Dopo che la linfa è passata I linfonodi lei sta per tronchi linfatici E dotti linfatici. Una persona ha sei tronchi e condotti così grandi. Tre di loro scorrono negli angoli venosi destro e sinistro.
Il vaso linfatico principale e più grande è il dotto toracico. Il dotto toracico trasporta la linfa da estremità più basse, organi e pareti del bacino, lato sinistro cavità toracica E cavità addominale. Attraverso il tronco succlavio destro, la linfa scorre da destra arto superiore, nel tronco giugulare destro dalla metà destra della testa e del collo. Dagli organi della metà destra della cavità toracica, la linfa scorre nel tronco broncomediastinico destro, che sfocia nell'angolo venoso destro o nel dotto linfatico destro. Di conseguenza, la linfa scorre attraverso il tronco succlavio sinistro dall'arto superiore sinistro e dalla metà sinistra della testa e del collo attraverso il tronco giugulare sinistro, dagli organi della metà sinistra della cavità toracica, la linfa scorre nel tronco broncomediastinico sinistro , che sfocia nel dotto toracico.
dotto linfatico toracico
La formazione del dotto toracico avviene nella cavità addominale, nel tessuto retroperitoneale a livello della 12a vertebra toracica e 2a lombare durante la connessione dei tronchi linfatici lombari destro e sinistro. La formazione di questi tronchi avviene a seguito della fusione di efferenti vasi linfatici linfonodi destro e sinistro della parte bassa della schiena. Nella parte iniziale del dotto linfatico toracico confluiscono da 1 a 3 vasi linfatici efferenti appartenenti ai linfonodi mesenterici, detti tronchi intestinali. Questo è osservato nel 25% dei casi.
I vasi linfatici efferenti dei linfonodi intercostali, prevertebrali e viscerali drenano nel dotto toracico. La sua lunghezza va dai 30 ai 40 cm.
La parte iniziale del dotto toracico è la sua parte addominale. Nel 75% dei casi ha un'estensione a forma di ampolla, conica o fusata. In altri casi, questo inizio è un plesso reticolare, formato dai vasi linfatici efferenti dei linfonodi mesenterici, lombari e celiaci. Questa estensione è chiamata cisterna. Di solito le pareti di questo serbatoio sono fuse con la gamba destra del diaframma. Durante la respirazione, il diaframma comprime il dotto toracico, facilitando il flusso della linfa.
Il dotto linfatico toracico dalla cavità addominale entra nella cavità toracica attraverso l'apertura aortica ed entra nel mediastino posteriore. Lì si trova sulla superficie anteriore della colonna vertebrale, tra la vena spaiata e l'aorta toracica, dietro l'esofago.
La parte toracica del dotto toracico è la più lunga. Origina dall'apertura aortica del diaframma e va all'apertura superiore. Petto, passando nella parte cervicale del condotto. Nella regione della 6a e 7a vertebra toracica, il dotto toracico devia a sinistra ed esce da sotto il bordo sinistro dell'esofago a livello della 2a e 3a vertebra toracica, risalendo dietro la succlavia sinistra e il comune sinistro arteria carotidea e il nervo vago. Nel mediastino superiore, il dotto toracico corre tra la pleura mediastinica sinistra, l'esofago e la colonna vertebrale. La parte cervicale del dotto linfatico toracico presenta una curva, formante un arco a livello di 5-7 vertebre cervicali, che gira intorno alla cupola della pleura dall'alto e leggermente dietro, per poi aprirsi con la bocca nell'angolo venoso sinistro o nel tratto finale delle vene che lo formano. Nella metà dei casi il dotto linfatico toracico si dilata prima di confluire in una vena, in alcuni casi si biforca o presenta 3-4 fusti che confluiscono nell'angolo venoso o nei tratti terminali delle vene che lo formano.
L'ingresso di sangue dalla vena nel condotto è impedito da una valvola accoppiata situata all'imboccatura del dotto linfatico toracico. Inoltre, lungo l'intera lunghezza del dotto toracico, ci sono da 7 a 9 valvole che impediscono il movimento inverso della linfa. Le pareti del dotto toracico hanno un guscio esterno muscolare, i cui muscoli contribuiscono al movimento della linfa verso la bocca del dotto.
In alcuni casi (circa il 30%), la metà inferiore del dotto toracico presenta un raddoppio.
Dotto linfatico destro
Il dotto linfatico destro è un vaso lungo da 10 a 12 mm. In esso confluiscono il tronco bronco-mediastinico, il tronco giugulare e il tronco succlavio. Presenta in media 2-3 tronchi a volte di più, che confluiscono nell'angolo formato dalla vena succlavia destra e dalla vena giugulare interna destra. In rari casi, il dotto linfatico destro ha una bocca.
tronchi giugulari
I tronchi giugulari destro e sinistro hanno origine nei vasi linfatici efferenti dei linfonodi cervicali profondi laterali destro e sinistro. Ciascuno è costituito da una nave o più navi corte. Il tronco giugulare destro entra nell'angolo venoso destro, nella parte finale della vena giugulare interna destra, o forma il dotto linfatico destro. Il tronco giugulare sinistro entra nell'angolo venoso sinistro, interno vena giugulare o nella parte cervicale del dotto toracico.
Tronchi della succlavia
I tronchi della succlavia destra e sinistra originano dai vasi linfatici efferenti appartenenti ai linfonodi ascellari, più spesso quelli apicali. Questi tronchi vanno all'angolo venoso destro e sinistro, rispettivamente, sotto forma di un tronco o di più piccoli. Il tronco linfatico succlavio destro scorre nell'angolo venoso destro, o nel destro vena succlavia, condotto linfatico destro. Il tronco linfatico succlavio sinistro sfocia nell'angolo venoso sinistro, la vena succlavia sinistra, e in alcuni casi sfocia nella parte terminale del dotto toracico.
Il dotto toracico si forma nello spazio retroperitoneale a livello della seconda vertebra lombare per effetto della fusione dei tronchi linfatici lombari destro e sinistro. Insieme all'aorta, passa attraverso lo iato aortico diaframmatico nella cavità toracica, dove si trova nel mediastino posteriore e poi sfocia nell'angolo venoso sinistro nella regione del collo - la confluenza di v. jugularis interna sinistra u v. succlavia sinistra (Fig. 12). In alcuni casi sfocia nella vena giugulare interna, succlavia o brachiocefalica. A volte la radice del dotto toracico può essere anche il tronco linfatico intestinale.
Il dotto toracico è un tubo muscolo-endoteliale leggermente tortuoso, a parete sottile, con valvole multiple. Il dotto toracico è diviso in sezioni retroperitoneali non permanenti e toraciche e cervicali permanenti. Ha valvole: una sopra il diaframma, una - due - a livello dell'arco aortico e una - due - nella regione cervicale, oltre che all'imboccatura del dotto. Le valvole impediscono il riflusso di linfa e sangue dalle vene al dotto toracico. Ha una lunghezza di 30 - 35 cm e un diametro nella cavità toracica di 2 - 4 mm, alla bocca - 7 mm. Il diametro del dotto toracico varia dappertutto. La più ampia è la parte iniziale: la cisterna lattea (cisterna chyli), il cui diametro è di 5-6 mm. In alcuni casi manca. Negli adulti, la cisterna chyli si verifica in 3/4 dei casi, nei bambini - meno spesso. La cisterna lattea (cisterna del succo lattiginoso) può essere a forma di cono, a forma di fuso, allungata, a forma di perla oa forma di ampolla (Fig. 13). Più in basso inizia il dotto toracico, meglio è espresso. La cisterna galattica è più comune, meglio espressa e localizzata più in basso nei brachimorfi che nei dolicomorfi. Serve come una sorta di stazione intermedia, dove la linfa si accumula fino a un certo volume, quindi passa nella sezione di evacuazione del condotto e nella vena principale. Un'altra espansione del dotto toracico sotto forma di vescicola o ampolla si osserva davanti alla sua bocca. Questo lo rende più facile da trovare cervicale dotto toracico durante l'intervento chirurgico. La parte più stretta del dotto toracico è a livello delle IV-VI vertebre toraciche.
In tutto il dotto linfatico toracico può verificarsi la scissione del tipo "isole". Anche il tratto terminale del dotto toracico può dividersi (Fig. 14), quindi confluire nell'angolo venoso con diverse diramazioni.
Piccoli vasi linfatici intercostali e un grosso tronco bronco-mediastinico confluiscono nel dotto toracico all'interno della cavità toracica, drenando la linfa dagli organi situati nella metà sinistra del torace (polmone sinistro, metà sinistra del cuore, esofago, gola respiratoria) e da la ghiandola tiroidea. I vasi collaterali che passano attraverso il diaframma su entrambi i lati, portando la linfa dai nodi latero-aortici, fluiscono costantemente nel dotto toracico toracico. La presenza di ulteriori radici transdiaframmatiche del dotto toracico, vie linfatiche collaterali che collegano i segmenti iniziale e finale del dotto toracico con i dotti linfatici destro e sinistro, crea la possibilità di un rapido cambiamento nella direzione del flusso linfatico in singole parti di il sistema linfatico della cavità toracica e del collo nelle condizioni di attività vitale degli organi. L'esistenza di collaterali al dotto toracico ne consente la legatura.
Nella cavità toracica, oltre al dotto toracico, nel 37% dei casi è presente un dotto emitoracico, che parte dai linfonodi latero-aortici superiori o celiaci di sinistra. Il dotto semitoracico entra nella cavità toracica attraverso l'orifizio aortico o attraverso una fessura nella crus sinistra del diaframma. Quindi sale lungo il bordo posteriore sinistro dell'arota e ad un livello o all'altro (ma non superiore a III vertebra toracica) gira a destra e sfocia nel dotto toracico. La duplicazione completa del dotto toracico all'angolo venoso è rara.
Nella regione cervicale del dotto minerale, nel punto in cui sfocia nell'angolo venoso sinistro, si uniscono i tronchi sopraclavicolare sinistro, giugulare e il tronco interno sinistro della ghiandola mammaria.
Il dotto toracico retroperitoneale (cisterna lactae) si trova nella cavità addominale a destra dell'aorta tra esso e parte mediale crus destro del diaframma. Dietro, entra in contatto con la fascia intraperitoneale, l'ipocondrio destro e la prima arteria lombare. Di fronte alla sezione retroperitoneale del dotto toracico, vi è tessuto con linfonodi situati al suo interno.
Il dotto toracico toracico è localizzato nel mediastino posteriore, nel tessuto sulla superficie anteriore della colonna vertebrale tra l'aorta discendente e la vena azygos. Al livello di V - IV delle vertebre toraciche, sale a destra della linea mediana o lungo di essa. Quindi il dotto toracico passa attraverso la linea mediana, va a sinistra, in alto e lateralmente all'angolo venoso sinistro. Dietro il dotto toracico si trovano le arterie intercostali destre, gli orifizi delle vene semispaiate e accessorie semispaiate, nonché le loro anastomosi con la vena spaiata. Davanti ad esso si trovano l'esofago e il nervo vago destro. Nel 67% dei casi, il dotto toracico è coperto anteriormente dalla pleura della parete posteriore della tasca mediastinica, che si forma a seguito del passaggio della pleura costale destra a quella mediastinica. Una così stretta vicinanza del dotto toracico e della pleura mediastinica destra determina la possibilità di un chilotorace destro quando sono feriti. A destra ea sinistra del dotto toracico (solitamente a sinistra) si trovano i linfonodi paravertebrali (da 1 a 11), che sono collegati al dotto da brevi vasi linfatici.
Sopra l'arco aortico e fino al livello sette vertebra cervicale il dotto toracico si trova sui corpi vertebrali. Qui, nel 47% dei casi, si trova dietro l'esofago, nel 36% lungo il bordo sinistro e nel 16% verso l'esterno. Quando il dotto toracico si trova lungo il bordo sinistro dell'esofago o verso l'esterno da esso, il dotto toracico si avvolge in avanti, formando un arco, si piega attorno alla cupola sinistra della pleura, passa tra la carotide comune sinistra e le arterie succlavia e poi sfocia in l'angolo venoso sinistro. La posizione dell'arco del dotto toracico corrisponde al triangolo di Waldeyer dell'arteria vertebrale. In questo triangolo, il dotto toracico si trova esternamente e posteriormente all'arteria carotide comune sinistra, al nervo vago e alla vena giugulare interna, anteriormente e medialmente all'arteria e alla vena vertebrale, al ganglio simpatico stellato, medialmente al nervo frenico. Spesso il dotto toracico attraversa qui un grande linfonodo, il più basso della catena di linfonodi cervicali profondi situati lungo la vena giugulare interna. I brevi vasi efferenti di questo nodo confluiscono nell'arco del dotto toracico, il che spiega la frequenza del danno ad esso durante l'operazione per rimuovere i linfonodi cervicali profondi. L'arco del dotto toracico può essere alto (ripidamente curvo) o basso (obliquo). Nell'82% dei casi, l'arco del dotto toracico cervicale non sale al di sopra del bordo superiore della VII vertebra cervicale e non scende al di sotto del suo bordo inferiore. Una posizione alta del dotto toracico è più comune nelle persone con fisico dolicomorfo, una posizione bassa nelle persone con fisico brachimorfo. A volte il dotto toracico scorre nelle vene succlavia sinistra, vertebrale, anonima ed esterna giugulare. Vengono descritti casi di localizzazione del duotus thoracicus sul collo a destra.
Ci sono molti linfonodi lungo il dotto toracico. Allo stato attuale, utilizzando il metodo anterogrado per introdurre il contrasto nei vasi linfatici degli arti inferiori, è stato stabilito che il movimento della linfa nel dotto toracico viene effettuato mediante contrazioni ritmiche e rilassamento dei suoi segmenti ogni 10-15 secondi. Si è scoperto che i movimenti peristaltici del dotto, che hanno un carattere ondulatorio, costringono la linfa a muoversi continuamente verso la vena brachiocefalica. Il movimento del mezzo di contrasto attraverso il dotto toracico e il suo rilascio nella vena non dipendono né dalle contrazioni cardiache né dal ciclo respiratorio. Ciò indica una regolazione speciale del dotto toracico.
L'afflusso di sangue al dotto linfatico toracico viene effettuato attraverso le arterie adiacenti. Il dotto toracico retroperitoneale riceve sangue arterioso attraverso i rami delle arterie diaframmatiche e due lombari superiori. Il dotto toracico toracico è innervato dai rami delle arterie intercostali posteriori, vertebrali, bronchiali e mediastiniche. Il dotto toracico cervicale è rifornito di sangue dai rami delle arterie esofagee, nonché dai rami arteria vertebrale, il tronco tiroideo-cervicale sinistro e direttamente l'arteria succlavia sinistra.
Le vene che drenano il sangue dal dotto toracico nel collo si uniscono alla succlavia sinistra e alle vene giugulari interne e nell'angolo venoso sinistro. Nella regione del mediastino posteriore, scorrono nelle vene intercostali superiori spaiate, accessorie semi-spaiate e sinistra, nonché nelle anastomosi tra le vene spaiate e semi-spaiate. Le vene del dotto toracico retroperitoneale drenano nelle vene lombari ascendenti.
L'innervazione del dotto toracico retroperitoneale coinvolge i rami del nervo celiaco sinistro e il ramo XI del nodo simpatico toracico sinistro, la regione toracica - i rami del plesso aortico ed esofageo toracico, la regione cervicale - i rami dello stellato sinistro nodo e il tronco simpatico.
Il dotto toracico è il principale tronco linfatico del corpo. Funge da collettore in cui fluisce la linfa dall'intera metà sinistra del corpo, dall'arto inferiore destro, dalle metà destra del bacino e dell'addome e dalla parte posteriore destra del torace. Fino al 90% della linfa prodotta negli organi viene trasportata attraverso il dotto linfatico toracico. Dal dotto toracico, la linfa viene inviata al flusso sanguigno. Il flusso linfatico normale va da 1 a 2 ml / min con un diametro del condotto di 1 - 4 mm. La pressione all'estremità del condotto va da 6 a 15 mm d'acqua. Arte. Il diametro del dotto linfatico, l'entità della pressione, la velocità del flusso linfatico in condizioni patologiche cambiano in modo significativo.
Ogni giorno dal dotto toracico nel sangue arriva un tale numero di linfociti T e B, che è 5-20 volte superiore al loro numero totale nel sangue. Ductus thoracicus partecipa al riciclaggio dei linfociti. La maggior parte (90-95%) sono piccoli linfociti, la parte più piccola è costituita da grandi cellule che non ricircolano e possono essere precursori delle plasmacellule. La parte principale delle cellule in ricircolo sono i linfociti T, i linfociti B rappresentano il 17%. I linfociti del sangue entrano nei tessuti e poi ritornano nuovamente alla linfa periferica, che è satura di linfociti dopo essere passata attraverso i linfonodi.
I dati ottenuti sulla funzione del dotto toracico e sul ruolo della circolazione linfatica nel mantenimento della costanza dell'ambiente interno del corpo negli ultimi 10 anni sono stati utilizzati in clinica chirurgica (drenaggio esterno del dotto toracico, creazione di un linfonodo -anastomosi venosa, linfosorbimento, cateterismo) a scopo diagnostico e terapeutico nei tumori, leucemie e altre malattie accompagnate da grave intossicazione (pancreatite acuta, ittero ostruttivo, peritonite, intossicazione acuta, epatite, setticopiemia, uremia, cirrosi epatica, ipertensione portale), come così come una maggiore formazione linfatica e un drenaggio linfatico limitato.
Riso . 1. Linfonodo (i vasi sanguigni e i nervi non sono mostrati.) 1 - trabecole; 2 - vasi linfatici efferenti; 3 - cancello del nodo; 4 - anastomosi tra i vasi afferenti ed efferenti; 5 - midollo; 6 - portando vasi linfatici; 7 - capsula del nodo; 8 - reticolo, 9 - corteccia; 10 - seno marginale
Riso. 2. La struttura del linfonodo (secondo Krelling e Grau)
I vasi sanguigni sono mostrati solo nella metà sinistra: le arterie sono nere, le vene sono chiare.
Le frecce indicano la direzione del flusso linfatico:
1 - cordone cerebrale; 2 - capsula; 3 - trabecole, 4 - seno marginale;
I, follicoli linfatici II nella corteccia.
Riso. 3 . Vascolarizzazione del follicolo del linfonodo (secondo A. Polikar) 1 - capsula; 2 - zona corticale; 3 - centro luce;
4 - arteriola, che forma una rete capillare nel centro leggero;
5 - vasi venosi.
Riso. 4 . Opzioni per la penetrazione dei nervi nei linfonodi (secondo X. Ya. Mahanik)
a - secondo il primo; b - secondo il secondo; in - sul terzo; g - secondo la quarta opzione; A - arteria; N - nervo; L - linfonodo.
Fig.5 . Schema della relazione tra i sistemi circolatorio e linfatico e il tessuto linfatico (secondo V. A. Florensov)
1 - sangue; 2 - linfa periferica; 3 - linfa centrale; 4 - tessuto linfonodale; 5 - tessuto linfatico non associato al canale linfatico.
I - nel tessuto connettivo e nel passaggio al canale linfatico;
II - attraverso la mucosa nel lume intestinale (eliminazione);
III - nel midollo osseo.
Riso. 6. Reazione primaria del linfonodo durante la stimolazione dell'ipersensibilità di tipo ritardato, nella produzione di anticorpi e una risposta mista (secondo R. V. Petrov e Yu. M. Zaretskaya)
1 - midollo; 2 - centro germinale; 3 - plasmacellule; 4 - regione paracorticale (immunoblasti fino al 5° giorno, piccoli linfociti dopo il 5° giorno); 5 - midollo, compresso a seguito di un aumento delle aree paracorticali; 6 - area paracorticale (2 - 4° giorno - immunoblasti, dopo il 5° giorno - piccoli linfociti).
Riso. 7. La mucosa dell'ileo
I - follicoli linfatici solitari; 2 - cerotti di Peyer; 3 - plicae circolari; 4 - mesentere.
Riso. 8. Anatomia topografica delle tonsille palatine
1 - parete posteriore della faringe; 2 - lingua; 3 - tonsilla palatina; 4-palato molle; 5 - arco palatino posteriore; 6 - arco palatino anteriore.
Riso. 9. La struttura della tonsilla palatina
1 - cripta; 2 - follicoli; 3 - capsula del tessuto connettivo
Riso. 10. Rifornimento di sangue arterioso delle tonsille palatine
1 - arteria carotide comune;
2 - arteria carotide interna; 3 - arteria carotide esterna; 4 - arteria tiroidea superiore; 5 - arteria linguale; 6 - arteria facciale;
7 - arteria palatina ascendente; 8 - tonsilla palatina;
9 - arteria faringea ascendente; 10 - arteria palatina discendente;
11 - arteria mascellare interna.
Riso. 11. Fonti di innervazione delle tonsille palatine e linguali
1 - nervo simpatico; 2 - nervo vago; 3 - plesso nervoso faringeo; 4 - nervo glossofaringeo; 5 - tonsilla palatina; 6 - tonsilla linguale.
Riso. 12. Anatomia topografica della parte cervicale del dotto toracico (la vena giugulare interna è messa da parte, il dotto toracico è uncinato)
1 - dotto toracico; 2 - vena giugulare interna sinistra; 3 - aorta; 5 - dotto toracico; 6 - vena cava superiore.
Riso. 13. Opzioni per l'inizio del dotto toracico
a - una semplice fusione dei tronchi lombari; b - doppia cisterna di tronchi lombari; c - cisterna fusiforme del condotto; g - cassetta del condotto a forma di cono; e - una cisterna allungata a forma di gelatina del condotto; e - cisterna ampolloidale del condotto.
Riso. 14. Tipi di struttura della parte terminale del dotto toracico
I - simile ad un albero: a - due bocche; b - tre bocche; c - quattro bocche;
II - deltoide: a - due bocche; b - tre bocche; c - quattro bocche;
III - multiautostrada: a - biautostrada; b - tri-principale;
1 - vena giugulare interna; 2 - vena succlavia, 3 - vena brachiocefalica sinistra; 4 - dotto toracico.
dotto toracico, dotto toracico, secondo D. A. Zhdanov, ha una lunghezza di 30-41 cm e parte dalla confluenza dei tronchi lombari destro e sinistro, truncus lumbales dexter et sinister. Di solito descritto nei libri di testo come la terza radice del dotto toracico, il truncus intestinalis si presenta raramente, a volte in coppia e sfocia nel tronco lombare sinistro (più spesso) o destro.
Il livello dell'inizio del dotto toracico oscilla tra l'XI toracica e la II vertebra lombare. All'inizio, il dotto toracico ha un'estensione, cisterna chyli. Sorto nella cavità addominale, il dotto toracico passa nella cavità toracica attraverso l'apertura aortica, dove si fonde con la gamba destra del diaframma, che, con la sua contrazione, favorisce il movimento della linfa lungo il dotto. Dopo essere penetrato nella cavità toracica, il dotto toracico sale davanti alla colonna vertebrale, situata a destra della parte toracica dell'aorta, dietro l'esofago e più avanti dietro l'arco aortico.
Raggiunto l'arco aortico, a livello delle V-III vertebre toraciche, comincia a deviare verso sinistra. A livello della VII vertebra cervicale, il dotto toracico entra nel collo e, formando un arco, sfocia nella vena giugulare interna sinistra o nell'angolo della sua connessione con la succlavia sinistra (angulus venosus sinister). La confluenza del dotto toracico dall'interno è dotata di due pieghe ben sviluppate che impediscono la penetrazione del sangue al suo interno. IN parte superiore truncus bronchomediastinalis sinister, che raccoglie la linfa dalle pareti e dagli organi della metà sinistra del torace, truncus subclavius sinister - dall'arto superiore sinistro e truncus jugularis sinister - dalla metà sinistra del collo e della testa.
Così, il dotto toracico raccoglie circa 3/4 dell'intera linfa, quasi da tutto il corpo, ad eccezione della metà destra della testa e del collo, mano destra, la metà destra del torace e la cavità e il lobo inferiore del polmone sinistro. Da queste aree la linfa scorre nel dotto linfatico destro, che sfocia nella vena succlavia destra. Il dotto toracico e i grandi vasi linfatici sono forniti di vasa vasorum. Tutti i vasi linfatici hanno nervi nelle loro pareti - afferenti ed efferenti.
Il drenaggio del dotto toracico viene eseguito sotto anestesia locale. Indicazioni: aumento dell'endotossicosi a causa di acuta malattie infiammatorie(pancreatite distruttiva, colecistite, peritonite diffusa), compressione posizionale e sindromi da schiacciamento prolungato, altri tipi di distruzione tissutale, renale acuta e acuta insufficienza epatico-renale. Tecnica operatoria: Si pratica un'incisione cutanea orizzontale (lunga 4-6 cm) o, meglio, verticale sopra la clavicola sinistra tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo, che sono smussate. Lo spazio dietro la fascia centrale del collo viene infiltrato con una soluzione di novocaina e aperto con un'incisione longitudinale lungo fascio vascolare. In modo smussato, il grumo di grasso viene sezionato all'angolo venoso nello spazio prescaleno, la vena giugulare interna viene tirata verso l'esterno e il muscolo sternocleidomastoideo viene retratto da fascio neurovascolare, fornendo l'accesso all'angolo venoso sinistro posteriormente, dove il dotto toracico scorre più spesso in esso. La cannulazione del dotto toracico viene eseguita nella regione della sezione ascendente del suo arco mediante tecniche speciali. Il tasso di drenaggio linfatico dal drenaggio dovrebbe essere di 0,5-1 ml/min, quindi le persone con pressione sanguigna bassa, pressione sanguigna alta e iperproteemia dovrebbero essere pretrattate.
Complicanze: danno alle grandi vene del collo, nervo vago, formazione di una fistola linfatica temporanea, coagulazione della linfa durante il linfoassorbimento.
Topografia degli spazi cellulari della regione retroperitoneale. Accessi peritoneali ed extraperitoneali agli organi dello spazio retroperitoneale. Strade di distribuzione di processi purulenti in spazi cellulari.
lo spazio retroperitoneale si trova tra il peritoneo parietale della parete addominale posteriore e la fascia intraperitoneale, che, rivestendo i muscoli della parete addominale posteriore, ne acquisisce il nome. Gli strati dello spazio retroperitoneale iniziano dalla fascia intra-addominale.
1. Lo spazio cellulare retroperitoneale sotto forma di uno spesso strato di tessuto adiposo si estende dal diaframma alla fascia iliaca. Divergendo ai lati, la fibra passa nel tessuto preperitoneale della parete anterolaterale dell'addome. Medialmente dietro l'aorta e la vena cava inferiore, comunica con lo stesso spazio sul lato opposto. Dal basso comunica con lo spazio cellulare rettale posteriore del bacino. In alto passa nel tessuto dello spazio sottodiaframmatico e attraverso il triangolo sternocostale comunica con il tessuto prepleurico nella cavità toracica. Lo spazio cellulare retroperitoneale contiene l'aorta con il plesso aortico addominale, la vena cava inferiore, i linfonodi lombari e il dotto toracico.
2. La fascia renale inizia dal peritoneo nel punto della sua transizione dalla parete laterale a quella posteriore dell'addome, sul bordo esterno del rene è divisa negli strati posteriore e anteriore, limitando il tessuto perinefrico. medialmente attaccato a caso fasciale aorta e vena cava inferiore.
3. Il tessuto paracolico è concentrato dietro il colon ascendente e discendente. In alto, raggiunge la radice del mesentere del colon trasverso, in basso - il livello del cieco a destra e la radice del mesentere colon sigmoideo a sinistra, delimitata esternamente dall'attaccamento della fascia renale al peritoneo, raggiungendo medialmente la radice del mesentere intestino tenue, dietro è limitato dalla fascia prerenale, davanti - dal peritoneo dei canali laterali e dalla fascia retrocolica. La fascia retrocolonica (Toldi) si forma a seguito della fusione della foglia del mesentere primario del colon con la foglia parietale del peritoneo primario durante la rotazione e la fissazione del colon, sotto forma di una lamina sottile si trova tra il il tessuto pericolico e il colon ascendente o discendente, separando queste formazioni.
Taglio di Fedorov iniziano all'intersezione della dodicesima costola e del muscolo che raddrizza la colonna vertebrale, portano in direzione obliqua all'ombelico e terminano vicino al bordo del muscolo retto dell'addome. Dopo la dissezione della pelle e del tessuto sottocutaneo, i muscoli larghi vengono separati in strati lungo le fibre e allungati in direzioni diverse. Quindi viene aperta la fascia trasversale e il peritoneo, insieme alla fibra, viene spinto in avanti. Nella ferita appare una fascia retrorenale densa e lucente, che viene incisa e aperta senza mezzi termini, allargando il foro. Il rene viene bypassato con un dito, esfoliando la capsula grassa da quella fibrosa e, verificando la presenza di ulteriori arterie, viene estratta nella ferita chirurgica.
Sezione Bergman-Israele fornisce l'accesso al rene o all'uretere quasi completamente. Inizia dalla metà della 12a costola, conduce obliquamente in basso e in avanti, non raggiungendo i 3 cm dalla cresta iliaca. Se necessario, l'incisione può essere continuata fino al terzo medio e mediale del legamento inguinale (pupart). Dopo la dissezione della pelle e del tessuto sottocutaneo, il muscolo latissimus dorsi, il muscolo obliquo esterno, il muscolo dentato posteriore inferiore e il muscolo obliquo interno, il muscolo addominale trasversale e la sua fascia vengono sezionati in strati. Il peritoneo è retratto anteriormente e il nervo iliaco-ipogastrico - posteriormente. La capsula fasciale del rene viene tagliata, dopodiché viene isolata in sequenza dal corpo adiposo perirenale.
La sezione di Pirogov per l'accesso all'uretere parte dalla spina iliaca anteriore superiore e si effettua 3 cm sopra la piega inguinale e parallelamente ad essa fino al bordo del muscolo retto. Allo stesso tempo, il peritoneo viene spostato verso l'interno e verso l'alto. In prossimità dell'angolo inferiore dell'incisione, l'arteria e la vena epigastrica inferiori vengono isolate e legate. Tuttavia, va tenuto presente che l'uretere si trova sopra superficie posteriore il peritoneo e aderiscono strettamente ad esso, quindi esfoliano insieme. Va inoltre ricordato che una significativa mobilizzazione dell'uretere dai tessuti vicini può portare alla necrosi della sua parete. L'incisione di Pirogov consente di esporre l'uretere alla sua sezione perivesica.
Accesso Hovnatanyan- un'incisione arcuata, poco traumatica con un rigonfiamento verso il basso, che consente di esporre contemporaneamente le parti inferiori di entrambi gli ureteri 1 cm sopra la sinfisi pubica. Durante la sua esecuzione, la pelle, il tessuto sottocutaneo, la vagina dei muscoli retti vengono sezionati, i muscoli retti e piramidali vengono allungati in direzioni diverse. Il peritoneo è retratto superiormente e medialmente. Gli ureteri vengono cercati vicino al punto in cui si intersecano vasi iliaci e mobilitarsi alla vescica.
Linfa da ogni parte del corpo, passando per i linfonodi, andando a dotti linfatici(dotto linfatico) e tronchi linfatici(nci linfatici). Ci sono sei dotti e tronchi linfatici così grandi nel corpo umano. Tre di essi sfociano nell'angolo venoso sinistro (dotto toracico, tronchi giugulare sinistro e succlavio sinistro), tre nell'angolo venoso destro (dotto linfatico destro, tronchi giugulare destro e succlavia destro).
Il vaso linfatico più grande e principale è il dotto toracico. Attraverso di esso, la linfa scorre dalle estremità inferiori, dalle pareti e dagli organi del bacino, dalla cavità addominale e dalla metà sinistra della cavità toracica. Dall'arto superiore destro, la linfa va al tronco succlavio destro, dalla metà destra della testa e del collo - al tronco giugulare destro, dagli organi della metà destra della cavità toracica - al tronco broncomediastinico destro (ncus bronchomediastinalis dexter), che sfocia nel dotto linfatico destro o indipendentemente nell'angolo venoso destro. Dall'arto superiore sinistro, la linfa scorre attraverso il tronco succlavio sinistro, dalla metà sinistra della testa e del collo - attraverso il tronco giugulare sinistro e dagli organi della metà sinistra della cavità toracica - nel tronco broncomediastinico sinistro ( ncus bronchomediastinalis sinistro), che sfocia nel dotto toracico.
Dotto toracico(ductus thoracicus) si forma nella cavità addominale, nel tessuto retroperitoneale, a livello delle XII vertebre toraciche - II lombari per effetto della fusione dei tronchi linfatici lombari destro e sinistro (nci lumbales dexter et sinister). Questi tronchi, a loro volta, si formano dalla fusione dei vasi linfatici efferenti, rispettivamente, dei linfonodi lombari destro e sinistro. In circa il 25% dei casi, da uno a tre vasi linfatici efferenti dei linfonodi mesenterici, chiamati tronchi intestinali (nci intestinales), confluiscono nella parte iniziale del dotto toracico. I vasi linfatici efferenti dei linfonodi prevertebrali, intercostali e anche viscerali (preaortici) della cavità toracica confluiscono nel dotto toracico. La lunghezza del dotto toracico è di 30-40 cm.
Addominale(pars addominale) del dotto toracico è la sua parte iniziale. Nel 75% dei casi ha un'estensione: la cisterna del dotto toracico (cisterna chyli, cisterna lattifera) di forma conica, a forma di ampolla o fusiforme. Nel 25% dei casi l'inizio del dotto toracico si presenta come un plesso reticolare formato dai vasi linfatici efferenti dei linfonodi lombari, celiaci, mesenterici. Le pareti della cisterna del dotto toracico sono solitamente fuse con il crus destro del diaframma, che, durante i movimenti respiratori, comprime il dotto toracico e aiuta a far passare la linfa. Dalla cavità addominale, il dotto toracico (linfatico) passa attraverso l'apertura aortica del diaframma nella cavità toracica, nel mediastino posteriore, dove si trova sulla superficie anteriore della colonna vertebrale, dietro l'esofago, tra l'aorta toracica e la vena azygos.
Parte toracica(pars thoracica) il dotto toracico è il più lungo. Si estende dall'apertura aortica del diaframma all'apertura superiore del torace, dove il dotto passa nella sua parte cervicale superiore (pars cervicalis). IN sezioni inferiori Nella cavità toracica, dietro il dotto toracico, si trovano le sezioni iniziali delle arterie intercostali posteriori destre e le sezioni finali delle vene omonime, coperte dalla fascia intratoracica, davanti - l'esofago. A livello delle VI-VII vertebre toraciche, il dotto toracico inizia a deviare verso sinistra, a livello delle II-III vertebre toraciche esce da sotto il bordo sinistro dell'esofago, risale dietro la succlavia sinistra e comune arterie carotidi e il nervo vago. Qui, nel mediastino superiore, a sinistra del dotto toracico si trova la pleura mediastinica sinistra, a destra l'esofago e dietro la colonna vertebrale. Lateralmente all'arteria carotide comune e dietro la vena giugulare interna a livello delle V-VII vertebre cervicali, la parte cervicale del dotto toracico si piega e forma un arco. L'arco del dotto toracico (arcus ductus thoracici) gira intorno alla cupola della pleura dall'alto e un po' dietro, quindi la bocca del dotto si apre nell'angolo venoso sinistro o nella sezione finale delle vene che lo formano. In circa il 50% dei casi, il dotto toracico presenta un'espansione prima di sfociare in una vena. Inoltre il dotto spesso si biforca e in alcuni casi, sotto forma di 3-4 tronchi, sfocia nell'angolo venoso o nei tratti finali delle vene che lo formano.
Alla foce del dotto toracico c'è una valvola accoppiata formata dal suo guscio interno, che impedisce al sangue di uscire dalla vena. In tutto il dotto toracico ci sono 7-9 valvole che impediscono il flusso inverso della linfa. Le pareti del dotto toracico, oltre a guscio interno(tunica interna) e il guscio esterno (tunica esterna) contengono un guscio medio (muscolare) ben definito (tunica media), che è in grado di spingere attivamente la linfa lungo il condotto dal suo inizio alla bocca.
In circa un terzo dei casi si ha un raddoppio della metà inferiore del dotto toracico: accanto al suo tronco principale è presente un ulteriore dotto toracico. A volte si trova una divisione locale (raddoppiamento) del dotto toracico.
Dotto linfatico destro(ductus lymphaticus dexter) è un vaso lungo 10-12 mm, nel quale confluiscono (nel 18,8% dei casi) i tronchi succlavio, giugulare e bronco-mediastinico destro. Il dotto linfatico destro, che ha una bocca, è raro. Più spesso (nell'80% dei casi) ha 2-3 o più steli. Questo condotto sfocia nell'angolo formato dalla confluenza delle vene giugulare interna destra e succlavia, oppure nel tratto finale della vena giugulare interna o succlavia (molto raramente). In assenza del dotto linfatico destro (81,2% dei casi), i vasi linfatici efferenti dei linfonodi del mediastino posteriore e dei nodi tracheobronchiali (tronco broncomediastinico destro), i tronchi giugulare destro e succlavio scorrono indipendentemente nell'angolo venoso destro, nella giugulare interna o vena succlavia nel luogo della loro confluenza insieme.
Tronco giugulare, destra e sinistra(ncus jugularis, dexter et sinister), è formato dai vasi linfatici efferenti dei linfonodi cervicali profondi laterali (giugulari interni) del lato corrispondente. Ogni tronco giugulare è rappresentato da una o più navi di piccola lunghezza. Il tronco giugulare destro sfocia nell'angolo venoso destro, nel tratto finale della vena giugulare interna destra, o partecipa alla formazione del dotto linfatico destro. Il tronco giugulare sinistro scorre direttamente nell'angolo venoso sinistro, nella vena giugulare interna o, nella maggior parte dei casi, nella parte cervicale del dotto toracico.
Il dotto linfatico toracico (ductus lymphaticus thoracicus) è posto a livello delle vertebre toraciche medie e inferiori sotto forma di diverse fessure o sacche linfatiche separate, che poi si uniscono e formano due canali linfatici situati lungo le vene spaiate e semi-spaiate. Il canale giusto in una persona di solito diventa quello principale. Va al sacco linfatico giugulare sinistro, formato dalla sporgenza delle pareti laterali delle vene giugulari interne e succlavia. Nel luogo della loro confluenza si sviluppa la foce del dotto linfatico toracico. Il canale linfatico sinistro confluisce nel canale linfatico principale destro a livello dell'arco aortico. Tuttavia, il canale sinistro per tutta la sua lunghezza si riduce gradualmente o rimane sotto forma di un tronco sottile situato parallelamente al canale destro (nel 37% dei casi secondo D.A. Zhdanov). Il dotto toracico si sviluppa dal canale linfatico destro. I complessi processi di sviluppo del dotto linfatico toracico causano una varietà di opzioni per la sua formazione: raddoppio completo, formazione di diversi tronchi, formazione di una biforcazione del dotto toracico, in cui due tronchi linfatici vanno a destra e sinistra venosa angoli * C'è anche un lato destro, dall'inizio alla foce del dotto linfatico toracico (1% dei casi), che scorre nell'angolo venoso destro, nonché una confluenza atipica del dotto toracico nelle vene del collo.
Il dotto toracico raccoglie la linfa da quasi tutto il corpo, ad eccezione della metà destra della testa e
collo, arto superiore destro, metà destra della parete toracica e cavità toracica. Da queste zone, il dotto linfatico destro riceve la linfa.
Esternamente, il dotto linfatico è un tubo a parete sottile, leggermente tortuoso simile a una vena.
La lunghezza del dotto linfatico va dai 30 ai 41 cm, il suo diametro negli adulti è irregolare dappertutto: nei tratti iniziale e finale raggiunge gli 8-12 mm, nella regione toracica solitamente non supera i 2-4 mm. Quando il dotto toracico è pieno di linfa, le sue pareti assumono un colore corrispondente al colore della linfa, normalmente giallo-biancastro. Durante il giorno, 1,5-2 * 0 litri di linfa scorrono attraverso il dotto toracico, che lentamente, a intervalli, scorre nel sistema venoso. Nel dotto toracico si distinguono tre sezioni: retroperitoneale, toracica e cervicale.
Dotto linfatico toracico retroperitoneale. Il dotto toracico 1 si forma nello spazio retroperitoneale dalla confluenza di due tronchi linfatici lombari: sinistro e destro. Il tronco linfatico intestinale scorre all'inizio del dotto toracico o in uno dei tronchi lombari. L'inizio del dotto toracico può essere localizzato lungo la lunghezza dal bordo superiore della vertebra Thx al bordo superiore della vertebra LJIr Molto spesso, il dotto toracico inizia a livello della vertebra LI o del disco intervertebrale tra le vertebre Thxn e C nella linea mediana o un po' alla sua destra. L'inizio del dotto toracico può avere un'estensione: la cisterna lattea (cistemae hyli).
La regione toracica del dotto linfatico toracico. I confini del dotto toracico sono il bordo superiore dell'apertura aortica del diaframma e il livello di attacco della prima costola allo sterno. Nella cavità toracica, il dotto toracico si trova nel mediastino posteriore e superiore. Di conseguenza, si possono distinguere due dei suoi dipartimenti: sotto l'arco aortico - (subaortico) e sopra l'arco aortico - (sopraortale). Nel mediastino posteriore scorre il dotto toracico
il livello delle vertebre Thv_v sotto forma di un tubo diritto o leggermente curvo, situato ventralmente alla colonna vertebrale nei fogli della fascia prevertebrale lungo la linea mediana o leggermente a destra di essa. A sinistra del dotto toracico c'è il bordo destro dell'aorta discendente (aorta descendens), a destra c'è la vena spaiata (v. azygos).
A livello delle vertebre TKV1_I11, il dotto toracico inizia a deviare verso sinistra e forma anse di varie dimensioni. Inizialmente, passa in direzione obliqua dorsale all'arco aortico (arcus aortae), vicino alla sua transizione nell'aorta discendente. A questo livello, il dotto toracico si trova dietro il legamento arterioso (legamento arterioso). Nei bambini la distanza dal dotto toracico al legamento è di 1 cm Sopra l'arco aortico, a livello della vertebra sottile, il dotto toracico è adiacente alla fascia prevertebrale e al muscolo lungo del collo (m. longus colli) situata sotto questa fascia. Inoltre, il dotto toracico passa dorsalmente alle sezioni iniziali dell'arteria carotide comune sinistra (a.carotis communis sinistra) e del nervo vago sinistro (n.vago sinistro). A questo livello, il dotto toracico si trova a sinistra dell'esofago ed è strettamente adiacente alla pleura mediastinica sinistra e alla fascia che la ricopre. Nei casi in cui il condotto si trova dorsalmente all'esofago, non è adiacente alla pleura.
Dotto linfatico toracico cervicale. Da
Nella cavità toracica, il dotto toracico passa nella regione del collo, nel triangolo scala-vertebrale. A livello di Thj, il dotto toracico, situato nei fogli della fascia prevertebrale tra l'esofago e l'arteria succlavia sinistra (a. subclavia sinistra), cambia direzione. Passa sopra la sommità della cupola della pleura ventralmente e verso sinistra, formando un arco convesso verso l'alto e verso destra. L'altezza dell'arco del dotto toracico, il rapporto tra le ginocchia ascendenti e discendenti dell'arco non sono costanti. Secondo D. A. Zhdanov " -il punto più alto l'arco corrisponde più spesso all'altezza media del corpo vertebrale del CVII. Duta può raggiungere il livello della vertebra CVI o trovarsi a livello della vertebra Thj. Questa opzione
posizione alta e bassa dell'arco secondo Yu.T. Komarovsky (1950) e V.Kh Frauchi (1967). Il livello di localizzazione dell'arco del dotto toracico dipende dal tipo di fisico: nell'astenico, l'arco si trova solitamente più in alto rispetto all'iperstenico.
L'arco del dotto toracico passa dorsale alla guaina fasciale del fascio neurovascolare sinistro del triangolo mediale del collo e ventrale all'arco dell'arteria succlavia sinistra, le sezioni iniziali delle arterie e delle vene vertebrali (a.vertebralis et v . vertebralis), il tronco tiroideo-cervicale (truncus thyreocervicalis) o l'arteria tiroidea inferiore (a.thyreoidea inferior), nonché l'arteria trasversa del collo (a.transversa colli) e sopra le gambe dell'arteria agorà (a. . suprase apul aria). Allo stesso tempo, l'aroico inoodochei è vicino alla vena vertebrale, kvtera *.* “ezhet essere scambiato per esso.
L'arco del dotto linfatico toracico a volte può essere localizzato nella cavità ventrale dell'arteria clavicolare, e nell'arteria vertebrale atipicamente * direttamente dagli archi dell'aorta, il tronco del dotto toracico passa dorsalmente ad esso.
Dorsale del dotto toracico e medialmente all'arteria vertebrale a livello della testa della prima costa è il nodo cervicale inferiore (ganglion cervicale inferius, BNA), o cervicotoracico, o stellato (grniglien-cervieofchoracicum stellatura, PNA) del bordo tronco simpatico. Le sue vene pregangliari spesso circondano il dotto toracico e creano un rischio di danno durante la simpaticectomia.
Inoltre, il condotto passa nella distanza del "paradiso" mediale del muscolo scaleno anteriore (m. scalenus anterior) e del nervo frenico (n.phrenicus, ssh civ) nello spazio cellulare prescaleno (spatium antescalenum), dirigendosi verso sinistra angolo venoso. Il nervo frenico si trova, di regola, dietro l'arco del condotto o la sua bocca.
A questo livello, il dotto toracico si trova dietro la foglia profonda della propria fascia del collo (fascia III, secondo
V.N. Shevkunenko), che forma le guaine fasciali dei muscoli sternotiroidei (m. sternothuroideus) e scapolo-ioide (m.omohyoidens). Nel tessuto prescalenico lungo il dotto toracico sono presenti linfonodi e piccole vene che sfociano nell'angolo venoso sinistro.
La topografia del dotto toracico cervicale è più variabile della sua regione toracica. Le opzioni principali sono:
- principale (mono-principale): un unico tronco con un diametro di 2 mm 12 mm (60% dei casi);
- ad albero: diversi tronchi di vari diametri. Uno dei tronchi è solitamente più grande dell'altro diametro rto. Prima di cadere nell'angolo venoso, tutti i tronchi sono collegati;
- sciolto (polimagistrale): il dotto toracico è rappresentato da diversi tronchi sottili, ognuno dei quali scorre indipendentemente nelle vene del collo.