Le prime linee guida sono la posizione del ferito e il suo comportamento. Vittima con danno d'organo cavità addominale cerca di stare fermo. Cerca di non cambiare la sua posizione iniziale. Più spesso il ferito giace sulla schiena o su un fianco con le gambe piegate. L'ispezione inizia con valutazioni di aspetto ferito.
Un viso smunto, sofferente, una richiesta costante: "Dammi da bere!".
Prima di tutto, viene determinata la localizzazione del danno. Successivamente, viene chiarita la gravità della condizione, livello di conservazione della coscienza e la reazione dei feriti all'ambiente e l'interrogatorio del medico. Se il ferito è cosciente, vengono chiariti i reclami e le circostanze della lesione. Quindi vengono esaminati il \u200b\u200bpolso, la sua frequenza e il riempimento. Di norma si nota la tachicardia, che è tanto più significativa quanto più grave è la lesione e la perdita di sangue; determinare la frequenza, il ritmo e la profondità respirazione.
Successivamente, iniziano a identificarsi sintomi locali. Se c'è una lesione aperta, specificare la localizzazione della ferita (ferite), staccarla e scoprire se c'è un prolasso organi interni(anse intestinali, omento). Se questo è il caso, allora la diagnosi diventa naturalmente abbastanza chiara.
Tuttavia, va notato che il prolasso dei visceri con ferite penetranti dell'addome si osserva solo nell'11% dei feriti. Quindi controlla la partecipazione parete addominale nell'atto di respirare.
Se gli organi addominali sono danneggiati, la parete addominale anteriore o non partecipa all'atto della respirazione o i suoi movimenti sono limitati. Questo sintomo è molto importante.
Solo quando vengono eseguite tutte queste azioni, inizia un'attenta palpazione.
Allo stesso tempo, viene accertato il grado di rigidità della parete addominale anteriore e la sua tensione in alcune zone.
Controlla il sintomo di Shchetkin-Blumberg, il sintomo del dolore da percussione.
Ascolta la peristalsi intestinale (almeno un minuto). Procedere quindi alla percussione dell'addome per rilevare la presenza di liquido (sangue, essudato) nella cavità addominale, nonché l'ottusità epatica e il livello di sopravvivenza Vescia sopra il pube. Successivamente, viene controllata la funzione della vescica (al paziente viene offerto di urinare). Se la minzione indipendente è disturbata, viene eseguita la cateterizzazione della vescica. Prestare attenzione alla quantità di urina escreta o rilasciata.
L'urina viene valutata macroscopicamente.
La presenza di fenomeni disurici si osserva non solo con danni alla vescica e all'uretra, ma anche con danni agli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale.
La fase finale esame clinico il paziente (in ospedale) è un esame rettale.
Nella fase di primo e primo soccorso medico
è vietata l'applicazione di una medicazione asettica, anestesia, assunzione di acqua.
Aiuto qualificato: vittime con emorragia interna in corso - in sala operatoria, interrompere l'emorragia interna sullo sfondo di un'intensa terapia anti-shock.
Trattamento chirurgico primario delle ferite - in sala operatoria.
Chirurgia più sicuro con stabile pressione sistolica entro 90-100 mm Hg. e diastolica non inferiore a 30 mm Hg, frequenza cardiaca 100 al minuto, frequenza respiratoria fino a 25 al minuto e indice di shock inferiore a uno.
La laparotomia viene preferibilmente eseguita in anestesia da intubazione utilizzando rilassanti. In termini di tempo, dovrebbero essere necessarie 1,5-2 ore, durante le quali è necessario eseguire tutti gli interventi sugli organi danneggiati. Condizioni così dure sono dettate dalla particolare situazione nelle fasi di assistenza medica, quando altri feriti sono in attesa di intervento chirurgico nel reparto antishock del reparto di ricovero e triage. L'incisione della parete addominale durante la laparotomia dovrebbe fornire la possibilità di un esame dettagliato di tutti gli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Se necessario, l'incisione mediana può essere allargata verso l'alto e verso il basso e completata da un'incisione trasversale a destra oa sinistra. Con piena fiducia che il danno agli organi addominali è limitato a una certa area, viene utilizzata un'incisione trasversale sopra o sotto l'ombelico con l'intersezione del muscolo retto dell'addome. Le incisioni parallele all'arco costale vengono utilizzate quando la diagnosi di danno al fegato o alla milza (isolati) non è in dubbio.
L'intervento chirurgico per le lesioni degli organi addominali si riduce all'arresto del sanguinamento, alla revisione degli organi addominali e dello spazio retroperitoneale, all'introduzione di tamponi asciuganti, all'effettivo intervento chirurgico sugli organi, alla toilette della cavità addominale e alla sutura della parete addominale.
Dopo aver aperto la cavità addominale, è necessario un esame sequenziale dei suoi organi per identificare la natura del danno e redigere un piano operativo.
Se si trova del sangue nella cavità addominale, è necessario prima di tutto, rimuovendolo con tamponi o un aspiratore, trovare la fonte dell'emorragia e fermarla .
Se l'operazione per sanguinamento intra-addominale in corso è stata avviata sullo sfondo di uno shock scompensato, dopo aver completato la sua fase principale - trovando la fonte di sanguinamento ed emostasi - l'operazione dovrebbe essere sospesa fino a quando l'emodinamica non si sarà stabilizzata sullo sfondo dell'infusione massiccia in corso- terapia trasfusionale. Solo allora puoi continuare e completare l'operazione
- un ampio gruppo di lesioni gravi, che nella maggior parte dei casi rappresentano una minaccia per la vita del paziente. Possono essere sia chiusi che aperti. Aperto il più delle volte sorgono a causa di ferite da coltello, sebbene siano possibili altre cause (caduta su un oggetto appuntito, ferita da arma da fuoco). Le lesioni chiuse sono generalmente causate da cadute dall'alto, incidenti automobilistici, incidenti sul lavoro, ecc. La gravità delle lesioni nelle lesioni addominali aperte e chiuse può variare, ma le lesioni chiuse sono un problema particolare. In questo caso, a causa dell'assenza di ferite e sanguinamento esterno, nonché a causa dell'accompagnamento di tali lesioni scossa traumatica o una condizione grave del paziente, ci sono spesso difficoltà sul palco diagnosi primaria. Se si sospetta una lesione addominale, consegna urgente del paziente a uno specialista istituto medico. Il trattamento è solitamente chirurgico.
ICD-10
S36 S30 S31 S37
informazioni generali
Trauma addominale - chiuso o ferita aperta aree dell'addome, sia con che senza violazione dell'integrità degli organi interni. Qualsiasi lesione all'addome deve essere considerata una lesione grave che richiede un esame e un trattamento immediati in ospedale, poiché in tali casi esiste un alto rischio di sanguinamento e / o peritonite, che rappresentano un pericolo immediato per la vita del paziente.
Classificazione delle lesioni addominali
Rottura del colon la sintomatologia ricorda le rotture intestino tenue, tuttavia, questo spesso rivela tensione nella parete addominale e segni di sanguinamento intra-addominale. Lo shock si sviluppa più spesso che con le rotture dell'intestino tenue.
Danno al fegato si verifica con un trauma addominale abbastanza spesso. Sono possibili sia crepe o rotture sottocapsulari sia il completo distacco di singole parti del fegato. Tale danno epatico nella stragrande maggioranza dei casi è accompagnato da abbondante emorragia interna. Le condizioni del paziente sono gravi, è possibile la perdita di coscienza. Con coscienza preservata, il paziente lamenta dolore nell'ipocondrio destro, che può irradiarsi nella regione sopraclavicolare destra. La pelle è pallida, il polso e la respirazione sono rapidi, la pressione sanguigna è ridotta. Segni di shock traumatico.
Lesione alla milza- la lesione più comune nei traumi addominali smussati, pari al 30% di numero totale lesioni con violazione dell'integrità degli organi addominali. Può essere primario (i sintomi compaiono immediatamente dopo l'infortunio) o secondario (i sintomi compaiono giorni o addirittura settimane dopo). Le rotture secondarie della milza sono comunemente osservate nei bambini.
Con piccole lacrime, l'emorragia si interrompe a causa della formazione coagulo. Con lesioni gravi, si verifica un'emorragia interna abbondante con accumulo di sangue nella cavità addominale (emoperitoneo). Condizione grave, shock, caduta di pressione, aumento della frequenza cardiaca e della respirazione. Il paziente è preoccupato per il dolore nell'ipocondrio sinistro, l'irradiazione a spalla sinistra. Il dolore diminuisce nella posizione sul lato sinistro con le gambe piegate e tirate fino allo stomaco.
Danni al pancreas. Di solito si verificano con gravi lesioni addominali e sono spesso associate a danni ad altri organi (intestino, fegato, reni e milza). Forse una commozione cerebrale del pancreas, la sua ferita o rottura. Il paziente si lamenta dolori acuti nella regione epigastrica. La condizione è grave, l'addome è gonfio, i muscoli della parete addominale anteriore sono tesi, il polso è accelerato, la pressione sanguigna è ridotta.
Danno ai reni il trauma addominale contusivo è raro. Ciò è dovuto alla posizione dell'organo, che si trova nello spazio retroperitoneale ed è circondato su tutti i lati da altri organi e tessuti. Con un livido o una commozione cerebrale, c'è dolore nella regione lombare, ematuria macroscopica (urina con sangue) e febbre. Lesioni renali più gravi (schiacciamenti o rotture) di solito si verificano con gravi traumi addominali e sono associate a danni ad altri organi. Tipicamente stato di shock, dolore, tensione muscolare nella regione lombare e ipocondrio sul lato del rene danneggiato, caduta pressione sanguigna, tachicardia.
Rottura della vescica può essere extraperitoneale o intraperitoneale. La causa è un trauma contusivo all'addome con la vescica piena. La rottura extraperitoneale è caratterizzata da falso bisogno di urinare, dolore e gonfiore del perineo. È possibile espellere una piccola quantità di urina con il sangue.
La rottura intraperitoneale della vescica è accompagnata da dolore nell'addome inferiore e frequente false chiamate per la minzione. A causa dell'urina versata nella cavità addominale, si sviluppa la peritonite. L'addome è morbido, moderatamente doloroso alla palpazione, c'è gonfiore e indebolimento della motilità intestinale.
Diagnosi di trauma addominale
Il sospetto di una lesione addominale è un'indicazione per la consegna immediata del paziente all'ospedale per la diagnosi e ulteriore trattamento. In una situazione del genere, è estremamente importante valutare quanto prima la natura del danno e, prima di tutto, identificare il sanguinamento che può minacciare la vita del paziente.
Al momento del ricovero, in tutti i casi, sono obbligatori esami del sangue e delle urine, vengono determinati il gruppo sanguigno e il fattore Rh. Altri metodi di ricerca sono selezionati individualmente, tenendo conto manifestazioni cliniche e la gravità delle condizioni del paziente.
Con l'avvento di metodi di ricerca moderni e più accurati, la radiografia della cavità addominale in caso di trauma addominale ha parzialmente perso la sua valore diagnostico. Tuttavia, può essere utilizzato per rilevare rotture di organi cavi. Presa esame radiografico mostrato anche a ferite da arma da fuoco(per determinare la posizione corpi stranieri- proiettili o pallottole) e se si sospetta una concomitante frattura pelvica o lesione toracica.
accessibile e metodo informativo la ricerca è un'ecografia che consente di diagnosticare il sanguinamento intra-addominale e rilevare danni subcapsulari agli organi che possono diventare una fonte di sanguinamento in futuro.
Se esiste un'attrezzatura adeguata per esaminare un paziente con una lesione addominale, viene utilizzata la tomografia computerizzata, che consente di studiare in dettaglio la struttura e le condizioni degli organi interni, rivelando anche lesioni minori e sanguinamento minore.
Se si sospetta una rottura della vescica, è indicato il cateterismo: la conferma della diagnosi è una piccola quantità di urina sanguinolenta rilasciata attraverso il catetere. Nei casi dubbi è necessaria una cistografia ascendente, in cui si rileva la presenza di una soluzione radiopaca nel tessuto paravescicale.
Una delle più metodi efficaci La diagnosi di trauma addominale è la laparoscopia. Un endoscopio viene inserito nella cavità addominale attraverso una piccola incisione, attraverso la quale è possibile vedere direttamente gli organi interni, valutare il grado della loro conferma e determinare chiaramente le indicazioni per l'intervento chirurgico. In alcuni casi, la laparoscopia non è solo una tecnica diagnostica, ma anche terapeutica, con la quale è possibile interrompere l'emorragia e rimuovere il sangue dalla cavità addominale.
Trattamento delle lesioni addominali
Le ferite aperte sono un'indicazione per operazione di emergenza. Per le ferite superficiali che non penetrano nella cavità addominale, il consueto trattamento chirurgico primario viene eseguito con lavaggio della cavità della ferita, escissione di tessuti non vitali e fortemente contaminati e sutura. Con ferite penetranti Intervento chirurgico dipende dalla presenza di danni a qualsiasi organo.
Le contusioni della parete addominale, così come le rotture dei muscoli e della fascia, sono trattate in modo conservativo. Sono prescritti riposo a letto, raffreddore e fisioterapia. Gli ematomi di grandi dimensioni possono richiedere la puntura o l'apertura e il drenaggio dell'ematoma.
Le rotture di organi parenchimali e cavi, così come il sanguinamento intra-addominale sono indicazioni per un intervento chirurgico d'urgenza. Sotto anestesia generale viene eseguita laparotomia mediana. Attraverso un'ampia incisione, il chirurgo esamina attentamente gli organi addominali, identifica ed elimina i danni. Nel periodo postoperatorio, con una lesione addominale, vengono prescritti analgesici, viene eseguita una terapia antibiotica. Se necessario, sangue e sostituti del sangue vengono trasfusi durante l'operazione e nel periodo postoperatorio.
Secondo i nostri dati, lesione della parete addominale anteriore, non penetranti, si trovano nel 13,2-15,3% di tutte le lesioni addominali. In alcuni dei pazienti che abbiamo osservato, le ferite sia con l'acciaio freddo che con le armi da fuoco erano chiaramente di natura dimostrativa, come un "grido di aiuto", come un disperato tentativo di attirare l'attenzione degli altri. Tali ferite sono spesso incise e, sebbene esteriormente drammatiche, non rappresentano una minaccia per la vita, con rare eccezioni quando l'arteria epigastrica inferiore è danneggiata.
Parte sostanziale lesioni della regione lombare, senza penetrare nella cavità addominale, porta a danni agli organi dello spazio retroperitoneale. Il danno più comunemente osservato ai reni, colon ascendente e discendente, un po 'meno spesso - il duodeno e il pancreas, l'aorta e la vena cava inferiore.
Ferite della parete addominale anteriore e lombare, inferte da armi da fuoco a bassa velocità, non presentano grossi problemi per trattamento chirurgico. Quando si utilizzano proiettili ad alta velocità, l'effetto di un attacco di combattimento è così grave da portare a una condizione pericolosa per la vita.
Ferite non penetranti può essere passante (tangenziale), quando il canale della ferita passa da destra a sinistra (o viceversa) nello spessore dei muscoli della schiena e nello spazio retroperitoneale, accompagnato dalla formazione di emorragie di varia entità, con danno alla vertebre e midollo spinale.
Ferite penetranti della parete addominale
Vicino 20-25% di ferite con armi da mischia penetrando nella cavità addominale, non sono accompagnati da danni agli organi interni, anche con una profonda immersione di un oggetto appuntito. Molto spesso ciò accade quando un coltello colpisce con poca forza e velocità, quando le anse mobili dell'intestino tenue e crasso, per elasticità, riescono a scivolare via dalla lama.
Va notato che la presenza cicatrici postoperatorie e il processo adesivo nella cavità addominale, limitando la mobilità degli organi, aumenta notevolmente la possibilità del loro danno con ferite da arma da taglio penetranti.
Coltellate inflitte baionetta, uno stiletto stretto, lime e cacciaviti affilati, un punteruolo, una forchetta da tavola e altri oggetti appuntiti. Tali ferite sono caratterizzate taglia piccola, ma una profondità significativa del canale della ferita.
A esteso tagliare le ferite penetrando nella cavità addominale, c'è un prolasso degli organi addominali, molto spesso l'omento maggiore e le anse dell'intestino tenue. In letteratura ci sono osservazioni di prolasso della milza, della coda del pancreas e del lobo sinistro del fegato da ferite.
In questo caso, gli organi caduti sono esposti a una massiccia infezione e possono essere violati.
Una descrizione artistica di una ferita da taglio nell'addome può essere trovata in Hans Evers (raccolta di racconti Horror. Grenada): “... ha inferto un terribile colpo al suo avversario dal basso verso l'alto nello stomaco e ha tirato indietro la lama dal lato. Una disgustosa massa di intestini scorreva letteralmente da una lunga ferita. Fu la sezione del fegato che era caduta nella ferita della parete addominale ad essere rimossa con successo nel XII secolo, seguita dalla cauterizzazione del parenchima di Hildanus con un ferro rovente, dando inizio alle resezioni epatiche.
negli incidenti stradali e infortunio sul lavoro osservato ferito causato da proiettili secondari. Tali ferite hanno un carattere simile a quelle lacerate.
Ferite della pelle nella maggior parte dei casi sono localizzati sulla parete addominale anteriore. Al secondo posto in frequenza ci sono le ferite della parte inferiore del torace con la diffusione del canale della ferita attraverso il diaframma nella cavità addominale o nello spazio retroperitoneale. Dalla ferita della parete addominale possono fluire sangue, bile, contenuto intestinale liquido, urina. Molto meno spesso, le ferite sono localizzate nelle regioni lombare, sacrale o glutea.
Nelle osservazioni F. Henao et al. in caso di ferite penetranti della regione lombare, il canale della ferita è penetrato nella cavità addominale nel 60%, nel 31% - in cavità pleurica, e nel 9% la lesione aveva un carattere toracoaddominale.
In un post dettagliato JJ Peck, TV. Berne ha sottolineato che molto spesso tali ferite si trovano a sinistra della colonna vertebrale, nel 22% hanno un carattere lancinante con un canale della ferita stretto e lungo, il cui decorso nella massa muscolare può essere spostato. Le informazioni sulla frequenza del danno agli organi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale sono contraddittorie: in letteratura è spesso dal 5,8 al 75%.
Per quanto riguarda ferite da arma da fuoco, quindi le caratteristiche morfologiche del danno agli organi parenchimali sono dovute alla loro struttura omogenea e all'abbondante afflusso di sangue. Pertanto, di solito il canale della ferita in questi organi ha una direzione diretta, è pieno di detriti e coaguli di sangue. Crepe di varie profondità si estendono da esso in diverse direzioni.
Caratteristiche morfologiche danni agli organi cavi a causa del fatto che questi organi differiscono nettamente nel contenuto di liquidi e gas. È a causa dello spostamento di liquidi e gas che si verifica una cavità pulsante temporanea durante le lesioni degli organi cavi. grandi formati, che porta a estese rotture e delaminazione delle pareti degli organi a grande distanza dal canale della ferita. In questo caso, gli organi cavi pieni di contenuto liquido e gas vengono danneggiati molto più fortemente degli organi cavi senza contenuto. Questo fatto era ben noto anche durante la prima guerra mondiale, quando ai soldati veniva somministrato solo zucchero prima dell'attacco, vietando l'assunzione di cibi ricchi e limitando l'assunzione di liquidi.
Determinato che la presenza di feci dense nel colon riduce in una certa misura il grado di impatto laterale idraulico e, quindi, riduce la probabilità di rotture estese. Allo stesso tempo, i luoghi delle curve naturali dell'intestino e i punti della sua fissazione, che rendono difficile il passaggio dell'onda d'urto lungo il tubo intestinale, sono luoghi tipici di rotture, a cui prestare attenzione quando si esamina l'addome organi.
Dipende da energia cinetica del proiettile, può passare attraverso entrambe le pareti di un organo cavo o fermarsi nel suo lume. In quest'ultimo caso, l'effetto di arresto della parete di un organo cavo può essere accompagnato dalla sua contusione, seguita da necrosi. Le contusioni di organi cavi dall'esterno portano alla formazione di ematomi sottosierosi, che possono anche successivamente portare alla necrosi degli strati profondi dell'intestino.
Inoltre, una caratteristica ferite da arma da fuoco all'addomeè la cosiddetta trasformazione dei contorni esterni della cavità addominale [Aleksandrov L. N. et al.], che consiste nel fatto che le dimensioni trasversali dell'addome al momento della lesione cambiano drasticamente nella direzione di aumento e diminuzione. Queste fluttuazioni si ripetono più volte e, con ferite penetranti, sono accompagnate da un'espulsione intermittente del contenuto degli organi cavi danneggiati dallo sbocco, che spesso termina con la perdita delle anse intestinali o di un filamento del grande omento da questo foro.
Le ferite penetranti dell'addome sono accompagnate da lesioni agli organi cavi o parenchimali, eventrazione degli organi (prolasso degli organi verso l'esterno) e raramente solo danni al peritoneo parietale.
Sintomi osservati clinicamente perdita di sangue acuta, shock traumatico, peritonite. Le ferite da arma da fuoco sono molto gravi. La presenza di una ferita, dolore all'addome, dolore acuto alla palpazione e tensione nei muscoli, bruscamente sintomo grave Shchetkin-Blumberg, l'assenza di respirazione addominale e motilità intestinale indicano una lesione penetrante all'addome.
La peritonite si sviluppa rapidamente. La lingua si secca, la temperatura corporea aumenta, appare il vomito, una pronunciata leucocitosi nel sangue. A esame digitale il retto è determinato dal dolore e dallo strapiombo del peritoneo nello spazio di Douglas. La minzione è ritardata, la diuresi è ridotta.
Primo assistenza sanitaria consiste nell'imposizione di un bendaggio asettico, freddo sulla sede della lesione, l'introduzione di farmaci antishock e il ricovero in reparto di chirurgia per interventi chirurgici d'urgenza. In caso di eventrazione degli organi interni, è necessario stendere un rullo di bendaggio attorno agli organi caduti e applicare sopra una benda bagnata con soluzione salina.
Nel trattamento viene eseguita una laparotomia con una revisione degli organi interni, la loro sutura e drenaggio della cavità addominale. Il trattamento postoperatorio viene effettuato nell'unità di terapia intensiva. Il paziente dovrebbe essere in posizione semi-seduta. I primi giorni nella cavità dello stomaco è una sonda per la rimozione permanente del suo contenuto. Entro 5-7 giorni è necessario curare i drenaggi nella cavità addominale.
Prendersi cura di un paziente con trauma addominale
In caso di danno all'addome, il paziente rimane rigoroso riposo a letto. Prima dell'operazione, durante il monitoraggio del paziente, non gli devono essere somministrati antidolorifici, bere o mangiare. Prima dell'operazione, un attivo terapia infusionale, misurazione della pressione sanguigna e della temperatura corporea, conteggio delle pulsazioni, ricerca analisi generale sangue e urina.
IN periodo postoperatorio Il paziente viene ricoverato nel reparto di terapia intensiva. Dopo essere uscito dall'anestesia, gli viene data una posizione semiseduta a letto. Si curano gli scarichi, si tiene conto della quantità e della qualità dell'acqua assegnata attraverso gli scarichi, si tiene conto della diuresi giornaliera. Viene eseguita la dialisi peritoneale, vengono monitorate la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la temperatura corporea, una benda nell'area della ferita postoperatoria.
Viene effettuata la prevenzione del tromboembolismo postoperatorio e delle complicanze polmonari. Il giorno dopo, il paziente può girare a letto, impegnarsi in esercizi respiratori. Il primo giorno il paziente è entrato nella sonda nello stomaco. Inizialmente condotto nutrizione parenterale e il 2° giorno è consentito bere a dosi frazionate, è possibile mangiare cibi liquidi solo dal 3°-4° giorno con la ripresa della motilità intestinale.
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Diagnosi della natura penetrante della ferita dell'addome non è un problema quando ci sono segni assoluti di una ferita penetrante: perdita dalla ferita (eventrazione) degli organi addominali, deflusso di contenuto gastrico o intestinale, urina o bile.
Tutti gli altri sintomi di lesione addominale penetrante lo sono parente . Per le ferite dell'intestino o dello stomaco, i sintomi della peritonite in rapido sviluppo sono caratteristici e per le ferite del fegato, della milza e dei vasi addominali dovute a sanguinamento intraperitoneale, la clinica perdita di sangue acuta.
A sintomi relativi precoci tensione della parete addominale anteriore, scomparsa o netta limitazione delle escursioni respiratorie dell'addome, sintomi di irritazione peritoneale, pallore della pelle e delle mucose, tachicardia, ipotensione arteriosa. Sintomi relativi tardivi (gonfiore, lingua secca, vomito, polso flebile, un forte calo pressione sanguigna) indicano una peritonite già sviluppata e una massiccia perdita di sangue acuta.
La diagnosi di una ferita penetrante dell'addome è più facile da fare con ferite penetranti, quando il confronto tra l'ingresso e l'uscita crea un'idea del corso del canale della ferita. Le difficoltà sono causate dalla diagnosi di natura penetrante in più ferite, quando è difficile o impossibile determinare l'ingresso e l'uscita, quando le ferite si trovano nella regione lombare. Va tenuto presente che le ferite penetranti dell'addome si incontrano spesso con la posizione del foro d'ingresso non nella parete addominale, ma in sezioni inferiori torace, area annuale, terzo superiore fianchi.
L'esame clinico dei feriti nell'addome dovrebbe essere completato esame digitale del retto e cateterismo vescicale.
Obbligatorio nella diagnosi delle ferite da arma da fuoco è radiografia addominale nelle proiezioni frontali e laterali.
Se permangono sospetti sulla natura penetrante della ferita, metodi strumentali diagnostica.
al massimo metodo sempliceÈ esame della ferita del morsetto . In condizioni operative, dopo aver processato il campo chirurgico, un morsetto curvo (tipo Billroth) viene inserito con cura nella ferita e rilasciato dalla mano. Se lo strumento senza sforzo, sotto l'influenza della propria massa, cade nella cavità addominale, si giunge a una conclusione sulla natura penetrante della ferita. Con il risultato opposto, l'ulteriore sondaggio del canale della ferita viene interrotto a causa del rischio di ulteriori danni.
In questo caso, il cosiddetto progressiva espansione della ferita ". In anestesia locale, la ferita viene sezionata a strati, viene tracciato il decorso del canale della ferita e viene stabilito se il peritoneo parietale è danneggiato o meno.
Laparocentesi per determinare la natura penetrante della ferita addominale è indicato nei seguenti casi:
- con ferite multiple della parete addominale;
- quando la ferita è localizzata nella regione lombare o in prossimità dell'arco costale, dove la progressiva espansione della ferita è tecnicamente difficile;
- nel caso di dubbio esito di “progressiva espansione della ferita”, che spesso si verifica, poiché il decorso del canale della ferita, per deviazioni primarie e secondarie, può essere tortuoso;
- con ferite da arma da fuoco non penetranti dell'addome, quando si sospetta un danno agli organi addominali secondo il tipo di "impatto laterale".
Controindicazione per laparocentesiè la presenza di una cicatrice sulla parete addominale anteriore dopo una laparotomia precedentemente eseguita. In tali casi metodologia alternativaÈ microlaparotomia (accesso alla cavità addominale attraverso un'incisione lunga 4-6 cm, praticata a parte cicatrice postoperatoria, di solito lungo la linea semilunare o nella regione iliaca).
Tecnica laparocentesi secondo V. E. Zakurdaev(Fig. 1, 2, 3). Sotto anestesia locale viene praticata un'incisione cutanea lungo la linea mediana dell'addome 2-3 cm sotto l'ombelico e tessuto sottocutaneo fino a 1,5-2 cm di lunghezza Quando una lesione addominale è combinata con fratture delle ossa del semianello anteriore del bacino, la laparocentesi viene eseguita 2-3 cm sopra l'ombelico per evitare di far passare lo stiletto attraverso il preperitoneale ematoma. Per escludere un risultato falso positivo, i morsetti vengono applicati ai vasi sanguinanti della parete addominale.
Riso. 1. Laparocentesi (l'aponeurosi viene catturata con un uncino)
Riso. 2. Lapacentesi (la parete addominale viene perforata con un trocar)
Riso. 3. Laparocentesi (il sangue viene aspirato attraverso il tubo trocar con un catetere)
Nell'angolo superiore della ferita, l'aponeurosi della linea bianca dell'addome viene catturata con un uncino a un dente e la parete addominale anteriore viene sollevata. Successivamente, la parete addominale viene perforata con un angolo di 45-60° con movimenti rotazionali accurati del trocar. Dopo aver rimosso lo stiletto, un catetere in PVC trasparente viene introdotto nella cavità addominale, che viene passato in sequenza nella destra e ipocondrio sinistro, in entrambe le regioni iliache e nella cavità pelvica. In queste aree vengono iniettati 10-20 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina o soluzione isotonica, dopodiché viene eseguita l'aspirazione con una siringa. L'ottenimento di sangue, contenuto intestinale, urina o bile conferma la diagnosi di danno agli organi addominali ed è un'indicazione per la laparotomia.
Se il risultato della laparocentesi è dubbio (ottenimento di tracce di sangue sul catetere, aspirazione di liquido rosa dopo l'introduzione di novocaina o soluzione isotonica), lo studio viene completato lavaggio peritoneale diagnostico. Il catetere inserito nella piccola pelvi viene fissato temporaneamente alla pelle e attraverso di esso viene introdotta una quantità standard (800 ml) di soluzione isotonica nella cavità addominale. Successivamente, il catetere viene esteso attraverso l'adattatore con un tubo dal sistema per la trasfusione di soluzioni e la sua estremità libera viene abbassata in un vaso per raccogliere il fluido che scorre. Puoi lasciare il catetere nella cavità addominale per un giorno per il controllo dinamico.
Per una maggiore oggettivazione dei risultati lavaggio diagnostico viene eseguita la cavità addominale esame microscopico fluido in uscita, mentre l'analisi è presa dalla "porzione media" del liquido. Il contenuto di eritrociti nel fluido di lavaggio superiore a 10.000 × 10¹² / l è un'indicazione per la laparotomia.
Se è impossibile escludere la natura penetrante della ferita addominale con altri metodi, eseguire laparotomia diagnostica (esplorativa). Nelle condizioni di trattamento graduale, questa operazione, anche in assenza di danni agli organi addominali, può essere accompagnata da gravi complicanze intra-addominali.
Altro metodi diagnostici incluso nella pratica della chirurgia per lesioni addominali in tempo di pace (ultrasuoni, videolaparoscopia, TAC, angiografia selettiva) sono ancora disponibili solo nella fase delle cure chirurgiche specialistiche. Ecografia rivela emoperitoneo. Fibroesofagogastroscopia eseguito per diagnosticare danni all'esofago e allo stomaco. Videolaparoscopia consente non solo di rilevare l'emoperitoneo, ma (in assenza di sanguinamento in corso) anche di rivedere la cavità addominale ed eliminare i danni agli organi addominali.
Clinica e diagnosi delle ferite non da arma da fuoco dell'addome(pugnalata, pugnalata, ecc.) è simile a quella delle ferite da arma da fuoco.
Gumanenko E.K.
Chirurgia militare da campo