Regio brachiale anteriore
La pelle è sottile, mobile, facilmente piegata. Il tessuto sottocutaneo, espresso individualmente, è diviso in due strati dalla fascia superficiale. Tra la pelle e la fascia superficiale vi sono sottili setti di tessuto connettivo che formano cellule piene di lobuli di grasso. La fascia superficiale è collegata in modo lasco alla propria fascia, il che facilita lo spostamento della pelle, specialmente sulla superficie mediale della spalla. Nello strato superficiale tessuto sottocutaneo si trovano piccole vene, arterie e rami terminali di nervi cutanei. Le grandi vene safene, le arterie cutanee ei nervi si trovano in uno strato profondo di fibre tra la fascia superficiale e la fascia propria della spalla. Le arterie cutanee formano una rete nel tessuto sottocutaneo.
Nel solco bicipitalis lateralis o sulla superficie laterale del bicipite della spalla, nello sdoppiamento della fascia superficiale, c'è v. cefalica. Dopo aver preso un certo numero di piccole vene sulla spalla, v. cephalica passa nel solco deltoide-toracico, e poi nel triangolo omonimo, dove perfora la fascia clavicolare-toracica e sfocia nella vena ascellare. V. basilica, accompagnato dal nervo cutaneo mediale dell'avambraccio, si trova sopra la propria fascia solo nel terzo inferiore della spalla, quindi entra nel canale fasciale e nella metà superiore della spalla passa in la guaina fibrosa comune del fascio neurovascolare brachiale, dove si fonde con vv. brachiale. Situato v. basilica dietro il bordo mediale del bicipite brachiale ad una distanza di 0,5-1,5 cm.
Riso. 19. Vasi e nervi della superficie anteromediale della spalla, situati tra la pelle e la fascia superficiale (2/3).
La pelle della superficie laterale della regione è innervata verso l'alto n. cutaneus brachii lateralis superiore dal n. axillaris, sotto p.cutaneus brachii lateralis inferiore dal n. radiale. La pelle della superficie mediale della regione è innervata da n. cutaneus antebrachii medialis e n.cutaneus brachii medialis. Quest'ultimo inizia nella regione ascellare dal fasciculus medialis del plesso brachiale con una o due radici allo stesso livello del nervo cutaneo mediale dell'avambraccio o 0,5-2,5 cm al di sopra di esso (raramente il nervo inizia dal nervo cutaneo mediale dell'avambraccio). Il nervo scende, situato accanto al nervo cutaneo mediale dell'avambraccio, e nella regione del bordo superiore della spalla perfora la fascia della spalla ed esce nello strato profondo del tessuto sottocutaneo. Sulla spalla, uno, meno spesso due rami del nervo scendono, innervando la pelle della superficie mediale e mediale anteriore della spalla. La pelle della superficie mediale anteriore e posteriore della spalla nel terzo inferiore della spalla è innervata dai rami n. Cutaneo antebrachiale mediale. Sulla spalla, questo nervo va in alto nella guaina fibrosa comune, situata dietro il nervo mediano e davanti al nervo ulnare, per poi passare nel canale fasciale, in cui si divide in due o tre rami a vari livelli , variamente collocato in relazione alla V. basilica. Nel terzo inferiore della spalla, il nervo esce dal canale fasciale e giace sopra la propria fascia nello strato profondo del tessuto sottocutaneo. Nella parte distale della spalla, il nervo sporge lungo una linea tracciata dal centro dell'ascella al centro della distanza tra il bordo mediale del tendine del bicipite brachiale e l'epicondilo mediale dell'omero. Sulla spalla, i nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio possono connettersi tra loro e con i nn. intercostobrachiale, che può innervare una parte significativa della superficie mediale della spalla.
La fascia della spalla, fascia brachiale, copre i muscoli e i fasci neurovascolari della spalla con una custodia. La fascia della spalla dà i setti intermuscolari laterali e mediali della spalla, associati a omero. Di conseguenza, sulla spalla si formano i ricettacoli fibrosi ossei anteriori e posteriori. Septum intermusculare brachii laterale, lasso in alto e denso e forte in basso, si estende dalla tuberosità deltoide all'epicondilo esterno dell'omero. Dietro il setto laterale si trova il muscolo tricipite della spalla, davanti - nella parte superiore del muscolo della spalla, e sotto di esso - il brachioradiale. Nel terzo medio della spalla, passando dal letto fibroso osseo posteriore a quello anteriore, il nervo radiale perfora il setto. Intorno al nervo per 1,5-2 cm, il setto forma qualcosa di simile a una vagina.
Riso. 20. Vasi e nervi della superficie anteromediale della spalla, situati tra la fascia superficiale e la fascia della spalla (2/3).
Septum intermusculare brachii mediale è attaccato all'intera superficie mediale dell'omero fino all'epicondilo mediale. Spaccare la parte superficiale (mediale). prossimale il setto forma la guaina del fascio neurovascolare della spalla, la parte profonda (laterale) si trova tra i muscoli: anteriormente al capo mediale del tricipite brachiale e dietro i muscoli coracobrachiale e brachiale. La parte distale del setto è densa e forte, funge da sede dell'inizio dei muscoli brachiali e tricipiti.
Il letto fibroso osseo anteriore è diviso in sezioni superficiali e profonde da un profondo foglio fasciale situato nel piano frontale e collegato alla fascia della spalla lungo i bordi del bicipite della spalla. Il ricettacolo fasciale superficiale contiene il muscolo bicipite brachiale e la guaina osteofasciale profonda contiene i muscoli coracobrachiale e brachiale. In entrambi i ricettacoli tra il foglio fasciale profondo ei muscoli c'è una fibra sciolta. La parte laterale del foglio fasciale profondo in alto si collega alla fascia del muscolo deltoide e in basso alla fascia della spalla. parte mediale la fascia profonda si divide in due fogli, partecipando alla formazione del letto interfasciale per il fascio neurovascolare brachiale. La foglia anteriore si trova davanti al fascio neurovascolare ed è collegata alla fascia della spalla; il foglio posteriore, che copre il muscolo della spalla dal lato mediale, si collega al setto intermuscolare mediale della spalla.
Riso. 21. Muscoli, vasi e nervi della superficie anteromediale della spalla (2/3).
Secondo il vascolare fascio nervoso la spalla (arteria brachiale, vene e nervo mediano) passa nel letto interfasciale, la cui parete mediale è la fascia della spalla, e le altre pareti sono formate dalla fascia dei muscoli adiacenti al fascio. Nel terzo superiore della spalla, la parete anteriore del letto è la fascia del muscolo coracobrachiale, la parete posteriore è la fascia del muscolo tricipite della spalla, la forma del letto è triangolare. Nel terzo medio della spalla, la parete anteriore del letto è una placca profonda della propria fascia, quella laterale è la fascia del muscolo della spalla, quella posteriore è il setto intermuscolare mediale, la forma del letto è quadrangolare. Nel terzo inferiore della spalla, il letto è formato dagli speroni della fascia della spalla e ha forma ovale. All'interno del letto interfasciale, collegato ad esso da spesse fibre di tessuto connettivo o lasco, è presente una guaina fibrosa comune, che copre l'intero fascio neurovascolare brachiale con una custodia. Partizioni partono dalla cassa verso l'interno, formando per ogni vaso e nervo le proprie guaine fibrose, collegate a loro volta con l'avventizia dei vasi o l'epineurio dei nervi con sottili fibre di tessuto connettivo intersecantisi che hanno una direzione radiale nelle fessure paravasali e senza un orientamento specifico nel paraneurale.
Riso. 22. Muscoli, vasi e nervi della superficie anteromediale della spalla.
Le proprie guaine fibrose sono custodie chiuse. I nervi ulnare, radiale e muscolocutaneo e i vasi ad essi associati non hanno guaine fibrose comuni, ma sono localizzati nelle fessure della fascia della spalla e dei suoi derivati. All'esterno della guaina del fascio neurovascolare, separato da esso da un setto, nel canale fasciale formato dalla scissione della fascia della spalla, v. basilica e n. cutaneus antebrachii medialis, circondato da fibre. Potrebbero esserci dei linfonodi nel canale. La lunghezza del canale è in media di 9-11 cm.
Riso. 23. Vasi superficiali, nervi e bicipiti della spalla; vista frontale.
Muscoli. M. biceps brachii inizia con due teste: caput breve dal processo coracoideo della scapola e caput longum dal tubercolo sopraarticolare della scapola e, attraversando le articolazioni della spalla e del gomito, è attaccato ai raggi della tuberositas. M. coracobrachialis inizia dal processo coracoideo della scapola e, attraversando l'articolazione della spalla dal lato mediale, è attaccato alla superficie mediale dell'omero leggermente al di sotto della cresta tuberculi minoris. M. brachialis inizia con due denti dal semicerchio anteriore dell'omero sotto l'attaccamento dei muscoli deltoide e coracobrachiale e, attraversando l'articolazione del gomito davanti, è attaccato alla tuberositas ulnae. I muscoli flettono la spalla e l'avambraccio.
Il fascio neurovascolare della regione anteriore della spalla (a. e vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis e v. basilica) nel terzo superiore della spalla si trova nella guaina fibrosa comune. In direzione delle parti inferiori della regione, il fascio neurovascolare della spalla si divide in tre gruppi distinti: 1) il nervo mediano e l'arteria e le vene brachiali; 2) medialmente e dietro di esse V. basilica e n. cutaneo antebrachiale mediale; 3) ancora più posteriormente al n.ulnaris e accompagnandolo a. e v. collaterali ulnares supe-riores. Nel terzo superiore della spalla, il fascio neurovascolare si trova dietro e medialmente rispetto al muscolo coracobrachiale. Nel terzo medio e inferiore della spalla, il nervo mediano e l'arteria e le vene brachiali mantengono la stessa relazione con il bordo mediale del bicipite brachiale.
Riso. 24. Vasi e nervi della regione anteriore della spalla; vista frontale.
Le relazioni tra gli elementi del fascio neurovascolare brachiale sono variabili. Nel terzo superiore della spalla sono più comuni le seguenti relazioni: il nervo mediano si trova davanti, l'arteria e le vene brachiali sono dietro di esso, medialmente all'arteria o mediale e posteriormente ad essa si trova il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio e v. basilica. Il nervo ulnare si trova lateralmente o dietro v. basilica.
Nel terzo medio della spalla, il nervo mediano si trova anteriormente o anteriormente e medialmente arteria brachiale. Medialmente o dietro e medialmente da loro nel canale fasciale sono v. basilica e il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio o dei suoi rami. Il nervo ulnare si trova dietro v. basilica. Qui il nervo ulnare e i vasi che lo accompagnano perforano il lembo posteriore del setto intermuscolare mediale e passano dalla guaina del fascio neurovascolare al letto fibroso osseo posteriore della spalla, in cui sono localizzati sul capo mediale del muscolo tricipite della spalla e scendono fino al solco n.ulnare dell'epicondilo mediale dell'omero.
Nel terzo inferiore della spalla, il nervo mediano giace medialmente all'arteria brachiale, V. basilica con il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio entra nel tessuto sottocutaneo, situato dietro e medialmente al fascio neurovascolare brachiale. Se il nervo mediano attraversa l'arteria brachiale da dietro (si verifica nel 5% dei casi), nel terzo superiore della spalla si trova lateralmente all'arteria brachiale, nel terzo medio - dietro, nella parte inferiore - sul lato mediale dell'arteria.
N. musculocutaneus (C5-C7) può avere un'origine diversa - dai rami anteriori del tronco superiore o medio del plesso brachiale, o anche dal nervo mediano nel terzo medio della spalla. Più spesso, questo nervo (nell'82% dei casi) parte dal fascicolo laterale del plesso brachiale sotto l'ascella e, dopo aver attraversato lo spessore del muscolo coracobrachiale, scende e lateralmente, situato tra il bicipite della spalla e il muscolo brachiale , che innerva, nello spessore della foglia profonda della fascia della spalla. Si trova lateralmente all'arteria brachiale e al nervo mediano e, allontanandosi gradualmente da essi, innerva i muscoli della regione anteriore della spalla, emettendo uno o due o più rami che entrano principalmente nel terzo medio di ciascun muscolo, dove , quindi, si osserva la più alta concentrazione di elementi nervosi. Raramente il nervo muscolocutaneo è assente e le sue diramazioni ai muscoli e al nervo cutaneo laterale dell'avambraccio originano indipendentemente dal nervo mediano (due proprie osservazioni). Insieme ai nervi o indipendentemente, superando di 2-3 volte il numero di nervi, i vasi penetrano nei muscoli. Il punto in cui i vasi e i nervi entrano nel muscolo (la porta neurovascolare) è allungato lungo l'asse lungo del muscolo. La più alta concentrazione del cancello si osserva nel terzo medio del muscolo. Tra i nervi muscolocutanei e mediani in tutta la spalla (più spesso nel terzo medio) in 1/3 dei casi si osservano connessioni. Le connessioni tra i nervi mediano e ulnare, ulnare e radiale sono rare. Le connessioni del nervo radiale con altri nervi sulla spalla hanno la natura di una "falsa anastomosi". Il nervo muscolocutaneo dà origine al nervo cutaneo laterale dell'avambraccio.
N. meaianus (St-Thr) è formato dalla connessione di radix medialis e radix lateralis dai fasci mediale e laterale del plesso brachiale. La forcella (connessione delle radici del nervo) può essere semplice, doppia, tripla, quadrupla e complessa. Il nervo è più spesso (nel 91,5% dei casi si forma all'interno del trigono sottopettorale, nella fossa ascellare, meno spesso, in tutta la spalla fino alla fossa cubitale. Sulla spalla, dal bordo laterale del nervo mediano , in caso di assenza o bassa insorgenza del nervo muscolare cutaneo, i rami possono partire per i muscoli coracobrachiali, bicipiti e della spalla, e nel terzo inferiore della spalla dal bordo mediale del nervo, un ramo può iniziare alla testa brachiale del pronatore rotondo.
Riso. 25. Varianti di divisione dell'arteria brachiale.
1-a. ascellare; 2-a. sottoscapolare; 3-a. circumflaxa humeri anteriore; 4-a. circumflexa humeri posteriore; 5-a. brachiale; 6-a. collateralis ulnaris superiore; 7-a. collateralis ulnaris inferiore; 8-a. ricorre radiale; 9-a. radiale; 10-a. recidiva ulnare; 11-a. recurrens ulnaris (d. anteriore); 12-a. recurrens ulnaris (r. posteriore); 13-a. ulnare; 14-a. interossea communis; 15-a. interosseo anteriore; 16-a. mediana; 17-a. interosseo posteriore; 18-a. profonda brachiale; 19-a. supporti collaterali; 20-a. collaterale radiale; 21-a. ulnaris superficiale è; 22-a. circumflexa humeri posteriore, che si estende da a. profonda brachiale; 23-a. recidive interossee; 24 - tronco comune a. sottoscapolare, aa. circumflexae humeri anteriore e posteriore, a. profonda brachiale e a. collateralis ulnaris superiore; 25 - tronco comune a. sottoscapolare, aa. sircumflexae humeri anteriore e posteriore e a. profonda brachiale; 26-n. muscolocutaneo; 27-n. mediano; 28-n. ulnare; 29-n. cutaneo antebrachii lateralis; 30-r. muscolare; 31-n. radialis.
N. ulnaris (C7-C8) si forma nella fossa ascellare dal fascio mediale del plesso brachiale e in alcuni casi riceve un ramo ("gamba esterna") dal fascio laterale. A volte il fascio mediale non si divide nel nervo ulnare e nella radice mediale del nervo mediano, ma si fonde con la radice laterale del nervo mediano, formando un tronco comune dei nervi mediano e ulnare. Un tronco così comune può estendersi molto in direzione distale e dividersi solo al confine del terzo medio e inferiore della spalla. Nel terzo inferiore della spalla, il nervo ulnare può dare rami alla capsula articolazione del gomito.
Riso. 26. Sezione trasversale della spalla destra al confine con l'ascella; vista dal basso
Riso. 27. Tagli trasversali della spalla destra nel terzo superiore (A) e medio (B); vista dal basso del taglio
Riso. 28. Tagli trasversali della spalla destra nel terzo inferiore (A) e al limite della spalla e del gomito (B); taglio vista dal basso.
A. brachialis è una continuazione dell'arteria ascellare e si trova sulla spalla nel solco bicipitale mediale lungo i bordi postero-mediali dei muscoli coracobrachiale e bicipite della spalla. Abbastanza spesso, sulla spalla si verifica un'alta divisione dell'arteria brachiale o addirittura un ramo dell'arteria ulnare dall'arteria ascellare. In questi casi il nervo mediano sulla spalla è accompagnato in un modo o nell'altro dalle arterie ulnare e radiale, dalle quali si dipartono i rami appartenenti all'arteria brachiale. I rami dell'arteria brachiale possono partire indipendentemente e in tronchi comuni, secondo il tipo principale e sciolto. A. profunda brachii può iniziare dall'arteria brachiale o ascellare, indipendentemente o in un tronco comune con altre arterie. Accompagnando il nervo radiale, l'arteria va al canalis humeromuscularis della regione posteriore della spalla. A. collateralis ulnaris superior nasce dal lato mediale posteriore arteria brachiale, più spesso all'interno del quarto medio superiore della spalla, meno spesso al di sopra o al di sotto di questo livello. L'arteria scende e torna indietro, situata davanti al nervo ulnare che accompagna. A. collateralis ulnaris inferior inizia dal lato mediale posteriore dell'arteria brachiale nel terzo inferiore della spalla e scende lungo la superficie anteriore del muscolo brachiale. In tutta la spalla, i rami arteriosi cutanei e muscolari partono dall'arteria brachiale e dai suoi rami. Quest'ultimo entra nel muscolo coracobrachiale con superficie posteriore, nella testa corta del muscolo bicipite della spalla sul suo bordo laterale e nella testa lunga - sul bordo mediale della superficie posteriore di questo muscolo. Entro nel muscolo brachiale dal lato della superficie mediale del muscolo. Le varianti di ramificazione dell'arteria brachiale e la sua relazione con il nervo mediano sono mostrate in Fig. 25. Vv. brachiales, di solito in numero di due, si trovano in modo diverso rispetto all'arteria; accompagnandolo, continuano nel v. axillaris. Con v. basilica, le vene brachiali si uniscono alla spalla o sotto l'ascella. Le piccole arterie sulla spalla sono spesso accompagnate da una vena, grande - da due vene.
La base ossea della regione è formata dalla diafisi dell'omero, a cui sono attaccati i setti intermuscolari, i muscoli coracobrachiali e brachiali anteriori dai lati mediale e laterale, e le teste mediale e laterale del muscolo tricipite brachiale iniziano dietro. I fasci neurovascolari penetrano nella diafisi dell'omero dal lato della superficie mediale nel terzo medio o al confine del terzo medio e inferiore dell'osso, nella regione del muscolo della spalla o del setto intermuscolare mediale, e da la superficie posteriore - al confine del terzo superiore e medio dell'osso, nell'area del nervo radiale e dell'arteria profonda della spalla. La superficie laterale dell'omero è pressoché priva di vasi diafisari e nervi ed è quindi la più comoda per l'accesso. Un apparato nervoso ben sviluppato è posto nel periostio dell'omero. La massa principale dei nervi penetra nel periostio nei punti di fissazione di muscoli, tendini, setti intermuscolari, capsule articolari e nelle aree di crescita ossea. I nervi corrono principalmente lungo l'osso da soli o accompagnati da vasi.
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SINDROME DA COMPRESSIONE DELL'APPERTURA SUPERIORE DEL TORACE (sindrome dello stretto toracico)
Dolore arto superiore e il cingolo scapolare può essere causato dalla compressione del fascio neurovascolare da parte di varie strutture dense (ossa, legamenti, muscoli) nell'apertura toracica. Poiché il fascio neurovascolare corre in uno spazio ristretto tra la clavicola e la prima costola, così come i muscoli scaleni sul collo, quindi con qualsiasi deviazione patologica, in essi può verificarsi la compressione dei vasi o dei nervi. Questa sindrome non ha unità eziologica né funzionale e rappresenta quindi un importante problema terapeutico. Alcuni medici dubitano affatto della sua esistenza. Coloro che lo riconoscono non hanno fiducia nel trattamento chirurgico, poiché i risultati di tale trattamento sono molto variabili.
La causa della compressione del fascio neurovascolare può essere:
1. Vera sindrome scaleno, che si sviluppa a seguito di cambiamenti nel muscolo scaleno anteriore: più spesso si tratta di varianti anatomiche del muscolo e meno spesso della sua ipertrofia o spasmo.
2. Sindrome costoclavicolare: uno spazio troppo stretto tra 1 costola e la clavicola.
3. Sindrome coracoide-pettorale - compressione del legamento che passa dal processo coracoideo al piccolo muscolo pettorale. Con esso, il dolore appare quando le braccia sollevate vengono rapite.
4. Costola cervicale aggiuntiva.
5. Tumori, traumi (ematoma, falso aneurisma).
IN quadro clinico il sintomo principale è un dolore radiante e noioso al braccio. Si intensifica dopo l'esercizio e la sera. Successivamente, la parestesia e l'atrofia muscolare si uniscono. In molti casi il dolore non ha una localizzazione specifica e il paziente stesso non è in grado di descriverne né la natura né la provenienza (articolazione della spalla o del gomito), il che può fuorviare il medico sulla realtà dei disturbi. Circa il 90% dei pazienti con AP presenta sintomi neurologici e solo il 10% è associato a problemi arteriosi o venosi. A volte il dolore nella parete toracica anteriore simula l'angina pectoris, che richiede una diagnosi differenziale. Non è sempre chiaro quale sia l'origine di questo dolore organico o mentale. Molti pazienti con una sindrome da compressione a lungo termine hanno anche disturbi mentali che si sovrappongono a quelli organici. Quando fai una diagnosi, devi prima rispondere alle seguenti domande:
1. Qual è la natura del dolore: organico, psicosomatico o combinato?
2. Qual è la sua origine: neurogena o vascolare?
3. localizzazione del dolore (colonna vertebrale, ingresso toracico, gomito, articolazioni del polso)
L'esame obiettivo non è informativo. Alla palpazione, a volte si nota dolore lungo la superficie laterale del collo. È aggravato inclinando la testa sul lato sano e allungando il braccio malato. In alcuni pazienti, durante questo test, il polso scompare sul braccio teso. Un segno più importante è la comparsa di dolore durante il sollevamento e la rotazione esterna della spalla. Da sintomi neurologici zone più caratteristiche di ipo e iperestesia sul braccio, meno comuni disturbi del movimento. Sintomi arteriosi, che si verificano nel 5% di tutti i pazienti, si presentano sotto forma di ischemia cronica della mano, assenza o indebolimento del polso, sindrome ischemica(trombosi, embolia), sindrome di Raynaud (dita bianche, cianosi, febbre, ecc.). La compressione delle vene porta a gonfiore temporaneo o permanente del braccio, cianosi, sviluppo di collaterali venosi sulla spalla e sulla parete toracica anteriore. La diagnosi differenziale si basa principalmente su osteocondrosi cervicale, che è mostrato nella Tabella N1:
| Sindrome da compressione | Osteocondrosi cervicale | |
| Inizio | lento | improvviso |
| età | <40 лет | >40 anni |
| dolore alla pressione nello spazio interstiziale | SÌ | NO |
| disturbo riflesso | NO | SÌ |
| disturbi vascolari (polso, pressione sanguigna, ecc.) | SÌ | NO |
| inclinazione della testa verso il lato sano | dolore crescente | cedimento del dolore |
Metodi aggiuntivi esami.
1. Radiografia del rachide cervicale e del torace Con esso, è possibile rilevare un'ulteriore costola cervicale, presente in circa il 10% di tutte le persone, o un'anomalia di 1 costola.
2. Elettromiografia (studio della conduzione nervosa). Viene eseguito per studiare la velocità di conduzione dell'impulso nervoso. Con il suo ritardo, possiamo parlare dell'interesse dell'uno o dell'altro nervo. Tuttavia, questo studio è più affidabile nella sindrome del tunnel carpale che nella sindrome dell'apertura di compressione. Ecco perché risultato positivo la ricerca conferma la diagnosi, ma una negativa non la rifiuta.
3. Angiografia. Nella posizione abituale del paziente, è utile solo per dilatazione o aneurisma dell'arteria succlavia, nonché trombosi o embolia delle arterie periferiche dell'arto superiore. Quando l'arteria è compressa da strutture ossee o legamenti, è necessario eseguire un'angiografia posizionale con il braccio sollevato e ruotato verso l'esterno.
4. Flebografia. È indicato per i sintomi di insufficienza venosa. Con gonfiore intermittente della mano, dovrebbe essere eseguito in una posizione posizionale (abduzione e rotazione del braccio).
Tattiche mediche
1. Trattamento conservativo.
Difficoltà nel fare una diagnosi e un gran numero di i risultati insoddisfacenti del trattamento chirurgico dei pazienti con sintomi neurologici sono costretti a sottoporsi a un trattamento conservativo a lungo termine. Secondo molti autori, l'8,5-26% dei pazienti operati presenta gli stessi disturbi.
Prima di tutto, si consiglia una serie di esercizi ginnici speciali. Di seguito viene fornito un esempio di tale serie di esercizi. Ogni esercizio viene eseguito 10 volte due volte al giorno. Quando la spalla e il collo diventano più forti, il numero di esercizi può essere aumentato.
1) Stare in piedi con le braccia distese ai lati, tenendo un carico fino a 2 kg in ciascuna mano (sacchetto di sabbia, bottiglia). a) Movimento delle spalle avanti e indietro; b) rilassamento; c) muovere le spalle avanti e indietro; d) rilassamento; e) movimento in avanti delle spalle; e) rilassamento e ripetizione dell'intero esercizio.
2) Stai dritto con le braccia distese ai lati all'altezza delle spalle. Tenere un peso fino a 2 kg in ciascuna mano. I palmi sono rivolti verso il basso. UN). alza le braccia ai lati e in alto finché non si incontrano sopra la testa (gomiti estesi); B). rilassati e ripeti l'esercizio. Nota: quando le braccia diventano più forti e l'esercizio N N 1-2 diventa più facile da eseguire, è necessario aumentare il peso a 5, quindi a 10 kg.
3) Mettiti di fronte all'angolo della stanza e metti le mani su ogni parete all'altezza delle spalle. a) premere lentamente parte superiore petto in un angolo per ispirazione; b) tornare alla posizione di partenza, espirare al momento del movimento.
4) Stai dritto, braccia lungo i fianchi. a) inclinare la testa a sinistra in modo che l'orecchio tocchi la spalla senza sollevarla; b) la stessa inclinazione della testa a destra; c) rilassati e ripeti.
5) Sdraiati sul pavimento a faccia in giù, le mani chiuse dietro. a) sollevare la testa e il torace dal pavimento il più in alto possibile, allungando il collo e la fronte in avanti. Mantieni questa posizione fino al conteggio 3, mentre inspiri; B). espirare e tornare alla posizione di partenza.
6) Sdraiati sul pavimento sulla schiena con le braccia distese ai lati. Metti un piccolo cuscino sotto la schiena tra le scapole. a) inspira lentamente e alza le braccia in alto e in avanti sopra la testa; b) espirare e abbassare le braccia ai lati.
Nella diagnosi differenziale, oltre che nel trattamento, possono essere utilizzate trazioni cervicali, massaggi terapeutici, agopuntura, terapia manuale, fisioterapia (collare galvanico, idromassaggio, amplipulse, magnetoterapia).
Indicazioni per la chirurgia:
1. Dolore intollerabile che richiede l'uso di droghe.
2. Problemi vascolari:
arterioso (aneurisma, embolia)
venoso (insufficienza venosa cronica)
Esiste un'indicazione assoluta per un intervento chirurgico con una costola cervicale aggiuntiva che causa sintomi di compressione.
Se un paziente ha una sindrome dell'apertura di compressione manifestata principalmente da sintomi neurologici, nella prima fase del trattamento si raccomanda di eseguire una decompressione minima mediante resezione del muscolo scaleno anteriore (scalenotomia). In questo caso, non ci si dovrebbe limitare solo alla sua intersezione, poiché è possibile la sua successiva saldatura con il fascio nervoso. Devono essere asportati almeno 2 cm di muscolo.
Con un'ulteriore costola cervicale, viene rimossa mediante accesso chirurgico sopraclavicolare. La costola viene asportata nella sua interezza fino al processo trasverso della vertebra.
Quando si rimuove 1 costola, viene utilizzato un approccio chirurgico transascellare. L'incisione è localizzata lungo il bordo inferiore della crescita dei peli sotto l'ascella. Il sensibile nervo intercostale-brachiale è retratto su un supporto. Il lungo nervo toracico (motore) deve essere risparmiato, altrimenti la denervazione del muscolo dentato porterà alla perdita della funzione scapolare. Si raccomanda la rimozione sottoperiostale della costola. La costola viene resecata al processo trasverso della vertebra (che è difficile da fare) o al punto in cui preme sul nervo.
Quando l'arteria viene compressa con una costola aggiuntiva o 1, vengono rimosse. Se l'arteria è ectasica solo nel tratto post-stenotico, non è necessario intervenire su di essa. Con aneurisma - resezione dell'aneurisma e protesi dell'arteria.
Con la compressione della vena succlavia, che ha portato alla trombosi (sindrome di Paget-Schretter), la terapia conservativa (eparinizzazione, agenti antipiastrinici) dà i migliori risultati. Con edema intermittente del braccio - l'intersezione del legamento coraco-toracico, scalenotomia, rimozione di 1 costola.
Fascio posteriore, fascicolo posteriore , è formato dai rami anteriori del quinto, sesto, settimo, ottavo nervo cervicale e primo toracico (CV - CVIII, ThI).
Emana nervi: sottoscapolare, toracico, ascellare e radiale.
1. Nervo sottoscapolare, N. sottoscapolare(CV-CVII), parte dal tronco superiore o dalla parte iniziale del fascio posteriore, è localizzato sulla superficie anteriore del muscolo sottoscapolare e invia nervi sottili a questo muscolo e al grande muscolo rotondo. Il nervo sottoscapolare può diramarsi dal nervo ascellare.
2. Nervo toracico, N. toracodorsale(CVI) СVII - СVIII, scende lungo il bordo laterale della scapola e, raggiunta la sezione anteriore del muscolo latissimus dorsi, si ramifica nello spessore di questo muscolo.
Il nervo toracico può dividersi in due rami e in rari casi origina dal nervo radiale.
3. Nervo ascellare, N. axillaris(CV-CVI) - un tronco relativamente spesso, situato nella cavità ascellare, dietro l'arteria ascellare, sulla superficie del tendine del muscolo sottoscapolare. Dirigendosi leggermente verso il basso, verso l'esterno e all'indietro, il nervo, accompagnato dall'arteria circonflessa posteriore dell'omero, passa attraverso l'apertura quadrilatera e, avendo arrotondato da dietro il collo chirurgico dell'omero, si trova tra esso e il muscolo deltoide, dando sottile rami articolari alla capsula dell'articolazione della spalla e al periostio delle ossa della spalla.
Il nervo ascellare emana i seguenti rami lungo il suo corso:
1) rami muscolari, rr. muscolare, - diversi rami inclusi nello spessore del piccolo muscolo rotondo dal lato della sua superficie esterna inferiore e nello spessore del muscolo deltoide dal lato della sua superficie interna. Tra gli ultimi rami si distingue un gruppo di nervi, distribuiti in tutti i fasci del muscolo deltoide.
Alcuni di questi nervi, perforando lo spessore del muscolo, penetrano nella pelle. Inoltre, il nervo ascellare può inviare un ramo muscolare al sottoscapolare inferolaterale;
2) nervo cutaneo laterale superiore della spalla, N. Cutaneo brachiale laterale superiore, situato tra il muscolo deltoide e il capo lungo del muscolo tricipite della spalla (meno spesso può passare attraverso lo spessore del muscolo deltoide), è diviso in rami ascendenti e discendenti che si diramano nella pelle della regione deltoide posteriore , così come nella pelle della metà superiore della superficie laterale della spalla.
I rami terminali possono connettersi con il nervo cutaneo posteriore del braccio dal nervo radiale e con il nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio dal nervo radiale.
4. Nervo radiale, N. radialis(CV - CVIII, ThI), situato nella cavità ascellare dietro l'arteria ascellare. A livello del margine inferiore del tendine del gran dorsale, il nervo radiale si dirige posteriormente, verso l'esterno e verso il basso, e, accompagnato dall'arteria profonda della spalla, entra nell'apertura superiore del canale brachio-muscolare.
A livello del collo chirurgico dell'omero, un ramo parte verso la capsula dell'articolazione della spalla. Dopo aver superato il canale specificato, accompagnato da un raggio arteria collaterale, il nervo esce tra i muscoli brachiale e brachioradiale. Raggiunto il livello dell'epicondilo laterale, il nervo radiale si divide in rami superficiali e profondi.
Rami del nervo radiale:
1) nervo cutaneo posteriore della spalla, N. Cutaneo brachiale posteriore, parte dal tronco principale del nervo radiale nella cavità ascellare, va obliquamente posteriormente, a volte penetrando attraverso lo spessore del capo lungo del muscolo tricipite, perfora la fascia della spalla approssimativamente a livello del tendine deltoide e si ramifica in la pelle della superficie posterolaterale della spalla. I suoi rami possono collegarsi con quelli del nervo cutaneo laterale superiore del braccio (dal nervo ascellare);
2) nervo cutaneo laterale inferiore della spalla, N. Cutaneo brachiale laterale inferiore, parte più spesso dal tronco principale o dal nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio a livello dell'inizio del capo mediale del muscolo tricipite. Dirigendosi verso il basso e verso l'esterno insieme al nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio, termina nella pelle della superficie laterale del terzo inferiore della spalla e del gomito;
3) nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio, N. Cutaneo antebrachiale posteriore, parte dal tronco principale del nervo radiale nel canale brachio-muscolare, lo segue per una certa distanza fino al setto intermuscolare laterale della spalla, lo perfora e la fascia della spalla al bordo laterale del muscolo brachioradiale.
Si ramifica nella pelle della superficie posteriore della parte distale della spalla e del dorso dell'avambraccio, raggiungendo l'area dell'articolazione del polso. I suoi rami possono collegarsi con i rami dei nervi cutanei mediale e laterale dell'avambraccio, nonché con il ramo dorsale del nervo ulnare e con il ramo superficiale del nervo radiale;
4) rami muscolari, rr. muscoli, nella zona della spalla vanno al muscolo tricipite della spalla (a tutti e tre i suoi capi), al muscolo ulnare e spesso alla parte laterale del muscolo della spalla;
5) ramo superficiale, R. superficiale, parte dal tronco principale del nervo radiale nella fossa ulnare a livello dell'epicondilo laterale, localizzato medialmente dal muscolo brachioradiale.
Al di sotto si trova al di fuori dell'arteria radiale. Nella parte mediana dell'avambraccio il ramo superficiale devia verso il lato radiale e, passando tra i tendini del muscolo brachioradiale e il lungo estensore radiale del polso all'indietro del bordo radiale dell'avambraccio, perfora la fascia del avambraccio leggermente al di sopra dell'articolazione radiocarpale. Inoltre, il ramo superficiale del nervo radiale si ramifica nella pelle della regione radiale dell'articolazione del polso, la metà radiale della parte posteriore della mano e le dita sotto forma di nervi digitali dorsali.
Il ramo di superficie invia rami:
a) rami di collegamento, rr. comunicanti, ai nervi cutanei laterali e posteriori dell'avambraccio nella regione della superficie posteriore del terzo inferiore dell'avambraccio e dell'articolazione del polso;
b) ramo di connessione ulnare, R. communicans ulnaris, - il più grande, che collega il ramo superficiale del nervo radiale con il ramo dorsale del nervo ulnare sul dorso della mano;
c) nervi digitali dorsali, nn. digitale dorsale, innervano le seguenti aree della pelle: la pelle dei bordi radiale e ulnare della superficie dorsale pollice spazzole alla base dell'unghia, pelle dei bordi radiali e ulnari della superficie dorsale indice alla falange media e alla cute del bordo radiale della superficie dorsale del dito medio anche alla falange media;
6) g ramo profondo, r. profondo, - più grosso del ramo superficiale, parte dal tronco principale allo stesso modo di quello superficiale, a livello dell'epicondilo laterale dell'omero e, entrando nell'addome del supinatore, gira intorno alla sezione superiore raggio, scendendo obliquamente verso la parte posteriore dell'avambraccio.
Uscendo dal muscolo, si trova sotto l'estensore delle dita, cioè tra gli estensori superficiali e profondi. Inoltre, il ramo profondo, accompagnato dall'arteria interossea posteriore, segue distalmente il dorso del polso.
Il ramo profondo invia rami:
UN) nervo interosseo posteriore dell'avambraccio, n. interosseo (antebrachii) posteriore. Dapprima si trova tra gli strati superficiali e profondi degli estensori, quindi giace sulla superficie dorsale della membrana interossea dell'avambraccio, tra i tendini dei pollici estensori lunghi e corti, raggiungendo il polso.
Nel suo percorso, il nervo interosseo posteriore invia rami alla membrana interossea, al periostio della superficie dorsale del radio e dell'ulna, alle capsule delle articolazioni carpali, carpometacarpali e metacarpo-falangee;
B) i rami muscolari dell'avambraccio sono diretti ai seguenti muscoli: supinatore, estensore radiale corto del polso, estensore delle dita, estensore del mignolo, estensore corto del pollice, estensore ulnare del polso, pollice abduttore lungo, estensore lungo del il pollice della mano, estensore dell'indice.
La proiezione del fascio neurovascolare principale (a. brachialis e n. medianus) corrisponde alla linea che collega il punto situato sul bordo del terzo anteriore e medio della larghezza della fossa ascellare, con la metà della curva del gomito. N. medianus nel terzo inferiore della spalla si trova a 1 cm medialmente dall'arteria.
^ linea di proiezione fascio neurovascolare corrisponde al solco bicipitale mediale. Proiezione n. ulnaris nel terzo superiore della spalla corrisponde alla proiezione del fascio neurovascolare principale.
Pelle più spessa nelle sezioni laterali rispetto a quella mediale. fascia superficiale
Sembra un piatto sottile, vagamente connesso con la propria fascia sottostante. Al confine con la regione ulnare, forma casi di vene superficiali e nervi cutanei.
^ nel tessuto sottocutaneo al bordo laterale m. bicipite brachiale è la vena safena laterale del braccio, v. cephalica, che al margine superiore della spalla passa nel solco deltoideopectoralis; al bordo mediale - la vena safena mediale del braccio, v. basilica. Nel terzo superiore v. basilica sfocia in una delle vene brachiali o in v. axillaris. In tutto v. basilica è nella stessa cassa fasciale con il n. Cutaneo antebrachiale mediale.
^ Fascia della spalla, fascia brachii, forma due letti fasciali: anteriore e posteriore. Due setti intermuscolari fasciali (septa intermusculare laterale et mediale) partono dalla superficie interna della fascia; vanno in profondità, separando i gruppi muscolari anteriore e posteriore e sono attaccati all'omero. Il letto anteriore è delimitato anteriormente dalla propria fascia, posteriormente dall'omero, ed esternamente ed internamente dai setti intermuscolari laterale et mediale. Questo letto contiene i muscoli del gruppo anteriore, situati in due strati, superficiali - m. bicipite brachiale, profondo - m. coracobrachiale nel terzo superiore e m. brachiale nel terzo medio e inferiore. Tra gli strati muscolari si trova la fascia brachiale profonda, sotto la quale si trova n. muscolocutaneo.
Nel solco bicipitalis medialis si trova fascio neurovascolare principale spalla: a. brachiale con due vene di accompagnamento e n. mediano. Nel terzo medio dell'arteria brachiale inizia l'arteria collaterale ulnare superiore, a, collateralis ulnaris superior, che accompagna il nervo ulnare, n.. Nel terzo inferiore della spalla da un. brachiale parte dall'arteria collaterale ulnare inferiore, a. collateralis ulnaris inferiore, che, insieme al fascio neurovascolare principale, passa nella regione ulnare anteriore. Nel terzo superiore della spalla, medialmente da a. brachiale, nella guaina fasciale, v. basilica e n. Cutaneo antebrachiale mediale. All'interno dell'arteria brachiale e un po' più in profondità, nella stessa guaina fasciale con essa, si trova n. ulnare.
^ Nel terzo superiore della spalla dietro tutte le formazioni neurovascolari c'è il più grande nervo dell'arto superiore - n. radialis. In queste fessure intermuscolari, il nervo è accompagnato dall'arteria collaterale radiale, a. collateralis radialis, - il ramo finale di a. profonda brachiale.
^ Amputazione della spalla nel terzo medio. Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della propria fascia viene utilizzata per tagliare i lembi anteriori lunghi e corti posteriori; vengono svitati in direzione prossimale e i muscoli vengono tagliati con un coltello da amputazione. Prima della dissezione del nervo radiale, viene iniettata una soluzione al 2% di novocaina. I muscoli sono tesi e protetti con un divaricatore; il periostio viene tagliato attorno alla circonferenza dell'osso 3 mm sopra la linea di taglio dell'osso e separato con una raspa in direzione distale; l'osso viene tagliato con una sega per fogli. Nel moncone vengono legate l'arteria brachiale, l'arteria profonda della spalla e le arterie ulnari collaterali; tronca i nervi mediano, ulnare, radiale, muscolocutaneo e il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio. Il moncone è suturato a strati.
N. 94 Topografia della parte posteriore della spalla. La dottrina dell'amputazione degli arti. Classificazione delle amputazioni secondo i termini di esecuzione: primaria, secondaria e ripetuta (reamputazione). Amputazione della spalla nel terzo medio.
^ Topografia della regione posteriore della spalla .
La pelle è spessa, saldamente saldata al tessuto sottocutaneo. La fascia superficiale è rappresentata da una lamina sottile. Nello strato sottocutaneo si trovano i nervi cutanei laterali superiore e inferiore della spalla, nn. cutaneo brachiale laterale superiore e inferiore, nervo cutaneo posteriore della spalla, n.cutaneo brachiale posteriore, nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio, n. cutaneus antebrachii posterior, che perfora la fascia nel solco bicipitale laterale. Il letto fasciale posteriore è delimitato posteriormente dalla propria fascia, anteriormente dall'omero, lateralmente e medialmente dai setti intermuscolari laterale et mediale; contiene m. tricipite brachiale. La propria fascia, che copre il muscolo tricipite della spalla, nel terzo superiore è liberamente collegata ad essa, al centro da essa, gli speroni fasciali entrano nello spessore del muscolo, delimitando le teste muscolari l'una dall'altra; nel terzo inferiore, la fascia diventa più sottile e si fonde saldamente con il tendine del muscolo. Tra m. tricipite brachiale e l'omero è una spirale canalis humeromuscularis, in cui n. radiale e a. profunda brachii con vene di accompagnamento. Al confine del terzo inferiore e medio della spalla, questo fascio neurovascolare passa nel letto anteriore.
Proiezione n. radialis definito da una linea a spirale che si estende dal bordo inferiore di m. Latissimus dorsi in un punto situato sul bordo del terzo medio e inferiore della proiezione del setto intermuscolare esterno. Il punto di riferimento per un rapido accesso ad esso è il solco tra le teste laterali e lunghe del muscolo tricipite. Nel terzo medio della spalla n. radialis è adiacente direttamente all'osso, il che a volte spiega l'insorgenza di paresi o paralisi dopo l'applicazione di un laccio emostatico al centro della spalla o nei casi in cui la spalla viene premuta a lungo contro il bordo del tavolo operatorio, ad esempio , durante l'anestesia.
A. profunda brachii nel terzo medio della spalla si divide in due rami terminali: a. collateralis radialis e a. mezzi collaterali. Il primo è seguito dal n. radialis e lo accompagna fino alla fossa cubitale, dove si anastomizza con a. ricorre radiale. Il secondo va lungo la linea mediana tra le teste interna ed esterna m. tricipite brachiale, penetra nello spessore del suo capo mediale e poi si anastomizza con a. recidive interossee.
^ Amputazione (dal lat. amputare - tagliato, tagliato) - l'operazione di recisione della parte distale di un organo o di un arto. L'amputazione a livello dell'articolazione è chiamata esarticolazione.
^ Classificazione dell'amputazione si basa sulle indicazioni per l'intervento chirurgico, i suoi tempi, i metodi di lavorazione del moncone osseo e dei tessuti molli. Ci sono amputazioni primarie, secondarie e riamputazioni, cioè amputazioni ripetute. L'amputazione secondo le indicazioni primarie viene eseguita in caso di emergenza cure chirurgiche v prime date- prima dello sviluppo di segni clinici di infezione. L'amputazione secondaria viene eseguita quando misure conservative e chirurgia inefficace. Le amputazioni ripetute, o riamputazioni, vengono eseguite dopo risultati insoddisfacenti di troncamenti di arti precedentemente eseguiti, con monconi viziosi che impediscono le protesi.
^ Indicazioni per l'amputazione primaria: 1) separazione traumatica completa o quasi completa dell'arto; 2) ferite con danno ai principali vasi, nervi, tessuti molli, con schiacciamento dell'osso; 3) lesioni aperte estese di ossa e articolazioni con l'impossibilità di riduzione e disturbi circolatori secondari; 4) danni estesi ai tessuti molli su più di 2/3 della circonferenza dell'arto; 5) congelamento e ustioni estese al limite della carbonizzazione.
^ Indicazioni per amputazioni secondarie: I) estese lesioni dei tessuti molli con fratture ossee, complicate infezione anaerobica; 2) comuni complicazioni purulente delle fratture delle ossa tubolari con fallimento trattamento conservativo; 3) infiammazione purulenta delle articolazioni durante la loro lesione o transizione processo infiammatorio dalle epifisi delle ossa con sintomi di intossicazione e sepsi; 4) sanguinamento erosivo ripetuto da grandi vasi in presenza di grandi ferite purulente, sviluppo di sepsi ed esaurimento dei feriti, fallimento del trattamento conservativo; 5) necrosi dell'arto per obliterazione o legatura dei principali tronchi arteriosi; 6) Congelamento di IV grado dopo necrectomia o rigetto di aree morte. Indicazioni per la reamputazione: difetti del moncone che non possono essere eliminati senza reamputazione. Sull'arto superiore viene eseguita la riamputazione al fine di creare un moncone funzionalmente completo. Lo stesso gruppo di operazioni comprende la falange dell'osso metacarpale, l'operazione di Krukenberg e alcune altre operazioni. Amputazione della spalla nel terzo medio o inferiore. Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della propria fascia viene utilizzata per tagliare i lembi anteriori lunghi e corti posteriori; si svitano in direzione prossimale e si tagliano i muscoli a livello delle basi di questi lembi con un bisturi da amputazione. Prima della dissezione del nervo radiale, viene iniettata una soluzione al 2% di novocaina. I muscoli sono tesi e protetti con un divaricatore; il periostio viene tagliato attorno alla circonferenza dell'osso 3 mm sopra la linea di taglio dell'osso e separato con una raspa in direzione distale; l'osso viene tagliato con una sega per fogli. Nel moncone vengono legate l'arteria brachiale, l'arteria profonda della spalla e le arterie ulnari collaterali; tronca i nervi mediano, ulnare, radiale, muscolocutaneo e il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio. Il moncone è suturato a strati.
№ 95 Topografia della zona posteriore del gomito. Articolazione del gomito. Puntura e artrotomia dell'articolazione del gomito.
Regione ulnare posteriore, regio cubiti posteriore. Punti di riferimento esterni: l'olecrano dell'ulna e situato su entrambi i lati di esso, i solchi ulnari posteriori mediali e laterali. n è proiettato lungo il solco cubitale posteriore mediale. ulnare. La pelle è spessa e mobile. Nello strato sottocutaneo, sopra la sommità dell'olecrano, è presente una sacca sinoviale. La fascia è saldamente fusa con gli epicondili della spalla e il bordo posteriore dell'ulna. Al di sotto di esso nel solco cubitale posteriore mediale si trova n. ulnare. Al margine superiore della regione, il nervo ulnare, accompagnato da a. collateralis ulnaris superior si trova nel canale fibroso osseo. Al margine inferiore della regione, il nervo ulnare va sotto m. flessore ulnare del carpo e m. flexor digitorum superficialis, diretto al letto anteriore dell'avambraccio.
^ Articolazione del gomito, articulatio cubiti. La proiezione dello spazio articolare corrisponde a una linea trasversale che passa 1 cm sotto l'epicondilo laterale e 2 cm sotto l'epicondilo mediale. L'articulatio cubiti è formata dalle ossa dell'omero, dell'ulna e del radio, che costituiscono un'articolazione complessa che ha una capsula comune. Distingue tre articolazioni: omeroulnare, articulatio humeroulnaris, omeroradiale, articulatio humeroradialis e prossimale radioulnare, articulatio radioulnaris proximalis. La forma a blocco dell'articolazione spalla-gomito determina i movimenti principali in essa contenuti: flessione ed estensione. La forma cilindrica dell'articolazione radioulnare prossimale provoca il movimento solo lungo l'asse verticale: pronazione e supinazione. Sull'avambraccio, la capsula è fissata lungo i bordi della cartilagine articolare. Nel sito di attacco della capsula fibrosa al collo del radio, la membrana sinoviale forma una torsione a forma di sacco, recessus sacciformis. All'esterno, la capsula è rinforzata con legamenti laterali, legamenti collaterali ulnari e radiali, ligg. collateralia ulnare et radiale, così come il legamento anulare del radio, lig. raggi anulari. Di fronte alla borsa del giunto è adiacente m. brachiale, al cui margine laterale, direttamente sulla capsula, è presente n. radialis. Dietro nella sezione superiore, l'articolazione è ricoperta dal tendine m. tricipite brachiale e nella parte laterale inferiore - m. supinatore e m. anconeo.
Nel solco mediale posteriore, n è adiacente alla sacca articolare. ulnare. Le borse sinoviali appartengono principalmente alle sezioni posteriori dell'articolazione e non comunicano con la sua cavità: borsa sottocutanea olecrani, borsa intratendinea olecrani - nello spessore del tendine m. tricipite brachiale e borsa subtendinea m. tricipitis brachii - sotto il tendine, nel punto in cui si attacca all'olecrano.
^ Rifornimento di sangue all'articolazione realizzato attraverso la rete articolare cubiti, formata da rami UN. brachiale, a. radiale e a. ulnare.
Deflusso venoso passa attraverso le vene dello stesso nome. Si verifica il deflusso della linfa
Vasi linfatici profondi nel gomito e nei linfonodi ascellari. L'innervazione è effettuata dai rami nn. radiale, mediano e n. ulnare. Foratura.
№ 96 Topografia della regione ulnare anteriore. Puntura e artrotomia dell'articolazione del gomito.
La pelle è sottile.
tra i gruppi muscolari
Foratura. Produrre da dietro nella posizione del paziente su un lato sano o seduto. Dietro la puntura viene eseguita con il braccio piegato all'altezza dell'articolazione del gomito con un angolo di 135 °; l'ago viene iniettato sopra la punta dell'olecrano e diretto in avanti. Artrotomia secondo Voyno-Yasenetsky. Con l'artrite purulenta dell'articolazione del gomito, vengono praticate tre incisioni longitudinali: due anteriori e una posteriore. Viene praticata un'incisione longitudinale lunga 3-4 cm attraverso tutti gli strati fino alla capsula articolare 1 cm anteriormente all'epicondilo mediale dell'omero. Attraverso questa incisione (frontalmente attraverso la cavità articolare), viene praticata una pinza verso l'esterno e sopra di essa viene praticata una seconda incisione longitudinale lunga 3-4 cm attraverso tutti gli strati, compresa la capsula articolare. L'incisione posteriore è praticata a strati in direzione longitudinale verso l'esterno dall'olecrano, più vicino all'epicondilo esterno dell'omero.
№ 97 Topografia della regione ulnare anteriore. Esposizione dell'arteria brachiale nella regione cubitale anteriore.
Regione ulnare anteriore (fossa ulnare), regio cubiti anteriore (fossa cubiti). Una rientranza chiamata fossa cubitale, fossa cubiti, è delimitata da tre elevazioni muscolari: laterale, mediana e mediale. Il bordo inferiore della fossa cubiti continua nel solco radiale, sulcus radialis. A. brachialis si trova sul bordo mediale di m. bicipite brachiale Su un dito trasversale sotto il centro della curva del gomito, viene proiettato il punto della sua divisione nel raggio, a. radialis, e ulnare, a. ulnare, arterie. N. radialis è proiettato lungo il bordo mediale di m. brachioradiale.
La pelle è sottile. Il tessuto sottocutaneo ha una struttura lamellare. Nel suo strato profondo, nei casi fasciali formati dalla fascia superficiale, sono presenti vene e nervi cutanei. Verso l'esterno dal solco cubitale anteriore laterale è v. cephalica accompagnata da n. Cutaneus antebrachii lateralis. Sull'eminenza muscolare mediale è v. basilica, accompagnata da rami di n. Cutaneo antebrachiale mediale. Vena cubitale mediana, v. mediana cubiti, è un'anastomosi venosa che va dal basso verso l'alto o dall'alto verso il basso da v. cefalica al v. basilica. Un ramo che perfora la propria fascia, v. mediana cubiti è collegata con le vene profonde dell'avambraccio. A livello dell'epicondilo mediale medialmente da v. basilica sono linfonodi ulnari superficiali, nodi lymphatici cubitales superficiales. La fascia è espressa in modo irregolare: nella parte superiore è assottigliata, soprattutto sopra il tendine m. bicipite brachiale, e sopra il gruppo muscolare mediale sembra un'aponeurosi, poiché è supportata da fibre di allungamento del tendine (aponeurosi bicipitale), fascia di Pirogov. La propria fascia e le sue due partizioni formano i letti fasciali interni ed esterni. Sotto la propria fascia nei corrispondenti letti fasciali ci sono due strati di muscoli: nel letto laterale - il muscolo brachioradiale, m. brachioradiale, e sotto di esso c'è un supporto dell'arco, m. supinatore; in media - superficialmente m. bicipite brachiale e più profondo m. brachiale; nel mediale - nel primo strato, un pronatore rotondo, m. pronatore rotondo, flessore radiale del polso, m. flessore radiale del carpo, lungo muscolo palmare, m. palmare lungo, flessore ulnare del polso, m. flexor carpi ulnaris, e nel secondo - il flessore superficiale delle dita, m. flessore superficiale delle dita.
tra i gruppi muscolari nella scissione dei setti intermuscolari passano due fasci neurovascolari: laterale (n. radialis e a. collateralis radialis) e mediale (a. brachialis e n. medianus). All'interno della fossa cubitale, l'arteria radiale ricorrente si diparte dall'arteria radiale, a. recurrens radialis, e dall'ulnare - l'arteria interossea comune, a. interossea communis, arteria ulnare ricorrente, a. ulnare ricorrente - diviso in due rami: anteriore e posteriore; R. anastomosi anteriori con a. collateralis ulnaris inferiore, e r. posteriore - con a. collaterale ulnare superiore. Le arterie ricorrenti e periferiche, anastomizzando l'una con l'altra, formano una rete arteriosa nelle regioni ulnare anteriore e posteriore, rete articulare cubiti, che fornisce l'afflusso di sangue all'articolazione del gomito. Le stesse anastomosi sono vie collaterali di afflusso di sangue all'arto a vari livelli di lesione e legatura dell'arteria brachiale. Nel punto di biforcazione a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, che ricevono vasi linfatici profondi dell'arto distale.
^ Esposizione dell'arteria brachiale e del nervo mediano nella fossa cubitale. La posizione del paziente sulla schiena, il braccio è abdotto e supinato. Viene praticata un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale nella fossa cubitale lungo la linea mediana; v. mediana basilica è attraversata tra due legature, il nervo cutaneo mediale dell'avambraccio è retratto con un uncino. L'aponeurosi m è aperta lungo la sonda scanalata. bicipite brachiale. Il bordo interno del tendine del muscolo bicipite della spalla si trova sopra l'aponeurosi bicipitale, un punto di riferimento per trovare l'arteria brachiale.
№ 98 Topografia della regione posteriore dell'avambraccio e del dorso della mano. Operazioni per panariti periungueali e subungueali.
La regione posteriore dell'avambraccio, regio antebrachii posteriore. La pelle è ispessita, inattiva. Il tessuto sottocutaneo è povero di tessuto adiposo. Le vene superficiali sono coinvolte nella formazione dei tronchi principali situati sulla superficie anteriore dell'avambraccio. Innervazione cutanea, oltre a n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, effettuato dai rami n. cutaneus antebrachii posteriormente dal nervo radiale.
^ fascia superficiale debolmente espresso. La propria fascia si distingue per uno spessore significativo ed è saldamente collegata alle ossa dell'avambraccio.
Letto fasciale della regione posteriore limitato anteriormente dalle ossa dell'avambraccio e dalla membrana interossea, dietro - dalla propria fascia, lateralmente - dal setto intermuscolare radiale posteriore e medialmente - dalla propria fascia, attaccata al bordo posteriore dell'ulna. Contiene due strati di muscoli: superficiale - estensori radiali lunghi e corti del polso, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, estensore delle dita, m. extensor digitorum, estensore del mignolo, m. estensore digiti minimi, estensore ulnare del polso, m. estensore del carpo ulnare; profondo - m. supinatore, lungo muscolo che abduce il pollice, m. abduttore lungo del pollice, estensori lunghi e corti del pollice, mm. extensores pollicis longus et brevis, estensore del dito indice, m. indicatore dell'estensore. Tra gli strati muscolari fascia profonda. Sulla fascia profonda c'è uno spazio cellulare in cui si trova il fascio neurovascolare - il ramo profondo del nervo radiale, r. profondo nm. radiale e arteria interossea posteriore e nervo, a. interossea posteriore con vene di accompagnamento e n. interosseo posteriore. A. interossea posteriore si trova medialmente al nervo. Nel terzo inferiore, a arriva alla stessa scatola. interossea anteriore, perforante la membrana interossea.
^ La regione del dorso della mano, regio dorsi manus. proiezioni . Quando il primo dito viene abdotto alla base del primo osso metacarpale, viene determinata una tabacchiera anatomica, limitata sul lato radiale da tendini m. abduttore lungo del pollice e m. estensore breve del pollice e il tendine ulnare m. estensore lungo del pollice. Nella parte superiore del processo stiloideo dell'ulna, r è proiettato. dorsale n. ulnaris, da cui si dipartono 5 nervi digitali dorsali, nn. digitale dorsale, diretto all'innervazione della pelle del V, IV e lato ulnare del III dito. L'apice del processo stiloideo del radio corrisponde alla posizione r. superficialis n. radialis, un 5 nervi digitali dorsali formati da esso innervano pelle I, II dita e il lato radiale del III dito. La pelle è sottile, mobile, contiene follicoli piliferi e ghiandole sebacee, che possono essere fonte di sviluppo di foruncoli. Nello strato sottocutaneo si trovano le fonti venose: sul lato radiale - v. cephalica, e con l'ulnare - v. basilica. Tra di loro si formano numerose anastomosi, che rappresentano la rete venosa del dorso della mano. V. cephalica accompagna r. superficiale nm. radialis, v. basilica - r. dorsale n. ulnare. La fascia è ben definita. A livello dell'articolazione del polso, si ispessisce e forma il retinacolo estensore, retinaculum extensorum. Sotto di esso ci sono 6 canali fibrosi ossei. I canali contengono i tendini estensori.
Mani e dita. La posizione centrale è occupata dal canale tendineo m. estensore delle dita e m. indicatore dell'estensore. I canali medi sono situati m. estensore digiti minimi, m. estensore ulnare del carpo. Guaina sinoviale dell'estensore del mignolo, tendini della vagina m. extensoris digiti minimi, situato prossimalmente a livello dell'articolazione radioulnare distale e distalmente - sotto la metà del quinto osso metacarpale. Vagina sinoviale m. extensor carpi ulnaris si estende dalla testa dell'ulna all'attaccamento del suo tendine alla base del quinto metacarpale. Lateralmente dal canale dell'estensore comune delle dita si trova il canale m. estensore lungo del pollice. Canale m. abduttore lungo del pollice e m. estensore breve del pollice si trova sulla superficie laterale del processo stiloideo del radio. Nell'area del metacarpo tra la fascia propria e profonda, che copre il dorso delle ossa metacarpali e i muscoli interossei dorsali, è presente uno spazio subaponeurotico. Da formazioni subfasciali vascolari valore pratico ha un. radialis, situato nel tessuto della tabacchiera anatomica. Da un. radialis partono a. princeps pollicis e a. indice radiale. Sul dorso delle dita, il tendine estensore è costituito da tre parti: quella centrale è attaccata alla base di quella centrale e le due laterali sono attaccate alla base della falange distale. Sopra la falange prossimale c'è un'estensione aponeurotica, nei cui bordi sono intrecciati i tendini dei muscoli vermiformi e interossei. Le articolazioni interfalangee sono rinforzate con legamenti laterali.
^ Con panarito periungueale la pelle viene rimossa strato dopo strato sotto forma di trucioli con un bisturi affilato fino all'apertura dell'ascesso situato sul bordo laterale dell'unghia.
^ Panarito subungueale aperto mediante escissione della lamina ungueale prossimale, in base all'accumulo di pus sotto di essa. La porzione distale della lamina ungueale viene trattenuta per proteggere il sensibile letto ungueale. Con il panarito subungueale, che si è sviluppato attorno a una scheggia che è penetrata sotto il bordo libero dell'unghia, viene eseguita un'escissione a forma di cuneo di una sezione della lamina ungueale che copre la scheggia e l'ascesso che la circonda.
№ 99 Topografia della regione anteriore dell'avambraccio. Esposizione dell'arteria radiale nel terzo inferiore dell'avambraccio.
^ Proiezione a. radialis
^ Proiezione n. ulnare
N. medianus proiettato
La pelle è sottile
^ Esposizione dell'arteria radiale nel terzo inferiore dell'avambraccio.
La posizione del paziente sulla schiena, il braccio è abdotto e supinato. Lungo la linea di proiezione viene praticata un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale lunga 6-8 cm. spingendo indietro vene superficiali e nervi, aprono la propria fascia lungo la sonda scanalata nell'intervallo tra il tendine del muscolo brachioradiale dall'esterno e il flessore radiale della mano con dentro. Nel tessuto adiposo sotto la propria fascia dell'avambraccio, l'arteria radiale è isolata.
№ 100 Topografia della regione anteriore dell'avambraccio. Accesso operativo al fascio neurovascolare ulnare.
Regione anteriore dell'avambraccio, regio antebrachii anteriore.
^ Proiezione a. radialis va dalla metà del gomito al bordo interno del processo stiloideo del radio e corrisponde al solco radiale. A. ulnaris è proiettato solo nei due terzi inferiori lungo una linea tracciata dall'epicondilo interno della spalla al bordo radiale dell'osso pisiforme. Nel terzo superiore, devia verso l'esterno da questa linea.
^ Proiezione n. ulnare corrisponde alla linea che collega la base dell'epicondilo mediale della spalla con il bordo interno dell'osso pisiforme.
N. medianus proiettato lungo la linea che va dal centro della distanza tra l'epicondilo mediale e il tendine m. Bicipite brachiale al centro della distanza tra i processi stiloidei.
La pelle è sottile . La fascia superficiale è debolmente espressa e vagamente connessa con la propria. Nel tessuto sottocutaneo al bordo interno di m. brachioradiale si trova v. cephalica, accompagnata da rami di n. cutaneus antebrachii lateralis e sul bordo mediale della regione - v. basilica con rami n. Cutaneo antebrachiale mediale. La vena mediana dell'avambraccio corre lungo la linea mediana, v. mediana antebrachiale. Fascia, fascia antebrachii, forma un caso comune per muscoli, vasi, nervi e ossa dell'avambraccio. Da esso si dipartono due setti intermuscolari, attaccati al radio e che dividono l'avambraccio in tre letti fasciali: anteriore, esterno e posteriore. Il letto anteriore è delimitato anteriormente dalla propria fascia, posteriormente dalle ossa dell'avambraccio e dalla membrana interossea, lateralmente dal setto intermuscolare radiale anteriore e medialmente dalla propria fascia fusa al bordo posteriore dell'ulna. I muscoli in esso si trovano in 4 strati: il primo - mm. pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, palmare lungo e flessore ulnare del carpo, il secondo - m. flexor digitorum superficialis, il terzo - mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, il quarto - m. pronatore quadrato. La placca profonda della propria fascia tra i flessori superficiali e profondi delle dita divide il letto in sezioni profonde e superficiali. Nel terzo inferiore della sezione profonda si trova lo spazio cellulare di Pirogov, delimitato anteriormente da una cassa fasciale m. flessore profondo delle dita e m. flessore lungo del pollice e dietro - fascia m. pronatore quadrato. Il letto fasciale laterale è formato medialmente dal setto intermuscolare radiale anteriore, anteriormente e lateralmente dalla fascia propria e posteriormente dal setto intermuscolare radiale posteriore. Contiene m. brachioradiale, e sotto di esso nel terzo superiore - m. supinatore, ricoperto da una fascia profonda. Nel tessuto delle fessure intermuscolari dell'avambraccio ci sono 4 fasci neurovascolari. Fascio neurovascolare laterale, costituito da a. radiale e r. superficialis n. radiale, situato nel solco radiale. Il fascio neurovascolare mediale formato da a. ulnaris con vene di accompagnamento e n. ulnaris, situato nel solco ulnare. Il fascio neurovascolare ulnare è più profondo di quello radiale. In misura maggiore si trova a m. flexor digitorum profundus sotto un profondo strato di fascia, e sul bordo con il polso - su m. pronatore quadrato. Altri due fasci neurovascolari corrono lungo la linea mediana dell'avambraccio. N. medianus, accompagnato dall'omonima arteria, che si estende da a. interossea anteriore, situato nel terzo superiore dell'avambraccio tra il m. pronatore rotondo. Nel terzo inferiore, il nervo mediano si trova direttamente sotto la propria fascia nel solco mediano, sulcus medianus. Il più profondo è il fascio neurovascolare interosseo anteriore, vasa interossea anteriora e il nervo omonimo sulla superficie anteriore della membrana interossea.
^ Accesso operativo al fascio neurovascolare ulnare. Esposizione dell'arteria ulnare e del nervo ulnare nel terzo medio dell'avambraccio. La posizione del paziente sulla schiena, il braccio è abdotto e supinato. Viene praticata un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale lunga 5-7 cm lungo una linea di proiezione tracciata dall'epicondilo interno della spalla al bordo esterno dell'osso pisiforme. Dietro il flessore superficiale delle dita è esposta l'arteria ulnare e, medialmente da essa, il nervo ulnare. Esposizione dell'arteria ulnare e del nervo ulnare nel terzo inferiore dell'avambraccio. Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale lunga 6-8 cm viene praticata 1 cm verso l'esterno dalla linea di proiezione precedentemente menzionata. Aprono la propria fascia. Un'arteria si trova sotto il bordo esterno dell'ultimo muscolo e il nervo ulnare medialmente da esso Esposizione dell'arteria ulnare e del nervo ulnare nell'area del polso. L'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale inizia 4 cm sopra e 0,5 cm verso l'esterno dall'osso pisiforme e continua sulla mano lungo la linea che separa l'elevazione del pollice. La guaina del fascio neurovascolare ulnare è aperta nel zona del polso. L'arteria ulnare è esposta verso l'esterno e il nervo con lo stesso nome è esposto verso l'interno.
№ 101 Topografia della regione anteriore dell'avambraccio. Spazio fasciale-cellulare di Pirogov. Modi di diffusione dell'infezione purulenta.
Indice del soggetto «Articolazione del gomito, articulatio cubiti. Regione anteriore dell'avambraccio. Spazio cellulare di Parona - Pirogov.»:1. Articolazione del gomito, articulatio cubiti. Punti di riferimento esterni dell'articolazione del gomito. Proiezione dello spazio articolare dell'articolazione del gomito. La struttura dell'articolazione del gomito. Capsula articolare del gomito.
2. Punto debole dell'articolazione del gomito. Legamenti dell'articolazione del gomito. Rifornimento di sangue e innervazione dell'articolazione del gomito.
3. Collaterali arteriosi della regione ulnare. Circolazione collaterale nella regione del gomito. Anastomosi nell'articolazione del gomito.
4. Regione anteriore dell'avambraccio. Punti di repere esterni della regione anteriore dell'avambraccio. Bordi della regione anteriore dell'avambraccio. Proiezione sulla pelle delle principali formazioni neurovascolari della regione anteriore dell'avambraccio.
5. Strati della regione anteriore dell'avambraccio. Letto fasciale laterale della regione anteriore dell'avambraccio. Bordi del letto fasciale laterale.
6. Letto fasciale anteriore dell'avambraccio. Muscoli della regione anteriore dell'avambraccio. Strati di muscoli del letto fasciale anteriore dell'avambraccio.
7. Spazio cellulare di Parona [Parona] - Pirogov. Confini dello spazio di Paron-Pirogov. Pareti dello spazio Parona-Pirogov.
8. Topografia delle formazioni neurovascolari della regione anteriore dell'avambraccio. Fasci vascolo-nervosi del letto fasciale anteriore. raggio di raggio. Fascio neurovascolare ulnare.
9. Vasi (afflusso di sangue) dell'avambraccio. Innervazione (nervi) dell'avambraccio. Fascio neurovascolare interosseo anteriore.
10. Connessione dello spazio cellulare dell'avambraccio (Parony - Pirogov) con le aree vicine. Flusso sanguigno collaterale nell'avambraccio.
Topografia delle formazioni neurovascolari della regione anteriore dell'avambraccio. Fasci vascolo-nervosi del letto fasciale anteriore. raggio di raggio. Fascio neurovascolare ulnare.
Sotto la tua stessa fascia 4 fasci neurovascolari si trovano nel letto anteriore dell'avambraccio.
Fascio di raggio, a. radialis con vene di accompagnamento e r. superficialis n. radialis, giace più superficialmente e lateralmente. Nel terzo superiore, i vasi e il nervo si trovano tra m. brachiora-dialis lateralmente e m. pronatore rotondo medialmente, e nel terzo medio e inferiore, rispettivamente, tra m. brachioradiale e m. flessore radiale del carpo. Da un. radialis nel terzo inferiore dell'avambraccio parte ramus carpalis palmaris, che va verso un ramo simile da a. ulnare. Al confine con la regione anteriore del polso, l'arteria radiale passa all'esterno sotto i tendini mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis e cade nella cosiddetta tabacchiera anatomica nella zona del polso.
R. superficialis n. radialis giace lateralmente all'arteria e la accompagna fino al confine tra il terzo medio e il terzo inferiore dell'avambraccio. A questo livello, il nervo devia verso l'esterno, passa sotto il tendine m. brachioradiale, perfora la propria fascia ed entra nello strato sottocutaneo del polso e del dorso della mano.
Fascio neurovascolare ulnare formata al confine dei terzi superiore e medio della regione. Nel terzo superiore, il nervo ulnare e l'arteria ulnare corrono separatamente. A. ulnaris passa dal centro della fossa cubitale obliquamente al lato mediale della superficie anteriore dell'avambraccio, situato sotto m. pronatore rotondo e m. flessore superficiale delle dita. Al confine tra il terzo superiore e medio dell'avambraccio, si trova già, insieme al nervo ulnare, tra m. flexor carpi ulnaris medialmente e m. flessore superficiale delle dita lateralmente. Inoltre, il fascio neurovascolare ulnare va in profondità tra questi muscoli anteriormente al flessore profondo delle dita e al confine con il polso - anteriormente a m. pronatore quadrato.