Trattamento della commozione cerebrale negli atleti. Quadro clinico della commozione cerebrale. Diagnosi e trattamento

La commozione cerebrale è diventata Ultimamente uno degli argomenti più discussi in medicina dello sport sia nei forum nazionali che internazionali. In precedenza, il tasso di commozione cerebrale nei giocatori di football delle scuole superiori era di circa il 19%, ma uno studio pubblicato di recente indica una diminuzione della frequenza di commozione cerebrale: al 4% nel 1999 nei giocatori di football americano. Tuttavia, è probabile che l'incidenza della commozione cerebrale sia sottostimata date le molteplici definizioni e criteri diagnostici. Anche se i fondi mezzi di comunicazione di massa Pur evidenziando questo problema di salute, attirano maggiormente l'attenzione del pubblico sui casi negli sport professionistici, il principale gruppo a rischio sono proprio gli studenti e gli studenti delle scuole superiori: sono quelli che spesso arrivano dai medici sportivi con questa patologia.

Uno dei problemi che rendono difficile il trattamento della commozione cerebrale negli atleti è la mancanza di una definizione generalmente accettata di questa patologia. La definizione proposta nel 1966 dal Comitato Neurochirurgico sulla nomenclatura dei traumi cranici ha il maggior numero di sostenitori. Il Comitato ha definito la commozione cerebrale come "una raccolta di disturbi post-traumatici a breve termine nella funzione del sistema nervoso (ad esempio, un disturbo della coscienza, della vista, dell'equilibrio, ecc.) Causati da una lesione del tronco cerebrale".

Successivamente sono state proposte altre definizioni. Molti medici e scienziati usano la definizione di commozione cerebrale dell'American Academy of Neurology come "un cambiamento dello stato mentale indotto da un trauma, con o senza perdita di coscienza".

Questa definizione è dettata dalla volontà di ampliare la definizione del Comitato Neurochirurgico: dopotutto, con una commozione cerebrale, la lesione non è limitata al tronco encefalico e può interessare altre aree, come la corteccia. Inoltre, la definizione data dall'Accademia sottolinea in particolare che la commozione cerebrale non è sempre accompagnata da perdita di coscienza.

Cause di una commozione cerebrale

concussione può verificarsi a seguito di colpi, contusioni (focali) e movimenti improvvisi (diffusi): accelerazioni o decelerazioni, ad esempio, quando si cade sui glutei. Una lesione che provoca la rotazione della testa ha maggiori probabilità di provocare una commozione cerebrale.

Meccanismi di commozione cerebrale

Al momento dell'impatto, il cervello viene scosso bruscamente e per inerzia, secondo il principio del contrattacco, colpisce l'interno del cranio.

Cosa succede esattamente a seguito di una commozione cerebrale con il nostro cervello, i medici hanno ancora difficoltà a rispondere in modo inequivocabile. Ci sono diverse opinioni che differiscono in qualche modo, ma hanno molto in comune:

• pensano che stiano cambiando caratteristiche fisico-chimiche midollo, equilibrio colloidale delle proteine ​​cellulari come risultato di un improvviso aumento a breve termine della pressione intracranica al momento della lesione.
• l'intera massa del cervello soffre; l'integrità del tessuto cerebrale non è disturbata, ma le interconnessioni tra le cellule del cervello e tra i suoi diversi dipartimenti sono temporaneamente perse. Questa disconnessione porta alla disfunzione del cervello.
• suggeriscono che esiste una disconnessione funzionale tra il tronco encefalico e gli emisferi. Allo stesso tempo, non vengono rilevati cambiamenti macroscopici e istologici nel tessuto cerebrale.
• la nutrizione delle cellule cerebrali può deteriorarsi, può apparire un leggero spostamento degli strati del tessuto cerebrale e la connessione tra alcuni centri cerebrali può andare storta.
• un'onda d'urto che si propaga dal sito di applicazione dell'agente traumatico alla testa attraverso il cervello al polo opposto con rapide cadute di pressione nei siti di impatto e controimpatto; effetto shock della deformità cranio-ossea, nonché cavitazione risonante, una spinta idrodinamica, quando al momento della lesione, il liquido cerebrospinale fuoriesce da un relativamente ampie cavità ventricoli nelle aperture interventricolari, acquedotto cerebrale, ecc.; movimento e rotazione degli emisferi cerebrali rispetto a un tronco encefalico più fisso durante lesioni da accelerazione-decelerazione con tensione e rottura degli assoni

I meccanismi di cui sopra convergono in un'affermazione principale: i cambiamenti strutturali e morfologici nel cervello durante la commozione cerebrale. non sta succedendo. Infatti, se esaminiamo cervello traumatizzato Con l'aiuto della tomografia computerizzata, non è possibile rilevare quasi nessuna violazione. In caso contrario, la lesione è classificata come contusione cerebrale (contusione).

Recenti studi sui disturbi metabolici nella commozione cerebrale hanno fornito una comprensione più profonda delle sue manifestazioni. Con l'aiuto di esperimenti sui roditori, è stata stabilita la causa dei cambiamenti nell'ambiente intracellulare ed extracellulare delle cellule danneggiate. Questo è uno spostamento causato da mediatori di amminoacidi eccitatori con l'attivazione di Na +, K + -ATPasi e il conseguente aumento della glicolisi. Pertanto, a seguito di una commozione cerebrale, il bisogno di energia aumenta notevolmente. Nonostante ciò, il flusso sanguigno cerebrale è ridotto, il che non è ben compreso. Si ritiene che una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale sia il risultato dell'accumulo di Ca2+ nelle cellule endoteliali e, di conseguenza, di uno spasmo neurogenico generalizzato. vasi cerebrali. La conseguente discrepanza tra il bisogno di energia e la sua erogazione può aumentare la vulnerabilità delle cellule, soprattutto quando c'è un cambiamento nel flusso sanguigno cerebrale, anche il più piccolo, aumentare la pressione intracranica e causare apnea. Negli animali, come hanno dimostrato gli esperimenti, questi disturbi possono persistere fino a 2 settimane e negli esseri umani, forse più a lungo. Sarebbe prematuro applicare la teoria dei disordini metabolici all'uomo, ma le domande che certamente meritano attenzione sono se la vulnerabilità si verifica, quanto dura e se presenta segni clinici.

Ma in molti articoli su Internet puoi trovare affermazioni come "si verificano piccole emorragie nel cervello e il tessuto cerebrale si gonfia" e altre, che indicano una rottura di piccoli vasi. Questo è un chiaro errore, i concetti di commozione cerebrale e lieve contusione cerebrale sono confusi, che è caratterizzato da emorragie petecchiali e danni non ruvidi alla sostanza cerebrale.

Quadro clinico della commozione cerebrale

A causa della diversità e dell'incoerenza delle manifestazioni di commozione cerebrale, tutti i disturbi e i cambiamenti fisici hanno un valore diagnostico. La commozione cerebrale dell'atleta può presentarsi con uno o più sintomi, ognuno dei quali è importante per la diagnosi e il trattamento. Va sottolineato che la condizione di un atleta subito dopo un infortunio, direttamente sul campo di gioco, può variare molto a seconda del meccanismo dell'infortunio, della storia del trauma e di molti altri fattori. Finora, non è stato dimostrato che nessuno dei sintomi principali (mal di testa, amnesia anterograda o retrograda, squilibrio) rifletta la gravità della commozione cerebrale. Si ipotizza che l'amnesia possa essere più indicativa di una prognosi infausta, ma è troppo presto per dirlo. A tavola. 1. elenca i segni di commozione cerebrale selezionati dagli specialisti dell'Università di Pittsburgh per l'esame iniziale degli atleti.

È meglio, anche se non sempre possibile, raccogliere informazioni da più fonti (atleta, allenatori, compagni di squadra, genitori) e più volte (ad esempio immediatamente dopo l'infortunio, diverse ore dopo, 24 ore dopo, 48 ore dopo, ecc.). .). Ciò è vantaggioso non solo perché l'amnesia o l'incoscienza possono rendere difficile per gli atleti descrivere accuratamente i propri disturbi, ma anche perché gli atleti possono ridurre, negare o nascondere i sintomi nella speranza di tornare in campo più rapidamente.

Denunce, contestazioni

Mal di testa. La cefalea è la manifestazione più comune di commozione cerebrale: si verifica in quasi l'80% dei casi. Tuttavia, l'assenza di mal di testa non esclude la commozione cerebrale, ma indica solo la necessità della più attenta valutazione di altri disturbi e sintomi. La presenza di dolore ai muscoli e alle articolazioni del collo o altra cefalea (ad esempio, emicrania o una cefalea psicogena molto comune) può interferire con il rilevamento della cefalea post-commozionale. Tuttavia, qualsiasi mal di testa che si verifica dopo un colpo alla testa o al busto deve essere trattato con cura.

La cefalea postcommozionale è generalmente caratterizzata da pressione, inarcamento; può essere sia locale che versato. Alcuni atleti, specialmente quelli con emicrania, possono provare mal di testa simili all'emicrania; può essere unilaterale ed è spesso descritto come pulsatile. La cefalea post-commozione di solito peggiora con lo sforzo fisico. Pertanto, se il mal di testa di un atleta peggiora durante il test da sforzo o la ripresa del gioco, la commozione cerebrale deve essere sospettata e trattata. Il mal di testa dopo una commozione cerebrale potrebbe non svilupparsi immediatamente, ma può svilupparsi molte ore dopo l'infortunio, evidenziando ancora una volta la necessità di rivalutare l'atleta infortunato.

Data l'alta frequenza del mal di testa post-commozione, abbiamo studiato il suo effetto sull'esito. Uno studio ha coinvolto atleti delle scuole superiori con e senza mal di testa che avevano subito una commozione cerebrale circa una settimana fa. I risultati hanno mostrato che gli atleti con mal di testa avevano una reattività e una memoria leggermente ridotte nei test neuropsicologici assistiti da computer, avevano molti più altri sintomi di commozione cerebrale ed erano a maggior rischio di amnesia anterograda rispetto agli atleti senza mal di testa. Un altro recente progetto che studia il tipo di mal di testa e l'esito della commozione cerebrale sottolinea l'importanza di un'attenta identificazione e valutazione della cefalea postcommozionale. Gli atleti che non avevano o non avevano un mal di testa simile all'emicrania post-traumatica e gli atleti con tipica emicrania post-traumatica sono stati confrontati su varie misure di esito. In generale, gli atleti con emicrania post-traumatica hanno avuto esiti peggiori. Più specificamente, gli atleti con emicrania post-traumatica (mal di testa, nausea, sensibilità alla luce o al suono) presentavano un deterioramento cognitivo più grave rispetto agli atleti con o senza cefalea normale e mostravano anche maggiori anomalie nei test neuropsicologici. Pertanto, gli atleti con emicrania post-traumatica possono aver bisogno di cure mediche più di altri e possono avere una compromissione più significativa e possibilmente un periodo di recupero più lungo.

Sebbene il mal di testa dopo una commozione cerebrale non sia sempre un segno emergenza, mal di testa grave o in rapido peggioramento, specialmente accompagnato da vomito o depressione della coscienza in rapido aumento, può indicare una patologia pericolosa per la vita, come l'ematoma subdurale o l'emorragia intracranica. Ciò richiede un ricovero immediato e una TC o una risonanza magnetica.

Altre lamentele comuni Dopo una commozione cerebrale, oltre al mal di testa, sono possibili altri sintomi: disturbi dell'equilibrio o della coordinazione o vertigini. Inoltre, l'atleta può lamentare affaticamento, letargia (fisica o mentale) o sonnolenza. L'affaticamento è particolarmente comune nei primi giorni dopo l'infortunio e, secondo le osservazioni cliniche, si verifica quasi con la stessa frequenza del mal di testa. Gli atleti lamentano spesso disturbi visivi a breve termine: visione offuscata, deterioramento della visione periferica, macchie e linee davanti agli occhi e altri disturbi. Sono possibili anche disturbi cognitivi: problemi di attenzione, concentrazione, memoria a breve termine, apprendimento ed esecuzione di compiti complessi (più azioni contemporaneamente). Questi sintomi vengono solitamente scoperti quando l'atleta torna a scuola o al lavoro. Anche i disturbi della coscienza, come lo stupore, possono essere tra le lamentele dell'atleta, ma poiché questi cambiamenti sono generalmente ben visibili dall'esterno, vengono segnalati più spesso e in modo più dettagliato da altri.

Un'altra lamentela comune che ha recentemente attirato l'attenzione dei ricercatori è la sensazione di "nebbia in testa". Un gruppo di atleti delle scuole superiori che avevano subito una commozione cerebrale e hanno indicato "nebbia alla testa" nel sondaggio è stato confrontato con atleti delle scuole superiori che avevano avuto anche loro una commozione cerebrale, ma non hanno provato tale sensazione. I risultati hanno mostrato che nel primo gruppo la reazione è stata notevolmente rallentata, la memoria è stata ridotta e il tempo per superare i test neuropsicologici del computer è stato aumentato. Inoltre, gli atleti del primo gruppo avevano molte altre lamentele. Questo studio, come gli studi sull'emicrania post-traumatica e sul mal di testa in generale, sottolinea l'importanza di qualsiasi sintomo soggettivo o oggettivo nella diagnosi e nella previsione del tempo di recupero, oltre a determinare la gravità della commozione cerebrale.

Un'altra lamentela (o sintomo) comune è il disagio emotivo. La maggior parte degli atleti si lamenta di una maggiore irritabilità o irascibilità. Altri cambiamenti, tuttavia, sono possibili: malinconia o depressione (abbattimento), ansia e persino (molto raramente) follia o euforia.

L'affetto secondo la descrizione dell'atleta o dei genitori corrisponderà a piatto o labile. I disturbi emotivi possono essere a breve termine (ad esempio, per non più di 30 secondi puoi guardare un centrocampista (nel football americano) piangere a bordo campo) oa lungo termine in caso di danno significativo (lamentele di depressione persistente, depressione).

Visita medica da parte di un medico

La gestione di un paziente con una commozione cerebrale dovrebbe iniziare con una valutazione dettagliata e accurata della gravità della lesione. Come per qualsiasi lesione grave, prima di tutto è necessario valutare il livello di coscienza, pervietà vie respiratorie, respirazione e circolazione. Il personale medico presente alla competizione deve avere un piano d'azione in caso di gravi lesioni alla testa e al collo dell'atleta. Il piano deve essere chiaramente redatto, studiato a fondo da ciascun membro del team medico e ben praticato.

Valutazione del livello di coscienza. Dopo l'esclusione del trauma grave attraverso l'esame e l'esame neurologico, viene valutato il livello di coscienza. La perdita di coscienza, secondo la definizione, è una depressione a breve termine del sistema nervoso centrale, durante la quale gli occhi del paziente sono solitamente chiusi e non risponde agli stimoli esterni. La perdita di coscienza nella commozione cerebrale si verifica raramente - in meno del 10% dei casi. La perdita di coscienza prolungata (più di 1-2 minuti) negli atleti con commozione cerebrale è ancora più rara. Di solito gli atleti perdono conoscenza (la capacità di rispondere a stimoli esterni) solo per molto poco tempo, a volte solo per 1-2 secondi, il che a volte può rendere difficile la diagnosi, poiché spesso il personale medico impiega almeno alcuni secondi per raggiungere un atleta infortunato. La perdita di coscienza è un'indicazione per il trattamento ed esclude un ritorno al campo.

Sebbene la presenza e la durata della perdita di coscienza sia alla base di molte scale per la diagnosi e il trattamento della commozione cerebrale, gli studi hanno dimostrato che la perdita di coscienza a breve termine (meno di 1 minuto), che è più caratteristica della commozione cerebrale in uno sport lesioni, potrebbero non influenzare l'esito e che altri sintomi, come l'amnesia, sono molto più importanti nel predire l'esito. Il recente lavoro con gli atleti non ha riscontrato differenze nel recupero precoce tra coloro che hanno avuto blackout e coloro che non l'hanno fatto. Indubbiamente, una prolungata perdita di coscienza (di solito definita come superiore a 1 minuto) dovrebbe essere considerata un'indicazione per un esame neurologico immediato.

Stordito. Una forma più comune di alterazione della coscienza dopo una commozione cerebrale è lo stupore. Stupefazione, o disorientamento, per definizione, è l'incapacità di comprendere l'ambiente e di navigarlo; la memoria non soffre. Un atleta con stupore post-traumatico di solito ha un aspetto stordito o vitreo. Lasciati in campo, gli atleti in uno stato di stordimento spesso hanno difficoltà a continuare il gioco, non svolgono i propri compiti o non comprendono le domande o le istruzioni dei compagni di squadra o degli allenatori. I compagni di squadra di solito sono i primi a notare, dai segni sopra, che il loro collega è ferito. A bordo campo, gli atleti in uno stato di stordimento possono rispondere alle domande lentamente o in modo inappropriato, possono chiedere "Cosa sta succedendo?" o "Cosa è successo?" e può ripetere la stessa cosa più e più volte. Potrebbe esserci disorientamento nel tempo, nel luogo e persino (ma molto raramente) negli altri (ad esempio, l'atleta non riconosce allenatori o compagni di squadra).

Per diagnosticare lo stupore, l'orientamento dell'atleta può essere verificato utilizzando domande semplici, come data, stadio, città e squadra avversaria. L'elenco di tali domande è riportato in Tabella. 2.

A volte, specialmente durante un esame di emergenza, può essere difficile distinguere tra stupore e amnesia anterograda. Va ricordato che lo stordimento non è accompagnato da una diminuzione della memoria, mentre solo la memoria soffre di amnesia. La perdita di memoria può durare secondi, ore o, meno comunemente con una commozione cerebrale, giorni. Finché rimane lo stupore e non c'è la possibilità di discutere con l'atleta i suoi ricordi degli eventi prima e dopo l'infortunio, è quasi impossibile rilevare l'amnesia. Una volta che la coscienza dell'atleta si è schiarita, può iniziare la valutazione dell'amnesia anterograda: chiedere all'atleta di ricordare eventi accaduti immediatamente dopo l'infortunio (ad esempio, come l'atleta si è alzato, ha raggiunto (o rotolato) la linea laterale, cosa ricorda sulla partita giocata o vista dopo l'infortunio, sul conto e sulla via di casa). L'amnesia anterograda si manifesta con l'incapacità di ricordare uno qualsiasi dei dettagli elencati (o simili).

L'amnesia retrograda è l'incapacità di ricordare eventi che hanno preceduto una lesione cerebrale traumatica. Per determinare la presenza e l'estensione (periodo) dell'amnesia retrograda, si deve chiedere all'atleta di ricordare ciò che ha immediatamente preceduto la commozione cerebrale. Le domande per valutare l'amnesia retrograda sono riportate nella Tabella. 2. Puoi chiedere all'atleta di descrivere i dettagli dell'incidente che gli è successo (ad esempio, la vista del linebacker che gli correva incontro con la testa coperta dall'elmetto inclinata per attaccare, cadendo all'indietro e colpendo la nuca a terra ). Poi si può passare a domande su eventi sempre più lontani (ad esempio sul punteggio dopo i primi 15 minuti di gara, sul riscaldamento prima della partita, sul cambio nello spogliatoio). Nel tempo, molto probabilmente la memoria verrà ripristinata e il periodo di amnesia si ridurrà a pochi minuti o addirittura secondi. Tuttavia, la memoria degli eventi prima dell'infortunio non sarà completamente ripristinata. Come per l'amnesia anterograda, l'amnesia retrograda, per quanto lieve, può essere considerata patognomonica della commozione cerebrale e possibilmente un precursore di un lungo recupero. sintomi gravi eccetera.

Si stanno accumulando sempre più prove che stupore, amnesia o perdita di coscienza, indipendentemente dalla durata, dovrebbero significare che, fino a un'autorizzazione speciale, gli sport per la vittima sono finiti.

Diagnosi delle radiazioni nella commozione cerebrale

Poiché la commozione cerebrale è una lesione metabolica e non organica, tradizionale metodi a fascio- La TC, la risonanza magnetica e la radiografia sono quasi inutili per la sua diagnosi, ma consentono di escludere danni più gravi (ad esempio emorragia intracranica o frattura del cranio), possibili anche con un leggero impatto. Così, risultato negativo Una TAC o una risonanza magnetica non escludono una commozione cerebrale e non dovrebbero essere la base per il permesso di tornare allo sport. Caro lettore, probabilmente ti imbatterai in casi in cui gli sport sono stati erroneamente consentiti sulla base di una normale TAC o l'atleta stesso afferma di sentirsi benissimo. In tali atleti, nel prossimo futuro, è possibile una seconda commozione cerebrale anche con il minimo infortunio, che, di norma, richiede molto più tempo per riprendersi. I metodi tradizionali di radiazione, come già accennato, sono insensibili ai cambiamenti che si verificano durante la commozione cerebrale, ma sono attualmente alla ricerca di nuovi metodi, adatti alla diagnosi o alla gestione della lesione cerebrale traumatica lieve. Studi funzionali e di altro tipo, che sono ancora in corso fase iniziale sviluppi, in futuro potrebbe diventare metodi informativi esami. Tecniche come la magnetoencefalografia, la risonanza magnetica, la tomografia a emissione di positroni e gli studi sui potenziali evocati cognitivi possono fornire informazioni sui meccanismi di danno e riparazione e aiutare a sviluppare criteri diagnostici in base ai quali i medici possono valutare con precisione la gravità e la prognosi della commozione cerebrale.

Test neuropsicologici

Forse lo sviluppo più importante nella gestione degli atleti con commozione cerebrale è il riconoscimento dell'eccezionale valore diagnostico dei test neuropsicologici. Ciò ha contribuito alla diffusione di un approccio alla gestione personalizzato e evidence-based. Per la prima volta, i test neuropsicologici sono stati utilizzati come metodo diagnostico a metà degli anni '80. in un ampio studio collaborativo intrapreso da Barth et al. presso l'Università della Virginia. Lo studio ha mostrato l'utilità dei test neuropsicologici per confermare il recupero nella prima settimana dopo una commozione cerebrale. Numerosi eventi negli anni '90 ha trasformato i test neuropsicologici da un metodo di ricerca in uno pratico. In primo luogo, casi di commozioni cerebrali in famosi atleti professionisti hanno portato all'introduzione di test neuropsicologici di base nelle squadre della National Football League. Successivamente, diversi casi di mancato ritorno allo sport di membri della National Hockey League sono serviti da pretesto per l'introduzione di test neuropsicologici di base obbligatori in quest'ultima. Oltre alla diffusa accettazione dei test neuropsicologici negli sport professionistici, sono stati intrapresi numerosi studi su larga scala che coinvolgono studenti atleti. Questi studi hanno anche dimostrato un significativo vantaggio clinico dei test neuropsicologici: la capacità di rilevare sottili disturbi cognitivi e quindi fornire informazioni obiettive che potrebbero essere utilizzate per prendere una decisione sul ritorno allo sport.

Negli sport di contatto, i test neuropsicologici vengono eseguiti in due modi. Il tradizionale metodo scritto è stato, ed è spesso ancora utilizzato, per la valutazione di base della funzione cognitiva e il follow-up dei sopravvissuti al trauma. Tuttavia ampia applicazione i test neuropsicologici tradizionali hanno incontrato molti ostacoli. Prima di tutto, questa è la durata e l'alto costo dei test tradizionali, che ne rende difficile l'utilizzo negli sport amatoriali, ad esempio tra gli studenti delle scuole superiori. Inoltre, non ovunque ci sono neuropsicologi qualificati in grado di condurre il test e valutarne i risultati. Infine, la maggior parte degli atleti fa parte di organizzazioni sportive amatoriali, scolastiche e universitarie, per le quali i test tradizionali sono spesso scomodi, insostenibili o altrimenti impossibili. Questi ostacoli, insieme a un costante aumento del numero di organizzazioni sportive che utilizzano test neuropsicologici per gestire la commozione cerebrale negli atleti, hanno portato allo sviluppo e alla diffusione di metodi di test neuropsicologici assistiti da computer.

I test neuropsicologici computerizzati sono privi di molti dei difetti dei test tradizionali e presentano innegabili vantaggi. In primo luogo, l'uso dei computer consente di esaminare un numero significativo di atleti con un coinvolgimento minimo delle risorse umane. Ad esempio, una squadra di calcio può essere testata nel laboratorio informatico di una scuola in uno o due turni. In secondo luogo, i dati ricevuti possono essere archiviati nella memoria di un computer (o rete) e utilizzati in futuro. In terzo luogo, il test su un computer migliora l'accuratezza della valutazione dei processi cognitivi: tempo di reazione e velocità decisionale (elaborazione delle informazioni). Il metodo informatico consente di determinare questi indicatori con una precisione di 0,01 s, mentre l'accuratezza dei test tradizionali è di 1-2 s. La precisione, senza dubbio, aumenta l'affidabilità (significatività) dei risultati per il rilevamento di sottili violazioni. In quarto luogo, l'uso di un computer garantisce la randomizzazione delle attività di test, che dovrebbe aumentare l'affidabilità del metodo, sebbene sia utilizzato ripetutamente, riducendo al minimo l'effetto abitudine che è inevitabile quando si eseguono attività tipiche. L '"effetto abitudine" rende difficile interpretare i risultati della ricerca e rende difficile per un medico determinare l'effettivo grado di deterioramento cognitivo. Infine, il metodo informatico consente, sulla base delle informazioni ricevute, di dare rapidamente una conclusione facilmente analizzabile da un medico sportivo. Pertanto, a causa della sua elevata sensibilità, affidabilità e affidabilità, il metodo informatico è molto più preferibile per la diagnosi di commozione cerebrale.

Il deterioramento cognitivo nella commozione cerebrale è stato documentato in molti studi e i test neuropsicologici sembrano essere in grado di rilevare questi disturbi o un recupero incompleto. Il deterioramento cognitivo da commozione cerebrale è stato documentato in studi che hanno coinvolto giocatori di football universitari e delle scuole superiori, giocatori di calcio dilettanti e molti altri sport. I test neuropsicologici sono un metodo sensibile per valutare le conseguenze spesso clinicamente sottili ma invalidanti di una commozione cerebrale. I test neuropsicologici sembrano fornire criteri oggettivi, quantitativi e individualizzati per determinare un momento sicuro per il ritorno allo sport e la gestione di un atleta con una commozione cerebrale e dovrebbero quindi essere considerati un fattore critico nella gestione di una commozione cerebrale.

Ulteriori studi strumentali

Quindi, per identificare l'instabilità dopo una commozione cerebrale, Biodex Medical Systems, in collaborazione con fr. Wallace, un medico certificato in terapia vestibolare e presidente di 306 Balance, ha sviluppato il software di valutazione della resilienza Play it SAFE come soluzione completa per l'identificazione e il recupero dalle cadute.

Gli studi dimostrano che i pazienti mostrano una diminuzione della stabilità tra 3 e 5 giorni dopo una commozione cerebrale. Questo può essere il risultato di un funzionamento inefficiente di uno o più sistemi di segnalazione del corpo. Il recupero dopo una commozione cerebrale moderata è caratterizzato dalla normalizzazione della stabilità posturale, della coordinazione visiva e del recupero della funzione cognitiva.

Sistema di equilibrio Biodex

La direzione principale nel lavorare con questo programma è data alla valutazione condizione fisica atleti. Questo è un test di equilibrio di base all'inizio di una nuova stagione sportiva. I dati oggettivi, supportati da calcoli che utilizzano software specializzati, forniscono una base per il confronto con i dati ottenuti dallo studio di un atleta dopo una commozione cerebrale. Allo stesso tempo, formati di studio unificati consentono di testare una gamma più ampia di pazienti, compresi bambini e anziani.

Il test dell'equilibrio oggettivo strumentale viene eseguito utilizzando il Balance System SD e/o il sistema portatile Biosway (Biodex Medical Systems), che consente un confronto più rapido e accurato dei risultati del test. Il principio di funzionamento del Balance System SD è quello di registrare le deviazioni della piattaforma controllata dal paziente rispetto alla posizione originale, idealmente bilanciata, "zero". Le deviazioni risultanti indicano il livello di controllabilità e l'equilibrio del corpo del paziente.

Utilizzando questo dispositivo unico, i medici possono valutare la capacità dei pazienti di controllare il controllo neuromuscolare analizzando la capacità di mantenere una posizione stabile su una piattaforma stabile o mobile. Il sistema consente uno qualsiasi dei quattro protocolli di test, tra cui Predisposizione alla caduta, Valutazione delle articolazioni dell'atleta, Limiti di stabilità e Stabilità posturale. L'SD Balance System può essere utilizzato anche come strumento di allenamento per migliorare le capacità cinestetiche, nonché per ripristinare i meccanismi propriocettivi danneggiati dopo un infortunio.

La valutazione dell'equilibrio è recentemente diventata un argomento popolare tra alcuni medici, ma finora la ricerca in questo settore è stata condotta su piccoli campioni e dovrebbe essere ripetuta su grandi gruppi di atleti.

Diagnosi differenziale

La diagnosi di una commozione cerebrale può essere difficile per molte ragioni. In primo luogo, a causa delle differenze nei criteri diagnostici e nella classificazione e nella mancanza di un'unica definizione di questa patologia. Inoltre, non è sempre possibile vedere o confermare un trauma cranico diretto. Spesso, nonostante la commozione cerebrale, l'atleta non perde conoscenza. In alcuni casi, l'atleta non si accorge dell'infortunio. La lesione può essere molto lieve, senza segni di commozione cerebrale come instabilità, grave stupore e evidenti cambiamenti di personalità. Un'ulteriore difficoltà è che gli atleti di tutti i livelli possono minimizzare o nascondere i sintomi per rimanere in campo, esponendosi così al rischio di aggravare il loro infortunio. In circostanze così difficili, il medico ha ancora l'opportunità di diagnosticare correttamente: è necessario raccogliere attentamente un'anamnesi ed essere attenti a disturbi e sintomi.

Trattamento della commozione cerebrale

Finora, non esiste una cura per la commozione cerebrale. In queste condizioni, la diagnosi precoce, la valutazione della gravità e la gestione della commozione cerebrale e delle sue conseguenze, nonché la prevenzione della recidiva e dell'aggravamento di quella esistente, inevitabili con un ritorno anticipato alla attività fisica. Se le manifestazioni non scompaiono dopo un mese o sono così pronunciate da essere difficilmente tollerabili dall'atleta, può essere prescritto un trattamento sintomatico: ad esempio venlafaxina o sumatriptan, rispettivamente, per la profilassi o il trattamento dell'emicrania post-traumatica (o una combinazione di entrambi). Se sei preoccupato per vertigini, squilibrio o presincope, puoi indirizzare il paziente a una clinica specializzata o per un ulteriore esame a un neurologo. Se l'affaticamento oi deficit di attenzione persistono, può essere appropriato uno psicostimolante o un farmaco simile (p. es., atomoxetina). Nel grave deterioramento cognitivo, il paziente può essere indirizzato a misure riabilitative. I metodi descritti, sebbene possano eliminare alcuni dei sintomi, non eliminano i disturbi metabolici che accompagnano la commozione cerebrale.

A concussioneè imperativo consultare un medico, perché all'inizio i sintomi di una commozione cerebrale e lesioni cerebrali più gravi (ad esempio, una contusione cerebrale o un'emorragia intracranica) possono essere identici. Solo un medico può determinare quale tipo di lesione è stata ricevuta. È possibile che sia necessario un esame radiografico (immagine delle ossa del cranio) per escludere una frattura delle ossa del cranio.

La Colorado Medical Society ha istruzioni scritte per aiutare gli atleti con vari gradi di lesione:
1 Grado.
Rimuovi la vittima dalla competizione. Esaminalo immediatamente e ripeti l'esame ogni 5 minuti in uno stato calmo con tensione per determinare i segni dello sviluppo di amnesia e sintomi dopo una commozione cerebrale. Consentire di competere di nuovo se non ci sono segni di amnesia o altri sintomi di malattia entro 20 minuti.
2 gradi.
Rimuovi la vittima dalla competizione. Condurre esami regolari per identificare i segni di sviluppo di patologia intracranica. Eseguire un esame il giorno successivo. Consentire di riprendere a praticare sport non prima di una settimana in assenza di sintomi della malattia.
3 gradi.
Trasportare il paziente in ambulanza dal campo di gioco all'ospedale più vicino (con immobilizzazione del rachide cervicale, se indicato). Effettuare una valutazione urgente approfondita dello stato neurologico del paziente. Se vengono rilevati segni di patologia, ricoverare in ospedale. Se i risultati della valutazione sono positivi, istruire i familiari sull'organizzazione di una guardia notturna. Consentire di riprendere a praticare sport non prima di 2 settimane in assenza di sintomi della malattia.

Pazienti con concussione deve ottemperare riposo a letto per almeno alcuni giorni. Allo stesso tempo, non puoi leggere, ascoltare musica e persino guardare la TV. È necessario seguire tutte le istruzioni del medico, bere antidolorifici e sedativi e farmaci che migliorano la funzione cerebrale. Concussione stato generale le vittime di solito si normalizzano rapidamente durante la prima, meno spesso - la seconda settimana dopo l'infortunio.

Va ricordato che una persona che ha persino subito lieve commozione cerebrale cervello può sviluppare nevrosi post-traumatica o altre complicanze più gravi, come l'epilessia. Pertanto, qualche tempo dopo il recupero, dovresti assolutamente sottoporti a un'elettroencefalografia e visitare un neuropatologo.

Sindrome da concussione

Come affermato sopra, i ricercatori devono ancora chiarire con precisione i disturbi metabolici nella commozione cerebrale umana. Tuttavia, il modello patogenetico esistente fornisce importanti informazioni pratiche e scientifiche in merito alla prognosi. Con l'aiuto di prove scientifiche, è stato stabilito che finché persistono i disordini metabolici, il sistema nervoso centrale può essere più suscettibile alle lesioni (anche molto lievi, minime). Una nuova lesione durante questo periodo porta alla sindrome da rimbalzo.

Questa sindrome è già stata descritta in letteratura e, a giudicare dalle pubblicazioni, negli ultimi 10 anni ha portato alla morte di almeno 35 atleti (e forse molti di più). In tutti i casi, gli atleti hanno continuato le attività sportive dopo una commozione cerebrale e hanno ricevuto una seconda commozione cerebrale, solitamente meno grave. Il trauma ripetuto ha portato all'interruzione dell'autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale, all'edema cerebrale massiccio, all'ernia temporotentoriale e al coma, dopodiché, dopo poco tempo, si è verificata la morte. Il tasso di complicanze gravi per la sindrome da riconcussione è del 100%, con un tasso di mortalità riportato di circa il 50%. Ad oggi, la sindrome da rimbalzo è stata descritta solo nei giovani atleti, di solito negli adolescenti delle scuole superiori. Si presume che l'autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale sia più facilmente disturbata in giovane età, o che il cervello immaturo sia più vulnerabile alle conseguenze di questa condizione. C'è qualche polemica intorno a queste ipotesi. È anche dubbio che la commozione cerebrale ripetuta sia necessaria per il verificarsi della sindrome.

L'esperienza clinica e la ricerca suggeriscono che una corretta gestione dovrebbe fornire un risultato favorevole, con encefalopatia cronica o grave minima o assente. Sono state notate anche conseguenze persistenti sotto forma di sindrome postcommozionale dopo una singola commozione cerebrale, ma la loro frequenza aumenta bruscamente con commozioni cerebrali ripetute con gestione impropria e ritorno prematuro in campo dopo la prima commozione cerebrale. La sindrome postcommozionale di solito si manifesta come un complesso di disturbi somatici (mal di testa, vertigini, squilibrio), cognitivi (alterazione della memoria, dell'attenzione, delle funzioni esecutive) e della personalità (depressione, ansia) in combinazione con disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi e frequenti risvegli), che può persistere a lungo e interrompere la capacità dei pazienti di lavorare, sebbene i pazienti non sempre ne parlino. La durata della sindrome postcommozionale è piuttosto variabile, è stata osservata negli atleti per diversi mesi e persino anni. La prevalenza della sindrome postcommozionale tra gli atleti non è esattamente nota, ma, a giudicare dalle osservazioni, si verifica abbastanza spesso, soprattutto tra gli studenti delle scuole superiori.

I medici concordano sul fatto che consentire gli sport di contatto prima pieno recupero può aumentare significativamente il rischio di un esito sfavorevole - sindrome post-concussione cronica e persino grave complicanze neurologiche(come nel caso della sindrome da rimbalzo). Pertanto, per migliorare l'esito, il medico deve prima valutare correttamente la gravità e scegliere le giuste tattiche per gestire la commozione cerebrale nelle fasi acute e successive. Il protocollo di manutenzione sarà presentato più avanti in questo capitolo.

Ritorno allo sport

Una volta diagnosticata una commozione cerebrale, il medico deve decidere quando è sicuro per l'atleta tornare sul campo di gioco. Sfortunatamente, non esiste un chiaro algoritmo basato sull'evidenza su questo punteggio e la decisione potrebbe rivelarsi forse la più difficile tra quelle che un medico può incontrare nella gestione di pazienti con commozione cerebrale. La decisione di tornare allo sport dovrebbe essere presa su base individuale, tenendo conto di fattori quali la gravità della commozione cerebrale (determinata dalla durata dell'incoscienza, dell'amnesia e dello stupore) e la valutazione dell'atleta della presenza e della gravità dei sintomi ( es., mal di testa, vertigini, disturbi visivi) e, se possibile, tenendo conto dei risultati dei test neuropsicologici. Importante per l'esame è la caratteristica dei sintomi della commozione cerebrale che potrebbero non manifestarsi immediatamente e di solito aumentare con lo sforzo fisico (cioè un aumento del flusso sanguigno cerebrale). L'unica cosa su cui concordano tutti gli specialisti senza eccezioni è che in presenza di disturbi o sintomi caratteristici, un atleta non dovrebbe essere ammesso sul campo di gioco a causa della maggiore vulnerabilità del sistema nervoso centrale al reinfortunio, che, sebbene insignificante , porterà probabilmente a gravi conseguenze.

Oltre ai disturbi e ai sintomi, ci sono altri fattori che possono influenzare il corso del periodo di recupero e la decisione sulla tempistica del ritorno alle attività sportive. I test neuropsicologici e la ricerca in corso stanno stabilendo segni individuali di gravità della commozione cerebrale e velocità di recupero dalla commozione cerebrale.

Età

Negli ultimi anni, il numero di giovani atleti è aumentato notevolmente e si è manifestata un'altra lacuna delle raccomandazioni per il ritorno allo sport dopo una commozione cerebrale: la maggior parte di loro non tiene conto dell'età dell'atleta, che è probabilmente importante, poiché il cervello lo sviluppo continua nell'adolescenza. Purtroppo non è stato pubblicato un solo studio sulle possibili caratteristiche della fisiologia del recupero nei bambini e negli adolescenti, ma ci soffermeremo più in dettaglio sulle ipotesi disponibili su questo argomento. Recenti studi che esaminano il recupero cognitivo hanno dimostrato che negli atleti delle scuole superiori questo processo può essere più lento rispetto agli studenti atleti (se intendiamo il recupero delle funzioni cognitive come il loro ritorno alla linea di base). Anche nel caso di una scossa molto leggera (cosiddetta " campana che suona”), è stato riscontrato che negli adolescenti, neurologici e disordini mentali persistono per almeno 7 giorni dopo la lesione. Questi risultati sono coerenti con quelli di studi precedenti, in cui sono evidenti anche differenze nel recupero della commozione cerebrale. I risultati di questi studi servono come ulteriore argomento a favore dell'esclusione dalla competizione degli atleti di età inferiore ai 18 anni con una commozione cerebrale al fine di condurre ulteriori esami (identificazione dei sintomi, test neuropsicologici).

La conclusione della Commissione di Vienna afferma inoltre che tutti gli atleti a cui è stata diagnosticata una commozione cerebrale non dovrebbero essere ammessi sul campo di gioco. Tuttavia, va notato che non sono stati condotti studi prospettici che esaminano una lieve commozione cerebrale negli studenti e negli atleti professionisti adulti. Inoltre, è probabile che il rapporto di rischio complessivo differisca a seconda del livello di concorrenza. Pertanto, gli atleti professionisti possono creare ulteriori rischi per se stessi tornando in campo in anticipo per motivi finanziari e di altro tipo. Per gli atleti delle scuole superiori, al contrario, un tale rischio aggiuntivo è difficilmente possibile, poiché, praticando sport a scuola, di norma non hanno in mente la carriera di un atleta professionista.

L'età, inoltre, dovrebbe essere considerata come uno dei fattori determinanti le tattiche di gestione della commozione cerebrale, in base al fatto che dei 35 atleti deceduti a causa della sindrome da concussione, la maggioranza aveva un'età compresa tra i 13 ei 18 anni. Sebbene nessuno degli studi supporti un'associazione diretta della predisposizione con l'età o lo sviluppo in corso, molti clinici e ricercatori tendono a pensare che le persone che sono più giovani e quindi ancora in via di sviluppo abbiano un rischio maggiore di sindrome da concussione cerebrale e possibilmente un recupero prolungato da una commozione cerebrale. .

Secondo uno di teorie fisiologiche in base alle differenze di età, i bambini possono avere un edema cerebrale più prolungato ed esteso dopo una lesione cerebrale traumatica lieve, il che significa che i bambini possono essere a più alto rischio di ipertensione endocranica secondaria e ischemia cerebrale e hanno maggiori probabilità di avere un recupero ritardato e una compromissione neurologica persistente o grave in caso di recidiva durante il periodo di recupero. Un'altra ipotesi è che il cervello immaturo sia forse 60 volte più sensibile agli effetti neurotossici del glutammato (N-metil-D-aspartato). Come ipersensibilità può essere responsabile della maggiore suscettibilità dei bambini e degli adolescenti agli effetti ischemici e dannosi dei mediatori degli amminoacidi eccitatori.

Un'alternativa alle teorie della vulnerabilità legate all'età è il diffuso concetto di plasticità strutturale e funzionale dei neuroni nella corteccia cerebrale. Sostiene che più giovane è l'atleta, maggiori sono le possibilità che ha di riprendersi completamente. Esistono prove cliniche convincenti di un maggior numero di sinapsi nei bambini, che consentono la duplicazione del percorso durante il recupero e la plasticità funzionale nel cervello in via di sviluppo. Poiché il tempo di recupero non è specificato in questa teoria, si può presumere che a causa della plasticità sia possibile un recupero più completo, anche dopo un lungo periodo di tempo. Sono attualmente in corso studi prospettici che indagano l'effetto dell'età sull'esito della commozione cerebrale negli atleti e potrebbero, col tempo, far luce su questa importante osservazione clinica.

Pavimento

Gli sport moderni sono anche caratterizzati da una partecipazione più attiva di ragazze e donne. Pertanto, la questione della dipendenza dal sesso della frequenza, della gravità e della reversibilità della commozione cerebrale è diventata piuttosto importante. Ad oggi, pochissimi studi hanno esaminato in modo specifico le differenze di genere nella lesione cerebrale traumatica lieve. La maggior parte delle pubblicazioni è dedicata agli incidenti non sportivi e agli esperimenti sui roditori. Una recente meta-analisi di 8 studi e 20 parametri di esito ha rilevato che l'85% dei parametri di esito era peggiore per le donne. I risultati ottenuti suggeriscono che le donne lamentano più spesso disturbi del sonno e mal di testa entro un anno dall'infortunio, hanno meno probabilità di recuperare la loro capacità lavorativa 1 anno dopo l'infortunio e significativamente inferiori GPA(risultato) rispetto al gruppo di controllo; negli uomini non sono stati notati tali cambiamenti. Anche dopo aver controllato altri fattori demografici, premorbosi ed eventi, la maggior parte degli studi fino ad oggi ha dimostrato che i risultati sono peggiori per le donne.

Non ci sono molte pubblicazioni sulle differenze di genere in un infortunio sportivo come una commozione cerebrale, ma ci sono ancora alcuni studi. Barnes et al. in uno studio retrospettivo è emerso che i calciatori maschi dei principali campionati hanno una maggiore gravità e frequenza di commozione cerebrale rispetto alle donne che giocano in squadre dello stesso livello. Uno studio prospettico su 15 squadre di calcio maschili e femminili della National Collegiate Athletic Association ha rilevato tassi simili di commozione cerebrale negli uomini e nelle donne nell'arco di due stagioni.

Sebbene la letteratura disponibile in genere indichi una prognosi peggiore nelle donne, gli esperimenti sugli animali suggeriscono che gli ormoni sessuali femminili possono proteggere i neuroni cerebrali durante la commozione cerebrale. Si ritiene che il progesterone riduca l'edema cerebrale e possibilmente faciliti il ​​recupero delle funzioni cognitive. Gli studi sugli effetti degli estrogeni hanno prodotto risultati contrastanti. Uno studio ha scoperto che gli estrogeni erano protettivi negli uomini ma aumentavano la mortalità nelle donne. Un altro studio ha dimostrato che gli estrogeni possono essere coinvolti nel mantenimento del normale flusso sanguigno cerebrale e nella riduzione della mortalità se somministrati durante il periodo acuto della lesione. Tutti gli studi di cui sopra suggeriscono la possibilità di significative differenze di sesso nella frequenza e nella gravità della commozione cerebrale. Sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire meglio queste differenze.

Difficoltà di apprendimento

I disturbi dell'apprendimento si riferiscono a varie difficoltà nell'acquisire e implementare la capacità di parlare, ascoltare, scrivere, leggere, ragionare ed eseguire operazioni matematiche. In genere, le difficoltà di apprendimento vengono rilevate nella prima infanzia. Utilizzando come esempio un folto gruppo di giocatori di football del college, è emerso che la disabilità dell'apprendimento è associata a un declino iniziale delle funzioni cognitive. Gli atleti con difficoltà di apprendimento che hanno avuto anche più di una commozione cerebrale hanno sperimentato un declino cognitivo maggiore rispetto agli atleti che avevano più commozioni cerebrali ma erano inizialmente abbastanza capaci di apprendere, e atleti che non stavano imparando ma non avevano commozioni cerebrali, il che conferma un possibile effetto additivo. Pertanto, la conoscenza della storia dell'allenamento di un atleta è importante, poiché le difficoltà di apprendimento possono certamente rendere difficile diagnosticare una commozione cerebrale, così come decidere se tornare in campo.

Storia della commozione cerebrale

Una storia di commozione cerebrale, questa potenziale vulnerabilità a lesioni e mancato recupero, è spesso un argomento di discussione tra i medici dello sport, ma non c'è ancora consenso tra loro. Gli studi dimostrano che più commozioni cerebrali possono sommarsi a effetti dannosi. In genere, questi studi hanno studiato il deterioramento cognitivo e i deficit neurologici nei pugili, ma più recentemente hanno iniziato a esaminare casi simili in altri sport. In uno studio su quasi 400 giocatori di football universitari, Collins et al. trovato compromissione neurologica e cognitiva a lungo termine ma sottile in coloro che hanno subito due o più commozioni cerebrali. Un altro studio di Matser et al., ha anche confermato che gli effetti cumulativi a lungo termine possono essere osservati nei calciatori professionisti dopo lesioni cerebrali traumatiche multiple. In un altro studio di Collins et al. hanno mostrato che gli atleti delle scuole superiori e gli studenti con una storia di tre o più commozioni cerebrali sono più vulnerabili a successive lesioni cerebrali traumatiche rispetto agli atleti senza una storia di commozione cerebrale. Uno studio del 2004 di Iverson et al ha trovato differenze nelle valutazioni basali e post-traumatiche di atleti dilettanti con e senza una storia di commozione cerebrale, vale a dire che gli atleti con commozione cerebrale presentavano più anomalie al basale, punteggi ridotti nella memoria dell'esame 2 giorni dopo l'infortunio e un rischio quasi otto volte maggiore di significativa perdita di memoria. Tutti questi dati indicano la probabilità di sommatoria delle conseguenze di una commozione cerebrale; tuttavia, non ci sono ancora informazioni sufficienti per stabilire quante commozioni cerebrali siano un ostacolo incondizionato al ritorno all'attività sportiva o richiedano il ritiro dall'attività sportiva. Inoltre, la ricerca deve ancora determinare i potenziali effetti benefici di una corretta gestione della commozione cerebrale. Raggiungere il pieno recupero attraverso la gestione come raccomandato dalla Conferenza di Vienna può ridurre gli effetti dannosi delle commozioni cerebrali ripetute.

Conclusioni e prospettive

La gestione della commozione cerebrale continua a destare preoccupazione e controversia tra i medici. C'è abbastanza conoscenza teorica in questo settore, così come nella questione dei tempi del ritorno allo sport, tuttavia, resta ancora molto da imparare sulle conseguenze immediate ea lungo termine di una commozione cerebrale. Non c'è dubbio che una commozione cerebrale possa avere conseguenze disastrose, soprattutto se la diagnosi, l'esame e la gestione sono inadeguati. Forse il più importante conquista scientifica negli ultimi dieci anni, c'è stato un accordo sul fatto che non possono esserci schemi o raccomandazioni universali per la gestione di una patologia così complessa come la commozione cerebrale.

Biomeccanico, fisiopatologico e ricerche cliniche commozioni cerebrali negli atleti e, a seconda dei loro risultati, le tattiche di gestione possono cambiare. Quali saranno questi cambiamenti non è ancora chiaro, ma le ultime raccomandazioni tendono a un approccio caso per caso con test di base, rivalutazione dei disturbi e del deterioramento cognitivo e un graduale ritorno all'esercizio. Naturalmente, il medico deve assicurarsi che i sintomi si risolvano (a riposo e durante l'esercizio) e che la funzione cognitiva sia ripristinata prima di consentire all'atleta di tornare in campo.

Riferimenti

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