Le indicazioni per l'amputazione dell'arto superiore sono la cancrena dovuta all'obliterazione dell'aterosclerosi (estremamente rara); angiodisplasia arterovenosa diffusa, accompagnata da una violazione della macro e microcircolazione, una violazione del trofismo, sindrome del dolore grave e impossibilità di correzione chirurgica del flusso sanguigno; forme avanzate di tromboangioite obliterante Buerger.

Amputazioni arti superiori produrre secondo il principio della massima economia, per quanto possibile con lesioni necrotiche ulcerative ischemiche. I troncamenti a tutti i livelli vengono eseguiti solo in modo patchwork. In questo caso, vengono utilizzati sia lembi classici che atipici da tessuti che hanno mantenuto un apporto di sangue e una vitalità soddisfacenti. Aderendo al principio del risparmio

Tuttavia, il livello di amputazione dell'arto superiore dovrebbe corrispondere al confine dei tessuti molli vitali e non ai cosiddetti schemi di amputazione promossi nella letteratura speciale.

Amputazione e disarticolazione delle dita. Le indicazioni per l'amputazione e la disarticolazione delle dita sono lesioni ulcerative-necrotiche delle falangi, cancrena della falange o dell'intero dito, lesioni purulente-distruttive delle ossa e delle articolazioni del dito dovute al processo occlusivo-stenotico. In queste situazioni, a seconda del volume della lesione, il dito viene amputato a livello di una delle falangi, esarticolazione di una delle falangi o dell'intero dito. L'operazione viene eseguita in modo patchwork, osservando tutti i principi dell'amputazione sopra descritti.

Amputazioni a livello della mano. Le indicazioni per la resezione e l'amputazione della mano sono lesioni ischemiche purulente-necrotiche delle dita con coinvolgimento dei tessuti della mano. A seconda del volume della lesione, vengono eseguite resezioni marginali e settoriali della mano, amputazioni della mano a livello delle ossa metacarpali. Sono possibili schemi atipici di resezione e amputazione della mano per preservarne la funzione.

Exarticolazione della mano. Un'indicazione per la disarticolazione della mano è la cancrena secca o umida della mano. La linea di troncamento e la possibilità di preservare l'uno o l'altro osso carpale dipendono dalla vitalità dei tessuti molli nell'area dell'amputazione. In caso di rimozione forzata delle ossa del polso, vengono resecati i processi stiloidei del radio e dell'ulna. Il moncone è formato in modo patchwork.

Amputazione dell'avambraccio. L'amputazione dell'avambraccio viene eseguita nei casi in cui il processo purulento-necrotico, dovuto a lesioni occlusive dei vasi degli arti superiori, si diffonde e copre parte dell'avambraccio.

A tutti i livelli dell'avambraccio, l'amputazione fascioplastica viene eseguita in maniera patchwork, utilizzando lembi classici e atipici. È anche possibile eseguire l'amputazione mioplastica. Tuttavia, questo tipo di operazione è associato a un grande accorciamento delle ossa dell'avambraccio, che porta alla perdita della lunghezza del moncone.

L'elaborazione di tessuti molli, vasi e nervi viene eseguita secondo il metodo generalmente accettato. Le ossa dell'avambraccio vengono limate transperiostealmente allo stesso livello e arrotondate con una raspa.

Exarticolazione dell'avambraccio. Un'indicazione per la disarticolazione dell'avambraccio è una lesione subtotale di quest'ultimo da parte di un processo necrotico. L'exarticolazione dell'avambraccio ha attualmente diritto alla vita, poiché si forma un moncone dell'arto superiore lungo e funzionalmente più vantaggioso che con l'amputazione della spalla.

Amputazione della spalla. L'amputazione della spalla a qualsiasi livello viene eseguita con metodo fascioplastico utilizzando uno o due lembi. L'utilizzo del metodo mioplastico porta ad un maggior accorciamento del moncone omero e riducendo così la lunghezza del braccio del moncone. Sia i lembi classici che i lembi atipici sono formati da tessuti che hanno mantenuto la vitalità.

Esarticolazione della spalla. La disarticolazione della spalla è raramente utilizzata nella chirurgia vascolare. L'isolamento viene eseguito in modo patchwork. Dopo aver attraversato il grande muscolo pettorale bendare e attraversare i vasi sopra la fossa ascellare. I nervi vengono elaborati sopra il livello dell'articolazione della spalla. Il nervo ascellare è preservato se possibile.

Con grandi lesioni dei tessuti paraarticolari, la disarticolazione nell'articolazione della spalla viene eseguita in modo atipico. In queste situazioni, per sostituire il difetto dei tessuti tegumentari, è consigliabile utilizzare tessuti a tutto spessore

lembi tagliati sulla parete toracica.

Una tecnica chirurgica simile ha trovato la sua applicazione nelle amputazioni più distali dell'arto superiore, quando il danno ai tessuti tegumentari è di dimensioni molto maggiori rispetto al danno ai muscoli e alle ossa.

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L'amputazione è l'operazione di recisione di un arto lungo il suo segmento. Il taglio di un arto a livello dell'articolazione è chiamato esarticolazione o articolazione. Queste operazioni dovrebbero essere considerate mezzi a tutti gli effetti cure chirurgiche malato. Vengono eseguiti quando altri metodi di trattamento sono inefficaci o impossibili.

Indicazioni per l'amputazione

1. Lesioni traumatiche delle estremità: schiacciamento di un segmento in misura considerevole con non vitalità del tessuto, separazione di un segmento dell'arto, se il suo reimpianto è impossibile o se è assente, non influirà in modo significativo sulla funzione dell'arto ( falangi distali delle dita, dito IV-V, ecc.). Dopo distacchi traumatici, viene eseguito il trattamento chirurgico primario della ferita con la formazione di un moncone.

2. Tossicosi traumatica, che non è curabile e minaccia la vita del paziente.

3. Processi post-traumatici purulenti-necrotici acuti (infezione anaerobica).

4. Processi purulenti cronici delle estremità, che esauriscono i pazienti e minacciano di amiloidosi degli organi interni (reni) o degenerazione cancerosa delle fistole (circa il 10% dei pazienti con osteomielite cronica), ulcere trofiche.

5. Trombosi ed embolia, se non è stato possibile ripristinare il flusso sanguigno o se sono comparsi segni di necrosi di demarcazione dei tessuti degli arti.

6. Cancrena dei segmenti degli arti dovuta a insufficienza vascolare(endarterite), congelamento, ustioni di IV grado (a volte con endarterite, l'amputazione viene eseguita fino a quando non si verifica necrosi tissutale a causa di grave dolore ischemico che esaurisce il paziente).

7. Tumori maligni di ossa e giunture.

8. Deformità ortopediche congenite e acquisite irreparabili, se dopo l'amputazione, protesi razionali, la funzione dell'arto sarà molto migliore.

In caso di dubbio se eseguire o meno un'amputazione, data la gravità dell'operazione e la notevole responsabilità, la questione dovrebbe essere decisa da un consiglio. Prima dell'operazione, al paziente vengono spiegate le ragioni e la necessità dell'amputazione, informato sulle protesi e sulla sua riabilitazione sociale. Nei casi in cui il paziente non acconsente all'amputazione e indicazioni assolute per essa, è necessario spiegare ai suoi parenti le possibili conseguenze.

Sceltalivello di amputazione gli arti è importante valore pratico in relazione alle protesi. Un tempo venivano proposti schemi di amputazione (Tzurvert, Yusevich), che venivano ridotti a un certo tipo di protesi e facilitavano il lavoro dei protesisti. Ora, quando si sceglie il livello di amputazione, il chirurgo tiene conto della natura processo patologico, età, stato sociale, natura del lavoro (fisico o mentale) del paziente e il modo più razionale di protesi. Pertanto, il livello di amputazione viene scelto in modo tale che il moncone sia il più durevole possibile (più grande è la leva, più facile è usare la protesi) e sia più vantaggioso per le protesi. Ad esempio, il moncone della parte inferiore della gamba è adatto per le protesi se non è più corto di 7-10 cm Quando si tratta di preservare l'articolazione del ginocchio, quando si sceglie la lunghezza del moncone, si dovrebbe partire dal fatto che ora può essere allungato usando la distrazione secondo G. A. Ilizarov.

Metodi di amputazione

1. Ghigliottina: sezione di tutti i tessuti degli arti, comprese le ossa allo stesso livello. Questo è un vecchio metodo di amputazione che esisteva anche prima dell'introduzione dell'anestesia. Ora non viene utilizzato, poiché la ferita suppura e guarisce a lungo, i tessuti molli si contraggono e l'osso sporge anche dopo che la ferita è guarita, è necessaria la riamputazione (amputazione ripetuta).

2. Il metodo circolare di amputazione, che differisce dal metodo della ghigliottina in quanto è possibile suturare la ferita e chiudere l'osso. Se viene utilizzato un metodo di amputazione circolare a tre stadi secondo N. I. Pirogov (la sezione della pelle e della fascia è allo stesso livello, i muscoli sono leggermente più alti e le ossa sono ancora più alte), i bordi della pelle vengono suturati senza tensione, la cicatrice è mobile, ma grande, e la ferita guarisce tensione secondaria. Tali monconi sono nella maggior parte dei casi inadatti per le protesi.

3. Il metodo clavato di amputazione è il più razionale e viene utilizzato più spesso. I suoi vantaggi: la sezione è realizzata in modo tale cicatrice postoperatoria non feriti nella protesi, vengono creati Condizioni migliori per la guarigione delle ferite. Dopo aver applicato questo metodo, non sono necessari interventi ricostruttivi.

Distinguere tra metodo di amputazione clavato chiuso e aperto. Chiuso: questo è quando la ferita viene ricucita saldamente dopo l'operazione. Usalo nel caso operazioni pianificate quando non c'è minaccia di suppurazione. Si formano i classici lembi cutaneo-fasciali che conferiscono al moncone una forma normale.

Il metodo clavato aperto viene utilizzato in tutti i casi di lesioni aperte quando vi è una minaccia di infezione e processi infiammatori purulenti.

2) la necessità di formare un moncone adatto alla protesi, nei casi in cui ciò non fosse possibile durante l'amputazione;

3) malattie e difetti del moncone, escluse le protesi.

In connessione con il miglioramento tecnico delle protesi, nonché il miglioramento della qualità del trattamento dei pazienti con una condizione patologica del moncone, le indicazioni per la riamputazione si sono notevolmente ridotte.

La riamputazione viene eseguita principalmente con il metodo clavato chiuso. In tutti i casi, la riamputazione dovrebbe essere l'ultima operazione per il paziente. Per fare questo, si dovrebbe valutare lo stato patologico locale del moncone, prepararlo, scegliere il momento e il metodo ottimali per la riamputazione al fine di prevenire complicazioni ripetute. Ciò è particolarmente vero per i processi infiammatori-purulenti del moncone.

Tecnica di amputazione

L'amputazione viene eseguita in anestesia generale o epidurale. Per ridurre la perdita di sangue, puoi usare un laccio emostatico, ma solo nei casi in cui non vi è alcun processo infiammatorio purulento o patologia vascolare. Le dimensioni dei lembi cutanei sono calcolate in modo che la ferita possa essere suturata senza tensione. L'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale viene eseguita simultaneamente con.

Quando si amputa all'interno della coscia, è consigliabile isolare prima l'arteria principale, legarla con due legature (con firmware finale) e incrociare. Dopo il dissanguamento, la vena principale viene legata. I muscoli superficiali si incrociano leggermente al di sopra del lembo cutaneo, e quelli profondi ancora più in alto.

Il tronco nervoso viene isolato, anestetizzato con una soluzione al 2% di novocaina, bloccato con un morsetto e il nervo viene tagliato in un colpo solo con un rasoio affilato in modo che non vi siano fibrillazioni. Il moncone del nervo è isolato dall'intersezione dei muscoli e dal possibile ematoma letti fasciali sutura sopra la fascia. La disintegrazione del moncone nervoso porta alla formazione di neuromi e il suo coinvolgimento nella cicatrice porta al dolore.

Il periostio viene tagliato con un bisturi e spostato distalmente dall'intersezione con un rospatore. L'osso viene attraversato con un Gigli o una sega circolare, arretrando di 0,5 cm sotto l'intersezione del periostio. La disintegrazione del periostio con una sega porta alla formazione di esostosi, e la sezione dell'osso esposta dal periostio per una distanza maggiore di 0,5 cm porta alla necrosi marginale e al sequestro cricoideo.

Quando si amputa all'interno della parte inferiore della gamba, anche il bordo anteriore affilato deve essere levigato con una raspa tibia, che può causare piaghe da decubito e perforazione del lembo cutaneo. Se le amputazioni sono previste, dopo il controllo dell'emostasi, i muscoli antagonisti ei brandelli di pelle vengono suturati insieme a strati e la ferita viene drenata per 24 ore.

Con un'amputazione clavata aperta, la ferita viene suturata e coperta con una benda con una soluzione antisettica e antibiotica. Dopo l'amputazione, viene applicata una stecca di gesso per immobilizzare l'arto.

esarticolazione

esarticolazione viene eseguita molto raramente, nonostante questa operazione sia tecnicamente più semplice e meno sanguinante, poiché i tessuti molli fibrosi si intersecano e l'osso non viene danneggiato, e vi è anche un minor rischio di osteomielite quando la ferita suppura. L'eccezione sono le articolazioni a livello della spalla e in particolare le articolazioni dell'anca, che sono tecnicamente complesse, traumatiche e non creano opportunità per un vero e proprio.

Anche i monconi dopo la disarticolazione del piede e della parte inferiore della gamba non sono adatti per le protesi, poiché dopo le protesi il segmento dell'arto sinistro si allunga a causa delle unità funzionali della protesi. Tenendo conto di ciò, non è opportuno eseguire un'esarticolazione a livello delle articolazioni dell'anca, del ginocchio, della caviglia e della spalla, ma è meglio eseguire un'amputazione basata su una protesi a tutti gli effetti. Pertanto, le disarticolazioni vengono eseguite principalmente all'interno della mano e del piede, dove le protesi non sono necessarie o non pregiudicano la funzione dell'arto o sono solo estetiche. Inoltre, quando si tratta di salvare ogni millimetro di un dito, la disarticolazione in molti casi lo rende possibile.

Caratteristiche dell'amputazione nei bambini

Quando si esegue l'amputazione nei bambini, è necessario tenere conto delle caratteristiche del corpo del bambino. Innanzitutto, durante l'amputazione, è necessario ricordare che c'è una cartilagine in crescita nelle ossa. Se viene mantenuto all'interno del moncone, la crescita dell'osso in lunghezza continua, anche se in misura minore, poiché il grado di carico dell'arto nella protesi è leggermente inferiore. Pertanto, se è necessario amputare l'estremità distale del femore, è desiderabile, se possibile, preservare la cartilagine di accrescimento distale mediante disarticolazione nell'articolazione del ginocchio o transezione femore sotto di esso.

Quando amputato sopra la cartilagine di crescita, la crescita ossea è significativamente ridotta. Ad esempio, dopo l'amputazione del femore nel suo terzo inferiore, dopo alcuni anni, il moncone femorale si accorcia così tanto da raggiungere appena la metà di un femore sano. In questo caso, quando si sceglie tra l'amputazione del terzo inferiore e la disarticolazione, si dovrebbe preferire la disarticolazione della parte inferiore della gamba.

Se è necessario amputare la parte inferiore della gamba all'interno della sua estremità superiore, la cartilagine di crescita tibiale prossimale (più attiva di quella distale) dovrebbe essere preservata, se possibile, anche quando si forma un moncherino corto. Nel processo di crescita, il moncone si allunga e diventa adatto per protesi a tutti gli effetti.

In secondo luogo, nei bambini c'è una crescita irregolare delle ossa accoppiate del segmento amputato a causa della diversa attività delle cartilagini di crescita di queste ossa. La fibula cresce più velocemente della tibia e il radio più velocemente dell'ulna. Di conseguenza, c'è una curvatura del moncone. Pertanto, quando si amputa la parte inferiore della gamba nei bambini di 10-12 anni, il perone deve essere incrociato 2-3 cm più in alto della tibia e, in età più giovane, 3-4 cm.

Dopo l'amputazione nei bambini, la crescita muscolare è in ritardo rispetto alla crescita ossea in lunghezza, il che alla fine porta a un moncone appuntito e complicazioni per le protesi. Pertanto, nei bambini durante l'intervento chirurgico, quando si forma un moncone, è necessario lasciare la massima quantità di muscolo.

Trattamento di pazienti con amputazioni nel periodo postoperatorio

Viene eseguito secondo la tecnica generalmente accettata in chirurgia. Dopo aver rimosso le suture, al paziente viene prescritta la fisioterapia, la terapia fisica, il bendaggio del moncone per ridurne il gonfiore e la rapida involuzione. È importante che il paziente conservi la sensazione del fantasma (l'assenza di una parte dell'arto e soprattutto delle dita) e dei movimenti in esso. Per fare ciò, il paziente investe simmetricamente arti inferiori e si esibisce allo stesso tempo movimenti attivi nelle articolazioni sia della parte sana che di quella mancante dell'arto. In base al raggio di movimento delle articolazioni di un arto sano, il metodologo monitora il raggio di movimento del fantasma. Questo metodo di trattamento consente di prevenire il verificarsi del fantasma, offre i migliori risultati funzionali delle protesi.

Se il paziente non sviluppa movimenti, si avvertono sensazioni di contratture alle articolazioni del segmento mancante dell'arto, in particolare le dita e l'incernierato nella posizione equina del piede supinato.

Protesi sul tavolo operatorio

Attualmente, le prime protesi dei pazienti sul tavolo operatorio sono ampiamente utilizzate: protesi espresse. L'idea stessa di protesi immediate è apparsa molto tempo fa, ma nella pratica sanitaria è stata sviluppata e implementata grazie a Marshan Weiss (Centro di riabilitazione di Varsavia), e in Ucraina - A. Korzh e V. A. Berdnikov. L'essenza del metodo è eseguire un intervento di mioplastica con protesi degli arti sul tavolo operatorio. Le protesi espresse vengono utilizzate principalmente durante l'esecuzione di operazioni pianificate (tumore e malattie vascolari arti, conseguenze di lesioni, ecc.).

Vantaggiprotesi espresse:

1) il paziente nei primi giorni dopo l'operazione può alzarsi dal letto e camminare, dosato caricando l'arto;

2) durante il caricamento della gamba, il paziente non perde la sensazione del terreno dopo l'amputazione, lo stereotipo della deambulazione, e questo impedisce il verificarsi di contratture fantasma;

3) il paziente si adatta più velocemente alla protesi e ciò contribuisce a una preparazione più rapida del moncone per la protesi definitiva primaria;

4) un fattore psicologico positivo, poiché il paziente ha la capacità di camminare.

Se per qualche tempo il paziente non viene protesizzato dopo l'amputazione, quindi, ad esempio, in caso di patologia vascolare, ciò porta a un deterioramento delle condizioni del secondo arto sovraccarico e talvolta si verificano complicazioni dovute alle stampelle (paresi dell'arto superiore ). Il paziente perde la sensazione del suolo e lo stereotipo del camminare, che influisce sulle sue condizioni dopo protesi permanenti.

Dopo l'amputazione mioplastica eseguita in modo classico, la ferita viene drenata per 1-2 giorni con un lungo tubo del capezzolo, che viene estratto dalla protesi. Una calza sterile viene tirata sopra la benda asettica, quindi viene applicata una protesi con un portamoncone, che è formato da bende di plastica o gesso. Nella fabbrica di protesi viene prodotta una protesi express standard per la coscia e la parte inferiore della gamba. Contiene nodi articolari e un tubo telescopico, che consente di regolare individualmente la lunghezza della protesi in base al segmento dell'arto sano.

Dopo aver rimosso i punti di sutura, il portamoncone in plastica viene sostituito con un portamoncone in gesso con fondo e pareti elastiche morbide. Questa protesi stimola la circolazione sanguigna locale, mentre la deambulazione agisce come una pompa, che aiuta a ridurre il gonfiore e la formazione di un moncone. Quando si utilizza una protesi terapeutica e di allenamento, il moncone diventa adatto per protesi permanenti dopo 1-1,5 mesi. Pertanto, con le protesi espresse, il paziente non ha un periodo inattivo dopo l'amputazione fino al momento delle protesi permanenti.

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Alcuni chirurghi dal nome di questo complesso intervento chirurgico catturano solo metà della sua essenza, vale a dire togliere, amputare un arto e non prestare sufficiente attenzione alla seconda parte più importante dell'operazione: la creazione di un nuovo organo - un moncone di amputazione, che dovrebbe svolgere una funzione responsabile e non causare danni al paziente. Si potrebbe anche dire che il nome di questo operazione complessa composto da una parola amputazione”, non ha successo, poiché non riflette il significato dell'intero intervento chirurgico. Sarebbe più corretto nominare, ad esempio, "un'operazione-amputazione della parte inferiore della gamba (coscia, spalla a livello ...) e la creazione di un moncone secondo ..." (dal nome dell'autore dell'operazione o della tecnica). Tenendo presente questo, l'amputazione può essere affidata solo a chirurghi che conoscono la dottrina delle amputazioni a livello moderno.

Tutti i principali chirurghi, e questi sono centinaia di nomi, hanno prestato grande attenzione all'implementazione delle amputazioni. Citerò qui S.I. Spasokukotsky, E. Lekser, N.N. Burdenko, che ha scritto il libro "L'amputazione come operazione neurochirurgica". Dietro l'anno scorso sono state fatte molte nuove valide proposte che hanno avuto un ruolo nel migliorare questa operazione. Suturare correttamente la ferita del moncone di amputazione non lo è compito semplice, ci vuole un po' di tempo. Non si tratta di un intervento istantaneo, come avveniva in passato, quando un arto veniva reciso attraversando circolarmente i tessuti molli e segando l'osso (metodo a ghigliottina), oppure i tessuti molli venivano sezionati con due movimenti di una lama a doppio taglio coltello, perforando l'arto all'osso e formando due lembi: anteriore e posteriore " trasficazione. Quindi l'emorragia è stata interrotta e l'operazione è stata completata. Non esistevano metodi di anestesia perfetti e più veloce veniva eseguita l'operazione, minore era la sofferenza del paziente. Per tali interventi chirurgici era sufficiente il termine "amputazione", in quanto determinava l'essenza dell'operazione.

Il tipo più grave di amputazione è l'amputazione degli arti. Viene eseguito o con l'intersezione dell'osso oa livello dello spazio articolare; in quest'ultimo caso si parla di articolazione o exarticolazione.

esarticolazione

Exarticulation (lat. ex - from, articulus - joint) - isolamento, l'operazione di rimozione parziale o totale di un arto (uno dei tipi di amputazione) lungo la linea dello spazio articolare con l'intersezione dei tessuti molli a questo livello. L'exarticolazione è stata effettuata nei tempi più antichi. Ippocrate ha scritto della difficoltà di fermare l'emorragia durante l'esecuzione. Galeno (131-201 d.C.) preferì l'amputazione, ritenendo che l'exarticolazione fosse eseguita più velocemente e con l'ausilio di un coltello, mentre l'amputazione, se non c'è frattura dell'osso o delle ossa (avambraccio, parte inferiore della gamba), viene eseguita con un coltello impossibile: è necessaria una sega, uno scalpello o un tronchese. Pertanto, l'exarticolazione deve essere eseguita, ad esempio, se un braccio o una gamba viene schiacciato in una miniera da una roccia ed è impossibile liberare rapidamente la deriva. Nelle grandi articolazioni, questo tipo di operazione veniva eseguito raramente. È noto che A. Rage nel 1536 eseguì l'esarticolazione nell'articolazione del gomito, Fabricius Hildanus, che visse nel 1560-1634, nelle articolazioni del polso e del ginocchio. Mogap nel 1710 e Le Dran nel 1715 lo produssero per la prima volta nell'articolazione della spalla. Du Vivie nel 1780 eseguì un'esarticolazione nell'articolazione di Chopar. IN articolazione dell'anca tale operazione fu eseguita per la prima volta nel 1793 da Larreyem.

Per prevenire l'accumulo di sangue - la formazione di un ematoma - nell'acetabolo, abbiamo proposto di riempirlo con un muscolo sartorio o uno dei muscoli adduttori, tagliato un po' distalmente dagli altri, e fissarlo nell'acetabolo con suture passate attraverso il suo bordo.

L'articolazione iniziò ad essere ampiamente utilizzata nel XIX secolo, specialmente nelle truppe francesi all'inizio del secolo, e poi durante la campagna di Crimea.

Le indicazioni per la sua attuazione sono la necessità di tagliare urgentemente un braccio o una gamba con un coltello (di solito in una miniera durante un collasso), così come la diffusione di un tumore maligno attraverso il canale del midollo osseo o tessuto osseo(I tumori ossei si diffondono raramente all'osso articolare lungo i legamenti e la capsula articolare). Controindicazioni all'esarticolazione sono la formazione di un moncone con un'estensione a forma di clava all'estremità, l'impossibilità di protesi con protesi moderne: durante questa operazione, l'articolazione corrispondente della protesi è costretta a trovarsi 12-18 cm sotto l'articolazione di l'altro arto, che peggiora la funzione dell'arto, i cosmetici. Vengono proposti schemi di livelli razionali di amputazioni-esarticolazioni.

Continuano ad essere realizzate esarticolazioni interilioaddominali (nell'articolazione tra il sacro e l'ileo con tumori delle ossa pelviche e il terzo superiore del femore con i suoi tumori), nell'articolazione dell'anca, sul piede nelle articolazioni di Chopard, Lisfranc, dita; sull'arto superiore tra la scapola e l'articolazione toracica (interscapolare-toracica), nell'articolazione della spalla, nelle articolazioni metacarpo-falangee, nelle articolazioni delle dita.

Tecnica di esarticolazione. Viene praticata un'incisione con la formazione di due lembi oa forma di razzo, l'arteria e la vena principali vengono esposte e legate, i nervi vengono tagliati dopo un'ulteriore iniezione di soluzione di novocaina, i tendini muscolari, la capsula articolare e i legamenti vengono tagliati .

L'intera membrana sinoviale viene accuratamente asportata per prevenire lo sviluppo di cavità cistiche piene di liquido sinoviale. La cartilagine articolare viene rimossa con uno scalpello. La ferita viene accuratamente suturata a strati, i tendini dei muscoli antagonisti sono necessariamente suturati. 2 scarichi di gomma vengono introdotti nella ferita. Imporre una benda asettica, una stecca di gesso. IN casi di emergenza un laccio emostatico deve essere applicato sopra l'articolazione. Viene eseguita l'articolazione, il paziente viene trasferito in un luogo sicuro, dove vengono eseguite tutte le fasi successive dell'operazione.

Molto spesso, l'esarticolazione viene eseguita nelle articolazioni metacarpo-falangee da un'incisione a forma di razzo: sulle dita I, II e V, la parte posteriore dell'incisione deve essere spostata sulla linea mediana della mano. Sulla superficie palmare, l'incisione cutanea dovrebbe passare esattamente lungo la piega trasversale tra il palmo e il dito. I tendini dovrebbero essere incrociati in una posizione media nelle articolazioni carpali e metacarpo-falangee in modo che i tendini flessori ed estensori delle dita, cuciti con suture di seta ai resti della capsula articolare, non interferiscano con i movimenti della mano. Quando si esarticolano le dita I e V, se possibile, i siti di attacco dei muscoli dell'elevazione del pollice e del mignolo dovrebbero essere preservati.

Quando si esarticola il primo dito, i tendini dei muscoli lunghi vengono incrociati trasversalmente e accuratamente suturati ai resti della capsula articolare (m. estensore lungo, breve, abduttore e adduttore). Tuttavia, quando si esegue questa operazione sulle dita II, III, IV e V, la testa sferica rimanente dell'osso metacarpale crea un ampio spazio tra le dita rimanenti. Pertanto, per scopi estetici, la testa dell'osso metacarpale viene spesso tagliata, ad es. eseguire l'amputazione.

ST Zatsepin
Patologia ossea negli adulti

Amputazione - troncamento (rimozione) della periferica
parti di un arto lungo un osso (o ossa).
Exarticolazione - isolare la periferica
parti dell'arto a livello dell'articolazione.
1. Le amputazioni e le disarticolazioni dovrebbero essere eseguite solo su
letture assolute dopo tutto
metodi di trattamento conservativo, perché è paralizzante
operazioni,
trasformando
fisicamente
a tutti gli effetti
una persona con disabilità.
2. Amputazioni
dovere
soddisfare
requisiti
protesi, che contribuiscono alla creazione di tali
moncone con cui il paziente potrebbe appoggiarsi
SU
G
protesi e gestirla. Protesi moderne per gli inferiori
gli arti sono realizzati con il cosiddetto appoggio misto:
dritto, cioè alla fine del moncone e indiretto - sul suo lato
superfici.

Indicazioni per l'amputazione

ASSOLUTO:
1. Avulsione traumatica di un arto
2. Aprire fratture multiple di ossa con
significativo danno ai tessuti molli
tessuti, vasi sanguigni e nervi
3. Tumori maligni
4. Cancrena dell'arto di varie eziologie
G
5. La presenza di un focolaio di grave infezione all'estremità
(sepsi, infezione da anaerobi)

10.

11.

12.

13.

14. Indicazioni per la produzione di amputazioni

PARENTE:
1. Tubercolosi molto diffusa cronica di ossa e
articolazioni negli anziani e senili
età
2.
cronico
osteomielite
ossa
Con
minaccia
osteomielite degenerazione interna
corpi
3. Ulcere neurotrofiche estese, non suscettibili di
trattamento né conservativo né chirurgico
4. Deformità congenite e sottosviluppo dell'arto, no
suscettibile di correzione chirurgica e
protesi
5. Grave post-traumatico e paralitico
G
deformità non suscettibili di intervento chirurgico
trattamento,
Quale
Fare
arto
funzionalmente inutilizzabile

15.

Le fasi principali dell'amputazione
1. Sovrapposizione
laccio emostatico e anestesia
2. Dissezione della pelle, tessuto sottocutaneo e
propria fascia.
3. Dissezione di muscoli.
4. Legatura (con cucitura) del tronco
vasi, elaborazione e intersezione del nervo
tronchi
5. Trattamento del periostio.
G
6. Segare l'osso.
7. Formazione del moncone.

16. Scelta del livello di amputazione

Il livello di amputazione è il livello
tagliare le ossa
Quando si sceglie il livello di amputazione,
essere guidato dal principio di N.I.
Pirogov "per amputare così in basso,
appena possibile." Ecco perché
l'amputazione degli arti dovrebbe
rimanere entro limiti salutari
tessuti. Nei bambini è preferibile di no
amputazioni, ma esarticolazioni, perché Essi
non interferire con la crescita ossea.

17. Classificazione delle amputazioni a seconda dei tempi

L'amputazione primaria viene eseguita nell'ordine di PST per
rimozione di una parte non vitale dell'arto, durante
le prime 24 ore, cioè prima dello sviluppo dell'infiammazione nella ferita. A
ustioni e congelamento, si consiglia di attendere fino alla comparsa
linea di demarcazione.
Le amputazioni secondarie vengono eseguite in più date tardive, v
entro 7-8 giorni, vale a dire sullo sfondo di infiammazione o complicazione
il corso del processo della ferita, in pericolo di vita malato.
Tardi
amputazioni
prodotto
A
pesante,
inflessibile
trattamento
osteomielite,
minaccioso
amiloidosi degli organi parenchimali, così come con
G
anchilosi multipla in una posizione viziosa, rendendo
arto inutile.
Reamputation - amputazione ripetuta che viene eseguita
in presenza di moncone vizioso, causalgia, terminale
osteomielite, ecc.

18. Classificazione delle amputazioni in base alla forma della dissezione dei tessuti molli

a) Circolare
b) Ovale
c,d) Patchwork

19. Amputazione circolare

20. Amputazione ovale

21. Amputazione del lembo

22. Classificazione delle amputazioni circolari

a, b) Una tantum
c) Due momenti
d) Tre momenti

23. Amputazioni circolari

Lo sono le amputazioni a una fase o a ghigliottina
nell'intersezione di tessuti molli e segatura dell'osso
un livello.
G

24. Svantaggi: dopo l'amputazione a ghigliottina, è sempre necessaria la riamputazione per creare un moncone di supporto a tutti gli effetti

25. Amputazioni circolari

Un'amputazione in due fasi è un'amputazione in cui
muscoli e ossa si intersecano su piani diversi.
tagliare la pelle, tessuto sottocutaneo e fascia.
Lungo il bordo della pelle tirato in direzione prossimale
attraversare i muscoli e lungo il bordo dei muscoli contratti
tagliare l'osso.

26.

Amputazione in tre fasi (cono-circolare):
1. Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia.
2. Lungo il bordo della pelle ridotta, superficiale
muscoli, e dopo aver tirato la pelle nel prossimale
direzione, riattraversa il profondo
strato di muscolo fino all'osso.
3. Un osso viene segato lungo il bordo dei muscoli contratti.

27.

Amputazioni circolari
Le varietà di metodi circolari sono le seguenti
chiamato amputazione "cuffia".
esclusivamente sull'avambraccio e sulla parte inferiore della gamba nel terzo inferiore.

28. Amputazioni circolari

Vantaggi:
1) il troncamento dell'arto viene eseguito per più di
basso livello con più istruzione
ceppo lungo.
2) la pelle è separata dai tessuti sottostanti da
distanza più breve e migliore
Riserva di sangue.
Svantaggi: la cicatrice è posizionata sul supporto
superficie del moncone e costantemente
in contatto con lo "sbarco"
cuscino protesico.

29. Amputazioni con lembo

Amputazioni a lembo singolo - amputazioni,
in cui un lembo ha una lunghezza
uguale al diametro dell'arto.
Amputazioni a doppio lembo - amputazioni,
in cui due lembi di lunghezza
sommare al diametro dell'arto,
G
in questo caso, di solito viene realizzato uno dei lembi
più lunga e l'altra più corta

30. Amputazioni a lembo singolo

31. Amputazioni a doppio lembo

32. Amputazioni a doppio lembo

33. Trattamento di vasi e nervi durante l'amputazione

Elaborazione dei principali vasi sanguigni.
1) Trova i vasi nella ferita operatoria.
2) Isolare l'arteria dalla vena.
3) Fasciare in modo indipendente ogni vaso.
I vasi di grandi dimensioni devono essere cuciti
evitare lo slittamento della legatura.
Elaborazione nervosa.
1) Nella ferita trovano e
accuratamente assegni grandi tronchi di nervi.
2) Entra subepineurale 2% soluzione di novocaina (2-5
ml).
3) Incrociare i nervi nag4-6
cm sopra il livello dei tessuti molli con un solo colpo di lama
rasoio di sicurezza, avvertimento
la possibilità di coinvolgere un terminale in via di sviluppo
neuromi nella cicatrice.

34. Metodi per la lavorazione della segatura ossea

aperiostale
(periosteo)
secondo Bunge
Sottoperiostale
th (sottoperiostale)
di Petit

35. Metodi per la lavorazione della segatura ossea

Metodo Bunge aperiostale

periostio con il suo successivo spostamento
raspator
distalmente
SU
0,3-0,5
cm
sotto
livello stimato di taglio osseo. In cui
prelevare una piccola porzione
midollo osseo.
Metodo Petit sottoperiostale
L'essenza del metodo sta nella dissezione circolare
periostio e rigirandolo come un polsino
prossimalmente di 0,1-0,2 cm, seguito da
G
coprendo le ossa di segatura. Secondo la proposta
metodo non dovrebbe estrarre il midollo osseo.

36. Metodi per la lavorazione della segatura ossea

Quando si amputa un arto dove ci sono due ossa o
più consigliato per segare le ossa
insieme e
FINE
sega tagliata
contemporaneamente.
eccezione
sono le ossa della parte inferiore della gamba, dove dovrebbe il perone
essere segato leggermente al di sopra del tibiale.
Dopo
segare
ossa
sega tagliata
vicino
periostio, suturandone i bordi o invaginandolo
canale midollare secondo Volkov.
Il periostio non deve essere rimosso più di 0,2-0,3
cm dal taglio per evitare la formazione
terminare i sequestri che richiedono un intervento chirurgico
G
rimozione o amputazione. Salva alla fine
possono avere ossa di frammenti del periostio
con conseguente formazione di punte ossee -
osteofiti.

37. Modi per coprire la segatura delle ossa

1. Utilizzo di mioplastica
lembo.
2. Con l'uso della pelle-fasciale
lembo.
3.Usando fascio-plastica
lembo.
4.Usando tendo-plastica
lembo.
G
5.Con l'uso di osteoplastica
lembo.

38. Amputazione della spalla nel terzo medio con metodo a due lembi

1.
2.
3.
4.
5.
La pelle e la propria fascia sono sezionate sotto forma di due (anteriore
lembi lunghi e posteriori corti) e prepararli
su.
I muscoli sono incrociati a livello della base dei lembi ripiegati; A
questo m. il bicipite brachiale si incrocia distalmente rispetto al resto.
Un po' prossimale al sito del taglio proposto dell'osso
G
seziona il periostio e spostati leggermente verso il basso, quindi
tagliare l'osso.
Vengono eseguite la legatura dei vasi della spalla e il troncamento dei nervi.
I bordi della fascia sezionata sono collegati con suture interrotte e
suturare la pelle.

39. Amputazione dell'avambraccio nel terzo inferiore in modo circolare con "cuffia"

4.
5.
6.
Sezionare il setto interosseo, elaborare il periostio e
segare le ossa. Nei bambini raggio tagliare a g1-1,5 cm
prossimale al gomito. Le estremità dei muscoli troncati vengono suturate
segatura di ossa
Sopra la segatura delle ossa, le articolazioni ulnare e dorsale sono collegate tra loro.
lembi di fascia senza muscoli.
Punti sulla pelle.

40. Amputazione della falange ungueale

Il principio di base dell'amputazione delle falangi delle dita: lembo
ritagliato dal lato palmare e la cicatrice si trova sul retro.
1. Il chirurgo afferra la falange da rimuovere, la piega e
delinea la proiezione della linea articolare.
2. Tutto
tessuti molli sul dorso del dito e penetrare nella cavità articolare con
dissezione dei legamenti laterali.

41. Amputazione della coscia con metodo fascioplastico a due lembi

Il miglior sito per l'amputazione dell'anca è
limite tra il terzo medio e il terzo inferiore

42. Amputazione osteoplastica della coscia secondo Gritti-Szymanovsky-Albrecht

43. Amputazione osteoplastica della coscia nella modifica di I.F. Sabaneev

IF Sabaneev ha proposto di utilizzare come parte di supporto del moncone
- tuberosità della tibia.

44. Amputazione osteoplastica della gamba secondo N.I. Pirogov

1.
2.
Sul dorso del piede viene praticata un'incisione trasversale nel molle
tessuti dall'estremità inferiore di una caviglia all'estremità inferiore dell'altra,
aprendo l'articolazione della caviglia.
La seconda incisione, a forma di staffa, parte dall'estremità della prima incisione
attraverso la suola, perpendicolare alla sua superficie, in profondità a
Calcagno.

45. Amputazione osteoplastica della gamba secondo N.I. Pirogov

3.
4.
Ho visto attraverso la suola, rimuovendo l'intero avampiede
insieme all'astragalo e parte del calcagno.
Al taglio viene applicato il taglio della parte conservata del calcagno
G
della tibia dopo aver segato le epimetafisi inferiori
stinchi.
Vantaggi: formazione di un buon moncone basato sul tallone
tubercolo senza un notevole accorciamento della lunghezza dell'arto, che
non necessita di protesi.

46. ​​​​Disarticolazione del piede nell'articolazione tarso-metatarsale secondo Lisfranc

1.
Sul dorso del piede, uno strato convesso
incisione anteriore che inizia posteriormente alla tuberosità del quinto metatarso
osso e termina posteriormente al tubercolo del I osso metatarsale.

47. Amputazione tarso-metatarsale del piede secondo Sharp

1.
2.
3.
4.
Incisione cutanea.
Dissezione dei tessuti molli.
Segatura delle ossa metatarsali.
Tagliare il lembo plantare.
Vantaggi: mantiene la forma della suola.
G

48. Disarticolazione del piede di Garanjo

Indicazioni: trauma a tutte le dita con schiacciamento o loro necrosi
a causa del congelamento.

49. Disarticolazione del piede di Garanjo

1. Vengono preparati i lembi dorsali e plantari alle teste
ossa metatarsali.
2. Piegare tutte le dita sul lato plantare e un taglio a sinistra
aprire le articolazioni a destra.
3. Dopo l'isolamento delle dita negli intervalli tra le teste del metatarso
Questo
le ossa trovano le arterie digitali e le legano. A
durante l'operazione, sussiste il rischio di lesioni r. dorsale a. formica tibiale.
4. Sezionare la parte plantare della capsula articolare e alternativamente a sinistra
a destra, ogni dito è sbucciato. Dalle teste metatarsali
la cartilagine non è tagliata.
5. Il lembo cutaneo plantare viene suturato al lembo dorsale.

50. Caratteristiche della produzione di amputazioni nei bambini

1. Dopo l'amputazione, crescita dei tessuti molli
è in ritardo rispetto alla crescita ossea, quindi
i bambini dovrebbero essere lasciati in eccesso
tessuti molli prima del taglio dell'osso.
2. A causa della crescita irregolare delle coppie
ossa dopo amputazione, radiazioni e
il perone è tagliato
3-4 cm prossimale.

51. Caratteristiche della produzione di amputazioni nei bambini

3. La zona di massima attività di crescita su
la parte inferiore della gamba si trova nell'epifisi prossimale,
e sulla coscia - nell'epifisi distale, quindi
la preferenza è data alle esarticolazioni.
4. Le amputazioni nei bambini portano sempre a
ristrutturazione e deformazione dell'intero sistema muscolo-scheletrico, quindi, è necessario
terapia fisica tempestiva
Eventi.

Riso. 8-210. Chirurgia per rottura del tendine del muscolo sovraspinato: a) incisione cutanea, B) riattacco della placca tendinea sull'omero

passa attraverso il muscolo deltoide. SU raggi X la testa dell'omero, a causa di una diminuzione del tono dei muscoli che fissano la spalla, può cadere in uno stato di "sublussazione". Succede che una piccola spessa ombra calcarea sotto l'acromion indichi un danno più antico.

Il trattamento per la rottura del tendine sovraspinato non è uniforme. autori angloamericani (De Palma, Watson Jones) sono favorevoli all'operazione, altri autori tentano di eseguire per primi trattamento conservativo. Il trattamento conservativo comprende la fissazione su stecche di deviazione o in un calco in gesso che copre il torace e l'arto superiore, seguito da esercizi di fisioterapia. Di MatzenEKnsfler con una nuova avulsione del tendine sovraspinato, sarebbe vantaggioso se i chirurghi decidessero più spesso di eseguire immediatamente la ricostruzione chirurgica. Questa opinione è condivisa anche dall'autore, pertanto qui viene descritta la tecnica delle operazioni di questi autori.

L'affioramento inizia al margine posteriore dell'acromion. L'incisione cutanea viene eseguita, bypassando l'osso, in avanti fino alla proiezione grande tumulo. Il muscolo deltoide è attraversato a una distanza di 1 cm lontano dall'osso e retratto distalmente. Allo stesso tempo, il tendine diventa visibile

piastra dei muscoli rotatori, cioè la parte lacerata del tendine. Il moncone distale che rimane alla grande tuberosità è solitamente piccolo e non può essere suturato. Pertanto, è necessario fissare nuovamente il moncone prossimale A ossa dell'omero. La spalla viene abdotta e ruotata verso l'esterno, viene praticato un foro nell'osso in cui viene retratto il tendine (riso. 8-210). Quando, dopo una lesione cronica, ciò è possibile solo sotto tensione, allora l'attaccamento inverso viene effettuato con un tendine conservato. Dopo l'operazione, viene applicata una benda di abduzione per 3 settimane.

Disarticolazione dell'arto superiore nell'articolazione della spalla

Questa operazione viene eseguita principalmente tumore maligno e in casi eccezionali, in caso di lesioni che hanno distrutto la zona della spalla o per prevenire la diffusione di gravi processi infiammatori emanati dalla spalla.

L'incisione cutanea inizia sul terzo esterno della clavicola e continua nel solco deltoide-toracico fino al bordo dell'ascella. Da lì, viene praticata un'incisione trasversale all'apice dell'acromion. La vena è attraversata tra due legature. I muscoli che si estendono dal processo coracoideo vengono separati e quindi i muscoli che si estendono dalla clavicola vengono incrociati. Sotto la clavicola si cercano i vasi e i nervi dell'arto superiore che passano qui. I vasi dopo la doppia legatura si intersecano. I nervi sono tagliati il ​​più in alto possibile. La capsula articolare viene tagliata vicino alla cavità glenoidea della scapola. Quindi la testa dell'omero viene estratta dalla cavità articolare con un uncino osseo e i tendini e i muscoli tesi vengono incrociati uno per uno. Successivamente, l'arto superiore può essere rimosso. Dopo che l'emorragia si è arrestata, nella ferita viene inserito un drenaggio di aspirazione ei muscoli vengono suturati sopra la cavità glenoidea senza tensione.

Lesione dell'omero Accesso alla diafisi dell'omero

La diafia dell'omero è esposta principalmente per le lesioni e le loro conseguenze. Questo intervento, tuttavia, può rendersi necessario per motivi diversi dalla chirurgia ossea, vale a dire per esporre l'arteria brachiale o il nervo.

Accesso a estremità prossimale spalla è stata descritta nella chirurgia della spalla (vedi p. 972) L'esposizione dell'estremità distale dell'omero sarà discussa nella sezione sulla chirurgia del gomito (vedi p. 986).

Riso.. 8-211. Esposizione laterale dell'omero

Riso. 8-212. Esponendo l'omero dal lato del muscolo tricipite

le ossa possono, come qualsiasi diafisi, essere raggiunte da più lati. Caratteristico in questo caso è il fatto che la penetrazione nell'osso avviene tra i muscoli, mentre è necessario risparmiare i vasi cutanei e i nervi di quest'area.

Accesso alla diafase dell'omero dal lato laterale. L'esposizione laterale dell'omero viene praticata in una grande incisione (riso.8-211), adatto per esporre l'intero osso. L'incisione cutanea corrisponde alla localizzazione dell'area ossea esposta. Dopo aver attraversato la pelle, la fascia sottile viene divisa. Passando in profondità tra i muscoli, raggiungono l'addome del muscolo brachiale sotto il muscolo deltopide. Questo è l'unico muscolo che deve essere tagliato per esporre la superficie laterale dell'osso. Sotto il muscolo brachiale sul muscolo brachioradiale passa il nervo radiale, una delle formazioni più importanti in quest'area. Finché il muscolo brachiale non è stato ancora reciso, il nervo radiale può essere danneggiato anche dalla compressione dell'uncino. Dopo aver attraversato il muscolo, il nervo potrebbe già essere danneggiato direttamente dal bisturi, quindi è consigliabile trovarlo in anticipo. Dopo che il nervo radiale è stato isolato, nulla impedisce l'accesso laterale al terzo distale della diafisi. Quando la ferita è chiusa, il muscolo brachiale incrociato viene nuovamente suturato, dopodiché vengono collegati fascia sottocutanea e pelle.

Accesso all'opafisi dell'omero da dietro. Nell'area della metà distale della spina omerale, è preferibile scegliere un approccio posteriore che fornisca una visione più ampia, soprattutto quando è necessario esporre parte dell'osso; situato vicino all'articolazione del gomito. Il paziente viene operato in posizione prona. Un cuscino arrotolato viene posto sotto il gomito e l'intero arto superiore viene posto su un tavolo e coperto con lino sterile. L'incisione viene iniziata dal bordo anteriore del punto di origine del muscolo deltoide e quindi eseguita sulla superficie posteriore della spalla lungo la linea mediana, in direzione distale. (Fig-8-212). Se necessario, l'incisione viene estesa sopra la sommità dell'olecrano in direzione radiale. La fascia viene sezionata ei tendini del tricipite vengono sezionati vicino al ventre del muscolo laterale, parallelamente al decorso delle fibre tendinee. Il capo mediale del tricipite si estende sotto il nervo brachiale e il capo laterale sopra di esso. Pertanto, per esporre l'osso, è necessario separare il ventre mediale del muscolo tricipite dall'osso. Se devi salire, al centro della spalla trovano il nervo radiale, che qui attraversa l'osso in direzione obliqua. Se l'intervento viene effettuato in quest'area,. si consiglia di sezionare il nervo per evitare di danneggiarlo. L'accesso al nervo è relativamente facile, prossimalmente c'è ancora abbastanza spazio per esporre il nervo. Un laccio emostatico pneumatico viene utilizzato per garantire una buona emostasi. Se la parte centrale dell'omero deve essere esposta posteriormente, viene prima isolato il nervo radiale e solo successivamente viene esposto l'osso che si trova sotto di esso.In questo modo è possibile, senza danneggiare il nervo, assicurare l'esposizione di un ampio segmento dell'osso.

Approccio mediale all'omero necessario se è necessario trovare i vasi principali e le formazioni nervose. La pulsazione dell'arteria brachiale si avverte nel solco mediale del muscolo bicipite, qui viene praticata un'incisione longitudinale sopra i vasi. Dopo aver diviso la fascia, nel tessuto connettivo lasso si trovano un'arteria, una vena e un nervo mediano. Il nervo ulnare scende dietro l'arteria anteriore e quindi entra sulla superficie palmare del capo mediale del muscolo tricipite fino al solco ulnare dell'omero.

Infine, potrebbe anche essere necessario esposizione dell'estremità distale dell'omero dal lato ulnare. Viene praticata un'incisione cutanea parallela all'osso, quindi viene ricercato il nervo ulnare. Viene rilasciato per evitare danni. Successivamente, vanno in profondità fino all'osso, che è esposto sottoperiosteamente.

Fratture della diafisi dell'omero

Le fratture della diafisi dell'omero non sono comuni. IN Ultimamente, tuttavia, a causa della frequenza degli infortuni da trasporto, il numero di questi infortuni

Riso. 8-213. Calco in gesso BBhler per il trattamento di una frattura dell'omero

Riso. 8-214. "Gesso da appendere" con occhielli per appenderlo

denia aumentata, in quanto sono una manifestazione frequente di politraumatizzazione. Questa circostanza deve essere sottolineata perché svolge un ruolo nella formulazione delle prove per trattamento chirurgico fratture della diafisi dell'omero.

Le fratture della diafisi omerale sono generalmente trattate in modo conservativo. Questo è particolarmente consigliato quando la frattura è un monotrauma.

La riduzione delle fratture chiuse a spirale lunga e oblique o delle fratture multiframmento è relativamente semplice. La fissazione in un calco in gesso funziona bene, perché basta cercare di correggere con precisione le deviazioni lungo l'asse, mentre l'accorciamento di pochi millimetri e lo spostamento laterale della larghezza della metà della diafisi non porta a gravi conseguenze sulla spalla. Poiché l'omero ha un buon apporto di sangue, i prerequisiti per la sua rigenerazione sono favorevoli. Una frattura dell'omero di solito guarisce in 6-8 settimane.

Un calco in gesso è adatto per la fissazione di una frattura riparata. Bohler. Il gesso copre l'omero come un pneumatico a forma di U dai lati mediale e laterale ed è fissato con giri di benda che corrono lungo la schiena per ascella lato opposto e da lì attraverso il torace di nuovo al lato ferito (riso.8-213). Questa stecca fissa entrambe le articolazioni dell'osso rotto, ma lascia il gomito libero di muoversi nell'articolazione gleno-omerale. Sia la mano che l'articolazione del polso sono liberamente mobili mentre si indossa un calco in gesso.

Per il trattamento delle fratture della diafisi dell'omero, il cosiddetto. calco in gesso sospeso ("calco sospeso"). Questo calco circolare in gesso, dotato di morbida imbottitura, inizia a livello dell'inserzione del muscolo deltoide.

Quando l'arto ferito pende, il peso del gesso spinge verso il basso il frammento distale. Dalle anse di filo metallico inserite nel gesso per appenderle al collo, viene selezionato quello che meglio fornisce la correzione del disallineamento rotazionale e di abduzione. (riso. 8-214). Questo tipo di gesso viene utilizzato, tuttavia, solo per le fratture dell'omero prossimale all'inserzione del muscolo deltoide (vedi pagina 974).

Per il trattamento delle fratture della diafisi dell'omero non vengono utilizzate stecche di abduzione. Un bendaggio in gesso che copre il torace e la spalla viene utilizzato solo in casi eccezionali nei pazienti giovani. Se i tipi di calco in gesso sopra descritti non forniscono un sufficientemente affidabile fissazione della frattura, quindi è prevista l'osteosintesi e viene impedito lo "spostamento dei frammenti." Tale fissazione viene effettuata principalmente nei pazienti anziani fornendo filo percutaneo immobilizzazione. Il filo viene utilizzato per questo scopo. Kirschner 2,5 di spessore o 3 mm prima dell'introduzione, è opportunamente accorciato. Il filo viene fatto passare attraverso il grande tubercolo nell'omero. Sotto il controllo dello schermo intensificatore, il trocar viene inserito nell'osso, dopo aver rimosso il punteruolo, viene inserito un filo che penetra così nel canale del midollo osseo (riso. 8-215). Sebbene il trattamento conservativo per le fratture della diafisi dell'omero abbia dato buoni risultati, tuttavia, nei casi elencati di seguito, scelgono trattamento chirurgico.

1. Con fratture aperte, prima di tutto, se sono associate alla distruzione dei tessuti molli. 2. Per fratture trasversali che non possono essere ridotte o riparate. Soprattutto con fratture localizzate a livello del punto di attacco del muscolo deltoide, per riposizionare il frammento osseo e collocarlo al suo posto. Tutto ciò è un'indicazione per l'osteosintesi precoce, altrimenti si verifica la pseudoartrosi.

Riso. 8-215. Splintaggio del canale midollare sull'omero dopo l'iniezione del trocar

Riso. 8-216. Con un'articolazione del gomito poco flessibile, è consigliabile applicare una placca metallica sulla superficie palmare dell'omero, dove è sottoposta a trazione

3. Con una frattura bilaterale dell'omero dell'avambraccio sullo stesso lato o con una combinazione di frattura dell'omero e grave danno al torace.

4. Una frattura dell'omero complicata da paralisi del nervo radiale viene operata solo se non è possibile fissare i frammenti in una buona posizione o altro. se 6-8 settimane dopo la frattura, non è possibile stabilire un miglioramento della funzione nervosa (a tal fine è necessario il controllo elettromiografico). Tuttavia, come dimostra l'esperienza, la stragrande maggioranza delle paralisi viene curata senza conseguenze.

5. Vengono operate anche le false articolazioni dell'omero. Difficile da riparare e riparare fratture trasversali trattato mediante splintaggio con un fascio di fili Hacketal in quei casi in cui il riposizionamento riesce senza esposizione della frattura. A tale scopo viene utilizzato uno schermo di intensificazione. Per l'introduzione dei fili, il paziente viene posizionato sullo stomaco e viene praticata una piccola incisione sopra il gomito. Attraverso il tendine del muscolo tricipite perforato sul bordo craniale della fossa dell'olecrano con un colpo obliquo, viene aperto il canale midollare dell'osso. Qui vengono introdotti tanti fili con uno spessore di 2,5-3,0 uno accanto all'altro mm, quanto entra nella cavità midollare. I fili vengono fatti passare attraverso la fessura della frattura fino alla testa dell'omero. Le estremità del filo in piedi vengono morsi da 2 mm sopra l'osso (vedi pp. 853, 8-46). Se la fissazione interna è affidabile, il calco in gesso non viene applicato. A tale scopo devono essere inseriti nel canale midollare almeno tre fili. La rimozione dei fili è un intervento sicuro, senza rischio di danni collaterali.

Se non è possibile chiudere il riposizionamento del tumulo, perché, ad esempio, il tessuto interposto interferisce con questo, allora non si esegue lo splintaggio con un fascio di filo, ma si esegue l'osteosintesi con una placca AO. A tale scopo è necessaria una placca con almeno 6 fori, poiché le placche con 4-5 fori non forniscono un fissaggio osseo affidabile. Se l'articolazione del gomito è liberamente mobile, la placca viene applicata dorsalmente, poiché. la forza dei muscoli flessori è maggiore di quella dei muscoli estensori Se l'articolazione del gomito è immobile o il suo movimento è limitato, è consigliabile fissare la placca sul lato flessore, poiché qui ha un migliore effetto di fissaggio (riso. 8-216). Le fratture a spirale chiusa con una superficie ampia di solito non vengono operate. Se ciò è ancora necessario, vengono applicate almeno quattro viti o la placca di neutralizzazione viene rimossa dalla tibia.

Splintaggio del midollo osseo e fissazione interna Frettaè un metodo raramente utilizzato per trattare le fratture dell'omero. Canale midollare della spalla

l'osso, sebbene possa essere perforato, è più difficile da aprire rispetto al canale midollare della tibia o del femore. Pertanto, lo splintaggio osseo non deve essere eseguito sull'omero. Invece di unghie ricurve FrettaMeglio applicare splintaggio con un fascio di filo secondo Hackelhal o un piatto AO.

Interventi per complicanze e conseguenze a lungo termine delle fratture dell'omero

Trattamento della pseudoartrosi dell'omero

Una causa comune di pseudoartrosi dell'omero è un trattamento chirurgico interponat, conservativo incoerente o scorretto. Raramente, la pseudoartrosi difettosa si verifica a causa di ferita aperta o osteomielite. Sebbene sia possibile contare su una guarigione regolare dell'osso spongioso, la pseudoartrosi si verifica nel terzo prossimale dell'omero. Tuttavia, in questo luogo raramente provoca lamentele e di solito i pazienti anziani sono soddisfatti anche della mobilità limitata dell'articolazione della spalla. Pertanto, vengono operate meno pseudoartrosi di quante se ne incontrino. Di norma, nei pazienti giovani, così come nei pazienti più anziani, dall'operazione ci si può aspettare non solo la guarigione ossea, ma anche il ripristino della mobilità della spalla, se l'articolazione non era già immobile prima dell'operazione. Nei casi in cui è presente una pseudoartrosi con una quasi completa mancanza di mobilità nell'articolazione della spalla, il corpo esegue il movimento necessario con l'aiuto di una falsa articolazione. Pertanto, è molto importante smettere di muoversi tra i frammenti. Con una fissazione troppo lunga di un'articolazione rugosa, diventa completamente immobile. Se, dopo l'intervento chirurgico per pseudoartrosi, è troppo presto per mobilizzare un'articolazione ancora a malapena mobile, allora la fissazione interna dei frammenti in una cicatrice ossea fresca si rilassa e, di conseguenza, il movimento si verifica di nuovo, la pseudoartrosi non si ossifica.

Per il trattamento chirurgico della pseudoartrosi localizzata in prossimità articolazione della spalla e causando disturbi e disturbi funzionali, l'osteosintesi con placche a T è la più adatta (vedi p. 974, fig. 8-205).

Dopo che le superfici ossee sono state rinfrescate, i frammenti sono collegati da una piastra T e viene applicata la compressione in modo che la parte corticale dell'osso venga premuta nella sostanza spugnosa. Ciò aumenta la fissazione interna, che promuove la guarigione ossea.

Il trattamento della pseudoartrosi insorta sulla diafisi omerale come complicazione del trattamento conservativo o chirurgico è solitamente richiesto quando la mobilità rimane nel sito della frattura, limitando la funzione dell'arto.

Riso. 8-217. Operazione di pseudoartrosi sopracondilare dell'omero con una placca a forma di Y e una placca a forma di un terzo del tubo. Visualizzazione UN) dietro, B) lato

Se i tessuti molli oi frammenti interposti non possono essere adeguatamente ridotti, la frattura deve essere aperta e le superfici dei frammenti devono essere rinfrescate. Dopo il riposizionamento, viene impiantata una placca AO, che viene fissata con almeno sei viti. Giusta scelta la posizione del piatto è molto importante, per questo devi sapere direzione delle forze agendo sui frammenti. Un ulteriore trapianto di spongiosa viene eseguito solo se c'è un difetto osseo o se l'operazione viene eseguita in un'area fortemente cicatrizzata, e quindi deve essere preso in considerazione uno scarso afflusso di sangue ai frammenti ossei.

Con una frattura del terzo inferiore dell'omero nella regione dell'arco anteriore del nervo radiale e al di sotto di esso, si verifica spesso una falsa articolazione. Ciò può essere dovuto al fatto che tali fratture non sono sufficientemente esposte a causa della paura della possibilità danno ai nervi, con conseguente fissazione interna insufficiente. Dopo tali operazioni, è più difficile eliminare la pseudoartrosi, perché per ottenere una buona fissazione interna, l'osso deve essere esposto nel tessuto cicatriziale senza danneggiare il nervo. Per il trattamento della pseudoartrosi dell'omero situata vicino all'articolazione del gomito, si raccomanda l'accesso da dietro. In questo caso è possibile eseguire l'osteosintesi sotto il nervo radiale con placche diritte oa forma di Y di lunghezza e spessore adeguati. Se la stabilizzazione di una piastra non è sufficiente, può essere integrata da un attacco radiale di una piastra a forma di 1/3 di tubo, che viene fissata solo con un corto 2,7 mm viti (riso. 8-217). Dopo l'osteosintesi, per eliminare la pseudoartrosi, vengono eseguiti precocemente esercizi per stimolare la circolazione sanguigna e mantenere la libera mobilità articolare.