Anatomia topografica della vena succlavia e dell'arteria succlavia. Tecnica di puntura della vena succlavia. Arteria succlavia, tattica chirurgica in caso di lesione. Arteria succlavia e sue patologie Posizionamento del catetere venoso sotto la clavicola

Indicazioni. Assenza o impossibilità di puntura delle vene periferiche, esecuzione di infusioni a lungo termine con soluzioni concentrate, necessità di misurazione sistematica della pressione venosa centrale (CVP) e prelievo di sangue per l'analisi.

Controindicazioni. Malattie della pelle pustolosa nel sito di puntura.

Tecnica. Molto spesso, per il cateterismo della vena cava superiore, viene utilizzato l'approccio attraverso la vena succlavia, che è in gran parte dovuto alle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche: questa vena ha una posizione costante e punti di riferimento topografici chiari, ha un lume significativo (diametro 12- 25 mm in un adulto). Chiudere la connessione la parete venosa con muscoli e fascia rende la vena succlavia relativamente immobile e ne impedisce il collasso anche con grave ipovolemia. Ad alta velocità il flusso sanguigno nella vena è uno dei fattori che prevengono la trombosi, che consente di entrare in soluzioni ipertoniche. I vantaggi della puntura e del cateterismo della vena succlavia sono la possibilità di terapia infusionale a lungo termine, misurazione della CVP, prelievo di sangue multiplo per la ricerca mantenendo il comportamento attivo del paziente e facilitando notevolmente la cura per lui.

Le indicazioni per il cateterismo della vena succlavia sono: la necessità di un'infusione intensiva e terapia farmacologica, nutrizione parenterale; ottenere informazioni costanti sui cambiamenti emodinamici e biochimici; rianimazione in cui l'introduzione di farmaci nei vasi periferici non ha effetto a causa di disturbi circolatori, il pacemaker cardiaco introdotto, in caso di aritmie cardiache; speciali studi radiopachi, radiologici ed emodinamici.

Il cateterismo della vena succlavia è controindicato in: infiammazione e danno nelle aree sopraclaveare e succlavia; sindrome della vena cava superiore e morbo di Paget-Schretter, coartazione dell'aorta; condizioni patologiche accompagnato da gravi disturbi della coagulazione del sangue (controindicazione relativa).

Utensili:

1) aghi per la vena succlavia con una lunghezza di almeno 10 cm con un diametro esterno di 2-2,5 mm e un diametro interno di 1,8-2,2 mm. L'angolo di taglio della punta è di 40-45 ° C. I cateteri con un diametro di 1,8-2 mm possono essere fatti passare attraverso l'ago, tale ago è particolarmente necessario in caso di emergenza;

2) un ago per puntura venosa secondo il metodo Seldinger (con un conduttore);

3) ago lungo non meno di 10 cm, diametro interno non superiore a 1,2 mm, angolo di taglio 40-45°;

4) diversi cateteri in polietilene lunghi 18-20 cm I cateteri vengono pre-sterilizzati mediante bollitura, conservati in una soluzione antisettica, ma non in alcool, oppure vengono utilizzati set speciali di cateteri monouso sottoposti a sterilizzazione radioattiva;

5) una serie di conduttori (fatti di lenza o metallo), la lunghezza del conduttore dovrebbe essere 2-2,5 volte la lunghezza del catetere e lo spessore dovrebbe essere tale da passare facilmente ma densamente attraverso il catetere;

6) siringa da 10-20 ml con aghi per iniezione;

7) Aghi Dufo;

8) bisturi, forbici, porta aghi, aghi chirurgici e seta;

9) cerotto adesivo;

10) materiale per medicazione, guanti sterili.

Il cateterismo della vena succlavia viene eseguito nel rispetto di tutte le regole di asepsi e antisepsi. La posizione del paziente è orizzontale, con grave ipovolemia, si consiglia di dare la posizione di Trendelenburg e sollevare gli arti inferiori. Mani lungo il corpo. L'anestesia è più spesso locale. Il cateterismo della vena succlavia viene eseguito meglio a destra, poiché durante il cateterismo della vena succlavia sinistra esiste il rischio di danni al torace condotto linfatico, che scorre nell'angolo venoso sinistro, la confluenza delle vene giugulare interna sinistra e succlavia.

La venipuntura può essere rifatta - e gli accessi succlavia. Con l'accesso alla succlavia, la venipuntura può essere eseguita da diversi punti:

Un punto sul confine dell'interno e terzo medio clavicola (Aubaniak);

Punto 1 cm sotto la clavicola nella linea medioclavicolare (Wilson);

Punta 2 cm verso l'esterno dallo sterno e 1 cm dalla clavicola (Giles).

L'ago viene fatto avanzare tra la clavicola e 1 costola verso l'alto, verso l'interno e medialmente verso il bordo superiore dell'articolazione clavicolo-sternale. Per la venipuntura al di sopra della clavicola, il punto di riferimento è l'angolo clavicolo-sternomastoideo formato dalla clavicola e dalla crus laterale del muscolo mastoideo. Il metodo più comune di venipuntura dall'accesso succlavio. Durante l'anestesia e la chirurgia, l'accesso sopraclavicolare è tecnicamente più conveniente.

Dopo l'elaborazione del campo chirurgico, viene eseguita l'anestesia della pelle e del tessuto sottocutaneo. Nel sito di puntura, la pelle viene forata con un bisturi o immediatamente con un ago da puntura. Dopo aver perforato la pelle, l'ago viene attaccato a una siringa riempita per metà con una soluzione di novocaina. L'ago viene fatto passare lentamente con un angolo di 45° rispetto alla clavicola e di 30-40° rispetto alla superficie Petto tra la clavicola e la 1a costola, in direzione del bordo superiore dell'articolazione clavicolo-sternale. Quando si tiene l'ago, lo stantuffo della siringa viene periodicamente tirato per determinare il momento dell'ingresso nella vena e la novocaina viene iniettata lungo l'ago sia per l'anestesia che per il lavaggio dell'ago. Quando si perfora il muro della vena, appare una sensazione di "caduta". Dopo essere entrata nella vena (come evidenziato dalla presenza di sangue nella siringa), la siringa viene scollegata dall'ago. Per prevenire l'embolia gassosa, al paziente viene chiesto di trattenere il respiro in questo momento e chiudere la cannula dell'ago con un dito, e durante la ventilazione meccanica aumentare la pressione nel circuito respiratorio.

Quando si perfora secondo il metodo Seldinger, un conduttore viene inserito nella vena 15-20 cm attraverso l'ago e l'ago viene rimosso. Un catetere viene fatto avanzare lungo il conduttore e, insieme al conduttore, viene inserito nella vena di 6-8 cm, dopodiché il conduttore viene accuratamente rimosso. Per non rimuovere contemporaneamente il catetere, il sito di puntura viene premuto con un batuffolo di cotone. Quando si fora con un ago spesso, un catetere viene inserito direttamente attraverso di esso nella vena, dopodiché l'ago può essere rimosso. Il catetere deve essere inserito nella vena con movimenti delicati e leggermente attorcigliati. In caso di insuccesso, il catetere può essere rimosso solo con l'ago. Altrimenti, potresti tagliare e parte del catetere con la punta dell'ago. La corretta posizione del catetere è indicata dal libero flusso di sangue attraverso di esso. Dopo aver rimosso l'ago di puntura o il conduttore, il catetere viene collegato al sistema di infusione con un ago Dufo inserito nella sua estremità esterna oppure, dopo il riempimento con una soluzione con eparina, viene chiuso con un tappo. Il catetere è fissato con un filo di seta, che viene cucito nella pelle vicino al sito di puntura. Per aumentare l'affidabilità della fissazione, a 0,5-1 cm dal punto di puntura, viene ricavata una manica da una stretta striscia di cerotto adesivo, su cui è legata una legatura. Le estremità della legatura sono anche legate attorno al corpo dell'ago inserito nel catetere. Dopo aver fissato il catetere, il sito di puntura viene chiuso con una medicazione asettica.

La cura del catetere comprende: trattamento quotidiano del sito di puntura con un antisettico e cambio dell'adesivo; cambio giornaliero del sistema per infusione. Un catetere “non funzionante” chiuso con un tappo deve essere lavato ogni 3-4 ore con 20 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio con eparina (5000 UI per 1 litro di soluzione). È necessario prestare attenzione per garantire che il catetere non sia pieno di sangue, il che porta alla sua rapida trombosi. A cura adeguata, buona fissazione e assenza di complicanze, un catetere può essere utilizzato senza sostituzione per l'infusione a lungo termine o la terapia farmacologica (fino a 1-2 mesi) anche nei pazienti che camminano. Alcuni autori raccomandano di cambiare settimanalmente il catetere per la venipuntura. Per fare ciò, il conduttore viene inserito attraverso il catetere nella vena. Il catetere viene rimosso, lasciando il conduttore nella vena. Un nuovo catetere viene quindi inserito attraverso il filo guida. Questo metodo viene utilizzato con successo nella sostituzione pianificata del catetere, danneggiando la sua estremità esterna. Il metodo non è applicabile se il catetere è trombizzato o si riscontrano segni di infezione.

Complicanze associate alla venipuntura:

1) pneumotorace;

2) puntura dell'arteria;

3) puntura del dotto toracico;

4) embolia gassosa;

5) lesione alla spalla plesso nervoso, trachea, ghiandola tiroidea. Complicanze dovute alla posizione del catetere : 1) aritmie;

2) perforazione della parete di una vena, atrio o ventricolo;

3) spostamento del catetere, migrazione del catetere o di una sua parte nel letto vascolare;

4) somministrazione paravasale di liquidi (idrotorace, infusione nel tessuto);

5) attorcigliamento del catetere e formazione di nodi.

Complicazioni possibili con una lunga permanenza di un catetere in una vena :

1) trombosi venosa;

2) tromboembolia;

3) complicanze infettive (suppurazione, sepsi).

L'arteria succlavia è una nave accoppiata, costituita dai rami destro e sinistro, che ha rami. Insieme ad altri vasi, forma un circolo sistemico di circolazione sanguigna, proviene dal mediastino anteriore. Trasporta ossigeno, sostanze nutritive al collo, agli arti superiori e ad altri organi della parte superiore del corpo. Quando un'arteria è danneggiata, il flusso sanguigno viene interrotto, il che comporta vari malattie pericolose. È importante identificare la patologia nel tempo e trattarla, altrimenti aumenta la probabilità di morte del paziente.

Posizione dell'arteria succlavia

La topografia di questa nave non è così complicata come potrebbe sembrare a prima vista. L'arteria destra è il ramo terminale del tronco brachiocefalico (comune ed esterno arterie carotidi), e quello sinistro parte dalla curva dell'aorta. L'arteria succlavia sinistra è più lunga di quella destra (circa 2,5 cm) e la sua sezione intratoracica si trova dietro la vena brachiocefalica. La vena succlavia si trova anteriormente e inferiormente al vaso arterioso omonimo.

L'arteria succlavia è divisa in 3 divisioni

L'arteria si trova in un piccolo spazio delimitato dalla clavicola e dalla costola destra. Sembra un arco convesso che gira intorno alla parte superiore del polmone e parte superiore sacco pleurico. Raggiunta la I costola, il vaso passa tra il muscolo scaleno medio e anteriore, dove si trova il plesso brachiale. Aggirando la costola, va sotto la clavicola, entrando nello spazio ascellare.

Anatomia della nave succlavia, a seconda dei suoi reparti.

Filiali del primo dipartimento:

• L'arteria vertebrale (vertebrale) passa attraverso il processo trasversale della VI vertebra cervicale, si alza ed entra nel cranio attraverso l'apertura tra il cranio e la colonna vertebrale. Quindi si unisce al vaso sull'altro lato, formando il vaso basilare. L'arteria vertebrale fornisce sangue midollo spinale, muscoli, lobi occipitali del cervello.
• L'arteria interna toracica emerge dalla superficie inferiore del vaso succlavio. Satura la ghiandola tiroidea, i bronchi, il diaframma e altri organi della parte superiore del corpo con il sangue.
• Il tronco tiroideo deriva dal muscolo scaleno, la sua lunghezza non supera 1,5 cm ed è diviso in più rami. Questo ramo satura di ossigeno la membrana interna della laringe, i muscoli del collo e le scapole.

La seconda sezione presenta solo il tronco costocervicale, che emerge dalla superficie posteriore del vaso succlavio.

La terza sezione è un vaso arterioso cervicale trasversale che permea il plesso brachiale. Satura i muscoli della scapola e del collo con il sangue.

L'arteria succlavia aberrante è una patologia comune dell'arco aortico, caratterizzata da una deviazione dalla normale struttura del vaso. In questo caso, il vaso destro si dirama dall'arco e attraversa il mediastino posteriore verso destra.

La sua posizione dipende dall'esofago:

• 80% dietro l'esofago;
• 15% - tra l'esofago e la trachea;
• 5% - davanti alla trachea.

E il vaso arterioso sinistro va a destra dell'arco dietro l'esofago, creando un anello vascolare incompleto con l'arco sinistro.

Restringersi di una nave arteriosa

Questa è una patologia comune in cui è interessata l'arteria situata vicino alla vena succlavia. Nella maggior parte dei casi, il suo restringimento è provocato da aterosclerosi e trombosi. In questo caso, la prima malattia, caratterizzata dalla deposizione di colesterolo a bassa densità sulle pareti dei vasi sanguigni, può essere congenita o acquisita.

La stenosi è il restringimento di un'arteria

Il danno all'arteria sotto la clavicola si verifica per i seguenti motivi:

• il paziente ha ipertensione;
• una persona fuma, beve alcolici;
• il paziente è in sovrappeso;
• soffre di diabete.

Inoltre, la stenosi è una conseguenza di disturbi metabolici, reazioni infiammatorie o formazioni oncologiche.

Altri fattori nello sviluppo della stenosi:

• esposizione;
• compressione arteriosa e altre neuropatie compressive;
• infiammazione delle arterie;
• displasia fibromuscolare, ecc.

In alcuni casi, il restringimento della nave raggiunge l'80% e questo minaccia l'ostruzione dell'arteria. Di conseguenza, la probabilità di ischemia e ictus aumenta a causa della mancanza di ossigeno e sostanze nutritive.

Sintomi caratteristici stenosi:

• debolezza muscolare;
• aumento della fatica;
• dolore alle mani;
• emorragia nell'area della lamina ungueale;
• necrosi dei tessuti molli delle dita.

Inoltre, la patologia si manifesta con gravi disturbi neurologici:

• disturbi visivi;
• disturbi del linguaggio;
• violazione del coordinamento nello spazio:
• perdita di conoscenza;
• vertigini (vertigini);
• intorpidimento facciale.

Se si verificano tali sintomi, è necessario consultare immediatamente un medico per chiarire la diagnosi e scegliere un metodo di trattamento.

Metodi di trattamento della patologia

Per valutare la condizione dell'arteria sotto la clavicola e stabilire una diagnosi accurata, vengono utilizzati metodi di ricerca strumentali e di laboratorio:

• Scansione triplex utilizzando composti di contrasto.
• L'arteriografia è uno studio durante il quale viene perforato un vaso arterioso, un mezzo di contrasto viene iniettato in esso attraverso un catetere. Allo stesso modo, durante la diagnosi viene eseguita una puntura della vena succlavia.
• RM, TC, ecc.

Il più efficace è chirurgia stenosi

Esistono 3 modi per trattare la stenosi: conservativa, interventistica, chirurgica. Tuttavia, la chirurgia è il metodo terapeutico più efficace. Lo stenting endovascolare a raggi X è Intervento chirurgico che viene eseguito utilizzando anestesia locale. Durante la procedura, il chirurgo esegue un'incisione in miniatura (circa 3 cm) con una puntura per ridurre la possibilità di lesioni e disagio per il paziente. La tecnica dell'operazione consente di salvare l'aspetto originale della nave, che è importante.

Questo metodo chirurgico consente di espandere l'arteria utilizzando cateteri e stent che sembrano palloncini.

Uno stent è un'endoprotesi ritagliata da un tubo metallico. Il dispositivo in uno stato compresso viene fissato su un catetere a palloncino e iniettato nel vaso. Lo stent viene quindi gonfiato sotto pressione.

Lo shunt carotideo-succlavia è prescritto per i pazienti con statura inferiore alla media e tendenza al sovrappeso. Questo perché è difficile per il medico determinare la prima sezione dell'arteria sotto la clavicola. Inoltre, questa operazione è raccomandata per i pazienti con stenosi della seconda parte del vaso arterioso sotto la clavicola.

Dopo la procedura, possono verificarsi le seguenti complicazioni:

• Lesioni ai nervi periferici.
• Plessopatia (infiammazione del plesso nervoso).
• Disfagia (difficoltà a deglutire).
• Gonfiore.
• Sindrome di Horner nervi simpatici).
• Colpo.
• Emorragie, ecc.

L'ulteriore condizione del paziente dipende dalle condizioni generali e dal corso dell'operazione.

Cause e segni di blocco

L'occlusione è una patologia caratterizzata dal blocco completo del lume dell'arteria da parte delle placche di colesterolo. La malattia si verifica per i seguenti motivi:

• Aterosclerosi (accumulo di placche di colesterolo sulle pareti del vaso).
• L'aortoarterite aspecifica è malattia rara, in cui l'aorta si infiamma e si restringe, così come i suoi grandi rami (compresa l'arteria succlavia).
• L'endarterite è un'infiammazione cronica delle arterie, a causa della quale il flusso sanguigno viene disturbato e si sviluppa la cancrena.
• Tumori, cisti del mediastino.
• Occlusione del lume vasale dopo trauma o embolizzazione (procedura intravascolare minimamente invasiva).
• Complicazioni dopo l'intervento chirurgico sull'arteria succlavia.
• Anomalie congenite dell'arco e dei rami dell'aorta.

Con l'occlusione, il lume dell'arteria succlavia è completamente bloccato dalle placche di colesterolo.

Molto spesso, il blocco dell'arteria succlavia provoca aterosclerosi, endoarterite, aortoarterite aspecifica. Queste patologie sono caratterizzate dalla formazione di placche grasse o coaguli di sangue sulle pareti del vaso, che si trova vicino alla vena succlavia. Dopo qualche tempo, la copertura della placca di colesterolo si ispessisce e aumenta. A causa del blocco della nave, la circolazione sanguigna è disturbata. L'intera area di cui è responsabile l'arteria succlavia (in particolare il cervello) soffre di una diminuzione dell'afflusso di sangue.

Quando un vaso è bloccato, i pazienti manifestano i seguenti sintomi:

• vertigini, mal di testa;
• andatura traballante;
• perdita dell'udito lieve o grave;
• movimenti oscillatori incontrollati bulbi oculari e altri disturbi visivi;
• intorpidimento o formicolio alle mani, debolezza muscolare;
• pelle blu sugli arti superiori, si sviluppa la comparsa di crepe, ulcere trofiche, cancrena;
• il paziente perde conoscenza o è in uno stato di pre-svenimento;
• periodicamente c'è dolore nella parte posteriore della testa.

A causa di una diminuzione dell'afflusso di sangue al cervello e del rischio di trombosi dei suoi vasi, aumenta la probabilità di ictus ischemico.

Metodi di trattamento

Per eliminare i sintomi dell'occlusione, è necessario ripristinare il flusso sanguigno nell'arteria succlavia. La nave può essere ricostruita nei seguenti modi:

• Il chirurgo rimuove la parete interna del vaso interessata dalle placche di colesterolo e sostituisce l'area danneggiata con un impianto.
• Ulteriori percorsi di flusso sanguigno vengono creati per bypassare le aree danneggiate della nave con l'aiuto di innesti (sistema di shunt). A tale scopo viene utilizzato il metodo di shunt aorto-succlavia, carotideo-ascellare, carotideo-succlavia, cross-ascellare-succlavia.
• L'arteria succlavia viene sottoposta a stent, espansa e viene eseguito il ripristino ultrasonico o laser della pervietà del vaso trombizzato.

L'obiettivo principale del trattamento è ripristinare il flusso sanguigno nell'arteria succlavia

Indipendentemente dalla scelta del metodo chirurgico, il trattamento può causare complicazioni. Pertanto, durante e dopo l'operazione, aumenta la probabilità di ictus, danni ai nervi periferici e ridotta innervazione dei muscoli oculari. Inoltre, l'intervento chirurgico minaccia difficoltà di deglutizione, linforragia (fuoriuscita di linfa attraverso vasi danneggiati), gonfiore del cervello ed emorragia.

Un aneurisma è un'espansione limitata di un vaso arterioso a causa di danni alle sue pareti. A causa dell'aterosclerosi, della vasculite e di altre patologie che interrompono la struttura del vaso, una certa sezione dell'arteria sporge sotto la pressione sanguigna.

L'aneurisma si manifesta con l'espansione dell'arteria succlavia a seguito di danni alle sue pareti

Nella maggior parte dei casi, gli aneurismi si verificano a seguito di fratture, lesioni, ecc. Dopo l'infortunio, il sangue si accumula nei tessuti, si forma un ematoma, di conseguenza aumenta la probabilità di sviluppare un falso aneurisma, che sta crescendo rapidamente. Man mano che le sue dimensioni aumentano, comprime i tessuti vicini, causando dolore al braccio, la circolazione sanguigna viene disturbata. Inoltre, c'è un disturbo dell'innervazione nell'arto superiore.

La principale complicazione in questo caso è la rottura dell'aneurisma e l'emorragia arteriosa, che spesso si conclude con la morte della vittima. Inoltre, a causa del flusso sanguigno alterato nella cavità aneurismatica, aumenta la probabilità di trombosi. Queste complicazioni provocano l'ostruzione dell'arteria, disturbi circolatori nel braccio (la pulsazione rallenta, il braccio si gonfia, la pelle dell'arto diventa cianotica pallida).

Un aneurisma è una fonte di emboli (un substrato intravascolare che causa il blocco di un vaso arterioso) che provoca insufficienza arteriosa. A causa di violazione acuta si verifica la circolazione sanguigna forte dolore nel braccio, intorpidimento, il paziente non può muovere normalmente l'arto, si gonfia, impallidisce. Se non trattata, aumenta il rischio di sviluppare la cancrena.

Per curare gli aneurismi, viene prescritta un'operazione. Tuttavia, negli ultimi anni, sempre più spesso ricorrono a metodi poco traumatici di chirurgia endovascolare.

Aterosclerosi dei vasi degli arti superiori

Questa è una malattia in cui le placche di colesterolo si depositano sulle pareti dell'arteria succlavia nella zona della sua bocca. La patologia si manifesta con rigidità dei movimenti, sensazioni dolorose nelle mani al momento attività fisica, debolezza, aumento della fatica, ecc. Sintomi simili si verificano a causa del fatto che il flusso sanguigno nelle mani è disturbato o si interrompe a causa del blocco dell'arteria da parte di placche o coaguli di sangue.

Con l'aterosclerosi, le placche di colesterolo si accumulano sulle pareti dell'arteria succlavia

Con il progredire della patologia, il dolore non si attenua, anche quando il paziente è a riposo. Per coppettazione Dolore usare forti antidolorifici.

I principali fattori nello sviluppo dell'aterosclerosi:

• Fumare.
• Ipertensione arteriosa.
• Elevata concentrazione di lipoproteine ​​a bassa densità (colesterolo cattivo) nel sangue.
• Sovrappeso.
• Diabete.
• predisposizione genetica all'aterosclerosi.
• Stile di vita passivo.
• Nutrizione sbagliata.

Per prevenire la malattia, vale la pena abbandonare le cattive abitudini e guidare uno stile di vita sano vita.

Nei casi avanzati, l'aterosclerosi viene trattata con metodi chirurgici:

• Simpaticectomia: durante l'operazione viene eseguita una resezione del nodo simpatico, che conduce l'impulso nervoso. Di conseguenza, il dolore scompare, l'afflusso di sangue agli arti superiori si normalizza.
• L'angioplastica viene utilizzata per il blocco grave di un'arteria. Durante la puntura (puntura), viene utilizzato un ago, il cui diametro è di 1-2 mm. Alla sua estremità viene posto un palloncino compresso, che viene inserito nella sezione più ristretta del vaso, gonfiato, dopodiché le sue pareti si espandono.
• L'endoarterectomia comporta la rimozione dell'accumulo di colesterolo sulla parete di un'arteria.

Si ricorre alla chirurgia solo come ultima risorsa, se la circolazione sanguigna è ancora normale, l'aterosclerosi viene trattata con metodi conservativi.

Pertanto, l'arteria succlavia è il vaso più importante responsabile dell'afflusso di sangue al cervello, al collo, alle mani e ad altri organi che si trovano nella parte superiore del corpo. Quando questa nave è danneggiata, patologie pericolose: aterosclerosi, stenosi, occlusione, ecc. Una diagnosi tempestiva e un trattamento competente aiuteranno a salvare la vita del paziente.

Il cateterismo per puntura delle vene centrali non è assolutamente sicuro. Quindi, secondo le pubblicazioni, la frequenza di varie complicanze durante il cateterismo della vena cava superiore attraverso la succlavia varia dal 2,7% all'8,1%.

Il problema delle complicanze durante il cateterismo delle vene centrali è estremamente significativo. Questo problema è stato centrale al 7° Congresso Europeo di Terapia Intensiva e, soprattutto, questioni come la sepsi associata a catetere e la trombosi venosa associata a catetere.

1) Entrare nell'arteria durante la puntura della vena (nella succlavia durante la puntura della vena succlavia, nella carotide comune durante la puntura dell'interno vena giugulare, nell'arteria femorale durante la puntura della vena femorale).

Il danno alle arterie è la causa principale della formazione di ematomi diffusi nelle zone di puntura, nonché delle complicanze del cateterismo della vena cava superiore da parte dell'emotorace (con danno simultaneo alla cupola pleurica) e dell'emorragia nel mediastino.

La complicazione è riconosciuta dall'ingresso di sangue scarlatto sotto pressione nella siringa, la pulsazione del flusso sanguigno in uscita.

In caso di questa complicazione, l'ago deve essere ritirato e il sito di puntura deve essere premuto. Quando si perfora l'arteria succlavia, questo non preme efficacemente il sito del suo danno, ma riduce la formazione di ematomi.

2). Danni alla cupola della pleura e all'apice del polmone con sviluppo di pneumotorace ed enfisema sottocutaneo.

Quando si perfora la vena succlavia, sia sopra che succlavia, nell'1-4% dei casi, l'apice del polmone viene ferito con un ago con lo sviluppo di pneumotorace.

In caso di diagnosi tardiva, il volume polmonare e la pressione nella cavità pleurica aumentano e si verifica pneumotorace tensivo, che porta a grave ipoventilazione, ipossiemia e instabilità emodinamica.

Ovviamente, il pneumotorace dovrebbe essere diagnosticato ed eliminato in una fase precoce della sua comparsa.

La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con varie deformità del torace (enfisematose, ecc.), Con mancanza di respiro con respirazione profonda. In questi casi, il pneumotorace è il più pericoloso.

La puntura del polmone è riconosciuta dal libero flusso d'aria nella siringa quando viene aspirato dal pistone. A volte la complicanza rimane non riconosciuta e si manifesta con pneumotorace ed enfisema sottocutaneo, che si sviluppano dopo la puntura del cateterismo percutaneo della vena cava superiore. A volte una puntura polmonare errata non porta a pneumotorace ed enfisema.

È importante considerare che se l'ago è danneggiato pneumotorace polmonare e l'enfisema può svilupparsi sia nei prossimi minuti che diverse ore dopo la manipolazione. Pertanto, con cateterizzazione difficile, e ancor più con puntura polmonare accidentale, è necessario escludere specificamente la presenza di pneumotorace ed enfisema non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche durante il giorno successivo (frequente auscultazione dei polmoni in dinamica, serie X controllo dei raggi, ecc.).

I pericoli di sviluppare un grave pneumotorace bilaterale suggeriscono che i tentativi di perforare e cateterizzare la vena succlavia dovrebbero essere fatti solo da un lato.

1. L'aspetto dell'aria in una siringa con una soluzione durante un test di aspirazione durante una puntura venosa.

2. Indebolimento suoni del respiro dalla parte dello sviluppo del pneumotorace.

3. Suono di scatola durante la percussione sul lato del polmone danneggiato.

4. Radiografia: il campo polmonare di maggiore trasparenza, non vi è alcun pattern polmonare alla periferia. Con il pneumotorace tensivo, l'ombra mediastinica si sposta verso un polmone sano.

5. L'aspirazione dell'aria durante una puntura di prova della cavità pleurica nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare con una siringa con liquido conferma la diagnosi.

1. Il pneumotorace richiede la puntura o il drenaggio della cavità pleurica nel secondo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare o nel 5o spazio intercostale lungo la linea medioascellare. Riso. 14.

Quando si utilizza il primo punto, al paziente deve essere assegnata la posizione di Favler.

2. Con un leggero pneumotorace (fino allo 0,25 percento del volume della cavità pleurica), è possibile l'evacuazione dell'aria in uno stadio attraverso un ago o una cannula da 16-18 G collegati a un sistema di aspirazione con un vuoto di 1 cm di colonna d'acqua . La visualizzazione dell'uscita dell'aria è fornita dalla creazione di un drenaggio sottomarino. Riso. 15

Alcune opzioni per il drenaggio subacqueo sono mostrate in Fig. 16, 17.

Emesso lo stesso sistemi semplici, consentendo di creare il vuoto sicuro necessario durante l'aspirazione del contenuto della cavità pleurica, nonché di raccogliere e misurare il volume dell'essudato. Riso. 18.

3. Se viene rilevata una recidiva di pneumotorace durante il controllo fisico e radiologico dinamico, deve essere eseguito il drenaggio della cavità pleurica.

Aspirazione attiva obbligatoria con vuoto, vedi. colonna d'acqua e drenaggio sottomarino per controllare l'evacuazione dell'aria.

Mezzi per il drenaggio della cavità pleurica.

1. Il più accessibile e diffuso è un catetere di fabbricazione domestica con un diametro di 1,4 mm, progettato per il cateterismo delle vene centrali. La sua introduzione nella cavità pleurica viene effettuata secondo il metodo Seldinger.

Svantaggi del catetere: rigidità, fragilità, mancanza di fori laterali, rapida occlusione della fibrina. Con l'eliminazione del pneumotorace entro 1-3 giorni, queste carenze, di regola, non hanno il tempo di realizzarsi.

2. Catetere trocar, che è un tubo di drenaggio elastico in cloruro di polivinile, montato su un trocar con una transizione atraumatica liscia.

Per la sua introduzione è necessario praticare una piccola incisione cutanea nella zona della puntura e creare una certa pressione sul trequarti. Dopo la perforazione della parete toracica, il trocar viene rimosso, il tubo viene lasciato nella cavità pleurica per il tempo necessario. Riso. 19, 20.

3. Drenaggio pleurico speciale in poliuretano, installato secondo il metodo Seldinger utilizzando un ago di Tuohy, una corda e un dilatatore. Il posizionamento del drenaggio è atraumatico ed elegante. Lo scarico è dotato di un rubinetto a tre vie e di uno speciale adattatore adattato al sistema di aspirazione. Riso. 21, 22.

Qualsiasi drenaggio dovrebbe essere fissato con una legatura alla pelle.

4. Come contenitore Timing rimozione del drenaggio.

Il drenaggio dovrebbe continuare fino a quando la rimozione dell'aria cessa. La rimozione del drenaggio deve essere eseguita sullo sfondo di un respiro profondo per evitare che l'aria entri nella cavità pleurica. L'area di uscita del drenaggio è chiusa con una benda con nastro adesivo.

Se il rilascio di aria non si interrompe durante il giorno, dovrebbe essere sollevata la questione della pronta eliminazione della causa del pneumotorace. Oggi è possibile utilizzare l'intervento toracoscopico minimamente invasivo.

Con patologia emilaterale di una delle cavità pleuriche (pneumo-, emotorace) e necessità di cateterizzazione vena centrale questo dovrebbe essere fatto dal lato del danno. La causa dell'emotorace può essere la perforazione della parete della vena anonima e della pleura parietale con un conduttore molto rigido per cateteri domestici. Gli stessi conduttori episodicamente preforano il miocardio con lo sviluppo del tamponamento. Il loro uso dovrebbe essere vietato!

3). La puntura e la cateterizzazione delle vene centrali attraverso le vene succlavia e giugulare e la successiva operazione dei cateteri centrali possono essere complicate, come già accennato, dall'emotorace, così come dal chilotorace e dall'idrotorace.

Sviluppo di emotorace (può essere una combinazione con pneumotorace) Causa: danno durante la puntura della cupola della pleura e dei vasi circostanti con perdita di sangue prolungata. L'emotorace può essere significativo, con danni alle arterie e un indebolimento della capacità di coagulazione del sangue.

Quando si perfora la vena succlavia sinistra in caso di danno al dotto linfatico toracico e alla pleura, può svilupparsi il chilotorace.

Per escludere danni al dotto linfatico toracico, dovrebbe essere preferito il cateterismo della vena succlavia destra.

C'è una complicazione dell'idrotorace a seguito dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica, seguita dalla trasfusione di varie soluzioni.

Con il rilevamento clinico e radiologico di emotorace, idrotorace o chilotorace, è necessaria una puntura nel 5o-6o spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore della cavità pleurica e la rimozione del liquido accumulato.

A volte devi ricorrere al drenaggio della cavità pleurica.

4). La comparsa di ematomi estesi durante il cateterismo della puntura (paravasale, intradermico, sottocutaneo, nel mediastino).

Molto spesso, gli ematomi si verificano con punture errate delle arterie, e specialmente nei pazienti con scarsa coagulazione del sangue.

La formazione di ematomi estesi è talvolta associata al fatto che quando un ago entra in una vena, il medico aspira il sangue nella siringa e lo inietta nuovamente nella vena. Questa è una sorta di azione decisamente "preferita" di alcuni medici, che ripetono più volte quando vengono iniettati in una vena. È inaccettabile farlo, poiché il taglio dell'ago potrebbe non essere completamente nella vena e parte del sangue, quando viene reintrodotto, entra paravasalmente e forma ematomi che si diffondono attraverso gli spazi fasciali.

5) Embolia gassosa che si verifica durante la puntura e la cateterizzazione della vena cava superiore, nonché durante l'operazione con il catetere.

La causa più comune di embolia gassosa è l'aspirazione di aria nelle vene durante la respirazione attraverso i padiglioni aperti dell'ago o del catetere. Questo pericolo è molto probabile con grave mancanza di respiro con respiri profondi, con puntura e cateterizzazione delle vene nella posizione seduta del paziente o con il busto sollevato.

L'embolia gassosa è possibile con una connessione inaffidabile tra il padiglione del catetere e l'ugello per gli aghi dei sistemi trasfusionali: la perdita o la separazione inosservata durante la respirazione è accompagnata dall'aspirazione di aria nel catetere.

Succede che si verifichi un'embolia gassosa nel momento in cui il paziente, togliendosi la camicia, fa un respiro e contemporaneamente strappa il tappo dal catetere con il colletto della camicia.

Clinicamente, l'embolia gassosa si manifesta con improvvisa mancanza di respiro, respirazione profonda rumorosa, cianosi della parte superiore del corpo, in caso di massiccia embolia gassosa, ascolto di rumori soffocanti durante l'auscultazione del cuore (il rumore della "ruota del mulino"), frequente perdita di coscienza, gonfiore delle vene cervicali, brusco calo della pressione sanguigna, ecc. L'embolia gassosa a volte passa senza lasciare traccia, a volte porta allo sviluppo di ictus ischemico, infarto del miocardio o polmone, può causare istantaneamente un arresto cardiaco.

Non esiste un trattamento efficace. Si tenta di evacuare l'aria dalla vena cava superiore e dal ventricolo destro attraverso il catetere installato. Il paziente viene immediatamente posizionato sul lato sinistro. Vengono eseguite ossigenoterapia, misure terapeutiche cardiotropiche.

Prevenzione dell'embolia gassosa: durante il cateterismo della vena cava superiore, la posizione "trendelenburg" con l'estremità della testa del lettino inclinata, sollevando le gambe o piegandole alle ginocchia; durante il cateterismo della vena cava inferiore, la pendenza dei premi, l'estremità del piede del tavolo.

La prevenzione viene fornita anche trattenendo il respiro del paziente durante un'espirazione profonda nel momento in cui la siringa viene scollegata dall'ago o nel momento in cui il padiglione del catetere si apre (rimozione del conduttore, cambio della spina). Previene l'embolia gassosa chiudendo il padiglione aperto dell'ago o del catetere con un dito.

Durante la ventilazione meccanica, la prevenzione dell'embolia gassosa è fornita dalla ventilazione dei polmoni con maggiori volumi d'aria con la creazione di una pressione positiva alla fine dell'espirazione.

Quando si eseguono infusioni in un catetere venoso, è necessario un attento monitoraggio costante della tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale.

Se il paziente ha un catetere nella vena centrale, tutte le misure per la cura del paziente (cambio della biancheria, spostamento del paziente, ecc.) devono essere eseguite con attenzione prestando attenzione alle condizioni del catetere.

6) Danni ai tronchi nervosi, al plesso brachiale, alla trachea, alla ghiandola tiroidea, alle arterie. Viene descritto il verificarsi di una fistola arterovenosa, l'aspetto della sindrome di Horner. Queste lesioni si verificano quando l'ago viene inserito profondamente con la direzione di iniezione sbagliata, con grandi numeri tenta di perforare ("trovare") una vena in diverse direzioni con un'iniezione profonda dell'ago.

Il verificarsi di tachicardia, aritmie, dolore al cuore con una profonda introduzione di un conduttore o di un catetere.

I conduttori e i cateteri in polietilene rigido, se inseriti profondamente durante il cateterismo, possono causare una perforazione attraverso le pareti delle vene, gravi danni al cuore e il suo tamponamento con il sangue e possono penetrare nel mediastino e nella cavità pleurica.

Prevenzione: padroneggiare la metodologia e la tecnica del cateterismo percutaneo delle vene centrali; esclusione dell'introduzione di conduttori e cateteri più profondi della bocca della vena cava (il livello di articolazione della II costola con lo sterno); utilizzare solo cateteri morbidi conformi ai requisiti medici. Si consiglia di far bollire a lungo i conduttori eccessivamente elastici prima dell'uso: questo rimuove la rigidità del polietilene.

Se, quando inserito attraverso l'ago, il conduttore non va, si appoggia a qualcosa, è necessario assicurarsi che l'ago sia nella vena con una siringa, cambiare leggermente la posizione dell'ago e riprovare a inserire il conduttore senza violenza. Il conduttore deve entrare nella vena assolutamente liberamente.

7) Lesioni gravi possono essere causate cambiando la direzione dell'ago dopo che è stato inserito nel tessuto. Ad esempio, se l'ago manca la vena e cerca di trovarla altrove. In questo caso, la punta tagliente-perforante dell'ago descrive un certo arco e taglia i tessuti (muscoli, tronchi nervosi, arterie, pleura, polmone, ecc.).

Per escludere questa complicazione in un tentativo fallito di perforare una vena, l'ago deve prima essere completamente rimosso dai tessuti e solo successivamente inserito in una nuova direzione.

8). Embolia di grandi vasi e cavità del cuore con un conduttore o un catetere, o - i loro frammenti. Queste complicazioni comportano la minaccia di gravi disturbi del cuore, l'insorgenza di tromboembolia arteria polmonare.

Tali complicazioni sono possibili: quando un conduttore inserito profondamente nell'ago (conduttore "pulsante") viene rapidamente tirato verso se stesso, il conduttore viene facilmente tagliato dal bordo della punta dell'ago, seguita dalla migrazione del frammento tagliato del conduttore in la cavità cardiaca; in caso di taglio accidentale del catetere e sua fuoriuscita nella vena durante l'attraversamento delle estremità lunghe della legatura di fissaggio con forbici o bisturi o durante la rimozione della legatura.

Per evitare questa complicazione, rimuovere il conduttore dall'ago È VIETATO!

In questa situazione, l'ago deve essere rimosso insieme al filo guida.

Succede che il conduttore sia inserito nella vena e non è possibile far passare il catetere attraverso di esso nella vena a causa della resistenza del legamento costoclavicolare e di altri tessuti. In questa situazione, è inaccettabile ed estremamente pericoloso forare una puntura nel legamento lungo il conduttore con un ago o un ago da puntura, anche con un taglio trasversale del tubo. Tale manipolazione crea una vera minaccia di tagliare il conduttore con un ago bougie.

La diagnosi topica di un conduttore o di un catetere migrato nel letto vascolare è estremamente difficile. Per rimuoverli, è necessario esporre e rivedere ampiamente la vena cava succlavia, brachiocefalica e, se necessario, superiore, nonché rivedere le cavità del cuore destro, a volte sotto I.K.

9) Introduzione paravasale di mezzi di infusione-trasfusione e altri farmaci a seguito di un'uscita non riconosciuta del catetere da una vena.

Questa complicazione porta a una sindrome di compressione della vena cava brachiocefalica e superiore con lo sviluppo di edema degli arti, alterazione del flusso sanguigno in esso, idromediastino, ecc. Le strutture fasciali contribuiscono allo sviluppo inizialmente impercettibile delle complicanze. È stata notata la migrazione del catetere nello spazio fasciale del collo.

Le più pericolose sono le iniezioni paravenose di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni di alcuni antibiotici, soluzioni concentrate, ecc.) nel mediastino.

Prevenzione: stretta osservanza delle regole per lavorare con un catetere venoso (vedi sotto).

10) Danno al dotto linfatico toracico durante la puntura della vena succlavia sinistra. Questa complicazione può essere manifestata da un'abbondante fuoriuscita linfatica esterna lungo la parete del catetere. Di solito la linforrea si ferma rapidamente. A volte ciò richiede la rimozione del catetere e la sigillatura asettica del sito di puntura.

Prevenzione: in assenza di controindicazioni, va sempre data preferenza alla puntura della vena succlavia destra.

undici). L'aspetto dopo l'installazione del catetere succlavio del dolore sul lato corrispondente del collo e la limitazione della sua mobilità, l'aumento del dolore durante le infusioni, la loro irradiazione in canale uditivo E mascella inferiore, a volte il verificarsi di gonfiore e dolore locali. Forse lo sviluppo della tromboflebite, perché il deflusso dalle vene giugulari è disturbato.

Al centro di questa complicazione c'è molto spesso l'ingresso del conduttore (e quindi del catetere) dalla vena succlavia nelle vene giugulari (interne o esterne).

Se si sospetta che un catetere succlavio sia entrato nelle vene giugulari, viene eseguito il controllo radiografico. Se viene rilevata la disposizione del catetere, viene tirato su e posto sotto il controllo del libero flusso di sangue dal catetere quando viene aspirato nella vena cava superiore con una siringa.

12). ostruzione del catetere.

Ciò può essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla sua trombosi.

La coagulazione del sangue con otturazione del lume del catetere da parte di un trombo è una delle complicanze frequenti del cateterismo venoso centrale.

Con l'otturazione completa, è impossibile introdurre il mezzo trasfuso attraverso il catetere.

Spesso la trasfusione attraverso il catetere avviene senza difficoltà significative, ma non è possibile prelevare sangue dal catetere. Di norma, ciò indica la comparsa di un coagulo di sangue sulla punta del catetere, che agisce come una valvola durante l'aspirazione del sangue.

Se si sospetta un trombo, il catetere deve essere rimosso. È un grave errore forzare o tentare di forzare un coagulo di sangue in una vena "lavando" il catetere introducendovi liquidi sotto pressione o pulendo il catetere con un conduttore. Tale manipolazione minaccia di embolia polmonare, infarti cardiaci e polmonari e lo sviluppo di polmonite. Se si verifica una massiccia tromboembolia, è possibile la morte istantanea.

Per prevenire la formazione di coaguli di sangue nei cateteri, è necessario utilizzare cateteri di alta qualità (poliuretano, fluoroplastico, siliconato), lavarli regolarmente e riempirli tra un'iniezione e l'altra medicinali anticoagulante (eparina, citrato di sodio, solfato di magnesio). La limitazione massima del tempo di permanenza del catetere nella vena è anche la prevenzione dei coaguli di sangue.

I cateteri installati nelle vene devono avere una sezione trasversale all'estremità. È inaccettabile utilizzare cateteri con tagli obliqui e con fori laterali all'estremità. Con un taglio obliquo e la creazione di fori nelle pareti del catetere, si forma una zona del lume del catetere priva di anticoagulante, sulla quale si formano coaguli di sangue sospesi.

A volte l'ostruzione del catetere può essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o appoggia con la sua estremità contro la parete della vena. In questi casi, un leggero cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinare la pervietà del catetere, ricevere liberamente sangue dal catetere e iniettarvi farmaci.

13). Tromboembolia delle arterie polmonari. Il rischio di questa complicanza è reale nei pazienti con elevata coagulazione del sangue. Per prevenire complicanze, viene prescritto anticoagulante e migliorando le proprietà reologiche della terapia del sangue.

14). Complicanze infettive (locali, intracatetere, generali). Secondo varie pubblicazioni, l'incidenza complessiva delle complicanze infettive (da locale a sepsi) durante il cateterismo della vena cava superiore varia dal 5,3% al 40%. Il numero di complicanze infettive aumenta con la durata della permanenza del catetere nella vena e il loro rischio diminuisce con una prevenzione efficace e una terapia tempestiva.

I cateteri nelle vene centrali, di regola, vengono posizionati a lungo: per diversi giorni, settimane e persino mesi. Pertanto, l'assistenza asettica sistematica, il rilevamento tempestivo e il trattamento attivo delle più piccole manifestazioni di infezione (infiammazione locale della pelle, comparsa di febbre bassa non motivata, specialmente dopo infusioni attraverso un catetere) sono di grande importanza nella prevenzione di infezioni gravi complicazioni.

Se si sospetta un'infezione da catetere, deve essere rimosso immediatamente.

Suppurazione locale della pelle e tessuto sottocutaneo particolarmente spesso si verifica in pazienti gravi con malattie settiche purulente.

Prevenzione: rispetto dell'asepsi, esclusione dalla pratica della fissazione a lungo termine del catetere con nastro adesivo, che provoca macerazione cutanea; monitoraggio costante dello stato dei tessuti nei luoghi di iniezione e cateterizzazione con un regolare cambio di medicazioni asettiche; prescrivere antibiotici.

Al fine di ridurre il numero di complicanze infettive e per la comodità di utilizzare un catetere installato nella vena succlavia, è stato proposto di far passare la sua estremità esterna sotto la pelle dal sito di iniezione alla regione ascellare, dove dovrebbe essere rinforzata con un sutura di seta o nastro adesivo (C. Titine et all.).

15). Flebotrombosi, trombosi e tromboflebiti della vena cava succlavia, giugulare, brachiocefalica e superiore. Manifestazioni: febbre, dolore e gonfiore dei tessuti sul lato del cateterismo nelle regioni sopraclavicolare e succlavia, nel collo con gonfiore del braccio corrispondente; sviluppo della sindrome della vena cava superiore.

Il verificarsi di questi sintomi pericolosi è un'indicazione assoluta per la rimozione del catetere e la nomina di terapia anticoagulante, antinfiammatoria e antibatterica.

La frequenza di queste complicanze si riduce se si utilizzano cateteri non trombogenici di alta qualità e di lunghezza sufficiente. Il catetere dovrebbe garantire l'introduzione di farmaci direttamente nella vena cava superiore, che ha un grande flusso sanguigno volumetrico. Quest'ultimo garantisce una rapida diluizione delle sostanze medicinali, che esclude il loro possibile effetto irritante sulla parete vascolare.

Durante la permanenza prolungata del catetere nella vena centrale, di norma, è indicata la profilassi antibiotica.

Riduce la frequenza della flebotrombosi mediante lavaggio regolare del catetere con eparina, non solo dopo le infusioni, ma anche durante lunghe pause tra di esse.

Con rare trasfusioni, il catetere si ostruisce facilmente con sangue coagulato. Ovviamente, con rare infusioni che a volte vengono effettuate non tutti i giorni, non ci sono indicazioni per il cateterismo delle vene centrali. In questi casi è necessario decidere se è opportuno mantenere il catetere nella vena centrale.

La trombosi e le complicanze purulento-settiche durante il cateterismo della vena centrale aumentano reciprocamente l'incidenza e la gravità del decorso.

16) Il cateterismo della vena giugulare interna e della vena giugulare esterna provoca spesso dolore durante il movimento della testa e del collo. Può essere accompagnato da flessione patologica del collo, che contribuisce allo sviluppo della trombosi delle vene cateterizzate.

Il cateterismo della vena cava inferiore attraverso la vena femorale, di norma, limita il movimento dell'articolazione dell'anca (flessione, ecc.).

La cosa principale nella prevenzione di complicazioni ed errori tecnici è la stretta aderenza alle regole metodologiche della puntura e del cateterismo venoso.

Eseguire il cateterismo della puntura delle vene centrali non dovrebbe essere consentito a persone che non conoscono bene la tecnica della procedura e non hanno le conoscenze necessarie.

Complicanze durante il cateterismo della vena succlavia

Le complicanze associate alla CCV possono essere suddivise in precoci, legate alla procedura di inserimento, e tardive, legate all'uso improprio, al posizionamento o al funzionamento dei cateteri. Le complicazioni sono divise in tecniche, settiche e trombotiche.

Prime complicazioni

Le complicazioni precoci sono per lo più tecniche e includono:

• impossibilità di cateterizzazione;
• posizionamento errato;
• puntura dell'arteria;
• tromboembolia, la cui fonte è un catetere;
• embolia gassosa;
• aritmia;
• emotorace;
• pneumotorace;
• emo e idropericardio e tamponamento cardiaco;
• trombosi venosa centrale e/o tromboembolia;
• danno al nervo frenico, vago, nervo laringeo ricorrente e plesso brachiale;
• emorragia subaracnoidea;
• osteomielite della clavicola o della prima costola;
• danno al dotto linfatico toracico e al chilotorace.

Il corretto posizionamento del catetere nella vena centrale e la sua cura da parte di uno specialista qualificato, seguendo la tecnica e i protocolli di cura, riducono il rischio di complicanze. Sono importanti un'adeguata idratazione, la correzione della coagulopatia, l'ecografia Doppler delle caratteristiche anatomiche della vena e il posizionamento appropriato del paziente per ridurre la PEEP utilizzando un ago di piccolo calibro per localizzare la vena e l'uso del metodo di Seldinger durante l'inserimento del catetere.

Complicanze meccaniche tardive

Per i cateteri bloccati, a seconda della causa del blocco, è possibile utilizzare urochinasi, idrossido di sodio, acido cloridrico o etanolo al 70%. Per cateteri a permanenza in caso di rottura della loro parte esterna si utilizzano appositi kit di ripristino.

Trombosi

La trombosi venosa centrale è la complicanza più tipica (oltre il 50% dei casi) e pericolosa della trombosi grave, determinando un'elevata morbilità e mortalità nel 25% dei casi. Può verificarsi in una vena prossimale (p. es., giugulare, succlavia, ascellare o femorale) e/o distale (p. es., vena cava superiore o inferiore, vena iliaca) rispetto al sito di puntura. A volte si può formare un trombo vicino alla punta del catetere nell'atrio destro, in alcuni casi si trova nell'arteria polmonare o nei suoi rami.

La trombosi viene prevenuta mediante un posizionamento appropriato della punta del catetere, un inserimento molto accurato, l'infusione, il lavaggio e l'eparina sottocutanea subito dopo il posizionamento del catetere. I pazienti ad alto rischio di trombosi devono ricevere anticoagulanti regolari, come dosi minime di zoocumarina. Al momento, non è ancora noto se sia necessario tentare di sciogliere il coagulo in tutti i casi. Se viene iniziata una terapia trombolitica con un attivatore del plasminogeno, urochinasi o streptochinasi, la rimozione del catetere può non essere sempre necessaria.

Complicazioni settiche

L'infezione rimane la complicanza più grave del CCV. Si tratta di un processo dinamico e pertanto non esiste una definizione e una classificazione universalmente accettate dell'infezione da CCV.

Da un punto di vista pratico, le complicazioni possono essere suddivise in:

• infezione da catetere, quando vi è crescita di microbi patogeni trovati nel campione (sangue prelevato dal catetere, adattatore, lubrificazione endoluminale o catetere remoto), senza comune o caratteristiche locali infezioni;
• infezioni localizzate nel sito di puntura, sotto la pelle o nella tasca di un dispositivo completamente impiantato. Sono trattati con la rimozione del catetere o del port e con opportuni rimedi locali;
• la batteriemia e la sepsi associate al catetere sono le complicanze più pericolose del CCV.

Eziologia

Il catetere può essere infetto sulla superficie esterna, nel lume interno o su entrambi. La colonizzazione è probabilmente il primo passo e quando il numero di microrganismi aumenta, possono comparire sintomi clinici di infezione (Fig. 1). A seconda della porta dell'infezione, possono essere suddivisi in quelli che si verificano all'interno e quelli che si verificano all'esterno del catetere.

Le cause tipiche di infezione del lume sono:

• infezione dell'adattatore del catetere;
• attorcigliamenti o perdite del sistema a causa di una connessione scadente;
• miscela di nutrienti infetti (durante la preparazione, il collegamento del sistema, l'aggiunta di altri liquidi nel compartimento);
• utilizzo del catetere per altri scopi (misurazione della CVP, prelievo di sangue).

Le cause tipiche di infezione esterna sono:

• migrazione di microrganismi lungo il catetere dal sito di puntura;
• contaminazione diretta durante l'inserimento del catetere - "febbre chirurgica del terzo giorno";
• contaminazione ematogena.

È estremamente importante comprendere i meccanismi sopra menzionati e anche tenere presente che la fase dell'infezione associata al CCV può cambiare nel tempo. Ad esempio, la colonizzazione o l'infezione del sito di uscita possono rapidamente causare batteriemia e sepsi grave, entro poche ore.

Il quadro clinico dell'infezione da catetere può essere locale e/o generale.

• I segni locali includono: arrossamento, dolore o perdita di liquido sieroso o purulento nel sito di uscita. La suppurazione del tunnel sottocutaneo si manifesta come un'infiammazione dolorosa lungo di esso, spesso associata a fuoriuscita di liquido purulento.
• I sintomi generali possono essere aspecifici e spesso non vengono inizialmente riconosciuti come segni di sepsi da catetere. Il quadro clinico è vario e va dalla febbre subfebbrile ai segni di shock settico e insufficienza multiorgano. I primi sintomi non specifici possono includere febbre, bilancio azotato negativo, lieve aumento del siero proteina C-reattiva, urea ed enzimi epatici, dolore addominale o durante la deglutizione.

Se i microbi entrano nel flusso sanguigno, i sintomi sono simili a quelli di un'infezione endogena. L'infezione endogena si presenta spesso con febbre, brividi, più comunemente entro 1-3 ore dopo la chiusura del catetere o l'applicazione di un nuovo sistema. Esistono prove di sintomi non specifici come sanguinamento gastroduodenale, nausea, vomito, mentale e disturbi visivi, stupore, aritmia, insufficienza renale e respiratoria.

La probabilità di sepsi dipende dal tempo di utilizzo del catetere, quindi il modo migliore per esprimerla è calcolare la frequenza di sepsi come numero di casi che si verificano in un certo intervallo di tempo. È generalmente accettato che la probabilità relativa di sepsi da catetere sia di 0,45-1 caso/catetere/anno per i pazienti ospedalizzati che ricevono PN e di 0,1-0,5 casi/catetere/anno per i pazienti ambulatoriali. Attualmente, la maggior parte delle infezioni correlate al catetere sono causate da organismi Gram-positivi, in particolare da stafilococco. epidermidis e Staph. aureola.

Prevenzione delle infezioni da catetere

Le misure più importanti sono la profilassi completa della barriera durante l'inserimento del catetere, l'elaborazione asettica di tutte le connessioni e il cambio delle medicazioni in conformità con il protocollo sviluppato e il monitoraggio del lavoro del team nutrizionale. L'uso profilattico di antibiotici e filtri in linea è generalmente sconsigliato. Il passaggio del catetere sotto la pelle riduce il rischio che i germi migrino lontano dal sito di uscita. Si dovrebbe prendere in considerazione l'uso di CCV impregnati di antimicrobici per cateteri a breve termine se la probabilità di infezione da catetere è elevata nonostante altre misure preventive. Altri metodi volti a ridurre al minimo le infezioni associate al catetere, ad esempio riducendo il tempo di utilizzo, cambiando CVC dopo un certo periodo di tempo, anche se non vi è alcuna infezione evidente quando il catetere viene rimosso e inserito in un nuovo posto, sono ora disponibili considerato meno efficace.

Riso. 1. Le cause più comuni di infezione da catetere

Diagnosi e trattamento

Nella maggior parte dei casi di infezione locale, il catetere deve essere rimosso e le colture prelevate dalla punta del catetere, lavate via dalla pelle e il sangue prelevato dal catetere.

Se dopo la somministrazione di CVC iniziano a comparire sintomi clinici aspecifici (febbre, brividi, ecc.), non è necessario rimuovere i CVC, esponendo il paziente al rischio di una nuova iniezione, poiché è stato dimostrato che fino al 50% dei CVC rimossi essere non infettivo. Se si sospetta un'infezione del lume del catetere, oggi si raccomanda un approccio diverso:

• L'infusione viene temporaneamente sospesa e vengono controllati i campioni di sangue prelevati dal catetere, nonché i campioni ottenuti dall'adattatore e/o i tamponi endoluminali per la coltura rapida e/o la colorazione di Gram senza rimuovere il catetere. Se necessario, i fluidi o la PN periferica vengono somministrati per via endovenosa per 24-48 ore.
• Se l'infezione da CCV non viene confermata, la PN tramite CCV viene riavviata.
• Se la fonte dell'infezione è confermata e riconosciuta, il trattamento dipende dalla diagnosi e sono necessarie le seguenti misure:
  • se viene rilevata un'infezione fungina, stafilococcica, micobatterica o da Pseudomonas, che è accompagnata da un alto rischio di complicanze d'organo, e la sua eradicazione è difficile, il catetere viene rimosso (almeno nel caso di un'infezione fungina) e viene iniziata la terapia antibiotica in conformità con i risultati dei test di sensibilità della flora;
  • per i cateteri con una breve durata di utilizzo, dovrebbero essere considerati il ​​rischio e il costo della rimozione;
  • in tutti gli altri casi, il catetere viene riempito con una soluzione altamente concentrata di un adatto antibiotico in quantità corrispondente al volume interno di un singolo catetere e chiuso per 12-24 ore (chiusura antibiotica).

Questo trattamento dura 7-10 giorni, durante i quali il CCV non deve essere utilizzato (Figura 2). Questo metodo è particolarmente prezioso per i pazienti in PN domiciliare, poiché hanno fino all'80% dei casi di infezione da CCV e il catetere può essere salvato.

Riso. 2. Regime di trattamento per sospetta infezione da catetere

Non ci sono ancora prove sul fatto che le cosiddette "chiusure antibiotiche" debbano essere rafforzate dalla terapia antibiotica sistemica.

Riepilogo

Le complicanze associate al CCV possono causare seri problemi clinici durante la loro somministrazione, l'uso o dopo la rimozione. Viene fornita una breve descrizione delle infezioni maggiori precoci, correlate all'inserzione e tardive e delle complicanze trombotiche. La conoscenza dell'eziologia e delle regole di prevenzione sono essenziali per la loro prevenzione, diagnosi e cura.

Cateterizzazione della vena succlavia attraverso un ago

Dopo che la vena succlavia è stata cateterizzata, un catetere viene inserito attraverso il suo lume fino a una profondità di cm. Dopo aver fissato il catetere sopra l'ago, viene accuratamente rimosso dal lume della vena. Il catetere è fissato alla pelle (Fig. 19.26).

Riso. 19.26. Cateterizzazione della vena succlavia attraverso un ago

Possibili complicazioni del cateterismo della vena succlavia:

1. Puntura dell'arteria succlavia. Si manifesta con la comparsa di un getto di sangue pulsante scarlatto nella siringa. Rimuovere l'ago. Premi il sito della puntura per un minuto o metti un carico (un sacco di sabbia) per 1 ora.

2. Lo sviluppo di emo o pneumotorace quando l'ago entra nella cavità pleurica con danni al polmone. La puntura del polmone si manifesta con il libero flusso d'aria quando viene aspirato dallo stantuffo della siringa. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con deformità del torace (enfisematose), mancanza di respiro con respirazione profonda. Il pneumotorace può svilupparsi sia nei prossimi minuti che diverse ore dopo la puntura della vena. A causa del rischio di sviluppare pneumotorace bilaterale, è consigliabile tentare la puntura e il cateterismo della vena succlavia solo da un lato.

La comparsa di aria nella siringa quando il pistone viene tirato verso se stesso, cosa che dovrebbe essere eseguita durante la puntura della vena;

indebolimento dei suoni respiratori durante l'auscultazione sul lato del pneumotorace;

suono inscatolato alla percussione in quella metà del torace dove si è sviluppato il pneumotorace;

· A radiografia semplice campo polmonare toracico di maggiore trasparenza, alla periferia non c'è schema polmonare;

La presenza di aria nella siringa puntura diagnostica cavità pleurica nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare.

Quando il polmone è collassato dall'aria, viene eseguita una puntura pleurica nel secondo o terzo spazio intercostale lungo la linea medioclavicolare, lasciando il drenaggio secondo Bulau o collegando l'aspirazione attiva.

Lo sviluppo dell'emotorace può verificarsi non solo a causa del danneggiamento dell'apice del polmone con un ago, ma anche a seguito della perforazione della parete della vena anonima con un catetere rigido. L'emotorace richiede una puntura pleurica nello spazio intercostale 7-8 lungo la linea ascellare posteriore o scapolare con aspirazione del sangue accumulato.

3. Chilotorace (danno al dotto linfatico toracico). Per prevenire questa complicazione, dovrebbe essere data la preferenza al cateterismo dell'arteria succlavia destra.

4. Idrotorace, idromediastino. Il motivo è una puntura non riconosciuta della cavità pleurica o del mediastino, seguita dall'introduzione di fluidi in essi. Manifestato da un graduale deterioramento delle condizioni del paziente: dolore toracico, cianosi, tachicardia, mancanza di respiro, abbassamento della pressione sanguigna. Interrompere l'infusione e fare una radiografia del torace. Rimuovere il fluido attraverso il catetere esistente e dalla cavità pleurica, perforandolo.

5. Formazione di ematomi estesi (paravasali, nel mediastino, intradermici, sottocutanei). Le cause principali sono lesioni accidentali a un'arteria o scarsa coagulazione del sangue. A volte ciò è dovuto al fatto che il medico, dopo essere entrato nella vena, aspira il sangue nella siringa e lo inietta nuovamente nella vena. Se il taglio dell'ago non è completamente nel lume della vena, allora parte del sangue, quando viene reintrodotto, entrerà extravasalmente e porterà alla formazione di un ematoma che si diffonde attraverso gli spazi fasciali.

6. Embolia aerea. Si verifica quando l'aria viene aspirata nella vena succlavia durante la sua puntura o cateterizzazione, la mancanza di tenuta tra il catetere e il sistema trasfusionale o la loro separazione inosservata. Si manifesta clinicamente con improvvisa mancanza di respiro, cianosi della metà superiore del corpo, gonfiore delle vene giugulari, forte calo della pressione sanguigna e spesso perdita di coscienza. Il paziente è adagiato sul lato sinistro, vengono somministrati agenti cardiotropici, ventilazione meccanica e, se necessario, misure di rianimazione.

Prevenzione dell'embolia gassosa:

durante il cateterismo, dare al paziente la posizione di Trendelenburg - abbassare l'estremità della testa del tavolo dei premi;

Trattenere il respiro del paziente con un respiro profondo nel momento in cui la siringa viene scollegata dall'ago o quando il catetere è aperto (rimozione del conduttore, sostituzione della spina);

Durante l'infusione, monitorare la tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale;

La cura del paziente (fare il letto, cambiare la biancheria, ecc.) deve essere eseguita con attenzione, prestando particolare attenzione alle condizioni del catetere.

7. Attraverso la puntura della parete venosa, il danno al cuore e il suo tamponamento con il sangue, l'introduzione di un cutter nel mediastino o nella pleura. Prevenzione: padroneggiare la tecnica del cateterismo, non inserire il conduttore e il catetere più in profondità della bocca della vena cava (il livello di articolazione di 2 costole con lo sterno), non utilizzare conduttori e cateteri rigidi.

8. Migrazione del conduttore, del catetere o dei suoi frammenti in grandi vasi e cavità del cuore. Presentarsi gravi violazioni insufficienza cardiaca, embolia polmonare.

Ragioni per la migrazione del catetere:

Estrazione rapida del conduttore profondamente inserito nell'ago, a seguito del quale viene tagliato dal bordo della punta dell'ago con la migrazione del frammento tagliato nella cavità del cuore;

taglio accidentale del catetere con le forbici e suo scivolamento nella vena durante la rimozione della legatura fissata alla pelle;

Fissazione insufficientemente forte del catetere alla pelle.

NON rimuovere il filo guida dall'ago. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al conduttore.

A volte non è possibile far passare il catetere nel vaso lungo il conduttore situato nella vena a causa della resistenza dei tessuti molli e del legamento costoclavicolare. In questi casi, il catetere deve essere rimosso e la puntura e il cateterismo della vena succlavia devono essere ripetuti. È inaccettabile utilizzare un ago lungo il conduttore per bougie il foro di perforazione. Questo crea il rischio di tagliare il conduttore con un ago bougie.

La posizione del conduttore migrato o del catetere è difficile da stabilire. Spesso è necessaria la revisione della succlavia, della vena cava superiore o del cuore destro, a volte utilizzando una macchina cuore-polmone.

9. Catetere trombizzato. Il motivo è l'eparinizzazione insufficiente del catetere. Ciò porta al sangue che entra nel lume del catetere con la sua successiva coagulazione. Manifestato dall'ostruzione del catetere. È necessario rimuovere il catetere e, se necessario, cateterizzare la vena succlavia dall'altro lato.

È inaccettabile pulire o lavare sotto pressione il lume di un catetere trombizzato. Ciò minaccia il rischio di sviluppare embolia polmonare, polmonite, infarto del miocardio.

La prevenzione di questa complicanza consiste nel riempire il catetere di eparina dopo l'infusione e nell'intervallo tra di loro. Se gli intervalli tra le infusioni sono lunghi, è necessario riconsiderare la questione dell'opportunità del cateterismo della vena centrale, dando la preferenza alle infusioni nelle vene periferiche.

10. Tromboembolia dell'arteria polmonare. Si sviluppa in pazienti con aumento della coagulazione del sangue. Per la prevenzione è necessario somministrare anticoagulanti e agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue.

11. "Sepsi da catetere". È una conseguenza della scarsa cura del catetere o della sua lunga permanenza in una vena. È necessario il trattamento quotidiano della pelle con un antisettico attorno al catetere.

12. Trombosi della vena succlavia. Manifestato dalla "sindrome della vena cava superiore" - gonfiore del collo e del viso, arti superiori. È necessaria una terapia anticoagulante e trombolitica.

È difficile immaginare la moderna terapia intensiva senza cateterizzazione delle vene del collo. Molto spesso, la vena succlavia viene utilizzata per inserire il catetere. È possibile eseguire tale procedura sotto o sopra la clavicola, a discrezione dello specialista e del paziente stesso. Questo metodo di cateterismo venoso presenta i seguenti vantaggi: facilità di inserimento del catetere e comfort per il paziente. Questa procedura viene eseguita con un catetere venoso centrale (un lungo tubo flessibile).

Anatomia clinica

La vena succlavia passa nella vena ascellare a livello della prima costola, al suo bordo inferiore. Ne è una diretta continuazione. Qui la vena gira intorno alla prima costola dall'alto e passa dietro la clavicola vicino al bordo anteriore del muscolo scaleno e si trova nello spazio prescaleno. Questo spazio è una fessura triangolare frontale, si forma un solco della vena succlavia, che è circondato dal muscolo scaleno anteriore, dai muscoli sternotiroideo e sternoioideo e dal tessuto muscolare clavicolo-mastoideo. Nella regione più bassa del divario è la vena succlavia.

Questa vena passa attraverso due punti: quello inferiore è a 2,5 cm verso l'interno dal processo scapolare coracoideo e quello superiore è a 3 cm dal bordo sternale dell'estremità della clavicola. Nei neonati e nei bambini piccoli (fino a 5 anni), passa attraverso il centro della clavicola. Con l'età, la proiezione della vena succlavia si sposta nella regione del terzo medio della clavicola.

La vena succlavia si trova, per così dire, obliquamente rispetto al centro del corpo. La topografia della vena succlavia non cambia la sua posizione durante il movimento delle braccia e del collo, poiché le sue pareti sono strettamente connesse con il periostio clavicolare e la prima costola, nonché con la fascia clavicolo-toracica e i muscoli succlavia.

Indicazioni per il cateterismo

La vena succlavia ha un diametro sufficientemente grande, il che rende più conveniente il cateterismo.

Questa procedura viene eseguita secondo le seguenti indicazioni:

• L'imminente intervento chirurgico complesso con possibile perdita di sangue;
• Chirurgia a cuore aperto;
• nutrizione parenterale;
• La necessità di prelevare ripetutamente campioni di sangue;
• La necessità di terapia intensiva;
• Per misurare la pressione venosa centrale;
• Inserimento di un pacemaker cardiaco;
• La necessità di sondare le cavità del cuore;
• Per studi di contrasto a raggi X.

Tecnica procedurale

Il cateterismo della vena succlavia deve essere eseguito solo da uno specialista in una stanza appositamente attrezzata per questo. Una stanza del genere deve essere sterile. Può essere una sala operatoria, un'unità di terapia intensiva o un normale camerino. Preparando il paziente per CPV, viene posto sul tavolo operatorio, la cui estremità della testa è abbassata di 15 gradi. Questo viene fatto per prevenire il verificarsi di un'embolia gassosa.

La puntura della vena succlavia può essere eseguita utilizzando due metodi: accesso sopraclavicolare e succlavia da entrambi i lati. Questa vena ha un flusso sanguigno eccellente, che riduce notevolmente il rischio di trombosi. Esistono diversi punti di accesso per la procedura. Ma gli esperti danno più preferenza al punto Abaniak. Si trova sul bordo del terzo medio e interno della clavicola. In questo luogo, la percentuale di cateterizzazioni riuscite è del 99%.

Fasi di cateterizzazione

La procedura di cateterizzazione viene spesso eseguita con il metodo sopraclavicolare, poiché è più conveniente sia per il medico che per il paziente. La puntura della vena succlavia viene eseguita in una rigorosa sequenza passo-passo.

Per eseguire una procedura di successo, è necessario eseguire le seguenti operazioni:

• Prima di tutto viene eseguita l'anestesia locale del tessuto sottocutaneo e pelle nella zona della puntura.
• La pelle viene perforata con un ago di dieci centimetri inserito in una siringa da 10 ml. Dovrebbe essere una siringa speciale da un kit speciale con novocaina. Il farmaco viene costantemente iniettato insieme all'avanzamento dell'ago per irrigare il suo lume e anestetizzare il sito. Attraverso ogni centimetro di piercing, a seconda della costituzione del paziente, è necessario fermarsi e tirare avanti e indietro il pistone dell'ago, lavandone il lume. Il movimento dovrebbe essere continuato finché non si sente un legamento tra la clavicola e la prima costola.
• Nella fase successiva, spingendo l'ago in avanti, si avrà la sensazione di perforare il muro della vena. Contemporaneamente, spostando l'ago e tirando verso di sé lo stantuffo della siringa, verrà prelevato sangue venoso.
• La fase successiva è la più responsabile e pericolosa: la prevenzione dell'embolia gassosa. Se il paziente è cosciente, è necessario chiedergli di smettere di respirare, quindi puoi scollegare la siringa coprendo rapidamente il padiglione dell'ago con il dito. Ora, senza indugio, è necessario installare la porta e inserire il conduttore (corda metallica o lenza) attraverso l'ago fino alla profondità prescritta, circa 12 centimetri.
• Ora puoi rimuovere l'ago. Con lenti movimenti rotatori, un catetere viene inserito attraverso la porta lungo il conduttore e fissato. Explorer può ora essere rimosso.
• In questa fase, il catetere deve essere ben lavato. Non dovrebbe contenere sangue. Per fare questo, è necessario allegare una siringa con soluzione salina. Dopo il lavaggio, è necessario assicurarsi che il sangue venoso scorra liberamente attraverso il catetere, per escludere la trombosi della vena succlavia.
• Ora puoi iniziare a riparare il catetere. Per fare questo, deve essere cucito sulla pelle con fili di seta. I nodi devono essere annodati dopo ogni cucitura, attorno al catetere stesso e anche, per affidabilità, attorno al suo padiglione. Tutte le sezioni necessarie, così come la porta, possono essere fissate con la stessa filettatura.
• Nella fase finale, puoi attaccare un contagocce. Per evitare lo sviluppo di aritmia, la punta del catetere deve essere lasciata all'imboccatura della vena cava superiore, ma non nell'atrio destro.

Controindicazioni

Come ogni procedura medica, il cateterismo della vena succlavia ha una serie di controindicazioni. Se non è possibile per una serie di motivi o fallisce, le vene femorali o giugulari esterne o interne possono essere utilizzate per il cateterismo.

La puntura della vena succlavia è controindicata nei seguenti casi:

1. Con la sindrome della vena cava superiore;
2. Violazioni del sistema di coagulazione del sangue, ipocoagulazione;
3. sindrome di Paget-Schroeter;
4. Processi infiammatori locali nei luoghi di cateterismo venoso;
5. pneumotorace bilaterale;
6. Grave insufficienza respiratoria con enfisema;
7. Con lesioni alla clavicola.

È anche necessario capire che tutte le controindicazioni di cui sopra sono relative. Se è necessario un catetere vitale, è necessario un accesso venoso urgente, tale procedura verrà eseguita in qualsiasi circostanza.

Complicazioni

La puntura nella vena succlavia di solito passa senza gravi complicazioni. Eventuali cambiamenti durante il cateterismo possono essere identificati dalla pulsazione del sangue rosso vivo. Gli esperti considerano la causa più comune di complicanze posizione sbagliata nella vena del catetere o del conduttore.

Questo può portare ai seguenti effetti collaterali:

• Violazione del ritmo cardiaco;
• Migrazione attraverso le vene;
• Torsione del catetere, formazione di nodi;
• Trombosi della vena succlavia;
• Perforazione della parete venosa;
• Somministrazione paravasale di liquidi (infusione nella fibra, idrotorace).

In tali casi è necessario correggere la posizione del catetere regolando il port, farsi aiutare da consulenti con maggiore esperienza e, se necessario, rimuoverlo completamente. È necessario rispondere immediatamente per evitare il peggioramento delle condizioni del paziente, in particolare ai sintomi della trombosi della vena succlavia.

Per prevenire la formazione di un'embolia gassosa, è necessario osservare una stretta tenuta del sistema. Al termine della procedura, a tutti i pazienti viene assegnata una radiografia per escludere la possibilità di formazione di pneumotorace. Le complicazioni possono verificarsi anche quando il catetere è nella vena per lungo tempo. Questo può essere trombosi della vena succlavia, trombosi del catetere, sviluppo di embolia gassosa e molteplici complicazioni infettive come sepsi, suppurazione e altri.

Prevenzione delle complicanze

Per prevenire lo sviluppo di spiacevoli complicazioni durante il cateterismo della vena succlavia, prima di tutto dovrebbe essere effettuata una cura adeguata e tempestiva del catetere. Prima di iniziare le manipolazioni, è necessario disinfettare le mani con alcool e indossare guanti di gomma sterili. Questo viene fatto per prevenire l'epatite da siero e l'AIDS.

L'adesivo che tiene il catetere e la porta deve essere cambiato ogni giorno e la pelle sotto di esso deve essere trattata con soluzione di iodio, blu di metilene o verde brillante. Inoltre, il set di infusione dovrebbe essere cambiato ogni giorno. Dopo ogni utilizzo, il catetere deve essere lavato con soluzione di eparina. Deve essere cambiato ogni 5-10 giorni.

Cateterizzazione della vena succlavia operazione complicata, che ha le sue indicazioni e controindicazioni. L'anatomia della vena succlavia è tale che è facile danneggiare la salute del paziente violando la tecnica del cateterismo, oltre a trascurare la prevenzione delle complicanze. Ecco perché sono stati creati istruzioni speciali per tutti i livelli del personale medico correlato a questa procedura.

Le complicazioni che sono sorte devono essere immediatamente eliminate e necessariamente registrate. La trombosi e i sintomi della vena succlavia richiedono cure mediche immediate.

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Senza la procedura di cateterizzazione delle vene cervicali. Per l'introduzione del catetere, viene spesso utilizzata la vena succlavia. Questa procedura può essere eseguita sia sotto che sopra la clavicola. Il luogo di inserimento del catetere è determinato da uno specialista.

Questo metodo di cateterizzazione venosa presenta numerosi vantaggi: l'introduzione del catetere è abbastanza semplice e confortevole per il paziente. Questa procedura utilizza un catetere venoso centrale, che è un tubo lungo e flessibile.

Anatomia clinica

La vena succlavia raccoglie il sangue dall'arto superiore. A livello del bordo inferiore della prima costola, continua con la vena ascellare. In questo punto, gira intorno alla prima costola dall'alto, quindi corre lungo il bordo anteriore del muscolo scaleno dietro la clavicola. Si trova nello spazio preglaciale. Questo spazio è uno spazio triangolare frontale, formato dal solco della vena. È circondato dai muscoli sternotiroideo, sternoioideo e clavicolare mastoideo. muscolo. La vena succlavia si trova nella parte più bassa di questo spazio.

Passa attraverso due punti, mentre quello inferiore si trova a una distanza di 2,5 centimetri verso l'interno dal processo coracoideo della scapola, e quello superiore va tre centimetri sotto il bordo sternale dell'estremità della clavicola. Nei bambini sotto i cinque anni e nei neonati, passa nel mezzo della clavicola. La proiezione si sposta con l'età al terzo medio della clavicola.

La vena si trova leggermente obliquamente rispetto alla linea centrale del corpo. Quando si muovono le braccia o il collo, la topografia della vena succlavia non cambia. Ciò è dovuto al fatto che le sue pareti sono strettamente collegate alla prima costola, ai muscoli succlavia, alla fascia clavicolo-toracica e al periostio clavicolare.

Indicazioni per CPV

La vena succlavia (foto sotto) ha un diametro piuttosto grande, per cui la sua cateterizzazione diventa la più conveniente.

La procedura per il cateterismo di questa vena è indicata in caso di:

Tecnica di cateterizzazione

Il CPV deve essere eseguito esclusivamente da uno specialista e solo in una stanza appositamente attrezzata per tale procedura. La stanza deve essere sterile. Per la procedura è adatta un'unità di terapia intensiva, una sala operatoria o uno spogliatoio convenzionale. Nel processo di preparazione del paziente per CPV, deve essere appoggiato sul tavolo operatorio, mentre l'estremità della testa del tavolo deve essere abbassata di 15 gradi. Questo dovrebbe essere fatto per escludere lo sviluppo di un'embolia gassosa.

Metodi di puntura

La puntura della vena succlavia può essere eseguita in due modi: accesso sopraclavicolare e succlavia. In questo caso, la puntura può essere eseguita da qualsiasi lato. Questa vena è caratterizzata da un buon flusso sanguigno, che a sua volta riduce il rischio di trombosi. C'è più di un punto di accesso durante il cateterismo. Gli esperti danno la massima preferenza al cosiddetto punto Abaniac. Si trova sul bordo del terzo interno e medio della clavicola. Il tasso di successo del cateterismo a questo punto raggiunge il 99%.

Controindicazioni per CPV

CPV, come qualsiasi altra procedura medica, ha diverse controindicazioni. Se la procedura fallisce o non è possibile per qualsiasi motivo, per il cateterismo vengono utilizzati la giugulare o l'interno e l'esterno.

La puntura della vena succlavia è controindicata in presenza di:

Dovrebbe essere chiaro che tutte le controindicazioni sopra elencate sono piuttosto relative. In caso di necessità vitale di CPV, accesso urgente alle vene, la procedura può essere eseguita senza tener conto delle controindicazioni.

Possibili complicazioni dopo la procedura

Molto spesso, il cateterismo della vena succlavia non comporta il verificarsi di gravi complicanze. Qualsiasi cambiamento nel processo di cateterizzazione può essere identificato da sangue pulsante rosso vivo. Gli esperti ritengono che il motivo principale per cui si verificano complicazioni sia che il catetere o il conduttore non è stato posizionato correttamente nella vena.

Un tale errore può provocare lo sviluppo di tali spiacevoli conseguenze come:

In questo caso è necessario regolare la posizione del catetere. Dopo che il porto è stato modificato, è necessario contattare consulenti con una vasta esperienza. Se necessario, il catetere viene rimosso completamente. Per evitare il deterioramento delle condizioni del paziente, è necessario rispondere immediatamente alle manifestazioni dei sintomi delle complicanze, in particolare la trombosi.

Prevenzione delle complicanze

Al fine di prevenire lo sviluppo dell'embolia gassosa, è necessaria una stretta aderenza alla tenuta del sistema. Dopo che la procedura è stata completata, a tutti i pazienti che l'hanno sottoposta vengono prescritte radiografie. Previene la formazione di pneumotorace. Tale complicazione non è esclusa se il catetere è stato a lungo nel collo. Inoltre, possono verificarsi trombosi venosa, sviluppo di embolia gassosa, molteplici complicazioni infettive, come sepsi e suppurazione, trombosi del catetere.

Per evitare che ciò accada, tutte le manipolazioni dovrebbero essere eseguite solo da uno specialista altamente qualificato.

Abbiamo esaminato l'anatomia della vena succlavia, così come la procedura per la sua puntura.