Molto spesso l'anestesia spaventa le persone ancor più dell'operazione stessa. Hanno paura dell'ignoto, del possibile disagio quando si addormentano e si svegliano, e numerosi discorsi sulle conseguenze dell'anestesia dannose per la salute. Soprattutto se si tratta solo di tuo figlio. Cos'è l'anestesia moderna? E quanto è sicuro per il corpo del bambino?

Nella maggior parte dei casi, sappiamo solo dell'anestesia che l'operazione sotto la sua influenza è indolore. Ma nella vita può succedere che questa conoscenza non sia sufficiente, ad esempio, se si decide la questione di un'operazione per tuo figlio. Cosa devi sapere sull'anestesia?

anestesia, O anestesia generale, è un effetto farmacologico limitato nel tempo sul corpo, in cui il paziente è in uno stato di incoscienza quando gli vengono somministrati antidolorifici, seguito dal ripristino della coscienza, senza dolore nell'area dell'operazione. L'anestesia può includere la respirazione artificiale del paziente, il rilassamento muscolare, l'impostazione di contagocce per mantenere la costanza dell'ambiente interno del corpo con l'aiuto di soluzioni per infusione, il controllo e la compensazione della perdita di sangue, la profilassi antibiotica, la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori , e così via. Tutte le azioni mirano a garantire che il paziente si sottoponga a un intervento chirurgico e si "svegli" dopo l'operazione, senza avvertire uno stato di disagio.

Tipi di anestesia

A seconda del metodo di somministrazione, l'anestesia è inalazione, endovenosa e intramuscolare. La scelta del metodo di anestesia spetta all'anestesista e dipende dalle condizioni del paziente, dal tipo di intervento chirurgico, dalle qualifiche dell'anestesista e del chirurgo, ecc., perché per la stessa operazione possono essere prescritte diverse anestesie generali. L'anestesista può mescolare tipi diversi anestesia, ottenendo la combinazione ideale per questo paziente.

La narcosi è suddivisa condizionatamente in "piccola" e "grande", tutto dipende dal numero e dalla combinazione di droghe di diversi gruppi.

La "piccola" anestesia comprende l'anestesia per inalazione (maschera hardware) e l'anestesia intramuscolare. Con l'anestesia con maschera hardware, il bambino riceve un anestetico sotto forma di una miscela per inalazione con respirazione spontanea. Gli antidolorifici somministrati per inalazione al corpo sono chiamati anestetici per inalazione (Ftorotan, isoflurano, sevoflurano). Questo tipo di anestesia generale viene utilizzato per operazioni e manipolazioni poco traumatiche, a breve termine, nonché per vari tipi di ricerca, quando è necessario spegnere la coscienza del bambino per un breve periodo. Attualmente, l'anestesia per inalazione è più spesso combinata con l'anestesia locale (regionale), poiché non è sufficientemente efficace sotto forma di mononarcosi. L'anestesia intramuscolare ora non viene praticamente utilizzata e sta diventando un ricordo del passato, poiché l'anestesista non può assolutamente controllare l'effetto di questo tipo di anestesia sul corpo del paziente. Inoltre, il farmaco, utilizzato principalmente per l'anestesia intramuscolare - la ketamina - secondo gli ultimi dati, non è così innocuo per il paziente: si spegne lungo termine(quasi sei mesi) memoria a lungo termine, interferendo con un vero e proprio.

L'anestesia "grande" è un effetto farmacologico multicomponente sul corpo. Include l'uso di gruppi di farmaci come analgesici narcotici (da non confondere con i farmaci), miorilassanti (farmaci che rilassano temporaneamente i muscoli scheletrici), sonniferi, anestetici locali, un complesso di soluzioni per infusione e, se necessario, prodotti sanguigni. I farmaci vengono somministrati sia per via endovenosa che per via inalatoria attraverso i polmoni. Il paziente viene sottoposto a ventilazione polmonare artificiale (ALV) durante l'operazione.

Ci sono controindicazioni?

Non ci sono controindicazioni all'anestesia, ad eccezione del rifiuto del paziente o dei suoi parenti dall'anestesia. Allo stesso tempo, molti interventi chirurgici possono essere eseguiti senza anestesia, in anestesia locale (sollievo dal dolore). Ma quando parliamo delle condizioni confortevoli del paziente durante l'operazione, quando è importante evitare psico-emotivo e fisico, è necessaria l'anestesia, cioè sono necessarie le conoscenze e le capacità di un anestesista. E non è affatto necessario che l'anestesia nei bambini venga utilizzata solo durante le operazioni. L'anestesia può essere richiesta per una varietà di diagnosi e misure curative ostilità dove è necessario togliere l'ansia, spegnere la coscienza, permettere al bambino di non ricordare sensazioni spiacevoli, l'assenza dei genitori, una lunga posizione forzata, un dentista con strumenti luccicanti e un trapano. Ovunque sia necessaria la tranquillità di un bambino, è necessario un anestesista, un medico il cui compito è proteggere il paziente dallo stress operativo.

Prima di un'operazione pianificata, è importante tenere conto del seguente punto: se il bambino ha una patologia concomitante, è auspicabile che la malattia non sia esacerbata. Se un bambino ha avuto un'infezione virale respiratoria acuta (ARVI), il periodo di recupero è di almeno due settimane ed è consigliabile non eseguire operazioni pianificate durante questo periodo di tempo, poiché il rischio di complicanze postoperatorie aumenta in modo significativo e problemi respiratori possono verificarsi durante l'operazione, poiché un'infezione respiratoria colpisce principalmente le vie respiratorie.

Prima dell'operazione, l'anestesista parlerà sicuramente con te su argomenti astratti: dove è nato il bambino, come è nato, se è stato vaccinato e quando, come è cresciuto, come si è sviluppato, di cosa era malato, se lui esaminerà il bambino, prenderà conoscenza della storia medica, studierà scrupolosamente tutti i test. Ti dirà cosa accadrà a tuo figlio prima dell'operazione, durante l'operazione e nell'immediato periodo postoperatorio.

Un po' di terminologia

Premedicazione- preparazione psico-emotiva e farmacologica del paziente per l'operazione imminente, inizia pochi giorni prima dell'intervento e termina immediatamente prima dell'operazione. Il compito principale della premedicazione è alleviare la paura, ridurre il rischio di sviluppare reazioni allergiche, preparare il corpo allo stress imminente e calmare il bambino. I medicinali possono essere somministrati per via orale come sciroppo, come spray nel naso, per via intramuscolare, endovenosa e anche sotto forma di microclismi.

Cateterismo venoso- posizionamento di un catetere in una vena periferica o centrale per la somministrazione ripetuta di farmaci per via endovenosa durante l'intervento chirurgico. Questa manipolazione viene eseguita prima dell'operazione.

Ventilazione polmonare artificiale (ALV)- un metodo per fornire ossigeno ai polmoni e successivamente a tutti i tessuti del corpo utilizzando un ventilatore. Durante l'operazione, rilassare temporaneamente i muscoli scheletrici, necessario per l'intubazione. Intubazione- introduzione di un tubo di incubazione nel lume della trachea per la ventilazione polmonare artificiale durante l'intervento chirurgico. Questa manipolazione da parte dell'anestesista ha lo scopo di garantire l'erogazione di ossigeno ai polmoni e proteggere le vie aeree del paziente.

Terapia infusionale - somministrazione endovenosa soluzioni sterili per mantenere la costanza dell'equilibrio idrico ed elettrolitico del corpo, il volume del sangue circolante attraverso i vasi, per ridurre le conseguenze della perdita di sangue chirurgica.

Terapia trasfusionale- somministrazione endovenosa di farmaci ricavati dal sangue del paziente o del donatore (massa eritrocitaria, plasma fresco congelato, ecc.) per compensare perdite ematiche irreparabili. La terapia trasfusionale è un'operazione per l'introduzione forzata di corpi estranei nel corpo, viene utilizzata secondo rigorose indicazioni vitali.

Anestesia regionale (locale).- un metodo per anestetizzare una certa parte del corpo portando una soluzione di un anestetico locale (antidolorifico) a grandi tronchi nervosi. Una delle opzioni per l'anestesia regionale è l'anestesia epidurale, quando una soluzione anestetica locale viene iniettata nello spazio paravertebrale. Questa è una delle manipolazioni tecnicamente più complesse in anestesiologia. Gli anestetici locali più semplici e conosciuti sono la novocaina e la lidocaina, mentre quello moderno, sicuro e ad azione prolungata è la ropivacaina.

Preparare un bambino per l'anestesia

Il più importante - sfera emotiva. Non è sempre necessario dire al bambino dell'operazione imminente. L'eccezione sono i casi in cui la malattia interferisce con il bambino e lui vuole consapevolmente liberarsene.

La cosa più spiacevole per i genitori è una pausa affamata, ad es. sei ore prima dell'anestesia non puoi nutrire un bambino, quattro ore non puoi nemmeno bere acqua e l'acqua è intesa come un liquido trasparente, non gassato, inodore e insapore. Un neonato che è acceso può essere nutrito per l'ultima volta quattro ore prima dell'anestesia, e per un bambino che è acceso, questo periodo è esteso a sei ore. La pausa di digiuno eviterà una tale complicazione durante l'inizio dell'anestesia come l'aspirazione, ad es. ingresso del contenuto dello stomaco nel tratto respiratorio (questo sarà discusso più avanti).

Fai un clistere prima dell'intervento o no? L'intestino del paziente deve essere svuotato prima dell'operazione in modo che durante l'operazione, sotto l'influenza dell'anestesia, non si verifichino perdite di feci involontarie. Inoltre, questa condizione deve essere osservata durante le operazioni sull'intestino. Di solito, tre giorni prima dell'operazione, al paziente viene prescritta una dieta che esclude prodotti a base di carne e prodotti contenenti fibra vegetale, a volte viene aggiunto un lassativo il giorno prima dell'operazione. In questo caso il clistere non è necessario se non richiesto dal chirurgo.

Nell'arsenale dell'anestesista ci sono molti dispositivi per distogliere l'attenzione del bambino dall'imminente anestesia. Si tratta di sacchi respiratori con l'immagine di diversi animali e maschere per il viso con l'odore di fragole e arance, questi sono elettrodi ECG con l'immagine di simpatici museruole di animali preferiti, ovvero tutto per un comodo addormentarsi per un bambino. Tuttavia, i genitori dovrebbero essere accanto al bambino finché non si addormenta. E il bambino dovrebbe svegliarsi accanto ai genitori (se il bambino non viene trasferito all'unità di terapia intensiva dopo l'operazione).

Durante l'operazione

Dopo che il bambino si è addormentato, l'anestesia si approfondisce fino al cosiddetto " fase chirurgica", al raggiungimento del quale il chirurgo inizia l'operazione. Al termine dell'operazione la "forza" dell'anestesia diminuisce, il bambino si sveglia.

Cosa succede al bambino durante l'operazione? Dorme senza provare alcuna sensazione, in particolare il dolore. La condizione del bambino viene valutata clinicamente dall'anestesista. pelle, mucose visibili, occhi, ascolta i polmoni e il battito cardiaco del bambino, viene utilizzato il monitoraggio (osservazione) del lavoro di tutti gli organi e sistemi vitali, se necessario, vengono eseguiti test rapidi di laboratorio. Le moderne apparecchiature di monitoraggio consentono di monitorare la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, il contenuto di ossigeno, anidride carbonica, anestetici per inalazione nell'aria inspirata ed espirata, la saturazione di ossigeno nel sangue in termini percentuali, il grado di profondità del sonno e il grado di dolore sollievo, il livello di rilassamento muscolare, la possibilità di condurre un impulso doloroso lungo il tronco nervoso e molto altro ancora. L'anestesista conduce l'infusione e, se necessario, la terapia trasfusionale, oltre ai farmaci per l'anestesia, vengono somministrati farmaci antibatterici, emostatici e antiemetici.

Uscire dall'anestesia

Il periodo di recupero dall'anestesia non dura più di 1,5-2 ore, mentre sono in vigore i farmaci somministrati per l'anestesia (da non confondere con il periodo postoperatorio, che dura 7-10 giorni). I farmaci moderni possono ridurre il periodo di recupero dall'anestesia a 15-20 minuti, tuttavia, secondo la tradizione consolidata, il bambino dovrebbe essere sotto la supervisione di un anestesista per 2 ore dopo l'anestesia. Questo periodo può essere complicato da vertigini, nausea e vomito, dolore nell'area ferita postoperatoria. Nei bambini del primo anno di vita, il normale schema di sonno e veglia può essere disturbato, che viene ripristinato entro 1-2 settimane.

Le tattiche della moderna anestesiologia e chirurgia impongono l'attivazione precoce del paziente dopo l'intervento chirurgico: alzarsi dal letto il prima possibile, iniziare a bere e mangiare il prima possibile - entro un'ora dopo un'operazione breve, poco traumatica, senza complicazioni e entro tre o quattro ore dopo un'operazione più seria. Se il bambino viene trasferito all'unità di terapia intensiva dopo l'operazione, il rianimatore intraprende un ulteriore monitoraggio delle condizioni del bambino e qui è importante la continuità nel trasferimento del paziente da medico a medico.

Come e cosa anestetizzare dopo l'intervento chirurgico? Nel nostro paese, la nomina degli antidolorifici viene effettuata dal chirurgo curante. Questi possono essere analgesici narcotici (Promedol), analgesici non narcotici (Tramal, Moradol, Analgin, Baralgin), farmaci antinfiammatori non steroidei (Ketorol, Ketorolac, Ibuprofen) e antipiretici (Panadol, Nurofen).

Possibili complicazioni

La moderna anestesiologia cerca di minimizzare la sua aggressione farmacologica riducendo la durata dell'azione dei farmaci, il loro numero, rimuovendo il farmaco dal corpo quasi invariato (sevoflurano) o distruggendolo completamente con gli enzimi del corpo stesso (remifentanil). Ma, sfortunatamente, il rischio rimane ancora. Sebbene sia minimo, le complicazioni sono ancora possibili.

La domanda è inevitabile: quali complicazioni possono insorgere durante l'anestesia e quali conseguenze possono portare?

Shock anafilattico - reazione allergica sull'introduzione di farmaci per l'anestesia, sulla trasfusione di emoderivati, con l'introduzione di antibiotici, ecc. La complicazione più formidabile e imprevedibile che può svilupparsi istantaneamente può verificarsi in risposta all'introduzione di qualsiasi farmaco in qualsiasi persona. Si verifica con una frequenza di 1 ogni 10.000 anestesia. È caratterizzato da una forte diminuzione della pressione sanguigna, interruzione del sistema cardiovascolare e respiratorio. Le conseguenze possono essere le più fatali. Sfortunatamente, questa complicazione può essere evitata solo se il paziente oi suoi parenti stretti hanno avuto una reazione simile a questo farmaco in precedenza ed è semplicemente escluso dall'anestesia. Una reazione anafilattica è difficile e difficile da trattare, la base sono i farmaci ormonali (ad esempio adrenalina, prednisolone, desametasone).

Un'altra formidabile complicazione, che è quasi impossibile da prevenire e prevenire, è l'ipertermia maligna, una condizione in cui, in risposta all'introduzione di anestetici per inalazione e miorilassanti, la temperatura corporea aumenta in modo significativo (fino a 43 ° C). Molto spesso, questa è una predisposizione innata. La consolazione è che lo sviluppo dell'ipertermia maligna è una situazione estremamente rara, 1 su 100.000 in anestesia generale.

Aspirazione - l'ingresso del contenuto dello stomaco nel tratto respiratorio. Lo sviluppo di questa complicazione è più spesso possibile con operazioni di emergenza se è trascorso un po' di tempo dall'ultimo pasto da parte del paziente e lo stomaco non è stato completamente svuotato. Nei bambini, l'aspirazione può verificarsi durante l'anestesia con maschera con flusso passivo del contenuto dello stomaco nella cavità orale. Questa complicazione minaccia lo sviluppo di una grave polmonite bilaterale e ustioni delle vie respiratorie con contenuto acido dello stomaco.

L'insufficienza respiratoria è una condizione patologica che si sviluppa quando vi è una violazione dell'erogazione di ossigeno ai polmoni e dello scambio di gas nei polmoni, in cui la normale composizione dei gas nel sangue non viene mantenuta. Le moderne apparecchiature di monitoraggio e un'attenta osservazione aiutano a evitare o diagnosticare questa complicanza nel tempo.

L'insufficienza cardiovascolare è una condizione patologica in cui il cuore non è in grado di fornire un adeguato apporto di sangue agli organi. Come complicazione indipendente nei bambini, è estremamente raro, il più delle volte a causa di altre complicazioni, come shock anafilattico, massiccia perdita di sangue e anestesia insufficiente. È in corso di realizzazione un complesso rianimazione seguito da riabilitazione a lungo termine.

Danno meccanico - complicazioni che possono verificarsi durante le manipolazioni eseguite dall'anestesista, sia che si tratti di intubazione tracheale, cateterismo venoso, inserimento di un tubo gastrico o catetere urinario. Un anestesista più esperto sperimenterà meno di queste complicazioni.

I farmaci moderni per l'anestesia sono stati sottoposti a numerosi studi preclinici e test clinici- prima nei pazienti adulti. E solo dopo diversi anni di uso sicuro sono consentiti nella pratica pediatrica. Caratteristica principale droghe moderne perché l'anestesia è l'assenza reazioni avverse, rapida escrezione dal corpo, prevedibilità della durata dell'azione dalla dose somministrata. Sulla base di ciò, l'anestesia è sicura, non ha conseguenze a lungo termine e può essere ripetuta ripetutamente.

Senza dubbio, l'anestesista ha un'enorme responsabilità per la vita del paziente. Insieme al chirurgo, cerca di aiutare tuo figlio a far fronte alla malattia, a volte da solo responsabile del salvataggio della vita.

Vladimir Kochkin
Anestesista-rianimatore,
Capo del Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione e dell'Unità Operativa dell'Ospedale Clinico pediatrico russo

L'anestesia locale è una delle procedure più comuni nello studio dentistico e gli anestetici locali sono uno dei farmaci più comunemente usati. Nell'arsenale di un dentista, questo è un forte strumento tattico, senza il quale i protocolli di trattamento più moderni sono impossibili.
I farmaci che danno un risultato specifico, di norma, danno complicazioni specifiche, nel caso di anestetici locali. La loro lista è pubblica. Tuttavia, il problema dell'anestesia locale in odontoiatria pediatrica include diverse questioni complesse e particolarmente attuali su cui vorremmo attirare l'attenzione in questo articolo.
Eseguire qualsiasi tipo di trattamento in un bambino è più difficile e il numero di fallimenti e complicanze è maggiore rispetto ai pazienti adulti con interventi simili. Innanzitutto, ciò è dovuto alle caratteristiche anatomiche, fisiologiche e psico-emotive del bambino, che devono essere prese in considerazione nella pratica pediatrica di un dentista. Questo diventa di fondamentale importanza in materia di anestesia, e più piccolo è il bambino, maggiore è il rischio.
Il problema dell'anestesia locale diventa particolarmente acuto nei bambini di età inferiore ai 4 anni. Ad oggi, non disponiamo di mezzi efficaci e sicuri di anestesia locale per questa fascia di età. Come dimostra l'esperienza clinica, la necessità di anestesia locale sorge nel trattamento di bambini di età pari o inferiore a 4 anni. Nella pratica della maggior parte dei medici che lavorano con i bambini, ci sono molti casi in cui l'intervento medico richiede l'anestesia. Tuttavia, la durata e la complessità dell'intervento non sempre giustificano l'introduzione del bambino in anestesia. La soluzione più ottimale in questa situazione rimane l'anestesia per iniezione, simile a come viene eseguita nei bambini più grandi, ma sempre tenendo conto delle caratteristiche della prima infanzia.
Sulla base delle proprietà farmacologiche, i farmaci più efficaci in odontoiatria oggi sono gli anestetici a base di articaina e mepivacaina. Ciò è stato dimostrato nella pratica clinica, ma il loro uso, così come le forme proprietarie contenenti questi anestetici, non è indicato nei bambini di età inferiore ai 4 anni a causa della mancanza di dati sull'efficacia e sulla sicurezza. Tali studi non sono stati effettuati. Pertanto, il medico in realtà non ha i mezzi per risolvere il problema clinico che gli è stato assegnato. Tuttavia, nella pratica clinica reale, i bambini sotto i 4 anni, durante trattamento dentale, l'anestesia locale viene eseguita con farmaci a base di articaina e mepivacaina. Nonostante la mancanza di statistiche ufficiali su questa edizione, l'analisi della frequenza e della struttura delle complicanze durante l'anestesia locale nei bambini di età inferiore ai 4 anni indica l'esperienza positiva accumulata dei nostri specialisti e stranieri. Un problema serio per odontoiatria praticaè la mancanza di status legale di questa manipolazione, così come i protocolli che regolano la dose del farmaco, la procedura e la tecnica per condurre l'anestesia locale nei bambini sotto i 4 anni di età.
A causa del grande interesse e della rilevanza, questo argomento è stato discusso alla conferenza internazionale di esperti “No pain - less stress. Visione o realtà per i pazienti odontoiatrici? (Germania, Monaco 13-14 aprile 2011), organizzato da ZM ESPE. A seguito della discussione, è emerso che la mancanza di studi su vasta scala in questo settore non consente al gruppo di esperti di fornire raccomandazioni ufficiali sull'uso di anestetici locali nei bambini di età inferiore a 4 anni, nonostante i dati clinici positivi esistenti esperienza, studi sulle proprietà farmacologiche dell'articaina nei bambini nella fascia di età dai 4 ai 12 anni, che testimoniano in modo convincente la sua elevata efficienza e sicurezza. C'è motivo di credere che risultati simili possano essere ottenuti nei bambini dai 2 ai 4 anni.
I dati ottenuti come risultato di tali studi saranno molto importanti per l'odontoiatria pratica. Allo stesso tempo, ci sono una serie di momenti problematici nella loro attuazione, che sono principalmente legati agli aspetti bioetici del lavoro di ricerca.
Attualmente, l'Istituto di odontoiatria dell'Accademia delle scienze mediche dell'Ucraina (Odessa) sta valutando la fattibilità e la metodologia di condurre studi sulle proprietà farmacologiche degli anestetici locali nei bambini di età da 2 a 4 anni. È molto probabile che la farmacocinetica dell'articaina diventi oggetto di studio.
L'articaina presenta numerosi vantaggi significativi rispetto alla mepivacaina e alla lidocaina, i principali dei quali sono la sua tossicità sistemica relativamente bassa, un'emivita più breve e una maggiore attività anestetica.
Un altro problema associato all'anestesia locale nei bambini è la possibilità di reazioni allergiche agli anestetici locali. I dati ottenuti dal Centro per la Diagnosi delle Reazioni Allergiche in Odontoiatria, presso l'IS AMSU (1158 bambini dai 5 ai 18 anni) indicano che le vere reazioni allergiche agli anestetici locali contenenti articaina e mepivacaina sono rare. Di norma, sono stati registrati dall'età di 12 o 13 anni. In tenera età, sono più probabili reazioni tossiche e reazioni associate alla liberazione aspecifica di istamina e altre sostanze bioattive da basofili e mastociti (basofili tissutali).

Molto spesso, i dati storici ottenuti dal medico dai genitori sono rappresentati da varie manifestazioni di tipo allergico, una parte significativa delle quali si basa su reazioni tossiche. I genitori possono erroneamente associarli ad allergie, fuorviando così il medico.
Per il rilevamento tempestivo di reazioni allergiche agli anestetici locali, è necessario rispettare i requisiti dell'ordine dell'Accademia delle scienze mediche e del Ministero della salute dell'Ucraina n. 127/18 del 2 aprile 2002. Per aiutare gli operatori, il Centro per la diagnosi delle reazioni allergiche in odontoiatria presso l'IS AMSU conduce seminari di formazione sulla diagnosi delle allergie da farmaci agli anestetici locali.

Le reazioni tossiche agli anestetici locali nei bambini sono abbastanza comuni e nella maggior parte dei casi si verificano durante l'anestesia mandibolare. Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato nel trattamento della carie e delle sue complicanze nei molari del latte della mascella inferiore. Allo stesso tempo, il medico inietta 2/3 o un'intera cartuccia di anestetico locale. Una tale quantità di farmaco in un'area anatomicamente pericolosa in un bambino aumenta significativamente il rischio di intossicazione da farmaci. È stato osservato che in molti casi la reazione tossica ad un anestetico locale ha due stadi. Il primo stadio è caratterizzato da una forte eccitazione nervosa del bambino, tachicardia e ipertensione e passa in tempi relativamente brevi. Nella seconda fase, l'immagine è invertita: bradicardia, ipotensione, uno stato di apatia pronunciato, il bambino reagisce in modo estremamente lento agli stimoli esterni, si addormenta su una sedia.

Se un bambino, dopo l'anestesia (soprattutto mandibolare) durante il trattamento, si comporta in modo troppo calmo o inizia ad addormentarsi su una sedia, questo è un pericoloso segno di intossicazione.

Per prevenire questa complicazione durante l'anestesia nella mascella inferiore nei bambini, si raccomanda di applicare la cosiddetta "regola del dieci". La sua essenza è la seguente. Se il numero di anni interi del bambino nella quantità del numero di serie del dente è pari o inferiore a 10, l'anestesia per infiltrazione sarà sufficiente per anestetizzare questo dente. Ad esempio, un bambino di 4 anni deve subire un'amputazione vitale o un'estirpazione della polpa nell'84 ° dente, rispettivamente, questo è il dente IV sulla mascella inferiore a destra, il suo numero di serie è IV. Calcoliamo: 4+ IV \u003d 8, che è inferiore a 10. Conclusione: per anestesia 4 denti su 4 bambino estivo sufficiente per produrre anestesia da infiltrazione secondo il metodo standard. In questo caso sarà sufficiente una sola iniezione dal lato vestibolare. Se è necessaria l'estrazione di un dente, si consiglia di aggiungere una piccola quantità di anestetico linguale.
Il criterio di efficacia per questa tecnica di anestesia sarà l'analgesia completa del campo operatorio. Un criterio indiretto è l'intorpidimento delle labbra, come nell'anestesia mandibolare. La parte posteriore e la punta della lingua sul lato di lavoro, di regola, non diventano insensibili
Secondo la “regola del dieci”, si può ottenere un'adeguata analgesia per qualsiasi tipo di trattamento introducendo da 1/6 a 1/4 del volume della carpola. È anche importante che l'anestesia venga somministrata in un'area anatomica molto meno pericolosa.
Nei casi in cui è necessario ricorrere all'anestesia mandibolare, è più opportuno eseguirla con un ago per anestesia di conduzione. Ha un diametro e una lunghezza maggiori rispetto agli aghi per iniezione sottomucosa standard. È stato dimostrato che l'intensità del dolore quando viene iniettato un ago non dipende dal suo diametro, ma più sottile è l'ago, più è probabile che colpisca un vaso sanguigno. Inoltre, questo metodo di anestesia consente di eseguire l'anestesia in tre fasi. L'assenza di dolore durante l'anestesia nei bambini è un punto molto importante ed è la chiave per un ulteriore trattamento di successo.
Riepilogo.
Non c'è dubbio che l'anestesia locale in odontoiatria pediatrica sia una manipolazione indispensabile. Va inoltre riconosciuto che il rischio di complicanze con l'anestesia locale in infanzia sopra, ma la loro struttura sarà diversa. La nostra esperienza e l'esperienza dei nostri colleghi dimostra che il tipo più comune di complicanze sono le reazioni tossiche. Appartengono al gruppo delle complicazioni prevedibili, pertanto, l'attenzione speciale del medico dovrebbe essere prestata alla dose dell'anestetico, al tempo e alla tecnica della sua somministrazione. Un tema di estrema attualità è la disponibilità di raccomandazioni e protocolli per l'anestesia nei bambini sotto i 4 anni, sviluppati nel corso di studi in materia.
Ci auguriamo che le decisioni prese a seguito di un attento esame e studio delle questioni di cui sopra rendano l'odontoiatria pediatrica più efficiente e più sicura.

Saggio

Argomento: "Anestesia nei bambini"

Apparecchi e attrezzature per l'anestesia generale

Macchine per anestesia

I requisiti classici per le macchine per anestesia per l'anestesia generale nei bambini sono garantire la minima resistenza respiratoria e la massima riduzione dello spazio morto. Nell'anestesia nei bambini di età pari o superiore a 2 anni, è possibile utilizzare praticamente qualsiasi macchina per anestesia con circuito respiratorio aperto e semichiuso [Trushin A.I., Yurevich V.M., 1989].

Quando si esegue l'anestesia nei neonati, è più sicuro utilizzare circuiti respiratori speciali. Il più comune è il circuito respiratorio semiaperto senza valvole secondo il sistema Ayre con varie modifiche. Con questo sistema, il connettore della macchina per anestesia è un tubo a forma di Y, uno dei quali è collegato al tubo endotracheale, l'altro alla sorgente della miscela gas-narcotico e il terzo (espirazione) all'atmosfera. Con un flusso di miscela gas-narcotico di 4-6 l/min, è sufficiente coprire il foro di espirazione con il dito per garantire l'inalazione e, quando è aperto, viene eseguita l'espirazione.

Nell'apparato di modifica Ries, un contenitore (500-600 ml) viene posto sul tubo di espirazione sotto forma di un pallone respiratorio con un foro o un tubo di gomma aperto all'estremità opposta (Fig. 1). Allo stesso tempo, la ventilazione può essere effettuata con una mano, schiacciando la sacca e chiudendo e aprendo il tubo di gomma libero o il foro sulla sacca. Inoltre, la porta aperta può essere collegata a un lungo tubo che consente l'espulsione della miscela espirata dalla sala operatoria. L'industria domestica produce un accessorio speciale per le macchine per anestesia, che fornisce l'anestesia lungo tale circuito. Per l'anestesia nei neonati si può utilizzare un circuito quasi semiaperto utilizzando apposite valvole non reversibili che separano il flusso inspiratorio da quello espiratorio, come la valvola di Ruben. Quando viene erogato un flusso di gas di 2–2,5 volumi correnti (5 l/min per un neonato), questa valvola ha una resistenza molto ridotta - meno di 100 Pa (1 cm di colonna d'acqua)

IN l'anno scorso produceva speciali macchine per anestesia per neonati e bambini piccoli. Non solo hanno uno spazio morto più piccolo, consentono il mantenimento stabile e accurato dei parametri di ventilazione impostati (volumi correnti e minuti, rapporto inspiratorio-espiratorio, ecc.), liberano le mani dell'anestesista, ma forniscono anche il monitoraggio del sistema respiratorio del bambino.

Le macchine per anestesia destinate all'anestesia nei bambini devono essere dotate di maschere di tre dimensioni (preferibilmente in materiale plastico trasparente) con otturatori gonfiabili che si adattano perfettamente e coprono solo la bocca e il naso.

Laringoscopi e tubi endotracheali

Per la laringoscopia si possono usare i laringoscopi convenzionali con lame piccole, diritte o curve. Esistono anche speciali laringoscopi per bambini con quattro lame, due delle quali progettate per i neonati.

Molto spesso, nei bambini piccoli vengono utilizzati tubi endotracheali in plastica liscia o termoplastica. I tubi con polsini gonfiabili vengono utilizzati solo nei bambini più grandi. Occasionalmente usano anche tubi e tubi rinforzati per l'intubazione bronchiale separata. A volte i tubi di Cole vengono utilizzati nei neonati, in cui l'estremità distale è lunga 1–1,5 cm (la dimensione di un tubo per i neonati) e il resto è molto più largo. Ciò impedisce al tubo di essere spostato in profondità nella trachea e nel bronco (Tabella 1).

Tabella 1. Dimensioni dei tubi endotracheali a seconda dell'età del bambino

Età	Diametro esterno tubo, mm	Lunghezza del tubo (cm) all'intubazione		No. secondo la documentazione nazionale	No. sulla scala Magill	No. sulla scala Charrière
		Attraverso la bocca	attraverso il naso
neonati	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 mesi	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0A-0	16-17
1 anno	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 anni	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3"	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 anni	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9"	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

Per creare un microclima ottimale, i neonati e, soprattutto, i bambini prematuri vengono collocati dopo l'intervento chirurgico in apposite camere - incubatrici che forniscono l'umidità, la temperatura e l'ossigenazione necessarie. Varie manipolazioni in tali bambini vengono eseguite su speciali tavoli di rianimazione, che forniscono anche il riscaldamento.

Per il monitoraggio e il controllo continui dei parametri vitali funzioni importanti i bambini nella maggior parte dei casi utilizzano gli stessi monitor degli adulti. Ci sono monitor speciali adattati a caratteristiche fisiologiche del corpo del bambino, la cui azione si basa su metodi non invasivi per il monitoraggio degli indicatori funzionali. Questi includono, in particolare, un dispositivo per la determinazione transcutanea della tensione parziale dei gas ematici TCM-222, monitor che monitorano costantemente la saturazione di ossigeno nel sangue - pulsossimetri, dispositivi che registrano le variazioni della frequenza cardiaca istantanea e pneumogrammi - cardiorespirografi, monitor per automatico senza sangue registrazione della pressione sanguigna - sfigmomanometri e altre apparecchiature simili

Principi generali dell'anestesia

I principi generali dell'anestesia sono gli stessi per adulti e bambini. In questa sezione vengono considerate solo le caratteristiche relative al contingente dei bambini.

La maggior parte dei bambini dovrebbe essere operata in anestesia generale. Solo in rari casi, gli interventi chirurgici minori nei bambini più grandi possono essere eseguiti in anestesia locale. La combinazione di anestesia generale con vari tipi di anestesia locale può essere ampiamente utilizzata nei bambini.

Nell'arsenale dell'anestesista c'è una selezione abbastanza ampia di strumenti e schemi per l'anestesia. È importante determinare correttamente i componenti dell'anestesia che devono essere forniti in ciascun caso. È importante notare che nei neonati dovrebbe essere scelto un regime di anestesia più semplice con meno ingredienti iniettati. Altrimenti, con l'oppressione del respiro e della coscienza nella fase del risveglio, si ottiene una "equazione con molte incognite", quando è difficile chiarire la causa di queste complicazioni.

In anestesiologia pediatrica, come negli adulti, c'è una tendenza verso un uso più frequente di metodi di anestesia senza inalazione. Tuttavia, nella pratica pediatrica, l'anestesia non inalatoria viene raramente utilizzata nella sua forma pura. Più spesso parliamo di una combinazione di anestesia per inalazione con neuroleptanalgesia, ketamina, analgesici centrali, ossibutirrato di sodio e altri farmaci.

Preparazione per l'anestesia

La preparazione per la chirurgia e l'anestesia può essere suddivisa in medicina generale, psicologica e premedicazione.

La preparazione medica generale consiste nella possibile correzione delle funzioni compromesse e nell'igiene del bambino. È meglio se l'anestesista, durante gli interventi chirurgici pianificati, conosce il bambino non alla vigilia dell'operazione, ma poco dopo il ricovero e, insieme al medico curante, delinea un piano di trattamento.

Nei bambini piccoli, è importante scoprire l'anamnesi ostetrica (trauma alla nascita, encefalopatia) e familiare (i parenti hanno intolleranza a qualsiasi droga).

È importante chiarire l'incidenza delle infezioni virali respiratorie acute, alle quali i bambini piccoli sono molto sensibili. La chirurgia elettiva non deve essere eseguita prima di 8-4 settimane dopo queste e altre malattie respiratorie. È necessario chiarire se ci sono violazioni delle vie aeree (adenoidi, setto nasale deviato, ecc.).

Durante la ricerca del sistema cardiovascolareè necessario scoprire se il bambino soffre di difetti congeniti.

Il rischio di vomito e rigurgito è maggiore nei bambini che negli adulti. Se l'operazione è programmata per la mattina, il bambino non dovrebbe fare colazione. In quei casi in cui viene eseguito nel secondo turno, al bambino può essere somministrato mezzo bicchiere di tè dolce 3 ore prima. Va ricordato che i bambini a volte nascondono dolci, biscotti e possono mangiarli prima dell'operazione.

La preparazione psicologica del bambino è molto importante. Da considerare la sofferenza di un piccolo paziente che si trova in un ambiente insolito e difficile. È meglio non ingannare il bambino, ma conquistarlo e spiegare la natura delle imminenti manipolazioni, convincerlo che non si farà male, assicurargli che dormirà e non sentirà nulla. In alcune cliniche, ai bambini in età scolare viene consegnato un opuscolo colorato che li introduce alle imminenti manipolazioni.

La premedicazione nei bambini viene eseguita secondo gli stessi principi e per lo stesso scopo degli adulti. Al momento, l'opportunità di utilizzare farmaci m-colinolitici nei bambini piccoli è messa in discussione. Tuttavia, la maggior parte delle cliniche somministra atropina ai bambini piccoli. Molto più spesso e con maggiore efficacia rispetto agli adulti, la ketamina viene utilizzata in premedicazione. Secondo i nostri dati, la premedicazione con ketamina in combinazione con atropina e droperidolo o diazepam nel 95% dei casi dà un risultato buono e solo lo 0,8% insoddisfacente. È molto importante che tale combinazione fornisca non solo la premedicazione, ma anche l'induzione parziale dell'anestesia, ad es. I bambini entrano in sala operatoria quasi in uno stato di sonno narcotico.

Nella pratica pediatrica, i seguenti schemi di premedicazione sono i più comuni: 1) atropina (0,1 mg/kg) + promedol (0,1 mg/kg), 2) atropina (0,1 mg/kg) + ketamina (2,5 mg/kg).kg) + droperidolo (0,1 mg/kg), 3) atropina (0,1 mg/kg) + ketamina (2,5 mg/kg) + diazepam (0,2 mg/kg); 4) talamonale (0,1 ml per 1 anno di vita).

La via più comune di somministrazione dei farmaci è intramuscolare, sebbene i bambini abbiano un atteggiamento negativo nei confronti di questo. È possibile utilizzare la via endovenosa, ma la più benigna è la via reattiva, quando i complessi farmacologici vengono utilizzati sotto forma di clistere o in supposte.

CAPITOLO 3 PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL CORPO DEL BAMBINO CHE INFLUENZANO LA GESTIONE DELL'ANESTETICA

CAPITOLO 3 PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL CORPO DEL BAMBINO CHE INFLUENZANO LA GESTIONE DELL'ANESTETICA

Per l'attuazione di un'anestesia adeguata e, prima di tutto, sicura nei bambini, è necessario conoscere e tenere conto dell'interazione di un complesso di fattori. Questi includono le caratteristiche anatomiche e psicofisiologiche del corpo del bambino, che presentano le maggiori differenze dal paziente adulto, più giovane è il bambino; l'impatto delle malattie dentali e possibili concomitanti sul corpo del bambino; il metodo di anestesia e antidolorifici utilizzati; caratteristiche dell'impatto dell'intervento dentale.

Il corpo del bambino ha una serie di caratteristiche anatomiche e psicofisiologiche che sono direttamente correlate alla sua crescita e sviluppo. Questi ultimi procedono in modo irregolare e non sono un semplice aumento dei suoi parametri biologici di base. Le maggiori differenze rispetto a un adulto si osservano dal momento della nascita di un bambino fino a 6 anni. In questo periodo di età, un bambino a tutti gli effetti differisce in modo così significativo da un adulto che i metodi di trattamento, le abilità e i mezzi utilizzati negli adulti, senza tener conto di queste caratteristiche, non sono solo inefficaci, ma anche pericolosi. Il supporto anestesiologico per pazienti pediatrici richiede che l'anestesista abbia conoscenze specifiche nel campo della pediatria.

Sotto l'influenza dell'anestesia, le funzioni corporee cambiano a seconda non solo della natura dell'operazione, ma anche della patologia sottostante e concomitante. I cambiamenti funzionali nel corpo sono causati sia direttamente dall'influenza dei farmaci, sia dalla totalità e dalla sequenza di applicazione di tutti i metodi, componenti e regimi inclusi nel moderno manuale anestetico. È necessario tenere conto del contributo apportato ai cambiamenti funzionali da anestesia, analgesia e atarassia, livello di rilassamento muscolare, parametri di ventilazione polmonare, variazioni della pressione sanguigna, temperatura corporea, metodi utilizzati dai medici che eseguono l'intervento, ecc. Considerando solo gli effetti dei farmaci utilizzati per l'anestesia, va ricordato che tenendo conto della premedicazione, dell'induzione, dell'os-

nuova anestesia, blocchi locali e possibile infusione di soluzioni per la correzione farmacologica delle funzioni corporee, il paziente riceve una combinazione di più farmaci in aggregato. Non è sempre facile tenere conto della loro interazione, e talvolta della contrazione, nel modificare le funzioni del corpo, ma è necessario lottare per questo.

Proviamo a riassumere le caratteristiche del corpo del bambino che influenzano il beneficio anestetico e l'effetto dell'anestesia stessa e dell'intervento dentale sulle sue funzioni principali.

3.1. PERIODIZZAZIONE DELL'ETÀ

La periodizzazione dell'età adottata in pediatria è stata creata tenendo conto della crescita e dello sviluppo irregolari del corpo del bambino. Nel nostro paese, la classificazione modificata dei periodi di età più comune testata nel tempo e testata dalla pratica da parte di N.P. Gundobin. In questa classificazione, i seguenti periodi di età sono condizionatamente distinti nello stadio di sviluppo extrauterino: neonato - dalla nascita a 28 giorni; petto - da 29 giorni a 1 anno; pre-prescolare (presto) - da 1 anno a 3 anni (prima crescita in larghezza); scuola materna (media) - da 4 anni a 6 anni (prima crescita in lunghezza); scuola (senior) dai 7 ai 15 anni, suddivisa in due sottoperiodi: il secondo accrescimento in larghezza (da 7 a 10 anni) e il secondo accrescimento in lunghezza (da 11 a 15 anni). La periodizzazione è condizionata: in alcuni bambini il periodo può iniziare prima, mentre in altri dopo, ma in generale determina la scelta e le caratteristiche dell'anestesia e l'intero processo di trattamento.

Durante il periodo neonatale il più caratteristico è la formazione della funzione della respirazione spontanea e la ristrutturazione del sistema immunitario e ormonale. Nel corso della formazione della respirazione spontanea nei bambini si sviluppa l'acidosi metabolica, compensata dall'iperventilazione attiva. Questa disposizione rende necessario fornire lo stesso livello di ventilazione polmonare durante l'anestesia. Con la ventilazione polmonare in modalità normale o ipoventilazione, si sviluppa un'acidosi metabolica scompensata, che porta alla depressione centrale. respirazione esterna. Il 3-5 ° giorno di sviluppo si verifica un indebolimento dell'immunità passiva e una diminuzione della quantità di ormoni ricevuti dal neonato dalla madre; produzione di propri ormoni, la propria immunità è ancora insufficiente

Se c'è una violazione della loro assunzione con il latte materno, che di solito si verifica nei bambini che necessitano di cure, il rischio di sollievo dal dolore e intervento chirurgico aumenta notevolmente.

Nell'infanzia la diminuzione ulteriore in passivo e insufficienza d'immunità attiva sono caratteristici; incompletezza funzionale del sistema nervoso centrale; aumento della permeabilità della barriera emato-encefalica; tendenza a reazioni diffuse agli effetti dannosi. Queste caratteristiche aumentano la possibilità di complicazioni come la sindrome convulsiva, la sepsi, la tracheobronchite purulenta-necrotica, la polmonite polifocale.

I bambini piccoli sono caratterizzati dal negativismo mentale (la prima età della testardaggine), in cui la separazione dai genitori, l'ospedalizzazione e le manipolazioni mediche sono particolarmente difficili da sopportare. All'età di 11-12 anni inizia la pubertà, che deve essere presa in considerazione nel processo di trattamento.

3.2. SVILUPPO FISICO

I principali processi biologici che si verificano in un organismo infantile e immaturo sono la crescita e lo sviluppo. La crescita è fondamentalmente un processo quantitativo che porta ad un aumento della lunghezza e del peso del corpo. Lo sviluppo è un processo qualitativo che porta alla specializzazione e alla differenziazione di cellule, tessuti e organi. Tra crescita e sviluppo c'è stretta relazione, ma in alcune condizioni dolorose può essere violato. Con il termine "sviluppo fisico" in pediatria clinica si intende sia un processo dinamico (aumento della lunghezza e del peso corporeo, sviluppo di singole parti del corpo, ecc.), sia la maturazione biologica di un bambino in un particolare periodo dell'infanzia. Allo stesso tempo, vengono presi in considerazione alcuni indicatori fisiometrici e nei bambini piccoli (in particolare il 1 ° anno di vita) - la formazione di statica e funzioni motorie, che generalmente determina la performance o lo stock forza fisica.

Sviluppo fisico- un insieme di caratteristiche morfologiche e funzionali che consentono di determinare la riserva di forza fisica, resistenza e prestazioni del corpo.

Le dimensioni del corpo come risultato finale del processo crescita sono strettamente correlati all'intero complesso di proprietà funzionali: scambio principale e da-

tipi specifici di metabolismo, fattori regolatori ormonali e neurotrofici, ecc. Di conseguenza, il tipo morfologico è di primaria importanza nella caratterizzazione sviluppo fisico una persona e i test fisiologici caratterizzano le proprietà individuali del corpo. Con un rapporto elevato e positivo tra gli indicatori strutturali e funzionali del corpo, la caratteristica morfologica consente una valutazione diretta della riserva di forza fisica.

Lo sviluppo fisico è determinato da molti fattori ereditari e sociali. Per una valutazione esplicita dello sviluppo fisico di un bambino, prima di tutto vengono utilizzati gli indicatori della sua altezza e del suo peso corporeo. Un neonato a termine pesa 2500-5000 g (in media, ragazzi 3500 g, ragazze 3300 g). Secondo la definizione convenzionale dell'OMS (1948), ogni bambino il cui peso alla nascita è inferiore a 2500 g è considerato prematuro. Poiché quasi il 20-30% dei bambini di peso inferiore a 2500 g nasce a termine e circa l'8% dei prematuri ha un peso alla nascita superiore a 2500 g, gli esperti dell'OMS hanno proposto di sostituire il concetto di "prematurità" con il concetto di "basso peso alla nascita". Con un peso corporeo inferiore del 25% rispetto al normale, stiamo parlando di un neonato affetto da distrofia intrauterina.

Dopo la nascita, nei primi 3-4 giorni si ha un calo "fisiologico" del peso corporeo. Di solito dopo 2 settimane raggiunge il valore iniziale e poi aumenta. Definizione di peso corporeo "corretto-normale". Bambino prodotto secondo la formula:

il peso corporeo è uguale al peso alla nascita + (il prodotto del numero di mesi di vita per UN),

Dove UN nella prima metà dell'anno 600 g, nella seconda - 500 g.

In futuro, la variazione del peso corporeo non è uniforme; l'aumento minimo (1,5 kg all'anno) si verifica a 5-6 anni, il massimo (5-6 kg all'anno) nel periodo della pubertà. La crescita subisce cambiamenti simili, il cui aumento è particolarmente significativo nei primi mesi di vita.

Il peso corporeo e l'altezza sono molto variabili. Valore più alto non ha ciascuno individualmente, ma il loro rapporto, che determina la proporzionalità dello sviluppo del bambino in base all'età.

Un concetto più capiente che consente di valutare lo sviluppo fisico di un bambino è un tipo costituzionale. In bambini adeguatamente nutriti, istruiti e ben curati, vengono determinati 4 tipi principali di costituzione

Normosomia: il bambino è sviluppato e si sviluppa armoniosamente, il peso e l'altezza corrispondono alla norma di età;

Iposomia: il bambino è sviluppato armoniosamente, ma il peso e l'altezza sono inferiori alla norma di età;

Ipersonemia: peso e altezza superano nettamente la norma;

Leptosomia: il peso è in ritardo rispetto alla crescita; il bambino sembra allungato. Questi bambini hanno spesso un tipo astenico e un petto stretto, un cuore allungato (gocciolante).

I bambini astenici sono caratterizzati da simpaticotonia. Hanno una maggiore irritabilità, polso rapido e flebile, a volte una reazione nettamente negativa a tutte le manipolazioni. Con una costituzione ipersonica, se il peso corporeo del bambino supera significativamente norma di età, si può osservare un tipo pic-nic, caratterizzato da parasimpaticotonia con tendenza all'asma bronchiale, bradicardia. Questi bambini sono caratterizzati da timidezza e pianto, ma allo stesso tempo facile suggestionabilità.

Se, insieme all'obesità, i bambini hanno un aumento del contenuto di acqua nel tessuto sottocutaneo, viene determinato il cosiddetto "habitus pastoso". Le malattie in questi bambini sono spesso accompagnate da grave ipertermia e decorso fulminante; possibile rapido sviluppo di edema sottoglottico con grave insufficienza respiratoria.

Le caratteristiche indicate dello sviluppo fisico del bambino sono tanto più importanti per l'anestesista, tanto più i singoli parametri specifici differiscono dai normali valori di età. Una diminuzione del peso corporeo indica la necessità di misure speciali nel periodo di preparazione preoperatoria, eliminazione della carenza proteica, aminoacidi essenziali nella dieta, correzione delle perdite di acqua ed energia, ecc.

Sulla base della valutazione dello sviluppo fisico del bambino, viene effettuata la scelta del tipo e del metodo di anestesia, viene pianificato il volume dell'intervento necessario, vengono calcolati una serie di indicatori importanti, senza i quali il processo di trattamento è impossibile. Il criterio più utilizzato del peso corporeo nella nomina dei farmaci (per 1 kg di peso corporeo). Tuttavia, i soli criteri di peso o età non sono sempre affidabili, soprattutto in condizioni patologiche. Questi parametri, integrati da un indicatore di crescita, consentono di calcolare un indicatore che consente di conoscere con maggiore precisione il dosaggio individuale necessario di sostanze medicinali per la ri-

Benka - superficie corporea (utilizzando nomogrammi). I cambiamenti in questo indicatore con l'età corrispondono ai cambiamenti nel metabolismo basale; si può utilizzare anche un calcolo semplificato: è noto che la superficie corporea di un neonato è in media di 0,25 m 2, in un bambino di 2 anni - 0,5 m 2, 9 anni - 1 m 2, in un adulto - 1,75 m2.

3.3. SISTEMA NERVOSO

Al momento della nascita di un bambino, non solo lo sviluppo fisiologico, ma anche anatomico del sistema nervoso non è stato completato. A causa di ciò:

Le circonvoluzioni della corteccia cerebrale sono solo delineate; il numero di cellule corticali e il numero di connessioni interneuronali sono piccoli; le cellule sono indifferenziate;

Le fibre sensoriali dei nervi spinali sono mielinizzate, le fibre motorie sono ancora prive della guaina mielinica;

Il sistema talamo-pallidar è controllato dalla corteccia cerebrale in un volume incompleto. I movimenti sono di natura impulsiva, stereotipica riflessa e simile all'atetosi, specialmente in risposta a stimoli nocicettivi. Tutti i riflessi effettuati attraverso le sezioni subcorticali - pelle-muscolo, tendine, labirinto - sono estremamente aumentati, il che rende i bambini inclini a reazioni convulsive. Lo sviluppo di reazioni convulsive nei bambini è anche facilitato da un più alto livello di metabolismo e da un alto contenuto di acqua nei tessuti cerebrali;

Il sistema nervoso autonomo (ANS) nei neonati è più sviluppato del sistema nervoso centrale. Il ruolo regolatore del SNA in relazione agli organi interni non è lo stesso: il sistema cardiovascolare è meglio controllato, il sistema respiratorio è peggiore. Il sistema nervoso simpatico è più sviluppato al momento della nascita rispetto al parasimpatico.

Lo sviluppo del sistema nervoso determina le caratteristiche principali (per l'anestesista) della risposta al dolore, psico-emotiva e sensoriale del bambino. Lo sviluppo della volontà è particolarmente pronunciato nel 2-3 ° anno di vita. La mancanza di "esperienza" porta al fatto che il bambino è riluttante a sottomettersi a qualsiasi misura che limiti il ​​​​suo desiderio (la prima età della testardaggine). Ciò porta al negativismo e richiede un approccio particolarmente attento in preparazione all'anestesia e varie manipolazioni. Il secondo

la crescita della testardaggine (per le ragazze - 12, per i ragazzi - 14 anni) coincide con la pubertà.

I momenti spiacevoli che accompagnano le manipolazioni mediche possono essere immagazzinati a lungo nella memoria del bambino, formandosi attitudine negativa a un processo di guarigione per la vita. Da scheda. 3 diventa chiaro che le reazioni in tracce possono persistere abbastanza a lungo a partire dai 2 anni di età.

Tabella 3

Sviluppo della memoria

In alcuni casi, la memoria per le influenze negative può durare più a lungo e manifestarsi in età più precoce di quanto pensiamo. Si noti che le emozioni mentali sorgono prima che il bambino possa esprimerle a parole. È molto importante tenere conto delle caratteristiche della reazione del bambino agli stimoli dolorosi. A causa del fatto che una chiara "comprensione" del dolore è associata alla corteccia cerebrale, si può erroneamente concludere che il neonato sia immune al dolore. Studi di numerosi autori hanno dimostrato che, a partire dall'età di 1 settimana, il bambino reagisce al dolore e in alcuni studi è stata notata una reazione motoria al dolore già nelle prime ore dopo la nascita.

Le caratteristiche principali della reazione del neonato al dolore sono il rapido esaurimento della reazione, un carattere diffuso. Ciò porta al fatto che i processi regolatori nervosi meno sviluppati, principalmente la respirazione, sono disturbati prima dei meccanismi più sviluppati, come quelli che regolano il sistema cardiovascolare. Di conseguenza, i neonati non hanno il classico quadro di shock con grave insufficienza vascolare e il suo equivalente è l'insufficienza respiratoria, che porta (in assenza di adeguate misure mediche) alla morte del bambino.

Lo sviluppo della corteccia porta alla possibilità di differenziare la sensazione di dolore: somatico, viscerale, riflesso, ma per lungo tempo (fino a 10-12 anni) prevale il dolore psicogeno. Ciò rende difficile la diagnosi e richiede un trattamento sindrome del dolore l'uso non solo di farmaci analgesici, ma anche l'impatto sulla psiche del bambino: l'uso di psicoterapia, ipnosi, sedativi e ansiolitici.

3.3.1. EFFETTO DELL'ANESTESIA SUL SNC

Nonostante la lunga esperienza nell'uso dell'anestesia generale nella pratica clinica e l'intensa ricerca scientifica, il meccanismo per lo sviluppo dell'anestesia generale rimane poco chiaro.

L'obiettivo principale dell'anestesia generale è ottenere cambiamenti specifici reversibili nello stato del sistema nervoso centrale con l'aiuto di anestetici (anestetici). Quando si valuta l'effetto degli anestetici sul sistema nervoso centrale, vengono presi in considerazione non solo i loro effetti principali (atarassia, neurolessia, analgesia, ecc.), ma anche effetti collaterali sotto forma di cambiamenti nel tono simpatico o parasimpatico, blocco gangliare, bilancio energetico e termico, ecc. Questi effetti si esprimono in cambiamenti nelle funzioni di altri sistemi - respirazione, circolazione sanguigna, ecc., e questi cambiamenti, a loro volta, influenzano lo stato del sistema nervoso centrale. Il meccanismo di sviluppo dell'anestesia generale, causato dall'azione di diversi tipi di anestetici generali, non è lo stesso, poiché è associato a un cambiamento predominante nell'attività di strutture funzionalmente diverse del sistema nervoso centrale.

Comune a tutti gli anestetici, l'effetto sul sistema nervoso centrale è un cambiamento nell'entità del metabolismo basale del cervello, del flusso sanguigno cerebrale e della pressione intracranica.

Quasi tutti gli anestetici per inalazione dilatano i vasi cerebrali, aumentano il flusso sanguigno cerebrale e riducono il consumo di O 2 (ad esempio, l'alotano del 20%). Il protossido di azoto non influisce sul flusso sanguigno cerebrale, ma riduce l'assorbimento di O 2 del 15%.

Gli effetti degli anestetici per via endovenosa sul cervello variano. I barbiturici dimezzano quasi il flusso ematico cerebrale e l'assorbimento di O2; La ketamina aumenta sia il flusso sanguigno cerebrale che l'assorbimento di O 2 da parte del cervello. L'effetto di fentanil e droperidolo sul flusso sanguigno e sull'assorbimento di O 2 nel cervello dipende dalle loro dosi, dallo stato iniziale del paziente, dalla

pressione cranica, ecc. Molto spesso (così come le loro miscele - talamonali) riducono il flusso sanguigno cerebrale.

Sulla base di questi effetti degli anestetici, ad alta pressione intracranica, quando è necessario ridurre il flusso sanguigno cerebrale, la neuroleptanalgesia è preferibile all'anestesia per inalazione. Va tenuto presente che l'omeostasi del gas influisce sul flusso sanguigno cerebrale non meno degli stessi anestetici.

3.4. SISTEMA RESPIRATORIO

Nei bambini, il sistema respiratorio è un esempio di sviluppo incompleto con insufficienza meccanismi compensativi. I neonati respirano sempre attraverso il naso. Muscoli relativamente deboli dell'orofaringe, passaggi nasali stretti portano al fatto che una parte significativa del lavoro respiratorio ricade sul superamento della resistenza delle vie aeree. La specificità dello sviluppo delle vie respiratorie contribuisce alla formazione di violazioni della libera pervietà, specialmente nell'area delle coane, della glottide e della trachea. C'è un'abbondante secrezione di muco, nei bambini si osservano spesso ristrettezza delle coane, adenoidi e tonsille ipertrofiche. Una lingua grande occupa una parte molto più ampia della cavità orale rispetto agli adulti, il che, in combinazione con un'epiglottide di alto livello, crea ulteriori difficoltà nel garantire la libera pervietà delle vie aeree durante l'anestesia con maschera.

zona tra corde vocali(ingresso alla trachea) nei neonati è di 14 mm 2. Lo sviluppo di edema con un volume di solo 1 mm dovuto a traumi o iperidratazione, a cui è particolarmente soggetta la mucosa lassa, riduce del 65% il lume dell'ingresso della trachea. La trachea nella regione della cartilagine cricoide è un posto ancora più stretto: nei neonati il ​​​​diametro in questo posto è di soli 4 mm. All'età di 4 anni è pari solo alla metà del diametro di un adulto - 20 mm. Di conseguenza, un edema di 1 mm restringe il lume di questo spazio del 75% nei bambini di 4 anni e solo del 20% negli adulti. Questa caratteristica anatomica è una delle ragioni principali della rapida insorgenza di insufficienza respiratoria con edema sottoglottico nei bambini.

Il rapporto tra volume polmonare e peso corporeo - la superficie respiratoria dei polmoni nei bambini rispetto agli adulti è molto inferiore. Volume

Petto e, di conseguenza, i polmoni sono piccoli, soprattutto rispetto al volume della cavità addominale. La posizione delle costole è orizzontale, lo sterno è morbido, il che, unito alla posizione alta del diaframma, limita la possibilità di aumentare il volume del torace durante la respirazione. La maggior parte della ventilazione è fornita dal diaframma e qualsiasi restrizione della sua mobilità, ad esempio un aumento dell'addome, porta allo sviluppo della sindrome da distress respiratorio.

Nell'infanzia, i principali muscoli respiratori intercostali e accessori sono sottosviluppati. Ciò porta al fatto che in condizioni di respiro calmo forniscono uno scambio di gas relativamente elevato, ma in caso di condizioni patologiche si sviluppa rapidamente una mancanza di capacità compensative. (Tabella 4).

Tabella 4

Confronto di alcuni indicatori morfologici e funzionali dei neonati con gli stessi indicatori negli adulti

Il grande bisogno del corpo del bambino di O 2 crea le peculiarità della fisiologia della respirazione del bambino. Il consumo di O 2 nei bambini è doppio rispetto agli adulti e supera i 6 ml per 1 kg di peso corporeo in 1 minuto. Un aumento della temperatura corporea del bambino aumenta ulteriormente la necessità di O 2. Con un aumento della temperatura corporea di 1°C, il metabolismo basale aumenta in media del 13%; il suo aumento è più significativo se l'ipertermia è causata da un'ustione, da un trauma o da una sepsi. Sono riportati i principali parametri che caratterizzano la respirazione, la cui determinazione non causa difficoltà in un appuntamento ambulatoriale scheda. 5.

Oltre alla respirazione (scambio di gas), i polmoni svolgono una serie di altre funzioni. Uno di questi è la filtrazione, la purificazione del sangue da impurità patologiche - aggregati cellulari, coaguli di fibrina, ecc. La presenza di sistemi enzimatici consente non solo di trattenere queste impurità nei polmoni, ma anche di metabolizzarle.

Tabella 5

Volume corrente e frequenza respiratoria nei bambini

I polmoni producono eparina e tromboplastina, che sono coinvolte nei sistemi di coagulazione e anticoagulanti del sangue. I mastociti degli alveoli producono anche altre sostanze biochimicamente attive, principalmente istamina, che sono coinvolte nella regolazione della perfusione dei polmoni e di altri organi.

I polmoni sono coinvolti nella disattivazione delle chinine vasoattive, la cui quantità nel sangue aumenta bruscamente in condizioni di shock e settiche. L'adrenalina passa attraverso il filtro polmonare, mentre la noradrenalina viene trattenuta e distrutta da esso. In uno stato di ipotermia e anestesia profonda, la capacità dei polmoni di inattivare la noradrenalina diminuisce, causando spasmo dei vasi periferici e compromissione della microcircolazione. I polmoni, avendo le proprietà di un serbatoio elastico, contribuiscono anche alla regolazione del volume del sangue circolante (BCV) e al mantenimento della continuità del flusso sanguigno.

3.4.1. IMPATTO DELL'ANESTESIA SULLA RESPIRAZIONE

L'anestesia ha un effetto multiforme sulla funzione respiratoria, a seconda sia delle proprietà degli anestetici utilizzati, sia dei metodi di anestesia e intervento dentale. I principali effetti collaterali di tutti gli anestetici sono legati alla respirazione. Il grado di miorilassamento, la posizione del corpo del paziente durante l'intervento, la modalità di ventilazione utilizzata (SVL, IVL, ALV) hanno una grande influenza su questa funzione.

Gli effetti dell'anestesia si realizzano principalmente attraverso il sistema nervoso centrale. È in questo modo che si provocano i cambiamenti nel ritmo del respiro, la sua profondità

ny, il rapporto tra le fasi di inspirazione ed espirazione, le modalità di funzionamento dei muscoli respiratori e dei muscoli che assicurano la pervietà del tratto respiratorio superiore. Quindi, la possibilità di trattenere la lingua durante l'inspirazione a una certa distanza dalla parete faringea posteriore dipende dal tono e dal grado di attività riflessa del muscolo geniolinguale. I muscoli che sollevano e sollecitano la cortina palatina, i muscoli palatofaringei e palatoglossi determinano la posizione del palato molle, soprattutto quando il paziente è supino: se il palato molle si abbassa o meno. Le escursioni del torace sono fornite dalla contrazione del diaframma e dei muscoli respiratori accessori. A causa della riduzione del diaframma, viene creato il 75% della variazione del volume della cavità toracica. L'inalazione viene eseguita attivamente a causa della contrazione del diaframma e dei muscoli intercostali esterni. L'espirazione è un processo passivo. Con un cambiamento delle condizioni respiratorie, un aumento degli sforzi respiratori, i muscoli sternocleidomastoideo, scaleno e pettorale sono collegati. I primi contribuiscono ad alzare il torace; i muscoli scaleni impediscono alle costole superiori di muoversi verso l'interno durante l'inspirazione. I muscoli pettorali, quando le mani poggiano su un appoggio fisso, contribuiscono ad un aumento del volume del torace (inspirazione). L'espirazione, come abbiamo già notato, è un processo passivo, ma con un aumento degli sforzi respiratori e un cambiamento nella posizione del corpo del paziente, i muscoli intercostali interni e alcuni muscoli addominali possono essere coinvolti nella sua attuazione, ad es. muscoli che muovono le costole verso il basso. Nella posizione supina, l'espirazione è generalmente passiva e nella posizione eretta diventa attiva. La maggior parte delle procedure odontoiatriche ambulatoriali in anestesia generale vengono eseguite con il paziente in posizione seduta, il che può richiedere l'uso di muscoli accessori.

Gli indicatori della natura della respirazione, della profondità e della frequenza sono usati come uno degli importanti segni clinici della profondità dell'anestesia. Tutti gli anestetici per via endovenosa, per inalazione e gli analgesici narcotici causano depressione respiratoria dose-dipendente e riducono la sensibilità alla CO 2 Il risultato della loro esposizione non è lo stesso (Tabelle 6, 7).

Secondo A.P. Zilber, durante l'anestesia, la sensibilità del centro respiratorio alle variazioni di pH, PCO 2 e PO 2 diminuisce, ad es. tutti i collegamenti della regolazione centrale della respirazione cambiano: sia la zona chemocettoriale del fondo del ventricolo IV, sia la zona del seno carotideo, ecc.

Un cambiamento nelle componenti toraciche e addominali della ventilazione è accompagnato da una diminuzione della capacità funzionale residua (FRC) dei polmoni.

Tabella 6

Effetti degli anestetici inalatori sulla respirazione

Nota: J, - riduzione; 4- aumento; ± - nessun cambiamento.

Tabella 7

Effetti dei farmaci usati per l'anestesia sulla respirazione (sintesi)

Nota.(-) - praticamente non causa apnea, (+) - può verificarsi apnea transitoria, (++) - si osserva spesso apnea, può essere necessaria la ventilazione meccanica, (?) - nessun dato, 4 - diminuzione, 4 - aumento, (=) effetto insignificante a dosi standard. MOD - volume minuto di respirazione; DO - volume corrente; ID - frequenza respiratoria.

e volume di riserva espiratoria (RO). A questo proposito, il volume alveolare effettivo diminuisce e lo shunt alveolare e lo spazio morto alveolare aumentano, cioè nei polmoni si verifica un diverso rapporto ventilazione-perfusione. A causa della diminuzione dell'estrusione di RO, la riserva di FRC è ridotta e quindi la chiusura espiratoria delle vie aeree avviene prima.

Questi cambiamenti sono associati non solo alla nuova modalità di regolazione centrale della respirazione, che ha modificato il rapporto tra le componenti toracica e diaframmatica, ma anche con l'effetto dell'anestetico sul tono bronchiale e vascolare dei polmoni. La diminuzione del volume alveolare effettivo è tanto più pronunciata quanto più lunghi sono l'intervento e l'anestesia.

L'anestesia influisce sulle funzioni non respiratorie dei polmoni, in particolare sulla loro capacità di controllare il livello di varie sostanze biologicamente attive che modificano il tono dei vasi sanguigni, dei bronchi e il rapporto ventilazione-perfusione nei polmoni. La produzione di tensioattivo viene interrotta, il livello di serotonina, angiotensina II, catecolamine, nucleotidi ciclici e altre sostanze biologicamente attive cambia.

I parametri dell'anestesia e della ventilazione polmonare (IVL, ALV) modificano la distribuzione regionale della ventilazione e del flusso sanguigno nei polmoni e il flusso sanguigno cambia in misura maggiore rispetto alla ventilazione, quindi anche la distribuzione di questi rapporti è disturbata. Esistono alcune differenze nella distribuzione regionale dei rapporti ventilazione-perfusione nei polmoni con diversi metodi di anestesia e ventilazione meccanica. Queste differenze regionali dovrebbero essere prese in considerazione quando si sceglie il metodo di anestesia in relazione alla concomitante patologia degli organi respiratori, poiché l'efficienza dello scambio di gas polmonare dipende principalmente dal rapporto ventilazione-perfusione nei polmoni.

L'anestesia riduce il drenaggio dell'espettorato dai polmoni riducendo la clearance mucociliare e inibendo il riflesso della tosse. La normalizzazione del drenaggio polmonare in relazione all'anestesia è un compito obbligatorio per un anestesista, sia durante l'intervento chirurgico che nel prossimo futuro. periodo postoperatorio.

L'ALV ha un effetto speciale sul sistema respiratorio durante l'anestesia. Interferisce sempre con il drenaggio dell'espettorato, anche se inizialmente, aumentando la ventilazione collaterale attraverso i pori di Kohn, facilita la separazione del coagulo di espettorato dalla parete alveolare per

Evaporatore James Young Simpson - 1848-1850 Replica del 1936

Distanziatore interdentale 1875, utilizzato durante l'anestesia

comparsa di una bolla d'aria. Tuttavia, in futuro, l'essiccazione della mucosa e l'assenza di tosse durante la ventilazione meccanica richiedono misure speciali da parte dell'anestesista per liberare i polmoni dall'espettorato.

3.5. SISTEMA DI CIRCOLAZIONE

La circolazione sanguigna nel corpo del bambino ha un potenziale compensatorio relativamente ampio. A questo proposito, anche i cambiamenti relativamente gravi nel lavoro del sistema cardiovascolare che compaiono a seguito di ipossia, perdita di sangue, traumi, di norma, vengono rapidamente interrotti dopo l'eliminazione dell'azione del fattore che li ha causati.

Un alto livello di metabolismo è mantenuto nei bambini da una grande gittata cardiaca (volume minuto, MO), che in un neonato è di circa 200 ml / kg / min, che è 2-3 volte superiore a quella di un adulto. Il rapporto tra massa cardiaca e peso corporeo in un neonato è maggiore che in un adulto. Per 1 kg di peso corporeo, un neonato ha una media di 5,5 g di muscolo cardiaco, all'età di 13-16 anni - 4,5 g, e in un adulto - solo 4 g Nei bambini, il volume del muscolo cardiaco non contratto è abbastanza grande - fino al 60% (negli adulti - 30%). I ventricoli del cuore sono ugualmente sviluppati nel neonato; ventricoli piccoli determinano una compliance ventricolare relativamente scarsa; il tipo giusto dell'elettrocardiogramma è annotato. Man mano che invecchiamo, dal punto di vista funzionale il ventricolo sinistro comincia a predominare; la formazione finale delle relazioni tra i ventricoli avviene nel periodo post-puberale. Cambiano anche i rapporti topografici della superficie anteriore del cuore con lo sterno. Man mano che invecchi, il cuore si sposta verso il basso nella cavità toracica, cosa che dovrebbe essere presa in considerazione quando si eseguono le compressioni toraciche. Nei bambini, la compressione deve essere eseguita al centro dello sterno e non nel terzo inferiore, come negli adulti. Lo spessore relativamente piccolo del torace rende ben udibili i suoni cardiaci, il cui indebolimento indica un indebolimento della forza delle contrazioni cardiache. L'ascolto costante dei suoni del cuore è un metodo obbligatorio di osservazione durante l'anestesia nei bambini.

I grandi vasi nei bambini rispetto alle arteriole e ai capillari sono meglio sviluppati, il che porta ad alcuni "centrali" funzionali

circolazione" del sangue. I capillari creano numerose anastomosi, che assicurano un efficiente scambio di gas nei tessuti in condizioni normali.

Il valore totale del lume del letto arterioso è inversamente proporzionale all'età. Nei bambini piccoli, il lume totale della parte venosa del letto vascolare è praticamente uguale a questo indicatore del letto arterioso (negli adulti è 2 volte maggiore).

Formazione regolazione nervosa il cuore ei vasi sanguigni del bambino non sono completati, ma questa incompletezza è minore che nel sistema respiratorio. La predominanza esistente dell'influenza del sistema nervoso simpatico determina la tendenza ad un significativo aumento delle contrazioni cardiache in risposta a effetti patologici e lo sviluppo del vasospasmo anche con una leggera irritazione delle loro pareti. L'introduzione di piccole dosi di anestetici locali (novocaina, lidocaina) consente in questi casi di eliminare il vasospasmo.

I bambini sono caratterizzati da una caratteristica aritmia respiratoria sinusale, mascherata da una frequenza cardiaca frequente nei bambini di età inferiore ai 2 anni; nei bambini più grandi - tachicardia che si manifesta con tensione, eccitazione, pianto, urla.

La dipendenza degli indicatori della frequenza cardiaca (FC) e della pressione arteriosa dall'età è presentata in scheda. 8.

Tabella 8

Dipendenza di indicatori di circolazione del sangue e respiro su età

Le caratteristiche del sistema cardiovascolare nei bambini sono dovute ad un alto livello di metabolismo e ad un aumentato bisogno di ossigeno. Ciò è garantito da una serie di caratteristiche dell'emodinamica e della composizione del sangue.

La velocità del flusso sanguigno nei bambini è circa 2 volte maggiore rispetto agli adulti. Allo stesso tempo, i bambini hanno un volume sanguigno relativo più elevato. È di 84 ml/kg in un neonato, mentre in un adulto è di soli 60-65 ml/kg. La gittata cardiaca e la gittata cardiaca aumentano con l'età (tav. 9), tuttavia, relativamente alla massa corporea e alla superficie, questi indicatori sono inversamente proporzionali all'età.

La possibilità di un flusso sanguigno più rapido con un volume relativamente maggiore è fornita nei bambini da una maggiore capacità e da una minore resistenza periferica del letto arterioso. Il raggio della nave è di importanza decisiva. Quando viene aumentato da 1 a 2 mm, il flusso aumenta di 16 volte.

Il numero di globuli rossi e l'ematocrito e, di conseguenza, il contenuto di emoglobina in un neonato sono elevati, quindi la capacità di ossigeno del sangue è maggiore che in un adulto.

L'aumento dell'emoconcentrazione richiede la prevenzione della trombosi: il numero di piastrine e protrombina nei bambini è basso.

La differenza più importante è lo spostamento della curva di dissociazione dell'emoglobina a sinistra, che fornisce una maggiore saturazione del sangue con O 2 anche a bassa pressione parziale.

Tabella 9

Ictus e volume minuto del cuore nei bambini

Il volume medio di sangue alla nascita è di 90 ml/kg. Nei lattanti e nei bambini piccoli scende a 80 ml/kg e raggiunge il livello degli adulti di 75 ml/kg entro i 6-8 anni di età. La perdita di sangue superiore al 10% deve essere sostituita se si prevedono ulteriori perdite. La maggior parte dei bambini con una normale concentrazione di emoglobina può tollerare perdite di sangue fino al 20% del BCC. Rifornimento di volume con proteine ​​plasmatiche

può salvarti da inutili trasfusioni di sangue. Un ematocrito del 25% è abbastanza accettabile ed evita la trasfusione con il rischio associato di trasmissione di infezioni e formazione di anticorpi, che possono successivamente causare problemi nella vita, soprattutto nelle ragazze.

3.5.1. EFFETTO DELL'ANESTESIA SULLA CIRCOLAZIONE

Praticamente tutti i componenti del beneficio anestetico influenzano la circolazione sanguigna: il grado di rilassamento muscolare, i metodi e i parametri della ventilazione polmonare, la pressione sanguigna, la terapia infusionale, nonché gli anestetici generali e locali utilizzati.

Come notato AP Zilber, l'effetto degli anestetici consiste in un diretto, di regola, a vari gradi di effetto inibitorio sul miocardio e indiretto - attraverso altri organi e sistemi. Gli anestetici possono modificare il lavoro dei sistemi adrenergici e colinergici centrali e periferici, causare cambiamenti nella CBS e in altri componenti del metabolismo, composizione dei gas nel sangue, che avvia cambiamenti nel sistema circolatorio.

L'anestesia moderna è multicomponente. L'uso di combinazioni di vari anestetici e altri farmaci può dare un effetto complessivo significativamente diverso da quello che si sviluppa con l'uso separato di questi farmaci. Questi effetti cumulativi devono essere rigorosamente presi in considerazione nel lavoro e questa circostanza dovrebbe limitare il numero di farmaci usati contemporaneamente, poiché l'interazione di cinque o più è praticamente impossibile da prevedere. Con un beneficio anestetico, non è facile distinguere un chiaro effetto di un particolare farmaco sulla gittata cardiaca, sulla resistenza periferica totale (TPR), sulla frequenza cardiaca, ecc.

Proviamo a valutare l'effetto degli anestetici almeno sugli indicatori principali: contrattilità miocardica e gittata cardiaca, OPS e frequenza cardiaca. La valutazione di questi parametri è di grande importanza, prima di tutto, nella scelta del metodo di anestesia in pazienti con concomitante patologia circolatoria.

Influenza sul miocardio e sulla gittata cardiaca. Tutti gli anestetici generali utilizzati nella moderna anestesiologia deprimono il miocardio, ma in molti di essi questa azione diretta è accompagnata dalla stimolazione del sistema simpatico-surrenale, che compensa la depressione miocardica. Etere

in piccole concentrazioni non riduce la gittata cardiaca, ma l'approfondimento dell'anestesia, eliminando la stimolazione adrenergica, porta alla sua diminuzione. Tutti gli anestetici contenenti alogeni (alotano, metossiflurano, enflurano) hanno un effetto cardiodepressivo diretto. In precedenza, si riteneva che l'effetto principale dell'alotano sulla circolazione sanguigna fosse l'effetto ganglioblocking. Questa inibizione è facilmente reversibile e di solito scompare nella prima mezz'ora dopo la cessazione dell'anestesia. Il protossido di azoto alle concentrazioni utilizzate nella gestione degli anestetici non sembra avere un effetto diretto né sul miocardio né sulla parete vascolare. Allo stesso tempo, stimola i sistemi adrenergici, per cui, durante l'anestesia, l'effetto cardiodepressivo dell'alotano e di altri anestetici può diminuire.

Con neuroleptanalgesia, droperidolo e fentanil agiscono in modo diverso sul sistema circolatorio. Il droperidolo è un debole α-adrenolitico che riduce leggermente la gittata cardiaca e la gittata sistolica alterando il ritorno venoso. Il fentanil rallenta la frequenza cardiaca a causa di effetti depressivi e colinergici centrali e il suo effetto sulla contrattilità miocardica è debolmente espresso. In generale, la neuroleptanalgesia peggiora leggermente la contrattilità miocardica e riduce moderatamente la gittata cardiaca. Il propofol riduce significativamente la contrattilità miocardica.

Il diazepam non ha alcun effetto sul miocardio, ma riduce brevemente la resistenza vascolare periferica, con conseguente lieve diminuzione della pressione arteriosa e della gittata cardiaca.

In precedenza, si credeva che la ketamina stimolasse il miocardio, sebbene in realtà lo deprimesse, e la stimolazione della circolazione sanguigna è associata all'α- e β-adrenostimolazione dei vasi sanguigni, che non è facile da bloccare.

Il tiopentale sodico riduce la gittata cardiaca a causa della soppressione dell'attività simpatico-surrenale e di un effetto diretto sulla contrattilità miocardica. Importante è anche la violazione del ritorno venoso del sangue al cuore associato all'azione del farmaco.

Gli anestetici generali cambiano il tono dei vasi periferici. I cambiamenti indotti dipendono più dal livello di anestesia che dalle proprietà dell'anestetico. Pertanto, quando si utilizza alotano a concentrazioni di 1,5-2 vol.%, il tono vascolare diminuisce leggermente. L'uso di enflurano, droperidolo, diazepam e sodio tiopentale, propofol porta anche a una diminuzione della resistenza vascolare. La ketamina, al contrario, aumenta la resistenza periferica del sistema vascolare.

L'effetto degli anestetici generali sulla frequenza cardiaca dipende da molti fattori. Le aritmie che si verificano durante l'anestesia sono più spesso associate non all'azione diretta dell'anestetico, ma alla stimolazione del sistema simpatico-surrenale, nonché all'acidosi respiratoria e metabolica.

Momenti particolarmente pericolosi dell'anestesia, in cui le aritmie si verificano più spesso, sono l'intubazione tracheale, la toilette delle vie aeree, la stimolazione del nervo vago, nonché la fibrillazione muscolare con l'introduzione delle prime dosi di miorilassanti depolarizzanti. A questo punto, i livelli di elettroliti plasmatici possono improvvisamente cambiare. Inoltre, la ditilina può agire direttamente sulle sinapsi colinergiche.

Poiché quasi tutti gli interventi chirurgici provocano uno stato di stress nel corpo, in cui la microcircolazione è sempre disturbata, l'effetto dell'anestesia sulla microcircolazione è importante come mezzo per ridurre questi disturbi.

L'anestesia superficiale con etere, alotano ed enflurano aumenta la vasomozione, cioè riempimento e svuotamento alternato delle zone capillari, che è associato a una maggiore attività delle arteriole terminali. Man mano che l'anestesia si approfondisce, la vasomozione diminuisce mentre le arteriole si espandono e la loro risposta alle catecolamine diminuisce. Le venule sotto l'influenza dell'anestesia generale, di regola, si espandono. I barbiturici interrompono la microcircolazione, il diazepam e l'ossibutirrato di sodio praticamente non la influenzano.

Grosse violazioni della microcircolazione possono essere osservate con qualsiasi beneficio anestetico a seguito dell'operazione e della patologia sottostante per la quale è stata intrapresa.

L'effetto degli anestetici locali sul sistema circolatorio dipende non solo dalla natura dell'anestetico, ma anche dal metodo della sua applicazione (infiltrazione, conduzione, anestesia spinale epidurale, somministrazione endovenosa di un anestetico locale).

Tutti i farmaci anestetici locali aumentano il periodo refrattario del cuore, inibiscono l'eccitabilità, la contrattilità e la conduzione del miocardio. Dato questo effetto, la novocaina e la xicaina (lidocaina) sono usate per trattare le tachiaritmie. L'effetto inibitorio diretto degli anestetici locali sul miocardio può manifestarsi con l'introduzione di novocaina, lidocaina e novocainamide a dosi elevate.

Tutti gli anestetici locali, ad eccezione della xicaina e della cocaina, hanno anche un effetto diretto sulle arteriole - causano vasodilatazione e

ridurre le resistenze vascolari. La combinazione dell'azione diretta degli anestetici locali sul miocardio, sulle arteriole e sui gangli può portare a una significativa diminuzione della pressione sanguigna.

Pertanto, tutti gli anestetici generali e locali oggi disponibili deprimono la circolazione sanguigna, ma allo stesso tempo influenzano i sistemi di compensazione, grazie ai quali l'effetto inibitorio totale è abbastanza sicuro. In presenza di patologie concomitanti del sistema circolatorio, disturbi volemici e metabolici non corretti, l'effetto dell'anestesia sulla circolazione sanguigna può raggiungere livelli pericolosi, che dovrebbero essere presi in considerazione dall'anestesista.

Va notato che il problema dell'effetto degli anestetici sulla circolazione sanguigna è ancora lungi dall'essere risolto. Innanzitutto, ciò è dovuto all'uso simultaneo di più anestetici, farmaci ausiliari, quando è difficile valutare l'effetto di ciascuno di essi, nonché al diverso stato iniziale dei pazienti anestetizzati.

Sotto l'influenza dell'anestesia e della chirurgia, si sviluppano cambiamenti nella CBS e nella composizione dei gas del sangue, che influenzano la circolazione sanguigna. Spesso l'effetto degli anestetici sulla circolazione sanguigna è mascherato dall'ipossia. L'effetto dell'ipossia sul sistema circolatorio ha un carattere a due fasi. Nella prima fase si verifica uno spasmo generalizzato di arteriole e venule (ad eccezione dei pool del microcircolo cerebrale e coronarico), aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. La seconda fase si osserva con un aumento dell'ipossia: se non viene eliminata in modo tempestivo e si sviluppano disturbi reologici del flusso sanguigno con sequestro di sangue e diminuzione del BCC. Acidosi metabolica, disturbi elettrolitici, edema interstiziale si sviluppano a causa di un aumento della permeabilità della membrana. Si verifica insufficienza miocardica. L'iperossia, che si verifica durante l'anestesia, può essere accompagnata da bradicardia, una diminuzione della pressione sanguigna dovuta alla denervazione chimica del nodo carotideo.

L'acidosi respiratoria stimola il sistema simpatico-surrenale e quindi il rilascio di catecolamine. A causa di ciò, l'effetto inibitorio diretto dell'ipercapnia sul miocardio viene compensato. L'ipercapnia influisce sulla concentrazione soglia di vari anestetici a cui si verifica l'aritmia (soglia aritmica). Con grave acidosi respiratoria, è possibile un aumento del trasporto di K + dalle cellule al fluido intercellulare, che modifica la contrattilità miocardica.

L'effetto dell'ipercapnia, se non è accompagnato da ipossia, sulla circolazione sanguigna è compensato. Un aumento della PaCO 2 ai limiti noti aumenta anche la gittata cardiaca. Poiché l'ipercapnia stimola il sistema simpatico-surrenale, la sua rapida risoluzione può portare a un grave collasso ("ipotensione post-ipercapnica"), che può verificarsi dopo la fine dell'anestesia generale in un circuito chiuso, se l'assorbimento di CO 2 è stato incompleto o durante l'ipoventilazione .

L'alcalosi respiratoria provoca vasospasmo resistivo e bradicardia. Durante l'anestesia, l'ipocapnia può essere associata alla modalità della ventilazione meccanica, nonché a una diminuzione della produzione di CO 2 causata dall'inibizione del metabolismo sotto l'influenza dell'anestesia, del rilassamento muscolare e della bassa temperatura corporea. L'ipocapnia può ridurre la gittata cardiaca.

Oltre agli effetti sopra descritti, l'anestesia, specialmente se accompagnata da ipovolemia, può causare reazioni posturali della circolazione sanguigna, espresse in un cambiamento del tono vascolare. Il meccanismo principale delle reazioni posturali è una diminuzione o un aumento del ritorno venoso con un cambiamento nella posizione del corpo. Anche l'allungamento di zone riflessogene pericolose con una posizione operativa non riuscita, influenze ruvide e profondità insufficiente dell'anestesia rappresenta un pericolo significativo.

Gli impulsi riflessi dalla ferita chirurgica possono portare ad aritmia, fibrillazione cardiaca o asistolia, distonia vascolare. Le zone riflessogene più pericolose sono la laringe e la faringe, le vie biliari, il mediastino, i polmoni, il perineo, il mesentere, i bulbi oculari, il periostio.

È anche possibile un effetto indiretto sul lavoro del sistema circolatorio dell'anestesia attraverso il sistema sanguigno, i cui cambiamenti durante l'intervento e l'anestesia sono più spesso valutati come cambiamenti nel volume e nella distribuzione del sangue nel letto vascolare. La valutazione delle proprietà del sangue in relazione al beneficio anestetico non è stata quasi effettuata, ad eccezione degli studi sulla coagulazione e sui relativi sistemi sanguigni - fibrinolitico e anticoagulante.

Il sistema di coagulazione del sangue cambia sotto l'influenza dell'anestesia. I cambiamenti in corso sono associati non solo alle proprietà dell'anestetico, ma anche alla soppressione dell'attività simpatico-surrenale, ai disordini metabolici e ai disturbi dell'omeostasi dell'ossigeno e dell'anidride carbonica. L'uso di droghe quando si usa l'ausiliario

metodi potenti influenzano anche le proprietà reologiche e la coagulazione del sangue.

Di grande importanza è lo stato iniziale del sistema di coagulazione del sangue per la presenza della propria patologia o patologia dei sistemi da cui dipende: circolazione sanguigna, respirazione, fegato, reni, milza, midollo osseo. Naturalmente, il cambiamento nel sistema di coagulazione del sangue durante l'anestesia è influenzato dalla terapia anticoagulante e fibrinolitica eseguita prima dell'intervento chirurgico.

Vari farmaci usati durante e dopo l'intervento chirurgico influenzano il sistema di coagulazione del sangue. Adrenalina e altre catecolamine, efedrina, atropina, acido nicotinico, morfina, pachicarpina, progesterone predispongono all'ipercoagulabilità, mentre acido acetilsalicilico e altri salicilati, carillon, indometacina, cavinton, trental, insulina, penicillina, anticoagulanti rallentano il processo di coagulazione. I diuretici con diversi meccanismi d'azione possono aumentare la viscosità del sangue e quindi si verifica l'ipercoagulabilità. I destrani e altri agenti antipiastrinici modificano la carica delle cellule del sangue, impediscono loro di aderire e, pertanto, predispongono all'ipocoagulazione, pertanto la dose di destrani somministrati deve essere regolata sotto il controllo dei risultati di uno studio sull'attività di coagulazione del sangue.

Una valutazione dell'azione degli anestetici stessi ha mostrato che durante l'anestesia, il sistema di coagulazione del sangue è influenzato non tanto dalle proprietà dell'anestetico quanto dal grado di inibizione o eccitazione dell'attività simpatico-surrenale, poiché le catecolamine aumentano la coagulazione del sangue. Pertanto l'anestesia superficiale con qualsiasi anestetico, l'ipossia, l'ipercapnia favoriscono l'ipercoagulabilità per la conseguente ipercatecolaminemia, mentre l'anestesia profonda porta all'ipocoagulazione se non accompagnata da ipoventilazione, ipossia e ipercapnia. L'influenza della modalità di anestesia sulla microcircolazione e, di conseguenza, sulle proprietà reologiche del sangue modifica anche il sistema di coagulazione del sangue in modo più attivo rispetto alle proprietà dell'anestetico stesso.

L'attività dei fattori del sistema della coagulazione varia in presenza di patologia degli organi interni: ipersplenismo con trombocitopenia o emolisi, patologia epatica (ipoproteinemia, ipofibrinogenemia e mancanza di alcuni fattori), beriberi, capillaropatia nella malattia di Shenlein-Genoch, Ehlers-Danlos sindrome (patologia congenita della parete vascolare), vasculite collagenosi, anafilattica

qualche reazione come il fenomeno di Sanarelli-Schwartzman, ecc. In tali situazioni, l'anestesista deve prontamente stabilire e, se possibile, eliminare la deficienza dell'uno o dell'altro fattore.

3.6. APPARATO DIGERENTE

Nei bambini, il sistema digestivo ha una serie di funzioni. denti mancanti e lingua grande, che occupa un volume maggiore della cavità orale rispetto a un adulto, rende difficile garantire la libera pervietà del tratto respiratorio superiore durante l'anestesia utilizzando un metodo con maschera. L'introduzione del condotto dell'aria orale e l'estensione della testa non sempre risolvono questo problema. I denti da latte di solito spuntano durante il 1° anno di vita e cadono dai 6 anni fino alla fine dell'adolescenza. La presenza di denti mobili e sciolti con manipolazioni incaute nella cavità orale può portare alla loro aspirazione; tali denti dovrebbero essere identificati durante l'esame preoperatorio. I denti sciolti a volte devono essere rimossi per impedire l'aspirazione.

La mucosa della cavità orale in un neonato si distingue per la tenerezza della copertura epiteliale, la relativa secchezza e l'abbondanza di vasi sanguigni. È facilmente vulnerabile e se è ferita, c'è un'alta probabilità di sanguinamento. La produzione di saliva alla nascita è bassa, il che contribuisce alla facile infezione della mucosa. All'età di 4-5 mesi c'è un periodo di aumento della salivazione fisiologica: c'è il pericolo di ostruzione delle vie aeree da parte della saliva durante l'anestesia e l'intervento chirurgico.

Il riflesso alimentare in tenera età è dominante, e quindi anche le sostanze irritanti, se entrano accidentalmente nella cavità orale del bambino, verranno inghiottite per l'elevata automaticità dell'atto di deglutizione. Questa situazione e il fatto che il volume di un sorso nei bambini è relativamente maggiore rispetto agli adulti, aumenta la probabilità di avvelenamento più grave durante l'assunzione di sostanze tossiche.

In precedenza si riteneva che lo svuotamento gastrico nei neonati avvenisse molto più lentamente che a qualsiasi altra età: nel 30% dei bambini lo stomaco si svuota entro 5 ore; nel 43% dei bambini lo svuotamento è ritardato e dura più di 8 ore Recenti studi hanno mostrato un maggior tasso di svuotamento gastrico nei bambini

tey - Il 99% del contenuto viene visualizzato entro 2 ore, ma questa cifra è determinata da diversi fattori. Includono il volume del contenuto gastrico e la sua composizione, varie condizioni patologiche e scopi terapeutici. Nei bambini piccoli si osserva spesso l'aerofagia.

Nella prima infanzia, si nota debolezza dello sfintere cardiaco dello stomaco con un potente sviluppo simultaneo dello strato muscolare del piloro. Tutto ciò crea un rischio di rigurgito durante l'anestesia e dopo l'intervento chirurgico. Il rigurgito è una perdita passiva (e quindi notata tardivamente) del contenuto dello stomaco, che di solito porta alla sua aspirazione con gravi conseguenze: polmonite da aspirazione e talvolta morte. Aumento dell'attività nervi vaghi stimola il gastrospasmo e i nervi splancnici - spasmo del piloro, che contribuisce al frequente verificarsi di vomito nei bambini. Questi dati determinano la grande importanza del problema dello "stomaco vuoto" e l'uso del cosiddetto regime "niente per via orale" (NCR) prima dell'anestesia e dell'intervento chirurgico, che riduce al minimo il rischio di rigurgito e polmonite ab ingestis. Qual è l'intervallo durante il quale deve essere osservato il regime NCHR? Ci sono opinioni diverse su questo. La Canadian Anesthesiological Society raccomanda di seguire questo regime per almeno 5 ore nei bambini prima della chirurgia elettiva. scheda. 10.

Tabella 10

Durata della modalità LPR prima dell'intervento chirurgico

Nota:* - liquidi puri - acqua, succo senza polpa, soluzione di glucosio.

Gli studi hanno dimostrato che l'assunzione di liquidi chiari più vicino al momento dell'intervento chirurgico riduce la possibilità di ipoglicemia e promuove un'induzione più agevole e un decorso stabile dell'anestesia. Raccomandiamo che i bambini abbiano l'ultima assunzione di liquidi entro e non oltre 2 ore prima dell'anestesia e dell'intervento pianificati.

La dimensione relativa del fegato in un neonato e in un bambino è grande - 4% del peso corporeo (in un adulto - 2%). Allo stesso tempo, è parzialmente sottosviluppato dal punto di vista funzionale, ma diventa rapidamente il centro della produzione di proteine ​​e della disintossicazione da farmaci. Nei neonati, c'è una differenza quantitativa e qualitativa nelle proteine ​​​​plasmatiche con una diminuzione dell'albumina plasmatica. Ciò significa che hanno meno legami proteici, consentendo a più farmaci di rimanere attivi. Nei neonati, i sistemi enzimatici del fegato coinvolti nella coniugazione delle sostanze sono particolarmente immaturi nello stato funzionale. Alcuni farmaci (come il diazepam e la vitamina K) possono competere con la bilirubina per le proteine ​​e aumentare la probabilità che i neonati sviluppino l'ittero. L'ittero osservato nei neonati può essere fisiologico o patologico. L'iperbilirubinemia e lo spostamento della bilirubina legata all'albumina da parte dei farmaci possono portare allo sviluppo dell'encefalopatia da bilirubina, che si sviluppa nei neonati pretermine a livelli di bilirubina inferiori rispetto ai neonati a termine.

Il sottosviluppo degli enzimi microsomiali epatici può essere responsabile del danno epatico estremamente raro associato all'alotano nei pazienti di età inferiore ai 10 anni.

L'immaturità dei sistemi enzimatici coinvolti nell'inattivazione dei prodotti tossici nel fegato è accompagnata nei bambini più piccoli da un'insufficiente differenziazione del parenchima epatico e della sua pletora. Questo spiega la possibilità di un rapido danno al fegato sotto l'influenza di infezione e intossicazione.

L'effetto dell'anestesia, che provoca una diminuzione del flusso sanguigno nel fegato o nell'ipossiemia, può esacerbare drasticamente l'insufficienza funzionale, quindi l'uso improprio di anestetici e metodi di anestesia che compromettono il flusso sanguigno nei bambini più spesso che negli adulti porta a sintomi acuti insufficienza epatica.

3.6.1. ANESTESIA E FUNZIONALITÀ DEL FEGATO

Durante l'anestesia dell'intervento chirurgico, lo stato funzionale del fegato è influenzato da molti fattori:

Fattori operativi (sanguinamento, riflessi patologici, ipercatecolaminemia, esaurimento dei depositi di glicogeno epatico, ecc.);

Terapia emotrasfusionale;

Modalità di ventilazione e omeostasi di ossigeno e anidride carbonica dipendenti da essa;

L'azione di anestetici e altri medicinali utilizzati in chirurgia e anestesia.

Tutti modificano principalmente il flusso sanguigno epatico e i processi metabolici nel fegato. Il flusso sanguigno epatico è disturbato da tutti i tipi di ipovolemia; l'ipovolemia con alterazione del flusso sanguigno epatico può anche essere causata da un'anestesia generale di profondità eccessiva.

A volte si osserva una diminuzione del flusso sanguigno epatico con l'uso di alcuni anestetici a dosi moderate. Ad esempio, l'alotano riduce in qualche modo il flusso sanguigno epatico senza aumentare la resistenza vascolare degli organi addominali; l'etere e il sodio tiopentale non influenzano il flusso ematico epatico.

La trasfusione di sangue e preparati proteici rappresenta un indubbio pericolo per il fegato a causa del fatto che l'allergia è uno dei principali fattori di danno epatico. L'effetto epatotossico degli anestetici, tra gli altri fattori dell'intervento chirurgico, è probabilmente il meno pericoloso per un fegato sano. Tuttavia, l'epatotossicità di vari anestetici merita una discussione.

Prima di attribuire l'insorgenza di epatite o di insufficienza epatica dovuta all'azione diretta o indiretta dell'anestetico sul fegato, occorre escludere una serie di altri fattori più frequenti e più importanti. È necessario assicurarsi che il paziente non abbia sofferto di insufficienza epatica latente, che non gli siano stati iniettati antibiotici epatotossici o altri farmaci. È necessario escludere l'influenza dell'ipovolemia di qualsiasi eziologia, ipossia, emolisi e altri fattori che danneggiano il fegato, non correlati all'azione dell'anestesia.

Quasi tutti i farmaci vengono disintossicati dal fegato in un modo o nell'altro. Nessuno degli anestetici attualmente utilizzati, ad eccezione del cloroformio e dell'alotano, non conferisce uno speciale effetto epatotossico, più di qualsiasi altro farmaco. Per quanto riguarda l'epatotossicità dell'alotano, ci sono ancora opinioni diverse. Nei bambini è stata segnalata disfunzione epatica dopo anestesia ripetuta con alotano, ma la loro incidenza è estremamente bassa rispetto a quella degli adulti. Tuttavia, sebbene non si debba aver paura di usare l'alotano nei pazienti con un fegato sano, è meglio rifiutarlo nella patologia epatica.

Il sodio tiopentale non è un anestetico epatotossico e viene distrutto nel fegato non più di qualsiasi anestetico, tuttavia, quando viene somministrato, le molecole di sodio tiopentale si legano alle molecole di albumina. I complessi risultanti non hanno né proprietà narcotiche né tossiche: è così che viene neutralizzata la parte principale del farmaco iniettato. Piccole quantità sono legate dai muscoli, dal tessuto adiposo, una parte viene distrutta nel fegato. Pertanto, il tiopentale sodico non è dannoso per la funzionalità epatica, ma la mancanza di albumina, che di solito si osserva nell'insufficienza epatica, può avere conseguenze pericolose. Il tiopentale sodico, non combinato con l'albumina plasmatica, circola nell'organismo come anestetico attivo, provocando un'anestesia molto più profonda del necessario. Si verifica un sovradosaggio e, come immediata conseguenza, depressione respiratoria e circolatoria, che a sua volta porta a ipossia pericolosa per il fegato, acidosi respiratoria e riduzione del flusso sanguigno. Inoltre, il legame del sodio tiopentale all'albumina avviene solo con una reazione plasmatica normale o debolmente basica. Quando si verifica l'acidosi respiratoria e metabolica, è bruscamente disturbata, il tiopentale di sodio libero rimane ancora di più, l'anestesia si approfondisce senza l'introduzione di una quantità aggiuntiva di anestetico e l'azione dei meccanismi patologici è aggravata.

Ovviamente, prima di stabilire la dose di tiopentale sodico da somministrare per patologia epatica, occorre determinare il livello di albumina plasmatica. Con l'ipoalbuminemia, l'anestesia della profondità richiesta può essere ottenuta con quantità significativamente inferiori del farmaco.

Il protossido di azoto di per sé no influenza dannosa sul fegato. L'etere può causare ipercatecolaminemia, che riduce il deposito di glicogeno del fegato, solo in questo si manifesta il suo effetto negativo sul fegato.

Gli anestetici locali non danno un notevole effetto epatotossico, ma l'ipercatecolaminemia associata a dolore e fattori psico-emotivi ha pronunciato epatotossicità. Contribuisce alla riduzione del deposito di glicogeno, interrompe la microcircolazione nel fegato, porta all'ipovolemia, quindi, per lo stato funzionale del fegato, un'anestesia locale insufficiente è molto più pericolosa dell'anestesia generale.

3.7. SISTEMA URINARIO

Al momento della nascita, lo sviluppo dei reni non è completato. I tubuli urinari e lo strato corticale sono poco sviluppati. Velocità filtrazione glomerulareè il 15-30% del valore normale per un adulto e raggiunge il suo livello entro la fine del 1° anno di vita. Un neonato nei primi giorni di vita emette una piccola quantità di urina molto satura. Dal 4° al 5° giorno, la quantità di urina separata aumenta e la sua densità relativa diminuisce. Durante questo periodo, la clearance renale dei farmaci e dei loro metaboliti è ridotta.

L'insufficienza della funzionalità renale è particolarmente pronunciata in relazione al sodio e al cloro, quindi l'introduzione di soluzione salina nei neonati e nei bambini non è giustificata. Va inoltre tenuto presente che nei bambini lo scambio di acqua avviene molto più velocemente che negli adulti. Con una bassa capacità di concentrazione dei reni, ciò rappresenta un aumento del fabbisogno per loro funzione escretoria. I reni nei bambini piccoli funzionano come al limite delle loro capacità: c'è sempre un'alta probabilità di sviluppare intossicazione da acqua ed edema interstiziale. L'anestesia e la chirurgia possono compromettere la funzione renale.

3.7.1. ANESTESIA E FUNZIONE RENALE

Durante l'intervento chirurgico, lo stato funzionale dei reni, così come del fegato, ha un effetto positivo sull'anestesia, proteggendo da molti fattori di aggressione operativa: traumi, ipossia, ipercatecolaminemia, ecc.

Gli agenti anestetici generalmente non deprimono la funzione renale. Al contrario, la rimozione della paura e dello stress emotivo con l'ausilio di farmaci utilizzati per la premedicazione e l'induzione previene l'ipercatecolaminemia e riduce gli effetti dannosi della chirurgia sui reni. La neuroleptanalgesia (NLA) fornisce una buona protezione contro lo stress operativo, sebbene aumenti leggermente il contenuto dell'ormone antidiuretico (ADH), che riduce la diuresi.

Principalmente l'effetto nefrotossico degli anestetici rispetto ai fattori associati alla chirurgia

ipovolemia e ipossia, non ha significato clinico. L'unica eccezione è il metossiflurano, la cui nefrotossicità è segnalata abbastanza spesso. Non deve essere utilizzato per l'anestesia in pazienti con reni funzionalmente difettosi.

Tutti gli altri anestetici generali utilizzati nella moderna anestesiologia, a dosi cliniche, non hanno un effetto dannoso sulla funzione renale, sebbene durante l'anestesia generale con gli anestetici più noti si osservino cambiamenti, principalmente filtrazione con riassorbimento poco variabile. Ciò è accompagnato da una diminuzione della diuresi minuto (a volte fino al 50% del valore normale), ma entro poche ore dall'intervento la funzionalità renale ritorna normale. Se ciò non accade, molto probabilmente è una conseguenza dei diversi effetti patologici sui reni durante l'operazione e nel periodo immediatamente successivo, che l'anestesista non è stato in grado di eliminare.

I rilassanti muscolari non hanno un effetto negativo sui reni, ma possono indugiare nella loro patologia e circolare, provocando un'apnea prolungata.

Qualunque sia la natura dell'ipovolemia e ipotensione arteriosa, l'uso di vasopressori, in particolare la norepinefrina, peggiora piuttosto che migliorare le condizioni dei reni, poiché la centralizzazione del flusso sanguigno sotto la loro influenza si verifica a causa di una riduzione dell'afflusso di sangue ai reni e ad altri organi.

Oltre all'ipovolemia, all'ipossia e all'acidosi durante l'intervento chirurgico, i reni possono essere danneggiati dall'emoglobina libera e dalla mioglobina. L'emolisi durante l'intervento chirurgico è molto spesso il risultato di trasfusioni di sangue e la miolisi è una conseguenza dell'ischemia muscolare e talvolta dell'ipertermia maligna. I reni filtrano l'emoglobina libera se il suo livello plasmatico supera 0,5-1,4 g / l e la mioglobina - oltre 0,15 g / l. Se l'emolisi o la miolisi vengono stabilite durante l'operazione, è obbligatoria la stimolazione della diuresi e la somministrazione di bicarbonato di sodio.

Finché la diuresi durante l'intervento chirurgico e l'anestesia è compresa tra 0,5 e 1 ml/min, l'anestesista può non preoccuparsi della funzionalità renale, ma ridurla al di sotto di questo limite è un segnale per azioni diagnostiche e terapeutiche immediate.

In accordo con quanto sopra, i bambini di età inferiore a 1 anno sono particolarmente preoccupanti per quanto riguarda la funzionalità renale durante l'anestesia.

3.8. SISTEMA ENDOCRINO

Pancreas. I neonati, in particolare i prematuri, hanno scarse riserve di glicogeno e quindi hanno maggiori probabilità di sviluppare ipoglicemia. Bambini nati da una madre sofferente diabete sono anche inclini all'ipoglicemia. Hanno iperinsulinemia che si verifica nella vita fetale in risposta all'aumento della glicemia materna.

Tiroide ha una dimensione relativamente piccola, ma l'intensità del metabolismo della tiroxina nei bambini piccoli è molto più alta che negli adulti. L'ipotiroidismo nei bambini è il più comune malattia endocrina. È molto probabile che la maggior parte dei casi di edema sottoglottico "inspiegabile" siano associati a un deterioramento della funzione tiroidea causato dall'anestesia e dalla chirurgia in un bambino che inizialmente soffriva di ipotiroidismo.

ghiandole surrenali nei neonati sono relativamente più grandi che negli adulti. Allo stesso tempo, si nota la loro immaturità funzionale. Nella struttura delle ghiandole surrenali predomina la corteccia “embrionale”. Gli ormoni glucocorticoidi ricevuti dalla madre circolano nel sangue. Al momento della formazione della funzione urinaria (la fine della 1a settimana), la quantità di ormoni glucocorticoidi nel sangue diminuisce e il bambino produce una quantità sufficiente dei propri ormoni solo all'età di 1 mese e oltre. Il midollo surrenale durante questo periodo produce quasi esclusivamente noradrenalina; la produzione di adrenalina è minima. La norepinefrina svolge il ruolo di mediatore del sistema nervoso simpatico, che è ben sviluppato in un bambino al momento della nascita. L'adrenalina è come un ormone di "emergenza", la cui azione si manifesta pienamente durante lo stress. Ciò conferma l'idea che un neonato sia meno protetto nel periodo dalla 1a settimana al 1° mese della sua vita postnatale.

Timo (timo) è relativamente più pronunciato alla nascita, sebbene la sua massa più grande in assoluto si noti nel periodo puberale. La prima infanzia è caratterizzata da un aumento fisiologico delle dimensioni della ghiandola del timo, ma esistono anche condizioni patologiche estremamente rare, che causano difficoltà respiratorie, come lo stridore timogeno. L'iperplasia timica può portare allo sviluppo dello stato timo-linfatico. Con questo termine si indica una sindrome che consiste in un aumento del timo

ghiandola ululante e organi linfatici con tendenza a un fisico pastoso (con peso corporeo normale), ipoplasia del sistema vascolare (principalmente un'aorta ristretta), tendenza alla reattività patologica del sistema circolatorio e morte improvvisa. Nei bambini con questo stato si notano pallore, pastosità, ipotonicità, si riscontrano spesso segni di diatesi linfatica - si dovrebbe presumere che questa condizione sia secondaria. È dovuto all'ipofunzione della corteccia surrenale e alla sua insufficienza causata da influenze stressanti, pertanto il trattamento mira a compensare artificialmente la mancanza di ormoni glucocorticoidi.

3.8.1. SISTEMA ENDOCRINO E ANESTESIA

Il beneficio anestetico, rispetto alla chirurgia e alla malattia esistente, ha un effetto molto minore sul sistema endocrino.

Durante lo studio della funzione della ghiandola pituitaria, è stato rivelato che il livello dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) aumenta durante l'anestesia di induzione e il suo aumento persiste durante l'intero intervento chirurgico. Questo effetto dell'anestesia si osserva durante l'anestesia generale con etere, alotano, ossibutirrato di sodio, NLA e nel periodo postoperatorio. In anestesia locale, né durante l'intervento chirurgico né nel periodo postoperatorio, il livello di ACTH plasmatico non aumenta. La premedicazione con farmaci fenotiazinici, morfina e barbiturici riduce la secrezione di ACTH e, di conseguenza, il rilascio di ormoni corticoidi e catecolamine da parte delle ghiandole surrenali.

Trauma, dolore, paura, interventi chirurgici e ipovolemia aumentano i livelli di ADH. In precedenza si credeva che durante l'anestesia con alotano, etere e metossiflurano, il suo contenuto nel sangue aumentasse in modo significativo, tuttavia, studi condotti con un metodo radioimmune più avanzato hanno dimostrato che alotano, enflurano, morfina, fentanil causano un leggero aumento dell'ADH plasmatico all'inizio di anestesia, e durante il risveglio il livello di ADH è ridotto all'originale. In misura molto maggiore, lo stimolatore del rilascio di ormoni è la perdita di sangue. Questa reazione dovrebbe essere considerata adattativa, perché grazie ad essa l'acqua viene trattenuta nel corpo e il BCC aumenta. Più traumatica è l'operazione, maggiore è il livello di ADH.

Metossiflurano, etere, ossibutirrato di sodio e NLA aumentano significativamente il livello dell'ormone della crescita, mentre alotano, tiopentale di sodio, enflurano e anestesia locale regionale non hanno quasi alcun effetto sulla concentrazione plasmatica di questo ormone. Questo punto deve essere preso in considerazione in relazione al suo effetto sul metabolismo dei carboidrati e dei grassi. L'intervento chirurgico stesso aumenta la sua concentrazione nel sangue di 15-20 volte nella prima ora dall'inizio dell'operazione, quindi il livello dell'ormone somatotropo diminuisce gradualmente.

Il livello dell'ormone stimolante la tiroide della ghiandola pituitaria sotto l'influenza dell'anestesia generale con etere, alotano, metossiflurano, idrossibutirrato di sodio, tiopentale di sodio, anestesia regionale locale e l'operazione stessa non cambia. Nel primo periodo postoperatorio, il livello dell'ormone stimolante la tiroide diminuisce.

Uno studio sull'effetto dell'anestesia sulla funzione surrenale ha mostrato che la premedicazione riduce l'attività della corteccia surrenale e del midollo e il grado di questa soppressione può servire come criterio per l'efficacia della premedicazione.

L'anestesia con etere e alotano aumenta l'attività adrenocorticoide, ma con un'anestesia prolungata con alotano senza intervento chirurgico, il contenuto di idrocortisone non aumenta e il livello artificialmente elevato di corticosteroidi diminuisce. Non vi è stato alcun aumento della concentrazione di corticosteroidi plasmatici con l'uso di metossiflurano, enflurano, protossido di azoto, miorilassanti, propanidide. La ketamina e l'idrossibutirrato di sodio potenziano l'attività adrenocorticoide. NLA, predion non influenza il livello di corticosteroidi.

Con l'anestesia locale, l'attività adrenocorticoide rimane la stessa, ma la reazione della corteccia surrenale viene attivata nel periodo postoperatorio immediatamente dopo la cessazione dell'anestesia.

La ventilazione polmonare artificiale (ALV) di per sé non modifica l'attività della corteccia surrenale, ma le sue modalità inadeguate con scambio di gas e metabolismo compromessi possono stimolare sia il midollo che la corteccia surrenale.

Durante l'anestesia con etere, metossiflurano, tiopental-sodio con protossido di azoto, il livello di aldosterone aumenta di 2 volte e rimane tale per 1 ora dopo l'inizio dell'operazione.

L'anestesia modifica il contenuto delle catecolamine. La premedicazione con morfina e fentanil aumenta i livelli plasmatici di adrenalina, ma diminuisce la quantità di noradrenalina. L'etere aumenta il contenuto

riduzione delle catecolamine nel plasma dovuta principalmente alla noradrenalina. Fluorotan con PaO 2 normale o ridotta al di fuori dell'operazione non aumenta la concentrazione di catecolamine plasmatiche, ma durante l'operazione c'è un leggero aumento. Il metossiflurano e il tiopentale sodico non influenzano i livelli di catecolamine. I dati degli studi sull'effetto dell'NLA sulle catecolamine plasmatiche sono diversi.

Nel periodo postoperatorio, il livello delle catecolamine aumenta sempre e la predominanza dello stress emotivo contribuisce ad aumentare principalmente la quantità di adrenalina e fisica - noradrenalina.

Lo studio dei cambiamenti nel sistema renina-angiotensina sotto l'influenza dell'anestesia ha mostrato che la premedicazione non influisce sul livello di renina, così come l'anestesia a breve termine con alotano, etere e anestesia regionale locale. L'operazione stimola il rilascio di renina, il suo livello aumenta soprattutto con l'aumentare dell'ipovolemia.

La concentrazione di angiotensina-II durante l'operazione aumenta, ma nel primo giorno postoperatorio diminuisce al livello iniziale.

La funzione tiroidea cambia durante l'anestesia. Indipendentemente dal fatto che il livello dell'ormone stimolante la tiroide della ghiandola pituitaria non cambi, il contenuto di tiroxina e triiodotironina oscilla. Livelli plasmatici significativamente aumentati di tiroxina in relazione all'anestesia con alotano, etere ed enfluran. Quando si utilizzano metossiflurano, idrossibutirrato di sodio, sodio tiopentale e anestesia locale regionale, il livello di tiroxina non cambia. Va notato che il trauma chirurgico può aumentare il livello di tiroxina, la premedicazione con diazepam non influisce sui livelli ematici di tiroxina e triiodotironina.

Riassumendo i dati sull'effetto dell'anestesia e della chirurgia sul sistema endocrino, va notato che le sue reazioni sono associate a molte circostanze e dipendono dall'età, dallo stato emotivo e fisico iniziale e dalla presenza di malattie. sistema endocrino. Lesione, localizzazione e durata dell'intervento sono i principali fattori che influenzano le reazioni endocrine. Anche la modalità dell'anestesia è importante. Ad esempio, la lenta introduzione di anestetici, l'induzione calma provocano una reazione meno pronunciata del sistema endocrino rispetto all'introduzione in anestesia, accompagnata da eccitazione. Uno strumento importante che elimina la reazione patologica del sistema endocrino alla chirurgia e all'anestesia è

l'omeostasi è normalizzata (eliminazione dell'ipovolemia, disturbi dello scambio di gas, metabolismo, ipotermia o ipertermia).

3.9. SISTEMA IMMUNITARIO

In un neonato, l'immunità passiva è di grande importanza, a causa di varie antitossine, anticorpi antivirali e antibatterici appartenenti alle IgG trasferite dalla madre. Caratteristica del periodo neonatale è una carenza di anticorpi contro i microrganismi gram-negativi, che predispone a frequenti malattie infettive. Il livello di IgG nel siero del cordone ombelicale è correlato al suo contenuto nel siero del sangue materno, ma è spesso più elevato a causa della capacità del feto negli ultimi mesi di vita prenatale di concentrare le IgG mediante trasferimento placentare attivo. Il contenuto di IgG nei neonati pretermine è minore, più lungo è il periodo di prematurità. Subito dopo la nascita inizia il catabolismo delle IgG acquisite passivamente, il cui livello diminuisce al massimo entro il 6-9° mese di infanzia.

La formazione del sistema immunitario è un processo complesso e lungo, che termina solo con la pubertà e l'adolescenza, quando il corpo è già in grado di rispondere adeguatamente a vari agenti patogeni infettivi e agenti estranei. La ghiandola tiroidea regola la maturazione immunologica geneticamente determinata. La competenza immunologica dei singoli cloni di cellule linfocitarie appare in diversi periodi dello sviluppo ontogenetico, con la reattività immunitaria che raggiunge il suo limite massimo durante la pubertà e l'adolescenza.

3.9.1. IMMUNITÀ E ANESTESIA

La reattività immunitaria del corpo può cambiare, che si esprime in un indebolimento del sistema immunitario (lesioni infettive, alterata guarigione delle ferite, crescita maligna) e nella sua reazione distorta (shock anafilattico, malattie allergiche).

L'anestesia generale e locale ha un effetto significativo su sistema immunitario, opprimendola . Come risultato di numerosi studi, è stato rivelato l'effetto dell'anestesia, durante il quale tiopentale, succinil-

colina, isoflucano, droperidolo, fentanil, ketamina, sull'inibizione del sistema del complemento, soppressione della fagocitosi e citotossicità dipendente da anticorpi durante la protezione antibatterica. È importante notare che il recupero avviene solo entro il decimo giorno. È stato dimostrato l'effetto inibitorio dell'anestesia sulla concentrazione di immunoglobuline. C'è stata anche una diminuzione del contenuto di cellule NK - killer naturali che svolgono protezione antitumorale e antivirale. È stata ripetutamente descritta una diminuzione del contenuto di linfociti T e B.

Allo stesso tempo, è stato notato che a seguito dell'esposizione a un numero di anestetici nel sangue dei pazienti, il tasso di sintesi di TNF-α, IFN-α e IFN-β aumenta durante la stimolazione. in vitro linfociti con PHA nella reazione di trasformazione blastica (RBTL), cioè i linfociti sono in uno stato iperattivato. Di conseguenza, dovrebbe essere presa in considerazione questa capacità degli anestetici di migliorare la sintesi di citochine sia proinfiammatorie che antinfiammatorie. Quando si sviluppano e si testano nuovi farmaci per l'anestesia, è necessario selezionare quelli che hanno il minimo effetto sul sistema immunitario. A questo proposito, è impossibile non prestare attenzione alla comparsa nella pratica clinica domestica di un nuovo farmaco per inalazione Xenon, che non ha proprietà allergeniche e cancerogene e, a differenza della maggior parte degli anestetici tradizionali, ha un effetto immunostimolante.

3.10. FARMACI ANESTETICI, ANAFILASSI, ALLERGIA

Va detto che nell'arsenale dell'anestesista non ci sono farmaci che non sono in grado di provocare reazioni allergiche. Tali reazioni agli anestetici locali sono notate più spesso che agli anestetici generali, poiché l'anestesia generale non solo sopprime, ma maschera anche tutte le risposte immunitarie.

La prevenzione delle reazioni allergiche consiste nel ridurre l'arsenale di medicinali al livello più necessario e identificare i pazienti "pericolosi" in termini di allergie. Il rischio di sviluppare una reazione allergica è significativamente aumentato nei pazienti con predisposizione ereditaria. Crolli inspiegabili nel passato, la presenza di allergie ad altri farmaci dovrebbe essere allarmante;

sostanze di natura non medicinale e altri fattori. Se sei allergico a qualsiasi farmaco, la possibilità di una reazione allergica ad altri farmaci aumenta di dieci volte e tali reazioni sono più gravi. Pertanto, è necessario prestare la massima attenzione nell'utilizzo di farmaci di dubbia valenza terapeutica nella pratica anestesiologica, che vengono utilizzati routinariamente, senza necessità.

3.11. TERMOREGOLAZIONE

Nei bambini, in particolare nei neonati, vi è un rapporto tra la superficie corporea e la sua massa maggiore (3 volte) rispetto agli adulti. Ciò comporta grandi perdite di calore dovute all'ampia superficie di trasferimento del calore, soprattutto nella zona della testa. Il corpo dei bambini è caratterizzato da un alto tasso di processi metabolici, ma non ha abbastanza grasso per l'isolamento termico ambiente esterno e quindi il calore si perde rapidamente. Fino all'età di 3 mesi, il meccanismo dei brividi freddi rimane informe, il che garantisce un rapido aumento della produzione di calore, ma i bambini hanno altri modi per produrre calore. Solo nei bambini il calore è prodotto dal cosiddetto grasso bruno; questo grasso si trova intorno alle scapole, nel mediastino e intorno alle ghiandole surrenali e ai reni. I neonati rispondono all'ipotermia aumentando la produzione di noradrenalina, che stimola la lipolisi e la termogenesi nel tessuto adiposo bruno. Oltre ad aumentare la produzione di calore, la noradrenalina provoca anche vasocostrizione della circolazione sistemica e polmonare. Una grave vasocostrizione porta a shunt destro-sinistro, ipossiemia e acidosi metabolica. I bambini deboli e prematuri hanno riserve limitate di grasso bruno, quindi sono più sensibili al freddo.

Nella pratica pediatrica, l'anestesia gioca un ruolo primario. Se un paziente adulto è in grado di sopportare un lieve disagio e trascorrere diverse ore su una sedia di fila, la psiche del bambino non è ancora pronta per questo. Una procedura dolorosa può instillare una paura permanente dei dentisti e interferire con un'assistenza di qualità. Inoltre, l'anestesia dà l'effetto psicologico desiderato e aiuta il bambino a fidarsi del medico.

Caratteristiche dell'anestesia nei bambini

• La maggior parte dei farmaci può essere utilizzata solo dall'età di quattro anni, il che impone severe restrizioni al trattamento di pazienti molto piccoli.
• L'anestesista deve essere altamente qualificato ed essere in grado di calcolare correttamente il dosaggio.
• Il bambino può provare paura del trattamento e degli strumenti dentali, in particolare degli aghi.
• I bambini sono spesso allergici agli anestetici.

Tipi di anestesia nei bambini in odontoiatria

Anestesia locale

Il metodo più comune di anestesia nella pratica pediatrica. Molto spesso, viene eseguito in due fasi, combinando un gel o uno spray "congelante" con un'iniezione di anestetico.

Anestesia generale

A volte può essere l'unico modo per trattare. Cercano di non usarlo senza buone ragioni, poiché la probabilità di complicanze dopo il trattamento dentale in anestesia generale è maggiore che dopo l'anestesia locale.

Sedazione

Questa è un'inalazione di una miscela lenitiva che consente al bambino di rilassarsi, ma allo stesso tempo di essere cosciente. Formalmente, la sedazione non è un'anestesia, ma dà un piccolo effetto analgesico ed è spesso usata insieme a un'iniezione di anestetico.

Anestesia locale nei bambini in odontoiatria

L'anestesia locale nelle cure odontoiatriche viene utilizzata ovunque, poiché dà l'effetto necessario dell'anestesia, ma allo stesso tempo conserva una certa sensibilità e presenta il minor numero di controindicazioni. I bambini di solito lo tollerano bene.

Tipi di anestesia locale

La scelta dell'uno o dell'altro tipo dipende dalla procedura che deve essere eseguita dal medico, dall'età e dall'umore psicologico del bambino.

• Applicazione dell'anestesia

  L'anestesia locale nei bambini in odontoiatria non è completa senza l'uso di speciali soluzioni o gel anestetici (il più delle volte a base di lidocaina), che trattano le gengive prima di iniziare il trattamento. Il principio attivo passa facilmente attraverso un sottile strato della mucosa e attenua la sensibilità. Di norma, l'anestesia dell'applicazione viene utilizzata per anestetizzare il futuro sito di iniezione: questa è una caratteristica tipica dell'anestesia nei bambini in odontoiatria. Ma anche un solo "congelamento" con un gel o uno spray è sufficiente per alcune procedure, ad esempio per rimuovere i denti da latte in movimento, in cui le radici si sono quasi risolte.

  I prodotti per l'anestesia applicativa nelle cliniche pediatriche hanno un gusto e un aroma gradevoli per rendere più facile per un bambino tollerare il trattamento.

• Anestesia da iniezione

  Nella pratica pediatrica vengono spesso utilizzati anestetici a base di articaina, che vengono somministrati con una siringa. Questo farmaco è circa cinque volte più potente della novocaina, ma meno tossico e meno probabile che provochi allergie. Può essere prescritto dall'età di quattro anni.

  L'anestesia iniettabile ha le sue varietà. I dentisti pediatrici usano l'anestesia per infiltrazione o conduzione, a seconda delle indicazioni. Nel primo caso, viene effettuata un'iniezione nella mucosa al confine processo alveolare e una piega di transizione in modo che l'anestetico raggiunga le terminazioni dei nervi dentali. Nel secondo caso, la soluzione agisce sui rami del nervo trigemino. L'anestesia di conduzione nei bambini in odontoiatria è consentita dall'età di sei anni ed è indicata per l'estrazione dei denti, principalmente nella mascella inferiore.

• Strumenti per l'anestesia dell'iniezione

  Le cliniche pediatriche si stanno gradualmente allontanando dall'uso delle classiche siringhe e soluzioni per fiale. Al loro posto arrivano soluzioni più ponderate e, soprattutto, psicologicamente confortevoli per il bambino.

1. Iniettore senza ago. L'anestetico in un tale dispositivo viene fornito attraverso un orifizio minimo (fino a 0,1 mm) ad altissima pressione. Il getto perfora la superficie della mucosa o della pelle ed entra nel tessuto. L'effetto dell'anestesia con questo principio di somministrazione avviene più velocemente, mentre è richiesto un volume minore del farmaco. L'assenza di un ago nell'iniettore è la chiave del buon umore in un bambino.


2. Siringa per il car poolingè una cartuccia con un anestetico e, di regola, un farmaco vasocostrittore, che aiuta a prolungare l'effetto analgesico della soluzione. A differenza delle fiale tradizionali, Karpula garantisce una perfetta sterilità e un dosaggio più accurato di tutti i componenti. Sulla cartuccia viene inserito un ago speciale: è molto più sottile dell'ago di una siringa convenzionale e riduce al minimo il disagio.


3. siringa per computer non sembra affatto una normale siringa, quindi l'anestesia sarà più comoda per il bambino. La fornitura della soluzione in tale dispositivo è controllata elettronicamente e per ottenere l'effetto desiderato è necessario un dosaggio inferiore del farmaco. Quando l'anestetico viene somministrato con una siringa computerizzata, il viso del bambino non diventa così insensibile, quindi si sentirà meglio durante il trattamento.

L'anestesia generale in odontoiatria pediatrica

Qualche volta in pratica pediatrica è necessario usare l'anestesia generale. Per il trattamento o l'estrazione dei denti nei bambini sotto anestesia devono esserci ragioni e indicazioni serie, perché l'anestesia è una profonda depressione del sistema nervoso e questo tipo di esposizione comporta il rischio di complicanze. Molto dipende dalle qualifiche dell'anestesista: deve calcolare correttamente il dosaggio e tenere conto di tutte le caratteristiche del corpo del bambino.

Un anestetico per l'anestesia generale viene somministrato per inalazione. Il bambino inala i vapori della sostanza e si addormenta rapidamente. Quindi il medico ha l'opportunità di curare in un ambiente tranquillo, in modo rapido ed efficiente, mentre il piccolo paziente non subirà traumi psicologici.

Indicazioni per l'anestesia generale:

1. Grande quantità di lavoro. È difficile per un bambino stare fermo e se è necessario trattare più denti in una sessione o operazione complessa, quindi questa missione diventa quasi impossibile.
2. Allergia ai farmaci per l'anestesia locale. L'articaina e altri anestetici simili possono causare una reazione allergica. In questo caso, l'anestesia può essere l'unica soluzione.
3. Fallimento dell'anestesia locale. A volte un'iniezione non dà il grado desiderato di sollievo dal dolore a causa delle caratteristiche del corpo del bambino. Se il bambino conserva una forte sensibilità, è meglio usare l'anestesia.
4. Paura irresistibile del trattamento. Una grave fobia dentale è un'indicazione per l'anestesia generale se il bambino non può essere distratto dalle esperienze del bambino con parole affettuose, cartoni animati o giocattoli.
5. Alcuni mentali e malattie neurologiche(paralisi cerebrale, epilessia, sindrome di Down e simili).

Cosa devo fare se mio figlio ha un'allergia?

L'allergia all'anestesia in odontoiatria nei bambini è un evento abbastanza comune. Il corpo dei bambini è più suscettibile alle reazioni non standard a nuove sostanze, inclusi gli anestetici. Prima di una visita dal dentista, è necessario fare dei test per capire se l'anestesia locale è accettabile, e se c'è ancora una reazione allergica, per effettuare il trattamento in anestesia.

Alternativa all'anestesia generale

La sedazione è considerata un'alternativa più sicura all'anestesia generale. Questa procedura prevede l'inalazione attraverso una maschera di una miscela speciale - protossido di azoto e ossigeno. Fa sentire il bambino rilassato e leggermente assonnato, edificante e calmante. In questo caso il piccolo paziente rimane cosciente e può interagire con il dentista.

La sedazione non è un anestetico, ma ha un leggero effetto analgesico. Di solito è combinato con un'iniezione di anestetico. Una miscela di gas viene fornita attraverso uno speciale apparecchio che ne controlla la durata e il dosaggio e consente di entrare e uscire agevolmente dallo stato di sedazione. L'effetto della procedura svanisce entro circa 10 minuti dall'interruzione della fornitura di protossido di azoto.