INDICAZIONI per il cateterismo possono includere:
Inaccessibilità delle vene periferiche per la terapia infusionale;
Operazioni a lungo termine con grande perdita di sangue;
La necessità di terapia infusionale in un grande volume;
Necessità nutrizione parenterale, che include la trasfusione di soluzioni concentrate e ipertoniche;
La necessità di studi diagnostici e di controllo per la misurazione della CVP (pressione venosa centrale).
CONTROINDICAZIONI al cateterismo PV sono:
Sindrome della vena cava superiore:
Sindrome di Paget-Schroeter (trombosi acuta della vena succlavia);
Violazioni acute del sistema di coagulazione del sangue nella direzione dell'ipocoagulazione;
Locale processi infiammatori in posti di kateterization di vene;
Espresso insufficienza respiratoria con enfisema;
pneumotorace bilaterale;
Lesione alla clavicola.
Con CPV non riuscito o sua impossibilità, le vene giugulari o femorali interne ed esterne vengono utilizzate per il cateterismo.
La vena succlavia parte dal bordo inferiore della 1a costola, la aggira dall'alto, devia verso l'interno, verso il basso e leggermente in avanti nel punto di attacco alla 1a costola del muscolo scaleno anteriore ed entra nella cavità toracica. Dietro l'articolazione sternoclavicolare, si collegano con la vena giugulare interna e formano la vena brachiocefalica, che nel mediastino con lo stesso lato sinistro forma la vena cava superiore. Di fronte al PV c'è la clavicola. Il punto più alto del PV è anatomicamente determinato a livello del centro della clavicola nel suo bordo superiore.
Lateralmente dal centro della clavicola, la vena si trova anteriormente e verso il basso arteria succlavia. Medialmente dietro la vena si trovano i fasci del muscolo scaleno anteriore, l'arteria succlavia e, quindi, la cupola della pleura, che si eleva al di sopra dell'estremità sternale della clavicola. Il PV passa anteriormente al nervo frenico. A sinistra, il dotto linfatico toracico confluisce nella vena brachiocefalica.
Per CPV sono necessari i preparativi: soluzione di novocaina 0,25% - 100 ml; soluzione di eparina (5000 UI in 1 ml) - 5 ml; soluzione di iodio al 2%; 70° alcol; antisettico per il trattamento delle mani del medico che esegue l'operazione; cleol. strumenti sterili: a punta di bisturi; siringa 10 ml; aghi per iniezione (sottocutanei, endovenosi) - 4 pezzi; ago per cateterismo venoso da puntura; ago chirurgico; porta aghi; forbici; pinze chirurgiche e pinzette, 2 pezzi; un catetere endovenoso con cannula, tappo e conduttore, rispettivamente di spessore pari al diametro del lume interno del catetere e lungo il doppio di esso; contenitore per anestetico, bix con lenzuolo, pannolino, mascherina di garza, guanti chirurgici, materiale per medicazione (palline, tovaglioli).
Tecnica di cateterismo
La stanza in cui viene eseguito il CPV dovrebbe essere con una sala operatoria sterile: uno spogliatoio, un'unità di terapia intensiva o una sala operatoria.
In preparazione alla CPV, il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio con l'estremità della testa abbassata di 15° per prevenire l'embolia gassosa.
La testa è girata nella direzione opposta a quella forata, le braccia sono distese lungo il corpo. In condizioni sterili, un centinaio è coperto con gli strumenti di cui sopra. Il medico si lava le mani come prima di una normale operazione, indossa i guanti. Il campo operatorio viene trattato due volte con una soluzione di iodio al 2%, coperto con un pannolino sterile e ancora una volta trattato con alcool a 70°.
Accesso succlavia Con una siringa con un ago sottile, viene iniettata per via intradermica una soluzione allo 0,5% di procaina per creare una "buccia di limone" in un punto situato 1 cm sotto la clavicola sulla linea che separa il terzo medio e interno della clavicola. L'ago viene avanzato medialmente verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare, prescrivendo continuamente una soluzione di procaina. L'ago viene passato sotto la clavicola e lì viene iniettato il resto della procaina. L'ago viene rimosso con un ago spesso e affilato, limitando la profondità del suo inserimento con l'indice, la pelle viene perforata a una profondità di 1-1,5 cm nella posizione della "buccia di limone". L'ago viene rimosso In una siringa con una capacità di 20 ml, fino a metà guadagno 0,9% soluzione di cloruro sodio, indossare un ago non molto affilato (per evitare la puntura dell'arteria) lungo 7-10 cm con un'estremità smussata. La direzione dello smusso deve essere contrassegnata sulla cannula. Quando si inserisce l'ago, la sua smussatura deve essere orientata nella direzione caudale-mediale. L'ago viene inserito in una puntura precedentemente praticata con un ago appuntito (vedi sopra), mentre la profondità dell'eventuale inserimento dell'ago deve essere limitata dal dito indice (non più di 2 cm). L'ago viene fatto avanzare medialmente verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare, tirando periodicamente indietro il pistone, controllando il flusso di sangue nella siringa. In caso di insuccesso, l'ago viene spostato indietro senza rimuoverlo completamente e il tentativo viene ripetuto, cambiando la direzione di avanzamento di diversi gradi. Non appena il sangue appare nella siringa, parte di esso viene iniettato nuovamente nella vena e risucchiato nella siringa, cercando di ottenere un riflusso affidabile di sangue. In caso di ricevuta risultato positivo chiedere al paziente di trattenere il respiro e rimuovere la siringa dall'ago, pizzicandone il foro con un dito, un filo guida viene inserito nell'ago con leggeri movimenti di avvitamento fino alla metà, la sua lunghezza è due volte e mezzo la lunghezza del catetere . Al paziente viene nuovamente chiesto di trattenere il respiro, si toglie il conduttore chiudendo con un dito il foro del catetere, quindi si mette su quest'ultimo un tappo di gomma. Successivamente, il paziente può respirare. Se il paziente è incosciente, durante l'espirazione vengono eseguite tutte le manipolazioni relative alla depressurizzazione del lume dell'ago o del catetere situato nella vena succlavia.Il catetere viene collegato al sistema di infusione e fissato alla pelle con un'unica sutura di seta. Applicare una benda asettica.
Complicazioni
Posizione errata del filo guida e del catetere.
Porta a:
Violazione del ritmo cardiaco;
Perforazione della parete della vena, cuore;
Migrazione attraverso le vene;
Somministrazione paravasale di liquidi (idrotorace, infusione nella fibra);
Torsione del catetere e formazione di un nodo su di esso.
In questi casi, è necessaria la correzione della posizione del catetere, l'aiuto di consulenti e, possibilmente, la sua rimozione per evitare il deterioramento delle condizioni del paziente.
Una puntura dell'arteria succlavia di solito non porta a gravi conseguenze se viene determinata in modo tempestivo dal sangue rosso vivo pulsante.
Per evitare l'embolia gassosa, è necessario mantenere la tenuta del sistema. Dopo il cateterismo, di solito viene prescritto il controllo radiografico. Petto per escludere un possibile pneumotorace.
Con una lunga permanenza del catetere nel PV, possono verificarsi le seguenti complicazioni:
trombosi di una vena.
Catetere trombizzato,
Embolia trombotica e gassosa, complicanze infettive (5 - 40%), come suppurazione, sepsi, ecc.
Per prevenire queste complicazioni, è necessario prendersi cura adeguatamente del catetere. Prima di ogni manipolazione, le mani devono essere lavate con acqua e sapone, asciugate e trattate con alcool a 70 °. Per la prevenzione dell'AIDS e dell'epatite da siero vengono indossati guanti di gomma sterili. L'adesivo cambia ogni giorno, la pelle attorno al catetere viene trattata con una soluzione di iodio al 2%, una soluzione verde brillante all'1% o blu di metilene. Il sistema di infusione viene cambiato ogni giorno. Dopo ogni utilizzo, il catetere viene lavato con soluzione di eparina per creare un "blocco di eparina". È necessario prestare attenzione per garantire che il catetere non sia pieno di sangue. Il catetere viene cambiato lungo il conduttore dopo 5-10 giorni con l'intera prevenzione delle complicanze. In questo caso, il catetere viene rimosso immediatamente.
Pertanto, il CPV è abbastanza operazione complessa, che ha le sue indicazioni, controindicazioni. A caratteristiche individuali paziente, violazione della tecnica di cateterizzazione, omissioni nella cura del catetere, possono insorgere complicazioni con danni al paziente, pertanto sono state create istruzioni per tutti i livelli del personale medico correlato a questo (il medico curante, il team che conduce il CPV, infermiera sala di manipolazione). Tutte le complicazioni devono essere registrate e analizzate in dettaglio nel reparto.
L'accesso al PV può essere succlavio o sopraclavicolare. Il primo è il più comune (probabilmente a causa della sua precedente introduzione). Esistono molti punti per la puntura e il cateterismo della vena succlavia, alcuni di essi (dal nome degli autori) sono mostrati in figura.
Il punto Abaniak è ampiamente utilizzato, che si trova 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che separa il terzo interno e medio della clavicola (nella fossa succlavia). In base alla mia esperienza, si può trovare un punto (questo è particolarmente importante nei pazienti obesi) se il secondo dito della mano sinistra (con CPV a sinistra) è posizionato sulla giugulare dello sterno e il primo e il terzo vetrino lungo i bordi inferiore e superiore della clavicola fino a quando il primo dito non entra nella fossa succlavia. L'ago per la puntura del PV deve essere diretto con un angolo di 45 rispetto alla clavicola nella proiezione della giunzione sternoclavicolare tra la clavicola e 1 costola (lungo la linea che collega il primo e il secondo dito), non deve essere perforato più in profondità.
RICONOSCIMENTO DELLA PUNZIONE ARTERIOSA E PREVENZIONE DELL'EMBOLIA GENOSA.
Tutti i pazienti con normale pressione sanguigna e la normale tensione dell'ossigeno nel sangue, la puntura dell'arteria è facilmente riconoscibile dal getto pulsante e dal colore rosso vivo del sangue. Tuttavia, nei pazienti con ipotensione profonda o significativa desaturazione arteriosa, questi segni possono essere assenti. In caso di dubbi sul fatto che l'ago guida si trovi in una vena o in un'arteria, è necessario inserire nel vaso attraverso la guida metallica un catetere numero 18 a lume singolo, disponibile nella maggior parte dei set. Questo passaggio non richiede l'uso di un espansore. Il catetere può essere collegato a un trasduttore di pressione per identificare il venoso onda del polso e pressione venosa. È possibile prelevare contemporaneamente due campioni di sangue identici per determinare i gas ematici dal catetere e da qualsiasi altra arteria. Se il contenuto di gas è significativamente diverso, un catetere in una vena.
Pazienti con respirazione indipendente avere una pressione venosa negativa nel torace al momento dell'inspirazione. Se il catetere comunica liberamente con l'aria esterna, questa pressione negativa può attirare aria nella vena, provocando un'embolia gassosa. Anche una piccola quantità di aria può essere fatale, soprattutto se viene trasportata nella circolazione sistemica attraverso un difetto interatriale o interventricolare. Per evitare una tale complicazione, la bocca del catetere deve essere sempre chiusa e al momento del cateterismo il paziente deve trovarsi nella posizione di Trendelenburg. Se si verifica un'embolia gassosa, per impedire all'aria di entrare nel tratto di efflusso del ventricolo destro, il paziente deve essere posto nella posizione di Trendelenburg con il corpo inclinato a sinistra. Per accelerare il riassorbimento dell'aria, deve essere somministrato ossigeno al 100%. Se il catetere si trova nella cavità del cuore, deve essere applicata l'aspirazione dell'aria.
ANTIBIOTICI PREVENTIVO.
La maggior parte degli studi sull'uso profilattico di antibiotici ha dimostrato che questa strategia era accompagnata da una riduzione delle complicanze infettive che coinvolgevano il flusso sanguigno. Tuttavia, l'uso di antibiotici non è incoraggiato, poiché contribuisce all'attivazione di microrganismi sensibili agli antibiotici.
Cura del sito di manipolazione
UNGUENTI, BRACCI E BENDAGGI SOTTOCUTANEI
L'applicazione di un unguento antibiotico (p. es., basitramicina, mupirocina, neomicina o polimixina) al sito del catetere aumenta l'incidenza della colonizzazione fungina del catetere, promuove l'attivazione di batteri resistenti agli antibiotici e non riduce il numero di infezioni del catetere coinvolgendo il flusso sanguigno. Questi unguenti non dovrebbero essere usati. Allo stesso modo, l'uso di polsini ipodermici impregnati d'argento non riduce le infezioni del catetere che coinvolgono il flusso sanguigno e pertanto non è raccomandato. Poiché i dati sul tipo di medicazione ottimale (garza vs. materiali trasparenti) e la frequenza di medicazione ottimale sono contrastanti, non è possibile fornire raccomandazioni basate sull'evidenza.
Capitolo 23^ Nozioni di base anatomiche e topografiche del sistema cardiovascolare e metodi di manipolazioni invasive
Un prerequisito per il moderno trattamento intensivo dei pazienti è la somministrazione endovenosa di alta velocità sostanze medicinali e soluzioni per infusione. I medici nella loro pratica usano ampiamente sia periferici che vene centrali. Spesso ricorrono alla puntura delle arterie e al cateterismo dell'aorta, alla somministrazione intracardiaca di farmaci. Per selezionare il metodo più ottimale nel trattamento di pazienti in condizioni gravi (e in fase terminale), è necessario conoscere la posizione anatomica e topografica dei vasi sanguigni e del cuore, le basi della puntura e la tecnica di cateterizzazione delle vene e delle arterie necessario.
^ 23.1. Basi anatomiche e topografiche dell'apparato cardiovascolare
Vasi: vene e arterie. Le vene superficiali sono più sviluppate sul dorso della mano che sulla superficie palmare. Valore più alto ha un sistema di vene safene mediali e laterali del braccio. Entrambe queste vene partono dal plesso venoso della mano e comunicano tra loro. La vena safena mediale corre lungo la superficie interna arto superiore e il laterale - all'esterno. Si possono osservare varie varianti della loro posizione anatomica (Fig. 23.1).
^ Vena safena mediale del braccio (v. basilica) è una diretta continuazione della IV vena metacarpale dorsale (Fig. 23.2). Inizia sul dorso della mano e risale la superficie posteriore dell'avambraccio, quindi passa gradualmente alla sua superficie palmare, lungo il bordo mediale del quale raggiunge la curva del gomito. Spesso sull'avambraccio, la vena safena mediale si presenta sotto forma di due rami. Nella curva del gomito, la vena riceve la vena intermedia del gomito. Essendo aumentato in
Riso. 23.1. Opzioni per la localizzazione delle vene safene dell'arto superiore (a, b, c).
1 - vena safena mediale; 2 - vena safena laterale; 3 - vena intermedia del gomito.
Riso. 23.2. Inizio delle vene safene dell'arto superiore.
1 - mediale, 2 - laterale.
Riso. 23.3. Il sistema delle vene superficiali dell'arto superiore.
1 - vena safena mediale; 2 - vena safena laterale; 3 - vena intermedia del gomito; 4 - vena ascellare; 5 - vena succlavia; 6 - vena giugulare interna; 7 - vena brachiocefalica.
Calibro, la vena safena mediale corre lungo il bordo mediale del muscolo bicipite brachiale approssimativamente al centro della parte superiore della spalla (Fig. 23.3), dove penetra sotto la fascia della spalla. Inoltre, la vena continua lungo il bordo mediale arteria brachiale e, raggiungendo la regione ascellare, diventa la vena ascellare. A differenza della vena safena laterale del braccio
Il mediale non ha curve strette, valvole e quindi può essere utilizzato per installare il centrale catetere venoso[Rosen M. et al., 1986].
^ Vena safena laterale del braccio (v. cephalica) è una continuazione diretta della prima vena metacarpale dorsale (Fig. 23.4), che, passando all'avambraccio, diventa la safena laterale
Riso. 23.4. Inizio della vena safena laterale del braccio. 1 - vena metacarpale dorsale; 2 - vena safena laterale.
Vena della mano. Salendo, gira intorno all'articolazione del polso e segue prima lungo la parte laterale dell'avambraccio. Al confine del terzo inferiore e medio dell'avambraccio, passa alla sua superficie anteriore (palmare), raggiungendo la curva del gomito. Qui, questa vena si unisce alla vena safena mediale del braccio attraverso la vena intermedia del gomito. Quindi la vena passa alla spalla e lungo la superficie laterale del muscolo bicipite della spalla sale fino al bordo inferiore del grande muscolo pettorale. Qui gira bruscamente verso l'interno, perfora la fascia clavicolo-sternale, passa sotto la clavicola e sfocia nella vena ascellare, formando in questo punto un angolo quasi retto, che è un ostacolo all'introduzione di un catetere venoso centrale. Possono esserci anche variazioni anatomiche. La vena safena laterale del braccio può drenare non nell'ascellare, ma nella vena giugulare esterna, o dividersi in vene più piccole. Una delle vene può fluire nella giugulare esterna e l'altra nella vena ascellare. Vicino alla confluenza, di norma, ci sono valvole che rendono difficile il passaggio del catetere.
^ Vena intermedia del gomito (v. intermedia cubiti) inizia dal tardo-
Ral vena safena del braccio terzo superiore avambraccio, va dal basso verso l'alto e medialmente, attraversa obliquamente la fossa cubitale e sopra la piega del gomito sfocia nella vena safena mediale del braccio. A volte la vena intermedia del gomito non ha uno, ma due o tre tronchi. Le vene safene della superficie anteriore dell'avambraccio scorrono in esso, a volte la vena mediana dell'avambraccio che si verifica in modo intermittente (vedi Fig. 23.3).
^ vena ascellare (v. axillaris) si trova nella regione ascellare anteriore all'arteria omonima. Dal bordo inferiore del muscolo piccolo pettorale sale fino alla parte superiore della regione ascellare e, a livello del bordo inferiore della 1a costola, passa nella vena succlavia. Nella stessa area scorre la vena safena laterale. La vena ascellare è il principale collettore di sangue venoso proveniente dalle vene profonde e superficiali del braccio. Per la puntura della vena ascellare, la sua parte distale, localizzata superficialmente, è più conveniente.
^ vena succlavia (v. subclavia) è una continuazione diretta della vena ascellare. Inizia sulla superficie inferiore della 1a costola, si trova sulla sua superficie anteriore e, passando
Riso. 23.5. Topografia dei principali vasi sanguigni della regione succlavia e del collo.
1 - vena cava superiore; 2 - vena brachiocefalica destra; 3 - vena tricefalica sinistra; 4 - vena succlavia; 5 --^ arteria giudclavicolare; 6 - muscolo scaleno anteriore; 7 - vena giugulare interna; 8 - arteria carotide comune; 9 - vena giugulare esterna; IO - muscolo sternocleidomastoideo.
Sul bordo superiore della costola, devia verso l'interno, verso il basso e leggermente anteriormente (Fig. 23.5). Situata nello spazio prescaleno (spatium antescalenum), di fronte all'attaccamento del muscolo scaleno anteriore alla 1a costola, la vena succlavia entra nella cavità toracica, dove si collega con la vena giugulare interna dietro l'articolazione sternoclavicolare, formando con essa vena brachiocefalica(v. brachiocefalo). Posto
La fusione della vena succlavia con la giugulare interna è chiamata angolo venoso sinistro o destro. L'intera lunghezza della vena succlavia è ricoperta anteriormente dalla clavicola. Non ha valvole o alterazioni sclerotiche. La sua direzione ricorda un arco, parte più alta che si trova nel mezzo della clavicola, dove la vena sale al suo bordo superiore.
Tutta la vena è accompagnata dall'arteria succlavia. La sua parte laterale si trova dietro e sopra la vena. Arteria e vena insieme attraversano il bordo superiore della prima costola. La parte mediale dell'arteria si trova posteriormente alla vena succlavia ed è separata da essa dalle fibre del muscolo scaleno anteriore. Dietro l'arteria si trova la cupola della pleura, che si erge sopra l'estremità sternale della clavicola.
Il medico che esegue il cateterismo della vena succlavia deve essere consapevole del pericolo di ferire non solo la cupola della pleura, ma anche il dotto toracico, che scorre a sinistra sopra l'apice del polmone e sfocia nell'angolo venoso sinistro.
Dietro la vena succlavia si trova il nervo frenico, che attraversa la vena in direzione verticale.
La vena succlavia ha un grande diametro (15-25 mm negli adulti) ed è facilmente perforabile dall'approccio sopraclavicolare o succlavia. La maggior parte dei medici preferisce il cateterismo della vena succlavia dall'accesso succlavia. L'accesso alla succlavia fa un uso migliore dei punti di riferimento anatomici, quindi si è dimostrato il più sicuro. Poiché questa vena non collassa durante la puntura e durante l'ispirazione si crea una pressione negativa, la prevenzione dell'embolia gassosa è un prerequisito.
^ Vena giugulare interna (v. jugu-laris interna) - una grande vena, che, come la succlavia, può essere utilizzata per inserire un catetere venoso corto o centrale. I suoi rami sono divisi in intracranici ed extracranici. A partire dal forame giugulare del cranio, in cui ha un'espansione, la vena giugulare interna scende e si fonde con la vena succlavia dietro l'articolazione sternoclavicolare, formando la vena brachiocefalica.
Vienna. Nella posizione della valvola, 1 cm sopra la clavicola, questa vena, come nella sezione iniziale, ha un'estensione.
Sul collo, la vena giugulare interna si trova insieme all'arteria carotide e al nervo vago in una guaina di tessuto connettivo, prima dietro, e poi lateralmente e leggermente davanti all'interno arteria carotidea. Più in basso, la vena va lateralmente dall'arteria carotide comune. Il nervo vago si trova tra di loro e posteriormente. L'intero fascio neurovascolare si trova sui muscoli profondi del collo. Nel suo cammino verso il collo, la vena giugulare interna è coperta dal muscolo sternocleidomastoideo. La parte inferiore della vena si trova tra le gambe delle teste sternale e clavicolare di questo muscolo ed è premuta contro la superficie posteriore del muscolo dalla fascia. Dietro la vena, alla base del collo, si trovano l'arteria succlavia con i suoi rami, i nervi frenico e vago e la cupola della pleura. Il dotto toracico scorre nell'angolo venoso sinistro e il dotto linfatico (toracico destro) scorre nel destro. Una vena ha la capacità di modificare in modo significativo il proprio volume interno a seconda del flusso sanguigno. Entrambe le vene brachiocefaliche formano la vena cava superiore.
I punti di riferimento anatomici non sono sempre distinguibili. Nei pazienti obesi con collo corto, il muscolo sternocleidomastoideo potrebbe non essere visibile. In questo caso, si consiglia di palpare altre formazioni più distinguibili: la cartilagine tiroidea, l'arteria carotide [Rosen M. et al., 1986].
^ Vena giugulare esterna (v. jugu-laris externa) ha un diametro molto più piccolo di quello interno e la sua incannulazione è relativamente rara. La vena può essere utilizzata per inserire un catetere sia negli adulti che nei bambini, a causa della sua superficie
La posizione del rischio di complicanze traumatiche è inferiore rispetto alla puntura delle vene profonde del collo.
Iniziato dietro padiglione auricolare, dalla regione della fossa mandibolare, scende la vena giugulare esterna, ricoperta dal muscolo sottocutaneo del collo (t. platisma), attraversando obliquamente dall'esterno il muscolo sternocleidomastoideo. Dopo aver raggiunto il suo bordo posteriore, questa vena nella regione succlavia sfocia nella vena succlavia, spesso in un tronco comune con la vena giugulare anteriore. Ha una larghezza incostante e valvole nella zona della sua confluenza con la vena succlavia.
^ Vena femorale(v. femoralis) - la vena principale attraverso la quale viene effettuato il deflusso dalle vene profonde e superficiali dell'arto inferiore (Fig. 23.6). Nel triangolo femorale, la vena femorale si trova medialmente all'arteria femorale e in questa posizione passa sotto il legamento inguinale, dove passa nella vena iliaca. Il canale femorale si trova medialmente alla vena. Grande vena safena della gamba(v. saphena magna) scorre nella vena femorale davanti, sotto il legamento inguinale. Lateralmente all'arteria femorale, nel triangolo femorale, si trova il nervo femorale. La vena femorale è ricoperta dalla fascia superficiale e profonda della coscia. In questi strati si trovano i rami superficiali dell'arteria femorale e la parte superiore della grande vena safena della gamba, I linfonodi e vari nervi superficiali.
Il cateterismo e persino la puntura della vena femorale sono spesso accompagnati da gravi complicanze (trombosi delle vene femorali e iliache, tromboflebite, embolia polmonare) [Rosen M. et al., 1986].
Anche il numero di complicanze associate alla puntura e al cateterismo dell'arteria femorale è elevato. I fattori di rischio includono malattie comuni(ipertensione, aterosclerosi), locale non
Riso. 23.6. Relazione topografica di vasi e nervi nel triangolo femorale.
1 - legamento inguinale; 2 - arteria femorale; 3 - vena femorale; 4 - muscolo sottile; 5 - muscolo su misura; 6 - nervo femorale.
Malattie identificate (aneurismi, placche aterosclerotiche) e uso di anticoagulanti. L'arteria femorale dovrebbe essere perforata solo in casi estremi. La puntura più sicura dell'arteria radiale (Fig. 23.7).
Cuore (cor)- organo cavo muscolare avente la forma di un tronco
Riso. 23.7. Arterie dell'avambraccio e della mano.
A - superficie palmare; B - superficie posteriore. Il cerchio indica il sito di puntura dell'arteria radiale.
Cono. Consiste di quattro camere: atri destro e sinistro, ventricoli destro e sinistro. Sangue deossigenato entra nell'atrio destro dalla vena cava superiore e inferiore, e quindi attraverso l'orifizio atrioventricolare destro (valvola tricuspide) nel ventricolo destro. Attraverso la valvola polmonare, il sangue entra nel tronco polmonare, da dove viene inviato attraverso le arterie polmonari ai polmoni destro e sinistro. Dopo aver superato la rete capillare dei polmoni, il sangue è saturo di ossigeno e diventa arterioso. Attraverso quattro vene polmonari, va all'atrio sinistro. Attraverso l'apertura atrioventricolare sinistra (valvola mitrale), il sangue entra nel ventricolo sinistro, attraverso l'apertura aortica (valvole aortiche) entra nell'aorta e si diffonde in tutto il corpo. Dopo aver dato ossigeno ai tessuti e aver assorbito anidride carbonica, il sangue diventa venoso. I capillari vengono ricollegati per formare vene, che vengono raccolte
In due grandi tronchi: la vena cava superiore e inferiore. Questo Circolo viziosoè chiamato il circolo generale della circolazione sanguigna, in cui vi è un piccolo cerchio (dal ventricolo destro all'atrio sinistro) e un grande cerchio (dal ventricolo sinistro all'atrio destro) [Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R., 1996].
Il lato destro del cuore si trova principalmente nella parte anteriore del corpo, il sinistro nella parte posteriore. L'asse verticale del cuore è inclinato di un angolo di 40° rispetto al piano orizzontale in posizione eretta, in modo che l'atrio sia più posteriore rispetto al ventricolo [ICRP, 1977].
Il cuore si trova principalmente dietro lo sterno (Fig. 23.8). Il bordo del suo apice è un punto situato nel quinto spazio intercostale, 1,5-2 cm all'interno della linea medioclavicolare sinistra. Il bordo inferiore del cuore si trova a livello del bordo inferiore del corpo dello sterno.
toni valvola mitrale sentito sopra l'apice del cuore
Riso. 23.8. Proiezione del cuore, delle sue valvole e vasi principali sulla parete toracica anteriore.
E l'aorta (a causa della migliore conduttività) - a destra dello sterno nel secondo spazio intercostale. I suoni della valvola tricuspide si sentono a livello della cartilagine costale V-VI a destra dello sterno. I suoni delle valvole del tronco polmonare si sentono nel secondo spazio intercostale a sinistra del bordo dello sterno.
Nei bambini e nei giovani lo spostamento dello sterno è molto ampio, mentre negli anziani può essere nettamente limitato. Con deformità dello sterno, il cuore non può essere premuto efficacemente contro le vertebre toraciche. Se il cuore è spostato dalla sua posizione anatomica mediana tra lo sterno e le vertebre, il massaggio indiretto è controindicato.
Anche le deformità spinali (lordosi, cifosi e scoliosi) possono
Interferire con le compressioni toraciche. Nei pazienti con torace enfisematoso ea forma di botte, la perdita della sua elasticità è una controindicazione a massaggio indiretto cuori. In tali casi è indicato il massaggio diretto [Stevenson X. E., 1980].
Il livello dell'atrio destro, necessario per misurare la CVP, corrisponde a un punto situato a 3/5 del diametro sagittale del torace al di sopra del piano orizzontale su cui si trova il paziente.
Nelle cavità del cuore negli uomini contiene circa 500 ml di sangue, nelle donne - 350 ml. Negli uomini sono presenti circa 1000 ml di sangue sistema arterioso, 3200 ml nel venoso e 500 ml nel polmonare [ICRP, 1977].
^ 23.2. Metodi di manipolazioni invasive
Puntura e cateterizzazione delle vene periferiche. La tecnica più comune in pratica clinicaè una puntura o cateterizzazione delle vene superficiali dell'arto superiore. Tuttavia, vengono spesso utilizzate le vene e gli arti inferiori.
L'introduzione più tipica dei mezzi medicinali mediante venipuntura nel gomito. Anche se diffuso, questo percorso ha i suoi svantaggi. Sono possibili perdite della soluzione nel tessuto sottocutaneo, infezione e trombosi della vena, è esclusa l'introduzione di soluzioni concentrate, preparati di potassio che irritano la parete vascolare, ecc. Pertanto, è consigliabile cambiare il sito di puntura dopo 48 ore o con la comparsa di segni di infiammazione. È necessario evitare di schiacciare il braccio sotto la puntura (fissazione del braccio), in modo da non ostacolare il flusso di sangue lungo la vena, per evitare l'introduzione di soluzioni ipertoniche.
La puntura percutanea con l'introduzione di microcateteri nelle vene del braccio fornisce una mobilità sufficiente degli arti e aumenta significativamente l'affidabilità della somministrazione del farmaco. Il piccolo diametro dei cateteri esclude la possibilità di infusioni massicce, ma quando lo si utilizza rimangono gli svantaggi del percorso di puntura.
Venesection, cateterizzazione con esposizione della vena consente l'introduzione di cateteri nella vena cava superiore e inferiore. Allo stesso tempo, c'è il pericolo di infezione della ferita e trombosi delle vene, il periodo di permanenza dei cateteri nei vasi è limitato. Il cateterismo presenta i vantaggi della terapia infusionale nelle vene centrali.
Tecniche speciali. Il cateterismo della vena ombelicale e le infusioni intraombelicali hanno
Yut proprietà delle infusioni nelle vene centrali; pur sfruttando il vantaggio della somministrazione intraorganica nella patologia epatica, non è possibile misurare la CVP.
^ Metodo di cateterizzazione dei vasi sanguigni secondo Seldinger. Il cateterismo secondo Seldinger consiste in due momenti: il passaggio di un mandrino guida nell'ago e il passaggio del catetere nel vaso lungo la guida (Fig. 23.9). Dopo la puntura del vaso, la siringa viene scollegata dall'ago e un conduttore viene inserito attraverso l'ago nel vaso. Tuttavia, l'inserimento del mandrino conduttore è spesso associato a difficoltà, che dipendono dal fatto che esso può appoggiarsi alla parete posteriore del vaso per effetto della direzione perpendicolare dell'ago. Per eliminare questa difficoltà, è necessario simulare la posizione dell'ago nel vaso fino alla rimozione dell'ostacolo. La tenuta forzata del mandrino del conduttore è inaccettabile, il suo movimento deve essere libero, senza resistenza. In caso contrario, il conduttore elastico può perforare la parete del vaso o, raggomitolato in prossimità della sua parete, non consentirà l'inserimento del catetere nel vaso. La rimozione di un conduttore a spirale può presentare difficoltà note. Dopo che il conduttore è stato inserito nel vaso, l'ago viene rimosso e attraverso di esso viene inserito un catetere. Il catetere viene inserito, dandogli un movimento traslatorio-rotatorio, nella vena di 5-12 cm e nell'aorta fino a 40 cm Dopo aver rimosso il conduttore, è necessario verificare la corretta posizione del catetere nel vaso . A tale scopo, una siringa viene attaccata al catetere e lo stantuffo viene tirato: il sangue dovrebbe fluire liberamente nella siringa. Successivamente, un sistema di trasfusione viene collegato al catetere (o dopo aver riempito il catetere con una soluzione di eparina, viene chiuso con un tappo). Quando è collegato al sistema di catetere per la trasfusione di liquido o
Riso. 23.9. La sequenza delle manipolazioni durante l'introduzione di un catetere venoso secondo il metodo Seldinger (a, b, c, d, c).
1 - ago per puntura venosa; 2 - conduttore; 3 - catetere.
Coprendolo con una spina deve essere consapevole della possibilità che l'aria entri nel catetere.
La fissazione del catetere è una delle fasi critiche dell'intera tecnica. Il modo più affidabile per fissare il catetere è far lampeggiare la pelle con un filo di seta a 2 cm dal sito di puntura, dopodiché il filo viene legato direttamente sul catetere, mettendo una manica di nastro adesivo. L'adesivo asettico attorno al catetere è fissato con strisce di nastro adesivo.
^ Cateterizzazione della vena cava superiore. Cateterismo percutaneo della vena cava superiore mediante approccio succlavia e sopraclavicolare dalla succlavia e interna vena giugulare ha indubbi vantaggi per la terapia infusionale. Sono possibili il funzionamento più lungo di tutti i percorsi disponibili, la vicinanza del cuore e le informazioni sul CVP. L'introduzione di agenti farmacologici mediante cateterizzazione di una vena equivale a iniezioni intracardiache. Durante la rianimazione è stato fornito un alto tasso di infusioni. Questo percorso consente la stimolazione endocardica. Non ci sono restrizioni sull'uso dei mezzi di infusione. Si creano le condizioni per il comportamento attivo del paziente, si facilita la cura di lui. La probabilità di trombosi e infezione, fatte salve tutte le regole di asepsi e cura del catetere, è minima.
Molto spesso, il cateterismo della vena cava superiore viene effettuato attraverso la vena succlavia o giugulare interna. La vena succlavia si distingue per la sua posizione permanente, determinata da chiari punti di riferimento topografici e anatomici. veduta viennese stretta connessione con muscoli e fascia ha un lume costante e non si attenua nemmeno con grave ipovolemia. Un tasso significativo di flusso sanguigno nella vena previene la trombosi.
Strumenti e accessori:
1) un set di cateteri monouso in plastica lunghi 18-20 cm con un diametro esterno da 1 a 1,8 mm. Il catetere deve avere una cannula e un tappo;
2) una serie di conduttori in lenza di nylon lunga e spessa 50 cm, scelti in base al diametro del lume interno del catetere;
3) aghi per la puntura della vena succlavia, lunghi 12-15 cm, con diametro interno pari al diametro esterno del catetere, e punta affilata con un angolo di 35°, cuneiforme e piegata alla base del taglio dell'ago di 10-15°. Questa forma dell'ago consente di perforare facilmente e in modo non traumatico la pelle, i legamenti e la vena e protegge il lume dell'ago dall'ingresso di tessuto adiposo [Zhuravlev V.A. et al., 1981]. La cannula dell'ago dovrebbe avere una tacca che consenta di determinare la posizione della punta dell'ago e il suo taglio durante la puntura. L'ago deve avere una cannula per una connessione stretta con la siringa;
4) una siringa con una capacità di 10 ml;
5) aghi per iniezione per iniezioni sottocutanee e intramuscolari;
6) bisturi a punta, forbici, porta aghi, pinzette, aghi chirurgici, seta, cerotto adesivo.
Tutto il materiale e gli strumenti devono essere sterili.
tecnica di puntura venosa. La manipolazione viene eseguita da un medico, osservando tutte le regole dell'asepsi. Il dottore indossa una maschera, si pulisce le mani, indossa guanti sterili. La pelle nel sito di puntura è ampiamente trattata con iodio e alcool, atomo di iodo, il campo chirurgico è coperto con un asciugamano sterile. La posizione del paziente è orizzontale. Un rullo alto 10 cm è posto sotto le scapole, la testa dovrebbe essere girata di lato, di fronte
Riso. 23.10. Puntura della vena succlavia.
A - la linea tratteggiata indica i punti di riferimento anatomici del sito di puntura, punti: 1 - Giles, 2 - Aubaniac, 3 - Wilson; b - la direzione dell'ago.
Falsa puntura. L'estremità del piede del lettino è sollevata con un angolo di 15-20° per prevenire l'embolia gassosa in caso di pressione venosa negativa. Molto spesso viene utilizzata l'anestesia locale con una soluzione di novocaina. Nei bambini, la procedura viene eseguita sotto anestesia generale- maschera anestesia con fluoro-abbronzatura.
Il cateterismo della vena cava superiore consiste in due fasi: puntura della vena succlavia e inserimento di un catetere nella vena cava. La puntura della vena può essere eseguita sia per accesso succlavio che sopraclavicolare. È più opportuno utilizzare la vena succlavia destra, poiché quando si perfora la vena succlavia sinistra c'è il rischio di danneggiare il dotto linfatico toracico, che sfocia nell'angolo venoso alla confluenza della giugulare interna e della vena succlavia sinistra [Saveliev B.C. et al., 1972].
La vena succlavia può essere perforata da punti diversi: Punta Aubaniac situato 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che separa l'interno e il centro
Nuyu terzo della clavicola; Punto Wilson situato 1 cm sotto la clavicola nella linea medioclavicolare; Punto Giles situato 1 cm sotto la clavicola e 2 cm verso l'esterno dallo sterno; Punto Yoffa si trova al vertice dell'angolo clavicolo-sterno-mastoideo, formato dal bordo superiore della clavicola e dalla gamba laterale del muscolo sternocleidomastoideo (Fig. 23.10).
Più spesso, la vena succlavia viene perforata dal punto Aubaniac. Dopo l'anestesia, l'operatore mette un ago per puntura sulla siringa e vi aspira la soluzione di novocaina. Nel sito di puntura, la pelle viene perforata con un bisturi o un ago. L'ago viene fatto avanzare verso l'alto e verso l'interno, con la sua estremità che scorre lungo la superficie posteriore della clavicola. Facendo avanzare l'ago, tiri leggermente lo stantuffo della siringa. L'aspetto del sangue nella siringa indica che l'ago è entrato nel lume della vena succlavia. La siringa viene separata dall'ago e la vena viene cateterizzata secondo il metodo di Seldinger. Per fare ciò, un conduttore viene inserito attraverso il lume dell'ago nella vena. Se non passa nella vena, allora devi cambiare
Riso. 23.11. Cateterizzazione della vena succlavia secondo Seldinger.
A - passaggio del conduttore attraverso l'ago; b - rimozione dell'ago; c - tenendo il catetere lungo il conduttore; d - fissazione del catetere.
Infilare la posizione dell'ago, posizionarlo parallelamente alla clavicola o ruotarlo attorno al suo asse. L'introduzione forzata del conduttore è inaccettabile. L'ago viene rimosso, il conduttore rimane nella vena. Quindi, un catetere in polietilene o teflon di 10-15 cm viene inserito attraverso il conduttore con leggeri movimenti rotatori e il conduttore viene rimosso. Controllare la posizione corretta del catetere - collegare una siringa ad esso e tirare delicatamente il pistone. Quando il catetere è nella posizione corretta, il sangue entra liberamente nella siringa. Il catetere è riempito con soluzione di eparina.
A - 1000 UI per 5 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. La cannula del catetere è chiusa con un tappo. Il catetere viene lasciato in vena e fissato con una sutura alla pelle (Fig. 23.11).
Il fallimento del cateterismo della vena cava superiore attraverso la vena succlavia è molto spesso dovuto a una violazione della tecnica della procedura. Per l'introduzione del catetere si dovrebbe utilizzare la tecnica di Seldinger, cioè inserimento di un catetere attraverso un filo guida. L'introduzione di un catetere attraverso il lume di un ago largo è accompagnata da un maggiore trauma alla vena ed è quindi impraticabile.
Le varianti della posizione della vena succlavia si trovano spesso negli iperstenici, negli individui con muscoli ben sviluppati e obesità. Il punto Aubaniac in questi pazienti è il più conveniente. Nei bambini piccoli, l'ago deve essere inserito nel punto medio di una linea tracciata convenzionalmente tra l'apice ascella e il bordo superiore dell'estremità sternale della clavicola verso la sua superficie posteriore.
^ Puntura e cateterizzazione della vena giugulare interna. Il cateterismo della vena giugulare interna sta diventando sempre più comune. Può essere utilizzato dopo un tentativo fallito di cateterizzare la vena succlavia. La frequenza e la gravità delle complicanze con questo metodo è inferiore rispetto all'accesso succlavio.
La vena giugulare interna si trova sotto il muscolo sternocleidomastoideo ed è coperta dalla fascia cervicale. La vena può essere perforata da tre punti, ma l'accesso centrale inferiore è il più conveniente. Il paziente è posto in posizione orizzontale, la testa è girata nella direzione opposta. Viene determinato un triangolo tra le gambe mediale (sternale) e laterale (clavicolare) del muscolo sternocleidomastoideo nel punto in cui si attaccano allo sterno e alla clavicola. La base del triangolo è il bordo superiore della clavicola. La parte terminale della vena giugulare interna si trova dietro il bordo mediale della gamba laterale (clavicolare) del muscolo sternocleidomastoideo. La puntura viene eseguita all'intersezione del bordo mediale della gamba laterale del muscolo con il bordo superiore della clavicola con un angolo di 30-45° rispetto alla pelle. L'ago è inserito parallelamente al piano sagittale di 3-3,5 cm, spesso è possibile sentire il momento della puntura della vena. Secondo il metodo Seldinger, il catetere viene inserito a una profondità di 10-12 cm.
Complicanze della cateterizzazione del cavo superiore in e-n s: embolia gassosa, emotorace, idrotorace, pneumotorace, danno al dotto linfatico toracico, ematomi dovuti a puntura arteriosa, trombosi, tromboflebite, sepsi. Va notato che la frequenza delle complicanze più formidabili (emo-, idro-, pneumotorace) è molto inferiore con il cateterismo della vena giugulare interna. Il vantaggio principale della cateterizzazione della vena giugulare interna rispetto alla cateterizzazione della vena succlavia è meno rischio puntura della pleura.
^ Puntura e cateterizzazione dell'arteria femorale e dell'aorta. Le infusioni intra-aortiche dopo il cateterismo percutaneo dell'arteria femorale sono indicate nella situazione di rianimazione per l'iniezione di media, il miglioramento del flusso sanguigno regionale e la somministrazione di farmaci agli organi cavità addominale. La somministrazione intra-aortica è preferibile con terapia infusionale massiva e nei casi di CVP elevata e necessità di continuare la terapia infusionale - con la sindrome disturbi respiratori. Non ci sono restrizioni sull'uso dei mezzi di infusione.
L'arteria femorale viene perforata al legamento pupartite. Per il cateterismo viene utilizzato un ago grande con un diametro di 1,2 mm. Per facilitare la manipolazione, l'ago viene posizionato fin dall'inizio su una siringa da uno o due grammi. Questo evita un eccessivo sanguinamento. Con le dita della mano sinistra (medio e indice), viene sondata la pulsazione della parete del vaso. L'ago viene inserito tra le dita che fissano la parete dell'arteria. È meglio tenere il taglio dell'ago rivolto verso il basso per evitare di forare la parete opposta, e dirigere l'ago leggermente inclinato rispetto alla pelle.
Non appena l'ago penetra nel lume dell'arteria, il sangue sotto forte pressione entra nella siringa. Pos-
Successivamente, la siringa viene scollegata e viene eseguita la cateterizzazione dell'arteria o dell'aorta secondo il metodo Seldinger.
Tecnica di puntura arteriosa. Il percorso arterioso consente di ottenere informazioni accurate sulla composizione dei gas del sangue e CBS, è possibile il monitoraggio della pressione sanguigna e la determinazione del MOC con il metodo della circolografia.
Viene prelevato un ago sottile per perforare l'arteria ulnare o radiale. Con l'indice e il medio della mano sinistra si avverte la pulsazione dell'arteria nel punto della sua proiezione sulla pelle. L'arteria è fissata con il medio e l'indice della mano sinistra, tra i quali viene praticata una puntura. L'aspetto del sangue scarlatto con una corrente pulsante nell'ago indica la presenza di un ago nell'arteria. Ai fini dell'esame ripetuto dei campioni di sangue, nonché per il monitoraggio costante del monitoraggio, si può ricorrere al cateterismo arterioso. A causa del rischio di trombosi, è meglio utilizzare l'arteria radiale: una violazione della circolazione sanguigna in essa di solito non modifica l'afflusso di sangue alla mano.
È necessaria un'attenta cura per i cateteri arteriosi: assoluta sterilità, osservanza delle regole di asepsi. Dopo aver interrotto l'infusione, il catetere deve essere riempito con soluzione di eparina. Per fare ciò, 5000 unità di eparina vengono sciolte in 50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e 5-10 ml di questa miscela vengono versati nel catetere, dopodiché il catetere viene chiuso con un tappo di gomma.
^ Puntura pericardica (secondo Larrey). Indicazioni: emopericardio traumatico, tamponamento cardiaco, idropericardio, pericardite essudativa.
La posizione del paziente è sulla schiena. In anestesia locale con una soluzione di novocaina allo 0,25%, l'ago viene iniettato 1 cm sotto e a sinistra dell'estremità del processo xifoideo o nell'area dell'angolo formato dalla base del processo e dalla cartilagine del la VII costola. Ago
La pelle, il tessuto sottocutaneo e il bordo interno del muscolo retto addominale sinistro con le sue aponeurosi vengono perforati a una profondità di 2 cm, quindi il padiglione dell'ago viene avvicinato alla pelle e la sua estremità viene fatta passare verso l'alto e medialmente a un angolo di 45° rispetto al piano frontale, parallelo alla superficie posteriore dello sterno. La novocaina viene iniettata lungo l'ago e il pistone viene costantemente sorseggiato. Ad una profondità di 3-5 cm, a seconda della corporatura del paziente, l'estremità dell'ago penetra nella cavità pericardica, che è determinata dalla scomparsa della resistenza tissutale e dalla comparsa di sangue o liquido nella siringa. Con una profondità di inserimento eccessiva, i battiti cardiaci verranno trasmessi all'ago.
Quando una puntura attraverso il diaframma non è possibile (torace a imbuto, gonfiore, ingrossamento del fegato), viene eseguita attraverso la parete toracica. A sinistra, viene praticata una puntura nel quarto-sesto spazio intercostale sul bordo dello sterno, a destra - nel quarto-quinto spazio intercostale. Quando l'ago raggiunge lo spazio intercostale, il suo padiglione viene deviato il più possibile verso l'esterno e l'estremità viene portata 1-2 cm dietro lo sterno per evitare danni alla pleura.
Complicanze: danno alle cavità del cuore, vasi coronarici, pleura e polmone con comparsa di pneumotorace, puntura della parete dello stomaco (in precedenza, il suo contenuto doveva essere evacuato attraverso una sonda).
^ Misurazione del CVP consente di valutare il precarico del cuore e del BCC, per monitorare la terapia infusionale in corso.
Per misurare la CVP, un catetere viene inserito nella vena cava superiore (attraverso la vena giugulare interna o succlavia) e collegato a un sistema di infusione collegato. Lo zero della scala è posto a livello dell'atrio destro lungo la linea medioascellare alla sua intersezione con la IV costa, ovvero 5 cm al di sotto dell'angolo formato dal
Riso. 23.12. Misurazione CVP. Spiegazione nel testo.
Unità tra il manico e il corpo dello sterno (Fig. 23.12). Successivamente, il sistema di infusione contenente il liquido trasfuso viene scollegato dalla fiala con la soluzione, il morsetto viene rimosso e il flusso di fluido nel flusso sanguigno viene controllato fino a quando il suo ulteriore movimento non si arresta. Il valore CVP corrisponde all'altezza del livello del fluido nel tubo del sistema al di sopra del livello dell'atrio destro (linea medio-ascellare). Il valore normale del CVP è 0,58-1,17 kPa (6-12 cm di colonna d'acqua).
Lievi fluttuazioni nel ritmo della respirazione indicano il suo normale funzionamento. Un alto livello di CVP con grandi fluttuazioni indica un inserimento troppo profondo del catetere. Quando il catetere raggiunge la cavità del ventricolo destro, deve essere stretto. CVP basso (0-3 cm di colonna d'acqua) indica ipovolemia. Il valore critico del CVP è di 15-20 mm di acqua. CVP superiore a 1,47 kPa (15 cm di colonna d'acqua) è considerato un segno di probabile insufficienza cardiaca.
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Sezione IV
Uno dei segni disturbi acuti l'emodinamica è una diminuzione della pressione sanguigna. Questo può essere un episodio che passa rapidamente, ma spesso ipotensione arteriosa progredisce e conduce ad un altro stato qualitativamente nuovo, residente alla terapia in corso, cioè shock.
Lo shock è un'insufficienza circolatoria acuta con un disturbo critico della perfusione tissutale che porta a carenza di ossigeno nei tessuti, danno cellulare e disfunzione d'organo.
Siamo lontani dal considerare l'ipotensione come il criterio principale per lo shock (sono note varianti di shock con ipertensione), ma questo sintomo, come nessun altro, viene solitamente preso in considerazione e la condizione che precede lo sviluppo sfavorevole del processo è spesso visibile e diventa evidente solo con profonda ipotensione.
Nonostante il fatto che i fattori scatenanti dello shock possano essere diversi, una diminuzione critica della perfusione nei tessuti è comune a tutte le forme di shock, portando all'interruzione della funzione cellulare e, nei casi avanzati, alla loro morte. La componente fisiopatologica più importante dello shock è un disturbo della circolazione capillare che porta all'ipossia tissutale, all'acidosi e, infine, a uno stato irreversibile.
Va sottolineato che il MOC non può essere un indicatore di performance
Lacune tissutali: questo è supportato da un numero elevato di CB nello shock settico. La vasocostrizione pronunciata, lo shunt arterovenoso può distribuire il flusso sanguigno minuto in modo tale che la maggior parte degli organi e dei tessuti soffrirà di un deficit di perfusione con un lavoro del cuore relativamente normale o addirittura aumentato come pompa. Quindi lo shock può essere MOC basso o alto. L'ultima forma di shock è chiamata ipercinetica.
La diagnosi si basa sul quadro clinico.
Criteri per lo shock: a) sintomi di un disturbo critico circolazione periferica(pallido, cianotico, marmorizzato, freddo, umido pelle, sintomo della "macchia pallida" del letto ungueale); b) sintomi di alterazione della circolazione centrale (polso piccolo e frequente, a volte bradicardia, diminuzione della pressione arteriosa sistolica e diminuzione dell'ampiezza di quest'ultima); c) insufficienza multiorgano (funzione polmonare compromessa, sistema nervoso centrale, oliguria).
I meccanismi più importanti per lo sviluppo dello shock:
Un forte calo di BCC;
Diminuzione delle prestazioni del cuore;
Violazione della regolazione vascolare.
Ciascuno di questi meccanismi è discusso nelle sezioni seguenti. Queste cause possono causare arterioso profondo
Ipotensione. Dovresti anche segnalare la possibilità di una combinazione di cause che provocano uno stato di shock.
Forme cliniche:
Shock ipovolemico (si verifica a seguito di ipovolemia assoluta o relativa);
Shock cardiogeno (diminuzione della contrattilità miocardica, aritmie, ostruzione meccanica - tamponamento cardiaco, stenosi valvolare, embolia);
Shock settico (reazione specifica all'infezione);
Shock anafilattico (distonia vascolare a seguito dell'esposizione all'istamina e ad altri mediatori).
Stabilire la causa dello shock è molto importante per una corretta terapia. Durante il trattamento dello shock, si verificano cambiamenti permanenti nell'emodinamica. I cambiamenti nel profilo emodinamico possono essere diagnosticati monitorando il sistema cardiovascolare.
Cause di ipotensione:
Riduzione del BCC (perdita di sangue, perdita di plasma, acqua ed elettroliti) - ipovolemia assoluta;
Vasodilatatore e ridistributivo - ipovolemia relativa (distonia vascolare di qualsiasi eziologia, per esempio shock anafilattico; l'uso di farmaci che influenzano il tono vascolare; insufficienza della funzione della corteccia surrenale; sepsi; danni al sistema nervoso centrale e al midollo spinale);
Diminuzione della funzione di pompaggio del miocardio (cause primarie - infarto miocardico, cardiomiopatia, miocardite, ecc., secondario - tamponamento cardiaco, embolia polmonare, sindrome della vena cava superiore, esposizione ad agenti medicinali, aumento dell'afflusso venoso);
Violazioni di H CC (bradicardia sinusale, blocco atrioventricolare, tachicardia sinusale, fibrillazione atriale e fibrillazione, tachicardia sopraventricolare parossistica).
Percutaneo cateterismo arteria femorale Seldinger eseguito utilizzando uno speciale set di strumenti, costituito da puntura dell'ago, dilatatore, introduttore, metallico conduttore estremità morbida e catetere, taglia 4-5 F ( in francese).
I moderni dispositivi angiografici sono progettati in modo tale che per punturaè più conveniente usare l'arteria femorale destra. Il paziente viene adagiato sulla schiena su un tavolo speciale per l'angiografia e portato gamba destra allo stato di massimo pronazione.
Pre-rasato a destra inguine spalmato di iodio e poi asciugato con alcool e isolato con fogli sterili monouso per preparare un'ampia area sterile per conduttore E catetere.
Considerando anatomia topografica arteria femorale, devi trovare il legamento inguinale e dividerlo mentalmente in tre parti. La proiezione del passaggio dell'arteria femorale si trova spesso sul bordo del terzo medio e mediale del legamento inguinale. Trovala palpazione, di regola, non è difficile per la sua pulsazione. È importante ricordarlo medialmente dall'arteria femorale è la vena femorale, e lateralmente- nervo femorale.
Con la mano sinistra, l'arteria femorale viene palpata sulla superficie interna dell'arto inferiore 2 cm sotto il legamento inguinale e fissata tra l'indice e il medio.
La dolorosità della manipolazione richiede che il paziente, che è cosciente, anestesia da infiltrazione soluzione di novocaina o lidocaina.
Dopo aver eseguito l'anestesia locale della pelle e tessuto sottocutaneo Soluzione di lidocaina all'1% o soluzione di novocaina al 2%, produrre puntura arteria femorale. Ago per puntura entrato in direzione ondulazione, con un angolo non superiore a 45 gradi, che riduce la successiva probabilità di attorcigliamento eccessivo catetere.
Inclinare l'estremità esterna aghi alla pelle, perforare la parete anteriore del vaso. Ma più spesso ago passa entrambe le pareti contemporaneamente, quindi la punta aghi entra nel lume della nave solo quando lo si sposta nella direzione opposta.
igloo inclinare ancora di più verso la coscia, rimuovere da essa mandrin e inserire un metallo conduttore, la cui punta è avanzata nel lume dell'arteria di 10-15 cm nella direzione centrale sotto legamento pupart. Avanzando con cautela l'attrezzo, è necessario valutare la presenza di resistenza. Nella posizione corretta aghi nella nave non dovrebbe esserci resistenza.
Ulteriore promozione conduttore, soprattutto nelle persone di età superiore ai 50 anni, è necessario eseguire solo sotto controllo radiografico fino al livello del dodicesimo vertebra toracica(Gi-12).
Attraverso la pelle con il dito indice della mano sinistra è fissato conduttore nel lume dell'arteria, e ago vengono tirati fuori. La pressione delle dita impedisce la rimozione dall'arteria conduttore e fuoriuscita oltre di esso sotto la pelle del sangue arterioso.
All'estremità esterna conduttore mettere dilatatore, corrispondente in diametro all'ingresso catetere. dilatatore entra spostandoti conduttore 2-3 cm nel lume dell'arteria femorale.
Dopo la rimozione dilatatore mettere il conduttore introduttore, che è inserito da conduttore nell'arteria femorale.
Alla fase successiva cateterismo richiesto all'estremità esterna conduttore mettere catetere e promuovendolo distalmente, entrare in introduttore e poi nell'arteria femorale.
Dall'arteria femorale catetere (dal greco kathet?r - strumento chirurgico per lo svuotamento della cavità) - uno strumento a forma di tubo progettato per l'introduzione di farmaci e sostanze radiopache nei canali naturali e nelle cavità del corpo, sangue e vasi linfatici, nonché di estrarne il contenuto per scopi diagnostici o terapeutici. effettuato lungo il letto vascolare sotto controllo radiografico fino a aorta, Poi conduttore rimosso e ulteriore avanzamento del catetere fino a nave bersaglio effettuato senza di essa.
Va ricordato che dopo la fine della procedura, il luogo puntura deve essere premuto saldamente contro la base ossea per evitare l'ematoma.
Arteria iliaca esterna (arteria iliaca esterna, arteria femorale (arteria temoralis) e loro rami. Vista frontale.
1-arteria iliaca comune;
2-arteria iliaca interna;
3-arteria iliaca esterna;
4-arteria epigastrica inferiore;
vena 5-femorale;
6-arterie genitali esterne;
7-arteria mediale, busta del femore;
8-arteria femorale;
9-nervo sottocutaneo;
Arteria 10-laterale, busta del femore;
arteria femorale profonda 11;
12-arteria superficiale, involucro dell'ileo;
legamento 13-inguinale;
Arteria profonda 14 che avvolge l'ileo;
15-nervo femorale.
Questo tipo di anestesia è stato sviluppato da A. V. Vishnevsky. È utilizzato nelle operazioni sugli arti. Un laccio emostatico viene applicato sopra il livello dell'incisione, sotto il laccio emostatico da due o tre punti, vengono eseguite iniezioni subaponeurotiche profonde di una soluzione di novocaina allo 0,25% (500-800 ml) attraverso la pelle. Una soluzione di novocaina viene iniettata nei casi fasciali, dove entra in contatto con le formazioni nervose e provoca un effetto analgesico. Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato per le amputazioni degli arti.
Particolarmente ampia applicazione l'anestesia regionale si trova in pratica dentale durante l'estrazione dei denti, quando devi bloccare i singoli rami nervo trigemino. Per la produzione di anestesia locale viene utilizzata una soluzione allo 0,25 o allo 0,5% di novocaina in soluzione salina. Prima dell'uso, la soluzione di novocaina deve essere riscaldata a 20-30 °. Per migliorare l'effetto anestetico e ridurre il tasso di assorbimento, viene aggiunta adrenalina (una goccia per 10 ml di soluzione di novocaina), ma non più di 15-20 gocce di una soluzione allo 0,1% per un'operazione.
9. Puntura vascolare secondo Seldinger.
La puntura di Seldinger viene eseguita con lo scopo di introdurre nell'aorta e nelle sue diramazioni un catetere, attraverso il quale è possibile contrastare i vasi, per sondare le cavità cardiache. Un ago con un diametro interno di 1,5 mm viene iniettato immediatamente sotto il legamento inguinale lungo la proiezione dell'arteria femorale. Un conduttore viene prima inserito attraverso il lume dell'ago inserito nell'arteria, quindi l'ago viene rimosso e al suo posto viene inserito un catetere in polietilene con un diametro esterno di 1,2-1,5 mm. Il catetere, insieme al conduttore, viene fatto avanzare lungo l'arteria femorale, le arterie iliache nell'aorta fino al livello desiderato. Quindi il conduttore viene rimosso e una siringa con un mezzo di contrasto viene attaccata al catetere.
Cateterizzazione con puntura percutanea della vena succlavia: ce ne sono 2 accesso operativo succlavia e sopraclavicolare. Tecnica: la posizione del paziente è sulla schiena, le braccia sono portate al corpo, l'estremità della testa del tavolo operatorio è abbassata di 10-20 gradi, un rullo giace sotto le scapole, la testa è girata nella direzione opposto alla puntura. Seduto all'estremità del tavolo: a) il medico perfora la pelle con un ago della lunghezza di una siringa riempita di soluzione di novocaina, 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che separa il terzo medio e interno della clavicola;
b) quindi l'ago viene fatto avanzare medialmente e verso l'alto verso il bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare, tirando periodicamente indietro il pistone, controllando l'afflusso di sangue nella siringa. Non appena il sangue appare nella siringa, esso e parte della soluzione di novocaina vengono iniettati nuovamente nella vena e la siringa viene scollegata; c) si inserisce un conduttore nell'ago; d) si collega il catetere alla cannula del sistema di infusione e si fissa il cerotto adesivo alla cute. Venesezione- viene utilizzato per la scarsa espressione delle vene safene dovuta a motivi anatomici (ampio strato di tessuto sottocutaneo, scarso sviluppo dei tronchi venosi) o funzionali (shock, ipovolemia), nonché per la terapia infusionale a lungo termine. Il vantaggio del venesection è il controllo visivo dell'introduzione del catetere nella vena e la sua fissazione affidabile. Tecnica: la vena viene esposta con un'incisione lineare lunga 2-3 cm sulla superficie anteriore malleolo mediale, v.saphena magna viene isolata e sotto di essa vengono portate due legature a fessura con un ago di Deschamp, viene incisa la parete della vena e nel suo lume viene inserita una cannula, un ago o un catetere, sopra il quale viene tesa la seconda legatura, un sistema per la trasfusione è allegato. I bordi della ferita cutanea sono riuniti con punti di sutura. Complicazioni: intersezione completa della vena, trombosi, flebite o tromboflebite, infezione della ferita.
La tecnica di Seldinger viene utilizzata per inserire il catetere. In questo caso, il catetere viene inserito nella vena lungo la lenza, il conduttore. Attraverso l'ago nella vena (dopo aver rimosso la siringa dall'ago e averne immediatamente coperto la cannula con un dito), la lenza - il conduttore viene inserito a una profondità di circa 15 cm, dopodiché l'ago viene rimosso dalla vena. Un catetere in polietilene viene fatto passare lungo il conduttore con movimenti rotazionali-traslazionali ad una profondità di 5-10 cm fino alla vena cava superiore. Il conduttore viene rimosso controllando con una siringa la presenza del catetere in vena. Il catetere viene lavato e riempito con soluzione di eparina. Al paziente viene offerto di trattenere il respiro per un breve periodo e in questo momento la siringa viene scollegata dalla cannula del catetere e chiusa con un apposito tappo. Il catetere viene fissato alla pelle e viene applicata una benda asettica. Per controllare la posizione dell'estremità del catetere ed escludere lo pneumotorace, viene eseguita la radiografia.
Possibili complicazioni.
1. Puntura della pleura e del polmone con lo sviluppo in connessione con questo pneumotorace o emotorace, enfisema cutaneo, idrotorace, dovuto all'infusione intrapleurica.
2. Puntura dell'arteria succlavia, formazione di ematoma paravasale, ematoma mediastinico.
3. Con una puntura a sinistra - danno al dotto linfatico toracico.
4. Danni all'oggetto plesso brachiale, trachea, ghiandola tiroidea quando si usano aghi lunghi e si sceglie la direzione sbagliata della puntura.
5 embolia gassosa.
6. Una puntura attraverso le pareti della vena succlavia con un conduttore elastico durante la sua introduzione può portare alla sua posizione extravascolare.
Puntura della vena succlavia.
a - punti di riferimento anatomici del sito di puntura, punti:
1 (immagine sotto) - Punto Ioffe; 2-Aubanico; 3 - Wilson;
b - la direzione dell'ago.
Riso. 10. Punto di puntura della vena succlavia e via succlavia la direzione dell'iniezione dell'ago
Riso. 11. Puntura della vena succlavia nella via succlavia
Puntura della vena succlavia per via sopraclavicolare dal punto Ioffe
Puntura della vena succlavia.
Cateterizzazione della vena succlavia secondo Seldinger. a - far passare il conduttore attraverso l'ago; b - rimozione dell'ago; c - tenendo il catetere lungo il conduttore; d - fissazione del catetere.
1- catetere, 2- ago, 3- conduttore a "J", 4- dilatatore, 5- bisturi, 6- siringa - 10 ml
Biglietto 77
1. Spazio interstiziale del collo: confini, contenuto. 2. Arteria succlavia e suoi rami, plesso brachiale.
Il terzo spazio intermuscolare è la fessura interscalenica (spatium interscalenum), lo spazio tra i muscoli scaleni anteriore e medio. Qui giace la seconda sezione dell'arteria succlavia con la costale in uscita - tronco cervicale e fasci del plesso brachiale.
All'interno dell'arteria si trova una vena, posteriormente, sopra e verso l'esterno a 1 cm dall'arteria - fasci del plesso brachiale. La parte laterale della vena succlavia si trova anteriormente e inferiormente all'arteria succlavia. Entrambe queste navi si incrociano Superficie superiore 1a costola. Dietro l'arteria succlavia si trova la cupola della pleura, che si erge sopra l'estremità sternale della clavicola.