Di tutti i pazienti che si lamentano con un neurologo per problemi di mobilità o sensibilità arto superiore, quasi il 40% ha una lesione del plesso brachiale. Questa patologia richiede un pronto intervento medico, poiché è associata a strutture nervose. E vengono ripristinati non meno di sei mesi dall'inizio della riabilitazione.
Pertanto, vale la pena notare non solo i motivi per cui si verifica la lesione, ma anche tutti i tipi di sintomi con metodi di trattamento. La prognosi per la patologia sarà favorevole, basta scegliere un regime di trattamento personale per la malattia.
Cause, fattori provocatori
Una lesione al plesso brachiale è chiamata plessopatia. Le ragioni di questo fenomeno:
- ferite da arma da fuoco aree sopra e succlavia;
- fratture della clavicola, prima costola, periostite della prima costola;
- lesioni dovute all'eccessivo allungamento del plesso (con un rapido e forte abduzione del braccio posteriore);
- impatto traumatico quando la mano è posta dietro la testa e la testa è girata nella direzione opposta rispetto all'arto.
La lesione si verifica a causa dello stiramento delle fibre nervose, della rottura o dello strappo del tronco del plesso brachiale.
Questo fenomeno può portare all'usura costante di carichi pesanti sulle spalle, nonché a tumori, ascessi ed ematomi delle aree sopraclavicolare e succlavia, aneurismi dell'arteria succlavia. La causa della compressione e della lesione del plesso succlavia sono ulteriori costole cervicali - un'anomalia dello sviluppo. Meno comunemente, ci sono fattori provocatori per la violazione dell'integrità del plesso brachiale processi infettivi:
- SARS, tonsillite acuta;
- brucellosi;
- tubercolosi;
- sifilide.
Cause di lesioni nei bambini
Causa di lesione del plesso brachiale nei bambini lesione alla nascita, così come l'assenza di un'ulteriore guaina mielinica (esterna) di fibre nervose. Durante il parto dopo la testa del bambino canale di nascita passano gli appendiabiti. Questo momento può essere accompagnato da azioni errate dell'ostetrico-ginecologo, che in seguito diventano causa di plessopatia e traumi alla nascita.
Quadro clinico
La sintomatologia della patologia dipende dalla posizione dello strappo, dal numero di strutture interessate. Il quadro clinico si manifesta in base alla classificazione del danno:
Quando il plesso brachiale è disturbato, si sviluppa il dolore. Il dolore si osserva nel 70% dei casi e nel 30% di essi diventa cronico, portando a disabilità e richiedendo un intervento chirurgico.
I disturbi della sensibilità si manifestano sotto forma di parestesia (sensazione di gattonare sul braccio), deboli sensazioni tattili, sbalzi di temperatura. Il paziente può essere disturbato da una sensazione di bruciore al braccio.
Diagnostica
La diagnosi viene effettuata sulla base del quadro clinico della patologia, nonché di segni quali ridotta attività motoria, riflessi profondi e sensibilità del tipo periferico. Si osservano disturbi vegetativo-trofici.
Dopo un esame fisico, un neuropatologo prescrive tali metodi strumentali:
- Elettromiografia. Utilizzato per valutare il potenziale d'azione e la risposta muscolare agli impulsi elettrici.
- MRI (risonanza magnetica). Consente di identificare le radici del plesso brachiale, nonché il meningocele (ernia del midollo spinale) nei punti in cui le radici vengono strappate. Con l'aiuto della risonanza magnetica, è possibile rivelare il grado di atrofia delle sezioni del midollo spinale nei punti in cui le radici sono strappate, nonché prestare attenzione alla struttura dell'osso e dei muscoli che innerva il plesso brachiale. Possono atrofizzarsi.
- mielografia a contrasto. Un metodo che prevede l'introduzione di un fluido radiopaco nel canale spinale, una valutazione del luogo di separazione delle radici del plesso brachiale. Meno comunemente usato della risonanza magnetica a causa dell'allergenicità Mezzo di contrasto.
- test dell'istamina Al paziente vengono iniettati 0,05 millilitri di una soluzione di istamina allo 0,1% nell'avambraccio sul lato interessato. In assenza di una lesione del plesso brachiale, dopo un minuto appare nel paziente una papula rossastra con un diametro fino a 1,5 centimetri. Se la papula non appare affatto, le radici del plesso brachiale del paziente sono danneggiate. Se la dimensione della papula supera i 3 centimetri, oltre alle radici del plesso brachiale, viene danneggiato il ganglio spinale o parte del midollo spinale.
Tutti i metodi consentono di diagnosticare con precisione la lesione del plesso brachiale e scegliere il miglior metodo di trattamento per il paziente.
Trattamento
Il trattamento dipende dalla causa alla base della malattia. Se il plesso brachiale è stato ferito da un fattore meccanico esterno, allora è necessario selezionare Intervento chirurgico rotture di fibre, o trattamento ortopedico con lacrime, strutture di allungamento. Il braccio ha bisogno di una posizione fissa con una benda-fazzoletto o benda di fissaggio (senza applicare bende di gesso).
La compressione esterna del plesso brachiale richiede un trattamento eziologico:
- intervento chirurgico per aneurisma dell'arteria succlavia;
- radioterapia e chemioterapia per il cancro di Pancoast;
- resezione della costola cervicale per anomalie dello sviluppo;
- terapia farmacologica nei processi tossico-infettivi.
La durata del trattamento dipende dalla causa della lesione. In media, il corso di terapia e riabilitazione dura fino a 6 mesi con strappi o distorsioni del plesso brachiale, fino a due anni con rottura completa delle fibre.
Terapia medica
La terapia farmacologica viene utilizzata solo in caso di neurite concomitante, nonché per alleviare il dolore. In caso di neurite del plesso brachiale, al paziente vengono prescritte procedure termiche, nonché corticosteroidi (Prednisolone) alla dose di 1 milligrammo per chilogrammo di peso corporeo. Per la sindrome del dolore, blocchi di novocaina secondo Vishnevsky nel plesso brachiale con una soluzione allo 0,25% o allo 0,5%. Per alleviare il dolore, vengono inoltre prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei (Diclofenac, Nimesulide, Celecoxib). Il corso del trattamento e il dosaggio sono selezionati dal medico curante.
Operazione
Il periodo ottimale per l'intervento chirurgico è compreso tra 2 e 4 mesi dopo la lesione. Fino a questo punto è possibile trattamento conservativo e rigenerazione spontanea delle strutture danneggiate del plesso brachiale. 4 mesi dopo l'infortunio, l'efficacia dell'operazione diminuisce a causa di cattiva ripresa tessuti non vitali.
Ci sono indicazioni assolute per la chirurgia:
- meningocele (ernia spinale in luoghi in cui le radici sono strappate);
- Sindrome di Horner (restringimento della pupilla, omissione della palpebra, protrusione dell'occhio sul lato danneggiato);
- sindrome del dolore progressivo;
- disturbi vegetotrofici;
- lesioni aperte che interessano i vasi principali (arterie brachiali, arteria succlavia).
L'accesso alla zona del plesso brachiale può essere ottenuto attraverso il triangolo laterale del collo o attraverso la zona ascellare. Poi c'è un processo di neurolisi o decompressione dei nervi del plesso brachiale. Sezioni separate dei nervi devono essere alleviate dalla pressione eccessiva dai muscoli, dalle cisti modificate. Le cisti e le escrescenze sul tronco nervoso vengono asportate e suturate. Quindi le sezioni strappate dei nervi devono essere abbinate con una sutura speciale. Un corretto allineamento garantirà una rapida rigenerazione dei tessuti. Se il divario è ampio e le estremità non possono essere abbinate, il difetto della fibra nervosa può essere chiuso con un autoinnesto. Come materiale sostitutivo, puoi prendere i nervi safeni mediali dell'avambraccio.
Nel trattamento chirurgico della sindrome del dolore, viene utilizzata la distruzione delle "porte in entrata del dolore", vale a dire sezioni dei nervi vicino alle radici spinali. Questo viene fatto con l'aiuto dell'esposizione elettrica o ultrasonica.
Fisioterapia
Una serie di esercizi viene compilata per un lungo periodo, fino a due anni. L'allenamento dovrebbe essere quotidiano e iniziano con movimenti passivi.
L'obiettivo principale è prevenire l'atrofia muscolare e la contrattura articolare.
Il paziente esegue la flessione, l'estensione dell'articolazione del gomito. L'articolazione della spalla può anche richiedere un ulteriore recupero, puoi saperne di più sugli esercizi. Per ripristinare le fibre nervose, il paziente deve eseguire mentalmente movimenti in tutte le articolazioni, specialmente in primo periodo dopo l'intervento chirurgico.
Quindi l'enfasi nella terapia fisica è sulle contrazioni isometriche, cioè il tono muscolare cambia senza cambiare la lunghezza delle fibre (la tensione muscolare viene eseguita senza spostarle nello spazio). Gli esercizi vengono eseguiti almeno 8-10 volte al giorno. Particolare attenzione è rivolta alla flessione e all'attività estensoria delle dita. Bisogno di fare ogni giorno movimenti attivi ognuno di loro, se ciò non è possibile, devi piegare mentalmente le dita, guardandole.
Metodi di fisioterapia
I metodi di fisioterapia sono usati come modo indipendente trattamento delle lesioni del plesso brachiale e nel periodo di recupero dopo l'intervento chirurgico. La fisioterapia include anche agopuntura o agopuntura. Utilizzato attivamente massaggi, balneoterapia, cure termali. Un certo numero di procedure termiche per le lesioni del plesso brachiale includono applicazioni di sollux, paraffina e ozocerite.
Per l'efficacia del trattamento è necessario sottoporsi a procedure in corsi, il corso minimo è di 15 giorni. L'obiettivo principale da raggiungere con l'aiuto della fisioterapia è fermare la comparsa di contratture articolari, nonché disturbi vegetativo-trofici, atrofia muscolare e ulcere cutanee.
Conseguenze dell'infortunio
Le conseguenze di una lesione al plesso brachiale dipendono dal grado di rottura, nonché dalla posizione della lacerazione delle fibre nervose. La prognosi è considerata favorevole per i pazienti con rottura incompleta delle fibre nervose o distacco delle radici dal midollo spinale. Se colpito parte in alto plesso brachiale, allora si riprenderà più velocemente di quello inferiore. Ciò è dovuto alla lunghezza delle fibre, sono più corte nella parte superiore del plesso.
Se c'è un danno alla radice, vale a dire la sua separazione da ganglio(ganglio) o midollo spinale, allora il paziente ha deficit sensoriale o sensoriale. Questo fenomeno è anche dolore cronico sono segnali meno favorevoli per una piena ripresa. Ma Intervento chirurgico consente di ripristinare le funzioni dell'arto del 90%. Più della metà dei pazienti avrà una persistente debolezza muscolare residua due anni dopo l'infortunio.
La mancanza di trattamento per la patologia porterà a atrofia delle fibre muscolari, così come a disturbi vegetativo-distrofici(la comparsa di ulcere e macchie senili sulla pelle, articolazioni limitate nei movimenti). Più a lungo la patologia non viene trattata, meno è probabile che ripristini le funzioni dell'arto e le sue prestazioni.
conclusioni
La lesione del plesso brachiale o plessopatia è una malattia che, se non trattata, porta alla disabilità. È necessario ricordare tali momenti associati alla patologia:
- Le lesioni del plesso brachiale si verificano nei neonati e negli adulti. Nel 90% dei casi sono chiusi.
- Se la funzione motoria e sensoriale della mano è compromessa, si deve sospettare la plessopatia.
- Le sensazioni dolorose sono osservate solo nel 70% dei casi clinici.
- Il tempo massimo per vedere un medico per una cura completa è di 4 mesi. Quindi è completamente impossibile ripristinare le strutture nervose.
- Il processo di recupero dopo un infortunio può durare fino a due anni con fenomeni residui (limitazione della mobilità dell'arto superiore).
Il plesso brachiale è formato da assoni,
proveniente dalle radici C5 - Th1 (a volte C4 e Th2), che
porta all'innervazione mista dei muscoli della spalla
cintura e arto superiore, rendendo difficile la precisione
diagnostica.
Le cause più comuni di trauma
lesioni del plesso brachiale: RTA, diretto smussato
colpi nelle regioni sopraclavicolare e succlavia,
lussazione anteriore della testa omero, coltello e
ferite da arma da fuoco, caduta sulla mano tesa,
frattura della clavicola, compressione prolungata eccetera.
La sconfitta dei tronchi primari del plesso brachiale:
Paralisi di Duchenne-Erb.
- Paralisi del tipo Dejerine-Klumpke.
- lesione isolata di singoli tronchi nervosi.
- sconfitta totale
Algoritmo per la diagnosi delle lesioni del plesso brachiale:
Quadro clinico
- radiografia, TC, risonanza magnetica del cingolo scapolare
- elettroneuromiografia
Paralisi di Duchenne-Erb(tronco primario superiore - radici C V - C VI )
Lesione predominante dei muscoli del cingolo scapolare.
A volte combinato con una lesione del tronco primario medio (radice C VII) - soffre
estensori dell'avambraccio e della mano
Chirurgia- approccio posterolaterale (decompressione, neurolisi, endoneurolisi e installazione di protettore antiaderente)
Previsione: efficienza > 50-70%
Fig. 1. Accesso posterolaterale ai tronchi primari del plesso brachiale
Paralisi del tipo Dejerine-Klumpke(tronco primario inferiore - radici C VIII -D I)
Lesione primaria dei muscoli dell'avambraccio e della mano.
Sindrome di Horner: ptosi, miosi, enoftalmo. Questo è un cattivo segno prognostico
indicando l'avulsione intradurale delle radici C VIII - DI dal midollo spinale.
Chirurgia- approccio angolare (decompressione, neurolisi, endoneurolisi e
installazione protezione antiaderente)
Previsione: efficienza > 50-70%
(postgangliare )
Meccanismo di lesione - incidente stradale (danno motociclistico), meccanismi di trazione
Plegia flaccida dell'arto superiore e ipotrofia dei muscoli del cingolo scapolare e dell'arto
(il braccio pende come una "sferza", non ci sono movimenti attivi in tutte le articolazioni).
- violazione di tutti i tipi di sensibilità, dolore costante al braccio
Chirurgia- approcci combinati: sottoscapolare posteriore, posterolaterale, angolare (decompressione, neurolisi, endoneurolisi e installazione di un protettore antiaderente)
Previsione: efficienza =< 50%
Lesione totale dei tronchi del plesso brachiale(pregangliare )
Meccanismo di lesione - incidente stradale (danno motociclistico), meccanismi di trazione.
-
plegia flaccida dell'arto superiore e ipotrofia dei muscoli del cingolo scapolare e dell'arto.
- sindrome del dolore pronunciata di carattere sordo
Chirurgia- intervento chirurgico per alleviare il dolore DREZ
Previsione: regressione della sindrome del dolore superiore al 90%
Fig.2. Mielotomia ultrasonica
Danni ai tronchi secondari del plesso brachiale
Meccanismo di lesione - incidente stradale, caduta; colpo alla clavicola e alla regione succlavia; lussazione anteriore della spalla; colpo di pistola e ferita da coltello, radioterapia dopo mastectomia
Esistono lesioni del tronco secondario posteriore, esterno e interno o le loro varie combinazioni in combinazione con disturbi vascolari.
Il quadro clinico dipende dalle strutture interessate
Chirurgia- accesso angolare (decompressione, neurolisi, endoneurolisi,
angiolisi e installazione di un film antiaderente.
Fig.3. Accesso angolare ai tronchi secondari del plesso brachiale
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Lesioni del plesso brachiale
Meccanismi di lesione Diagnosi Sintomi
Chirurgia
Le lesioni del plesso brachiale sono una delle malattie più gravi e prognosticamente sfavorevoli dei nervi periferici. La gravità di questa patologia per il paziente è dovuta a disabilità, sindrome del dolore, difetto estetico e diminuzione dell'adattamento sociale.
Esistono diversi meccanismi di lesione del plesso brachiale:
1. Un colpo con la spalla di un corpo che ha una fornitura di energia cinetica contro un oggetto fermo, che a sua volta porta alla tensione nei tronchi tra la clavicola, il forame intervertebrale e la testa dell'omero. Se la rottura dei tronchi avviene distalmente all'uscita dei tronchi dal forame intervertebrale, allora la prognosi per il ripristino delle funzioni della mano è abbastanza favorevole, ma se si tratta di una rottura pregangliare, purtroppo il recupero non avverrà .
2. Quando è caduto da piccola altezza il danno da trazione dei tronchi si verifica sul braccio a causa della loro tensione tra la 1a costola, la clavicola e la testa dell'omero. Tali lesioni raramente portano a danni pregangliari, quindi, in termini di prognosi, sono più favorevoli.
3. Lesioni da trazione dovute a colpi con un vettore diretto dall'alto verso il basso sulla spalla. In questa situazione, la previsione dipende dalla forza dell'impatto.
4. Danni ai tronchi del plesso brachiale con oggetti taglienti.
5. Danni ai tronchi del plesso brachiale a seguito di ferite da arma da fuoco e da mina esplosiva.
Il plesso brachiale è formato da 5,6,7,8 radici cervicali e 1,2 radici toraciche. 5 e 6 radici formano il tronco primario superiore, 7 forme di radice cervicale - media, 8 cervicali, 1 e 2 torace - formano il tronco inferiore del plesso brachiale.
Tutti i tronchi primari sono divisi in rami anteriori e posteriori, da cui si formano tronchi secondari. La fusione dei rami posteriori forma il tronco secondario posteriore, che dà origine ai nervi ascellari e radiali. Dai rami anteriori dei tronchi superiore e medio si forma un tronco laterale che dà origine al nervo muscolocutaneo e al peduncolo laterale del nervo mediano. Dal ramo anteriore del tronco primario inferiore si formano i nervi ulnari e parzialmente mediani, i nervi interni della spalla e dell'avambraccio.
La diagnostica topica si basa sulle caratteristiche strutturali dei tronchi del plesso brachiale.
La sconfitta di tutti i tronchi provoca una sindrome di disturbo della conduzione totale, compresa la paralisi di tutti i muscoli del braccio, anestesia della pelle su tutta la superficie del braccio, sindrome di Horner (costrizione della pupilla, fessura palpebrale e verso ovest bulbo oculare), anch'essa spesso associata al dolore.
Se la parte superiore del tronco è danneggiata, il paziente presenterà violazioni dell'elevazione della spalla e della flessione dell'articolazione del gomito e si osserverà anche la perdita del riflesso tendineo del bicipite della spalla.
La sconfitta della parte inferiore del tronco del plesso brachiale porta alla disfunzione dei muscoli della mano, dei flessori della mano, delle dita. Allo stesso tempo, vengono preservate le funzioni del pronatore rotondo e del flessore radiale della mano.
Il danno isolato al tronco primario medio porta alla perdita parziale delle funzioni nervo radiale, ad eccezione del muscolo brachioradiale, la cui fonte di innervazione è il tronco primario superiore.
Trattamento chirurgico delle lesioni del plesso brachiale
Le tattiche chirurgiche sono pianificate in base al livello e alla gravità delle lesioni.
Tutte le lesioni possono essere suddivise in pregangliari e postgangliari.
Per distacco pregangliare (avulsione) dei tronchi della spalla
i plessi sono caratterizzati da quanto segue criteri diagnostici:
- Sindrome di Horner
- paralisi, anestesia, atrofia dei muscoli innervati dal tronco danneggiato
- la presenza di una cisti endomidollare nella regione dell'ispessimento cervicale nella proiezione del tronco danneggiato
- Cambiamenti EMG: segni di completa denervazione delle fibre muscolari con buona conservazione delle risposte sensoriali
- la presenza di sindrome del dolore persistente, non alleviata dagli analgesici
La presenza di un meningocele non è un segno di avulsione pregangliare.
Fasi dell'operazione di reinnervazione del nervo muscolocutaneo con un ulteriore utilizzo di un autoinnesto. Le frecce mostrano le suture dell'autotrapianto con i nervi muscolocutanei e accessori.
Il danno postgangliare è caratterizzato da:
- Nessuna sindrome da disturbo di conduzione completo
- dinamiche positive durante i primi 3-6 mesi dopo l'infortunio
- la sindrome del dolore è assente o è di bassa intensità, entro 4-12 mesi subisce dinamiche positive
- nessuna cisti endomidollare alla risonanza magnetica
- dolore dei tronchi alla palpazione
Può verificarsi una paralisi muscolare, ma di norma si osserveranno dinamiche positive entro 4-6 mesi.
Fortunatamente, l'avulsione pregangliare completa di tutti i tronchi è molto, molto rara. Più spesso un tronco soffre, mentre altri saranno parzialmente preservati. Con il distacco pregangliare, viene mostrata la reinnervazione del tronco danneggiato. Come donatore, vengono spesso prelevati i nervi accessori o intercostali. Va notato che una vera e propria reinnervazione del tronco da parte di un nervo sottile è impossibile, pertanto i risultati a lungo termine di tali operazioni sono controversi.
Con lesioni postgangliari, vengono eseguite neurolisi ed endoneurolisi dei tronchi del plesso brachiale.
In caso di danno irreparabile ai tronchi del plesso brachiale, vengono eseguite operazioni ortopediche. Le indicazioni per queste operazioni e la tecnica di esecuzione sono molto dettagliate e brillantemente descritte nei lavori del prof. N. A. Ovsyankina "Trattamento chirurgico di bambini con conseguenze di danni al plesso brachiale". Per chiunque sia interessato, consiglio vivamente di leggerlo.
- Danni ai nervi periferici
Meccanismi di danno al plesso brachiale. Le lesioni traumatiche del plesso brachiale (PS) sono il risultato di tre tipi di meccanismi che si basano su stiramento e trazione: inclinazione del collo e discesa della spalla, trazione del braccio addotto, lussazione dell'articolazione della spalla.
Il primo meccanismo è lo spostamento del rachide cervicale e l'abbassamento della spalla. Il 95% di questi infortuni è dovuto a un incidente in moto con caduta sulla spalla. Spingere in avanti mentre si abduce la spalla provoca tensione su tutte le radici, ma più in alto che in basso. Spingere indietro quando si abduce il braccio aumenta notevolmente la tensione di tutte le radici e quindi un tale meccanismo spesso causa la completa paralisi del braccio. Il secondo meccanismo è più raro - si tratta di una trazione per l'arto superiore in posizione di massima abduzione - provoca tensione o distacco delle radici inferiori mentre rilassa quelle superiori. Il terzo meccanismo, dovuto alla lussazione dell'articolazione della spalla, provoca danni ai tronchi secondari, principalmente al tronco secondario posteriore. Anche altri tronchi nervosi e radici del plesso brachiale possono essere coinvolti a causa dello stiramento.
Le lesioni del plesso brachiale possono essere causate da lesioni acute (aperte o chiuse), croniche (compressioni a tunnel, ecc.) e iatrogene (nitraoperatorie, iniezioni). Gli infortuni chiusi sono il risultato di:
- trazione (porta alla separazione o al danneggiamento delle radici del plesso brachiale);
- un forte colpo (porta a rotture delle radici pre o postgangliari);
- conseguenze del danno osseo (compressione delle radici e dei nervi da parte di un osso rotto o lussato, loro stiramento dovuto allo spostamento di frammenti ossei, compressione ritardata da edema post-traumatico, fibrosi, aneurisma, frammenti ossei).
Un forte colpo e una forte diluizione dell'angolo tra il cingolo scapolare e il collo sono spesso accompagnati da lesioni ossee multiple. Tipicamente, tali lesioni si osservano in pazienti con lesioni multiple (fratture del rachide cervicale, ossa del cingolo scapolare, omero, 1 costola, danno vascolare).
Sistematizzando i meccanismi delle lesioni traumatiche chiuse del plesso brachiale, possiamo evidenziare una serie di fattori che determinano la natura e il livello del suo danno:
- i tronchi nervosi del plesso brachiale sono solitamente lacerati tra due punti di fissazione;
- i nervi sono danneggiati in base alla forza della lesione;
- lesioni ossee o vascolari concomitanti possono servire come indicazione della forza della lesione, della posizione della lesione;
- anche spostamenti limitati della colonna vertebrale e / o dell'omero possono portare a danni e rottura delle radici del plesso brachiale a causa della loro breve lunghezza e fissazione ai processi trasversali delle vertebre;
- i danni ai tronchi nervosi possono estendersi in misura considerevole ea più livelli;
- le lesioni del plesso brachiale sono più spesso dovute a una combinazione di diversi meccanismi;
- nella regione sopraclavicolare, a differenza della regione succlavia, non esistono praticamente punti di fissazione del plesso brachiale tra la colonna vertebrale e la regione ascellare, e questo spiega la maggiore frequenza di danneggiamento delle radici inferiori rispetto a quelle superiori.
Lesioni aperte del plesso brachiale si verificano con fratture ossee aperte nell'area del cingolo scapolare, lacerazioni, coltellate, ferite da arma da fuoco.
MALATTIE NEUROMUSCOLIARI
Lesioni traumatiche del plesso brachiale e metodi moderni di correzione chirurgica Parte I. Diagnosi delle lesioni del plesso brachiale
ML Novikov
Ospedale Clinico ambulanza cure mediche loro. N.V. Solovieva, Yaroslavl Contatti: Mikhail Leonidovich Novikov [e-mail protetta]
Lo scopo di questa pubblicazione è quello di far conoscere a neurologi, neurochirurghi, traumatologi e ortopedici i moderni principi di diagnosi e trattamento di varie lesioni del plesso brachiale (BPS).
L'anatomia del plesso brachiale è descritta in dettaglio, vengono considerati i principali meccanismi del suo danno e viene data la loro classificazione moderna. Particolare attenzione è rivolta al meccanismo di trazione della PPS, in quanto il più complesso e comune e il principale nel gruppo di pazienti che necessitano di trattamento chirurgico. Vengono prese in considerazione le possibilità di vari metodi strumentali - radiologici, neuroimaging, elettrofisiologici - nella diagnosi di PPS. Viene proposto l'algoritmo dell'autore di ricerca diagnostica differenziale per questa patologia.
Parole chiave Parole chiave: plesso brachiale, nervi spinali, miografia, mielografia
Lesioni traumatiche del plesso brachiale e attuali metodi di correzione chirurgica Parte I. Diagnosi di lesione traumatica del plesso brachiale
N.V. Ospedale clinico di Solovyev per cure mediche di emergenza, Yaroslavl
Il compito di questo documento è quello di familiarizzare neurologi, neurochirurghi, traumatologi e ortopedici praticanti con i principi attuali della diagnosi e del trattamento delle diverse lesioni del plesso brachiale (BPI).
L'anatomia del plesso brachiale è descritta in dettaglio; vengono considerati i principali meccanismi delle sue lesioni e viene data la loro attuale classificazione. Particolare enfasi è posta sul meccanismo basato sulla trazione del BPI e sul suo trattamento di base in un gruppo di pazienti che richiedono (necessitano) di trattamento chirurgico. Vengono considerate le capacità di varie tecniche strumentali, come raggi X, neuroimaging, elettrofisiologiche, nella diagnosi di BPI. In questa patologia viene proposto l'algoritmo dell'autore per una ricerca diagnostica differenziale.
Parole chiave: plesso brachiale, nervi spinali, miografia, mielografia
introduzione
Neurochirurgia, ortopedia, chirurgia plastica e ricostruttiva sono le tre specialità principali che dividono il campo della chirurgia dei nervi periferici. L'interesse per le lesioni del plesso brachiale (PJI) tra i rappresentanti di queste specialità è cresciuto notevolmente negli ultimi due decenni. Ciò è testimoniato da numerose pubblicazioni, oltre che da un numero crescente di convegni e corsi di alta specializzazione dedicati alla chirurgia del plesso brachiale (PS). In Europa, Asia e Stati Uniti c'è un numero crescente di centri specializzati nel trattamento della PPS. Per aumentare l'efficienza, sono creati su base multidisciplinare e uniscono medici di varie specialità. Nella pratica quotidiana, i neurologi devono affrontare patologie PS di varie eziologie: autoimmuni, compressive e traumatiche. Nonostante tendenze e prospettive positive
Tuttavia, il livello complessivo di assistenza per i pazienti con PPS nel nostro Paese rimane basso. Ciò vale per tutte le componenti dell'assistenza medica: diagnostica, determinazione delle indicazioni per il trattamento chirurgico, gestione preoperatoria, tattica e tecnica delle ricostruzioni chirurgiche primarie e secondarie e trattamento riabilitativo. L'insufficiente comprensione dei meccanismi della rigenerazione nervosa, la scarsa consapevolezza delle possibilità dei moderni metodi diagnostici e del trattamento chirurgico sono spesso la ragione del rinvio tardivo di pazienti con PPS grave a uno specialista. Lo scopo di questa pubblicazione è quello di far conoscere ai medici, inizialmente trattati da pazienti con PPS, i principi moderni per la diagnosi e il trattamento della PPS.
Prima di discutere le manifestazioni cliniche della PPS, è consigliabile soffermarsi sulle caratteristiche dell'anatomia della PPS.
MALATTIE NEUROMUSCOLIARI
PS Anatomia
PS è formato dai rami anteriori di 4 nervi spinali cervicali inferiori e 1 toracico (C5-C8, ThI) (Fig. 1). A volte i nervi spinali C4 e TI2 prendono parte a questo. Tali opzioni per la formazione di PS sono chiamate rispettivamente prefisso e postfisso. La fusione dei nervi spinali C5 e C6 forma la parte superiore, e C8 e THI - i tronchi inferiori del PS. Il tronco centrale è una continuazione di C7. Questo reparto di PS si trova nello spazio interstiziale del collo insieme a arteria succlavia, da cui partono le arterie trasversali del collo e della scapola, che partecipano al suo afflusso di sangue.
Il muscolo scaleno anteriore separa la PS dalla vena succlavia. Il nervo frenico passa lungo la superficie anteriore di questo muscolo e medialmente da esso - arteria vertebrale. A livello della clavicola ogni tronco si divide in rami anteriori e posteriori, formando fasci di 3 PS, che prendono il nome di
scapolare dorsale
SUPRASHELLARE
CANNA SUPERIORE
CANNA MEDIA
* PETTO LUNGO (-8
laterale pu
PODKRYLTSOV1
MEDIANO
GOMITO
MEDIO SOTTOCRAULAR
MIELE subdolo
SOTTOSCAPOLARE
FASCIO MEDIALE
AGGIUNTIVO
LATERALE MEDIALE Pettorale
SENO-DORSALE
Riso. 1. Anatomia del plesso brachiale: a - relativo alle strutture ossee; b - relativo ai tessuti molli
niya secondo la loro posizione rispetto all'arteria ascellare. I rami anteriori dei tronchi superiore e medio formano un fascio laterale. I rami posteriori di tutti e 3 i tronchi formano il fascio posteriore. Il fascio mediale è una continuazione del tronco inferiore dopo che il ramo posteriore si è allontanato da esso.
In tutto il PS si dipartono i cosiddetti rami corti che innervano i muscoli del cingolo scapolare. In termini clinici, i più importanti sono il lungo nervo pettorale, che si forma dai rami anteriori di C5-C7, innervando il dentato anteriore, e il nervo dorsale della scapola, che si estende da C5 e irrora i muscoli romboidali, oltre al muscolo che solleva la scapola. Direttamente dalla parte superiore del tronco, il nervo soprascapolare parte, dirigendosi attraverso la tacca della scapola verso la sua superficie posteriore fino ai muscoli sovraspinato e infraspinato. Due rami che si estendono dai fasci mediale e laterale, unendosi, formano un arco da cui si formano i nervi pettorali mediale e laterale. Questi nervi contengono fibre dei soli fasci corrispondenti. Entrambi innervano la porzione sternocostale muscolo pettorale. La porzione clavicolare di questo muscolo è innervata esclusivamente dal nervo toracico laterale.
Il fascio PS laterale è diviso in 2 grandi rami: il nervo muscolocutaneo e il peduncolo laterale del nervo mediano. Il fascio mediale emana i suoi 2 rami principali: il nervo ulnare e il peduncolo mediano del nervo mediano, nonché i nervi cutanei mediali della spalla e dell'avambraccio. I nervi sottoscapolare e toracico partono dal fascio posteriore, innervando rispettivamente il sottoscapolare, il grande rotondo e il gran dorsale. L'ultimo ramo del fascio posteriore è il nervo ascellare, che, andando al muscolo deltoide attraverso un'apertura a 4 lati, dà un ramo al piccolo muscolo rotondo e poi gira intorno al collo chirurgico dell'omero. Trave posteriore continua con il suo lungo ramo: il nervo radiale.
Classificazione e diagnosi di PPS
Esistono diverse classificazioni di PPP.
Secondo il meccanismo del danno:
personale docente chiuso:
Trazione;
A seguito di un colpo all'area della clavicola con compressione della PS tra la clavicola e la 1a costola, a volte con danno diretto alla PS da parte dei loro frammenti;
danno aperto, che in tempo di pace è del 3-6%. numero totale PS danni:
pugnalato;
Sparo.
Il meccanismo di trazione della PPS è il principale nel gruppo di pazienti che richiedono un trattamento chirurgico. Circa l'1% dei pazienti con politrauma ha PPS.
Neuromuscolare
Conferenze e recensioni MALATTIE
Oltre il 50% dei PPP deriva da incidenti stradali: incidenti stradali - 29% e incidenti motociclistici - 21%. Circa il 5% delle vittime di incidenti motociclistici soffre di PTS.
La classificazione più completa è R^. LeGGeL , che tiene conto del meccanismo, nonché del livello di PPP:
I. Lesioni aperte del plesso brachiale.
II. Lesioni chiuse del plesso brachiale.
A. Lesioni sopraclavicolari.
1. Sopraganglinare o intradurale.
2. Infra-anglici.
B. Danni alla succlavia.
La PPS sopraclavicolare si verifica più frequentemente di quella succlavia (60% e 40%, rispettivamente). Sono più gravi, con più della metà dei pazienti che richiedono un trattamento chirurgico. Con PPS succlavia, il trattamento chirurgico è indicato solo nel 17% (Tabelle 1-3).
Quando si determinano le indicazioni e si sceglie l'uno o l'altro metodo di trattamento, nonché nella valutazione della prognosi, il grado di cambiamenti patomorfologici che si verificano nella PS danneggiata è di grande importanza. Nella classificazione della PPS chiusa in base ai cambiamenti patomorfologici (vedi Tabelle 1-3), ci sono
Tabella 1. Classificazioni delle lesioni nervose
Seddon Sunderland Mackinnon e Dellon
Neuroprassia I
II Assonotmesi III IV
Neurotmesi V
Combinazione di tutti e cinque i gradi
Tabella 2. Prevalenza dei cambiamenti istologici in diversi gradi di danno ai nervi
Grado di danno Mielina Fibra nervosa Endonevrio Perinevrio Epinevrio
I Neuroprassia -+
II Asso-notmesi + +
V Neurotmesi + + + + +
VI Ci sono vari cambiamenti patologici in varie fibre e fasci
6 gradi di gravità del danno: I - minimo, con traumatizzazione della sola guaina mielinica, cioè neuroprassia, II-IV - con danno all'assone e alle membrane interne, cioè assonotmesi, V-VI - il più grave, con ulteriore violazione di l'integrità dell'epinevrio, cioè la neurotmesi).
Prima di tutto, questi cambiamenti patologici dipendono dal meccanismo della lesione.
La trazione corrisponde alla neuroprassia o assonot-mesi. In questi casi esiste la possibilità di rigenerazione spontanea.
La rottura è completa o con formazione di cicatrici lungo i tronchi nervosi che bloccano la rigenerazione. In questo caso è necessario asportare il tessuto cicatriziale con plastica autoneurale.
Distacco delle radici dal midollo spinale. Viene mostrata la nevrotizzazione o il movimento dei nervi vicini.
Manifestazioni cliniche di PPS
A seconda delle manifestazioni cliniche, la PPS è divisa in 2 gruppi: paralisi superiore (Duchene-Erb) e paralisi inferiore (Dejerine-Klumpke). Il termine "paralisi totale" è usato per indicare danni a tutti i reparti di PS. Nella paralisi di Duchenne-Erb, il tronco PS superiore o i nervi spinali C5 e C6 che lo formano sono danneggiati. Di conseguenza, l'abduzione e la rotazione esterna della spalla, nonché la flessione dell'avambraccio, sono disturbate (Fig. 2a, b). I disturbi della sensibilità si notano sulla superficie anterolaterale della spalla, dell'avambraccio, del bordo radiale della mano, delle superfici dorsale e palmare del primo dito. Se C5-C7 è danneggiato, oltre ai disturbi sopra descritti, l'estensione dell'avambraccio, della mano e delle dita diventa impossibile (Fig. 2c, d).
Tabella 3. Il grado di danno ai nervi, la possibilità della sua rigenerazione spontanea e la necessità di un intervento chirurgico
Grado di danno Segno di Tinel / sua dinamica Recupero spontaneo Operazione di restauro
I Neuropraxia -/- Digiuno completo (da 1 giorno a 12 settimane) Non necessario
II Assonotmesi +/+ Completamente lenta (1 mm al giorno) Non necessaria
III +/+ Molto diverso Lento (1 mm/giorno) Non necessario o neurolisi
IV +/- Nessuna Nessuna Sutura o plastica del nervo
V Neurotmesi +/- Assente Assente Sutura o plastica del nervo
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Riso. Fig. 2. Quadro clinico del danno al tronco PS superiore o alle radici C5, C6 (a, b), ai tronchi PS superiore e medio o alle radici C5-C7 (c, d)
La sensibilità sulle superfici palmare e dorsale del secondo dito scompare.
Con la paralisi totale, non ci sono movimenti attivi in tutte le articolazioni dell'arto superiore (Fig. 3a, b), si nota l'anestesia completa dell'arto.
Meno comune è la paralisi di Dejerine-Klupke, in cui il danno isolato interessa il tronco inferiore dei nervi spinali PS o C8 e T1. Pertanto, i movimenti delle articolazioni della spalla e del gomito non sono disturbati, ma ci sono problemi con la flessione della mano e delle dita (Fig. 3c, d). Disturbi della sensibilità sulla superficie interna del terzo inferiore della spalla, dell'intero avambraccio e del bordo ulnare della mano.
Tuttavia, il quadro clinico della PPS è molto più diversificato a causa della prevalenza e dell'eterogeneità. alterazioni patologiche in P.S.
Quando si fa riferimento a un paziente con manifestazioni cliniche di PPS, è estremamente importante determinare il livello e la gravità della lesione nella valutazione clinica della funzione dei muscoli innervati dalla PPS, nonché utilizzare metodi strumentali di diagnosi
Riso. 3. Quadro clinico di danno totale alle radici PS superiore o C5-T1 (a, b), tronco PS inferiore o radici C8, T1
agnostici - neuroimaging ed elettromiografia (EMG).
Esame clinico. A causa del meccanismo misto spesso presente di lesioni chiuse e variante anatomica della PS, una diagnosi topica dettagliata è possibile solo durante l'intervento chirurgico. Tuttavia, anche nella fase di pianificazione dell'operazione, è necessario rispondere a 2 domande che determinano le tattiche di gestione del paziente:
1) se ci sono distacchi delle radici dal midollo spinale;
2) se esiste la possibilità di rigenerazione spontanea delle strutture danneggiate.
Motociclisti gravemente feriti dopo una collisione con un'auto, che hanno una paralisi totale dell'arto superiore in presenza della sindrome di Horner, ematomi nella fossa sopraclavicolare senza fratture della clavicola e della scapola, molto probabilmente hanno una PPS grave con avulsioni multiple delle radici dal midollo spinale. Quando stato generale il paziente lo consente, viene eseguito un test clinico approfondito dei muscoli. Tutti i parametri sono misurati e registrati in una scheda speciale. Anamnesi dettagliata ed esame clinico approfondito nella maggior parte dei casi
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consentono di effettuare una diagnosi e determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico.
Ovviamente, le possibilità di recupero spontaneo nei pazienti dopo un impatto ad alta energia sul PS al momento di un incidente automobilistico o di una caduta da una grande altezza sono molto inferiori rispetto a coloro che hanno ricevuto PPS a seguito di una lussazione della spalla durante un cadere dalla propria altezza. Nel primo caso il danno è localizzato nella regione sopraclavicolare a livello dei tronchi o dei nervi spinali ed è più spesso accompagnato dal distacco di almeno uno di essi dal midollo spinale. Collisione frontale, alta velocità iniziale veicolo, una cintura di sicurezza slacciata aumenta la gravità della PPS aumentando il numero di lesioni del midollo spinale
nervi, senza lasciare alcuna possibilità per recupero di sé funzioni. Al contrario, le PPS dopo lussazione della spalla per caduta dall'alto della propria altezza si localizzano a livello succlavio-ascellare, interessando i fasci delle PS e le loro diramazioni, e nell'80% dei casi presentano un buon tasso di rigenerazione spontanea e non richiedono interventi di chirurgia ricostruttiva sui tronchi nervosi. Solo un ripristino insufficiente della funzione dei muscoli corti della mano a causa della loro lontananza dal sito della lesione e a causa di questo lungo periodo di denervazione seguito da degenerazione muscolare può richiedere ricostruzioni secondarie sui tendini e sulle articolazioni della mano un anno dopo la lesione . Altre lesioni nel politrauma possono indicare la possibile localizzazione e meccanismo della PPS,
Plesso brachiale (destro, sinistro) n. ___________________________
Data esame____________________ Tempo dall'infortunio_______________________ Ricercatore____
NOME E COGNOME. ___________________________________________________________________________________________
Data di nascita _______________________ Indirizzo ____________________________________________________________
Telefono _____________________________ Professione principale _________________________________ Hobby.
Luogo di lavoro, posizione _______________________________________________________________________
Data e circostanze dell'infortunio __________________________________________________________________________
Miele fornito in precedenza. assistenza (volume, ubicazione, specialisti).
Danno associato _________________________________
Diagnosi___________________________________________________
Stato vascolare ____________________________________________________ C-m Cl. B. Horner_
Diaframma _____________________________________________________________ Mielografia _______
EMNG ___________________________________________ Tinel's s-m __________________________________
BO B1 B2 B3 Disestesia, iperestesia, B4
parestesia
Riso. 4. Forma di esame di un paziente con PPS
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e influenzare la scelta tattiche chirurgiche e metodi chirurgici specifici per ripristinare la funzione.
Nella fase di raccolta dell'anamnesi e della documentazione relativa al trattamento precedente, è necessario prestare particolare attenzione alla presenza di danni ai vasi succlavia e ascellari, al midollo spinale e al trauma toracico sul lato della RJ. Lesioni aperte o operazioni nella proiezione dei principali tronchi nervosi a livello della spalla o dell'avambraccio indicano la possibilità di una lesione a due livelli (ad esempio, l'osteosintesi della diafisi omerale può indicare la possibilità di danno al nervo radiale a livello livello di frattura).
Reclami di bruciore parossistico acuto nell'area anestetizzata della mano in presenza del sintomo di Horner indicano indirettamente il distacco delle radici di C8 e / o T. A sua volta, la presenza di una scapola "pterigoidea" è un segno di distacco delle radici di C5, C6 e C7.
Il test manuale dei muscoli viene eseguito mediante determinazione visiva e palpatoria della contrazione di un singolo muscolo o della tensione del suo tendine. Poiché i movimenti unidirezionali sono forniti da più muscoli, la determinazione della forza viene effettuata in relazione a un gruppo di muscoli, spesso innervati da nervi diversi. La forza è valutata secondo il sistema M0-M5 BMRC (sistema di classificazione del British Medical Research Council):
M0 - nessuna contrazione muscolare;
M1 - la contrazione muscolare è determinata dalla palpazione e visivamente, ma non ci sono movimenti nelle articolazioni corrispondenti;
M2 - il muscolo è in grado di eseguire movimenti, ma quando viene eliminata la gravità del segmento corrispondente (ad esempio, abduzione della spalla o flessione dell'avambraccio nella loro posizione orizzontale);
M3: il muscolo è in grado di fornire movimenti di segmento, superando la sua gravità, ma non di più;
M4: il muscolo è in grado di fornire movimento al segmento, superando una resistenza aggiuntiva, ma la sua forza è inferiore al normale;
M5 - forza muscolare normale.
La misurazione dell'ampiezza dei movimenti attivi e passivi nelle articolazioni viene effettuata utilizzando un goniometro. La conservazione dell'intera gamma di movimenti passivi è una priorità per tutti i pazienti con PPS, indipendentemente dalla gravità dei disturbi funzionali. La presenza di contratture articolari pronunciate nelle prime fasi dopo l'infortunio è un segno prognostico sfavorevole. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle articolazioni metacarpo-falangee (MPJ) e interfalangee (IPJ), la cui contrattura può essere non solo neurogena, ma anche di natura ischemica, se l'afflusso di sangue all'arto è stato interrotto per più di 4 ore. l'anossia dei muscoli può portare alla perdita della loro contrattilità
capacità e necrosi. A causa delle caratteristiche anatomiche dei casi fasciali, i muscoli della regione anteriore dell'avambraccio hanno maggiori probabilità di soffrire. A causa dell'accorciamento dei muscoli che hanno subito una necrosi completa o parziale, si forma una contrattura in flessione nell'MFS e nell'MFS (contrattura di Volkmann). I muscoli del gruppo posteriore dell'avambraccio e i muscoli propri della mano possono avere una forza soddisfacente. Una corretta valutazione delle ragioni della mancanza di movimento aiuta ad evitare errori diagnostici nel determinare la localizzazione del danno nervoso, nonché a scegliere le tattiche terapeutiche appropriate.
Diagnostica strumentale
Esame radiografico dovrebbe essere eseguito in tutti i casi di PPS, indipendentemente dal meccanismo della lesione. Con ferite chiuse, la R-grafia indica indirettamente la posizione del danno. Quindi, con fratture o lussazioni all'interno regione cervicale della colonna vertebrale, sono possibili lesioni al midollo spinale e alle sue radici, con fratture dei processi trasversali delle vertebre - danno locale ai nervi spinali. Una frattura della 1a costola può indicare un danno alla parte inferiore del tronco o al C8 e ThI che lo formano. Frammenti spostati di costole, clavicola, cicatrici e callo possono causare una compressione cronica del tronco PS inferiore. Le lussazioni nell'articolazione della spalla sono spesso accompagnate da danni al PS, distacco tubercolo maggiore o rottura della cuffia dei rotatori. Una frattura della scapola provoca un danno isolato al nervo soprascapolare. In caso di frattura della spalla nell'area del collo chirurgico, è possibile un danno al nervo ascellare. È necessario ricordare la probabilità di danni ai nervi a due livelli nelle fratture diafisarie dell'omero con uno spostamento significativo dei frammenti. La sublussazione della spalla rilevata sull'H-gram è una conseguenza della paralisi dei muscoli sovraspinato e infraspinato che la stabilizzano, i bicipiti della spalla. La semplice R-grafia o R-scopia del torace dovrebbe prestare attenzione alla condizione del diaframma e alla presenza di fratture costali sul lato della lesione PS, poiché il danno concomitante ai nervi frenico e intercostale limita l'uso di quest'ultimo per PS neurotizzazione. Allo stesso tempo, il danno al nervo frenico è spesso associato a un danno ai nervi spinali C5 e C6.
Mielografia. Nella PPS con distacco delle radici dal midollo spinale, si rompono l'aracnoide e la dura madre, che avvolgono strettamente i nervi spinali nella regione dei forami intervertebrali. Attraverso queste lacrime, il liquido cerebrospinale (CSF) fuoriesce dal canale spinale. In questi casi, quando si esegue la mielografia a raggi X con contrasto CSF nel collo e nella colonna vertebrale toracica superiore
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a livello di avulsione del nervo spinale si può osservare uno pseudomeningocele.
L'affidabilità di questo metodo è limitata. Ciò è dovuto al fatto che la mielografia standard può dare un risultato falso positivo nel meningocele esteso, poiché il contrasto che perde "galleggia" sulla proiezione dei nervi spinali vicini. Allo stesso tempo, l'avulsione della radice può verificarsi senza la formazione di un meningocele, che è solo un segno di trazione, ma non garantisce l'avulsione della radice. Ciò è evidenziato dalla possibilità di recupero spontaneo completo nei bambini con meningocele multiplo. Pertanto, il meningocele non è un segno patognomonico di distacco delle radici dal midollo spinale, in quanto può essere falso positivo o falso negativo. Per questo motivo la mielografia radiografica ha perso il suo significato diagnostico, lasciando il posto alla mielografia TC e alla mielografia RM, che consentono di visualizzare le radici anteriori e posteriori del midollo spinale, localizzarle per segmenti e vederne anche il parziale distacco. A volte solo una delle radici (anteriore o posteriore) è danneggiata. Tutti i pazienti con sospetta avulsione della radice del nervo spinale devono essere sottoposti a mielografia cervicale (Fig. 5).
Confrontando la mielografia TC e RM, notiamo che entrambi i metodi presentano vantaggi e svantaggi. Pertanto, la mielografia TC eseguita su un tomografo convenzionale fornisce un'immagine più chiara e contrastante delle radici, consentendo di ottenere una diagnosi accurata nel 97% dei segmenti valutati. Svantaggio principale Questa tecnica è l'invasività dello studio, che richiede una puntura dello spazio subaracnoideo con l'introduzione di circa 10 ml di mezzo di contrasto, che aumenta il rischio di complicanze. Altri svantaggi sono l'esposizione alle radiazioni e la peggiore visualizzazione dei segmenti C8 e T1 a causa dell'interferenza causata dallo "sfondo" delle articolazioni della spalla.
I vantaggi della risonanza magnetica sono la non invasività dello studio, l'assenza di esposizione alle radiazioni, ovvero la sua sicurezza. Gli svantaggi della mielografia MRI sono soggettivi: la potenza del tomografo è di almeno 1,5 T se dotato di software appropriato, nonché qualifiche ed esperienza sufficienti dello specialista che ci lavora. Il principale svantaggio o limitazione dell'uso della RM rispetto alla mielografia TC è l'impossibilità di eseguirla in pazienti con strutture metalliche esterne o interne. Partiamo dal presupposto che man mano che le cliniche sono dotate di attrezzature moderne e le qualifiche del personale aumentano, la risonanza magnetica sostituirà
Riso. 5. Mielografia in PPS. Radiomielografia cervicale convenzionale (a). I puntatori bianchi indicano pseudomeningocele. Mielografia TC: sezioni assiali spesse 1 mm (b-e) con PPS a sinistra. I puntatori neri indicano le radici presenti; b - le radici sono presenti su entrambi i lati; c - il dorso anteriore è strappato mentre il dorso posteriore è conservato; d - entrambe le radici vengono strappate senza la formazione di meningocele; e - entrambe le radici vengono strappate con la formazione del meningocele
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Mielografia TC nella diagnosi di PPS. È importante notare che lo stato delle radici posteriori e anteriori sul lato della lesione dovrebbe essere valutato su sezioni assiali effettuate dal corpo C3 al corpo T2 con un passo di 1 mm. Le sezioni coronali non consentono un'identificazione affidabile delle radici anteriori e posteriori, ma aiutano a etichettare correttamente i segmenti sulle sezioni coronali.
L'esame ecografico (ecografia) in caso di lesioni PS è necessario per escludere lesioni concomitanti dei principali vasi, cuffia rotazionale della spalla, lunghi rami PS a livello della spalla-avambraccio nelle fratture e lesioni aperte dei segmenti distali della tomaia arto. La visualizzazione ecografica o MRI della PS stessa in caso di lesioni traumatiche funge da metodo ausiliario, non riflette lo stato funzionale degli elementi PS e quindi non ha valore predittivo e non esclude la necessità di revisione del PS in caso di trattamento chirurgico. L'inaffidabilità degli ultrasuoni all'interno del canale spinale rende questo metodo inutile nella valutazione delle condizioni delle radici, soprattutto sullo sfondo dell'elevata precisione della mielografia TC e RM.
Esame elettrofisiologico
Nonostante le opinioni ambigue degli esperti sul ruolo dell'EMG e dell'elettroneuromiografia (EMNG) nella valutazione dello stato di PS in diversi tipi di lesioni, l'importanza di un esame elettrofisiologico completo nella diagnosi di PPS è evidente per noi. Ciò dovrebbe includere EMG della pelle e dell'ago, studi sulla conduzione nervosa.
L'assenza di potenziali di fibrillazione nei muscoli paralizzati, pur mantenendo un livello minimo di conduzione lungo il nervo sopra e sotto la sede del suo danno, significa neuroprassia, cioè danno agli assoni a livello della guaina mielinica, senza la loro degenerazione. Nella PPS, ad eccezione di quelli causati da corrente elettrica, è improbabile la presenza di neuroprassia in tutti i dipartimenti del plesso (da C5 a T1). L'impatto sul PS non può essere distribuito uniformemente tra tutte le sue fibre, causando lo stesso pronunciato disturbi funzionali. Pertanto, la neuroprassia è presente solo in alcune parti del plesso e provoca una paralisi parziale dei gruppi muscolari corrispondenti. Altre parti del plesso possono essere più gravemente danneggiate o possono rimanere intatte. I casi confermati di neuroprassia hanno una buona prognosi. Il recupero completo di solito si verifica entro poche settimane. In generale, le capacità predittive dei metodi EMG nella PPS sono limitate ai casi di neuroprassia e avulsione delle radici dal midollo spinale. Ma quando c'è la degenerazione walleriana (II-V
grado di danno secondo Sunderland), uno studio elettrofisiologico non consente di differenziare la gravità del danno, e quindi, di aiutare il chirurgo a decidere se trattare il paziente in modo conservativo, come in II e III grado, o operare, come in IV e V. La cosa principale in questa situazione rimane test clinico condotte regolarmente e accuratamente registrate.
L'EMG con ago viene eseguito se è necessario valutare isolatamente la condizione di un muscolo diagnosticamente importante situato in strati profondi, come romboide, dentato anteriore, sovraspinato e infraspinato. Ad esempio, la presenza di attività spontanea nei muscoli romboidi indica un danno ai nervi spinali C5 molto vicini al forame intervertebrale e conferma indirettamente il distacco delle radici dal midollo spinale.
Nella nostra pratica, uno studio EMG aiuta a valutare lo stato funzionale dei potenziali muscoli donatori. Ad esempio, la presenza, insieme all'attività volontaria, di un'attività spontanea pronunciata delle fibre muscolari o una diminuzione della frequenza con un aumento dell'ampiezza della curva EMG di interferenza nello studio del flessore ulnare del polso mette in dubbio l'opportunità di spostando il fascio corrispondente del nervo ulnare al ramo del nervo muscolocutaneo per ripristinare la flessione al gomito. L'EMG cutanea e con ago consente di registrare l'insorgere dei processi di reinnervazione muscolare ancor prima della comparsa della loro contrazione volontaria visibile all'occhio, e consente inoltre di quantificare la dinamica del recupero spontaneo.
Lo studio della conduzione lungo le fibre sensibili aiuta nella diagnosi di distacco delle radici C8, T1 (Fig. 6).
Riso. 6. Segni di separazione EMG ed ENMG: presenza di conduzione lungo i nervi sensoriali durante l'anestesia nella zona della loro innervazione. Assenza di potenziali di unità motorie, attività spontanea nei muscoli romboide e dentato anteriore
Pertanto, a causa della complessità della struttura anatomica della PS, non è sempre possibile determinare la localizzazione clinicamente precisa della lesione. I metodi diagnostici strumentali vengono in soccorso (neuroimaging, neurofisiologia), che non lo consentono
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solo per localizzare l'argomento del danno PS, ma anche per determinarne la gravità.
Un'analisi dei moderni approcci al trattamento della PPS con una descrizione dei possibili metodi di correzione chirurgica sarà presentata nei prossimi numeri della rivista.
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