Puntura della vena giugulare esterna nei bambini. Corretto cateterismo venoso: tutto ciò che il paziente deve sapere. Indicazioni per posizionare un catetere in una vena

La vena giugulare interna fornisce un sito eccellente per l'accesso venoso centrale. Tuttavia, esiste un rischio di complicanze dal 5% al 10% e le complicanze gravi si verificano in circa l'1% dei pazienti. I tassi di fallimento del cateterismo sono del 19,4% per i principianti e dal 5% al 10% per quelli esperti.

Le complicanze della cateterizzazione della vena giugulare interna sono classificate come lievi e gravi. Gravi complicazioni includono rottura del collo, puntura carotidea con tromboembolia e successivo ictus, embolia gassosa, pneumotorace o emotorace, rottura pleurica, trombosi e infezione. Le complicanze lievi includono la puntura arteria carotidea con la formazione di ematomi, lesioni del plesso brachiale e dei nervi periferici.

Nonostante queste potenziali complicazioni, le vene giugulari interne sono generalmente preferite rispetto ad altre opzioni per l'accesso venoso centrale. A differenza del cateterismo vena succlavia, la puntura arteriosa è più facile da evitare, poiché la sua localizzazione è determinata dalla palpazione, l'incidenza dello pneumotorace è inferiore, la formazione di ematomi è più facile da diagnosticare a causa della stretta vicinanza della vena giugulare alla pelle.

Inoltre, la vena giugulare destra fornisce un percorso anatomico diretto alla vena cava superiore e all'atrio destro. Questo è vantaggioso per condurre cateteri o elettrodi di pacemaker al cuore.

Gli svantaggi della tecnica di cateterismo venoso giugulare sono il tasso relativamente alto di punture arteriose e scarsi punti di riferimento nei pazienti sovrappeso o edematosi.

Questa tecnica è preferita per l'accesso venoso di emergenza durante la RCP perché il catetere è posizionato all'esterno dell'area toracica.

Lo spostamento errato del catetere è più comune con il cateterismo in succlavia, ma il rischio di infezione è probabilmente leggermente più alto con i cateteri giugulari. La puntura arteriosa è più comune con il cateterismo giugulare. Non c'era alcuna differenza significativa nell'incidenza di pneumotorace ed emotorace nel cateterismo della giugulare e della succlavia.

Il medico curante deve utilizzare la tecnica a lui più familiare, in assenza di specifiche controindicazioni. L'uso della guida ecografica in tempo reale presenta l'approccio giugulare come l'approccio preferito.

Vantaggi del metodo

buoni punti di riferimento esterni
maggiori possibilità di successo con gli ultrasuoni
Forse, meno rischio pneumotorace
il sanguinamento viene rapidamente diagnosticato e controllato
il malposizionamento del catetere è raro
percorso quasi diretto alla vena cava superiore sul lato destro
l'arteria carotide è facile da identificare
approccio preferito nei bambini sotto i 2 anni di età

Svantaggi del metodo

tasso di fallimento del cateterismo leggermente superiore
possibilmente maggiore rischio di infezione

Controindicazioni

Il trauma cervicale con edema o distorsione anatomica nel sito della venipuntura è la controindicazione più importante. La restrizione del collo è una controindicazione relativa nei pazienti coscienti. Anche un certo problema è la presenza del colletto Shants.

Sebbene i disturbi emostatici siano una controindicazione relativa per il cateterismo venoso centrale, l'accesso giugulare è preferito perché i vasi in quest'area sono comprimibili. In presenza di diatesi emorragica, è necessario considerare la possibilità di cateterizzazione della vena femorale.

Patologia delle arterie carotidi (blocco o placche aterosclerotiche) – relativa controindicazione al cateterismo della vena giugulare - una puntura accidentale dell'arteria durante la manipolazione può portare al distacco della placca e al tromboembolismo.

Inoltre, la compressione prolungata dell'arteria in caso di sanguinamento può portare a una carenza di afflusso di sangue al cervello.

Se il precedente cateterismo della vena succlavia non ha avuto successo, si preferisce l'accesso alla vena giugulare omolaterale per un tentativo successivo. Pertanto, le complicanze iatrogene bilaterali possono essere evitate.

La vena giugulare inizia medialmente al processo mastoideo alla base del cranio, scende e, passando sotto l'estremità sternale della clavicola, confluisce nella vena succlavia con la formazione della vena cava superiore (brachiocefalica).

La vena giugulare, l'arteria carotide interna e il nervo vago insieme nella guaina carotidea giacciono più in profondità del muscolo sternocleidomastoideo a livello della cartilagine tiroidea. All'interno della guaina carotidea, la vena giugulare di solito occupa una posizione anterolaterale, l'arteria carotide si trova medialmente e un po' posteriormente.

Questa posizione è relativamente costante, ma gli studi hanno scoperto che l'arteria carotide può occludere la vena. La vena giugulare normalmente localizzata migra medialmente mentre si avvicina alla clavicola, dove può trovarsi appena sopra l'arteria carotide.

Quando si utilizza l'approccio centrale più comune, la vena giugulare può apparire più lateralmente del previsto. Inoltre, nel 5,5% degli esaminati, la vena giugulare era addirittura mediale alla carotide.

La posizione relativa della vena giugulare e dell'arteria carotide dipende anche dalla posizione della testa. Un'eccessiva rotazione della testa può far sì che l'arteria carotide si trovi sopra la vena.

I punti di riferimento anatomici per trovare una vena sono la tacca dello sterno, della clavicola e del muscolo sternocleidomastoideo (SCS). Le due teste del GCS e la clavicola formano un triangolo, che è un punto chiave per la definizione anatomica dei vasi.

La vena giugulare si trova all'apice del triangolo, e quindi continua lungo il capo mediale del RGC, prendendo posizione al centro del triangolo a livello della clavicola, prima di unirsi alla vena succlavia e formare la vena cava . A livello della cartilagine tiroidea, la vena giugulare si trova solo più in profondità del RGC.

A causa del suo attaccamento alla vena succlavia e all'atrio destro, la vena giugulare è pulsatile. A differenza delle arterie, questa pulsazione non è palpabile. All'imaging, tuttavia, la presenza di pulsazioni venose funge da indicatore della pervietà della vena giugulare nell'atrio destro.

La dimensione della vena giugulare cambia con la respirazione. A causa della pressione intratoracica negativa alla fine dell'inspirazione, il sangue dalle vene scorre nell'atrio destro e le vene giugulari diminuiscono di diametro. Al contrario, al termine dell'espirazione, un aumento della pressione intratoracica impedirà al sangue di ritornare nell'atrio destro e aumenterà il diametro delle vene giugulari.

Un'altra caratteristica unica della vena giugulare è la distensibilità. La vena si ingrandirà quando la pressione nelle vene aumenta, cioè quando c'è resistenza al flusso di sangue nell'atrio destro, come nella trombosi.

La compliance può essere utile quando si posiziona un accesso venoso centrale. Utilizzando la posizione a testa in giù del paziente (posizione di Trendelenburg) o la manovra di Valsalva aumenta il diametro della vena giugulare, aumentando la probabilità di una puntura di successo.

Posizione del paziente

Dopo aver spiegato la procedura al paziente e aver ottenuto il consenso informato, se possibile, il paziente dovrebbe essere posizionato. La posizione è fondamentale per massimizzare il successo del cateterismo venoso cieco.

Posizionare il paziente in posizione supina con la testa inclinata all'indietro di circa 15°-30°. Allontana leggermente la testa dal sito della puntura. Una rotazione della testa superiore al 40% aumenta il rischio di occlusione della vena giugulare da parte dell'arteria carotide. Un rullo posto sotto le scapole a volte aiuta ad allungare il collo e ad enfatizzare i punti di repere anatomici.

Il medico si trova a capo del letto, tutte le attrezzature dovrebbero essere a portata di mano. A volte è necessario spostare il letto al centro della stanza in modo che il tavolo o un altro piano di lavoro si adatti alla testata del letto.

Chiedi al paziente di eseguire una manovra di Valsalva prima di inserire l'ago per allargare la vena giugulare. Se la collaborazione con il paziente non è possibile, coordinare la puntura con l'atto respiratorio, poiché il diametro della vena giugulare aumenta immediatamente prima della fase inspiratoria.

Nei pazienti ventilati meccanicamente, invece, il massimo aumento della pressione intratoracica e l'aumento del diametro venoso si hanno al termine della fase inspiratoria. La pressione sull'addome contribuisce anche al gonfiore della vena giugulare.

James R.Roberts

Indicazioni. Assenza o impossibilità di puntura delle vene periferiche, esecuzione di infusioni a lungo termine con soluzioni concentrate, necessità di misurazione sistematica della pressione venosa centrale (CVP) e prelievo di sangue per l'analisi.

Controindicazioni. Malattie della pelle pustolosa nel sito di puntura.

Nel 1977 Tadikonda et al. descritto una tecnica in qualche modo modificata per perforare la vena giugulare interna da un punto direttamente sopra il bordo superiore della clavicola destra e 0,25-1 cm lateralmente alla sua estremità sternale (Fig. 1). Questo punto si trova molto facilmente e inequivocabilmente non solo negli adulti magri, ma anche nelle persone obese, così come nei bambini che hanno difficoltà a concentrarsi sulle gambe del muscolo sternocleidomastoideo.

Il perforatore si trova all'estremità della testata del letto o del tavolo su cui giace il paziente. Un piccolo rullo è posto sotto le spalle di quest'ultimo. La testa del paziente è girata nella direzione opposta al sito di puntura (a sinistra). L'ago dal punto indicato viene fatto passare su un piano strettamente sagittale (o in una direzione leggermente laterale in caso di un tentativo inizialmente fallito di perforare una vena) con un angolo di 30-40 rispetto al piano orizzontale (Fig. 2). Un colpo in una vena a una profondità di 3-4 cm si fa sentire al tatto<проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.

Il controllo sulla presenza di un ago in una vena viene effettuato nel solito modo, aspirando il sangue in una siringa collegata a un ago che perfora la vena.

Figura 22.

I vantaggi della cateterizzazione della vena giugulare interna sono dovuti a un rischio significativamente inferiore di danni alla pleura e ai polmoni. Purtroppo la vena giugulare interna è mobile, tecnicamente la sua puntura è più complicata e richiede abilità.

Tecnica . Ci sono tre accessi alla vena giugulare interna. Con l'accesso posteriore, l'ago viene inserito sotto il muscolo sternocleidomastoideo al confine del terzo medio e inferiore della sua parte laterale e diretto alla fossa soprasternale. Il metodo anteriore prevede la pressione dell'arteria carotide nella direzione mediale con la mano sinistra, l'ago viene inserito nel punto medio del bordo anteriore (mediale) del muscolo sternocleidomastoideo e diretto all'intersezione della costola IV con la linea parasternale, creando un angolo di 30-40° con la pelle.

La più comoda e comune è la via centrale di cateterizzazione. Come con altri metodi, il paziente viene posto nella posizione di Trendelenburg con un'inclinazione di 15-25 °, la testa viene girata nella direzione opposta. L'estensione del collo si ottiene con l'ausilio di un rullo posto sotto le spalle. Il medico, in piedi alla testa del paziente, inserisce l'ago al centro del triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola (0,25-1 cm lateralmente all'estremità sternale della clavicola). L'ago è diretto caudalmente nel piano sagittale con un angolo di 30-40°. Quando si passa l'ago due volte, si ha la sensazione di "cadere" - quando si perfora la fascia cervicale (negli adulti) e la vena. La puntura della vena si verifica a una profondità di 2-4 cm. sangue deossigenato se ciò non accade, allora l'ago viene sollevato e inserito con la stessa angolazione nel piano frontale, leggermente più laterale in quello sagittale. Un catetere o un conduttore viene inserito attraverso l'ago (secondo la tecnica di Seldinger). Il catetere è avanzato a una profondità tale che la sua punta si trovi a livello dell'articolazione della II costola con lo sterno. Ciò corrisponde alla confluenza della vena cava superiore nell'atrio destro. Il catetere è fissato alla pelle.

PUNZIONE ATTRAVERSO IL FORNITO POSTERIORE

Indicazioni: 1) sospetto di gravidanza extrauterina, 2) necessità di somministrare farmaci nello spazio retto-uterino (Douglas) della piccola pelvi, 3) sospetto di infiammazione purulenta degli annessi (piosalpinge). organi pelvici (rottura ectopica dell'ovaio in gravidanza), presenza di pus o liquido (pelvioperitonite), cellule tumorali.

Controindicazioni: malattia adesiva.

Possibili complicazioni: infezione della ferita, danno alla vescica, retto.

Figura 23.

Utensili. Speculum vaginale, sollevatore, pinza per proiettili, siringa con ago lungo, alcool, tamponi di garza.

Tecnica. La puntura è fatta in conformità con le regole di asepsi e antisepsi. Uno specchio a forma di cucchiaio e un sollevatore vengono inseriti nella vagina. La cervice è esposta. Il labbro posteriore viene afferrato con una pinza da proiettile e tirato anteriormente (verso la sinfisi). Le pareti della vagina sono tirate indietro. Un lungo ago (12-14 cm) con un ampio lume, smussato all'estremità e posto su una siringa da 10 grammi viene inserito nel fornice posteriore allungato lungo la linea mediana, tra i legamenti sacro-uterini. L'ago viene inserito con una breve spinta decisa profonda 2-3 cm.La direzione dell'ago è orizzontale o leggermente anteriore (parallela all'asse del filo del bacino). Ritiri lentamente lo stantuffo della siringa. Se non c'è contenuto nella siringa, l'ago viene rimosso con cura (insieme alla siringa), continuando a succhiare. Può comparire puntiforme all'ultimo minuto (l'ago è passato sopra il livello del liquido o si è appoggiato sul tessuto duro). Con una vagina molto stretta, si inseriscono l'indice e il medio della mano sinistra, posti sotto il collo nella zona dei legamenti sacro-uterini. Le basi delle dita abbassano il perineo. L'ago viene fatto passare tra le superfici palmari delle dita inserite nella vagina.

È inaccettabile perforare attraverso il fornice anteriore (probabilità di perforare la vescica), non è consigliabile perforare attraverso i fornici laterali (possibilità di ferire i vasi uterini e l'uretere).

Complicazioni. Puntura di navi uterine. La siringa contiene un liquido scuro senza grumi. Con gravi emorragie, ricorrono a un denso tamponamento della vagina.

LUCIDATURA GASTRICA.

Viene utilizzato per scopi terapeutici e diagnostici.

Indicazioni: La lavanda gastrica viene eseguita per rimuovere
varie sostanze tossiche, mangiato cibo di scarsa qualità, piante velenose, funghi per la prevenzione o il trattamento di intossicazione acuta, intossicazione alimentare, per la rimozione di masse alimentari in caso di disfunzione del tratto gastrointestinale, accompagnato da un ritardo nell'evacuazione tempestiva di il contenuto dello stomaco (gastrite con abbondanza di formazione di muco, necrosi acuta dello stomaco , ostruzione intestinale, ecc.), a scopo diagnostico (per esame citologico dell'acqua di lavaggio).

Controindicazioni: Grandi diverticoli dell'esofago, restringimento dell'esofago. Questa procedura è categoricamente sconsigliata nei casi in cui l'avvelenamento è accompagnato da perdita di coscienza, convulsioni dovute al pericolo di infiltrazione di acqua o vomito nelle vie respiratorie e allo sviluppo di soffocamento, nonché quando
avvelenamento con acidi, alcali, prodotti petroliferi, perché quando entrano nel tratto respiratorio si sviluppa un'ustione chimica, che a volte rappresenta un grande pericolo per il paziente.
Possibili complicazioni: Ulcerazione della mucosa esofagea, polmonite ab ingestis.

a - riempimento dell'impianto con acqua; b - riempire lo stomaco a causa della caduta di pressione; c - estrazione dell'acqua con il contenuto dello stomaco, una soluzione rosa, carbolene (carbone attivo) - 10-15 g, olio di vaselina; con una specifica capacità neutralizzante e legante - soda sotto forma di soluzione al 2% in caso di avvelenamento con alcool etilico o metilico, diclorvos, unithiolo - in caso di avvelenamento con metalli pesanti e altri.

Figura 24.

Dispositivo per lavanda gastricaè costituito da un imbuto di vetro della capacità di 0,5-1 litro, collegato ad un tubo di gomma del diametro di 1 cm. e lungo 1 m, quest'ultimo è collegato ad uno spesso tubo gastrico con un tubo di vetro. Un dispositivo smontato pulito viene bollito in anticipo e posto in acqua bollita per il raffreddamento.

Il lavaggio viene effettuato con acqua o soluzione medicinale a temperatura ambiente o più calda. Preparare 5l. acqua, un mestolo per versare l'acqua e una bacinella per lavare l'acqua.

Tecnica. Viene inserito un tubo gastrico (vedi "Sondare lo stomaco con una sonda spessa") e la sua estremità esterna è collegata a un dispositivo per la lavanda gastrica. Risulta un sistema di 2 vasi comunicanti: lo stomaco e l'imbuto. Se tieni un imbuto pieno d'acqua sopra lo stomaco, l'acqua scorrerà nello stomaco; se lo tieni sotto lo stomaco, il suo contenuto scorrerà nell'imbuto.

Si tiene l'imbuto all'altezza delle ginocchia del paziente e, dopo averlo riempito d'acqua, lo si solleva lentamente di 25 cm sopra la bocca del paziente. In questo caso, l'imbuto deve essere tenuto leggermente inclinato in modo che l'aria non entri nello stomaco insieme all'acqua. Non appena il livello dell'acqua dell'imbuto raggiunge il tubo, abbassare l'imbuto e mantenerlo nella sua posizione originale. Il contenuto dello stomaco, diluito con acqua, inizia a defluire nell'imbuto, e quando la quantità di liquido rilasciato è approssimativamente uguale a quella immessa, si può capovolgere l'imbuto e versarne il contenuto nella bacinella. Questa procedura viene ripetuta fino a quando "acqua pulita", ad es. fino a quando tutto il contenuto dello stomaco non viene rimosso da esso con acqua.

Nel caso in cui la lavanda gastrica per intossicazione alimentare venga effettuata diverse ore dopo l'intossicazione e vi sia motivo di ritenere che parte del cibo sia già nell'intestino, la lavanda gastrica si completa con l'introduzione di una soluzione salina lassativa attraverso il tubo,

Al termine del lavaggio, il dispositivo viene scollegato e la sonda viene rimossa con un rapido movimento. Il dispositivo e la sonda devono essere accuratamente lavati facendo passare un forte getto d'acqua attraverso i tubi e massaggiandoli.

Se la persona avvelenata dall'alcol o dai suoi surrogati è incosciente, dovrebbe entrare in un sottile tubo gastrico attraverso il naso. Dopo aver aspirato il contenuto con una siringa e essersi accertati dall'aspetto e dall'odore che la sonda sia nello stomaco, si può usare la stessa siringa per iniettare acqua e aspirare il contenuto, cercando di estrarne quanto più possibile. L'acqua di lavaggio viene inviata al laboratorio per l'analisi.

In caso di lieve intossicazione alimentare e rifiuto categorico di inserire una sonda, è possibile offrire al paziente da bere per 10-15 minuti. 5-6 bicchieri d'acqua e indurre immediatamente il vomito. Tale lavaggio non è sufficiente per l'avvelenamento con acidi caustici, alcali e altri veleni.

suono duodenale.

Indicazioni: Prodotto per ottenere il contenuto del duodeno, costituito principalmente da bile e secrezioni pancreatiche. L'analisi del contenuto duodenale e il monitoraggio della dinamica del suo rilascio danno un'idea dello stato funzionale del duodeno, del pancreas, del fegato, della cistifellea e dei dotti biliari e in alcuni casi consentono di identificare le malattie di questi organi. Sono utilizzati anche a scopo terapeutico, i farmaci vengono somministrati attraverso la sonda duodenale, la rimozione del contenuto, la nutrizione transduodenale.

Controindicazioni: Gravi malattie del tratto respiratorio superiore, insufficienza cardiovascolare e polmonare, cirrosi epatica con ipertensione portale, colecistopancreatite acuta, esacerbazione dell'ulcera peptica.

Possibili complicazioni: perforazione dell'esofago, dello stomaco o del duodeno.

Figura 27.

Le proprietà fisiche delle singole porzioni del contenuto duodenale sono normali

Figura 29.

Suono duodenale cromatico frazionato (variante normale)

Figura 30.

Disfunzione dello sfintere di Oddi nel tipo ipertonico e disfunzione della colecisti nel tipo ipocinetico

Una sonda duodenale è un tubo di gomma con un diametro di 3-5 mm e una lunghezza di 1,5 M. All'estremità inserita nello stomaco, un'oliva metallica cava di 2 cm per 4-7 mm è fissata saldamente, con un numero di buchi. Ad una distanza di 20-25 cm dall'estremità opposta, tra i segmenti del tubo di gomma, viene inserito un tubo di vetro di diametro adeguato e lungo 5 cm. La sonda ha tre segni: il primo è a 40-50 cm dall'oliva (la distanza dagli incisivi all'ingresso dello stomaco), il secondo è a 70 cm (la distanza dagli incisivi al piloro), il terzo è a 80 -90 cm (la distanza dagli incisivi al capezzolo di Vater). Dopo l'uso, la sonda duodenale viene ripetutamente lavata attraverso una siringa, bollita e raffreddata in acqua bollita prima dell'uso. Tra i pazienti sottoposti a sondaggio, a volte può esserci un portatore di bacillo tifoide, da cui è possibile l'infezione da febbre tifoide. Per prevenire tale evenienza, si consiglia non solo di lavare le sonde duodenali dopo l'uso, ma anche di disinfettarle immergendole in una soluzione al 3% di cloramina per 2 ore.

Preparando il paziente per 2-3 giorni prima del sondaggio, si consiglia di limitare la dieta, ma è meglio escludere prodotti che provocano processi di fermentazione nell'intestino (cavolo, patate, latte intero, legumi, pane nero), prescrivere belladonna o atropina 1-2 volte al giorno e somministrare una piastra elettrica durante la notte; la sera, alla vigilia dello studio, al paziente viene somministrato un clistere purificante. Il sondaggio viene eseguito a stomaco vuoto.

Per il successo del sondaggio, è di grande importanza la capacità di avvicinarsi al paziente e stabilire un contatto con lui, nonché il comportamento del paziente stesso. Anche l'ambiente in cui viene eseguita la procedura è di notevole importanza: se si tratta di un reparto o di una sala di cura, il paziente dovrebbe essere recintato con uno schermo. È preferibile eseguire il sondaggio in una stanza separata o in una scatola, il cui accesso è consentito solo al personale, ma anche qui è considerato inaccettabile lasciare un paziente con una sonda.

Tecnica di sondaggio. Il paziente si siede sul divano, gli viene offerto di estrarre i denti rimovibili (se presenti), sbottonare il colletto, allentare la cintura e mettere in mano un vassoio con una sonda. Spiega al paziente che deve respirare profondamente e deglutire l'oliva insieme alla saliva che si accumula in bocca. Il paziente prende in mano e mette l'oliva sulla radice della lingua e fa diversi movimenti di deglutizione con la bocca chiusa. Ulteriori progressi sono compiuti a causa della gravità dell'oliva, dei movimenti peristaltici dell'esofago e dello stomaco e dei lenti movimenti di deglutizione del paziente (la respirazione profonda migliora la peristalsi). Quando la sonda ha raggiunto il primo segno, crediamo che l'oliva sia nello stomaco, l'introduzione della sonda viene temporaneamente interrotta, il paziente viene posizionato sul lettino sul lato destro, un cuscino o un rullo viene posizionato sotto il bacino e una piastra riscaldante è posta sotto l'ipocondrio destro. Questa posizione del paziente contribuisce allo spostamento dello stomaco verso l'alto e facilita l'avanzamento dell'oliva attraverso il piloro. Il paziente riprende l'ingestione lenta e graduale della sonda fino alla seconda tacca. La frettolosa deglutizione della sonda può portare alla sua coagulazione nello stomaco.

Contemporaneamente all'avanzamento dell'oliva, il contenuto dello stomaco viene aspirato con una siringa e versato in un cilindro. La promozione della sonda attraverso il piloro nel duodeno si verifica solo durante l'apertura periodica del piloro, raramente dopo mezz'ora, più spesso dopo 1-2 ore, e talvolta a causa di spasmo prolungato o restringimento anatomico del piloro non si verifica a Tutto. Puoi aiutare l'oliva a muoversi attraverso il piloro nei seguenti modi:!) se lo spasmo pilorico è dovuto all'elevata acidità del succo gastrico, dovresti aspirarlo con una siringa e dare al paziente un bicchiere di soluzione di soda al 2%, 2) iniettare 1 ml di soluzione di atropina allo 0,1%, 3) massaggiare la metà superiore dell'addome, prima nella posizione del paziente sulla schiena - dal basso verso l'alto, quindi nella posizione del paziente sul lato destro - da da sinistra a destra.

Puoi controllare la posizione dell'oliva dalla natura del fluido aspirato. Mentre l'oliva è nello stomaco, otteniamo un contenuto acido torbido (la cartina di tornasole inumidita diventa rossa), a volte con una mescolanza di bile giallastra-verdastra a seguito del lancio di succo intestinale nello stomaco. Per controllare, puoi entrare nell'aria con una siringa attraverso una sonda; se l'oliva è nello stomaco, c'è un gorgoglio avvertito dal paziente; se non c'è suono nel duodeno Allo stesso scopo, puoi dare da bere al paziente 1-2 sorsi di latte, e se c'è una miscela di latte durante l'aspirazione, l'oliva è ancora nello stomaco. Ma il modo più affidabile per verificare la posizione dell'oliva è la fluoroscopia: se la sonda è avvolta, viene estratta di 10-20 cm e, con l'ausilio di un massaggio sotto lo schermo, l'oliva viene indirizzata al guardiano.

Quando l'oliva penetra nel duodeno, inizierà ad essere aspirato un liquido dorato trasparente a reazione alcalina (una miscela di succo intestinale, secrezione pancreatica e bile costantemente secreta dal dotto biliare comune) - porzione A. L'estremità esterna della sonda viene calato in una provetta e il liquido fuoriesce liberamente oppure viene aspirato con una siringa.

Quindi il paziente giace sulla schiena e attraverso la sonda vengono iniettati 50-60 ml di una soluzione al 33% di solfato di magnesio riscaldata a 40 ° e viene applicato un morsetto all'estremità esterna della sonda per 5-10 minuti. Una soluzione di solfato di magnesio provoca una contrazione riflessa della cistifellea con contemporaneo rilassamento dello sfintere del coledoco; di conseguenza, la bile cistica concentrata entra nel duodeno e sonda. Una proprietà simile per provocare una contrazione riflessa della cistifellea ha l'olio vegetale, che viene somministrato caldo in una quantità di 20 ml o una soluzione di peptone al 10%. Un riflesso di bolla può essere ottenuto 10-20 minuti dopo l'iniezione di pituitrina; la bile rilasciata contemporaneamente sarà priva di impurità (solfato di magnesio, olio vegetale). Recentemente è stato utilizzato un metodo combinato pituitrin-magnesia: 10 minuti dopo un'iniezione sottocutanea di 1 ml di pituitrin, vengono iniettati 20 ml di una soluzione al 33% di solfato di magnesio.

Bile cistica - porzione B- ha un colore olivastro scuro, è più viscoso, il suo peso specifico è superiore alla bile delle porzioni A e C. Il tutto viene raccolto in un recipiente separato e misurato, poiché normalmente dovrebbe essere di 50-60 ml, e il il rilascio di una grande quantità (fino a 150 ml) indica il ristagno della bile nella cistifellea. Separatamente, prelevare alcuni millilitri della porzione di bile B in una provetta sterile per l'inoculazione. Per l'inoculazione, il tubo di gomma della parte esterna della sonda viene rimosso dal tubo di vetro, esso ei bordi della provetta vengono bruciati. La bile nella quantità di 0,5-1 ml scorre nella provetta, dopodiché viene chiusa con un tappo sterile e una di gomma viene nuovamente inserita nella provetta di vetro. A poco a poco, la secrezione di bile scura termina e ricomincia a risaltare il giallo dorato (più chiaro della porzione A) - porzione C: una miscela di bile dei dotti biliari intraepatici e altri succhi duodenali. Dopo aver ricevuto questa porzione, la sonda viene rimossa.

Il riflesso "bolla" non può essere ottenuto in caso di violazioni della concentrazione e delle funzioni motorie della cistifellea in pazienti con colelitiasi e colecistite cronica con restringimento della cistifellea, con ostruzione del dotto cistico da parte di una pietra, con malattie del fegato con alterazione della bile secrezione, ecc. Nella maggior parte dei casi, ciò è dovuto a violazioni della tecnica del suono, preparazione incurante, mancanza di un ambiente adeguato.

OLEGRAFIA.

Colegrafia - esame radiografico della cistifellea e dei dotti biliari introducendo speciali agenti di contrasto nel corpo: a) all'interno - colestografia, colecistocolangiografia, b) per via endovenosa - colangiocolecistografia.

Figura 31.

Colecistografia

Per la somministrazione orale vengono somministrati preparati di iodio: bi-iodati (bilitrast, bilisilicato, ecc.) O tri-iodati (cystobil, biloptin, teredax, ecc.).

Indicazioni: 1) determinazione della forma, posizione e spostamento della cistifellea, 2) determinazione della sua concentrazione e funzione contrattile, 3) presenza di calcoli.

Controindicazioni: 1) gravi lesioni del parenchima epatico, 2) morbo di Graves, 3) difetti cardiaci scompensati, 4) nefrite acuta, 5) aumentata sensibilità allo iodio.

Preparazione del paziente: il regime e la dieta del paziente non cambiano, viene somministrato un clistere purificante solo se il paziente soffre di stitichezza. Poiché sono necessarie circa 15 ore per assorbire l'agente di contrasto e concentrarlo nella cistifellea, quindi alla vigilia dello studio, il bilitrast dovrebbe essere somministrato per 18 ore. Bilitrast viene assunto: a) entro 30-40 minuti. l'intera porzione (bere con acqua gassata), b) doppia assunzione serale - dopo cena, mezza porzione di bilitrast (2-3 g.) Dopo 3 ore - la seconda metà.

Tecnica di esame a raggi X. Lo studio viene eseguito 15 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. La fluoroscopia panoramica della cavità addominale nella posizione verticale del paziente consente di determinare l'ombra della cistifellea contrastata, la sua posizione, dimensione e dolore alla palpazione. La radiografia viene eseguita in varie posizioni del paziente (in piedi, sdraiato, con giri). Per identificare i calcoli, le radiografie di avvistamento vengono eseguite con un diverso grado di compressione. Nei casi difficili di diagnosi differenziale di bolle di gas e calcoli, viene utilizzata la laterografia.

Per studiare la funzione contrattile della cistifellea, al paziente viene somministrata una "colazione coleretica": tuorli d'uovo, burro, panna acida. Dopo 30-60-90 minuti, viene eseguita una serie di radiografie dell'ipocondrio destro. La contrattilità della cistifellea è giudicata da una diminuzione della sua ombra. Dopo 45-60 minuti, la bolla dovrebbe ridursi di 1/4-1/3 del volume originale, quindi si rilassa. Le radiografie spot con compressione dopo lo svuotamento parziale possono rivelare calcoli che non sono stati rilevati con una cistifellea piena.

Se 15-16 ore dopo l'assunzione di bilitrast la cistifellea non viene contrastata, è possibile ripetere il contrasto, che in alcuni casi ha un effetto positivo (metodo di saturazione). Se la cistifellea non viene contrastata con questo metodo, si raccomanda la colangiocolecistografia endovenosa.

Complicazione. raramente nausea, orticaria, alleviata dagli antistaminici, irritazione della mucosa orale, bruciore di stomaco, nausea, vomito, diarrea, dolore nella regione epigastrica e nell'ipocondrio destro. Il trattamento è sintomatico.

Caratteristiche della preparazione con preparati triiodinati. Il paziente assume 3 g di cistobil (6 compresse) entro un'ora con il tè, lo studio viene effettuato 12-13 ore dopo l'assunzione del contrasto. L'esame a raggi X viene eseguito nello stesso modo degli studi che utilizzano preparazioni biiodinate. Un esame radiografico viene eseguito 10-12 ore dopo l'assunzione di 6 capsule di biloptin e dopo 3 ore vengono eseguite radiografie di rilevamento e avvistamento.

Grave trombocitopenia e coagulopatia, poiché non vi è alcun pericolo di puntura dell'arteria carotide esterna, sviluppo di pneumo o emotorace; il sanguinamento dal sito di puntura della vena viene facilmente interrotto premendolo.

Il paziente è adagiato sulla schiena con le mani portate al corpo, la testa è gettata all'indietro e girata nella direzione opposta a quella che viene perforata;

trattamento della pelle, delimitazione della zona della venipuntura con salviette sterili;

· anestesia intradermica locale sopra il posto della più grande espressività di una vena dove la venipuntura sarà fatta;

l'assistente stringe la vena sopra la clavicola per renderla più prominente

Il chirurgo o l'anestesista fissa la vena con il pollice e l'indice della mano sinistra, con la mano destra con un ago con uno smusso rivolto verso l'alto, fora la vena lungo il vaso dall'alto verso il basso;

· secondo il metodo di Seldinger si cateterizza una vena con un catetere inserito nella vena cava superiore per una profondità di circa 10 cm.

PUNZIONE E CATETERIZZAZIONE DELL'INTERNO

Ha quasi gli stessi vantaggi della puntura della vena giugulare esterna. Con la puntura e il cateterismo della vena giugulare interna, il rischio di sviluppare pneumotorace è minimo, ma la probabilità di puntura carotidea è alta.

Esistono circa 20 modi per perforare la vena giugulare interna. In relazione a m.sternocleidomastoideus, possono essere suddivisi in tre gruppi: esterni, centrali e interni.

Indipendentemente dal metodo di puntura, al paziente viene assegnata la posizione di Trendelenburg (l'estremità della testa del tavolo operatorio viene abbassata con i premi), viene posizionato un rullo sotto le spalle e la testa viene ribaltata all'indietro. Queste tecniche migliorano l'accesso ai siti di iniezione dell'ago, promuovono un migliore riempimento delle vene cervicali con il sangue, che facilita la loro puntura e prevengono lo sviluppo dell'embolia gassosa.

Riso. 19.28. Puntura della vena giugulare interna: 1 - cateterizzazione della vena succlavia; 2 - accesso centrale; 3 - accesso esterno; 4 - accesso interno

Accesso esterno alla vena giugulare interna:

La testa del paziente gira nella direzione opposta alla vena perforata;

L'ago viene iniettato a una distanza di due dita trasversali (circa 4 cm) sopra la clavicola sul bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo con un angolo di 45 gradi rispetto al piano frontale (superficie della pelle);

L'ago viene fatto avanzare sotto il muscolo sternocleidomastoideo fino alla tacca giugulare.

Accesso centrale alla vena giugulare interna:

Iniezione di un ago in un punto in alto o al centro del triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola;

facendo avanzare l'ago con un angolo di 30 gradi rispetto alla pelle oltre il bordo mediale del peduncolo clavicolare m.sternocleidomastoideus ad una profondità di 3-4 cm.

Accesso interno alla vena giugulare interna:

La puntura viene eseguita in anestesia con rilassanti;

Iniezione dell'ago in un punto 5 cm sopra la clavicola appena dietro il bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo;

direzione dell'ago con un angolo di gradi rispetto alla pelle e al bordo del terzo medio e interno della clavicola;

Contemporaneamente all'avanzamento dell'ago, il muscolo sternocleidomastoideo rilassato viene retratto sul lato laterale, il che fornisce libero accesso alla vena giugulare interna a pareti sottili senza sforzo.

Quando si cateterizza una vena, il catetere viene inserito in essa a una profondità di 10 cm, non più in profondità della bocca della vena cava superiore (il livello di articolazione della 2a costola e dello sterno).

Cateterizzazione delle vene - centrale e periferica: indicazioni, regole e algoritmo per l'installazione di un catetere

Il cateterismo venoso (centrale o periferico) è una manipolazione che consente di fornire un accesso venoso completo al flusso sanguigno in pazienti che richiedono infusioni endovenose a lungo termine o continue, nonché di fornire cure di emergenza più rapide.

I cateteri venosi sono rispettivamente centrali e periferici, i primi sono usati per perforare le vene centrali (succlavia, giugulare o femorale) e possono essere installati solo da un rianimatore-anestesista, e i secondi sono installati nel lume del periferico (ulnare) vena. L'ultima manipolazione può essere eseguita non solo da un medico, ma anche da un'infermiera o da un anestesista.

Il catetere venoso centrale è un lungo tubo flessibile (circa cm), che è saldamente installato nel lume di una grande vena. In questo caso viene effettuato un accesso speciale, perché le vene centrali si trovano piuttosto in profondità, a differenza delle vene safene periferiche.

Il catetere periferico è rappresentato da un ago cavo più corto con un sottile ago a stiletto situato all'interno, che viene utilizzato per perforare la pelle e la parete venosa. Successivamente, l'ago del mandrino viene rimosso e il sottile catetere rimane nel lume della vena periferica. L'accesso alla vena safena di solito non è difficile, quindi la procedura può essere eseguita da un infermiere.

Vantaggi e svantaggi della tecnica

L'indubbio vantaggio del cateterismo è l'implementazione di un rapido accesso al flusso sanguigno del paziente. Inoltre, quando si posiziona un catetere, viene eliminata la necessità di una puntura venosa quotidiana ai fini della fleboclisi endovenosa. Cioè, è sufficiente che il paziente installi un catetere una volta invece di "pungere" di nuovo la vena ogni mattina.

Inoltre, i vantaggi includono un'attività e una mobilità sufficienti del paziente con il catetere, poiché il paziente può muoversi dopo l'infusione e non ci sono restrizioni sui movimenti delle mani con il catetere installato.

Tra le carenze si può notare l'impossibilità di una presenza a lungo termine di un catetere in una vena periferica (non più di tre giorni), nonché il rischio di complicanze (sebbene estremamente basso).

Indicazioni per posizionare un catetere in una vena

Spesso, in condizioni di emergenza, l'accesso al letto vascolare del paziente non può essere ottenuto con altre modalità per molteplici ragioni (shock, collasso, ipotensione, vene collassate, ecc.). In questo caso, per salvare la vita di un paziente grave, è necessaria la somministrazione di medicinali in modo che entrino immediatamente nel flusso sanguigno. È qui che entra in gioco il cateterismo venoso centrale. Pertanto, l'indicazione principale per l'inserimento di un catetere nella vena centrale è la fornitura di cure di emergenza e di emergenza nell'unità di terapia intensiva o unità di terapia intensiva per pazienti con gravi malattie e disturbi delle funzioni vitali.

A volte può essere eseguita una cateterizzazione della vena femorale, ad esempio, se i medici eseguono la rianimazione cardiopolmonare (ventilazione + compressioni toraciche) e un altro medico fornisce l'accesso venoso e allo stesso tempo non interferisce con i suoi colleghi con le manipolazioni sul torace. Inoltre, il cateterismo della vena femorale può essere tentato in ambulanza quando non è possibile trovare le vene periferiche e sono necessari farmaci in caso di emergenza.

cateterismo venoso centrale

Inoltre, per il posizionamento di un catetere venoso centrale, ci sono le seguenti indicazioni:

Chirurgia a cuore aperto utilizzando una macchina cuore-polmone (AIC).
Attuazione dell'accesso al flusso sanguigno nei pazienti gravi in terapia intensiva e terapia intensiva.
Installazione di un pacemaker.
Introduzione della sonda nelle camere cardiache.
Misurazione della pressione venosa centrale (CVP).
Esecuzione di studi radiopachi del sistema cardiovascolare.

L'installazione di un catetere periferico è indicata nei seguenti casi:

Inizio precoce della terapia infusionale nella fase delle cure mediche di emergenza. Quando un paziente viene ricoverato in ospedale con un catetere già installato, il trattamento iniziato continua, risparmiando così tempo per l'installazione di un contagocce.
Posizionamento di un catetere in pazienti che sono programmati per infusioni abbondanti e / o 24 ore su 24 di farmaci e soluzioni mediche (soluzione salina, glucosio, soluzione di Ringer).
Infusioni endovenose per pazienti in un ospedale chirurgico, quando può essere necessario un intervento chirurgico in qualsiasi momento.
L'uso dell'anestesia endovenosa per interventi chirurgici minori.
Installazione di un catetere per donne in travaglio all'inizio del travaglio per garantire che non vi siano problemi di accesso venoso durante il parto.
La necessità di più prelievi di sangue venoso per la ricerca.
Trasfusioni di sangue, soprattutto multiple.
L'impossibilità di nutrire il paziente attraverso la bocca, e quindi utilizzando un catetere venoso, è possibile la nutrizione parenterale.
Reidratazione endovenosa per disidratazione e cambiamenti elettrolitici in un paziente.

Controindicazioni al cateterismo venoso

L'installazione di un catetere venoso centrale è controindicata se il paziente presenta alterazioni infiammatorie della pelle della regione succlavia, in caso di disturbi della coagulazione del sangue o traumi alla clavicola. A causa del fatto che il cateterismo della vena succlavia può essere eseguito sia a destra che a sinistra, la presenza di un processo unilaterale non interferirà con l'installazione del catetere sul lato sano.

Tra le controindicazioni per un catetere venoso periferico, si può notare che il paziente ha la tromboflebite della vena cubitale, ma ancora una volta, se è necessario il cateterismo, è possibile eseguire la manipolazione su un braccio sano.

Come si svolge la procedura?

Non è richiesta una preparazione speciale per il cateterismo delle vene centrali e periferiche. L'unica condizione per iniziare a lavorare con il catetere è la piena osservanza delle regole di asepsi e antisepsi, compreso il trattamento delle mani del personale che installa il catetere e un attento trattamento della pelle nell'area in cui verrà perforata la vena . Naturalmente, è necessario lavorare con il catetere utilizzando strumenti sterili: un kit di cateterizzazione.

Cateterismo venoso centrale

Cateterizzazione della vena succlavia

Quando si cateterizza la vena succlavia (con la "succlavia", nel gergo degli anestesisti), viene eseguito il seguente algoritmo:

cateterizzazione della vena succlavia

Adagiare il paziente sulla schiena con la testa girata nella direzione opposta al cateterismo e con il braccio disteso lungo il corpo dalla parte del cateterismo,

Eseguire l'anestesia locale della pelle in base al tipo di infiltrazione (lidocaina, novocaina) da sotto la clavicola al confine tra il suo terzo interno e medio,

Con un lungo ago, nel cui lume è inserito un conduttore (introduttore), effettuare un'iniezione tra la prima costola e la clavicola e garantire così l'ingresso nella vena succlavia: questa è la base del metodo Seldinger di cateterismo venoso centrale ( introduzione di un catetere mediante un conduttore),

Verificare la presenza di sangue venoso nella siringa,

Rimuovere l'ago dalla vena

Inserire il catetere attraverso il filo guida nella vena e fissare la parte esterna del catetere con diversi punti di sutura alla pelle.

Video: cateterismo della vena succlavia - video didattico

cateterizzazione della vena giugulare interna

Il cateterismo della vena giugulare interna differisce leggermente nella tecnica:

La posizione del paziente e dell'anestesia è la stessa del cateterismo della vena succlavia,
Il medico, trovandosi alla testa del paziente, determina il sito della puntura: un triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, ma 0,5-1 cm verso l'esterno dal bordo sternale della clavicola,
L'ago viene iniettato con un angolo di gradi verso l'ombelico,
Le restanti fasi della manipolazione sono le stesse del cateterismo della vena succlavia.

Cateterizzazione della vena femorale

Il cateterismo della vena femorale differisce significativamente da quelli sopra descritti:

Il paziente è posto sulla schiena con la coscia abdotta verso l'esterno,
Misurare visivamente la distanza tra la spina iliaca anteriore e la sinfisi pubica (sinfisi pubica),
Il valore risultante è diviso per tre terzi,
Trova il confine tra il terzo interno e quello medio,
Determinare la pulsazione dell'arteria femorale nella fossa inguinale nel punto ottenuto,
1-2 cm più vicino ai genitali è la vena femorale,
L'implementazione dell'accesso venoso viene eseguita con l'ausilio di un ago e di un conduttore con un angolo di gradi verso l'ombelico.

Video: cateterizzazione venosa centrale - film educativo

Cateterismo venoso periferico

Delle vene periferiche, le vene laterali e mediali dell'avambraccio, la vena cubitale intermedia e la vena sul dorso della mano sono le più preferite in termini di puntura.

cateterismo venoso periferico

L'algoritmo per l'inserimento di un catetere in una vena del braccio è il seguente:

Dopo aver trattato le mani con soluzioni antisettiche, viene selezionato un catetere della dimensione richiesta. In genere, i cateteri sono contrassegnati in base alle dimensioni e hanno colori diversi: viola per i cateteri più corti con un diametro ridotto e arancione per i più lunghi con un diametro maggiore.
Un laccio emostatico viene applicato alla spalla del paziente sopra il sito di cateterizzazione.
Al paziente viene chiesto di "lavorare" con il pugno, stringendo e aprendo le dita.
Dopo la palpazione della vena, la pelle viene trattata con un antisettico.
La pelle e la vena vengono perforate con un ago stiletto.
L'ago del mandrino viene estratto dalla vena mentre la cannula del catetere viene inserita nella vena.
Inoltre, al catetere viene collegato un sistema per infusioni endovenose e viene effettuata un'infusione di soluzioni terapeutiche.

Video: puntura e cateterizzazione della vena ulnare

Cura del catetere

Per ridurre al minimo il rischio di complicanze, il catetere deve essere adeguatamente curato.

Innanzitutto, il catetere periferico deve essere installato per non più di tre giorni. Cioè, il catetere può stare nella vena per non più di 72 ore. Se il paziente richiede un'ulteriore infusione di soluzioni, il primo catetere deve essere rimosso e un secondo posizionato sull'altro braccio o in un'altra vena. A differenza di uno periferico, un catetere venoso centrale può rimanere in vena fino a due o tre mesi, ma previa sostituzione settimanale del catetere con uno nuovo.

In secondo luogo, il tappo del catetere deve essere lavato ogni 6-8 ore con soluzione salina eparinizzata. Questo è necessario per prevenire la formazione di coaguli di sangue nel lume del catetere.

In terzo luogo, qualsiasi manipolazione con il catetere deve essere eseguita secondo le regole di asepsi e antisepsi: il personale deve lavarsi accuratamente le mani e lavorare con i guanti e il sito di cateterizzazione deve essere protetto con una medicazione sterile.

In quarto luogo, per evitare il taglio accidentale del catetere, è severamente vietato utilizzare le forbici quando si lavora con il catetere, ad esempio per tagliare il cerotto adesivo con cui la benda è fissata alla pelle.

Queste regole quando si lavora con un catetere possono ridurre significativamente l'incidenza di complicanze tromboemboliche e infettive.

Ci sono complicazioni durante il cateterismo venoso?

A causa del fatto che il cateterismo venoso è un intervento nel corpo umano, è impossibile prevedere come il corpo reagirà a questo intervento. Naturalmente, la stragrande maggioranza dei pazienti non presenta complicazioni, ma in casi estremamente rari ciò è possibile.

Quindi, quando si installa un catetere centrale, rare complicazioni sono danni agli organi vicini: arteria succlavia, carotide o femorale, plesso brachiale, perforazione (perforazione) della cupola pleurica con penetrazione dell'aria in cavità pleurica(pneumotorace), danni alla trachea o all'esofago. Questo tipo di complicanze include anche l'embolia gassosa, la penetrazione di bolle d'aria dall'ambiente nel flusso sanguigno. La prevenzione delle complicanze è il cateterismo venoso centrale tecnicamente corretto.

Quando si installano cateteri sia centrali che periferici, le complicanze formidabili sono tromboemboliche e infettive. Nel primo caso è possibile lo sviluppo di tromboflebite e trombosi, nel secondo - infiammazione sistemica fino alla sepsi (avvelenamento del sangue). La prevenzione delle complicanze è un attento monitoraggio dell'area di cateterizzazione e la rimozione tempestiva del catetere al minimo cambiamento locale o generale: dolore lungo la vena cateterizzata, arrossamento e gonfiore nel sito di puntura, febbre.

In conclusione, va notato che nella maggior parte dei casi la cateterizzazione delle vene, soprattutto periferiche, passa senza lasciare traccia per il paziente, senza complicazioni. Ma il valore terapeutico del cateterismo è difficile da sopravvalutare, perché il catetere venoso consente di eseguire la quantità di trattamento necessaria per il paziente in ogni singolo caso.

Cateterizzazione della vena giugulare interna

Le complicanze della cateterizzazione della vena giugulare interna sono classificate come lievi e gravi. Le complicanze gravi includono rottura del collo, puntura carotidea con tromboembolia e successivo ictus, embolia gassosa, pneumotorace o emotorace, rottura pleurica, trombosi e infezione. Le complicanze lievi includono la puntura dell'arteria carotide con formazione di ematomi, traumi al plesso brachiale e ai nervi periferici.

Nonostante queste potenziali complicazioni, le vene giugulari interne sono generalmente preferite rispetto ad altre opzioni per l'accesso venoso centrale. A differenza del cateterismo della vena succlavia, la puntura arteriosa è più facile da evitare, poiché la sua localizzazione è determinata dalla palpazione, l'incidenza dello pneumotorace è inferiore e la formazione di ematomi è più facile da diagnosticare a causa della stretta vicinanza della vena giugulare alla pelle .

Inoltre, la vena giugulare destra fornisce un percorso anatomico diretto alla vena cava superiore e all'atrio destro. Questo è vantaggioso per condurre cateteri o elettrodi di pacemaker al cuore.

Gli svantaggi della tecnica di cateterismo venoso giugulare sono il tasso relativamente alto di punture arteriose e scarsi punti di riferimento nei pazienti sovrappeso o edematosi.

Questa tecnica è preferita per l'accesso venoso di emergenza durante la RCP perché il catetere è posizionato all'esterno dell'area toracica.

buoni punti di riferimento esterni
maggiori possibilità di successo con gli ultrasuoni
possibilmente meno rischio di pneumotorace
il sanguinamento viene rapidamente diagnosticato e controllato
il malposizionamento del catetere è raro
percorso quasi diretto alla vena cava superiore sul lato destro
l'arteria carotide è facile da identificare
approccio preferito nei bambini sotto i 2 anni di età

tasso di fallimento del cateterismo leggermente superiore
possibilmente maggiore rischio di infezione

Controindicazioni

La patologia delle arterie carotidi (blocco o placche aterosclerotiche) è una controindicazione relativa al cateterismo della vena giugulare: la puntura accidentale dell'arteria durante la manipolazione può portare al distacco della placca e al tromboembolismo.

Inoltre, la compressione prolungata dell'arteria in caso di sanguinamento può portare a una carenza di afflusso di sangue al cervello.

Anatomia della vena giugulare

Posizione del paziente

Accesso venoso centrale: cateterizzazione della vena giugulare interna - due accessi

UN. Monitoraggio CVP.

B. nutrizione parenterale.

C. Infusione prolungata di farmaci.

D. Introduzione di agenti inotropi.

F. Difficoltà a perforare le vene periferiche.

UN. Intervento chirurgico sul collo nella storia (dal lato del presunto cateterismo).

B. sepsi non trattata.

C. Trombosi venosa

UN. Antisettico per il trattamento della pelle.

B. Guanti e salviette sterili.

C. Aghi calibro 22 e 25.

D. Siringhe 5 ml (2).

e. Cateteri e dilatatori adatti.

F. Sistema per trasfusione (riempito).

G. Ago per cateterismo calibro 18 (lunghezza 5-8 cm), P. 0,035 J-filo guida.

io. Bende sterili, j. Bisturi

j. Materiale di sutura (seta 2-0).

Sdraiato sulla schiena in posizione Trendelenburg. Ruotare la testa del paziente di 45° verso il lato opposto (Fig. 2.5).

6. Tecnica - accesso centrale:

UN. Individua l'apice del triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo (SCSM). Tasta anche la vena giugulare esterna e l'arteria carotide (Fig. 2.6).

B. Trattare la pelle del collo con una soluzione antisettica e coprire con un materiale sterile.

C. Iniettare l'anestetico con un ago calibro 25 nella pelle e nel tessuto sottocutaneo all'apice del triangolo. Tira sempre l'ago verso di te prima di iniettare l'anestetico perché la vena può essere molto superficiale.

D. Senti il polso sull'arteria carotide con l'altra mano e spostalo delicatamente verso il lato mediale.

e. Collegare un ago calibro 22 alla siringa. Inserire l'ago nel punto all'apice del triangolo con un angolo di 45-60° rispetto alla superficie della pelle, guidando l'estremità dell'ago verso il capezzolo sullo stesso lato.

G. Se aria o sangue arterioso, interrompere immediatamente la manipolazione e vedere la sezione I.B.8 di seguito.

io. Inserire un ago per puntura calibro 18 nello stesso modo descritto in (e) e (f) e con la stessa angolazione (Figura 2.7).

J. Se si ottiene un buon riflusso di sangue, scollegare la siringa e premere con il dito l'apertura della cannula dell'ago per prevenire l'embolia gassosa.

j. Far passare la guida a J attraverso l'ago verso il cuore, mantenendola nella stessa posizione (tecnica di Seldinger). Il conduttore deve passare con una resistenza minima.

l. Se si incontra resistenza, rimuovere il filo guida, controllare la posizione dell'ago aspirando il sangue nella siringa, e se buona corrente sangue, reinserire il conduttore.

N. Espandi il foro della puntura con un bisturi sterile.

O. Inserire il catetere venoso centrale sopra il filo guida (tenendo sempre il filo guida) per una lunghezza di circa 9 cm a destra e 12 cm a sinistra.

R. Rimuovere il filo guida, aspirare il sangue per confermare la posizione del catetere endovenoso, infondere soluzione salina isotonica sterile. Fissare il catetere alla pelle con suture di seta. Applicare una medicazione sterile sulla pelle.

Q. Impostare la velocità di infusione endovenosa a 20 ml/h ed eseguire una radiografia del torace con dispositivo portatile per confermare la posizione del catetere nella vena cava superiore ed escludere pneumotorace.

UN. Individuare il bordo laterale del GCCM e il punto in cui la vena giugulare esterna lo attraversa (circa 4-5 cm sopra la clavicola) (Fig. 2.8).

B. Trattare la pelle del collo con una soluzione antisettica e coprirla con un materiale sterile.

Con. Anestetizzare la pelle e il tessuto sottocutaneo con un ago da 25 gauge 0,5 cm sopra l'intersezione del GCCM e la vena giugulare esterna. Sempre Tirare sempre l'ago verso di sé prima di iniettare l'anestetico, poiché la vena può essere molto superficiale.

D. Inserite un ago calibro 22 nel punto A e fatelo avanzare lentamente in avanti e verso il basso verso l'incisura giugulare dello sterno, mantenendo costantemente il vuoto nella siringa (Fig. 2.9).

e. Se non c'è riflusso di sangue dopo aver fatto avanzare l'ago di 3 cm, ritirare lentamente l'ago aspirando con una siringa. Se non c'è sangue, pungere di nuovo nello stesso punto, cambiando leggermente la direzione dell'ago dalla tacca giugulare dello sterno verso la puntura. Se non si ottiene di nuovo il sangue, controllare i punti topografici e dopo tre tentativi falliti, andare dalla parte opposta.

G. Se il sangue venoso appare nella siringa, ricorda la posizione dell'ago e l'angolo con cui è entrato nella vena e rimuovi l'ago. Per ridurre il sanguinamento, premi l'area con il dito. L'ago può anche essere lasciato come segno di identificazione.

H. Inserire un ago per puntura calibro 18 nello stesso modo descritto in (d) ed (e) e con la stessa angolazione.

io. Se si ottiene un buon riflusso di sangue, scollegare la siringa e premere il foro dell'ago con il dito per prevenire l'embolia gassosa.

j. Se si incontra resistenza, ritirare il filo guida, controllare la posizione dell'ago aspirando il sangue nella siringa e, se si ottiene un buon flusso sanguigno, reinserire il filo guida.

l. Non appena il filo guida è passato, ritirare l'ago, monitorando costantemente la posizione del filo guida.

M. Espandi il foro della puntura con un bisturi sterile.

N. Inserire il catetere venoso centrale sopra il filo (tenendo fermo il filo) per una lunghezza di circa 9 cm a destra e 12 cm a sinistra.

UN. puntura dell'arteria carotidea

Rimuovere immediatamente l'ago e premere l'area con il dito.

Se la pressione digitale è inefficace, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.

Prova a rimuovere l'aria aspirando attraverso il catetere.

In emodinamica instabile (arresto cardiaco), iniziare la rianimazione e decidere una toracotomia.

Con un'emodinamica stabile, girare il paziente sul lato sinistro e nella posizione di Trendelenburg per "bloccare" l'aria nel ventricolo destro. L'esame a raggi X del torace in questa posizione consentirà di determinare l'aria quando si accumula in quantità significativa e può essere utilizzata per il controllo dinamico.

L'aria scomparirà gradualmente.

Se si sospetta uno pneumotorace iperteso, inserire un ago calibro 16 nel secondo spazio intercostale sulla linea medioclavicolare per la decompressione.

Se pneumotorace< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Se pneumotorace > 10%, drenare lo spazio pleurico.

Nell'atrio destro (RH) o nel ventricolo destro (RV), appoggiandosi contro la parete della vena, sollevare il catetere fino a raggiungere la vena cava superiore.

Nella vena succlavia - fissare il catetere, non è necessario alcun riposizionamento.

La puntura del glomerulo carotideo può portare allo sviluppo temporaneo della sindrome di Horner, che di solito si risolve da sola.

Le aritmie atriali o ventricolari sono associate all'irritazione dei ventricoli destro e destro da parte di un filo guida o di un catetere e di solito si interrompono dopo che il catetere è stato spostato nella vena cava superiore.

Le aritmie continue richiedono cure mediche.

1. Indicazioni: a. Ostruzione completa o parziale delle vie aeree superiori. B. Mascelle serrate in pazienti incoscienti o intubati. C. La necessità di aspirazione dall'orofaringe.

1. Indicazioni: a. Monitoraggio CVP. B. nutrizione parenterale. C. Infusione prolungata di farmaci. D. Introduzione di agenti inotropi. e. Emodialisi. F. Difficoltà a perforare le vene periferiche.

1. Indicazioni: a. Incapacità di cateterizzare le vene succlavia o giugulare interna per misurare la CVP o somministrare agenti inotropi. B. Emodialisi.

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19-20 luglio 2017, Zaporizhia

Cateterizzazione della vena giugulare interna

Le punture e kateterizations di vene, in vene centrali particolari, sono manipolazioni largamente usate in medicina pratica. Attualmente, le indicazioni per il cateterismo della vena giugulare interna sono ampliate. L'esperienza dimostra che questa manipolazione non è abbastanza sicura. La conoscenza è estremamente importante anatomia topografica vena giugulare interna, tecniche per eseguire questa manipolazione. Il vantaggio del cateterismo della vena giugulare interna è un minor danno alla pleura e ai polmoni. Allo stesso tempo, a causa della mobilità della vena, la sua puntura è più difficile.

La puntura percutanea e il cateterismo della vena giugulare interna è una manipolazione efficace, ma non sicura, e quindi solo un medico appositamente formato con determinate abilità pratiche può essere autorizzato a eseguirlo. Inoltre, è necessario familiarizzare con la media personale medico con le regole per l'uso e la cura dei cateteri nella vena succlavia.

A volte, quando sono soddisfatti tutti i requisiti per la puntura e il cateterismo della vena giugulare interna, possono verificarsi ripetuti tentativi falliti di cateterizzare la nave. Allo stesso tempo, è molto utile "cambiare mano" - chiedere a un altro medico di eseguire questa manipolazione. Ciò non scredita in alcun modo il medico che ha eseguito la puntura senza successo, ma, al contrario, lo esalterà agli occhi dei suoi colleghi, poiché un'eccessiva perseveranza e "testardaggine" in questa materia possono causare danni significativi al paziente.

La regola d'oro per qualsiasi cateterismo è che dovresti sentirti a tuo agio, tutto ciò di cui hai bisogno dovrebbe essere a portata di mano dal lato dominante.

Anatomia clinica della vena giugulare interna

La vena giugulare interna è a vapore, con un diametro di mm, parte dal seno sigmoideo nel forame giugulare con estensione superiore del bulbo. Il tronco di una vena circondata dal profondo linfonodi collo, adiacente alla schiena, prima alla carotide interna, e poi all'arteria carotide comune, situata insieme al nervo vago e all'arteria come parte di fascio neurovascolare nella fascia. Nella parte inferiore del collo, passa verso l'esterno dall'arteria carotide comune, forma un'estensione inferiore - il bulbo, si collega alla vena succlavia, formando l'angolo venoso, e quindi la vena brachiocefalica. La parte inferiore della vena si trova dietro l'attaccamento delle teste sterno e clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo ed è strettamente premuta contro la superficie posteriore del muscolo dalla fascia. Dietro la vena si trovano la fascia prevertebrale del collo, i muscoli prevertebrali, i processi trasversali delle vertebre cervicali, alla base del collo - l'arteria succlavia con i suoi rami, diaframmatica e nervi vaghi, cupola della pleura.

La vena ha la capacità di espandersi notevolmente per accogliere l'aumento del flusso sanguigno. La proiezione della vena giugulare interna è determinata dalla linea che collega il processo mastoideo con il bordo mediale del peduncolo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo.

Gli affluenti della vena giugulare interna sono divisi in intracranici ed extracranici. I primi includono i seni del guscio duro del cervello, sinus durae matris, e le vene del cervello che scorrono in essi, vv. cerebri, vene craniche, vv. diploicae, vene dell'organo dell'udito, vv. auditivae, vene orbitali, vv. ophtalmicae, e vene della dura madre, vv. meningee. Il secondo sono le vene superficie esterna crani e volti che confluiscono nella vena giugulare interna lungo il suo corso:

V. facialis, vena facciale. I suoi affluenti corrispondono ai rami a. facialis e trasportano sangue da varie formazioni facciali.
V. vena retromandibolare, retromandibolare, raccoglie il sangue dalla regione temporale. Più in basso nel v. retromandibularis, il tronco scorre in esso, portando il sangue dal plesso pterygoideus (plesso denso tra mm. pterygoidei), dopo di che v. retromandibularis, attraversando lo spessore della ghiandola parotide insieme all'arteria carotide esterna, si fonde con v. facciale. Il percorso più breve che collega la vena facciale con il plesso pterigoideo è la vena anastomotica (v. anastomotica facialis), che si trova a livello del margine alveolare della mascella inferiore. Superficie di collegamento e vene profonde persona, la vena anastomotica può diventare un percorso per la diffusione di un agente infettivo e quindi ha valore pratico. Ci sono anche anastomosi della vena facciale con le vene oftalmiche. Pertanto, esistono connessioni anastomotiche tra le vene intracraniche ed extracraniche, nonché tra le vene profonde e superficiali del viso. Di conseguenza, si forma un sistema venoso a più livelli della testa e una connessione tra le sue varie divisioni.
vv. pharyngeae, vene faringee, formando un plesso (plexus pharygneus) sulla faringe, scorrono direttamente in v. jugularis interna, o confluire in v. facciale.
V. lingualis, la vena linguale, accompagna l'arteria con lo stesso nome.
vv. tyroidae superiores, vene tiroidee superiori, raccolgono il sangue dalle regioni superiori ghiandola tiroidea e laringe.
V. thyroidea media, la vena tiroidea media, parte dal bordo laterale della ghiandola tiroidea e si fonde in v. giugulare interna. Sul bordo inferiore della ghiandola tiroidea c'è un plesso venoso spaiato, plesso tiroideo impar, il cui deflusso avviene attraverso vv. tyroidae superiores al v. jugularis interna, così come vv. tireideae interiores e v. tiroidea ima nelle vene del mediastino anteriore.

Tra le vene intracraniche ed extracraniche ci sono connessioni attraverso i cosiddetti laureati, vv. emissariae passanti attraverso i corrispondenti fori delle ossa craniche (forame parietale, forame mastoideum, canalis condylaris).

Indicazioni per il cateterismo della vena giugulare interna

1. Inefficienza e impossibilità di infusione in vene periferiche(compresa la venesezione):

a) a causa di grave shock emorragico portando a un forte calo della pressione sia arteriosa che venosa (le vene periferiche collassano e l'infusione in esse è inefficace);

b) con una struttura a rete, mancanza di espressione e presenza profonda di vene superficiali.

2. La necessità di una terapia infusionale a lungo termine e intensiva:

a) per reintegrare la perdita di sangue e ripristinare l'equilibrio idrico;

b) a causa del rischio di trombosi dei tronchi venosi periferici con:

Soggiorno prolungato nel vaso di aghi e cateteri (danni all'endotelio delle vene);

La necessità dell'introduzione di soluzioni ipertoniche (irritazione dell'intima delle vene).

3. La necessità di studi diagnostici e di controllo:

a) determinazione e successivo monitoraggio in dinamica della pressione venosa centrale, che consente di stabilire:

Velocità e volume delle infusioni;

Diagnosi precoce dell'insufficienza cardiaca

b) sondare e contrastare le cavità del cuore e dei grossi vasi;

c) ripetuti prelievi di sangue per ricerche di laboratorio.

4. Elettrocardiostimolazione per via transvenosa.

5. Esecuzione della disintossicazione extracorporea mediante metodi di chirurgia del sangue: emosorbimento, emodialisi, plasmaferesi, ecc.

Controindicazioni al cateterismo della vena giugulare interna

Intervento chirurgico sul collo nella storia (dal lato del presunto cateterismo).
Gravi disturbi del sistema di coagulazione del sangue.
Ferite, ascessi, ustioni infette nell'area della puntura e del cateterismo (pericolo di generalizzazione dell'infezione e sviluppo di sepsi)

Immobilizzazioni e organizzazione della puntura e cateterizzazione della vena giugulare interna

Farmaci e preparati:

soluzione anestetica locale;
soluzione di eparina (5000 UI in 1 ml) - 5 ml (1 flacone) o soluzione di citrato di sodio al 4% - 50 ml;
antisettico per la lavorazione del campo chirurgico (ad esempio, soluzione al 2% di tintura di iodio, alcool al 70%, ecc.);

Posa di strumenti e materiali sterili:

siringaml - 2;
aghi per iniezione (sottocutanei, intramuscolari);
ago per cateterismo venoso da puntura;
catetere endovenoso con cannula e tappo;
una linea guida lunga 50 cm e con uno spessore corrispondente al diametro del lume interno del catetere;
strumenti chirurgici generali;
materiale di sutura.

foglio - 1;
taglio pannolino 80 X 45 cm con scollo tondo 15 cm di diametro al centro - 1 o tovaglioli grandi - 2;
maschera chirurgica - 1;
guanti chirurgici - 1 paio;
materiale per medicazione (palline di garza, tovaglioli).

Il cateterismo per puntura della vena succlavia deve essere eseguito in una sala operatoria o in uno spogliatoio pulito (non purulento). Se necessario, viene eseguito prima o durante l'intervento chirurgico sul tavolo operatorio, sul letto del paziente, sulla scena, ecc.

Il tavolo di manipolazione è posto alla destra dell'operatore in un luogo comodo per il lavoro e coperto con un lenzuolo sterile piegato a metà. Sul foglio vengono posti strumenti sterili, materiale di sutura, materiale bix sterile, anestetico. L'operatore indossa guanti sterili e li tratta con un antisettico. Quindi il campo chirurgico viene trattato due volte con un antisettico ed è limitato a un pannolino da taglio sterile.

Dopo queste misure preparatorie, viene avviato il cateterismo della puntura della vena succlavia.

Anestesia locale da infiltrazione.
Anestesia generale:

a) anestesia per inalazione - di solito nei bambini;

b) anestesia endovenosa - più spesso negli adulti con comportamento inappropriato (pazienti con disordini mentali e irrequieto).

Ci sono tre accessi alla vena giugulare interna.

Approccio posteriore: nell'approccio posteriore, l'ago viene inserito lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo in direzione craniale, direttamente all'intersezione con la vena giugulare esterna, verso la tacca giugulare dello sterno - l'ago viene inserito nella vena a una distanza di 5 cm dal sito di iniezione sulla pelle

Approccio anteriore: nell'approccio anteriore, la testa è tenuta in posizione neutra o leggermente ruotata (solo 5°) verso il lato controlaterale (dopo l'esame del rachide cervicale) - palpare e localizzare l'arteria carotide per evitare la sua perforazione accidentale - a un angolo di 60° rispetto alla pelle ago iniettato nell'apice del triangolo, che è formato da due rami del muscolo sternocleidomastoideo, e diretto al capezzolo dallo stesso lato; l'ago viene inserito nella vena a una distanza di 1,5 cm dal sito di iniezione sulla pelle

Accesso centrale: la via di cateterizzazione più comoda e comune. Come con altri metodi, il paziente viene posto nella posizione di Trendelenburg con un'inclinazione di 15-25 °, la testa viene girata nella direzione opposta. La facile estensione del collo si ottiene con l'aiuto di un rullo posto sotto le spalle. Il medico, in piedi alla testa del paziente, inietta un ago nel centro del triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo e dalla clavicola (0,25-1 cm lateralmente all'estremità sternale della clavicola). L'ago è diretto caudalmente sul piano sagittale con un angolo di 30-40° rispetto alla pelle sul piano frontale. Quando si passa l'ago, si ha la sensazione di "cadere" due volte - quando si perfora la fascia cervicale (negli adulti) e la vena. La puntura della vena si verifica a una profondità di 2-4 cm.

Puntura percutanea e cateterizzazione della vena giugulare interna

Posizione del paziente: orizzontale, sotto la cintura della spalla ("sotto le scapole"), il rullo non può essere posizionato. L'estremità della testa del tavolo è abbassata con i premi (posizione Trendelenburg). L'arto superiore sul lato della puntura viene portato al corpo, il cingolo scapolare viene abbassato, con retrazione arto superiore assistente in basso, testa girata nella direzione opposta di 90 gradi. In caso di grave condizione del paziente, è possibile eseguire una puntura in posizione semiseduta.

Posizione del medico- in piedi sul lato della puntura.

Lato preferito: giusto (giustificazione - vedi sopra).

Vengono mostrati i principali punti di riferimento utilizzati per selezionare il punto di puntura: il muscolo sternocleidomastoideo, i suoi peduncoli sternale e clavicolare, la vena giugulare esterna, la clavicola e la tacca giugulare. I punti di puntura più comunemente usati sono indicati come accesso anteriore; 2 - accesso centrale; 3 - accesso posteriore; 4 - accesso sopraclavicolare. Sono possibili varie varianti, ad esempio una foratura in un punto compreso tra i punti 2 e 4, alcuni manuali chiamano l'accesso inferiore centrale, ecc. Puoi trovare almeno altri tre punti di foratura menzionati nei manuali. Ricorda, se sei riuscito a sentire chiaramente la pulsazione dell'arteria carotide sul lato della puntura e riesci persino a spostarla con il dito nella direzione mediale, questo non garantisce una puntura di successo della vena, ma ti salverà da puntura carotidea in quasi il 100% dei casi. Ricorda come la VJV passa in relazione all'arteria carotide dopo essere uscita dalla cavità cranica. IN terzo superiore dietro l'arteria terzo medio lateralmente, nel terzo inferiore passa anteriormente, collegandosi con la vena succlavia omolaterale approssimativamente a livello del segmento anteriore della prima costola.

La puntura della vena dall'approccio posteriore (o laterale) viene eseguita dal punto di iniezione situato all'intersezione della vena giugulare esterna e il bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo, se la vena giugulare esterna non è espressa, è possibile concentrarsi sulla parte superiore margine della cartilagine tiroidea. L'ago viene fatto passare sotto il muscolo in direzione della tacca giugulare, nella siringa viene mantenuto il vuoto. La vena viene perforata a una profondità da 2 a 5 cm.Se non fosse possibile perforare la vena nella direzione prescelta, è possibile modificare l'angolo di attacco sia in direzione più craniale che in direzione caudale. Le considerazioni sulla sicurezza richiedono cautela; in ripetuti tentativi di puntura, cercare di controllare la posizione dell'arteria carotide, utilizzare la tecnica della puntura esplorativa con un ago di calibro più piccolo.

In questo esempio, la direzione dell'ago è stata cambiata in una direzione più caudale, tuttavia, l'ago è ancora guidato sotto il muscolo sternocleidomastoideo. Dopo aver ricevuto il sangue nella siringa, valutarne il colore (con un grande volume di soluzione nella siringa o se nella soluzione sono presenti anestetici locali, il sangue può apparire scarlatto a causa della diluizione o dell'interazione con Anestetico locale). Prova a iniettare nuovamente il sangue, valutando la resistenza - così restituirai al paziente alcuni millilitri di sangue caldo e sarai in grado di sospettare una puntura arteriosa con una resistenza significativa.

Rimuovere con attenzione la siringa dall'ago. Per assicurarsi che la mano che tiene l'ago per la puntura non tremi mentre si posiziona la siringa sul tavolo e si prende la guida a J, provare ad appoggiarsi al paziente con la mano. Il conduttore deve essere portato in posizione di lavoro in anticipo e posizionato a portata di mano, in modo da non doversi piegare in modo pittoresco nel tentativo di ottenerlo, mentre probabilmente scoprirai che l'ago ha lasciato la vena, perché. Hai perso il controllo dell'ago.

Il conduttore non deve incontrare una resistenza significativa durante l'inserimento, a volte si può sentire il caratteristico attrito della superficie corrugata del conduttore sul bordo del taglio dell'ago se esce con un angolo ampio. Se senti resistenza, non provare a tirare fuori il conduttore, puoi provare a ruotarlo e se si appoggia alla parete della vena, potrebbe scivolare ulteriormente. Quando il conduttore viene tirato indietro, può essere catturato dalla treccia sul bordo del taglio e all'interno caso migliore"farsi a brandelli", nel peggiore dei casi - il conduttore verrà tagliato e si avranno problemi incommensurabili con la comodità di controllare la posizione dell'ago senza rimuoverlo, ma rimuovendo il conduttore. Quindi, con resistenza, rimuovi l'ago con il conduttore e riprova, sapendo già dove passa la vena. Se il secondo tentativo finisce allo stesso modo, puoi capovolgere il filo e provare a inserirlo nell'ago con un'estremità diritta. In caso di insuccesso, modificare il punto di foratura. Dopo aver passato con successo il filo guida a una distanza non superiore a 20 cm (per evitare la provocazione di aritmie atriali), rimuovere l'ago tenendo fermo il filo guida.

In questo esempio viene eseguita una doppia puntura della vena giugulare interna, poiché abbiamo inserito un introduttore e un catetere aggiuntivo per quasi tutte le operazioni con bypass cardiopolmonare. La vena giugulare interna viene utilizzata per il fatto che è facilmente accessibile per la puntura, l'emostasi da compressione e per una serie di altri motivi. La vena succlavia dall'accesso succlavia non è praticamente perforata, perché il catetere è spesso pizzicato tra la costola e la clavicola durante la retrazione dello sterno. In connessione con l'installazione di due cateteri, il primo conduttore viene lasciato in posizione per impedire il taglio o il danneggiamento del catetere da parte dell'ago durante la puntura e viene utilizzato come ulteriore punto di riferimento che indica la posizione della vena.

Il punto di puntura dall'accesso centrale è classico, cioè l'angolo formato dalle gambe sternale e clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. L'ago viene fatto passare con un angolo di gradi verso il capezzolo omolaterale. Se non ci sono vene in questa direzione, puoi provare a cambiare leggermente la direzione verso il lato mediale o laterale. Ricorda che di solito la vena si trova a una profondità di 1-3 cm, nei pazienti magri può trovarsi quasi sotto la pelle.

Scollegando con attenzione l'ago, controllarne la posizione posizionando la siringa sul tavolo e prendendo il conduttore. Inserire il conduttore nella vena per non più di 20 cm, seguendo le regole sopra descritte.

Tenendo il filo guida, rimuovere l'ago. Ora abbiamo una bella immagine: due corde sporgono dal collo di una persona. È possibile procedere all'introduzione sequenziale del catetere e dell'introduttore.

Per installare l'introduttore è necessario introdurre un dilatatore nel suo lume; se l'uscita laterale è integrata nel corpo dell'introduttore, vale la pena mettervi sopra un rubinetto a tre vie per non perdere sangue dopo la rimozione del dilatatore. Tutte queste manipolazioni vengono eseguite in anticipo sul tavolo di manipolazione. Prima di introdurre il sistema guaina-dilatatore, è necessario incidere con un bisturi la cute ed il tessuto sottostante nel punto di ingresso nella cute del conduttore, in direzione del suo ulteriore passaggio. La profondità dell'incisione dipende dalla distanza alla quale sei entrato nella vena, se è successo direttamente sotto la pelle, dovresti solo tagliare la pelle con un bisturi a una distanza sufficiente per passare l'introduttore. Fai ogni sforzo per non tagliare la vena.

Il sistema introduttore-dilatatore viene introdotto lungo il filo guida. Cerca di portare il catetere con le dita più vicino alla pelle per evitare di piegare il conduttore e ulteriori lesioni ai tessuti e persino alla vena. Non è necessario inserire un dilatatore rigido con un introduttore finché non si arresta, dopo che l'estremità distale dell'introduttore è entrata nella vena, scivolerà facilmente ulteriormente senza dilatatore e rimuovendo quest'ultimo ti risparmierai il rischio di lacerare il vena. Si ricorda che sia il guidafilo che il dilatatore devono essere rimossi contemporaneamente, dopodiché la guaina viene sigillata con una valvola emostatica.

Rimozione del dilatatore e del conduttore.

La posizione dell'introduttore viene verificata mediante aspirazione di sangue venoso. La guaina viene lavata con una soluzione di cloruro di sodio. È fissato alla pelle con una legatura. Si consiglia di fare un anello attorno alla guaina stessa e gettare il secondo anello sull'uscita laterale per una maggiore fissazione lungo l'asse.

L'uso della guida ecografica è stato promosso come metodo per ridurre il rischio di complicanze durante il cateterismo venoso centrale. Secondo questa tecnica, viene utilizzato un test a ultrasuoni per localizzare la vena e misurare la profondità della sua posizione sotto la pelle. Quindi, sotto il controllo dell'ecografia, l'ago viene fatto passare attraverso il tessuto nel vaso. La guida ecografica durante il cateterismo della vena giugulare interna riduce il numero di complicanze meccaniche, il numero di fallimenti nel posizionamento del catetere e il tempo necessario per il cateterismo. La connessione anatomica fissa della vena succlavia alla clavicola rende il cateterismo ecoguidato più difficile del cateterismo basato su punti di repere esterni. Come per tutte le nuove tecniche, il cateterismo ecoguidato richiede pratica. Se in ospedale è disponibile un'apparecchiatura a ultrasuoni e i medici sono adeguatamente formati, di solito dovrebbe essere presa in considerazione una guida ecografica.

Puntura venosa lungo l'asse corto con la tecnica del “triangolo”. La tecnica dei "triangoli" si basa sul calcolo di gambe e angoli triangolo rettangolo. Il sensore è posizionato rigorosamente perpendicolare alla pelle, formando un angolo di 90⁰. Si annota la profondità della parete venosa (la Fig. 11 mostra un esempio con una profondità della vena di 1,5 cm). La stessa distanza si deposita sulla pelle. I cateti uguali di un triangolo rettangolo determinano che l'angolo nel triangolo all'ipotenusa è 45⁰. Il rispetto dell'angolo di iniezione di 45⁰ consentirà di raggiungere il punto di ingresso dell'ago nella vena proprio nel piano di visualizzazione.

Requisiti per la cura del catetere

Prima di ogni inserimento del catetere sostanza medicinale da esso è necessario ottenere un flusso sanguigno libero con una siringa. Se ciò non riesce e il fluido viene introdotto liberamente nel catetere, ciò potrebbe essere dovuto a:

con l'uscita del catetere dalla vena;
con la presenza di un trombo sospeso, che, quando si cerca di prelevare sangue dal catetere, funge da valvola (raramente osservato);
in modo che il taglio del catetere aderisca alla parete della vena.

È impossibile infondere in un tale catetere. È necessario prima stringerlo leggermente e provare di nuovo a prelevarne il sangue. Se ciò fallisce, il catetere deve essere rimosso incondizionatamente (pericolo di inserimento paravenoso o tromboembolia). Rimuovere il catetere dalla vena creando molto lentamente pressione negativa in un catetere con una siringa. In questo modo, a volte è possibile estrarre un trombo pendente da una vena. In questa situazione, è assolutamente inaccettabile rimuovere il catetere dalla vena con movimenti rapidi, poiché ciò può causare tromboembolia.

Per evitare la trombosi del catetere dopo il prelievo di sangue diagnostico e dopo ogni infusione, sciacquarlo immediatamente con qualsiasi soluzione infusa e assicurarsi di iniettarvi un anticoagulante (0,2-0,4 ml). La formazione di coaguli di sangue può essere osservata con una forte tosse del paziente a causa del reflusso di sangue nel catetere. Più spesso si nota sullo sfondo di un'infusione lenta. In tali casi, l'eparina deve essere aggiunta alla soluzione trasfusa. Se è stato iniettato del fluido quantità limitata e non vi è stata un'infusione costante della soluzione, è possibile utilizzare il cosiddetto blocco dell'eparina ("tappo dell'eparina"): dopo la fine dell'infusione, 2000 - 3000 UI (0,2 - 0,3 ml) di eparina in 2 ml di soluzione fisiologica viene iniettato nel catetere e viene chiuso con uno speciale tappo o tappo. Pertanto, è possibile salvare la fistola vascolare a lungo. La permanenza del catetere nella vena centrale prevede un'attenta cura della pelle nel sito di puntura (trattamento antisettico quotidiano del sito di puntura e cambio quotidiano della medicazione asettica). La durata della permanenza del catetere nella vena succlavia, secondo diversi autori, varia da 5 a 60 giorni e dovrebbe essere determinata da indicazioni terapeutiche e non da misure preventive (V.N. Rodionov, 1996).

Unguenti, polsini sottocutanei e medicazioni. L'applicazione di una pomata antibiotica (p. es., bazitramicina, mupirocina, neomicina o polimixina) al sito del catetere aumenta l'incidenza della colonizzazione fungina del catetere, promuove l'attivazione di batteri resistenti agli antibiotici e non riduce il numero di infezioni del catetere coinvolgendo il flusso sanguigno. Tali unguenti non dovrebbero essere usati. Anche l'uso di polsini ipodermici impregnati d'argento non riduce le infezioni del catetere che interessano il flusso sanguigno e pertanto non è raccomandato. Perché i dati sul tipo ottimale di medicazione (garza vs. materiali trasparenti) e la frequenza ottimale della medicazione sono contrastanti.

Maniche e sistemi per iniezioni senza ago. I tappi dei cateteri sono una fonte comune di contaminazione, specialmente durante il cateterismo prolungato. È stato dimostrato che l'uso di due tipi di tappi trattati con antisettici riduce il rischio di infezioni da catetere che coinvolgono il flusso sanguigno. In alcuni ospedali, l'introduzione di sistemi senza ago è stata associata a un aumento di queste infezioni. Questo aumento era dovuto al mancato rispetto dell'obbligo del produttore di cambiare il tappo dopo ogni iniezione e l'intero sistema di iniezione senza ago ogni 3 giorni, dovuto al fatto che erano necessarie sostituzioni più frequenti del tappo prima che il tasso di infezioni del catetere coinvolgesse il il flusso sanguigno è tornato al basale.

Cambio di catetere. Poiché il rischio di infezione da catetere aumenta nel tempo, ogni catetere deve essere rimosso non appena non è più necessario. Nei primi 5-7 giorni di cateterizzazione, il rischio di colonizzazione del catetere e di infezioni da catetere che coinvolgono il flusso sanguigno è basso, ma poi inizia ad aumentare. Diversi studi hanno studiato le strategie per ridurre le infezioni del catetere, incluso il riposizionamento del catetere con un filo guida e il riposizionamento di routine del catetere pianificato in un nuovo sito. Tuttavia, nessuna di queste strategie ha dimostrato di ridurre le infezioni del catetere che coinvolgono il flusso sanguigno. Infatti, la prevista sostituzione di routine del catetere sopra il filo guida è stata accompagnata da una tendenza all'aumento del numero di infezioni da catetere. Inoltre, il posizionamento di un nuovo catetere in un nuovo sito era più frequente se il paziente aveva complicazioni meccaniche durante il cateterismo. Una meta-analisi dei risultati di 12 studi sulle strategie di sostituzione del catetere ha mostrato che i dati non supportano né il riposizionamento del catetere con filo guida né il riposizionamento di routine pianificato del catetere in un nuovo sito. Di conseguenza, il catetere venoso centrale non deve essere riposizionato senza motivo.

Lesione carotidea. Questo viene rilevato da un flusso pulsante di sangue scarlatto che entra nella siringa. L'ago viene rimosso, il sito di puntura viene premuto per 5-8 minuti. Di solito, una puntura errata dell'arteria in futuro non è accompagnata da alcuna complicazione. Tuttavia, è possibile la formazione di un ematoma nel mediastino anteriore.
Puntura della cupola della pleura e dell'apice del polmone con sviluppo di pneumotorace. Un segno incondizionato di una lesione polmonare è la comparsa di enfisema sottocutaneo. La probabilità di complicanze con pneumotorace aumenta con varie deformità del torace e con mancanza di respiro con respirazione profonda. In questi casi, il pneumotorace è il più pericoloso. Allo stesso tempo, è possibile un danno alla vena succlavia con lo sviluppo dell'emopneumotorace. Questo di solito accade con ripetuti tentativi falliti di foratura e manipolazioni grossolane. La causa dell'emotorace può essere anche la perforazione della parete della vena e della pleura parietale con un conduttore molto rigido per il catetere. L'uso di tali conduttori è vietato.. Lo sviluppo dell'emotorace può anche essere associato a danni all'arteria succlavia. In tali casi, l'emotorace è significativo. Quando si perfora la vena succlavia sinistra in caso di danno al torace condotto linfatico e la pleura può sviluppare chilotorace. Quest'ultimo può manifestarsi con abbondanti fuoriuscite linfatiche esterne lungo la parete del catetere. C'è una complicazione dell'idrotorace a seguito dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica, seguita dalla trasfusione di varie soluzioni. In questa situazione, dopo il cateterismo della vena succlavia, è necessario eseguire una radiografia del torace di controllo per escludere queste complicanze. È importante considerare che se il polmone viene danneggiato da un ago, lo pneumotorace e l'enfisema possono svilupparsi sia nei minuti successivi che diverse ore dopo la manipolazione. Pertanto, con cateterizzazione difficile, e ancor più con puntura polmonare accidentale, è necessario escludere volutamente la presenza di queste complicanze non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche durante il giorno successivo (frequente auscultazione dei polmoni in dinamica, X- controllo del raggio, ecc.).
Un inserimento eccessivamente profondo del conduttore e del catetere può danneggiare le pareti dell'atrio destro, così come la valvola tricuspide con gravi disturbi cardiaci, la formazione di trombi parietali, che possono fungere da fonte di embolia. Alcuni autori hanno osservato un trombo sferico che riempiva l'intera cavità del ventricolo destro. Questo è più comune con fili guida e cateteri in polietilene rigido. La loro applicazione dovrebbe essere proibito. Si consiglia di far bollire a lungo i conduttori eccessivamente elastici prima dell'uso: ciò riduce la rigidità del materiale. Se non è possibile selezionare un conduttore adatto e il conduttore standard è molto rigido, alcuni autori raccomandano di eseguire la seguente tecnica: l'estremità distale del conduttore in polietilene viene prima leggermente piegata in modo da formare un angolo ottuso. Un tale conduttore è spesso molto più facile da passare nel lume della vena senza ferirne le pareti.
Embolia con filo guida e catetere. L'embolia con un conduttore si verifica a causa del taglio del conduttore da parte del bordo della punta dell'ago quando il conduttore inserito profondamente nell'ago viene rapidamente tirato verso se stesso. L'embolia del catetere è possibile quando il catetere viene accidentalmente tagliato e scivolato nella vena mentre si tagliano le estremità lunghe del filo di fissaggio con le forbici o un bisturi o quando si rimuove il filo che fissa il catetere. È impossibile rimuovere il conduttore dall'ago. Se necessario, rimuovere l'ago insieme al filo guida.
Embolia gassosa. Nella vena succlavia e nella vena cava superiore, la pressione può essere normalmente negativa. Cause di embolia: 1) aspirazione durante la respirazione di aria nella vena attraverso i padiglioni aperti dell'ago o del catetere (questo pericolo è molto probabile con grave mancanza di respiro con respiri profondi, con puntura e cateterizzazione della vena nella posizione seduta del paziente o con il corpo sollevato); 2) collegamento inaffidabile del padiglione del catetere con un ugello per aghi di sistemi trasfusionali (mancata tenuta o non notata la loro separazione durante la respirazione, accompagnata da aria aspirata nel catetere); 3) strappo accidentale del tappo dal catetere con contemporanea inspirazione. Per prevenire l'embolia gassosa durante la puntura, l'ago deve essere collegato alla siringa e l'introduzione del catetere nella vena, la disconnessione della siringa dall'ago, l'apertura del padiglione del catetere devono essere eseguite durante l'apnea (trattenendo il respiro del paziente durante l'inspirazione) o nella posizione di Trendelenburg. Previene l'embolia gassosa chiudendo il padiglione aperto dell'ago o del catetere con un dito. Durante la ventilazione meccanica, la prevenzione dell'embolia gassosa è fornita dalla ventilazione dei polmoni con maggiori volumi d'aria con la creazione di una pressione positiva alla fine dell'espirazione. Quando si esegue l'infusione in un catetere venoso, è necessario un monitoraggio attento e costante della tenuta della connessione tra il catetere e il sistema trasfusionale.
Lesioni al plesso brachiale e agli organi del collo(raramente visto). Queste lesioni si verificano quando l'ago viene inserito in profondità con la direzione di iniezione sbagliata, con un gran numero di tentativi di perforare la vena in direzioni diverse. Ciò è particolarmente pericoloso quando si cambia la direzione dell'ago dopo che è stato inserito profondamente nel tessuto. In questo caso, l'estremità affilata dell'ago ferisce i tessuti come il tergicristallo di un'auto. Per escludere questa complicazione, dopo un tentativo fallito di perforare la vena, l'ago deve essere completamente rimosso dai tessuti, l'angolo della sua introduzione rispetto alla clavicola dei premi deve essere modificato e solo dopo deve essere eseguita la puntura . In questo caso, il punto di iniezione dell'ago non cambia. Se il conduttore non passa attraverso l'ago, è necessario assicurarsi che l'ago sia nella vena con una siringa e, ancora, tirando leggermente l'ago verso di sé, provare a inserire il conduttore senza violenza. Il conduttore deve passare completamente liberamente nella vena.
Infiammazione dei tessuti molli nel sito di puntura e l'infezione intracatetere è una rara complicanza. È necessario rimuovere il catetere e osservare più rigorosamente i requisiti di asepsi e antisepsi quando si esegue una puntura.
Flebotrombosi e tromboflebiti della vena succlavia. È estremamente raro, anche con somministrazione prolungata (diversi mesi) di soluzioni. La frequenza di queste complicanze si riduce se si utilizzano cateteri non trombogenici di alta qualità. Riduce la frequenza della flebotrombosi lavaggio regolare del catetere con un anticoagulante, non solo dopo le infusioni, ma anche durante lunghe pause tra di loro. Con rare trasfusioni, il catetere si ostruisce facilmente con sangue coagulato. In tali casi, è necessario decidere se è consigliabile mantenere il catetere nella vena succlavia. Se compaiono segni di tromboflebite, il catetere deve essere rimosso, viene prescritta una terapia appropriata.
disposizione del catetere. Consiste nell'uscita del conduttore, e quindi del catetere, dalla vena succlavia alla giugulare (interna o esterna). Se si sospetta una disposizione del catetere, viene eseguito il controllo radiografico.
Ostruzione del catetere. Ciò può essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla sua trombosi. Se si sospetta un trombo, il catetere deve essere rimosso. Un grave errore consiste nel forzare un trombo in una vena "lavando" il catetere introducendovi del liquido sotto pressione o pulendo il catetere con un conduttore. L'ostruzione può anche essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o appoggia con la sua estremità contro la parete della vena. In questi casi, un leggero cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinarne la pervietà. I cateteri installati nella vena succlavia devono avere un taglio trasversale all'estremità. È inaccettabile utilizzare cateteri con tagli obliqui e con fori laterali all'estremità distale. In tali casi, esiste una zona del lume del catetere senza anticoagulanti, sulla quale si formano coaguli di sangue sospesi. È necessaria la stretta osservanza delle regole per la cura del catetere (vedere la sezione "Requisiti per la cura del catetere").
Somministrazione paravenosa di mezzi di infusione-trasfusione e altri medicinali. Il più pericoloso è l'introduzione di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni iperosmolari, ecc.) Nel mediastino. La prevenzione consiste nell'osservanza obbligatoria delle regole per lavorare con un catetere venoso.

Algoritmo per la gestione dei pazienti con infezioni ematiche associate a catetere (CAIC)

AMP - antimicrobici

Algoritmo per la gestione di pazienti con batteriemia o fungemia.

AMP - antimicrobici

"Blocco antibatterico" - l'introduzione di piccoli volumi di una soluzione di antibiotici ad alta concentrazione nel lume del CVC dell'allevamento, seguita da esposizione per diverse ore (ad esempio, 8-12 ore di notte quando il CVC non viene utilizzato ). Come "blocco" può essere utilizzato: Vancomicina alla concentrazione di 1-5 mg / ml; Gentamimin o Amikocin ad una concentrazione di 1-2 mg/ml; Ciprofoloxacina ad una concentrazione di 1-2 mg / ml. Gli antibiotici vengono sciolti in 2-5 ml di NaCl isotonico con l'aggiunta di eparina ED. Prima del successivo utilizzo, il castello antibatterico CVC viene rimosso.

Caratteristiche della puntura e del cateterismo della vena giugulare interna nei bambini

La puntura e il cateterismo devono essere eseguiti in condizioni di perfetta anestesia, assicurando l'assenza di reazioni motorie nel bambino.
Il corpo del bambino durante la puntura e il cateterismo deve ricevere la posizione di Trendelenburg con un rullo alto sotto le scapole; la testa si inclina all'indietro e si gira nella direzione opposta a quella forata.
Il cambio della medicazione asettica e il trattamento della pelle intorno al sito di iniezione devono essere effettuati quotidianamente e dopo ogni procedura.
L'ago per la puntura non deve avere un diametro superiore a 1-1,5 mm e una lunghezza superiore a 4-7 cm.
La puntura e il cateterismo devono essere eseguiti nel modo più atraumatico possibile. Quando si esegue una puntura, è necessario inserire una siringa con una soluzione (soluzione di novocaina allo 0,25%) sull'ago per prevenire l'embolia gassosa.
I conduttori per cateteri non devono essere rigidi, devono essere inseriti nella vena con molta attenzione.
Con l'inserimento profondo del catetere, può facilmente entrare nel lato destro del cuore. Se vi è il sospetto di una posizione errata del catetere nella vena, è necessario eseguire un controllo radiografico (2-3 ml di una sostanza radiopaca viene iniettata nel catetere e viene scattata una fotografia nella proiezione antero-posteriore ). La seguente profondità di inserimento del catetere è raccomandata come ottimale:

Caratteristiche della puntura e del cateterismo della vena giugulare interna nell'anziano

Nelle persone anziane, dopo una puntura della vena giugulare e il passaggio di un conduttore attraverso di essa, l'introduzione di un catetere attraverso di essa incontra spesso notevoli difficoltà. Questo è dovuto cambiamenti legati all'età tessuti: scarsa elasticità, ridotto turgore cutaneo e cedimenti dei tessuti più profondi.

Le vene giugulari appartengono al sistema della vena cava superiore e sono responsabili del deflusso del sangue dalla testa e dal collo. Il loro altro nome è giugulare. Queste sono tre navi accoppiate: interna, esterna, anteriore.

Un po' di anatomia

Il volume principale di sangue viene rimosso dalla testa e dal collo attraverso il più grande giugulare - interno. I suoi tronchi raggiungono un diametro di 11-21 mm. Inizia dal forame giugulare craniale, quindi si espande formandosi seno sigmoideo, e scende nel punto in cui la clavicola si collega allo sterno. All'estremità inferiore, prima di collegarsi alla vena succlavia, forma un altro ispessimento, al di sopra del quale, nel collo, sono presenti valvole (una o due).

La vena giugulare interna ha affluenti intracranici ed extracranici. Intracranico: questi sono i seni del guscio duro del cervello con le vene del cervello, le orbite, gli organi dell'udito e le ossa del cranio che scorrono in essi. Le vene extracraniche sono i vasi della faccia e della superficie esterna del cranio, che confluiscono nella giugulare interna lungo il suo corso. Le vene extracraniche e intracraniche sono interconnesse da legamenti che passano attraverso uno speciale forame cranico.

Vena giugulare interna- l'autostrada principale che rimuove il sangue saturo di anidride carbonica dalla testa. Questa vena, grazie alla sua comoda posizione, viene utilizzata nella pratica medica per posizionare cateteri per iniettare farmaci.

Il secondo più importante è quello esterno. Passa sotto il tessuto sottocutaneo lungo la parte anteriore del collo e raccoglie il sangue dalle parti esterne del collo e della testa. È vicino alla superficie e facilmente palpabile, particolarmente evidente quando si canta, si tossisce, si urla.

La più piccola delle vene giugulari è la vena giugulare anteriore, formata dai vasi superficiali del mento. Scende lungo il collo, fondendosi con la vena esterna sotto il muscolo che collega il processo mastoideo, lo sterno e la clavicola.

Funzioni delle vene giugulari

Queste navi si comportano molto caratteristiche importanti nel corpo umano:

Forniscono un flusso inverso di sangue dopo la saturazione con anidride carbonica, prodotti metabolici e tossine dai tessuti del collo e della testa.
Responsabile della normale circolazione del sangue nelle regioni cerebrali.

cateterismo

Per l'accesso venoso nella pratica medica viene solitamente utilizzata la vena giugulare interna destra o la succlavia destra. Quando si esegue la procedura sul lato sinistro, c'è il rischio di danni al dotto linfatico toracico, quindi è più conveniente eseguire manipolazioni a destra. Inoltre, l'arteria giugulare sinistra drena il sangue dalla parte dominante del cervello.

Secondo i medici, la puntura e il cateterismo delle vene giugulari interne piuttosto che succlavia è preferibile a causa di minori complicazioni, come sanguinamento, trombosi, pneumotorace.

Le principali indicazioni della procedura:

L'impossibilità o l'inefficacia della somministrazione di farmaci a vasi periferici.
In arrivo lungo e intenso terapia infusionale.
La necessità di studi diagnostici e di controllo.
Conduzione della disintossicazione mediante plasmaferesi, emodialisi, emoassorbimento.

Il cateterismo della vena giugulare interna è controindicato se:

nell'anamnesi ci sono interventi chirurgici al collo;
compromissione della coagulazione del sangue;
ci sono ascessi, ferite, ustioni infette.

Esistono diversi punti di accesso alla vena giugulare interna: centrale, posteriore e anteriore. Il più comune e conveniente è quello centrale.

La tecnica della puntura venosa con accesso centrale è la seguente:

Il paziente è sdraiato sulla schiena, la testa è girata a sinistra, le braccia lungo il corpo, il tavolo dal lato della testa è abbassato di 15 °.
Determinare la posizione dell'arteria carotide destra. La vena giugulare interna si trova più vicino alla superficie parallela alla carotide.
Il sito di puntura viene trattato con un antisettico e limitato con salviette sterili, la lidocaina (1%) viene iniettata nella pelle e nel tessuto sottocutaneo e la ricerca della posizione della vena inizia con un ago di ricerca intramuscolare.
Con la mano sinistra si determina il decorso dell'arteria carotide e si inserisce l'ago lateralmente all'arteria carotide di 1 cm con un angolo di 45°. Far avanzare lentamente l'ago finché non appare il sangue. Inserisci non più profondo di 3-4 cm.
Se è stato possibile trovare una vena, l'ago di ricerca viene rimosso e l'ago del set viene inserito, ricordando il percorso, oppure l'ago del set viene prima inserito nella direzione trovata dall'ago di ricerca, quindi l'ultimo è RIMOSSO.

Il posizionamento del catetere viene solitamente eseguito secondo il metodo Seldinger. La tecnica di inserimento è la seguente:

Devi assicurarti che il sangue entri liberamente nella siringa e scollegarlo, lasciando l'ago.
Il conduttore viene inserito nell'ago per circa metà della sua lunghezza e l'ago viene rimosso.
La pelle viene incisa con un bisturi e lungo il filo guida viene inserito un dilatatore. Il dilatatore viene portato a mano più vicino al corpo in modo che non si pieghi e non danneggi i tessuti. Il dilatatore non viene completamente iniettato, viene creato solo un tunnel nel tessuto sottocutaneo senza penetrazione nella vena.
Il dilatatore viene rimosso, il catetere viene inserito e il filo guida viene rimosso. Fai un test per una reazione allergica a un farmaco.
Dal libero flusso di sangue si può capire che il catetere si trova nel lume del vaso.

Patologie della vena giugulare

Le principali malattie di queste vene includono patologie che sono caratteristiche di tutti grandi vasi:

flebite (infiammazione);
trombosi (formazione di coaguli di sangue all'interno dei vasi che impediscono il flusso sanguigno);
ectasia (espansione).

Flebite

Questo malattia infiammatoria pareti venose. Nel caso delle vene giugulari si distinguono tre tipi di flebiti:

Periflebite - infiammazione dei tessuti del tessuto sottocutaneo che circonda la nave. Il sintomo principale è il gonfiore nell'area della depressione giugulare senza disturbare la circolazione sanguigna.
La flebite è un'infiammazione della parete venosa, accompagnata da edema denso, mentre la pervietà del vaso è preservata.
Tromboflebite - infiammazione della parete venosa con formazione di un coagulo di sangue all'interno del vaso. Accompagnato da gonfiore doloroso e denso, pelle calda attorno ad esso, la circolazione sanguigna è disturbata.

Ci possono essere diverse ragioni per la flebite della vena giugulare:

ferite, contusioni e altre ferite;
violazione della sterilità durante il posizionamento di cateteri e iniezioni;
l'ingresso di droghe nei tessuti attorno alla nave (spesso avviene con l'introduzione di cloruro di calcio oltre alla vena);
infezione da tessuti vicini che sono colpiti da microrganismi dannosi.

Con flebite semplice (senza suppurazione), nominare trattamento locale sotto forma di impacchi e unguenti (eparina, canfora, ittiolo).

L'unguento con eparina viene utilizzato per la flebite per prevenire la formazione di coaguli di sangue

La flebite purulenta richiede un approccio diverso. In questo caso mostra:

farmaci antinfiammatori (Diclofenac, Ibuprofen);
farmaci che rafforzano le pareti dei vasi sanguigni (Flebodia, Detralex);
mezzi che prevengono la trombosi (Curantil, Trental).

Se i metodi terapeutici non portano risultati, l'area interessata della vena viene asportata chirurgicamente.

Flebectasia

Quindi in medicina chiamano l'espansione della vena giugulare. Di norma, non ci sono sintomi all'inizio della malattia. La malattia può andare avanti per anni senza manifestarsi. Quadro clinico si svolge così:

Le prime manifestazioni sono un ingrossamento indolore di una vena del collo. Sotto si forma un rigonfiamento, simile a un fuso, in alto appare un rigonfiamento bluastro a forma di borsa.
Nella fase successiva, c'è una sensazione di pressione quando si urla, movimenti improvvisi della testa, chinandosi.
Poi c'è dolore al collo, la respirazione è difficile e la voce diventa rauca.

L'ectasia può svilupparsi a qualsiasi età e le cause principali sono:

Contusioni alla testa e al collo, commozioni cerebrali, lesioni craniocerebrali.
Lavoro sedentario senza interruzioni per molto tempo.
Fratture costali, lesioni alla colonna vertebrale e alla schiena.
Violazione dell'apparato valvolare, che non può regolare il movimento e il sangue, a seguito del quale accumula e allunga le pareti vascolari.
Ipertensione, malattia ischemica, malattie del miocardio, difetti cardiaci, insufficienza cardiaca.
Immobilità prolungata dovuta a patologie della colonna vertebrale o del tessuto muscolare.
Leucemia.
Tumori (benigni o maligni) degli organi interni.
disturbi endocrini.

Molto spesso, le vene giugulari sono dilatate per diversi motivi.

Il trattamento per l'ectasia dipende da condizione generale il paziente, la gravità della malattia e il modo in cui il vaso è dilatato e come questo influisce sui tessuti circostanti. Se nulla minaccia il normale funzionamento del corpo, il paziente sarà sotto osservazione e non sarà richiesto alcun trattamento speciale.

Se una vena giugulare allargata influisce negativamente sulla salute, ne avrai bisogno chirurgia. Viene eseguita un'operazione per rimuovere l'area patologicamente ingrandita e le aree sane vengono combinate in un unico vaso.

Per quanto riguarda le complicazioni, esiste la possibilità di rottura del vaso e sanguinamento, che molto spesso finisce con la morte. Sebbene le rotture nell'ectasia siano rare, non dovresti lasciare che la malattia faccia il suo corso. È necessario monitorare costantemente il medico in modo che, in caso di progressione della malattia, possa prescrivere tempestivamente operazione chirurgica.

trombosi della vena giugulare

Con trombosi all'interno del vaso, a coagulo che blocca il flusso di sangue. La trombosi delle vene giugulari è congenita, acquisita e mista.

A fattori ereditari i rischi includono:

struttura speciale delle vene;
carenza di antitrombina-3;
disturbo della coagulazione del sangue;
mancanza di proteine C, S.

Per l'acquisto:

chirurgia e condizione dopo l'intervento chirurgico;
tumore;
età avanzata;
periodo postpartum;
immobilizzazione prolungata durante un lungo viaggio, volo;
chemioterapia;
sindrome da antifosfolipidi;
lesioni a seguito delle quali la vena ha subito una compressione;
somministrazione endovenosa di farmaci;
benda di gesso;
cateterismo venoso;
infarto acuto, ictus;
menopausa;
lupus eritematoso;
fumare;
ulcera allo stomaco, sepsi;
terapia ormonale;
trombocitosi;
grave disidratazione;
malattie endocrine;
ricezione farmaci ormonali contraccezione.

Di quelli misti, si può nominare un aumento nel sangue di alcuni fattori della coagulazione, fibrinogeno e omocisteina.

Sintomi di trombosi:

forte dolore al collo e alla clavicola mentre si gira la testa, che può irradiarsi al braccio;
gonfiore, arrossamento o arrossamento nell'area di un coagulo di sangue;
la gravità del pattern venoso;
edema nervo ottico e disabilità visiva
sepsi;
debolezza nelle braccia e nelle gambe;
cancrena delle estremità;
embolia polmonare.

Con la trombosi della vena giugulare vengono prescritti farmaci e trattamento anticoagulante e, in rari casi, viene eseguito un intervento chirurgico.

Questo è l'aspetto del gonfiore della vena giugulare nei pazienti

Dei farmaci mostrati:

antinfiammatorio;
antidolorifici;
flebotonica;
anticoagulanti (Cardiomagnyl, Thrombo ACC, Warfarin, iniezione sottocutanea di eparina nelle forme acute).

Inoltre, viene prescritta una dieta basso contenuto colesterolo.

In alcuni casi, possono essere necessarie la trombectomia (rimozione di un coagulo di sangue con l'escissione del tessuto) e la trombolisi, in cui i coaguli di sangue si risolvono.

Malformazioni congenite della vena giugulare

Le malattie congenite comprendono l'ipoplasia (sottosviluppo) e l'aneurisma della vena giugulare.

I sintomi dell'ipoplasia dipendono dalla gravità della malattia. Se le deviazioni dalla norma sono insignificanti, è compensato dal fatto che la seconda vena della coppia assume le funzioni di un'autostrada difettosa, quindi lo sviluppo del bambino e la sua vita futura procedono normalmente. Con deviazioni significative nello sviluppo della vena giugulare, il bambino può provare forti mal di testa, vomita spesso, è in ritardo nello sviluppo a causa del cattivo deflusso di sangue dalla testa. In questo caso, è necessario un intervento chirurgico.

Gli aneurismi congeniti della vena giugulare vengono solitamente diagnosticati a 2 anni di età. Questa malattia è piuttosto rara. Il suo sintomo principale è una sporgenza sferica parete vascolare con spasmo muscolare. Gli aneurismi congeniti richiedono un trattamento chirurgico.

Conclusione

In condizioni moderne, la patologia delle vene giugulari è abbastanza facilmente diagnosticata usando metodi moderni quali ecografia vascolare, TC, RM, tromboelastografia, esami di laboratorio del tempo di protrombina. L'importante è essere attenti a qualsiasi cambiamento nel corpo e consultare un medico in tempo.

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1. Indicazioni:
UN. Monitoraggio CVP.
B. nutrizione parenterale.
C. Infusione prolungata di farmaci.
D. Introduzione di agenti inotropi.
e. Emodialisi.
F. Difficoltà a perforare le vene periferiche.

2. Controindicazioni:
UN. Intervento chirurgico sul collo nella storia (dal lato del presunto cateterismo).
B. sepsi non trattata.
C. Trombosi venosa

3. Anestesia:
Lidocaina all'1%.

4. Attrezzatura:
UN. Antisettico per il trattamento della pelle.
B. Guanti e salviette sterili.
C. Aghi calibro 22 e 25.
D. Siringhe 5 ml (2).
e. Cateteri e dilatatori adatti.
F. Sistema per trasfusione (riempito).
G. Ago per cateterismo calibro 18 (lunghezza 5-8 cm), P. 0,035 J-filo guida.
io. Bende sterili, j. Bisturi
j. Materiale di sutura (seta 2-0).

5. Posizione:
Sdraiato sulla schiena in posizione Trendelenburg. Ruotare la testa del paziente di 45° verso il lato opposto (Fig. 2.5).

Riso. 2.5

6. Tecnica - accesso centrale:
UN. Individua l'apice del triangolo formato dalle gambe del muscolo sternocleidomastoideo (SCSM). Tasta anche la vena giugulare esterna e l'arteria carotide (Fig. 2.6).

Riso. 2.6

B. Trattare la pelle del collo con una soluzione antisettica e coprire con un materiale sterile.
C. Iniettare l'anestetico con un ago calibro 25 nella pelle e nel tessuto sottocutaneo all'apice del triangolo. Tira sempre l'ago verso di te prima di iniettare l'anestetico perché la vena può essere molto superficiale.
D. Senti il polso sull'arteria carotide con l'altra mano e spostalo delicatamente verso il lato mediale.
e. Collegare un ago calibro 22 alla siringa. Inserire l'ago nel punto all'apice del triangolo con un angolo di 45-60° rispetto alla superficie della pelle, guidando l'estremità dell'ago verso il capezzolo sullo stesso lato.

F. Se non c'è sangue nella siringa dopo aver fatto avanzare l'ago di 3 cm, ritirare lentamente l'ago mantenendo un vuoto costante nella siringa. Se il sangue non appare senza cambiare il punto di puntura, cambiare la direzione dell'ago di 1-3 cm lateralmente. Se il sangue non appare in questa posizione, puntare l'ago 1 cm più medialmente. Monitora il polso carotideo. Se il sangue ancora non appare, affinare i punti di riferimento e, dopo tre tentativi falliti, procedere all'approccio posteriore.
G. In caso di comparsa improvvisa di aria o sangue arterioso, interrompere immediatamente la manipolazione e vedere la sezione I.B.8 di seguito.

H. Se nella siringa compare sangue venoso, annotare la posizione dell'ago e l'angolo con cui è entrato nella vena, quindi rimuovere l'ago. Per ridurre il sanguinamento, premi l'area con il dito. L'ago può anche essere lasciato come guida.
io. Inserire un ago per puntura calibro 18 nello stesso modo descritto in (e) e (f) e con la stessa angolazione (Figura 2.7).

Riso. 2.7

J. Se si ottiene un buon riflusso di sangue, scollegare la siringa e premere con il dito l'apertura della cannula dell'ago per prevenire l'embolia gassosa.
j. Far passare la guida a J attraverso l'ago verso il cuore, mantenendola nella stessa posizione (tecnica di Seldinger). Il conduttore deve passare con una resistenza minima.
l. Se si incontra resistenza, ritirare il filo guida, controllare la posizione dell'ago aspirando il sangue nella siringa e, se si ottiene un buon flusso sanguigno, reinserire il filo guida.

M. Una volta che il filo guida è passato, ritirare l'ago monitorando costantemente la posizione del filo guida.
N. Espandi il foro della puntura con un bisturi sterile.
O. Inserire il catetere venoso centrale sopra il filo guida (tenendo sempre il filo guida) per una lunghezza di circa 9 cm a destra e 12 cm a sinistra.
R. Rimuovere il filo guida, aspirare il sangue per confermare la posizione del catetere endovenoso, infondere soluzione salina isotonica sterile. Fissare il catetere alla pelle con suture di seta. Applicare una medicazione sterile sulla pelle.
Q. Impostare la velocità di infusione IV a 20 ml/h ed eseguire una radiografia del torace utilizzando una macchina portatile per confermare la posizione del catetere nella vena cava superiore ed escludere pneumotorace.

7. Tecnica - accesso posteriore:
UN. Individuare il bordo laterale del GCCM e il punto in cui la vena giugulare esterna lo attraversa (circa 4-5 cm sopra la clavicola) (Fig. 2.8).

Riso. 2.8

B. Trattare la pelle del collo con una soluzione antisettica e coprirla con un materiale sterile.
Con. Anestetizzare la pelle e il tessuto sottocutaneo con un ago da 25 gauge 0,5 cm sopra l'intersezione del GCCM e la vena giugulare esterna. Sempre Tirare sempre l'ago verso di sé prima di iniettare l'anestetico, poiché la vena può essere molto superficiale.
D. Inserite un ago calibro 22 nel punto A e fatelo avanzare lentamente in avanti e verso il basso verso l'incisura giugulare dello sterno, mantenendo costantemente il vuoto nella siringa (Fig. 2.9).

Riso. 2.9

Assicurati di avere una radiografia del torace per escludere pneumotorace prima di passare all'altro lato.

F. In caso di comparsa improvvisa di aria o sangue arterioso, interrompere immediatamente la procedura e vedere la sezione I.B.8 di seguito.
G. Se il sangue venoso appare nella siringa, ricorda la posizione dell'ago e l'angolo con cui è entrato nella vena e rimuovi l'ago. Per ridurre il sanguinamento, premi l'area con il dito. L'ago può anche essere lasciato come segno di identificazione.
H. Inserire un ago per puntura calibro 18 nello stesso modo descritto in (d) ed (e) e con la stessa angolazione.
io. Se si ottiene un buon riflusso di sangue, scollegare la siringa e premere il foro dell'ago con il dito per prevenire l'embolia gassosa.

J. Far passare la guida a J attraverso l'ago di puntura verso il cuore (medialmente) mantenendola nella stessa posizione (tecnica di Seldinger). Il conduttore deve passare con una resistenza minima.
j. Se si incontra resistenza, ritirare il filo guida, controllare la posizione dell'ago aspirando il sangue nella siringa e, se si ottiene un buon flusso sanguigno, reinserire il filo guida.
l. Non appena il filo guida è passato, ritirare l'ago, monitorando costantemente la posizione del filo guida.
M. Espandi il foro della puntura con un bisturi sterile.
N. Inserire il catetere venoso centrale sopra il filo (tenendo fermo il filo) per una lunghezza di circa 9 cm a destra e 12 cm a sinistra.

A. Rimuovere il filo guida, aspirare il catetere per confermare la sua posizione endovenosa, quindi avviare un'infusione isotonica. Fissare il catetere alla pelle con suture di seta. Applicare una benda sterile sulla pelle, p. Impostare la velocità di infusione IV a 20 ml/h ed eseguire una radiografia del torace utilizzando una macchina portatile per confermare la posizione del catetere nella vena cava superiore ed escludere pneumotorace.

8. Complicazioni e loro eliminazione:
UN. puntura dell'arteria carotidea
. Rimuovere immediatamente l'ago e premere l'area con il dito.
. Se la pressione digitale è inefficace, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.

B. Embolia gassosa
. Prova a rimuovere l'aria aspirando attraverso il catetere.
. In emodinamica instabile (arresto cardiaco), iniziare la rianimazione e decidere una toracotomia.
. Con un'emodinamica stabile, girare il paziente sul lato sinistro e nella posizione di Trendelenburg per "bloccare" l'aria nel ventricolo destro. L'esame a raggi X del torace in questa posizione consentirà di determinare l'aria quando si accumula in quantità significativa e può essere utilizzata per il controllo dinamico.
. L'aria scomparirà gradualmente.

C. pneumotorace
. Se si sospetta uno pneumotorace iperteso, inserire un ago calibro 16 nel secondo spazio intercostale sulla linea medioclavicolare per la decompressione.
. Se pneumotorace< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.
. Se pneumotorace > 10%, drenare lo spazio pleurico.

D. Posizione errata del catetere:
. Nell'atrio destro (RH) o nel ventricolo destro (RV), in battuta contro la parete della vena, tirare il catetere fino a raggiungere la vena cava superiore.
. Nella vena succlavia - fissa il catetere, non è richiesto alcun movimento.

La sindrome di E. Horner
. La puntura del glomerulo carotideo può portare allo sviluppo temporaneo della sindrome di Horner, che di solito si risolve da sola.

F. Aritmie cardiache
. Le aritmie atriali o ventricolari sono associate all'irritazione dei ventricoli destro e destro da parte di un filo guida o di un catetere e di solito si interrompono dopo che il catetere è stato spostato nella vena cava superiore.
. Le aritmie continue richiedono cure mediche.

Chen G., Sola HE, Lillemo K.D.