non sono presenti tracce di denti, lo stato dei denti è soddisfacente. Parte orale della faringe (faringoscopia): le nicchie tonsillari sono profonde, le tonsille sono di dimensioni ridotte, non iperemiche, senza contenuti patologici nelle lacune. Palato molle, arcate palatine senza cambiamenti patologici. La condizione della mucosa della parete posteriore della faringe è senza cambiamenti patologici. I linfonodi cervicali non sono ingranditi, leggermente palpabili. Parte nasale della faringe ( rinoscopia posteriore): il rinofaringe è libero, sono visibili le estremità posteriori ipertrofiche dei turbinati inferiori. La volta della faringe nasale è priva di alterazioni patologiche, le coane sono libere, le tonsille faringee non sono ingrossate, la bocca tubi uditivi non modificato, le tonsille tubariche non sono ingrandite. Parte laringea faringe (ipofaringoscopia): la tonsilla linguale non è ingrandita, le vallecole sono senza alterazioni patologiche, i seni piriformi sono liberi.
3. Laringe - Voce sonora, respiro calmo, ritmico, non disturbato; All'esame esterno, la condizione della cartilagine laringea è senza alterazioni patologiche, spostabile, il sintomo del crepitio è positivo. Laringoscopia indiretta: l'anello esterno della laringe non viene modificato. L'epiglottide è dispiegata sotto forma di un lenzuolo che copre le parti anteriori delle corde vocali. Corde vocali bianco, nel terzo posteriore vi è piena mobilità.
Orecchio destro: padiglione auricolare esternamente senza alterazioni patologiche, forma corretta, indolore alla palpazione e premuto sul trago. La percussione dell'area mastoidea è indolore. Il condotto uditivo esterno è di larghezza normale, è presente una leggera esostosi sulla parete antero-inferiore del condotto uditivo esterno. Timpano- con tutti i punti di identificazione, grigio. Non sono state rilevate secrezioni patologiche o perforazioni della membrana.
Orecchio sinistro: il padiglione auricolare si presenta esternamente senza alterazioni patologiche, di forma regolare, indolore alla palpazione. La percussione dell'area mastoidea è indolore. Il canale uditivo esterno è di larghezza normale. Timpano - con tutti i punti di identificazione, grigio. Senza secrezione patologica non sono state rilevate perforazioni della membrana.
Cognome I.O. ___________________________________________________ N. I/B _______________ B/Foglio __________________ Data di nascita:_______ ___________ ___________________________età________________________________ Luogo di lavoro, qualifica________________________________________________________________ Luogo di residenza_______________________________________________________________________ Data di ricovero in ospedale________________________________________________________________ Diagnosi al momento del ricovero:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Denunce, contestazioni:
- al momento del ricovero:
- al momento della supervisione:
Storia di vita ( anamnesi vitae ) : - malattie pregresse:____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - malattie croniche:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
- b-n Botkin (), venerich. malattie (),da confermare() - trasfusioni di sangue:________________________________________________________________________________ - lesioni, operazioni:___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - storia ereditaria:________________________________________________________________________________ - storia di allergie:_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Cattive abitudini:______________________________________________________________________________ - anamnesi ginecologica:____________________________________________________________________________ Storia medica ( anamnesi morbi ) : - esordio della malattia: si considera malato dal ___________________________________________________ quando sono comparsi i sintomi ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - decorso della malattia: _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ - causa della malattia: associa la sua malattia a _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - contattare un medico (data, luogo): _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - trattamento eseguito, incl. e indipendente (data, luogo, sua efficacia):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Stato generale:
Stato generale:__________________________________________________________________________
Tipo di corpo:____________________________________________________________________________
Altezza peso:______________________
Stato nutrizionale-_________________________________________________________________________________________
Pelle, mucose visibili -________________________________________________
Tessuto adiposo sottocutaneo -_______________________________________________________________
Edema periferico -______________________________________________________________________________
I linfonodi-______________________________________________________________________
Sistema muscolare -______________________________________________________________________________
Sistema osteoarticolare_________________________________________________________________________________
Stato ORL:
- Naso ( esame esterno, palpazione del naso esterno e della zona dei seni paranasali):________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoscopia (vestibolo nasale, setto, colore della mucosa, stato delle fosse nasali, turbinati, natura della secrezione e sua localizzazione ): _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavità orale; condizione della mucosa, denti. Orofaringe(faringoscopia): palato molle, archi palatali, tonsille palatine - dimensione, colore, consistenza, piega triangolare, lacune e il loro contenuto quando si preme sull'area delle arcate anteriori, placca: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Condizioni della mucosa della faringe posteriore parete: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Linfonodi cervicali _________________________________ ________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Arco faringe (rinoscopia posteriore): volta della faringe nasale, stato delle coane, tonsille faringee, orifizi delle tube uditive: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Parte laringea della faringe (ipofaringoscopia); condizione della tonsilla linguale, vallecola, epiglottide, seni piriformi________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Laringe- voce, respirazione: esame esterno, stato delle cartilagini della laringe, loro spostamento, sintomo di crepitio: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Laringoscopia indiretta- stato delle cartilagini aritenoidi e dello spazio interaritenoideo, pieghe ariepiglottiche, pieghe vestibolari e vocali, colore, simmetria dei movimenti, grado di mobilità, larghezza della glottide, chiusura durante la fonazione. Spazio sottoglottico, parte visibile della trachea:__________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Orecchie(destra e sinistra separatamente); condizione del padiglione auricolare, area mastoidea. Larghezza del canale uditivo esterno, timpano - punti di identificazione, colore. La cosa separata è il carattere. Perforazione della membrana - posizione, dimensioni. Polipi, granulazioni, pervietà delle tube uditive: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Passaporto uditivo
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Orecchio destro |
Indice |
Orecchio sinistro |
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Rumore nell'orecchio |
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Da 6 metri |
Discorso sussurrato |
Da 6 metri |
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Discorso colloquiale |
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Discorso ad alta voce |
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L'esperienza di Weber |
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Genere – Negativo |
L'esperienza di Rinne |
Genere – Negativo |
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Rimprovero – Udl |
Esperienza Schwabach |
Rimprovero – Udl |
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Genere – Negativo |
Esperienza di gelatina |
Genere – Negativo |
|
Genere – Negativo |
L'esperienza di Federica |
Genere – Negativo |
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Conduttività sonora |
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S128 aria |
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|
Tessuto C128 |
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S2048 aria |
Conclusione sullo stato dell'analizzatore del suono:
Vestibolometria:
Natura delle vertigini.
Nistagmo spontaneo (+) (-), sue caratteristiche.
Deviazione spontanea delle mani.
Prova del dito.
Prova dito-dito.
Stabilità nella posa di Romberg.
Test per l'adiadococinesi.
Andatura dritta.
Andatura laterale.
Prova della fistola. Conclusione sullo stato della funzione vestibolare:
Condizione degli organi ENT:
Diagnosi:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Esame e piano di trattamento:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medico curante:_____________________________/___________________________/
L'esame inizia dall'organo malato; in caso di patologia dell'orecchio, l'esame inizia dall'orecchio sano; se non ci sono disturbi, l'esame inizia dal naso, quindi si esamina la faringe, la laringe e le orecchie.
1) Ispezione esterna viso, collo, orecchie (dietro l'area dell'orecchio) - valutare il colore della pelle, la forma del naso, delle orecchie, della laringe.
2)Palpazione pareti facciali dei seni paranasali, processi mastoidei, cartilagini laringee, linfonodi(premascellare e sottomandibolare, cervicale e parotide).
4)Esame degli organi ENT:
UN) rinoscopia anteriore: colore della mucosa nasale, volume dei turbinati nasali, forma del setto nasale, contenuto delle fosse nasali
(esempio di descrizione di una norma: La forma del naso non è cambiata. La respirazione nasale è libera. Il senso dell'olfatto non è compromesso. Il vestibolo del naso è libero. Setto nasale lungo la linea mediana. I turbinati nasali non sono ingranditi. I passaggi nasali sono liberi. Membrana mucosa Colore rosa, Bagnato. Le secrezioni sono moderate, mucose).
B) faringoscopia: colore, umidità della mucosa orale, orofaringe, stato delle gengive, dei denti, della lingua, dei dotti escretori ghiandole salivari, palato duro, stato delle tonsille palatine: contenuto delle lacune, presenza di aderenze, grado di mobilità del palato molle
(esempio di descrizione di una norma: La mucosa è di colore normale. Denti igienizzati. La lingua è pulita e umida. Palato duro senza caratteristiche. Il palato molle non è cambiato, è mobile. Le tonsille palatine non sono ingrossate (grado I). Le lacune sono gratuite. Gli archi sono rosa e non fusi alle tonsille. La parete posteriore della faringe non è cambiata).
V) rinoscopia posteriore eseguita dall'insegnante: la cavità nasofaringea, le coane, le estremità posteriori delle conche nasali, lo stato delle tonsille faringee e tubariche, le bocche delle tube uditive
(esempio di descrizione di una norma choanae, bocca trombe di Eustachio e il caveau sono gratuiti. Vomere sulla linea mediana).
G) laringoscopia indiretta condotto dall'insegnante: colore,
umidità della mucosa della laringe e dell'ipofaringe, condizione
fosse piriformi, tonsille linguali, epiglottide, colore, umidità
pieghe vestibolari e vocali, forma della glottide, condizioni
spazio sottoglottico
(esempio di descrizione di una norma: respirare liberamente. Voce
salvato, non modificato. I seni piriformi sono liberi. Epiglottide
forma abituale. Le pieghe ariepiglottiche sono sagomate. Non ho raccolto
lo spazio modificato, mobile, interaritenoideo è libero.
Le corde vestibolari e vocali non vengono modificate e la loro mobilità non è limitata. Durante la fonazione le corde vocali si chiudono lungo la linea mediana. Lo spazio sottoglottico è libero).
D) Otoscopia: condizione della pelle del canale uditivo esterno, sua
larghezza, colore del timpano, presenza e posizione della perforazione, sua
elementi identificativi della membrana (ansa, riflesso luminoso, pieghe,
breve processo del martello);
(esempio di descrizione di una norma: la pelle dei processi mastoidei non viene modificata, la palpazione e la percussione sono indolori. Esterno canali uditivi gratuito. Il timpano è color perla, i punti di identificazione sono ben definiti).
AKUMETRIA
VESTIBOLOMETRIA:
Nistagmo spontaneo
Nistagmo pressorio
Nistagmo post-rotazionale
O. (edifici I, II, III st.)
VR (0, I, II, III st.)
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Lavoro di un otorinolaringoiatra nella clinica è associato al mantenimento di determinate cartelle cliniche in conformità con l'Ordinanza del Ministero della Salute n. 1030 "Sull'approvazione dei moduli di documentazione medica primaria delle istituzioni sanitarie" e le Istruzioni sulla procedura per la registrazione delle visite ai medici e al personale infermieristico in istituti sanitari (Lettera del Ministero della Salute n. 08-14/9-14), regolamentazione del lavoro personale medico e progettato per renderlo più efficace.
Medico Qualsiasi specialità nella sua area di lavoro è un organizzatore sanitario, quindi è necessario conoscere alcune informazioni sulla documentazione medica e le regole per compilarla.
Principale documento in caso di visita ambulatoriale viene utilizzata la tessera sanitaria ambulatoriale. Riflette: dati del passaporto, risultati della prevenzione annuale visite mediche, risultati dell'osservazione dinamica del dispensario, dell'esame e del trattamento, dati sull'osservazione e sul trattamento medico attuale, informazioni sull'invalidità temporanea per tutte le malattie con le quali il paziente è venuto in clinica, registri di trattamento ospedaliero e altre informazioni mediche sul paziente.
I registri vengono conservati V ordine cronologico , devono essere chiari e concisi. Innanzitutto viene fissata la data dell'esame, della ricerca o della consultazione. Quando si presta assistenza a domicilio, oltre alla data, viene indicata anche l'ora. Durante una visita preventiva è indicata una “visita preventiva da parte di un medico ORL” prima di fissare un appuntamento. Quella che segue è una descrizione della condizione degli organi ENT, viene stabilita una diagnosi, viene determinato un gruppo per la registrazione del dispensario e vengono fornite raccomandazioni.
Se malato durante l'esame sono stati rilevati alcuni farmaci, una nota a riguardo è posta sul lato anteriore della copertina della tessera sanitaria. In questo caso, è consigliabile indirizzare il paziente per un esame (consultazione) a un allergologo.
Quando si contatta malato al medico in relazione alla malattia, ai reclami del paziente, all'anamnesi, ai dati dell'esame e metodi aggiuntivi esami (esami, radiografie, ecc.). Tutto ciò ci consente di convalidare la diagnosi stabilita per il paziente. Sulla tessera vengono inoltre annotate la modalità (ambulatoriale, letto), il trattamento e la data della prossima visita dal medico.
Oltretutto, nella cartella clinica C'è un foglio per le diagnosi finali (perfezionate), in cui sono scritte. Al momento della diagnosi Malattia acuta, viene indicata la data della sua istituzione e viene apposto un segno "+". Per le malattie croniche, la diagnosi riveduta viene effettuata una volta all'anno solare ed è contrassegnata con un "-". Il segno “+” è contrassegnato solo se viene fatta una diagnosi malattia cronica rilevato per la prima volta nella mia vita.
Se la condizione salute Se il paziente è tale da dover essere sollevato dall'adempimento dei compiti ufficiali, gli viene rilasciato un certificato di incapacità temporanea al lavoro e la cartella clinica indica la data di rilascio e la data della prossima visita del paziente dal medico o da un medico attivo visita a casa sua. Le regole per la valutazione della capacità lavorativa e la preparazione della documentazione medica pertinente sono trattate in un capitolo speciale.
A rinvio del paziente Per il ricovero in ospedale, nella scheda ambulatoriale viene effettuata una registrazione corrispondente indicante la diagnosi e la giustificazione della necessità del ricovero e viene compilato un apposito modulo contabile.
SU appuntamento ambulatorialeè necessario compilare un modulo statistico in cui vengono inserite le informazioni sul paziente e la diagnosi stabilita. È completato da un'infermiera.
Oltre a quelli indicati documenti quando si identifica un paziente cronico che necessita di dinamica osservazione del dispensario, viene compilato un apposito modulo contabile.
Di fine della giornata lavorativa il medico compila le colonne del diario statistico. Tutti i documenti e le registrazioni del medico sono certificati dalla sua firma.
Certificati ed estratti di cartelle cliniche i pazienti vengono rilasciati solo su richiesta ufficiale istituzioni mediche, organi investigativi, procura e autorità (articolo 61. Segreto medico dei "Fondamenti della legislazione Federazione Russa“Sulla tutela della salute dei cittadini”), firmato dal medico curante, dal capo del dipartimento (ufficio) e dal primario o dal suo vice. In questo caso è necessario apporre un contrassegno sulla carta e incollare una seconda copia del documento rilasciato.
Analizzare il lavoro dell'ufficio(dipartimenti) nel loro complesso e per valutare individualmente l’attività di ciascun medico, si consiglia di conservare i seguenti registri (con sistema di registrazione decentrato):
- operativo;
- indirizzato al ricovero ospedaliero;
- visite a domicilio;
- inviato per consultazione;
- procedurale;
- lavoro educativo sanitario;
- rilascio ed estensione dei certificati di inabilità al lavoro;
- materiale bioptico;
- commenti sulla gestione dei pazienti (sulla base del monitoraggio della predisposizione delle schede ambulatoriali).