Le malattie reumatiche sono un gruppo di malattie con danni sistemici al tessuto connettivo e ai vasi sanguigni causati da disturbi immunitari. Il gruppo di malattie reumatiche comprende reumatismi, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, lupus eritematoso sistemico (LES), sclerodermia sistemica, poliarterite nodosa, dermatomiosite, sindrome di Sjögren.
Attualmente, più di 80 malattie sono classificate come malattie reumatiche. Si basano non solo sul danno sistemico, ma anche locale. tessuto connettivo. La manifestazione clinica più eclatante delle malattie reumatiche è il danno articolare.
Per l'intero gruppo di malattie reumatiche, i segni comuni sono caratteristici:
∨ cronico focus infettivo;
∨ Disturbi immunitari sotto forma di reazioni HNT e HRT;
∨ lesione sistemica del tessuto connettivo;
∨ vasculite generalizzata;
∨ decorso cronico con riacutizzazioni.
Le malattie reumatiche sono malattie causate dall'interazione di fattori infettivi, genetici, endocrini ed esterni con la predominanza di uno di essi o una combinazione di più fattori. La base della patogenesi di queste malattie sono i processi autoimmuni con alterato riconoscimento degli autoantigeni da parte delle cellule T e B attivate.Per lo sviluppo di una sindrome autoimmune, sono necessarie almeno le seguenti condizioni:
∨ la presenza di cellule T o/e B autoreattive con potenziale patogeno in persone appartenenti a gruppi a rischio secondo il genotipo HLA;
∨ la presenza di autoantigeni in quantità sufficiente a stimolare la differenziazione e la maturazione delle cellule T autoreattive;
∨ secrezione da parte di cellule biologicamente attive di ulteriori sostanze necessarie per l'attivazione delle cellule T e B;
∨ perdita della capacità dei linfociti T regolatori di controllare il meccanismo dell'infiammazione autoimmune.
Per ulteriori informazioni sui meccanismi di autoimmunizzazione e sullo sviluppo dei processi autoimmuni, vedere il Capitolo 6.
La sconfitta del tessuto connettivo nelle malattie reumatiche significa la sua progressiva disorganizzazione sistemica, che ha fasi successive:
∨ tumefazione mucoide;
∨ rigonfiamento fibrinoide;
∨ risposte cellulari infiammatorie;
∨ sclerosi.
Nonostante la natura sistemica delle lesioni del tessuto connettivo, in ogni malattia reumatica predominano i cambiamenti in alcuni organi.
REUMATISMO
I reumatismi (malattia di Sokolsky Buyo) sono caratterizzati da una disorganizzazione sistemica del tessuto connettivo di natura autoimmune con una lesione predominante del sistema cardiovascolare, che si sviluppa nelle persone sensibilizzate dallo streptococco β-emolitico di gruppo A. La disorganizzazione sistemica del tessuto connettivo è caratteristica con una lesione predominante del sistema cardiovascolare. Il termine "febbre reumatica acuta" si riferisce a reumatismi acuti, o reumatismi in fase attiva.
Epidemiologia. I reumatismi vengono diagnosticati in tutti i paesi del mondo, tuttavia l'incidenza nei paesi in via di sviluppo è di 100-150 casi all'anno per 100mila abitanti e nei paesi industriali paesi sviluppati non supera i 2 casi ogni 100mila abitanti. A causa di danni a più organi, reumatismi - motivo importante invalidità temporanea e permanente.
Eziologia. β - streptococco emolitico gruppo A ( Streptococco piogeno), prevalentemente sierotipo M 1 provoca faringite cronica, creando sensibilizzazione del corpo. Gli streptococchi formano enzimi e sostanze che hanno un effetto patogeno sui tessuti e sulle cellule dell'organismo ospite. Queste sostanze:
∨ C 5a -peptidasi, distruggendo il corrispondente fattore chemiotattico;
∨ pneumolisina, che danneggia la membrana delle cellule bersaglio;
∨ streptolisine O e S;
∨ streptochinasi, che attiva il plasminogeno, che porta alla formazione di plasmina e alla dissoluzione della fibrina;
∨ ialuronidasi, che facilita il movimento dei batteri attraverso il tessuto connettivo;
∨ DNasi e altri enzimi.
Una lunga permanenza di streptococco nel corpo è associata alla formazione di forme L, che causano recidive di reumatismi. Anche le ricadute della malattia sono probabilmente dovute a mutazioni nel genoma dei geni degli streptococchi emm. Questi ultimi codificano la proteina M della parete cellulare, che protegge i batteri dalla fagocitosi.
IN diagnostica clinica i reumatismi usano i cosiddetti criteri "grandi" e "piccoli".
Criteri "grandi":
∨ cardite;
∨ poliartrite migratoria delle grandi articolazioni;
∨ corea di Sydenham;
∨ noduli sottocutanei;
Criteri "piccoli":
∨ febbre;
∨ artralgia,
∨ aumento della VES e livello proteina C-reattiva;
∨ leucocitosi;
∨ titolo elevato di anticorpi anti-streptococco;
∨ rilevazione dello streptococco di gruppo A durante la semina dalla faringe.
La patogenesi della malattia non è completamente compresa. L'inizio della malattia è di solito all'età di 7-15 anni, occasionalmente - 4-5 anni. Nel 20% dei casi, il primo attacco di reumatismi si verifica nell'adolescenza o in età avanzata.
È stata stabilita la connessione tra la risposta immunitaria agli antigeni streptococcici e lo sviluppo di reazioni GNT e HRT. Tuttavia, i reumatismi si sviluppano solo nell'1-3% delle persone infette da streptococco. Pertanto, è possibile una predisposizione genetica a questa malattia. Quindi, tra i pazienti con reumatismi, predominano le persone con gruppi sanguigni A (II), B (III) e AB (IV), sono noti casi familiari della malattia. Nello sviluppo della malattia non è esclusa l'importanza degli antigeni del sistema HLA. Importante somiglianza antigenica (mimetismo) tra i frammenti somatici di streptococchi e antigeni del sarcolemma dei cardiomiociti, nonché tra la proteina M della parete cellulare batterica, gli antigeni dello stroma miocardico, il tessuto connettivo delle valvole cardiache e delle articolazioni. Pertanto, l'infezione cronica può causare la formazione di anticorpi cross-reattivi al tessuto connettivo e, soprattutto, ai cardiomiociti, che contribuiscono all'autoimmunizzazione. Il suo meccanismo è associato alla formazione di immunocomplessi circolanti e alla loro fissazione sulla membrana basale dei vasi del microcircolo. Si verifica una reazione HIT, caratterizzata dalla morfologia dell'infiammazione immunitaria acuta. Si verifica l'attivazione del complemento, i suoi componenti chemiotattici (C 3a, C 5a, C 5b, 6, 7) attirano i leucociti, di cui circa il 70% sono macrofagi monocitici. I macrofagi trasportano antigeni microbici ai linfociti T CD4 + responsabili della memoria immunologica, che la interrompe. Allo stesso tempo, i macrofagi producono una serie di citochine, in particolare TNF-α, IL-1, IL-6, che causano la proliferazione e la differenziazione dei linfociti B responsabili della formazione di anticorpi. Con lo sviluppo di vasculite, si verificano gonfiore mucoso e fibrinoide delle pareti dei vasi sanguigni e del tessuto connettivo perivascolare, quindi nello stroma perivascolare compaiono specifici granulomi reumatici "in fiore" (granulomi di Ashoff-Talalaev). I macrofagi e le altre cellule attivate che li compongono producono TGF-β, che stimola la formazione del tessuto connettivo. Dopo la reazione HNT, si verifica la reazione HRT, l'"appassimento" dei granulomi reumatici, lo sviluppo della sclerosi vascolare e del tessuto connettivo perivascolare, compreso il cuore e le articolazioni.
Il decorso dei reumatismi può essere acuto, subacuto, cronico e latente. La durata di un attacco reumatico va da alcune settimane a 6 mesi.
Pertanto, i cambiamenti nei reumatismi e il suo decorso ondulatorio cronico sono associati alle reazioni di HOT e HRT. Con tutte le forme di reumatismo, si verificano risposte immunitarie. Ad esse sono associate la trasformazione delle plasmacellule, l'iperplasia del tessuto linfoide e la polisierosite.
I reumatismi procedono con una progressiva disorganizzazione sistemica del tessuto connettivo e cambiamenti nei vasi della microvascolarizzazione, più pronunciati nello stroma del cuore. Lo stadio di tumefazione mucoide e fibrinoide è espressione morfologica della reazione HNT (Fig. 16-1). La manifestazione di una reazione infiammatoria cellulare è la formazione di specifici granulomi di Ashoff-Talalaev.
Riso. 16-1. Tumefazione mucoide dell'endocardio nella febbre reumatica. Colorato con blu di toluidina (x150).
I granulomi reumatici furono scoperti nel miocardio da L. Aschoff (1904), furono chiamati noduli di Aschoff. Dopo V.T. Talalaev (1930) descrisse l'istogenesi di questi granulomi, che divennero noti come granulomi di Ashoff-Talalaev. Questo specifico granuloma è una reazione alla necrosi fibrinoide della parete vasale del microcircolo e del tessuto connettivo perivascolare. Lo scopo dei granulomi di Ashoff-Talalaev è l'isolamento e la fagocitosi di masse necrotiche contenenti i resti di immunocomplessi. Lo sviluppo di un granuloma riflette reazioni sistema immunitario. Intorno al fuoco della necrosi fibrinoide sono visibili grandi macrofagi con citoplasma basofilo e nuclei rotondi o ovali con una posizione centrale della cromatina ("occhio di gufo"). Queste cellule sono chiamate cellule di Anichkov e sono specifiche per la cardiopatia reumatica. A volte trovano istiociti multinucleati - cellule giganti di Aschoff. In questo caso, il granuloma reumatico è chiamato "fioritura" (Fig. 16-2).
Riso. 16-2. Miocardite produttiva nodulare nei reumatismi. Granuloma in fiore. Colorato con ematossilina ed eosina (x200).
I macrofagi sono ricchi di RNA, contengono grumi di glicogeno nel citoplasma e sintetizzano TNF-α e IL-1. Sotto l'influenza di quest'ultimo, si verificano la proliferazione e l'attivazione dei linfociti T e B, che fanno anche parte del granuloma reumatico. Successivamente, dopo la reazione HNT, si verifica la reazione DTH. I fibroblasti sono visibili nel granuloma, la quantità di detriti fibrinoidi è ridotta (granuloma "appassito"). Poi arriva il completo riassorbimento del fibrinoide e la sclerosi dell'area del granuloma (granuloma "cicatriziale"). I granulomi reumatici si verificano anche nelle capsule articolari, nelle aponeurosi, nel tessuto connettivo peritonsillare, nello stroma di altri organi, ma non assomigliano ai tipici granulomi di Ashoff-Talalaev perché non contengono cellule di Anichkov.
L'attività del processo nel cuore dipende non solo dallo sviluppo di granulomi reumatici, ma anche da reazioni essudative ed essudative non specifiche che si verificano nel tessuto connettivo del cuore e in altri organi. L'infiltrato è costituito da linfociti, macrofagi, eosinofili, singoli leucociti neutrofili.
La sclerosi è la fase finale della disorganizzazione del tessuto connettivo. È di natura sistemica come risultato di reazioni cellulari e cambiamenti fibrinoidi.
Le forme cliniche e morfologiche di reumatismo si distinguono sulla base della lesione predominante di vari organi. Esistono forme cardiovascolari, poliartritiche, cerebrali, nodose. Questa divisione è condizionata, poiché con i reumatismi si verifica un danno cardiaco in quasi tutti i pazienti.
DANNI AL CUORE NEI REUMATISMI
ALTRE FORME DI REUMATISMI
Artrite reumatica osservato nel 70-80% dei bambini con il primo attacco di reumatismi e in circa la metà dei pazienti con una esacerbazione della malattia. Attualmente, la poliartrite classica è rara, l'oligoartrite transitoria o la monoartrite è più spesso osservata.
La forma poliartritica è caratterizzata da danno alle grandi articolazioni con lo sviluppo di focolai di disorganizzazione nella membrana sinoviale (sinovite), vasculite con iperemia vascolare, infiltrati linfoidi perivascolari sotto forma di frizioni e comparsa di versamento sieroso e sieroso-fibrinoso in la cavità articolare. La cartilagine articolare non è coinvolta nel processo, quindi non c'è deformazione delle articolazioni con reumatismi. I principali segni di febbre reumatica:
∨ sconfitta di grandi articolazioni;
∨ simmetria del danno articolare;
∨ volatilità del dolore;
∨ assenza di alterazioni delle articolazioni nelle radiografie.
Il decorso dell'artrite reumatoide può essere persistente, portando allo sviluppo Sindrome di Jaccous (deformità indolore delle mani con deviazione ulnare senza infiammazione e disfunzione dell'articolazione).
Nodoso(nodoso)modulo v l'anno scorso accade estremamente raramente. Caratterizzato dalla comparsa sottocutanea sul lato estensore di grandi articolazioni, lungo la colonna vertebrale, nella fascia, aponeurosi, tendini, noduli e nodi di dimensioni variabili da pochi millimetri a 1-2 cm, indolori, densi, spesso localizzati in il tessuto periarticolare. Sono costituiti da un focolaio di necrosi fibrinoide circondato da un infiltrato di linfociti e macrofagi. Alla fine, le cicatrici appaiono nel sito dei noduli. Questa forma è anche caratterizzata da danni al cuore.
forma cerebrale(piccola corea, corea di Sydenham) si verifica nel 10-15% dei bambini malati, principalmente nelle ragazze di età compresa tra 6 e 15 anni. La corea si verifica con ipercinesia, discordanza dei movimenti, diminuzione tono muscolare. Nel cervello si trovano arterite, noduli microgliali, alterazioni distrofiche nelle cellule nervose e occasionalmente focolai di emorragia. La sconfitta di altri organi e sistemi non è espressa.
anulare eritema(rash anulare) si manifesta sulla pelle del tronco e delle estremità in circa il 10% dei pazienti sotto forma di macchie rosa o rosse con un centro pallido e bordi frastagliati chiaramente delimitati. L'eritema anulare può ripresentarsi.
Complicazioni reumatismi. Quando si attaccano i reumatismi, tutti gli organi e i sistemi sono coinvolti nel processo. Possibile sviluppo endocardite infettiva, polmonite reumatica, glomerulonefrite reumatica focale o diffusa, polisierosite con sviluppo di processi adesivi nelle cavità del pericardio, pleura, peritoneo, focolai di necrosi cerosa nei muscoli scheletrici, eritema anulare o eruzione cutanea, alterazioni distrofiche e atrofiche del sistema endocrino ghiandole, sindrome tromboembolica.
risultati reumatismi associati a danni al sistema cardiovascolare. Un attacco di reumatismi può causare un acuto insufficienza cardiovascolare e aritmie. Con difetti cardiaci formati e cardiosclerosi reumatica, si verifica insufficienza cardiovascolare cronica.
ARTRITE REUMATOIDE
Artrite reumatoide - cronica malattia autoimmune, la sua base è una disorganizzazione sistemica del tessuto connettivo con danno progressivo, principalmente alle articolazioni periferiche, sviluppo di sinovite produttiva in esse, distruzione della cartilagine articolare, seguita da deformazione e anchilosi delle articolazioni.
Epidemiologia. La prevalenza dell'artrite reumatoide tra la popolazione adulta è dello 0,6-1,3%. L'incidenza tra le donne è circa 3 volte superiore a quella tra gli uomini. Con l'avanzare dell'età, aumenta il rischio di sviluppare l'artrite reumatoide.
Eziologia malattia è sconosciuta. Viene suggerito il ruolo di vari agenti patogeni, ma il virus di Epstein-Barr è della massima importanza, poiché è stato trovato un mimetismo antigenico tra il virus, il collagene di tipo II e gli epitopi della catena β HLA-DR, che può causare una risposta autoimmune al tipo II collagene. Pazienti con artrite reumatoide hanno un titolo anticorpale più elevato per stressare le proteine dei micobatteri. Inoltre, gli antigeni micobatterici inducono la proliferazione di linfociti T negativi nella sinovia dell'articolazione.
Esistono le seguenti varianti di artrite reumatoide:
∨ artrite reumatoide sieropositiva (compresa la sindrome di Felty);
∨ artrite reumatoide con danno polmonare ("polmone reumatoide");
∨ artrite reumatoide con vasculite ("vasculite reumatoide");
∨ artrite reumatoide coinvolgente altri organi e apparati (cardite, endocardite, miocardite, pericardite, polineuropatia);
∨ altre varianti di artrite reumatoide (sieronegative: sindrome di Still negli adulti, borsite reumatoide, noduli reumatoidi).
Patogenesi l'artrite reumatoide non è completamente compresa. Ovviamente, il fattore scatenante della malattia è associato a microrganismi che persistono nel corpo umano sensibilizzato. Provato predisposizione genetica all'artrite reumatoide (associazione di HLA-DR4 e/o DR1 con lo sviluppo della malattia). In questo caso la risposta immunitaria è diretta contro gli antigeni di patogeni non identificati di infezioni latenti, ovvero microrganismi che sono normalmente presenti nel corpo umano, ma non interagiscono con esso (commensali). A causa del mimetismo antigenico, è possibile una reazione agli antigeni self, che provoca autoaggressione e infiammazione cronica.
Il ruolo più importante nel processo infiammatorio nell'artrite reumatoide è svolto dai linfociti T CD4 + di tipo Th 1. Gli autoantigeni che causano l'autoimmunizzazione non sono stati identificati. Suggerire un ruolo per il collagene di tipo II, RANA- "antigene nucleare dell'artrite reumatoide", glicoproteina gp39 della cartilagine articolare. I linfociti T attivati promuovono lo sviluppo della sinovite sintetizzando numerose citochine o interagendo direttamente con macrofagi e sinoviociti. C'è un'attivazione e una proliferazione di macrofagi, linfociti B, cellule endoteliali dei capillari della membrana sinoviale, sinoviociti. Inoltre, nell'artrite reumatoide viene rilevata una varietà di autoanticorpi, compresa la classe IgM, a volte IgG, IgA o IgE al frammento IgG Fc, chiamato "fattore reumatoide". In questo caso, è possibile la formazione sia di anticorpi che di antigeni nella membrana sinoviale. Ad esempio, il fattore reumatoide della classe IgG è sintetizzato dalle plasmacellule della membrana sinoviale. Quindi gli anticorpi interagiscono tra loro (autoassociazione), poiché uno di essi agisce come antigene, mantenendo l'infiammazione nell'articolazione. Complessi immunitari, linfociti attivati e macrofagi attivano il sistema del complemento, stimolano la migrazione degli altri cellule immunitarie nella membrana sinoviale, la sintesi di citochine, metalloproteinasi e altri mediatori. Le principali citochine pro-infiammatorie che si accumulano nella membrana sinoviale includono TNF-α, IL-1, 8, 15 e 18. In alcuni pazienti, il fattore reumatoide è assente (artrite reumatoide sieronegativa). Ovviamente, non è assolutamente necessario nella patogenesi dell'artrite reumatoide, ma è coinvolto nella formazione dei linfonodi reumatoidi sottocutanei e di altre lesioni extra-articolari.
Oltre all'ipotesi della patogenesi dell'artrite reumatoide sullo sfondo della disfunzione dei linfociti T, esiste una teoria dello sviluppo della sinovite nell'artrite reumatoide, basata sul ruolo dei cambiamenti nei sinoviociti. Questi ultimi acquisiscono proprietà simili a quelle delle cellule tumorali. Nei sinoviociti si riscontrano cambiamenti nell'espressione di molecole che regolano l'apoptosi (es. CD95) e proto-oncogeni (es. ras e myc), probabilmente sotto l'influenza delle citochine IL-1 e TNF-α. Questi cambiamenti non causano la mutazione del tumore, ma aumentano l'espressione delle molecole di adesione. Questi ultimi sono coinvolti nell'interazione dei sinoviociti con i componenti della matrice extracellulare e nell'attivazione della sintesi di enzimi che provocano la progressiva distruzione dell'articolazione.
Le principali manifestazioni dell'artrite reumatoide.
Danno articolare: artrite e anchilosi.
Lesioni infiammatorie dei tessuti periarticolari: tendosinovite, borsite, cisti sinoviale attorno all'articolazione, amiotrofia, danno all'apparato legamentoso con sviluppo di ipermobilità e deformità, miosite, ecc.
Manifestazioni sistemiche: noduli reumatoidi, ulcere sulla pelle delle gambe, danni agli occhi, cuore, polmoni, reni, neuropatia, vasculite, anemia.
Morfogenesi. I principali cambiamenti morfologici nell'artrite reumatoide si riscontrano nelle articolazioni e in tutto il sistema del tessuto connettivo.
DANNI ARTICOLARI
Il danno articolare nell'artrite reumatoide ha i seguenti sintomi:
∨ iperplasia e alterazioni fibrinoidi delle membrane sinoviali dei villi con loro rigetto nella cavità articolare;
∨ proliferazione dei sinoviociti;
∨ vasculite produttiva nella sinovia;
∨ infiltrazione perivascolare dello stroma con formazione di aggregati linfoidi costituiti da linfociti T CD4+, nonché plasmacellule e macrofagi;
∨ formazione di liquido sieroso con neutrofili nella cavità articolare;
∨ formazione di pannus - uno strato di tessuto di granulazione con un infiltrato infiammatorio che distrugge e sostituisce la cartilagine articolare;
∨ aumento dell'osteoclasia, specialmente nella regione della placca subcondrale e nel sito di attacco della capsula articolare con formazione di cisti subcondrali, osteoporosi delle estremità articolari delle ossa;
∨ sviluppo di anchilosi fibrosa e ossea.
Il danno articolare è nella natura della sinovite. Le seguenti fasi si distinguono nel suo sviluppo.
Primo stadio. La membrana sinoviale è edematosa, pletorica, con focolai di tumefazione mucoide e fibrinoide, emorragie. Nella cavità articolare - versamento sieroso, parte dei suoi neutrofili contiene fattore reumatoide. Tali cellule sono chiamate ragocytes, secernono mediatori dell'infiammazione. Parte dei villi che hanno subito necrosi fibrinoide forma calchi densi - "corpi di riso". In una fase iniziale, nelle pareti dei vasi sanguigni si esprimono capillariti, vasculiti proliferative e proliferative-necrotiche (piccole venule, meno spesso arteriole) - fibrinoidi e immunocomplessi. I cambiamenti nella cartilagine articolare in questa fase non sono espressi. La durata della fase è fino a diversi anni.
Il secondo stadio della sinovite. Proliferazione pronunciata di sinoviociti e ipertrofia dei villi, sono presenti cellule giganti. Lo stroma è infiltrato da linfociti e plasmacellule. Contiene follicoli linfoidi con centri germinativi. Vasi in uno stato di infiammazione produttiva. Sulla superficie della membrana sinoviale - l'imposizione di fibrina, che favorisce la proliferazione dei fibroblasti. Il tessuto di granulazione si forma alle estremità articolari delle ossa. Sotto forma di uno strato (pannus) striscia sulla cartilagine, crescendo in essa e nella membrana sinoviale. La cartilagine sotto il panno è assottigliata, in essa sono visibili crepe profonde, usure e aree di calcificazione. Quindi la cartilagine viene sostituita da tessuto fibroso e osso lamellare. Pannus restringe bruscamente la cavità articolare, causando rigidità dell'articolazione, sviluppo di lussazioni o sublussazioni. Caratterizzato da deviazione ulnare (esterna) delle articolazioni colpite ("pinne di tricheco"). L'osteoporosi aumenta nelle estremità articolari delle ossa, sono possibili erosioni multiple con la formazione di pseudocisti subcondrali corrispondenti a granulomi reumatoidi intraossei (nodi reumatoidi), fratture. Tra i resti del tessuto osseo - la crescita della granulazione e del tessuto fibroso con focolai di necrosi fibrinoide, infiltrazione di linfociti e plasmacellule. Insieme alla distruzione del tessuto osseo, si nota anche la sua riparazione, il risultato di quest'ultima è l'anchilosi ossea.
Il terzo stadio (dopo 15-30 anni) procede con lo sviluppo dell'anchilosi fibro-ossea, causando l'immobilità del paziente. Tuttavia, in questa fase proseguono i processi di disorganizzazione dei tessuti delle articolazioni, come evidenziato dai focolai di fibrinoide, una pronunciata infiltrazione infiammatoria del tessuto di granulazione.
MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI
Manifestazioni viscerali extra-articolari dell'artrite reumatoide (nel 20-25% dei pazienti) - disorganizzazione del tessuto connettivo e dei vasi della microvascolarizzazione delle membrane sierose, dei reni, del cuore, dei polmoni, della pelle, dei muscoli scheletrici, degli organi del sistema immunitario, vasi sanguigni.
Nodi reumatoidi. Caratteristica tratto morfologico artrite reumatoide - nodo reumatoide. Si trova in molti organi e tessuti, ma più spesso nella pelle e nella membrana sinoviale delle articolazioni. La formazione dei nodi si basa su reazioni immunopatologiche, manifestate dai processi di disorganizzazione del tessuto connettivo (gonfiore mucoide, necrosi fibrinoide) e infiammazione produttiva. I noduli con un diametro di 0,5-3 cm sul taglio sono masse grigio-gialle sbriciolate circondate da una capsula fibrosa. Masse microscopicamente rivelate di necrosi fibrinoide, circondate da un fusto di macrofagi, linfociti, plasmacellule, a volte cellule multinucleate giganti. Caratteristici sono la vasculite generalizzata e la polisierosite.
Lesioni renali: nefropatia membranosa reumatoide, nefrite interstiziale cronica, glomerulonefrite membranosa proliferativa, pielonefrite e amiloidosi renale con deposito di AA-amiloide.
Danno cardiaco nell'artrite reumatoide: pericardite, miocardite, endocardite, alterazioni delle vie di conduzione del cuore, coronarite, nodi reumatoidi, cardiosclerosi, amiloidosi cardiaca.
Danno polmonare: alveolite fibrosante, linfonodi reumatoidi, pleurite con esito in fibrosi pleurica, infiammazione delle arterie polmonari.
Danni ai muscoli scheletrici: miosite focale o diffusa, atrofia muscolare.
Danni al sistema immunitario: iperplasia linfonodi e milze con la loro trasformazione delle plasmacellule, la plasmacitosi del midollo osseo.
Complicazioni artrite reumatoide: amiloidosi nefropatica, sublussazioni e lussazioni delle piccole articolazioni causate da anchilosi fibrosa e ossea, fratture ossee, anemia.
Esodo artrite reumatoide - insufficienza renale cronica (CRF) sullo sfondo di amiloidosi o morte per l'aggiunta di un'infezione secondaria.
lupus eritematoso sistemico
Il lupus eritematoso sistemico (LES), o malattia di Liebman-Sachs, è una malattia del sistema del tessuto connettivo causata da malattie autoimmuni con una lesione primaria dei reni, delle membrane sierose, della pelle, delle articolazioni.
Epidemiologia. L'incidenza del LES varia da 1 a 250 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. Nel 65% dei casi, la malattia si manifesta all'età di 16-55 anni, più spesso a 14-25 anni. Le donne sviluppano il LES 9 volte più spesso degli uomini, e tra i bambini ei pazienti di età superiore ai 65 anni, questo rapporto è di 2:1. L'incidenza del LES è più alta tra i neri e gli ispanici.
Eziologia SLE non è chiaro. Esiste un'ipotesi virale associata alla rilevazione di inclusioni simili a virus simili ai paramixovirus nell'endotelio, nei linfociti e nelle piastrine durante la microscopia elettronica. Ciò conferma la presenza di marcatori di infezione virale persistente e anticorpi contro morbillo, rosolia, parainfluenza, virus di Epstein-Barr. La prevalenza della malattia tra le donne in età fertile indica il ruolo delle influenze ormonali. Si ritiene che gli estrogeni sopprimano in modo significativo l'attività delle cellule T soppressori, il che aumenta la produzione di anticorpi. Forse l'insorgenza di LES in queste condizioni è facilitata dall'uso di numerosi farmaci.
Sono state proposte anche altre teorie sullo sviluppo del LES. Pertanto, la sensibilizzazione batterica rilevata nei pazienti con LES, la presenza di focolai infezione cronica, frequenti mal di gola suggeriscono una genesi batterica della malattia. Ovviamente, c'è una predisposizione genetica a questa malattia. È stata stabilita un'associazione di LES con antigeni di compatibilità tissutale, in particolare HLA-DR2, DR3, A11, B8, B35. Nel 6% dei pazienti con LES è stata rivelata una carenza ereditaria dei componenti del complemento C 2 , C 1 q o C 4. Questi pazienti hanno un numero medicinali e l'irradiazione ultravioletta può modificare le proprietà antigeniche del DNA. Inoltre, l'influenza della radiazione ultravioletta aumenta la produzione di IL-1 e di altre citochine da parte dei cheratinociti.
Patogenesi. Lo sviluppo della malattia si basa su difetti nei meccanismi regolatori che assicurano la tolleranza agli antigeni self e la rimozione di frammenti cellulari in stato di apoptosi. Di fondamentale importanza è la combinazione dell'attivazione dei linfociti B che formano autoanticorpi, con una violazione delle risposte immunitarie cellulari, principalmente linfociti T CD4 +. Il LES è caratterizzato da una diminuzione della sintesi di citochine dipendenti da Th 1, principalmente IL-2, TNF-α e, al contrario, iperproduzione di citochine dipendenti da Th 2 (IL-10, ecc.), che stimolano il sintesi di autoanticorpi.
Autoantigeni. DNA nucleare, istoni, piccoli polipeptidi dell'RNA nucleare (antigeni Smith), ribonucleoproteina, antigeni solubili del citoplasma cellulare - RNA polimerasi (Ro) e proteina nell'RNA (La), cardiolipina, collagene, antigeni di membrana dei neuroni e cellule del sangue agiscono come autoantigeni inclusi eritrociti, linfociti, neutrofili.
Fattore lupico. Gli anticorpi antinucleari contro le IgG sono chiamati fattore lupus. Gli autoanticorpi causano vari cambiamenti patologici: anticorpi contro eritrociti, leucociti e piastrine portano a citopenie immunitarie; gli anticorpi antineuronali, penetrando nella barriera emato-encefalica, danneggiano i neuroni; gli anticorpi antinucleari danneggiano i nuclei di varie cellule. La maggior parte delle lesioni viscerali nel LES sono associate alla circolazione e alla deposizione di immunocomplessi nelle membrane basali dei vasi del microcircolo e nei capillari dei glomeruli renali. Gli immunocomplessi contenenti DNA contribuiscono allo sviluppo di lesione autoimmune reni nei pazienti con LES.
Difetti nell'apoptosi. Le violazioni dei meccanismi regolatori dell'apoptosi dei linfociti B possono svolgere un ruolo di primo piano nella patogenesi del LES. La violazione dei processi di eliminazione delle cellule apoptoticamente alterate procede con un aumento dell'apoptosi, l'accumulo di autoantigeni sulle membrane dei corpi apoptotici. Ciò può portare all'accumulo patologico di materiale cellulare con autoimmunizzazione secondaria. I pazienti affetti da LES sono spesso carenti del componente del complemento C 1q, che svolge un ruolo importante nel rilascio di materiale apoptotico o di autoanticorpi contro di esso. Inoltre, l'autoimmunizzazione può essere il risultato di un'alterata selezione negativa delle cellule T nel timo.
Morfogenesi. I cambiamenti nel LES sono generalizzati. L'immagine microscopica ha una serie di caratteristiche che consentono di fare una diagnosi. I cambiamenti più caratteristici si verificano nei reni, nella pelle, nelle articolazioni, nel sistema nervoso centrale, nel cuore, nella milza e nei polmoni.
caratteristiche microscopiche caratteristiche.
Corpi di ematossilina quando si legano gli anticorpi antinucleari alle cellule colpite. Se colorati con coloranti nucleari, i nuclei impallidiscono, quindi si disintegrano in grumi.
Necrosi fibrinoide del tessuto connettivo e delle pareti dei piccoli vasi sanguigni con presenza di decadimento nucleare (corpi di ematossilina).
Sclerosi "bulbosa" periarteriosa nella milza.
Fenomeno delle cellule del lupus - fagocitosi di detriti nucleari da parte di neutrofili o macrofagi con la formazione di cellule di lupus (cellule LE, cellule di Hargraves). Il citoplasma dei leucociti è riempito con un nucleo fagocitato. Il nucleo del leucocita stesso è distribuito sul materiale nucleare fagocitato. Le cellule LE si trovano nel midollo osseo, negli organi linfoidi e nel sangue periferico.
La disorganizzazione del tessuto connettivo procede con l'infiammazione interstiziale di tutti gli organi e il coinvolgimento dei vasi della microvascolarizzazione nel processo. Gli infiltrati sono costituiti da linfociti, macrofagi, plasmacellule. Caratterizzato da polisierosite. La patologia dei nuclei è osservata nelle cellule di tutti gli organi e tessuti. La vasculite e l'infiammazione interstiziale contribuiscono allo sviluppo della distrofia e della necrosi focale del parenchima degli organi.
In presenza di segni comuni, la malattia in ciascun organo ha caratteristiche morfologiche. Possibili danni alla pelle, ai reni, alle articolazioni, al centro sistema nervoso, cuore, vasi sanguigni, polmoni, milza, linfonodi.
Le lesioni cutanee sono osservate nell'85-90% dei pazienti. I cambiamenti cutanei più comuni nel LES sono macchie eritematose di varie forme e dimensioni con confini netti nell'area del ponte del naso e delle guance (figura a farfalla). Con un'esacerbazione della malattia, si verificano cambiamenti in altre aree della pelle. Al microscopio, nel derma sono visibili edema, vasculite con necrosi fibrinoide delle pareti dei vasi e infiltrazione linfomacrofagica perivascolare. Quando il processo si attenua, si verificano sclerosi del derma, atrofia e ipercheratosi dell'epidermide e vacuolizzazione delle cellule dello strato basale. Sconfitta follicoli piliferi porta alla caduta dei capelli. L'esame immunoistochimico rivela depositi di immunoglobuline e complemento nell'area della giunzione dermoepidermica. Clinicamente, ci sono diverse forme di lesioni cutanee:
∨ discoide - i fuochi ricordano la forma di una moneta con bordi iperemici, atrofia al centro e depigmentazione;
∨ nodulare - sotto forma di nodi;
∨ dermatite eritematosa del naso e degli zigomi di tipo "a farfalla";
∨ fotosensibilità - eruzioni cutanee come risultato di una reazione insolita alla luce solare;
∨ alopecia - perdita di capelli focale;
∨ lesioni causate da vasculite - panniculite, orticaria, microinfarti, Livedo reticularis (schema ad albero sulla pelle degli arti inferiori dovuto a venulite).
Danno ai reni. Il 50% dei pazienti ha varie forme glomerulonefrite cronica. Un segno caratteristico del danno renale nel LES è un cambiamento nel quadro istologico a seconda dell'attività del processo o della terapia in corso. L'esame immunoistochimico e la microscopia elettronica nei pazienti con LES nel mesangio e nelle membrane basali dei capillari glomerulari rivelano depositi di complessi immunitari costituiti da DNA e anticorpi contro il DNA. La localizzazione dei depositi immunitari in una o nell'altra zona della membrana basale può determinare il tipo di glomerulonefrite.
◊ La classificazione domestica della glomerulonefrite nel LES si basa sulla natura dei cambiamenti morfologici e sulla prevalenza del processo. Si distinguono i seguenti tipi di glomerulonefrite: lupus proliferativo focale, lupus proliferativo diffuso, membranoso, mesangiomembranoso, mesangioproliferativo, mesangiocapillare, fibroplastico.
◊ In tutti i tipi di glomerulonefrite sono possibili alterazioni tubulointerstiziali dovute a depositi granulari di immunocomplessi nella membrana basale dei tubuli (nel 50% dei casi). La combinazione di depositi subendoteliali e subepiteliali di complessi immunitari è caratteristica della nefrite lupica (nefrite lupica).
◊ Macroscopicamente, i reni nella nefrite da lupus sono ingrossati, variegati, con aree di piccole emorragie. Microscopicamente caratteristica è la presenza di patologia nucleare (corpi ematossilinici), ispessimento delle membrane basali dei capillari glomerulari, che sembrano "anse di filo", focolai di necrosi fibrinoide, comparsa di trombi ialini nei capillari glomerulari. Il fenomeno delle "anse di filo" è dovuto alla massiccia deposizione subendoteliale di immunocomplessi nella membrana basale dei capillari glomerulari (Fig. 16-3). La microscopia elettronica rivela inclusioni virali nell'endotelio capillare.
Riso. 16-3. Nefrite da lupus. Colorato con ematossilina ed eosina (x200).
Danno articolare. Il 95% dei pazienti presenta artralgia, artrite, artropatia (sindrome di Jaccoud) con deformità articolari persistenti. È una sinovite acuta, subacuta o cronica con caratteristiche di LES. Lo sviluppo di sinovite non erosiva senza deformità articolari è caratteristico. La desquamazione dei sinoviociti di copertura è osservata al microscopio, nel tessuto sottostante: vasculite con necrosi fibrinoide delle pareti, infiltrazione perivascolare da parte di linfociti, macrofagi e plasmacellule. Villi sclerosati visibili.
Il danno al sistema nervoso centrale si manifesta clinicamente nel 50% dei pazienti. La patogenesi del danno al sistema nervoso centrale nel LES è associata ad anticorpi antifosfolipidi, antineuronali e anticorpi contro la membrana sinaptica. Le manifestazioni cliniche possono essere generalizzate (depressione, psicosi, convulsioni, ecc.) e focali (emiparesi, disfunzione dei nervi cranici, mielite, disturbi del movimento, corea). I sintomi neurologici si basano sui seguenti disturbi morfologici:
∨ vasculite produttiva o produttivo-distruttiva con trombosi, poi sclerosi e ialinosi dei vasi;
∨ trombosi vascolare senza segni di vasculite;
∨ infarti ed emorragie ischemiche;
∨ danno ai nuclei dei neuroni, necrosi dei neurociti.
Danni al cuore e ai vasi sanguigni. I cambiamenti infiammatori possono verificarsi in tutti gli strati del cuore con lo sviluppo di pericardite, miocardite e endocardite verrucosa abatterica di Libman-Sachs (sindrome di Kaposi-Libman-Sachs). Quest'ultimo può causare embolia, disfunzione valvolare e infezione. Con la miocardite sono possibili disturbi della conduzione, aritmie e sviluppo di insufficienza cardiaca. Nei pazienti con LES è stato notato uno sviluppo più frequente di aterosclerosi delle arterie coronarie. Nei vasi del letto microcircolatorio - arteriolite, capillarite, venulite. Nei vasi di grosso calibro, inclusa l'aorta - elastolisi ed elastofibrosi dovute a lesioni vasa vasorum.
Il coinvolgimento polmonare si riscontra nel 50-80% dei pazienti. Il più tipico per SLE è lo sviluppo della pleurite, che si manifesta con il rumore di attrito pleurico. La sconfitta dei polmoni stessi nel LES (polmonite da lupus) è rara. Più spesso ci sono vasculite, infiltrati, emottisi è possibile. Successivamente, si verifica la formazione di fibrosi interstiziale, la sua manifestazione clinica è l'ipertensione polmonare.
La milza è ingrandita. Microscopicamente - iperplasia dei follicoli, infiltrazione delle plasmacellule della polpa, sclerosi periarteriosa bulbosa.
Timo e linfonodi. Iperplasia parenchimale nei bambini timo. I linfonodi sono ingranditi, contengono grandi follicoli.
Oltre ai cambiamenti noti, lesioni delle mucose (cheilite, erosioni), muscoli (nel 30-40% dei casi - mialgia, miosite, miopatia), tratto gastrointestinale (nel 50% dei casi - indebolimento della peristalsi del esofago, ulcerazione della mucosa dello stomaco e del duodeno , vasculite intestinale con sviluppo di infarti intestinali, perforazioni e sanguinamento). Forse lo sviluppo delle sindromi di Sjogren, di Raynaud, ecc.
Spesso vengono rilevati anemia, linfopenia autoimmune, trombocitopenia, aumento della VES (correlato con l'attività della malattia), anticorpi antinucleari, anticorpi contro DNA, RNA polimerasi, cellule LE, reazione di Wasserman falsa positiva (nei pazienti con sindrome antifosfolipidica).
risultati: l'aumento della mortalità nei pazienti affetti da LES è associato a danni renali e infezioni intercorrenti.
sclerodermia sistemica
La sclerodermia sistemica (sclerosi sistemica) è una malattia reumatica cronica con una lesione primaria della pelle, del sistema muscolo-scheletrico e degli organi interni, che si verifica con la sclerosi progressiva del derma, lo stroma degli organi e dei vasi sanguigni.
Le principali forme di sclerodermia sistemica:
∨ diffuso (dSSc) - con lesioni cutanee diffuse e coinvolgimento precoce degli organi interni nel processo;
∨ limitato (lSSc) - con una lesione specifica delle dita, degli avambracci, del viso, successivo sviluppo di alterazioni viscerali.
Oltre a queste forme principali, esistono diverse sindromi specifiche nella sclerodermia sistemica, ad esempio la sindrome CREST e la sindrome da sovrapposizione.
Sindrome CREST: calcificazione ( Calcinosi) tessuti molli, sindrome di Raynaud ( Raynaud), danni all'esofago ( Dismotilità esofagea), sclerodattilia ( Sclerodattilia), teleangectasie ( Teleangectasia).
Sindrome incrociata: una combinazione di manifestazioni di sclerodermia sistemica con artrite reumatoide (sclerodermia sistemica + artrite reumatoide), dermato- e polimiosite (sclerodermia sistemica + dermatomiosite / polimiosite) o LES (sclerodermia sistemica + LES).
Epidemiologia. L'incidenza della sclerodermia sistemica è di 2,7-12 casi per 1 milione di abitanti all'anno. Le donne sono ammalate più spesso che uomini (rapporto 7:1), principalmente all'età di 30-50 anni. Nei bambini, la sclerodermia sistemica è molto rara, è più acuta che negli adulti, le ragazze si ammalano più spesso (rapporto 3:1).
Eziologia malattia non è stata identificata. Sono stati suggeriti diversi fattori eziologici. Uno di questi è probabilmente il citomegalovirus.
Microchimerismo. IN Ultimamente importanza è data alle cellule embrionali. Attraversano la barriera placentare durante la gravidanza e circolano nel flusso sanguigno materno o si fissano nei tessuti di vari organi. Questo fenomeno è chiamato microchimerismo, poiché nel corpo delle donne in travaglio si trova un piccolo numero di cellule geneticamente diverse dalle proprie. Le cellule esistenti da tempo nel corpo di pazienti con sclerodermia sistemica possono partecipare alla patogenesi della malattia, causando processi patologici come la malattia cronica del trapianto contro l'ospite.
fattori genetici. Esiste un'associazione nota di sclerodermia sistemica con antigeni di compatibilità tissutale (HLA-10, B35, Cw4) tra i pazienti con sclerodermia sistemica e con antigeni HLA-B8 all'esordio della malattia prima dei 30 anni.
Caratteristiche dell'immunità umorale. Nei pazienti con sclerodermia sistemica vengono rilevati anticorpi specifici anticentromerici e antitopoisomerasi (anti-Scl70), autoanticorpi antinucleolari, anticorpi contro le membrane cellulari dei fibroblasti, collagene di tipo I e IV.
Altri fattori (esposizione chimica, traumi, vibrazioni, raffreddamento, infezioni) agiscono anche sull'endotelio vascolare, con conseguente sviluppo di risposte immunitarie. I minatori hanno un alto rischio di morbilità.
Patogenesi. Un fattore eziologico sconosciuto induce una risposta immunitaria che porta all'attivazione e al danno dei fibroblasti. parete vascolare e infine alla fibrosi. Il danno all'endotelio vascolare di eziologia sconosciuta (è stato dimostrato che gli anticorpi contro il citomegalovirus possono causare l'apoptosi delle cellule endoteliali) porta all'aggregazione e all'attivazione piastrinica. Gli stimoli vasocostrittori (freddo, emozioni negative, trombossano A 2 , serotonina) provocano vasospasmo e lo sviluppo del fenomeno di Raynaud nella pelle e organi interni. Quando i vasi dei reni sono danneggiati, si verifica l'ischemia della loro corteccia, l'attivazione del complesso iuxtaglomerulare e la stimolazione del sistema renina-angiotensina. Con la progressione della sclerodermia sistemica, questi cambiamenti diventano un circolo vizioso. Attivate a seguito dell'adesione alla membrana basale dei vasi sanguigni, le piastrine rilasciano fattori che stimolano la fibrosi perivascolare. C'è un accumulo di linfociti T CD4 + sensibilizzati nella pelle e in altri organi con il rilascio di citochine che migliorano la formazione di collagene da parte dei fibroblasti.
Morfogenesi. Nella pelle e negli organi interni passano fasi successive di disorganizzazione del tessuto connettivo con una reazione infiammatoria cellulare non acuta e sfocia in sclerosi e ialinosi. Nella sclerodermia sistemica si distinguono le seguenti fasi patomorfologiche.
Fase precoce (edematosa): danno all'endotelio dei capillari e delle piccole arteriole, aumento della permeabilità della parete vascolare con sviluppo di edema interstiziale e progressione dell'ipossia tissutale.
Fase indurativa - attivazione dei fibroblasti in condizioni di edema e ipossia tissutale e sintesi potenziata del collagene.
La fase finale (atrofica) è l'atrofia degli elementi parenchimali, la sclerosi grave e la ialinosi dello stroma di organi e vasi.
Danni alla pelle e agli organi interni
Pelle. Nelle zone colpite la pelle è edematosa, pastosa, lucida. Microscopicamente - infiltrati perivascolari di linfociti T CD4 + e plasmacellule attorno a piccoli vasi nel derma, segni di disorganizzazione del tessuto connettivo. La parete dei vasi capillari e delle piccole arteriole è ispessita, il loro lume è ristretto. Questi cambiamenti portano a una grave sclerosi del derma, ialinosi dei piccoli vasi, atrofia dell'epidermide, così come sudore, ghiandole sebacee e follicoli piliferi. È possibile la calcificazione della pelle, principalmente nell'area delle dita e periarticolare. Nella fase finale si notano mascheramento, sclerodattilia, disturbi trofici pronunciati (ulcerazione, ascessi, deformità delle unghie, calvizie), fino all'autoamputazione delle dita.
Giunti. Principalmente acceso fasi iniziali la malattia sviluppa poliartrite con danni alle piccole articolazioni delle mani. La fase iniziale è caratterizzata da infiltrazione linfoplasmocitica focale o diffusa della membrana sinoviale in combinazione con ipertrofia e iperplasia dei sinoviociti. La distruzione dei tessuti dell'articolazione, a differenza dell'artrite reumatoide, non è caratteristica della sclerodermia sistemica. Risultato: sclerosi della membrana sinoviale con obliterazione vascolare.
Polmoni. Il coinvolgimento polmonare si verifica in oltre il 50% dei casi di sclerodermia sistemica. Nella fase iniziale si nota lo sviluppo di alveolite con infiltrazione di linfociti, macrofagi e leucociti polimorfonucleati. Successivamente, la pneumofibrosi interstiziale basale e poi diffusa si verifica con l'ipertensione polmonare. Spesso viene rilevata la fibrosi pleurica, meno spesso - pleurite fibrinosa.
Reni. Il danno renale è notato nel 75% dei pazienti con sclerodermia sistemica. La microangiopatia sclerodermica, che colpisce prevalentemente le arterie interlobulari, è di fondamentale importanza. Mostrano iperplasia concentrica della membrana interna, tumefazione mucoide e necrosi fibrinoide delle pareti dei vasi con trombosi dei loro lumi. Di conseguenza, si verificano infarti renali e insufficienza renale acuta ("vero rene sclerodermico"). I cambiamenti nelle arterie renali sono alla base dello sviluppo ipertensione arteriosa nel 30% dei pazienti con sclerodermia sistemica. Meno comunemente, c'è una lesione del tipo di glomerulonefrite cronica.
Il cuore soffre nel 30% dei pazienti con sclerodermia sistemica. Lo sviluppo di vasculite produttiva, cardiosclerosi focale piccola e grande ("cuore sclerodermico"), sclerosi dell'endocardio parietale e valvolare, corde tendinee con formazione di cardiopatia sclerodermica è caratteristico.
Tratto gastrointestinale. La sconfitta dell'apparato digerente è osservata nel 90% dei pazienti con sclerodermia sistemica. I cambiamenti più pronunciati nell'esofago. Queste sono violazioni della sua motilità ed esofagite da reflusso a causa della sclerosi della membrana muscolare, specialmente nel terzo inferiore dell'esofago. Sono caratteristiche le stenosi esofagee, le ulcere peptiche e la metaplasia epiteliale (metaplasia di Barrett). Disturbi della motilità, sclerosi e atrofia della mucosa si verificano anche in altri organi del tratto gastrointestinale, portando alla sindrome da malassorbimento. Forse lo sviluppo di diverticoli e diverticolite nell'intestino crasso.
POLIARTERITE NODULARE
La poliarterite nodosa (periarterite nodosa, malattia di Kussmaul-Meyer) è una malattia reumatica che si manifesta con vasculite sistemica, necrosi delle pareti delle arterie medie e piccole. La poliarterite nodosa è una forma nosologica indipendente, ma le manifestazioni cliniche sono simili a quelle della sindrome di Sjögren, della crioglobulinemia mista, dell'artrite reumatoide, della leucemia a cellule capellute e dell'AIDS.
Epidemiologia. Ogni anno si registrano 0,2-1 nuovi casi di poliarterite nodosa per 1 milione di abitanti. Gli uomini si ammalano più spesso delle donne (2:1), i bambini - con la stessa frequenza degli adulti.
Eziologia non installato. Il significato nello sviluppo della malattia è legato al virus dell'epatite B, in misura minore, al virus dell'epatite C. C'è stata una connessione tra lo sviluppo della poliarterite nodosa e l'infezione causata dal citomegalovirus, dal parvavirus B19 e dall'HIV. Fattori predisponenti: infezione streptococcica, farmaci (sulfamidici e antibiotici), veleni, vaccinazioni, parto. L'insolazione può contribuire all'insorgenza della malattia, ma l'incidenza della poliarterite nodosa non dipende dalla stagione. La relazione della malattia con il trasporto di alcuni antigeni HLA non è stata identificata.
Patogenesi. Il ruolo principale appartiene al meccanismo immunocomplesso del danno vascolare. Negli ultimi anni, è stata attribuita importanza alle risposte immunitarie cellulari.
Morfogenesi. Un segno patomorfologico caratteristico è la necrosi fibrinoide segmentale delle arterie di tipo muscolare di piccole e medie dimensioni (meno spesso, arteriole e venule) nel sito di ramificazione vascolare a causa di depositi di immunocomplessi. IN fase acutaè caratteristica una pronunciata infiltrazione di tutti gli strati della parete vascolare da parte di neutrofili, eosinofili, macrofagi, che provoca un ispessimento "nodulare" simile a una perla dei vasi. In luoghi di necrosi fibrinoide si verificano rotture e piccoli aneurismi con un diametro di 0,5-1 cm Il lume dei vasi colpiti è solitamente chiuso da un trombo. L'infiltrazione delle pareti dei vasi da parte delle cellule mononucleari si verifica quando il processo è cronico. Successivamente, la sclerosi si sviluppa con l'ispessimento simile a un manicotto della parete nell'area interessata e l'occlusione del lume del vaso. Un altro caratteristica poliarterite nodosa - la coesistenza di vari cambiamenti morfologici, che riflettono gli stadi successivi della vasculite, in tutta la stessa nave.
Complicazioni: sanguinamento abbondante durante la rottura del vaso, peritonite dovuta alla perforazione dell'intestino interessato dal processo necrotico ulcerativo. La causa più comune di morte è l'insufficienza renale.
Esodo sfavorevole senza trattamento. Mortalità - 75-90%.
DERMATOMIOSITI
La dermatomiosite (malattia di Wagner) è una malattia reumatica, la sua principale manifestazione clinica e morfologica è la disorganizzazione sistemica del tessuto connettivo, il danno alla muscolatura striata e liscia, così come la pelle. Sono possibili casi della malattia senza lesioni cutanee, quindi è designato come polimiosite.
La dermatomiosite è un'infiammazione idiopatica dei muscoli. Lesioni simili del tessuto muscolare sono osservate in altre forme di miopatie, pertanto queste malattie sono combinate in un gruppo di cosiddette miopatie infiammatorie idiopatiche. Esistono i seguenti tipi di miopatie infiammatorie idiopatiche:
∨ polimiosite primaria;
∨ dermatomiosite primitiva;
∨ dermatomiosite giovanile;
∨ polimiosite/dermatomiosite complicanti malattie diffuse del tessuto connettivo;
∨ polimiosite/dermatomiosite associata a tumori;
∨ miosite con inclusioni;
∨ miosite con eosinofilia;
∨ miosite ossificante;
∨ miosite localizzata;
∨ miosite a cellule giganti.
Ci sono acuti, subaffilati, continuamente ricorrenti e forme croniche malattie.
Epidemiologia. L'incidenza delle miopatie infiammatorie idiopatiche è di 0,2-1,0 casi per 100 mila abitanti all'anno. La dermatomiosite è più comune nei bambini e la polimiosite si verifica all'età di 40-60 anni. Le donne soffrono di dermatomiosite e polimiosite più spesso degli uomini (2,5:1). Nella polimiosite associata a tumore, la distribuzione per sesso è 1:1.
Patogenesi. L'esatto meccanismo con cui si sviluppa l'autoimmunizzazione nelle miopatie infiammatorie idiopatiche non è ancora noto. Assumere l'importanza del mimetismo antigenico di agenti infettivi non specificati e autoantigeni.
È possibile che una rete idiotipica sia coinvolta nello sviluppo del processo autoimmune. In quasi il 90% dei pazienti con miopatie infiammatorie idiopatiche nel siero del sangue, vasta gamma autoanticorpi diretti contro le proprie proteine citoplasmatiche e gli acidi ribonucleici. Gli autoanticorpi trovati esclusivamente in pazienti con miopatie infiammatorie idiopatiche sono definiti miosite-specifici. Con polimiosite e dermatomiosite, si trovano nel 40% dei pazienti. Nei pazienti con dermatomiosite, vengono determinati anti-Mi 2 (anticorpi contro il complesso proteico nucleare con una funzione sconosciuta) e nei pazienti con polimiosite, anti-Jo 1 (anticorpi contro l'istidina-tRNA sintetasi) e anti-SRP (anticorpi per segnalare particelle di riconoscimento) vengono determinate. Nella dermatomiosite, il bersaglio principale degli anticorpi e del complemento sono probabilmente i capillari intrafasciali, il che è confermato dal rilevamento di componenti del complesso di attacco della membrana nei piccoli vasi. Questi depositi precedono l'infiltrazione infiammatoria. Nella dermatomiosite, l'infiltrato situato nello spazio perivascolare e nel perimisio è dominato dai linfociti B e dai linfociti T CD4+. Nello sviluppo delle miopatie infiammatorie idiopatiche, sono importanti anche le reazioni dell'immunità cellulare, specialmente nella polimiosite e nella miosite con inclusioni. Nella polimiosite, i linfociti T citotossici CD8 + predominano nello spazio endomisiale (nell'infiltrato cellulare). Si suggerisce che il danno muscolare nella polimiosite sia associato allo sviluppo della citotossicità delle cellule T contro cellule muscolari esprimere antigeni self in associazione con antigeni HLA di classe I.
Morfogenesi
Dermatomiosite. I cambiamenti caratteristici si trovano nei muscoli striati, nella pelle. I muscoli sono edematosi, di colore giallo pallido con aree di densità pietrosa dovute alla calcificazione. Microscopicamente attorno a piccoli vasi nel perimisio, vengono rilevati infiltrati, principalmente da linfociti B, plasmacellule e linfociti T CD4 +. Lo sviluppo dell'atrofia perifascicolare delle fibre muscolari è caratteristico. Nella pelle - vasculite produttiva e produttiva-necrotica del derma con infiltrazione linfocitica perivascolare. Risultato: i cambiamenti nella pelle e nel tessuto sottocutaneo sono gli stessi della sclerodermia sistemica.
Polimiosite. A differenza della dermatomiosite, non ci sono lesioni cutanee. I cambiamenti del muscolo scheletrico sono più pronunciati rispetto alla dermatomiosite. Il quadro macroscopico dei cambiamenti muscolari nella dermatomiosite e nella polimiosite è identico. La sconfitta dei muscoli striati nella polimiosite è di natura segmentale. Microscopicamente - infiltrati infiammatori da macrofagi, istiociti, linfociti T CD8 +, plasmacellule, eosinofili nel perimisio e nell'endomisio. C'è un'introduzione di cellule infiltrate nelle fibre muscolari necrotiche. L'interessamento vascolare non è tipico. Si notano cambiamenti necrotici e rigenerativi nelle cellule muscolari. Tra gli organi interni, il cuore, i polmoni, le articolazioni sono più spesso colpiti, meno spesso - i reni, il tratto gastrointestinale.
Complicazioni: miocardite, cardiosclerosi, broncopolmonite, insufficienza respiratoria dovuta a debolezza muscolare, danno polmonare tossico dovuto all'azione di numerosi farmaci, fibrosi polmonare interstiziale.
MALATTIE REUMATICHE
Malattie reumatiche(malattie sistemiche del tessuto connettivo) sono un gruppo di malattie caratterizzate da danni al tessuto connettivo dovuti a una violazione dell'omeostasi immunitaria del corpo (malattie del tessuto connettivo con disturbi immunitari). Per la prima volta, questo gruppo di malattie fu identificato da P. Klemperer nel 1941 sulla base di uno studio sui reumatismi e sul lupus eritematoso sistemico e fu chiamato malattie del collagene, poiché i principali cambiamenti erano rappresentati dai cambiamenti fibrinoidi nelle fibre di collagene, nelle successive studi è stato dimostrato che in questo gruppo di malattie l'intero tessuto connettivo con sostanza paraplastica ed elementi cellulari, vasi e fibre nervose. Dal 1964, a seguito dello studio di questo gruppo di malattie, i metodi di immunomorfologia sono diventati ampiamente utilizzati. È stato riscontrato che queste malattie sono caratterizzate da un'infiammazione immunitaria che si sviluppa in connessione con la violazione.
omeostasi. Un grande merito nello sviluppo di questo problema appartiene agli accademici A.I. Nesterov, E.M. Tareev A.I. Strukov, che hanno ricevuto il Premio Lenin. ■ Attualmente, il gruppo delle malattie reumatiche comprende reumatismi, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, spondilite anchilosante, sclerodermia sistemica, periarterite nodosa, dematomiosite.
La classificazione internazionale delle malattie reumatiche, senza un motivo adeguato, amplia notevolmente questo gruppo di malattie; in letteratura è stato recentemente utilizzato abbastanza spesso il termine "malattie diffuse del tessuto connettivo (DCTS)", che include lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica, dermatomiosite .
Le malattie reumatiche hanno una serie di caratteristiche comuni:
- la presenza di infezione focale cronica; - gravi disturbi dell'omeostasi immunologica; - vasculite generalizzata; - decorso ondulatorio cronico; - progressiva disorganizzazione sistemica del connettivo
La presenza di infezione focale cronica. Lo streptococco emolitico di gruppo A B è noto per essere la causa dei reumatismi. Il diplostreptococco e il micoplasma sono considerati la causa dell'artrite reumatoide. Morbillo, parotite, rosolia, reovirus, parainfluenza, virus Epstein-Barr HRS possono essere le cause di varie malattie reumatiche: lupus eritematoso sistemico, lupus eritematoso sistemico,
sclerodermia scura, artrite reumatoide, dermatomiosite
spondilite anchilosante. Un ruolo importante nello studio del significato dei virus
nelle malattie reumatiche appartiene ad Acad. RAMS VA
Per il verificarsi di malattie sono necessarie le condizioni per la diffusione dell'infezione. Queste condizioni sono: ereditarie
predisposizione (presenza, ad esempio, di alcuni antigeni di istocompatibilità), debolezza ereditaria delle membrane lisosomiali (infezione, irradiazione ultravioletta provoca
causare l'insorgenza di lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide), un'anomalia ereditaria del collagene nelle fibre del tessuto connettivo (si verifica nell'artrite reumatoide),
somiglianza di antigeni di microrganismi con antigeni di tessuti umani
secolo B-streptococco emolitico gruppo A ha una croce_
ma gli antigeni reattivi con gli antigeni del miocita cardiaco sono uno
dai meccanismi dei reumatismi, teoria di A. Kaplan, 1951). Grave violazione dell'omeostasi immunologica. Questi
le violazioni sono rappresentate da reazioni di ipersensibilità. In tutte le malattie reumatiche, le reazioni sono pronunciate
ipersensibilità di tipo immediato. È caratteristico che gli antigeni eterologhi (streptococco B-emolitico, virus) formino un complesso immunitario tossico con anticorpi, che è determinato nei reumatismi e nel lupus eritematoso sistemico. Gli antigeni autologhi formano gli stessi immunocomplessi con autoanticorpi che danneggiano vari tessuti e pareti vascolari nell'artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia sistemica, dermatomiosite, spondilite anchilosante, possibilmente con periarterite nodosa. Da ciò ne consegue che i processi di autoimmunizzazione nelle malattie reumatiche sono l'anello principale della patogenesi.
Una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato è più spesso rappresentata dalla citolisi cellulare, che può essere focale (formazione di granulomi) o diffusa. Questo tipo di reazione di ipersensibilità è particolarmente caratteristico della sclerodermia sistemica, dell'artrite reumatoide, della dermatomiosite ed è possibile con reumatismi, lupus eritematoso sistemico.
Vasculite generalizzata. A livello del microcircolo (capillari, venule, arteriole) si realizza una reazione di ipersensibilità di tipo immediato. Di conseguenza, si verificano distruzione (necrosi fibrinoide), plasmorragia, trombosi, proliferazione dell'endotelio e del peritelio. Morfologicamente, viene rilevata la trombovasculite distruttiva-proliferativa, che può essere endo-, meso-, peri- e panvasculite. Una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato è rappresentata in questo caso da una componente proliferativa. La vasculite generalizzata è caratteristica di tutte le malattie reumatiche. La vasculite distruttiva è più comune nel lupus eritematoso sistemico, nei reumatismi, nell'esacerbazione dell'artrite reumatoide; proliferative sono più tipiche per la sclerodermia sistemica, la malattia di Bechterew, la dermatomiosite. La conseguenza della vasculite generalizzata è la plasmorragia, il rilascio di complessi immunitari nel tessuto, la comparsa di cellule di tipo macrofagico e linfociti T in esso.
Disorganizzazione sistemica progressiva del tessuto connettivo. Si compone di 4 fasi: - tumefazione mucoide;
Cambiamenti fibrinoidi (manifestazione di una reazione di ipersensibilità di tipo immediato);
Reazioni cellulari infiammatorie (espressione di reazioni di ipersensibilità immediate e ritardate); - sclerosi.
Questi cambiamenti sono caratteristici di tutte le malattie reumatiche. La profondità della disorganizzazione del tessuto connettivo e la natura predominante della lesione dell'uno o dell'altro organo determinano le caratteristiche delle manifestazioni cliniche e la morfologia delle malattie reumatiche (un altro segno di gruppo delle malattie reumatiche).
Andamento cronico e ondulato(alternanza di esacerbazioni e remissioni). Molto tipico delle malattie reumatiche.
Lesioni viscerali. Queste lesioni determinano il "volto" di una malattia reumatica. Quindi, con i reumatismi, il cuore soffre principalmente; con artrite reumatoide - articolazioni; con sclerodermia sistemica - varie aree di localizzazione della pelle, reni; con la malattia di Bechterew - articolazioni della colonna vertebrale; con lupus eritematoso sistemico - reni, cuore e altri organi; con dermatomiosite - muscoli, pelle; con periarterite nodulare - vasi, reni. Tuttavia, il poliorganismo della lesione è caratteristico di tutte le malattie reumatiche.
schema39. Patogenesi delle malattie reumatiche
patogenesi delle malattie reumatiche.È causato da reazioni immunopatologiche emergenti in organi e tessuti (Schema 39). Il focus dell'infezione cronica provoca stress e perversione della risposta immunitaria del corpo, con conseguente autoimmunizzazione, formazione di complessi immunitari tossici e cellule immunocompetenti che danneggiano il letto microcircolatorio di determinati organi o tessuti. Di conseguenza, si sviluppa una progressiva disorganizzazione sistemica del tessuto connettivo, che è la principale manifestazione morfologica delle malattie reumatiche.
REUMATISMO
Reumatismi (malattia di Sokolsky-Buyo) è una malattia infettiva-allergica con una lesione primaria del cuore e dei vasi sanguigni, un decorso ondulato, periodi di esacerbazione e remissione.
Etnologia. L'agente eziologico è (i-hemolytic streptococcus gruppo A, che provoca sensibilizzazione del corpo (tonsillite ripetuta). I fattori genetici e l'età sono di grande importanza nell'insorgenza della malattia.
Patogenesi. Nei reumatismi si verifica una complessa risposta immunologica alla presenza di un agente patogeno in un organismo sensibilizzato. Va notato che lo streptococco ha antigeni a reazione incrociata con antigeni dei miociti cardiaci, pertanto gli anticorpi prodotti nel corpo sono diretti non solo contro gli antigeni streptococcici, ma anche contro i miociti cardiaci. C'è un processo di autoimmunizzazione. Alcuni enzimi streptococcici distruggono il tessuto connettivo che circonda i miociti, provocando la formazione di anticorpi diretti contro il tessuto connettivo del cuore.I complessi immunitari e le cellule effettrici che compaiono nel sangue danneggiano il letto microcircolatorio, entrano nel tessuto connettivo circostante, esponendolo a cambiamenti fibrinoidi, fino alla necrosi . Come risultato della necrosi tissutale, viene rilasciata la trombochinasi tissutale, che avvia il sistema di coagulazione del sangue, attraverso le piastrine, viene attivato il fattore di proliferazione dei fibroblasti. D'altra parte, la necrosi provoca lo sviluppo di una reazione cellulare macrofagica (la natura della reazione è determinata dalle caratteristiche dell'antigene). I macrofagi, oltre all'implementazione della fagocitosi, producono una serie di fattori di attacco alla membrana: l'interleuchina-1, che attiva i linfociti T, promuove la chemiotassi dei leucociti neutrofili; fattore di proliferazione piastrinica, che determina un aumento del numero di piastrine nel sito di lesione e migliora i processi di coagulazione del sangue; fak-
toro di proliferazione dei fibroblasti, che promuove la proliferazione e la maturazione dei fibroblasti. Come risultato della necrosi, si forma il fattore di necrosi tumorale (TNF), che approfondisce i processi di necrosi tissutale, danneggia l'endotelio capillare e quindi favorisce la formazione di microtrombi nell'area interessata, provoca la proliferazione dei linfociti B responsabili della formazione degli anticorpi circolanti. La proliferazione dei fibroblasti alla fine porta alla sclerosi nel sito della lesione. Tutti i cambiamenti descritti si realizzano morfologicamente come una combinazione di reazioni di ipersensibilità immediate o ritardate. Nei reumatismi, la disorganizzazione sistemica del tessuto connettivo (valvole, stroma, endocardio parietale ed epicardio) si compone di 4 fasi:
Gonfiore mucoide (processo reversibile);
Cambiamenti fibrinoidi (processo irreversibile);
Risposta infiammatoria cellulare; - sclerosi.
Il gonfiore mucoide e le alterazioni fibrinoidi fino alla necrosi sono espressioni della reazione GNT. La risposta infiammatoria cellulare riflette l'ipersensibilità di tipo ritardato. Come risultato della reazione cellulare si forma un granuloma, al centro del quale vi è la necrosi fibrinoide, attorno alle cellule a forma di ventaglio del tipo macrofagico con grandi nuclei ipercromici. Un granuloma costituito da macrofagi così grandi è chiamato fioritura. Successivamente, le cellule iniziano ad allungarsi, si forma un gran numero di fibroblasti. Un tale granuloma è chiamato dissolvenza. In definitiva, i fibroblasti sostituiscono i macrofagi, si formano un gran numero di fibre di collagene. Questo granuloma è chiamato cicatrizzazione. Tutti i cambiamenti descritti nel granuloma sono accompagnati dalla presenza di linfociti e plasmacellule nel tessuto circostante.
La morfogenesi del granuloma reumatico è stata descritta in dettaglio da L. Aschoff (1904) e successivamente da VT Talalaev (1921), quindi questo granuloma è anche chiamato Ashoff-Talalaevskaya.
Il granuloma è localizzato nel tessuto connettivo delle valvole, dell'endocardio parietale, del miocardio, dell'epicardio e dell'avventizia vascolare.
Con i reumatismi si osserva anche una reazione cellulare non specifica, che ha un carattere focale o diffuso. Questa reazione è rappresentata da infiltrati linfoistiocitari nello stroma di vari organi. Inoltre, con i reumatismi, si verifica una vasculite diffusa, che è considerata una reazione non specifica. La vasculite si verifica in vari organi e tessuti.
Forme cliniche e morfologiche. A seconda della lesione predominante di un particolare organo, si distinguono 4 forme di reumatismo: cardiovascolare, poliartrite, nodulare e cerebrale.
Forma cardiovascolare. Questa forma è la più comune e si verifica sia negli adulti che nei bambini. Le principali manifestazioni della malattia riguardano il cuore e i vasi sanguigni. Nel tessuto connettivo di tutti gli strati del cuore si sviluppano cambiamenti infiammatori e distrofici.
L'endocardite è la principale manifestazione di questa forma di reumatismo. Secondo la localizzazione, si distingue l'endocardite valvolare, cordale e parietale. I cambiamenti più pronunciati di solito si sviluppano nei lembi delle valvole atrioventricolare sinistra (mitrale) e aortica. Il danno ai lembi della valvola atrioventricolare destra (tricuspide) è raro, combinato con il danno alle valvole mitrale o aortica.
Esistono 4 tipi di endocardite valvolare reumatica: diffusa (o valvulite), verrucosa acuta, fibroplastica, verrucosa ricorrente.
Endocardite diffusa(Valvulite di V.T.Talalaev) è caratterizzata da gonfiore mucoso, edema della base del tessuto connettivo della valvola, pletora di capillari. L'endotelio non è interessato, non ci sono sovrapposizioni trombotiche. Durante il trattamento, il processo è reversibile, la struttura delle valvole viene ripristinata completamente.
Endocardite verrucosa acuta accompagnato non solo da gonfiore mucoso, ma anche da necrosi fibrinoide del tessuto connettivo e dell'endotelio valvolare. I bordi delle valvole sono particolarmente colpiti. Come risultato della distruzione dell'endotelio, si creano le condizioni per la formazione di coaguli di sangue, che si trovano lungo il bordo della valvola e sono rappresentati principalmente dalla fibrina (trombo bianco). I depositi trombotici sulle valvole sono chiamati verruche.
Endocardite fibroplastica si sviluppa come conseguenza delle due precedenti forme di endocardite ed è caratterizzata dalla predominanza di sclerosi e cicatrizzazione.
Endocardite verrucosa ricorrente manifestato dai processi di disorganizzazione del tessuto connettivo nelle valvole sclerotiche. Una componente obbligatoria di questa endocardite è la necrosi endoteliale e la formazione di verruche sulle valvole (depositi trombotici di varie dimensioni).
Nell'esito dell'endocardite si sviluppano sclerosi, ialinosi delle valvole e si formano malattie cardiache.
La malattia cardiaca nei reumatismi è o stenosi o insufficienza valvolare. Più comune
una combinazione di questi tipi di difetti. Le valvole mitrale (75%) e aortica (fino al 25%) sono le più colpite. Spesso c'è una combinazione di cardiopatia mitralica e aortica. Come risultato di alterazioni distrofiche, necrosi e sclerosi, le valvole si ispessiscono, si deformano, si fondono e in esse si deposita la calce. Si notano sempre la sclerosi e la pietrificazione dell'anello fibroso. Le corde valvolari sono ispessite, accorciate e sclerotizzate. Le cuspidi delle valvole sono sollevate fino ai muscoli papillari. L'apertura delle valvole è solitamente bruscamente ristretta, ha l'aspetto della bocca di un pesce (malattia cardiaca del tipo "imbuto"). Se predomina l'insufficienza valvolare, si verifica un difetto di tipo diaframmatico, che è sempre accompagnato da una pronunciata ipertrofia di lavoro del ventricolo sinistro del cuore. L'esistenza a lungo termine di malattie cardiache in un paziente alla fine porta allo sviluppo di insufficienza cardiovascolare acuta o cronica, che sono la causa della morte dei pazienti.
La miocardite è una delle manifestazioni frequenti della febbre reumatica. Esistono 3 forme di miocardite: nodulare (granulomatosa), essudativa interstiziale diffusa (interstiziale), essudativa interstiziale focale (interstiziale).
miocardite nodulare caratterizzato dalla formazione di granulomi nel tessuto connettivo perivascolare di varie parti del cuore. I granulomi sono in diverse fasi di sviluppo: "fioritura", "appassimento", "cicatrizzazione". Nei miociti, c'è un grado variabile di proteine o degenerazione grassa. La miocardite nodulare termina con una diffusa cardiosclerosi a focale piccola.
Miocardite interstiziale essudativa diffusa descritto da M.A. Skvortsov. Si verifica principalmente nei bambini, caratterizzata da diffusa infiltrazione dello stroma con linfociti, istiociti, leucociti neutrofili ed eosinofili. I vasi sono a sangue pieno, l'edema stromale è espresso. Il miocardio perde tono, diventa flaccido, le cavità del cuore si espandono, quindi la manifestazione clinica di questa miocardite è sempre una grave insufficienza cardiovascolare. Di conseguenza, la cardiosclerosi diffusa si sviluppa nel miocardio.
Miocardite essudativa interstiziale focale ha le stesse manifestazioni morfologiche diffuse, solo il processo è di natura focale. Clinicamente, di solito procede in modo latente. Il risultato è la cardiosclerosi focale.
La pericardite con reumatismi è sierosa, fibrinosa e sieroso-fibrinosa. Va notato che i reumatismi sono caratterizzati da polisierosite. La pericardite termina con la formazione di aderenze nella cavità pericardica. A volte sono possibili la completa obliterazione della cavità pericardica e persino la calcificazione dei depositi fibrinosi (cuore carapaceo).
Con una combinazione di lesioni di tutti gli strati del cuore con reumatismi, parlano di pancardite, se l'endocardio e il pericardio sono colpiti, allora dicono ocardite reumatica.
Molto caratteristica è la vasculite reumatica, specialmente del microcircolo. La necrosi fibrinoide, la trombosi, la proliferazione delle cellule endoteliali e avventiziali si sviluppano nelle arterie e nelle arteriole. La permeabilità delle pareti dei vasi sanguigni è aumentata. Sono possibili emorragie diapedetiche e talvolta emorragie maggiori. Nell'esito della vasculite reumatica, si verifica l'arteriosclerosi.
Il sesso e la forma artritica dei reumatismi. Si verifica nel 10-15% dei pazienti. Principalmente le articolazioni piccole e grandi sono interessate. L'infiammazione siero-fibrinosa si sviluppa nella cavità articolare. La membrana sinoviale è a sangue pieno, la vasculite è pronunciata, i sinoviociti proliferano, il tessuto connettivo subisce un gonfiore mucoso, l'essudato (solitamente sieroso) si forma nella cavità articolare. La cartilagine articolare non è coinvolta nel processo, pertanto, con i reumatismi, di solito non si osserva deformità articolare. I cambiamenti in altri organi e tessuti sono generalmente lievi, sebbene vi sia un certo grado di danno al cuore e ai vasi sanguigni.
Forma nodose (nodulare) di reumatismi. Si verifica nei bambini. È caratterizzata da fenomeni di disorganizzazione del tessuto connettivo nella regione periarticolare e lungo i tendini. Nelle lesioni si riscontrano grandi focolai di necrosi fibrinoide, circondati da una reazione cellulare (linfociti, macrofagi, istiociti). Si sviluppa il cosiddetto eritema nodoso. Con un decorso favorevole, si formano piccole cicatrici nel sito di questi nodi. In altri organi in tali pazienti si riscontrano anche cambiamenti caratteristici, ma non esiste una chiara sintomatologia clinica.
Forma cerebrale di reumatismo. A causa dello sviluppo della vasculite reumatica. Si verifica nei bambini, si chiama corea minore. Oltre alla vasculite reumatica, soprattutto a livello del microcircolo, si riscontrano alterazioni distrofiche e necrobiotiche del tessuto cerebrale, piccole emorragie. Il danno ad altri organi e tessuti è scarsamente rappresentato, sebbene venga sempre rilevato durante un esame mirato.
Va notato che in tutte le forme di reumatismo c'è un interesse del sistema immunitario, in cui vengono rilevate l'iperplasia del tessuto linfoide e la trasformazione delle plasmacellule.
Complicazioni i reumatismi sono più spesso associati allo sviluppo della sindrome tromboembolica causata da endocardite verrucosa. Con le malattie cardiache, il cardiovascolare
uno stormo di insufficienza, che è associato allo scompenso miocardico. A volte varie complicazioni possono causare aderenze nelle cavità del pericardio, della pleura e della cavità addominale.
lupus eritematoso sistemico
Lupus eritematoso sistemico (malattia di Libman-Sachs) è una malattia sistemica con grave autoimmunizzazione, che ha un decorso acuto o cronico ed è caratterizzata da una lesione predominante della cute, dei vasi sanguigni e dei reni.
Il lupus eritematoso sistemico (LES) si verifica con una frequenza di 1 su 2500 persone sane. Giovani donne malate (90%) di età compresa tra 20 e 30 anni, ma la malattia si verifica anche nei bambini e nelle donne anziane.
Eziologia. La causa del LES è sconosciuta. Allo stesso tempo, si sono accumulati molti dati che indicano un sesso profondo del sistema immunocompetente sotto l'influenza di un'infezione virale (presenza di inclusioni simili a virus nell'endotelio, linfociti e piastrine; la persistenza di un'infezione virale in il corpo, determinato utilizzando anticorpi antivirali; la frequente presenza di morbillo, virus parainfluenzali nel corpo , rosolia, ecc. Un fattore che contribuisce all'insorgenza di LES è un fattore ereditario.È noto che nei pazienti con LES, antigeni HLA-DR2 , HLA-DR3 sono più spesso determinati, la malattia si sviluppa in gemelli identici, nei pazienti e nei loro parenti, la funzione del sistema immunocompetente è ridotta.lo sviluppo del LES è un numero medicinali(idrazina, D-penicillamina), vaccinazione contro varie infezioni, irradiazione ultravioletta, gravidanza, ecc.
Patogenesi.È stato dimostrato che nei pazienti con LES vi è una forte diminuzione della funzione del sistema immunocompetente, che porta a una perversione della sua funzione e alla formazione di autoanticorpi multiorgano. Il genere principale riguarda i processi di regolazione della tolleranza immunologica riducendo il controllo delle cellule T - si formano autoanticorpi e cellule effettrici contro i componenti del nucleo cellulare (DNA, RNA, istoni, varie nucleoproteine, ecc., ci sono più di 30 componenti in totale). Gli immunocomplessi tossici e le cellule effettrici che circolano nel sangue influenzano il letto microcircolatorio, in cui si verificano reazioni di ipersensibilità prevalentemente immediate, si verificano danni a più organi.
Anatomia patologica. La natura morfologica dei cambiamenti nel LES è molto varia. I cambiamenti fibrinoidi prevalgono nelle pareti dei vasi della microvascolarizzazione
patologia nucleare, manifestata da vacuolizzazione nucleare, cario-ressi, formazione dei cosiddetti corpi di ematossilina; caratterizzato da infiammazione interstiziale, vasculite (letto microcircolatorio), polisierosite. Un fenomeno tipico per il LES sono le cellule del lupus (fagocitosi da parte dei leucociti neutrofili e dei macrofagi del nucleo cellulare) e il fattore antinucleare o lupus (anticorpi antinucleari). Tutti questi cambiamenti si combinano in varie relazioni in ogni specifica osservazione, determinando il quadro clinico e morfologico caratteristico della malattia.
La pelle, i reni e i vasi sanguigni sono i più gravemente colpiti dal LES.
Sulla pelle del viso è presente una "farfalla" rossa, che è morfologicamente rappresentata da vasculite proliferativa-distruttiva nel derma, edema dello strato papillare, infiltrazione linfoistiocitica perivascolare focale. Depositi immunoistochimici rivelati di immunocomplessi nelle pareti dei vasi sanguigni e sulla membrana basale dell'epitelio. Tutti questi cambiamenti sono considerati dermatite subacuta.
Il lupus glomerulonefrite si verifica nei reni. I segni caratteristici del LES con esso sono "anse di filo", focolai di necrosi fibrinoide, corpi di ematossilina, trombi ialini. Morfologicamente si distinguono i seguenti tipi di glomerulonefrite: proliferativa focale mesangioproliferativa (mesangioproliferativa, mesangiocapillare), proliferativa diffusa, nefropatia membranosa. Nell'esito della glomerulonefrite, possono verificarsi rughe dei reni. Il danno renale è attualmente la principale causa di morte nei pazienti affetti da LES.
I vasi di diverso calibro subiscono cambiamenti significativi, in particolare i vasi della microvascolarizzazione: si verificano arteriolite, capillarite, venulite. Nei vasi di grandi dimensioni, a causa dei cambiamenti nei vasa vasorum, si sviluppano elastofibrosi ed elastolisi. La vasculite provoca cambiamenti secondari negli organi sotto forma di degenerazione di elementi parenchimali, focolai di necrosi.
Nel cuore, alcuni pazienti con LES hanno un'endocardite verrucosa abatterica (endocardite di Libman-Sacks), una caratteristica della quale è la presenza di corpi di ematossilina nei focolai di necrosi.
Nel sistema immunocompetente (midollo osseo, linfonodi, milza) si riscontrano i fenomeni di plasmalizzazione, iperplasia del tessuto linfoide; in uno sviluppo di milza di una sclerosi «bulbosa» periarteriosa è caratteristico.
Complicazioni in LES sono principalmente dovuti alla nefrite da lupus - lo sviluppo insufficienza renale. A volte nel
zi con trattamento intensivo con corticosteroidi e farmaci citostatici, processi purulenti e settici, può verificarsi tubercolosi "steroidea".
ARTRITE REUMATOIDE
Artrite reumatoide(poliartrite infettiva) è una malattia cronica, la cui base è la progressiva disorganizzazione del tessuto connettivo delle membrane e cartilagine delle articolazioni portando alla loro deformazione.
Principalmente donne (70%) e bambini (5-7%) soffrono di artrite reumatoide, negli uomini questa malattia è rara.
Eziologia e patogenesi. La causa dell'artrite reumatoide (RA) è sconosciuta. Si presume che la fonte della malattia sia streptococco B-emolitico, diplostreptococco, micoplasma, virus Epstein-Barr. L'infezione persistente porta al danneggiamento della membrana sinoviale, all'esposizione degli antigeni delle fibre di collagene, su cui si sviluppano reazioni umorali e cellulari. La condizione che determina l'attuazione dell'infezione è la presenza di antigeni HLA-B27, B8, HLA-DR4,3. È noto che nei portatori di questi geni di istocompatibilità il rischio di malattia aumenta di dieci volte.
La risposta immunitaria umorale è rappresentata dalla formazione di autoanticorpi appartenenti alla classe IgM, eventualmente IgG, IgA, IgD, diretti verso le proprie IgG. Questi autoanticorpi sono chiamati fattore reumatoide. È prodotto nei sinoviociti, cellule di infiltrati articolari, trovati nel liquido sinoviale, sangue sotto forma di un complesso immunitario circolante. L'aggiunta dei componenti del complemento C3 o C5 a tale immunocomplesso ne determina l'effetto dannoso sulla membrana sinoviale e sul microcircolo, nonché la chemiotassi dei leucociti neutrofili. Gli stessi complessi interagiscono con macrofagi e monociti, attivano la loro sintesi di interleuchina-1, prostaglandine E, fattore di proliferazione dei fibroblasti e piastrine, che contribuiscono alla formazione di collagenasi da parte dei sinoviociti, i processi di necrosi e sclerosi. L'immunocomplesso, circolante nel sangue e fissato nel letto microcircolatorio, provoca vasculite generalizzata negli organi e nei tessuti.
Dalle opere classiche di Ashof (1904) e V. T. Talalaev (1929), l'anatomia patologica dei reumatismi è stata sostanzialmente integrata. Si è saputo che uno specifico cambiamento morfologico nei reumatismi è il granuloma ashoftalalaevskaya. Insieme a questo, è stato riscontrato che nei reumatismi, come in tutte le malattie del collagene, esiste una disorganizzazione sistemica del tessuto connettivo e l'intero processo è suddiviso in quattro fasi (A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya, ecc.):
- gonfiore mucoso,
- alterazione del fibrinoide,
- granulomatosi,
- sclerosi e ialinosi.
I granulomi di Ashoff-talalaev si sviluppano sullo sfondo di un tale cambiamento di fase nel tessuto connettivo. Allo stesso tempo, la formazione di questi granulomi è specifica per i reumatismi (così come la formazione di noduli reumatoidi è caratteristica solo per la poliartrite infettiva aspecifica). Nella fase del gonfiore mucoide, a seguito del rilascio di gruppi idrofili di mucopolisaccaridi acidi (a causa dell'azione degli enzimi proteolitici attivati che entrano nei tessuti), si verificano edema e gonfiore del tessuto connettivo (A. A. Tustanovsky, G. V. Orlovskaya) e durante questo periodo, i cambiamenti nel tessuto connettivo sono ancora reversibili (A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya).
Nella fase successiva - la fase del gonfiore fibrinoide - ci sono già cambiamenti più profondi e irreversibili nella sostanza di base e nel collagene del tessuto connettivo con la deposizione di fibrina e altre mucoproteine. In futuro, il processo di disorganizzazione del tessuto connettivo può svilupparsi direttamente verso la ialinosi e la sclerosi, aggirando lo stadio della granulomatosi (sclerosi primaria secondo Talalaev), o la proliferazione delle cellule del tessuto connettivo si verifica attorno ai focolai di necrosi del tessuto fibrinoide con il formazione del granuloma Ashoff-Talalaev, il cui stadio finale è la formazione di una cicatrice ( sclerosi secondaria secondo Talalaev).
L'anatomia patologica dei reumatismi considera attualmente il granuloma di Ashof-Talalaev come una formazione che sorge in connessione con la necessità di rimuovere i prodotti di decadimento del tessuto connettivo, cioè come un granuloma di riassorbimento (Albertini, A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya, N. N. Gritsman, A. A. Rogov).
I granulomi reumatici classici si sviluppano solo nei tessuti del cuore, che è associato alla particolarità della struttura del tessuto connettivo del cuore. In altri organi (ad esempio nella faringe, nella pelle, nei tessuti periarticolari, nella sinovia articolare), non sono morfologicamente così tipici.
Sul materiale sezionale, è stato riscontrato che nelle prime settimane della malattia si verificano solo cambiamenti mucoidi e fibrinoidi nel tessuto connettivo, mentre i granulomi si sviluppano successivamente - dopo 4-6 settimane (V. T. Talalaev, Klinge, Altschuler, Angevine). Allo stesso tempo, è stato dimostrato che nello stesso paziente con reumatismi possono esistere contemporaneamente diverse fasi di disorganizzazione del tessuto connettivo (A. I. Strukov) e granulomi di diverse "età".
Oltre ai cambiamenti morfologici descritti, l'infiammazione aspecifica del miocardio descritta nel 1933 da M. A. Skvortsov è molto caratteristica della cardiopatia reumatica e spesso determina l'intero quadro clinico della malattia. Secondo NN Gritsman. A. A. Rogova, V. V. Shedova, sulla base dello studio morfologico delle orecchie cardiache biopsiate durante la commissurotomia, la componente essudativa-proliferativa aspecifica è il criterio morfologico più indicativo per l'attività del processo reumatico.
L'anatomia patologica dei reumatismi sopra descritta è localizzata principalmente nel cuore e nei vasi sanguigni, ma si osservano anche in altri organi: pelle, muscoli, articolazioni, polmoni, reni, occhi, ecc. Cambiamenti patologici nelle articolazioni, secondo V. T. Talalaev , sono in iperemia sinoviale con versamento sieroso-fibrinoso nella cavità articolare e in edema dei tessuti periarticolari, senza proliferazione focale. Klinge ha notato la presenza di alterazioni fibrinoidi nella sinovia con infiltrati cellulari attorno ai focolai di necrosi, simili a granulomi nel miocardio, nonché vasculite. Simili cambiamenti nella sinovia con la formazione di infiltrati cellulari furono trovati da Siokava, Watanabe nel 1961 durante una biopsia delle articolazioni di pazienti con reumatismi.
AB Shekhter, studiando i cambiamenti istochimici nel tessuto connettivo delle articolazioni di pazienti morti di reumatismi, ha scoperto che questi cambiamenti sono simili ai cambiamenti nel cuore in queste persone. Nei casi acuti, pletora ed edema della sinovia, capsula fibrosa e tessuti periarticolari si riscontrano con fenomeni caratteristici di disorganizzazione del tessuto connettivo: gonfiore mucoso, alterazioni fibrinoidi, granulomi atipici (proliferano da istiociti e fibroblasti intorno al fuoco della necrosi, simili a Ashoff-talalaev granuloma), sclerosi, reazioni infiammatorie aspecifiche e vasculite multipla. Soprattutto, questi cambiamenti sono stati espressi nella membrana sinoviale e nei tendini, e un po' meno nella capsula fibrosa e nei tessuti periarticolari. Nella fase clinicamente inattiva del reumatismo sono stati riscontrati focolai di tumefazione mucoide e fibrinoide anche nella capsula articolare, meno pronunciati che nella fase attiva.
Una caratteristica dei cambiamenti istomorfologici delle articolazioni rispetto al cuore era una gravità relativamente maggiore dell'infiammazione essudativa aspecifica, che, in presenza di una esacerbazione dell'artrite, viene prima nel quadro morfologico del processo articolare, e una minore gravità della necrosi e reazioni cellulari. A. I. Strukov e A. G. Beglaryan ritengono che le manifestazioni cliniche dell'artrite reumatoide siano determinate dalla presenza di un processo essudativo acuto non specifico e che la disorganizzazione focale del tessuto connettivo potrebbe non dare alcuna manifestazione clinica, tranne, forse, l'artralgia. Questi autori ritengono che a causa dell'assenza di tessuto condroide nel tessuto connettivo periarticolare, i processi di riparazione siano facilitati qui e la disorganizzazione del tessuto connettivo, anche nella fase di gonfiore fibrinoide, sia reversibile senza lo sviluppo di un processo sclerotico.
A causa della lieve gravità dei cambiamenti distrofici e delle reazioni cellulari nel tessuto connettivo delle articolazioni nei reumatismi, non si sviluppano significativi cambiamenti distruttivi nello scheletro osseo e cartilagineo e nei tessuti articolari e periarticolari molli e non vi è alcuna deformazione persistente delle articolazioni.
Malattie reumatiche. Reumatismi. Poliartrite reumatoide. Lupus eritematoso sistemico. Vasculite. Miocardite. Endocardite. Difetti cardiaci. Cardiosclerosi.
Malattie reumatiche (rheuma (lat.) - stream, jet) - un gruppo di malattie infiammatorie immunogeniche del sistema del tessuto connettivo. Si basano sulla progressiva distruzione del tessuto connettivo causata da reazioni immunopatologiche. Le malattie reumatiche includono reumatismi, artrite reumatoide, spondilite anchilosante (malattia di Bekhterev), lupus eritematoso sistemico, periarterite nodosa, sclerodermia sistemica, dermatomiosite, sindrome secca di Sjögren.
Tra le reazioni immunopatologiche che sono alla base del danno del tessuto connettivo nelle malattie reumatiche, gli autoanticorpi citotossici, gli immunocomplessi e le reazioni citotossiche della TOS sono di primaria importanza. La comunanza delle basi immunopatologiche e la natura sistemica delle reazioni immunopatologiche determinano una certa somiglianza del quadro clinico e morfologico delle malattie reumatiche con lo sviluppo anemia emolitica, microvasculite, comparsa di anticorpi antinucleari, sviluppo di glomerulonefrite, polisierosite, artrite, miocardite, linfoadenopatia, epatosplenomegalia. Allo stesso tempo, ci sono differenze nella topografia delle lesioni predominanti, così che con i reumatismi il tessuto connettivo del cuore è principalmente colpito, con l'artrite reumatoide - il tessuto connettivo delle articolazioni, con la periarterite nodosa - le pareti dei piccoli e vasi di medie dimensioni, sclerodermia sistemica - danno al tessuto connettivo della pelle, dermatomiosite - danno alla pelle e ai muscoli scheletrici, lupus eritematoso sistemico - una lesione più generalizzata del tessuto connettivo.
REUMATISMO.
Reumatismi - immunogeni sistemici malattia infiammatoria tessuto connettivo con localizzazione predominante del processo nel cuore. La malattia si verifica in persone predisposte ad essa, principalmente all'età di 7-15 anni a causa dell'infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A. Lo sviluppo di reazioni immunopatologiche si basa sulla comunanza degli antigeni miocardici con gli antigeni della parete cellulare streptococcica. In questo caso, le reazioni immunitarie risultanti sono dirette non solo contro gli streptococchi, ma anche contro il miocardio (reazioni immunitarie incrociate che coinvolgono anticorpi). Processo infiammatorio nel cuore e in altri organi nei reumatismi procede sulla base delle reazioni di HIT (autoanticorpi, vasculite IR) e DTH (granuloma).
I reumatismi sono comuni in tutto il mondo. L'incidenza più alta si osserva nei paesi a basso livello economico. La prevalenza delle malformazioni reumatiche è di circa l'1,4% nella popolazione generale. La mortalità è di circa 5-10 per 100.000 abitanti.
Anatomia patologica.
Le lesioni principali si notano nel CUORE. Tutti i suoi strati sono interessati: endocardio, miocardio, epicardio.
Miocardite - nodulare (granulomatosa), interstiziale diffusa, interstiziale focale (gli ultimi 2 senza granulomi). Il ventricolo sinistro e i muscoli papillari soffrono di più. Istologicamente, la CMC mostra degenerazione grassa e proteica, frammentazione delle cellule del sistema di conduzione. Molto caratteristica è la formazione di granulomi (granulomi reumatici). Furono descritti per la prima volta da L. Aschoff nel 1904 e poi più dettagliatamente da Talalaev nel 1929. Istologicamente, il granuloma reumatico è un tipico granuloma macrofagico con necrosi fibrinoide al centro, una mescolanza di linfociti e fibroblasti. Il ciclo di sviluppo del granuloma è di 3-4 mesi, dopodiché va incontro a sclerosi. I tipici granulomi reumatici si formano più spesso nella parete anteriore del ventricolo sinistro. Quando l'infiammazione si attenua nel miocardio, si sviluppa una cardiosclerosi diffusa o focale. Con un grado significativo di danno miocardico, è possibile lo sviluppo di insufficienza cardiaca.
Endocardite reumatica: la valvola mitrale è interessata isolatamente o insieme alla valvola aortica. A seconda del grado di attività del decorso del processo reumatico, si distinguono 4 forme di endocardite valvolare. Bassa attività del processo - endocardite fibroplastica con fibrosi potenziata dei lembi valvolari, valvulite diffusa; alto grado attività del processo - endocardite verrucosa acuta e ricorrente verrucosa. Le sovrapposizioni trombotiche verrucose sono piccole, numerose, traslucide, situate lungo la linea di chiusura delle valvole, sulla valvola mitrale si trovano sul lato atriale e sulle valvole aortiche - sul lato ventricolare; accompagnato da una significativa deformazione delle valvole. Non ci sono microbi nelle sovrapposizioni trombotiche, nell'endocardio adiacente c'è necrosi fibrinoide, si nota l'infiltrazione infiammatoria con granulomi di Ashoff-Talalaev. Alla fine dell'endocardite reumatica si forma un difetto cardiaco: insufficienza valvolare, sua stenosi o una combinazione di entrambi.
Pericardite reumatica - sierosa-fibrinosa, fibrinosa (cuore "peloso"), può essere combinata con pleurite e peritonite (polisierosite reumatica).
ARTICOLAZIONI - artrite reumatica (vedi sotto).
SISTEMA NERVOSO - tutti i suoi reparti sono interessati. Si sviluppano vasculite, trombosi, noduli gliali, emorragie diapedetiche, piccoli focolai di rammollimento del cervello, alterazioni distrofiche e necrobiotiche nei neuroni nei gangli simpatici, nella corteccia cerebrale, nel cervelletto e nei nuclei sottocorticali. Polineurite periferica con fibrosi epineurale e perineurale. Clinicamente, la lesione del sistema nervoso centrale ha l'aspetto di una piccola corea.
PELLE E FIBRE SOTTOCUTANEE - eritema anulare (molto tipico per la fase acuta), noduli reumatici (formazioni sottocutanee di 1-2 cm di diametro e più piccole, localizzate nei punti di attacco dei tendini nella zona del ginocchio, gomito, articolazioni metacarpo-falangee, nella zona delle caviglie, tendine d'Achille A differenza dei nodi reumatoidi, sono più piccoli, più numerosi e più comuni, istologicamente non
disposizione a palizzata delle cellule attorno ai focolai di necrosi fibrinoide).
POLIARTRITE REUMATOIDE.
L'RPA è una malattia infiammatoria sistemica immunogenica del tessuto connettivo con una lesione predominante delle articolazioni secondo il tipo di poliartrite erosiva-distruttiva cronica progressiva. Più spesso (2-3 volte) le donne si ammalano. L'eziologia non è stata stabilita. Nella patogenesi, è di grande importanza un cambiamento nella struttura delle IgG con l'acquisizione di proprietà autoantigeniche. Gli autoanticorpi delle classi IgA, IgM e IgG formati ad esso sono i cosiddetti. fattore reumatoide, che viene rilevato nel 60-80% dei pazienti e attiva molto bene il sistema del complemento. I CI risultanti si depositano principalmente nei microvasi delle membrane sinoviali delle articolazioni, provocandone l'infiammazione produttiva (sinovite). La sinovite in RPA è caratterizzata da iperplasia dello strato villoso della membrana sinoviale, su cui compaiono crescite di microvilli e formazione di tessuto di granulazione nella membrana sinoviale. L'infiammazione cronica della membrana articolare porta alla formazione del cosiddetto. panno. Quest'ultima è una membrana sinoviale ispessita infiammatoria dell'articolazione, che si insinua superficie articolare. Allo stesso tempo, si sviluppano gravi alterazioni distrofiche nella cartilagine articolare con la formazione di microfessure, crepe, erosioni e necrosi, si trovano depositi di IC. In futuro si sviluppano la sclerosi della membrana sinoviale e l'anchilosi dell'articolazione. Nel tessuto osseo adiacente - osteoporosi.
CARATTERISTICHE COMPARATIVE DEL DANNO
DELLE ARTICOLAZIONI NEI REUMATISMI E NELLA POLIARTRITE REUMATOIDE
Cardiogenesi: Malattie reumatiche: reumatismi, artrite reumatoide…
Le malattie sistemiche del tessuto connettivo sono ora chiamate malattie reumatiche. Fino a poco tempo fa venivano chiamati collagene che non rispecchia la loro natura. Nelle malattie reumatiche, l'intero sistema del tessuto connettivo e dei vasi sanguigni è interessato a causa di violazione dell'omeostasi immunologica(malattie del tessuto connettivo con disturbi immunitari). Il gruppo di queste malattie comprende reumatismi, artrite reumatoide.
La sconfitta del tessuto connettivo nelle malattie reumatiche si manifesta nella forma disorganizzazione sistemica progressiva e si compone di 4 fasi:
- gonfiore mucoso,
- alterazioni del fibrinoide,
- risposte cellulari infiammatorie e
- sclerosi.
Tuttavia, ciascuna delle malattie ha le sue caratteristiche cliniche e morfologiche dovute alla localizzazione predominante dei cambiamenti in determinati organi e tessuti. Fluire cronico E ondulato.
Eziologia malattie reumatiche non è stato studiato abbastanza. Valore più alto dare infezione (virus), fattori genetici che determinano disturbi dell'omeostasi immunologica, l'influenza di una serie di fattori fisici (raffreddamento, insolazione) e farmaci (intolleranza ai farmaci).
Al centro patogenesi le malattie reumatiche lo sono reazioni immunopatologiche- reazioni di ipersensibilità sia di tipo immediato che ritardato.
REUMATISMO
I reumatismi (malattia di Sokolsky-Buyo) sono una malattia infettiva-allergica con una prevalenza insufficienza cardiaca e vasi, decorso ondulato, periodi di esacerbazione (attacco) e remissione (remissione). L'alternanza di attacchi e remissioni può durare molti mesi e persino anni; a volte i reumatismi prendono un corso latente.
Eziologia. Nel verificarsi e nello sviluppo della malattia, il ruolo di Streptococco β-emolitico di gruppo A, così come la sensibilizzazione del corpo da streptococco (ricorrenza di tonsillite). L'importanza è attribuita all'età e ai fattori genetici (i reumatismi sono una malattia ereditaria poligenica).
Patogenesi. Nei reumatismi si verifica una risposta immunitaria complessa e diversificata (reazioni di ipersensibilità di tipo immediato e ritardato) a numerosi antigeni streptococcici. L'importanza principale è attribuita agli anticorpi che reagiscono in modo incrociato con antigeni streptococcici e antigeni dei tessuti cardiaci, nonché alle risposte immunitarie cellulari. Alcuni enzimi streptococcici hanno un effetto proteolitico sul tessuto connettivo e contribuiscono alla scomposizione dei complessi glicosaminoglicani con le proteine nella sostanza fondamentale del tessuto connettivo. Come risultato della risposta immunitaria ai componenti dello streptococco e ai prodotti di decadimento dei propri tessuti, nel sangue dei pazienti compare un'ampia gamma di anticorpi e complessi immunitari, vengono creati i prerequisiti per lo sviluppo processi autoimmuni. Il reumatismo assume il carattere di una malattia continuamente recidivante con caratteristiche di autoaggressione.
Morfogenesi. La base strutturale dei reumatismi è la progressiva disorganizzazione sistemica del tessuto connettivo, il danno ai vasi sanguigni, in particolare la microvascolarizzazione, e i processi immunopatologici. Nella massima misura, tutti questi processi sono espressi in tessuto connettivo del cuore(sostanza principale dell'endocardio valvolare e parietale e, in misura minore, fogli della camicia cardiaca), dove si possono rintracciare tutte le fasi della sua disorganizzazione: tumefazione mucoide, alterazioni fibrinoidi, reazioni cellulari infiammatorie e sclerosi.
Gonfiore mucoideè una fase superficiale e reversibile di disorganizzazione del tessuto connettivo ed è caratterizzata da un aumento della reazione metacromatica ai glicosaminoglicani (principalmente acido ialuronico), nonché dall'idratazione della sostanza principale.
alterazioni fibrinoidi(gonfiore e necrosi) rappresentano una fase di disorganizzazione profonda e irreversibile: sovrapposte al gonfiore mucoso, sono accompagnate dall'omogeneizzazione delle fibre collagene e dalla loro impregnazione di proteine plasmatiche, tra cui la fibrina.
Risposte infiammatorie cellulari espresso principalmente dall'istruzione granuloma reumatico specifico. La formazione di un granuloma inizia dal momento dei cambiamenti fibrinoidi ed è caratterizzata dapprima dall'accumulo nel fuoco, danno al tessuto connettivo dei macrofagi, che si trasformano in grandi cellule con nuclei ipercromici. Inoltre, queste cellule iniziano ad orientarsi attorno alle masse fibrinoidi. Nel citoplasma delle cellule si verifica un aumento del contenuto di RNA e granuli di glicogeno. In futuro, si forma un tipico granuloma reumatico con una caratteristica disposizione delle cellule a forma di palizzata oa forma di ventaglio attorno alle masse di fibrinoide situate centralmente (Fig. 167). I macrofagi prendono parte attiva al riassorbimento del fibrinoide, hanno un'elevata capacità fagocitaria. Possono riparare le immunoglobuline. I granulomi reumatici composti da macrofagi così grandi sono chiamati "bloomers", o granulomi maturi(vedi figura 167). In futuro, le cellule del granuloma iniziano ad allungarsi, i fibroblasti compaiono tra loro, ci sono meno masse fibrinoidi - un granuloma "svanente".. Di conseguenza, i fibroblasti spostano le cellule del granuloma, in esso compaiono cellule argirofile e quindi fibre di collagene, il fibrinoide si risolve completamente; il granuloma diventa cicatrici. Il ciclo di sviluppo del granuloma è di 3-4 mesi.
Reumatismi acuti. Cuore, pancardite. Nel miocardio, i corpicini patognomonici di Aschoff (Aschoff) sono un accumulo di istiociti pleomorfi con grandi nuclei basofili, in ogni nucleo è presente un nucleolo (il cosiddetto "occhio di gufo"). Alcune cellule sono binucleari. Il citoplasma è leggermente basofilo. Al centro dei corpi di Aschoff si trova spesso tessuto di collagene necrotico. HE×580.
In tutte le fasi di sviluppo, i granulomi reumatici sono circondati da linfociti e singole plasmacellule. Probabilmente, le linfochine secrete dai linfociti attivano i fibroblasti, che contribuiscono alla fibroplasia del granuloma. Il processo di morfogenesi del nodulo reumatico è descritto da Ashoff (1904) e successivamente in modo più dettagliato da V. T. Talalaev (1921), quindi il nodulo reumatico è chiamato granuloma di Ashoff-talalaev.
I granulomi reumatici si formano nel tessuto connettivo dell'endocardio sia valvolare che parietale, miocardio, epicardio, avventizia dei vasi. In forma ridotta si trovano nel tessuto connettivo peritonsillare, periarticolare e intermuscolare.
Oltre ai granulomi, nei reumatismi si osservano reazioni cellulari non specifiche, che sono di natura diffusa o focale. Sono rappresentati da infiltrati linfoistiocitici interstiziali negli organi. La vasculite nel sistema microcircolatorio viene anche definita reazione tissutale aspecifica. La sclerosi è la fase finale della disorganizzazione del tessuto connettivo. Ha un carattere sistemico, ma è più pronunciato nelle membrane del cuore, nelle pareti dei vasi sanguigni e nelle membrane sierose. Molto spesso, la sclerosi nei reumatismi si sviluppa a causa della proliferazione cellulare e dei granulomi (sclerosi secondaria), in casi più rari, a seguito di alterazioni fibrinoidi nel tessuto connettivo (ialinosi, "sclerosi primaria").
Reumatismi acuti. Endocardite, valvola mitrale. Nella febbre reumatica, l'endocardio nella zona di chiusura dei lembi valvolari si infiamma e si formano coaguli di sangue. Queste "vegetazioni" (crescite) sono costituite da piastrine e fibrina. Sul lato sinistro della preparazione, le vegetazioni eosinofile sono strettamente associate all'endocardio. Il lembo della valvola è ispessito, infiltrato di macrofagi, linfociti e plasmacellule lungo i microvasi (indicati da una freccia). HE×235.
anatomia patologica. I cambiamenti più caratteristici nei reumatismi si sviluppano nel cuore e nei vasi sanguigni.
Cambiamenti distrofici e infiammatori pronunciati nel cuore si sviluppano nel tessuto connettivo di tutti i suoi strati, così come nel miocardio contrattile. Determinano principalmente il quadro clinico e morfologico della malattia.
Endocardite- l'infiammazione dell'endocardio è una delle manifestazioni più luminose dei reumatismi. La localizzazione distingue l'endocardite valvola, cordale E parietale. I cambiamenti più pronunciati si sviluppano nei lembi delle valvole mitrale o aortica. Il danno isolato alle valvole del cuore destro si osserva molto raramente in presenza di endocardite delle valvole del cuore sinistro.
A endocardite reumatica si notano cambiamenti distrofici e necrobiotici nell'endotelio, gonfiore mucoso, fibrinoide e necrosi della base connettivale dell'endocardio, proliferazione cellulare (granulomatosi) nello spessore dell'endocardio e formazione di trombi sulla sua superficie. La combinazione di questi processi può essere diversa, il che rende possibile distinguere diversi tipi di endocardite. Esistono 4 tipi di endocardite valvolare reumatica [Aprikosov A.I., 1947]:
- diffuso o valvulitis;
- verrucoso acuto;
- fibroplastico;
- ricorsivamente verrucoso.
Riso. 168. Endocardite verrucosa acuta.
Riso. 169. Endocardite verrucosa ricorrente.
Endocardite diffusa, o valvulitis [secondo V. T. Talalaev], è caratterizzato da un danno diffuso ai lembi valvolari, ma senza cambiamenti nell'endotelio e nelle sovrapposizioni trombotiche. Endocardite verrucosa acuta accompagnato da danno all'endotelio e formazione di sovrapposizioni trombotiche sotto forma di verruche lungo il bordo d'uscita delle valvole (in punti di danno all'endotelio) (Fig. 168). Endocardite fibroplastica si sviluppa come conseguenza delle due precedenti forme di endocardite con una particolare tendenza del processo alla fibrosi e alla cicatrizzazione. Endocardite verrucosa ricorrente caratterizzato da ripetuta disorganizzazione del tessuto connettivo delle valvole, alterazioni del loro endotelio e sovrapposizioni trombotiche sullo sfondo della sclerosi e ispessimento dei lembi valvolari (Fig. 169). Nell'esito dell'endocardite si sviluppano sclerosi e ialinosi dell'endocardio, che porta al suo ispessimento e deformazione delle cuspidi valvolari, cioè allo sviluppo di malattie cardiache ().
Miocardite- infiammazione del miocardio, costantemente osservata nei reumatismi. Ci sono 3 forme:
1) produttivo nodulare (granulomatoso);
2) essudativo interstiziale diffuso;
3) essudativo interstiziale focale.
Miocardite nodulare produttiva (granulomatosa). caratterizzato dalla formazione di granulomi reumatici nel tessuto connettivo perivascolare del miocardio (miocardite reumatica specifica - vedi Fig. 167). Granulomi solo riconoscibili esame microscopico, sparsi in tutto il miocardio, il loro maggior numero si trova nell'appendice atriale sinistra, nel setto interventricolare e nella parete posteriore del ventricolo sinistro. I granulomi sono in varie fasi di sviluppo. I granulomi "a fioritura" ("maturi") si osservano durante l'attacco di reumatismi, "appassimento" o "cicatrizzazione" - durante la remissione. Nell'esito della miocardite nodulare si sviluppa la sclerosi perivascolare, che aumenta con la progressione dei reumatismi e può portare a una grave cardiosclerosi.
Miocardite interstiziale essudativa diffusa, descritto da M. A. Skvortsov, è caratterizzato da edema, pletora di interstizio miocardico e significativa infiltrazione dei suoi linfociti, istiociti, neutrofili ed eosinofili. I granulomi reumatici sono estremamente rari e quindi parlano di miocardite diffusa non specifica. Il cuore diventa molto flaccido, le sue cavità si espandono, la contrattilità del miocardio è bruscamente disturbata a causa dei cambiamenti distrofici che si sviluppano in esso. Questa forma di miocardite reumatica si verifica in infanzia e abbastanza rapidamente può finire con scompenso e morte del paziente. Con un esito favorevole, la cardiosclerosi diffusa si sviluppa nel miocardio.
Miocardite essudativa interstiziale focale caratterizzata da una lieve infiltrazione focale del miocardio da parte di linfociti, istiociti e neutrofili. I granulomi sono rari. Questa forma di miocardite si osserva nel decorso latente dei reumatismi.
In tutte le forme di miocardite ci sono focolai di danno e necrobiosi delle cellule muscolari del cuore. Tali cambiamenti nel miocardio contrattile possono causare scompenso anche nei casi con attività minima del processo reumatico.
Pericardite ha il carattere di sieroso, sieroso-fibrinoso o fibrinoso e spesso termina con la formazione di aderenze. Possibile obliterazione della cavità della camicia cardiaca e calcificazione del tessuto connettivo in essa formato ( cuore corazzato).
Con una combinazione di endo e miocardite, parlano di cardite reumatica e con una combinazione di endo-, mio- e pericardite - circa pancardite reumatica.
I vasi di varie dimensioni, in particolare la microvascolarizzazione, sono costantemente coinvolti processo patologico. Ci sono vasculite reumatica - arterite, arteriolite e capillarite. Nelle arterie e nelle arteriole si verificano cambiamenti fibrinoidi nelle pareti, a volte trombosi. I capillari sono circondati da manicotti di proliferazione di cellule avventizie. La proliferazione più pronunciata delle cellule endoteliali, che sono esfoliate. Questa immagine dell'endoteliosi reumatica è tipica per fase attiva malattie. La permeabilità capillare aumenta bruscamente. La vasculite nei reumatismi è sistemica, cioè può essere osservata in tutti gli organi e tessuti (Fig. 170). Nel risultato della vasculite reumatica si sviluppa sclerosi vascolare(arteriosclerosi, arteriolosclerosi, capillarosclerosi).
Danno articolare - poliartrite- è considerata una delle manifestazioni costanti dei reumatismi. Attualmente, si verifica nel 10-15% dei pazienti. Nella cavità articolare compare un versamento sieroso-fibrinoso. La membrana sinoviale è a sangue pieno, nella fase acuta si osservano gonfiore mucoso, vasculite e proliferazione di sinoviociti. La cartilagine articolare è generalmente conservata. Le deformità di solito non si sviluppano. Nei tessuti periarticolari, lungo il decorso dei tendini, il tessuto connettivo può andare incontro a disorganizzazione con reazione cellulare granulomatosa. Appaiono nodi di grandi dimensioni, che è tipico per forma nodosa (nodosa) di reumatismi. I nodi sono costituiti da un focolaio di necrosi fibrinoide, circondato da un fusto di grandi cellule di tipo macrofagico. Nel tempo, tali nodi si dissolvono e le cicatrici rimangono al loro posto.
Sconfitta sistema nervoso si sviluppa in connessione con la vasculite reumatica (vedi Fig. 170) e può essere espressa da alterazioni distrofiche nelle cellule nervose, focolai di distruzione del tessuto cerebrale ed emorragie. Tali cambiamenti possono dominare quadro clinico, che è più comune nei bambini - una forma cerebrale di reumatismo ( corea).
Con un attacco reumatico, alterazioni infiammatorie delle membrane sierose (polisierosite reumatica), reni (focale reumatica o glomerulonefrite diffusa), polmoni con danni vascolari e interstiziali (polmonite reumatica), muscoli scheletrici (reumatismi muscolari), pelle edema, infiltrazione cellulare (eritema nodosa), ghiandole endocrine, dove si sviluppano alterazioni distrofiche e atrofiche.
Negli organi del sistema immunitario si riscontrano iperplasia del tessuto linfoide e trasformazione delle plasmacellule, che riflette lo stato di immunità stressata e perversa (autoimmunizzazione) nei reumatismi.
Forme cliniche e anatomiche. Secondo la predominanza delle manifestazioni cliniche e morfologiche della malattia, si distinguono (in una certa misura condizionatamente): forme di reumatismi:
- cardiovascolare;
- poliartritico;
- nodoso (nodulare);
- cerebrale.
Complicazioni i reumatismi sono più spesso associati a danni al cuore: nell'esito dell'endocardite si verificano difetti cardiaci. L'endocardite verrucosa può essere una fonte di tromboembolia dei vasi del grosso circolo della circolazione sanguigna, in relazione al quale ci sono attacchi di cuore nei reni, nella milza, nella retina, focolai di rammollimento nel cervello, cancrena delle estremità, ecc. La disorganizzazione reumatica del tessuto connettivo porta alla sclerosi, particolarmente pronunciata nel cuore. Una complicazione dei reumatismi possono essere processi adesivi nelle cavità (obliterazione della cavità pleurica, pericardio, ecc.).
Morte da reumatismi può verificarsi durante un attacco da complicanze tromboemboliche, ma più spesso i pazienti muoiono per scompenso.
ARTRITE REUMATOIDE
L'artrite reumatoide (sinonimi: poliartrite infettiva, artrite infettiva) è una malattia reumatica cronica, la cui base è la progressiva disorganizzazione del tessuto connettivo delle membrane e della cartilagine delle articolazioni, che porta alla loro deformazione.
Eziologia e patogenesi. Nel verificarsi della malattia, è consentito il ruolo dei batteri (streptococco β-emolitico del gruppo B), virus, micoplasma. Grande importanza attribuito a fattori genetici. È noto che l'artrite reumatoide colpisce principalmente le donne, portatrici dell'antigene di istocompatibilità HLA/B27 e D/DR4. Nella genesi del danno tissutale - sia locale che sistemico - nell'artrite reumatoide, un ruolo importante spetta alle macromolecole complessi immunitari. Questi complessi contengono come antigene IgG e come anticorpo - immunoglobuline di varie classi (IgM, IgG, IgA), che sono chiamate fattore reumatoide.
, valvola aortica. Nodulo reumatoide nella valvola aortica, centro contenente materiale necrotico amorfo (sotto) circondato da una parete di istiociti allungati disposti fianco a fianco a palizzata. Al di fuori della zona degli istiociti vi sono macrofagi e linfociti arrotondati. HE×360.
Il fattore reumatoide è prodotto sia nella membrana sinoviale (si trova nel liquido sinoviale, nei sinoviociti e nelle cellule che si infiltrano nei tessuti articolari) sia nei linfonodi (fattore reumatoide degli immunocomplessi circolanti nel sangue). I cambiamenti nei tessuti delle articolazioni sono in gran parte associati a sintetizzato localmente nella membrana sinoviale, fattore reumatoide, principalmente correlato alle IgG. Si lega al frammento Fc dell'antigene immunoglobulinico, che porta alla formazione di complessi immunitari che attivano la chemiotassi del complemento e dei neutrofili. Gli stessi complessi reagiscono con monociti e macrofagi, attivano la sintesi di prostaglandine e interleuchina I, che stimolano il rilascio di cellule della membrana sinoviale collagenasi aumento del danno tissutale.
Gli immunocomplessi contenenti fattore reumatoide e circolanti nel sangue, depositati sulle membrane basali dei vasi sanguigni, nelle cellule e nei tessuti, fissano il complemento attivato e causano infiammazione. Riguarda principalmente i vasi del microcircolo (). Oltre alle risposte immunitarie umorali, anche le reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato sono importanti nell'artrite reumatoide, manifestandosi più chiaramente nella membrana sinoviale.
Riso. 171. Nodo reumatoide. a - necrosi fibrinoide nel tessuto periarticolare con una reazione cellulare nella periferia; b - nodulo reumatoide formato nel polmone con necrosi e decadimento al centro.
anatomia patologica. I cambiamenti si verificano nei tessuti delle articolazioni, così come nel tessuto connettivo di altri organi.
Nelle articolazioni i processi di disorganizzazione del tessuto connettivo si determinano nel tessuto periarticolare e nella capsula delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi, di solito catturando simmetricamente sia gli arti superiori che quelli inferiori. La deformazione si verifica prima nelle articolazioni piccole e poi in quelle grandi, di solito nel ginocchio.
Nel tessuto connettivo periarticolare si osservano inizialmente gonfiore mucoso, arteriolite e arterite. Poi arriva la necrosi fibrinoide, le reazioni cellulari compaiono attorno ai fuochi della necrosi fibrinoide: accumuli di grandi istiociti, macrofagi, cellule giganti di riassorbimento. Di conseguenza, nel sito di disorganizzazione del tessuto connettivo si sviluppa un tessuto connettivo fibroso maturo con vasi a pareti spesse. Con un'esacerbazione della malattia, gli stessi cambiamenti si verificano nei focolai della sclerosi. Vengono chiamati i focolai descritti di necrosi fibrinoide nodi reumatoidi(figura 171). Di solito compaiono vicino a grandi articolazioni sotto forma di formazioni dense fino alle dimensioni di una nocciola. L'intero ciclo del loro sviluppo dall'inizio del gonfiore mucoso alla formazione di una cicatrice richiede 3-5 mesi.
Nella sinovia, l'infiammazione appare di più prime date malattie. Si verifica sinovite (Fig. 172) - la manifestazione morfologica più importante della malattia, nel cui sviluppo ci sono tre fasi.
Riso. 172. Sinovite nell'artrite reumatoide. a - corpi di riso; b - sinovite; c - plasmacellule dell'infiltrato; d-fissazione di IgG nella parete dell'arteriola.
Nella prima fase della sinovite il liquido torbido si accumula nella cavità articolare; la membrana sinoviale si gonfia, diventa purosangue, opaca. La cartilagine articolare è preservata, anche se in essa possono comparire campi privi di cellule e piccole crepe. I villi sono edematosi, nel loro stroma sono presenti zone di tumefazione mucoide e fibrinoide, fino alla necrosi di alcuni villi. Tali villi sono separati nella cavità articolare e da essi si formano calchi densi - i cosiddetti corpi di riso. I vasi del microcircolo sono pletorici, circondati da macrofagi, linfociti, neutrofili, plasmacellule; le emorragie compaiono in alcuni punti. Le immunoglobuline si trovano nella parete delle arteriole fibrinoidi alterate. In un certo numero di villi viene determinata la proliferazione dei sinoviociti. Il fattore reumatoide si trova nel citoplasma delle plasmacellule. Il contenuto di neutrofili aumenta nel liquido sinoviale e il fattore reumatoide si trova anche nel citoplasma di alcuni di essi. Questi neutrofili sono chiamati ragociti(dal greco. ragos - un grappolo d'uva). La loro formazione è accompagnata dall'attivazione di enzimi lisosomiali che rilasciano mediatori dell'infiammazione e quindi contribuiscono alla sua progressione. Il primo stadio della sinovite a volte si estende per diversi anni.
Riso. 173. Sinovite nell'artrite reumatoide. La formazione di follicoli linfoidi nello spessore dei villi.
Riso. 174. Artrite reumatoide. Il tessuto di granulazione (a) "si insinua" sulla cartilagine articolare (b).
Nella seconda fase della sinovite vi è proliferazione dei villi e distruzione della cartilagine. Lungo i bordi delle estremità articolari delle ossa compaiono gradualmente isole di tessuto di granulazione, che sotto forma di uno strato - panno(dal lat. pannus - lembo) striscia sulla membrana sinoviale e sulla cartilagine articolare. Questo processo è particolarmente pronunciato nelle piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Le articolazioni interfalangee e metacarpo-dita sono facilmente soggette a lussazione o sublussazione con una tipica deviazione delle dita verso il lato esterno (ulnare), che conferisce alle spazzole l'aspetto di pinne di tricheco. Cambiamenti simili si osservano nelle articolazioni e nelle ossa delle dita degli arti inferiori. In grandi articolazioni in questa fase, ci sono restrizione della mobilità, restringimento dello spazio articolare e osteoporosi delle epifisi delle ossa. C'è un ispessimento della capsula delle piccole articolazioni, la sua superficie interna è irregolare, irregolarmente a sangue pieno, la superficie cartilaginea è opaca, sono visibili uzure e crepe nella cartilagine. Nelle grandi articolazioni si nota la fusione delle superfici adiacenti della membrana sinoviale.
L'esame microscopico in alcuni punti mostra la fibrosi della membrana sinoviale, in alcuni punti - focolai di fibrinoide. Parte dei villi è conservata e cresce, il loro stroma è permeato di linfociti e plasmacellule. In luoghi nei villi ispessiti si formano accumuli linfoidi focali sotto forma di follicoli con centri germinali (Fig. 173) - la membrana sinoviale diventa un organo di immunogenesi. Nelle plasmacellule dei follicoli viene rilevato il fattore reumatoide. Tra i villi vi sono campi di tessuto di granulazione ricchi di vasi e costituiti da neutrofili, plasmacellule, linfociti e macrofagi. Il tessuto di granulazione distrugge e sostituisce i villi, cresce sulla superficie della cartilagine e penetra nel suo spessore attraverso piccole fessure (Fig. 174). La cartilagine ialina sotto l'influenza delle granulazioni diventa gradualmente più sottile, si scioglie; la superficie ossea dell'epifisi è esposta. Le pareti dei vasi della membrana sinoviale sono ispessite e ialinizzate.
Artrite reumatoide (artrite reumatoide), aorta. L'intima (a sinistra) è ispessita e fibrosa. Infiltrato cellulare infiammazione cronica(mostrato dalla freccia) in media, circonda vasa vasorum. La distruzione della placca muscolo-elastica eosinofila dei vasi infiammati è pronunciata. HE×150 
Artrite reumatoide (artrite reumatoide), aorta. Reazione infiammatoria intorno ai vasa vasorum (periarterite) nella media a più alto ingrandimento. La reazione è granulomatosa, con vari tipi di cellule mononucleate, inclusi istiociti, linfociti e alcune plasmacellule. Il vaso al centro di questa reazione è difficile da distinguere a causa della sua sezione trasversale e dell'occlusione del lume da parte dell'endoarterite. Sono visibili frammenti di tessuto elastico della lamina mediana distrutta (indicati dalle frecce). HE×360 
Artrite reumatoide (artrite reumatoide), aorta. Nei ⅔ esterni della parete sono visibili fibre elastiche (nere) e collagene (rosso lilla). Tutte le placche elastiche vengono distrutte in piccoli frammenti, gli spazi vuoti vengono riempiti con tessuto di collagene. Elastic-van Gieson ×150.
Terzo stadio della sinovite reumatoide, che si sviluppa talvolta dopo 20-30 anni dall'esordio della malattia, è caratterizzata dalla comparsa di anchilosi fibro-ossea. La presenza di varie fasi di maturazione del tessuto di granulazione nella cavità articolare (da fresco a cicatriziale) e masse fibrinoidi indica che in qualsiasi stadio della malattia, a volte anche con il suo decorso a lungo termine, il processo mantiene la sua attività e progredisce costantemente, che porta a grave disabilità del paziente.
Le manifestazioni viscerali dell'artrite reumatoide sono generalmente lievi. Si manifestano con cambiamenti nel tessuto connettivo e nei vasi sanguigni della microvascolarizzazione delle membrane sierose, del cuore, dei polmoni, del sistema immunocompetente e di altri organi. Abbastanza spesso ci sono vasculite e polisierosite, danno renale sotto forma di glomerulonefrite, pielonefrite, amiloidosi. Meno comuni sono i nodi reumatoidi e le aree di sclerosi nel miocardio e nei polmoni.
I cambiamenti nel sistema immunocompetente sono caratterizzati da iperplasia dei linfonodi, della milza e del midollo osseo; viene rilevata la trasformazione delle plasmacellule del tessuto linfoide e esiste una relazione diretta tra la gravità dell'iperplasia delle plasmacellule e il grado di attività del processo infiammatorio.
Complicazioni. Le complicanze dell'artrite reumatoide sono sublussazioni e lussazioni delle piccole articolazioni, limitazione della mobilità, anchilosi fibrosa e ossea, osteoporosi. La complicazione più formidabile e frequente - amiloidosi nefropatica.
Morte i pazienti con artrite reumatoide spesso derivano da insufficienza renale dovuta ad amiloidosi o da una serie di malattie concomitanti: polmonite, tubercolosi, ecc.
Strukov A.I., Serov V.V. anatomia patologica: Manuale. - 4a ed., stereotipato. - M.: Medicina, 1995. - 688 s; malato. [ci sono lezioni audio]
Malattie del sistema cardiovascolare:
pp.262-268;
pp.268-277;
pp.277-284;
pp.284-290;
pp.290-294;
pp.294-300;
pp.300-316; .