Possibilità di esame ecografico della trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Diagnosi ecografica della trombosi venosa in ambito ambulatoriale Diagnosi ecografica della trombosi venosa acuta

Diagnostica ecografica trombosi venosa acuta

La trombosi venosa acuta del sistema della vena cava inferiore è suddivisa in embologena (flottante o non occlusiva) e occlusiva. La trombosi non occlusiva è la fonte dell'embolia polmonare. Il sistema della vena cava superiore dà solo lo 0,4% di embolia polmonare, la parte destra del cuore - 10,4%, mentre la vena cava inferiore è la principale fonte di questa formidabile complicanza (84,5%).

La diagnosi a vita di trombosi venosa acuta può essere stabilita solo nel 19,2% dei pazienti deceduti per embolia polmonare. I dati di altri autori indicano che la frequenza diagnosi corretta la trombosi venosa prima dello sviluppo dell'embolia polmonare fatale è bassa e varia dal 12,2 al 25%.

La trombosi venosa postoperatoria è un problema molto serio. Secondo B.C. Saveliev, la trombosi venosa postoperatoria si sviluppa dopo interventi chirurgici generali in una media del 29% dei pazienti, nel 19% dei casi dopo interventi ginecologici e nel 38% dei casi dopo adenomectomia transcistica. In traumatologia e ortopedia questa percentuale è ancora più alta e raggiunge il 53-59%. Un ruolo speciale è dato alla diagnosi postoperatoria precoce della trombosi venosa acuta. Pertanto, tutti i pazienti che presentano un certo rischio in termini di trombosi venosa postoperatoria dovrebbero sottoporsi a un esame completo del sistema della vena cava inferiore almeno due volte: prima e dopo l'intervento chirurgico.

È di fondamentale importanza identificare le violazioni della pervietà delle vene principali nei pazienti con insufficienza arteriosa degli arti inferiori. Ciò è particolarmente necessario per un paziente che dovrebbe sottoporsi a un intervento chirurgico per ripristinare la circolazione arteriosa nell'arto, l'efficacia di tale intervento chirurgico è ridotta se c'è varie forme ostruzione delle vene principali. Pertanto, tutti i pazienti con ischemia degli arti dovrebbero sottoporsi all'esame sia dei vasi arteriosi che venosi.

Nonostante i successi l'anno scorso progressi significativi nella diagnosi e nel trattamento della trombosi venosa acuta della vena cava inferiore e delle vene periferiche degli arti inferiori, l'interesse per questo problema non solo non è diminuito negli ultimi anni, ma è in costante aumento. Un ruolo particolare è ancora assegnato ai temi della diagnosi precoce della trombosi venosa acuta.

La trombosi venosa acuta, secondo la sua localizzazione, è suddivisa in trombosi del segmento o cavale, segmento femorale-popliteo e trombosi delle vene della gamba. Inoltre, le vene grandi e piccole safene possono essere colpite da danno trombotico.

Il bordo prossimale della trombosi venosa acuta può trovarsi nella vena cava inferiore infrarenale, soprarenale, raggiungere l'atrio destro ed essere nella sua cavità (viene mostrata l'ecocardiografia). Pertanto, si raccomanda di iniziare l'esame della vena cava inferiore dalla regione dell'atrio destro e poi scendere gradualmente fino alla sua sezione infrarenale e al punto in cui le vene iliache entrano nella vena cava inferiore. Va notato che la massima attenzione deve essere prestata non solo all'ispezione del tronco della vena cava inferiore, ma anche delle vene che vi affluiscono. Prima di tutto, includono le vene renali. Tipicamente, le lesioni trombotiche delle vene renali sono dovute alla formazione volumetrica del rene. Non va dimenticato che la causa della trombosi della vena cava inferiore possono essere le vene ovariche o le vene testicolari. Teoricamente, si ritiene che queste vene, per il loro piccolo diametro, non possano portare all'embolia polmonare, tanto più che la prevalenza di un trombo alla vena renale sinistra e alla vena cava inferiore lungo la vena ovarica o testicolare sinistra, a causa della tortuosità del quest'ultimo, guarda casisticamente. Tuttavia, bisogna sempre sforzarsi di esaminare queste vene, almeno le loro bocche. In presenza di occlusione trombotica, queste vene aumentano leggermente di dimensioni, il lume diventa disomogeneo e sono ben localizzate nelle loro regioni anatomiche.

Con la scansione triplex ad ultrasuoni, le trombosi venose sono suddivise rispetto al lume del vaso in trombi parietali, occlusivi e galleggianti.

I segni ecografici della trombosi parietale comprendono la visualizzazione di un trombo con la presenza di flusso sanguigno libero in quest'area del lume alterato della vena, l'assenza di completo collasso delle pareti quando la vena viene compressa da un trasduttore, la presenza di un difetto di riempimento nell'imaging color doppler e la presenza di flusso sanguigno spontaneo nell'ecografia spettrale Doppler.

La trombosi è considerata occlusiva, i cui segni sono l'assenza di collasso della parete durante la compressione della vena da parte del sensore, nonché la visualizzazione di inclusioni di varia ecogenicità nel lume della vena, l'assenza di flusso sanguigno e la colorazione della vena in modalità spettrale Doppler e flusso di colore. I criteri ultrasonici per i trombi fluttuanti sono: visualizzazione di un trombo come struttura ecogena situata nel lume di una vena con presenza di spazio libero, movimenti oscillatori della parte superiore del trombo, assenza di contatto delle pareti della vena durante la compressione da parte del sensore, la presenza di spazio libero durante l'esecuzione dei test respiratori, il tipo di busta del flusso sanguigno con codifica a colori del flusso, la presenza di flusso sanguigno spontaneo in Doppler spettrale.

Le possibilità delle tecnologie ad ultrasuoni nella diagnosi della prescrizione di masse trombotiche sono di costante interesse. L'identificazione di segni di trombi galleggianti in tutte le fasi dell'organizzazione della trombosi può migliorare l'efficienza della diagnosi. Particolarmente preziosa è la prima diagnosi di trombosi fresca, che consente di adottare misure per la prevenzione precoce dell'embolia polmonare.

Dopo aver confrontato i dati ecografici dei trombi galleggianti con i risultati degli studi morfologici, siamo giunti alle seguenti conclusioni.

I segni ecografici di un trombo rosso sono contorno indistinto ipoecogeno, trombo anecogeno all'apice e distale ipoecogeno con inclusioni ecogene separate. I segni di un trombo misto sono una struttura eterogenea di un trombo con un contorno chiaro iperecogeno. Nella struttura del trombo nelle sezioni distali predominano le inclusioni eteroecogene, nelle sezioni prossimali - prevalentemente inclusioni ipoecogene. I segni di un trombo bianco sono un trombo fluttuante con contorni chiari, una struttura mista con una predominanza di inclusioni iperecogene e nel flusso color doppler vengono registrati flussi frammentari attraverso masse trombotiche.

La trombosi venosa acuta è una malattia comune e pericolosa. Secondo le statistiche, la sua frequenza nella popolazione generale è di circa 160 per 100.000 abitanti. La trombosi nel sistema della vena cava inferiore (IVC) è il tipo più comune e pericoloso di questo processo patologico ed è la principale fonte di embolia polmonare (84,5%). Il sistema della vena cava superiore dà lo 0,4-0,7% di embolia polmonare (PE), il cuore destro - 10,4%. La quota di trombosi delle vene degli arti inferiori rappresenta fino al 95% dei casi di tutte le trombosi nel sistema IVC. La diagnosi di trombosi venosa acuta viene diagnosticata in vivo nel 19,2% dei pazienti. A lungo termine, la trombosi venosa profonda (TVP) porta alla formazione di malattie post-tromboflebitiche, manifestate da insufficienza venosa cronica fino allo sviluppo di ulcere trofiche, che riducono significativamente la capacità lavorativa e la qualità della vita dei pazienti.

I principali meccanismi di formazione del trombo intravascolare, noti fin dai tempi di R.Virchow, sono il rallentamento del flusso sanguigno (stasi), l'ipercoagulabilità, la lesione della parete del vaso (danno all'endotelio). La trombosi venosa acuta si sviluppa abbastanza spesso sullo sfondo di varie malattie oncologiche (tumori maligni del tratto gastrointestinale, area genitale femminile, ecc.) A causa del fatto che l'intossicazione da cancro provoca lo sviluppo di alterazioni ipercoagulabili e l'inibizione della fibrinolisi, nonché a causa alla compressione meccanica delle vene da parte del tumore e alla sua germinazione nella parete vascolare. Obesità, gravidanza, contraccettivi ormonali orali, trombofilie ereditarie (carenza di antitrombina III, proteina C e S, mutazione di Leiden, ecc.), malattie sistemiche del tessuto connettivo, infezioni purulente croniche, reazioni allergiche sono anche considerati fattori predisponenti per TVP. I pazienti di età avanzata e senile e le persone che soffrono di insufficienza venosa cronica degli arti inferiori, così come i pazienti con infarto del miocardio, insufficienza cardiaca scompensata, ictus, piaghe da decubito e cancrena degli arti inferiori sono a maggior rischio di sviluppare TVP. I pazienti traumatizzati sono particolarmente preoccupanti, come le fratture femore si riscontra principalmente nelle persone anziane e senili, le più gravate da malattie somatiche. La trombosi nei pazienti traumatizzati può verificarsi con qualsiasi lesione agli arti inferiori, poiché in questo caso si verificano tutti i fattori eziologici della trombosi (danni al vaso, stasi venosa e alterazioni delle proprietà di coagulazione del sangue).

La diagnosi affidabile di flebotrombosi è uno dei problemi clinici urgenti. I metodi dell'esame obiettivo consentono di formulare una diagnosi corretta solo nei casi tipici della malattia, mentre la frequenza degli errori diagnostici raggiunge il 50%. Ad esempio, trombosi delle vene dei muscoli gastrocnemio con pervietà residua delle vene rimanenti spesso asintomatica. A causa del rischio di mancare la TVP acuta del polpaccio, i medici spesso formulano questa diagnosi in ogni caso di dolore al polpaccio. Particolare attenzione va prestata ai pazienti "traumatizzati", nei quali la presenza di dolore, tumefazione e discromia dell'arto può essere una conseguenza della lesione stessa, e non della TVP. A volte la prima e unica manifestazione di tale trombosi è un'embolia polmonare massiva.

I compiti dell'esame strumentale comprendono non solo la conferma o la confutazione della presenza di un trombo, ma anche la determinazione della sua estensione e del grado di embologenicità. L'allocazione dei trombi embolici in un gruppo separato e lo studio della loro struttura morfologica sono di grande importanza pratica, poiché senza ciò è impossibile sviluppare un'efficace prevenzione dell'embolia polmonare e la scelta delle tattiche terapeutiche ottimali. Le complicanze tromboemboliche sono più spesso osservate in presenza di un trombo galleggiante con una struttura eterogenea, un contorno ipo- o isoecogeno irregolare, in contrasto con i trombi con un contorno iperecogeno e una struttura omogenea. Un criterio importante per l'embologenicità di un trombo è il grado della sua mobilità nel lume del vaso. Le complicanze emboliche sono più spesso osservate con mobilità grave e moderata delle masse del trombo.

La trombosi venosa è un processo piuttosto dinamico. Nel tempo, i processi di retrazione, lisi umorale e cellulare contribuiscono a ridurre le dimensioni del trombo. Parallelamente proseguono i processi di organizzazione e ricanalizzazione. Nella maggior parte dei casi, la pervietà dei vasi viene gradualmente ripristinata, l'apparato valvolare delle vene viene distrutto e i resti di coaguli di sangue sotto forma di sovrapposizioni parietali deformano la parete vascolare. Possono verificarsi difficoltà nella diagnosi quando si verifica una trombosi acuta ripetuta sullo sfondo di vene parzialmente ricanalizzate in pazienti con malattia posttromboflebitica. In questo caso, un criterio abbastanza affidabile è la differenza di diametro delle vene: nei pazienti con segni di ricanalizzazione del trombo, la vena diminuisce di diametro a causa della subsidenza del processo acuto; con lo sviluppo della retrombosi, si verifica nuovamente un aumento significativo del diametro della vena con contorni sfocati ("sfocati") delle pareti e dei tessuti circostanti. Gli stessi criteri sono utilizzati nella diagnosi differenziale della trombosi parietale acuta con alterazioni post-trombotiche delle vene.

Di tutti i metodi non invasivi utilizzati per diagnosticare la trombosi, l'ecografia del sistema venoso è stata recentemente utilizzata sempre più spesso. Il metodo dell'angioscanning triplex, proposto da Barber nel 1974, include lo studio dei vasi sanguigni in modalità B, l'analisi dello spostamento di frequenza Doppler sotto forma di analisi spettrale classica e flusso (in modalità ad alta velocità ed energia). L'uso dello spettrale ha permesso di misurare con precisione il flusso sanguigno all'interno del lume delle vene. L'uso del metodo () ha fornito la capacità di distinguere rapidamente la trombosi occlusiva da quella non occlusiva, per identificare fasi iniziali ricanalizzazione dei coaguli di sangue, nonché per determinare la posizione e le dimensioni dei collaterali venosi. Negli studi sulla dinamica, il metodo degli ultrasuoni consente un controllo abbastanza accurato dell'efficacia della terapia trombolitica. Inoltre, con l'ausilio degli ultrasuoni, è possibile stabilire le cause della comparsa di sintomi clinici simili a quelli della patologia delle vene, ad esempio identificare una cisti di Baker, un ematoma intermuscolare o un tumore. L'introduzione nella pratica di dispositivi a ultrasuoni di classe esperta con sensori con una frequenza da 2,5 a 14 MHz ha permesso di raggiungere quasi il 99% dell'accuratezza diagnostica.

materiale e metodi

L'esame ha incluso l'esame di pazienti con segni clinici di trombosi venosa ed embolia polmonare. I pazienti lamentavano gonfiore e dolore all'arto inferiore (superiore), dolore al muscolo gastrocnemio (di solito scoppio), dolore "tirante" nella regione poplitea, dolore e indurimento lungo le vene safene. L'esame ha rivelato cianosi moderata della parte inferiore della gamba e del piede, edema denso, dolore alla palpazione dei muscoli della parte inferiore della gamba, la maggior parte dei pazienti presentava sintomi positivi di Homans e Moses.

Tutti i soggetti sono stati sottoposti a scansione triplex del sistema venoso utilizzando moderne macchine ad ultrasuoni con un trasduttore lineare con una frequenza di 7 MHz. Allo stesso tempo, è stato valutato lo stato delle vene della coscia, della vena poplitea, delle vene della parte inferiore della gamba, nonché delle vene grandi e piccole safene. È stato utilizzato un trasduttore convesso da 3,5 MHz per visualizzare le vene iliache e l'IVC. Durante la scansione dell'IVC, iliaco, grande vena safena, vene femorali e vene della parte inferiore della gamba negli arti inferiori distali, il paziente era in posizione supina. Lo studio delle vene poplitee, delle vene del terzo superiore della gamba e della piccola vena safena è stato effettuato con il paziente in posizione prona con un rullo posto sotto la zona delle articolazioni della caviglia. Le difficoltà nella diagnosi sono sorte durante la visualizzazione della vena femorale superficiale distale nei pazienti obesi, visualizzando le vene della parte inferiore della gamba con pronunciati cambiamenti del tessuto trofico e indurale. In questi casi è stata utilizzata anche una sonda convessa. La profondità di scansione, l'amplificazione del segnale eco e altri parametri dello studio sono stati selezionati individualmente per ciascun paziente e sono rimasti invariati durante l'intero esame, comprese le osservazioni di follow-up.

La scansione è stata avviata in sezione trasversale per escludere la presenza di una sommità flottante del trombo, come evidenziato dal completo contatto delle pareti venose durante tempo facile sensore di compressione. Dopo essersi accertati che non ci fosse la parte superiore del trombo liberamente fluttuante, è stato eseguito un test di compressione con un sensore da segmento a segmento, da reparti prossimali al distale. La tecnica proposta è la più accurata non solo per rilevare la trombosi, ma anche per determinarne l'estensione (escludendo le vene iliache e l'IVC, dove la pervietà venosa è stata determinata in modalità CFM). vene hanno confermato la presenza e le caratteristiche della trombosi venosa. Inoltre, la sezione longitudinale è stata utilizzata per localizzare la confluenza anatomica delle vene. Durante l'esame sono state valutate le condizioni delle pareti, il lume delle vene, la localizzazione del trombo, la sua lunghezza e il grado di fissazione alla parete vascolare.

La caratterizzazione ecografica dei trombi venosi è stata effettuata in relazione al lume del vaso: sono stati distinti in trombi parietali, occlusivi e galleggianti. Visualizzazione di un trombo con flusso sanguigno libero nel lume della vena, assenza di completo collasso delle pareti durante la compressione della vena con un trasduttore, presenza di un difetto di riempimento durante l'imaging color doppler e presenza di flusso sanguigno spontaneo durante la Dopplerografia spettrale (Fig. 1) sono stati considerati segni di trombosi parietale.

Riso. 1. Trombosi non occlusiva della vena poplitea. Scansione longitudinale della vena. Avvolgente flusso sanguigno nella modalità di codifica del flusso di energia.

I criteri ultrasonici per i trombi fluttuanti erano: visualizzazione di un trombo come struttura ecogena situata nel lume di una vena con spazio libero, movimenti oscillatori dell'apice del trombo, assenza di contatto delle pareti della vena durante la compressione da parte di un trasduttore, presenza di spazio durante l'esecuzione di test respiratori, tipo avvolgente di flusso sanguigno in CDI, presenza di flusso sanguigno spontaneo in dopplerografia spettrale. Quando è stato rilevato un trombo fluttuante, è stato valutato il grado della sua mobilità: pronunciato - in presenza di movimenti spontanei del trombo durante la respirazione tranquilla e/o l'apnea; moderato - al rilevamento di movimenti oscillatori di un coagulo di sangue durante i test funzionali (test della tosse); insignificante - con minima mobilità del trombo in risposta a test funzionali.

Risultati della ricerca

Dal 2003 al 2006 sono stati esaminati 236 pazienti di età compresa tra 20 e 78 anni, di cui 214 con trombosi acuta e 22 con EP.

Nel primo gruppo, in 82 (38,3%) casi, la pervietà delle vene profonde e superficiali non era compromessa ei sintomi clinici erano dovuti ad altri motivi (Tabella 1).

Tabella 1. Condizioni che presentano sintomi simili alla TVP.

La diagnosi di trombosi è stata confermata in 132 (61,7%) pazienti, mentre nella maggior parte dei casi (94%) la trombosi è stata rilevata nel sistema IVC. La TVP è stata rilevata nel 47% dei casi, vene superficiali - nel 39%, è stato osservato un danno sia al sistema venoso profondo che a quello superficiale nel 14%, inclusi 5 pazienti con coinvolgimento delle vene perforanti.

Le cause probabili (fattori di rischio) per lo sviluppo della trombosi venosa sono presentate nella Tabella. 2.

Tavolo 2. Fattori di rischio per lo sviluppo di trombosi.

fattore di rischio	Numero di pazienti
fattore di rischio	addominali.	%
Trauma (compresa l'immobilizzazione prolungata del gesso)	41	31,0
Malattia varicosa	26	19,7
Neoplasie maligne	23	17,4
Operazioni	16	12,1
Assunzione di farmaci ormonali	9	6,8
Trombofilia	6	4,5
Ischemia cronica degli arti	6	4,5
Cause iatrogene	5	4,0

Nelle nostre osservazioni è stata rilevata la forma più comune di trombosi, oltre a danni alle vene a livello dei segmenti popliteo e femorale-popliteo (Tabella 3).

Tabella 3. Localizzazione di TVP.

Più spesso (63%) c'erano trombosi che occludevano completamente il lume del vaso, al secondo posto per frequenza (30,2%) c'erano i trombi parietali. I trombi galleggianti sono stati diagnosticati nel 6,8% dei casi: in 1 paziente - nella fistola safenofemorale con trombosi ascendente del tronco della grande vena safena, in 1 - trombosi ileofemorale con punta flottante nella vena iliaca comune, in 5 - nel vena femorale comune con trombosi del segmento femoropopliteo e in 2 - nella vena poplitea con TVP della gamba.

La lunghezza della parte non fissa (fluttuante) del trombo, secondo i dati ecografici, variava da 2 a 8 cm La mobilità moderata delle masse trombotiche era più spesso rilevata (5 pazienti), in 3 casi la mobilità del trombo era minimo. In 1 paziente, durante la respirazione tranquilla, sono stati visualizzati movimenti spontanei di un trombo nel lume del vaso (alto grado di mobilità). Nelle nostre osservazioni sono stati rilevati più spesso trombi galleggianti con ecostruttura eterogenea (7 persone), mentre la componente iperecogena prevaleva nella sezione distale e la componente ipoecogena prevaleva nell'area della testa del trombo (Fig. 2).

Riso. 2. Trombo galleggiante nella vena femorale comune. B-mode, scansione longitudinale di una vena. Un trombo di struttura eteroecogena con un chiaro contorno iperecogeno.

In dinamica sono stati esaminati 82 pazienti per valutare l'andamento del processo trombotico, di cui 63 (76,8%) presentavano parziale ricanalizzazione delle masse trombotiche. In questo gruppo, 28 (44,4%) pazienti presentavano un tipo centrale di ricanalizzazione (durante la scansione longitudinale e trasversale in modalità CFM, il canale di ricanalizzazione veniva visualizzato al centro del vaso); A 23 (35%) pazienti è stata diagnosticata la ricanalizzazione parietale delle masse trombotiche (più spesso, il flusso sanguigno è stato determinato lungo la parete della vena direttamente adiacente all'omonima arteria); 13 (20,6%) pazienti presentavano ricanalizzazione incompleta con colorazione asimmetrica frammentaria nella modalità CDI. L'occlusione trombotica del lume della vena è stata osservata in 5 (6,1%) pazienti, in 6 (7,3%) casi è stato notato il ripristino del lume della vena. Segni di retrombosi persistevano in 8 (9,8%) pazienti.

conclusioni

Un esame ecografico completo, inclusa l'angioscansione utilizzando le modalità spettrale, color e power Doppler e l'ecografia dei tessuti molli, è un metodo altamente informativo e sicuro che consente di risolvere in modo più affidabile e rapido i problemi di diagnosi differenziale e tattiche terapeutiche nella pratica flebologica ambulatoriale. Questo studio dovrebbe essere condotto in regime ambulatoriale per identificare precocemente i pazienti non indicati (ea volte controindicati) alla terapia trombolitica e indirizzarli a reparti specializzati; quando si conferma la presenza di trombosi venosa, è necessario identificare gli individui ad alto rischio di sviluppare complicanze tromboemboliche; monitorare la dinamica del decorso del processo trombotico e quindi regolare le tattiche di trattamento.

Letteratura

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E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, dottore in scienze mediche, professore, A.K. DEMIDOVA

Università medica di ricerca russa. N.I. Pirogova, Mosca

Metodologia dell'esame ecografico della trombosi venosa

L'articolo presenta un'esperienza quadriennale nell'esecuzione di esami ecografici del flusso sanguigno venoso (12.394 pazienti ambulatoriali e ricoverati con patologia venosa acuta dell'Ospedale Clinico Centrale Accademia Russa Scienze). Sulla base di un ampio materiale clinico, la metodologia per l'esecuzione di esami ecografici primari e dinamici in pazienti con trattamento conservativo della trombosi venosa e durante l'esecuzione vari metodi prevenzione chirurgica dell'embolia polmonare. Particolare attenzione è rivolta all'interpretazione dei risultati degli studi ecografici in termini di probabilità di embolia polmonare. Vengono analizzati i risultati dell'applicazione della metodologia di esame ecografico proposta nella pratica di un ospedale di emergenza multidisciplinare e di un centro di trattamento e diagnosi.

Parole chiave: angioscansione ecografica, vena, trombosi venosa acuta, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, prevenzione chirurgica dell'EP

A proposito di Introduzione

L'epidemiologia della trombosi venosa acuta (AVT) è caratterizzata da dati deludenti: l'incidenza di questa patologia nel mondo raggiunge 160 persone ogni 100mila persone all'anno, e nella Federazione Russa - almeno 250mila persone. Secondo M.T. Severinsen (2010) e L.M. Lapie1 (2012), l'incidenza della flebotrombosi (FT) in Europa è di 1:1000 all'anno e raggiunge 5:1000 nei pazienti con trauma scheletrico. Condotta negli Stati Uniti nel 2012, un'analisi su larga scala dell'incidenza della trombosi venosa profonda (TVP) ha mostrato che a 300-600mila americani viene diagnosticata questa patologia ogni anno e 60-100mila di loro muoiono per embolia polmonare (PE ). Questi indicatori sono dovuti al fatto che le OBE si verificano in pazienti con un'ampia varietà di patologie e sono spesso secondarie, complicando eventuali malattie o interventi chirurgici.

Ad esempio, la frequenza delle complicanze tromboemboliche venose (VTEC) nei pazienti ricoverati (compresi quelli chirurgici) raggiunge il 10-40%. VE Barinova et al. citare i dati sulla frequenza di EP nei viaggiatori aerei, pari a 0,5-4,8 casi per 1 milione di passeggeri, con EP fatale che è la causa del 18% dei decessi in aereo e negli aeroporti. L'EP è la causa della morte nel 5-10% dei pazienti ospedalieri e questa cifra è in costante aumento. L'EP massiccia e, di conseguenza, letale in alcuni pazienti è l'unica, prima e ultima manifestazione di OBE. Nello studio di L.A. Laberko et al., dedicato allo studio dell'EP nei pazienti chirurgici, fornisce dati sulla mortalità da VTEC in Europa: il loro numero supera la mortalità totale per cancro al seno, sindrome da immunodeficienza acquisita e incidenti stradali ed è più di 25 volte superiore alla mortalità da infezioni causate da Staphylococcus aureus.

Un fatto interessante è che dal 27 al 68% di tutti i decessi per PE sono potenzialmente prevenibili. L'alto valore del metodo ecografico nella diagnosi di OVT è dovuto alla non invasività e all'avvicinarsi al 100% di sensibilità e specificità. I metodi fisici di esame dei pazienti con sospetta OBE consentono di formulare una diagnosi corretta solo nei casi tipici della malattia, mentre la frequenza degli errori diagnostici raggiunge il 50%. Pertanto, il medico ecografista ha una probabilità del 50/50 di verificare o escludere l'OBE.

La diagnosi strumentale di OVT è uno dei compiti urgenti in termini di valutazione visiva del substrato della malattia, poiché i dati ottenuti determinano la determinazione delle tattiche angiochirurgiche e, se necessario, la prevenzione chirurgica dell'EP, la scelta del suo metodo. Esecuzione della dinamica

L'ecografia è necessaria sia durante il trattamento conservativo dell'OBT per valutare i cambiamenti emergenti nel letto venoso interessato, sia nel periodo postoperatorio.

I medici ecografisti sono in prima linea nella valutazione visiva dell'OBT. È l'ecografia il metodo di scelta in questa categoria di pazienti, che detta la necessità non solo del rilevamento dell'OBE, ma anche della corretta descrizione e interpretazione di tutte le possibili caratteristiche di questa condizione patologica. Lo scopo di questo lavoro era quello di standardizzare la metodologia per l'esecuzione di esami ecografici in OBT, finalizzata a ridurre al minimo i possibili errori diagnostici e massimizzare l'adattamento alle esigenze dei medici che determinano le tattiche di trattamento.

Informazioni sui materiali

Nel periodo da ottobre 2011 a ottobre 2015, 12.068 ecografie primarie del flusso sanguigno del sistema della vena cava inferiore e 326 del sistema della vena cava superiore sono state eseguite presso l'Ospedale clinico centrale dell'Accademia delle scienze russa Accademia Russa delle Scienze, Mosca) (per un totale di 12.394 ecografie). È importante sottolineare che l'Ospedale Clinico Centrale dell'Accademia Russa delle Scienze deliberatamente non accetta patologie venose acute attraverso il canale dell'ambulanza. Su 12.394 studi, 3.181 sono stati eseguiti in regime ambulatoriale per pazienti del centro di cura e diagnosi, 9.213 sono stati eseguiti per pazienti in ospedale con sospetta patologia venosa acuta o con scopo preventivo nei pazienti a rischio di complicanze tromboemboliche venose, nonché secondo indicazioni come preparazione preoperatoria. OVT è stata diagnosticata in 652 pazienti ricoverati (7%) e 86 pazienti ambulatoriali (2,7%)

(totale 738 persone, pari al 6%). Di questi, la localizzazione di OVT nel letto della vena cava inferiore è stata rilevata in 706 (95%), nel letto della vena cava superiore - in 32 pazienti (5%). L'ecografia vascolare è stata eseguita sui seguenti dispositivi: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) utilizzando trasduttori multifrequenza convessi (2,0-5,5 MHz) e lineari (5-13 MHz) nelle seguenti modalità: B-mode, color Doppler mapping, power Mappatura Doppler, modalità onda pulsata e modalità di imaging del flusso sanguigno Doppler (flusso B); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) con un set simile di sensori e programmi più una modalità elastografia ultrasonica di alta qualità.

A proposito di metodologia

Il primo compito durante l'ecografia è rilevare il substrato della malattia: l'effettiva trombosi venosa. Gli OBT sono caratterizzati da una localizzazione anatomica individuale e spesso a mosaico nel letto della vena cava. Ecco perché è necessario indagare in dettaglio e poliposizionalmente non solo il letto superficiale e profondo di entrambi gli arti inferiori (o superiori), ma anche il segmento iliocavale, comprese le vene renali. Prima di eseguire un'ecografia, è necessario familiarizzare con i dati disponibili sulla storia medica del paziente, che in alcuni casi aiuteranno a raffinare la ricerca e suggerire fonti atipiche di formazione OBT. Bisogna sempre essere consapevoli della possibilità esistente di un processo trombotico bilaterale e/o multifocale in tutto il letto venoso. L'informatività e il valore degli ultrasuoni per gli angiochirurghi sono associati non tanto al fatto stesso della verifica OBT, ma all'interpretazione dei risultati ottenuti e alla loro de-

talizzazione. Quindi, sulla base del referto ecografico, presentato come "trombosi non occlusiva della vena femorale comune", l'angiochirurgo, oltre a confermare il fatto di OVT, non riceve altre informazioni e, di conseguenza, non può determinare ulteriori tattiche in dettaglio. Pertanto, nel protocollo ecografico, l'OBT identificato deve necessariamente essere accompagnato da tutte le sue caratteristiche (confine, natura, sorgente, estensione, lunghezza di galleggiamento, relazione con punti di repere anatomici, ecc.). Nella conclusione dell'ecografia dovrebbe esserci un'interpretazione dei risultati, volta a determinare ulteriormente la tattica da parte del clinico. Anche i termini "ileocavale", "ileofemorale" sono clinici e non ultrasonici.

Informazioni sull'ecografia primaria

La tecnica principale per verificare l'OBE durante l'ecografia è la compressione dell'area di interesse (un frammento del vaso visualizzato) da parte del sensore. Va notato che la forza di compressione dovrebbe essere sufficiente, soprattutto quando si esamina un canale profondo, per evitare di ottenere informazioni false positive sulla presenza di masse trombotiche dove non lo sono. Una nave pulita che non ha inclusioni endovenose patologiche, contenente solo sangue liquido, quando viene schiacciato, subisce una compressione completa, il suo lume “scompare”. Se sono presenti masse trombotiche nel lume (quest'ultimo può essere di diversa struttura e densità), non sarà possibile comprimere completamente il lume, il che può essere confermato dalla compressione della vena controlaterale invariata a un livello simile. Il vaso trombizzato ha un diametro maggiore rispetto a quello libero controlaterale, e la sua colorazione nella modalità colore

La mappatura Doppler (CDM) sarà almeno irregolare o completamente assente.

Lo studio del segmento iliocavale viene effettuato con sonda convessa a bassa frequenza, tuttavia in alcuni casi, in pazienti con peso corporeo ridotto, è possibile utilizzare sonde lineari ad alta frequenza. Nei pazienti obesi con grave flatulenza, così come in presenza di malattia adesiva dopo interventi chirurgici, la visualizzazione del segmento iliocavale sarà nettamente difficile. L'uso di farmaci che sopprimono e riducono le manifestazioni della formazione di gas, così come la pulizia dei clisteri, migliora leggermente le condizioni di imaging e, inoltre, richiede tempo aggiuntivo o può essere completamente controindicato nei pazienti con sospetta OBE non occlusiva. L'uso di modalità ausiliarie, come il flusso di colore, non riduce il rischio di errori diagnostici in questi casi. Ad esempio, con la trombosi locale non occlusiva della vena iliaca esterna in un paziente obeso, il lume del vaso nella modalità CDI può essere completamente macchiato e non è possibile comprimere la vena. Per studiare le vene del bacino e alcuni frammenti delle vene iliache in caso di loro scarsa visualizzazione dall'accesso transaddominale, è possibile utilizzare sensori intracavitari (ecografia transvaginale o transrettale). Quando si esamina il letto venoso profondo degli arti inferiori nei pazienti obesi, nonché in presenza di linfostasi, quando la profondità di penetrazione del raggio ultrasonico dal trasduttore lineare ad alta frequenza è insufficiente, è necessario utilizzare un dispositivo a bassa frequenza uno convesso. In questo caso, si può definire

limite della trombosi, ma la qualità della visualizzazione dell'effettivo vertice del trombo nella modalità B non sarà importante. Con una scarsa visualizzazione del bordo superiore e la natura della trombosi o del segmento venoso in quanto tale, non è necessario dare queste caratteristiche nella conclusione, ricordando la regola principale del diagnostico ecografico: non descrivere ciò che non hai visto o visto male. In questo caso, vale la pena notare che l'ottenimento di queste informazioni tramite ultrasuoni al momento dell'esame non è possibile per motivi tecnici. Dovrebbe essere chiaro che l'ecografia come tecnica ha i suoi limiti e la mancanza di una chiara visualizzazione del limite superiore e della natura della trombosi è un motivo per utilizzare altri metodi di ricerca.

In alcuni casi, la visualizzazione del bordo superiore e la natura della trombosi è aiutata dal test Val-salvi (sforzando il paziente per creare un flusso sanguigno retrogrado nel vaso in esame, in cui il diametro della vena aumenterà e , possibilmente, sarà visibile la flottazione del trombo) e il test di compressione distale (bloccaggio del lume della vena sopra il livello della trombosi, a cui aumenterà anche il diametro del vaso, che migliorerà la valutazione visiva). La figura 1 mostra il momento in cui si verifica il flusso sanguigno retrogrado nell'OBV durante il test di Valsalvi, a seguito del quale il trombo galleggiante, lavato da tutti i lati dal flusso sanguigno, ha assunto una posizione centrale rispetto all'asse del vaso . Il test di Valsalvi, così come il test con compressione distale, devono essere usati con cautela, perché nella trombosi embolica possono provocare EP. In relazione all'OBT, è la modalità B che ha il maggior valore diagnostico. Con una buona visualizzazione, un se-

modalità ro-scale per una descrizione dettagliata di tutte le caratteristiche dell'OBE. Altre modalità (CFM, mappatura energetica (EC), V-A^, elastografia) sono ausiliarie. Inoltre, le modalità aggiuntive sono in qualche modo artefatti intrinseci che possono fuorviare il medico. Tali artefatti includono il fenomeno del "riempimento" del lume in modalità CDI in caso di trombosi non occlusiva o, al contrario, la completa assenza di colorazione del lume di un noto vaso di pervietà. Ci sono poche possibilità di diagnosticare una trombosi non riconosciuta in modalità B utilizzando solo accessori. Inoltre, quando si redige un rapporto sugli ultrasuoni, non è necessario fare affidamento completamente sui dati ottenuti solo da modalità aggiuntive.

È stato menzionato sopra che per la costruzione competente di una conclusione ecografica, un fatto di rilevare masse trombotiche nel lume di una vena non è sufficiente. La conclusione dovrebbe contenere informazioni sulla natura della trombosi, la sua origine, il confine in relazione agli ultrasuoni e ai punti di riferimento anatomici e, nel caso della trombosi fluttuante, una caratteristica individuale della sua potenziale embologenicità. Una valutazione dettagliata dei parametri elencati consente di determinare le indicazioni per il trattamento conservativo o la prevenzione chirurgica dell'EP, compresa la scelta del suo tipo.

OBE occlusive e OBE non occlusive di natura parietale, essendo rispettivamente completamente fissate alle pareti del vaso o lateralmente, hanno un basso grado di embologenicità e, di regola, sono trattate in modo conservativo. Un trombo galleggiante è un trombo che ha un unico punto di fissazione ed è circondato da flusso sanguigno da tutti i lati. Questo

FIGURA 1. Applicazione del test di Valsalvi per migliorare la visualizzazione della testa flottante di un trombo in B-mode (vena femorale comune nella proiezione dell'anastomosi safenofemorale)

1 - flusso sanguigno retrogrado nella vena femorale comune durante lo sforzo con l'effetto del "contrasto spontaneo"; 2 - lume della vena femorale comune; 3 - trombo galleggiante; 4 - fistola safeno-femorale

FIGURA 2. Trombi fluttuanti con vari gradi di embologenicità (sopra, un trombo PE a basso rischio; sotto, un trombo PE ad alto rischio)

definizione classica di FT. Tuttavia, in diversi pazienti con trombosi fluttuanti, anche con la stessa durata del galleggiamento, il grado di embologenicità sarà diverso e quindi dovrà essere determinato individualmente in tempo reale. Quindi, in un trombo fluttuante con una piccola lunghezza del corpo e localizzazione nella vena femorale superficiale, l'embologenicità sarà piuttosto bassa. In un lungo trombo galleggiante, che sembra un "verme" e si trova nel lume della vena femorale comune e sopra, l'embolia è più pericolosa (Fig. 2). Di seguito considereremo più in dettaglio le caratteristiche della testa fluttuante di un trombo dal punto di vista della determinazione della sua embolia.

La necessità di misurare la lunghezza di galleggiamento, di norma, è indubbia, così come il fatto che maggiore è il valore ottenuto, peggiore è la prognosi in termini di possibile frammentazione del trombo. Lo spessore del collo del trombo e il suo rapporto con la lunghezza della testa fluttuante, nonché l'ampiezza e il tipo di movimenti oscillatori (in realtà fluttuanti) della testa nel lume della vena, caratterizzano le forze elastiche di deformazione che agiscono sul trombo, portando alla separazione. Eco-

La genicità e la struttura del trombo forniscono anche informazioni sulla probabilità di frammentazione: minore è l'ecogenicità e meno omogenea è la struttura del trombo, maggiore è la probabilità della sua frammentazione. Oltre alle caratteristiche della punta del trombo galleggiante, il bordo superiore del trombo (la zona in cui il vaso inizia a comprimersi completamente e non contiene più masse trombotiche) e la sua origine sono importanti per determinare il grado di potenziale embologenicità. Più alto è il limite di trombosi, maggiore è la velocità del flusso sanguigno lì. Più fistole ha un segmento venoso, più flussi turbolenti "lavano via" ci sono. Più vicina è la localizzazione della testa del trombo ai punti delle pieghe naturali dell'arto (inguine, ginocchio), maggiore è la probabilità di compressione permanente del lume contenente il trombo. Nel caratterizzare la fonte della trombosi, va ricordato che un tipico OVT "origina" in piccoli rami muscolari che danno origine al gruppo mediale delle vene surali e progredisce dal basso verso l'alto, diffondendosi al popliteo (PV), quindi al femorale superficiale (SFV), vena femorale comune (CFV). ) e superiore. Tipico

la tromboflebite si forma nelle vene dilatate della grande safena (GSV) e della piccola safena (MSV).

La definizione e la descrizione di un tipico OBE sugli ultrasuoni non è difficile. Un trombo con una fonte atipica in alcuni casi rimane completamente non diagnosticato, vale a dire, le trombosi atipiche sono le più pericolose dal punto di vista embolico. Le fonti di OVT atipico possono includere: vene femorali profonde (TFV), vene pelviche, siti di iniezione di stupefacenti (la cosiddetta fistola vascolare), sito di posizionamento del catetere venoso e il catetere stesso, vene renali, invasione tumorale, vene gonadiche, vene , così come la transizione della trombosi alle vene profonde attraverso fistole e comunicanti delle vene safene colpite (Fig. 3). Molto spesso, le trombosi atipiche sono di natura fluttuante con debole fissazione nel collo e si trovano nei segmenti femorale e iliocavale. Gli OBT interventistici (post-iniezione e post-catetere) si formano nel punto di danno (alterazione) del vaso, che è anche l'unico punto di fissazione del trombo. Le trombosi interventistiche sono spesso locali

nymi, o segmentali, cioè, sono determinati solo in un segmento venoso (di solito, OBV), mentre le vene profonde sopra e sotto il trombo sono percorribili. Un altro gruppo di OVT atipico è combinato con trombosi venosa profonda e superficiale. Tra questi, secondo il quadro ecografico, si possono distinguere 3 opzioni: 1. Tromboflebite ascendente nel bacino del GSV e trombosi del gruppo mediale (più spesso) delle vene surali (si verifica attraverso il passaggio di un coagulo di sangue dal vene superficiali attraverso le vene perforanti trombizzate).

2 Tromboflebite ascendente nel bacino della GSV e/o della SSV con passaggio al sistema venoso profondo in sede di anastomosi dei tronchi (flebotrombosi safeno-femorale, safeno-poplitea).

3 Varie combinazioni delle opzioni di cui sopra, fino alla trombosi CVR con testine multiple. Ad esempio, tromboflebite ascendente nel pool GSV con una transizione a OBV nel sito della fistola safenofemorale (SFJ) più trombosi OBV con progressione della trombosi dalle vene profonde della gamba attraverso il passaggio di un trombo dalle vene superficiali attraverso trombosi perforatori (Fig. 4). La probabilità di sviluppo combinata

Lo studio della trombosi dei sistemi venosi superficiali e profondi e del PT bilaterale conferma ancora una volta la necessità di eseguire un'ecografia completa del flusso sanguigno venoso del sistema della vena cava inferiore sia durante gli studi primari che dinamici.

La trombosi atipica include anche OVT, che complica il decorso delle malattie oncologiche (la trombosi delle vene renali con il passaggio alla vena cava inferiore non è rara). Un'altra fonte atipica sono le vene femorali profonde, che sono più spesso colpite durante le operazioni sull'articolazione dell'anca, così come le vene pelviche, in cui si verifica la trombosi in una serie di malattie degli organi di questa regione. La variante più insidiosa della trombosi atipica è la trombosi in situ. Questa è una variante della trombosi segmentaria locale senza origine apparente. Di norma, il sito di formazione del trombo in questi casi sono i seni valvolari con una bassa velocità del flusso sanguigno in quest'area. I trombi in situ si verificano spesso nelle vene iliache o OBV e nella maggior parte dei casi vengono diagnosticati dopo che l'EP è già avvenuta, utilizzando tecniche di imaging di secondo ordine (tomografia computerizzata).

flebografia, angiografia) o non sono affatto diagnosticati, essendo così la fonte di "PE senza fonte", staccandosi completamente dalla parete del vaso, senza lasciare alcun substrato nel lume della vena.

La descrizione dell'OBE a mosaico o bilaterale dovrebbe contenere informazioni dettagliate per entrambe le estremità inferiori e per tutti i segmenti della lesione separatamente. La valutazione della potenziale embolia di un trombo galleggiante viene effettuata mediante un'analisi cumulativa delle sue caratteristiche. Per facilitare questo processo, a ciascuno dei criteri per la testa fluttuante di un trombo vengono assegnati 1 o 0 punti condizionali secondo lo schema descritto di seguito (Tabella 1). Il punteggio totale risultante dà un'idea più precisa del potenziale PE. Lavorare secondo questo schema consente di evitare di perdere uno o più criteri nella valutazione e, quindi, non solo standardizzare la tecnica ecografica, ma anche migliorarne l'efficacia. Quando si diagnostica un paziente OBE ad alto rischio di EP, è necessario capire che probabilmente gli verrà mostrato di eseguire uno o un altro tipo di prevenzione chirurgica di questa complicanza. L'operazione principale in OBT per

FIGURA 3. Varie fonti di trombosi atipica (proiezione dell'anastomosi safeno-femorale della vena femorale comune)

1 - fonte - catetere femorale; 2 - fonte - fistola cutanea-vascolare (pazienti con tossicodipendenza); 3 - fonte - grande vena safena; 4 - fonte - vena femorale profonda; 5 - fonte - vena femorale superficiale

TABELLA 1. Determinazione del potenziale grado di embologenicità della flebotrombosi flottante

Criteri ecografici Interpretazione dei criteri ultrasonici Punti

Fleboemodinamica nella zona di localizzazione della testa flottante Active 1

Zona di uscita del trombo Trombosi atipica 1

Trombosi tipica 0

Rapporto larghezza collo/lunghezza galleggiante (in mm, rapporto) Meno di 1,0 1

Maggiore o uguale a 1,0 0

Galleggiamento durante la respirazione tranquilla Sì 1

Effetto molla durante la manovra di Valsalva Sì 1

Lunghezza di galleggiamento Più di 30 mm 1

Meno di 30 mm 0

La struttura della testa flottante Eterogenea, bassa ecogenicità, con difetti di contorno o parte superiore lacerata 1

Ecogenicità omogenea e aumentata 0

La dinamica della trombosi aumenta Negativo 1

Nessuno o minimo 0

Nota. Valutazione dei dati ricevuti. 0-1 punto - basso grado di potenziale embologenicità. 2 punti - il grado medio di potenziale embologenicità. 3-4 punti - un alto grado di potenziale embologenicità. Più di 4 punti: un grado estremamente elevato di potenziale embologenicità.

il livello delle estremità inferiori propriamente dette è la legatura PMB. Una condizione necessaria per l'attuazione di questo intervento è una dichiarazione del fatto della pervietà della GBV, nonché del limite superiore della trombosi. Pertanto, se la testa del galleggiante si sposta dal PBV al PBV, sarà necessaria una trombectomia dal PBV. In questo caso, le informazioni sulla lunghezza della flottazione e il punto di riferimento anatomico della posizione dell'apice del trombo (ad esempio, relativo alla piega inguinale, SPS, fistola del PMB con GBV distale) saranno molto importanti. In caso di transizione della trombosi significativamente al di sopra del livello della piega inguinale, è probabile che venga eseguita la legatura della vena iliaca esterna (NarIV), per la quale è necessario anche ottenere informazioni sul punto di repere anatomico del bordo superiore

trombosi (ad esempio, la sua relazione con l'anastomosi con la vena iliaca interna (SVC) o la sua distanza dalla piega inguinale) e la pervietà della SVC. Tutte queste informazioni dovrebbero essere contenute nella parte descrittiva del protocollo ecografico.

Quando un OVT incline all'embolia si trova nel segmento iliocavale, viene eseguito più spesso l'impianto di un filtro cavale o la plicatura della vena cava inferiore (IVC). Il filtro cava o la zona di plicatura devono trovarsi al di sotto degli orifizi renali.

FIGURA 5. Limite superiore della tromboflebite ascendente della vena grande safena

1 - lume del femore comune

2 - trombo nel lume della grande vena safena; freccia - distanza dall'anastomosi safeno-femorale

vene per escludere disturbi deflusso venoso lungo le vene renali in caso di chiusura del lume IVC distale a quest'area. Inoltre, è necessario valutare la pervietà delle vene renali propriamente dette, così come il letto profondo del lato controlaterale e le vene del sistema della vena cava superiore, poiché queste vene, se pervie, forniranno l'accesso per l'intervento. È inoltre necessario indicare la distanza dalla sommità del trombo alla vena renale più vicina ad esso, poiché i filtri cavali sono tipo diverso e differiscono l'uno dall'altro almeno per le loro dimensioni. Per gli stessi scopi è necessario indicare il diametro della CIV durante l'inspirazione e l'espirazione. Quando la testa fluttuante del trombo si trova sopra l'imboccatura delle vene renali, occorre indicare esattamente dove, rispetto alle imboccature delle vene renali, la trombosi muta il suo carattere da occlusivo o parietale a effettivamente fluttuante, e misurare la lunghezza di galleggiamento. Se la flottazione inizia al di sotto degli orifizi della vena renale, è possibile eseguire la trombectomia endovascolare dall'IVC. Con tromboflebite ascendente, è necessario indicare il limite superiore della trombosi in relazione ai punti di riferimento anatomici (ad esempio, la distanza dall'SPS, Fig. 5), nonché la presenza e il diametro degli affluenti superiori del GSV (in alcuni casi, con grave trasformazione varicosa degli affluenti superiori, il loro diametro è maggiore del diametro del tronco GSV, che può portare alla legatura della nave sbagliata). È inoltre importante precisare che il lume dei vasi del canale profondo è integro (OBV, GBV, PBV), esclusa la variante di trombosi combinata. Di norma, le indicazioni per l'intervento chirurgico vengono stabilite quando la trombosi passa alla coscia. Va ricordato che con la tromboflebite ascendente, il vero confine della trombosi è praticamente

ticamente sempre al di sopra della zona clinica di iperemia! Con la tromboflebite del GSV con la transizione di un trombo nel lume dell'OBV (flebotrombosi safeno-femorale combinata), si dovrebbe ricordare la necessità di venotomia e trombectomia dall'OBV, che richiederà informazioni sulla lunghezza della testa fluttuante di il trombo nel lume dell'OBV e il punto di riferimento anatomico della localizzazione del suo apice in un canale profondo. In alcuni casi, in presenza di concomitante trombosi, sarà necessario eseguire contemporaneamente la legatura del PMB e la legatura del GSV, eventualmente in combinazione con la trombectomia. In questi casi vanno fornite informazioni dettagliate sui canali profondi e superficiali separatamente: sulle tromboflebiti (trombosi delle vene superficiali con o senza passaggio al canale profondo e in relazione ai punti di repere anatomici) e sulle flebotrombosi (trombosi delle vene profonde, anche in relazione ai punti di repere anatomici) secondo gli algoritmi sopra descritti.

A proposito di ultrasuoni ripetuti

La dinamica ecografica dell'OBT durante il trattamento conservativo è interpretata come positiva con una diminuzione della durata del galleggiamento e/o del livello di trombosi, nonché con la comparsa di segni di ricanalizzazione. Anche un punto positivo è l'aumento dell'ecogenicità e dell'omogeneità delle masse trombotiche, l'assenza di movimenti fluttuanti. La dinamica negativa è la registrazione dei processi inversi. La dinamica ecografica dell'OBT nel periodo postoperatorio viene interpretata come positiva se non vi sono masse trombotiche al di sopra del livello della legatura venosa profonda e se vi sono segni di ricanalizzazione delle masse trombotiche al di sotto del sito di legatura; con sangue conservato

corrente attraverso le vene al di sopra del livello di legatura. La dinamica ecografica viene interpretata come negativa in presenza di masse trombotiche al di sopra della sede di legatura venosa profonda, con lesioni della GBV o comparsa di flebotrombosi bilaterale.

In base ai dati ecografici dinamici, compreso il grado di ricanalizzazione delle masse trombotiche nel periodo postoperatorio (così come durante il trattamento conservativo), viene valutata l'efficacia della terapia anticoagulante e le dosi dei farmaci vengono adeguate. Quando si esegue l'ecografia dopo l'intervento chirurgico, si dovrebbe essere consapevoli della possibilità di progressione della trombosi. Il rischio maggiore di questa complicanza si verifica in una situazione in cui, oltre alla legatura del PBV, è stata eseguita la trombectomia dall'OBV. Con la progressione della trombosi, le masse trombotiche "fresche" si trovano sopra il sito di legatura della vena. In questo caso, l'HBV, il sito stesso della legatura o il sito della trombectomia possono essere la fonte. La causa della progressione della trombosi può essere una terapia anticoagulante inadeguata e / o errori tecnici dell'intervento chirurgico (ad esempio, quando si lega una vena sopra l'anastomosi con HVD - questa situazione viene interpretata non come legatura PBV, ma come legatura OBV).

Con la tromboflebite ascendente del GSV, è possibile eseguire la legatura del GSV all'anastomosi con OBV o la resezione ostiale del GSV. Un possibile reperto con errori tecnici nell'operazione può essere un moncone residuo di GSV, spesso con affluenti superiori che si aprono su di esso o la presenza di trombosi del moncone. In presenza di un moncone residuo, il cosiddetto. "Secondo orecchio di Topolino", ad es. con una scansione trasversale nella proiezione dell'inguine, vengono determinate 3 lacune

TABELLA 2. Diminuzione della mortalità per PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Trattati 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Deceduto 119 132 110 128 143 105 61

Morto di PE b 12 11 0 4 3 3

vaso: arteria femorale comune, moncone OBV e GSV che si aprono in esso. Il moncone GSV, soprattutto se gli affluenti superiori vi sfociano, può servire come fonte di progressione della trombosi con il passaggio all'OBV. Un altro risultato può essere una dichiarazione dell'effettivo fallimento dell'operazione. Ciò è possibile in caso di legatura o resezione non del tronco GSV stesso, ma di uno dei suoi grandi affluenti trasformati in varicose. Questa immagine ecografica dovrebbe essere differenziata dall'affluente superiore che scorre separatamente nel CWT o dal raddoppio del tronco del GSW. Con la contemporanea resezione ostiale del GSV e la legatura del GSV (con o senza trombectomia dal GSV) a causa di trombosi concomitante, durante l'ecografia postoperatoria, si localizza il flusso sanguigno lungo il GSV, originato solo dal GSV. La presenza di ulteriori flussi in questo caso può indicare gli errori tecnici dell'operazione.

Il filtro cava si trova sotto forma di chiari segnali iperecogeni, di forma diversa, a seconda del tipo di filtro: come un ombrello o una spirale. La presenza di un chiaro flusso sanguigno nella proiezione del filtro cavale, che occupa l'intero lume della vena durante il CDI, indica la sua completa pervietà. Nella modalità B, la completa pervietà del filtro è caratterizzata dall'assenza di masse trombotiche al suo interno, che sembrano frammenti eco-positivi.

Esistono 3 tipi di danno trombotico al filtro cava. 1. Embolia filtrante dovuta al distacco della testa fluttuante di un trombo (a seconda delle dimensioni della testa che lo occlude, può essere completa o incompleta, con occlusione completa del lume o con presenza di flusso sanguigno parietale).

2. Germinazione del filtro dovuta alla progressione della trombosi ileofemorale. È inoltre necessario valutare la sicurezza o l'assenza di flusso sanguigno nella vena cava inferiore.

3. Trombosi del filtro come nuova fonte di formazione di trombi (il filtro cavale è un corpo estraneo e di per sé può fungere da matrice endovenosa per la formazione di trombi).

Osservazioni singole estremamente rare sono i casi di migrazione del filtro cava sopra la posizione stabilita e la progressione della trombosi sopra il livello delle vene renali attraverso il filtro (quest'ultimo è impedito dal flusso sanguigno dalle vene renali). In quest'ultimo caso, è necessario stabilire i punti di riferimento anatomici del limite superiore della trombosi già al di sopra del livello del filtro, stabilirne la natura, la presenza o l'assenza di galleggiamento, e misurarne la lunghezza, cioè descrivere tutta quelle caratteristiche descritte nello studio iniziale.

Nei pazienti con un filtro cavale impiantato o una plicatura IVC, occorre prestare attenzione alla presenza o all'assenza di ematoma retroperitoneale, nonché di liquido libero nella cavità addominale.

Se a un paziente è stato impiantato un filtro cava rimovibile, allora una combinazione di due fattori determinati dagli ultrasuoni sarà una condizione necessaria per la sua rimozione: l'assenza di frammenti di masse trombotiche nel filtro e l'assenza di trombi pericolosi per l'embolia nel canale della vena cava inferiore. Potrebbe avermi-

cento varianti del flusso di FT fluttuante, quando non c'è embolia nel filtro: la testa non si stacca, ma continua a rimanere al suo livello per diversi giorni, mantenendo la minaccia di separazione; allo stesso tempo, nel tempo, sotto l'azione della terapia anticoagulante, la sua lisi avviene "sul posto". Questo è il caso in cui il filtro cava viene rimosso senza adempiere allo scopo previsto.

0 Ecografia in OBT del sistema della vena cava superiore

Nella maggior parte dei casi, OBT arti superiori sono di natura occlusiva e non sono embo-pericolosi. Gli autori non hanno riscontrato la natura fluttuante del PT del letto della vena cava superiore in nessun paziente. Il letto della vena cava superiore è ben accessibile per gli ultrasuoni, le difficoltà possono sorgere solo durante la visualizzazione di alcuni frammenti delle vene succlavie. Qui, come nello studio del segmento iliocavale, è possibile utilizzare un sensore convesso a bassa frequenza, nonché l'utilizzo di modalità ausiliarie. L'informazione principale che è richiesta a un ecografo è verificare l'OBT di un canale superficiale o profondo, o la loro lesione combinata, nonché descrivere la natura occlusiva o parietale della trombosi, poiché la trombosi dei canali superficiali e profondi ha differenti trattamento conservativo. Gli ultrasuoni diventano particolarmente importanti

in caso di sospetta OVT del letto della vena cava superiore in pazienti con catetere endovenoso (cubitale, succlavia). Con la trombosi occlusiva del segmento venoso che porta il catetere, è indicata la sua rimozione, e con la trombosi atipica del catetere non occlusiva, quando le masse trombotiche, localizzate sul catetere, galleggiano nel lume, è probabile la venotomia con trombectomia e la rimozione del catetere. Il fatto stesso di diagnosticare la trombosi del catetere come probabile fonte di angiosepsi può fornire ulteriori informazioni riguardo

portando la gravità delle condizioni del paziente e ulteriori tattiche della sua gestione.

A proposito di conclusione

L'ecografia del flusso sanguigno venoso è uno studio obbligatorio sia ai fini di diagnosi primaria OBT e durante tutta la fase ospedaliera del trattamento del paziente. Una più ampia implementazione dell'ecografia preventiva, tenendo conto dei rischi di complicanze tromboemboliche venose nelle pertinenti categorie di pazienti, riduce al minimo l'insorgenza di entrambi

il mio TELA e, di conseguenza, un risultato letale da esso. La metodologia per eseguire l'ecografia del flusso sanguigno venoso presentata nell'articolo, unita all'elevata frequenza di prescrizione dello studio stesso, nonché all'implementazione attiva di metodi endovascolari per la prevenzione chirurgica dell'embolia polmonare (utilizzata presso l'Ospedale Clinico Centrale del Russian Academy of Sciences dal 2012), ha portato a una significativa diminuzione della mortalità per embolia polmonare, che si riflette nella Tabella 2 (2015 - dati al momento della presentazione dell'articolo all'editore all'inizio di ottobre).

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M. I. Parkina, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov e O. S. Vedyashkina

DIAGNOSI ECOGRAFICA DELLA TROMBOSI VENOSA ACUTA

ARTO INFERIORE Estratto. L'articolo discute i risultati della diagnosi ecografica di trombosi venosa acuta degli arti inferiori in 334 pazienti. Nel 32% dei pazienti sono stati trovati trombi massicci sul filtro cavale dopo il suo impianto; nel 17% dei pazienti sono stati trovati trombi galleggianti sotto il sito di plicatura della vena, il che conferma la necessità di una prevenzione chirurgica urgente dell'embolia polmonare e la sua alta efficienza .

Parole chiave: ecografia, dopplerografia, trombosi venosa, trombo, filtro cavale, vene degli arti inferiori.

PARKIN M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.

DIAGNOSI ECOGRAFICA DELLA TROMBOSI VENOSA ACUTA DEGLI ARTI INFERIORI

astratto. L'articolo considera i risultati della diagnosi ecografica di trombosi venosa acuta degli arti inferiori in 334 pazienti. Il 32% dei pazienti ha mostrato massicci coaguli di sangue sul filtro cavale dopo l'impianto. Il 17% dei pazienti ha mostrato tessuti galleggianti sotto la plicatura della vena. La diagnosi ecografica conferma la necessità di una profilassi chirurgica urgente dell'embolia polmonare e la sua elevata efficacia.

Parole chiave: ecografia, Doppler, coagulo sanguigno, trombosi venosa, filtro cavale, vene degli arti inferiori.

Introduzione. La trombosi venosa acuta degli arti inferiori è uno dei problemi più importanti della flebologia clinica in termini di significato pratico e scientifico. La flebotrombosi è estremamente comune tra la popolazione, il trattamento conservativo non è abbastanza efficace, il livello di disabilità temporanea e permanente è elevato. Spesso la clinica è logora e il primo sintomo di trombosi venosa è l'embolia polmonare (EP), che è una delle principali cause di mortalità postoperatoria. A questo proposito, la diagnosi tempestiva delle condizioni embologeniche utilizzando metodi accessibili e non invasivi è molto importante. Questi criteri sono soddisfatti dal CDS degli arti inferiori, anche se non sono molti i lavori dedicati allo studio dell'ecosemiotica dei trombi fluttuanti. Fino ad ora, non esiste un unico punto di vista nella definizione dei criteri ecografici per i trombi embologeni. L'insufficiente livello di informazioni sulle proprietà embologeniche dei trombi galleggianti ne spiega l'assenza

Lo scopo dello studio è migliorare i risultati della diagnosi e del trattamento dei pazienti con trombosi venosa acuta degli arti inferiori.

Materiali e metodi di ricerca. I risultati della diagnostica clinica ed ecografica della trombosi venosa acuta degli arti inferiori in 334 pazienti per il 2011-2012, che sono stati ricoverati presso il dipartimento di chirurgia vascolare dell'istituto sanitario di bilancio statale della Repubblica di Mordovia "Republican Clinical Hospital No. 4", sono stati analizzati.

L'età dei pazienti variava da 20 a 81 anni; Il 52,4% erano donne, il 47,6% uomini; Il 57% di loro era abile e il 19,5% era giovane. Le informazioni di base sulla distribuzione dei pazienti per sesso ed età sono presentate nella Tabella 1.

Tabella 1

Distribuzione dei pazienti per sesso ed età_

Sotto i 45 anni 45-60 anni 60 anni e oltre

Addominali. importo % ass. importo % ass. importo % ass. quantità %

Uomini 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Donne 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Totale 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

La coorte più numerosa di pazienti era il gruppo di 60 anni e oltre (143 persone), tra gli uomini di età compresa tra 45 e 60 anni - 66 persone (52,3%) prevalevano, nelle donne - all'età di 60 anni e oltre - rispettivamente 89 (62 .3%) persone.

La trombosi venosa acuta si verifica all'età di 45 anni più spesso negli uomini, che è associata all'abuso di sostanze psicoattive per via endovenosa, e all'età di 60 anni o più, il numero di pazienti di sesso femminile inizia a prevalere su quelli maschili. Ciò può essere spiegato dal fatto che nelle donne iniziano a prevalere altri fattori di rischio: malattie ginecologiche, malattia coronarica, obesità, lesioni, vene varicose, ecc. La diminuzione dell'incidenza nella popolazione generale negli uomini di età pari o superiore a 60 anni è spiegato da una diminuzione della loro proporzione nei corrispondenti gruppi di età , breve aspettativa di vita, elevata mortalità per embolia polmonare, sviluppo di malattie croniche insufficienza venosa e sindrome posttrofoflebitica.

Sono state eseguite la diagnostica ecografica e l'ecoscopia dinamica

dispositivi ad ultrasuoni SonoAce Pico (Corea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Giappone) operante in tempo reale utilizzando sensori da 7 e 3,5 MHz. Lo studio è iniziato con la regione inguinale in sezioni trasversali e longitudinali rispetto al fascio vascolare. Il flusso sanguigno è stato valutato accanto all'arteria sdraiata. Quando si ottiene un'immagine delle vene, sono stati valutati i seguenti parametri: diametro, compressibilità (compressione da parte del sensore fino all'arresto del flusso sanguigno nella vena mantenendo il flusso sanguigno nell'arteria), caratteristiche dell'ictus, stato del lume interno, è stata valutata la sicurezza dell'apparato valvolare, i cambiamenti nelle pareti, lo stato dei tessuti circostanti e il flusso sanguigno dell'arteria adiacente. Lo stato dell'emodinamica venosa è stato valutato anche mediante test funzionali: test respiratorio e della tosse o strain test. Allo stesso tempo, è stato valutato lo stato delle vene della coscia, della vena poplitea, delle vene della parte inferiore della gamba, nonché delle vene grandi e piccole safene. Durante la scansione dell'IVC, delle vene iliache, delle grandi vene safene, delle vene femorali e delle vene della gamba negli arti inferiori distali, il paziente era in posizione supina. Lo studio delle vene poplitee, delle vene del terzo superiore della gamba e della piccola vena safena è stato effettuato con il paziente in posizione prona con un rullo posto sotto la zona delle articolazioni della caviglia. Per studiare le vene principali e in caso di difficoltà nello studio sono state utilizzate sonde convesse, altrimenti sonde lineari.

La scansione è stata avviata in sezione trasversale per escludere la presenza di una sommità flottante del trombo, come evidenziato dal completo contatto delle pareti venose durante la leggera compressione da parte della sonda. Durante l'esame è stata stabilita la natura del trombo venoso: trombi parietali, occlusivi e galleggianti.

Ai fini della prevenzione chirurgica dell'EP nella flebotrombosi acuta, sono stati utilizzati 3 metodi chirurgici: installazione di un filtro cavale, plicatura di un segmento venoso e crossectomia e/o flebectomia. Nel periodo postoperatorio, la diagnostica ecografica era finalizzata a valutare lo stato dell'emodinamica venosa, il grado di ricanalizzazione o aumento del processo trombotico nel sistema venoso, la presenza o l'assenza di frammentazione del trombo, la presenza di flottazione, trombosi delle vene del controlaterale sono state determinate la velocità del flusso sanguigno lineare e volumetrico e la circolazione collaterale. L'elaborazione statistica dei dati digitali ottenuti è stata effettuata utilizzando il pacchetto software Microsoft Office 2007.

Risultati della ricerca. I principali segni di trombosi includevano la presenza di masse trombotiche ecopositive nel lume del vaso, la cui densità di eco aumentava con l'aumentare dell'età del trombo. Allo stesso tempo, i lembi valvolari hanno cessato di differenziarsi, la pulsazione arteriosa di trasmissione è scomparsa, il diametro è aumentato

vena trombizzata 2-2,5 volte rispetto al vaso controlaterale, quando viene compressa dal sensore, non viene schiacciata. Nei primi giorni della malattia, consideriamo l'ecografia compressiva particolarmente importante quando il trombo è visivamente indistinguibile dal normale lume della vena. Al 3°-4° giorno di malattia si sono verificati ispessimento e ispessimento delle pareti venose a causa della flebite, le strutture perivasali sono diventate "sfocate".

I segni di trombosi parietale sono stati considerati la presenza di un trombo con flusso sanguigno libero in assenza di completo collasso delle pareti all'ecografia compressiva, la presenza di un difetto di riempimento alla scansione duplex e il flusso sanguigno spontaneo all'ecografia Doppler spettrale.

I criteri per un trombo fluttuante erano la visualizzazione di un trombo nel lume della vena con la presenza di spazio libero, i movimenti oscillatori della testa del trombo, l'assenza di contatto delle pareti venose durante la compressione da parte del sensore, la presenza di spazio libero durante l'esecuzione di test respiratori, il tipo di flusso sanguigno dell'involucro, la presenza di flusso sanguigno spontaneo nell'ecografia Doppler spettrale. Per il chiarimento finale della natura del trombo è stato utilizzato il test di Valsalva, pericoloso in considerazione dell'ulteriore galleggiamento del trombo.

Pertanto, secondo la diagnostica ecografica, sono stati trovati trombi galleggianti in 118 (35,3%) pazienti (Fig. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Figura 1. La frequenza dei trombi fluttuanti nel sistema delle vene superficiali e profonde delle estremità

È stato stabilito che i trombi fluttuanti più frequentemente secondo la scansione duplex a colori vengono rilevati nel sistema venoso profondo (specialmente nel segmento ileofemorale - 42,0%), meno spesso nel sistema venoso profondo della gamba e grande

segmento ileofemorale

vene profonde della coscia

vena poplitea e vene delle gambe

vena safena della coscia

vena safena della coscia. Non c'era differenza nella frequenza dei trombi fluttuanti nel sistema profondo negli uomini e nelle donne.

Nel 2011, la frequenza di trombosi fluttuante era del 29,1% di tutti gli esaminati, ovvero 1,5 volte inferiore rispetto al 2012 (Tabella 2). Ciò è dovuto alla conduzione della diagnostica ecografica in tutti i pazienti che entrano in clinica, nonché in presenza di sospetto di patologia acuta del sistema venoso. Questo fatto è confermato dal fatto che nel 2012 c'è stato un aumento significativo della percentuale di pazienti in cui sono stati rilevati trombi galleggianti nel sistema superficiale solo secondo i dati CDS. A questo proposito, la presenza di varicotromboflebite superficiale, nonostante un quadro clinico chiaro, impone la necessità di CDS per rilevare la trombosi fluttuante subclinica delle vene sia superficiali che profonde.

Tavolo 2

Distribuzione di trombi galleggianti nel sistema venoso profondo degli arti inferiori

Localizzazione 2011 2012 Totale

Quando- Galleggiante- Quando- Galleggiante- Quando- Galleggiante-

Coaguli di sangue di qualità Coaguli di sangue di qualità Coaguli di sangue di qualità

Ileofemorale 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

vene profonde cosce 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Vena poplitea e 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

vene delle gambe

Vene safene della coscia 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Totale 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Come è noto, i processi di coagulazione sono accompagnati dall'attivazione del sistema fibrinolitico, questi processi si svolgono in parallelo. Per la pratica clinica è molto importante stabilire non solo il galleggiamento di un trombo, ma anche la natura della diffusione di un trombo in una vena, la possibilità della sua frammentazione nel processo di ricanalizzazione.

Nella CDS degli arti inferiori, sono stati trovati trombi non galleggianti in 216 pazienti (64,7%): trombosi occlusiva è stata riscontrata in 183 pazienti (54,8%), trombosi parietale non occlusiva - in 33 (9,9%).

I trombi parietali erano più spesso fissati alle pareti della vena e si caratterizzavano per la conservazione dello spazio tra le masse trombotiche e la parete venosa. Tuttavia, possono frammentarsi e migrare nella circolazione polmonare. Con trombi galleggianti, saldati alla parete vascolare solo nella parte distale della vena interessata, un vero alto pericolo embolia polmonare.

Tra le forme non occlusive di trombosi si può distinguere una forma a cupola.

trombo, le cui caratteristiche morfologiche sono un'ampia base pari a

diametro della vena, assenza di movimenti oscillatori nel flusso sanguigno e lunghezza fino a 4 cm.

La scansione duplex a colori di controllo è stata eseguita in tutti i pazienti fino al momento della fissazione della coda fluttuante del trombo alla parete venosa e successivamente entro 4-7 giorni dal trattamento e prima che il paziente fosse dimesso.

I pazienti con trombi galleggianti sono stati sottoposti a angioscansione ultrasonica delle vene degli arti inferiori senza fallo prima dell'intervento chirurgico, nonché 48 ore dopo l'impianto del filtro cava o la plicatura della vena (Fig. 2). Normalmente, durante la scansione longitudinale, il filtro cavale viene visualizzato nel lume della vena cava inferiore sotto forma di una struttura iperecogena, la cui forma dipende dalla modifica del filtro. La posizione più tipica del filtro cavale in una vena è in corrispondenza o appena distalmente agli orifizi delle vene renali oa livello di 1-2 vertebre lombari. Di solito c'è un'espansione del lume della vena nell'area del filtro.

Figura 2. Vena cava inferiore con trasduttore in posizione. È visibile un flusso sanguigno colorato (blu che scorre verso il sensore, rosso che scorre dal sensore). Al confine tra loro c'è un filtro cava normalmente funzionante.

Secondo la scansione duplex a colori dopo l'installazione di filtri cava in 8 (32%) su 25 pazienti, sono stati osservati massicci trombi sul filtro. Il segmento venoso dopo la plicatura era percorribile in 29 (82,9%) su 35 pazienti, in 4 (11,4%) è stata rilevata trombosi ascendente al di sotto del sito di plicatura, in 2 (5,7%) - il flusso sanguigno nell'area di plicatura non era affatto possibile visualizzare.

Va notato che la frequenza di progressione del processo trombotico e la recidiva della trombosi è la più alta nei pazienti sottoposti a impianto di cava

filtro, che può essere spiegato dalla presenza nel lume dell'IVC corpo estraneo, che cambia la natura del flusso sanguigno nel segmento. La frequenza di recidiva di trombosi nei pazienti sottoposti a plicatura, o che sono stati trattati solo in modo conservativo, è pressoché la stessa e, allo stesso tempo, è significativamente inferiore rispetto a quella dopo interventi endovascolari.

Conclusioni. I principali fattori di rischio per la formazione di trombi negli uomini includono lesioni e interventi chirurgici combinati, gravi malattie cardiovascolari; nelle donne - malattie cardiovascolari e malattie degli organi genitali femminili. La scansione duplex a colori consente di stabilire la presenza e il livello del processo trombotico nella vena, la flottazione del trombo, valutare l'efficacia terapia farmacologica, per monitorare il decorso della flebotrombosi dopo la prevenzione chirurgica dell'embolia polmonare. Dopo l'impianto endovascolare, il 32% dei pazienti presentava massicci trombi sul filtro cavale, dopo la plicatura della vena, il 17% dei pazienti presentava trombi galleggianti sotto il sito dell'operazione, il che conferma la fattibilità e l'elevata efficienza della prevenzione chirurgica urgente dell'embolia polmonare fatale.

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1 GBUZ della Repubblica di Mordovia "Ospedale clinico repubblicano n. 4"

2 Saratov State Medical University intitolata a I.I. IN E. Razumovsky Ministero della Salute della Russia"

L'articolo discute i risultati della diagnosi ecografica di flebotrombosi degli arti inferiori in 334 pazienti. I principali fattori nello sviluppo della trombosi negli uomini erano il politrauma, gli interventi chirurgici combinati e le malattie cardiovascolari; nelle donne - malattie cardiovascolari e tumori dell'utero e delle ovaie. La scansione duplex a colori delle vene consente di rilevare la presenza e il livello di flebotrombosi, il galleggiamento delle masse trombotiche, di valutare l'efficacia della terapia anticoagulante e la prevenzione chirurgica dell'embolia polmonare. I problemi tattici nella trombosi fluttuante del sistema della vena cava inferiore dovrebbero essere affrontati individualmente, tenendo conto sia della posizione e dell'estensione della parte prossimale del trombo, sia dell'età del paziente e della presenza di fattori di flebotrombosi. In presenza di trombosi embolica sullo sfondo di gravi patologie concomitanti e controindicazioni alla chirurgia aperta, l'installazione di un filtro cava è una misura per la prevenzione dell'embolia polmonare. Nei pazienti giovani, è ragionevole il posizionamento aperto o endovascolare di filtri cava temporanei. Una massiccia trombosi è stata rilevata nel 32,0% dei pazienti su filtro cavale dopo il suo impianto, e la flottazione dei trombi al di sotto del livello di plicatura è stata riscontrata nel 17,0% dei pazienti, il che conferma l'importanza e l'efficacia della prevenzione chirurgica urgente dell'embolia polmonare.

ecografia

dopplerografia

trombosi venosa

filtro cava

vene degli arti inferiori

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DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI FLOTTANTE NEL SISTEMA DELLA VENA CAVA INFERIORE

Ipatenko TV 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov TV 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 2

1 Istituto sanitario di bilancio statale della Repubblica di Mordovia "Ospedale clinico repubblicano n. 4"

2 Università medica statale di Saratov. V. I. Razumovsky

astratto:

L'articolo contiene i risultati della diagnosi ecografica di trombosi venosa acuta degli arti inferiori in 334 pazienti. I principali fattori di rischio di trombosi venosa negli uomini includono lesioni, chirurgia combinata e gravi malattie cardiovascolari; nelle donne - malattie cardiovascolari e tumori dei genitali femminili. La scansione duplex a colori delle vene consente di stabilire la presenza e il livello del processo trombotico, la flottazione di un coagulo di sangue, per valutare l'efficacia del trattamento e la prevenzione chirurgica dell'embolia polmonare. I problemi tattici con il trombo fluttuante nella vena cava inferiore dovrebbero essere risolti individualmente, tenendo conto sia della localizzazione della parte prossimale del trombo che della sua estensione ed età del paziente e dei fattori della flebotrombosi. In presenza di questa conclusione è stata la trombosi sullo sfondo di grave comorbidità, e controindicazioni per la chirurgia a cielo aperto per l'installazione di un filtro vena cava è una misura per la prevenzione dell'embolia polmonare. Nei pazienti di giovane età è opportuno installare filtri Vena cava rimovibili o eseguire interventi chirurgici a cielo aperto con un filtro Vena cava temporaneo. Dal 32,0% dei pazienti ha mostrato trombosi del filtro della vena cava dopo l'impianto, il 17,0% dei pazienti ha riscontrato un trombo fluttuante al di sotto del livello di plicatura, a conferma dell'importanza e dell'efficacia della prevenzione chirurgica urgente dell'embolia polmonare.

parole chiave:

trombosi venosa

vene degli arti inferiori

La flebotrombosi degli arti inferiori è uno dei principali problemi della flebologia pratica in termini di significato clinico e scientifico. Sono diffusi tra la popolazione adulta e il trattamento farmacologico non è abbastanza efficace. Allo stesso tempo, permane un alto livello di incapacità al lavoro e disabilità. La flebotrombosi si distingue per l'offuscamento del quadro clinico nelle prime ore e nei primi giorni della malattia e il primo sintomo è il tromboembolia polmonare (EP), che è la principale causa di mortalità sia generale che chirurgica. A questo proposito, la diagnosi tempestiva e accurata della trombosi venosa embolica utilizzando metodi informativi, accessibili e non invasivi è estremamente importante. La scansione Doppler ad ultrasuoni (USDS) è diventata il metodo principale per diagnosticare queste flebotrombosi, che è una potenziale fonte di sviluppo tromboembolia polmonare.

Ci sono poche pubblicazioni in letteratura che trattano in dettaglio le caratteristiche ultrasoniche dell'embologenicità di un trombo venoso. I criteri principali per l'embologenicità di un trombo sono il grado della sua mobilità e la lunghezza e l'ecogenicità della parte fluttuante, le caratteristiche del contorno esterno del trombo (liscio, irregolare, indistinto), la presenza di un flusso sanguigno circolare intorno il trombo nella modalità color duplex mapping, sia in scansione longitudinale che trasversale.

La prevenzione dell'EP è una componente essenziale del trattamento dei pazienti con trombosi venosa acuta. Sfortunatamente, l'uso di anticoagulanti indiretti non contribuisce alla prevenzione del distacco e della migrazione dei trombi formati nelle arterie polmonari. Pertanto, quando viene rilevata una trombosi embolica fluttuante estesa, è indicato l'intervento chirurgico per prevenire la migrazione del tromboembolo (trombectomia, plicatura o impianto endovascolare di un filtro cava).

La questione della tattica chirurgica in caso di trombosi venosa profonda fluttuante delle estremità dovrebbe essere decisa individualmente, tenendo conto della localizzazione della parte prossimale del trombo, della sua lunghezza, flottazione, presenza di patologie concomitanti e intercorrenti.

In presenza di grave patologia intercorrente e controindicazioni alla chirurgia a cielo aperto in pazienti con trombosi embolica delle vene principali, l'installazione di un filtro cavale è indicata secondo indicazioni assolute (controindicazioni alla terapia anticoagulante, trombosi embolica quando la trombectomia chirurgica è impossibile, EP ricorrente ). Allo stesso tempo, è importante tenere conto del fatto della fissazione dei trombi fluttuanti (la lunghezza di un trombo non supera i 2 cm) e della possibilità di tattiche di trattamento conservativo.

L'imprevedibilità del decorso della trombosi venosa nel sistema della vena cava inferiore è dimostrata dalla diagnosi di trombosi fluttuante in pazienti senza segni clinici di patologia venosa, l'individuazione di trombosi embolica in pazienti con malattie venose croniche, i fatti di malattia polmonare embolia nelle forme occlusive di trombosi venosa profonda.

Scopo dello studio: miglioramento della diagnostica ecografica e risultati di interventi urgenti in pazienti con flebotrombosi acuta.

Materiali e metodi di ricerca

Abbiamo analizzato i risultati della diagnosi fisica ed ecografica della flebotrombosi degli arti inferiori in 334 pazienti che sono stati ricoverati nell'istituto sanitario di bilancio statale della Repubblica di Mordovia "Republican Clinical Hospital No. 4". L'età dei pazienti era di 20-81 anni; Il 52,4% erano donne, il 47,6% uomini; Il 57,0% di loro era abile e il 19,4% era giovane (Tabella 1).

Tabella 1

Sesso ed età dei pazienti esaminati

Tavolo 2

Distribuzione di trombi galleggianti nel sistema venoso profondo degli arti inferiori

Il gruppo più numeroso di pazienti era di età pari o superiore a 61 anni (143 persone), tra gli uomini di età compresa tra 46 e 60 anni - 66 (52,3%) persone prevalse, tra le donne - di età pari o superiore a 61 anni - rispettivamente 89 (62,3%) persone .

La flebotrombosi negli uomini di età inferiore ai 45 anni era più comune nelle persone che abusavano di sostanze psicoattive per via endovenosa. All'età di 60 anni e più, il numero di pazienti di sesso femminile inizia a prevalere su quello maschile, il che si spiega con la predominanza di altri fattori di rischio nelle donne: malattie ginecologiche (fibromi uterini grandi formati, tumori ovarici), cardiopatie ischemiche, obesità, traumi, vene varicose e altri. La diminuzione dell'incidenza nella popolazione generale negli uomini di età pari o superiore a 60 anni è spiegata da una diminuzione della loro proporzione nei gruppi di età corrispondenti, dall'elevata mortalità per embolia polmonare, dallo sviluppo dell'insufficienza venosa cronica e dalla sindrome post-tromboflebitica.

La diagnostica ecografica e il monitoraggio ecoscopico sono stati eseguiti su dispositivi ad ultrasuoni Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Giappone), operanti in tempo reale utilizzando sonde convesse 2-5, 4-6 MHz e sonde lineari con frequenza di 5-12 MHz. Lo studio è iniziato con una proiezione dell'arteria femorale (nella regione inguinale) con una valutazione del flusso sanguigno in sezioni trasversali e longitudinali rispetto all'asse longitudinale della vena. Allo stesso tempo, è stato valutato il flusso sanguigno dell'arteria femorale. Durante la scansione, il diametro della vena, la sua compressibilità (comprimendo la vena con un sensore fino a quando il flusso sanguigno si interrompe mantenendo il flusso sanguigno nell'arteria), lo stato del lume, la sicurezza dell'apparato valvolare, la presenza di cambiamenti nelle pareti è stato valutato lo stato dei tessuti paravasali. Lo stato di emodinamica delle vene è stato valutato mediante test funzionali: test respiratori e della tosse o test con sforzo. Allo stesso tempo, è stato valutato lo stato delle vene della coscia, della vena poplitea, delle vene della parte inferiore della gamba, nonché delle vene grandi e piccole safene. La valutazione dell'emodinamica della vena cava inferiore, nonché delle vene iliache, grande safena, femorale e della parte inferiore della gamba nella sezione distale è stata eseguita con il paziente supino. Lo studio delle vene poplitee, delle vene del terzo superiore della gamba e della vena piccola safena è stato effettuato con il paziente in posizione prona con un rullo posto sotto la zona delle articolazioni della caviglia. Per studiare le vene principali e in caso di difficoltà nello studio è stata utilizzata una sonda convessa, altrimenti sono state utilizzate sonde lineari.

La scansione trasversale è stata eseguita per rilevare la mobilità della testa del trombo, come evidenziato dal contatto completo delle pareti venose con leggera compressione da parte del trasduttore. Durante l'esame è stata stabilita la natura della flebotrombosi: parietale, occlusiva o fluttuante.

L'elenco dei metodi diagnostici di laboratorio includeva la determinazione del livello di D-dimero, il coagulogramma e lo studio dei marcatori di trombofilia. Se si sospettava EP, il complesso dell'esame comprendeva anche la tomografia computerizzata in modalità angiopulmonografia e l'esame della cavità addominale e della piccola pelvi.

Ai fini della prevenzione chirurgica dell'EP nella flebotrombosi acuta, sono stati utilizzati 3 metodi chirurgici: impianto di un filtro cavale, plicatura di un segmento venoso e crossectomia e/o flebectomia. Nel periodo postoperatorio, la diagnostica ecografica era finalizzata a valutare lo stato dell'emodinamica venosa, il grado di ricanalizzazione o aumento del processo trombotico nel sistema venoso, la presenza o l'assenza di frammentazione del trombo, la presenza di flottazione, trombosi delle vene del controlaterale sono state determinate la velocità del flusso sanguigno lineare e volumetrico e la circolazione collaterale.

L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il programma Statistica. La valutazione delle differenze nei risultati tra i gruppi è stata effettuata secondo i criteri di Pearson (eseguita secondo i criteri di Pearson) e di Student (t). Le differenze sono state considerate statisticamente significative, il cui livello di significatività era superiore al 95% (p< 0,05).

Risultati della ricerca e discussione

Il principale segno di flebotrombosi era la presenza di masse trombotiche ecopositive nel lume del vaso, la cui densità aumentava con l'aumentare dell'età del trombo. Allo stesso tempo, i lembi valvolari hanno cessato di differenziarsi, la pulsazione di trasmissione dall'arteria non è stata rilevata, il diametro della vena trombizzata è aumentato di 2-2,5 volte rispetto al vaso controlaterale e non è compresso dal trasduttore. All'inizio della malattia, quando i trombi sono visivamente indistinguibili dal normale lume della vena, riteniamo particolarmente importante eseguire l'ecografia compressiva. Il 3-4 ° giorno della malattia, è stato notato l'ispessimento e l'ispessimento della parete venosa a causa della flebite, i tessuti perivasali sono diventati "sfocati".

La trombosi parietale è stata diagnosticata in presenza di un trombo, flusso sanguigno libero in assenza di contatto completo delle pareti durante un test di compressione, presenza di un difetto di riempimento nella scansione duplex e flusso sanguigno spontaneo nell'ecografia Doppler spettrale.

I criteri per la trombosi fluttuante erano la visualizzazione di un trombo nel lume della vena con la presenza di spazio libero e flusso sanguigno attorno alla testa, il movimento della testa del trombo a tempo con l'attività cardiaca, durante il test mediante sforzo o compressione con un sensore venoso, l'assenza di contatto delle pareti venose durante il test di compressione, il tipo di flusso sanguigno dell'involucro, la presenza di flusso sanguigno spontaneo con dopplerografia spettrale. Per chiarire definitivamente la natura del trombo è stato utilizzato il test di Valsalva, che però è pericoloso a causa dell'ulteriore galleggiamento del trombo.

Pertanto, secondo la scansione duplex a colori, sono stati trovati trombi fluttuanti in 118 (35,3%) casi. Molto spesso sono stati rilevati nel sistema delle vene profonde del bacino e della coscia (nel 45,3% - nelle vene profonde della coscia, nel 66,2% - nelle vene iliache), meno spesso nel sistema delle vene profonde della gamba e la grande vena safena della coscia. Non c'era differenza nella frequenza della flottazione del trombo negli uomini e nelle donne.

La frequenza della flebotrombosi fluttuante è aumentata negli ultimi anni, che è associata alla scansione duplex a colori in tutti i pazienti prima dell'intervento chirurgico, che sono in immobilizzazione a lungo termine, nonché senza fallo nei pazienti con lesioni agli arti e dopo operazioni sul sistema osteoarticolare. Riteniamo che, nonostante l'ovvio quadro clinico della presenza di varicotromboflebite superficiale, ci sia sempre la necessità di CDS per escludere la trombosi fluttuante subclinica sia nelle vene superficiali che in quelle profonde.

Come è noto, i processi di coagulazione sono accompagnati dall'attivazione del sistema fibrinolitico e questi processi si svolgono in parallelo. Per la pratica clinica è molto importante il fatto di stabilire sia la flottazione di un trombo, la natura della diffusione di un trombo in una vena, sia la probabilità della sua frammentazione nel processo di ricanalizzazione.

Nella CDS degli arti inferiori, è importante: trombi non mobili sono stati trovati in 216 (64,7%) pazienti, di cui è stata riscontrata trombosi occlusiva in 181 (83,8%) pazienti, trombosi parietale non occlusiva - in 35 (16,2% ).

I trombi parietali sono stati rilevati come masse fissate alle pareti delle vene in misura considerevole. Allo stesso tempo, è stato preservato il lume della vena tra le masse trombotiche e il muro stesso. Nel corso della terapia anticoagulante, i trombi parietali possono frammentarsi, causare embolia ed embolia ricorrente di piccoli rami dell'arteria polmonare. Con i trombi mobili e galleggianti, saldati alla parete venosa solo nel suo tratto distale, si crea un rischio reale ed elevato di distacco del trombo ed embolia polmonare.

Tra le forme non occlusive di trombosi si può distinguere un trombo a forma di cupola, le cui caratteristiche ecografiche sono un'ampia base pari al diametro della vena, l'assenza di movimenti oscillatori nel flusso sanguigno e la lunghezza del trombo fino a 4 cm Il rischio di embolia polmonare in questa variante di trombosi è basso.

Sono state eseguite ripetute scansioni duplex a colori in tutti i pazienti fino al momento della fissazione della coda fluttuante del trombo alla parete venosa, quindi nel periodo da 4 a 7 giorni di trattamento e sempre prima della dimissione del paziente.

I pazienti con trombi galleggianti sono stati sottoposti ad angioscansione ecografica delle vene degli arti inferiori il giorno dell'intervento, nonché 48 ore dopo l'impianto del filtro cavale o la plicatura venosa (figura). Normalmente, durante la scansione longitudinale della vena cava inferiore, il filtro cavale viene visualizzato come una struttura iperecogena, la cui forma dipende dal modello del filtro. Tipica era la posizione del filtro cavale nella vena a livello o leggermente distale rispetto agli orifizi delle vene renali oa livello di 1-2 vertebre lombari. Con CDS, di solito si nota un'espansione del lume della vena nel sito del filtro.

Secondo i dati della scansione duplex a colori dopo l'impianto di filtri cava in 8 (32,0%) di 25 pazienti, è stata rilevata la fissazione di trombi massicci sul filtro. Il segmento della vena nell'area della plicatura era percorribile in 29 (82,9%) su 35 pazienti, 4 (11,4%) presentavano una trombosi continua al di sotto della sede della plicatura e 2 (5,7%) non presentavano flusso sanguigno nella area di plicatura da determinare, e il flusso sanguigno è stato effettuato solo lungo i percorsi collaterali.

Vena cava inferiore con trasduttore installato. È visibile un flusso sanguigno colorato (blu - scorre verso il sensore, rosso - scorre dal sensore). Al confine tra loro, un filtro cava normalmente funzionante

È stato stabilito che l'impianto del filtro cava contribuisce alla progressione del processo trombotico e aumenta la frequenza delle recidive di trombosi, che può essere spiegata, tra l'altro, non solo dalla progressione del processo, ma anche dalla presenza di un estraneo corpo nel lume della vena e rallentamento del flusso sanguigno principale in questo segmento. L'incidenza della progressione della trombosi nei pazienti sottoposti a plicatura e trattati solo con farmaci è quasi la stessa, ma è significativamente inferiore rispetto a quella dopo interventi endovascolari.

conclusioni

1. I principali fattori di rischio per la flebotrombosi negli uomini includono traumi combinati, interventi chirurgici combinati e la presenza di gravi malattie cardiovascolari; tra le donne - malattie gravi sistema cardiovascolare e genitali.

2. I vantaggi della scansione duplex a colori includono la possibilità di monitoraggio oggettivo della presenza e del livello del processo trombotico, flottazione del trombo, valutazione dell'efficacia della terapia farmacologica, monitoraggio del decorso della flebotrombosi dopo la prevenzione chirurgica dell'embolia polmonare. L'ecografia consente di risolvere individualmente i problemi tattici nei trombi fluttuanti, tenendo conto sia della localizzazione della parte prossimale del trombo, della sua lunghezza, della natura del processo trombotico e dei fattori di flebotrombosi.

3. In presenza di trombosi embolica sullo sfondo di gravi patologie concomitanti e controindicazioni alla chirurgia aperta, l'installazione di un filtro cava è una misura per la prevenzione dell'embolia polmonare. Nei pazienti giovani è consigliabile installare filtri cava rimovibili o eseguire operazioni all'aperto con l'installazione di un filtro cava temporaneo.

4. Nel 32,0% dei pazienti sono stati trovati trombi massicci sul filtro cavale dopo il suo impianto endovascolare, nel 17,0% dei casi sono stati trovati trombi galleggianti sotto la sede della plicatura venosa. Questi dati indicano l'efficacia della prevenzione dell'embolia polmonare mediante trattamento chirurgico della trombosi embologena galleggiante nel sistema della vena cava inferiore.

Link bibliografico

Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI FLOTTANTE NEL SISTEMA CAVA DELL'INVENTARIO // Revisione scientifica. Scienze mediche. - 2017. - N. 6. - P. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (data di accesso: 27/01/2020). Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Academy of Natural History"