Nefropatia diabetica. Nefropatia diabetica, fasi, sintomi, trattamento, farmaci. Trattamento tardivo

Diabete dentro mondo moderno ha da tempo acquisito notorietà come epidemia non infettiva.

Malattia per l'anno scorso significativamente più giovane, tra i pazienti di endocrinologi - sia di 30 che di 20 anni.

Se una delle complicanze - la nefropatia può comparire dopo 5-10 anni, allora con essa viene spesso accertata già al momento della diagnosi.

La diagnosi di nefropatia diabetica indica un danno agli elementi filtranti dei reni (glomeruli, tubuli, arterie, arteriole) a seguito di un malfunzionamento del metabolismo dei carboidrati e dei lipidi.

La ragione principale per lo sviluppo della nefropatia nei diabetici è un aumento dei livelli di glucosio nel sangue.

SU fase iniziale il paziente ha secchezza, cattivo gusto in bocca, debolezza generale e diminuzione dell'appetito.

Anche tra i sintomi ci sono aumento della quantità di urina escreta, frequente bisogno notturno di urinare.

Anche i cambiamenti nelle analisi cliniche testimoniano la nefropatia: una diminuzione dei livelli di emoglobina, una diminuzione del peso specifico delle urine, un aumento del livello di creatinina, ecc. Nelle fasi più avanzate si aggiungono i sintomi di cui sopra violazioni sul lavoro tratto gastrointestinale, prurito, edema e ipertensione.

Importante!

Se a un paziente viene diagnosticato il diabete, è necessario eseguire un esame del sangue per la creatinina almeno una volta all'anno (con il calcolo del tasso filtrazione glomerulare) e un esame delle urine generale per monitorare le condizioni dei reni!

Diagnosi differenziale

Per stabilire correttamente la diagnosi, il medico deve assicurarsi che il lavoro dei reni fallisca proprio a causa del diabete e non di altre malattie.

Il paziente deve eseguire un esame del sangue per la creatinina, l'urina per l'albumina, la microalbumina e la creatinina.

Indicatori di base per la diagnosi nefropatia diabetica c'è albuminuria e velocità di filtrazione glomerulare (VFG).

Allo stesso tempo, è l'aumento dell'escrezione di albumina (proteina) nelle urine che indica stato iniziale malattie.

GFR nelle prime fasi può anche valori elevati che diminuiscono con il progredire della malattia.

GFR viene calcolato utilizzando formule, a volte attraverso il test Reberg-Tareev.

Normalmente, il GFR è uguale o superiore a 90 ml/min/1,73 m2. La diagnosi di "nefropatia dei reni" viene fatta al paziente se ha un livello ridotto di GFR per 3 o più mesi e ci sono deviazioni nell'analisi clinica generale delle urine.

Ci sono 5 fasi principali della malattia:

Trattamento

Gli obiettivi principali nella lotta alla nefropatia sono indissolubilmente legati al trattamento del diabete in generale. Questi includono:

abbassare i livelli di zucchero nel sangue;
stabilizzazione della pressione sanguigna;
normalizzazione dei livelli di colesterolo.

Farmaci per combattere la nefropatia

Per la cura ipertensione durante la nefropatia diabetica ben collaudato ACE-inibitori .

In genere fanno bene al cuore. sistema vascolare e ridurre il rischio di ultima fase nefropatia.

A volte i pazienti hanno una reazione sotto forma di tosse secca a questo gruppo di farmaci., quindi la preferenza dovrebbe essere data ai bloccanti del recettore dell'angiotensina-II. Costano un po' di più, ma non hanno controindicazioni.

È impossibile utilizzare contemporaneamente ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina.

Con una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, il paziente deve regolare la dose di insulina e farmaci ipoglicemizzanti. Questo può essere fatto solo da un medico in base al quadro clinico generale.

Emodialisi: indicazioni, efficacia

A volte trattamento farmacologico non dà i risultati desiderati e la velocità di filtrazione glomerulare scende al di sotto di 15 ml / min / m2, al paziente viene prescritta una terapia renale sostitutiva.

Le sue testimonianze includono anche:

un netto aumento del livello di potassio nel sangue, che non viene ridotto dai farmaci;
ritenzione di liquidi nel corpo, che può causare gravi conseguenze;
sintomi visibili di malnutrizione proteico-energetica.

Uno di metodi esistenti terapia sostitutiva, insieme alla dialisi peritoneale e al trapianto di rene, c'è l'emodialisi.

Per aiutare il paziente, è collegato a un dispositivo speciale che svolge la funzione rene artificiale- purifica il sangue e il corpo nel suo insieme.

Questo metodo di trattamento è disponibile nei reparti dell'ospedale, poiché il paziente deve essere vicino al dispositivo per circa 4 ore 3 volte a settimana.

L'emodialisi consente di filtrare il sangue, rimuovere tossine e veleni dal corpo e normalizzare la pressione sanguigna.

Tra possibili complicazioni- diminuire pressione sanguigna, infezione.

Le controindicazioni per l'emodialisi sono: pesante disordini mentali, tubercolosi, cancro, insufficienza cardiaca, ictus, alcune malattie del sangue, oltre 80 anni di età. Ma nei casi molto gravi, quando la vita di una persona è appesa a un filo, non ci sono controindicazioni all'emodialisi.

L'emodialisi consente di ripristinare temporaneamente la funzionalità renale, in genere allunga la vita di 10-12 anni. Molto spesso, i medici usano questo trattamento come trattamento temporaneo prima di un trapianto di rene.

Dieta e prevenzione

Un paziente con nefropatia è obbligato a utilizzare tutte le possibili leve per il trattamento. Una dieta adeguatamente selezionata non solo aiuterà in questo, ma migliorerà anche stato generale organismo.

Per fare questo, il paziente dovrebbe:

consumare minimamente alimenti proteici (soprattutto di origine animale);
limitare l'uso del sale durante la cottura;
con un basso livello di potassio nel sangue, aggiungere alla dieta cibi ricchi di questo elemento (banane, grano saraceno, fiocchi di latte, spinaci, ecc.);
rifiutare cibo piccante, affumicato, in salamoia, in scatola;
utilizzare acqua potabile di alta qualità;
passare alla nutrizione frazionata;
Limita i cibi ricchi di colesterolo nella tua dieta.
dare la preferenza ai carboidrati "giusti".

Dieta con basso contenuto proteine negli alimenti- di base per i pazienti con nefropatia. È stato scientificamente provato che un gran numero di il cibo proteico nella dieta ha un effetto nefrotossico diretto.

SU diversi stadi dieta malattia ha le sue caratteristiche. Per la microalbuminaria, le proteine nella dieta totale dovrebbero essere del 12-15%, cioè non più di 1 g per 1 kg di peso corporeo.

Se il paziente soffre di ipertensione, è necessario limitare l'assunzione giornaliera di sale a 3-5 g (si tratta di circa un cucchiaino). Non è possibile aggiungere cibo il contenuto calorico giornaliero non è superiore a 2500 calorie.

Nella fase della proteinuria l'assunzione di proteine dovrebbe essere ridotta a 0,7 g per chilogrammo di peso e sale - fino a 2-3 g al giorno. Dalla dieta, il paziente dovrebbe escludere tutti i cibi ricchi di sale, dare la preferenza a riso, farina d'avena e semolino, cavoli, carote, patate e alcune varietà di pesce. Il pane può essere solo senza sale.

Dieta nella fase di insufficienza renale cronica suggerisce una riduzione dell'assunzione di proteine 0,3 g al giorno e restrizione nella dieta degli alimenti con fosforo. Se il paziente avverte "fame di proteine", gli vengono prescritti farmaci con aminoacidi essenziali essenziali.

Affinché una dieta a basso contenuto proteico sia efficace (ovvero inibisca la progressione dei processi sclerotici nei reni), il medico curante deve ottenere un compenso stabile. metabolismo dei carboidrati e stabilizzare la pressione sanguigna del paziente.

Una dieta a basso contenuto proteico non ha solo vantaggi, ma anche limiti e svantaggi. Il paziente deve monitorare sistematicamente il livello di albumina, oligoelementi, il numero assoluto di linfociti ed eritrociti nel sangue. Inoltre, tieni un diario alimentare e regola regolarmente la tua dieta, a seconda degli indicatori di cui sopra.

La nefropatia diabetica è il nome generico per la maggior parte delle complicanze renali del diabete. Questo termine descrive le lesioni diabetiche degli elementi filtranti dei reni (glomeruli e tubuli), così come i vasi che li alimentano.

La nefropatia diabetica è pericolosa perché può portare allo stadio finale (terminale) dell'insufficienza renale. In questo caso, il paziente dovrà sottoporsi a dialisi o.

La nefropatia diabetica è una delle cause comuni mortalità precoce e disabilità dei pazienti. Il diabete è ben lungi dall'essere l'unica causa di problemi ai reni. Ma tra quelli sottoposti a dialisi e in fila per un donatore di rene per il trapianto, i diabetici sono i più. Uno dei motivi di ciò è un aumento significativo dell'incidenza del diabete di tipo 2.

Ragioni per lo sviluppo della nefropatia diabetica:

elevato livello di zucchero nel sangue nel paziente;
bassi livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue;
ipertensione (controlla il nostro sito gemello sull'ipertensione);
anemia, anche relativamente “lieve” (emoglobina nel sangue< 13,0 г/литр) ;
fumare (!).

Sintomi della nefropatia diabetica

Il diabete può avere un effetto dannoso sui reni per molto tempo, fino a 20 anni, senza causare alcun disagio al paziente. I sintomi della nefropatia diabetica compaiono quando l'insufficienza renale si è già sviluppata. Se il paziente è apparso, significa che i rifiuti metabolici si accumulano nel sangue. Perché i reni colpiti non possono far fronte alla loro filtrazione.

Fasi della nefropatia diabetica. Analisi e diagnostica

Quasi tutti i diabetici devono sottoporsi ogni anno a test che monitorano la funzionalità renale. Se si sviluppa la nefropatia diabetica, è molto importante rilevarla in una fase precoce, mentre il paziente non avverte ancora i sintomi. Prima si inizia il trattamento per la nefropatia diabetica, maggiori sono le possibilità di successo, vale a dire che il paziente sarà in grado di vivere senza dialisi o trapianto di rene.

Nel 2000, il Ministero della Salute della Federazione Russa ha approvato la classificazione della nefropatia diabetica per stadi. Comprendeva le seguenti dichiarazioni:

stadio di microalbuminuria;
stadio di proteinuria con funzione di escrezione di azoto preservata dai reni;
stadio di insufficienza renale cronica (trattamento di dialisi o).

Successivamente, gli esperti hanno iniziato a utilizzare una classificazione straniera più dettagliata delle complicanze renali del diabete. Distingue non 3, ma 5 stadi di nefropatia diabetica. Vedi altro. Quale stadio della nefropatia diabetica ha un particolare paziente dipende dalla sua velocità di filtrazione glomerulare (è descritto in dettaglio come viene determinato). Questo è l'indicatore più importante che mostra quanto bene è preservata la funzione renale.

Nella fase di diagnosi della nefropatia diabetica, è importante per un medico capire se il danno renale è causato dal diabete o da altre cause. Dovrebbe essere effettuato diagnosi differenziale nefropatia diabetica con altre malattie renali:

pielonefrite cronica (infiammazione infettiva dei reni);
tubercolosi renale;
glomerulonefrite acuta e cronica.

Segni di pielonefrite cronica:

sintomi di intossicazione del corpo (debolezza, sete, nausea, vomito, mal di testa);
dolore nella regione lombare e nell'addome sul lato del rene interessato;
aumento della pressione sanguigna;
⅓ dei pazienti ha minzione frequente e dolorosa;
i test mostrano la presenza di leucociti e batteri nelle urine;
immagine caratteristica sull'ecografia dei reni.

Caratteristiche della tubercolosi renale:

nelle urine - leucociti e micobatterio tubercolare;
A urografia escretoria(radiografia renale somministrazione endovenosa agente di contrasto) è un modello tipico.

Dieta per complicanze del diabete sui reni

In molti casi di problemi renali diabetici, limitare l'assunzione di sale può aiutare ad abbassare la pressione sanguigna, ridurre il gonfiore e rallentare la progressione della nefropatia diabetica. Se la tua pressione sanguigna è normale, non mangiare più di 5-6 grammi di sale al giorno. Se soffri già di ipertensione, limita l'assunzione di sale a 2-3 grammi al giorno.

Ora la cosa più importante. La medicina ufficiale raccomanda una dieta “equilibrata” per il diabete e un apporto proteico ancora più basso per la nefropatia diabetica. Ti suggeriamo di prendere in considerazione l'utilizzo di una dieta a basso contenuto di carboidrati per riportare efficacemente il livello di zucchero nel sangue alla normalità. Questo può essere fatto a una velocità di filtrazione glomerulare superiore a 40-60 ml/min/1,73 m2. Nell'articolo "" questo importante argomento è descritto in dettaglio.

Trattamento della nefropatia diabetica

Il modo principale per prevenire e curare la nefropatia diabetica è abbassare la glicemia e quindi mantenerla vicino alla norma per persone sane. Sopra, hai imparato come farlo usando . Se il livello di glucosio nel sangue del paziente è cronicamente elevato o oscilla continuamente da alto a ipoglicemia, tutte le altre misure saranno di scarsa utilità.

Farmaci per il trattamento della nefropatia diabetica

Per controllare l'ipertensione arteriosa, così come l'aumento della pressione intraglomerulare nei reni, nel diabete vengono spesso prescritti farmaci: ACE-inibitori. Questi farmaci non solo abbassano la pressione sanguigna, ma proteggono anche i reni e il cuore. Il loro uso riduce il rischio di insufficienza renale terminale. Gli ACE-inibitori a lunga durata d'azione sembrano funzionare meglio del captopril, che deve essere assunto 3-4 volte al giorno.

Se, a seguito dell'assunzione di un farmaco dal gruppo degli ACE-inibitori, il paziente sviluppa una tosse secca, il farmaco viene sostituito con un bloccante del recettore dell'angiotensina II. I farmaci in questo gruppo sono più costosi degli ACE-inibitori, ma causano molto meno effetti collaterali. Proteggono i reni e il cuore con circa la stessa efficienza.

La pressione sanguigna target per i diabetici è 130/80 e inferiore. In genere, nei pazienti con diabete di tipo 2, può essere raggiunto solo utilizzando una combinazione di farmaci. Può consistere in un ACE inibitore e farmaci "dalla pressione" di altri gruppi: diuretici, beta-bloccanti, calcioantagonisti. Si sconsiglia l'uso combinato di ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina. Puoi leggere i farmaci combinati per l'ipertensione che sono raccomandati per l'uso nel diabete. La decisione finale su quali pillole prescrivere viene presa solo dal medico.

Come i problemi renali influenzano la gestione del diabete

Se un paziente ha la nefropatia diabetica, i metodi di trattamento del diabete cambiano in modo significativo. Perché molti farmaci devono essere cancellati o il loro dosaggio ridotto. Se la velocità di filtrazione glomerulare è significativamente ridotta, allora il dosaggio di insulina dovrebbe essere ridotto, perché i reni deboli lo espellono molto più lentamente.

Si noti che il popolare farmaco per il diabete di tipo 2 può essere utilizzato solo a velocità di filtrazione glomerulare superiori a 60 ml/min/1,73 m2. Se la funzione renale del paziente è indebolita, aumenta il rischio di acidosi lattica - molto complicazione pericolosa. In tali situazioni, la metformina viene annullata.

Se i test del paziente hanno mostrato anemia, allora deve essere trattato e questo rallenterà lo sviluppo della nefropatia diabetica. Al paziente vengono prescritti farmaci che stimolano l'eritropoiesi, cioè la produzione di globuli rossi in midollo osseo. Ciò non solo riduce il rischio di insufficienza renale, ma generalmente migliora anche la qualità della vita in generale. Se il diabetico non è ancora in dialisi, possono essere prescritti anche integratori di ferro.

Se il trattamento preventivo della nefropatia diabetica non aiuta, si sviluppa insufficienza renale. In una situazione del genere, il paziente deve sottoporsi a dialisi e, se possibile, a trapianto di rene. Sulla questione del trapianto di rene, ne abbiamo una separata e discuteremo brevemente di emodialisi e dialisi peritoneale di seguito.

Emodialisi e dialisi peritoneale

Durante una procedura di emodialisi, un catetere viene inserito nell'arteria del paziente. È collegato a un dispositivo di filtraggio esterno che purifica il sangue al posto dei reni. Dopo la pulizia, il sangue viene rimandato nel flusso sanguigno del paziente. L'emodialisi può essere eseguita solo in ambito ospedaliero. Può causare bassa pressione sanguigna o infezione.

La dialisi peritoneale è quando un tubo non viene inserito in un'arteria, ma in cavità addominale. Quindi viene immessa una grande quantità di liquido con il metodo a goccia. Questo è un liquido speciale che estrae i rifiuti. Vengono rimossi quando il fluido fuoriesce dalla cavità. La dialisi peritoneale deve essere eseguita ogni giorno. È associato al rischio di infezione nei punti in cui il tubo entra nella cavità addominale.

Nel diabete mellito, la ritenzione di liquidi, gli squilibri di azoto ed elettroliti si sviluppano con più alti valori velocità di filtrazione glomerulare. Significa che i pazienti con diabete dovrebbero essere trasferiti in dialisi prima dei pazienti con altre patologie renali. La scelta del metodo di dialisi dipende dalle preferenze del medico e per i pazienti non c'è molta differenza.

Quando iniziare la terapia renale sostitutiva (dialisi o trapianto di rene) nei pazienti diabete:

La velocità di filtrazione glomerulare dei reni< 15 мл/мин/1,73 м2;
Potassio ematico elevato (> 6,5 mmol/L) che non può essere ridotto metodi conservativi trattamento;
Grave ritenzione di liquidi nel corpo con rischio di sviluppare edema polmonare;
Sintomi evidenti di deficit proteico-energetico.

Obiettivi degli esami del sangue per i pazienti diabetici in dialisi:

Emoglobina glicata - meno dell'8%;
Emoglobina nel sangue - 110-120 g / l;
Paratormone - 150-300 pg / ml;
Fosforo - 1,13–1,78 mmol / l;
Calcio totale - 2,10-2,37 mmol / l;
Prodotto Ca × P = Inferiore a 4,44 mmol2/L2.

L'emodialisi o la dialisi peritoneale devono essere considerate solo come un passaggio temporaneo in preparazione. Dopo un trapianto di rene per il periodo di funzionamento dell'innesto, il paziente è completamente guarito dall'insufficienza renale. La nefropatia diabetica si sta stabilizzando, il tasso di sopravvivenza dei pazienti è in aumento.

Quando si pianifica un trapianto di rene per il diabete, i medici cercano di stimare la probabilità che il paziente abbia un evento cardiovascolare (infarto o ictus) durante o dopo l'operazione. Per fare ciò, il paziente viene sottoposto a vari esami, incluso un ECG con esercizio.

Spesso i risultati di questi esami mostrano che i vasi che alimentano il cuore e/o il cervello sono troppo colpiti dall'aterosclerosi. Vedere l'articolo "" per maggiori dettagli. In questo caso, si raccomanda di ripristinare chirurgicamente la pervietà di questi vasi prima del trapianto di rene.

Sono particolarmente preoccupanti. Nefropatia diabetica (microangiopatia glomerulare) - complicazione tardiva diabete, che è spesso fatale e si verifica nel 75% dei diabetici.

La mortalità per nefropatia diabetica è al primo posto nel diabete di tipo 1 e al secondo nel diabete di tipo 2, soprattutto quando la complicanza riguarda il sistema cardiovascolare.

È interessante notare che la nefropatia si sviluppa molto più frequentemente negli uomini e negli adolescenti con diabete di tipo 1 rispetto ai bambini di età inferiore ai 10 anni.

Caratteristiche della complicazione

Nella nefropatia diabetica sono colpiti i vasi dei reni, delle arterie, delle arteriole, dei glomeruli e dei tubuli. La patologia causa un equilibrio disturbato di carboidrati e lipidi. L'evento più comune è:

Arteriosclerosi dell'arteria renale e dei suoi rami.
Arteriolosclerosi (processi patologici nelle arteriole).
Glomerulosclerosi diabetica: i glomeruli nodulari - renali sono pieni di formazioni rotonde o ovali in tutto o in parte (sindrome di Kimmelstiel-Wilson); essudativo - le anse capillari sui lobuli dei glomeruli sono ricoperte da formazioni arrotondate che sembrano cappucci; diffuso - le membrane basali dei capillari sono ispessite, il mesangio è espanso e compattato, non si osservano noduli.
Depositi di grasso e glicogeno nei tubuli.
Pielonefrite.
Papillite renale necrotizzante (necrosi delle papille renali).
Nefrosi necrotica (alterazioni necrotiche nell'epitelio dei tubuli renali).

La nefropatia diabetica nella storia della malattia viene diagnosticata come malattia renale cronica (CKD) con specificazione dello stadio della complicanza.

La patologia nel diabete mellito ha il seguente codice ICD-10 ( Classificazione internazionale malattie della decima revisione):

E 10.2 - con una forma insulino-dipendente della malattia, aggravata da reni malati.
E 11.2 - con decorso non insulino-dipendente della malattia e insufficienza renale.
E 12.2 - con malnutrizione e reni colpiti.
E 13.2 - con forme specifiche della malattia e reni malsani.
E 14.2 - con una forma non specificata con danno renale.

Meccanismo di sviluppo

La nefropatia diabetica ha diverse teorie di patogenesi, che sono suddivise in metaboliche, emodinamiche e genetiche.

L'anello di partenza di questa complicazione secondo le versioni emodinamiche e metaboliche è l'iperglicemia, una compensazione insufficiente a lungo termine dei processi patologici nel metabolismo dei carboidrati.

Emodinamico. Si verifica iperfiltrazione, in seguito vi è una diminuzione del lavoro di filtrazione renale e un aumento tessuto connettivo.

Metabolico. L'iperglicemia prolungata porta a disturbi biochimici nei reni.

L'iperglicemia è accompagnata dalle seguenti disfunzioni:

avviene la glicazione delle proteine alto contenuto emoglobina glicata;
viene attivato lo shunt del sorbitolo (poliolo) - l'assorbimento del glucosio è indipendente dall'insulina. Il glucosio viene convertito in sorbitolo e quindi ossidato in fruttosio. Il sorbitolo si accumula nei tessuti e provoca microangiopatia e altro alterazioni patologiche;
trasporto cationico interrotto.

Con l'iperglicemia, attiva l'enzima protein chinasi C, che porta alla proliferazione dei tessuti e alla formazione di citochine. C'è una violazione della sintesi di proteine complesse - proteoglicani e danni all'endotelio.

L'iperglicemia interrompe l'emodinamica intrarenale, causando cambiamenti sclerotici nei reni. L'iperglicemia a lungo termine è accompagnata da ipertensione intraglomerulare e iperfiltrazione.

La causa dell'ipertensione intraglomerulare è lo stato anomalo delle arteriole: afferenti dilatate ed efferenti toniche. Il cambiamento diventa sistemico e aggrava l'emodinamica renale compromessa.

Come risultato dell'azione pressoria prolungata nei capillari, le strutture renali vascolari e parenchimali sono disturbate. La permeabilità lipidica e proteica delle membrane basali aumenta. C'è una deposizione di proteine e lipidi nello spazio intercapillare, c'è atrofia dei tubuli renali e sclerosi dei glomeruli. Di conseguenza, l'urina viene filtrata in modo insufficiente. C'è un cambiamento di iperfiltrazione per ipofiltrazione, la progressione della proteinuria. Il risultato finale è una violazione del sistema escretore dei reni e lo sviluppo di azotermia.

Quando viene rilevata l'iperglicemia, una teoria sviluppata dai genetisti suggerisce un'influenza speciale dei fattori genetici sul sistema vascolare dei reni.

La microangiopatia glomerulare può anche essere causata da:

ipertensione arteriosa e ipertensione;
iperglicemia incontrollata prolungata;
infezione tratto urinario;
equilibrio grasso anormale;
sovrappeso;
cattive abitudini(fumo, abuso di alcool);
anemia (bassa concentrazione di emoglobina nel sangue);
utilizzo medicinali con effetti nefrotossici.

Fasi della malattia

Dal 1983 la classificazione secondo gli stadi della nefropatia diabetica è stata fatta secondo Mogensen.

La complicazione del diabete di tipo 1 è meglio studiata, poiché il tempo di insorgenza della patologia può essere determinato in modo abbastanza accurato.

Quadro clinico nessuna complicazione all'inizio sintomi gravi e il paziente non se ne accorge per molti anni, fino all'inizio dell'insufficienza renale.

Ci sono le seguenti fasi della patologia.

1. Iperfunzione dei reni

In precedenza si pensava che la microangiopatia glomerulare si sviluppasse dopo 5 anni dal rilevamento del diabete di tipo 1. Tuttavia, la medicina moderna consente di rilevare la presenza di alterazioni patologiche che interessano i glomeruli dal momento della sua manifestazione. Segni esterni, così come la sindrome edematosa è assente. Allo stesso tempo, le proteine nelle urine sono in quantità normale e la pressione sanguigna non presenta deviazioni significative.

Succede:

attivazione della circolazione sanguigna nei reni;
un aumento delle cellule vascolari nei reni (ipertrofia);
la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) raggiunge i 140 ml/min, che è del 20-40% superiore al normale. Questo fattore è una risposta a un aumento stabile del livello di zucchero nel corpo e diventa direttamente dipendente (un aumento dei livelli di glucosio accelera la filtrazione).

Se il livello di glicemia supera i 13-14 mmol / l, si verifica una diminuzione lineare della velocità di filtrazione.

Quando il diabete è ben controllato, la velocità di filtrazione glomerulare ritorna normale.

Quando viene rilevato il diabete mellito di tipo 1, quando la terapia insulinica viene prescritta con ritardo, sono possibili cambiamenti irreversibili nei reni e costantemente maggiore velocità filtrazione.

2. Modifiche strutturali

Questo periodo non è visualizzato dai sintomi. Tranne segni patologici inerenti alla 1a fase del processo, si osservano cambiamenti strutturali iniziali nei tessuti renali:

la membrana basale dei glomeruli inizia ad ispessirsi 2 anni dopo l'insorgenza del diabete;
dopo 2-5 anni si osserva l'espansione del mesangio.

Rappresenta lo stadio latente finale della nefropatia diabetica. In questo caso, non ci sono praticamente sintomi speciali. Il decorso dello stadio si verifica con reflusso glomerulare normale o leggermente elevato e aumento della circolazione sanguigna renale. Oltretutto:

la pressione sanguigna (BP) aumenta gradualmente (fino al 3% all'anno). Tuttavia, salti periodici della pressione sanguigna. Tuttavia, questo indicatore non dà la certezza al cento per cento che si siano verificati cambiamenti nei reni;
una proteina si trova nelle urine, indicando un aumento di 20 volte del rischio di sviluppare patologie nei reni. Con un trattamento prematuro, la quantità di albumina nelle urine aumenterà fino al 15% all'anno.

Il quarto o stadio della microalbuminuria (30-300 mg/die) si verifica 5 anni dopo l'insorgenza del diabete.

I primi tre stadi della nefropatia diabetica sono curabili se viene fornito un trattamento tempestivo. intervento medico e regolare la glicemia. Successivamente, la struttura dei reni non si presta guarigione completa e l'obiettivo del trattamento sarà prevenire questa condizione. La situazione è aggravata dall'assenza di sintomi. Spesso devi ricorrere a metodi di laboratorio di un focus ristretto (biopsia renale).

4. Grave nefropatia diabetica

Lo stadio compare 10-15 anni dopo l'insorgenza del diabete. È caratterizzato da una diminuzione della velocità di filtrazione della fragola a 10-15 ml/min. all'anno, a causa di gravi danni vascolari. La manifestazione di proteinuria (oltre 300 mg/giorno). Questo fatto significa che circa il 50-70% dei glomeruli ha subito la sclerosi e i cambiamenti nei reni sono diventati irreversibili. In questa fase iniziano a comparire i sintomi luminosi della nefropatia diabetica:

gonfiore che interessa prima le gambe, poi il viso, l'addome e cavità toracica;
mal di testa;
debolezza, sonnolenza, letargia;
sete e nausea;
perdita di appetito;
ipertensione arteriosa, che tende ad aumentare annualmente di circa il 7%;
dolore al cuore;
dispnea.

L'abbondante escrezione di proteine nelle urine e una diminuzione del suo contenuto nel sangue sono sintomi della nefropatia diabetica.

La mancanza di proteine nel sangue è compensata dall'elaborazione risorse proprie, compresi i composti proteici, che raggiunge la normalizzazione dell'equilibrio proteico. L'organismo si autodistrugge. Il paziente perde drasticamente peso, ma questo fatto rimane poco evidente a causa dell'aumento dell'edema. L'aiuto dei diuretici diventa inefficace e il prelievo di liquidi viene effettuato mediante una puntura.

Nella fase della proteinuria, in quasi tutti i casi, si osserva retinopatia - alterazioni patologiche nei vasi bulbo oculare, a seguito del quale viene disturbato l'afflusso di sangue alla retina, appare la sua distrofia, atrofia nervo ottico e di conseguenza cecità. Gli esperti identificano questi cambiamenti patologici come sindrome renale-retinica.

Con la proteinuria si sviluppano malattie cardiovascolari.

5. Uremia. insufficienza renale

Lo stadio è caratterizzato da una sclerosi completa dei vasi e da una cicatrice. Lo spazio interno dei reni si indurisce. C'è un calo della velocità di filtrazione glomerulare (meno di 10 ml/min). La purificazione dell'urina e del sangue si interrompe, aumenta la concentrazione di scorie azotate tossiche nel sangue. Apparire:

ipoproteinemia (un livello anormalmente basso di proteine nel plasma sanguigno);
iperlipidemia (una quantità anormalmente elevata di lipidi e/o lipoproteine nel sangue);
anemia (diminuzione del contenuto di emoglobina);
leucocitosi (aumento del numero di leucociti);
isoipostenuria (escrezione dal corpo del paziente a intervalli regolari di parti uguali di urina, che ha una bassa densità relativa). Poi arriva l'oliguria - una diminuzione della quantità di urina escreta e anuria, quando l'urina non entra affatto nella vescica.

Dopo 4-5 anni, lo stadio passa allo stadio termico. Questa condizione è irreversibile.

Se l'insufficienza renale cronica progredisce, è possibile il fenomeno Dan-Zabroda, caratterizzato da un immaginario miglioramento delle condizioni del paziente. La ridotta attività dell'enzima insulinasi e la ritardata escrezione di insulina da parte dei reni provocano una ridotta iperglicemia e glicosuria.

Dopo 20-25 anni dall'inizio del diabete, l'insufficienza renale diventa cronica. È possibile uno sviluppo più rapido:

con fattori ereditari;
ipertensione arteriosa;
iperlipidemia;
gonfiore frequente;

Diagnostica

Un esame annuale per l'individuazione della nefropatia diabetica deve essere eseguito nei pazienti:

con la manifestazione del diabete di tipo 1 nella prima infanzia - quando il bambino raggiunge i 10-12 anni;
con il debutto del diabete di tipo 1 nel periodo post-pubertà - dopo 5 anni dall'insorgenza della malattia; nella pubertà - dal momento della diagnosi del diabete;
diabete di tipo 2 - dalla diagnosi della malattia.

Inizialmente, uno specialista analizza le condizioni generali del paziente e stabilisce anche il tipo, lo stadio e il tempo di insorgenza del diabete.

Diagnosi precoce la nefropatia diabetica è la chiave per il successo del trattamento. Per questi scopi, viene utilizzato un programma di screening della nefropatia diabetica per il diabete. Secondo questo programma, per diagnosticare una complicazione, è necessario superare un esame clinico generale delle urine. Quando viene rilevata la proteinuria, che deve essere confermata con l'aiuto di più studi, viene fatta una diagnosi: vengono prescritti la nefropatia diabetica, lo stadio della proteinuria e metodi di trattamento appropriati.

Se la proteinuria è assente, l'urina viene esaminata per la microalbuminuria. Questo metodo è abbastanza sensibile per la diagnosi precoce. Il tasso di proteine nelle urine non deve superare i 30 mg / die. Con la microalbuminuria, il contenuto di albumina varia da 30 a 300 mg / die, che indica l'insorgenza di alterazioni patologiche nei reni. Con un test delle urine per tre volte entro 6-12 settimane e il rilevamento livello avanzato contenuto di albumina, viene formulata una diagnosi di "nefropatia diabetica, stadio di microalbuminuria" e vengono fornite raccomandazioni per la sua eliminazione.

Per specificazione della diagnosi è necessario:

fai i test per la microalbuminuria tre volte e valuta anche la quantità di albumina contenuta analisi generale urina e quotidiano;
analizzare il sedimento urinario;
determinare la velocità di filtrazione glomerulare utilizzando il test di Reberg (viene determinata la quantità di creatinina nelle urine giornaliere), nonché il contenuto di urea.

Le fasi avanzate della nefropatia diabetica sono molto più facili da diagnosticare. Hanno le seguenti caratteristiche:

la presenza di proteinuria;
velocità di filtrazione glomerulare ridotta;
aumento del livello di creatinina e urea;
aumento persistente della pressione sanguigna;
sindrome nefrosica con aumento delle proteine nelle urine e diminuzione dei suoi indicatori nel sangue;
rigonfiamento.

Anche tenuto diagnosi differenziale nefropatia diabetica con tubercolosi renale, pielonefrite cronica, tagliente e glomerulonefrite cronica eccetera.

A volte gli specialisti ricorrono a una biopsia renale. Questo metodo diagnostico è più spesso utilizzato in i seguenti casi:

la proteinuria compare meno di 5 anni dopo l'insorgenza del diabete di tipo 1;
la proteinuria progredisce rapidamente;
la sindrome nefrosica si sviluppa improvvisamente;
la presenza di micro o macroematuria persistente, ecc.

La biopsia renale viene eseguita sotto controllo ecografico

Trattamento

Il trattamento della nefropatia diabetica in ogni fase è diverso.

Al primo e al secondo stadio sufficiente trattamento preventivo dall'istituzione del diabete, al fine di prevenire alterazioni patologiche nei vasi e nei reni. Mantiene anche un livello stabile di zucchero nel corpo con l'aiuto di medicinali riducendone il livello.

Nella fase della microalbuminuria, l'obiettivo del trattamento è normalizzare la pressione sanguigna e i livelli di glucosio nel sangue.

Gli specialisti ricorrono agli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori): Enalapril, Lisinopril, Fosinopril. Questi farmaci stabilizzano la pressione sanguigna, stabilizzano la funzione renale. La maggiore richiesta è per i farmaci ad effetto prolungato, che vengono assunti non più di una volta al giorno.

Viene anche prescritta una dieta, in cui la norma proteica non deve superare 1 mg per 1 kg di peso del paziente.

Per prevenire processi irreversibili, nelle prime tre fasi della patologia renale, è necessario controllare rigorosamente la glicemia, la dislipidemia e la pressione sanguigna.

Nella fase della proteinuria, insieme agli ACE-inibitori, vengono prescritti i bloccanti dei canali del calcio. L'edema si combatte con diuretici (Furosemide, Lasix, Ipotiazide) e compliance regime di consumo. Ricorrono a una dieta più rigida. L'obiettivo del trattamento in questa fase è normalizzare la pressione sanguigna e la glicemia al fine di prevenire insufficienza renale.

Nell'ultima fase della nefropatia diabetica, il trattamento è radicale. Il paziente ha bisogno di dialisi (pulizia del sangue dalle tossine usando una macchina speciale) o di un trapianto di rene.

Il dializzatore consente di purificare il sangue dalle tossine

La nutrizione per la nefropatia diabetica dovrebbe essere a basso contenuto proteico, equilibrata e satura del necessario nutrienti per sostenere stato ottimale salute diabetica. In varie fasi processo patologico nei reni vengono utilizzate diete speciali a basso contenuto proteico 7P, 7a e 7b, che sono incluse in trattamento complesso complicazioni.

Dopo aver consultato un medico, è possibile utilizzare metodi popolari. Non possono fungere da trattamento indipendente, ma si completano perfettamente terapia farmacologica:

foglia d'alloro(10 fogli) versare acqua bollente (3 cucchiai). Insistere per 2 ore. Prendi ½ tazza 3 volte al giorno;
la sera si aggiunge allo yogurt (1 cucchiaio) il grano saraceno in polvere (1 cucchiaio). Consumare al mattino prima dei pasti tutti i giorni;
i gambi di zucca vengono versati con acqua (1: 5). Quindi bollito, filtrato e consumato 3 volte al giorno per ¼ di tazza.

Misure preventive

Le seguenti regole aiuteranno ad evitare la nefropatia diabetica, che deve essere osservata dal momento in cui si verifica il diabete:

Controlla il livello di zucchero nel corpo.
Normalizzare la pressione sanguigna, in alcuni casi con l'aiuto di droghe.
Prevenire l'aterosclerosi.
Segui una dieta.

Non dobbiamo dimenticare che i sintomi della nefropatia diabetica non si manifestano per molto tempo e solo una visita sistematica dal medico e test aiuteranno ad evitare conseguenze irreversibili.

Il rischio di sviluppare nefropatia diabetica è lo stesso nel diabete di tipo 1 e di tipo 2. L'epidemiologia della nefropatia diabetica è meglio compresa nel T1DM, poiché in essi l'insorgenza del diabete è abbastanza ben nota. La microalbuminuria si sviluppa nel 20-30% dei pazienti dopo 15 anni di DM1. Inizio segni evidenti la nefropatia si osserva 10-15 anni dopo l'insorgenza di DM1. Nei pazienti senza proteinuria, la nefropatia può svilupparsi dopo 20-25 anni, anche se in questo caso il rischio del suo sviluppo è basso ed è pari a -1% annuo.

Nel T2DM, la frequenza della microalbuminuria (30-300 mg/die) dopo 10 anni di malattia è del 25% e la macroalbuminuria (>300 mg/die) è del 5%.

Sintomi e segni della nefropatia diabetica

Clinico segno diagnostico La nefropatia diabetica è proteinuria/microalbuminuria in un paziente diabetico. Cioè, dentro pratica clinica l'albuminuria è sufficiente per diagnosticare la nefropatia diabetica. Oltre a proteinuria e microalbuminuria si distingue anche un livello nefrosico di escrezione proteica: > 3500 mg/g di creatinina, oppure > 3500 mg/die, oppure > 2500 mg/min.

Quindi, sulla base di quanto precede, la logica della costruzione di una diagnosi clinica in questo caso è la seguente. Se un paziente con diabete mellito mostra segni malattia cronica reni, allora ha CKD, ma se viene trovata microalbuminuria/proteinuria, allora la diagnosi di CKD è combinata con la diagnosi di nefropatia diabetica. E viceversa: se un paziente diabetico non ha microalbuminuria/proteinuria, allora non ha nefropatia diabetica, ma solo CKD, se sono presenti segni di malattia renale cronica diversi dalla proteinuria.

Inoltre, quando in un paziente vengono rilevati segni diagnostici di laboratorio o strumentali di CKD, viene specificato il grado di disfunzione renale, utilizzando la classificazione generalmente accettata degli stadi di CKD in base alla velocità di filtrazione glomerulare (GFR). In alcuni casi, la velocità di filtrazione glomerulare ridotta può essere il primo, e talvolta l'unico, segno diagnostico di insufficienza renale cronica, poiché è facilmente calcolabile dai dati di uno studio di routine del livello di creatinina nel sangue, che viene esaminato di routine in un paziente diabetico, specialmente dopo ricovero in ospedale (vedi formule di calcolo sottostanti) .

La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) decrescente con la progressione della CKD è suddivisa in 5 stadi, partendo da 90 ml/min/(1,73 m2 di superficie corporea) e poi con un passaggio da 30 a Fase III e con un passo di 15 - dal III all'ultimo, V stadio.

Il GFR può essere calcolato in vari modi:

Formula Cockcroft-Gault (deve essere ridotta a una superficie corporea standard di 1,73 m2)

GFR (mL/min) = (/(72 x creatinina sierica (µmol/L)) x 0,85 (per le donne)

Esempio (femmina, 55 anni, peso 76 kg, creatinina 90 µmol/l):

VFG = (/(72 x 90)) x 0,85 = = 76 ml/min;

Formula MDRD

GFR (ml / min / 1,73 m 2) \u003d 186 x (creatinina sierica in mg%) 1L54x (età) -0,203 x 0,742 (per le donne).

Poiché la nefropatia diabetica non presenta stadi di compromissione della funzionalità renale, questa diagnosi è sempre accompagnata da una diagnosi di CKD stadi I-IV. Alla luce di quanto sopra e in conformità con gli standard russi, a un paziente con diabete che presenta microalbuminuria o proteinuria viene diagnosticata la nefropatia diabetica (DN). Allo stesso tempo, lo stadio funzionale della CKD dovrebbe essere chiarito in un paziente con DN, dopodiché tutte le diagnosi di DN sono divise in due gruppi:

nefropatia diabetica, stadio di microalbuminuria, CKD I (II, III o IV);
nefropatia diabetica, stadio di proteinuria, CKD II (III o IV);
nefropatia diabetica, stadio di insufficienza renale cronica (alterata funzione di escrezione di azoto dei reni).

Quando un paziente non presenta microalbuminuria/proteinuria, sembrerebbe non esserci diagnosi di nefropatia diabetica. Allo stesso tempo, le ultime linee guida internazionali indicano che la diagnosi di nefropatia diabetica può essere stabilita in un paziente con diabete quando il suo GFR è< 60 мл/ мин/1,73 м 2 (III и выше стадия) и других, кроме сахарного диабета, причин поражения почек не выявлено.

Di conseguenza, è possibile formulare le seguenti diagnosi:

nefropatia diabetica, CKD III (IV o V).

La frequenza della microalbuminuria varia dal 7 al 22% nel T1DM e dal 6,5 al 42% nel T2DM, a seconda della popolazione. La dinamica della microalbuminuria fino allo stadio della macroalbuminuria è un fattore di rischio indipendente per la progressione della malattia renale cronica e una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare; la stessa microalbuminuria è associata ad un aumentato rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare. A questo proposito, lo screening per microalbuminuria e GFR è raccomandato in tutti i pazienti con diabete di tipo 1 5 anni dopo l'insorgenza del diabete e poi annualmente, e nei pazienti con diabete di tipo 2 - immediatamente dopo la diagnosi e poi annualmente.

Alterazioni istopatologiche

Tre classi di alterazioni istopatologiche caratterizzano la nefropatia diabetica:

glomerulosclerosi;
cambiamenti strutturali nei vasi sanguigni, in particolare arteriole;
lesione tubulointestinale.

I cambiamenti patologici nel glomerulo, come l'espansione del mesangio e l'ispessimento della membrana basale, sono i più caratteristici caratteristiche morfologiche nefropatia diabetica e causare sclerosi diffusa dell'intero glomerulo. I cambiamenti patologici tubulointestinali interrompono la secrezione di potassio e ioni idrogeno, che in parte provocano iperkaliemia e acidosi metabolica che accompagna il danno renale nel diabete.

Nefropatie "non diabetiche" in pazienti con diabete mellito

La variabilità nella gravità del DM1 e la natura fisiopatologica eterogenea del DM2 suggeriscono che la microalbuminuria non è dovuta a danno renale diabetico specifico in tutti i casi di microalbuminuria. Ad esempio, la microalbuminuria rilevata in un paziente con diabete di nuova diagnosi richiede la sua differenziazione dalle lesioni renali non diabetiche (nefropatia “non diabetica”), poiché esiste una relazione diretta tra la durata del diabete e lo sviluppo della nefropatia diabetica, soprattutto in diabete di tipo 1.

I pazienti con diabete di tipo 1 con nefropatia diabetica presentano quasi sempre altri segni di microangiopatia, retinopatia in particolare. In assenza di retinopatia, specialmente sullo sfondo della macroalbuminuria, esiste la possibilità di una diagnosi alternativa di nefropatia diabetica. Nel T2DM, la nefropatia diabetica non è necessariamente associata alla retinopatia: circa il 40% dei pazienti con T2DM con nefropatia diabetica verificata mediante biopsia non mostra retinopatia. È possibile specificare un elenco di condizioni cliniche in cui è necessario cercare specificamente un paziente diverso dalla nefropatia diabetica, causa della malattia renale cronica:

nessuna retinopatia;
velocità di filtrazione glomerulare in rapida diminuzione;
proteinuria in rapido aumento o sindrome nefrosica;
lo sviluppo della proteinuria prima del periodo di 5 anni del decorso della malattia (un segno più affidabile nel diabete di tipo 1);
ipertensione refrattaria;
segni di infiammazione nel sedimento urinario o eritrocituria;
sintomi di altre malattie sistemiche;
>30% di riduzione della velocità di filtrazione glomerulare 3-4 mesi dopo l'inizio del trattamento con ACE inibitori.

Cause di nefropatia diabetica

La nefropatia diabetica colpisce fino al 35% dei pazienti con diabete di tipo 1 e il 30-40% dei pazienti con diabete di tipo 2. Perché solo alcuni pazienti sviluppano questa patologia non è noto.

All'inizio del diabete, tutti i pazienti presentano un aumento della velocità di filtrazione glomerulare (iperfiltrazione) e quasi tutti presentano microalbuminuria, che è associata principalmente al fattore vascolare e non al danno del parenchima renale.

Vari meccanismi patogenetici sono coinvolti nello sviluppo della nefropatia diabetica. Si ipotizza che il danno renale sia associato a un'interazione patologica di disordini metabolici che accompagnano l'iperglicemia e fattori emodinamici. I fattori emodinamici sono associati all'attivazione di sistemi vasoattivi come il sistema renina-angiotensina e l'endotelio, oltre all'aumento della pressione sistemica e intraglomerulare in soggetti con predisposizione genetica a sviluppare la nefropatia.

I disordini metabolici includono processi come la glicosilazione non enzimatica, l'aumento dell'attività della proteina chinasi C e l'alterazione del metabolismo del poliolo glucosio. Studi recenti hanno dimostrato che fattori infiammatori attivi, citochine, fattori di crescita e metalloproteasi possono essere coinvolti nello sviluppo della nefropatia diabetica.

Sebbene l'ipertensione glomerulare e l'iperfiltrazione si verifichino in tutti i pazienti con diabete, non tutti sviluppano la nefropatia. Allo stesso tempo, è ovvio che una diminuzione della pressione intraglomerulare nei pazienti con albuminuria da parte dei bloccanti del sistema renina-angiotensina (RAS) ha un effetto chiaramente positivo. L'effetto positivo di queste sostanze può anche essere associato alla soppressione dell'effetto profibrotico dell'angiotensina II.

L'iperglicemia può causare direttamente danni ed espansione del mesangio aumentando la produzione di matrice o la glicosilazione delle proteine della matrice. Un altro meccanismo attraverso il quale l'iperglicemia può stimolare lo sviluppo della nefropatia diabetica è associato alla stimolazione dell'espressione della proteina chinasi C e dell'eparinasi, che influenza la permeabilità della membrana basale all'albumina.

Le citochine (elementi profibrotici, fattori infiammatori e fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF) possono essere coinvolte nell'accumulo della matrice nella nefropatia diabetica. L'iperglicemia aumenta l'espressione del VEGF, un mediatore del danno endoteliale nel diabete. L'iperglicemia aumenta sia l'espressione del trasformando fattore di crescita-p(TFG-p) nel glomerulo e nelle proteine della matrice. Il TFG-P può essere coinvolto sia nell'ipertrofia cellulare che nell'aumento della sintesi di collagene osservato nella DN. È stato dimostrato sperimentalmente che la somministrazione combinata di anticorpi anti-TFG-P e ACE-inibitori ha eliminato completamente la proteinuria nei ratti con nefropatia diabetica. È stato anche osservato lo sviluppo inverso della glomerulosclerosi e delle lesioni tubulointestinali. A proposito, noto che l'introduzione di anticorpi contro enzimi e altre proteine coinvolte nello sviluppo di alcuni processi patologici ben studiati a livello biochimico è oggi uno degli approcci fondamentalmente nuovi al trattamento delle malattie non solo nel campo della diabetologia. Per proporre questo metodo di trattamento, è stato necessario uno studio dettagliato della biochimica della patologia, e la scelta del trattamento è ora ridotta non al solito metodo "per tentativi ed errori", ma a un impatto mirato diretto sulla malattia al livello livello biochimico subcellulare.

È stato dimostrato che maggiore attività La prorenina plasmatica è un fattore di rischio per lo sviluppo della nefropatia diabetica. Si noti che gli ACE-inibitori causano un aumento della prorenina, ma allo stesso tempo hanno un effetto positivo sul decorso della nefropatia diabetica.

L'espressione della nefrina nei reni, una proteina importante nei podociti, era ridotta nei pazienti con nefropatia diabetica.

Fattori di rischio e decorso tipico della nefropatia diabetica

Il rischio di sviluppare DN non può essere completamente spiegato solo dalla durata del diabete, dell'ipertensione e dalla qualità del controllo dell'iperglicemia, e pertanto dovrebbero essere considerati fattori sia esterni che genetici nella patogenesi della DN. In particolare, se nella famiglia di un paziente diabetico c'erano pazienti con nefropatia diabetica (genitori, fratelli o sorelle), allora il rischio del suo sviluppo in un paziente aumenta significativamente sia nel diabete di tipo 1 che in quello di tipo 2. Negli ultimi anni sono stati scoperti anche geni per la nefropatia diabetica, che, in particolare, sono stati identificati sui cromosomi 7q21.3, Yur 15.3 e altri.

Studi prospettici hanno mostrato una maggiore incidenza di DN in individui con una diagnosi precedentemente stabilita. ipertensione arteriosa Tuttavia, non è chiaro se l'ipertensione acceleri lo sviluppo di DN o se sia un indicatore di un coinvolgimento più pronunciato dei reni nel processo patologico.

Il ruolo dell'efficacia del controllo glicemico sullo sviluppo di DN è stato meglio dimostrato nel DM1 - sullo sfondo della terapia insulinica intensiva, è stato osservato uno sviluppo inverso dell'ipertrofia glomerulare e dell'iperfiltrazione, la microalbuminuria si è sviluppata in un secondo momento, la proteinuria si è stabilizzata e persino diminuita , soprattutto con un buon controllo glicemico per più di 2 anni. Ulteriore conferma dell'efficacia del controllo glicemico è stata ottenuta nei pazienti diabetici dopo trapianto di cellule pancreatiche, che consente la normalizzazione della glicemia. Avevano uno sviluppo istologico inverso (!) di segni di nefropatia diabetica quando l'euglicemia veniva mantenuta per 10 anni. Ho assistito alla conferenza in cui sono stati presentati questi risultati, e mi sembra particolarmente importante che i segni istologici di un netto miglioramento dimostrato abbiano cominciato a essere osservati non prima di 5 anni di compensazione ideale per il diabete mellito e, inoltre, la caratteristica della glomerulosclerosi nodulare del diabete mellito ha cominciato a scomparire. Pertanto, la chiave non solo per la prevenzione, ma anche per lo sviluppo inverso anche di uno stadio molto avanzato di DN è la normalizzazione permanente ea lungo termine del metabolismo. Poiché non è ancora realizzabile nella stragrande maggioranza dei pazienti con diabete mellito, percorsi alternativi prevenzione e trattamento delle complicanze del diabete.

La DN si sviluppa spesso sullo sfondo dell'obesità e la perdita di peso nelle persone obese riduce la proteinuria e migliora la funzionalità renale. Ma non è chiaro se questi effetti siano indipendenti dal miglioramento del metabolismo dei carboidrati e dalla riduzione della pressione sanguigna associata alla perdita di peso nell'obesità.

Nel T1DM, circa il 25% dei pazienti sviluppa microalbuminuria dopo 15 anni di malattia, ma solo in<50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Trattamento della nefropatia diabetica

Ci sono tre punti chiave nella prevenzione e nel trattamento della DN:

la massima approssimazione possibile alla norma della glicemia;
controllo attento e normalizzazione della pressione alta, principalmente con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB);
controllo accurato dell'albuminuria.

La terapia ipoglicemizzante è descritta nelle sezioni precedenti e la terapia antipertensiva è descritta nella sezione "Macroangiopatia diabetica", pertanto non è trattata qui.

Farmaci non antiipertensivi che influenzano la microalbuminuria

Pentossifillina

In piccoli studi randomizzati controllati in pazienti con diabete di tipo 2 che non soffrono di ipertensione, la nomina di pentossifillina (trental) 400 mg 3 volte ha contribuito alla riduzione della microalbuminuria. Ma il suo effetto sulla progressione della DN a uno stadio più pronunciato e sulla patologia cardiovascolare non è stato ancora stabilito.

Agonisti PPAR

Dati preliminari mostrano che gli agonisti PPAR-y, come il pioglitazone, riducono l'escrezione di albumina nei pazienti con DN. Di particolare interesse è il rallentamento della progressione della microalbuminuria sotto l'azione del fenofibrato agonista PPAR-a, così come il suo effetto positivo sul decorso della retinopatia diabetica. Tuttavia, sono necessari studi più rigorosi per valutare i rischi ei benefici del trattamento con queste classi di sostanze DN.

Terapia dietetica per la nefropatia diabetica

Restrizione proteica

Negli ultimi anni, c'è stato un rinnovato interesse per una dieta a basso contenuto proteico per ridurre la progressione della DN. Negli esperimenti sugli animali, è stato dimostrato che la restrizione proteica nella dieta riduce l'iperfiltrazione e la pressione intraglomerulare e riduce la progressione della glomerulopatia diabetica. Una meta-analisi di diversi piccoli studi su pazienti con DN ha rilevato che una dieta ipoproteica riduceva la proteinuria e rallentava modestamente il tasso di declino della velocità di filtrazione glomerulare.

Al momento non è noto se una dieta a basso contenuto proteico abbia lo stesso effetto di conservazione della funzione renale dei bloccanti RAS o la normalizzazione della pressione sanguigna e della glicemia.

Poiché i pazienti diabetici sono limitati in carboidrati e grassi nella dieta, la restrizione delle proteine in esso può presentare un ulteriore problema; allo stesso tempo, è consigliabile evitare una dieta arricchita di proteine, limitando l'assunzione di proteine nella DN grave a un livello relativamente facile da rispettare - 0,7-0,8 g / kg / giorno.

Ridotto apporto calorico (perdita di peso)

In un piccolo studio controllato randomizzato, è stato dimostrato che nei pazienti diabetici e obesi con proteinuria, la somministrazione di una dieta ipocalorica ha determinato una significativa riduzione della proteinuria dopo 5 mesi in coloro il cui peso corporeo è diminuito del 4%.

restrizione del sale

Una dieta ricca di sodio riduce l'effetto antiproteinurico degli ACE-inibitori e dei bloccanti dei canali del calcio, anche quando la pressione arteriosa rientra nell'intervallo target. È pertanto consigliabile una moderata restrizione del sodio a 100-110 mEq/die (-2,2-2,6 g di sodio).

La nefropatia diabetica è una lesione dei vasi renali che si verifica con il diabete mellito, che è accompagnata dalla loro sostituzione con tessuto connettivo denso (sclerosi) e dalla formazione di insufficienza renale.

Cause di nefropatia diabetica

Il diabete mellito è un gruppo di malattie derivanti da un difetto nella formazione o nell'azione dell'insulina ed è accompagnato da un persistente aumento dei livelli di glucosio nel sangue. In questo caso si distinguono il diabete mellito di tipo I (insulino-dipendente) e il diabete mellito di tipo II (insulino-indipendente). Con l'esposizione prolungata ad alti livelli di glucosio sui vasi sanguigni e sul tessuto nervoso, si verificano cambiamenti strutturali negli organi, che portano allo sviluppo di complicanze del diabete. La nefropatia diabetica è una di queste complicanze.

Nel diabete mellito di tipo I la mortalità per insufficienza renale è al primo posto, nel diabete di tipo II è seconda solo alle malattie cardiovascolari.

Un aumento dei livelli di glucosio nel sangue è il principale fattore scatenante nello sviluppo della nefropatia. Il glucosio non solo ha un effetto tossico sulle cellule dei vasi renali, ma attiva anche alcuni meccanismi che causano danni alla parete vascolare e ne aumentano la permeabilità.

Inoltre, un aumento della pressione nei vasi renali è di grande importanza per la formazione della nefropatia diabetica. Questa è una conseguenza di una regolazione inadeguata nella neuropatia diabetica (danni al sistema nervoso nel diabete mellito). Alla fine, i vasi danneggiati vengono sostituiti da tessuto cicatriziale, la funzione del rene è bruscamente disturbata.

Sintomi della nefropatia diabetica

Ci sono diverse fasi nello sviluppo della nefropatia diabetica:

Fase I - iperfunzione dei reni. Si verifica all'inizio del diabete. Le cellule dei vasi renali aumentano leggermente di dimensioni, aumenta l'escrezione e la filtrazione delle urine. Le proteine nelle urine non sono determinate. Le manifestazioni esterne sono assenti.

Fase II - modifiche strutturali iniziali. Si verifica in media 2 anni dopo la diagnosi di diabete mellito. È caratterizzato dallo sviluppo dell'ispessimento delle pareti dei vasi renali. Anche le proteine nelle urine non sono determinate, cioè la funzione escretoria dei reni non ne risente. Non ci sono sintomi della malattia.

Nel tempo, di solito dopo cinque anni, c'è III stadio della malattia - nefropatia diabetica incipiente. Di norma, durante un esame di routine o nel processo di diagnosi di altre malattie, viene determinata una piccola quantità di proteine nelle urine (da 30 a 300 mg / die). Questa condizione è chiamata microalbuminuria. La comparsa di proteine nelle urine indica un danno significativo ai vasi dei reni.

In questa fase, ci sono cambiamenti nella velocità di filtrazione glomerulare. Questo indicatore caratterizza la filtrazione di acqua e sostanze nocive a basso peso molecolare attraverso il filtro renale. All'inizio della nefropatia diabetica, la velocità di filtrazione glomerulare può essere normale o leggermente aumentata a causa dell'aumento della pressione nei vasi renali. Non ci sono manifestazioni esterne della malattia.

Queste tre fasi sono chiamate precliniche, poiché non ci sono lamentele e il danno renale è determinato solo da speciali metodi di laboratorio o mediante microscopia del tessuto renale durante una biopsia (prendendo parte di un organo a scopo diagnostico). Ma l'individuazione della malattia in queste fasi è molto importante, poiché solo in questo momento la malattia è reversibile.

Stadio IV - grave nefropatia diabetica si verifica 10-15 anni dopo l'insorgenza del diabete mellito ed è caratterizzata da vivide manifestazioni cliniche. Una grande quantità di proteine viene escreta nelle urine. Questa condizione è chiamata proteinuria. Nel sangue, la concentrazione di proteine \u200b\u200bdiminuisce drasticamente, si sviluppa un edema massiccio. Con una leggera proteinuria, l'edema si verifica negli arti inferiori e sul viso, quindi con la progressione della malattia l'edema si diffonde, il liquido si accumula nelle cavità del corpo (addominali, cavità toraciche, nella cavità pericardica). In presenza di grave danno renale, i farmaci diuretici per il trattamento dell'edema diventano inefficaci. In questo caso, ricorrere alla rimozione chirurgica del fluido (puntura). Per mantenere un livello ottimale di proteine nel sangue, il corpo inizia ad abbattere le proprie proteine. I pazienti diventano molto magri. Inoltre, i pazienti lamentano debolezza, sonnolenza, nausea, perdita di appetito, sete. In questa fase, quasi tutti i pazienti notano un aumento della pressione sanguigna, a volte a numeri elevati, che è accompagnato da mal di testa, mancanza di respiro, dolore al cuore.

Stadio V - uremico - nefropatia diabetica finale, malattia renale allo stadio terminale. I vasi renali sono completamente sclerosati. Il rene non svolge la sua funzione escretoria. La velocità di filtrazione glomerulare è inferiore a 10 ml/min. I sintomi della fase precedente persistono e diventano pericolosi per la vita. L'unica via d'uscita è la terapia sostitutiva renale (dialisi peritoneale, emodialisi) e il trapianto (trapianto) di un rene o di un complesso rene-pancreas.

Diagnosi di nefropatia diabetica

I test di routine non consentono di diagnosticare gli stadi preclinici della malattia. Pertanto, a tutti i pazienti con diabete viene mostrata la determinazione dell'albumina urinaria con metodi speciali. La rilevazione della microalbuminuria (da 30 a 300 mg/die) indica la presenza di nefropatia diabetica. La definizione di velocità di filtrazione glomerulare ha un significato simile. Un aumento della velocità di filtrazione glomerulare indica un aumento della pressione nei vasi dei reni, che indica indirettamente la presenza di nefropatia diabetica.

Lo stadio clinico della malattia è caratterizzato dalla comparsa di una quantità significativa di proteine nelle urine, ipertensione arteriosa, danni ai vasi dell'occhio con lo sviluppo di disturbi della vista e una progressiva diminuzione persistente della velocità di filtrazione glomerulare. la velocità di filtrazione diminuisce in media di 1 ml/min ogni mese.

Lo stadio V della malattia viene diagnosticato quando la velocità di filtrazione glomerulare diminuisce a meno di 10 ml/min.

Trattamento della nefropatia diabetica

Tutte le misure per il trattamento della nefropatia diabetica sono suddivise in 3 fasi.

1. Prevenzione del danno ai vasi renali nel diabete mellito. Ciò è possibile mantenendo il livello ottimale di glucosio nel sangue grazie alla prescrizione competente di farmaci ipoglicemizzanti.

2. In presenza di microalbuminuria è prioritario anche il mantenimento di un livello glicemico normale, così come il trattamento dell'ipertensione arteriosa, che spesso si manifesta già in questa fase della malattia. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), come l'enalapril, a piccole dosi sono considerati farmaci ottimali per il trattamento dell'ipertensione. Inoltre, è di grande importanza una dieta speciale con un contenuto proteico massimo non superiore a 1 g per 1 kg di peso corporeo.

3. Quando compare la proteinuria, l'obiettivo principale del trattamento è prevenire un rapido declino della funzionalità renale e lo sviluppo dell'insufficienza renale allo stadio terminale. La dieta introduce restrizioni più severe sul contenuto proteico negli alimenti: 0,7-0,8 g per 1 kg di peso corporeo. Con un basso contenuto proteico nel cibo, può verificarsi la scomposizione delle proteine del corpo. Pertanto, con uno scopo di sostituzione, è possibile prescrivere analoghi chetonici di amminoacidi, ad esempio ketosteril. Il mantenimento di un livello ottimale di glucosio nel sangue e la correzione della pressione alta rimangono importanti. I calcio-antagonisti (amlodipina) o i beta-bloccanti (bisoprololo) vengono aggiunti agli ACE-inibitori. Con l'edema vengono prescritti farmaci diuretici (furosemide, indapamide) e viene controllato il volume di liquidi bevuti - circa 1 litro al giorno.

4. Con una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 10 ml / min, è indicata la terapia sostitutiva renale o il trapianto di organi (trapianto). Attualmente, la terapia sostitutiva renale è rappresentata da metodi come l'emodialisi e la dialisi peritoneale. Ma il modo migliore per trattare la nefropatia diabetica allo stadio terminale è trapiantare il complesso rene-pancreas. Alla fine del 2000, negli Stati Uniti erano stati eseguiti con successo oltre 1.000 trapianti. Nel nostro paese, il trapianto di un complesso di organi è in fase di sviluppo.

Terapista, nefrologo Sirotkina E.V.