Asma bronchiale e interventi chirurgici. Metodo di trattamento dell'asma Terapia protonica presso la clinica dell'Università di Tsukuba

(Giornale "Bollettino di chirurgia" intitolato a II.I. Grekov. Volume 135. N. 10. 1985. P. 3-10)

Accademico dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS F.G. Uglov, Ph.D. tech. V.A.Kopylov, A.I.Vazhenin, V.V.Davydenko, E.I.Dzyamidzenko

DOLORE ESTERNO NEL TRATTAMENTO DELL'ASMA BRONCHIALE

Dipartimento di malattie chirurgiche per subordinatori (Capo - Accademico dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS F.G. Uglov) della 1a Leningrado istituto medico loro. acad. IP Pavlova

Il problema dell'asma bronchiale è uno dei più urgenti in medicina. Ciò è dovuto alla prevalenza questa malattia, la ponderazione del suo flusso in entrata l'anno scorso, complessità della scelta terapia efficace.

Una malattia che riduce significativamente la capacità lavorativa, portando la maggior parte dei pazienti alla disabilità, ci costringe a cercare sempre più nuovi mezzi per combatterla. Nonostante la varietà di disponibili metodi moderni trattamento dell'asma bronchiale, tutti, in definitiva, mirano a qualsiasi collegamento nella patogenesi di questa malattia: l'eliminazione del broncospasmo, una diminuzione dell'edema, una diminuzione della secrezione delle ghiandole bronchiali. Tuttavia, agendo solo sulle manifestazioni visibili della malattia, questi metodi non eliminano ancora la causa che porta all'insorgenza di asma bronchiale in una persona.

Convenzionalmente, tutti i metodi di trattamento disponibili possono essere suddivisi in farmaci (farmaci) e non farmaci. La terapia farmacologica quasi sempre alla fine porta il paziente alla tossicodipendenza, fino alla dipendenza ormonale. Va notato che l'uso precoce della terapia ormonale in un certo numero di istituti polmonologici non porta al recupero, ma allo sviluppo della disfunzione del sistema ormonale con la sua successiva soppressione. La terapia farmacologica per questa malattia è lunga, spesso continua e, senza ripristinare la funzione compromessa, indebolisce solo il corpo.

Tra i metodi di trattamento non farmacologici, i più utilizzati sono l'agopuntura, la baroterapia, le cure termali, l'ipnosi, l'aeroionoterapia, il trattamento della puntura d'ape, ecc.. Secondo vari autori, l'efficacia di questi metodi varia ampiamente, ma la maggior parte dei ricercatori lo ritiene necessario usarli in combinazione con la terapia farmacologica.

L'agopuntura, ovviamente, merita la massima attenzione, in quanto consente di migliorare le condizioni dei pazienti sia in terapia complessa, e quando lo si utilizza nella sua "forma pura", anche se la percentuale di buoni risultati, secondo vari autori, varia notevolmente. Tuttavia, questi sono per lo più pazienti con gravità della malattia da lieve a moderata. Pertanto, oggi solo l'asma bronchiale del 1o stadio e la pre-asma sono indicazioni per l'uso dell'agopuntura. In presenza di sintomi di insufficienza cardiaca polmonare, alterazioni morfologiche persistenti nei polmoni (enfisema, pneumosclerosi), uso a lungo termine di farmaci corticosteroidi, il metodo è considerato controindicato.

Per quanto riguarda altri metodi di trattamento (baroterapia, cure termali, ipnosi, ecc.), Possono essere utilizzati solo nella complessa terapia dell'asma bronchiale e, a causa della loro scarsa efficienza, non possono essere utilizzati indipendentemente.

Noi usiamo un metodo di trattamento dell'asma bronchiale con esposizione al dolore esterno (EPV). Si basa sul concetto dello sviluppo di cambiamenti neuroendocrini naturali favorevoli nel corpo, che si verificano sotto l'influenza della stimolazione del dolore dosata a breve termine. Un metodo che consente un trattamento efficace in pazienti con qualsiasi stadio di asma bronchiale, che consente alla maggior parte di loro di rifiutare la terapia farmacologica, apre nuove prospettive per il successo del trattamento di questa grave malattia.

Per la prima volta, dall'ottobre 1984 al febbraio 1985, presso la Clinica per le malattie chirurgiche per i subordinati della 1a LMI, si è svolta la sperimentazione scientifica di questo metodo di trattamento. acad. IP Pavlova. Questo è stato un periodo preliminare, in cui, oltre a valutare l'efficacia del metodo, si è approfondita la conoscenza dei meccanismi e delle cause dell'asma bronchiale. Di conseguenza, è stato accumulato materiale per la preparazione e l'attuazione delle fasi successive del trattamento dei pazienti. Inoltre, sono stati sviluppati metodi specifici in relazione a varie forme di asma bronchiale. Si trattava di un gruppo reclutato in modo casuale di pazienti con diverse forme, gravità, età e durata della malattia, di cui 36 erano donne e 19 uomini. Tutti loro sono stati precedentemente trattati metodi tradizionali, e molti sono stati curati con agopuntura (17 persone), baroterapia, digiuno terapeutico, erano attivi trattamento Spa tuttavia, non è stato ottenuto alcun effetto positivo duraturo.

Noi, come alcuni altri autori, abbiamo ritenuto tatticamente necessario distinguere gruppi di pazienti con diverse forme della malattia a seconda del meccanismo di innesco (raffreddore, sforzo fisico). In questo lavoro sono state studiate quasi tutte le varianti dell'asma bronchiale, ad eccezione di quelle in cui il meccanismo principale per l'insorgenza di un attacco era un brusco cambiamento di temperatura. ambiente(raffreddamento). Questo gruppo non è stato sottoposto a trattamento, poiché la metodologia non è stata finalmente sviluppata per esso.

Distribuzione dei pazienti in base alla durata della malattia: fino a 1 anno - 4 persone, da 1 anno a 5 anni - 23, da 5 a 10 anni - 16, oltre 10 anni - 12. Distribuzione dei pazienti per età: fino a 15 anni - 18 persone, da 15 a 30 anni - 6, da 30 a 45 anni - 14, da 45 a 60 anni -15, oltre 60 anni - 2. Distribuzione dei pazienti in base alla durata dell'assunzione di farmaci corticosteroidi: fino a 1 anno - 5 persone, da 1 anno a 5 anni - 5, da 5 anni a 10 anni - 1.

Durante la distribuzione in base alla gravità della malattia, abbiamo preso in considerazione i seguenti criteri.

Sotto la lieve gravità della malattia, abbiamo compreso la presenza di attacchi di asma rari (fino a 2-3 volte l'anno), remissioni a lungo termine, assenza sintomi clinici malattie e cambiamenti morfologici nei polmoni, mancanza di terapia farmacologica durante i periodi di remissione.

A gravità moderata, abbiamo attribuito pazienti con frequenti attacchi di asma, brevi remissioni, necessità di uso frequente di farmaci, presenza di segni clinici e di laboratorio di broncospasmo anche durante la remissione.

Abbiamo classificato l'asma bronchiale grave come pazienti che assumono farmaci ormonali, nonché con frequenti (più volte al giorno) attacchi di dispnea, con gravi alterazioni morfologiche nei polmoni, grave compromissione della capacità di ventilazione dei polmoni, pazienti che sono costretti a prendere farmaci al giorno a causa di convulsioni frequenti o difficoltà a respirare e avere una storia di stato asmatico.

In accordo con questa classificazione, i nostri pazienti sono stati distribuiti in base alla gravità della malattia come segue: grado lieve - 9 persone; grado medio- 21, grave - 25.

Pertanto, la maggior parte dei pazienti è stata presentata da pazienti con gravità moderata e grave di asma bronchiale, di cui 11 persone erano pazienti che assumevano a lungo termine farmaci corticosteroidi.

La tecnica suggerisce la possibilità di una sospensione dalla terapia farmacologica in un'unica fase, che ha avuto successo in quasi tutti i pazienti, ad eccezione di una piccola parte dei pazienti che assumevano farmaci ormonali, nei quali la riduzione della dose di corticosteroidi è stata effettuata gradualmente. Le sessioni sono state eseguite a giorni alterni per un numero di 15 o più per 1 mese o più, a seconda della gravità della malattia. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ai necessari studi radiografici di laboratorio, ECG prima e dopo il trattamento. In 44 persone è stato condotto uno studio sulla ventilazione polmonare per una valutazione più rigorosa e obiettiva dell'efficacia di questo metodo di trattamento. I criteri per valutare il grado di violazione della pervietà bronchiale sono stati presi in prestito da noi dalle linee guida pertinenti. Lo studio della funzione della ventilazione polmonare è stato effettuato nel laboratorio del Dipartimento di Terapia Ospedaliera del 1° LMI utilizzando il metodo spirografico e il metodo della pletismografia generale utilizzando il dispositivo Breathing System - 2300 dell'Ohio (USA), nonché nella clinica n. 85 di Leningrado utilizzando il metodo spirografico e la pneumotacometria. Va notato qui che la maggior parte dei pazienti prima del corso del trattamento poteva sottoporsi a un esame funzionale della ventilazione polmonare, solo durante la terapia farmacologica, e alcuni pazienti non potevano essere esaminati affatto a causa della gravità della condizione. Inoltre, questo esame non è stato condotto nei bambini piccoli a causa dell'impossibilità della loro corretta esecuzione dei test funzionali.

Di norma, il miglioramento soggettivo del benessere è stato notato dai pazienti immediatamente dopo le prime sessioni. In alcuni pazienti durante il trattamento, più spesso entro la 5a-7a seduta, si è verificata una certa esacerbazione della malattia (aumento della tosse, aumento dell'espettorato, comparsa di attacchi d'asma, febbre), che presto è passata da sola, non ha richiesto la somministrazione di droga e non più ripreso.

Il miglioramento della condizione è stato confermato da dati clinici oggettivi: gli attacchi di asma sono completamente scomparsi, la mancanza di respiro, la respirazione è diventata libera, i rantoli secchi e la tosse sono diminuiti e poi sono scomparsi, gli indicatori ECG sono migliorati (la tachicardia è diminuita, il carico sul cuore destro è stato alleviato ) e gli indicatori di ventilazione polmonare sono migliorati. Diamo un esempio.

Il paziente M., 15 anni, è stato ricoverato in clinica con una diagnosi di asma bronchiale allergico-infettivo, decorso grave. Dall'anamnesi si sa che è malata dall'età di 9 anni, quando, dopo aver sofferto bronchite acuta iniziarono a verificarsi attacchi di soffocamento, che spesso si trasformavano in condizioni asmatiche. È stata curata più volte negli ospedali. A causa della gravità della condizione, ha ricevuto corsi di prednisolone per via endovenosa e orale.

Al momento del ricovero, lo stato è simile alla gravità. Si lamenta di continui attacchi d'asma più volte al giorno, mancanza di respiro a riposo, debolezza, tosse con scarsa quantità di espettorato. Oggettivamente: posizione forzata del corpo, l'espirazione è difficile, allungata, la respirazione è rumorosa, sibilante, si sente a distanza. Mancanza di respiro a riposo fino a 36 in 1 min. Cianosi labiale. Polso fino a 100 battiti / min, pressione sanguigna 120/70 mm Hg. Arte. Suono di percussioni con un tono di scatola, respiro auscultatorio con un'abbondanza di rantoli secchi e ronzanti. Tosse improduttiva con espettorato vitreo. Terapia di mantenimento: eufillin - 2 compresse al giorno (0,3 g), asmapento. Non ci sono intervalli "leggeri" durante il giorno.

A causa di un brusco cambiamento climatico durante il trasferimento a Leningrado, terapia di mantenimento inadeguata, le sue condizioni sono rapidamente peggiorate e, a questo proposito, non ha potuto nemmeno sottoporsi a un esame funzionale dei polmoni. Ben presto il paziente è stato trasferito all'unità di terapia intensiva in stato di asma. Subito dopo il ritiro dallo stato asmatico, è stata presa per il trattamento con il metodo VPI. Lo stato di salute iniziò a migliorare rapidamente. Presto, tutta la terapia farmacologica fu annullata. Dopo un corso mensile di trattamento dei disturbi degli attacchi di asma, non ci sono difficoltà respiratorie. Non c'è cianosi all'esame clinico. Nei polmoni, respirazione vescicolare, nessun respiro sibilante. Lo studio eseguito sulla funzione della ventilazione polmonare ha rivelato la normalizzazione degli indicatori: VC 2772 ml (110%), FEV1 2,44 l (112%), test Tiffno 91%, FFU 2777 ml, TFR 1226 ml (109%), TFR 3998 ml (96% ), resistenza bronchiale 3,07, conducibilità specifica 0,117.

Attualmente sono passati 4 mesi dalla fine del trattamento: si sente bene, non ci sono attacchi d'asma, non fa uso di droghe.

Nei pazienti con un decorso lieve della malattia, sono bastate poche sedute per ottenere un effetto positivo duraturo.

Poiché non è stato possibile eseguire uno studio funzionale della ventilazione polmonare in tutti i pazienti, i risultati finali sono stati valutati in base allo stato soggettivo e ai dati di un esame clinico obiettivo. Valutando i risultati del trattamento dell'asma bronchiale con il metodo dell'esposizione al dolore esterno, abbiamo utilizzato un sistema a tre punti: "buono", "soddisfacente" e "insoddisfacente".

Con buoni risultati, abbiamo compreso la completa scomparsa degli attacchi di asma, così come gli episodi di difficoltà respiratorie, la scomparsa dei segni clinici della malattia (respiro sibilante, respiro corto, respiro sibilante secco, tosse con espettorato vitreo).

Abbiamo attribuito a risultati soddisfacenti quelle osservazioni in cui gli attacchi di soffocamento sono scomparsi, tuttavia, c'erano ancora episodi di respirazione difficile, che passavano da soli, il numero di rantoli secchi nei polmoni diminuiva significativamente, la tosse diminuiva o scompariva, l'espettorato cominciava a staccarsi facilmente.

Abbiamo classificato tutti i pazienti senza alcun effetto del trattamento come risultati insoddisfacenti.

Abbiamo ritenuto necessario e opportuno assegnare i pazienti che hanno assunto corticosteroidi il giorno dell'inizio del trattamento con questo metodo in un gruppo separato e valutare i risultati secondo una classificazione diversa da quella precedente.

Con buoni risultati qui, abbiamo compreso la "separazione" dei pazienti dai corticosteroidi, la scomparsa degli attacchi di asma, il miglioramento dei parametri clinici e l'assenza della necessità di terapia farmacologica.

Risultati soddisfacenti includevano osservazioni con un "disimpegno" dai farmaci corticosteroidi, la scomparsa degli attacchi di asma, tuttavia, c'erano episodi di mancanza di respiro che passavano da soli, tosse con espettorato senza difficoltà e assenza di terapia farmacologica.

Abbiamo attribuito a risultati insoddisfacenti tutti i pazienti in cui era impossibile fare a meno degli ormoni terapia sostitutiva.

Dati i criteri di cui sopra, i risultati del trattamento sono presentati nella tabella. 1.

Risultati di trattamento di pazienti con asma bronchiale

Analizzando risultati immediati del trattamento, possiamo dire che un netto miglioramento della condizione è stato ottenuto in quasi tutti i pazienti (in 54 su 55), mentre buoni risultati sono stati ottenuti in 46 di essi, di cui 8 su 11 pazienti che assumevano corticosteroidi. In tutte le 54 persone è stato possibile ottenere la completa abolizione di qualsiasi terapia farmacologica già a fasi iniziali trattamento.

I dati di uno studio funzionale sulla ventilazione polmonare di 44 pazienti sono presentati nella Tabella. 2.

Tavolo 2. Risultati di uno studio funzionale della ventilazione polmonare

In generale, un miglioramento della ventilazione polmonare è stato rilevato in 38 dei 44 pazienti esaminati, inclusi 27 pazienti la cui funzione di ventilazione polmonare è stata completamente ripristinata. In letteratura non abbiamo trovato risultati simili sulla possibilità di ripristinare la ventilazione in pazienti con asma bronchiale grave, soprattutto quando assumono farmaci ormonali.

Per quanto riguarda il risultato o le osservazioni insoddisfacenti quando la funzione della ventilazione polmonare non è stata ripristinata, ciò si verifica in pazienti che inizialmente presentavano segni di gravi esiti di polmonite cronica (enfisema, pneumosclerosi) o con gravi riarrangiamenti nel sistema endocrino sullo sfondo di molti anni di uso massiccio di farmaci ormonali. Ciò è confermato dai dati di numerosi studi di vari autori. Hanno dimostrato che con una terapia ormonale prolungata (più di 1 anno) si sviluppa l'atrofia della corteccia surrenale.

Le osservazioni di pazienti con asma bronchiale, che hanno ricevuto varie dosi di preparati ormonali prima del ricovero da noi, hanno mostrato che il loro decorso della malattia e la prognosi peggiorano drasticamente. L'assunzione di ormoni porta inevitabilmente a una diminuzione della funzione, e quindi all'atrofia delle ghiandole endocrine: la ghiandola pituitaria, le ghiandole surrenali, le gonadi, che rimuove la resistenza generale del paziente a fattori avversi, lo rende praticamente indifeso e tutti gli altri tipi di trattamento risulta essere scarso o del tutto inefficace. Fino a poco tempo fa, abbiamo dovuto rifiutare il trattamento nella nostra clinica per i pazienti con asma bronchiale ormono-dipendente, poiché qualsiasi tipo di trattamento senza l'uso di ormoni era per loro inefficace, e non volevamo continuare ad aggravare la loro situazione senza speranza dando ulteriori ormoni. Ecco perché crediamo che nell'asma bronchiale, come in una serie di altre malattie simili, il passaggio all'uso di farmaci ormonali dovrebbe essere nettamente limitato (solo per motivi di salute - stato asmatico), poiché, distruggendo l'intero sistema ormonale, essi portare il paziente a una grave disabilità. È particolarmente inaccettabile e persino criminale trattare bambini e adolescenti con farmaci ormonali durante la formazione di sistema endocrino, così come altri sistemi e organi. Un esempio è la seguente case history.

Il paziente K., di 13 anni, è stato ricoverato in clinica con una grave forma di asma bronchiale allergico-infettivo. Dall'anamnesi si sa che all'età di 3 mesi soffrì polmonite acuta, dopo di che la malattia spesso è peggiorata. All'età di 1 anno sono comparsi attacchi di asma, è stata diagnosticata l'asma bronchiale. A causa dell'inefficacia della terapia e dell'aggravamento del decorso della malattia, all'età di 8 anni furono prescritti per la prima volta farmaci corticosteroidi (desametasone, prednisolone). Secondo sua madre, c'erano periodi in cui, a causa della gravità delle sue condizioni, il ragazzo era costretto a prendere fino a 17 compresse di desametasone al giorno (!). Al momento del ricovero lamenta mancanza di respiro, tosse con una scarsa quantità di espettorato vitreo. Paziente di bassa statura, con segni di Cushingismo (viso lunare, strie rosse, distribuzione del tessuto adiposo secondo il tipo femminile, estrema labilità emotiva), con organi genitali sottosviluppati corrispondenti a 3-4 anni di età, e assenza dei caratteri sessuali secondari. Con l'uso sistematico di farmaci ormonali, la condizione è relativamente soddisfacente. L'espirazione è difficile e allungata. Frequenza respiratoria 20 in 1 min. Polso 100 battiti / min. Percutere: sopra i polmoni suona con un'ombra di scatola. Auscultazione: respiro affannoso con abbondanza di rantoli secchi e ronzanti. Terapia di mantenimento: polcortolone 6 mg al giorno, asmapento. Il paziente è stato esaminato da un endocrinologo: è stata fatta un'ipotesi sul nanismo ipofisario secondario (dovuto alla terapia ormonale). Il livello di 11-OKS nel sangue è del 10 µg%.

Sono stati fatti ripetuti tentativi di allontanarsi dalla terapia ormonale sostitutiva, ma il trattamento non ha avuto successo.

Solo con il metodo VPI con grandi difficoltà nella maggior parte dei pazienti, dove non si è ancora verificata l'atrofia completa delle ghiandole endocrine, non solo è stata raggiunta la completa abolizione degli ormoni, ma anche un significativo miglioramento della condizione (cessazione delle convulsioni, nessuna difficoltà nella respirazione ) e persino completa normalizzazione della funzione della ventilazione polmonare . Diamo un esempio.

Il paziente Sh., 16 anni, è stato ricoverato in clinica con una diagnosi di grave asma infettivo-allergico. Dall'anamnesi è noto che durante l'infanzia ha sofferto di polmonite acuta, dopo di che l'esacerbazione annuale della malattia. Dall'età di 3 anni, gli attacchi di asma sono comparsi sullo sfondo di esacerbazioni di polmonite, che tendevano a peggiorare in ogni caso successivo. Dall'età di 6 anni, a causa della gravità della condizione, è stato trasferito a farmaci corticosteroidi orali (prednisolone), successivamente sostituiti dal polcortolone. Al momento del ricovero lamenta fiato corto, debolezza, attacchi d'asma più volte al giorno, tosse con esigua quantità di espettorato difficile da separare. Condizione moderata. Il torace è a forma di botte, ci sono aree della sua deformazione, cifoscoliosi. Postura forzata. L'espirazione è notevolmente allungata, si sente il respiro sibilante a distanza. Mancanza di respiro a riposo fino a 26 respiri in 1 min. Cianosi labiale. Polso 120 battiti / min. PA 110/60 mmHg. Arte. Percutere: un suono con un tono di scatola sopra i polmoni, auscultatorio: respiro affannoso con molti rantoli secchi. Terapia di mantenimento: 1 mg di polcortolone al giorno, Novodrin (inalazione) più volte al giorno. L'esame eseguito della funzione della respirazione esterna rivela gravi violazioni: VC 3168 ml (77%), TRL 2387 ml (158%), TRL 5555 ml (98%), resistenza bronchiale 5, conduttività specifica 0,051.

Il trattamento è stato effettuato in 2 fasi con una durata totale di 3 mesi e mezzo. Nelle prime sedute si è reso necessario aggiungere prednisolone per via endovenosa sullo sfondo di una diminuzione e cancellazione dei farmaci orali, poi anch'essi annullati. Alla dimissione le condizioni del paziente erano soddisfacenti. Non c'è mancanza di respiro anche durante lo sforzo fisico. Non ci sono dati clinici per il broncospasmo. Nei polmoni: respirazione vescicolare, nessun respiro sibilante. Anche la funzione della ventilazione polmonare ha subito dinamiche significative: completamente scomparsi i disturbi broncospastici, rimangono solo quelli restrittivi, causati da pneumosclerosi, limitata mobilità delle coste, ossificazione delle cartilagini costali dovute a rachitismo sofferto nell'infanzia e quindi di natura irreversibile: VC 3168 ml (77%), FEV1 2,21 l (70%). TRL 1414 ml (93%), TRL 4582 ml (80%), resistenza bronchiale 3,27, conducibilità specifica 0,109.

Al momento si sente bene, non ci sono attacchi di soffocamento, episodi di difficoltà respiratorie. Non usa medicinali.

Tra i nostri pazienti, la maggior parte erano pazienti con asma bronchiale di genesi infettiva-allergica (l'80% ha avuto i primi attacchi di soffocamento dopo un'esacerbazione di polmonite cronica), ma il metodo si è dimostrato efficace nelle persone con asma bronchiale puramente atopico. Un esempio è la seguente case history.

Il paziente A., 6 anni, soffre di attacchi di asma bronchiale dall'età di 3 anni, quando ha visitato la Georgia in estate. Malattie infiammatorie nessuna storia di polmoni. Esacerbazione della malattia in autunno-primavera, così come quando si esce all'aria fredda, durante lo sforzo fisico. Riceveva costantemente aminofillina, soprattutto prima di uscire. Prima del trattamento, c'era una moderata diminuzione della ventilazione polmonare. Si sono svolte 30 sessioni. Ho smesso di usare medicinali fin dall'inizio del trattamento. Né il freddo né l'attività fisica provocano attacchi. Non c'è difficoltà a respirare. Respirazione vescicolare nei polmoni, nessun respiro sibilante. Gli indicatori di ventilazione polmonare sono normali.

È anche interessante notare che insieme al miglioramento della ventilazione polmonare e alla cessazione di manifestazioni cliniche asma bronchiale, parallelamente, si è verificato un miglioramento delle funzioni di altri sistemi e organi: miglioramento della nutrizione miocardica secondo i dati ECG, cessazione delle extrasistoli, miglioramento del benessere generale, normalizzazione del sonno, aumento della vitalità, aumento dell'efficienza.

Analizzando in generale i risultati ottenuti di trattamento di pazienti con asma bronchiale dal metodo di VPI, possiamo venire alla conclusione seguente.

Il metodo VPI è efficace per l'asma bronchiale di qualsiasi origine (sia infettiva-allergica che atopica) e per qualsiasi gravità della malattia, come dimostrato dall'80% di buoni risultati in gruppi di pazienti con decorso moderato e grave. È più opportuno utilizzare il metodo nelle prime fasi della malattia, dove la terapia farmacologica, e soprattutto ormonale, non è stata ancora utilizzata e quando si può contare su un recupero rapido e completo delle funzioni compromesse. Dà un netto miglioramento anche nei pazienti con uso a lungo termine di farmaci ormonali, consentendo di abbandonare completamente l'uso di corticosteroidi, ed è promettente in termini di possibilità di eliminare qualsiasi tossicodipendenza.

Il metodo VPI è facile da usare, conveniente, fisiologico e dà risultati positivi senza l'uso della terapia farmacologica. negativo effetti collaterali non trovato. Nel processo di trattamento con il metodo del dolore esterno, si verifica un miglioramento condizione generale il paziente e le funzioni di vari sistemi e organi.

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Nonostante il grande successo dell'allergologia, la terapia conservativa rimane infruttuosa in una percentuale significativa di pazienti con asma bronchiale. Ciò è dovuto alla difficoltà di identificare gli allergeni nella forma atopica della malattia, che a sua volta rende difficile eseguire la terapia patogenetica.

I metodi conservativi non sono abbastanza efficaci nella forma infettiva-allergica dell'asma bronchiale, specialmente nei casi di localizzazione focus infettivo nel tessuto polmonare. Ripetute esacerbazioni del processo infiammatorio bronco-polmonare cronico contribuiscono alla frequenza e alla gravità degli attacchi di asma.

Il fallimento della terapia conservativa in questi gruppi di pazienti richiede la ricerca di metodi patogenetici per il trattamento dell'asma bronchiale, che includono alcuni metodi di intervento chirurgico.

Il trattamento chirurgico dell'asma bronchiale ha una storia di mezzo secolo. La prima operazione fu eseguita da Ktimmel nel 1923. Sono stati proposti molti metodi interventi chirurgici, alcuni dei quali sono solo di importanza storica, altri si sono saldamente affermati nell'arsenale del trattamento dell'asma bronchiale.

Le metodiche chirurgiche per il trattamento dell'asma bronchiale possono essere suddivise in: 1) terapia tissutale; 2) vari interventi (blocchi e operazioni) sulla vegetazione sistemi nervosiè nel petto e regioni cervicali e zona del seno carotideo; 3) trattamento dell'asma bronchiale mediante resezione di aree polmonari patologicamente alterate.

La terapia tissutale proposta da V.P. Filatov nel 1939 appartiene alla storia della chirurgia per l'asma. tessuto sottocutaneo parete toracica di un paziente con asma bronchiale, un pezzo di pelle cadaverica. In alcuni pazienti è stato osservato un risultato favorevole subito dopo l'operazione, tuttavia, dopo 1-2 mesi, gli attacchi di asma sono ripresi.

I seguaci di V. P. Filatov, dopo aver studiato a fondo la condizione dei pazienti trattati con terapia tissutale a lungo termine, non potevano nemmeno notare il suo effetto terapeutico positivo sul decorso dell'asma bronchiale (A. A. Korolenko, 1951; V. V. Skorodinskaya, Sh. E Shpak, 1953; SR Munchik, 1963; VP Khripenko, MI Obukhova, 1965).

Tentativi di modificare il tipo di tessuto impiantato (ghiandole surrenali di cani giovani, grandi bestiame, anche pezzi di pelle insieme a tessuto tiroideo, sangue "secondo Klyukvina") non hanno migliorato i risultati del trattamento (K. A. Arikhbaev, 1936; L. F. Kolmakova, 1954; G. A. Alekseev, 1957; A. Ya. Tsikunsha , 1960; Gerber, 1956, ecc.). Il trattamento con l'assenzio dell'asma polmonare mediante metodi di impianto eterotessuto è cessato a causa della sua infondatezza teorica e fallimento pratico.

Come è noto, i processi riflessi patologici giocano un ruolo decisivo nel meccanismo di un attacco asmatico. Formate tra i centri vegetativi ei polmoni attraverso le vie vegetative esterne, portano ad un circolo vizioso. In uno stato di sensibilizzazione, c'è un aumento significativo dell'eccitabilità delle terminazioni nervose sensibili del nervo vago, che si trovano nella parete bronchiale. L'irritazione prolungata e intensa in tali condizioni contribuisce allo sviluppo della nevrosi e alla formazione di focolai di eccitazione congestizia nel sistema nervoso centrale (A. D. Ado, 1952; P. K. Bulatov, 1963; D. Dimitrov-
Sokodi, 1961).

Base patogenetica trattamento chirurgico l'asma bronchiale è l'impatto sul processo riflesso patologico da parte chimica (blocco) o chirurgica. Questi metodi riducono il tono del nervo vago, eliminano gli effetti del broncospasmo e modificano la reazione della zona d'urto.

Tutti i tipi di blocco di varie parti del sistema nervoso autonomo si sono diffusi a causa di opere famose A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky.

Con l'aiuto del blocco - "neurotomia chimica" è possibile riprodurre una rottura temporanea degli archi riflessi, che porta principalmente all'esclusione dei riflessi patologici. Vari prodotti chimici possono essere utilizzati per bloccare. Levin (1935) produsse l'alcolizzazione del tronco marginale del nervo simpatico con l'introduzione di 2,5 ml alcol etilico pleurico nel quarto e quinto spazio intercostale. In 17 pazienti su 23 trattati con questa metodica è stato ottenuto un risultato positivo.

I più diffusi sono i blocchi della novocaina. E. M. Rutkovsky (1971) raccomanda il blocco della novocaina del seno carotideo. Viene effettuata un'iniezione sul bordo anteriore di m. sternocleidomastoideo a livello del margine superiore della cartilagine tiroidea. Inserisci 3-5 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina. Il corso del trattamento consiste in 10-14 blocchi, eseguiti 2-3 volte a settimana alternativamente sul lato sinistro e destro.

Secondo V. A. Bondar (1966), la cessazione degli attacchi di asma sotto l'influenza del blocco della novocaina e dell'alcolizzazione della zona del seno carotideo si è verificata in 35 su 47 pazienti trattati con questo metodo. Dopo 1-3 anni, è stato osservato un recupero stabile in 18 casi.

Molto diffuso nella cura di un attacco di asma bronchiale è stato ricevuto anche nell'ago-simpatico blocco della novocaina secondo Vishnevsky. D. Dimitrov-Sokodi (1961) ha integrato il blocco vagosimpatico bilaterale con il blocco dei nodi toracici superiori dei tronchi del bordo simpatico. Dopo cinque blocchi effettuati a giorni alterni, l'autore ha osservato la cessazione delle crisi entro un periodo da 3 a 18 mesi. Tuttavia, con il blocco vago-simpatico, si verifica un arresto quasi completo delle fibre cardiache del nervo vago, che può portare a compromissione frequenza cardiaca e collasso vascolare.

Le complicazioni di cui sopra sono escluse durante il blocco transbronchiale dei plessi polmonari. Il blocco viene eseguito attraverso un broncoscopio con un ago speciale lungo 50 cm La parte membranosa del bronco principale viene perforata a destra nel mezzo della distanza tra la biforcazione della trachea e la bocca del bronco del lobo superiore, su il sinistro - al confine del terzo medio e distale dalla biforcazione alla bocca del bronco del lobo superiore. Somministrato peribronchialmente fino a 20 ml di soluzione allo 0,5-1% di novocaina.

Con l'endobronchite concomitante, alcuni ricercatori somministrano una miscela medicinale composta da 40-50 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina con l'aggiunta di una singola dose di efedrina, difenidramina, idrocortisone in 300.000 - 500.000 unità di penicillina (A. T. Lidsky, N. P. Makarova , V. A. Babaev, Z. S. Simonova, 1971). L'effetto terapeutico del blocco transbronchiale è simile all'effetto del blocco vago-simpatico e del blocco dei linfonodi simpatici toracici superiori.

Secondo D. Dimitrov-Sokodi (1961) e L. Ya. Alperin (1969 |), il blocco transbronchiale può essere raccomandato nell'insieme generale di misure per alleviare un attacco d'asma che non si ferma farmaci. Controindicazioni al suo utilizzo sono la tubercolosi, l'esacerbazione di un processo infiammatorio polmonare cronico, nonché la rigidità della parete bronchiale, poiché in questi casi, durante l'introduzione sostanze medicinali può svilupparsi enfisema mediastinico.

Alcuni autori (F. W. Uglov, E. E. Grigoryeva, 1969) hanno osservato un efficace sollievo da un attacco di asma sotto l'influenza del blocco bilaterale del primo nodo simpatico cervicale. L'ago viene iniettato all'intersezione di due linee: verticale, disegnato 2 cm posteriormente al bordo del ramo verticale mandibola, e orizzontale, disegnato a livello del bordo inferiore del processo mastoideo. L'ago viene inserito a una profondità di 2,5-3 cm, appoggiato contro processo trasversale vertebra cervicale. Quindi, tirando l'ago di 0,5 cm e cambiando direzione, viene fatto avanzare di 0,5 cm in avanti. In questo punto vengono iniettati fino a 20 ml di una soluzione di novocaina allo 0,5%.

Pertanto, il blocco di varie parti del sistema nervoso autonomo e della zona del seno carotideo ha un effetto positivo sugli attacchi di asma, che è ovviamente dovuto alla comparsa di una dominante patologica in assenza dell'allergene. L'effetto benefico della "neurotomia chimica" è difficile da sopravvalutare, specialmente nei casi di un prolungato attacco di soffocamento che non viene fermato dai farmaci. In queste condizioni, il blocco delle zone riflessogene shock è metodo efficace rendering assistenza di emergenza nel complesso generale di trattamento di pazienti con asma bronchiale.

Sfortunatamente, l'effetto del blocco è di breve durata. Fermare un attacco di asma bronchiale nella maggior parte dei casi, la "neurotomia chimica" non impedisce il verificarsi di nuovi, poiché colpisce meccanismo complesso reazioni antigene-anticorpo solo al punto finale della sua attuazione, interrompendo temporaneamente il flusso dei riflessi patologici. Interrompere questi riflessi per un periodo più lungo è possibile solo chirurgicamente.

Come accennato in precedenza, gli interventi chirurgici per l'asma bronchiale possono essere suddivisi in: 1) interventi sul sistema nervoso autonomo nelle regioni cervicale e toracica; 2) operazioni sulla zona del seno carotideo.

La prima operazione sul sistema nervoso autonomo nell'asma bronchiale fu la rimozione del ganglio simpatico cervicale superiore da parte di Kiimmel (1923). I risultati positivi ottenuti dall'autore hanno attirato l'attenzione di molti chirurghi sulla simiatectomia nell'asma bronchiale. Nel 1928, secondo le statistiche mondiali, furono eseguite 212 operazioni di questo tipo (E. R. Hesse). Tuttavia, la simpaticectomia è tutt'altro che un'operazione innocua. Può contribuire allo sviluppo di complicazioni come il complesso dei sintomi di Horner, la comparsa di dolore nella ghiandola parotide, l'atrofia dei muscoli del viso, della lingua, dell'arto superiore e l'anidrosi.

L'ulteriore sviluppo di interventi chirurgici sul sistema nervoso simpatico - simpaticectomia cervicale superiore con stelectomia (E. V. Bush, 1927; Levine, Grow, 1950), rimozione del ganglio stellato (Steiner, (1951) - non ha portato a risultati migliori.

Parallelamente agli interventi sul sistema nervoso simpatico, si è cercato un intervento nell'asma bronchiale sul sistema nervoso parasimpatico. Nel 1924 Kappis propose una vagotomia del lato destro. Il nervo vago è stato sezionato dall'approccio cervicale al di sotto dell'origine del nervo ricorrente. Alcuni autori hanno provato a eseguire la simpaticectomia e la vagotomia a due stadi (I. I. Grenov, 1925; V. S. Levit, 1926).

Tuttavia, la percentuale risultati positivi il trattamento chirurgico dell'asma bronchiale è rimasto lo stesso della rimozione del ganglio simpatico cervicale superiore, il numero di complicanze è aumentato a causa della compromissione dell'innervazione degli organi interni.

Il desiderio dei ricercatori di ridurre il numero di complicanze ha portato allo sviluppo di interventi chirurgici sul plesso polmonare nervoso.

Nel 1926 Kiimmel propose di tagliare i rami del nervo vago nella regione della radice polmone destro. Braeuner (1938) ha integrato la plessotomia con la completa scheletrizzazione del bronco principale e dei vasi radice polmonare(in 21 pazienti). A lungo termine dopo l'operazione (4-8 anni), la condizione è migliorata in 7 pazienti e 9 sono deceduti.

A causa dell'effetto insufficientemente pronunciato della plessotomia del lato destro, Salman (1950) ha integrato l'operazione con l'intersezione delle fibre del nervo vago che si trovano nel legamento polmonare del polmone sinistro. I risultati della plessotomia bilaterale, secondo Adams (1950), Blades e altri (1950), Abbot e altri (1950), sono leggermente migliori.

Cercando di ottenere un'interruzione più completa delle vie riflesse, alcuni ricercatori hanno integrato la plessotomia bilaterale con la rimozione dell'avventizia. arteria polmonare e vene a sinistra per 2-3 cm (E. N. Meshalkin, L. Ya. Alperin, N. I. Kremlev, G. A. Savinsky, A. M. Shurgaya, 1967; Blades, Blattia, Elias, 1950) . Altri autori hanno osservato un effetto positivo della resezione di 3-4 nodi del tronco simpatico al di sotto dello stellato (Miscal, Rowenstine, 1943; Carre, Chondler, 1948).

Nel 1952, D. Dimitrov-Sokodi propose di rimuovere i nodi (da 2 a 5) del tronco simpatico borderline e dei rami polmonari del nervo vago, fornendo una rottura permanente nei riflessi patologici e interrompendo i processi riflessi che portano a un circolo vizioso e sostenere gli attacchi asmatici.

Gli studi dell'autore hanno dimostrato la resistenza dei bronchi in relazione a sostanze simili all'istamina e una maggiore sensibilità all'adrenalina. 192 pazienti sono stati operati con questa tecnica. La denervazione bilaterale è stata eseguita in 120 casi, la denervazione unilaterale in 72 casi. Secondo l'autore, subito dopo l'operazione, i processi allergici e infiammatori nei polmoni asmatici cessarono, lo stato spastico dei bronchi scomparve e una serie di alterazioni asmatiche secondarie (enfisema, congestione della circolazione polmonare) si invertirono.

AV Glutkin, V.I. Kovalčuk

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Kim Victor Yugenovich. Trattamento chirurgico dell'asma bronchiale mediante stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici [risorsa elettronica]: dissertazione... candidato di scienze mediche: 14.00.27

introduzione

CLASSE CAPITOLO 1. Revisione della letteratura CLASSE 9

1.1 Trattamento medico asma bronchiale 9

1.2 Trattamento chirurgico dell'asma bronchiale - 12

CAPITOLO 2. Materiali e metodi di ricerca 17

2.1 Metodologia per gli studi sperimentali sugli animali 17

2.2 Caratteristiche cliniche dei pazienti 21

2.3 Metodi di ricerca dei pazienti 24

2.3.1 Esame della funzione respiratoria 24

2.3.2 Esame dello stato del sistema nervoso autonomo e centrale 25

2.3.3 Indagine sullo stato del sistema immunitario 28

2.3.4 Studio dello stato acido-base, emogas. 29

2.3.5 Studi cardiovascolari 29

2.1.3 Elaborazione statistica dei risultati... 31

CAPITOLO 3 . Trattamento di pazienti con asma bronchiale mediante stimolazione elettrica dei tronchi simpatici 32

3.1 Indicazioni e controindicazioni all'impianto di stimolatori e alla stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici 32

3.2 Caratteristiche dello stimolatore nervoso elettrico impiantabile e tecnica chirurgica per il suo impianto sulle parti cervicali e toraciche delle spine simpatiche - - 37

3.3 Metodo di elettrostimolazione a radiofrequenza di stzols simpatico - 44

CLASSE CAPITOLO 4. Risultati della ricerca 4 CLASSE 5

4.1 Risultati degli esperimenti sugli animali 45

4.2 Risultati immediati ea lungo termine del trattamento di pazienti con asma bronchiale con stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici nella loro parte cervicale 56

4.3 Risultati immediati ea lungo termine del trattamento di pazienti con asma bronchiale con stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici nella loro parte toracica 68

4.4 Complicazioni del trattamento dell'asma bronchiale mediante stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici, modi della loro prevenzione e trattamento 78

Conclusione 83

Indice bibliografico 91

Elenco di abbreviazioni, simboli5

Simboli, unità e termini 102

Introduzione al lavoro

Rilevanza del problema

Negli ultimi decenni, nella maggior parte dei paesi del mondo c'è stato un aumento significativo dell'incidenza dell'asma bronchiale (BA). Ad oggi, questa malattia colpisce almeno il 5% della popolazione mondiale. Il principale collegamento patogenetico nell'AD è l'infiammazione bronchiale cronica eosinofila di origine allergica. Anche i meccanismi nervosi hanno importanza nello sviluppo del broncospasmo. La terapia farmacologica utilizzata per l'AD comprende principalmente farmaci ormonali e adrenomistici. Tuttavia, il loro uso a lungo termine può causare effetti collaterali: ulcere gastriche steroidee sanguinanti, diabete, distrofia miocardica, ipertensione arteriosa e così via. . A causa della lunga durata del trattamento, la dipendenza dai farmaci si sviluppa gradualmente e le loro dosi devono essere aumentate. Allo stesso tempo, il costo del trattamento può raggiungere i 2mila dollari USA all'anno. Questo costo del trattamento è particolarmente elevato per la nostra popolazione. Pertanto, sembra rilevante cercare metodi di trattamento più promettenti e meno costosi Metodi chirurgici per il trattamento dell'AD sotto forma di glomectomia, deervazione delle radici dei polmoni, vagotomia dello stelo, autotrapianto polmonare, trapianto di tessuto animale, criodistruzione di i nervi della zona riflessogena senocarotidea non hanno trovato una così ampia distribuzione in pratica clinica come terapia farmacologica a causa del fatto che non sempre fornivano un pronunciato effetto terapeutico ed erano intrinsecamente operazioni di distruzione di organi che a volte avevano complicazioni potenzialmente letali. I risultati positivi a lungo termine dell'uso di alcuni di essi, ad esempio la glomectomia, la denervacina delle radici dei polmoni, hanno raggiunto il 45-75%.

La maggior parte metodi chirurgici trattamento della BA si basavano sul concetto di disfunzione del sistema nervoso autonomo (ANS) in questa malattia: la predominanza del bronco sugli effetti costrittivi del suo vapore reparto simpatico sugli effetti broncodilatatori delle divisioni simpatico e pecolinergico non adreiergico (NANH).La rimozione o la distruzione di alcune strutture del SNA può portare ad un aumento degli effetti broncodilatatori del SNA a causa dell'attivazione delle sue divisioni simpatiche e NANC.

Una certa importanza nella patogenesi dell'AD è data anche alla dominante patologica 7], all'interruzione dei processi di eccitazione, all'inibizione nel sistema nervoso centrale (SNC), nelle strutture del SNA e al processo neurodistrofico.

Secondo i moderni concetti di fisiologia, la stimolazione dei tronchi simpatici nelle loro parti cervicali e toraciche porta all'espansione dei bronchi. Padroneggiare i meccanismi di controllo del lume delle vie aeree attraverso queste strutture può aprire nuove prospettive per lo sviluppo della chirurgia dell'asma.

Finalità e obiettivi dello studio

Lo scopo di questo studio era studiare l'efficacia del trattamento dell'AD utilizzando un nuovo metodo chirurgico: la stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici.

Secondo. A tal fine si definiscono i seguenti obiettivi di ricerca:

1. Studiare la possibilità di fermare e prevenire lo sviluppo del broncospasmo sperimentale mediante stimolazione elettrica del cervicale e toracico tronchi simpatici in un modello di AD in animali da laboratorio.

2. Studiare l'effetto della stimolazione elettrica di queste sezioni dei tronchi simpatici sui sistemi corporei in animali da laboratorio in un modello sperimentale di AD.

3. Determinare le indicazioni e le controindicazioni per l'uso nella pratica clinica di un nuovo metodo chirurgico per il trattamento dell'AD - stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici.

4. Sperimentare un nuovo metodo chirurgico nella pratica clinica, studiarne gli effetti sui sistemi corporei e sul decorso dell'AD.

5. Fornire una valutazione obiettiva dell'efficacia del metodo di trattamento chirurgico dell'AD - stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici.

Novità scientifica

È stato riscontrato che la stimolazione elettrica del tronco simpatico cervicale o toracico può portare sia all'espansione che al restringimento dei bronchi, a seconda dei parametri degli impulsi della corrente di stimolazione elettrica.

È stato dimostrato che la stimolazione elettrica periodica a radiofrequenza dei tronchi simpatici con una corrente pulsata con parametri selezionati individualmente porta nella maggior parte dei pazienti asmatici all'espansione dei bronchi nell'atrio di un attacco d'asma in via di sviluppo e provoca sollievo da alcuni attacchi senza farmaci , riduce l'assunzione di farmaci antiasmatici.

È stata dimostrata la possibilità di eseguire l'impianto di stimolatori elettrici sulla parte toracica dei tronchi simpatici mediante metodo toracoscopico video-assistito.

Il significato pratico dell'opera

Sono state determinate le principali indicazioni e controindicazioni per l'uso di un nuovo metodo di trattamento chirurgico dell'AD minimamente invasivo per la conservazione degli organi - stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici.

È stato rivelato che la periodica stimolazione elettrica a radiofrequenza del tronco simpatico nelle sue parti cervicali o toraciche porta a una significativa diminuzione della necessità di farmaci anti-asma nei pazienti con AD. Ciò riduce la probabilità che sviluppino effetti collaterali della terapia farmacologica e consente loro di trattare efficacemente forme di asma gravi e resistenti ai farmaci.

I principali provvedimenti presi dalle difese) 1. Le parti cervicali e toraciche dei tronchi simpatici nei pazienti con AD sono coinvolte nella regolazione del lume delle vie aeree e ne provocano l'espansione o il restringimento.

2. La stimolazione elettrica periodica a radiofrequenza delle parti cervicali o toraciche dei tronchi simpatici con corrente pulsata con parametri selezionati individualmente che espandono i bronchi può essere utilizzata per prevenire e alleviare alcuni degli attacchi di asma senza farmaci, trattamento varie forme BA, che riduce la necessità di farmaci anti-asma.

3. Un nuovo metodo chirurgico per il trattamento dell'AD - stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici - può essere utilizzato come metodo aggiuntivo nella complessa terapia farmacologica antiasmatica dell'asma,

Approvazione del lavoro

Sulla base dei materiali della tesi, sono stati pubblicati 18 lavori. Le principali disposizioni della dissertazione sono state presentate e discusse alla terza conferenza scientifica e pratica dei chirurghi del nord-ovest della Russia nel 2001 e in tre conferenze scientifiche interdisciplinari con partecipazione internazionale a Petrozavodsk nel 2002 (27-29 giugno), 2003 ( 23-25 giugno) e 2004 (21-23 giugno), nonché al IX Congresso Internazionale di Mosca il chirurgia endoscopica(Mosca, 6-8 aprile 2005). Al Terzo Salone Internazionale delle Innovazioni e degli Investimenti di Mosca nel 2003 (4-7 febbraio) presso l'All-Russian Exhibition Center, una nuova tecnologia chirurgica per il trattamento della BA, che è alla base di questa dissertazione, è stata premiata con una medaglia d'oro e un diploma dell'Agenzia russa per i brevetti e i marchi. Questo lavoro è stato svolto anche in connessione con l'implementazione dell'Università statale di Petrozavodsk e del Centro scientifico russo di chirurgia dell'Accademia russa delle scienze mediche intitolato ad acad. B.V. Progetti Petrovsky n. K0326, A0009 nell'ambito del programma federale di destinazione del Ministero dell'Istruzione della Federazione Russa nel 1998-2000. "Integrazione della scienza fondamentale e dell'istruzione superiore".

Implementazione dei risultati della ricerca

La stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici nei pazienti con asma è stata introdotta nella clinica del corso di chirurgia generale del dipartimento di anestesiologia, rianimazione e chirurgia generale dell'Università statale di Petrozavodsk sulla base dell'ospedale clinico dipartimentale di st. Petrozavodsk della ferrovia Oktyabrskaya (dipartimentale GTUZ ospedale clinico presso la stazione Petrozavodsk delle ferrovie russe JSC, situata all'indirizzo: 185001 Petrozavodsk, Pervomaisky pr., 17), nel Centro scientifico russo, Chirurgia dell'Accademia russa delle scienze mediche. accademico, B.V. Petrovsky, nel Dipartimento di chirurgia polmonare e mediastinica (119992, Mosca, corsia Abrikosovsky, 2),

Scopo e struttura della tesi

La tesi è presentata su 104 pagine di testo dattiloscritto e consiste in un'introduzione, una revisione della letteratura, una propria ricerca, presentata in tre capitoli, . conclusioni, conclusioni, Consiglio pratico, un indice bibliografico che comprende 137 fonti: 86 nazionali e 51 estere. La tesi è illustrata con 20 tavole, 35 figure.

Trattamento farmacologico dell'asma bronchiale

Il principale trattamento convenzionale per l'AD è attualmente la terapia farmacologica. Secondo gli standard moderni terapia di base B A comprende broncodilatatori e farmaci antinfiammatori, che vengono prescritti in modo differenziato a seconda della gravità della malattia. I farmaci ormonali e antinfiammatori, di norma, vengono utilizzati solo per l'asma moderata e grave e i broncodilatatori - per qualsiasi decorso della malattia. Attualmente in Russia, il 60-75% dei pazienti adulti con asma bronchiale ha un decorso moderato e grave.

I principali farmaci antiasmatici comprendono: 1. Broncodilatatori: a) stimolanti dei recettori alfa e beta-adrenergici (adrenalina cloridrato, ecc.); b) stimolanti dei recettori bsta-1-, beta-2-adrenergici, non selettivi (isadrin, orciprenalina solfato); c) stimolanti beta-2-adrenergici, selettivi: ad azione breve (fenoterolo, salbutamolo, berotek, terbutaigan) e ad azione prolungata (salmeter, volmax), che vengono utilizzati sotto forma di inalatori o compresse predosati; d) metilxantine a breve durata d'azione (teofillina, eufillina (aminofillina). Se gli aerosol sono inefficaci, vengono somministrati per via endovenosa o le preparazioni di teofillina ad azione prolungata (teopec, ventax, retophil) vengono somministrate in compresse; e) anticolinergici (atrovent (ipratropio bromuro) troventol, berodual (fenoterol + atrovent). Questi farmaci sono usati nella broncorrea grave o durante un attacco, in combinazione con stimolanti beta-2-adrenergici.2 "Agenti antinfiammatori: a) gluococorticoidi per via inalatoria (beclometasone dipropionato, pulmicorius flixrtide, acetato (ingacort) e glucocorticoidi ad azione di riassorbimento (prediizolone, metilprednisolone, tryamcinolone); b) stabilizzatori di membrana dei mastociti (sodio cromoglicato; nsdocromile sodico, ketotifen, ditek). Questi farmaci vengono utilizzati per inalazione per prevenire le convulsioni; c) inibitori del licotriene; antagonisti del recettore dei leucotrieni IX (zafirlukast (acolato), montelukato (singolare) e inibitori della sintesi dei leucotrieni (zileutop). L'uso di farmaci non è privo di effetti collaterali. terapia ormonale porta allo sviluppo della sindrome di Iceico-Cushing, obesità, ipertensione, diabete mellito di tipo 2, distrofia miocardica, osteoporosi, candidosi vie respiratorie, cataratta, dermatite, ulcere gastriche steroidee, spesso complicate da sanguinamento gastroduodenale.

L'uso frequente di farmaci adrenomimetici porta spesso allo sviluppo di uno squilibrio adrenergico, in cui gli adrenomimetici non solo cessano di avere un effetto broncodilatatore, ma possono essi stessi causare direttamente broncospasmo.

L'uso di farmaci anti-asma non cura l'AV, ma ne facilita solo il decorso. C'è un graduale aumento della necessità dei pazienti per questi farmaci. C'è una maggiore gravità degli effetti collaterali, che possono portare a disabilità,

I farmaci anti-asma sono costosi e non facilmente disponibili per i pazienti con basso livello benessere (Tabella 1), è necessario essere ricoverati più spesso; tali pazienti negli ospedali. Ciò aumenta il costo dell'assistenza sanitaria per il trattamento dei pazienti con asma.

Il costo minimo di un giorno di letto in un ospedale raggiunge i 500-900 rubli, escluso il costo delle medicine e degli esami.

Secondo gli esperti dell'OMS, ogni paziente con asma da moderato a grave spende ogni anno più di 2.000 dollari USA (circa 60.000 rubli) in farmaci anti-asma. Il livello medio di benessere della maggior parte dei pazienti russi con questo corso di BA non supera i 15-30 mila rubli all'anno.

Il rischio di complicanze derivanti dall'uso costante di farmaci antiasmatici e l'elevato costo del trattamento sono prerequisiti per la ricerca di nuovi metodi non farmacologici di trattamento dell'asma, compresi quelli chirurgici.

Metodi sperimentali sugli animali

Lo scopo degli studi sperimentali era determinare i parametri ottimali della corrente di stimolazione elettrica dei tronchi simpatici nelle parti cervicale e toracica, fornendo prevenzione, sollievo o riduzione del broncospasmo sperimentale.

Gli esperimenti sono stati condotti secondo le regole del trattamento umano degli animali.Gli esperimenti acuti sono stati condotti su 34 ratti Wistar, di età compresa tra 3 e 4 mesi, del peso di 250-300 g.17 animali erano maschi, 17 erano femmine.

Per simulare il broncospasmo sperimentale, gli animali sono stati sensibilizzati con siero di cavallo ad una dose di 0,25 ml/kg di peso corporeo per via sottocutanea per 3 giorni. Una dose permissiva di siero è stata somministrata per via intraperitoneale nei giorni 10-12.Per identificare il modello ottimale di broncospasmo, il broncospasmo sperimentale è stato indotto in 20 ratti utilizzando etamina e acetilcolina (prima della somministrazione di istamina, acetilcolina, questi animali non erano sensibilizzati con siero di cavallo).

L'anestesia durante gli esperimenti acuti è stata effettuata mediante iniezione intraperitoneale di uretano alla dose di 1 g/kg di peso corporeo. I rilassanti muscolari sono stati utilizzati secondo una tecnica speciale,

Studio sistema respiratorio

Per studiare la dinamica della resistenza delle vie respiratorie al flusso d'aria (Raw) durante lo sviluppo del broncospasmo sperimentale e il suo sollievo mediante stimolazione elettrica dei tronchi simpatici, è stato utilizzato il metodo della spirografia secondo Kaminko M.E. , che consisteva nel misurare il valore Raw durante ogni ciclo respiratorio utilizzando un apposito sensore durante la ventilazione polmonare artificiale (Fig. 1).

La misurazione del volume minuto della circolazione sanguigna (MCV) e del flusso sanguigno cerebrale pulsato (PCM) è stata effettuata utilizzando un polianalizzatore PA-09 e un computer.

Metodo per collegare gli elettrodi dell'elettrostimolatore ai tronchi simpatici

Al loro terzo superiore sono stati collegati elettrodi sotto forma di filo di acciaio inossidabile o elettrodi ad ago con un diametro di circa 0,1 mm per la stimolazione elettrica delle parti cervicale e toracica dei tronchi simpatici.

Il valore di resistenza alla corrente degli elettrodi era compreso tra 1,0 e 5,0 Ohm. Gli elettrodi sono stati collegati ai tronchi simpatici destro e sinistro.

Per controllare l'adeguatezza dei parametri correnti selezionati in ciascun animale durante un esperimento acuto in anestesia, prima dell'introduzione di una dose risolutiva di un antigene o altra sostanza broncospastica, i valori di soglia dei parametri del polso corrente (frequenza, ampiezza, polso durata) sono stati selezionati, ottenendo la comparsa di un riflesso sotto forma di aumento della frequenza cardiaca (FC). La comparsa di un tale riflesso ha confermato l'effetto della stimolazione elettrica sui sistemi corporei.

Il metodo di stimolazione elettrica di LLM per il sollievo del brincosiasmo

Il broncospasmo grave di solito si sviluppa dopo 5-7 minuti. dopo l'introduzione di una dose permissiva di antigene, istamina o acecolina. La stimolazione elettrica è stata eseguita per fermare il broncospasmo sotto forma di sessioni della durata da 2 a 5 minuti, con intervalli da І5 a 30 minuti, utilizzando lo stimolatore elettrico ISE-01, impulsi di corrente con parametri: 1.0-150.0 Hz, 1.0-100.0 V, 0,2-2,0 ms. Il valore corrente era compreso tra 3 e 100 mA, più spesso 5-35 mA. Sullo sfondo del broncospasmo emergente, la stimolazione elettrica è stata eseguita alternativamente per ciascuno dei tronchi nervosi e, durante la sessione successiva, entrambi i tronchi contemporaneamente. Durante le sessioni di stimolazione elettrica, i parametri degli impulsi di corrente sono stati aumentati o diminuiti, ottenendo una riduzione o un sollievo dal broncospasmo.

Metodo di stimolazione elettrica per prevenire lo sviluppo del broncospasmo Per prevenire lo sviluppo del broncospasmo sperimentale, la stimolazione elettrica è stata avviata immediatamente dopo la somministrazione di una dose permissiva di antigene, acetilcolina o istamina, prima dell'inizio del broncospasmo, con impulsi di corrente con parametri di soglia selezionati . La durata di tali sessioni di stimolazione elettrica era da 2 a 5 minuti.

Indicazioni e controindicazioni per impianto di stimolatori e stimolazione elettrica a radiofrequenza dei tronchi simpatici

Indicazioni per l'uso di un metodo chirurgico per il trattamento dell'AD - stimolazione elettrica dei tronchi simpatici

Si consiglia di utilizzare il metodo di stimolazione elettrica a radiofrequenza delle parti cervicale e toracica dei tronchi simpatici solo per determinate indicazioni. I principali sono:

1) BA di forme miste, infettivo-allergiche e atoniche di decorso moderato e grave, complicate da effetti collaterali di farmaci antiasmatici, con pronunciata resistenza ai farmaci, in particolare ai farmaci ormonali e adrepomimetici. Nuovo metodoè sintomatico. Un elenco così ampio di forme BA, in cui può essere utilizzato, è dovuto al fatto che, indipendentemente dai meccanismi di sviluppo della malattia, i meccanismi del broncospasmo includono sempre elementi di controllo nervoso sulla parete muscolare liscia del bronchi, e questo metodo ti consente di controllarli in una certa misura, causando broncodilatazione. Nel determinare le indicazioni, è importante una pronunciata tossicodipendenza, in considerazione del fatto che la stimolazione elettrica dei tronchi simpatici può portare a una diminuzione della necessità di farmaci antiasmatici, e quindi della gravità di tali effetti collaterali potenzialmente letali di terapia ormonale e adrenomistica come sanguinamento da steroidi ulcere gastriche, diabete mellito, obesità, malattia ipertonica, distrofia miocardica, osteoporosi e altri.

2) Il fallimento o l'inefficacia dei metodi precedentemente utilizzati per il trattamento della BA (conservativa e chirurgica) in termini di raggiungimento di remissioni a lungo termine della malattia. In questi pazienti, la malattia è solitamente rapidamente progressiva. Man mano che l'asma progredisce, le dosi di farmaci anti-asma devono essere costantemente aumentate per ottenere la remissione. Alcuni di questi pazienti sono già stati sottoposti a vari interventi chirurgici (glomectomia, depervacigine delle radici dei polmoni, ecc.) e il loro effetto è stato insufficiente per ottenere una remissione stabile della BA. .

3) Una pronunciata predominanza del tono della divisione parasimpatica del SNA rispetto al tono della sua divisione simpatica secondo i dati della pulsometria variazionale e di altri test. Nuovi metodi possono ridurre significativamente lo squilibrio tra le divisioni simpatiche e parasimpatiche del SNA nella direzione della predominanza del tono della divisione simpatica, che influisce in modo significativo sul quadro clinico della malattia.

4) La presenza di una riserva funzionale nel sistema respiratorio del paziente, che consente alle vie aeree di farlo sufficiente espandersi in risposta alla stimolazione adrenergica. Indirettamente, la presenza di tale riserva prima dell'intervento chirurgico può essere giudicata dai risultati della pneumotachimetria durante i test broncodilatatori con farmaci adrepomimetici (FEV1) dovrebbe aumentare di oltre il 15% 10-15 minuti dopo l'uso di adrepomimetici). Sebbene, come ha dimostrato la pratica, un criterio più significativo per una valutazione indiretta dell'entità della riserva sia l'analisi del valore utilizzato dal paziente per fermare gli attacchi di asma, la dose di adrenomimetico, nonché il suo tipo. Maggiore è la dose e più forte è l'adrenomimetico utilizzato, minore è la riserva del sistema respiratorio per la broncodilatazione. Quindi nei pazienti che hanno bisogno di una sola dose di "salbutamolo" per fermare un attacco d'asma, tale riserva dell'apparato respiratorio è molto più alta che nei pazienti che sono costretti a usare 2-3 dosi di "salbutamolo" per lo stesso scopo o una dose di un adrenomimetico più forte. La completa assenza di una riserva funzionale dell'apparato respiratorio alla broncodilatazione nei pazienti con asma è rara. Le ragioni della sua assenza possono essere pronunciate alterazioni sclerotiche nelle pareti dei bronchi e degenerazione degli adrenorecettori. In tali pazienti, l'uso di un nuovo metodo chirurgico è inappropriato.

5) A causa del basso livello di benessere in un certo numero di pazienti con asma, è possibile individuare un'altra indicazione per l'uso di nuovi metodi chirurgici: la difficile situazione finanziaria del paziente, che non gli consente di acquistare costosi farmaci anti-asma. In considerazione del fatto che la stimolazione elettrica dei tronchi simpatici facilita notevolmente il decorso dell'asma e riduce la necessità di farmaci, il paziente diventa economicamente più sicuro. Il costo di un elettrostimolatore non supera i costi di un paziente con asma o farmaci antinfiammatori per sei mesi. Ciò indica l'ovvio merito del nuovo metodo chirurgico.

Controindicazioni all'uso di un nuovo metodo chirurgico:

1. L'operazione di impianto di uno stimolatore elettrico sulla parte toracica del tronco simpatico è inappropriata per i pazienti con malattie polmonari croniche suppurative, tubercolosi, bronchite cronica nella fase acuta.

2. Insufficienza respiratoria di 2-3 gradi, cuore polmonare, pieumonectomia precedentemente trasferita. L'impianto di un elettrostimolatore sulla parte toracica del tronco simpatico in tali pazienti può portare a insufficienza respiratoria acuta sul tavolo operatorio, a causa del fatto che durante l'operazione il polmone deve essere temporaneamente collassato. Questi pazienti possono utilizzare solo l'operazione di impiantare uno stimolatore elettrico sulla parte cervicale del tronco simpatico.

3. La pleurite precedentemente trasferita, che ha portato alla comparsa di pronunciate aderenze pleuriche, è anche in grado di complicare in modo significativo l'impianto di uno stimolatore elettrico sulla parte toracica del tronco simpatico. Le aderenze ostruiscono l'accesso ai nervi

Risultati di esperimenti su animali

Il più grande valore del broncospasmo sperimentale è stato osservato più spesso quando lo si modella usando il siero di cavallo (Tabella 3).Questo modello riflette in modo più adeguato i meccanismi fisiopatologici dello sviluppo del broncospasmo e degli attacchi di asma (83), e quindi è stato considerato il principale. Il broncospasmo più pronunciato di solito si sviluppava 5-7 minuti dopo la somministrazione di una dose risolutiva di siero di cavallo, istamina o acetilcolina e non diminuiva, e talvolta aumentava durante l'intero esperimento. Durante il broncospasmo, la maggior parte degli animali ha mostrato una significativa diminuzione di MBV, PCM3, nonché un aumento della frequenza cardiaca, un aumento dell'attività delle onde lente del cervello, che indicava indirettamente ipossia cerebrale dovuta a un deterioramento del flusso sanguigno cerebrale. Risultati della stimolazione elettrica dei tronchi simpatici La stimolazione elettrica dei tronchi simpatici nella loro parte cervicale (Tabella 4) o toracica (Tabella 5) nella maggior parte degli esperimenti ha portato a una diminuzione o sollievo del broncospasmo.

1. Sollievo completo del broncospasmo - nel 55,8-61,8% degli animali con ES di SS SS e nel 61,8-64,7% di animali con ES di HS SS.

2. Riduzione dell'entità del broncospasmo del 50-99% - nel 20,6-29,5% degli animali con ES di SS SS e nel 23,5-29,5% degli animali con ES di HS SS.

3. Riduzione dell'entità del broncospasmo del 15-49% - nell'8,8-11,8% degli animali con ES di SS SS e nel 2,9-11,8% degli animali con ES di HS SS.

4. Nessun cambiamento nell'entità del broncospasmo - nel 2,9-8,8% degli animali con ESSHChSSiESGChSS

5. Un aumento del broncospasmo del 25% o più - in 1 animale con ES di SS SS e in 1 animale (2,9%) con ES di HS SS.

L'effetto della stimolazione elettrica non dipendeva dal fatto che uno o entrambi i tronchi simpatici fossero stimolati.

A una corrente di 71-150 uS, 2,0 V, 0,2 ms, non è stata osservata broncodilatazione. Prevenzione e sollievo del broncospasmo mediante stimolazione elettrica dei tronchi simpatici

La stimolazione elettrica preventiva con una corrente di 1-70 Hz, 2,0 V, 0,2 ms delle parti cervicale (Tabella b) e toracica (Tabella 7) del tronco simpatico era efficace nella maggior parte degli animali.

Il broncospasmo non si è sviluppato nel 41,2-50% degli animali con ES SS SS e nel 41,5-55,9% degli animali con ES SS SS. Nella maggior parte degli altri animali con ES SS SS e in ES HF SS, non era superiore al 50% del livello grezzo iniziale. Questo effetto era indipendente dalla stimolazione di uno o entrambi i tronchi simpatici.

In 4 ratti (11,8%) con ES HF SS e in 5 ratti (14,7%) con ES HF SS, non vi era alcun effetto dalla stimolazione elettrica preventiva dei tronchi simpatici. I parametri correnti: 71-150 Hz, 2,0 V, 0,2 ms erano inefficaci nella maggior parte degli animali.

La selezione dei parametri dell'impulso corrente durante le sessioni di stimolazione elettrica ha rivelato che il massimo effetto broncodilatatore è stato osservato a una frequenza di corrente da 30,0 a 70,0 Hz, un valore di tensione di 2,0 V o più e un valore di corrente di 5 mA o più.

La durata degli impulsi di corrente non ha influenzato in modo significativo l'entità dell'effetto broncodilatatore.

Non ci sono state differenze significative nei risultati della stimolazione elettrica del tronco destro, sinistro e di entrambi i tronchi simpatici.

Dopo la fine della sessione di stimolazione elettrica nella maggior parte degli animali durante l'esperimento, non è stata osservata alcuna ripresa del broncospasmo. Solo in 3 ratti, 15-20 minuti dopo la cessazione delle sessioni di 2 minuti di elettrostimolazione, è stata osservata la ripresa. Tuttavia, era molto meno pronunciato rispetto a prima della sessione di stimolazione elettrica ed è stato facilmente interrotto da una sessione di stimolazione elettrica ripetuta di 2-5 minuti.

Non vi è stato alcun effetto negativo delle sessioni di stimolazione elettrica sullo stato del sistema cardiovascolare e nervoso. C'era una tendenza a migliorare la loro condizione: un aumento del MOC5 GICM, normalizzazione dell'EEG (Tabella 4, Tabella 5, Tabella 6, Tabella 7).

La transezione dei tronchi simpatici cervicali in 8 animali e dei tronchi simpatici toracici in 12 animali non ha portato alla cessazione dell'effetto broncodilatatore. Questo indica i meccanismi centrali per la sua attuazione.