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Ernia strozzata. Definizione del concetto. Tipi di infrazione. Cambiamenti patologici e anatomici e fisiopatologici in varie parti (dipartimenti) dell'organo strangolato. Clinica dell'infrazione. diagnosi differenziale. Operazioni per ernie strozzate della parete addominale anteriore

Lo strangolamento intestinale negli animali (Incarceratio et strangulation intestinorum) è un tipo di ostruzione intestinale in cui le anse intestinali entrano in un'apertura naturale o patologica. cavità addominale e vengono trattenuti lì (incarceratio), così come quando le anse dell'intestino sono allacciate con un cordone o legamento di tessuto connettivo (strangolamento). Questa malattia può essere osservata in tutte le specie animali, con lo strangolamento più spesso registrato nei bovini e l'incarcerazione nei cavalli e nei maiali.

Eziologia. La forma più comune di strangolamento intestinale negli animali sono le ernie interne ed esterne. Per ernie interne, i veterinari si riferiscono alla violazione dell'ansa intestinale nell'anello inguinale espanso e alle aperture del grande omento, nonché del mesentere, del peritoneo o del diaframma quando si rompono. È consuetudine riferirsi alle ernie esterne come violazioni nelle aperture del canale femorale, ombelicale, scroto, muscoli addominali strappati.

Lo strangolamento si verifica negli animali quando le aperture naturali sono anormalmente larghe o allargate a causa della vecchiaia, dell'esaurimento o della diminuzione del tono muscolare. L'incarcerazione negli animali avviene con un funicolo spermatico allungato, un tumore appeso a un gambo; legamenti (legamento gastrosplenico, renale-splenico, falciforme del fegato); arteria ombelicale desolata e cordoni nella peritonite cronica. Negli animali, le anse dell'intestino tenue sono più spesso violate e molto meno spesso di quelle spesse.

La causa della violazione dell'ansa intestinale negli animali è un forte aumento della pressione intra-addominale con tensione addominali, quando l'animale è costretto a fare un grande sforzo di traino, durante il salto di ostacoli, durante il montaggio di maschi, forti tentativi di lavoro, e molto meno spesso durante il tenesmo, un brusco freno dell'animale durante la sua brusca virata, durante una lunga discesa da la montagna.

Patogenesi. Negli animali, a seguito del prolasso nel foro o dello strangolamento dell'intestino, si verifica la compressione dei vasi venosi nell'ansa prolassata, si verifica ristagno di sangue nelle vene, di conseguenza la parete dell'ansa strozzata è fortemente infiltrata. Nell'intestino sopra il punto di ostruzione e nella cavità addominale si accumula un essudato dal colore giallastro al rossastro con una mescolanza di scaglie di fibrina.

Nell'ansa prolassata, la nutrizione è disturbata e la crescente compressione dell'intestino nel sito dell'emostasi porta alla necrosi della parte prolassata dell'intestino. Come risultato della spremitura dei recettori nervosi dell'intestino e del mesentere nel sito di ostruzione, un animale malato avverte un forte dolore costante. IN periodo iniziale malattia, le contrazioni spastiche dell'intestino allungato dai gas e dal chimo contribuiscono al rafforzamento del dolore in un animale malato.

Al di sopra del punto di ostruzione nell'ansa e nell'intestino strangolati, il chimo accumulato subisce rapidamente un decadimento fermentativo-putrefattivo con la formazione di tossine e gas, che alla fine porta allo sviluppo di intossicazione e flatulenza.

IN reparto sottile intestino, sopra il punto di ostruzione, avviene il processo di escrezione del versamento di sali d'acqua e il processo di assorbimento viene disturbato, si verifica disidratazione nel corpo e aumenta l'intossicazione. Tutti questi processi portano a un disturbo nell'attività del sistema cardiovascolare, nervoso e di altri sistemi corporei. Nel corpo di un animale malato, il metabolismo, la pigmentazione, le funzioni antitossiche e altre funzioni del fegato sono disturbate. Grandi cambiamenti si verificano nella composizione morfologica e biochimica del sangue. In un animale malato aumenta la viscosità del sangue, il contenuto di azoto non proteico, bilirubina fino a 2-3 mg% con una reazione diretta rapida o bifase; mentre aumenta il contenuto di cloruri e l'alcalinità di riserva. C'è una diminuzione del numero di leucociti, con relativa leucocitosi neutrofila.

Cambiamenti patologici. Quando si apre un animale morto, la sezione dell'intestino strangolato o strangolato è di colore scuro o nero-rosso, dilatato con gas e fluido sanguinante con un odore putrido. La parete intestinale è ispessita; allentato; la mucosa è di colore nero-rosso, ricoperta da un rivestimento grigio sporco, necrotica in alcuni punti. Allo stesso tempo, l'area della parete intestinale compressa è anemica e si distingue per un'intercettazione anulare grigio-bianca. Gli intestini, che si trovano davanti alla sede dell'ostruzione, sono fortemente dilatati con gas e chimo, che ha una consistenza acquosa mista a sangue. L'intestino posteriore è vuoto, o il cieco e il colon grande contengono molte feci. All'apertura della cavità addominale, troviamo un abbondante trasudato con una mescolanza di sangue e scaglie di fibrina. In alcuni animali morti troviamo peritonite diffusa e talvolta rottura intestinale.

Quadro clinico. Nei bovini, la malattia inizia con gravi attacchi di coliche. L'animale malato geme, prende a calci la pancia con le zampe posteriori, scavalca, guarda indietro la pancia, spesso si sdraia e si alza. L'andatura di un tale animale è tesa. Dopo 6-12 ore, gli attacchi di colica nell'animale si indeboliscono o scompaiono, mentre le condizioni generali dell'animale malato si deteriorano bruscamente, si instaura una debolezza generale. All'esame clinico, notiamo un polso frequente e debole, 100-130 battiti al minuto. La temperatura corporea aumenta leggermente, ma la pelle è fredda alla palpazione. In una fase successiva, notiamo una leggera flatulenza della cicatrice, il suo contenuto diventa morbido, a volte acquoso. La peristalsi intestinale non è udibile all'auscultazione. Il numero di movimenti intestinali è ridotto.

Nei cavalli, la malattia si manifesta con il fatto che un cavallo malato cade a terra, rotolando. All'inizio della malattia, gli attacchi di colica possono essere periodici e, man mano che il processo patologico si intensifica, il dolore nell'animale diventa permanente. I movimenti dell'animale sono lenti, limitati; i cavalli tendono ad evitare cadute improvvise, a rimanere più a lungo in posizioni forzate: stare in piedi sui polsi, allungare il busto, sdraiarsi sulla schiena o assumere la posizione di un cane seduto, ecc. Le mucose visibili dell'animale sono stagnantemente iperemiche. Gli occhi dell'animale si abbassano, lo sguardo diventa immobile. Un cavallo malato suda, ha un'andatura traballante e incerta, si nota fibrillazione muscolare. C'è un aumento della temperatura corporea. Il polso diventa piccolo, frequente, fino a 70-90 battiti al minuto, non è sempre possibile per un veterinario sentirlo. La pressione sanguigna di un animale malato scende rapidamente. Appare mancanza di respiro, che è più pronunciata con l'espansione dello stomaco e la flatulenza dell'intestino. Con la flatulenza intestinale, lo stomaco del cavallo aumenta di volume, con le percussioni si ottiene un forte suono timpanico.

La peristalsi intestinale durante l'auscultazione all'inizio della malattia è aumentata, irregolare, quindi si indebolisce e scompare completamente entro la fine della malattia. Il movimento intestinale del cavallo si ferma.

Nei maiali e nei cani, la clinica della malattia si manifesta dal fatto che spesso giacciono, saltano in piedi, cambiano posto, strillano, gemono, i cani rotolano a terra. Dopo alcune ore, l'ansia negli animali si affievolisce o scompare del tutto, ma le condizioni dei pazienti peggiorano; hanno vomito persistente e costipazione. Quando si verifica l'intossicazione, cani e maiali si indeboliscono, la loro temperatura scende. Nei cani malati, un veterinario può sentire anse intestinali gonfie con la palpazione bimanuale.

Fluire. Nei cavalli con ostruzione meccanica dell'intestino tenue, la malattia procede molto rapidamente - 18-24 ore, raramente più a lungo; nei bovini, la malattia è ritardata fino a 2-5 giorni. Con lo strangolamento del colon, il decorso della malattia è più lento. La malattia è particolarmente veloce ernie diaframmatiche con inserimento cavità toracica intestino tenue o crasso, a volte stomaco. I veterinari dovrebbero tenere presente che la mancanza di respiro, la cianosi delle mucose visibili e uno stato di collasso in un animale malato causano la morte dell'animale entro la prima ora.

Diagnosi per ostruzione intestinale interna veterinario pone sulla base dei segni clinici della malattia, nei cavalli e nei bovini, l'esame rettale ha un aiuto inestimabile nella diagnosi. All'esame rettale, l'ansa intestinale caduta nel sacco erniario è molto dolorosa, l'estremità anteriore è tesa dal contenuto e l'estremità uscente è vuota. Un cappio allacciato con una corda, un legamento, molto doloroso. Con la palpazione attraverso il retto, sondiamo le singole anse che vengono allungate con il gas. Ad esempio, quando le colonne di sinistra del grosso colon vengono violate dal legamento renale-splenico, troviamo la flatulenza e il loro spostamento. Muovendo la mano inserita nel retto lungo le colonne rigonfie, si può raggiungere il sito della costrizione e sentire parti dell'anello non completamente chiuso (la base della milza, il legamento renale molto teso, il rene sinistro e parte del peritoneo ), in cui le colonne di sinistra sono trattenute. La violazione del piccolo colon e del retto è accompagnata da un forte sforzo dell'animale senza escrezione di feci. Durante l'esame rettale, il retto è vuoto e la mano inserita poggia contro l'ostacolo, la mucosa davanti all'ostacolo è piegata. Con ernie ombelicali, femorali, scrotali e addominali, l'esame e la palpazione del sacco erniario danno al veterinario tutte le ragioni per fare una diagnosi.

Previsione. Secondo le statistiche veterinarie, i casi di recupero dell'animale senza intervento chirurgico sono molto rari.

Trattamento. A misure terapeutiche gli specialisti veterinari iniziano dopo la rimozione della sindrome del dolore nell'animale, per alleviarla viene utilizzata la somministrazione endovenosa di cloralio idrato, una soluzione al 33% di alcol o analgin. Nella prima fase, il veterinario ricorre a un tentativo via rettale ripristinare la pervietà nell'intestino. Nei cavalli, il ripristino della pervietà durante lo strangolamento delle colonne di sinistra del grosso colon nel legamento renale-splenico viene effettuato nella posizione eretta del cavallo. Il veterinario tiene la mano inserita nel retto tra il legamento e l'intestino strozzato, la gira con il palmo rivolto verso l'alto e, sollevando leggermente il filo ripiegato dell'intestino, cerca di spingere gradualmente i pilastri verso la parete addominale sinistra facendo pressione sul palato con il pollice, premendo contemporaneamente il dorso della mano sulla milza.

Nei tori, strangolando l'ansa intestinale con il funicolo spermatico, lo specialista veterinario afferra a pugno il funicolo spermatico, tirandolo il più possibile in avanti, verso il basso, e poi con un rapido movimento lo riporta al centro della cavità pelvica . Durante questa procedura, il cordone viene strappato e l'ansa trattenuta dell'intestino viene rilasciata. L'ansa, trattenuta nei fori del grande omento o mesentere, viene rilasciata all'inizio della malattia, prima dell'insorgenza di edema e flatulenza nell'animale, tirandola all'indietro verso l'alto. Se tutti i tentativi di eliminare la violazione interna dell'intestino non hanno successo, è necessario ricorrere urgentemente all'intervento chirurgico - laparotomia. Lo stato aldeidico di un animale malato viene eliminato somministrazione endovenosa 300-600 ml di soluzione di cloruro di sodio al 5-10%, iniezione sottocutanea di adrenalina, efedrina e caffeina. Quando lo stomaco di un animale malato si espande, il suo contenuto viene rimosso attraverso una sonda, questa procedura facilita notevolmente le condizioni generali dell'animale malato. Quando si esegue un trattamento conservativo, si raccomanda di somministrare all'interno ittiolo e altre sostanze antimicrobiche. Rimuoviamo i gas dall'intestino mediante puntura.

Prevenzione. La prevenzione della violazione interna dell'intestino consiste nell'osservanza da parte dei proprietari di animali delle regole per il loro funzionamento (non dovrebbero essere consentiti grandi sforzi di tiro, grandi salti su ostacoli, bruschi sconvolgimenti). Adottare misure tempestive per eliminare i sacchi erniari, eseguire correttamente la tecnica di castrazione degli animali.

La violazione interna può verificarsi in presenza di diverticolo di Meckel, aderenze, nelle aperture del mesentere, omento, ampio legamento dell'utero.

Infrazione interna nel diverticolo di Meckel

Tra le varie malformazioni che possono causare infrazione e ostruzione interna, occupa il primo posto.

La violazione interna è più comune con un diverticolo fisso e meno spesso con un diverticolo libero. Con un diverticolo libero, la violazione del diverticolo stesso o la sua violazione insieme al ciclo intestino tenue può verificarsi in tutte le aperture e tasche interne del peritoneo.

La violazione interna si sviluppa più spesso quando il diverticolo è fissato alle anse dell'intestino tenue, al suo mesentere e al cieco. In tali pazienti si forma un anello in cui scivolano le anse dell'intestino tenue, dell'omento, dell'intestino crasso o di altri organi.

In questo anello, a volte può svilupparsi la necrosi dell'ansa retrograda.

L'intrappolamento interno dell'intestino tenue con il diverticolo di Meckel può verificarsi a livello dell'orifizio mesenterico, dell'appendice, del canale inguinale o femorale.

La diagnosi di ostruzione con infrazione interna presenta notevoli difficoltà: il diverticolo è un'appendice instabile e non sempre se ne presume la presenza. Non sono presenti sintomi patognomonici. Tuttavia, a volte è possibile determinare dolore più intenso nella regione iliaca destra rispetto ad altre aree, tensione muscolare più intensa, sintomo di Shchetkin-Blumberg. Ciò è dovuto alla localizzazione più frequente del diverticolo in quest'area e al concomitante sviluppo di alterazioni infiammatorie in esso.

Con un diverticolo fissato all'ombelico o al peritoneo parietale, ci sono spesso dolori di disegno nell'ombelico, regione iliaca destra. Sono molto difficili da distinguere da quelli in acuto, pertanto, quando si esegue un'appendicectomia e non si riscontrano cambiamenti da parte del processo adeguati alla gravità delle condizioni del paziente, si dovrebbe sempre ricordare la possibilità della presenza del diverticolo di Meckel . Quindi è necessario espandere la ferita chirurgica e ispezionare la parte terminale ileo non inferiore a 1 m.

Inoltre, l'ostruzione causata dalla presenza del diverticolo di Meckel può essere combinata con.

La variabilità del diverticolo contribuisce allo sviluppo di un'ampia varietà di forme cliniche ostruzione: ostruttiva, di strangolamento, combinata e dinamica.

Lo strangolamento si sviluppa principalmente in funzione del tipo di infrazione interna. Il quadro clinico non è diverso da altri tipi di ostruzione da strangolamento.

L'ostruzione adesiva si verifica solo con un diverticolo fisso. Le corde simili a cordoni sono spesso costituite da resti di un dotto vitellino obliterato o sono formate dalla fusione dell'apice del diverticolo con l'omento maggiore, l'appendice e la tuba di Falloppio. Un diverticolo può essere un organo strangolato o strangolato. Le aderenze planari tra il diverticolo e l'intestino si formano dopo l'ex diverticolite, trasferita e peritonite di qualsiasi origine. Il meccanismo di tale ostruzione non è diverso dalla normale ostruzione adesiva senza diverticolo di Meckel.

Quando un'ansa dell'intestino tenue con un diverticolo chiuso viene invertita, possono verificarsi la sua perforazione e lo sviluppo della peritonite.

Quando si rimuove un'ostruzione, il diverticolo di Meckel dovrebbe sempre essere rimosso contemporaneamente.

Intrappolamento dell'intestino nelle aperture del mesentere, dell'omento e dell'ampio legamento dell'utero

Tali infrazioni interne sono una causa rara di ostruzione intestinale acuta. Tale violazione rappresenta il 92% di tutte le forme di questa malattia.

L'origine delle aperture mesenteriche non è stata stabilita con precisione. Molto probabilmente, la formazione di difetti nel mesentere dovrebbe essere spiegata dalle peculiarità dello sviluppo filogenetico, che si basa sul processo di regressione intrauterina del suo tessuto.

A volte i buchi nel mesentere e nell'omento sono di origine traumatica, a seguito di una lesione chiusa o aperta all'addome, possono anche essere lasciati dal chirurgo dopo interventi chirurgici.

Oltre alla presenza di un divario, sono necessari ulteriori fattori che contribuiscono alla violazione: fluttuazioni improvvise della pressione intra-addominale e pressione negativa nello spazio sottodiaframmatico, succhiando l'intestino e contribuendo alla sua violazione, così come la contrazione spasmodica delle singole anse, portando ad una diminuzione del calibro dell'intestino e al suo facile scivolamento in questa fessura.

La diagnosi preoperatoria di questo tipo di ostruzione presenta notevoli difficoltà. Non c'è un solo segno in base al quale si possa distinguere la violazione interna dell'intestino nelle aperture mesenteriche da altri tipi di ostruzione da strangolamento.

Nelle aperture mesenteriche, qualsiasi parte dell'intestino, omento, diverticolo di Meckel, appendice può essere violata. Più spesso le anse dell'intestino tenue penetrano indipendentemente o insieme a sezioni dell'intestino crasso.

Oltre alla violazione interna, possono svilupparsi nodulazione, volvolo, ostruzione adesiva o una combinazione di questi tipi di ostruzione.

A volte la violazione iniziale nell'apertura mesenterica può essere eliminata spontaneamente espandendo o rompendo questa apertura con un ulteriore avanzamento degli interni in essa. Con una tale rottura, i vasi mesenterici possono essere danneggiati. In tali casi, i sintomi principali invece dei sintomi di ostruzione possono essere sintomi di sanguinamento interno, che è la patologia più rara.

La violazione interna dell'intestino può verificarsi nell'apertura di qualsiasi localizzazione: il mesentere dell'intestino tenue, l'apertura del mesentere dell'appendice, il mesentere del colon trasverso, colon sigmoideo. I buchi nel mesentere del colon trasverso sono talvolta lasciati dai chirurghi nello stomaco. La prevenzione delle violazioni in tali buchi consiste nell'attenta sutura delle crepe nel mesentere durante le operazioni.

La violazione interna nelle aperture dell'ampio legamento dell'utero è rara. Il suo decorso clinico non differiva in alcun modo dalle infrazioni nei buchi di altra localizzazione.

Il trattamento dell'ostruzione derivante dall'introduzione dell'intestino nelle aperture mesenteriche può essere solo operativo: per eliminare l'infrazione, è necessario espandere l'apertura nel mesentere o liberare l'ansa incarcerata dopo averla svuotata dal contenuto mediante puntura, resecare il area necroticamente alterata e chiudere l'apertura nel mesentere suturandone i lembi. Non è consigliabile cucire un omento, un mesentere o un'ansa intestinale al foro.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

Prima di analizzare la violazione di un'ernia dell'addome, diamo un'occhiata a cos'è un'ernia e cosa sono. L'ernia esterna dell'addome è la sporgenza (sporgenza) sotto la pelle dei visceri insieme al foglio parietale del peritoneo attraverso varie aperture nello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale. Componenti di un'ernia: orifizio erniario, sacco erniario, contenuto erniario.

Le porte dell'ernia possono essere:

  • naturale (congenito) - formazioni anatomiche(anello ombelicale, canali inguinali, femorali, otturatori, ecc.);
  • artificiale (acquisito) - difetti nello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale.

sacco erniario, di norma, è il foglio parietale del peritoneo, solo in rari casi (ernia scorrevole) una delle pareti (posteriore o laterale) del sacco erniario può essere un organo cavo (cieco, vescica).

contenuto erniario nella stragrande maggioranza dei casi ci sono l'intestino e l'omento, in rari casi ci possono essere la vescica, le appendici uterine, l'appendice, il diverticolo di Meckel e altri organi.

Le ernie sono divise in semplici e complicate.

Semplice le ernie sono altrimenti chiamate libere o riducibili: questa è una condizione in cui il contenuto del sacco erniario si sposta liberamente (ripristinato) nella cavità addominale.

Complicato le ernie sono di due tipi: irriducibili e trattenute.

Ernie irriducibili- questa è una condizione in cui il contenuto erniario, a causa dello sviluppo del processo adesivo nel sacco erniario, non si riduce o non si riduce completamente nella cavità addominale.

La violazione di un'ernia dell'addome (violazione di qualsiasi ernia) è una condizione in cui vi è una discrepanza acuta o subacuta tra la dimensione (area della sezione) dell'orifizio erniario e il contenuto erniario a questo livello. A questo proposito, c'è una spremitura (violazione) nell'orifizio erniario del contenuto erniario.

Secondo la patogenesi, la violazione può essere elastica e fecale.

Strangolamento elastico di ernia addominale si verifica improvvisamente con un forte aumento della pressione intra-addominale. La violazione fecale di un'ernia dell'addome si verifica in modo subacuto, più spesso con ernie grandi, specialmente postoperatorie.

Violazione dei sintomi dell'ernia addominale

Con violazione elastica, un dolore costante o crescente molto intenso di natura tagliente appare improvvisamente nell'area della protrusione erniaria con irradiazione alla regione epigastrica e alla parte bassa della schiena. Con la violazione fecale, il dolore appare gradualmente, ma progredisce rapidamente e entro 1 o 2 ore raggiunge anche un'intensità significativa. Il dolore può essere accompagnato da vomito singolo o ripetuto e grave debolezza. L'ernia prima di un attacco di dolore, riducibile o parzialmente riducibile, cessa di ridursi, aumenta di dimensioni

In esame la pelle sopra la sporgenza erniaria non è cambiata. Alla palpazione, viene determinata una formazione denso-elastica acutamente dolorosa. Il più grande dolore in primo periodo notato nell'area dell'anello erniario. Quando si tossisce e si tende, la protrusione erniaria non aumenta. Il sintomo dell'impulso della tosse è negativo (quando il paziente tossisce, la pressione sul contenuto erniario non viene trasmessa). La percussione determina spesso la timpanite, poiché nel 70-80% dei pazienti l'intestino viene violato. Auscultazione suoni intestinali sopra la protrusione erniaria non sono determinati.

Con le ernie inguinali, femorali e otturatorie strozzate, il sintomo di Baryshnikov è molto caratteristico, che consiste nel fatto che quando la gamba tesa viene sollevata sul lato della violazione, il dolore nell'area della porta dell'ernia aumenta bruscamente. Poiché le anse intestinali sono più spesso violate, dopo 2-3 ore, i sintomi dell'ostruzione intestinale compaiono naturalmente e progrediscono nei pazienti con ostruzione intestinale: dolori crampi, flatulenza, vomito frequente, asimmetria addominale, Valya, Sklyarova e altri.

In caso di violazione Vescia nei pazienti, sullo sfondo di una sindrome dolorosa localizzata sopra il seno, compaiono disturbi disurici: minzione frequente e / o dolorosa.

Diagnosi di violazione di un'ernia dell'addome

  1. Anamnesi: la presenza di una protrusione erniaria.
  2. Sviluppo improvviso della malattia al momento di uno sforzo fisico intenso, tensione, tosse.
  3. Localizzazione primaria del dolore nella proiezione di fori naturali o artificiali nello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale.
  4. Cambiamento nella natura e nella localizzazione del dolore: dapprima intenso dolore di natura tagliente nell'area dell'orifizio dell'ernia, successivamente dolore crampiforme nell'addome.
  5. La presenza di una formazione denso-elastica acutamente dolorosa nella proiezione di fori naturali o artificiali nello strato muscolo-aponeurotico della parete addominale.
  6. Mancanza di locale e caratteristiche comuni infiammazione.
  7. Nella stragrande maggioranza dei pazienti, 2-3 ore dopo l'inizio della malattia, compaiono e progrediscono i sintomi dell'ostruzione intestinale.
  8. In rare forme di ernia strozzata: strangolamento parietale di una delle pareti dell'intestino (ernia di Richter), strangolamento dell'appendice, appendici uterine, sospensioni grasse del colon, diverticolo di Meckel (ernia di Littre), ci sono alcune difficoltà nella diagnosi, poiché non sono accompagnati da una clinica di ileo, ma tutti gli altri segni di violazione sono sempre presenti.
  9. Laparoscopia: l'apertura interna dell'orifizio erniario è strettamente chiusa dall'intestino e/o dall'omento.

Violazione dell'ernia addominale: tattica del medico

Quando viene stabilita la diagnosi, viene eseguita una riparazione dell'ernia di emergenza. Al fine di prevenire il riposizionamento prematuro di organi strangolati nella cavità addominale durante l'intervento chirurgico senza un'adeguata revisione degli stessi, nonché la diagnosi di strangolamento retrogrado ( Ernia di Maydl), subito dopo l'apertura del sacco erniario, gli organi strangolati vengono riparati e solo dopo viene sezionato l'orifizio erniario (anello di violazione). La revisione dell'intestino viene eseguita esaminando successivamente il suo 01 anello di uscita dch principale o viceversa. Allo stesso tempo, vengono esaminate anche l'ansa sopra l'estremità afferente dell'intestino strozzato e l'ansa dell'estremità di uscita situata nella cavità addominale.

In assenza di segni di non vitalità degli organi trattenuti, viene eseguita una tipica riparazione dell'ernia.

Se ci sono segni di non vitalità dell'ansa intestinale strozzata (versamento emorragico, odore colibacillare, colore scuro intestino, assenza di pulsazioni vascolari) la resezione dell'intestino interessato viene eseguita entro i limiti di tessuti ovviamente sani. La resezione viene eseguita attraverso un'incisione per erniotomia (erniolaparotomia) o attraverso un'incisione laparotomica. Dopo che la fase principale dell'operazione è stata completata, viene eseguita la plastica dell'orifizio erniario.

Con ernie strozzate trascurate si sviluppa un flemmone del sacco erniario (l'infezione esce oltre il lume dell'intestino e il sacco erniario), manifestato da grave endotossicosi, febbre, alta leucocitosi, iperemia e gonfiore della pelle e del tessuto sottocutaneo. In questi casi si esegue immediatamente la laparotomia, resezione dell'intestino strozzato con l'imposizione di un'anastomosi. Successivamente, la pelle e il tessuto sottocutaneo sopra la sporgenza erniaria vengono ampiamente sezionati, il sacco erniario viene aperto, i tessuti necrotici vengono rimossi e la ferita viene drenata. L'ernioplastica in questi casi è controindicata.

L'ernia addominale pizzicata è un bloccaggio dell'organo nel sacco erniario, contro il quale la circolazione sanguigna viene disturbata, il funzionamento cambia gradualmente, l'organo inizia a morire. Le ernie addominali sono più comuni nelle persone le cui attività sono associate a un'elevata attività fisica, nelle donne in gravidanza, con danni traumatici agli organi addominali. L'ernia pizzicata è localizzata nella regione della porta di protrusione. I più inclini a tale complicazione sono le ernie della linea bianca dell'addome e quelle inguinali.

Lo stomaco, parte dell'intestino, l'esofago può soffrire di pizzicamento nella borsa dell'ernia della linea bianca e con un'ernia inguinale - la vescica, l'intestino, l'omento, le ovaie nelle donne.

Questa complicazione si verifica con un trattamento inadeguato della malattia, ignorando le misure preventive e aumentando il carico.

Assegna il pizzicamento primario e secondario degli organi. La forma primaria si manifesta in modo acuto, non è stata precedentemente osservata e le prime manifestazioni sono associate al pizzicamento. Un processo patologico secondario si sviluppa con una protrusione già esistente, il paziente conosce la patologia, ma trascura le misure preventive.

Cause

Le principali manifestazioni cliniche di violazione della sporgenza della linea bianca dell'addome dipendono dall'organo interessato, dalla causa, dal grado della malattia e dalle condizioni generali del paziente. Ci sono pizzicamenti elastici e fecali, i cui sintomi differiscono anche. Il processo elastico si verifica con un brusco cambiamento della pressione intra-addominale durante la tosse, il trabocco dello stomaco e l'aumento dell'attività fisica. Un sovraccarico del cancello di protrusione porta alla penetrazione di più contenuti intestinali in esso e, al momento del rilassamento, si verifica un pizzicamento diretto di una parte dell'intestino. Con la violazione fecale, c'è un accumulo di una grande quantità di feci nella parte interessata dell'intestino. Una lesione fecale può essere combinata con una elastica e si verifica un'infrazione combinata.

I fattori provocatori dell'ernia pizzicata della linea bianca dell'addome sono:

L'organo, localizzato nel sacco erniario, cambia gradualmente, i processi di circolazione sanguigna e distribuzione linfatica vengono disturbati.

La funzione secretoria dello stomaco è disturbata, la stasi venosa provoca la penetrazione del fluido nelle pareti dell'intestino e nella cavità del sacco di protrusione. Un'ernia della linea bianca dell'addome è accompagnata da un accumulo di essudato che, una volta perforato, porta a intossicazione e peritonite acuta. La progressione della patologia porta alla necrosi dell'intestino, cambia colore, l'ernia dell'addome diventa dolorosa ed è un temporale per la vita del paziente. L'unico trattamento corretto per l'addome è l'intervento chirurgico, quindi è importante identificare tempestivamente i sintomi delle complicanze e consultare un medico.

Manifestazioni cliniche

Si verificano cambiamenti morfologici e fisiologici negli organi addominali, la malattia progredisce e si manifesta con sintomi specifici:

  • lesione gangrenosa dell'organo addominale strangolato;
  • scolorimento dell'intestino al nero;
  • cambiamento nella consistenza dell'intestino, perdita di elasticità, mancanza di pulsazioni;
  • il colore del liquido acquoso nel sacco erniario cambia gradualmente, appare un odore fecale;
  • la violazione trascurata della sporgenza dell'addome termina con perforazione, peritonite, emorragia interna.

Qualsiasi organo situato nella parte addominale può cadere sotto la violazione di un'ernia della linea bianca, ma più spesso si tratta di un'ansa intestinale, intestino crasso o omento.

Primi sintomi di un'ernia pizzicata della linea bianca dell'addome:

  • aumento della peristalsi intestinale, flatulenza, ritenzione di gas;
  • i dolori hanno carattere tagliente, parossistico;
  • disturbi dispeptici: nausea, vomito (in caso di complicazioni, può essere con sangue).

Quando viene bloccato nell'orifizio erniario dell'omento, il complesso sintomatico è meno pronunciato, il dolore è moderato, il vomito con sangue è raro. Alla palpazione locale, pronunciato sindrome del dolore, l'area interessata è densa, non aumenta durante lo sforzo.

I sintomi tardivi di un'ernia pizzicata dell'esofago si osservano nelle persone con un sistema immunitario indebolito, mentre la principale lamentela dei pazienti è la nausea e il dolore moderato nella sede dell'ernia:

  • un attacco di pizzicamento passa per il paziente senza lasciare traccia, non si manifesta esternamente;
  • dopo pochi giorni dalla diagnosi si può notare una lesione flemmatica;
  • iperemia della pelle, accumulo di essudato nel sacco erniario;
  • aumento localizzato della temperatura nel sito della sporgenza;
  • il deterioramento del benessere generale si verifica entro tre giorni, manifestato dalla febbre.

Manifestazioni cliniche di ernia interna strozzata dell'esofago:

  • lieve dolore quando si sente l'area patologica;
  • respiro debole;
  • il suono delle percussioni è attenuato;
  • il cuore si sposta in un'area sana;
  • Si sente un rumore peristaltico nella regione della parte inferiore del torace.

La diagnosi di violazione della sporgenza dell'esofago è complicata da una ridotta reattività dell'organismo, tali pazienti sono spesso ricoverati in ospedale con segni di pneumotorace.

Come viene diagnosticata la malattia?

Un'ernia dell'esofago inizia a manifestarsi in modo pronunciato in caso di complicazioni. Con sanguinamento si manifestano sintomi di vomito con sangue, forte dolore, cambiamento nella consistenza e nel colore delle feci. Il sanguinamento gastrico può essere cronico, quando la causa è una lesione ulcerosa o erosiva dell'esofago. In questo caso, il sanguinamento ha una manifestazione: la sindrome anemica. La difficoltà a deglutire è un sintomo di accompagnamento obbligatorio di qualsiasi forma della malattia.

L'esperienza a lungo termine degli specialisti ha dimostrato l'efficacia della diagnosi di un'ernia pizzicata dell'esofago mediante radiografia ed endoscopia. Le sezioni superiori degli organi digestivi sono suscettibili di ricerca.

Per confermare la diagnosi, vengono utilizzate misure aggiuntive: ultrasuoni, tomografia computerizzata o risonanza magnetica:

  • la diagnosi radiografica di un'ernia dell'esofago mostra una violazione della posizione anatomica dello stomaco o dell'intestino, la sua localizzazione parziale sopra il diaframma;
  • spettacoli di ultrasuoni malattie di accompagnamento sporgenze: localizzazione di un'ulcera o erosione dell'esofago, presenza di sanguinamento o perforazione;
  • la gastroscopia dell'esofago è indicata per un'accurata valutazione visiva della mucosa degli organi digestivi. Nello studio è possibile vedere quasi ogni tipo di lesione dell'esofago, dello stomaco e del duodeno;
  • viene eseguito un esame istologico dei tessuti per escludere una malattia maligna, vengono valutate anche la concentrazione di acido gastrico, il pH giornaliero dell'esofago;
  • un esame emocromocitometrico completo mostra deviazioni in proteine ​​totali, glucosio e amilasi, ti permette di vedere processo infiammatorio, sintomi di intossicazione del corpo.

Dopo una valutazione dettagliata della lesione e della localizzazione del processo patologico, il medico prescrive un trattamento conservativo, fisioterapico o chirurgia seguito dalla prevenzione delle complicanze e della recidiva dell'ernia.

Trattamento complesso

La violazione richiede un trattamento chirurgico immediato.

Il trattamento chirurgico viene effettuato in più fasi:

  • dissezione dei tessuti a strati fino alla posizione dell'aponeurosi e determinazione visiva del sacco erniario;
  • il sacco erniario viene aperto, il fluido viene rimosso;
  • l'anello erniario è sezionato;
  • valutazione visiva degli organi pizzicati, determinazione del livello di danno;
  • rimozione di un'ansa necrotica, strozzata nel sacco erniario;
  • plastica della porta dell'ernia (linea bianca, anello ombelicale o canale inguinale).

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Ernia strozzata. Questa è l'ernia in cui qualsiasi organo viene violato nel sacco erniario. L'incarcerazione di un'ernia è solitamente il risultato di un'improvvisa compressione del contenuto erniario, o all'ilo del sacco erniario, o tra aderenze nel sacco erniario, o all'ingresso di una tasca naturale, così come acquisita nel cavità addominale. Le anse intestinali, l'omento, le pareti del sacco erniario, le membrane erniarie sono violate, a volte solo il bordo libero dell'ansa intestinale sotto forma di violazione "parietale" o "Richter".

Approssimativamente la stessa è la violazione dei reparti sedentari dell'OK, in particolare i ciechi, con un'ernia normale e con un'ernia "scorrevole". A volte viene violato solo il mesentere. Quindi i disturbi circolatori si sviluppano su un'ampia area nell'ansa intestinale situata nella cavità addominale e invisibile nel sacco (strangolamento retrogrado). Un'ernia strozzata è caratterizzata da un improvviso forte dolore al posto della protrusione erniaria e un aumento del volume dell'ernia. La violazione è la più comune e complicazione pericolosa ernia. Con questa complicazione di un'ernia, a seguito della violazione dell'ansa intestinale, si sviluppa un quadro di strangolamento NK.

Con la violazione (parietale) di Richter dell'ansa intestinale, ci sono solo sintomi locali: dolore o irriducibilità dell'ernia; non ci sono segni di NK, ma nelle fasi successive la violazione dell'ernia può diventare elastica se le anse intestinali o un altro organo vengono improvvisamente introdotte attraverso una stretta apertura interna nel sacco erniario; fecale, quando le anse intestinali situate nel sacco erniario si riempiono gradualmente di abbondante contenuto fecale.

Con violazione elastica, c'è una compressione dell'organo da parte di un foro contratto, che, con un'improvvisa espansione iniziale, ha mancato una sezione dei visceri che non corrispondeva alle sue dimensioni. Con l'infrazione fecale, la sezione adduttiva dell'ansa intestinale viene allungata e, aumentando di dimensioni, può comprimere l'estremità di scarico dell'intestino nell'orifizio erniario. Quando nuove porzioni del contenuto entrano nel ginocchio adduttore dell'intestino, si allunga ancora di più e inizia a comprimere non solo l'estremità di scarico dell'intestino, ma anche i vasi di alimentazione. Pertanto, la violazione può verificarsi anche in ampi orifizi erniari.

Ci sono anche violazioni dirette dell'ansa intestinale nel sacco erniario; violazione retrograda, quando due anelli si trovano nel sacco erniario e il terzo (anello centrale) situato nella cavità addominale viene violato. C'è anche un'infrazione combinata. Un pericolo significativo è la violazione parietale dell'ansa intestinale - Ernia di Richter(immagine 1).

In caso di violazione, gli organi che sono entrati nel sacco erniario sono sottoposti a compressione. Più spesso si verifica a livello del collo del sacco erniario nell'orifizio erniario. La lesione di organi nel sacco erniario è possibile in una delle camere del sacco stesso, in presenza di bande cicatriziali che comprimono gli organi, con fusione di organi tra loro e con il sacco erniario.

Figura 1. Violazione parietale (ernia di Richter)


Quest'ultimo si verifica spesso con ernie irriducibili. La violazione di una ciotola di ernia si verifica in età anziana e senile.

Le ernie femorali sono incarcerate 5 volte più spesso di quelle inguinali e ombelicali. Le piccole ernie con un collo stretto e cicatriziale alterato del sacco erniario vengono violate più spesso. Con ernie riducibili, ciò si verifica relativamente raramente. La violazione non si verifica quando si verifica un'ernia. La violazione si verifica con ernie inguinali (43,5%), ernie postoperatorie (19,2%), ernie ombelicali (16,9%), ernie femorali (1b%), ernie della linea bianca dell'addome (4,4%) (M. I. Kuzin, 19871. La coppa TC e il grande omento sono lesi, ma qualsiasi organo (vescica, ovaio, corion, diverticolo di Meckel) può essere leso.

Contenzione elastica si verifica improvvisamente, al momento di un forte aumento della pressione intra-addominale, con attività fisica, tosse, tensione e in altre situazioni. Allo stesso tempo, più organi intra-addominali del solito entrano nel sacco erniario. Ciò si verifica a causa dell'eccessivo allungamento dell'anello erniario. Il ritorno dell'orifizio erniario alla sua posizione precedente porta alla violazione del contenuto dell'ernia (Figura 2). Con violazione elastica, la compressione degli organi che sono entrati nel sacco erniario avviene dall'esterno.


Figura 2. Tipi di violazione intestinale:
a - infrazione elastica; b - violazione fecale; c — violazione retrograda del TC


Anatomia patologica. Il ciclo intestinale è più spesso violato. Nell'ansa trattenuta dell'intestino si distinguono tre sezioni che subiscono alterazioni irregolari: la sezione centrale, il ginocchio adduttore e il ginocchio adduttore. I maggiori cambiamenti si verificano nel solco di strangolamento, l'ansa che giace nel sacco erniario e nel ginocchio dell'adduttore, nel ginocchio dell'adduttore sono meno pronunciati.

Le principali violazioni si verificano in CO. Ciò è dovuto al fatto che i vasi che alimentano la parete intestinale passano attraverso lo strato sottomucoso. Nella copertura sierosa, i cambiamenti patologici si manifestano in misura minore e di solito si verificano più tardi. Nel ginocchio adduttore si osservano alterazioni patologiche della parete intestinale e della CO a una distanza di 25-30 cm, nel ginocchio adduttore a una distanza di circa 15 cm Questa circostanza deve essere presa in considerazione quando si determina il livello di resezione dell'ansa afferente. L'ernia strozzata è essenzialmente una delle varietà di strangolamento acuto NK.

Con una violazione forte e prolungata e la completa cessazione della circolazione sanguigna nelle arterie e nelle vene, si verificano cambiamenti patomorfologici irreversibili nell'organo strangolato. Quando l'intestino viene violato, si verifica la stasi venosa, con conseguente trasudazione nella parete intestinale, nel suo lume e nella cavità del sacco erniario (acqua erniaria). Con la rapida compressione delle vene e delle arterie del mesentere dell'intestino, situate nel sacco erniario, da parte dell'anello che viola, la cancrena secca può svilupparsi senza l'accumulo di acqua erniaria.

All'inizio dell'infrazione, l'intestino è cianotico, l'acqua erniaria è limpida. I cambiamenti patologici nella parete intestinale progrediscono gradualmente nel tempo. L'intestino strangolato acquisisce un colore blu-nero, la membrana sierosa diventa opaca e si verificano più emorragie. L'intestino diventa flaccido, non c'è peristalsi, i vasi del mesentere non pulsano. L'acqua erniaria diventa torbida, con una sfumatura emorragica, c'è un odore fecale. I cambiamenti necrotici risultanti nella parete intestinale possono essere complicati dalla perforazione con lo sviluppo di flemmone fecale e peritonite.

Come risultato della NC, la pressione intra-intestinale aumenta, le pareti intestinali si allungano, il lume intestinale trabocca di contenuto intestinale, il che aggrava ulteriormente la già disturbata circolazione sanguigna. Come risultato del danno alla CO, la parete intestinale diventa permeabile ai microbi. La penetrazione dei microbi nella cavità addominale libera porta allo sviluppo della peritonite.

La violazione dell'intestino da parte del tipo di ernia di Richter è pericolosa perché all'inizio non c'è NK con essa, e quindi il quadro clinico si sviluppa più lentamente, secondo un piano diverso. Per questo motivo, la diagnosi è resa più difficile e successiva, il che è irto di conseguenze catastrofiche per i pazienti.
Un certo pericolo è anche uno strangolamento retrogrado dell'ernia (figura 3).

Un'ernia strozzata può essere complicata dal flemmone del sacco erniario e dopo il riposizionamento - per sanguinamento intestinale, nelle fasi successive - dallo sviluppo di stenosi cicatriziali dell'intestino.


Figura 3. Strangolamento retrogrado


Clinica e diagnostica. Sintomi clinici l'ernia strozzata dipende dalla forma dell'infrazione, dall'organo strangolato, dal tempo trascorso dall'infrazione. I principali segni clinici di violazione sono dolore improvviso sul sito di una protrusione erniaria acutamente intensa e dolorosa, un rapido aumento delle dimensioni della protrusione erniaria, l'irriducibilità dell'ernia, che era stata precedentemente ridotta liberamente. Il dolore è di varia intensità. I dolori acuti possono causare collasso, shock.

Quando l'ansa intestinale viene violata, si sviluppa un quadro di strangolamento NK e spesso una peritonite diffusa, specialmente nei casi in cui l'ansa intestinale necrotica si allontana dall'anello in violazione.

Il quadro clinico ha le sue caratteristiche quando la vescica, l'ovaio, l'omento e altri organi vengono violati.

Quando si esamina un paziente, si trova una sporgenza erniaria acutamente dolorosa di consistenza densamente elastica, che non si ritrae nella cavità addominale.

Va notato che nel caso di ernie irriducibili di lunga data, il sintomo di una possibilità improvvisamente scomparsa di riduzione dell'ernia può essere oscurato. L'intestino strangolato può spostarsi improvvisamente dall'anello di strangolamento nella cavità addominale libera, non più praticabile; con tentativi persistenti di ridurre l'ernia strozzata, potrebbe esserci un profondo mescolamento dell'intera protrusione erniaria con la continua compressione del contenuto nell'anello di violazione non tagliato. Una tale riduzione "falsa" è estremamente pericolosa, la necrosi del contenuto dell'ernia progredisce, possono verificarsi trombosi vascolare e peritonite. A seguito della comparsa dei segni di contraffazione elencati, si sviluppa un'immagine di NK con i suoi segni caratteristici.

Va tenuto presente che a volte i cambiamenti locali nell'area della protrusione erniaria possono essere minori e non attireranno l'attenzione né del paziente né del medico. Sarà un grave errore per un medico se, osservando solo i sintomi generali, non esamina tutte le posizioni delle ernie esterne nel paziente.

Non c'è alcun sintomo di tosse. La percussione dell'area della sporgenza erniaria rivela ottusità se il sacco erniario contiene omento, vescica, acqua erniaria. Se c'è un intestino contenente gas nel sacco erniario, allora il suono della percussione è timpanico.

Con violazione elastica, un dolore improvviso forte e costante nell'area della protrusione erniaria è dovuto alla compressione dei vasi e dei nervi del mesentere dell'intestino strozzato.

La violazione si manifesta con segni di NK: dolore crampi associato ad aumento della motilità intestinale, ritenzione di feci e gas, vomito. L'auscultazione addominale rivela un aumento dei suoni intestinali. La fluoroscopia panoramica dell'addome rivela anse intestinali dilatate con livelli orizzontali di liquidi e gas sopra di esse ("coppe di Kloiber"). Un po 'più tardi compaiono segni di peritonite.

Ci sono tre periodi decorso clinico ernia strozzata. Il primo periodo è dolore o shock, il secondo periodo è benessere immaginario, il terzo periodo è peritonite diffusa. Il primo periodo è caratterizzato da dolore acuto, che spesso provoca shock. Durante questo periodo, il polso diventa debole, frequente, la pressione sanguigna diminuisce, la respirazione è frequente e superficiale. Questo periodo è più pronunciato con infrazione elastica.

Durante il periodo di benessere immaginario, il dolore intenso si attenua in qualche modo, il che può fuorviare il medico e il paziente sul presunto miglioramento nel decorso della malattia. Nel frattempo, la diminuzione del dolore è dovuta non al miglioramento delle condizioni del paziente, ma alla necrosi dell'ansa strozzata dell'intestino.

Se non viene fornita assistenza al paziente, le sue condizioni peggiorano bruscamente, si sviluppa una peritonite diffusa, ad es. inizia il terzo tempo. Allo stesso tempo, la temperatura corporea aumenta, il polso accelera. Appare gonfiore, vomito con odore fecale. L'edema si sviluppa nell'area della protrusione erniaria, compare iperemia cutanea e si verifica flemmone.

Diagnostica nei casi tipici, non è difficile e si esegue sulla base dei segni caratteristici: dolore acuto, ad esordio improvviso e irriducibilità di un'ernia precedentemente riducibile. Quando si esamina un paziente in regione inguinale rivelare (all'apertura esterna del canale inguinale) una protrusione erniaria dolorosa, tesa, irriducibile. Quando l'ansa intestinale viene violata, i fenomeni di strangolamento NK si uniscono ai sintomi indicati.

Dovresti anche pensare alla possibilità di violazione nell'apertura interna del canale inguinale (violazione parietale). A questo proposito, in assenza di una protrusione erniaria, è necessario eseguire esame digitale canale inguinale e non limitarsi allo studio dell'anello inguinale esterno. Con un dito inserito nel canale inguinale è possibile sentire un piccolo sigillo doloroso a livello dell'apertura interna del canale inguinale. Gli errori sono spesso commessi nella diagnosi di ernie strozzate. A volte le malattie dell'area urogenitale (orchite, epididimite), i processi infiammatori nei linfonodi inguinali e femorali o le metastasi tumorali a questi nodi, gli ascessi gonfi nell'area inguinale, ecc.

Violazione retrograda(Vedi figura 3). TC è più spesso esposto alla violazione retrograda. Possibile violazione retrograda del colon, grande omento, ecc.

La violazione retrograda si verifica quando diverse anse intestinali si trovano nel sacco erniario e le anse intermedie che le collegano si trovano nella cavità addominale. In questo caso, l'ansa intestinale strozzata non si trova nel sacco erniario, ma nella cavità peritoneale, ad es. le anse intestinali vincolanti situate nella cavità addominale sono soggette a violazione in misura maggiore. I cambiamenti necrotici si sviluppano in misura maggiore e prima in queste anse intestinali situate sopra l'anello strozzato.

Le anse intestinali nel sacco erniario possono essere ancora vitali. Con un tale strangolamento, l'ansa intestinale strozzata non è visibile senza un'ulteriore laparotomia. Dopo aver eliminato la violazione, è necessario rimuovere l'ansa intestinale, assicurarsi che non vi sia violazione retrograda e, in caso di dubbio, tagliare l'orifizio erniario, ad es. eseguire una laparotomia di ernia.

Diagnosi non può essere stabilita prima dell'intervento chirurgico. Durante l'operazione, il chirurgo, dopo aver trovato due anse intestinali nel sacco erniario, deve, dopo aver sezionato l'anello di contenzione, rimuovere l'ansa intestinale di collegamento dalla cavità addominale e determinare la natura dei cambiamenti che si sono verificati nell'intera ansa intestinale strozzata .

Se la violazione retrograda durante l'operazione rimane non riconosciuta, il paziente svilupperà la peritonite, la cui fonte sarà l'ansa necrotica dell'intestino.

violazione parietale(vedi figura 1). Tali violazioni si verificano in un ristretto anello di violazione. In questo caso viene violata solo una parte della parete intestinale, opposta alla linea di attacco del mesentere.

La violazione parietale dell'intestino tenue è più spesso osservata con ernie femorali e inguinali, meno spesso con quelle ombelicali. Come risultato dell'imminente disturbo della circolazione sanguigna e linfatica nell'area strangolata dell'intestino, si verificano cambiamenti distruttivi, necrosi e perforazione dell'intestino.

Diagnostica presenta grandi difficoltà. La violazione parietale dell'intestino è clinicamente diversa dall'incarcerazione dell'intestino con il suo mesentere. Con la violazione parietale, lo shock non si sviluppa. I sintomi di NK possono essere assenti, poiché la pervietà attraverso l'intestino non è compromessa. A volte c'è la diarrea. C'è un dolore costante nel sito della protrusione erniaria. Qui puoi sentire una piccola formazione dolorosa e densa. Il dolore non è espresso bruscamente, poiché il mesentere della sezione strangolata dell'intestino non è compresso.

Le difficoltà diagnostiche sorgono particolarmente quando l'infrazione è la prima manifestazione clinica di un'ernia. Nei pazienti obesi (soprattutto donne) non è facile avvertire un leggero rigonfiamento sotto il legamento inguinale.

Se la condizione generale del paziente rimane inizialmente soddisfacente, poi peggiora progressivamente a causa dello sviluppo della peritonite, flemmone dei tessuti che circondano il sacco erniario.

Lo sviluppo dell'infiammazione nei tessuti circostanti il ​​​​sacco erniario in pazienti con una forma avanzata di violazione parietale può simulare la linfoadenite inguinale acuta o l'adenoflemmone.

La trombosi di una vena varicosa può simulare un'ernia femorale strozzata vena safena nel punto in cui entra nella vena femorale. Con la trombosi di questo nodo, il paziente avverte dolore e viene rilevato un indurimento doloroso sotto il legamento inguinale, vi sono vene varicose della parte inferiore della gamba.

Aspetto improvviso e violazione delle ernie. Una condizione simile si verifica quando una sporgenza del peritoneo (un sacco erniario preesistente) rimane sulla parete addominale in aree tipiche per la formazione di ernie dopo la nascita. Più comunemente, tale sacco erniario nella regione inguinale è un processo vaginale non chiuso del peritoneo.

L'improvvisa comparsa di un'ernia e la sua violazione possono verificarsi a seguito di un forte aumento della pressione intra-addominale durante lo sforzo fisico, tosse grave, tensione, ecc.

Nei pazienti nell'anamnesi non ci sono indicazioni di ernie preesistenti, protrusioni, dolore nei luoghi caratteristici della localizzazione dell'ernia. Il segno principale di improvvise ernie strozzate è il dolore acuto nei luoghi tipici in cui escono le ernie. Quando si esamina un paziente con tale dolore, è possibile determinare le aree più dolorose corrispondenti all'orifizio erniario. La protrusione erniaria ha taglia piccola, consistenza densa, dolorosa.

Diagnosi differenziale. La violazione di un'ernia è differenziata dall'infiammazione dei linfonodi, tumori dell'ovaio e del cordone spermatico, volvolo, casi di violazione "falsa", quando l'essudato infiammatorio si accumula nel sacco erniario durante la peritonite; metastasi tumorali. La diagnosi differenziale in quest'ultimo caso è particolarmente importante, poiché “una malattia diagnosticata degli organi addominali può portare a errori tattiche chirurgiche e la morte del paziente. Nei casi dubbi, durante l'operazione, la cavità addominale viene esaminata mediante un laparoscopio inserito attraverso il sacco erniario.

Flemmone del sacco erniario. Si sviluppa con grave violazione dell'ernia. È osservato principalmente nei pazienti anziani e senili con visite tardive dal medico. Il flemmone del sacco erniario può essere di natura sierosa, putrefattiva o anaerobica.

L'infiammazione cattura le pareti del sacco erniario e quindi passa ai tessuti della parete addominale. Con questa complicazione, c'è dolore nell'area dell'ernia, la pelle sopra l'ernia è edematosa, infiltrata, calda al tatto, cianotica. L'edema e l'iperemia si diffondono ai tessuti circostanti, aumentano i linfonodi regionali. La condizione generale può soffrire in modo significativo. Ci sono segni di intossicazione purulenta: temperatura corporea elevata, tachicardia, debolezza generale, perdita di appetito.

L'iperemia è determinata nell'area della protrusione erniaria pelle, alla palpazione - un tumore di consistenza elastica densa, gonfiore dei tessuti, linfonodi regionali ingrossati.

Congestione fecale e infrazione fecale. Questa complicazione si verifica spesso nei pazienti obesi anziani e senili con tendenza alla stitichezza. La stasi fecale (coprostasi) è una complicazione dell'ernia che si verifica quando il contenuto del sacco erniario è OK. Si sviluppa a seguito di un disturbo della funzione motoria, un indebolimento della motilità intestinale associato a una diminuzione del tono della parete intestinale.

La violazione fecale si verifica a causa dell'accumulo di una grande quantità di contenuto intestinale nell'intestino, situato nel sacco erniario. Di conseguenza, l'ansa efferente di questo intestino viene compressa (vedi Figura 2).

Anche l'infrazione elastica si unisce all'infrazione fecale. Pertanto, esiste una forma combinata di violazione.

La coprostasi contribuisce all'irriducibilità dell'ernia, allo stile di vita sedentario, al cibo abbondante. La coprostasi è osservata negli uomini con ernie inguinali, nelle donne con ernie ombelicali. Con questa forma di infrazione, poiché l'OK è pieno di masse fecali, la protrusione erniaria è quasi indolore, leggermente tesa, pastosa, il sintomo di uno shock di tosse è positivo. Nelle anse intestinali vengono determinati densi grumi di feci.

La coprostasi può verificarsi a seguito della compressione dell'orifizio erniario del letto efferente e andare in incarcerazione fecale. Quando si verifica un'infrazione fecale, i segni di NK ostruttivo aumentano. Allo stesso tempo, il dolore si intensifica e acquisisce un carattere angoscioso, il vomito diventa più frequente. In futuro, a causa del trabocco delle masse fecali dell'intestino situate nel sacco erniario, si verifica la compressione dell'intero anello dell'intestino e del suo mesentere da parte dell'anello erniario.

A differenza della violazione elastica durante la coprostasi, la violazione avviene lentamente e aumenta gradualmente, la protrusione erniaria è leggermente dolorosa, di consistenza pastosa, leggermente tesa, l'impulso della tosse è determinato, la chiusura del lume intestinale è incompleta, il vomito è raro; la condizione generale del paziente all'inizio soffre leggermente. Nei casi avanzati, dolore addominale, malessere generale, intossicazione, nausea, vomito, ad es. c'è una clinica di NK ostruttiva.

Violazione falsa di un'ernia. Nelle malattie acute di uno degli organi addominali (appendicite acuta, colecistite acuta, ulcera gastroduodenale perforata, NC) l'essudato risultante, entrando nel sacco erniario di un'ernia libera, provoca un processo infiammatorio in esso. La protrusione erniaria aumenta di dimensioni, diventa dolorosa, tesa e difficile da correggere.

Questi segni corrispondono a segni di violazione di un'ernia.

Con false infrazioni, l'anamnesi di queste malattie e condotta con cura esame obiettivo malato. Allo stesso tempo, è necessario scoprire l'ora in cui si è verificato il dolore nell'addome e nell'area dell'ernia, l'insorgenza del dolore e la sua natura, per chiarire la localizzazione primaria del dolore nell'addome (in seguito l'adesione del dolore nell'area di un'ernia riducibile è più tipica per le malattie acute degli organi addominali che per l'ernia strozzata).

Il paziente ulcera peptica(PU) la perforazione dell'ulcera è caratterizzata da un inizio improvviso dolore acuto nella regione epigastrica con lo sviluppo della peritonite.

L'OH è caratterizzato da un'improvvisa insorgenza di dolore acuto nell'ipocondrio destro con irradiazione sotto la scapola destra, al cingolo scapolare destro, il massimo dolore e tensione muscolare si osservano nell'ipocondrio destro, i sintomi di Ortner e Murphy sono positivi.

Per appendicite acutaè caratteristica la comparsa del dolore nella regione epigastrica o intorno all'ombelico, seguita dal movimento del dolore nella regione iliaca destra, in quest'area si determinano il massimo dolore e la tensione muscolare.

La comparsa sequenziale di segni di NK dapprima, poi peritonite e successivamente cambiamenti nell'area dell'ernia ci consente di interpretare il dolore nell'area dell'ernia, un aumento delle dimensioni e della tensione dell'ernia come manifestazione di false violazioni.

Se la diagnosi di falsa violazione non viene fatta e l'operazione viene avviata come con un'ernia, durante l'operazione è necessario valutare correttamente la natura del contenuto del sacco erniario. Anche al minimo sospetto di una malattia acuta degli organi addominali, dovrebbe essere eseguita una laparotomia mediana per identificare vera ragione malattie. Se ci limitiamo alla riparazione dell'ernia e non eliminiamo la causa della peritonite in tempo, allora a causa di un errore diagnostico, la prognosi sarà sfavorevole.

Prevenzione e cura delle ernie addominali esterne. Il metodo principale di trattamento delle ernie non complicate e ancora più complicate è operativo. Un'operazione tempestiva è l'unico mezzo affidabile per prevenire la violazione, pertanto le controindicazioni ad essa devono essere seriamente giustificate. L'esistenza prolungata di un'ernia porta alla distruzione dei tessuti circostanti (in particolare la parete posteriore del canale erniario) e allo stiramento dell'orifizio erniario. A questo proposito, non dovrebbe essere rimandato per molto tempo trattamento chirurgico pazienti con ernia. La misura più efficace per prevenire lo strangolamento e la recidiva di un'ernia è un'operazione elettiva precoce.

Trattamento conservativo(bendaggio) può essere raccomandato solo per quei pazienti in cui l'operazione non può essere eseguita anche dopo una lunga preparazione preoperatoria. In altri casi, l'uso di una benda non è consentito, poiché uso a lungo termine porta a lesioni e atrofia dei tessuti che circondano l'ernia e contribuisce anche alla trasformazione dell'ernia in irriducibile.

Per prevenire un'ernia, è necessario eliminare, per quanto possibile, tutte le cause che contribuiscono a un aumento sistematico della pressione intra-addominale. Il rafforzamento della parete addominale è facilitato da esercizi sportivi eseguiti sistematicamente. L'obesità e l'improvvisa perdita di peso dovrebbero essere evitate.

Trattamento chirurgico delle ernie non complicate. Il principio dell'operazione per le ernie non complicate è isolare il sacco erniario, aprirlo, rivedere e ridurre gli organi contenuti nel sacco erniario nella cavità addominale. Il collo del sacco erniario viene suturato e fasciato. La parte distale della sacca viene asportata. La plastica dell'orifizio erniario viene eseguita in vari modi: dalle semplici suture interrotte ai complessi metodi di plastica. Per la plastica delle grandi porte dell'ernia, vengono utilizzate strisce dell'ampia fascia della coscia, strisce di pelle profonda e materiali alloplastici.

Trattamento delle ernie strozzate. L'unico trattamento per le ernie strozzate è un'operazione di emergenza: l'eliminazione dello strangolamento. Le fasi principali dell'operazione per le ernie strozzate sono le stesse di operazione pianificata. La differenza è la seguente: nella prima fase, i tessuti vengono sezionati a strati, il sacco erniario viene esposto e viene aperto. Per evitare che gli organi trattenuti scivolino nella cavità addominale, vengono tenuti con un tovagliolo di garza. Quindi l'anello di contenzione viene sezionato, tenendo conto delle relazioni anatomiche. Gli organi vitali vengono inseriti nella cavità addominale. La dissezione dell'anello di contenzione prima dell'apertura del sacco erniario è considerata inaccettabile.

Se l'anello di contenzione viene tagliato prima di aprire il sacco erniario, l'organo trattenuto può scivolare nella cavità addominale. La dissezione del sacco erniario viene eseguita con cura in modo da non danneggiare le anse intestinali gonfie che sono strettamente adiacenti alla parete del sacco erniario.

Nelle ernie femorali, l'incisione viene praticata medialmente dal collo del sacco erniario per evitare danni alla vena femorale situata sul lato laterale del sacco. Con le ernie ombelicali, l'anello di contenzione viene tagliato nella direzione trasversale in entrambe le direzioni.

La fase più critica dell'operazione dopo l'apertura del sacco erniario è determinare la vitalità degli organi strangolati. Quando il sacco erniario viene aperto, il liquido sieroso o sieroso-emorragico (acqua erniaria) può fuoriuscire dalla sua cavità. Di solito è trasparente e inodore, nei casi avanzati, con cancrena dell'intestino, ha il carattere di essudato icoroso.

Dopo la dissezione dell'anello pizzicante e l'introduzione della soluzione di novocaina nel mesentere dell'intestino, quelle parti degli organi pizzicati che si trovano sopra l'anello pizzicante vengono accuratamente rimosse dalla cavità addominale, senza una forte trazione. Se non ci sono segni evidenti di necrosi, l'intestino strangolato viene irrigato con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio.

I criteri principali per la vitalità dell'intestino tenue: ripristino della normalità Colore rosa intestino, l'assenza di un solco di strangolamento e di ematomi sottosierosi, la conservazione della pulsazione dei piccoli vasi del mesentere e le contrazioni peristaltiche dell'intestino. Segni di non vitalità dell'intestino e indicazioni incondizionate per la sua resezione sono: colore scuro dell'intestino, ottusità della membrana sierosa, flaccidità della parete intestinale, assenza di pulsazione dei vasi mesenterici, assenza di peristalsi intestinale e presenza di un sintomo di "carta bagnata".

La presenza di profondi cambiamenti lungo il solco di strangolamento serve anche come indicazione per la resezione intestinale. La sutura di tali solchi è considerata un'impresa rischiosa. In caso di violazione parietale dell'intestino, con il minimo dubbio sulla vitalità dell'area che era nella violazione, si raccomanda di resecare l'intestino. Le misure conservative, come l'immersione dell'area alterata nel lume intestinale, non dovrebbero essere eseguite, poiché quando viene immersa una piccola area, se le suture vengono tirate vicino ai suoi bordi, possono facilmente disperdersi e quando un'area più ampia di ​l'intestino è immerso, la sua pervietà diventa dubbia.

Se necessario, viene eseguita la resezione dell'intestino non vitale. Indipendentemente dalla lunghezza dell'area alterata, la resezione deve essere eseguita entro i limiti, ovviamente, dei tessuti sani. Rimuovere almeno 30-40 cm della parte anteriore e 15-20 cm della sezione di uscita dell'intestino. L'anastomosi viene applicata da un lato all'altro o da un capo all'altro, a seconda del diametro della porzione prossimale e distale dell'intestino. La resezione dell'intestino, di regola, viene eseguita dall'accesso laparotomico.

Con flemmone del sacco erniario, l'operazione inizia con una laparotomia. L'ansa necrotica dell'intestino viene tagliata, viene applicata un'anastomosi interintestinale, la cavità addominale viene suturata, quindi l'intestino strozzato e il sacco erniario vengono rimossi, la ferita viene drenata.

In caso di violazione delle ernie scorrevoli, si raccomanda di valutare la vitalità di quella parte dell'organo che non è coperta dal peritoneo. In questo caso, c'è il rischio di danneggiare l'OK o la vescica. Se viene rilevata la necrosi SC, viene eseguita una laparotomia mediana e la metà destra dell'OK viene resecata con l'imposizione di un'anastomosi ileotrasversa. In caso di necrosi della parete vescicale, la sua resezione viene eseguita con l'imposizione di un'epicistostomia.

L'omento trattenuto viene resecato in sezioni separate senza la formazione di un grande moncone comune. La legatura può scivolare via dal massiccio moncone dell'omento, che porterà a pericolose emorragie nella cavità addominale. Successivamente, il sacco erniario viene isolato e rimosso con la sutura del suo moncone in qualsiasi modo. Le strade di età anziana e senile non sono raccomandate per isolare e rimuovere il sacco erniario a tutti i costi. Basta selezionarlo solo nella zona del collo e poco sopra di esso, tagliarlo trasversalmente lungo tutta la sua circonferenza, legarlo al collo e lasciare in sede la parte distale della borsa, rivoltandola al rovescio.

La prossima fase importante dell'operazione è la scelta del metodo di riparazione dell'ernia. Allo stesso tempo, viene data preferenza ai metodi più semplici di chirurgia plastica. Con piccole ernie oblique inguinali nei giovani, viene utilizzato il metodo Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky. Per le ernie inguinali dirette e complesse si utilizzano i metodi Bassini e Postempsky.

Con un'ernia strozzata complicata dal flemmone del sacco erniario, l'operazione inizia con una laparotomia mediana, che mira a ridurre il rischio di infezione della cavità addominale con il contenuto del sacco erniario. Durante la laparotomia, l'intestino viene resecato all'interno dei tessuti vitali. Le estremità dell'area resecata vengono suturate applicando anastomosi end-to-end o side-to-side tra le anse afferenti ed efferenti. Allo stesso tempo, la cavità peritoneale è isolata dalla cavità del sacco erniario. Per fare ciò, intorno alla bocca del sacco erniario, viene sezionato il peritoneo parietale e viene sezionato ai lati di 1,5-2 cm.

Dopo aver cucito le anse afferenti ed efferenti del colon resecato vicino all'orifizio erniario, tra le suture o le legature, le anse del colon resecato vengono incrociate e asportate insieme a una parte del loro mesentere. Quindi il peritoneo viscerale viene suturato sulle estremità cieche dell'intestino strozzato situato nel sacco erniario e sui bordi del peritoneo parietale preparato, isolando così la cavità peritoneale dalla cavità del sacco erniario. La ferita della parete addominale è suturata saldamente a strati.

Successivamente, viene eseguito il trattamento chirurgico del focus purulento, ad es. flemmone erniario. In questo caso, l'incisione viene eseguita tenendo conto delle caratteristiche anatomiche e topografiche della localizzazione del flemmone erniario.

Dopo l'apertura e la rimozione dell'essudato purulento dal sacco erniario, l'orifizio erniario viene accuratamente inciso in modo da rimuovere l'intestino strozzato e le sue estremità cieche dei segmenti di adduzione e retrazione. Dopo la rimozione dell'intestino strozzato, la separazione della bocca e del collo del sacco erniario dall'orifizio erniario, viene rimosso insieme ai tessuti alterati. Diverse suture vengono applicate ai bordi dell'orifizio erniario (la plastica non viene eseguita) per prevenire eventi nel periodo postoperatorio. Completare trattamento chirurgico focus purulento, la ferita viene drenata con drenaggio perforato, le cui estremità vengono rimosse dalla ferita attraverso tessuti sani.

Attraverso il tubo di drenaggio viene effettuato un lavaggio costante a lungo termine della salamoia con farmaci antibatterici, garantendo al contempo un sufficiente deflusso di scarico dalla ferita. Solo un tale approccio al trattamento di un focus purulento con flemmone erniario consente di ridurre la mortalità ed eseguire la chiusura precoce della ferita utilizzando suture primarie ritardate o secondarie precoci. Nel periodo postoperatorio viene eseguita la terapia antibiotica, tenendo conto della natura della microflora e della sua sensibilità agli antibiotici.

L'esito dell'intervento chirurgico per le ernie strozzate dipende principalmente dalla tempistica della violazione e dai cambiamenti che si sono verificati nelle ernie strozzate. organi interni. Meno tempo passava dal momento dell'infrazione all'operazione, tanto meno risultato migliore chirurgia e viceversa. La mortalità in caso di ernia operata in carcere, ma in modo tempestivo (2-3 ore dalla detenzione) non supera il 2,5%, e dopo operazioni durante le quali è stata eseguita la resezione intestinale, è del 16%. L'esito è particolarmente grave con flemmone del sacco erniario e laparotomia. La mortalità in questo caso è del 24% (M.I. Kuzin, 1987).

Trattamento conservativo, ad es. la riduzione manuale forzata di un'ernia è vietata, è pericolosa e molto dannosa. Va ricordato che con la riduzione forzata di un'ernia strozzata possono verificarsi danni al sacco erniario e al contenuto dell'ernia, fino alla rottura dell'intestino e del suo mesentere. In questo caso il sacco erniario può spostarsi nello spazio preperitoneale insieme al contenuto, trattenuto nella regione del collo del sacco erniario; ci può essere una separazione del peritoneo parietale nel collo del sacco erniario e l'immersione dell'ansa trattenuta e non vitale dell'intestino, insieme all'anello di contenimento, nella cavità addominale o nello spazio preperitoneale (Figura 4).

Dopo la riduzione forzata, si osservano altre gravi complicazioni: emorragie in tessuti soffici, nella parete dell'intestino e del suo mesentere, trombosi dei vasi del mesentere, separazione del mesentere dall'intestino, la cosiddetta riduzione immaginaria o falsa.

È molto importante riconoscere tempestivamente la riduzione immaginaria di un'ernia. Dati anamnestici: dolore addominale, dolore acuto alla palpazione dei tessuti molli nell'area dell'orifizio erniario, emorragie sottocutanee (un segno di riduzione forzata dell'ernia) - consentono di pensare alla riduzione immaginaria dell'ernia e eseguire un'operazione di emergenza.


Figura 4. Riduzione immaginaria di un'ernia addominale strozzata (schema):
a - separazione del peritoneo parietale nella regione del collo del sacco erniario, immersione dell'ansa intestinale strozzata insieme all'anello di strangolamento nella cavità addominale: b - spostamento del sacco erniario insieme al contenuto strozzato nello spazio preperitoneale


Trattamento conservativo, ad es. la riduzione forzata di un'ernia senza intervento chirurgico è considerata accettabile solo in casi eccezionali quando vi sono controindicazioni assolute alla chirurgia (infarto miocardico acuto, grave violazione circolazione cerebrale, acuta insufficienza respiratoria ecc.) e se è trascorso un tempo minimo dall'infrazione. Tra le misure accettabili per tali casi, si può indicare l'assegnazione al paziente di una posizione a letto con bacino elevato, somministrazione sottocutanea di promedol, pantopon, atropina, applicazione locale di freddo nell'area della protrusione erniaria, nonché infiltrazione di novocaina nei tessuti nella regione dell'anello violante.

L'assenza dell'effetto delle misure di cui sopra entro 1 ora è un'indicazione per Intervento chirurgico e in questi pazienti, ma il suo volume dovrebbe essere minimo, corrispondente alle condizioni del paziente. La riduzione manuale è controindicata per lunghi periodi di violazione (oltre 12 ore), sospetta cancrena intestinale, violazione parietale, con flemmone del sacco erniario. Se il paziente ha avuto una riduzione spontanea dell'ernia strozzata, dovrebbe essere immediatamente ricoverato nel reparto chirurgico.

Con la riduzione spontanea di un'ernia strozzata, l'intestino colpito può diventare una fonte di infezione della cavità addominale, sanguinamento e così via. Se si sospetta una peritonite o un'emorragia interna, deve essere eseguito un intervento chirurgico d'urgenza. Per il resto dei pazienti con ernia ridotta spontaneamente, viene stabilita un'osservazione incessante a lungo termine con l'obiettivo di rilevare precocemente i segni di peritonite e sanguinamento interno.