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Il danno al pericardio e al cuore con ferite toraciche penetranti è un fenomeno abbastanza comune. WS Shoemaker e J. Carey (1970) su 800 vittime con ferite penetranti al torace hanno operato 80 persone per lesioni cardiache. BD Komarov et al. (1972) relazione su 170 pazienti operati per 16 anni nelle cliniche chirurgiche dell'Istituto di ricerca. N. V. Sklifosovsky, che rappresentava il 12% delle persone con ferite penetranti al torace.
Abbiamo esperienza nel trattamento di 108 pazienti con danno al cuore e al pericardio - 11% numero totale pazienti con ferite toraciche penetranti. Secondo i dati generalizzati di E. Derra (1955), quando il cuore è ferito, il danno alla pleura è presente nel 70-95%, i polmoni - nel 17-42%, il diaframma - nel 5-10% dei casi; lesioni del fegato, dello stomaco, dell'intestino, della milza, dei reni, midollo spinale costituiscono il 5% in totale.
Dei nostri 108 pazienti, 39 avevano lesioni al ventricolo sinistro, 27 a destra, 16 all'atrio destro e 9 a sinistra. Lesioni pericardiche isolate sono state osservate in 17 pazienti.
Il quadro clinico e le caratteristiche della tattica chirurgica sono associati alla localizzazione, alle dimensioni e alla profondità della ferita.
In pratica, è conveniente la classificazione proposta da W. Schmitt e I. Garten (1961). Gli autori distinguono ferite cardiache isolate non penetranti, lesioni dei vasi coronarici (isolate e con danno miocardico), lesioni cardiache penetranti, danni alle strutture interne (valvole, setti), ferite cardiache multiple e ferite da ago al cuore. LA Brewer e RC Carter (1968) distinguono tra ferite del cuore piccole (di 1 cm) e grandi (più di 1 cm). Secondo questi autori, i primi non rappresentano un pericolo per la vita e possono essere curati mediante aspirazione di sangue dal sacco cardiaco; le ferite più grandi di 1 cm sono accompagnate da una massiccia perdita di sangue e richiedono una sutura urgente.
H. S. Anishin et al. (1973) sono stati in grado di fare una diagnosi di danno cardiaco prima dell'intervento chirurgico in 39 casi su 48. Il più affidabile caratteristiche diagnostiche considerano la posizione della ferita nella proiezione del cuore, l'espansione dei confini dell'ottusità cardiaca, la sordità dei toni, la mancanza di respiro, l'emotorace e talvolta il sanguinamento zampillante da una ferita alla parete toracica, l'abbassamento della pressione sanguigna. Anche la sensazione di soffocamento, pallore e cianosi erano preziosi indicatori diagnostici. Con piccole ferite, di solito si sviluppa quadro clinico tamponamento cardiaco, grandi ferite- Emorragia interna abbondante.
Le seguenti circostanze dovrebbero portare all'idea di ferire il cuore:
I. Posizione della ferita. Anche I. I. Grekov, l'area di possibile lesione al cuore è stata definita nei seguenti confini - dall'alto - II costola, dal basso - ipocondrio sinistro e regione epigastrica, a sinistra - la linea ascellare media ea destra - la linea parasternale. Le ferite erano solitamente localizzate all'interno degli stessi confini nelle nostre osservazioni (Fig. 24).
Riso. 24. Localizzazione delle aperture per le ferite del cuore.
Certo, ci sono casi di localizzazione atipica delle insenature: nella regione epigastrica, sul dorso, ecc., ma comunque la possibilità di ferire il cuore è tanto maggiore, tanto più l'insenatura è vicina alla sua sporgenza sulla parete anteriore del petto.
2. Condizioni generali. Quando la ferita si trova nell'area di possibile lesione al cuore, prestare molta attenzione alle condizioni del paziente. Se ha uno sguardo confuso, un viso pallido coperto di sudore freddo, uno sguardo errante, assente o vitreo, stai in guardia! Uno stato di svenimento o semi-cosciente dovrebbe allertare ancora di più. Secondo B.D. Komarov et al. (1972), tra le vittime consegnate in clinica con una lesione cardiaca, una condizione grave è stata rilevata nel 48%, terminale - in 18, e il 17% dei ricoverati era in uno stato di morte clinica.
3. Sanguinamento. Con lesioni cardiache, il sanguinamento è più spesso intrapleurico, raggiungendo 2-2,5 litri o più. Da una ferita esterna, il sangue di solito scorre continuamente in un flusso sottile, oppure il foro è coperto di schiuma sanguinolenta. Solo a volte l'emorragia esterna è così violenta che di per sé provoca il pensiero di una lesione cardiaca.
Il paziente B., 29 anni, è stato accoltellato al petto. 30 minuti dopo è entrato reparto di chirurgia. Ha perso brevemente conoscenza. Dalla ferita, che cerca di serrare con la mano, sgorga sanguinante. Il medico che prestava il primo soccorso, al fine di fermare un'intensa emorragia esterna, ha introdotto nella ferita un tampone di garza.
Il paziente è pallido, le labbra sono cianotiche. Polso 110 al minuto, morbido, PA 95/40 mm Hg. Arte. La ferita si trova nel quarto spazio intercostale, a 3 cm dalla linea parasternale sinistra. Il bordo destro del cuore è normale, quello sinistro non è definito a causa di un suono di cassa durante la percussione.
Il paziente ha rifiutato l'operazione. Senza cedere alla persuasione, si alzò dal tavolo operatorio. Il pallore aumentava, il viso era coperto da grosse gocce di sudore, c'era una pronunciata pulsazione dei vasi del collo, il polso diventava aritmico. Il paziente iniziò a soffocare e, cercando di alleviare il respiro, cercò di estrarre il tampone dalla ferita, ma alla fine si indebolì e fu adagiato sul tavolo operatorio.
La toracotomia è stata eseguita nel quarto spazio intercostale a sinistra. La cavità pleurica contiene 2400 ml di sangue. Il pericardio è teso, teso. Il sangue viene espulso dalla ferita a fessura. Il pericardio viene sezionato, nella sua cavità sono presenti circa 400 ml di sangue, un grosso coagulo piatto che avvolge il cuore principalmente alla base. Le contrazioni cardiache sono lente. Una ferita lunga 1,5 cm penetra nella cavità del ventricolo destro. Sono state applicate quattro suture di seta interrotte. Il ventricolo si è riempito, le contrazioni del cuore sono diventate più forti. Il pericardio viene suturato con suture rare. Reinfuso 2 litri di sangue. Seguì il recupero.
4. Tamponamento cardiaco. Con il rapido accumulo di sangue nella cavità pericardica, prima di tutto vengono compressi l'atrio destro e la vena cava a parete sottile. pressione normale nella fase di sistole nell'atrio destro è 31-33 mm di acqua. Arte. con fluttuazioni da 27 a 81 mm di acqua. Arte. RN Cooley et al. (1955) in esperimenti sui cani hanno scoperto che con l'installazione intrapericardica di una soluzione isotonica di cloruro di sodio a una pressione di 27 mm di acqua. Arte. il cuore perde la sua funzione di pompaggio e la circolazione si interrompe.
Le osservazioni cliniche indicano che con un rapido accumulo di sangue nel sacco cardiaco, anche 200 ml possono avere un effetto mortale, con un lento riempimento della cavità pericardica senza lo sviluppo di tamponamento, possono accumularsi 400-500 ml di sangue.
Il tamponamento cardiaco acuto si manifesta con la triade Beck, che include un forte calo pressione arteriosa, a volte con polso paradossale; rapido e significativo aumento della CVP; un forte indebolimento dei toni cardiaci e l'assenza di una pulsazione dell'ombra del cuore durante la fluoroscopia. Nelle radiografie, l'ombra del cuore è espansa e ha la forma di un trapezio o di una palla.
I pazienti lamentano spesso dolore al cuore anginoso, il viso assume un colore cianotico pallido o grigio pallido, la respirazione diventa accelerata, superficiale con brevi shock respiratori, il polso è piccolo, frequente, a volte scompare all'inspirazione (polso paradossale), vene congestizia sul collo sono visibili. In assenza di emopneumotorace, con la percussione è facile stabilire l'espansione dei confini del cuore; il battito apicale di solito non è definito.
La presenza di emopericardio porta ad una diminuzione della tensione delle onde ECG.
I sintomi simili a un infarto indicano una lesione al ventricolo Cambiamenti dell'ECG- natura monofasica del complesso QRST, seguita da una diminuzione dell'intervallo ST rispetto all'isolina e dalla comparsa di un'onda T negativa; meno spesso si notano un'onda Q profonda, dentellature e allargamento del complesso QRS, indicando una violazione della conduzione intraventricolare.
Secondo l'ECG, in alcuni casi è possibile giudicare la localizzazione del danno. Inoltre, l'ECG eseguito durante Intervento chirurgico e nella dinamica del periodo postoperatorio, dà un'idea dei cambiamenti anatomici e funzionali del cuore ferito.
Impoverimento sistema arterioso il sangue provoca ischemia del cervello, del fegato, dei reni, che può essere la causa diretta della morte.
Il tamponamento cardiaco non è sempre associato a una ferita penetrante di una delle sue cavità o alla penetrazione del cuore in tutto e per tutto. La fonte di sanguinamento può essere danneggiata i vasi della base del cuore, le coronarie e persino i piccoli rami muscolari. In caso di lesione degli strati muscolari superficiali o con danno isolato al pericardio, il pattern di tamponamento si sviluppa più lentamente.
La lesione ai vasi sanguigni del cuore è un grave pericolo, poiché comporta una grave malnutrizione del muscolo cardiaco. Inoltre, a causa di traumi in queste zone recettoriali altamente sensibili, sono possibili disturbi cardiaci, fino all'arresto cardiaco.
Classificazione:
1) Ferire solo il pericardio
2) Ferita del cuore:
A) non penetrante B) penetrante - VS, RV, LA, RA (attraverso, multiplo, con danno alle arterie coronarie)
Clinica:
shock, emorragia acuta, tamponamento cardiaco (più di 200 ml nel pericardio)
Sintomi di tamponamento cardiaco acuto:
cianosi della pelle e delle mucose, dilatazione delle vene superficiali del collo, grave mancanza di respiro, frequente polso filiforme, il cui riempimento scende ancora di più al momento dell'inspirazione, diminuzione della pressione sanguigna.
per colpa di anemia acuta del cervello, svenimento, coscienza confusa non sono rari. A volte c'è eccitazione motoria.
Fisicamente:
espansione dei confini del cuore, scomparsa del battito cardiaco e apicale, toni cardiaci smorzati Rg: espansione dell'ombra del cuore, (forma triangolare o sferica), forte indebolimento del battito cardiaco.
ECG: diminuzione della tensione dei denti principali, segni di ischemia miocardica.
Diagnosi:
suoni cardiaci attutiti; allargamento dei bordi del cuore; inflazione delle vene giugulari; diminuzione della pressione sanguigna; aumento della frequenza cardiaca, polso debole; è presente una ferita esterna Pronto soccorso: terapia antishock, anestesia, consegna urgente in ospedale. Inaccettabile autocancellazione oggetto traumatico.
Trattamento:
La scelta dell'accesso dipende dalla localizzazione della ferita esterna.
Molto spesso - toracotomia anterolaterale sinistra in VI-V m\f Quando la ferita esterna si trova vicino allo sterno, la sternotomia longitudinale interrompe temporaneamente l'emorragia chiudendo l'apertura della ferita con un dito.La cavità pericardica viene liberata da sangue e coaguli. La chiusura finale dell'apertura della ferita viene eseguita suturando la ferita con punti di sutura annodati oa forma di U da materiale di sutura non assorbibile. Sutura cardiaca: se la ferita è piccola, suture a forma di p (legatura spessa, seta, nylon, cuciamo l'epi- e il miocardio sotto l'endocardio), se la ferita è grande, all'inizio al centro c'è una legatura regolare , su entrambi i lati di cui sono presenti 2 cuciture a forma di P utilizzare cuscinetti in tessuto muscolare o strisce sintetiche.L'operazione si completa con un esame approfondito del cuore per non lasciare danni in altri punti dell'IT: reintegro della perdita di sangue , correzione dell'omeostasi disturbata. In caso di arresto cardiaco si esegue il massaggio cardiaco, si inietta adrenalina intracardiaca, nella fibrillazione ventricolare si esegue la defibrillazione. Tutte le attività vengono svolte con una costante ventilazione artificiale dei polmoni della cucitura.
Il trattamento della contusione cardiaca è generalmente simile alla terapia intensiva per insufficienza coronarica acuta o infarto del miocardio. Include la rimozione sindrome del dolore e somministrazione di glicosidi cardiaci, antistaminici, farmaci che migliorano circolazione coronarica e normalizzazione del metabolismo miocardico. Secondo le indicazioni, vengono prescritti farmaci antiaritmici e diuretici. il necessario terapia infusionale effettuato sotto il controllo della pressione venosa centrale e, se possibile, intra-aortico attraverso un catetere nell'arteria femorale. In caso di contusione cardiaca con tendenza all'ipotensione, le toracotomie larghe devono essere differite, se possibile, fino a stabilizzazione dell'attività cardiaca, se indicato, salvo interventi di emergenza.
Ferite penetranti il petto, accompagnato da traumi al pericardio e al cuore, rimangono ancora un grave problema chirurgico. Accompagnato da un'elevata mortalità, la lesione cardiaca penetrante è un grave problema clinico per team e reparti. cure di emergenza, sebbene abbia una bassa frequenza e, secondo l'American College of Surgeons (ACS) National Trauma Data Bank, rappresenta circa lo 0,16% di tutti i casi di lesioni penetranti. Le lesioni cardiache nelle lesioni toraciche penetranti sono rilevate con una frequenza del 6,4%. Il torace è una delle aree più frequentemente lese. Storicamente, il danno cardiaco è stato considerato fatale e incurabile. Ancora oggi, circa il 90% dei pazienti muore durante il tragitto verso l'ospedale o poco dopo il ricovero. Pertanto, non ci sono statistiche affidabili sui risultati dell'efficacia dell'assistenza alle vittime oggi. I dati sono molto contrastanti. Il tasso di sopravvivenza è del 3-84% e dipende in gran parte dai disturbi emodinamici, dalle condizioni generali al ricovero, dal tipo di arma utilizzata, dalle caratteristiche delle lesioni ricevute, dal volume e dalla complessità dell'intervento chirurgico. Le caratteristiche del trauma dipendono in gran parte dallo sviluppo socioeconomico della regione. Pertanto, una lesione toracica chiusa è più spesso osservata nei paesi sviluppati e in questi casi si verifica un danno cardiaco nel 30% delle vittime. Allo stesso tempo, il tasso di mortalità non supera il 2% e il tasso di mortalità dei pazienti ricoverati al pronto soccorso in stato di shock dopo una ferita penetrante al torace, accompagnata da una lesione cardiaca, è del 35%. Il rapporto tra ferite da arma da fuoco e coltellate è 2:1, che dipende anche in gran parte dalle caratteristiche locali e socioeconomiche della regione.
I paesi sudamericani sono tradizionalmente associati un alto grado violenza che provoca alto livello lesioni domestiche e di altro tipo. L'esperienza di oltre 10 anni nell'assistenza alle vittime di lesioni della cavità toracica e del cuore può essere un buon esempio dell'organizzazione e del miglioramento dell'assistenza per questa grave categoria di pazienti. I risultati dell'analisi eseguita dal Dr. Andreas Isaza-Restreppo (Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia), Bogotà, Colombia, sono pubblicati nel World Journal of Emergency Surgery nel giugno 2017. A meglio rispettare i requisiti internazionali, l'autore ha utilizzato la classificazione delle lesioni toraciche dell'American Association for Trauma Surgery (ASST), mostrata nella tabella seguente.
Tavolo. Trauma al cuore e al pericardio secondo la classificazione ASST
| Classe | Natura del danno |
|---|---|
| io | Danno cardiaco contusivo con lievi modifiche all'elettrocardiografia (ECG) (modifiche non specifiche nel segmento ST o polo T; tachicardia sinusale con frequenti extrasistoli ventricolari o atriali). Ferita toracica smussata o penetrante con lesione pericardica senza danno cardiaco, tamponamento o aneurisma cardiaco |
| II | Danno cardiaco contusivo con aritmie/blocco (violazione della conduzione lungo il ramo destro o sinistro del fascio di His, blocco del ramo anteriore sinistro del fascio di His o blocco atrioventricolare completo); alterazioni ischemiche dell'ECG (depressione del segmento ST o inversione dei denti T) senza insufficienza cardiaca. Lesione pericardica senza sviluppo di tamponamento, lesione superficiale del miocardio ventricolare sinistro senza penetrazione nella sua cavità |
| III | Danno cardiaco contusivo con extrasistoli ventricolari prolungate (≥5 bpm) o frequenti. Danno cardiaco contusivo o penetrante con rottura del setto ventricolare associata a insufficienza valvolare arteria polmonare, disfunzione dei muscoli papillari o insufficienza tricuspide o distale o occlusione dell'arteria coronaria senza lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Trauma contusivo al pericardio con conseguente ernia del pericardio. Trauma contusivo al cuore con lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Danno cardiaco penetrante senza danno penetrante con tamponamento pericardico |
| IV | Danno cardiaco contusivo o penetrante con rottura del setto interventricolare, sviluppo di insufficienza della valvola polmonare, disfunzione del muscolo papillare con sviluppo di insufficienza della valvola tricuspide o occlusione del letto distale delle arterie coronarie e sintomi di insufficienza cardiaca. Trauma contusivo o penetrante al cuore con sviluppo di insufficienza della valvola aortica o mitrale. Danno cardiaco contusivo o penetrante con danno al ventricolo destro, all'atrio destro o sinistro |
| V | Trauma contusivo o penetrante al cuore con lo sviluppo dell'occlusione prossimale dell'arteria coronaria. Trauma contusivo o penetrante al ventricolo sinistro, causandone la perforazione. Danno multiplo al ventricolo destro, atrio destro o sinistro con perdita<50% их массы (объема) |
| VI | Lesione diretta con rottura cardiaca: lesione penetrante che provoca distruzione (perdita) >50% massa muscolare camere del cuore |
L'età media delle vittime era di 27,8±9,1 anni, la maggioranza (n=231 (96,2%)) erano uomini. La mortalità complessiva è stata del 14,6% (n=35). Le ferite penetranti non da arma da fuoco hanno rappresentato 223 (93%) casi, la mortalità - 11,7%. Tra 17 casi di ferite da arma da fuoco, il tasso di mortalità è stato del 41,2%. In 150 (62,3%) casi con scopo diagnostico pericardiocentesi eseguita (puntura pericardica): alle 11 ferite da arma da fuoco e nel 139 - con ferite penetranti.
I disturbi emodinamici erano gradi diversi espressività. Meno della metà delle vittime - il 44% (n=106) era senza segni di disturbo emodinamico acuto, il 34% (n=82) e il 18% (n=44) era in uno stato borderline o agonale con sintomi di shock di 2 -3 gradi. Il 3% (n=8) delle vittime è stato partorito in uno stato di morte clinica. Tamponamento cardiaco è stato rilevato nel 67% (n=161) delle vittime ed è stato osservato approssimativamente allo stesso modo sia negli spari che in altre ferite. Intervallo medio tra infortunio e Intervento chirurgico era 60 min. Nel 73,6% dei casi, questo tempo è stato inferiore a 120 minuti e ha influito in modo significativo sul risultato finale.
Sulla base del sistema OIS-AAST, è stata effettuata un'analisi dei risultati del trattamento. Nel 33% (n=79) dei pazienti sono state diagnosticate lesioni di classe II e la mortalità è stata del 2,5%; nel 13,3% (n=32) - classe III e letalità 12,5%; Il 29,2% (n=70) delle vittime è stato partorito con lesioni di classe IV e letalità il 20%; Il 24,5% (n=59) era di classe V e aveva un tasso di mortalità del 25,4% (n=15 su 59). La lesione al ventricolo destro e all'atrio destro era più frequente di quella del ventricolo sinistro e dell'atrio - rispettivamente nel 53 e nel 32%, nel 10 e nel 5% dei casi. Dei 106 pazienti ricoverati in ospedale con uno stato emodinamico normale, 71 (67%) avevano un danno cardiaco di classe II; 15 (14%) erano di classe IV e 13 (12,5%) erano di classe V. Il 45% (n=108) delle vittime presentava solo danno miocardico.
Come sottolineano gli autori, la lesione si è verificata più spesso nei ventricoli del cuore - 204 (85%), con danni più frequenti al ventricolo destro. Il tipo di arma e l'entità dei disturbi emodinamici, nonché l'entità del danno, hanno un effetto particolare sulla letalità. Pertanto, la mortalità per ferite penetranti di natura non da arma da fuoco ed emodinamica normale è stata dell'1% (n=1 su 99), mentre nel gruppo delle ferite da arma da fuoco è stata del 28,6% (2/7). Tuttavia, dopo un'analisi rigorosa, gli autori hanno concluso che le differenze di letalità sono dovute più al fattore tempo, piuttosto che al tipo di arma e all'entità della sconfitta. Un'altra possibile spiegazione per l'elevata mortalità nelle ferite da arma da fuoco è l'alta probabilità di altre lesioni: toraco-addominale (52,9%), torace e suoi organi (18%) e organi cavità addominale(uno%). Anche il tamponamento cardiaco irrisolto ha un impatto significativo sullo sviluppo della mortalità precoce, aumentandola di quasi 2 volte.
Pertanto, gli autori hanno fatto ricorso a frequenti toracotomie diagnostiche per creare una finestra pericardica nel 62,3%. A questo proposito, la sternotomia mediana, secondo gli autori, fornisce il miglior accesso a tutte le camere del cuore. Sebbene la scelta dell'approccio chirurgico dipenda dall'esperienza del chirurgo, dalle lesioni attese e dalle lesioni associate e dalla probabile traiettoria del canale della ferita. In conclusione, gli autori sottolineano che nonostante le loro scoperte bei risultati trattamento - la sopravvivenza globale è di circa l'85%, è impossibile considerare un danno cardiaco concomitante con lesioni toraciche penetranti come un semplice problema. I danni al cuore richiedono un lavoro chiaro e ben coordinato da parte del chirurgo e dell'intero team, nonché una comprensione dei disturbi emodinamici. Il fattore tempo ha un enorme impatto sul risultato finale. Sfortunatamente, la maggior parte di loro muore lungo la strada o nel luogo della ferita, lasciata senza aiuto.
- i ventricoli del cuore sono più spesso danneggiati, mentre quello destro è danneggiato 2 volte più spesso;
- il tamponamento cardiaco non eliminato aumenta di quasi 2 volte la mortalità nelle ferite penetranti del cuore;
- la sternotomia mediana e la finestra pericardica sono l'approccio ottimale trattamento chirurgico con tamponamento.
- Isaza-Restrepo A., Bolívar-Sáenz D.J., Tarazona-Lara M., Tovar J.R.(2017) Trauma cardiaco penetrante: analisi di 240 casi da un ospedale di Bogotà, Colombia. Mondo J. Emerg. Chirurgia, 12(12): 26.
Alexander Osadchiy
La storia della diagnosi e del trattamento delle lesioni cardiache, stranamente, risale a molti secoli fa. La prima menzione delle conseguenze fatali del ferire il cuore è contenuta nel 13° libro dell'Iliade (950 aC). Nel I secolo d.C. il famoso Celsius scrisse: "Se il cuore è trafitto, si verifica una grave emorragia, il polso scompare gradualmente, il colore della persona ferita diventa pallido, lui stesso ha freddo. Un sudore maleodorante si diffonde in tutto il corpo, come se fosse inumidito con la rugiada, le membra si raffreddano, e poi presto sopraggiunge la morte”.
L'osservazione di Galeno è impressionante: "Quando uno dei ventricoli del cuore viene perforato, i gladiatori muoiono immediatamente sul posto per la perdita di sangue, soprattutto velocemente se il ventricolo sinistro è danneggiato. Se la spada non penetra nella cavità del cuore, ma si ferma nel muscolo cardiaco, poi alcuni dei feriti sopravvivono l'intera giornata, e anche, nonostante la ferita, la notte successiva, ma poi muoiono per infiammazione.
Alla fine del 19° secolo, quando il tasso di sopravvivenza per le lesioni cardiache era di circa il 10%, l'autorità
Chirurghi speciali (in particolare T. Billroth) hanno affermato che i chirurghi inesperti, senza una solida reputazione, stanno cercando di affrontare il trattamento chirurgico delle lesioni cardiache. S. Paget, essendo un laureato dell'era coloniale vittoriana, nella sua monografia "Breast Surgery", pubblicata nel 1896, affermava categoricamente: "Per quanto riguarda la chirurgia del seno, ora è al suo apice". E ancora: "La cardiochirurgia ha probabilmente raggiunto i limiti imposti dalla natura. Nessun nuovo metodo, nessun nuovo mezzo può superare le difficoltà naturali che accompagnano le ferite del cuore".
Tuttavia, a questo punto una certa esperienza positiva era già stata accumulata nella sutura delle ferite del cuore negli esperimenti sugli animali [Filipov N., 1896; Blocco, 1892]. Per la prima volta, Cappelen ha applicato una sutura su una coltellata al cuore il 5 settembre a Oslo
1895, ma il ferito morì dopo
2 giorni da pericardite. Nel marzo 1896
Farina a Roma ha messo dei punti sulla ferita
ventricolo destro, ma dopo 6 giorni
neny è morto di polmonite.
1896 L.Rehn, che prodemons
Ha provato il paziente al 26° Congresso
Chirurghi tedeschi a Berlino. Nel 1897, il chirurgo russo A.G. Podrez sutura con successo per la prima volta al mondo una ferita da arma da fuoco del cuore. Nel 1902, LL Hill fu la prima negli Stati Uniti a suturare con successo una coltellata al cuore di un ragazzo di 13 anni (su un tavolo da cucina alla luce di due lampade a cherosene). Tuttavia, con l'accumulo di esperienza, la colorazione romantica di questa sezione della chirurgia d'urgenza iniziò a scomparire e già nel 1926 K. Vesk nella sua monografia classica, che non ha perso il suo significato fino ad oggi, scrisse: "Sutura riuscita di una ferita al cuore non è un'impresa chirurgica speciale".
Attualmente, le lesioni cardiache rappresentano dal 5 al 7% di tutte le lesioni toraciche penetranti, comprese le ferite da arma da fuoco, non più dello 0,5-1%.
In rari casi, una lesione cardiaca può essere ottenuta con una frattura dello sterno o della costola [Abakumov M.M. et al., 1986]. Il danno iatrogeno si verifica durante il cateterismo delle vene centrali, delle cavità del cuore e durante la dilatazione endovascolare delle arterie coronarie.
Insieme al cuore, anche il pericardio è danneggiato. In caso di ferite da arma da fuoco, i danni isolati del pericardio (ferite tangenziali) sono estremamente rari e sono accompagnati in questi casi da lesioni contusive del miocardio.
Con ferite da taglio del cuore e del pericardio, il danno isolato al pericardio è del 10-20%. Di per sé, le lesioni pericardiche non sono pericolose per la vita, ma il sanguinamento dai vasi pericardici recisi può portare a tamponamento cardiaco. Inoltre, la diagnosi di una lesione isolata del pericardio può essere stabilita solo dopo un attento controllo visivo durante l'intervento chirurgico. Pertanto, nel pratica clinica le ferite del cuore e del pericardio sono considerate insieme.
Di norma, le lesioni al cuore e al pericardio sono accompagnate da lesioni ad altri organi della cavità toracica e nelle vittime con lesioni combinate del torace e dell'addome - con danni agli organi della cavità addominale. Questa circostanza aggrava le condizioni delle vittime, complica la diagnosi preoperatoria delle lesioni cardiache, aumenta il volume e la durata dell'operazione e, quindi, influisce in modo significativo sul tasso di mortalità. Inoltre, fattori come la durata del tamponamento cardiaco acuto, il grado di perdita di sangue e il danno alle arterie coronarie e alle strutture intracardiache influenzano anche il tasso di mortalità. I dati della letteratura su questo tema sono contraddittori: per alcuni autori la mortalità per lesioni cardiache non supera il 10-15%, per altri raggiunge il 30-40%. %. Secondo gli autori più autorevoli, la mortalità in fase preospedaliera raggiunge il 40%, in fase ospedaliera (prima dell'intervento chirurgico, durante l'intervento chirurgico e in periodo postoperatorio) - 20-25%. La mortalità più alta si osserva nelle ferite da arma da fuoco.
Le ferite del cuore sono divise in penetrare nella cavità del cuore e non penetrare. I penetranti, a loro volta, sono ciechi e passanti. Oltretutto, Grande importanza ha localizzazione delle lesioni in relazione alle camere del cuore: ci sono lesioni al ventricolo sinistro (45-50%), ventricolo destro (36-45%), atrio sinistro (10-20%) e atrio destro (6- 12%).
Nel 4-5% dei casi si verificano più ferite del cuore, il numero di ferite in questo caso può superare 10 o più. In questi casi, la probabilità di danni ai vasi coronarici e alle strutture intracardiache - partizioni, valvole, muscoli capillari e corde tendinee - aumenta notevolmente. Danni di questo tipo si verificano nell'1-2% di tutte le lesioni cardiache.
Diagnostica. La seguente triade di sintomi sono considerati segni caratteristici di una lesione cardiaca:
Localizzazione della ferita nella proiezione del cuore;
Segni di perdita di sangue acuta;
Segni di tamponamento cardiaco acuto.
Quando la ferita è localizzata nella regione epigastrica e il colpo è diretto dal basso verso l'alto, il canale della ferita, penetrando nella cavità addominale, passa quindi attraverso il centro tendineo del diagramma nella cavità della camicia del cuore e raggiunge la sommità del il cuore.
Nonostante il fatto che tali lesioni siano state osservate da molti autori [Lobachev SV., 1985; Bulynin V.I. et al., 1989; Nifantiev OE et al., 1989], sono stati studiati in dettaglio e separati in un gruppo separato di ferite addominali-toraciche da M.M. Il decorso extrapleurico (e talvolta extraperitoneale) del canale della ferita è accompagnato da sintomi estremamente scarsi e, se non è presente un quadro clinico chiaro di tamponamento cardiaco, la diagnosi viene fatta solo durante il trattamento chirurgico primario della ferita addominale. Chirurgico
Quale tattica per un tale infortunio ha le sue caratteristiche, che saranno discusse nella sezione sul trattamento.
Localizzazione della ferita. Quando la ferita si trova medialmente dai seguenti limiti: sopra - il livello della II costola, sotto - la regione epigastrica, a sinistra - la linea ascellare anteriore e a destra - la linea parasternale - c'è sempre un reale pericolo di ferendo il cuore.
Sanguinamento acuto. I segni di una perdita di sangue acuta, a rigor di termini, sono patognomonici per qualsiasi lesione toracica penetrante con danni ai grandi vasi e non solo al cuore. Pertanto, è più corretto parlare di "un disturbo emodinamico progressivo, nonostante l'assenza di segni di sanguinamento intrapleurico" [Kutushev F.Kh. et al., 1989].
Tamponamento cardiaco. Il tamponamento cardiaco acuto si verifica nel 53-70% di tutte le lesioni cardiache. Il grado di tamponamento è determinato dalle dimensioni della ferita cardiaca, dal tasso di sanguinamento dal cuore nella cavità della camicia del cuore e dalle dimensioni della ferita pericardica. Piccole ferite da coltello del pericardio vengono rapidamente chiuse con un coagulo di sangue
Riso. 11.1. Lesione al cuore: configurazione sferica dell'ombra del cuore dovuta al tamponamento, nessuna pulsazione del cuore alla fluoroscopia.
o grasso adiacente e si verifica rapidamente un tamponamento cardiaco. L'accumulo di oltre 100-150 ml di sangue nella cavità della camicia del cuore porta alla compressione del cuore, una diminuzione della contrattilità miocardica. Il riempimento del ventricolo sinistro e la gittata sistolica stanno rapidamente diminuendo, c'è una profonda ipotensione sistemica. L'ischemia miocardica è esacerbata dalla compressione delle arterie coronarie. In presenza di 300-500 ml nella maggior parte dei casi si verifica un arresto cardiaco. I cambiamenti fisiopatologici imminenti sono mostrati nello Schema 11.1. Sangue,
versando dalle cavità del cuore attraverso la ferita, coagula rapidamente e nella cavità della camicia del cuore il chirurgo rileva, di regola, densi coaguli di sangue. Va ricordato che un'ampia ferita del pericardio impedisce il verificarsi di tamponamento, poiché il sangue scorre liberamente nella cavità pleurica o all'esterno.
Il quadro clinico classico del tamponamento cardiaco è stato descritto da K. Beck (1926): sordità dei toni cardiaci, basso pressione arteriosa con un piccolo polso frequente (e un piccolo pressione del polso), nonché alta pressione venosa con gonfiore delle vene giugulari.
È interessante notare che con le lesioni al cuore, c'è spesso un sintomo descritto da N.I. Pirogov: uno svenimento a breve termine subito dopo la lesione e una persistente sensazione di paura.
Se le condizioni del paziente sono stabili, la diagnosi di danno cardiaco può essere confermata da esame radiografico. I segni radiologici caratteristici di tale lesione sono la configurazione sferica dell'ombra del cuore e l'assenza di contrazioni visibili lungo il contorno del cuore durante la fluoroscopia (Fig. 11.1). Nel 12-15% dei casi si osserva pneumopericardio (Fig. 11.2).
Tuttavia, al momento il più accurato e metodo veloce la diagnosi non invasiva è il metodo dell'ecocardiografia. Allo stesso tempo, entro 2-3 minuti, la divergenza dei fogli del pericardio (più di 4 mm), la presenza di liquido nella cavità della camicia del cuore e le formazioni eco-negative (coaguli di sangue) (Fig. 11.3 ), zone di acinesia nell'area della ferita miocardica e una diminuzione della contrattilità miocardica.
L'elettrocardiografia è informativa principalmente nei casi di danno alle arterie coronarie. Inoltre, ci vuole più tempo dell'ecocardiografia. L'elettrocardiografia è molto più importante per valutare la dinamica di
Riso. 11.3. Ecografia per danno cardiaco: emopericardio.
periodo postoperatorio (soprattutto con danni alle arterie coronarie), piuttosto che per la diagnosi preoperatoria.
A l'anno scorso alcuni chirurghi hanno iniziato a utilizzare un metodo così invasivo come la toracoscopia per diagnosticare una lesione cardiaca. In effetti, le indicazioni per questo metodo si verificano abbastanza raramente, ad esempio in casi clinicamente poco chiari quando è impossibile diagnosticare un danno cardiaco durante l'ecocardiografia, quando, da un lato, è pericoloso continuare il monitoraggio e l'esame in dinamica, e dall'altro è invece pericoloso eseguire una toracotomia classica (ad esempio in pazienti con diabete mellito scompensato).
Nella maggior parte dei casi, la fattibilità della toracoscopia è problematica: con emodinamica instabile è necessaria una toracotomia immediata, con emodinamica stabile
la diagnosi può essere chiarita con l'ausilio di metodi diagnostici non invasivi, principalmente con l'ausilio dell'ecocardiografia.
Chirurgia. Un quadro clinico chiaro e una condizione grave della vittima sono un'indicazione assoluta per un intervento chirurgico immediato senza ulteriori metodi di esame. Tali pazienti vengono consegnati direttamente in sala operatoria dalle squadre di ambulanza, aggirando il pronto soccorso. È stato stabilito che nella fase preospedaliera nei pazienti con danno cardiaco, il beneficio della rianimazione dovrebbe essere limitato all'intubazione endotracheale, integrandola (se indicata) con la defibrillazione. L'espansione delle cure sul posto a scapito del rapido trasporto in ospedale e dell'operazione immediata porta a un forte aumento della mortalità
L'équipe di servizio di chirurghi e anestesisti in questi casi dovrebbe essere già in sala operatoria per iniziare l'operazione entro pochi minuti. Tenuto conto del fatto che qui il tempo gioca davvero un ruolo decisivo, il servizio di ambulanza, via radio o telefonicamente, avverte il servizio di guardia dell'ospedale dell'imminente ricovero della vittima con possibile lesione al cuore.
Spesso, anche durante il trasporto di un tale paziente, diventa necessario effettuare misure di rianimazione che proseguono durante il ricovero e sul tavolo operatorio. Tuttavia, queste misure non dovrebbero violare il principio più importante di fornire assistenza per le lesioni cardiache: la prima operazione possibile, che è l'aiuto di rianimazione più efficace.
Estremamente severo - lo stato preagonale e agonico è il principale
novazione per l'esecuzione immediata della toracotomia anterolaterale nel quinto spazio intercostale con il paziente in posizione supina. L'operazione in questi casi viene eseguita contemporaneamente all'introduzione dell'anestesia. cateterismo vena centraleè obbligatorio, poiché il monitoraggio della pressione venosa centrale è importante durante l'operazione. L'operazione consiste in una rapida apertura e svuotamento della cavità della camicia del cuore, emostasi temporanea, se necessario - ripristino dell'attività cardiaca e, infine, sutura della ferita del cuore. L'ulteriore volume dell'operazione dipende dalla presenza di danni ad altri organi.
Quando si localizza una ferita alla parete toracica a sinistra, è necessario eseguire una toracotomia anterolaterale nel quinto spazio intercostale a sinistra, quando si localizza una ferita alla parete toracica a destra, toracotomia destra. Se la vittima ha più ferite alla parete toracica e non è chiaro quale ferita abbia causato la lesione
Riso. 11.4. Approccio transdiaframmatico e tecnica per suturare la ferita del cuore nella lesione addominotoracica.
a - mobilizzazione del lobo sinistro del fegato attraversando il legamento triangolare; b - supporti per sutura e dissezione longitudinale del centro tendineo durante la diluizione dei supporti; c - è visibile la ferita dell'apice del cuore; d - suturare la ferita del centro tendineo; e - sternotomia longitudinale parziale.
cuore, si dovrebbe iniziare con una toracotomia sinistra, poiché il danno a sinistra è più comune. Se necessario, passano all'accesso trasversale con l'intersezione dello sterno. Nei casi di lesioni addominali-toraciche con danno al cuore dal basso verso l'alto, è più conveniente suturare la ferita del cuore attraverso l'approccio diaframmatico-pericardico senza eseguire la toracotomia laterale. In tali pazienti, per una ferita penetrante della cavità addominale, viene eseguita una laparotomia mediana superiore e si trova una ferita al centro del tendine del diaframma. Il sangue accumulato nella cavità della sacca cardiaca risplende attraverso il centro del tendine come una macchia scura e il centro del tendine si gonfia verso la cavità addominale. Dalla ferita del diaframma, il sangue scorre a scatti. In una situazione del genere, il passaggio a una tipica toracotomia anterolaterale è pericoloso, poiché la perdita di tempo è irta della morte della vittima. Necessità di mobilitarsi rapidamente lobo sinistro fegato attraversando il legamento triangolare (Fig. 11.4, a). Dopo aver spinto il lobo sinistro del fegato in basso ea destra vicino allo specchio addominale, l'intero centro tendineo del diaframma si spalanca. Lungo i bordi della ferita del diaframma vengono applicate delle suture e il centro del tendine viene tagliato longitudinalmente, allargando le maniglie (Fig. 11.4, b). Il sangue viene svuotato dalla cavità della camicia del cuore e la ferita dell'apice del cuore (ventricolo destro o sinistro) diventa chiaramente visibile. Suturare una ferita cardiaca da questo accesso non è difficile (Fig. 11.4, c).
Dopo aver interrotto l'emorragia, la cavità della camicia del cuore viene lavata e vi viene lasciato il drenaggio, che viene portato a parete addominale accanto al processo xifoideo. La ferita del centro tendineo viene suturata (Fig. 11.4, d). Se necessario, questo accesso può essere facilmente ampliato mediante sternotomia longitudinale parziale (Fig. 11.4e).
Per quanto riguarda l'accesso, molto popolare tra i chirurghi americani - sternotomia longitudinale completa, va riconosciuto che questo accesso è davvero ideale per interventi elettivi su cuore e pericardio. Tuttavia, con ferite prima dell'inizio dell'operazione, il chirurgo non può mai essere sicuro che non ci siano lesioni ad altri organi del mediastino e della cavità pleurica, diaframma (soprattutto con ferite da arma da fuoco), quindi, scegliendo una sternotomia longitudinale come accesso al cuore, si mette in una posizione difficile, poiché è molto probabile che dovrà passare a una toracotomia. In connessione con quanto sopra, la toracotomia anterolaterale standard è un approccio universale per tali vittime.
Dopo aver aperto la cavità pleurica, il pericardio teso è chiaramente visibile con sangue che brilla attraverso la sua parete. Ulteriori manipolazioni del chirurgo e dei suoi assistenti, l'intera squadra in servizio, incluso l'anestesista, devono essere chiaramente coordinate. Il chirurgo posiziona due fermafili sul pericardio, lo apre ampiamente parallelamente e anteriormente al nervo frenico (Fig. 11.5, a). Un assistente con l'aiuto di supporti allarga la ferita pericardica e il chirurgo, guidato dal flusso sanguigno pulsante, tappa immediatamente una piccola ferita del cuore con il II dito della mano sinistra (Fig. 11.5, b) o, se il la dimensione della ferita supera 1 cm, con il dito I, portando il palmo sotto il dorso della parete del cuore (Fig. 11.5, c). L'assistente libera contemporaneamente la cavità pericardica dal sangue liquido e dai fasci. sangue liquido aspirato in un recipiente sterile con un conservante e reinfuso. La fusione del sangue del Reno per le lesioni cardiache è estremamente importante, in quanto fornisce un ritorno al letto vascolare del sangue stesso del paziente, non richiede un test di compatibilità, biologico
Riso. 11.5. Le fasi principali della sutura della ferita del cuore.
a - apertura del pericardio parallela e anteriore al nervo frenico; b - tappare la ferita del cuore II con il dito della mano sinistra; c - il palmo viene portato sotto la parete posteriore del cuore; d - Manovra di Beck per emostasi temporanea.
non comporterebbe il rischio di infezione virale (epatite, AIDS) e può ridurre drasticamente la trasfusione di emoderivati del donatore.
In caso di difficoltà tecniche (eruzione da sutura), si utilizza la tecnica Beck per l'emostasi temporanea (Fig. 11.5, d): due de-
vicini, il cui incrocio e tensione porta a fermare l'emorragia. Per ferite più estese, è possibile utilizzare un catetere di Foley per ottenere un'emostasi temporanea. L'inserimento di un catetere nella camera cardiaca e il gonfiaggio del palloncino con una leggera tensione può interrompere temporaneamente l'emorragia.
Riso. 11.6. Bloccaggio temporaneo della vena cava durante la sutura di una ferita lacerata del ventricolo sinistro.
Infine, come misura estrema dell'emostasi temporanea, può essere utilizzato il clampaggio della vena cava (Fig. 11.6), tuttavia, questa tecnica richiede l'espansione dell'accesso mediante sternotomia trasversale e, in alcuni casi, tramite accesso bipleurico. Questa tecnica consente, in un'atmosfera rilassata, di imporre punti di sutura interrotti oa forma di U sulla ferita del cuore, utilizzando esclusivamente materiale di sutura non assorbibile, preferibilmente su ago atraumatico. Va ricordato che fili sottili sono facilmente tagliati quando si sutura una parete flaccida, specialmente nella regione atriale, quindi è meglio usare fili più spessi e mettere sotto forma di cerotti tagliati sotto forma di strisce dal pericardio (Fig. 11.7). In caso di lesione del padiglione auricolare, invece di suturare, è più opportuno fasciare semplicemente l'orecchio alla base, avendo preventivamente posizionato su di esso un morsetto Luer finestrato.
Al fine di prevenire lo sviluppo di infarto miocardico con pericolosa vicinanza alla ferita dei rami coronarici
arterie, devono essere applicate suture interrotte verticalmente con un bypass dell'arteria coronaria (Fig. 11.8).
Se i corpi estranei che sono entrati nel miocardio non causano disturbi frequenza del battito cardiaco oppure se sono multipli, piccoli e difficili da rimuovere, non vengono toccati.
Corpi stranieri, che giace liberamente nelle camere del cuore, dovrebbe essere rimosso il prima possibile, ma in modo ritardato sotto la copertura del bypass cardiopolmonare.
Di non poca importanza per il decorso postoperatorio sono un'attenta sanificazione e un corretto drenaggio della cavità della camicia del cuore. In caso contrario, si sviluppa inevitabilmente la pericardite postoperatoria, che porta ad un aumento della durata del trattamento ospedaliero e, in alcuni casi, ad una diminuzione della capacità lavorativa del paziente. La cavità della camicia del cuore viene accuratamente lavata con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio, una sezione di circa 2-2,5 cm di diametro viene asportata nella parete posteriore del pericardio, formando una cosiddetta finestra che si apre nella cavità pleurica libera , e rare suture interrotte vengono applicate alla parete anteriore del pericardio per prevenire la lussazione del cuore e la sua "violazione" in un'ampia ferita del pericardio.
L'operazione si completa drenando la cavità pleurica e suturando la ferita da toracotomia.
Trattamento conservativo. La prima pubblicazione nella storia sul recupero spontaneo dopo una lesione cardiaca appartiene a Cabriolanus (XVII secolo), il quale, durante l'autopsia di un rapinatore impiccato, scoprì cicatrici sull'atrio e sul pericardio, coincidenti per localizzazione con una cicatrice sulla parete toracica dovuta a una lunga ferita da taglio.
Tali osservazioni si riscontrano anche al momento attuale, quando una lesione puntuale all'atrio porta a una leggera emorragia, che si interrompe dopo qualche tempo.
svanisce e rimane non riconosciuto. In altri casi di lesioni non riconosciute, il lento accumulo di sangue nella cavità della camicia del cuore provoca lo sviluppo graduale dell'insufficienza cardiaca, mentre l'emopericardio con una componente essudativa può raggiungere i 3 litri o più.
Sulla base dell'esperienza di osservazione di sanguinamenti prolungati e non intensivi nella cavità pericardica, i chirurghi americani, a partire da A. Blalock (1943), promuovono e utilizzano ampiamente il cosiddetto metodo di chirurgia conservativa per coltellate del cuore - puntura subxifoidea della cavità della camicia del cuore "con evacuazione controllata del sangue". Alcuni autori si limitano a una singola puntura e, con accumulo ripetuto (durante il giorno) di sangue, indicano indicazioni per un metodo aperto di trattamento chirurgico, altri sono sostenitori del drenaggio permanente della cavità pericardica sullo sfondo di un'attenta terapia anticoagulante.
Fra chirurghi russi questi approcci al trattamento delle lesioni cardiache non hanno trovato ampio sostegno per i seguenti motivi.
In primo luogo, la tattica di rifiutare l'emostasi finale in caso di lesione cardiaca diagnosticata è pericolosa per la vita del paziente e dovrebbe essere utilizzata solo involontariamente, in assenza della possibilità di un trattamento radicale.
In secondo luogo, il metodo di drenaggio della cavità della camicia del cuore non è di per sé sicuro e il suo utilizzo in un'ampia pratica porterà a un gran numero di gravi complicazioni.
In terzo luogo, il metodo non è abbastanza efficace, poiché nella maggior parte dei casi si formano densi coaguli di sangue nella cavità della camicia del cuore, che non possono essere evacuati mediante puntura o drenaggio. Lasciare sangue coagulato nella cavità della camicia del cuore porta allo sviluppo dell'adesione fibrinosa
Riso. 11.7. Suturare la parete flaccida del cuore con tamponi delle strisce del pericardio.
chiara pericardite, cioè alla disabilità della vittima.
Proposta da J.K. Trinkle (1979) la fenestrazione subxifoidea del pericardio (Fig. 11.9) consiste nella dissezione dei tessuti molli nella regione del processo xifoideo, la sua resezione, raggiungendo il pericardio, applicando supporti ad esso, aprendo ed evacuando i coaguli di sangue in un modo aperto. Questa operazione può essere eseguita sotto anestesia locale e
Riso. 11.8. L'imposizione di una cucitura verticale sulla ferita nelle immediate vicinanze dell'arteria coronaria.
Lesioni cardiache e pericardiche si verificano in tempo di pace nei pazienti ricoverati in ospedale con ferite penetranti al torace nel 10,8 - 16,1% dei casi. In più della metà dei casi, questo tipo di lesione è accompagnata da uno shock grave e da uno stato terminale. Circa 2/3 dei feriti al cuore muoiono fase preospedaliera.
Riferimento storico. La realizzazione della possibilità di trattamento chirurgico delle ferite del cuore si avvicinò alla fine del XIX secolo. Fino a quel momento, la medicina era dominata dall'idea della natura fatale del danno in questione. Tuttavia, un numero ha ancora tentato di salvare i malati. Così, nel 1649, Riolano indicò la possibilità di curare una lesione cardiaca mediante aspirazione di sangue dal sacco pericardico. Nel 1829, Larrey per la prima volta decompresse un cuore ferito con l'aiuto di Marks (1893) ottenne la guarigione di un paziente con una ferita al cuore dopo il suo tamponamento. La prima sutura del cuore fu eseguita da Cappelen (1895) in Norvegia, Fariner (1896) in Italia, V. Shakhovsky (1903) in Russia, E. Korchits (1927) in Bielorussia.
Patogenesi. Le lesioni pericardiche sono caratterizzate dal verificarsi di un complesso di disturbi emocircolatori. Il loro sviluppo si basa sul flusso di sangue nella cavità pericardica, che è accompagnato da una difficoltà nell'attività del cuore. Allo stesso tempo, si verifica la compressione dei vasi coronarici e la nutrizione del muscolo cardiaco è fortemente disturbata. Inoltre, i disturbi circolatori in caso di lesioni cardiache sono aggravati da sanguinamento in corso, accumulo di aria e sangue nelle cavità pleuriche, spostamento del mediastino, attorcigliamento del fascio vascolare, ecc. Tutti questi fattori in combinazione portano allo sviluppo di ipovolemica, shock traumatico e cardiogeno.
Il volume dell'emopericardio dipende dalla lunghezza della ferita pericardica e dalla localizzazione della ferita cardiaca. Con difetti nel pericardio superiori a 1,5 cm, lesioni del cuore e dei vasi adiacenti con relativamente alta pressione(aorta, arteria polmonare), il sangue non indugia nella cavità della camicia del cuore, ma si riversa negli spazi circostanti, principalmente nella cavità pleurica con la formazione di un emotorace. Nel caso di piccole lesioni del pericardio (fino a 1-1,5 cm), il sangue si accumula nella cavità pericardica, causando lo sviluppo della sindrome da tamponamento cardiaco nel 30-50% dei casi. La sua presenza è associata a un piccolo volume della cavità pericardica contenente individui sani 20 - 50 ml di liquido sieroso e molto raramente 80 - 100 ml. Un improvviso accumulo di oltre 150 ml di sangue nel sacco cardiaco porta ad un aumento della pressione intrapericardica e alla compressione del cuore. Questo è accompagnato da un aumento della pressione atriale, un calo del gradiente pressorio tra l'arteria polmonare e l'atrio sinistro. L'attività cardiaca si interrompe. Negli individui con un rapido accumulo di sangue nella cavità pericardica, la morte per tamponamento si verifica entro 1 o 2 ore dal momento della lesione.
Anatomia patologica. Le ferite del cuore e del pericardio possono essere pugnalate, taglienti e colpi di arma da fuoco. Ferite da coltello, di regola, sono accompagnati da un danno alle parti sinistre del cuore, che è associato a una direzione più frequente del colpo da sinistra a destra. In altri tipi di lesioni predominano le lesioni del ventricolo destro e dell'atrio a causa del loro contatto diretto con la parte anteriore del torace. Quasi il 3% dei pazienti ha anche una lesione simultanea al setto interatriale, alle valvole cardiache. Ci sono casi di danni al sistema di conduzione, alle arterie coronarie, di cui 5 volte più spesso dell'arteria coronaria sinistra. Si osserva una distruzione più massiccia del cuore con ferite da arma da fuoco. Rotture della cavità, danni alle strutture intracardiache nel 70-90% dei casi di danno cardiaco sono accompagnati da danni al lobo superiore o inferiore del polmone sinistro, al diaframma e ai grandi vasi.
Classificazione delle ferite del cuore e del pericardio
Si distinguono lesioni isolate del pericardio e lesioni del pericardio, combinate con danni al cuore. Questi ultimi sono divisi in isolati e combinati.
Le ferite isolate del cuore si dividono in:
I. Non penetrante:
1: a) singolo;
b) multiplo.
2: a) con emopericardio;
b) con emotorace;
c) con emopneumotorace;
3: con danno ai vasi coronarici;
4: con emorragie esterne e interne.
II. Penetrante:
uno; un unico;
b) multiplo;
2: a) attraverso;
b) cieco;
3: a) con emopericardio;
b) con emotorace;
c) con emopneumotorace;
d) con ematoma mediastinico;
4: a) con sanguinamento esterno;
b) con emorragia interna;
5: a) con danno ai vasi coronarici;
b) con danno alle pareti del cuore;
c) con danneggiamento del sistema conduttivo;
d) con danneggiamento dell'apparato valvolare.
Le lesioni combinate del cuore sono suddivise in:
1) penetrante;
2) non penetrante;
3) in combinazione con il danno:
a) altri organi del torace (polmoni, bronchi, trachea, grossi vasi, esofago, diaframma);
b) organi addominali (organi parenchimali, organi cavi, grossi vasi);
c) organi di altra localizzazione (ossa del cranio, cervello, ossa e articolazioni, vasi).
Sintomi di lesioni del cuore e del pericardio
Le manifestazioni di una lesione cardiaca sono varie. Le vittime sono ricoverate in ospedali in gravi condizioni. Allo stesso tempo, ci sono casi di decorso della ferita cancellato e asintomatico. I pazienti lamentano debolezza, vertigini, mancanza di respiro, nella regione del cuore. Sono eccitati, perdono rapidamente forza. In caso di grave shock, potrebbero non esserci lamentele e, nel caso di una lesione combinata, spesso prevalgono i sintomi di danno agli organi adiacenti. I pazienti con grave tamponamento cardiaco riferiscono una sensazione di mancanza d'aria. I danni alle arterie coronarie e le ferite multiple sono caratterizzati da un dolore significativo al cuore.
Esistono tre varianti cliniche (forme) di lesioni cardiache: con una predominanza di shock cardiogeno, ipovolemico e loro combinazioni. Le manifestazioni di questi tipi di shock praticamente non differiscono da quelle di altre malattie.
Diagnosi delle ferite del cuore e del pericardio. Quando si risolvono i problemi di diagnosi nelle lesioni cardiache, occorre ricordare il fattore tempo, che il complesso delle misure diagnostiche dovrebbe mirare principalmente all'identificazione dei sintomi più affidabili. Con i fenomeni di shock, le misure diagnostiche vengono eseguite in sala operatoria parallelamente agli elementi di terapia intensiva. Sulla lesione del cuore testimoniano:
La posizione dell'ingresso del canale della ferita sul torace è principalmente nella regione del cuore o nella zona precordiale. Secondo I. I. Grekov, l'area di possibile lesione al cuore è limitata dall'alto dalla 2a costola, dal basso dall'ipocondrio sinistro e dalla regione epigastrica, a sinistra dall'ascellare medio e a destra dal parasternale linee.
Segni di ipertensione venosa: cianosi del viso e del collo, gonfiore delle vene del collo (CVD 140 mm di colonna d'acqua o più). Tuttavia, nei pazienti con una predominanza di perdita di sangue e in gravi traumi concomitanti, la CVP è solitamente ridotta. Un aumento della CVP nella dinamica è un segno di tamponamento cardiaco.
Mancanza di respiro (più di 25-30 respiri per 1 minuto),
Sordità dei toni del cuore o loro assenza. Se il setto interventricolare è danneggiato, si determina un soffio sistolico lungo il bordo sinistro dello sterno con epicentro nello spazio intercostale IV. Se le valvole mitrale e tricuspide sono danneggiate, si può udire un soffio sistolico nel terzo inferiore dello sterno, nel punto Botkin e all'apice (attenzione alla possibilità di danni cardiaci nelle persone che in precedenza soffrivano di malattie cardiache).
Espansione dei limiti di percussione dell'ottusità cardiaca.
Tachicardia. Nei pazienti in stato terminale e in caso di grave tamponamento cardiaco, si nota bradicardia, polso paradossale - una diminuzione onda di impulso sull'inalazione.
Ipotensione arteriosa con riduzione della pressione sistolica e diastolica e del polso. Nei pazienti con tamponamento cardiaco, la pressione sanguigna all'inizio dell'emopericardio può essere moderatamente ridotta, ma rimane stabile per qualche tempo. In caso di aumento dei fenomeni di emopericardio, la pressione sanguigna scende bruscamente. Con il sanguinamento extrapericardico, la pressione sanguigna diminuisce progressivamente.
Con lesioni cardiache accompagnate da emopericardio, l'ECG mostra una bassa tensione dei complessi ventricolari. Nelle persone con grave perdita di sangue, ci sono segni di ipossia miocardica, prevalentemente di natura diffusa. Il danno alle grandi arterie coronarie e ai ventricoli è accompagnato da alterazioni dell'ECG identiche a quelle in stadio acuto infarto miocardico. Nelle persone con lesioni al sistema di conduzione del cuore, ai setti e alle sue valvole, disturbi del ritmo e della conduzione (blocco della conduzione degli impulsi, dissociazione del ritmo, ecc.), Si notano segni di sovraccarico dei dipartimenti cardiaci. Tuttavia, l'ECG con lesioni del pericardio e del cuore non consente di determinare con precisione la localizzazione della ferita. Ciò è spiegato dal fatto che le ferite da taglio di per sé non causano cambiamenti significativi nel miocardio.
Un esame radiografico degli organi del torace rivela sintomi affidabili e probabili di lesioni cardiache. I sintomi significativi del danno cardiaco includono: pronunciata espansione dei suoi confini; spostamento degli archi lungo i contorni destro e sinistro del cuore; indebolimento della pulsazione dei contorni del cuore (un segno di emopericardio).
L'ecocardiografia nell'emopericardio rivela una lacuna nei segnali dell'eco tra le pareti del cuore e il pericardio. Le dimensioni esatte dell'emopericardio sono determinate dall'ecografia.
Basato sondaggio completo i pazienti con lesioni cardiache distinguono la triade Beck: una forte diminuzione della pressione sanguigna, un aumento rapido e significativo della CVP, l'assenza di pulsazioni cardiache durante la fluoroscopia.
Trattamento delle ferite del cuore e del pericardio
Il sospetto di lesioni al cuore e al pericardio è un'indicazione assoluta per un intervento chirurgico. La preparazione all'operazione comprende le più necessarie manipolazioni diagnostiche, di laboratorio e strumentali, cavità preurali in caso di pneumotorace tensivo, cateterizzazione delle vene centrali.
Quando si sceglie un accesso, si tiene conto della localizzazione dell'ingresso del canale della ferita e della sua direzione approssimativa. La più comune è una toracotomia anterolaterale. Se la ferita si trova in sezioni inferiori torace, si consiglia di eseguire una toracotomia anterolaterale sinistra nel 5° spazio intercostale, e in divisioni superiori- nel IV spazio intercostale. Si sconsiglia l'espansione della ferita o l'apertura delle cavità pleuriche attraverso il canale della ferita. Quando ferito navi principali- aorta ascendente, tronco dell'arteria polmonare - la toracotomia bilaterale viene eseguita con l'intersezione dello sterno. Un certo numero di chirurghi esegue una sternotomia mediana longitudinale per lesioni cardiache.
Dopo aver aperto il torace, il pericardio viene sezionato longitudinalmente davanti al nervo frenico. Al momento della sua apertura dalla cavità pericardica, un gran numero di sangue e coaguli. Il sangue scorre dalla ferita del cuore. Per le ferite penetranti delle parti sinistre del cuore, è caratteristico il flusso di sangue scarlatto. Il sanguinamento dai ventricoli è talvolta pulsante. Per fermare temporaneamente l'emorragia, la ferita del cuore viene coperta con un dito. Il difetto nella parete del cuore viene suturato con materiale di sutura non assorbibile.
Le ferite ventricolari vengono spesso suturate con suture interrotte convenzionali oa forma di U su cuscinetti sintetici. Le punture vengono praticate attraverso l'intero spessore del miocardio, ritirandosi dai bordi della ferita di 0,5 - 0,8 cm.
Quando la ferita si trova vicino ai vasi coronarici, vengono utilizzate suture a forma di U per portarle sotto fasci vascolari. Ferite della parete ventricolare grandi formati vengono suturati con l'imposizione iniziale di larghe suture a forma di U, che uniscono i bordi della ferita. Le ferite degli atri a parete sottile vengono suturate con punti di sutura a forma di U interrotti su cuscinetti sintetici, un ago atraumatico, suture a cordoncino sui cuscinetti e una sutura continua dopo la compressione laterale della parete atriale con un morsetto. Le ferite dell'aorta ascendente di lunghezza inferiore a 1 cm vengono suturate applicando due suture a borsa sull'avventizia dell'aorta. La sutura interna a borsetta non va a meno di 8-12 mm dal bordo della ferita; Il pericardio viene suturato con suture rare.
In caso di arresto cardiaco improvviso o fibrillazione durante l'operazione, viene eseguito un cuore diretto, vengono iniettati 0,1 ml di adrenalina intracardiaca e viene eseguita la defibrillazione.
Nel periodo postoperatorio viene eseguita una terapia complessa e, se necessario, una diagnostica topica della patologia che si è verificata a seguito di una lesione cardiaca.
Pazienti con grave tamponamento cardiaco in fase preospedaliera e in ospedale con una condizione estremamente grave o atonale, se è impossibile eseguire una toracotomia di emergenza, è indicata una puntura pericardica da punti noti. È opportuno effettuare una puntura di un pericardio sotto controllo o un elettrocardiogramma. In questo caso, la comparsa di extrasistoli sull'ECG o un disturbo del ritmo indica il contatto con il miocardio e un aumento della tensione dei complessi ventricolari indica l'efficacia della decompressione cardiaca. Dopo l'aspirazione del contenuto dalla cavità pericardica, si osserva un aumento della pressione sanguigna, una diminuzione della CVP e una diminuzione della tachicardia. Viene eseguita l'operazione successiva.
Nei pazienti con comorbidità estremamente gravi ricoverati 12-24 ore dopo la lesione e parametri emodinamici stabili, la puntura pericardica con prelievo di sangue può essere il trattamento finale.
L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo