Chirurgia endoscopica nei bambini. Laparoscopia nei bambini Interventi laparoscopici elettivi nei bambini

Rilevanza del problema

Attualmente, c'è un crescente interesse nel mondo per l'introduzione di interventi endoscopici in tutte le aree della chirurgia. Nonostante i progressi nelle tecniche chirurgiche minimamente invasive, l'uso della laparoscopia nei bambini piccoli, e specialmente nei neonati, è relativamente recente. I bambini del periodo neonatale e dei primi mesi di vita presentano una serie di caratteristiche fisiologiche e anatomiche distintive che rendono loro difficile eseguire operazioni endoscopiche e causano un rischio maggiore di complicanze.

Una particolare difficoltà nel trattamento dei neonati è dovuta al fatto che dal 5% al ​​17% dei bambini con patologia chirurgica sono prematuri e bambini di peso inferiore a 2.500 g., Allo stesso tempo, la necessità di un intervento chirurgico si pone nei primi giorni di vita sullo sfondo di un periodo di adattamento precoce e alta sensibilità al trauma chirurgico e allo stress operativo: fino al 42% dei bambini necessita di ausili chirurgici di emergenza (Ergashev N.Sh., 1999).

La necessità di eseguire laparotomia traumatica porta a una lunga degenza in unità di terapia intensiva e terapia intensiva, che aumenta il rischio di infezione, il grado di stress operativo; richiede nutrizione parenterale a lungo termine e supporto ventilatorio dopo l'intervento chirurgico, somministrazione di antidolorifici, tenendo conto del fatto che l'uso di analgesici narcotici nei neonati è indesiderabile a causa degli effetti respiratori negativi di quest'ultimo. Svantaggi significativi dell'ampia laparotomia sono anche la necessità di allungare la durata del ricovero e risultati estetici insoddisfacenti.

Questi fattori creano i prerequisiti per l'uso di tecniche di risparmio utilizzando moderne tecnologie a basso traumatismo in questa fascia di età. Ad esempio, nelle grandi cliniche pediatriche straniere, il 38,1% di tutti gli interventi laparoscopici viene eseguito su bambini di età inferiore a 1 anno (BaxN.M., 1999).

Gli studi che riflettono gli effetti emodinamici, respiratori e di temperatura del pneumoperitoneo nei bambini durante i primi mesi di vita sono disponibili solo nella letteratura straniera e sono isolati (Kalfa N. et all, 2005). Allo stesso tempo, non c'erano lavori dedicati alla valutazione del traumatismo della laparoscopia dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza nelle malattie chirurgiche acute nei bambini del primo anno di vita nella letteratura a nostra disposizione. Uno dei metodi più affidabili per valutare i risultati degli interventi chirurgici è l'analisi dell'aggressione chirurgica, che, se studiata in pazienti con stenosi pilorica, dimostra in modo convincente i vantaggi della laparoscopia rispetto alle operazioni aperte (Fujimoto T. et all., 1999).

Nel nostro paese, nonostante molti anni di tradizione e priorità in alcune aree di lavoro sull'uso della laparoscopia nella pratica pediatrica, solo pochi centri chirurgici neonatali hanno esperienza nelle operazioni endoscopiche nei neonati (Kotlobovsky V.I. et al., 1995, Gumerov A.A. et al. ., 1997, Sataev V. U. et al., 2002). Sono stati pubblicati singoli rapporti sull'uso dell'endoscopia nell'enterocolite ulcerosa necrotizzante (NEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), intussuscezione intestinale, ostruzione intestinale adesiva, appendicite acuta (Dronov A.F., Poddubny I.V., 1996 ), ernie strozzate(Shchebenkov MV, 2002).

Non ci sono lavori che riflettano in modo completo il luogo ei principi dell'applicazione di questo metodo nella chirurgia neonatale d'urgenza e nella chirurgia dei bambini. Non ci sono criteri per una valutazione obiettiva del trauma e della sicurezza della laparoscopia nei neonati. Inoltre, lo sviluppo della chirurgia laparoscopica in questa fascia di età richiede una revisione delle indicazioni e delle controindicazioni alla chirurgia, tenendo conto dell'età, del termine, della gravità della patologia sottostante e concomitante.

Pertanto, le circostanze di cui sopra, così come la nostra esperienza di operazioni laparoscopiche per varie patologie chirurgiche d'urgenza nei bambini del periodo neonatale e dell'infanzia, ci hanno spinto a condurre ricerche in questa direzione.

Lo scopo del lavoro: migliorare la diagnosi e migliorare la qualità del trattamento della patologia addominale urgente nei neonati e nei bambini attraverso l'uso di interventi laparoscopici minimamente invasivi.

Gli obiettivi della ricerca:

1. dimostrare la sicurezza, l'opportunità e l'elevata efficienza della laparoscopia nella diagnosi e nel trattamento della patologia addominale urgente nei neonati e nei bambini studiando gli effetti metabolici, emodinamici e respiratori della CO2-pneumoperitoneo;

2. sviluppare un metodo per una valutazione obiettiva del trauma chirurgico degli interventi laparoscopici nei neonati e nei lattanti;

3. condurre un'analisi comparativa del trauma e dell'efficacia degli interventi chirurgici laparoscopici e tradizionali "a cielo aperto" per le patologie chirurgiche d'urgenza degli organi addominali nei neonati e nei lattanti;

4. analizzare le complicanze intraoperatorie e postoperatorie, determinare i fattori di rischio per complicanze durante la laparoscopia di emergenza nei neonati e nei lattanti.

Posizione di difesa:

Gli interventi laparoscopici sono meno traumatici e più efficaci nella patologia chirurgica addominale di emergenza nei bambini del primo anno di vita rispetto alle operazioni laparotomiche e non hanno limiti di età.

Novità scientifica

Per la prima volta su un ampio materiale clinico (157 pazienti di età inferiore a 1 anno), sono stati analizzati i risultati dell'introduzione nella pratica clinica di un'intera gamma di tecniche chirurgiche laparoscopiche mini-invasive.

Sono stati studiati gli effetti del CCL-pneumoperitoneo durante gli interventi laparoscopici di emergenza nei neonati e nei bambini.

Viene proposta una valutazione del grado di trauma chirurgico nei bambini durante i primi mesi di vita, adattata all'uso di interventi laparoscopici. È stata dimostrata l'obiettività della valutazione del grado di lesione chirurgica sulla base di metodi ampiamente utilizzati di monitoraggio intraoperatorio e postoperatorio.

Sono state introdotte nella pratica clinica nei bambini piccoli, compresi i neonati, tecniche mini-invasive come interventi laparoscopici e laparoscopici assistiti per intussuscezione intestinale, peritoniti perforate di varia origine, ernia inguinale strozzata, forme complicate del diverticolo di Meckel, forme gravi ostruzione intestinale adesiva.

L'uso dei metodi descritti ha permesso di ottenere un significativo miglioramento dei risultati del trattamento dei bambini con questi tipi di patologie: ridurre il numero di complicanze postoperatorie, garantire un periodo postoperatorio più agevole, un rapido recupero dell'attività, una significativa riduzione nella durata del ricovero dei pazienti, ottimi risultati estetici e riduzione dei costi di trattamento.

Implementazione dei risultati nella pratica sanitaria

I risultati del lavoro di tesi sono stati implementati nella pratica dei reparti di chirurgia d'urgenza e purulenta, chirurgia neonatale dell'ospedale clinico della città dei bambini n. 13 intitolato a N.F. Filatov (Mosca), il dipartimento di chirurgia purulenta d'urgenza della città dei bambini Ospedale Clinico n. G. N. Speransky (Mosca).

I materiali del lavoro sono utilizzati nelle lezioni e nei seminari di chirurgia pediatrica per studenti senior e medici dell'Università medica statale russa.

Approvazione del lavoro

La tesi è stata completata presso il Dipartimento di Chirurgia Pediatrica (Direttore - Professore A.V. Geraskin) dell'Università Medica Statale Russa, sulla base dell'Ospedale Clinico per Bambini n. 13 intitolato a N.F. Filatov (capo medico - Dottore in Scienze Mediche V.V. Popov) . Si riportano le principali disposizioni della tesi:

IV Congresso Russo “Tecnologie moderne in pediatria e chirurgia pediatrica. Mosca, 16-19 ottobre 2005;

11° Congresso Internazionale di Mosca sulla Chirurgia Endoscopica, Mosca, 18-20 aprile 2007;

II Congresso dei Chirurghi di Mosca "Emergenza e Specializzazione cure chirurgiche» Mosca, 17-18 maggio 2007;

15° Congresso Internazionale dell'Associazione Europea di Chirurgia Endoscopica (EAES), Atene, Grecia, 14-18 giugno 2007;

XII Congresso Internazionale di Mosca sulla Chirurgia Endoscopica. Raccolta di abstract. 23-25 ​​aprile, Mosca, 2008.

Scopo e struttura della tesi

La dissertazione è composta da un'introduzione, 5 capitoli, Consiglio pratico e l'elenco dei riferimenti.

104 Conclusioni

1. Nei neonati durante la laparoscopia, gli effetti della CO2-pneumoperitoneo influenzano in modo più significativo lo stato della composizione dei gas nel sangue, specialmente nei pazienti del periodo neonatale. Allo stesso tempo, le modificazioni cardio-respiratorie indotte dalla laparoscopia sono paragonabili a quelle durante gli interventi "a cielo aperto". I vantaggi degli interventi laparoscopici rispetto a quelli tradizionali si riflettono in livelli meno pronunciati di ipotermia, perdita di sangue e variazioni dei livelli di glucosio nel sangue, marker della risposta allo stress ormonale-metabolico all'aggressione chirurgica.

2. Il metodo modificato di punteggio dello stress chirurgico è un modo oggettivo per determinare il traumatismo degli interventi chirurgici nei neonati e nei bambini e consente un'analisi comparativa delle operazioni laparoscopiche e tradizionali "a cielo aperto".

3. Un'analisi comparativa degli interventi chirurgici laparoscopici e tradizionali ha mostrato che la laparoscopia è un metodo meno traumatico di trattamento chirurgico delle malattie chirurgiche addominali di emergenza e non ha limiti di età.

4. Le complicazioni dei periodi intraoperatori e postoperatori dopo interventi laparoscopici non sono specifiche e sono meno comuni rispetto alle tradizionali operazioni "aperte".

1. La chirurgia laparoscopica allo stato attuale è parte integrante della chirurgia pediatrica e non ha limiti di età. A questo proposito, nelle principali cliniche chirurgiche pediatriche, è consigliabile organizzare il lavoro di reparti o gruppi clinici per la chirurgia endoscopica, con la presenza di una sala operatoria specializzata dotata delle necessarie apparecchiature e strumenti videoendoscopici destinati ai bambini piccoli.

2. Quando si eseguono interventi laparoscopici nei bambini di una fascia di età precoce, è necessario attenersi rigorosamente a una serie di requisiti tecnici:

Il sito della prima puntura della parete addominale deve essere rimosso dalla proiezione della vena ombelicale, soprattutto nei neonati;

Alla prima puntura utilizzare solo trocar smussi atraumatici,

È necessario utilizzare strumenti di piccolo diametro - non più di 3 mm,

Tutte le operazioni devono essere eseguite a bassa pressione pneumoperitoneale intraddominale non superiore a 6-8 mm Hg,

Il tasso di fornitura di anidride carbonica non deve superare 1-1,5 l / min,

Un prerequisito è il monitoraggio intraoperatorio dei principali indicatori di scambio gassoso, composizione elettrolitica del sangue, parametri emodinamici, temperatura corporea e diuresi.

3. In chirurgia urgente di neonati e lattanti con la sindrome dell'acquisito " addome acuto» Attualmente, quasi tutti i casi poco chiari sono indicazioni per laparoscopica diagnostica. Allo stesso tempo, la stragrande maggioranza dei casi di ostruzione intestinale di varia origine (adesivi, intussuscezione intestinale, ecc.), Appendicite acuta, diverticolo di Meckel, YNEC, ecc., Possono non solo essere diagnosticati in modo affidabile mediante laparoscopia, ma anche curati radicalmente mediante chirurgia laparoscopica mini-invasiva.

4. Quando si sviluppano e si implementano tecnologie minimamente invasive nella pratica chirurgica pediatrica, è necessario condurre studi comparativi di interventi chirurgici dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza, utilizzando il metodo di valutazione dell'aggressività operativa basato su criteri oggettivi per l'efficacia e la sicurezza di operazioni.

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