Immunodeficienza: una diminuzione degli indicatori quantitativi e / o dell'attività funzionale dei componenti principali sistema immunitario portando a una violazione della difesa del corpo contro microrganismi patogeni e manifestato da una maggiore morbilità infettiva.
Come sapete, la funzione principale del sistema immunitario è il riconoscimento e l'eliminazione di sostanze estranee di natura antigenica che entrano nell'organismo da ambiente(microrganismi) o endogeni (cellule tumorali). Questa funzione è implementata utilizzando i fattori immunità innata(fagocitosi, peptidi antimicrobici, proteine del sistema del complemento, sistemi di cellule NK, ecc.) e immunità acquisita o adattativa, attuata utilizzando risposte immunitarie cellulari e umorali. Regolazione dell'attività dei componenti protezione immunitaria organismo e la loro interazione avviene con l'aiuto di citochine e contatti intercellulari.
In ciascuno dei componenti elencati del sistema immunitario, così come nei meccanismi della loro regolazione, possono verificarsi disturbi che portano allo sviluppo di immunodeficienza, la cui principale manifestazione clinica è ipersensibilità ai patogeni delle malattie infettive. Esistono 2 tipi di immunodeficienze: primaria e secondaria.
Immunodeficienze primarie(PID) - malattie ereditarie causata da difetti nei geni che controllano la risposta immunitaria. PID - malattie, diverse per natura e gravità dei difetti immunitari, manifestazioni cliniche e disordini molecolari. Il quadro clinico della PID è caratterizzato da processi infettivi ripetuti e cronici, gravi, principalmente del sistema broncopolmonare.
e organi ENT, pelle e mucose; possono svilupparsi linfoadenite purulenta, ascessi, osteomielite, meningite e sepsi. In alcune forme, ci sono manifestazioni di allergie, Malattie autoimmuni e forse lo sviluppo di alcuni tumore maligno. Occorre prestare attenzione al ritardo indicatori di età sviluppo fisico. Attualmente sono state descritte circa 80 PID e sono stati identificati i geni responsabili dello sviluppo della maggior parte di queste malattie. Adeguate analisi di laboratorio consentono di differenziare la patologia a livello dei linfociti e la patologia a livello dei meccanismi non linfocitari di distruzione ed escrezione degli antigeni.
Prevalenza di PID dipende dalla forma della malattia e in media da 1:10.000 a 1:100.000 nati. Selettivo Deficit di IgA, ad esempio, è molto più comune tra 1:500 e 1:1500 persone nella popolazione generale. Prevalenza varie forme PID varia in paesi diversi. I difetti più comuni nella produzione di anticorpi - 50-60% dei casi, PID combinato - 10-30%, difetti di fagocitosi - 10-20%, difetti del complemento - 1-6%. La maggior parte delle PID si manifesta nella prima infanzia, anche se alcune forme di PID, come l'immunodeficienza variabile comune (CVID), possono avere un esordio più tardivo.
Secondo i meccanismi di sviluppo, si distinguono 4 gruppi principali di PID:
Gruppo 1 - prevalentemente umorale o cellula B
PID;
gruppo 2 - PID combinato (con tutte le immunodeficienze delle cellule T c'è una violazione della funzione delle cellule B);
gruppo 3 - PID causato da difetti nella fagocitosi;
4o gruppo - PID causato da difetti nel sistema del complemento.
Principi di diagnosi delle immunodeficienze primarie
La diagnosi precoce e l'inizio tempestivo del trattamento determinano la prognosi della malattia. Fare una diagnosi a livello di pediatri distrettuali presenta alcune difficoltà, spesso dovute alla mancanza di una tempestiva consultazione del paziente da parte di un immunologo e allo svolgimento di uno speciale esame immunologico di laboratorio (Tabella 11-1). Sebbene la conoscenza delle caratteristiche del quadro clinico della PID e dei cambiamenti
ricerca in generale clinica test di laboratorio consentire il sospetto di PID e indirizzare il paziente a specialisti. La Società europea per le immunodeficienze ha sviluppato dei protocolli diagnosi precoce PID, e ha anche creato una banca dati elettronica del Registro europeo PID. L'algoritmo diagnostico PID è mostrato in fig. 11-1.
Tabella 11-1. Fasi dell'esame immunologico per sospetta immunodeficienza
Riso. 11-1. Algoritmo per la diagnosi delle immunodeficienze primarie
Caratteristiche generali del quadro clinico delle immunodeficienze primarie
In testa quadro clinico PID è il cosiddetto sindrome infettiva- aumento della suscettibilità agli agenti patogeni delle malattie infettive in generale, ricorrenti (ricorrenti) insolitamente gravi decorso clinico, la presenza nell'eziologia della malattia di agenti patogeni atipici (spesso opportunistici). Il tipo di agente patogeno è determinato dalla natura del difetto immunitario. Con difetti nella formazione di anticorpi, è possibile identificare resistenti a farmaci antibatterici flora - stafilococchi, streptococchi, Haemophilus influenzae. Con cellule T deficienza immunitaria oltre ai batteri, vengono rilevati virus (ad esempio la famiglia degli herpesvirus), funghi (Candida spp., Aspergillus ecc.), e con difetti fagocitici - stafilococchi, batteri gram-negativi, funghi, ecc.
Ricerca di laboratorio
Se i risultati clinici suggeriscono PID, devono essere eseguite le seguenti indagini:
Determinazione di una formula del sangue dettagliata (gli indicatori quantitativi e percentuali dei linfociti sono particolarmente importanti);
Determinazione dei livelli di IgG, IgA e IgM nel siero del sangue;
Conteggio delle sottopopolazioni di linfociti T e B;
◊ analisi dello stato funzionale dei fagociti (l'analisi più semplice e informativa è il test per il ripristino del blu di tetrazolio);
◊ analisi del contenuto delle componenti principali del complemento (iniziare con C3 e C4);
◊ test per l'infezione da HIV (se ci sono possibili fattori di rischio);
◊ studi di genetica molecolare quando indicati.
Principi di trattamento delle immunodeficienze primarie
L'obiettivo principale della terapia PID è il trattamento delle complicanze della malattia e la loro prevenzione. Questo approccio è dovuto al fatto che i difetti del sistema immunitario nella PID sono stabiliti a livello genetico. Al momento, sono in corso intense ricerche su
terapia delle immunodeficienze, che può portare all'emergere di metodi più radicali del loro trattamento.
A seconda della forma di PID, il trattamento consiste in terapia sostitutiva, trattamento e prevenzione delle manifestazioni infettive e autoimmuni della malattia, trattamento delle neoplasie maligne e uso di metodi speciali, incluso il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (a seconda del tipo di PID).
DIFETTI DELLE IMMUNOGLOBULINE
Ipogammaglobulinemia transitoria nei bambini
L'ipogammaglobulinemia transitoria nei bambini è associata a caratteristica fisiologica formazione graduale del sistema immunoglobulinico. La maturazione della formazione di anticorpi IgM e IgA è "ritardata" al massimo. Nei bambini sani, il contenuto di IgG materne diminuisce gradualmente e dopo sei mesi aumenta la produzione dei propri anticorpi IgG. In alcuni bambini, tuttavia, l'aumento dei livelli di immunoglobuline è ritardato. Tali bambini possono soffrire di batteri ricorrenti malattie infettive. In questi casi, non si deve ricorrere alle infusioni di preparazioni di immunoglobuline da donatore (somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa).
Deficit selettivo di immunoglobulina A
Deficit selettivo di immunoglobulina A (SD IgA - Carenza selettiva di IgA) si sviluppa a causa di un difetto genetico tnfrsf13b
o r). Il deficit di IgA in presenza di immunoglobuline di altre classi è l'immunodeficienza più comune, rilevata nella popolazione generale con una frequenza di 1:500-1500 persone (nei pazienti con allergie, anche più spesso). Esistono deficit selettivi di IgA, ad es. consistente nella carenza di una delle sottoclassi (30% dei casi), e completa (70% dei casi). La carenza della sottoclasse IgA2 porta a un quadro clinico più pronunciato rispetto a una carenza della sottoclasse IgA1. Sono anche possibili combinazioni di deficit di IgA con altri disturbi: con un difetto nella biosintesi di IgG e con anomalie dei linfociti T. La stragrande maggioranza degli individui con selettiva
La carenza di IgA è praticamente sana. Per i bambini sotto i 2 anni il deficit di IgA è una condizione fisiologica.
Rilevare una diminuzione della concentrazione sierica di IgA a<5 мг/дл у детей старше 4 лет; IgG и IgM в норме, количество и соотношение субпопуляций лимфоцитов и их функциональная активность могут быть в норме.
quadro clinico. Con il deficit di IgA, possono svilupparsi 3 gruppi di sindromi patologiche: infettive, autoimmuni e allergiche. I pazienti con deficit di IgA sono predisposti a malattie infettive ricorrenti del tratto respiratorio superiore e degli organi digestivi. Le più frequenti e gravi sono una varietà di malattie autoimmuni (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, sindrome di Sjögren, vasculite con danno ai vasi cerebrali, tiroidite autoimmune, LES, glomerulonefrite, anemia emolitica, diabete mellito di tipo I, vitiligine, ecc.). L'incidenza della malattia celiaca supera di 10 volte quella dei bambini con IgA normali. Le manifestazioni allergiche più frequentemente rilevate sono l'intolleranza alle proteine del latte vaccino, la dermatite atopica (AtD), l'asma bronchiale.
Trattamento. I casi asintomatici non richiedono alcun trattamento speciale; in presenza di manifestazioni cliniche di malattie infettive, autoimmuni e allergiche, il trattamento viene effettuato secondo gli standard.
La terapia sostitutiva con immunoglobuline del donatore non è indicata per il deficit di IgA selettivo o completo, poiché esiste un'alta probabilità di formazione di anticorpi antiisotipici contro l'IgA nel ricevente e lo sviluppo di complicanze trasfusionali da essi causate.
Agammaglobulinemia con deficit di cellule B
Agammaglobulinemia legata all'X (malattia di Bruton) rappresenta il 90% di tutti i casi di agammaglobulinemia. I ragazzi, figli (אּ, ρ) di portatori del gene difettoso si ammalano btk (Xq21.3-q22), codifica per la proteina tirosina chinasi Btk specifica per linfociti B (tirosina chinasi di Bruton- tirosina chinasi di Bruton). Come risultato del difetto, vi è una violazione delle vie di segnalazione intracellulare, ricombinazione di catene pesanti di immunoglobuline, differenziazione
replicazione delle cellule pre-B in linfociti B. Nel 10% dei pazienti con deficit di cellule B, l'agammaglobulinemia è ereditata in modo autosomico recessivo. Finora sono stati descritti sei difetti genetici, tra cui il recettore delle cellule pre-B, la proteina dell'adattatore delle cellule B citoplasmatiche (BLNK) e il gene 8 contenente ripetizioni ricche di leucina (LRRC8).
Dati da studi di laboratorio. Non ci sono linfociti B periferici. Il midollo osseo contiene cellule pre-B con una catena μ nel citoplasma. Il numero di linfociti T e i test funzionali per i linfociti T possono essere normali. IgM e IgA nel sangue non possono essere rilevati; Le IgG possono essere presenti, ma in piccole quantità (0,4-1,0 g/l). Non ci sono anticorpi contro gli antigeni dei gruppi sanguigni e contro gli antigeni del vaccino (tetano, tossine difteriche, ecc.). Può svilupparsi neutropenia. Esame istologico del tessuto linfoide: non ci sono centri germinali (germe) e plasmacellule nei follicoli linfoidi.
quadro clinico. Se la storia familiare è sconosciuta, la diagnosi diventa evidente in media a 3,5 anni di età. La malattia è caratterizzata da ipoplasia del tessuto linfoide, gravi infezioni purulente, malattie infettive del tratto respiratorio superiore (sinusite, otite media) e inferiore (bronchite, polmonite); possibile gastroenterite, piodermite, artrite settica (batterica o da clamidia), setticemia, meningite, encefalite, osteomielite. Gli agenti causali più comuni delle malattie respiratorie sono Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, diarrea batteri intestinali o giardia Giardia lamblia "non e 'Inglese. Inoltre, i pazienti con agammaglobulinemia sono suscettibili alle malattie infettive causate da micoplasmi e ureaplasmi, che sono la causa di polmonite cronica, artrite purulenta, cistite e ascessi del tessuto sottocutaneo. Tra i virus, i virus neurotropici ECHO-19 e Coxsackie sono tipici, causando encefalite acuta e cronica ed encefalomielite. Le manifestazioni delle infezioni da enterovirus possono essere sindrome simile alla dermatomiosite, atassia, mal di testa e disturbi comportamentali. Nei bambini malati, durante l'immunizzazione con vaccino antipolio vivo, di norma, viene rilevata un'escrezione prolungata del virus della poliomielite attraverso le mucose, inoltre, con virulenza ripristinata e crescente (cioè, nella raccolta dei bambini -
non vi è alcun rischio reale di infezione da poliomielite in bambini sani a seguito del contatto con un bambino immunodeficiente vaccinato). I disturbi autoimmuni nell'agammaglobulinemia possono essere rappresentati da artrite reumatoide, sindrome sclerodermica, scleredema, colite ulcerosa, diabete mellito di tipo I (a causa della predominanza della risposta immunitaria Th1).
Esame fisico. Presta attenzione al ritardo nello sviluppo fisico, alla forma delle dita (dita a forma di bacchette), ai cambiamenti nella forma del torace, caratteristici delle malattie del tratto respiratorio inferiore, all'ipoplasia dei linfonodi e delle tonsille.
Trattamento.
Terapia sostitutiva: i preparati di immunoglobuline per via endovenosa vengono somministrati ogni 3-4 settimane per tutta la vita. Le dosi di immunoglobuline sono selezionate in modo da creare la loro concentrazione nel siero del paziente, che si sovrappone al limite inferiore della norma di età.
Discutere la possibilità della terapia genica - Gene btk clonato, ma la sua sovraespressione è associata alla trasformazione maligna del tessuto ematopoietico.
In caso di neutropenia persistente, vengono utilizzati fattori di crescita. Quando compaiono segni di patologia autoimmune, è possibile prescrivere anticorpi monoclonali (infliximab, ecc.).
Immunodeficienza variabile comune
L'immunodeficienza variabile comune (CVID) è un gruppo di sindromi caratterizzate da un difetto nella sintesi anticorpale e nell'immunità cellulare. Un criterio diagnostico affidabile per CVID è una significativa diminuzione del contenuto di immunoglobuline di due o tre isotipi principali in entrambi i sessi in combinazione con uno dei seguenti segni:
Il debutto della malattia di età superiore ai 2 anni;
Assenza di isoemoagglutinine e/o bassa risposta alla vaccinazione;
Esclusione di altre cause di agammaglobulinemia.
In alcuni pazienti, la causa dello sviluppo di CVID sono le mutazioni nei geni che codificano le molecole coinvolte nei processi di maturazione e sopravvivenza delle cellule B: BAFF-R (recettore del fattore di attivazione delle cellule B), Dirigibile-1 (Proteina-1 di maturazione indotta dai linfociti B) e ICOS (costimolatore inducibile). Vi è una violazione della capacità dei linfociti B di differenziarsi in plasmacellule, si sviluppano difetti nella formazione di anticorpi, è possibile una disfunzione dei linfociti T e si osserva una maggiore suscettibilità alle malattie infettive. La sindrome può presentarsi nella prima infanzia, nell'adolescenza o nei giovani adulti.
Dati da studi di laboratorio. Livelli significativamente ridotti di IgG e IgA (in circa il 50% dei pazienti) e IgM (fino a quantità non rilevabili). Il numero di linfociti B nel sangue è normale o ridotto. Il numero di linfociti T nella maggior parte dei pazienti è normale. I pazienti gravi possono sviluppare linfopenia (meno di 1500x10 3 cellule per 1 litro di sangue). Il numero di cellule NK è ridotto. La produzione di anticorpi specifici in risposta all'immunizzazione è ridotta o assente. La proliferazione dei linfociti e la formazione di IL-2 sotto l'influenza di mitogeni e antigeni sono significativamente compromesse.
quadro clinico. Le malattie infettive batteriche ricorrenti sono rilevate con localizzazione principalmente nelle vie respiratorie e nei seni paranasali. Al momento della diagnosi, le infezioni del tratto respiratorio possono progredire in bronchiectasie e lesioni diffuse del tessuto polmonare. Forse una lesione infettiva dell'apparato digerente, manifestata da diarrea, steatorrea e malassorbimento (e, di conseguenza, perdita di peso). Spesso le infezioni sono causate da Giardia lamblia, Pneumocystis carinii o virus della famiglia Herpetoviridae. I pazienti con CVID sono inclini allo sviluppo di artrite purulenta causata da micoplasmi e ureaplasmi. Encefalomielite, poliomielite e sindromi simili a dermatomiosite, lesioni della pelle e delle mucose possono essere manifestazioni di infezioni da enterovirus. Autoimmune le malattie sono gravi e possono determinare la prognosi della CVID. A volte le prime manifestazioni cliniche di CVID sono artrite, colite ulcerosa e morbo di Crohn, colangite sclerosante, malassorbimento, LES, nefrite, miosite, danno polmonare autoimmune sotto forma di polmonite interstiziale linfoide, neutropenia,
porpora trombocitopenica, anemia emolitica, anemia perniciosa, alopecia totale, vasculite retinica, fotosensibilità. Nei pazienti con CVID, la frequenza (nel 15% dei casi) di granulomi simili alla sarcoidosi e linfoproliferazione non maligna è significativamente aumentata. Trattamento.
Chemioterapia antibatterica.
Terapia sostitutiva: i preparati di immunoglobuline per via endovenosa vengono somministrati ogni 3-4 settimane per tutta la vita.
Con complicanze autoimmuni - è possibile la terapia immunosoppressiva (glucocorticoidi, azatioprina, ciclosporina A) e la nomina di anticorpi monoclonali (infliximab, ecc.).
Sindromi da iper-IgM
Le sindromi da iper-IgM sono malattie piuttosto rare caratterizzate da una marcata diminuzione o completa assenza di IgG, IgA e concentrazioni sieriche di IgM normali o elevate. Ciò è dovuto all'incapacità dei linfociti B di eseguire il cambio di classe delle immunoglobuline e l'ipermutagenesi a dominio variabile. Ad oggi sono stati identificati 6 difetti genetici che portano allo sviluppo della sindrome da iper-IgM.
. Tipo 1 (HIGM 1). Carenza legata all'X del ligando CD40 (70% dei casi di sindromi iper-IgM), con conseguente incapacità delle cellule T di interagire efficacemente con i linfociti B.
. Tipo 2 (HIGM 2). Autosomica recessiva, associata al difetto AID - attivazione indotta della citidina deaminasi (gene Aicda, 12p13)- un enzima coinvolto nel cambio di classe di immunoglobuline e nell'ipermutagenesi.
. Tipo 3 (HIGM 3). Autosomico recessivo, associato a una mutazione nel gene della molecola CD40. Allo stesso tempo, le stesse cellule B non sono in grado di interagire efficacemente con i linfociti T. Le manifestazioni fenotipiche sono simili a quelle del tipo 1.
. Tipo 4 (HIGM 4). Autosomica recessiva; in alcuni casi si verificano mutazioni di nuovo. Associato a un difetto dell'UNG - uracil-DNA glicosilasi - un enzima anch'esso coinvolto
nel cambio di classe di immunoglobuline, ma dopo l'azione dell'AID. In questo caso, l'ipermutagenesi non è influenzata e la sindrome è meno grave.
. Tipo 5 (HIGM 5). Il difetto è solo nel cambio di classe, l'ipermutagenesi non è influenzata. La mutazione causale non è stata ancora identificata, ma c'è ovviamente un difetto nell'enzima che agisce dopo
AIUTO.
. Tipo 6 (HIGM-ED). Legata all'X, associata a displasia ectodermica disidrotica, è causata da un deficit di NEMO (modulatore NF-kB) che porta a una segnalazione alterata da CD40.
Sindrome da iper-IgM legata all'X vengono rilevati più spesso di altri. Si sviluppa con un difetto nel gene che codifica per CD40L (CD154, su cui si trova il gene Xq26-q27.2)- ligando per CD40. L'insufficienza dell'espressione di CD40L da parte dei linfociti T porta all'impossibilità di cambiare classe di immunoglobuline nei linfociti B da IgM ad altri isotipi, nonché alla ridotta formazione di cellule B di memoria, repertorio di cellule T e risposta diretta delle cellule Th1 contro i microrganismi intracellulari. I ragazzi si ammalano
Dati da studi di laboratorio. IgG, IgA, IgE non possono essere determinate o sono rilevate in quantità molto piccole. Il livello di IgM è normale (nel 50% dei casi) o elevato, spesso in modo significativo. Il numero di cellule T e B è normale; ridotta risposta proliferativa delle cellule T indotta dagli antigeni. Le IgM sono policlonali, a volte monoclonali. Vengono rilevati autoanticorpi dell'isotipo IgM (antieritrociti, antipiastrinici, antitiroidei, anticorpi contro antigeni del tessuto muscolare liscio). Non ci sono centri germinali nel tessuto linfoide, ma ci sono plasmacellule.
quadro clinico. Le prime manifestazioni si verificano nell'infanzia e nella prima infanzia. Caratterizzato da ripetuto infezioni diversa localizzazione (principalmente le vie respiratorie), anche opportunistica (causata da pneumocystis carini). Anche le infezioni da virus (citomegalovirus e adenovirus) sono caratteristiche, Criptococcus neoformans, micoplasmi e micobatteri. L'infezione da criptosporidi può causare diarrea acuta e cronica (che si sviluppa nel 50% dei pazienti) e colangite sclerosante. Spesso sviluppano anemia, neutropenia, ulcerazione della mucosa orale, gengivite, ulcerosa
lesioni dell'esofago, varie parti dell'intestino, colite ulcerosa. Mostra una predisposizione a malattie autoimmuni(artrite sieronegativa, glomerulonefrite, ecc.) e neoplasie maligne (principalmente tessuto linfoide, fegato e vie biliari). Possono svilupparsi linfoadenopatia, epato- e splenomegalia. Trattamento
Terapia sostitutiva regolare con immunoglobuline per via endovenosa.
Chemioterapia antibatterica. Per la prevenzione e il trattamento della polmonite da pneumocystis vengono utilizzati co-trimossazolo [sulfametossazolo + trimetoprim] e pentamidina.
Per prevenire danni al fegato e alle vie biliari, utilizzare solo acqua bollita o filtrata, condurre esami regolari (ecografia, biopsia epatica se indicata).
Nel trattamento della neutropenia e dell'ulcerazione del cavo orale vengono utilizzati glucocorticoidi e preparazioni del fattore stimolante le colonie di granulociti.
Con lo sviluppo di complicanze autoimmuni, vengono prescritte terapie immunosoppressive (glucocorticoidi, azatioprina, ciclosporina A) e farmaci a base di anticorpi monoclonali.
Il trattamento ottimale è il trapianto di midollo osseo da donatori compatibili con HLA (tasso di sopravvivenza 68%, meglio eseguito prima degli 8 anni).
IMMUNODEFICIENZA COMBINATA CON DIFETTO PRIMARIO DEI LINFOCITI T
Immunodeficienza combinata grave
TKIN (SCID- immunodeficienza combinata grave)- un gruppo di sindromi caratterizzate da una diminuzione del livello dei linfociti T o dalla loro completa assenza e da una violazione dell'immunità adattativa. . Disgenesia reticolare, caratterizzata da alterata maturazione dei progenitori linfoidi e mieloidi nelle prime fasi: neutropenia e T-B-NK-.
. SCID legata all'X dovuta a mutazione genetica IL-2RG[(CD132, totale A- catena del recettore per IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21), Xq13.1-q21.1,אּ ], che porta al blocco dei recettori e all'incapacità delle cellule bersaglio di rispondere all'azione delle corrispondenti interleuchine (oltre il 50% di tutti i casi di SCID); T - B + NK - .
. Deficit di tirosina chinasi Janus3 [gene JAK3 (19p13.1),ρ ]; con difetti genetici, la trasmissione del segnale di attivazione dal generale A- catene di IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21 al nucleo cellulare, che porta a una ridotta differenziazione delle cellule T e NK; T-B+NK-.
. Carenza di proteina tirosina fosfatasi (CD45, gene PTPRC, 1q31-q32); quando il gene è difettoso, l'attività inibitoria della chinasi Csk sulla proteina tirosina chinasi Src è potenziata con fosforilazione alterata dei domini ITAM di TCR e BCR; T-B+NK+.
. Carenza completa degli enzimi RAG1 e RAG2 che attivano la ricombinazione dei segmenti V(D)J delle immunoglobuline e del TCR [geni RAG1 E RAG2 (11r13),ρ ]; T-B-NK+.
. Sindrome di Omenn (carenza incompleta degli enzimi RAG1 e
RAG2) [geni RAG1 e/o RAG2 (11p13-p12),R]. Grazie a
Tuttavia, a causa della bassa attività residua di questi enzimi, si sviluppa un certo numero di cloni di linfociti T specifici per antigeni dei tessuti epiteliali della pelle e del tubo digerente, dove si moltiplicano e producono grandi quantità di IL-4 e IL-5, causando ipereosinofilia e formazione di IgE da linfociti B residui (in assenza di immunoglobuline di altre classi). Caratterizzato da eritrodermia e pachidermia con alopecia del cuoio capelluto e delle sopracciglia, diarrea debilitante, sindrome infettiva pericolosa per la vita; epatosplenomegalia e iperplasia linfonodale.
. SCID con ipersensibilità alle radiazioni ionizzanti. Difetto della proteina nucleare di Artemis [gene DCLRE1C, (10p),R], incluso nel complesso degli enzimi necessari per la riparazione del DNA (partecipa alla connessione delle rotture a doppio filamento), quando il gene è mutato, si verifica una violazione della ricombinazione V (D) J; T-B-NK+.
. Deficit di IL-2 [gene IL-2, 4q26-q27].
Mutazioni nel gene del recettore IL-2 della catena α (CD25) (10r15-r14);T - B + NK + .
Mutazioni nel gene della catena α del recettore IL-7 (CD127) (5r13);T - B + NK + .
disavanzo TAP (Trasportatore per la presentazione dell'antigene), necessario per il trasporto di peptidi antigenici nel reticolo endoplasmatico del gene della catena α del recettore IL-7 (CD127) (5r13);T - B + NK + .
Mutazioni nei geni delle catene CD3 (CD3γ, CDδ e CDε), che portano a una diminuzione del numero di linfociti T maturi, una violazione della loro differenziazione; T - B + NK + .
Carenza di proteina tirosina chinasi ZAP-70 [gene ZAP-70 (2q12), R]. Quando il gene è mutato, soffre la fosforilazione dei domini ITAM della catena TCR ζ e dei recettori delle cellule NK contenenti ITAM, si sviluppa una deficienza selettiva delle cellule T CD8 + (il contenuto dei linfociti T CD4 + è normale, ma i disturbi funzionali sono espresso sotto forma di assenza di formazione di IL- da parte di queste cellule).2 e proliferazione).
Carenza di adenosina deaminasi [gene ada (20q12-q13.11 , p)], che porta all'accumulo di metaboliti nelle cellule (deossiadenosina trifosfato e S-adenosilomocisteina), che inibiscono la proliferazione dei linfociti T e B (sono descritte varianti con insorgenza tardiva della malattia); T-B-NK-.
Carenza di nucleoside fosforilasi purinica [gene pnp (14q11.2), p], che porta all'accumulo di deossiguanosina trifosfato nelle cellule, che inibisce la proliferazione dei linfociti T (le sindromi associate sono l'uricemia e l'uricuria); T - B + NK - .
Dati da studi di laboratorio. Rivela linfopenia variabile, a volte profonda; i linfociti non sono in grado di proliferare in risposta a uno specifico antigene; spesso si esprime una diminuzione del livello di immunoglobuline nel siero del sangue. Non c'è ombra del timo sulla radiografia del torace.
quadro clinico. Di solito, la diagnosi clinica diventa chiara nei primi 6 mesi di vita, quando gli anticorpi IgG materni scompaiono. Nel quadro clinico, vieni alla ribalta grave sindrome infettiva ipoplasia del tessuto linfoide e ritardo dello sviluppo. La sindrome infettiva è caratterizzata da candidosi orale, diarrea cronica, polmonite, febbre,
sepsi di eziologia batterica, infezioni virali. Gli agenti infettivi appartengono a diversi gruppi tassonomici: batteri, virus, funghi, microrganismi opportunisti (Pneumocystis carini). La polmonite è spesso causata P. carini, diarrea - rotavirus, Campylobacter, Giardia lamblia. Spesso manifesta l'epatite virale. Lo sviluppo di BCG regionale o generalizzato è caratteristico dopo la vaccinazione.
Trattamento prevede la nomina della terapia di mantenimento, compresa la nutrizione parenterale, l'introduzione di immunoglobuline per via endovenosa, la nomina di antibiotici, farmaci antifungini e antivirali. Uno dei principali metodi di trattamento per ottenere la guarigione è il trapianto di midollo osseo, senza il quale i bambini con SCID di solito muoiono nel 1° anno di vita. Casi isolati sono descritti quando un bambino in condizioni particolarmente igienizzate è vissuto fino a 2-3 anni. È importante riconoscere la SCID il prima possibile nei neonati, poiché per loro, ad esempio, l'immunizzazione con vaccini vivi è fatale. Immediatamente dopo la diagnosi, tali bambini dovrebbero essere posti in condizioni gnotobiologiche (scatola sterile). In caso di unione di malattie infettive, vengono eseguite terapie antibatteriche, antivirali e antimicotiche intensive, terapia sostitutiva con immunoglobuline per via endovenosa. Per la prevenzione della polmonite pneumocistica viene prescritto il cotrimossazolo. Nel caso dello sviluppo di BCGit, è necessario condurre una terapia antitubercolare intensiva a lungo termine. Per la trasfusione di emocomponenti devono essere utilizzate solo preparazioni irradiate e filtrate. Esiste il rischio di malattia del trapianto contro l'ospite post-trasfusionale a causa del trasferimento transplacentare dei linfociti materni.
Sindrome dei linfociti nudi
Questo è il nome della patologia quando le molecole MHC-I o MHC-II non sono espresse nel corpo. In assenza di espressione di molecole MHC-I, il contenuto di linfociti T CD8 + è ridotto e non c'è attività delle cellule NK; in assenza di MHC-II, il livello dei linfociti T CD4 + è ridotto. Sono stati caratterizzati diversi difetti genetici. Tuttavia, questi difetti non sono localizzati nei geni MHC, ma in diversi fattori responsabili della loro regolazione.
espressione. Quadro clinico Sindrome dei linfociti nudi e trattamento simili a quelli per altri SCID.
Sindrome di DiGeorge
Nella sindrome di DiGeorge, o sindrome da difetto della terza e quarta tasca faringea [delezioni in 22q11, compreso il gene TBX1 (22q11.2), rivelare ipoplasia o aplasia del timo, ipoplasia della ghiandola paratiroidea, difetti cardiaci, carenza di linfociti T, numero variabile di linfociti B.
Dati da studi di laboratorio. Una significativa diminuzione del numero di cellule T CD3+, CD4+ e CD8+ e una netta diminuzione della loro attività proliferativa indotta da mitogeni e antigeni. Il numero di cellule B e NK è normale. La concentrazione di immunoglobuline sieriche nella maggior parte dei casi rientra nell'intervallo normale, sono possibili varie varianti di disgammaglobulinemia.
quadro clinico. La componente di immunodeficienza è rappresentata da ipoplasia o aplasia del timo e ricorrente, grave malattie infettive. Viene anche rilevato l'ipoparatiroidismo (ipocalcemia e, di conseguenza, tetania, evidente il 1-2 ° giorno dopo la nascita); malformazioni del sistema circolatorio (inversione destra dell'arco aortico, stenosi ventricolare destra, difetti dei setti interventricolari e interatriali, tetralogia di Fallot, atresia o ipoplasia dell'arteria polmonare); la cavità del palato; anomalie dello scheletro facciale (maggiore distanza tra gli organi pari, mascelle ridotte, soprattutto quella inferiore, padiglioni auricolari bassi, solco nasale corto). Anomalie espresse nella struttura della laringe, faringe, trachea, orecchio interno, esofago; sviluppo alterato dei reni, del sistema nervoso centrale e altre malformazioni (polidattilia, assenza di unghie, atresia dell'ano, fistole anali). È caratteristico un ritardo nel linguaggio e nello sviluppo psicomotorio. indicare una predisposizione a malattie autoimmuni(citopenia, tiroidite autoimmune) e neoplasie maligne.
Trattamento.. Terapia antibatterica e antivirale. . Terapia sostitutiva con preparazioni di immunoglobuline per via endovenosa. . Trattamento chirurgico per correggere le malformazioni. . Con complicanze autoimmuni - terapia immunosoppressiva. . In presenza di endocrinopatie - correzione delle violazioni corrispondenti. . Il trapianto di midollo osseo è inefficace
tivo. . Il trapianto di tessuto epiteliale del timo è giustificato. Correzione della funzione delle ghiandole paratiroidi.
Sindrome linfoproliferativa legata all'X
X- sindrome linfoproliferativa collegata è caratterizzata da una risposta immunitaria compromessa al virus di Epstein-Barr [dovuta a difetti nel gene SH2D1A(SAP) dentro xq25,אּ], che porta alla proliferazione incontrollata dei linfociti B trasformati dal virus di Epstein-Barr e all'infezione di nuove cellule bersaglio da parte del virus.
quadro clinico. Vengono descritti i 4 fenotipi più comuni: mononucleosi infettiva grave, condizioni linfoproliferative maligne (linfomi, leucemie, prevalentemente a cellule B), anemia o pancitopenia (anche dovuta a sindrome emofagocitica indotta da virus), disgammaglobulinemia. L'infezione da virus Epstein-Barr è un meccanismo scatenante (innesco) per la formazione delle malattie più gravi, rapidamente progressive e fatali: mononucleosi infettiva fulminante (nel 58% dei casi porta alla morte), sindrome emofagocitica (senza trattamento nel 100% dei casi casi porta alla morte). Nel 10% dei casi, il fenotipo compare prima dell'infezione da virus Epstein-Barr (in questo caso, di norma, si sviluppano disgammaglobulinemia e linfomi). I più comuni sono vari tipi di ipogammaglobulinemia. L'immunodeficienza porta allo sviluppo di batteri, funghi e virus malattie infettive. La malattia può essere sospettata nei ragazzi con una storia familiare caratteristica e un test del virus di Epstein-Barr positivo per siero o PCR. Per la diagnosi si raccomanda una combinazione di analisi genetiche. SH2D1A e valutazione del livello di espressione SAP.
Trattamento
Ai fini della prevenzione, si raccomanda l'uso di farmaci antivirali: aciclovir, valaciclovir (la loro somministrazione precoce sopprime la replicazione del virus Epstein-Barr nell'orofaringe) e l'immunoglobulina per via endovenosa (con un alto titolo di anticorpi contro il virus Epstein-Barr ).
Con l'ipogammaglobulinemia, l'immunoglobulina per via endovenosa viene utilizzata mensilmente in combinazione con la terapia antibiotica.
Per il trattamento della mononucleosi infettiva fulminante vengono prescritte alte dosi di aciclovir e metilprednisolone, terapia ad alte dosi con immunoglobuline per via endovenosa con un alto titolo di anticorpi contro il virus Epstein-Barr e IFN.
Con lo sviluppo della sindrome emofagocitica, alte dosi di desametasone sono combinate con vepezid ♠ (etoposide).
Nel trattamento delle malattie maligne vengono utilizzati protocolli terapeutici standard.
Un metodo radicale di trattamento è il trapianto di midollo osseo da donatori compatibili con HLA.
Sindrome linfoproliferativa autoimmune
Sindrome linfoproliferativa autoimmune - un gruppo di malattie caratterizzate da linfoproliferazione benigna, iperimmunoglobulinemia, disturbi autoimmuni, aumento dei livelli di CD3 + CD4 - CD8 - linfociti T (doppio negativo) nel sangue periferico e un difetto nell'apoptosi [difetto genetico Fas(CD95)- TNFRSF6 (10q24.1), gene caspasi-10, Fas-ligando - FasL(1q23)].
Dati da studi di laboratorio. Il contenuto di CD3 + CD4 - CD8 - linfociti T nel sangue periferico o nei tessuti linfoidi è superiore all'1%. I livelli di IgG, IgA e IgM possono essere normali, elevati o addirittura ridotti. Con l'età, l'ipergammaglobulinemia viene sostituita da una bassa concentrazione di immunoglobuline sieriche, fino all'agammaglobulinemia. Vengono rilevati autoanticorpi contro eritrociti, piastrine, neutrofili, muscoli lisci e fattore VIII; autoanticorpi antinucleari e antifosfolipidi, nonché fattore reumatoide, ecc. La linfocitosi è caratteristica.
quadro clinico. Tutti i pazienti hanno ingrossamento del fegato, dei linfonodi (nei primi 5 anni di vita) e della milza. La linfoproliferazione non è accompagnata da febbre e sudorazione notturna. Debutto reazioni autoimmuni potrebbe non coincidere con la linfoproliferazione e si verifica più tardi. Con l'età, la gravità delle reazioni autoimmuni aumenta. Più spesso sviluppano reazioni autoimmuni contro le cellule del sangue (anemia emolitica, trombocitopenia, neutropenia), meno spesso altri organi sono interessati. Aumenta il rischio di sviluppare neoplasie maligne (linfomi T e B, linfoma di Burkitt, linfoma atipico, linfogranulomatosi, ecc.).
Trattamento.. Agenti chemioterapici (ciclofosfamide, azatioprina, metotrexato, clorambucile). . Glucocorticoidi. . Splenectomia con grave ipersplenismo ed emocitopenia. . Nei casi più gravi è possibile il trapianto di midollo osseo.
Sindrome da iperimmunoglobulinemia E
La sindrome da iper-IgE è caratterizzata da un significativo aumento del livello di IgE sierica, ascessi ripetuti della pelle e del tessuto sottocutaneo di eziologia stafilococcica, polmonite con formazione di pneumocele, anomalie nella struttura dello scheletro facciale, AD. La natura genetica molecolare della sindrome da iper-IgE non è stata ancora stabilita. In alcuni casi è stata identificata l'eredità autosomica dominante, in altri l'eredità autosomica recessiva. Si presume che i difetti influenzino le molecole di segnalazione dei recettori delle citochine (nella forma autosomica dominante di questa sindrome, mutazioni in statistica3) e possibilmente associato a un funzionamento compromesso della sottopopolazione di cellule Th17. Un altro gene responsabile della formazione della sindrome da iper-IgE è localizzato sul cromosoma 4 (4q).
Dati da studi di laboratorio. Viene rilevata una varietà di disturbi immunologici: un aumento del livello di IgE nel siero, una violazione della chemiotassi dei neutrofili, un difetto nella formazione di anticorpi; diminuzione della risposta della terapia ormonale sostitutiva a candidina, difterite e tetano toxoidi; indebolimento dell'attività proliferativa delle cellule T in risposta a Candida e tossoide del tetano pur mantenendo una risposta ai mitogeni. Eosinofilia nel sangue periferico e nel fluido degli ascessi cutanei. Il numero di cellule T e B è normale.
quadro clinico. Eczema di decorso moderato in tenera età. Tratti caratteristici del viso (ponte nasale largo, naso camuso largo, asimmetria dello scheletro facciale, fronte sporgente, occhi infossati, palato alto). Vengono rivelate anomalie nello sviluppo dello scheletro, scoliosi, aumento della mobilità delle articolazioni, tendenza alle fratture ossee dopo lesioni minori e violazione del cambio dei denti. Ci sono ascessi della pelle, del tessuto sottocutaneo e dei linfonodi. La polmonite si sviluppa in età avanzata (i patogeni più comuni S.aureus E H. in-
influenzae), nel 77% dei casi si forma uno pneumocele, un'infezione dovuta a P. aeruginosa E A. fumigato. La polmonite può manifestarsi senza febbre. La candidosi cronica delle mucose e delle unghie si sviluppa nell'83% dei casi.
Trattamento.. Terapia antibatterica e antimicotica a lungo termine (ai fini della prevenzione - per tutta la vita). . Per il trattamento della dermatite vengono utilizzati agenti topici, nei casi più gravi, basse dosi di ciclosporina A. . Il trapianto di midollo osseo è inefficace.
SINDROMI DA ROTTURA DEI CROMOSOMI
Per sindromi con instabilità cromosomica: atassiatelangectasia[difetto nel gene della DNA topoisomerasi Bancomat (11q22), p] e Sindrome di Nimega[Difetto del gene della nibrina NBS1(8q21)] - sono caratteristici un'aumentata frequenza di tumori maligni, instabilità cromosomica spontanea e rotture cromosomiche. Entrambe le proteine sono coinvolte nella riparazione delle rotture del doppio filamento del DNA e nella regolazione del ciclo cellulare. Normalmente, le rotture del doppio filamento del DNA si verificano durante la ricombinazione V(D)J dei geni delle immunoglobuline e dei TCR, cambiando classe di immunoglobuline, durante il crossing over e durante la meiosi. Processi simili si verificano durante la maturazione dei neuroni cerebrali. I difetti nella riparazione del DNA nell'atassia-teleangectasia e nella sindrome di Nijmegen causano manifestazioni cliniche come la sintesi alterata delle immunoglobuline, le funzioni degli organi genitali e del sistema nervoso.
Atassia-teleangectasia
Questa sindrome (frequenza 1:300 mila nati) con un fenotipo molto eterogeneo è stata descritta dal medico francese D. Louis-Bar. I sintomi dell'atassia possono essere rilevati in un bambino già all'età di 2-4 mesi. L'atassia è causata dalla progressiva degenerazione delle cellule di Purkinje nel cervelletto. Le teleangectasie sulla pelle del naso, dei padiglioni auricolari e della congiuntiva compaiono un po' più tardi, entro 3-6 anni. Sulla pelle compaiono spesso macchie Café au lait. Caratterizzato da ipoplasia del timo, linfonodi, milza, tonsille. L'immunodeficienza si manifesta con una diminuzione (spesso uno squilibrio) nella produzione di IgA, IgE, IgG2, IgG4. L'80% dei pazienti si sviluppa
corrispondenti sintomi clinici infettivi. Riduzione del numero e dell'attività funzionale delle cellule T (principalmente cellule T CD4+). Il numero totale di linfociti T nella maggior parte dei pazienti è normale. La frequenza delle neoplasie (principalmente linfomi e carcinomi) è insolitamente alta (200 volte superiore a quella della popolazione generale), portando spesso alla morte entro 10-12 anni. Trattamento sintomatico.
Sindrome di Nimega
La sindrome di Nijmegen (dal nome della città in Olanda dove la malattia è stata descritta per la prima volta) si manifesta con microcefalia, disturbi specifici dello scheletro facciale (fronte inclinata, parte centrale sporgente del viso, naso lungo, ipoplasia della mascella inferiore, fessura dell'occhio mongoloide, epicanto , orecchie grandi), ritardo dello sviluppo fisico , presenza di macchie "caffè con latte" sulla pelle; clinodattilia e sindattilia, disgenesia ovarica, ecc. La maggior parte dei bambini soffre di infezioni batteriche ricorrenti e croniche malattie infettive vie respiratorie, organi ENT e sistema urinario. Nel 50% dei casi si sviluppano neoplasie maligne, prevalentemente linfomi a cellule B. Rivela varie forme di disgammaglobulinemia, una diminuzione delle cellule T CD4 +.
Trattamento.. Terapia sintomatica dei disturbi neurologici. . Terapia sostitutiva con immunoglobuline per via endovenosa. . Secondo le indicazioni, viene utilizzata la terapia antibatterica, antivirale e antimicotica. . Nel trattamento delle neoplasie maligne, viene presa in considerazione una maggiore sensibilità alle radiazioni e alla chemioterapia.
Sindrome di Wiskott-Aldrich
Sindrome di Wiskott-Aldrich [gene difettoso WASP (Xp11.23p11.22),אּ; anche ρ e Ʀ] Gene VESPA(da Sindrome di Wiskott-Aldrich espressa nei linfociti, nel tessuto splenico e nei timociti. Le mutazioni di questo gene sono associate all'espressione anormale nei neutrofili e nei linfociti T (CD4 e CD8) della molecola CD43 (ligando per ICAM-1, svolge una funzione antiadesiva).
Dati da studi di laboratorio. La trombocitopenia (meno del 10% del normale) è dovuta all'aumentata distruzione cellulare.
Le piastrine sono più piccole che nelle persone sane. Il livello di IgM nel siero del sangue è ridotto con un livello normale di IgG e un aumento del contenuto di IgA e IgE. I titoli di isoemoagglutinine sono ridotti, la formazione di anticorpi contro antigeni polisaccaridici di pneumococco, streptococco, Escherichia coli, salmonella e anticorpi antivirali è compromessa. In tenera età, di norma, il numero di linfociti è normale; dopo 6 anni, la linfopenia (meno di 1x10 9 /l), una diminuzione delle cellule T CD3 + e CD4 + con un livello normale di cellule B e NK sono rilevato. Sono possibili l'eosinofilia e lo sviluppo dell'anemia postemorragica. La risposta proliferativa delle cellule T ai mitogeni e agli antigeni è ridotta, la terapia ormonale sostitutiva è indebolita. Nella milza non vengono rilevate le normali strutture dei centri germinativi e delle zone delle cellule T.
quadro clinico. La malattia è caratterizzata da una triade di segni: trombocitopenia, eczema e malattie infettive ricorrenti. La sindrome emorragica si manifesta precocemente, già nel periodo neonatale (rash petecchiale, cefaloematomi, sanguinamento dalla ferita ombelicale, sanguinamento intestinale). L'eczema si manifesta fin dalla tenera età nell'80% dei pazienti. Con l'età aumentano i segni di immunodeficienza: malattie infettive batteriche del tratto respiratorio superiore, apparato respiratorio, organi digestivi, pelle; infezione da herpes comune o generalizzata (Herpes simplex E varicella zoster) citomegalovirus, così come funghi (candidosi delle mucose), malattie infettive meno spesso opportunistiche. Le malattie autoimmuni (anemia emolitica, neutropenia, artrite, vasculite cutanea, colite ulcerosa, vasculite cerebrale, glomerulonefrite, trombocitopenia autoimmune) sono rilevate nel 70% dei pazienti. I pazienti di età superiore ai 5 anni hanno una frequenza maggiore neoplasie maligne(principalmente tumori del tessuto linfoide).
Trattamento.. Trapianto di midollo osseo allogenico o cellule staminali (la percentuale di successo dell'operazione raggiunge il 90% con un trapianto da donatore istocompatibile e il 50% con un trapianto aploidentico). . Terapia sostitutiva con immunoglobuline per via endovenosa. . Somministrazione profilattica di farmaci antibatterici, antimicotici e antivirali. . Per ridurre la sindrome emorragica, viene eseguita una splenectomia. . Con complicanze autoimmuni, viene prescritta una terapia immunosoppressiva.
DIFETTI DELLA FAGOCITOSI
malattia granulomatosa cronica
La malattia granulomatosa cronica è caratterizzata da una violazione dell'attività funzionale dei fagociti (formazione di forme attive di radicali dell'ossigeno, uccisione intracellulare e frammentazione di agenti patogeni fagocitati), infezioni batteriche e fungine persistenti e sviluppo di infiammazione granulomatosa. La malattia granulomatosa cronica si sviluppa in individui con vari difetti genetici [nel 65% dei casi - variante legata all'X della malattia: gene gp91-phox (Xp21.1),אּ; nel 35% dei casi - autosomica recessiva: gene f47-phox (7q11.23),ρ; gene p67-phox (1q25),ρ; gene p22-phox (16q24), p], portando a disturbi nel sistema NADP-ossidasi. Con la morte di neutrofili di breve durata (diverse ore), i batteri non uccisi "fuoriescono" nel fuoco dell'infiammazione. I macrofagi sono cellule longeve e i loro precursori (monociti) migrano verso il fuoco in numero maggiore (il che porta alla formazione granulomi), microrganismi fagocitosi, ma non sono in grado di ucciderli.
Dati da studi di laboratorio. Caratterizzato da valori normali di immunoglobuline sieriche e sottopopolazioni di linfociti. La formazione di radicali perossidici da parte dei neutrofili, valutata nei test (chemiluminescenza dipendente dal luminolo o riduzione del blu tetrazolio), è nettamente ridotta o assente. Sullo sfondo di malattie infettive, sono caratteristiche leucocitosi, neutrofilia, aumento della VES, anemia, ipergammaglobulinemia.
quadro clinico. La malattia nella maggior parte dei casi si manifesta nel primo anno di vita. sindrome infettiva(infezioni da patogeni intra ed extracellulari) e la formazione di granulomi. I più tipici sono: danni ai polmoni (polmoniti ricorrenti, danni ai linfonodi ilari, ascessi polmonari, pleurite purulenta), all'apparato digerente, ascessi cutanei e linfoadeniti. I patogeni più comuni sono i microrganismi catalasi-positivi: S.aureus, Aspergillus spp., batteri gram-negativi intestinali (E. coli, Salmonella spp., Serratia marcescens), meno spesso - Burkholderia cepacia E Nocardia farcinica. Lo sviluppo di ascessi epatici e subdiaframmatici, osteomielite, ascessi pararettali e sepsi è caratteristico.
La complicanza infettiva più grave e pericolosa per la vita è l'aspergillosi, che può manifestarsi come lesione diffusa dei polmoni e di altri organi (tessuto adiposo, cervello, ossa, articolazioni, endocardio). I pazienti con malattia granulomatosa cronica dopo la vaccinazione con BCG spesso sviluppano un'infezione associata al vaccino che coinvolge i linfonodi regionali. La lesione micobatterica nei pazienti con malattia granulomatosa cronica può avere localizzazione sia polmonare che extrapolmonare e ha un decorso prolungato. Per i pazienti con malattia granulomatosa cronica, è caratteristico un ritardo nello sviluppo fisico.
Trattamento.. Terapia antimicrobica: uso profilattico continuo di co-trimossazolo e farmaci antifungini (itraconazolo, ecc.); in caso di complicanze infettive, la terapia antibatterica combinata viene eseguita per via parenterale (2-3 antibiotici battericidi che penetrano intracellularmente) in combinazione con la terapia antifungina. Con lo sviluppo dell'aspergillosi, è indicato l'uso a lungo termine di amfotericina B o caspofungin. Nell'infezione da micobatteri viene utilizzata una combinazione di terapia specifica a lungo termine con farmaci antitubercolari con antibiotici ad ampio spettro. . Il trattamento chirurgico è spesso accompagnato dalla suppurazione della ferita postoperatoria e dalla formazione di nuovi focolai. Forse perforare il drenaggio dell'ascesso sotto controllo ecografico. . Per il trattamento di gravi complicanze infettive con l'inefficacia della terapia antibiotica, è possibile utilizzare la massa granulocitica, alte dosi di IFNy e G-CSF. . Il trapianto di midollo osseo o il trapianto di sangue del cordone ombelicale da un fratello compatibile può avere successo in tenera età quando il rischio di morte per complicanze infettive e malattia del trapianto contro l'ospite è minimo.
Difetti nell'adesione leucocitaria
Ad oggi sono stati descritti 3 difetti di adesione leucocitaria. Tutti loro hanno
ereditarietà autosomica recessiva, caratterizzata da infezioni batteriche e fungine ripetute e croniche. Il tipo I è caratterizzato dall'assenza o dalla diminuzione dell'espressione di CD11/CD18 sui leucociti, compromissione della chemiotassi dei neutrofili, leucocitosi (più di 25x109), caduta tardiva del cordone ombelicale e sviluppo di onfalite, scarsa guarigione delle ferite e l'assenza di formazione di pus nel sito di penetrazione dell'agente patogeno nel corpo.
Trattamento.. Terapia antibatterica: episodi infettivi e profilassi. . Nei casi più gravi viene prescritto il trapianto di midollo osseo da un donatore HLA-compatibile.
DIFETTI DEL SISTEMA DEL COMPLEMENTO
Malattie da carenza di complemento
Le manifestazioni dei difetti genetici nei singoli componenti del sistema del complemento sono riportate nella Tabella. 11-2.
AO ereditario. Le malattie causate dalla carenza di componenti del complemento sono raramente rilevate, poiché la loro manifestazione richiede uno stato omozigote per gli alleli autosomici. C'è un'eccezione relativa a C1inh (inibitore della C1-esterasi): una mutazione genetica c1inh, che porta al deficit dell'inibitore, nello stato eterozigote, manifesta un fenotipo noto come AO ereditaria (vedi Capitolo 13, Angioedema per maggiori dettagli).
Malattie dei complessi immuni. La carenza di C1-C4 si manifesta con lo sviluppo di malattie del complesso immunitario - vasculite sistemica e danno renale, che è collettivamente chiamata sindrome del lupus eritematoso sistemico (LES).
infezioni piogeniche. La carenza di C3 (anche fattori H e I) è associata a una maggiore suscettibilità alle infezioni piogeniche. La carenza di componenti coinvolti nella via alternativa di attivazione del complemento, così come la carenza di componenti C5-C8, sono associate ad una maggiore suscettibilità alle infezioni causate da Neisseria spp. Il deficit di C9 è di solito clinicamente asintomatico.
Tabella 11-2. Manifestazioni cliniche di difetti nei singoli componenti del sistema del complemento
Carenza di lectina legante il mannosio
La carenza di lectina legante il mannosio (chiamata anche lectina legante il mannosio - MBL) è dovuta a un difetto genetico MBL(varie mutazioni puntiformi e delezioni nel gene MBL trovato nel 17% dei caucasici). Con difetti genetici, l'attivazione delle proteasi che scindono i componenti del complemento C2 e C4 e l'attivazione del sistema del complemento lungo il percorso della lectina vengono interrotte. Clinicamente questa patologia si manifesta con una sindrome infettiva.
Dati da studi di laboratorio. L'analisi delle sottopopolazioni di linfociti, leucociti e isotipi di immunoglobuline non mostra deviazioni significative adeguate ai sintomi clinici. Non c'è MSL nel siero del sangue.
Trattamento. Questa malattia non è una classica immunodeficienza. Pertanto, l'immunocorrezione con agenti immunotropi è controindicata. L'MSL ricombinante può essere utilizzato come agente farmacologico per la terapia sostitutiva eziopatogenetica in pazienti con questo difetto ereditario. Questo farmaco è attualmente in fase di sperimentazione clinica.
Di fronte all'immunodeficienza primaria nei bambini piccoli, non bisogna arrendersi o essere trattati come vari guaritori, come spesso accade. In molti casi, i bambini possono esistere senza perdite significative nella qualità complessiva della vita, a condizione che richiedano cure mediche qualificate in modo tempestivo, inizino presto un trattamento efficace e siano anche attenti e comprensivi da parte dei genitori.
PID- immunodeficienza primaria. L'immunodeficienza è una violazione della difesa del corpo contro i patogeni delle malattie infettive, che è associata a una diminuzione dell'attività funzionale del sistema immunitario nel suo insieme, nonché a una diminuzione degli indicatori quantitativi. L'immunodeficienza nei bambini, come negli adulti, si manifesta con una maggiore morbilità infettiva.
Per evitare ulteriori domande, è necessario capire qual è il lavoro del sistema immunitario. Il sistema immunitario riconosce ed elimina i microrganismi patogeni che sono comparsi nel corpo dall'esterno o le cellule tumorali di origine endogena. Questa è una risposta immunitaria: si formano anticorpi. In un modo o nell'altro, le sostanze estranee di natura antigenica diventano oggetto di rilevamento e distruzione del sistema immunitario.
L'incidenza della primaria nei bambini è di 1 caso ogni 10.000-100.000 nati non morti.
Immunodeficienza primaria e secondaria
Continuando il pensiero: l'implementazione di questa funzione è associata sia all'immunità innata che all'immunità acquisita. Il primo include fattori come la fagocitosi, la presenza di proteine del sistema del complemento e molto altro. Il secondo viene eseguito con l'aiuto dell'immunità cellulare e umorale. Tale immunità è anche chiamata adattativa.
L'attività del sistema è regolata, così come l'interazione tra i suoi componenti attraverso contatti intercellulari e citochine.
Importante: in uno qualsiasi dei componenti di protezione elencati, inoltre, nei meccanismi della loro regolazione, possono verificarsi cambiamenti patologici che, di fatto, portano allo sviluppo di stati di immunodeficienza, che sono principalmente caratterizzati dallo sviluppo di una maggiore sensibilità di una persona alle infezioni .
Ci sono due tipi: primario E secondario immunodeficienze nei bambini.
Sintomi
I sintomi dell'immunodeficienza nei bambini sono vari e possono includere non solo disturbi immunologici, ma anche disturbi dello sviluppo, difficoltà di apprendimento, disturbi del sonno, nonché processi tumorali, ecc.
La manifestazione del primario nei bambini si osserva, di regola, in tenera età. La sindrome di Wiskott, ad esempio, è caratterizzata da una triade: aumento del sanguinamento, eczema cutaneo, frequenti recidive di infezioni.
Sospettare primario se durante l'anno il bambino si ammala di malattie infettive 10 volte o più, e un processo persistente è più spesso caratteristico. Insieme a malattie ricorrenti, i bambini possono sperimentare un ritardo nella crescita e nello sviluppo, malassorbimento. Caratteristici sono anche diarrea, candidosi, infezioni ricorrenti delle vie respiratorie.
È caratteristico che si possano distinguere alcune manifestazioni comuni che sono simili nelle malattie di diversi gruppi. Possono indicare quale componente del sistema immunitario è stato colpito o in quale collegamento o meccanismo ci sono violazioni:
| P deficienze primarie dell'immunità cellulare | Protezione umorale indebolita< /th> | Immunodeficienze combinate |
|---|---|---|
| In tali casi, le infezioni virali e fungine sono le più caratteristiche. I bambini spesso prendono il raffreddore e le infezioni virali tendono ad essere più gravi. Questo include la varicella, per esempio. Le lesioni erpetiche sono pronunciate. Inoltre, la candidosi viene spesso rilevata nei bambini: la cavità orale, i polmoni, il tratto gastrointestinale (sindrome dell'intestino irritabile) e gli organi genitali sono interessati. Con violazioni nel collegamento cellulare della difesa immunitaria, aumenta la probabilità di sviluppare tumori maligni | L'incidenza frequente di infezioni batteriche è caratteristica. Si possono osservare piodermite, polmonite e queste malattie sono caratterizzate da un decorso grave. Potrebbe essere un'erisipela. Le mucose sono spesso colpite: cavità orale e nasale, congiuntiva. | Sono caratterizzati da infezioni sia virali che batteriche. In tali casi, non ci sono tanto manifestazioni di deficienza immunitaria quanto manifestazioni più specifiche: possono essere danni al timo, al tessuto linfoide, all'anemia e alle malformazioni. |
Con la neutropenia congenita è caratteristica la tendenza a formare ascessi che, in assenza di un trattamento tempestivo e adeguato, portano al flemmone e allo sviluppo della sepsi.
Le immunodeficienze associate al complemento sono caratterizzate da una diminuzione della resistenza agli agenti batterici o dallo sviluppo di malattie autoimmuni. Separatamente, viene isolato l'ANO ereditario, che si manifesta come gonfiore ricorrente in diverse parti del corpo.
Diagnosi di immunodeficienza in un bambino
Per identificare il deficit immunitario primario, vengono utilizzati vari metodi diagnostici. Tali condizioni vengono rilevate anche nelle prime settimane di vita: le immunodeficienze sono generalmente condizioni congenite.
Quando si raccolgono dati anamnestici, viene prestata particolare attenzione alle infezioni batteriche e virali private, ereditarietà gravata per disturbi immunitari, malformazioni.
Possono anche essere rilevati molto più tardi, più spesso per caso, quando vengono eseguiti i test. In tali casi, parlano di una varietà di violazioni debolmente manifestate della difesa immunitaria.
Quindi, i metodi chiave per diagnosticare le immunodeficienze primarie nei bambini, sia ereditarie che congenite:
- Ispezione. Particolare attenzione è rivolta alle lesioni cutanee nei bambini. Possono esserci dermatomicosi - lesioni fungine, nonché alterazioni distrofiche, erosive, pustole - danni alle mucose. Potrebbe esserci gonfiore in diverse parti del corpo.
- Ricerca standard - analisi del sangue. Violazione della formula dei leucociti nell'analisi generale.
- Specifica studi immunologici.
- Analisi genetiche molecolari.
L'IDS è una malattia e tale condizione richiede necessariamente una correzione medica.
Differenziano le immunodeficienze primarie da quelle secondarie acquisite in relazione a varie patologie, tra cui oncopatologie, malattie autoimmuni, ecc.
Complicazioni
L'infezione nei bambini è grave. Qualsiasi forma di primario è associata al rischio di sviluppare gravi complicanze, principalmente infettive, ea causa dell'immunità indebolita, i microrganismi patogeni causano gravi danni a vari organi.
I bambini con immunodeficienza primaria spesso soffrono di polmonite, bronchite. La pelle, le mucose, il tratto gastrointestinale sono interessati. Si sviluppa l'epatite cronica.
Man mano che l'immunodeficienza del bambino peggiora, in assenza di un trattamento adeguato, la milza e il fegato possono essere colpiti, si sviluppa anemia e si formano anomalie nello sviluppo del cuore e dei vasi sanguigni.
Nei casi più gravi, è una malattia infettiva che provoca la morte durante l'infanzia. In alcuni casi, gli stati di immunodeficienza diventano la causa di oncopatologie in un lontano futuro.
Cause
Le immunodeficienze primarie si formano anche nel periodo prenatale e numerosi fattori contribuiscono allo sviluppo di questa patologia nei bambini:
- mutazioni genetiche. La causa delle immunodeficienze sono difetti nei geni responsabili della formazione e della differenziazione delle cellule immunocompetenti. L'ereditarietà può essere legata al sesso o autosomica recessiva. Sono possibili anche mutazioni spontanee.
- Effetto teratogeno. Gli effetti tossici sul feto possono portare ad anomalie congenite del sistema immunitario. Le malformazioni associate alle immunodeficienze sono spesso causate da toxoplasma, herpes, infezioni da citomegalovirus, rosolia e altri.
Le immunodeficienze possono essere complicazioni sullo sfondo della timomegalia nei bambini, per esempio. La causa della malattia è particolarmente difficile da stabilire con forme levigate di immunodeficienza primaria.
Anche i seguenti fattori aggravano la condizione.
Violazione della dieta
Sebbene l'immunodeficienza primaria nei bambini non sia associata a questo fattore, dopo un'altra infezione, in assenza di controindicazioni, è auspicabile trasferire i bambini a una dieta ipercalorica, una dieta sana.
E il secondario può essere in parte associato a un'alimentazione squilibrata e di scarsa qualità.
Funzionalità compromessa del sistema immunitario
L'immunodeficienza congenita in un bambino è esacerbata da condizioni autoimmuni, allergie.
malattie croniche
Contribuisce al deterioramento dell'aumentata incidenza di stafilococco, pneumococco, erpetica e altre infezioni.
Intossicazione
Il lungo decorso delle infezioni porta all'intossicazione, che influisce negativamente sulle condizioni generali dei bambini.
sindrome diarroica
La diarrea persistente peggiora anche la condizione, ad esempio sono possibili disturbi elettrolitici.
Fatica
L'immunodeficienza nei bambini è anche aggravata dallo stress emotivo.
perdita di sangue
Aiuta a ridurre l'immunità umorale e cellulare.
Malattie endocrine
Le malattie endocrine peggiorano la prognosi: diabete mellito di tipo 1, tireotossicosi.
Trattamento
Gli stati di immunodeficienza nei bambini piccoli richiedono un trattamento obbligatorio. A causa delle differenze nei fattori eziologici e nella patogenesi delle varie forme di immunodeficienze primarie, non esiste un approccio universale al trattamento.
Nei casi più gravi, il rischio di morte per complicanze infettive è elevato e le misure terapeutiche sono solo temporanee.
In alcuni casi è consigliabile trapiantare il midollo osseo o il tessuto embrionale del timo.
Cosa sai fare
Al primo sospetto, cerca assistenza medica qualificata il prima possibile.
Tutte le vaccinazioni devono essere annullate.
Cosa fa un dottore
All'appuntamento dal medico, è necessario dichiarare dettagliatamente i reclami, rispondere a tutte le domande e non nascondere nulla. Inoltre, il pediatra chiarirà la presenza di parenti nei bambini con condizioni di immunodeficienza. Oltre a un esame dettagliato, sono necessari dati di laboratorio. Fino all'ottenimento dei risultati, viene prescritto un trattamento sintomatico dei bambini e, dopo la diagnosi finale, è già in fase di costruzione un'ulteriore strategia e il trattamento dei bambini viene eseguito secondo le raccomandazioni cliniche.
Farmaci
Nell'immunodeficienza umorale primaria, è necessaria la terapia sostitutiva: vengono somministrate immunoglobuline. Anche un'altra infezione, batterica o virale o fungina, richiede un trattamento. Ai bambini possono essere somministrati dosaggi più elevati, ma i bambini con immunodeficienza sono inaccettabili.
Prevenzione delle immunodeficienze
Poiché la forma primaria è ereditaria o congenita, nella fase di pianificazione della gravidanza sono necessarie consultazioni di specialisti in caso di ereditarietà aggravata.
Le donne incinte dovrebbero evitare il contatto con fonti infettive. I bambini malati dovrebbero evitare l'ipotermia, così come il contatto con i malati e, in caso di infezione, consultare immediatamente un medico.
Ogni persona ha un sistema immunitario progettato per riconoscere e proteggere il corpo da sostanze estranee. L'obiettivo finale dell'immunità è distruggere i microrganismi, cellule atipiche che causano un impatto negativo sulla salute umana. A seconda dell'origine, si distinguono immunodeficienze primarie e secondarie. Con l'immunodeficienza, tutte le infezioni e le malattie sono più difficili, spesso diventano croniche e hanno complicazioni.
Cos'è l'immunodeficienza primaria?
L'immunodeficienza primaria è una condizione ereditaria o acquisita durante lo sviluppo fetale in cui ci sono problemi nel funzionamento del sistema immunitario. In altre parole, un bambino nasce senza la capacità di difendersi da eventuali infezioni e virus. L'immunodeficienza primaria nei bambini viene diagnosticata in tenera età. I pazienti con una forma grave di solito muoiono. In alcune forme della malattia, i primi sintomi possono essere rilevati già in età adulta. Ciò si verifica quando il paziente ha un buon compenso per una certa forma della malattia. Il quadro clinico è espresso da processi infettivi ripetuti e cronici. Spesso colpisce il sistema broncopolmonare, gli organi ENT, la pelle e le mucose. L'immunodeficienza primaria può portare allo sviluppo di linfadenite purulenta, ascesso, osteomielite, meningite e sepsi.
Alcune forme si manifestano con allergie, malattie autoimmuni e possono provocare lo sviluppo di tumori maligni. L'immunologia aiuterà a riconoscere le immunodeficienze primarie, una scienza che studia i meccanismi di autodifesa del corpo da eventuali sostanze nocive.
Le immunodeficienze congenite sono difficili da diagnosticare. La diagnosi precoce è essenziale per i seguenti motivi:
- una diagnosi tempestiva e una terapia correttamente prescritta contribuiscono a mantenere un'elevata qualità della vita nei pazienti per molti anni;
- la diagnosi di immunodeficienza primaria e il riconoscimento di geni difettosi consente di spiegare i risultati della conclusione genetica medica ai membri della famiglia in una forma accessibile e di eseguire la diagnostica prenatale.
Immunodeficienze primarie: classificazione
L'immunodeficienza si riferisce a un cambiamento persistente nel sistema immunitario causato da un difetto in uno o più meccanismi di risposta immunitaria. Ce ne sono quattro tipi:
- Legato all'età, che si manifesta nella prima infanzia o nella vecchiaia.
- Acquisita.
- Infettivo, provocato da un virus.
- Congenite (immunodeficienze primarie).
La classificazione dell'immunodeficienza primaria è la seguente:
- Carenza immunitaria associata a danni a diversi tipi di cellule:
● Disgenesia reticolare - caratterizzata dalla completa assenza di cellule staminali. Questa forma della malattia è incompatibile con la vita.
• Immunodeficienza combinata grave causata da difetti sia dei linfociti T che dei linfociti B. - Deficienza immunitaria causata principalmente dal danno delle cellule T: sindrome di Di George, che è caratterizzata dall'assenza o dal sottosviluppo del timo (ghiandola del timo) e delle ghiandole paratiroidi, difetti cardiaci congeniti, deformità nella struttura del viso. La malattia può essere accompagnata da anomalie nello sviluppo dello scheletro, dei reni e del sistema nervoso.
- Deficienza immunitaria, con una lesione predominante delle cellule B.
- La sconfitta delle cellule mieloidi provoca l'immunodeficienza primaria. La malattia granulomatosa cronica ha un difetto pronunciato nella produzione di specie reattive dell'ossigeno. Di conseguenza, si verificano infezioni croniche provocate da batteri o funghi.
- Immunodeficienze associate a difetti del sistema del complemento. Questi difetti portano a una carenza o completa assenza di vari componenti del complemento.
Esistono anche immunodeficienze cellulari, cellulare-umorali e umorali primarie. I difetti associati a una carenza di linfociti, macrofagi e plasmacellule possono essere attribuiti alla forma cellulare dell'immunodeficienza. La forma umorale è dovuta a una carenza di anticorpi.
Cos'è l'immunodeficienza secondaria?
Questo tipo di immunodeficienza non è una malattia ereditaria. Si acquisisce per tutta la vita. L'impatto di fattori biologici, chimici e ambientali può portare al suo sviluppo. Non protetto da immunodeficienza secondaria e persone che conducono uno stile di vita malsano, malnutrite, in un costante stato di stress. I più colpiti sono gli adulti.
Classificazione delle immunodeficienze secondarie
Tra le condizioni secondarie di immunodeficienza, distinguo tre forme:
- acquisito, un esempio del quale è l'AIDS, provocato dalla sconfitta del sistema immunitario da parte del virus dell'immunodeficienza umana;
- indotto, derivante dall'esposizione a stimoli specifici sotto forma di raggi X, l'uso di corticosteroidi, traumi e interventi chirurgici;
- spontaneo, caratterizzato dall'assenza di una causa evidente che ha portato all'insorgenza di immunodeficienza.
Anche le immunodeficienze secondarie sono divise in reversibili e irreversibili. Una variante della deficienza immunitaria reversibile può essere la fame e la carenza associata di componenti vitali. L'infezione da HIV è un esempio di una forma irreversibile di immunodeficienza.
Segni di immunodeficienza
Il sintomo principale della malattia è la predisposizione di una persona a frequenti malattie di natura infettiva. L'immunodeficienza primaria è caratterizzata da infezioni respiratorie ricorrenti. Qui è necessario distinguere chiaramente tra persone con immunodeficienza e persone con immunità indebolita.
Un sintomo più caratteristico di questa malattia è la comparsa di infezioni batteriche, con frequenti ricadute. Ciò si manifesta in ricorrenti mal di gola, prurito al naso, che porta allo sviluppo di sinusite cronica, bronchite e otite media. Il corpo nel processo di trattamento non è in grado di eliminare completamente l'agente eziologico della malattia, e quindi ci sono ricadute. L'immunodeficienza primaria nei bambini può portare a malattie autoimmuni come l'endocrinopatia autoimmune, l'anemia emolitica e l'artrite reumatoide. I bambini in questo stato sono suscettibili a diversi agenti infettivi contemporaneamente. Anche tipico di questa condizione è un disturbo dell'apparato digerente. L'immunodeficienza primaria negli adulti può manifestarsi con la presenza di un gran numero di verruche e papillomi sul corpo.
Diagnosi di immunodeficienza primaria
La diagnosi della malattia inizia con la raccolta dell'anamnesi. Il medico dovrebbe prendere una storia familiare, soprattutto se viene diagnosticato un bambino con la forma primaria. Il paziente deve essere esaminato, devono essere valutate le condizioni della mucosa e della pelle, le dimensioni del fegato e della milza. Tale diagnosi è anche caratterizzata da manifestazioni sotto forma di infiammazione degli occhi, gonfiore delle narici, tosse cronica prolungata.
Per fare una diagnosi accurata, dovrebbe essere eseguito un esame del sangue dettagliato, che mostrerà il numero di diverse cellule nel corpo, il livello di immunoglobulina. Obbligatorio è un'analisi che mostrerà il contenuto di proteine nel sangue, che indica la capacità del corpo di resistere a varie infezioni.
Diagnosi prenatale
È stato stabilito che l'immunodeficienza primaria è una malattia ereditaria e non così rara come si pensava. Ad oggi è diventato possibile identificare il portatore di un gene mutato e consigliare le famiglie che intendono mettere al mondo un bambino a rischio di sviluppare la malattia. Se la famiglia ha già un bambino con questa condizione, viene eseguita l'analisi della mutazione, dopodiché viene eseguito un esame diagnostico dell'embrione. Per questo, viene eseguita un'analisi molecolare del liquido amniotico, che contiene cellule fetali.
Complicazioni dopo immunodeficienza
Le immunodeficienze primarie e secondarie possono portare a complicazioni sotto forma di gravi malattie infettive come sepsi, polmonite e ascessi. In considerazione della varietà piuttosto ampia di malattie causate dall'immunodeficienza, le possibili complicanze devono essere determinate individualmente.
Trattamento di uno stato di immunodeficienza
L'immunodeficienza primaria, il cui trattamento è un processo complesso e lungo, richiede il mantenimento di uno stile di vita sano ed evitare qualsiasi infezione. Prima di prescrivere un trattamento complesso, è necessario stabilire una diagnosi accurata determinando il collegamento interrotto nel sistema di difesa immunitaria. Se viene rilevata una mancanza di immunoglobuline, la terapia sostitutiva con sieri contenenti anticorpi viene eseguita per tutta la vita. Le complicazioni risultanti nelle malattie infettive sono trattate con antibiotici, farmaci antivirali e antimicotici. In alcuni casi, l'immunodeficienza primaria viene trattata con immunoglobuline somministrate per via sottocutanea o endovenosa.
L'immunocorrezione viene effettuata anche grazie al trapianto di midollo osseo e all'utilizzo di immunomodulatori.
I bambini con questa malattia non dovrebbero essere vaccinati con vaccini vivi. Gli adulti che vivono con un bambino vengono vaccinati solo con il vaccino antipolio inattivato.
L'immunodeficienza secondaria ha disturbi meno pronunciati nel funzionamento del sistema immunitario.
Questa malattia è provocata da disturbi nel sistema ematopoietico, che possono essere congeniti o acquisiti. Il midollo osseo smette semplicemente di produrre cellule del sangue. C'è una carenza di eritrociti, piastrine e leucociti.
L'evento può essere scatenato dall'intolleranza individuale, in particolare a determinati farmaci. La ragione di questa sensibilità non è sempre chiara, ma potrebbe essere dovuta a un difetto genetico nelle cellule ematopoietiche.
Altre cause possono anche essere:
Segni di anemia aplastica
I sintomi di questa condizione includono:
- costante stanchezza e debolezza;
- ritmo cardiaco irregolare;
- pelle pallida;
- sanguinamento frequente dal naso;
- sanguinamento prolungato dopo i tagli;
- gengive sanguinanti;
- frequenti malattie infettive;
- vertigini ed emicrania.
Trattamento dell'anemia aplastica
I casi lievi della malattia richiedono solo un monitoraggio costante del paziente. In condizioni più complesse vengono utilizzate trasfusioni di sangue, trapianto di midollo osseo e farmaci speciali che stimolano le cellule ematopoietiche. Spesso durante il trattamento vengono utilizzati farmaci immunosoppressori, che aiutano a indebolire la risposta immunitaria del corpo, facendo sì che le cellule del sistema immunitario non rispondano al tessuto osseo. Negli ultimi anni, sempre più spesso, i medici sono inclini a un trapianto precoce di midollo osseo, che evita molte complicazioni.
Prevenzione dell'immunodeficienza primaria
La sindrome da immunodeficienza primaria è una malattia ereditaria e, di conseguenza, non esistono misure preventive per essa. Per evitare manifestazioni di uno stato di immunodeficienza, dovrebbe essere identificato un possibile portatore di un gene difettoso in una famiglia con una storia positiva. Per una patologia come l'immunodeficienza combinata grave, è possibile la diagnosi intrauterina.
Come misura preventiva per l'insorgenza di immunodeficienze secondarie, si dovrebbe condurre uno stile di vita corretto, svolgere un'attività fisica moderata ed evitare di contrarre l'infezione da HIV nel corpo. E per questo bisogna evitare rapporti sessuali non protetti e assicurarsi che vengano utilizzati strumenti medici sterili. Le malattie provocate dalla deficienza immunitaria sono complesse e insidiose in qualsiasi manifestazione. Un atteggiamento attento nei confronti della tua salute, un approccio integrato e un accesso tempestivo ai medici contribuiranno a salvare il nostro futuro: i nostri figli.
PER AIUTARE IL PRATICANTE
UDC 612.216-112
Ricevuto il 31.04.08
LM KARZAKOVA, O.M. MUCHUKOV,
NL RASSKAZOVA
IMMUNODEFICIENZA PRIMARIA E SECONDARIA
Ospedale clinico repubblicano,
Ospedale cittadino per bambini №3, Cheboksary
Vengono considerati i principi della diagnostica e del trattamento degli stati di immunodeficienza. Molta attenzione è rivolta alle malattie da immunodeficienza primaria. Portato redatto autori Registrati primario immunodeficienze Ciuvascia.
Ecco i principi della diagnosi e del trattamento degli stati di immunodeficienza. Grande attenzione è rivolta alle malattie da immunodeficienza primaria. Contiene l'elenco delle principali malattie immunodeficienti in Chuvashia, realizzato dagli autori.
Le immunodeficienze, disturbi della risposta immunitaria, sono divise in due grandi gruppi: primari (congeniti) e secondari (acquisiti), causati da varie influenze endogene (malattie) ed esogene (ad esempio fattori ambientali negativi). Le immunodeficienze primarie (PID) sono generalmente causate da difetti genetici e solo talvolta da difetti non ereditari che insorgono nel periodo embrionale. Una manifestazione tipica della PID è una violazione della resistenza antinfettiva con lo sviluppo di infezioni ricorrenti e/o croniche di varia localizzazione. Il tipo di agenti patogeni infettivi a cui il corpo è ipersensibile dipende dal difetto dell'uno o dell'altro collegamento della risposta immunitaria. Pertanto, un difetto nella produzione di anticorpi (insufficienza del legame umorale della risposta immunitaria) porta a una diminuzione della resistenza principalmente contro batteri (stafilococco, streptococco, pneumococco, E. coli, Proteus, Klebsiella) ed enterovirus. La violazione del legame cellulare della risposta immunitaria è caratterizzata da una maggiore predisposizione alle infezioni virali, protozoiche, tubercolosi, criptococcosi, leishmaniosi. Con difetti nella fagocitosi, la causa più comune della sindrome infettiva sono i microrganismi che producono catalasi (stafilococchi, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus, ecc.), La maggior parte dei batteri e dei funghi gram-negativi (Candida albicans, Aspergillus). Un difetto nel sistema del complemento si manifesta con infezioni causate da cocchi e Neisseria. Con una violazione combinata della risposta immunitaria (immunodeficienze combinate), la sindrome infettiva è causata sia da batteri che da virus, funghi e protozoi.
In alcuni casi, la sindrome infettiva è combinata con manifestazioni non immunologiche - con sintomi chiaramente definiti da altri organi e sistemi. Pertanto, la sindrome di DiGeorge si manifesta non solo in violazione del legame cellulare dell'immunità, ma anche in aplasia o ipoplasia del timo, agenesia delle ghiandole paratiroidi, malformazioni del cuore e dei grandi vasi, stimmi di disembriogenesi (clivaggio del palato, assenza dei lobi delle orecchie, ecc.). Nella sindrome di Louis-Bar, l'immunodeficienza combinata (diminuzione del numero di linfociti T, diminuzione del livello di IgA) è combinata con atassia cerebellare e teleangectasia sulla pelle e sulla sclera degli occhi. Un difetto immunitario combinato (una diminuzione del numero di linfociti T, una diminuzione del livello di IgM) in combinazione con eczema e trombocitopenia si verifica nella sindrome di Wiskott-Aldrich.
Immunodeficienze primarie
Il primo caso di immunodeficienza congenita (agammaglobulinemia dovuta a un disturbo geneticamente determinato nella produzione di immunoglobuline) fu descritto da Bruton nel 1952. Da allora, sono stati riconosciuti più di 100 diversi difetti primari del sistema immunitario. Alcuni PID sono abbastanza comuni. Ad esempio, la frequenza del deficit selettivo di IgA raggiunge 1:500. Per la maggior parte degli altri PID, questa cifra è 1:50.000 - 1:100.000. Secondo numerose pubblicazioni, c'è una chiara sottodiagnosi e un ritardo nella tempistica della diagnosi PID nel mondo. Su iniziativa della Jeffrey Model Foundation (USA) e dell'ESID (European Society for the Study of Immunodeficiencies), sono stati sviluppati criteri per sospettare la PID nei pazienti.
Criteri PID:
1. Otite media frequente (6-8 volte l'anno).
2. Frequenti infezioni del seno (4-6 volte l'anno).
3. Più di due polmoniti confermate.
4. Ripetuti ascessi profondi della pelle e degli organi interni.
5. La necessità di una terapia a lungo termine (più di 2 mesi) con antibiotici per fermare l'infezione.
6. La necessità di antibiotici per via endovenosa per fermare l'infezione.
7. Più di due infezioni gravi (meningite, osteomielite, sepsi).
8. Arretrato di un bambino in altezza e peso.
9. Infezione fungina persistente della pelle di età superiore a 1 anno.
10. Presenza di PID nei parenti, morte prematura per infezioni gravi o uno dei sintomi elencati.
Il rilevamento di più di uno dei sintomi elencati in un paziente dovrebbe allertare in relazione alla PID ed essere un segnale per uno studio immunologico. Viene data grande importanza al ruolo e al posto della PID nella struttura della morbilità e della mortalità nel mondo, che è stata la ragione per la creazione di registri nazionali della PID in Europa occidentale, America e Australia. L'analisi dei dati inseriti nei registri consente di giudicare l'incidenza della PID in varie parti del mondo, popolazioni etniche, stabilire le forme prevalenti di patologia e quindi creare i presupposti per migliorare la qualità della diagnostica delle forme rare di malattie confrontando i nuovi casi con gli analoghi disponibili nel registro. In Russia, dal 1992, è stato mantenuto anche un registro dei PID, basato sui dati dell'analisi dei casi di ricovero e dell'appello dei pazienti ai dipartimenti del Centro scientifico statale della Federazione Russa "Institute of Immunology". Tuttavia, molti casi di PID diagnosticati nelle regioni rimangono dispersi. La formazione di qualsiasi registro dovrebbe basarsi su un'unica classificazione delle malattie. A causa della brevità della storia dello studio della PID, la sua classificazione non è ancora definitiva. Il gruppo scientifico dell'OMS pubblica rapporti e raccomandazioni sulla sistematica della PID ogni 2-3 anni, mentre con l'introduzione di metodi diagnostici moderni, il numero delle forme descritte della malattia e l'ordine della loro classificazione cambiano in modo significativo . Secondo l'ultima classificazione dell'OMS (2004), le PID sono suddivise nei seguenti gruppi:
1. PID con prevalentemente difetti anticorpali (immunodeficienze umorali):
· Agammaglobulinemia legata all'X (XVAGG);
immunodeficienza variabile comune (CVID);
agammaglobulinemia con livelli di IgM normali o elevati;
carenza selettiva di IgA;
Ipogammaglobulinemia transitoria dell'infanzia (inizio immunologico tardivo).
2. PID con difetti prevalentemente a cellule T:
- carenza primaria di cellule CD4+;
- carenza di IL-2;
- deficit multiplo di citochine;
- difetto di trasduzione del segnale + miopatia;
- difetto di afflusso di calcio con miopatia.
3. Stati di immunodeficienza combinata:
- immunodeficienza combinata grave (SCID);
- sindrome di Wiskott-Aldrich;
- atassia - leangiectasia (sindrome di Louis-Bar).
4. Difetti nella fagocitosi:
- malattia granulomatosa cronica;
- Sindrome di Chediak-Higashi.
5. Difetti nel sistema del complemento.
6. Immunodeficienze associate ad altri difetti importanti al di fuori del sistema immunitario:
- sindrome da iper-IgE (sindrome di Job);
- candidosi mucocutanea cronica;
- linfangectasia intestinale;
- acrodermatite enteropatica.
7. Immunodeficienze associate a processi linfoproliferativi.
Le forme più comuni di PID sono:
L'agammaglobulinemia legata all'X, o morbo di Bruton (1:50.000), si osserva nei ragazzi tra il 5° e il 9° mese di vita, quando vi è una deplezione delle immunoglobuline materne ottenute per trapianto. La malattia si manifesta con infezioni piogeniche ricorrenti (polmonite, sinusite, mesotimpanite, meningite). Un importante sintomo diagnostico sono i linfonodi, la milza non risponde con un aumento del processo infiammatorio. Uno studio immunolaboratorio rivela: 1) una diminuzione o assenza di γ-globuline nel siero del sangue; 2) una diminuzione del livello di IgG sierica (inferiore a 2 g / l) in assenza o una forte diminuzione dei livelli di IgM e IgA; 3) l'assenza o una forte diminuzione del numero di linfociti B (CD19+ o CD20+) nella circolazione, inferiore al 2%; 4) assenza o ipoplasia delle tonsille; 5) piccole dimensioni dei linfonodi; 6) funzione preservata dei linfociti T.
CVID (1:10.000 - 1:50.000) è un gruppo eterogeneo di malattie con un difetto nella formazione di anticorpi e un diverso tipo di ereditarietà. Con il termine "variabile" si intende la manifestazione della malattia in età diverse (bambini, adolescenti, adulti) con variazioni individuali nel tipo e nella gravità dell'immunodeficienza. Secondo il quadro clinico, la CVID assomiglia alla malattia di Bruton, la principale differenza nel tempo di manifestazione della malattia: l'età media della manifestazione clinica della CVID è di 25 anni, la diagnosi è di 28 anni. La sopravvivenza dei pazienti dipende dal grado di diminuzione del livello di IgG e dall'insufficienza del collegamento cellulare della risposta immunitaria: più sono espresse, prima muoiono i pazienti con CVID. Questa forma di PID colpisce allo stesso modo uomini e donne. Come tutte le immunodeficienze umorali, la CVID si manifesta clinicamente con polmoniti ricorrenti e croniche, sinusiti, otiti medie, spesso si formano bronchiectasie, nella metà dei casi il tratto gastrointestinale è interessato con sintomi di malassorbimento, dimagrimento, diarrea, ipoalbuminemia, carenza vitaminica. Caratterizzato da processi infiammatori cronici nell'intestino (infezioni da enterovirus) con lo sviluppo di iperplasia linfoide nodulare. Circa un terzo dei pazienti presenta splenomegalia e/o linfoadenopatia diffusa. Nel 22% dei casi si sviluppano manifestazioni autoimmuni (anemia perniciosa o emolitica, trombocitopenia, neutropenia, artrite reumatoide, disfunzione tiroidea). Uno studio immunolaboratorio rivela: 1) un numero normale o alquanto ridotto di linfociti B circolanti; 2) diminuzione dei livelli sierici di IgG e IgA, in misura minore - il livello di IgM; diminuzione della concentrazione totale di IgG + IgA + IgM inferiore a 3 g / l; 3) il numero totale di cellule T è normale o leggermente ridotto a causa della riduzione del numero di sottopopolazioni T-helper; 4) diminuzione dell'indice immunoregolatorio CD4+/CD8+.
Il deficit selettivo di IgA (1:700 nei caucasici; 1:18.500 nei giapponesi) è caratterizzato da una diminuzione dei livelli sierici di IgA a 0,05 g / l e inferiori (abbastanza spesso a 0) con un contenuto normale di altre classi di immunoglobuline. Se la concentrazione di IgA è superiore a 0,05 g/l, ma inferiore a 0,2 g/l, dovrebbe essere fatta una diagnosi di "carenza parziale (parziale) di IgA". Nella maggior parte dei casi, il deficit di IgA è asintomatico, tuttavia, in alcuni individui si manifesta come infezioni sinopolmonari in combinazione con manifestazioni allergiche (dermatite atopica, raffreddore da fieno, asma bronchiale, edema di Quincke, ecc.) e autoimmuni (sclerodermia, artrite reumatoide, vitiligine , tiroidite).
L'ipogammaglobulinemia transitoria nei bambini ("inizio immunologico lento") è caratterizzata da bassi livelli di immunoglobuline. L'esordio della malattia è di 5-6 mesi, quando il bambino improvvisamente, senza una ragione apparente, inizia ad ammalarsi di ricorrenti infezioni piogeniche dei reni e delle vie respiratorie. Ciò è dovuto al fatto che le IgG materne, ricevute dal bambino trapiantato, vengono catabolizzate a questa età, e la produzione di IgG proprie, solitamente a partire dal 4° mese, è tardiva. In questa forma di immunodeficienza, i livelli di IgG e IgA sono spesso ridotti, mentre il livello di IgM è nella norma o addirittura elevato. I linfociti B, i linfonodi e le tonsille non vengono modificati. Questa immunodeficienza transitoria si verifica nel 5-8% dei neonati (di solito bambini prematuri o immunocompromessi) e di solito si risolve senza trattamento entro 1,5-4 anni di età.
Sindrome da iper-IgE (sindrome di Job). La diagnosi di "sindrome di Job" viene effettuata sulla base di un aumento ripetuto (almeno due volte) della concentrazione sierica delle IgE totali superiore a 1000 UI / ml in presenza di dermatiti e ripetute infezioni purulente profonde con "raffreddore" corso: ascessi della pelle, tessuto sottocutaneo, linfonodi, otite media. Di particolare pericolo sono gravi episodi di polmonite acuta, compresi quelli distruttivi con esito in pneumocele, ascessi epatici. Sono caratteristiche anomalie dello scheletro, fratture spontanee delle ossa tubolari, tratti facciali displastici grossolani. Il meccanismo patogenetico della malattia è che Th1 non è in grado di produrre interferone-γ. Ciò porta ad un aumento dell'attività Th2, che si manifesta in un aumento della produzione di IgE. Quest'ultimo provoca il rilascio di istamina, che blocca lo sviluppo di una reazione infiammatoria (la formazione di ascessi freddi è associata a questo). Inoltre, l'istamina inibisce la chemiotassi dei neutrofili.
Candidosi mucocutanea cronica. È caratterizzato da lesioni candidali della pelle, delle mucose, delle unghie, del cuoio capelluto. La malattia si basa su un difetto unico dei linfociti T, che consiste nel fatto che queste cellule non sono in grado di sviluppare una risposta normale, in particolare, di produrre un fattore che inibisce la migrazione dei macrofagi (MYF) verso la Candida albicans antigene. Anche il test cutaneo HPRT per questo antigene è negativo. Allo stesso tempo, i pazienti hanno un numero normale di linfociti T e la loro risposta ad altri antigeni non è compromessa. Nessun cambiamento nella risposta umorale all'antigene Candida. La sindrome è associata a endocrinopatia polighiandolare autoimmune. Il trattamento è la terapia antimicotica sintomatica.
Malattia granulomatosa cronica (CGD). È una forma congenita di un difetto nella fagocitosi. I neutrofili hanno una normale chemiotassi, attività di assorbimento, ma la formazione di un "burst respiratorio" è compromessa. I microrganismi catalasi positivi (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, funghi Aspergillus) formano granulomi nei linfonodi, nel fegato, nei polmoni e nel tratto gastrointestinale. Caratterizzato dallo sviluppo di linfoadenite ricorrente, ascessi (epatico, polmonare, perirettale), osteomielite, stomatite ulcerosa, rinite, congiuntivite. Alcuni pazienti con CHB diagnosticati durante l'infanzia sopravvivono fino a 30 anni. La diagnosi è confermata dal test NST (test di riduzione del nitroblue tetrazolio), che ha valori pari a zero nella patologia in esame. Trattamento: somministrazione profilattica giornaliera di antibiotici antistafilococcici, interferone-γ per via sottocutanea 3 volte a settimana.
Sulla base delle osservazioni, abbiamo creato il Registro dei PID di Chuvashia, che comprende 19 pazienti con 7 forme di immunodeficienza (Tabella 1).
Tabella 1
Registro delle immunodeficienze primarie della Chuvashia
Delle oltre 100 forme verificate conosciute di PID, ne abbiamo identificate 7. Nel registro nazionale della Russia sono descritte 19 forme di PID. Si richiama l'attenzione sul fatto che 15 delle PID presentate nel registro sono state diagnosticate solo dopo il passaggio dei pazienti alla rete adulti del servizio medico. Il registro non include i bambini con ipogammaglobulinemia transitoria in tenera età. Ciò è dovuto alla mancanza di criteri chiari per la diagnosi di questa forma di PID e alle difficoltà di differenziazione con stati di immunodeficienza secondaria nei bambini sotto i 3 anni di età. Inoltre, non ci sono SCID nel registro, che notoriamente sono causate da difetti sia nei meccanismi umorali che cellulari della risposta immunitaria, e che portano alla morte dei bambini in tenera età. Di solito vengono diagnosticati retrospettivamente all'autopsia mediante confronto clinico e patologico. Sfortunatamente, nella nostra repubblica, gli uffici patoanatomici non registrano SCID, cancellando gli esiti letali di casi di difetti pronunciati nel sistema immunitario a determinate infezioni gravi (sepsi, meningite, ecc.). Anche il tasso di incidenza repubblicano del deficit selettivo di IgA non corrisponde alla realtà. Secondo molti autori, la prevalenza di questa forma di PID è di 1:500. Ad esempio, nel registro della PID nella regione degli Urali meridionali, questa malattia è al primo posto in termini di frequenza di insorgenza e la stragrande maggioranza con deficit selettivo di IgA sono bambini. Il nostro registro repubblicano include solo pazienti adulti con PID in questione. La bassa rilevabilità del deficit selettivo di IgA è molto probabilmente associata alla variabilità delle manifestazioni cliniche del difetto immunologico, che sono spesso molto lievi. Un numero significativo di pazienti con immunopatologia ha una maggiore frequenza di infezioni virali respiratorie. Significativamente, l'aumento della frequenza delle infezioni, spesso notato nella prima infanzia, diminuisce significativamente negli anni successivi. Più del 20% dei pazienti con deficit selettivo di IgA soffre di malattie allergiche e autoimmuni. In alcuni pazienti, il difetto immunologico non si manifesta clinicamente. Probabilmente, la bassa frequenza di rappresentazione del deficit selettivo di IgA nel registro repubblicano è dovuta alla sua insufficiente rilevazione da parte degli specialisti. Un esempio di PID ben rilevato in Chuvashia è il CVID, che è al secondo posto nel registro nazionale della Federazione Russa in termini di prevalenza dopo il deficit selettivo di IgA. Il motivo dell'effettiva rilevazione del CVID è la buona consapevolezza dei medici della rete di adulti sui criteri per diagnosticare questa patologia a causa della ripetuta dimostrazione di pazienti in occasione di revisioni cliniche e conferenze dell'Associazione dei terapisti della Chuvashia.
Pertanto, in Chuvashia, il rilevamento di immunodeficienze combinate, deficit selettivo di IgA è basso, il che, a quanto pare, è associato a una mancanza di conoscenze di base in immunologia clinica tra medici di varie specialità (compresi problemi relativi a manifestazioni cliniche, diagnosi di PID), così come l'uso insufficiente di metodi diagnostici immunologici da parte dei medici.
Immunodeficienze secondarie. Tra il contingente adulto, gli stati di immunodeficienza secondaria sono prevalentemente comuni. I difetti acquisiti nella risposta immunitaria cellulare sono più spesso osservati, meno spesso in quella umorale. La ragione di ciò, apparentemente, è che le cellule T sono più sensibili ai fattori apoptogenici rispetto alle cellule B protette dalla morte apoptotica dall'antigene prooncogene Bcl espresso sulla loro membrana, e l'apoptosi è nota per essere il principale meccanismo di morte cellulare del sistema immunitario e sviluppo immunodeficienza. Tutti i fattori che possono indurre l'apoptosi delle cellule T (radiazioni ionizzanti, stress, aumento dei livelli di glucocorticosteroidi ed etanolo, infezione, ecc.) possono svolgere un ruolo causale nell'insorgenza dell'immunodeficienza secondaria delle cellule T. L'insufficienza secondaria della risposta immunitaria umorale, di regola, si sviluppa sullo sfondo di gravi malattie già esistenti. Le principali condizioni che causano l'insufficienza acquisita del meccanismo umorale dell'immunità adattativa sono le seguenti:
1) carenza proteica associata a sindrome da malassorbimento, pancreatite cronica, malattia celiaca, malattia da ustione (la sintesi delle molecole di immunoglobuline è compromessa a causa della mancanza di "materiale da costruzione" - aminoacidi);
2) condizioni che portano alla perdita di immunoglobuline e cellule immunocompetenti - sindrome nefrosica (con glomerulonefrite, il filtro glomerulare passa non solo per proteine a basso peso molecolare, ma anche per proteine ad alto peso molecolare - globuline, comprese le immunoglobuline), sanguinamento, linforrea, ustioni;
3) mieloma multiplo (mieloma - un clone anormale di linfociti B che ha acquisito le proprietà di crescita incontrollata, producendo immunoglobuline di una classe, una specificità, il mieloma in crescita sostituisce i normali cloni di linfociti B nel midollo osseo, producendo immunoglobuline di altro , circa 108, diverse specificità, con lo sviluppo del mieloma IgA livelli ridotti di IgG e IgM, il mieloma IgG è accompagnato da una diminuzione di IgA e IgM, e nel mieloma IgD e malattia delle catene leggere, le tre principali classi di immunoglobuline sono ridotte);
4) sindrome da splenectomia (quando la milza viene asportata, la risposta immunitaria cellulare ne risente in misura minore, ma il legame umorale è significativamente inibito, poiché la milza è prevalentemente un organo di produzione di anticorpi).
In queste condizioni, potrebbe esserci una diminuzione del contenuto di anticorpi al livello di ipo-, agammaglobulinemia. A differenza delle forme congenite, con un difetto secondario nel meccanismo umorale della risposta immunitaria, i livelli di immunoglobuline variano a seconda del decorso e della gravità del processo sottostante, il loro contenuto può normalizzarsi (senza terapia sostitutiva con immunoglobuline) durante il periodo di remissione del malattia di base.
Guidati dai dati degli esperti dell'OMS, come fattori eziopatogenetici di insufficienza secondaria della risposta immunitaria cellulare, vanno menzionati:
1) l'impatto di fattori fisici e chimici:
- fisico (radiazioni ionizzanti, microonde, temperatura dell'aria alta o bassa in zone climatiche aride, ecc.);
- chimico (immunosoppressori, chemioterapici, corticosteroidi, farmaci, erbicidi, pesticidi, inquinamento ambientale di origine antropica con sali di metalli pesanti);
2) il modo di vivere moderno di una persona (inattività fisica, eccesso di informazioni con lo sviluppo di una malattia "informatica");
3) malnutrizione (carenza di micronutrienti essenziali nella razione giornaliera di acqua e cibo - zinco, rame, ferro, vitamine - retinolo, acido ascorbico, alfa-tocoferolo, acido folico; malnutrizione proteico-energetica, malnutrizione, cachessia, disordini metabolici, obesità) ;
3) infezioni virali:
- acuto - morbillo, rosolia, parotite, varicella, influenza, epatite, herpes, ecc.;
- persistente - epatite B cronica, panencefalite sclerosante subacuta, AIDS, ecc.;
- congenito - citomegalia, rosolia (complesso TORCH);
4) invasioni protozoiche ed elmintiasi (malaria, toxoplasmosi, leishmaniosi, trichinosi, ascariasi, ecc.);
5) infezioni batteriche (stafilococciche, pneumococciche, meningococciche, tubercolosi, ecc.);
6) formazioni maligne, soprattutto linfoproliferative;
7) malattie autoimmuni;
- condizioni che portano alla perdita di cellule immunocompetenti (sanguinamento, linforrea);
- intossicazioni esogene ed endogene (avvelenamento, tireotossicosi, diabete mellito scompensato);
- violazione della regolazione neuro-ormonale (effetti dello stress - traumi gravi, operazioni, fisici, inclusi sport, sovraccarico, traumi mentali);
- immunodeficienze naturali - prima infanzia, età gerontologica, donne in gravidanza (prima metà della gravidanza).
Le immunodeficienze secondarie sono affilato(causato da una malattia infettiva acuta, trauma, intossicazione, stress, ecc.) e cronico(sviluppandosi sullo sfondo di malattie infiammatorie purulente croniche, tumori, stress cronico, terapia immunosoppressiva, vivendo in regioni con condizioni ecologiche e geochimiche sfavorevoli, ecc.). Le immunodeficienze acute vengono diagnosticate sulla base dell'identificazione di anomalie nei parametri dell'immunogramma: una diminuzione del numero di linfociti T (CD3+), T-helper (CD4+) e una diminuzione dell'indice immunoregolatorio (CD4+/CD8+). Di norma, sono transitori e si interrompono gradualmente con un decorso favorevole e un adeguato trattamento eziopatogenetico della malattia di base con l'aggiunta di noti farmaci e agenti rinforzanti generali (vitamine, adattogeni, procedure fisioterapiche, ecc.) , così come la terapia metabolica energetica (wobenzym, coenzima Q10) . Le immunodeficienze croniche possono manifestarsi in tre varianti: 1) con segni clinici e di laboratorio, 2) con segni clinici in assenza di anomalie di laboratorio, 3) con un fattore causalmente significativo (ad esempio, vivere in condizioni ambientali sfavorevoli), l'assenza di condizioni cliniche manifestazioni e la presenza di disturbi immunologici . Il primo tipo è più comune. Nel secondo tipo, quando l'immunodeficienza si manifesta solo clinicamente, ma non si riscontrano cambiamenti in un tipico immunogramma, non è esclusa una violazione del funzionamento del sistema immunitario a un livello più sottile, che non viene rilevato durante l'esame di routine. Formalmente, i valori normali degli indicatori dello stato immunitario, che riflettono la risposta individuale del sistema immunitario, possono essere "patologici" per un dato individuo, incapace di fornire un livello sufficientemente elevato di resistenza corporea. Il terzo tipo, che si rivela solo come segni immunolaboratorio di immunodeficienza, in sostanza, è una pre-malattia, un fattore di rischio per malattie associate a immunodeficienza secondaria - infettiva, autoimmune, oncologica, ecc. Spesso il terzo tipo di immunodeficienza è accompagnato da segni di sindrome da stanchezza cronica.
Sindrome da affaticamento cronico e disfunzione immunitaria (CFS). Descritto per la prima volta da A. Lloyd e coautori nel 1984 e caratterizzato come affaticamento cronico sperimentato dal paziente, che non scompare dopo il riposo e porta nel tempo a una significativa diminuzione delle prestazioni, sia mentali che fisiche. La scoperta di un pronunciato squilibrio del sistema immunitario nei pazienti con CFS è stata la base per la trasformazione del nome della malattia in una sindrome di stanchezza cronica e disfunzione immunitaria. La CFS è registrata principalmente in regioni ecologicamente sfavorevoli con un alto livello di inquinamento ambientale con sostanze chimicamente dannose o con un aumento del livello di radiazioni. Questi fattori influenzano negativamente lo stato del sistema immunitario (in primo luogo, il meccanismo cellulare dell'immunità adattativa), che apparentemente supporta la persistenza di virus latenti con danni al sistema nervoso centrale e l'attivazione di virus latenti (virus dell'herpes, virus di Epstein-Barr ). L'inizio delle manifestazioni cliniche della CFS, di regola, è associato a un raffreddore, meno spesso a stress emotivo. I sintomi della CFS consistono in grave affaticamento, debolezza muscolare che non scompare dopo una notte di sonno, difficoltà ad addormentarsi, sonno superficiale con incubi e stati di depressione che si verificano periodicamente. Per i pazienti con CFS, in particolare i giovani, la sensibilità alle infezioni virali respiratorie è tipica. I pazienti lamentano dolore e mal di gola (faringite non essudativa). In alcuni pazienti si notano perdita di peso, colore della pelle pallido, ridotto turgore. Secondo un certo numero di ricercatori, i disturbi immunologici si trovano nelle basi fisiopatologiche della CFS. Infatti, nella maggior parte dei pazienti si riscontra una diminuzione del numero di cellule T, una diminuzione della loro attività proliferativa, una diminuzione della funzione delle cellule NK e disimmunoglobulinemia. Il trattamento completo dei pazienti con CFS comprende la nomina di antidepressivi triciclici, farmaci antinfiammatori non steroidei, immunomodulatori e adattogeni sotto il controllo di immunogrammi.
Principi di correzione degli stati di immunodeficienza. La correzione dell'insufficienza umorale include la nomina di immunoterapia sostitutiva e stimolanti della produzione di anticorpi. L'immunoterapia sostitutiva è indicata quando la concentrazione totale di immunoglobuline è inferiore a 5 g/l. Le preparazioni di immunoglobuline (sandoglobulina, octagam, intraglobina o normale immunoglobulina umana per somministrazione endovenosa) vengono somministrate per via endovenosa 2 volte a settimana a una dose di 0,1-0,2 g/kg a una dose mensile fino a 1,2 g/kg. Gli stimolanti della produzione di anticorpi sono indicati per l'agammaglobulinemia del tipo CVID: mielopide 3 mg (soluzione allo 0,3% 1 ml) per via intramuscolare a giorni alterni 6-8 iniezioni, nucleinato di sodio - 0,2 g 3 volte al giorno per via orale per 21 giorni o soluzione Derinat all'1,5% 5 ml ad intervalli di 2-3 giorni 8-10 iniezioni intramuscolari.
In caso di danno al legame fagocitico si utilizzano: poliossidonio 0,006-0,012 g per gli adulti a giorni alterni, le prime 5 iniezioni, poi ad intervalli di 2-3 giorni, per un ciclo di 7-10 iniezioni intramuscolari; licopid 1 compressa 1 volta al giorno sotto la lingua per 10 giorni (compressa per adulti - 0,01 g ciascuna); Soluzione Derinat allo 0,25% - 2 gocce nel naso 3-4 volte al giorno per 10 giorni.
In caso di difetti nel collegamento cellulare dell'immunità adattativa, vengono utilizzati: 1) farmaci di origine timica (timalina 0,010-0,020 g / m di notte 7-10 iniezioni; timogeno 0,01% -1 ml / m al giorno - 3- 10 iniezioni; immunofan 0,005% - 1,0 ml s / c o / m 5-7 iniezioni a giorni alterni o 2-3 giorni, per un ciclo di 8-10 iniezioni); 2) preparazioni di interferone (interferone leucocitario umano 1.000.000 UI per via intramuscolare 2 volte a settimana fino a 6 mesi; reaferon 3.000.000-5.000.000 UI per via intramuscolare 2 volte a settimana da 4 settimane a 6 mesi); 3) analogo ricombinante di IL-2 - roncoleuchina 500.000-1.000.000 UI per via endovenosa mediante flebo o s / c con un intervallo di 48-72 ore 3-5-10 iniezioni; 4) stimolatori dell'interferonogenesi endogena (amiksin 0,125 g - il primo giorno 2 compresse dopo i pasti, poi a giorni alterni 1 compressa; cicloferone - compresse 0,15 g e soluzione per iniezione 12,5% - 2 ml, prescritto secondo lo schema di base per 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 giorni).
BIBLIOGRAFIA
- Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N. Immunodeficienze apoptotiche // Problemi moderni di allergologia, immunologia clinica e immunofarmacologia: Atti. rapporto 2° nazionale congresso RAKI. M., 1998. S. 615-619.
- Reznik I.B. Lo stato attuale della questione delle immunodeficienze primarie // Pediatria. 1996. N. 2. pp. 4-14.
- Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Registro degli stati di immunodeficienza primaria dell'Istituto di immunologia del Ministero della salute della Federazione Russa // Immunologia. 2005. N. 3. pp. 23-27.
- Bruton O.C. Agammaglobulinemia // Pediatria. 1952 vol. 9. Pag. 722-726.
- Cunningham-Rundles C. Analisi clinica e immunologica di 103 pazienti con immunodeficienza variabile comune// J. Clin. Immunolo. 1989 vol. 9. Pag. 22-33.
- Lloyd AR et al. Anomalie immunologiche nella sindrome da stanchezza cronica // Med. J. Austin. 1989 vol. 151. Pag. 122-124.
- Matamoros F.N. et al. Sindrome da immunodeficienza primaria in Spagna: primo rapporto del Registro Nazionale nei bambini e negli adulti // J. Clin. Immunolo. 1997 vol. 17. Pag. 333-339.
Sezione di immunologia.
Immunodeficienze primarie (congenite).
Il concetto di immunodeficienza primaria si è sviluppato negli anni '60 del XX secolo, sebbene alcune malattie ereditarie del sistema immunitario siano state descritte in precedenza. Fin dall'inizio, le immunodeficienze geneticamente determinate sono state considerate come "esperimenti della natura" (R. Goode), il cui studio aiuta a comprendere i meccanismi immunologici. Infatti, in un certo numero di casi, l'analisi delle basi molecolari delle immunodeficienze ha permesso di rivelare nuovi dettagli della struttura e del funzionamento del sistema immunitario, tuttavia, la natura dei difetti alla base delle immunodeficienze primarie è diventata più spesso nota dopo la divulgazione di modelli immunologici generali, la conferma clinica di cui si sono rivelati.
Le immunodeficienze primarie sono malattie estremamente rare. La maggior parte di essi viene rilevata con una frequenza di 1 su 10 5-10 6 , alcuni con una frequenza di 1 su 10 4 . Per il solo deficit selettivo di IgA è stata determinata una frequenza di 1 su 500-1000. La malattia di questo gruppo viene rilevata principalmente durante l'infanzia, poiché molti pazienti non vivono fino a 20 anni, mentre il resto dei difetti viene compensato in una certa misura. Con un trattamento di successo, la soglia di età superiore è più sfocata rispetto a prima.
A causa della particolare gravità di queste reazioni patologiche, nonché del notevole interesse scientifico che ogni caso specifico della malattia rappresenta, le immunodeficienze primarie attirano l'attenzione non solo degli immunologi. L'Organizzazione mondiale della sanità pubblica periodicamente materiali che riflettono lo stato di questo problema.
La linea di fondo, tuttavia, è che senza linfociti, ma con la completa conservazione dei leucociti e del complemento, non c'è risposta immunitaria: da soli, senza linfociti, i meccanismi di resistenza cellulare e umorale pre-immune non possono far fronte alla moltitudine reale, in continua evoluzione di microrganismi infettivi ed elminti, così come additivi alimentari artificiali e droghe. Sintomi clinici e adeguati test di laboratorio consentono di differenziare la patologia a livello dei linfociti e la patologia a livello dei meccanismi non linfocitari di distruzione e rilascio di Ar.
La frequenza della PID in generale è di 1 caso ogni 10-100 mila nati vivi. Il deficit selettivo di IgA è molto più comune: 1 ogni 500-1500 abitanti della popolazione generale.
Il principale difetto clinico nella PID corrisponde alla principale funzione naturale dell'immunità e consiste nelle malattie infettive. Da prima dell'inizio della seconda metà del XX secolo. l'umanità viveva senza antibiotici, quindi la mortalità infantile per infezioni era comune e, sullo sfondo di un'elevata mortalità infantile per infezioni, i medici non distinguevano la PID e l'immunologia era sottosviluppata. Solo tra il 1920 e il 1930. nella letteratura medica, per la prima volta, cominciarono ad apparire descrizioni di malattie, che in seguito furono intese come PID. La primissima nosologia fu individuata nel 1952 dal medico inglese Bruton, il quale, durante l'elettroforesi del siero sanguigno di un bambino malato, scoprì la completa assenza di g-globuline (cioè immunoglobuline). La malattia è chiamata agammaglobulinemia di Bruton. Successivamente è diventato chiaro che la patologia è legata al cromosoma X, il suo nome moderno è l'agammaglobulinemia legata all'X di Bruton.
Classificazione delle immunodeficienze primarie:
1. Sindromi con deficit di AT.
2. Sindromi con carenza di linfociti T.
3. Deficit combinati di T e B.
4. Sindromi con carenza di componenti del complemento.
5. Sindromi con difetti in NK.
6. Sindromi con difetti nei fagociti.
7. Sindromi con difetti nelle molecole di adesione.
Il principale "volto" clinico della PID è la cosiddetta sindrome infettiva: aumento della suscettibilità alle infezioni in generale, decorso ricorrente di malattie infettive, decorso clinico insolitamente grave, patogeni atipici (spesso opportunistici). La maggior parte della PID si manifesta nella prima infanzia. La PID è sospettata se un bambino piccolo ha malattie infettive più di 10 volte l'anno. Nei bambini con PID, le infezioni possono diventare persistenti. Si dovrebbe prestare attenzione al ritardo negli indicatori di età dello sviluppo, sinusite ricorrente, otite media, polmonite, diarrea, malassorbimento, candidosi. Un esame finale rivela l'assenza di linfonodi e tonsille.
Se i risultati clinici suggeriscono PID, vengono eseguiti i seguenti test di laboratorio:
1. Test dell'HIV,
2. determinazione della formula del sangue,
3. determinazione dei livelli di IgG, IgA, IgM nel siero del sangue,
4. Test cutanei HRT per Ar banale (Ar tetanus, difterite, streptococco, tubercolina, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),
5. se necessario, conteggio delle sottopopolazioni di linfociti T e B,
6. secondo speciali indicazioni cliniche, analisi per il contenuto dei componenti del complemento (inizia con C3 e C4),
7. secondo indicazioni speciali, analisi dello stato dei fagociti (l'analisi più semplice e informativa è il test per il ripristino del colorante blu terazolio),
8. ricerca di genetica molecolare, se c'è senso (cioè prospettive specifiche per la terapia genica) e mezzi.
Le analisi non vengono eseguite tutte in una volta, ma passo dopo passo, man mano che il medico riesce o meno a riconoscere la nosologia. Tutte le analisi sono costose e non è consuetudine farne di "extra".
Immunodeficienze primarie con immunoglobuline difettose
Agammaglobulinemia legata all'X di Bruton
I ragazzi le cui madri sono portatrici del cromosoma X difettoso sono malati.Defectan è un gene sul cromosoma X (Xq22); che codifica per una proteina tirosina chinasi specifica dei linfociti B (designata in onore di Bruton come Btk), omologa ai membri della famiglia Tec delle tirosin chinasi.
Dati di laboratorio. Non ci sono linfociti B periferici. Il midollo osseo ha cellule pre-B con una catena m nel citoplasma. Nel siero, IgM e IgA non vengono rilevate, le IgG possono esserlo, ma poche (40-100 mg / dl). L'analisi degli anticorpi ai corrispondenti gruppi sanguigni Ar e degli anticorpi al vaccino Ar (tossina tetanica, tossina difterica, ecc.) mostra la loro assenza. Il numero di linfociti T e i test funzionali per i linfociti T sono normali.
quadro clinico. Se la storia familiare è sconosciuta, la diagnosi diventa evidente in media all'età di 3,5 anni. La malattia è caratterizzata da gravi infezioni piogeniche, infezioni del tratto respiratorio superiore (sinusite, otite) e inferiore (bronchite, polmonite), possono esserci gastroenterite, piodermite, artrite settica (batterica o da clamidia), setticemia, meningite, encefalite. Le infezioni del tratto respiratorio sono più spesso causate da Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. La diarrea è causata da batteri intestinali o Giardia lambia.Tra le infezioni virali, sono tipiche le infezioni da virus neurotropici ECHO-19, che causano meningoencefalite persistente. Nei bambini malati, quando immunizzati con poliomielite viva, di norma si osserva un'escrezione prolungata del virus della polio attraverso le mucose e con virulenza ripristinata e crescente (cioè, nella squadra dei bambini, esiste un rischio reale di infezione di sani bambini con poliomielite a seguito del contatto con un bambino immunodeficiente vaccinato). Quando si esaminano tali bambini, si presta attenzione al ritardo della crescita, alle dita sotto forma di bacchette, ai cambiamenti nella forma del torace, caratteristici delle malattie del tratto respiratorio inferiore, all'ipoplasia dei linfonodi e delle tonsille. L'esame istologico del tessuto linfoide ha rivelato l'assenza di centri germinativi e plasmacellule.
1. Chemioterapia antimicrobica.
2. Terapia sostitutiva: infusioni endovenose di preparazioni di immunoglobuline sieriche di donatori ogni 3-4 settimane per tutta la vita. Le dosi di preparazioni di immunoglobuline sono selezionate in modo da creare una concentrazione di immunoglobuline nel siero del paziente che si sovrapponga al limite inferiore della norma di età.
3. Si sta discutendo la possibilità della terapia genetica. Il gene Btk è stato clonato, ma ci sono prove che l'iperescrezione di questo gene sia associata alla trasformazione maligna del tessuto ematopoietico.
Agammaglobulinemia legata all'X con sindrome da iperimmunoglobulinemia M
I ragazzi le cui madri sono portatrici del difetto sono malati. Il difetto molecolare con un certo grado di presunzione riguarda il gene del ligando CD40. L'insufficienza dell'espressione di CD40L nei linfociti T porta all'impossibilità di cambiare la sintesi delle classi di immunoglobuline nei linfociti B da M a tutti gli altri isotipi.
Dati di laboratorio. IgG, IgA, IgE non vengono rilevate o sono poche. Il livello di IgM è aumentato, può essere significativamente. Di norma, le IgV sono policlonali, a volte monoclonali. Non ci sono centri germinali nel tessuto linfoide, ma ci sono plasmacellule.
quadro clinico. Infezioni batteriche e flessibili ricorrenti, comprese le infezioni opportunistiche (Pneumocustis carinii). Ci possono essere linfoadenopatia e splenomegalia. Un quadro clinico simile è descritto per un tipo presumibilmente autosomico di ereditarietà della patologia, nonché per alcuni casi di patologia in bambini che hanno avuto un'infezione intrauterina da virus della rosolia.
Trattamento. Simile al trattamento dell'agammaglobulinemia di Bruton, vale a dire. chemioterapia antimicrobica e infusioni regolari per tutta la vita di preparazioni di immunoglobuline sieriche del donatore.
Il testo integrale della lezione è presentato nelle slides.