Trattamento combinato dei tumori maligni. Cosa si intende per trattamento combinato? Tipi di trattamento di malattie oncologiche complesse combinate

I metodi per il trattamento dei tumori maligni possono essere suddivisi in tre gruppi:
- effetti antitumorali di tipo locale-regionale - trattamento chirurgico, radioterapia, perfusione di farmaci antitumorali;
- effetti antitumorali tipo generale- chemioterapia sistemica e terapia ormonale;
- effetti antitumorali ausiliari - immunoterapia, riabilitazione metabolica, uso di fattori modificanti, ad es. effetti che potenziano l'effetto antitumorale di altri metodi di trattamento (ipertermia, iperglicemia, iperossigenazione, ecc.).

Tutti i metodi utilizzati nel trattamento dei malati di cancro possono essere suddivisi in radicali, palliativi e sintomatici.
I metodi radicali di trattamento mirano alla completa guarigione del paziente da una neoplasia maligna. Questi includono chirurgia, radioterapia, chemioterapia, terapia ormonale.

Cure palliative - complesso misure mediche finalizzato al miglioramento della qualità di vita di un paziente oncologico, mentre il tumore, per la prevalenza del processo o per la presenza di controindicazioni, non può essere rimosso radicalmente, oppure viene asportato parzialmente. Ad esempio, la chemioterapia o la terapia ormonale per le forme comuni di cancro al seno, per il cancro prostata, imposizione chirurgica di anastomosi biliodigestive di bypass nel cancro della testa del pancreas per eliminare l'ittero ostruttivo.

Il trattamento sintomatico ha lo scopo di eliminare i sintomi di una neoplasia maligna. In questo caso, viene eseguita una terapia mirata all'eliminazione sindrome del dolore, correzione degli indicatori di omeostasi, terapia di disintossicazione, ecc.

Poiché ogni metodo ha le sue indicazioni, controindicazioni, limiti d'azione, più spesso non viene utilizzato un metodo, ma una combinazione di essi: trattamento combinato, complesso o combinato. La scelta del metodo di trattamento dipende dalla posizione del tumore, dallo stadio del processo tumorale, dal grado di differenziazione degli elementi cellulari, dalla sensibilità del tumore a vari metodi trattamento, la presenza di comorbilità nel paziente.

Il trattamento combinato consiste nell'uso di due o più metodi che hanno lo stesso obiettivo (ad esempio, la combinazione di due effetti locali-regionali: chirurgia e radioterapia).

Il trattamento completo comprende metodi che hanno un effetto locale sul tumore e un effetto sistemico sul corpo. Il metodo prevede una combinazione di chirurgia e/o radioterapia con chemio, ormone e immunoterapia.

Il trattamento combinato è una combinazione di metodi omogenei con meccanismi diversi azioni o apparecchiature tecniche mirate a focolai locali-regionali, ad esempio radioterapia intracavitaria e remota.

Il trattamento multicomponente è una terapia complessa, integrata dall'uso di agenti e metodi che modificano la sensibilità di un tumore maligno alla chemio e radioterapia. Come modificatori vengono utilizzati l'iperglicemia artificiale, l'ipertermia (generale, locale), le costanti e le variabili. campi magnetici, ossigenoterapia iperbarica, ecc.
Metodo chirurgico
La metodica chirurgica è storicamente la più antica e occupa uno dei posti di primo piano nel trattamento dei tumori maligni. Viene utilizzato sia in combinazione con radioterapia e terapia farmacologica, sia in modo indipendente (principalmente per tumori localizzati che non crescono negli organi vicini e non si diffondono oltre la barriera linfatica regionale).

La tattica chirurgica si basa sui seguenti criteri per la malattia oncologica.
1. Localizzazione del tumore primario (determinazione dell'organo interessato, localizzazione e confini del tumore all'interno dell'organo). Il trattamento chirurgico è più efficace quando il focus è localizzato all'interno di una parte dell'organo interessato, quando il tumore non si diffonde oltre la membrana sierosa o la capsula che lo copre.
2. Tipo anatomico di crescita del tumore (esofitico, endofitico o misto). Con crescita infiltrativa del tumore, i risultati sono peggiori rispetto a quelli con crescita esofitica, il che ci costringe ad ampliare l'ambito dell'operazione (tagliare tessuti più lontani dal tumore), poiché è difficile determinare la vera diffusione della neoplasia.
3. Struttura istologica tumori (affiliazione istologica e grado di differenziazione degli elementi cellulari). Il metodo chirurgico è più efficace in caso di conservazione alto grado differenziazione cellulare e, al contrario, la prognosi peggiora bruscamente con un basso grado di maturità strutturale.
4. Il criterio più importante di una malattia oncologica è il suo stadio (la dimensione del tumore primitivo, il grado di germinazione negli organi e nei tessuti circostanti, la presenza di metastasi ai linfonodi e agli organi distanti), che influenza le indicazioni e controindicazioni per la chirurgia, il suo volume e la prognosi.

Oltre ai criteri locali, tattiche chirurgiche influenzano anche i criteri generali della malattia (indicatori di omeostasi, stato immunitario, profilo ormonale, ecc.).

Il metodo chirurgico in oncologia ha caratteristiche e regole, la cui mancata osservanza durante le operazioni influisce negativamente sui risultati a lungo termine del trattamento. I principi fondamentali del trattamento chirurgico dei malati di cancro includono i principi del radicalismo, ablastico e antiblastico.

Radicalismo - rimozione di un tumore all'interno dei tessuti sani come blocco unico con l'organo interessato o parte di esso con aree di possibile metastasi regionale ( vasi linfatici e nodi), che è la prevenzione della recidiva di un tumore maligno e delle metastasi.

Ablasty è un insieme di misure volte a prevenire l'ingresso di cellule tumorali nella ferita chirurgica e la disseminazione ematogena. Metodi efficaci ablastici sono: chemioterapia e radioterapia preoperatoria, incisione della pelle e dei tessuti al di fuori del bordo del tumore, chirurgia con bisturi laser o elettrico, emostasi attenta, atteggiamento attento ai tessuti durante l'intervento chirurgico, inammissibilità di violare l'integrità del tumore, endovenoso introduzione a goccia farmaci chemioterapici durante l'operazione, cambio di strumenti, guanti, tamponi monouso, salviette, ecc.

Gli antiblastici sono un insieme di misure volte alla distruzione delle cellule tumorali nell'area operatoria, che possono entrare nella ferita quando il tumore viene rimosso, a fronte di difficoltà tecniche associate alla prevalenza del processo tumorale. I metodi antiblastici includono radioterapia e chemioterapia postoperatoria, irradiazione intraoperatoria della ferita, terapia fotodinamica, trattamento delle ferite con soluzioni antisettiche, 70% alcol etilico eccetera.

L'intervento chirurgico deve essere eseguito secondo i principi della zonazione anatomica e della guaina.

La zona anatomica è una sezione biologicamente integrale di tessuti formata da un organo o parte di esso e dai linfonodi regionali dipendenti ad esso correlati, altre strutture anatomiche che si trovano nel percorso di diffusione del processo tumorale. Confini esterni zona anatomica sono le giunzioni dei fogli fasciali, pleurici o peritoneali, ampi strati di tessuto adiposo, che sono, per così dire, la parete della cassa, al di fuori del quale il tessuto dovrebbe essere isolato, l'intersezione vasi sanguigni. La rimozione della guaina della zona anatomica impedisce la diffusione delle cellule tumorali durante l'operazione e ne garantisce l'ablasticità.

Quando si inizia a eseguire un'operazione per un tumore maligno di un particolare organo, il chirurgo deve saperlo bene struttura anatomica di questo organo, la topografia dell'area in cui si trova, le caratteristiche delle metastasi, nonché i principi dell'oncologia chirurgica. Senza questa conoscenza, il chirurgo può commettere una serie di gravi errori che influiscono sul destino futuro del paziente. Quindi, spesso con il melanoma della pelle, scambiato per un nevo, viene eseguita la rimozione non radicale impostazioni ambulatoriali, ricorrere a una biopsia, che è inaccettabile, o eseguire l'enucleazione dei nodi tumorali nel cancro al seno, i tessuti molli delle estremità senza un esame istologico urgente.
I principi dell'oncologia chirurgica devono essere rigorosamente osservati in tutti i tipi di interventi chirurgici e si riducono alle seguenti disposizioni (SZ Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. La tecnica operatoria deve essere atraumatica. È necessario evitare manipolazioni non necessarie e ruvide influenze meccaniche sull'area del danno tissutale. Quando possibile, evitare il contatto delle mani e degli strumenti del chirurgo direttamente con il tumore.
2. L'organo o i tessuti interessati dal tumore vengono asportati ampiamente, tenendo conto della prevalenza della neoplasia e delle caratteristiche delle metastasi.
3. Il più radicale nei tumori maligni è la rimozione totale o subtotale dell'organo in un unico blocco con fibre e collettori linfatici regionali all'interno della loro guaina fasciale.
4. La linea di dissezione tissutale deve rientrare nei limiti che escludono la possibilità di danneggiamento dei tessuti rimanenti.
5. L'isolamento dei tessuti colpiti, di regola, dovrebbe iniziare con la legatura delle vene dell'organo da rimuovere e non delle arterie.
6. Durante l'intervento chirurgico, è necessario cambiare frequentemente garze, tupfer, strumenti, un attento isolamento del farmaco escreto dal resto del campo chirurgico con garze e tamponi. Ogni nuova fase dell'intervento chirurgico dovrebbe essere preceduta da un cambio di guanti, dal trattamento delle mani dei chirurghi con soluzioni antisettiche e dalla loro pulizia con alcol.
7. Al termine dell'intervento chirurgico, la ferita chirurgica viene lavata abbondantemente con soluzioni antisettiche, asciugata e trattata con alcol.
8. È necessario rimuovere le aree interessate in un unico blocco e utilizzare metodiche elettrochirurgiche e laser per incisioni tissutali al fine di aumentare l'ablasticità dell'intervento.
9. Le formazioni benigne devono essere asportate all'interno dei tessuti sani, in modo che in caso di tumore maligno non riconosciuto o in caso di malignità, il campo chirurgico non sia contaminato da elementi neoplastici. È necessario un esame istologico urgente.
10. L'accesso razionale dovrebbe fornire una revisione completa dell'organo interessato, delle strutture anatomiche adiacenti e consentire l'esecuzione di un intervento chirurgico radicale con il minimo rischio operativo.
11. Sono necessarie una valutazione ragionevole del rischio operativo e un'adeguata preparazione preoperatoria.
Gli interventi chirurgici in oncologia si dividono in diagnostici e terapeutici. La chirurgia diagnostica mira a chiarire la diagnosi, determinare la prevalenza del processo tumorale, dopo di che spesso si trasforma in terapeutico.

Le operazioni mediche sono divise in radicali, condizionalmente radicali e palliative.

Un'operazione radicale può essere definita un'operazione in cui il tumore primario viene rimosso all'interno dei tessuti sani insieme alla barriera linfatica regionale. Il criterio per l'intervento chirurgico radicale sono i dati dell'esame clinico, di laboratorio, strumentale, revisione suboperatoria. Tuttavia, il concetto di radicalità di un'operazione oncologica è piuttosto arbitrario: il medico non può essere sicuro che non ci siano cellule tumorali al di fuori della zona anatomica del tumore che conservano la capacità di proliferare e danno origine a nuovi focolai. L'idea clinica del radicalismo dell'operazione si forma sulla base dei risultati immediati ea lungo termine del trattamento.

Le operazioni sono considerate clinicamente condizionalmente radicali, durante le quali, nonostante la significativa diffusione del processo, il chirurgo rimuove tutti i focolai tumorali rilevati. Dopo tali operazioni, di regola, è necessaria una radioterapia adiuvante o una chemioterapia.

Le operazioni palliative sono chiamate operazioni che vengono eseguite con tumori non resecabili, in presenza di controindicazioni all'esecuzione di interventi chirurgici radicali. Le operazioni palliative hanno lo scopo di alleviare la condizione e prolungare la vita del paziente, eliminando le complicazioni causate da un tumore maligno.

Esistono due tipi di chirurgia palliativa:
. eliminare le complicazioni causate dal tumore, ma non comportare la rimozione di parte del tessuto tumorale;
. resezioni palliative (dopo tali operazioni rimangono metastasi morfologicamente confermate, ma la massa del tessuto tumorale nel corpo del paziente diminuisce).

Nel primo caso, durante le operazioni palliative, vengono ripristinate la possibilità di nutrizione (gastrostomia), l'evacuazione del contenuto dello stomaco (gastroenteroanastomosi), la pervietà intestinale (bypass anastomosi), la possibilità di defecazione (colostomia); la legatura dei vasi sanguigni viene eseguita durante il sanguinamento da un tumore in decomposizione (tali operazioni sono indicate come sintomatiche). Queste operazioni sono spesso seguite da successive radiazioni o chemioterapia, che ritardano lo sviluppo del tumore e aiutano a ridurre il dolore. A volte la chirurgia palliativa viene eseguita come primo stadio prima di uno radicale, ad esempio la colecistoenteroanastomosi per il cancro del pancreas in pazienti con ittero e successiva resezione pancreatoduodenale.

Le resezioni palliative vengono eseguite per ridurre il volume del tessuto tumorale (primario o metastatico) nei tumori sensibili a trattamento conservativo(ad esempio, operazioni di citoriduzione per il cancro ovarico), nonché per combattere le complicanze della crescita del tumore - perforazione, stenosi dell'organo, sanguinamento dal tumore (ad esempio, operazioni igienico-sanitarie per la decomposizione dei tessuti molli o tumori della mammella, eseguite per evitare generalizzazione del processo infettivo).

Inoltre, la chirurgia palliativa può essere utilizzata come componente terapia complessa un certo numero di forme generalizzate di cancro dipendenti dall'ormone (ad esempio, ovariectomia per il cancro al seno).

Per volume, le operazioni sono suddivise in tipiche o standard, combinate ed estese.

Nelle operazioni tipiche vengono eseguite la resezione o l'estirpazione dell'organo in cui si è sviluppato il tumore e la rimozione della barriera linfatica regionale, ad es. un'operazione tipica è quella ottimale dei tessuti da asportare, necessaria per un sufficiente radicalismo. Le operazioni standard sono sviluppate per tutte le localizzazioni di neoplasie maligne. Si basano sulle caratteristiche della crescita locale, metastasi linfogene.

Le operazioni tipiche sono Halsted-Meyer, Paty per i tumori al seno; lob-, bilob-, pulmonectomia per neoplasie polmonari; emicolectomia destra e sinistra per neoplasie del colon; estirpazione addominale-perineale, resezione addominale-anale, resezione trans-addominale per cancro del retto; isterectomia e omentectomia per tumori maligni delle ovaie e delle tube di Falloppio, ecc.

Quindi, la gastrectomia da posizioni oncologiche è la rimozione completa dello stomaco e di tutte le aree di metastasi regionali con controllo della radicalità dell'operazione, citologica urgente e, se necessario, esame istologico linee di intersezione prossimale e distale della parete dell'esofago e duodeno.

Per stabilire la prevalenza del processo tumorale, è importante rivedere correttamente gli organi. Quindi, durante un'operazione per cancro al colon, dopo una laparotomia, viene eseguito un audit degli organi. cavità addominale e spazio retroperitoneale. Esaminare e palpare tutte le sezioni del colon, a partire dal cieco, specificare la localizzazione del tumore, la sua diffusione al peritoneo, la sua connessione con altri organi e tessuti e determinarne la resecabilità. Esaminare il fegato, così come i linfonodi lungo i vasi del mesentere dell'intestino tenue e crasso, lo spazio retroperitoneale, lungo l'aorta e la vena cava inferiore; eseguire un esame pelvico.

Dopo l'intervento il chirurgo esamina, marca, descrive la macropreparazione, segna i limiti di cut-off, lo stato dei linfonodi e invia il materiale per l'esame morfologico, successivamente analizza i risultati e decide sull'opportunità di prescrivere un trattamento adiuvante al paziente (chemioterapia o radioterapia, ecc.). La stessa tattica si osserva per quanto riguarda il remoto in ambito ambulatoriale. formazioni benigne(lipoma, papilloma, ecc.).

Le operazioni combinate vengono eseguite quando due o più organi adiacenti sono coinvolti nel processo tumorale. Comportano l'asportazione o la resezione completa di due o più organi e dell'apparato linfatico regionale. Ad esempio, nel cancro gastrico che cresce nel colon trasverso, viene eseguita una gastrectomia combinata con resezione del colon trasverso.

Le operazioni estese dovrebbero essere distinte da quelle combinate, in cui i collettori linfatici aggiuntivi sono inclusi nel blocco dei tessuti da rimuovere, i confini della resezione degli organi e l'escissione delle barriere linfatiche sono più ampi degli schemi tipici. Un esempio è la rimozione del retroperitoneale linfonodi con tumore allo stomaco, linfoadenectomia aorto-ileo-pelvica con estirpazione addominale-perineale del retto.

Esistono operazioni indirette che possono ritardare lo sviluppo di un tumore maligno, ad esempio la rimozione delle ovaie per il carcinoma mammario avanzato, la rimozione dei testicoli per i tumori della prostata. L'ovariectomia, l'orchiectomia viene eseguita al fine di escludere la produzione di ormoni che influenzano i processi di proliferazione negli organi endocrini e la crescita del tumore nelle ghiandole mammarie e prostatiche.

Oltre alle operazioni radicali e palliative, in oncologia vengono utilizzate laparotomia di prova o esplorativa e toracotomia. La loro implementazione è associata alla difficoltà di stabilire la prevalenza del processo tumorale nella cavità addominale o il petto sulla base dei dati della ricerca clinica e strumentale. Pertanto, la decisione finale sulla possibilità trattamento chirurgico eseguita intraoperatoriamente, cioè durante laparotomia o toracotomia, dopo un esame approfondito organi interni. Se durante la revisione intraoperatoria e la valutazione morfologica vengono identificate controindicazioni al trattamento chirurgico, come metastasi a distanza, l'operazione termina qui.

A questo proposito, emergono altri due concetti: operabilità e resecabilità. Operabilità: le condizioni del paziente, consentendo il trattamento chirurgico. È stabilito prima dell'operazione e caratterizza la possibilità di eseguire l'operazione in questo paziente. L'inoperabilità è una condizione che esclude la possibilità di un trattamento chirurgico. La disponibilità di capacità tecniche e condizioni per la rimozione chirurgica del tumore (resettabilità) viene stabilita durante l'operazione. L'impossibilità di eseguire un intervento chirurgico, rilevata durante l'operazione, deve essere provata istologicamente o confermata citologicamente. La questione dell'operabilità e dell'inoperabilità viene solitamente decisa collettivamente dopo esame completo paziente con lo studio della funzione del sistema cardiovascolare, polmoni, fegato e altri organi. Il rifiuto irragionevole del trattamento chirurgico spesso priva il paziente dell'unica possibilità di cura.

In connessione con il miglioramento della qualità della diagnosi dei tumori maligni, i progressi nella radioterapia e l'ampliamento delle possibilità della chemioterapia antitumorale, vi è la tendenza a eseguire operazioni a volume ridotto, economiche, di conservazione degli organi e di risparmio funzionale, che è giustificato, ad esempio, in patologia precancerosa obbligata e in fasi iniziali cancro al seno, cancro del retto. La prospettiva della riabilitazione chirurgica dei pazienti oncologici dopo operazioni di mutilazioni (artroplastica, plastica della ghiandola mammaria, ecc.) È apparsa e ampiamente utilizzata metodi chirurgici trattamento della sindrome agastrica, conseguenze di resezione intestinale estesa, ecc.

Assegnare la riabilitazione chirurgica primaria e ritardata. Durante l'operazione primaria, il ripristino o la sostituzione della funzione dell'organo viene effettuato contemporaneamente alla sua rimozione o resezione. Con ritardo - dopo un po'.

L'attuazione di tali interventi è finalizzata al miglioramento della qualità della vita dei pazienti, aumentandone lo stato psicologico e funzionale. Nella scelta del volume e della tecnica dell'intervento chirurgico, il chirurgo deve essere consapevole delle sue conseguenze funzionali, ma la conservazione della funzione non deve essere garantita riducendo la radicalità dell'operazione.

È necessario scegliere un metodo più fisiologico dell'operazione, senza modificare il grado del suo radicalismo (ad esempio, se è possibile eseguire la resezione gastrica per il cancro mantenendo il radicalismo Billroth-1, allora dovrebbe essere utilizzato).

Nella pianificazione degli interventi ricostruttivi, è necessario confrontare il rischio dell'operazione ei risultati funzionali pianificati.

Radioterapia
La radioterapia è un metodo locale-regionale per il trattamento delle neoplasie maligne utilizzando Radiazione ionizzante diverso tipo, differendo in azione biologica, potere penetrante, distribuzione dell'energia nel fascio di radiazione. Le radiazioni radioattive danneggiano l'apparato cromosomico delle cellule tumorali, che porta alla loro morte o all'inibizione dell'attività mitotica.

Il vantaggio della radioterapia finita metodo operativo il trattamento risiede nella possibilità di un effetto antitumorale locale più ampio, poiché l'ambito dell'irradiazione include non solo l'obiettivo primario, ma anche le zone di diffusione subclinica del tumore nei tessuti adiacenti, i linfonodi regionali.

Attualmente, la radioterapia sotto forma di trattamento di base, combinato o palliativo viene utilizzata in 2/3 dei malati di cancro.

La radioterapia dei tumori maligni si basa sui seguenti principi:
. il tumore deve essere sensibile alla radioterapia;
. la dose totale dovrebbe essere sufficiente da raggiungere trattamento efficace;
. uso razionale campi di irradiazione per ridurre l'effetto dannoso sui tessuti sani;
. selezione del ritmo di irradiazione ottimale;
. aumento, se necessario, della radiosensibilità dei tumori (aumento della saturazione del tumore con l'ossigeno, sincronizzando l'effetto dei farmaci chemioterapici).

La radioterapia è prescritta solo con conferma morfologica della diagnosi.

Secondo la conclusione degli esperti dell'OMS, il successo della radioterapia dipende per il 50% dalla radiosensibilità del tumore, per il 25% dall'hardware e per il 25% dalla scelta di un piano di trattamento razionale e dall'accuratezza della sua riproduzione di sessione in sessione di irradiazione.

L'irradiazione è controindicata nelle situazioni in cui la capacità di aiutare il paziente ha meno probabilità di peggiorare le sue condizioni: con lesioni scompensate, vitali organi importanti, acuto condizioni settiche, tubercolosi polmonare attiva, diffusione del tumore agli organi cavi vicini e germinazione del tumore grandi navi, decadimento del tumore (minaccia di sanguinamento), alterazioni ematiche persistenti (anemia, leucopenia, trombocitopenia), cachessia.

Il successo della radioterapia, come nuovo metodo incruento per il trattamento delle neoplasie maligne, sembrava così sorprendente nelle prime fasi che sembrava che questo metodo avrebbe inevitabilmente soppiantato la chirurgia e sarebbe diventato l'unico nel trattamento dei tumori maligni. Tuttavia, ben presto l'esperienza accumulata ha mostrato che la radioterapia in relazione alla maggior parte delle forme di cancro più significative in termini pratici, così come altri tipi di tumori maligni, non può sostituire e, inoltre, soppiantare il test metodi chirurgici.

Ciononostante, l'introduzione della radioterapia per le neoplasie maligne ha dato un grande contributo ed ha notevolmente accresciuto l'efficacia complessiva del trattamento, soprattutto dopo l'introduzione di una metodica combinata che combina chirurgia e radioterapia. Terapia Combinata e oggi è una delle più importanti conquiste dell'oncologia.

Insieme a questo, la radioterapia ha mantenuto la sua importanza come metodo indipendente altamente efficace di trattamento per il cancro della pelle, laringofaringe, cervice, esofago, labbro inferiore, alcuni tumori ossei maligni, ecc.

Il ruolo della radioterapia come trattamento palliativo e sintomatico dei pazienti con tumore maligno in una fase avanzata, quando il trattamento chirurgico è inutile o impossibile.

La moderna radioterapia dei tumori maligni è un metodo altamente efficace e scientificamente basato sugli effetti antitumorali, le indicazioni per il suo utilizzo si stanno espandendo.

Pertanto, la radioterapia, da un lato, ha aumentato significativamente l'efficacia del trattamento chirurgico dei pazienti con neoplasie maligne, dall'altro ha limitato il campo della sua applicazione, consentendo in alcuni casi di restringere i confini dell'intervento chirurgico stesso.

Tuttavia, l'ambito della chirurgia e della radioterapia è limitato dalla loro azione locale, tuttavia, la maggior parte dei tumori maligni è caratterizzata dalla capacità di metastasi linfogene ed ematogene rapide e intense. Ciò porta all'uso di effetti antitumorali di tipo generale, principalmente chemioterapia e terapia ormonale.

Metodi medicinali
Negli ultimi anni, la terapia farmacologica per i tumori maligni è stata sviluppata in modo intensivo, compresa la chemioterapia, l'ormone e l'immunoterapia.

La chemioterapia per i tumori maligni è l'uso di scopo terapeutico medicinali che inibiscono la proliferazione o danneggiano irreversibilmente le cellule tumorali.

Gli obiettivi principali del metodo medicinale sono aumentare la frequenza e la durata delle remissioni complete, aumentare l'aspettativa di vita e migliorarne la qualità.

La chemioterapia viene utilizzata in presenza di conferma morfologica della diagnosi.

La sensibilità di una neoplasia ai farmaci antitumorali dipende dalla massa e dalla variante morfologica del tumore, dalla presenza di precedenti chemioterapici o radiazioni e anche condizione generale corpo del paziente, età, sesso, stato di immunità. L'effetto terapeutico è direttamente proporzionale alla dose del farmaco chemioterapico, tuttavia l'aumento della dose è limitato da manifestazioni di tossicità.

L'effetto terapeutico della chemioterapia è valutato da indicatori oggettivi che riflettono la reazione della neoplasia al farmaco antitumorale.

La maggior parte dei tumori maligni umani non è ancora sensibile a metodi medicinali trattamento, invece, con una serie di neoplasie, la paziente può essere curata solo con la chemioterapia (carcinoma corionico uterino, tumore di Burkitt, leucemia linfoblastica acuta nei bambini, tumori testicolari maligni, linfogranulomatosi), e malattie oncologiche come tumore della mammella, dell'utero, dell'ovaio , cellula piccola cancro ai polmoni, richiedono l'inclusione obbligatoria della chemioterapia come componente trattamento complesso. Inoltre, la chemioterapia viene utilizzata per prevenire le metastasi, per trasferire un tumore da uno stato inoperabile a uno operabile, come trattamento palliativo per i pazienti con neoplasie maligne.

La chemioterapia per i tumori maligni si basa sui seguenti principi:
. selezione del farmaco in base allo spettro della sua attività antitumorale;
. selezione della dose ottimale, del regime e del metodo di applicazione del farmaco, fornendo un effetto terapeutico senza irreversibile effetti collaterali;
. tenendo conto dei fattori che richiedono la correzione delle dosi e dei regimi per evitare gravi complicazioni chemioterapia.

Per aumentare l'efficacia della chemioterapia, vengono proposti metodi per determinare la sensibilità individuale delle cellule di un determinato tumore a un certo numero di farmaci chemioterapici. Questi metodi includono:
test che valutano l'effetto dei farmaci sulla riproduzione cellulare;
valutazione dell'integrità della membrana;
valutazione dell'espressione di singole proteine ​​o geni, ecc.

Attualmente, la ricerca sulla chemioterapia mira a intensificare i regimi (chemioterapia ad alte dosi), creando nuovi farmaci più efficaci e meno tossici che superano la resistenza ai farmaci, agendo in modo più selettivo sulle cellule tumorali. Per aumentare l'efficacia della chemioterapia, si stanno sviluppando metodi per l'uso combinato di due o più farmaci (polichemioterapia), l'uso di modificatori reazioni biologiche, l'uso di altri farmaci per ridurre gli effetti collaterali dei farmaci antitumorali.

Se la radioterapia e la chemioterapia dei tumori sono note da molto tempo (rispettivamente circa 100 e 60 anni), l'immunoterapia come direzione separata ha iniziato a formarsi relativamente di recente, circa 20 anni fa. Lo sviluppo dell'immunoterapia è stato facilitato dalla decifrazione dei meccanismi delle reazioni cellulari e umorali, dall'identificazione di mediatori che svolgono queste reazioni durante la crescita del tumore. L'accademico RV Petrov negli anni '70 sosteneva che "chi impara a curare l'immunodeficienza, imparerà a curare il cancro". Questo è rilevante anche oggi.

L'obiettivo principale dell'immunoterapia è quello di modificare la relazione biologica tra il tumore e l'organismo in una direzione favorevole per l'organismo.

Compiti dell'immunoterapia in oncologia:
1. Immunoterapia di base dei tumori per ottenere un effetto antitumorale diretto.
2. Diminuire effetti collaterali terapia antitumorale tradizionale:
. trattamento della mielosoppressione;
. trattamento immunosoppressivo;
. correzione dell'azione tossica generale;
. effetto antiossidante;
3. Prevenzione delle recidive tumorali e della comparsa di nuovi tumori.
4. Prevenzione e trattamento delle complicanze infettive concomitanti (infezioni virali, batteriche e micotiche).

L'immunoterapia in oncologia comprende le seguenti aree.
1) immunomodulatori: preparati di origine microbica, preparati peptidici, citochine e preparati a base di esse, preparati sintetici, preparati a base di fattori naturali.
2) anticorpi monoclonali e farmaci basati su di essi;
3) vaccini contro il cancro.

Il metodo immunologico è uno dei modi per migliorare i risultati del trattamento chirurgico, della radioterapia e della chemioterapia.

Secondo ZG Kadagidze (2001) per applicazione efficace gli immunomodulatori sono importanti giusta scelta mezzi e valutazione dell'opportunità di prescrivere un trattamento immunocorrettivo. Un tumore progressivo provoca disturbi nella risposta immunitaria e l'inclusione di immunomodulatori nel trattamento dei malati di cancro è generalmente giustificata. Allo stesso tempo, l'opportunità di misure di immunoriabilitazione, ad es. la prevenzione delle ricadute e delle metastasi nei pazienti oncologici richiede chiare giustificazioni:
. il paziente deve avere disfunzioni persistenti di varie parti del sistema immunitario;
. per correggere i disturbi dell'immunità, dovrebbero essere utilizzati farmaci la cui efficacia è stata dimostrata;
. il trattamento deve essere effettuato sotto il controllo di indicatori dello stato immunitario.
Il contributo della moderna oncologia del cancro all'oncologia GI Abelev ha riassunto come segue:
. immunodiagnostica di numerosi tumori, inclusa l'immunofenotipizzazione delle leucemie;
. immunoprofilassi del tumore primitivo del fegato basata sulla vaccinazione contro il virus dell'epatite B. Prospettive di immunoprofilassi del tumore della cervice uterina attraverso la vaccinazione contro i papillomavirus, sviluppo di vaccini contro il virus di Epstein-Barr per prevenire il linfoma di Burkitt, il cancro nasofaringeo e la linfogranulomatosi;
. l'uso di alcuni anticorpi monoclonali in più (antiCD20, Herceptin, a) per l'immunoterapia della leucemia linfatica e del cancro al seno;
. immunolocalizzazione dei tumori e delle loro metastasi (portando all'uso regolare in clinica);
. prospettive incoraggianti per la creazione di vaccini genetici antitumorali e di immunoterapia con citochine dei tumori.

Le caratteristiche del decorso del processo oncologico sono associate non solo alle proprietà del tumore, ma anche a cambiamenti specifici nello stato del corpo, caratteristici dei pazienti con neoplasie maligne. Questi sono disordini metabolici, una diminuzione delle capacità rigenerative dei tessuti, malattie di accompagnamento. Pertanto, oltre a speciali trattamenti chirurgici, farmacologici e radioterapici, un malato di cancro dovrebbe ricevere l'intera gamma di agenti terapeutici volti a prevenire e trattare le complicanze, i fenomeni infiammatori secondari e il mantenimento delle funzioni corporee.

A circa il 20% dei pazienti di nuova diagnosi viene diagnosticato uno stadio avanzato della malattia, quando trattamento radicale irrealizzabile. In una certa parte dei pazienti trattati radicalmente può verificarsi una ricaduta della malattia o una generalizzazione del processo e metastasi a distanza. Tali categorie di pazienti sono sottoposte a terapia sintomatica volta ad eliminare le manifestazioni più dolorose causate dalla neoplasia e dalle complicanze. terapia specifica, ma senza influenzare il processo tumorale. Viene eseguito da medici ambulatoriali, principalmente da terapisti (con il consiglio di oncologi).

Ad oggi c'è stato un aumento malattie oncologiche sullo sfondo di fattori negativi ambiente esterno e prevalenza malattie interne persona. Questo è ciò che provoca lo sviluppo di maligni e tumori benigni, mentre la loro localizzazione può essere molto varia. A questo proposito si stanno sviluppando nuove tecnologie, si stanno creando nuovi principi e si stanno effettuando molti esperimenti per trovare il trattamento più sicuro ed efficace per l'oncologia.

Principi generali per la cura dei malati di cancro

I metodi moderni per combattere il cancro si basano sugli stessi principi, la base di un trattamento efficace è la velocità, la sicurezza e la complessità. È impossibile eliminare completamente l'oncologia, ma esiste la possibilità di migliorare significativamente la qualità della vita del paziente mantenendo stato normale corpo e prevenire le recidive.

I principali obiettivi del trattamento dei malati di cancro.

• L'uso del trattamento combinato, indipendentemente dallo stadio e dalla prevalenza del processo patologico.
• Combinazione moderne tecnologie con trattamenti di base.
• Pianificazione del trattamento a lungo termine, continuità delle misure terapeutiche per tutta la vita del paziente.
• Monitoraggio costante del paziente oncologico, correzione del trattamento sulla base degli ultimi test diagnostici.

Inoltre, l'obiettivo principale della medicina moderna è la diagnosi tempestiva, che è la chiave per un trattamento efficace.

Trattamento medico di oncologia

L'uso di farmaci per il trattamento dei malati di cancro viene effettuato tenendo conto dello stadio e della posizione del processo maligno. Vengono utilizzati vaccini contro il cancro, terapia ormonale e sintomatica medicinali. Tale trattamento non può essere effettuato metodo indipendente, ed è solo un'aggiunta alle attività principali in presenza di un processo maligno nel corpo.

Analizziamo i tipi più comuni di cancro e l'essenza della loro terapia farmacologica.

• Cancro al seno e alla prostata - in caso di localizzazione del cancro nella ghiandola mammaria e nella prostata, è razionale applicare il corso terapia ormonale. Vengono anche prescritti antidolorifici, farmaci riparatori e antitumorali. L'essenza del trattamento ormonale è fermare la sintesi degli ormoni che sono la causa della progressiva crescita del tumore. Assicurati di prescrivere farmaci citostatici che distruggono le cellule atipiche, creando tutte le condizioni per la loro morte.
• Cancro della testa o midollo osseo- con tali malattie terapia farmacologica meno significativo, deve essere eseguito un trattamento chirurgico. Ma per mantenere le condizioni generali, i farmaci vengono prescritti per aumentare attività cerebrale, migliora la memoria. I pazienti con cancro al cervello sperimentano vari disordini mentali Pertanto, viene eseguita la terapia sintomatica.
• Cancro alle ossa e alla cartilagine: vengono prescritti farmaci per rafforzare le ossa. Molto spesso, nei pazienti con un tumore alle ossa, si verificano fratture o crepe anche con carichi minori. Pertanto, è molto importante rafforzare la struttura tessuto osseo, attraverso la terapia vitaminica e altri farmaci.

Quali farmaci sono usati per curare il cancro?

Tutto farmaci nella lotta contro il cancro possono essere suddivisi in diversi gruppi.

• Farmaci ormonali - farmaci che riducono i livelli di testosterone, questi sono Herceptin, Taxol, Tamoxifen, Avastin, Thyroxin, Thyreoidin.
• I farmaci tossici sono farmaci che uccidono le cellule tumorali effetti tossici su di loro ci sono Celebrex, Avastin, Docetaxel. Anche stupefacenti - Morfina, Omnopon e Tramadol.
• Antivirale: l'essenza della nomina di questo gruppo di farmaci nel mantenimento dell'immunità. In oncologia vengono utilizzati farmaci antinfiammatori sia locali che interni.
• Citotossine e citostatici: sotto l'influenza di questi agenti, il tumore si risolve e diminuisce di volume, necessario per il successivo intervento chirurgico.
• Antitumorale droghe generiche- questi sono Ftorafur, antimetaboliti, Doxorubicina e altri.

Radiazioni e chemioterapia

La radioterapia e la chemioterapia sono tra i principali trattamenti per il cancro. Nominato nel periodo preoperatorio e postoperatorio.

Radioterapia

La radioterapia è prescritta in caso di sensibilità delle cellule tumorali a questo tipo di radiazioni. Questo è un tumore a piccole cellule che è più spesso localizzato nel sistema respiratorio, nell'utero, nell'area della testa e può colpire anche i polmoni.

Vengono utilizzati diversi metodi di radioterapia:

• a distanza;
• intracavitaria;
• usando neutroni, isotopi radioattivi e protoni.

È razionale utilizzare il metodo di radioterapia del trattamento oncologico prima dell'operazione per localizzare l'obiettivo principale del tumore. L'obiettivo della radioterapia postoperatoria è quello di uccidere le cellule tumorali rimanenti.

Chemioterapia

La chemioterapia è anche il metodo principale di trattamento del cancro, ma viene utilizzata parallelamente a misure radicali. I farmaci che vengono utilizzati in questo caso combattono attivamente cellule patologiche. Anche i tessuti sani ricevono impatto negativo, ma in misura minore. Questa selettività delle sostanze chimiche risiede nel tasso di crescita cellulare. Le strutture tumorali si moltiplicano rapidamente e sono le prime ad essere colpite dalla chemioterapia.

Per il cancro dei testicoli, dell'utero, del sarcoma di Ewing, del cancro al seno, la chemioterapia è il principale metodo di trattamento e può superare completamente il cancro nel primo e nel secondo stadio.

Rimozione radicale del tumore

Nella prima, seconda e terza fase della malattia viene utilizzata un'operazione chirurgica volta a rimuovere il focolaio principale del tumore e i tessuti vicini. Ultima tappa il cancro non è suscettibile di intervento chirurgico e la chirurgia è controindicata. Questo perché al 4° stadio del cancro si verificano metastasi ed è impossibile rimuovere tutte le metastasi dal corpo. L'operazione in questo caso danneggerà solo il paziente, lo indebolirà (ad eccezione della chirurgia palliativa).

La terapia radicale in oncologia occupa il primo posto. La rimozione completa del tumore nelle prime fasi può eliminare completamente il cancro. Durante l'operazione chirurgica, vengono rimossi non solo il focus e parte dell'organo interessato, ma anche i linfonodi regionali. Dopo l'operazione, viene eseguito un esame dei tessuti obbligatorio, dopo di che viene prescritto un ciclo di trattamento farmacologico.

Ci sono due opzioni principali per l'operazione: conservazione dell'organo ed estesa.

• Un'operazione estesa viene eseguita principalmente per il cancro del retto, dell'utero, dei genitali. Implica la rimozione dell'organo stesso e dei linfonodi regionali. È stata creata un'altra tecnologia di operazioni estese: super-radicale, in cui, oltre all'organo causale, vengono rimossi anche diversi vicini. Controindicazioni: presenza di metastasi a distanza.
• La chirurgia di conservazione degli organi viene eseguita con una chiara localizzazione del cancro senza processi metastatici. Viene eseguito con cancro al seno, tumori nell'area del viso. Ciò consente di salvare il corpo, che influisce in modo significativo sullo stato psicologico del paziente. In alcuni casi, dopo rimozione radicale si tengono procedure cosmetiche guarigione, che migliora anche la qualità della vita del paziente.

Cure palliative

Tra l'intero complesso del trattamento oncologico, è importante individuare le misure palliative. Non mirano al trattamento, ma al miglioramento della qualità e dell'aspettativa di vita dei pazienti con cancro in stadio 4. Tali pazienti non hanno la possibilità di una completa guarigione, ma questo non significa che tu possa morire in pace. La medicina moderna offre a questi pazienti una serie di procedure che eliminano i principali sintomi del cancro. Questi sono sollievo dal dolore, riduzione del cancro attraverso un intervento chirurgico delicato, farmaci generali di rafforzamento, procedure di fisioterapia.

Il trattamento dei pazienti nella 4a fase è un compito difficile, tali pazienti soffrono di dolore lancinante, grave perdita di peso e disturbi psicologici. Pertanto, viene effettuato un trattamento separato di ciascuna delle complicanze del cancro.

Il trattamento sintomatico comprende:

• analgesici narcotici - morfina, fentanil, buprenorfina;
• analgesici non narcotici - paracetamolo, metamizolo, ibuprofene, diclofenac.

Se il trattamento della sindrome del dolore è inefficace, puoi rivolgerti al Centro per il trattamento del dolore oncologico. Eliminare il dolore è il compito principale nel trattamento di un malato di cancro.

Trattamento dei malati affetti da tumori al cervello. è uno dei problemi urgenti della medicina moderna. Nonostante i progressi nel neuroimaging e l'emergere di nuovi metodi di radiazioni ed effetti farmacologici, il tasso di sopravvivenza per le neoplasie intracraniche maligne rimane basso. impatto conservativo sul tumori primari testa del cervello è di grande importanza per l'elevata frequenza di interventi neurochirurgici non radicali associati all'impossibilità di una rimozione totale della neoplasia, nonché per la relativa radio e chemioresistenza della maggior parte dei tumori primari.

Le lesioni metastatiche si verificano più spesso dopo il trattamento del tumore sottostante, che di solito include cicli ripetuti di chemioterapia (cancro al seno, cancro ai polmoni, ecc.). Alcuni di questi pazienti sono sottoposti a trattamento chirurgico. Le indicazioni per esso sono singole metastasi facilmente accessibili situate nelle sezioni convesse, nonché tumori situati a livello infratentoriale.

Va notato che il raggiungimento del controllo locale delle lesioni, o almeno la loro stabilizzazione, è molto importante, poiché anche sullo sfondo di una generalizzazione del processo con una crescita continua delle lesioni intracerebrali, i pazienti muoiono a causa di esse. La pianificazione del trattamento dovrebbe anche tenere conto della tolleranza relativamente bassa alle radiazioni e alla chemioradioterapia di molti soggetti normali strutture cerebrali e ridotta biodisponibilità preparati farmacologici per la presenza di vascolarizzazione patologica del tumore ed edema peritumorale.

Il principio generale del trattamento dei pazienti con tumori cerebrali maligni è un effetto complesso, compreso l'intervento chirurgico, la radioterapia, la chemioterapia e l'immunoterapia. Gli obiettivi principali dell'intervento chirurgico sono massimizzare possibile rimozione tumori, rimozione dell'effetto massa, ripristino dei parametri emodinamici e liquorodinamici, ottenimento di materiale morfologico per la verifica della diagnosi. La chemioradioterapia combinata è ampiamente utilizzata e apprezzata da molti medici.

In una meta-analisi del 1993 su oltre 3.000 pazienti con neoplasie gliali, è stato dimostrato che la chemioradioterapia combinata aumenta la sopravvivenza a 1 anno del 10% rispetto alla radioterapia.

Allo stesso tempo, va notato che chemioradioterapia sequenzialeè meno efficace del simultaneo. Negli ultimi anni c'è stata una chiara tendenza all'intensificazione della chemioradioterapia. Ciò sembra particolarmente promettente alla luce del fatto che il "boost di radiochirurgia", cioè l'aumento della dose in aggiunta alla radioterapia standard da sola non migliora i risultati rispetto alla radioterapia convenzionale in combinazione con carmustina nei tumori sia primari che ricorrenti.

Nel 1984 nel Regno Unito è stata sintetizzata la temozolomide (Temodal), il primo e finora l'unico farmaco chemioterapico specificamente progettato per il trattamento di pazienti con gliomi maligni. Considerando i dati precedenti sul vantaggio della chemioradioterapia combinata, è stata utilizzata in aggiunta alle radiazioni già nelle fasi iniziali dello studio.

Allo stesso tempo, la radioterapia lo è fattore potente l'eradicazione del tumore, che, contrariamente all'uso del solo temodal, anche un cambiamento nel metabolismo del glucosio (determinato dalla PET) non è un fattore prognostico con l'esposizione combinata.

Sono inoltre in corso prove con l'uso di farmaci anti-angiogenici e mirati, in particolare Avastin e Glivec, sullo sfondo della radioterapia. Avastin può anche ridurre l'incidenza della radionecrosi cerebrale. Una direzione molto promettente è l'introduzione diretta nella cavità postoperatoria di anticorpi monoclonali marcati con radionuclidi.

Nei medulloblastomi, i tumori cerebrali più comuni, pratica pediatrica(30-40% di tutte le neoplasie di questa localizzazione), è ampiamente utilizzata anche la chemioradioterapia simultanea e sequenziale. Nei bambini gioventù la chemioterapia viene utilizzata per ritardare la radiazione craniospinale o addirittura evitarla. È vero, in quest'ultimo caso, ciò è accompagnato da un deterioramento dei risultati. L'uso del regime MOPP (mustargen, vincristina, natulan, prednisolone) nei neonati è stato accompagnato da una remissione completa in 8 pazienti su 18 a un periodo di follow-up di 6 anni

Il tasso di sopravvivenza a 5 anni era del 74% nel gruppo chemioradioterapico contro il 56% nel solo gruppo radioterapico. Pertanto, si può concludere che i trattamenti combinati consentono, con una tossicità moderata, di aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti.

Negli ultimi 30 anni, i progressi della genetica e dell'immunologia hanno reso possibile lo sviluppo di nuovi metodi per la gestione di tali pazienti. Nonostante il fatto che la terapia immunitaria e genica si stia sviluppando attivamente, sono ancora ausili ausiliari utilizzati oltre alla chemioradioterapia. Il loro uso in pazienti con gliomi maligni è limitato da una serie di caratteristiche: l'assenza di una rete linfatica locale, la presenza di una barriera ematoencefalica, una carenza di antigeni tumore-specifici e la secrezione di fattori immunosoppressori da parte dei gliomi, tra cui fattore di crescita trasformato (TGF%32) e interleuchina-10.

L'immunoterapia utilizzata nel trattamento dei tumori cerebrali comprende l'immunoterapia attiva non specifica (interferoni, interleuchina-2), l'immunoterapia attiva specifica (terapia vaccinale), l'immunoterapia passiva con anticorpi mono o policlonali, coniugati con tossine o radionuclidi, nonché l'immunoterapia cellulare passiva con l'uso di linfociti infiltranti il ​​​​tumore, killer linfochinasi-attivi o LAK. Nei gliomi, l'interferone β-1a ricombinante è stato utilizzato con successo per stabilizzare la remissione.

La terapia genica che utilizza i virus è un'altra area di ricerca attiva. Vengono utilizzati sia virus transgenici, la cui espressione porta a un effetto antitumorale, sia virus replicanti, che si moltiplicano nella cellula e portano alla sua disintegrazione. Gli adenovirus possono inibire la neoangiogenesi, stimolare le risposte immunitarie antitumorali e correggere i difetti genetici (gene p53). Allo stesso tempo, dovrebbero avere una selettività selettiva dell'effetto sul tumore, tuttavia la trasduzione genica nella cellula tumorale e l'eterogeneità della neoplasia limitano la terapia.

Nel dipartimento terapia protonica del nostro centro ha accelerato il trattamento combinato nel periodo dal 2002 al 2007. ha ricevuto 70 pazienti con gliomi maligni del cervello. Il gruppo di confronto era composto da 82 pazienti suddivisi in 3 sottogruppi:

1) che ha subito solo trattamento chirurgico

3) radioterapia citostatica e convenzionale postoperatoria.

Da numero totale i pazienti erano 93 (61,1%) uomini e 59 (38,8%) donne. L'età dei pazienti al momento dell'intervento chirurgico variava da 19 a 80 anni (media 59,7 ± 12,38 anni). Un ciclo completo di chemioimmunoradioterapia accelerata è stato completato in 27 pazienti, 23 pazienti hanno ricevuto solo chemioradioterapia sincrona (senza Roncoleukin), 20 pazienti ragioni varie non è riuscito a completare la terapia programmata. L'irradiazione è stata eseguita su un acceleratore lineare di elettroni Philips SL 75/5 con un'energia di bremsstrahlung limitante di 6 MeV una volta al giorno, 5 volte a settimana. La dose focale singola era di 3 Gy, la dose focale fisica totale era di 51 Gy. Con lesioni tumorali estese, i campi di irradiazione sono stati ridotti dopo SOD 33 Gy. Al raggiungimento di 18; 33 e 48 Gy hanno prodotto la somministrazione endovenosa di vincristina, una singola dose del farmaco era di 0,6 mg/m2, cioè in media 1 mg, in totale - 3 mg.

Il giorno successivo sono stati prescritti derivati ​​della nitrosourea (lomustina 80 mg per via orale o carmustina 50 mg per via endovenosa). Durante 3 settimane di chemioradioterapia sono state effettuate 6 iniezioni di citostatici. Al termine del corso di chemioradioterapia, è stato eseguito un corso di bioterapia immunomodulante con l'interleuchina-2 ricombinante, Roncoleukin. Si ritiene che l'effetto principale della roncoleuchina sia l'attivazione della proliferazione dei linfociti T attivati ​​dall'antigene e la stimolazione delle cellule natural killer.

Il corso della terapia immunostimolante è stato avviato con un lento somministrazione endovenosa 1 milione di unità Roncoleukin, sciolto in 400 ml di soluzione fisiologica con l'aggiunta di una soluzione di albumina al 10%. In assenza di reazioni avverse, la dose di Roncoleukin è stata aumentata a 1,5 milioni di unità nei giorni successivi. Sono state introdotte un totale di 10 milioni di unità. Al termine della terapia, dopo una pausa di due settimane, è iniziato un ciclo di chemioimmunoterapia di mantenimento. Il primo giorno, al paziente è stato prescritto 1 mg di vincristina e il giorno successivo preparazioni di nitrosourea (160 mg di lomustina o 100 mg di carmustina). Successivamente, Roncoleukin è stato somministrato secondo lo schema descritto. Un totale di 4 di questi corsi sono stati condotti con un intervallo di 2 settimane. Il confronto dei risultati del trattamento dei gliomi maligni è stato effettuato in gruppi omogenei comparabili in termini di principali fattori prognostici.

L'aspettativa di vita media dei pazienti che hanno ricevuto un ciclo completo di chemioimmunoradioterapia per il glioblastoma era significativamente più alta rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo un trattamento chirurgico o un trattamento chirurgico integrato con chemioterapia.

Non sono state ottenute differenze statisticamente significative rispetto ad altri gruppi, tuttavia si è osservata una tendenza all'aumento della sopravvivenza all'aumentare del numero dei componenti della terapia. Nei pazienti con astrocitoma anaplastico, ci sono differenze significative nella sopravvivenza (p<0.05) отмечены лишь между группами химиоиммунолучевой терапии и хирургического лечения. Следует особо отметить, что длительность госпитализации пациентов, получивших курс одновременной ускоренной химиоиммуно-лучевой терапии, составила 30 ± 5 дней по сравнению с 52 ± 12 дня% ми (p<0,001) при последовательном цитостатическом и лучевом воздействии. Переносимость лечения была удовлетворительной, и оно не сопровождалось существенным возрастанием числа и степени тя жести осложнений по сравнению с контролем.

Sulla base dei risultati ottenuti si possono trarre le seguenti conclusioni. L'uso di metodi combinati di trattamento dei pazienti con gliomi anaplastici porta ad un aumento dell'aspettativa di vita media. L'uso di un corso accelerato di chemioimmunoradioterapia simultanea per i glioblastomi può aumentarne l'efficacia.

Anche la permanenza del paziente in ospedale viene notevolmente ridotta senza peggiorare i risultati del trattamento. Va notato in particolare che l'intensificazione dell'esposizione in questo gruppo di pazienti non è stata accompagnata da un aumento significativo del numero e della gravità delle complicanze. L'impossibilità di una rimozione radicale dei tumori cerebrali maligni ha portato inevitabilmente alla necessità di un'intensificazione del trattamento e di una combinazione di farmacologia e radioterapia.

Tuttavia, questo aumenta anche la frequenza degli effetti collaterali del trattamento. Nella maggior parte degli studi che li hanno valutati, i derivati ​​della nitrosourea sono stati utilizzati come monoterapia, aumentando l'aspettativa di vita media da 9,4 a 12 mesi. rispetto alla radioterapia. Allo stesso tempo, nei pazienti sottoposti a chemioradioterapia sono state osservate mielosoppressione e grave nausea.

Ulteriori studi hanno dimostrato che la combinazione di nitrosouree con vincristina e procarbazina aumenta l'effetto tumoricida, ma aumenta anche il numero di effetti collaterali. Con un aumento della dose di farmaci chemioterapici, aumentano la frequenza e il polimorfismo delle complicanze neurologiche. Dei 94 pazienti con tumori cerebrali che hanno ricevuto chemioterapia ad alte dosi con etoposide, carboplatino, nitrosouree, seguita da autotrapianto di midollo osseo, il 54% dei casi ha manifestato gravi disturbi neurologici, che vanno dal lieve stordimento con delirio allucinatorio al coma. Tutti sono sorti in modo acuto, come reazione all'introduzione di citostatici.

Allo stesso tempo, la concomitante radioterapia non solo ha potenziato l'effetto terapeutico, ma ha anche aumentato la tossicità del trattamento. La somministrazione intratecale ed endovenosa di metotrexato durante l'irradiazione del cervello intero in bambini con leucemia linfoblastica acuta ha causato gravi complicazioni neurologiche. La radioterapia alla dose di 24 Gy nella modalità di frazionamento convenzionale non supera la tolleranza del tessuto cerebrale, ma quando è stato aggiunto il metotrexato, nel 45% dei pazienti si è sviluppata una leucoencefalopatia necrotizzante. Di particolare rilievo è la difficoltà di interpretare i dati ottenuti con la risonanza magnetica convenzionale. Ad esempio, dopo chemioterapia ad alte dosi in combinazione con radioterapia, è impossibile differenziare i segni di danno al tessuto cerebrale e la continua crescita del tumore. Qui, la spettroscopia MR e la PET possono fornire un aiuto indiscutibile. Va notato in particolare che, nonostante un aumento delle dosi singole e totali, nonché l'aggiunta della chemioterapia, aumenti il ​​rischio di sviluppare radionecrosi cerebrale, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con questa formidabile complicanza può essere superiore ad altri.

In generale, si può ritenere che la chemioradioterapia sia una componente necessaria del trattamento dei tumori cerebrali primari e metastatici. L'impatto dovrebbe essere più intenso, più comune è il processo e più breve è l'aspettativa di vita del paziente. Le complicazioni che ne derivano sono indesiderabili, ma in condizioni moderne un pagamento necessario per migliorare i risultati del trattamento di un tale contingente sfavorevole di pazienti.

Poiché le possibilità di un intervento chirurgico radicale sono limitate, sono necessarie ulteriori ricerche per gli schemi più razionali di terapia farmaco-radioterapica con un'efficace protezione dei tessuti normali e l'uso di ulteriori fattori terapeutici relativamente a bassa tossicità (immunomodulatori, inibitori dell'angiogenesi).

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L'obiettivo finale della terapia antitumorale è una cura radicale per il paziente.

Compiti terapeutici specifici sono stabiliti a seconda del tipo morfologico della neoplasia maligna e della sua prevalenza (stadio della malattia).

Con un piccolo e all'interno dell'organo tumorale, senza metastasi o con singole metastasi regionali, il compito principale è l'asportazione radicale (e/o irradiazione) del tumore primitivo (o della sua recidiva) e delle metastasi regionali.

Il prossimo compito è consolidare i risultati dell'intervento radicale attraverso l'esposizione sistemica (chemioterapia) o locale (radiazioni). Con un tumore di grandi dimensioni che si estende oltre l'organo e/o la presenza di molteplici metastasi regionali, viene in primo piano il compito di ridurre il volume del tessuto tumorale.

Questo approccio viene effettuato mediante esposizione locale o sistemica alla catena per garantire la successiva possibilità di eradicazione radicale del tumore e delle sue metastasi regionali.

Con le forme diffuse di neoplasie, quando è impossibile una cura radicale, si effettuano cure palliative, volte a prolungare la vita del paziente al massimo livello possibile della sua qualità. Infine, nella fase terminale della malattia, il modo principale per aiutare il paziente è il trattamento sintomatico.

Pertanto, molti diversi problemi terapeutici che sorgono nel processo di trattamento dei pazienti oncologici richiedono la soluzione di domande sull'opportunità di utilizzare determinati tipi di trattamento speciale per gli effetti sia sistemici che locali sui focolai tumorali.

Allo stato attuale di sviluppo dell'oncologia, i principali metodi di trattamento dei pazienti con tumori maligni sono chirurgici, radioterapici e medicinali. Nessuno di loro può soddisfare i requisiti della pratica clinica e non soddisfa pienamente la varietà di compiti che compongono il programma di trattamento radicale dei malati di cancro. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e svantaggi, i suoi limiti.

Allo stesso tempo, va tenuto conto del fatto che è stata accumulata esperienza in oncologia clinica, che consente di suddividere condizionatamente tutti i tumori maligni in tre gruppi, per i quali possono essere formulati approcci fondamentali per pianificare metodi di trattamento appropriati [V.I. Chissov, E.S. Kiseleva, 1989).

Il primo gruppo comprende tumori a crescita relativamente lenta e diffusione locale o locale-regionale, ad alto grado di differenziazione morfologica (ad esempio carcinoma squamocellulare della laringe, del cavo orale, della cervice, carcinoma differenziato della tiroide, ecc.).

I tumori di questo gruppo sono soggetti, di regola, a metodi locali di trattamento (chirurgia, radioterapia) e in fasi avanzate con presenza di metastasi al di fuori della barriera regionale, sono integrati con metodi sistemici (chemioterapia, terapia ormonale).

Il secondo gruppo comprende tumori a crescita rapida, diffusione linfogena ed ematogena precoce, struttura morfologica bassa o indifferenziata (ad esempio, sarcoma di Ewing, carcinoma polmonare a piccole cellule, linfomi non Hodgkin, forme indifferenziate di cancro di qualsiasi localizzazione, ecc.). Il ruolo principale nel trattamento di tali tumori è assegnato alla chemioterapia con un effetto massimo obbligatorio sul focus primario e sulle metastasi regionali.

Pertanto, la chemioradioterapia è considerata il metodo ottimale per il trattamento dei tumori di questo gruppo, mentre la chirurgia, l'ormonale e l'immunoterapia sono considerati metodi aggiuntivi volti ad aumentare l'effetto locale-regionale.

Il terzo gruppo è costituito da tumori con crescita infiltrativa aggressiva o infiltrativa-ulcerativa, diffusione locale-regionale graduale e una spiccata capacità di metastatizzare con la crescita del tumore (ad esempio, carcinoma squamocellulare e ghiandolare del polmone, cancro dello stomaco, dell'esofago, della mammella, melanoma cutaneo, alcuni tipi di sarcomi dei tessuti molli), tessuti, ecc.). Questo è il gruppo di tumori più problematico in termini di scelta di un metodo di trattamento.

Il metodo principale per il trattamento di questi tumori è chirurgico, ma come metodo indipendente, spesso si rivela insufficientemente efficace o completamente inefficace in un processo diffuso. Pertanto, la rimozione della lesione primaria dovrebbe essere integrata con radioterapia e/o chemioterapia, a cui i tumori di questo gruppo nel suo insieme non sono molto sensibili.

Pertanto, per il trattamento dei tumori maligni, sempre più spesso, non viene utilizzato un metodo, ma il loro uso articolare (sequenziale o simultaneo). Per designare tali situazioni, sulla base dell'idea dell'essenza di ciascun metodo di trattamento, vengono utilizzati termini speciali: trattamento combinato, complesso, combinato e multicomponente (Fig. 9.43).

Riso. 9.43. Opzioni per l'uso di metodi speciali nel trattamento dei malati di cancro.

L'interesse incessante nel trovare opzioni terapeutiche ottimali per i tumori maligni continua.

Sulla base delle caratteristiche cliniche e biologiche dei tumori maligni e delle possibilità dei moderni metodi di trattamento, V.I. Chissov, E.S. Kiseleva (1989) ha formulato i principi generali per l'uso congiunto di metodi speciali per il trattamento dei malati di cancro:

1) rifiuto di opporsi alle modalità di trattamento speciale ed all'uso delle loro combinazioni;
2) ricercare gli schemi più efficaci di terapia complessa in base alle peculiarità di localizzazione, struttura morfologica, caratteristiche cliniche e biologiche dei tumori, fattori patogenetici e prognostici;
3) sviluppo di metodiche che assicurino non solo la cura dei pazienti, ma anche la loro riabilitazione sociale e lavorativa.

Trattamento combinato delle neoplasie maligne

Il trattamento combinato è un tipo di trattamento in cui vengono utilizzati due o più metodi diversi che hanno la stessa attenzione sul processo tumorale nella zona della lesione locale-regionale e compensano separatamente i limiti di ciascuno di essi.

Di conseguenza, la metodica combinata prevede l'utilizzo di due effetti di natura diversa, cioè eterogenei, rivolti a focolai locale-regionali: ad esempio chirurgico + radioterapia, radioterapia + chirurgia, radioterapia + chirurgia + radioterapia, ecc.

Lo scopo della radioterapia come componente del metodo combinato è prevenire ricadute e metastasi nei pazienti con stadi operabili della malattia e aumentare la radicalità del trattamento durante l'esecuzione di operazioni economiche e di conservazione degli organi. Per ragioni fondamentali, l'uso della radioterapia nelle operazioni palliative e di prova non deve essere attribuito al trattamento combinato.

In questi casi, la radioterapia persegue un obiettivo diverso, ha altri compiti, obiettivi e supporto metodologico per una serie di parametri. La radioterapia come componente del metodo combinato viene utilizzata prima, durante o dopo l'intervento chirurgico.

La radioterapia preoperatoria è la componente più comune del trattamento combinato. L'obiettivo dell'esposizione preoperatoria alle radiazioni sono le aree cliniche e subcliniche di crescita del tumore.

Allo stesso tempo, l'efficacia della terapia è assicurata dall'implementazione di una serie di meccanismi di effetti antitumorali:

1) il potenziale biologico del tumore è significativamente ridotto a causa della morte del più altamente maligno e ben ossigenato, cioè le cellule più radiosensibili;
2) danno ai focolai subclinici della crescita del tumore, che riduce significativamente il rischio di recidiva, impianto e metastasi a distanza;
3) si interrompe l'infiammazione paracancrotica, si riduce il volume del tumore e si forma una "falsa capsula" che la limita dai tessuti circostanti (con irradiazione preoperatoria prolungata), che crea condizioni più favorevoli per l'intervento chirurgico, aumentando l'ablasticità e aumentando la resecabilità .

Indicazioni per la radioterapia preoperatoria

La radioterapia preoperatoria (neoadiuvante) è indicata per forme indifferenziate di tumori di qualsiasi localizzazione, per tumori con accrescimento infiltrativo, diffusione del processo tumorale all'esterno dell'organo e presenza di metastasi nei linfonodi regionali, nonché per la localizzazione del tumore in prossimità di strutture vitali, quando la posizione anatomica lo limita e rende problematico l'esecuzione di un intervento radicale secondo i principi dell'ablastica. Il ruolo della radioterapia preoperatoria nelle operazioni economiche e di conservazione degli organi è particolarmente rilevante.

Dosi di radiazioni ionizzanti e regimi di esposizione

Il trattamento con radiazioni può essere davvero efficace solo quando viene applicata una dose sufficientemente alta al tumore. Ad oggi si ritiene che la dose di radiazioni nel periodo preoperatorio inferiore a 40 Gy (in termini diretti o equivalenti) non sia in grado di risolvere i problemi che affliggono la radioterapia come componente del trattamento combinato.

L'esperienza a lungo termine del trattamento combinato mostra che due metodi di irradiazione remota preoperatoria sono più appropriati: la modalità classica di frazionamento della dose - irradiazione giornaliera del tumore e delle zone di metastasi regionali di 2 Gy per 4-5 settimane prima dose focale totale (SOD) 40-45 Gy; regime di frazionamento della dose grossolana - irradiazione del tumore e aree di metastasi regionali singola dose focale (ROD) 4-5 Gy in 4-5 giorni a SOD 20-25 Gy (equivalenti a 30-36 Gy con frazionamento convenzionale di 2 Gy in 3-4 settimane).

Il tempo che intercorre tra la fine dell'irradiazione e l'intervento chirurgico dipende dalla tecnica di irradiazione.

Dopo l'irradiazione a grande frazione, è necessario operare entro i tre giorni successivi, al massimo durante la prima settimana, mentre il danno ai tessuti normali non è stato ancora realizzato. Dopo la variante classica dell'irradiazione, l'operazione va eseguita dopo 2-3 settimane, necessarie per ripristinare i tessuti normali dai danni da radiazioni.

Radioterapia intraoperatoria

I vantaggi della radioterapia intraoperatoria sono infatti la completa schermatura dei tessuti normali, ad es. viene implementato il principio dell'irradiazione di un volume rigorosamente specificato a una profondità rigorosamente definita.

Allo stesso tempo, è un metodo tecnicamente complesso e prevede un'unica applicazione di una dose elevata (10-25 Gy) di radiazioni al bersaglio durante l'intervento chirurgico.

L'irradiazione intraoperatoria dal punto di vista del suo utilizzo come componente del trattamento combinato può essere utilizzata in vari modi: irradiazione del tumore prima della sua rimozione - una variante dell'esposizione alle radiazioni preoperatoria; irradiazione del letto tumorale dopo la sua rimozione - una variante della radioterapia postoperatoria; una combinazione di irradiazione pre e postoperatoria è una variante del trattamento combinato.

Il metodo di irradiazione intraoperatoria è ancora in fase di sperimentazione clinica. Tuttavia, l'esperienza mondiale del suo utilizzo nel trattamento di pazienti con cancro di varie localizzazioni, sarcomi dei tessuti molli primari e ricorrenti ha mostrato buoni risultati senza un impatto negativo sulla frequenza e sulla struttura delle complicanze intra e postoperatorie e da radiazioni.

Si ritiene che la radioterapia intraoperatoria sia la più razionale nei casi di recidiva del tumore dopo radiazioni ripetute e trattamento combinato, quando l'irradiazione esterna non è efficace a causa di alterazioni cicatriziali e trofiche nei tessuti circostanti.

La radioterapia postoperatoria viene utilizzata meno frequentemente rispetto a quella preoperatoria, sebbene alcuni oncologi ne indichino alcuni vantaggi: il tumore viene rimosso immediatamente dopo la sua rilevazione e non dopo il periodo di tempo necessario per l'esposizione alle radiazioni, la possibilità di ottenere un intraoperatorio obiettivo e più completo informazioni sulla prevalenza del processo e sulla struttura morfologica dei tumori, ecc.

Un certo numero di oncologi non considera giustificata la radioterapia postoperatoria a causa della radioresistenza delle cellule tumorali disseminate nella ferita e del loro rilascio oltre la ferita operatoria. Apparentemente, un approccio rigorosamente differenziato alla nomina dell'irradiazione postoperatoria riunisce diversi punti di vista.

Indicazioni per la radioterapia postoperatoria

L'obiettivo dell'esposizione alle radiazioni postoperatoria (adiuvante) sono i focolai tumorali subclinici e le cellule tumorali che hanno mantenuto la vitalità o i loro complessi sparsi durante l'intervento chirurgico nell'area dell'intervento chirurgico. La pianificazione dell'irradiazione postoperatoria deve essere strettamente individuale, tenendo conto delle caratteristiche dell'operazione eseguita, dei dati sulla struttura morfologica del tumore e dei tessuti lungo la linea di resezione, ecc.

Si consiglia di effettuare la radioterapia postoperatoria nelle seguenti situazioni:

1) con insufficiente radicalismo dell'intervento chirurgico, violazione degli ablastici;
2) per tumori ad alto potenziale di recidiva;
3) quando si rileva un superamento del previsto prima dell'operazione, la prevalenza del processo;
4) con forme comuni e indifferenziate di neoplasie che non sono state sottoposte a irradiazione preoperatoria;
5) in alcune forme di cancro, le cui zone di metastasi regionale non sono incluse nei tessuti rimossi durante l'operazione (ad esempio, linfonodi parasternali nel cancro al seno).

Le domande sulle indicazioni per la radioterapia, il metodo e il tempo della sua attuazione in relazione all'intervento chirurgico vengono decise dopo aver valutato le condizioni generali del paziente, le caratteristiche del processo tumorale (localizzazione, diffusione, natura e tasso di crescita del tumore; istologico struttura e grado di anaplasia) e la possibilità di esecuzione e volume dell'operazione.

Dosi e modalità di irradiazione postoperatoria. Si consiglia di iniziare la radioterapia postoperatoria non prima di 2-3 settimane dopo l'intervento chirurgico, ad es. dopo la guarigione della ferita e la scomparsa dei cambiamenti infiammatori nei tessuti normali.

Va tenuto presente che i tessuti normali dopo il trauma chirurgico si trovano in uno stato di infiammazione reattiva e sono più sensibili all'esposizione alle radiazioni, mentre le cellule tumorali, trovandosi in condizioni di anossia e di perdita di attività mitotica, sono invece molto radioresistenti.

Ovviamente, in questa situazione, l'uso di dosi focali elevate per un migliore effetto terapeutico è impossibile a causa della minaccia di gravi danni ai tessuti normali.

Pertanto, al fine di preservare i tessuti normali, l'irradiazione dopo l'intervento chirurgico viene effettuata solo con il metodo del classico frazionamento della dose - 1,8-2 Gy al giorno o frazioni medie (3-3,5 Gy) con la loro frantumazione in 2-3 frazioni con un intervallo di 4-5 ore Per ottenere l'effetto terapeutico, è necessario applicare dosi elevate di cancerocidi - almeno 50-60 Gy e aumentare la dose nell'area di un tumore o metastasi non rimossi a 65-70 Gy.

Se è necessario irradiare aree di diffusione subclinica o metastasi regionali in cui non è stato eseguito alcun intervento chirurgico (ad esempio linfonodi sopraclavicolari e parasternali nel carcinoma mammario), le dosi possono essere comprese nell'intervallo 45-50 Gy.

In alcuni casi, in particolare con tumori localizzati in aree topografiche e anatomiche complesse, la brachiterapia può essere utilizzata con successo per la radioterapia postoperatoria, quando nella ferita vengono lasciati dei conduttori cavi, attraverso i quali vengono poi convogliate sorgenti di radiazioni.

Gli aspetti elencati del trattamento combinato non esauriscono l'intera varietà del problema. Indicano solo le principali indicazioni pratiche generali del metodo. Naturalmente, per ogni forma nosologica di un tumore maligno, il metodo combinato ha le sue indicazioni, caratteristiche e limiti.

Poiché i risultati del trattamento combinato dipendono in gran parte dal grado di danno da radiazioni al tumore, è con questo tipo di terapia che vengono ampiamente utilizzate apparecchiature moderne e vari metodi di radiomodificazione.

Trattamento combinato delle neoplasie maligne

Il trattamento combinato deve essere inteso come l'uso all'interno di un metodo di due o più dello stesso tipo, omogenei negli effetti biologici, metodi volti a focolai regionali locali (ad esempio radioterapia a distanza + contatto).

Trattamento complesso delle neoplasie maligne

Il trattamento complesso è un tipo di terapia che comprende due o più effetti antitumorali eterogenei, sia di natura locale-regionale che necessariamente sistemica (associazione di trattamento chirurgico e/o radioterapico con chemioterapia, ormonale e bioterapia).

Si tratta quindi di eseguire in una sequenza o nell'altra una serie di misure terapeutiche, caratterizzate da effetti diversi sul tumore e sull'organismo, e finalizzate al processo locale-regionale, nonché alla distruzione delle cellule tumorali circolanti nel flusso sanguigno o depositati nei tessuti al di fuori dell'area interessata. . In generale, secondo la letteratura, il trattamento complesso aumenta l'efficacia dei metodi chirurgici del 12-15%.

Il trattamento completo può essere effettuato nelle seguenti opzioni principali:

Radioterapia preoperatoria + trattamento chirurgico + chemioterapia;
chemioradioterapia preoperatoria + trattamento chirurgico + chemioterapia;
trattamento chirurgico + radioterapia + terapia ormonale;
chemioterapia + trattamento chirurgico;
chemioterapia + radioterapia;
trattamento chirurgico + chemioterapia o terapia ormonale;
radioterapia + chemioterapia + terapia ormonale.

Pertanto, la terapia della cottura occupa uno dei posti principali nel metodo complesso e, senza di essa, il trattamento non può essere definito complesso. Le componenti chemio, ormonali e immunoterapeutiche di un trattamento complesso vengono utilizzate sia per influenzare il tumore primitivo sia per sopprimere possibili metastasi e ricadute subcliniche.

La chemioterapia come parte di un trattamento complesso, effettuato dopo l'intervento chirurgico al fine di sopprimere possibili focolai subclinici di crescita tumorale, cellule maligne nell'area chirurgica e nel flusso sanguigno, è chiamata adiuvante, profilattica. Per definizione, dovrebbe essere distinto dalla chemioterapia terapeutica come effetto indipendente sul tumore primario ricorrente e sulle metastasi identificate.

L'efficacia della chemioterapia adiuvante non è più in dubbio ed è stata dimostrata per il sarcoma osteogenico, il sarcoma di Ewing, i tumori testicolari maligni, il nefrobpastoma e alcune forme di melanoma.

Una crescente attenzione nel quadro del trattamento complesso è data alla chemioterapia neoadiuvante preoperatoria. L'obiettivo principale della strategia terapeutica dell'utilizzo di questo metodo è ridurre le dimensioni del tumore e ridurne l'aggressività per un certo periodo. Successivamente, vengono presi un'operazione e le successive misure antitumorali.

Di conseguenza, le indicazioni per eseguire operazioni radicali si stanno ampliando e i loro risultati stanno migliorando. La chemioterapia sistemica può essere utilizzata anche prima della radioterapia o contemporaneamente ad essa (potenziamento dell'azione della radiazione da parte dei citostatici) per aumentare l'efficacia di quest'ultima.

I vantaggi della terapia complessa con l'inclusione della chemioterapia neoadiuvante come stadio non sono stati dimostrati per tutti i tumori maligni. Tuttavia, può essere molto promettente nel trattamento del cancro al seno, dei sarcomi dei tessuti molli e delle ossa, neoplasie retroperitoneali, ecc.

In connessione con lo sviluppo di nuovi approcci alla terapia farmacologica dei tumori maligni, la creazione di nuove classi di farmaci, lo sviluppo di tecniche ad alto dosaggio polichemioterapia (PCT) e lo sviluppo di modi per ridurre i loro effetti tossici, le possibilità di trattamenti complessi in futuro si espanderanno sicuramente.

Trattamento multicomponente delle neoplasie maligne

I risultati in biologia molecolare nello studio delle caratteristiche della biologia di una cellula tumorale consentono di sviluppare nuovi approcci e metodi per il trattamento speciale delle neoplasie maligne.

Tra questi, molta attenzione è rivolta alla ricerca di opportunità per aumentare la selettività dell'azione delle radiazioni ionizzanti e dei citostatici, ad es. la possibilità di eradicazione del tumore senza complicazioni successive, soprattutto tardive, che portano all'invalidità e persino alla morte.

Da queste posizioni, il trattamento multicomponente acquisisce interesse scientifico e pratico come una direzione che include, insieme ai tradizionali tipi di terapia del cancro, metodi di effetti fisico-chimici sul tumore e/o sull'organismo.

L'uso di questo termine nell'attuale fase di sviluppo dell'oncologia sembra essere molto razionale, soprattutto dal punto di vista dell'orientamento generale del medico tra le numerose modalità di trattamento e lo snellimento della terminologia, che incide sulla qualità della valutazione di i risultati della terapia antitumorale.

Il trattamento multicomponente (multimodale, multidisciplinare) è una terapia complessa, integrata dall'uso di mezzi e metodi che modificano significativamente la sensibilità dei tumori maligni agli effetti chemio e radioterapici e aumentano l'efficacia del trattamento.

Un prerequisito per l'uso dei fattori modificanti è il principio fondamentale della chemioradioterapia: la massima distruzione del tumore con il minimo danno ai tessuti e agli organi normali circostanti.

Questo principio può essere messo in pratica in vari modi. In particolare, per aumentare il divario tra il grado di danno da radiazioni al tumore e ai tessuti normali (in altre parole, per espandere l'intervallo radioterapico), possono essere utilizzate moderne apparecchiature per la radioterapia, nuovi approcci metodologici ai regimi e alle dosi di radiazioni. Anche nella chemioterapia sono state proposte diverse modalità di attuazione del principio di selettività.

Quindi, per aumentare l'intervallo terapeutico dei citostatici (aumentando il divario tra la dose terapeutica e tossica del farmaco) e aumentare l'efficacia della chemioterapia, vengono creati nuovi farmaci mirati, regimi e combinazioni più efficaci del loro uso, metodi per proteggere il normale tessuti e organi sono in fase di sviluppo.

Insieme a questo, allo stadio attuale di sviluppo dell'oncologia clinica, è abbastanza efficace utilizzare opzioni relativamente convenienti per effetti chimici e fisici che aumentano selettivamente la sensibilità delle cellule tumorali alla terapia farmacologica e/o radiologica o proteggono i tessuti normali dai danni.

L'ossigenazione iperbarica, l'ipossia locale e generale, le sostanze che sincronizzano il ciclo cellulare, l'iperglicemia artificiale e gli ultrasuoni sono usati come tali modificatori. terapia fotodinamica, campi elettromagnetici in un'ampia gamma di frequenze, ipertermia artificiale, ecc.

Opportunità cliniche ancora maggiori possono essere nell'uso della poliradiomodificazione, l'uso simultaneo o sequenziale di agenti radiomodificanti unidirezionali o multidirezionali, tenendo conto delle caratteristiche del tumore.

Nell'oncologia clinica moderna, c'è la tendenza a utilizzare un ampio arsenale di modifica dei metodi di influenza in quasi tutte le fasi del trattamento radicale e palpativo dei pazienti oncologici con una catena di aumento della sua efficacia, miglioramento della riabilitazione funzionale e sociale e lavorativa.

La terapia multicomponente può essere utilizzata nei pazienti dopo interventi chirurgici radicali, palliativi e citoriduttivi, nonché nei pazienti che non hanno subito un intervento chirurgico o hanno ricevuto solo radiazioni secondo un programma radicale. Nell'ambito di questa terapia, le operazioni, anche ripetute, possono essere eseguite nella prima o nelle fasi successive dell'attuazione del programma di trattamento.

Istituto di ricerca repubblicano di oncologia e radiologia medica intitolato a NN Aleksandrov, sono in corso studi su larga scala sul problema dell'aumento dell'efficacia del complesso trattamento delle neoplasie maligne attraverso l'uso di agenti e metodi chemio e / o radiomodificanti e, in particolare, ipertermia artificiale e iperglicemia.

È stato dimostrato in modo convincente che regimi rigorosamente dosati di ipertermia artificiale e iperglicemia creano la possibilità di espandere l'intervallo terapeutico e, in definitiva, viene messo in pratica il concetto di potenziamento selettivo della sensibilità del tumore agli effetti dei farmaci e delle radiazioni.

I metodi di modificazione continuano ad essere intensamente sviluppati e integrati nella strategia generale per il trattamento dei malati di cancro, poiché questa direzione in oncologia ha grandi prospettive.

Uglyanitsa KN, Lud NG, Uglyanitsa NK

Dal punto di vista del radicalismo oncologico, gli interventi chirurgici nelle principali localizzazioni di tumori maligni hanno raggiunto il limite delle loro capacità tecniche.
La radioterapia come beneficio indipendente presenta anche una serie di gravi limitazioni, poiché nella maggior parte dei casi il danno completo del parenchima tumorale può essere ottenuto solo sommando le dosi totali, che ovviamente superano la tolleranza dei tessuti normali. Ciò ha dato origine all'idea di un uso combinato di questi metodi nei tumori i cui fallimenti terapeutici sono dovuti a ricadute locali.
Con neoplasie maligne prevalentemente metastatiche, si preferisce combinare l'intervento chirurgico o la radioterapia, e talvolta entrambi i metodi, con la chemioterapia e la terapia ormonale. Il trattamento combinato con chemio-radiazioni viene utilizzato anche per le lesioni sistemiche.

Quando la radioterapia è combinata con la chirurgia i vantaggi rispetto al metodo chirurgico si ottengono solo nei casi in cui è possibile ottenere un danno significativo da radiazioni al tumore. Allo stesso tempo, in queste situazioni, si pone con particolare urgenza la questione della sicurezza dei tessuti normali che circondano il tumore.
Il trattamento combinato non include alcuna combinazione di chirurgia e radioterapia.

Trattamento combinato - questo è un concetto strettamente definito, che implica, in primo luogo, un intervento radicale e, in secondo luogo, una radioterapia adeguata ai compiti assegnati in termini di volume del bersaglio irradiato, livello delle dosi totali assorbite, modalità della loro frantumazione , nonché l' intervallo tra le componenti del metodo combinato corrispondenti a questi parametri .

Scopo dell'irradiazione pre e postoperatoria uniti e spenti nella prevenzione delle recidive locoregionali, e di conseguenza, in una certa misura, delle metastasi a distanza. Per il bersaglio in queste due varianti di irradiazione sono diverse. Nel caso dell'esposizione preoperatoria, queste sono aree cliniche e subcliniche di crescita del tumore, nel caso dell'esposizione postoperatoria, ipotetiche singole cellule tumorali o loro complessi rimasti nella ferita e conservata la vitalità. I compiti dell'irradiazione preoperatoria includono la riduzione del potenziale maligno delle neoplasie a causa della morte delle cellule tumorali anaplastiche, ben ossigenate, più radiosensibili e dei cambiamenti nelle qualità biologiche delle cellule che hanno mantenuto la vitalità dopo lesioni subletali e potenzialmente letali.

I compiti secondari della radioterapia preoperatoria possono essere diversi a seconda dell'entità e della localizzazione del danno e delle caratteristiche biologiche dell'oggetto di irradiazione. Da qui la differenza negli approcci metodologici: il livello delle dosi assorbite, il metodo della loro suddivisione, l'ampiezza dell'intervallo preoperatorio, ecc.
Se il frazionamento classico è preferibile per l'irradiazione di grandi tumori accompagnati da decadimento e/o grave infiammazione paracancerosa, come nella maggior parte dei casi di radioterapia postoperatoria, allora in altre situazioni è più corretto scegliere uno dei metodi di frazionamento della dose non tradizionale, poiché quando si utilizza il metodo classico, viene irragionevolmente allontanato. La fase principale del trattamento combinato è chirurgica.

Con piccole lesioni a basso rischio di focolai subclinici, quando non si tratta di ridurre il volume, ma di sopprimere il potenziale maligno del tumore, può essere raccomandato un ciclo intensivo concentrato (4 Gy al giorno per 5 giorni), che si è dimostrato valido in molti casi cliniche in tutto il mondo, inclusa l'URSS. Tuttavia, questa tecnica non è adatta per la soppressione persistente di metastasi subcliniche in aree non soggette a intervento chirurgico, o se la possibilità di rimozione totale dei linfonodi e delle fibre è problematica, come, ad esempio, nel cancro del retto. Queste ultime situazioni sono più coerenti con schemi di frazionamento dinamico della dose che combinano un buon effetto antitumorale con il risparmio dei tessuti normali che circondano la neoplasia, il che determina la durata relativamente breve dell'intervallo preoperatorio.

Un fattore importante che determina il successo del trattamento combinato è la dimensione dell'intervallo tra i suoi componenti: radioterapia e chirurgia,
Dal punto di vista del danno da radiazioni, tutti gli eventi che sono destinati a verificarsi in un tumore sotto l'influenza delle radiazioni si verificano già durante la radioterapia o immediatamente dopo il suo completamento, sebbene i cambiamenti morfologici delle neoplasie maligne durante questo periodo non siano ancora catturati a il livello di luce. Sulla base di ciò, è possibile operare immediatamente dopo il completamento dell'irradiazione preoperatoria. Tuttavia, con tutti i metodi di tale irradiazione, ad eccezione dell'irradiazione intensamente concentrata e singola, ciò è impedito dalle reazioni dei tessuti normali che si trovano nella zona di irradiazione. Sono loro che risultano essere determinanti nella scelta della durata dell'intervallo preoperatorio.
Allo stesso tempo, poiché i compiti dell'irradiazione preoperatoria non includono la completa distruzione dei tumori maligni, il destino del tumore "residuo" diventa essenziale. Il fatto è che dopo l'applicazione dei livelli di dose preoperatoria (30-50 Gy), le cellule tumorali che hanno mantenuto la vitalità iniziano a ripopolarsi dopo un breve periodo di tempo. Nasce una nuova generazione di cellule tumorali, che sostanzialmente non ha subito l'influenza delle radiazioni ionizzanti. A volte il potenziale maligno di tali cellule è superiore alla media degli indicatori del tumore primario a causa della selezione naturale avvenuta, poiché le cellule più radioresistenti mantengono la loro vitalità e capacità di ripopolarsi. Pertanto, l'operazione dovrebbe precedere il processo di ripopolamento, che si registra, di regola, nella terza settimana dopo il completamento dell'irradiazione preoperatoria (le fluttuazioni dipendono dalla quantità di dosi somministrate e dalle modalità del loro frazionamento).

Pertanto, viene creato un "fork". Nell'ottica del miglioramento dei risultati oncologici, è necessario operare nel modo più potente possibile; dalla posizione di riduzione delle complicanze postoperatorie causate dalle reazioni alle radiazioni dei tessuti normali - in seguito, quando queste reazioni si attenuano.
In ogni caso, con le dosi preoperatorie di radiazioni ionizzanti oggi utilizzate e le modalità per la loro frammentazione, l'operazione dovrebbe seguire l'irradiazione entro e non oltre 2-3 settimane dopo.

Per questi motivi, si consiglia di iniziare l'irradiazione postoperatoria alla 3-4a settimana dopo l'intervento.
Un'unica irradiazione preoperatoria viene eseguita alla vigilia o immediatamente prima dell'operazione. Dopo l'irradiazione con un metodo intensamente concentrato, l'operazione viene eseguita nei primi 3-5 giorni. L'uso di uno schema di frazionamento dinamico richiede un intervallo preoperatorio di 2 settimane. In alcuni casi, è necessario un intervallo di 3-4 settimane per attenuare le reazioni di radiazione locale dopo l'irradiazione secondo il metodo classico alla dose di 40 Gy.
Alla luce di quanto sopra, non ha senso eseguire le componenti del trattamento combinato in diverse cliniche: operare in una, condurre la radioterapia in un'altra. I problemi tecnici legati al trasferimento dei pazienti porteranno inevitabilmente ad un allungamento dell'intervallo tra radioterapia e chirurgia, per non parlare della perdita di informazioni necessarie per l'attuazione di entrambe le componenti.