I miorilassanti sono usati in anestesia per bloccare la trasmissione neuromuscolare e fornire il rilassamento dei muscoli scheletrici. L'introduzione di questi farmaci consente all'anestesista di eseguire l'intubazione tracheale, facilita la ventilazione e fornisce condizioni ottimali per l'intervento chirurgico, come la laparotomia.

Il principale meccanismo d'azione dei miorilassanti è prevenire l'interazione dell'acetilcolina con i recettori postsinaptici (nicotinici) sui motoneuroni e sulla membrana muscolare.

I rilassanti muscolari periferici utilizzati in anestesiologia sono divisi in depolarizzanti e non depolarizzanti.

Miorilassanti depolarizzanti

Il suxametonio è l'unico rappresentante del gruppo di MR depolarizzante utilizzato nella moderna pratica clinica.

Strutturalmente, sono due molecole di acetilcolina (ACh) legate insieme e agiscono come agonisti del recettore nicotinico. Il suxametonio si lega al recettore, che imita l'effetto dell'ACh e porta alla depolarizzazione della membrana. Il processo di depolarizzazione è accompagnato dalla contrazione muscolare, che si sviluppa rapidamente e si manifesta clinicamente sotto forma di fascicolazioni (contrazioni muscolari).

Dopo la depolarizzazione della membrana, affinché si ripeta, deve verificarsi un ripristino del potenziale di membrana. Fino all'inizio della successiva depolarizzazione, il muscolo scheletrico rimane in uno stato di rilassamento flaccido.

Quando somministrato per via endovenosa alla dose di 1,0-1,5 mg/kg, il suxametonio provoca un blocco neuromuscolare profondo già dopo 60 secondi, che supera l'inizio dell'effetto di qualsiasi altro MR disponibile. Tipicamente, il blocco neuromuscolare si risolve spontaneamente in circa 10 minuti.

Il farmaco subisce una rapida idrolisi con la partecipazione della pseudocolinesterasi plasmatica con la formazione di succinilmonocolina e colina. Per prevenire l'idrolisi spontanea, il farmaco deve essere conservato a 4 °C.

Il suxametonio può essere somministrato per via intramuscolare alla dose di 3-5 mg/kg, mentre rispetto alla somministrazione endovenosa il suo effetto si sviluppa molto più tardi. La via di somministrazione intramuscolare viene solitamente utilizzata solo nei neonati quando la via venosa non è disponibile.

Tra tutti i miorilassanti, il suxametonio ha l'inizio più rapido dell'effetto e la sua massima prevedibilità. Inoltre, l'effetto del farmaco è molto breve: il recupero inizia approssimativamente dal 4° minuto e termina entro il 10°.

Queste caratteristiche rendono il suxametonio il farmaco di scelta quando è richiesta una rapida intubazione tracheale, come in situazioni di emergenza, o dove è richiesta una rapida induzione sequenziale a causa del rischio di aspirazione. Il farmaco sarà anche indicato se necessario nel rapido ripristino della funzione neuromuscolare.

Il suxametonio può avere quanto segue effetti collaterali:

• Bradicardia- si sviluppa a causa della stimolazione dei recettori muscarinici nel nodo senoatriale del cuore. La bradicardia è più comune nei bambini e spesso si sviluppa dopo la somministrazione ripetuta del farmaco o il suo uso a dosi elevate.

• Aumento della pressione intraoculare. Quando il suxametonio viene utilizzato in pazienti con una lesione oculare penetrante, esiste un rischio teorico di perdita vitreale.

• Dolore muscolare- sono abbastanza comuni, soprattutto nelle persone giovani, fisicamente sviluppate, con attivazione precoce dopo l'intervento. Nessuno dei metodi di prevenzione può prevenire completamente dolore muscolare. Esistono varie tecniche volte a ridurre la frequenza di questa complicanza, ad esempio la precurarizzazione. La precurarizzazione consiste nella somministrazione di una bassa dose di un miorilassante non depolarizzante almeno tre minuti prima della somministrazione di suxametonio.

• Iperkaliemia. L'introduzione del suxametonio è accompagnata da un aumento della concentrazione plasmatica di potassio di circa 0,5 mmol / l. Se il paziente ha iperkaliemia iniziale, un ulteriore aumento della concentrazione di potassio può essere accompagnato da un rischio di aritmie e arresto circolatorio.

• Aumento della pressione nello stomaco. Con l'introduzione del suxametonio, c'è un aumento della pressione nel lume dello stomaco. Tuttavia, un aumento simultaneo del tono dello sfintere esofageo inferiore resisterà all'espulsione del contenuto gastrico e al rigurgito.

• Anafilassi. Più del 50% dei casi di reazioni anafilattiche associate all'uso di miorilassanti derivano dalla somministrazione di suxametonio.

• Fenomeno della seconda fase bloccare può svilupparsi a causa dell'introduzione di suxametonio in dosi elevate o in seguito a iniezioni ripetute del farmaco, quando il blocco neuromuscolare inizia ad assomigliare a uno non depolarizzante. È caratterizzato da un blocco prolungato.

• Blocco prolungato a causa della ridotta attività della colinesterasi plasmatica. Il blocco prolungato può essere dovuto a cause ereditarie o acquisite. Cause ereditarie di blocco prolungato in risposta al suxametonio sono associate alla formazione di colinesterasi plasmatica atipica.

Le cause acquisite includono una ridotta produzione dell'enzima, che può derivare da malattie del fegato, carcinomatosi, gravidanza, fame, insufficienza cardiaca e renale e ustioni. L'uso di una serie di farmaci, come essenziale anestetici locali, metotrexato, remifentanil ed esmololo, porta ad una diminuzione dell'attività della colinesterasi plasmatica.

• Ipertermia maligna. Il suxametonio è il fattore scatenante per questo estremamente stato pericoloso, e quindi il suo utilizzo è assolutamente controindicato nei pazienti a rischio.

Miorilassanti non depolarizzanti

I miorilassanti non depolarizzanti agiscono come antagonisti competitivi dell'ACh a livello dei recettori nicotinici postsinaptici. Si legano al recettore e prevengono la depolarizzazione della membrana in risposta alla stimolazione dell'ACh. Il legame di antagonisti e recettori è reversibile. Il blocco neuromuscolare inizia a svilupparsi quando il 70-80% dei recettori è bloccato, mentre il 90% dei recettori deve essere occupato per formare un blocco completo.

Si ritiene che i MR non depolarizzanti inibiscano anche i recettori presinaptici della giunzione neuromuscolare, prevenendo un'ulteriore mobilizzazione dell'ACh.

I MR non depolarizzanti non sono soggetti a metabolismo a livello della giunzione neuromuscolare, quindi la risoluzione del blocco è associata a una diminuzione diluitiva della loro concentrazione, cioè al dilavamento dei recettori. Questi farmaci sono altamente ionizzati e solubili in acqua, e quindi il loro volume di distribuzione si avvicina al volume del plasma e del fluido extracellulare.

I rilassanti muscolari di azione non depolarizzante differiscono l'uno dall'altro nella diversa durata del blocco neuromuscolare, che consente loro di essere suddivisi in tre gruppi:

• Rilassanti muscolari lunga recitazione (tubocurarina, pancuronio, alcuronio). Comune ai farmaci di questo gruppo è lo sviluppo relativamente lento del massimo blocco neuromuscolare (da 3 a 6 minuti) dopo l'introduzione di un miorilassante in una dose sufficiente per l'intubazione. Il ripristino della risposta neuromuscolare al 25% della norma con il loro uso si osserva dopo 80-120 minuti.

Di norma, i rilassanti muscolari non depolarizzanti di questo gruppo richiedono la successiva somministrazione di farmaci che accelerano l'inversione del blocco neuromuscolare. Tutti i farmaci di questo gruppo subiscono trasformazioni metaboliche estremamente basse o non vengono affatto metabolizzati e vengono escreti principalmente attraverso i reni in forma invariata.

• Miorilassanti ad azione intermedia(vecuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio). L'inizio di un blocco neuromuscolare dopo l'introduzione di farmaci di questo gruppo in una dose di intubazione avviene in 2-2,5 minuti. La durata dell'effetto clinico è di 30-60 minuti e il recupero del 95% della risposta alla stimolazione avviene dopo 45-90 minuti.

Nel vecuronio e nel rocuronio la durata media d'azione è dovuta alla presenza di due vie alternative di eliminazione dall'organismo (fegato e reni); in atracurium e cisatracurium, questa caratteristica è dovuta al fatto che alla temperatura di 37 °C avviene la distruzione spontanea della molecola del farmaco con diminuzione dell'effetto di rilassamento.

• Miorilassanti a breve durata d'azione(mivacurio e rapakuronio). L'effetto dopo l'introduzione del mivacurium si verifica dopo circa 2 minuti e l'inizio dell'azione del rapakuronium - dopo 1 minuto. La durata dell'azione clinica del mivacurium è di 12-20 minuti e si osserva un recupero del 95% della risposta convulsiva a 25-35 minuti.

Rocuronio ha l'insorgenza più rapida dell'effetto tra tutte le MR non depolarizzanti clinicamente disponibili. La durata dell'azione del rocuronio è limitata dall'assorbimento del farmaco da parte del fegato e dall'eliminazione con la bile.

L'intubazione tracheale è possibile dopo 60-90 s se somministrata alla dose di 0,5-0,6 mg/kg, il che ci consente di considerarla un'alternativa alla CX se è necessaria un'intubazione tracheale urgente. La durata del blocco neuromuscolare in questo caso è di 30 minuti, con un aumento della dose, la durata del blocco aumenta a 50-70 minuti.

Per mantenere il rilassamento muscolare intraoperatorio, il farmaco viene somministrato in bolo alla dose di 0,15 mg/kg. La dose di infusione varia da 5 a 12 µg/(kg×min). La durata d'azione del rocuronio nei pazienti anziani è significativamente aumentata.

Quando somministrato a una dose fino a 1,2 mg/kg, il rocuronio ha un effetto minimo sul sistema cardiovascolare sia nei pazienti sani che nei pazienti con patologia cardiovascolare. La dose indicata non porta ad un aumento dei livelli plasmatici di istamina. Indicazioni disponibili che provoca un aumento frequenza cardiaca, può essere associato a un'iniezione dolorosa di rocuronio o al suo debole effetto vagolitico.

In generale, il rocuronio non ha praticamente alcun effetto impatto negativo sul sistema cardiovascolare a dosi fino a 0,6 mg/kg, ea dosi più elevate (0,9-1,2 mg/kg) porta ad un aumento della frequenza cardiaca del 10-25% rispetto al livello iniziale grazie alle sue proprietà vagolitiche.

La principale via di eliminazione del rocuronio sono le trasformazioni metaboliche nel fegato. Circa il 10% del farmaco viene escreto attraverso i reni. Nei pazienti con insufficienza epatica (il più delle volte con cirrosi epatica), il volume di distribuzione del rocuronio aumenta e la sua clearance può diminuire. La durata d'azione del rocuronio nella patologia epatica è prolungata, pertanto il dosaggio del rocuronio in tali pazienti deve essere effettuato con cautela, monitorando attentamente il blocco neuromuscolare.

Nell'insufficienza renale, anche la clearance plasmatica del rocuronio è ridotta e il volume di distribuzione è aumentato, tuttavia, la durata dell'azione del farmaco con una somministrazione singola o ripetuta in questo caso non cambia in modo significativo. Nei pazienti anziani, la durata d'azione del rocuronio è aumentata.

Il farmaco viene utilizzato per invertire il blocco neuromuscolare causato dal rocuronio. Sugammadex(BRIDION), che è un antagonista chimico specifico dei rilassanti muscolari di un tipo di azione non depolarizzante di una struttura aminosteroide (rocuronio, vecuronio. Si lega selettivamente ai miorilassanti della serie di aminosteroidi, che porta al ripristino della trasmissione neuromuscolare. Per miorilassanti della serie benzilisochinoline (atracurium, cisatracurium) e miorilassanti depolarizzanti non ha praticamente alcun effetto.

Si nota la possibilità di reversione completa del blocco - anche con rilassamento muscolare profondo - entro 90 s, la successiva possibilità di reintubazione della trachea entro 60 s e l'assenza di reazioni avverse. Le dosi raccomandate per l'eliminazione immediata del blocco sono 16 mg/kg, per l'inversione di un blocco neuromuscolare profondo 4 mg/kg e per un blocco superficiale 2 mg/kg.

Ditilina- Questo è un rilassante a breve termine, secondo la struttura chimica, l'ascoltatore, la miorelaxina, la succinilcolina e altri farmaci sono vicini ad esso.

I principali vantaggi della ditilina e dei suoi analoghi sono che, in primo luogo, provoca una paralisi muscolare molto rapida ma a breve termine e, in secondo luogo, se usata correttamente, è quasi completamente priva di tossicità, poiché si decompone nel corpo in metaboliti naturali: la colina e acido succinico.

Il farmaco è altamente solubile in acqua, le sue soluzioni tollerano la sterilizzazione mediante ebollizione. La ditilina viene prodotta in fiale da 2 ml di soluzione all'1 o 2%, ovvero 1 ml contiene 10 e 20 mg del farmaco. Spesso la ditilina viene preparata in farmacia da una polvere e confezionata in flaconi da 50-100 ml.

Viene somministrato principalmente per via endovenosa, nonché con metodo frazionato o a goccia.

Per facilitare l'intubazione tracheale in pazienti di peso ed età media, vengono utilizzate dosi di 100-120 mg, per mantenere un rilassamento prolungato, vengono somministrati ripetutamente 40-50 mg. Pazienti con peso ridotto, malnutriti, anemici, con cancro, così come gli anziani, le dosi indicate di ditilina possono essere ridotte del 25%.

L'introduzione della dose appropriata dopo 10-20 secondi provoca il rilassamento dei muscoli scheletrici e dei muscoli addominali, all'inizio compaiono piccole contrazioni fibre muscolari(fibrillazione), e quindi spasmi dei muscoli del viso, del collo, degli arti. Se la ditilina viene somministrata per via endovenosa e rapidamente, la fibrillazione si verifica non solo delle singole fibre, ma anche di interi gruppi muscolari, specialmente nei pazienti con muscoli forti che possono reagire con la contrazione. Se la ditilina viene somministrata lentamente, non si osservano contrazioni muscolari acute. Le fibrillazioni si interrompono dopo 20-40 secondi, si verifica il completo rilassamento dei muscoli scheletrici e il paziente smette di respirare, cioè sviluppa uno stato di apnea (mancanza di respiro).

L'effetto massimo di una dose di ditilina dura 3-5 secondi. Trascorso questo tempo, il paziente mostra dapprima una respirazione molto superficiale e, entro 1-1,5 minuti, il tono muscolare e la respirazione spontanea vengono completamente ripristinati.

Poiché non vi è accumulo di ditilina nel corpo del paziente, può essere reintrodotta immediatamente dopo la fine della dose precedente. Al fine di ottenere il rilassamento muscolare per di più lungo termine, la ditilina viene somministrata ripetutamente a 40-60 mg (4-6 ml di una soluzione all'1% o 2-4 ml di una soluzione al 2%) ogni 5-7 minuti, non appena la respirazione e il tono muscolare scheletrico iniziano a riprendersi.

Per un più lungo rilassamento dei muscoli, la ditilina può essere applicata a goccia. In primo luogo, viene somministrata una dose paralizzante media (30-60 mg), quindi viene gocciolata una soluzione di ditilina allo 0,1 o allo 0,2%. Per ottenerlo, 10 ml di soluzione all'1% o 5 ml di soluzione al 2% vengono aggiunti a 100 ml di glucosio o soluzione fisiologica al 5%.

Ditilina e preparazioni simili causare solo il rilassamento dei muscoli, senza danneggiare il corpo.

Se, quando si utilizzano rilassanti non depolarizzanti (tubarin, diplacin, paramion), diventa necessario interrompere la loro azione, viene utilizzato il loro antidoto (antidoto): prozerin. Si somministra al termine dell'intervento se il paziente non respira bene, se il tono non viene ristabilito bene. Tuttavia, va ricordato che in completa assenza di respiro spontaneo, la prozerina non può essere somministrata. Dovresti aspettare un periodo in cui appare almeno una respirazione molto superficiale, ma indipendente. Poiché la prozerina in questi casi viene somministrata in dosi molto maggiori del solito, l'atropina viene preliminarmente somministrata per evitare effetti collaterali. 0,5-0,7 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina vengono somministrati per via endovenosa 1 - 2 minuti prima della somministrazione di prozerina. Il suo dosaggio dipende dal polso del paziente questo momento: più il polso è frequente, meno atropina viene iniettata o non viene iniettata affatto, ma tieni solo la siringa pronta. Se la frequenza cardiaca non è cambiata o è diventata più frequente, vengono iniettati lentamente per via endovenosa anche da 1 a 5 ml di una soluzione allo 0,05% di prozerina.

Prozerin indebolisce l'effetto dei miorilassanti in due modi:

1. inibendo la colinesterasi, consente l'accumulo di acetilcolina e quest'ultima inizia a spostare i rilassanti dai recettori della piastra terminale;
2. agendo direttamente sul muscolo, la prozerina migliora la pervietà nella sinapsi neuromuscolare.

Dopo l'introduzione della prozerina, il tono muscolare viene solitamente ripristinato. Se dopo 5 minuti ciò non accade e la respirazione spontanea è ancora incompleta, dopo 5-8 minuti devono essere somministrati altri 2-3 ml di prozerina (può essere in dosi frazionarie di 1 ml dopo 10 minuti) fino a quando non si verifica l'effetto.

È importante ricordare che la ditilina non ha un antidoto e la prozerina non rimuove, ma prolunga il suo effetto paralizzante sui muscoli.

Rilassanti non depolarizzanti

I rilassanti muscolari non depolarizzanti o competitivi rilassano i muscoli inibendo l'azione dell'acetilcolina a livello della giunzione neuromuscolare. I preparati sintetici sono ora usati più spesso: diplacin, remiolan, ecc.

Diplacin è un dispositivo sintetico simile al curaro domestico, prodotto in fiale contenenti 5 ml di una soluzione al 2% (100 mg). La paralisi muscolare si verifica con l'introduzione di 100-200 mg. L'azione inizia 1,5-3 minuti dopo la somministrazione endovenosa, l'effetto desiderato si ottiene dopo 3-5 minuti e dura 10-40 minuti. Con dosi ripetute del farmaco, viene consumato il 50% della soluzione. Il costo totale di diplacin non deve superare i 450 mg. Con l'introduzione di grandi dosi del farmaco (450-500 mg) durante un'operazione, si osserva un recupero molto lento. tono muscolare e respiro spontaneo.

Rilassanti muscolari - farmaci che vengono utilizzati in anestesiologia per rilassare i muscoli scheletrici interrompendo la trasmissione dell'eccitazione dal nervo al muscolo. Questa trasmissione viene effettuata sotto l'influenza dell'acetilcolina, che viene rilasciata quando il nervo è eccitato. Esistono processi bioelettrici complessi, che sono chiamati polarizzazione, depolarizzazione, ripolarizzazione. Poiché secondo il meccanismo d'azione, i miorilassanti influenzano questi processi, sono condizionatamente divisi in non depolarizzanti e depolarizzanti.

Rilassanti muscolari non depolarizzanti (antidepolarizzanti). - farmaci che paralizzano la trasmissione neuromuscolare, in quanto riducono la sensibilità dei recettori colinergici all'acetilcolina e prevengono la depolarizzazione della placca terminale. Tutti i rilassanti non depolarizzanti devono essere somministrati dopo l'intubazione tracheale. E.

Tubocurarina cloruro (tubarin) - Composto di ammonio quaternario. È usato per via endovenosa, la dose iniziale è di 0,3-0,5 mg / kg. L'azione si verifica in 3-5 minuti senza fibrillazione muscolare. Il rilassamento muscolare inizia con il viso - occhi, palpebre, muscoli masticatori, quindi faringe, laringe, torace, addome e arti; il diaframma è l'ultimo a spegnersi. Il recupero è in ordine inverso. La tubocurarina ha un effetto gangliobloccante e istamina-simile, quindi, quando viene utilizzata, una diminuzione della pressione sanguigna e reazioni allergiche. Viene escreto nelle urine e viene inattivato molto lentamente. La durata della prima dose è di 20-40 minuti, una seconda dose (1/2 dell'originale) dà un effetto più lungo.

Il farmaco viene utilizzato durante il mantenimento dell'anestesia, dopo l'intubazione tracheale. È usato con cautela negli anziani, con danni ai reni, al fegato. La tubocurarina è controindicata nella miastenia grave.

Bromuro di pancuronio (pavulon) - un miorilassante steroideo sintetico, ma ormonalmente inattivo. Provoca un blocco non depolarizzante. La dose iniziale è di 0,08-0,09 mg/kg di peso corporeo, la durata dell'azione è di 60-80 minuti; dose ripetuta - 0,02-0,03 mg / kg. Il farmaco non provoca cambiamenti nell'emodinamica e nell'effetto dell'istamina.

vicino a lui arduan (bromuro di pipecurio) - steroide, miorilassante sintetico senza effetti collaterali sull'emodinamica. È ampiamente utilizzato sia durante le operazioni che in periodo postoperatorio con ventilazione artificiale dei polmoni nei bambini, negli adulti e negli anziani. La dose media è di 0,07-0,08 mg/kg, la durata dell'azione è di 60-90 minuti; la dose ripetuta fa 1/2-1/3 iniziale.

Arduan viene utilizzato per l'intubazione tracheale alla dose di 0,07 mg/kg, con controindicazione all'introduzione della ditilina. Il farmaco è controindicato nella miastenia e prime date gravidanza. Pavulon e arduan sono indicati nei pazienti con aumentato rischio operatorio.

Anatruxonio - rilassante antidepolarizzante. Dose iniziale - 0,07 mg / kg, provoca il rilassamento muscolare addominali, la respirazione è mantenuta, ma diventa inadeguata, richiedendo ventilazione meccanica. Alla dose di 0,15-0,2 mg/kg di peso si sviluppa un rilassamento muscolare totale per 60-120 minuti. Di solito le dosi ripetute devono essere ridotte di 3 volte. Il farmaco non ha trovato ampia applicazione a causa dell'azione prolungata, della tachicardia durante l'intervento chirurgico e dell'effetto ganglioblocking.

Diplacin - una droga sintetica di produzione domestica, somministrata alla dose di 3-4 mg/kg dopo intubazione tracheale. La durata d'azione è di 30-40 minuti, le dosi ripetute sono 1/2-1/4 di quella iniziale e provocano un'apnea prolungata, che ne limita notevolmente l'uso.

Gli antidoti di tutti i rilassanti non depolarizzanti sono la prozerina, la galantamina, che vengono utilizzate per la decurarizzazione.

ACCADEMIA MEDICO-MILITARE

DIPARTIMENTO DI ANESTESIOLOGIA E RANIMATOLOGIA

“MIORELAXANTS, LORO APPLICAZIONE IN ANESTESIOLOGIA E RANIMATOLOGIA”

introduzione

1. Caratteristiche generali e classificazione dei miorilassanti in base alla struttura chimica e al meccanismo d'azione

Classificazione dei miorilassanti per struttura chimica

Derivati ​​steroidei

Atracurio

Tavolo 2

Classificazione dei miorilassanti per meccanismo

2. Informazioni di base sulla struttura e funzione della sinapsi neuromuscolare

3. Meccanismo d'azione dei miorilassanti

4. Influenza dei rilassanti muscolari sui principali sistemi funzionali del corpo e sul metabolismo.

5. Indicazioni per l'uso di miorilassanti in anestesia e rianimazione.

6. Caratteristiche dei principali farmaci, metodi della loro applicazione

7. Controllo della conduzione neuromuscolare

8. L'essenza della decurarizzazione e la metodologia per la sua attuazione

9. Complicazioni associate all'uso di miorilassanti, loro prevenzione e trattamento

10. Prospettive per l'uso di rilassanti muscolari in condizioni di campo militare

Letteratura:

Docente presso il Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva

introduzione

Torna nel 16 ° secolo. si è saputo che gli indiani sudamericani usano frecce avvelenate per la caccia e la guerra, il cui veleno - il curaro - provoca la morte per paralisi dei muscoli respiratori.

Dopo che Harold Griffith pubblicò i risultati dell'utilizzo di un estratto purificato di curaro durante l'anestesia nel 1942, i rilassanti muscolari guadagnarono rapidamente un posto degno nell'arsenale di anestesisti e rianimatori.

La scoperta del principio attivo del curaro tubocurarina ha avuto un enorme impatto sullo sviluppo dell'anestesia e della chirurgia e ha permesso di studiare il meccanismo di trasmissione neuromuscolare.

1. Caratteristiche generali e classificazione dei miorilassanti dalla struttura chimica e dal meccanismo d'azione

I miorilassanti sono farmaci che bloccano la trasmissione neuromuscolare. Sono utilizzati per condurre la ventilazione meccanica controllata dei polmoni, creare le condizioni per il lavoro dell'équipe chirurgica, specialmente durante le operazioni sugli organi del torace e dell'addome, per ridurre l'ipertensione intracranica, ridurre il consumo di ossigeno, eliminare i tremori, assicurare l'immobilità durante alcuni manipolazioni diagnostiche, alleviare la sindrome convulsiva e in un certo numero di casi altri casi.

Tutti i bloccanti della trasmissione neuromuscolare sono chimicamente simili all'acetilcolina. Quindi, ad esempio, la succinilcolina consiste in realtà di 2 molecole di acetilcolina (diapositiva). I rilassanti non depolarizzanti nascondono la loro struttura simile all'acetilcolina sotto forma di 2 tipi di sistemi ad anello: isochinolina e steroidi (diapositiva). La presenza di uno o due atomi di azoto quaternario in tutti i bloccanti neuromuscolari rende questi farmaci scarsamente solubili nei lipidi, il che impedisce loro di entrare nel sistema nervoso centrale.

Tutti i bloccanti della trasmissione neuromuscolare sono altamente polari e inattivi se assunti per via orale. Sono somministrati solo per via endovenosa.

L'eliminazione del farmaco viene effettuata a causa della sua distruzione da parte della pseudocolinesterasi (butirrilcolinesterasi) del plasma sanguigno in colina e succinilmonocolina, seguita da un'ulteriore idrolisi di quest'ultima in acido succinico e colina.

Il metabolismo del farmaco è disturbato dall'ipotermia (rallentamento dell'idrolisi) ea basse concentrazioni o da un difetto ereditario della pseudocolinesterasi. I rilassanti non depolarizzanti mostrano un effetto antagonista sulla succinilcolina. Quindi anche la precurarizzazione (come detto sopra) ti costringe ad aumentare la dose di succinilcolina del 50-100%. L'eccezione qui è il pancuronio. Migliora l'azione della succinilcolina inibendo l'attività della pseudocolinesterasi.

Da un elenco abbastanza ampio di rilassanti non depolarizzanti, considereremo solo quelli più comunemente usati. E inizieremo con l'idea di un rilassante muscolare ideale.

Proprietà del miorilassante "ideale" (diapositiva):

Alta attività;

Meccanismo d'azione competitivo;

Selettività dell'azione sui recettori n-colinergici dei muscoli scheletrici;

Rapida insorgenza d'azione;

Blocco a breve termine della trasmissione neuromuscolare (con una singola iniezione, non più di 15 minuti);

Mancanza di potenziamento o accumulo dopo somministrazione ripetuta;

Assenza effetti collaterali;

Bassa tossicità;

Mancanza di attività fisiologica e tossica dei metaboliti e loro rapida escrezione dal corpo;

La presenza di antagonisti efficaci;

Stabilità di stoccaggio;

Redditività per la produzione industriale.

Tabella 4

Rilassanti muscolari moderni (1)

Nome	Rilascio di istamina	Vago	stimolazione gangliare	Modulo per il rilascio	Dosaggio	Blocca il tempo di sviluppo	Durata Azioni	Prezzo
Succinilcolina	Vapore.	Vapore.	20mg/ml	1mg/kg	30 sec	5-10 min	$ 0,36/200 mg
d-tubocurarina	-	Bloccare.	3mg/ml	0,5mg/kg	3 min	60-100 min	$ 4,51/60 mg
Metocurina	-	-	Bloccare.	2mg/ml	0,3mg/kg	3 min	60-120 min	$ 20,27/40 mg
pancuronio	-	Bloccare.	-	1mg/ml	0,1mg/kg	3 min	60-120 min	$ 1,31/10 mg
Doxacurio	-	-	-	1mg/ml	0,06mg/kg	4 min	90-150 min	$ 13,49/5 mg
Vecuronio	-	-	-	10 mg	0,1mg/kg	2 minuti	45-90 min	$ 18,11/10 mg
Cisatracurio	-	-	-	10mg/ml	0,5mg/kg	2 minuti	30-45 min	$ 39,47/100 mg
Rocuronio	-	Bloccare.	-	10mg/ml	1mg/kg	1 minuto	45-75 min	$ 14,62/50 mg
Mivacurio	-	-	20mg/ml	0,2mg/kg	1 minuto	15-20 min	$ 8,05/100 mg

Tabella 5

Rilassanti muscolari moderni (2)

Rilassante muscolare	Metabolismo	principale via di eliminazione	Inizio dell'azione	Durata	Rilascio di istamina	Blocco nervo vago	Potenza relativa	Costo relativo
tubocurarina	Minore	reni	++	+++	+++	0	1	Basso
Metocurina	Minore	reni	++	+++	++	0	2	medio
Atracurio	+++	Minore	++	++	+	0	1	Alto
Mivacurio	+++	Minore	++	+	+	0	2,5	medio
Doxacurio	Minore	reni	+	+++	0	0	12	Alto
pancuronio	+	reni	++	+++	0	++	5	Basso
Pipecuronio	+	reni	++	+++	0	0	6	Alto
Vecuronio	+	Bile	++	++	0	0	5	Alto
Rocuronio	Minore	Bile	+++	++	0	+	1	Alto

Secondo la letteratura, i miorilassanti non depolarizzanti più utilizzati nel mondo oggi sono atracurio e cisatracurio, doxakurio, mivacurio, vecuronio e il rocuronio, che sta rapidamente guadagnando popolarità. Il pancuronio (pavulon) e il pipecuronio (arduan) sono ancora ampiamente utilizzati nel nostro Paese. A questo proposito, ci soffermeremo più in dettaglio sugli effetti principali e collaterali di questi particolari rappresentanti della classe dei rilassanti non depolarizzanti.

Atracurio

L'indubbio vantaggio del farmaco è la sua capacità di subire una distruzione spontanea nel corpo a causa di due processi: l'idrolisi del legame estere (catalizzato da esterasi non specifiche senza la partecipazione di acetilcolina e pseudocolinesterasi) e l'eliminazione di Hoffman (distruzione spontanea non enzimatica durante valori fisiologici pH e temperatura corporea). Con l'urina e la bile, non viene escreto più del 10% del farmaco.

Per l'intubazione tracheale è necessaria una dose di 0,5 mg/kg. Un blocco efficace si sviluppa dopo 2,3 ± 1,1 minuti (Mellinghoffetal., 1996) o anche dopo 1,2 minuti (Debaene B. et al., 1995). La durata del blocco in questo caso è di 20-30 minuti (SharpeM.D., 1992). La dose di carico per il rilassamento muscolare intraoperatorio è di 0,25 mg/kg, la dose di mantenimento è di 0,1 mg/kg ogni 10-20 minuti, può essere utilizzata un'infusione di 5-9 mcg/kg/min. BeattieW.S. et al. (1992) riportano l'efficacia di una dose di infusione di 7,6±1,1 µg/kg/min.

Inoltre, anche dopo una prolungata infusione del farmaco durante la terapia intensiva, si verifica un rapido recupero spontaneo della conduzione neuromuscolare. SharpeM.D. (1992) cita i risultati di uno studio in cui, dopo un'infusione di 90 ore del farmaco, la cessazione del blocco è avvenuta dopo una media di 39 minuti, che è associata all'assenza di cumulo sullo sfondo della distruzione di l'atracurio dovuto all'eliminazione di Hoffman.

Effetti collaterali del farmaco (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

L'ipotensione arteriosa e la tachicardia associate al rilascio di istamina sono rare, specialmente con somministrazione lenta ed esclusione del sovradosaggio. Osservato principalmente nei pazienti anziani e nei pazienti con ipovolemia;

Il broncospasmo può verificarsi anche senza una storia di asma bronchiale;

L'eccitazione del sistema nervoso centrale e le convulsioni associate all'azione del metabolita di atracurium - laudanosina, possono essere osservate con sovradosaggio assoluto o relativo (insufficienza epatica) del farmaco.

Kumar AA et al. (1993) descrissero un grave shock anafilattico dopo la somministrazione di atracurio, che richiedeva grandi dosi di epinefrina e una prolungata rianimazione cardiopolmonare.

Va ricordato che l'ipotermia e l'acidosi, rendendo difficile l'eliminazione di Hoffman, prolungano l'effetto del farmaco (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatracurio

Questo farmaco è un isomero di atracurio. Subisce anche l'eliminazione di Hoffman, tuttavia, a differenza dell'atracurio, non viene distrutto da esterasi aspecifiche. L'insufficienza epatica e renale non influenza il metabolismo del cisatracurio (PrielippR.C. et al., 1995; DeWolfA.M. et al., 1996; Morgan G.E., MikhailM.S., 1996).

La dose per l'intubazione è di 0,1 - 0,15 mg / kg. Inoltre, con l'introduzione, rispettivamente, 0.1; Il blocco effettivo di 0,15 e 0,2 mg/kg si sviluppa dopo 4,6; 3,4 e 2,8 minuti e la sua durata è di 45; 55 e 61 min. È possibile intubare rispettivamente 2 minuti dopo la somministrazione di 0,1 mg/kg e 1,5 minuti dopo la somministrazione di una dose maggiore (Bluestein L.S. et al., 1996). Secondo Bunyanyat A.A. et al. (1999) e Mizikov V.M. et al. (1999) dopo l'introduzione di 0,15 mg/kg di farmaco, le buone condizioni per l'intubazione tracheale si verificano dopo 3 minuti.

Per mantenere il rilassamento, l'infusione viene utilizzata a una velocità di 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) o dosi ripetute in bolo di 0,03 mg/kg (Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999). Dosi in bolo ripetute forniscono una mioplegia clinicamente efficace entro 18-26 minuti e la durata del blocco del 95% dopo la dose iniziale di 0,15 mg/kg è stata, in media, di 54 ± 10 minuti (Bunyatyan A.A. et al., 1999).

Mellingoff H. et al. (1996) hanno utilizzato 0,1 mg/kg di cisatracurio come dose iniziale. L'effetto si è sviluppato dopo 3,1±1,0 min. Per mantenere un blocco del 95%, il farmaco è stato infuso a una velocità di 1,5±0,4 µg/kg/min. Dopo l'interruzione dell'infusione, il tempo di recupero spontaneo dal 25% al ​​75% TOF è stato di 18±11 min, mentre la decurarizzazione è stata di 5±2 min.

A differenza dell'atracurio, il farmaco non provoca un aumento dei livelli plasmatici di istamina e, di conseguenza, non influisce sulla frequenza cardiaca, sulla pressione sanguigna e sul sistema nervoso autonomo. Anche le reazioni allergiche cutanee e il broncospasmo non sono state notate (LepageJ.-Y. et al., 1996; Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999).

La tossicità della laudanosina, che si forma durante l'eliminazione di Hoffman, e la sensibilità alla temperatura e al pH sono simili a quelle dell'atracurio (DeWolfA.M. et al., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996) .

Un vantaggio del cisatracurio rispetto al vecuronio e al rocuronio è il tasso di cessazione del blocco indipendente dalla dose. Il vantaggio rispetto all'atracurio si riduce praticamente solo a un rilascio di istamina nettamente inferiore e a un triplice vantaggio in termini di potenza (PrielippR.C. et al., 1995; Bluestein L.S. et al., 1996; DeWolfA.M. et al., 1996). Il recupero dopo un'infusione prolungata di cisatracurio è più rapido che dopo una somministrazione simile di vecuronio (PrielippR.C. et al., 1995).

Pertanto, come notato dalla maggior parte dei ricercatori, il cisatracurio è un forte miorilassante non depolarizzante di media durata, caratterizzato da nessun effetto sulla circolazione sanguigna e non causa il rilascio di istamina, il che rende possibile l'uso in pazienti con un alto livello operativo e rischio anestetico.

Mivacurio

Una caratteristica distintiva di questo farmaco è la sua idrolisi, come la succinilcolina, utilizzando la pseudocolinesterasi. Sebbene, in presenza di tono muscolare anche minimamente ripristinato, i farmaci anticolinesterasici siano efficaci in termini di decurarizzazione. Nell'insufficienza epatica e renale (?), la concentrazione di colinesterasi diminuisce, aumentando così la durata d'azione di mivacron.

Per l'intubazione tracheale è necessaria una dose di 0,15-0,2 mg/kg. In futuro, si raccomanda di mantenere il rilassamento muscolare mediante infusione a una velocità di 4-10 mcg/kg/min o somministrazione frazionata di 0,1-0,15 mg/kg. Un blocco muscolare completo dopo l'introduzione di una dose di intubazione si sviluppa in 1,5-2,2 minuti, la durata del blocco è di 10-12 minuti (Bashev N.N. et al., 1998). Secondo altre fonti, l'inizio dell'azione del farmaco è di 2-3 minuti e la durata del blocco è di circa 20 minuti (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, TF et al., 1998).

Il mivacurio può causare la liberazione di istamina, che può manifestarsi con ipotensione arteriosa e tachicardia. Pertanto, si raccomanda di includere gli antistaminici nella premedicazione (Bashev N.N. et al., 1998). Sebbene secondo Rovina A.K. et al. (1998), i cambiamenti pronunciati nell'emodinamica, le complicanze istaminogeniche nell'applicazione del mivacurio erano assenti. SharpeM.D. (1992) indica che l'ipotensione si sviluppa più frequentemente con dosi superiori a 0,15 mg/kg o con somministrazione rapida del farmaco in bolo (più veloce di 60 secondi).

Mivacurium riduce la pressione intraoculare, pertanto è raccomandato per le operazioni intraoculari (Maloyaroslavtsev VD et al., 1998).

In generale, il mivacron è considerato il farmaco di scelta per interventi di breve durata, specialmente in un day hospital (Grinenko T.F. et al., 1998).

Doxacurio

Parzialmente idrolizzato dalla pseudocolinesterasi. La principale via di eliminazione è l'escrezione da parte dei reni (fino al 40%) e con la bile (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Pertanto, il suo effetto è prolungato nell'insufficienza epatica e/o renale.

Per l'intubazione è necessaria una dose di 0,05 mg/kg. Allo stesso tempo, vengono create condizioni accettabili dopo 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) o 6 minuti (SharpeM.D., 1992), mentre la durata media del blocco è di 83 minuti (60-90 minuti) - il più lungo tra tutti i miorilassanti. La dose di carico per il rilassamento muscolare intraoperatorio è di 0,02 mg/kg; per mantenerla è sufficiente somministrare il farmaco in dosi frazionate di 0,005 mg/kg.

Il doxacurium non rilascia istamina e quindi non influisce sulla circolazione sanguigna.

In connessione con effetti collaterali inespressi e una lunga durata d'azione, è considerato il più conveniente per il rilassamento a lungo termine durante la terapia intensiva (SharpeM.D., 1992).

Pancuronio (pavulon)

In una certa misura, subisce deacetilazione nel fegato, inoltre, la parte principale del farmaco viene escreta dai reni. Pertanto, l'insufficienza epatica e renale influisce sulla farmacocinetica del farmaco.

L'intubazione tracheale richiede una dose di 0,08-0,12 mg/kg. Le condizioni soddisfacenti per l'intubazione si verificano dopo 2-3 minuti. La dose di carico per il rilassamento muscolare è di 0,04 mg/kg, la dose di mantenimento è di 0,01 mg/kg ogni 20-40 minuti (Morgan G.E., MikhailM.S., 1996). Di SharpeM.D. (1992), dopo l'introduzione di 0,1 mg/kg del farmaco, condizioni soddisfacenti per l'intubazione tracheale si verificano dopo 90-120 secondi. Il blocco dura fino a 60 minuti. Per la mioplegia prolungata, si consiglia di utilizzare un'infusione di 0,02-0,04 mg/kg/h.

Renale, insufficienza epatica, cirrosi epatica, violazione del deflusso della bile prolungano l'effetto del farmaco (fino a due volte). Pertanto, dovrebbe essere usato con cautela in terapia intensiva, dove è possibile un significativo prolungamento del blocco neuromuscolare (SharpeM.D., 1992). Per la mioplegia prolungata in terapia intensiva Khuenl-Brady K.S. et al. (1994) raccomanda una dose media di 3 mg/ora.

Una caratteristica distintiva del farmaco è la sua capacità di bloccare l'influenza del vago e di rilasciare catecolamine dalle terminazioni nervose adrenergiche, nonché di inibire la ricaptazione della norepinefrina. A questo proposito, gli effetti collaterali del farmaco sono tachicardia, ipertensione moderata, aritmie, aumento della domanda di ossigeno del miocardio (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

In generale, il farmaco ha effetti collaterali piuttosto spiacevoli, in caso di insufficienza epatico-renale, la sua azione può essere notevolmente prolungata, ma tra tutti i rilassanti non depolarizzanti a media e lunga durata d'azione, questo è il farmaco più economico.

Vecuronio

È molto vicino nella struttura chimica al pancuronio e quindi gli effetti collaterali sono molto meno pronunciati.

In piccola parte, viene metabolizzato nel fegato, escreto nella bile e nei reni. Il vecuronio è altrettanto efficace del pancuronio, somministrato in dosi simili. Con l'introduzione di 0,1 mg/kg dopo 90-120 secondi si sono create le condizioni ideali per l'intubazione. La durata dell'azione del farmaco in questo caso variava da 20-25 minuti (Nalapko Yu.I., 1998) a 45 minuti (SharpeM.D., 1992).

Il suo uso a una dose iniziale di 0,4 mg/kg ha ridotto il tempo per bloccare lo sviluppo a 78 s senza alcun effetto emodinamico. L'uso di una dose di 0,5 mg/kg ha causato lo sviluppo del blocco, simile per velocità alla succinilcolina. Pertanto SharpeM.D. (1992) concludono che nei pazienti per i quali la succinilcolina è controindicata, il vecuronio alla dose di 0,4-0,5 mg/kg è un'alternativa all'intubazione tracheale. Tuttavia, la durata media del blocco è di 115 minuti.

Huemer G. et al. (1995) consiglia di somministrare prima 0,01 mg/kg, poi dopo 4 minuti 0,05 mg/kg per accelerare lo sviluppo del blocco. Allo stesso tempo, 1-2 minuti dopo l'introduzione della seconda dose, si verificano buone condizioni per l'intubazione tracheale. La durata del blocco è breve, il che è importante per l'anestesia ambulatoriale.

Una dose in bolo incrementale di 0,03 mg/kg, la sua durata d'azione è di 25-30 minuti (N.P. Babaeva, 1998). Possibile infusione alla dose di 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) o 0,1-0,2 mg/kg/h (SharpeM.D., 1992). Tuttavia, quest'ultimo si riferisce principalmente alle operazioni, poiché durante la terapia intensiva possono essere necessarie dosi elevate o (in presenza di insufficienza renale o epatica, colestasi) il blocco può essere notevolmente prolungato (SharpeM.D., 1992). In ogni caso, non c'è consenso in letteratura sull'opportunità di utilizzare il vecuronio per la mioplegia in terapia intensiva, sebbene in questo senso attiri la quasi totale assenza di effetti collaterali.

BeattieW.S. et al. (1992) osserva che con la durata del blocco richiesta fino a 30 minuti, il farmaco deve essere infuso a una velocità di 1,01 ± 0,16 μg / kg / min, con un blocco fino a 60 minuti - 0,89 ± 0,12 μg / kg / min e con un blocco di 90 o più minuti - 0,85 ± 0,17 μg / kg / min (in media, 0,94 ± 0,23 μg / kg / min). Una simile diminuzione della velocità di infusione per mantenere un rilassamento sufficiente (che indica un accumulo) è stata notata anche da Martineau R.J. et al. (1992). Nel suo studio è stato possibile ridurre la velocità di infusione a 0,47±0,13 µg/kg/min.

La durata d'azione del farmaco nel suo complesso è leggermente inferiore a quella del pancuronio, a causa della più rapida eliminazione. Non influisce sulla circolazione sanguigna, poiché non ha effetto ganglioblocking, non rilascia istamina. Pertanto, è raccomandato per l'uso in pazienti ad alto rischio anestetico (N.P. Babaeva, 1998), così come in anestesiologia militare e medicina dei disastri (R.F. Bakeev, 1998). In quest'ultimo caso, sono di particolare importanza una breve durata d'azione, un rapido ripristino del tono muscolare e della respirazione spontanea e l'assenza di accumulo dopo somministrazione ripetuta, che consente di aumentare il rendimento della fase di evacuazione medica e, se necessario , assicurare l'immediata evacuazione dei feriti.

A causa del rapido ripristino del tono muscolare, che non richiede l'uso di agenti anticolinesterasici, è raccomandato per l'uso nelle operazioni toraciche (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998), con colecistectomia laparoscopica (Nalapko Yu.I., 1998).

Il farmaco è considerato ottimale dal punto di vista del criterio costo / efficacia con una durata media e operazioni a lungo termine (Grinenko T.F. et al., 1998).

Pipecuronio (arduano)

È anche molto simile nella struttura al pancuronio. Il metabolismo è trascurabile. L'eliminazione è determinata dall'escrezione attraverso i reni (70%) e con la bile (20%). Il farmaco è leggermente più potente del pancuronio. Dose per intubazione 0,06-0,1 mg/kg. Le dosi di mantenimento sono inferiori del 20% rispetto al pancuronio. Il farmaco non provoca il rilascio di istamina e non influisce sulla circolazione sanguigna (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Con l'introduzione di 0,07 mg/kg, le condizioni ottimali per l'intubazione si verificano dopo 3 minuti e il blocco clinicamente efficace dura 70 minuti (SharpeM.D., 1992).

Come per il pancuronio, si raccomanda una dose media di 3 mg/h per la mioplegia prolungata in terapia intensiva (Khuenl-Brady K.S. et al., 1994).

Rocuronio

Non viene metabolizzato ed eliminato principalmente con la bile, meno attraverso i reni. Inoltre, secondo Suslov V.V. et al (1998), le caratteristiche farmacodinamiche del farmaco non dipendono dal grado di insufficienza renale. Il potere del farmaco è molto inferiore a quello di altri rilassanti, in particolare il rapporto tra la sua forza rispetto all'atracurio e al vecuronio sembra 1: 1,2: 8,5 (Bartkowski R.R. et al., 1993). Per l'intubazione è necessario inserire 0,45-0,6 mg/kg del farmaco. Dopo l'introduzione di 0,6 mg/kg dopo 90 secondi, si creano condizioni buone o ottime per l'intubazione (Marenovic T., Markovich M., 1998). E Puuhringer F.K. et al. (1992) hanno rilevato condizioni accettabili per l'intubazione tracheale già 60 secondi dopo l'applicazione della dose indicata del farmaco. Per mantenere il rocuronio, vengono somministrati 0,15 mg/kg.

Il rocuronio alla dose di 0,9-1,2 mg/kg inizia ad agire quasi con la stessa rapidità della succinilcolina. Pertanto, è conveniente per l'intubazione tracheale. La durata dell'azione e il tempo di recupero dopo una dose di intubazione è simile a quella del vecuronio e dell'atracurio, il cumulo non è stato osservato per 7 iniezioni consecutive, non influisce sull'emodinamica e non rilascia istamina, dà un effetto vagolitico abbastanza pronunciato. Pertanto, il farmaco si avvicina al rilassante "ideale" (MarenovicT., MarkovichM., 1998; Suslov V.V. et al., 1998), ed è considerato il più preferibile durante le operazioni in pazienti anziani e senili (Suslov V.V. et al. , 1998), pazienti ad alto rischio anestetico (McCoy E.P. et al., 1993).

Valutazione comparativa dei farmaci

J. Viby-Mogensen (1998) ritiene che sia più conveniente utilizzare rilassanti più costosi di media e breve durata d'azione (vecuronio, atracurio) rispetto a rilassanti economici ma a lunga durata d'azione farmaci attivi(pancuronio, tubocurarina), poiché ciò riduce significativamente (4 volte) l'incidenza di curarizzazione residua e complicanze polmonari postoperatorie.

BeattieW.S. et al. (1992), confrontando atracurio e vecuronio, notano che solo l'età incide sulla previsione della fine del blocco nel primo caso, mentre nel caso del vecuronio, oltre all'età, va considerata anche la durata dell'infusione di mantenimento. account. Nello stesso lavoro si indica che il 19% della mortalità anestetica è dovuta all'insufficienza respiratoria acuta nel periodo post-anestesia, causata dall'effetto residuo dei rilassanti. Fino al 42% dei pazienti viene ricoverato nel reparto di risveglio con segni di recupero incompleto della conduzione neuromuscolare. L'uso di farmaci come l'atracurio e il vecuronio (a differenza, ad esempio, del pancuronio) può ridurre la frequenza delle complicanze, poiché il tempo per ripristinare la conduzione neuromuscolare al livello dell'85% (sullo sfondo della decurarizzazione con neostigmina) quando viene utilizzato come infusione è nella maggior parte dei pazienti meno di 20 min.

Influenza di alcuni parametri dell'omeostasi sulla farmacologia dei miorilassanti. L'ipotermia allunga il blocco inibendo il metabolismo e rallentando l'escrezione. Potenzia l'azione dei miorilassanti non depolarizzanti acidosi respiratoria, ipocalcemia, ipokaliemia, ipermagnesemia. L'insufficienza epatica e renale aumenta il volume del liquido extracellulare e, di conseguenza, il volume di distribuzione e, quindi, riduce la concentrazione di farmaci nel plasma. Allo stesso tempo, a causa della ritardata eliminazione dei farmaci, la loro durata d'azione aumenta. Pertanto, si consiglia di utilizzare un carico elevato, ma dosi di mantenimento inferiori.

Tabella 6

Interazione dei miorilassanti con altri farmaci (potenziamento del "+" e inibizione del "-" blocco neuromuscolare)

7. Controllo della conduzione neuromuscolare

Per un uso ottimale dei miorilassanti, è consigliabile utilizzare il monitoraggio della conduzione neuromuscolare.

Può essere sotto forma di meccanomiografia, elettromiografia (più accettabile per scopi scientifici), acceleromiografia (più conveniente nella pratica clinica).

In questo caso, sono possibili i seguenti schemi di stimolazione (diapositiva):

Stimolazione con un impulso (0,1-1 Hz);

Stimolazione mediante una serie di 4 impulsi (2 Hz con un intervallo di 15 s);

Stimolazione tetanica (30.50 o 100Hz);

Stimolazione post-tetanica (50 Hz per 5 s, pausa per 3 s, quindi impulsi a una frequenza di 1 Hz con conteggio delle risposte muscolari);

Stimolazione "2 flash" (2 "flash" di stimolazione tetanica 50 Hz).

Più comunemente usato per la stimolazione. nervo ulnare(muscolo che rapisce pollice) o nervo facciale ( muscolo circolare occhi).

Il monitoraggio neuromuscolare consente di stimare il tempo dell'intubazione tracheale (approssimativamente), lo sviluppo del blocco massimo, controllarne la profondità durante l'anestesia (durante la terapia intensiva), determinare la possibilità di estubazione (insieme ai segni clinici).

8. L'essenza della decurarizzazione e la metodologia per la sua attuazione

Spesso è necessario accelerare il ripristino della conduzione neuromuscolare dopo anestesia generale. La cessazione artificiale dell'azione dei miorilassanti non depolarizzanti è chiamata decurarizzazione.

Si consiglia di eseguirlo in presenza di un tono muscolare almeno minimamente ripristinato. In presenza di un monitor della conduzione neuromuscolare, questo corrisponde al 10% o più del suo livello iniziale. In caso contrario, il rischio di ricurarizzazione (ovvero la ripresa dell'azione del miorilassante è elevato) è estremamente elevato.

Per la decurarizzazione vengono utilizzati inibitori dell'acetilcolinesterasi, che portano all'accumulo di acetilcolina nella sinapsi, alla sua competizione con un rilassante non depolarizzante e alla facilitazione della conduzione neuromuscolare. Inoltre, la neostigmina ei suoi analoghi aiutano a facilitare il rilascio di acetilcolina da parte delle terminazioni nervose.

Il meccanismo d'azione degli inibitori dell'acetilcolinesterasi è il seguente. Il farmaco si lega al centro attivo dell'enzima, lo blocca, impedendogli di reagire con l'acetilcolina. Inoltre, lo stesso farmaco anticolinesterasico va incontro a idrolisi, analogamente a quanto accade con l'acetilcolina. Solo se, per interazione con l'enzima dell'acetilcolina stesso, l'idrolisi si completa entro un periodo di circa 150 μs, allora la reazione con l'edrofonio dura da 2 a 10 minuti, e la neostigmina e gli analoghi (a causa del processo a due stadi) sono in un legame covalente con l'enzima da 30 minuti a 6 ore.

Dato il pronunciato effetto m-colinomimetico (bradicardia, salivazione, broncorrea, laringospasmo) che si sviluppa con l'introduzione di farmaci anticolinesterasici, è necessario far precedere la loro somministrazione da un'iniezione di atropina (circa 0,01 mg/kg).

La neostigmina ei suoi analoghi (prozerina) vengono somministrati alla dose di 40-80 mcg/kg (ma non più di 5 mg) sotto il controllo della frequenza cardiaca. Se necessario, ripetere l'iniezione di atropina. Se l'effetto è insufficiente, è consentita la somministrazione ripetuta di farmaci ancolinesterasici (la dose totale di neostigmina, tuttavia, non deve superare i 5 mg, ovvero 10 ml di soluzione allo 0,05%). L'effetto si sviluppa 5-10 minuti dopo l'iniezione.

L'edrofonio viene somministrato alla dose di 0,5-1 mg/kg. Allo stesso tempo, il suo effetto si sviluppa più velocemente - dopo 1-2 minuti, ma dura anche molto meno di quello della neostigmina.

9. Complicanze associate all'uso di miorilassanti, loro prevenzione e cura

Come con l'uso di qualsiasi altro farmaco, sono possibili varie complicazioni con l'uso di miorilassanti. La maggior parte di essi è associata agli effetti principali e collaterali dei rilassanti stessi, quindi la loro frequenza è bassa se usata correttamente.

Naturalmente, le reazioni allergiche sono possibili fino all'anafilassi. La diagnosi e il trattamento sono effettuati secondo regole generalmente accettate, quindi non soffermiamoci su di loro.

Il dolore muscolare più comune dopo l'uso di succinilcolina (è già stato detto che sono notati fino al 90% dei pazienti). La prevenzione consiste nell'effettuare la precurarizzazione, cioè somministrazione pochi minuti prima dell'iniezione di succinilcolina circa ¼ della dose calcolata di un miorilassante non depolarizzante, sebbene questa misura non sia sempre efficace. Un'alternativa alla precurarizzazione è la somministrazione endovenosa, anche pochi minuti prima della succinilcolina, di 60-120 mg di lidocaina.

Abbastanza spesso ci sono effetti associati al rilascio di istamina e blocco gangliare sotto forma di aritmie cardiache e ipotensione arteriosa. L'iperkaliemia può portare a bradicardia improvvisa e persino all'arresto cardiaco in risposta alla somministrazione di rilassanti muscolari depolarizzanti in gravi traumi, ustioni e in altre situazioni sopra menzionate.

L'effetto residuo a lungo termine dei rilassanti muscolari nell'ipovolemia, nei disturbi circolatori, nei disturbi elettrolitici e nell'acidosi può portare ad apnea prolungata. Se è stata utilizzata la decurarizzazione, quando cessa l'azione degli agenti anticolinesterasici, è possibile riprendere un blocco neuromuscolare sufficientemente pronunciato, chiamato ricurarizzazione. La prevenzione di questa complicanza è facilitata da un attento monitoraggio del paziente, l'uso della decurarizzazione solo dopo la comparsa di segni distinti di ripristino del tono muscolare (è consigliabile utilizzare il monitoraggio neuromuscolare). Se tuttavia si sviluppa la ricurarizzazione, è necessario eseguire ripetute decurarizzazioni o reintubare la trachea e trasferire il paziente alla ventilazione polmonare assistita o artificiale.

Come accennato in precedenza, quando si utilizzano rilassanti muscolari, specialmente nei pazienti con stomaco "pieno", sono possibili rigurgito e aspirazione del contenuto gastrico nell'albero tracheobronchiale. Ai fini della prevenzione, si raccomanda di svuotare lo stomaco con una sonda, eseguire la manovra di Sellick e garantire una posizione elevata della testa e del busto. Inoltre, si raccomanda l'uso di farmaci che riducono la secrezione gastrica in premedicazione (ad esempio, i bloccanti dei recettori dell'istamina H 2).

Tuttavia, vorrei soffermarmi più in dettaglio sulla sindrome dell'ipertermia maligna, una complicanza rara ma estremamente pericolosa con un'elevata mortalità.

L'ipertermia maligna è la più complicazione pericolosa incontrato quando si utilizza succinilcolina. Si manifesta sotto forma di una risposta ipermetabolica all'effetto scatenante di certo medicinali o stress.

Le reazioni pirogeniche fatali durante l'anestesia non trovarono una spiegazione fino a quando nel 1963 in Australia M. Denborough (M. Denborough) non descrisse la sindrome dell'ipertermia maligna. Questa complicanza è abbastanza rara (secondo varie fonti, circa 1:100.000 anestesie). Tuttavia, in alcune aree (ad esempio, Canada) accade molto più spesso (fino a 1:1500) a causa della natura familiare della condizione. È più comune nelle persone di età compresa tra 3 e 30 anni. Negli uomini è più comune, data la loro maggiore massa muscolare. La mortalità supera il 70%, ma può essere significativamente ridotta con una diagnosi tempestiva. Il trattamento specifico con dantrolene dal 1979 ha migliorato la sopravvivenza al 90%.

La sindrome può svilupparsi sia durante l'induzione dell'anestesia, sia diverse ore dopo il suo completamento. I trigger più comuni sono la succinilcolina e l'alotano, anche se altri farmaci (calypsol, lidocaina, ecc.) possono esserlo. L'ipertermia maligna può essere aggravata da adrenalina, glicosidi cardiaci, sali di calcio, derivati ​​della teofillina. Può verificarsi anche senza l'uso di farmaci, in risposta a una reazione emotiva (si presume che sia coinvolta la noradrenalina endogena).

Ipertermia maligna - disturbi funzionali del metabolismo del calcio con anomalie patologiche nella fisiologia muscolare, sebbene anche altre strutture associate al calcio (miocardio, nervi, piastrine, linfociti, ecc.) siano danneggiate.

Segni clinici di ipertermia maligna durante l'anestesia generale (diapositiva):

Clinico:

Tachicardia;

tachipnea;

instabilità della pressione arteriosa;

Disturbi del ritmo cardiaco;

umidità della pelle;

Febbre (aumento di tº di 2º all'ora o tº> 42,2ºС);

Fascicolazioni;

Rigidità generalizzata;

Spasmo dei muscoli masticatori;

Cambiamento di colore delle urine;

Sangue scuro nella ferita.

Fisiopatologico:

desaturazione venosa centrale;

ipercapnia venosa centrale;

ipercapnia arteriosa;

acidosi metabolica;

acidosi respiratoria;

Iperkaliemia;

mioglobinemia;

Mioglobinuria;

Aumento del CPK.

La diagnosi differenziale va posta (a parte l'inadeguatezza dell'anestesia) con l'ipertiroidismo e il feocromocitoma.

Per identificare il "gruppo a rischio", viene utilizzata un'anamnesi, nonché uno studio del livello di CPK, il rilevamento di anomalie nella struttura delle miofibrille (in particolare le variazioni del loro diametro), una biopsia muscolare con un test in vitro per alotano e caffeina (il metodo più accurato).

Trattamento dell'ipertermia maligna (diapositiva)

1. Interrompere l'operazione e l'anestesia.

2. Interrompere l'iniezione di anestetici gassosi.

3. Iperventilazione con ossigeno al 100%.

4. Dantrolene 2,5 mg/kg EV seguito da infusione fino a una dose totale di 10 mg/kg.

5. Monitoraggio di ECG, temperatura corporea, urine, pressione arteriosa, CVP, CO2 fine scaduta, SatO2.

6. Raffreddare il paziente (in / in una soluzione ghiacciata di cristalloidi 15 ml / kg, 3 volte; ghiaccio sulla superficie del corpo, lavaggio dello stomaco e delle cavità con soluzioni ghiacciate; circolazione sanguigna extracorporea) - fermarsi a una temperatura inferiore a 38,3ºС.

7. Interrompere i disturbi del ritmo (procainamide, EV 15 mg/kg in 10 minuti).

8. Correzione dell'acidosi (bicarbonato di sodio 1-2 mmol / l inizialmente, quindi sotto il controllo degli esami del sangue).

9. Mantenere una produzione di urina superiore a 2 ml/kg/h (mannitolo 0,125 g/kg, lasix 1 mg/kg, ripetere fino a 4 volte se necessario).

10. Sollievo dall'iperkaliemia (glucosio con insulina).

11. Nel periodo postoperatorio:

Dantrolene per via orale o IV per 1-3 giorni

Il monitoraggio continua per 48 ore,

Condurre ricerche sulla famiglia.

I più promettenti per l'uso in condizioni di campo militare sono i farmaci che non causano gravi effetti collaterali e hanno un effetto controllato, preferibilmente di media durata. Questi miorilassanti includono vecuronio (norcuron) e rocuronio (esmeron). Quest'ultimo è particolarmente preferito per la sua insorgenza d'azione straordinariamente rapida, non inferiore alla succinilcolina. Naturalmente, sarà impossibile rifiutare l'uso della succinilcolina stessa in situazioni che richiedono la fornitura più rapida possibile di un'affidabile pervietà del tratto respiratorio superiore.

Sfortunatamente, va notato che nessuno di questi farmaci è prodotto in Russia, il che rende difficile il loro utilizzo nelle ostilità su larga scala.

I farmaci standard sono attualmente

Ditilina,

Diplacin.

Conclusione: oggi l'anestesia e la rianimazione sono impensabili senza l'uso di miorilassanti. È dovere di ogni specialista del nostro profilo conoscere i moderni rilassanti muscolari ed essere in grado di applicarli nel lavoro pratico quotidiano.

Letteratura:

1. Katzung B.G. Farmacologia di base e clinica: Per. dall'inglese - M.; SPb., 1998.- T.1.- 611 p.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. Anestesiologia clinica: Per. dall'inglese - M.; SPb., 1998.- 430 p.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Valutazione comparativa dei moderni rilassanti muscolari: rapporto sulla ricerca scientifica. opera n. 4.99.276p.12.- San Pietroburgo: VMEDA, 2000 (in stampa).

4. Farmacologia dei miorilassanti.- M.: Medicine, 1989.- 288 p.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Muscleants in anestesia clinica.- Chicago relax; Londra, 1988.- 443 p.

Griffith somministrò la prima anestesia con rilassamento a un idraulico di 20 anni operato per appendicite acuta.

Alle indicazioni per l'uso della ditilina va aggiunta la scarsa qualificazione dell'anestesista (in termini di intubazione tracheale).

Dei rilassanti muscolari depolarizzanti che vengono utilizzati oggi nella pratica clinica, viene utilizzato succinilcolina (suxametonio cloruro, listenone).

Succinilcolina (SH)è un composto di ammonio quaternario, che è costituito da due molecole di ACh collegate insieme. Due radicali di ammonio quaternario N + (CH 3) 3 sono in grado di legarsi a ciascuna delle subunità α del recettore postsinaptico dell'ACh, modificandolo struttura strutturale e l'apertura del canale ionico per un periodo più lungo di quello osservato quando esposto alla molecola ACh. Pertanto, la somministrazione di CX provoca inizialmente depolarizzazione e contrazione muscolare nota come fascicolazione. Ma poiché questo effetto dura più a lungo del solito, i successivi potenziali d'azione non possono passare attraverso i canali ionici e il muscolo si rilassa; ripolarizzazione in questo caso avviene spontaneamente a causa del blocco dei successivi potenziali d'azione.

La dose di SC necessaria per l'intubazione tracheale in un adulto è di circa 1,5-2,0 mg/kg. Questa dose fornisce una rapida insorgenza d'azione, nonché lo sviluppo di un blocco profondo entro 1 minuto. Gli anestesisti in Europa e negli Stati Uniti hanno abbandonato l'uso quotidiano di CX
a causa dei suoi effetti collaterali. Tuttavia, SC è il farmaco di scelta.
nei casi in cui è necessaria una rapida intubazione tracheale, ad esempio,
in un paziente con lo stomaco pieno o nella pratica ostetrica. È inoltre indicato nei casi in cui si prevede che l'intubazione sia difficile (per motivi anatomici) in quanto fornisce condizioni ottimali per l'intubazione.

Il farmaco viene metabolizzato molto rapidamente dalla colinesterasi plasmatica (pseudocolinesterasi). Il recupero dopo un blocco neuromuscolare inizia in 3 minuti e si completa completamente entro 12-15 minuti. L'uso di farmaci anticolinesterasici per prolungare il blocco neuromuscolare è controindicato quando si utilizza CX. Gli inibitori della colinesterasi significativamente prolungano I fase del blocco depolarizzante. Questo è spiegato come segue:

In primo luogo, l'inibizione dell'acetilcolinesterasi porta ad un aumento della concentrazione di ACh nella terminazione nervosa, che stimola ulteriormente la depolarizzazione;

In secondo luogo, i farmaci anticolinesterasici inibiscono l'attività della pseudocolinesterasi, rallentando così l'idrolisi di CX. Alcuni composti anticolinesterasici, come gli organofosfati, possono prolungare l'azione delle SC di 20-30 minuti.

Spiegazione: Dopo l'eccitazione iniziale sotto l'influenza di CX, i canali del sodio si chiudono e non possono riaprirsi fino a quando non si verifica la ripolarizzazione della piastra terminale. Tuttavia, la ripolarizzazione non è possibile mentre il miorilassante è associato ai recettori colinergici. Poiché i canali del sodio nella sinapsi rimangono chiusi, il potenziale d'azione si esaurisce e la membrana delle cellule muscolari si ripolarizza, il che porta al rilassamento muscolare. Questo blocco della conduzione neuromuscolare è chiamato Blocco depolarizzante di fase I. Con una dose eccessivamente elevata di un miorilassante depolarizzante, il blocco neuromuscolare inizia ad assomigliare a uno non depolarizzante. Questo fenomeno è stato nominato II fase del blocco depolarizzante.

Il principale metabolita di CX (succinilmonocolina) ha un blocco neuromuscolare molto più debole e viene scisso molto lentamente in acido succinilico e colina. Circa il 10% di CX viene escreto nelle urine; il suo metabolismo nel fegato è molto insignificante, ma nel plasma la distruzione della succinilcolina avviene anche sotto l'influenza di altri enzimi (esterasi non specifiche). Va notato che la pseudocolinesterasi (PChE) ha una grande capacità di idrolizzare SC, e ad un tasso elevato; di conseguenza, solo una piccola frazione della dose endovenosa iniziale di SC raggiunge la terminazione neuromuscolare e ha un effetto miorilassante. Con colinesterasi plasmatica strutturalmente anormale, che può essere dovuta a fattori ereditari o con una diminuzione del suo livello nel plasma, la durata dell'azione di CX può aumentare in modo significativo e imprevedibile.

Fattori ereditari del deficit di colinesterasi. L'esatta struttura della colinesterasi plasmatica è ora completamente stabilita. È noto che è determinato geneticamente (da geni autosomici). Sono state identificate numerose anomalie ereditarie nella sequenza aminoacidica della colinesterasi. Queste anomalie sono indicate come E u 1 . La deviazione più comune è causata dal gene atipico E a 1, presente in circa il 4% degli europei. Nel paziente eterozigote per un gene atipico(E u 1 , E a 1), l'azione di una dose standard di SC può durare 30 minuti, e nei soggetti omozigote per il gene atipico(E a 1, E a 1), la durata dell'azione di CX a volte supera le 2 ore. Nei pazienti con colinesterasi atipica dovuta ad anomalie genetiche, la graduale eliminazione del farmaco dal plasma viene effettuata da esterasi non specifiche. In tali casi, è stato proposto di somministrare plasma fresco congelato come fonte di colinesterasi, oppure di utilizzare farmaci anticolinesterasici, come la neostigmina, per invertire il blocco neuromuscolare, ma in questo caso le sostanze con attività anticolinesterasica portano allo sviluppo di un doppio blocco . Per uscire da questa situazione, dovresti:

Monitorare attentamente la trasmissione neuromuscolare fino alla completa scomparsa dei segni di rilassamento muscolare residuo.

Il prolungamento del blocco neuromuscolare dovuto a un difetto della colinesterasi non è una condizione minacciosa, tuttavia, il rischio che il paziente sia consapevole dello sviluppo di una tale situazione clinica è piuttosto elevato, soprattutto dopo la fine dell'operazione, quando l'anestesista, che non ancora alcuna informazione sul prolungamento del blocco neuromuscolare, cerca di svegliare il paziente. Pertanto, va ricordato ancora una volta che l'anestesia e la ventilazione meccanica devono continuare fino al completo ripristino della conduzione neuromuscolare.

È stato riscontrato che un paziente che ha una diminuzione dell'attività della colinesterasi o una struttura anormale di questo enzima ne è informato. Inoltre, è necessario inserire un'apposita registrazione nella documentazione medica (anamnesi, estratto da essa), nonché informare i parenti prossimi del paziente.

Nel 1957 Kalow E Genest primo proposto un metodo per determinare la colinesterasi strutturalmente anormale. Se il plasma di un paziente con un genotipo normale viene posto a bagnomaria e vi viene aggiunta benzoilcolina, a causa di una reazione chimica con la colinesterasi plasmatica, verrà emessa luce con una certa lunghezza d'onda. Questa radiazione può essere determinata con uno spettrofotometro. Se al plasma viene aggiunta anche la dibucaina, la reazione della benzoilcolina con la colinesterasi sarà inibita e non si osserveranno radiazioni. Viene chiamata la percentuale relativa di inibizione numero dibucaina. I pazienti con colinesterasi normale hanno un numero elevato di dibucaina (da 77 a 83). Nei pazienti eterozigoti per il gene atipico, questo numero è 45-68, mentre nei pazienti omozigoti è inferiore a 30.

Fattori acquisiti di carenza di colinesterasi. I fattori acquisiti non aumentano la durata del blocco neuromuscolare tanto quanto le anomalie genetiche. Discorso in questo caso va piuttosto che ore, ma minuti. Va notato che in questi casi la colinesterasi plasmatica, di regola, è strutturalmente normale e si osserva solo una diminuzione della sua attività o concentrazione sotto l'influenza di determinate cause. Questi includono:

· malattia del fegato(la sintesi degli enzimi è ridotta);

· malattie oncologiche con segni di metastasi, fame, ustioni(la sintesi degli enzimi è ridotta);

· gravidanza: un aumento del volume del sangue circolante (effetto di diluizione) e una diminuzione della sintesi enzimatica;

· farmaci anticolinesterasici(neostigmina, edrofonio, ecotiopato);

· farmaci che vengono metabolizzati dalla colinesterasi plasmatica e quindi ne riducono la disponibilità(etomidato, analgesici locali del gruppo estere, metotrexato, inibitori delle MAO, esmololo β-bloccante a breve durata d'azione);

· altri medicinali(metoclopramide, esafluorenio);

· ipotiroidismo;

· bypass cardiopolmonare, plasmaferesi;

· malattia renale con manifestazione della loro disfunzione.

C'è un'opinione secondo cui i farmaci che influenzano la durata dell'azione di CX possono avere un effetto simile su un miorilassante non depolarizzante. mivacuria, così come PCE idrolizzabile.

Effetti collaterali di SH. Sebbene CX sia ampiamente utilizzato negli ospedali della Repubblica di Bielorussia, presenta una serie di effetti collaterali che ne limitano l'uso. I più importanti tra loro sono:

1. Dolore muscolare. La ragione per loro, ovviamente, sono le fascicolazioni all'inizio dell'azione del farmaco. Molto spesso, il dolore è osservato nei giovani pazienti con buona salute massa muscolare. Il dolore si verifica in luoghi così insoliti come la regione interscapolare, il diaframma ed è scarsamente eliminato dagli analgesici convenzionali. Può essere ridotto con una piccola dose di un miorilassante non depolarizzante somministrato prima del CX ( precurarizzazione), ad esempio, 1-2 mg di pancuronio o 2,5-5 mg di atracurio. Tuttavia, questo metodo riduce la potenza dell'AC, che richiede l'introduzione di una dose maggiore del farmaco per ottenere lo stesso effetto (questa tesi è controversa e non sempre viene confermata durante il monitoraggio del blocco neuromuscolare).

2. Aumento della pressione intraoculare. Si presumeva che l'aumento della pressione intraoculare fosse in parte dovuto alla contrazione dei muscoli oculari esterni con l'introduzione di SC (fascicolazioni), ma si è scoperto che la precurarizzazione non impedisce lo sviluppo di questo effetto collaterale. Inoltre, persiste durante tutto il blocco neuromuscolare. Si ipotizza anche che la CX possa anche aumentare la pressione intracranica.

3. Aumento della pressione intragastrica. Con la normale funzione dello sfintere esofageo, l'aumento della pressione intragastrica dovuto all'azione di CX è solitamente insufficiente per il rigurgito del contenuto gastrico. Tuttavia, in pazienti con insufficienza di questo sfintere, per esempio, con un'ernia apertura esofagea diaframma, il rigurgito è del tutto possibile.

4. Iperkaliemia. Nel 1959 Paton scoprì che durante l'anestesia con alotano, la somministrazione di CX porta ad un aumento del potassio sierico di 0,5 mmol / l. Lo credono questo effetto a causa della fascicolazione muscolare. Un simile aumento dei livelli di potassio si osserva nei pazienti con insufficienza renale e il livello inizialmente elevato di potassio dopo la somministrazione di SC a causa di un ulteriore aumento della sua concentrazione può portare a gravi disturbi del ritmo cardiaco e della conduzione, fino all'arresto cardiaco. In alcune condizioni patologiche, accompagnate da rigonfiamento del tessuto muscolare o dal suo danneggiamento, il rilascio di potassio può essere ancora più significativo. Ciò è più evidente nei pazienti con ustioni, quando i livelli plasmatici di potassio possono raggiungere 10 mmol/l e oltre dopo la somministrazione di SC. La precurarizzazione non è utile in questi pazienti ed è meglio evitare SC in questo caso. L'iperkaliemia durante l'utilizzo di CX può verificarsi anche con malattie delle cellule muscolari o una violazione della loro innervazione: distrofia muscolare, distrofia miotonica e paraplegia. Sono descritti i casi di morte di tali pazienti a causa di iperkaliemia. L'uso di SC non è indicato in tutti i casi di disturbi neuromuscolari.

5. L'introduzione di rilassanti depolarizzanti può provocare la manifestazione sindrome da ipertermia maligna .

6. Disturbi cardiovascolari. CX, come ACh, ha effetti simili alla muscarina e alla nicotina. L'effetto vagostimolante diretto (simile alla muscarina) è accompagnato da bradicardia sinusale, specialmente nei pazienti con tono vagale elevato (bambini e persone fisicamente forti). Ciò si osserva più spesso in situazioni in cui la premedicazione viene eseguita senza atropina, nonché dopo la somministrazione di dosi ripetute del farmaco. La manifestazione più pronunciata dei disturbi cardiovascolari causati da CX è l'extrasistole nodale o ventricolare.

7. Uno svantaggio significativo è la presenza di alti effetto di liberazione dell'istamina.

Miorilassanti non depolarizzanti I miorilassanti non depolarizzanti, a differenza di quelli depolarizzanti, non modificano la conformazione strutturale dei recettori postsinaptici dell'ACh e quindi non provocano fascicolazioni muscolari dopo la prima iniezione. Competono con ACh legandosi in modo reversibile a una o due subunità α libere del recettore (cioè, antagonismo competitivo). Di conseguenza, il potenziale della piastra terminale della giunzione neuromuscolare non raggiunge livello di soglia, in cui si verifica l'inizio del potenziale d'azione e l'attivazione del sarcolemma. Di conseguenza, non si osserva alcuna contrazione muscolare. Affinché le contrazioni muscolari diventino impossibili, è necessario che il 75% dei recettori postsinaptici sia bloccato da un miorilassante non depolarizzante. Va notato che l'effetto clinico di questo gruppo di farmaci è dose-dipendente: a dosi elevate, i miorilassanti non depolarizzanti interrompono significativamente la trasmissione neuromuscolare e causano un blocco neuromuscolare profondo. I miorilassanti non depolarizzanti (ad eccezione del mivacurio) non sono idrolizzati né dall'acetilcolinesterasi né dalla PChE. La cessazione della loro azione si verifica a causa di una diminuzione del livello del farmaco nella zona della piastra terminale dovuta alla sua diffusione nel plasma lungo il gradiente di concentrazione. L'introduzione di farmaci anticolinesterasici accelera la diffusione del miorilassante nel plasma e, di conseguenza, facilita il ripristino della conduzione neuromuscolare. I rilassanti muscolari non depolarizzanti hanno le seguenti caratteristiche: 1. Provocano l'inizio del blocco neuromuscolare entro 1-5 minuti (a seconda del tipo di farmaco e della sua dose), che è molto più lento dei farmaci depolarizzanti. 2. La durata del blocco neuromuscolare, a seconda del tipo di farmaco, varia da 15 a 60 minuti. 3. L'introduzione di rilassanti non depolarizzanti non è accompagnata da fibrillazione muscolare. 4. La fine del blocco neuromuscolare con il suo pieno recupero può essere accelerata dalla somministrazione di farmaci anticolinesterasici, sebbene permanga il rischio di ricurarizzazione. 5. Uno degli svantaggi di questo gruppo di farmaci è il cumulo. Questo effetto è meno pronunciato in trakrium, nimbex e rocuronio. 6. Inoltre, gli svantaggi includono la dipendenza delle caratteristiche del blocco neuromuscolare dalla funzione del fegato e dei reni. Nei pazienti con disfunzione di questi organi, la durata del blocco e, soprattutto, del recupero può essere significativamente aumentata. Per caratterizzare il blocco neuromuscolare, indicatori come l'inizio dell'azione del farmaco (tempo dalla fine della somministrazione all'inizio di un blocco completo), durata dell'azione (durata di un blocco completo) e periodo di recupero (tempo per ripristinare 75 % di conducibilità). Una valutazione accurata degli indicatori di cui sopra viene effettuata sulla base di uno studio miografico con stimolazione elettrica. Questa divisione è piuttosto arbitraria e, inoltre, dipende in gran parte dalla dose del rilassante. È clinicamente importante che l'inizio dell'azione sia il tempo dopo il quale può essere eseguita l'intubazione tracheale condizioni confortevoli; la durata del blocco è il tempo dopo il quale è necessaria la somministrazione ripetuta di un miorilassante per prolungare la mioplegia; il periodo di recupero è il momento in cui l'estubazione tracheale può essere eseguita e il paziente è capace di un'adeguata respirazione spontanea. In base alla loro struttura chimica, sono classificati in seguenti gruppi : composti benzilisochinolinici (tubocurarina, doxacurium, atracurium, cisatracurium, mivacurium); composti amminosteroidei (pancuronio, vecuronio, pipecuronio, rocuronio, rapakuronio); esteri fenolici (gallamina); alcaloidi (alcuronio). I miorilassanti ad azione non depolarizzante si differenziano tra loro per la diversa durata del blocco neuromuscolare, che consente di suddividerli in tre gruppi: 1. Miorilassanti a lunga durata d'azione (tubocurarina, pancuronio, gallamina, alcuronio). Comune ai farmaci di questo gruppo è lo sviluppo relativamente lento del massimo blocco neuromuscolare (da 3 a 6 minuti) dopo l'introduzione di un miorilassante in una dose sufficiente per l'intubazione. Il ripristino della risposta convulsiva al 25% della norma con il loro uso si osserva dopo 80-120 minuti. Di norma, i rilassanti muscolari non depolarizzanti di questo gruppo richiedono la successiva somministrazione di farmaci che accelerano l'inversione del blocco neuromuscolare. La scelta di un miorilassante a lunga durata d'azione è determinata principalmente dalla gravità degli effetti collaterali del sistema cardiovascolare. Tutti i farmaci di questo gruppo subiscono trasformazioni metaboliche estremamente basse o non vengono affatto metabolizzati e vengono escreti principalmente attraverso i reni in forma invariata. 2. Miorilassanti di azione (media) intermedia (vecuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio). L'insorgenza di un blocco neuromuscolare dopo la somministrazione di questo gruppo di farmaci a una dose di intubazione di 2 ED95 (dosi efficaci necessarie per indurre il 95% di un blocco neuromuscolare) si verifica in 2-2,5 minuti. Per fornire condizioni adeguate per l'intubazione tracheale, è necessario somministrare miorilassanti in dosi pari a circa 2 ED95. La durata dell'effetto clinico è di 30-60 minuti e il recupero del 95% della risposta alla stimolazione avviene dopo 45-90 minuti. Nel vecuronio e nel rocuronio la durata media d'azione è dovuta alla presenza di due vie alternative di eliminazione dall'organismo (fegato e reni); in atracurium e cisatracurium, questa caratteristica è dovuta al fatto che vengono eliminati dall'organismo per degradazione di Hoffmann (a una temperatura di 37 ° C, la molecola del farmaco viene spontaneamente distrutta con una diminuzione dell'effetto di rilassamento). 3. Rilassanti muscolari ad azione rapida (mivacurium e rapakuronium). L'effetto dopo l'introduzione del mivacurium si verifica dopo circa 2 minuti e l'inizio dell'azione del rapakuronium - dopo 1 minuto. La durata dell'azione clinica del mivacurium è di 12-20 minuti e si osserva un recupero del 95% della risposta convulsiva a 25-35 minuti. Tutti i composti elencati hanno almeno un gruppo ammonio quaternario N + (CH 3 ) 3 per il legame alle subunità α sul recettore postsinaptico ACh. La struttura della molecola del farmaco determina in gran parte molti dei suoi Proprietà chimiche. Pertanto, alcuni composti benzilisochinolinici sono costituiti da gruppi di ammonio quaternario collegati da una sottile catena di gruppi metilici. A causa di questa struttura, sono, in misura maggiore rispetto agli aminosteroidi, in grado di subire una parziale distruzione nel plasma. Inoltre, provocano il rilascio di istamina in misura maggiore.

9. Gruppi separati di miorilassanti

11. Composti benzilisochinolinici

12. Tubocurarina cloruro (curare, d-tubocurarina). Questo miorilassante è ricavato dalla corteccia di una pianta sudamericana. Chondrodendron tomentosum ed era già utilizzato dagli indiani Sud America come veleno per le frecce. Lui è il primo miorilassante utilizzato nella pratica clinica . È indicato per operazioni a lungo termine (3-4 ore), quando non viene sollevata la questione dell'estubazione precoce del paziente, nonché nei casi in cui è accettabile o desiderabile una diminuzione della pressione sanguigna. La dose per l'intubazione è di 0,5-0,6 mg/kg. Questo è un farmaco con un lungo sviluppo dell'effetto e un'azione a lungo termine.

13. La dose di tubocurarina necessaria per l'intubazione è di 0,5-0,6 mg/kg, viene somministrata lentamente nell'arco di 3 minuti. Il rilassamento intraoperatorio si ottiene con una dose di carico di 0,15 mg/kg, sostituita da un'iniezione frazionata di 0,05 mg/kg. La tubocurarina ha un'abilità pronunciata rilasciare istamina portando a ipotensione e possibile insorgenza tachicardia compensatoria. Questi effetti possono essere migliorati con l'uso di grandi dosi del farmaco, quando iniziano a manifestarsi le sue proprietà gangliobloccanti. Il farmaco viene escreto immodificato nelle urine e in parte nella bile. La presenza di insufficienza renale prolunga l'azione del farmaco.

14. Il broncospasmo è dovuto al rilascio di istamina. La tubocurarina non deve essere utilizzata nell'asma bronchiale.

15. Atracuria besilat (trakrium). Il farmaco è stato sviluppato presso la Stenlake University of Strathclyde nel Regno Unito e introdotto nella pratica clinica nel 1981. Stenlake ha scoperto che i composti di ammonio quaternario si decompongono spontaneamente a diverse temperature e diversi valori di pH (questo fenomeno è noto da più di 100 anni come Hoffmann degradazione). Molti di questi composti hanno la capacità di causare blocco neuromuscolare. Alla ricerca di tali composti in grado di decomporsi a temperatura corporea e pH, è stato sintetizzato l'atracurio.
Nei pazienti sani si osserva una parziale escrezione del farmaco da parte dei reni (10%) e con l'aiuto della degradazione di Hoffmann viene eliminata,
probabilmente solo circa il 45% del farmaco. Per i pazienti debilitati con deterioramento della funzione escretoria del fegato e dei reni, la degradazione di Hoffmann può essere considerata una sorta di "cintura di sicurezza", poiché anche in queste condizioni il farmaco verrà espulso dal corpo. Questa reazione è un processo puramente chimico che viene accelerato da uno spostamento del pH verso il lato alcalino e con un aumento della temperatura corporea. Infatti, il pH ha scarso effetto sulla velocità di eliminazione di Hoffmann, ma l'abbassamento della temperatura corporea del paziente a 34 ºС rallenta notevolmente la degradazione del farmaco e prolunga il blocco neuromuscolare. L'atracurio non provoca un'insorgenza così rapida del blocco neuromuscolare come il CX.

16. Una dose compresa tra 0,3 e 0,6 mg/kg (a seconda della durata richiesta del blocco) fornisce un'adeguata mioplegia per 15-35 minuti. L'intubazione tracheale può essere eseguita 90 secondi dopo un'iniezione endovenosa di Trakrium alla dose di 0,5-0,6 mg/kg. Il blocco completo può essere ribaltato
iniezioni aggiuntive di trakrium in dosi di 0,1-0,2 mg / kg. Allo stesso tempo, l'introduzione di dosi aggiuntive non è accompagnata da fenomeni di cumulo del blocco neuromuscolare. La ripresa spontanea della conduzione neuromuscolare avviene in circa 25-35 minuti ed è determinata dal ripristino della contrazione tetanica al 95% di quella originaria. L'effetto dell'atracurio può essere interrotto in modo rapido e affidabile mediante la somministrazione di anticolinesterasici insieme all'atropina.

17. L'atracurio è in grado di rilasciare istamina in grandi quantità, anche se 3 volte meno di CX. Ciò si osserva nei casi in cui la dose di atracurio supera 0,5 mg / kg o il farmaco viene somministrato troppo rapidamente. Con un aumento dei livelli plasmatici di istamina superiore a 1000 pg / ml, il paziente può manifestare rossore al viso e una diminuzione transitoria della pressione sanguigna. Il rilascio di istamina può essere ridotto mediante somministrazione lenta (oltre 30-60 s) di atracurio, sia riducendo la dose del farmaco, sia mediante somministrazione frazionata della dose calcolata. La prevenzione dei disturbi cardiovascolari dovuti al rilascio di istamina (ma non al rilascio di istamina) può essere ottenuta con l'aiuto di bloccanti dei recettori dell'istamina H 1 e H 2, ad esempio cimetidina 4 mg / kg e difenidramina 1 mg / kg, somministrati 30 minuti prima della l'introduzione di atracurium può prevenire lo sviluppo di ipotensione arteriosa, nonostante un aumento di 10-20 volte dei livelli plasmatici di istamina. L'atracurio non ha un effetto vagolitico e non causa il blocco dei gangli autonomici.

18. Cisatracurio (Nimbex). Questo bloccante neuromuscolare è stato introdotto nella pratica clinica nel 1996. È l'isomero R-cis-R´-cis dell'atracurio (uno dei 10 isomeri del composto progenitore). Questa conformazione strutturale porta ad un aumento della potenza del farmaco e ad una significativa riduzione del numero di effetti collaterali a causa di una diminuzione del rilascio di istamina rispetto all'atracurio. Il cisatracurio è 3-4 volte più potente dell'atracurio e ha una durata d'azione più lunga.

19. La dose per l'intubazione è di 0,1-0,15 mg/kg, viene somministrata durante
2 minuti, che provoca un blocco neuromuscolare di durata media d'azione (25-40 minuti). L'infusione alla dose di 1-2 μg/(kg×min) consente di mantenere il rilassamento muscolare intraoperatorio. Pertanto, il cisatracurio è altrettanto efficace del vecuronio.

20. Il principale vantaggio di questo farmaco è l'assenza di rilascio di istamina. È stato stabilito che anche 8 volte il cisatracurio ED 95 (anche con somministrazione endovenosa rapida - entro 5 s) non provoca un aumento del contenuto di istamina plasmatica e cambiamenti nel sistema cardiovascolare, pertanto il farmaco fornisce stabilità cardiovascolare e può essere utilizzato in individui con una storia allergica gravata. Come l'atracurio, subisce l'Hoffmann
degradazione. Il metabolita del cisatracurio è laudanosina e alcool monoquaternario. Come conseguenza di questa degradazione che si verifica nel plasma e nel fluido extracellulare, il ripristino della conduzione neuromuscolare non dipende dalla dose e dalla durata del farmaco. Il cisatracurio non viene idrolizzato dalle esterasi plasmatiche aspecifiche. Circa il 23% del farmaco viene eliminato in modo organo-dipendente e circa il 16% di questa quantità viene escreto attraverso i reni. Tuttavia, nei pazienti con insufficienza renale cronica, non vi è alcun aumento della durata d'azione del cisatracurio, poiché, in generale, la clearance del farmaco in questa categoria di pazienti diminuisce leggermente (del 13%). Nell'insufficienza epatica, il volume di distribuzione del farmaco aumenta, sebbene la sua farmacodinamica cambi minimamente.

21. Mivacurio cloruro. Viene idrolizzato dalla colinesterasi plasmatica del 70-88% alla stessa velocità dell'idrolisi CX. Questa via metabolica fornisce una breve durata dell'azione del farmaco. La durata del rilassamento è 1/2 - 1/3 della durata del blocco neuromuscolare dei rilassanti muscolari ad azione intermedia non depolarizzanti ed è circa 2-3 volte più lunga di quella del CX.

22. La dose richiesta per l'intubazione è di 0,15-0,2 mg/kg; l'intubazione tracheale può essere eseguita dopo 2-2,5 minuti. Con somministrazione frazionata, prima 0,15 e poi altri 0,10 mg/kg, l'intubazione è possibile dopo 1,5 minuti. Il farmaco viene utilizzato nei bambini di età superiore ai 2 anni alla dose di 0,2 mg / kg. A causa del possibile significativo rilascio di istamina, il farmaco deve essere somministrato lentamente, nell'arco di 20-30 secondi.

23. La breve durata dell'azione del farmaco consente di mantenere il rilassamento per infusione (soprattutto durante interventi chirurgici della durata di 30-60 minuti o più). L'infusione a una dose iniziale di 4-10 μg/(kg×min) consente il rilassamento muscolare intraoperatorio. Allo stesso tempo, le infusioni a lungo termine di mivacurium danno un allungamento minimo del tempo di recupero della conduzione neuromuscolare. Il tempo di recupero non dipende dal dosaggio o dal tempo di infusione del farmaco. L'eliminazione del blocco residuo viene effettuata mediante la nomina di farmaci anticolinesterasici o donatori di PChE (plasma, sangue intero).

24. Il mivacurium può causare il rilascio di istamina. Con la sua rapida introduzione alla dose di 0,2-0,25 mg / kg, si può osservare una diminuzione transitoria della pressione sanguigna e arrossamento del viso. Per ridurre al minimo il rilascio di istamina, la velocità di somministrazione del miorilassante può essere ridotta a 30 secondi. Il mivacurium non blocca i gangli autonomici e non ha effetto vagolitico.

25. Come già accennato, il mivacurium è quasi completamente idrolizzato da PChE. Attraverso i reni, invariati, solo circa
5% del farmaco. I metaboliti del mivacurium - mivacurium monoestere e aminoalcol, vengono eliminati nelle urine e nella bile. Sebbene non vi sia una dipendenza diretta del tasso di eliminazione del mivacurium dalla funzione dei reni e del fegato, tuttavia, la farmacodinamica del farmaco nell'insufficienza epatica o renale è significativamente compromessa, il che può portare ad un allungamento del blocco neuromuscolare. Ad esempio, nell'insufficienza renale, la durata dell'azione del mivacurio aumenta di circa 10-15 minuti.

26. Attualmente mivacurioè muscolare rilassante di scelta per le operazioni ospedaliere di un giorno , in chirurgia endoscopica. Può anche essere consigliato per operazioni con durata imprevedibile. Tuttavia questo farmaco non registrato nella Repubblica di Bielorussia.

27. Composti aminosteroidi

28. Bromuro di pancuronio (pavulon). Questo miorilassante a lunga durata d'azione è stato il primo dei composti steroidei ad essere utilizzato in clinica. È un'ammina bis-quaternaria. Sintetizzato nel 1964 Hewett E Attaccare e ha subito ottenuto il riconoscimento come un miorilassante molto potente che non ha un effetto ipotensivo. Il pancuronio ha un moderato effetto vagolitico e quindi Può causare tachicardia e ipertensione. Ideale per interventi chirurgici a lungo termine. L'assenza di rilascio di istamina durante il suo utilizzo consente l'uso del farmaco in pazienti con una storia allergica aggravata.

29. Moderato effetto vagolitico del pancuronio e sua stimolazione del simpatico sistema nervoso di solito causano un aumento della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e della gittata cardiaca. I meccanismi che causano queste manifestazioni sono facilitazione della trasmissione gangliare da parte del pancuronio, un aumento del rilascio di catecolamine e una diminuzione della ricaptazione delle catecolamine da parte della membrana presinaptica.

30. Il tempo dal momento della somministrazione del farmaco al momento dello sviluppo dell'effetto massimo (tempo di inizio dell'azione) varia a seconda della dose somministrata. Tempo di inizio dell'azione alla dose di 0,06 mg/kg
5 minuti e la durata dell'azione dal momento della somministrazione al momento del recupero del 25% delle contrazioni muscolari è di circa 35 minuti, fino al momento del recupero del 90% delle contrazioni - 73 minuti. Di più alte dosi causare una diminuzione del tempo di inizio dell'azione e aumentare la durata.

31. Dosi raccomandate per l'intubazione - 0,08-0,1 mg/kg. Buone condizioni per l'intubazione sono fornite entro 90-120 s dopo una dose endovenosa di 0,1 mg/kg ed entro 120-150 s dopo la somministrazione
0,08 mg/kg di pancuronio.

33. Dosi per mantenere il rilassamento muscolare intraoperatorio - 0,01-0,02 mg / kg ogni 20-40 minuti.

34. Il pancuronio viene escreto lentamente attraverso i reni immodificato. Il 10-20% del farmaco viene deacetilato nel fegato. A gravi violazioni funzionalità renale ed epatica, la clearance totale del farmaco diminuisce e la durata della sua azione aumenta in modo significativo. Il metabolita del pancuronio è due volte più debole del composto principale in termini di potere del blocco neuromuscolare, ma è simile al pancuronio in termini di durata d'azione e cinetica. Quando si utilizza il pancuronio, si osserva l'inibizione della PChE plasmatica, che prolunga il tempo di azione di qualsiasi farmaco sottoposto a idrolisi con la sua partecipazione.

35. Bromuro di pipecuronio (Arduan).È un analogo del pancuronio, la cui molecola contiene due gruppi piperazina. Sintetizzato nel 1982 in Ungheria. Circa il 20-30% più potente del pancuronio. Come il pancuronio, ha un effetto a lungo termine.

36. Il tempo per lo sviluppo dell'effetto massimo e la durata dipendono dalla dose. Misurato da uno stimolatore del nervo periferico, il blocco del 95% viene raggiunto in 2-3 minuti dopo la somministrazione di SC, mentre senza SC - in 4-5 minuti. Per un blocco neuromuscolare del 95% dopo l'applicazione di SC, è sufficiente iniettare 0,02 mg/kg di farmaco, questa dose fornisce un rilassamento muscolare chirurgico per una media di 20 minuti. Il blocco di intensità simile avviene senza succinilcolina con l'introduzione di 0,03-0,04 mg/kg del farmaco con una durata media dell'effetto di 25 minuti. La durata dell'effetto di 0,05-0,06 mg / kg del farmaco è in media di 50-60 minuti con fluttuazioni individuali.

37. Il pipecuronio è leggermente più potente del pancuronio. La dose per l'intubazione è di 0,04-0,08 mg/kg, le condizioni ottimali per l'intubazione si verificano dopo 2-3 minuti. Se è necessaria una somministrazione ripetuta, si raccomanda l'uso di 1/4 della dose iniziale. A questo dosaggio, il cumulo non si verifica. Con l'introduzione di dosi ripetute, 1/2 - 1/3 della dose iniziale può essere considerata un effetto cumulativo. In caso di insufficienza della funzionalità renale, si sconsiglia di somministrare il farmaco a una dose superiore a 0,04 mg/kg.

38. L'attività vagolitica del farmaco è circa 10 volte inferiore a quella del pancuronio. Inoltre, il pipecuronio non ha effetto ganglioblocking e non rilascia istamina. A questo proposito, non ha praticamente alcun effetto sul sistema cardiovascolare, fornendo una chiara stabilità cardiovascolare rispetto al pancuronio. Le trasformazioni metaboliche di un pipecuronio sono molto insignificanti. Solo circa il 5% del farmaco subisce deacetilazione nel fegato. La principale via di escrezione è attraverso i reni. In gravi violazioni del fegato e dei reni, c'è un rallentamento dell'escrezione di pipecuronio e un aumento della sua emivita.

39. Rocuronio(registrato nella Repubblica di Bielorussia nel giugno 2008). È un rilassante steroideo a media azione (30-45 min) con insorgenza del blocco neuromuscolare prima del vecuronio. La durata dell'azione del rocuronio è limitata dall'assorbimento del farmaco da parte del fegato e dall'eliminazione con la bile, il che si spiega con la sua maggiore lipofilia rispetto al vecuronio.

40. L'intubazione tracheale è possibile dopo 60-90 secondi se somministrato a una dose
0,5-0,6 mg/kg, che ci consente di considerarlo un'alternativa alla CX se è necessaria un'intubazione tracheale urgente.

41. La dose di rocuronio per l'intubazione è di 0,45-0,6 mg/kg, l'intubazione può essere eseguita entro 1 minuto. La durata del blocco neuromuscolare in questo caso è di 30 minuti, con un aumento della dose, la durata del blocco aumenta a 50-70 minuti. Per mantenere il rilassamento muscolare intraoperatorio, il farmaco viene somministrato in bolo alla dose di 0,15 mg/kg. La dose di infusione varia da 5 a 12 µg/(kg×min). Durata
il rocuronio nei pazienti anziani aumenta significativamente.

42. Quando somministrato a una dose fino a 1,2 mg/kg, il rocuronio ha un effetto minimo sul sistema cardiovascolare sia nei pazienti sani che nei pazienti con patologia cardiovascolare. La dose indicata non porta ad un aumento dei livelli plasmatici di istamina. Le indicazioni che provoca un aumento della frequenza cardiaca possono essere dovute all'iniezione dolorosa di rocuronio o al suo debole effetto vagolitico. In generale, il rocuronio non ha praticamente alcun effetto negativo sul sistema cardiovascolare a dosi fino a 0,6 mg/kg e a dosi più elevate (0,9-1,2 mg/kg) porta ad un aumento della frequenza cardiaca del 10-25% rispetto al basale a causa di le sue proprietà vagolitiche.

43. La principale via di eliminazione del rocuronio sono le trasformazioni metaboliche nel fegato. Circa il 10% del farmaco viene escreto attraverso i reni. Viene assorbito attivamente dal fegato con l'aiuto di attivi sistema di trasporto trasferimento. Il presunto metabolita del rocuronio è il 17-deacetilrocuronio. Nei pazienti con insufficienza epatica (il più delle volte con cirrosi epatica), il volume di distribuzione del rocuronio aumenta e la sua clearance può diminuire. La durata d'azione del rocuronio nella patologia epatica è prolungata, pertanto il dosaggio del rocuronio in tali pazienti deve essere effettuato con cautela, monitorando attentamente il blocco neuromuscolare. Nell'insufficienza renale, anche la clearance plasmatica del rocuronio è ridotta e il volume di distribuzione è aumentato, tuttavia, la durata dell'azione del farmaco con una somministrazione singola o ripetuta in questo caso non cambia in modo significativo. Nei pazienti anziani, la durata d'azione del rocuronio è aumentata.