È molto più difficile diagnosticare un'emorragia interna che non sia accompagnata da dolore. Se la perdita di sangue durante l'emorragia interna non supera il 10-15% del BCC, le manifestazioni cliniche in questo caso sono piuttosto scarse e possono manifestarsi come tachicardia moderata e mancanza di respiro, svenimento. Con una perdita di sangue più massiccia superiore al 15% del BCC, la centralizzazione della circolazione sanguigna si sviluppa con un quadro tipico di shock ipovolemico.

Classificazione del sanguinamento per fonte

• Il sanguinamento arterioso è il tipo più pericoloso di perdita di sangue in cui il sangue scorre dall'arteria danneggiata in un getto pulsante scarlatto. Se non viene intrapresa un'azione urgente per fermare l'emorragia, la vittima potrebbe morire rapidamente a causa della massiccia perdita di sangue.

Sanguinamento venoso - il sangue ha colore scuro e scorre lentamente. Se le vene di piccolo diametro sono danneggiate, è possibile l'arresto spontaneo del sanguinamento.

Sanguinamento parenchimale o capillare: una caratteristica di questi sanguinamenti è il sanguinamento dell'intera superficie del tessuto, che è possibile con danni agli organi interni.

Classificazione del sanguinamento in base alle manifestazioni cliniche

• Sanguinamento esterno: non sono difficili da diagnosticare e si osservano quando l'integrità della pelle viene violata con vari tipi di lesioni.

L'emorragia interna è la più difficile da diagnosticare, soprattutto nella versione indolore. Va ricordato che con il sanguinamento intracavitario il sangue non si coagula a lungo. Con il sanguinamento interstiziale, è abbastanza difficile valutare realisticamente la quantità di perdita di sangue.

Sanguinamento nascosto - sono determinati da metodi di ricerca speciali, poiché non hanno manifestazioni esterne luminose.

Classificazione del sanguinamento in base al momento dell'evento

• Sanguinamento primario: si verifica immediatamente dopo il danno al vaso sanguigno.

Sanguinamento secondario - si verifica dopo un certo periodo di tempo dopo l'infortunio:

• Sanguinamento secondario precoce: si sviluppa nelle prime ore o giorni dopo l'infortunio, i motivi principali sono il sollievo dallo spasmo vascolare o la separazione di una placca trombolitica a causa di un aumento di pressione sanguigna.

Sanguinamento secondario tardivo - associato a suppurazione della ferita, erosione delle pareti del vaso, violazione delle proprietà di coagulazione del sangue.

Classificazione del sanguinamento in base al tasso di sviluppo

• Perdita di sangue fulminea - si verifica dopo un danno al cuore o all'aorta e termina rapidamente con la morte della vittima.

Perdita di sangue acuta - si verifica dopo un danno di grandi dimensioni vasi principali e richiedono cure mediche urgenti.

Perdita di sangue cronica - accompagna malattie come emorroidi, tumori dell'intestino crasso e così via. Sono necessarie misure terapeutiche pianificate.

Perdita di sangue acuta

La perdita di sangue acuta è la perdita irreversibile di sangue in un breve periodo di tempo. Si verifica a causa di sanguinamento dai vasi sanguigni danneggiati. Colpisce lo stato di tutti gli organi e sistemi. La perdita di un volume significativo di sangue è accompagnata dallo sviluppo di shock emorragico, che rappresenta una minaccia per la vita del paziente. La causa della perdita di sangue acuta può essere un trauma e alcune malattie. Manifestato da pallore, tachicardia, diminuzione della pressione sanguigna, mancanza di respiro, euforia o depressione della coscienza. Trattamento: eliminazione della fonte di sanguinamento, infusione di sangue e sostituti del sangue.

Perdita di sangue acuta

La perdita di sangue acuta è una condizione in cui il corpo perde rapidamente e irrimediabilmente una certa quantità di sangue a causa del sanguinamento. È il danno più comune al corpo umano nel corso della storia. Si verifica con lesioni (sia aperte che chiuse) e distruzione della parete del vaso in alcune malattie (ad esempio, processi ulcerativi nel tratto gastrointestinale). La perdita di un grande volume di sangue è un pericolo per la vita a causa di una forte diminuzione del BCC e del successivo sviluppo di ipossia, ipossiemia, ipotensione, insufficiente afflusso di sangue agli organi interni e acidosi metabolica. Nei casi più gravi è possibile anche lo sviluppo di CID.

Maggiore è il volume della perdita di sangue e più velocemente viene versato il sangue, più gravi sono le condizioni del paziente e peggiore è la prognosi. Inoltre, la reazione del corpo è influenzata da fattori come l'età, le condizioni generali del corpo, l'intossicazione, le malattie croniche e persino la stagione (nella stagione calda, la perdita di sangue è più difficile da sopportare). La perdita di 500 ml (10% BCC) in un adulto sano non porta a disturbi emodinamici significativi e non richiede una correzione speciale. Con la perdita di un volume simile da parte di un paziente affetto da una malattia cronica, è necessario reintegrare il BCC utilizzando sangue, sostituti del sangue e del plasma. Questa condizione è più difficile per gli anziani, i bambini e le donne incinte che soffrono di tossicosi.

Cause e classificazione della perdita ematica acuta

Molto spesso, le lesioni sono la causa: lesioni ai tessuti molli e agli organi interni, fratture multiple o danni alle ossa di grandi dimensioni (ad esempio, una grave frattura del bacino). Inoltre, può verificarsi una perdita di sangue acuta a seguito di un trauma contusivo con rottura di uno o di un altro organo. Le ferite con danni sono particolarmente pericolose grandi vasi, così come lesioni e rotture di organi parenchimali. Tra le malattie che possono causare perdite di sangue vi sono ulcere gastriche e duodenali, sindrome di Mallory-Weiss, cirrosi epatica, accompagnata da vene varicose dell'esofago, tumori maligni del tratto gastrointestinale e degli organi del torace, cancrena polmonare, infarto polmonare e altre malattie in cui è possibile la distruzione pareti dei vasi.

Esistono diverse classificazioni di perdita di sangue acuta. La seguente classificazione è più ampiamente utilizzata nella pratica clinica:

Inoltre, viene isolata la perdita di sangue supermassiccia o fatale, in cui il paziente perde più del 50% del BCC. Con una perdita di sangue così acuta, anche in caso di ripristino immediato del volume, nella stragrande maggioranza dei casi si sviluppano cambiamenti irreversibili nell'omeostasi.

La patogenesi della perdita di sangue acuta

Nella perdita di sangue acuta lieve, i recettori venosi sono irritati, con conseguente spasmo venoso persistente e totale. Non ci sono disturbi emodinamici significativi. Il rifornimento di BCC nelle persone sane avviene entro 2-3 giorni a causa dell'attivazione dell'emopoiesi. Con una perdita di oltre 1 litro, non solo i recettori venosi sono irritati, ma anche i recettori alfa nelle arterie. Ciò provoca l'eccitazione del sistema nervoso simpatico e stimola la reazione neuroumorale - il rilascio di una grande quantità di catecolamine da parte della corteccia surrenale. Allo stesso tempo, la quantità di adrenalina supera immediatamente la norma, la quantità di noradrenalina - di 5-10 volte.

Sotto l'influenza delle catecolamine, i capillari si spasmano prima e poi i vasi più grandi. La funzione contrattile del miocardio viene stimolata, si verifica tachicardia. Il fegato e la milza si contraggono, espellendo il sangue dal deposito nel letto vascolare. Gli shunt arterovenosi si aprono nei polmoni. Tutto quanto sopra consente di fornire 2-3 ore quantità necessaria organi vitali del sangue, mantenere la pressione sanguigna e i livelli di emoglobina. Successivamente, i meccanismi neuroriflessi si esauriscono, l'angiospasmo viene sostituito dalla vasodilatazione. Il flusso sanguigno in tutti i vasi diminuisce, si verifica la stasi degli eritrociti. I processi metabolici nei tessuti sono ancora più disturbati, si sviluppa l'acidosi metabolica. Tutto quanto sopra forma un quadro di ipovolemia e shock emorragico.

La gravità dello shock emorragico è determinata tenendo conto del polso, della pressione sanguigna, della diuresi e dei parametri di laboratorio (ematocrito ed emoglobina nel sangue). Sotto l'influenza dell'aldosterone, gli shunt arterovenosi si aprono nei reni, di conseguenza il sangue viene "scaricato" senza passare attraverso l'apparato iuxtaglomerulare, il che porta ad una forte diminuzione della diuresi fino all'anuria. A causa dei cambiamenti ormonali, il plasma non lascia i vasi nei tessuti interstiziali, che, insieme al deterioramento della microcircolazione, esacerbano ulteriormente i disturbi del metabolismo dei tessuti, aggravano l'acidosi e provocano lo sviluppo di insufficienza multiorgano.

Queste violazioni non possono essere completamente fermate anche con il ripristino immediato della perdita di sangue. Dopo il ripristino del BCC, la diminuzione della pressione sanguigna persiste per 3-6 ore, disturbi del flusso sanguigno nei polmoni - per 1-2 ore, disturbi del flusso sanguigno nei reni - per 3-9 ore. La microcircolazione nei tessuti viene ripristinata solo per 4-7 giorni e la completa eliminazione delle conseguenze richiede molte settimane.

Sintomi e diagnosi di perdita di sangue acuta

I sintomi di emorragia acuta includono debolezza improvvisa, aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della pressione sanguigna, pallore, sete, vertigini, presincope e svenimento. Nei casi più gravi sono possibili mancanza di respiro, respiro intermittente, sudore freddo, perdita di coscienza e colorazione marmorea della pelle. Insieme ai segni clinici, esistono indicatori di laboratorio che consentono di valutare il volume della perdita di sangue. Il numero di erythrocytes diminuisce sotto 3x10¹²/l, ematocrito - sotto 0,35. Tuttavia, le cifre elencate indicano solo indirettamente il grado di perdita di sangue acuta, poiché i risultati del test riflettono il reale corso degli eventi con un certo "ritardo", cioè con una massiccia perdita di sangue nelle prime ore, i test possono rimanere normali. Questo è particolarmente comune nei bambini.

Considerato quanto sopra, oltre alla non specificità dei segni di emorragia acuta (soprattutto lieve o moderata), è necessario prestare particolare attenzione ai segni esterni. Con sanguinamento esterno, stabilire il fatto della perdita di sangue non è difficile. In caso di emorragia interna vengono presi in considerazione i segni indiretti: emottisi con emorragia polmonare, vomito di "fondi di caffè" e / o melena con patologia dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino, tensione della parete addominale anteriore e ottusità durante la percussione nel sezioni inclinate dell'addome con danni agli organi parenchimali, ecc. I dati dell'esame e dell'anamnesi sono integrati dai risultati degli studi strumentali. Se necessario, vengono eseguiti raggi X, risonanza magnetica, ultrasuoni, laparoscopia e altri studi, vengono prescritte consultazioni di un chirurgo vascolare, chirurgo addominale, chirurgo toracico e altri specialisti.

Trattamento della perdita di sangue acuta

La tattica del trattamento dipende dal volume della perdita di sangue acuta e dalle condizioni del paziente. Con una perdita fino a 500 ml non sono necessarie misure speciali, il ripristino del BCC avviene in modo indipendente. Con una perdita fino a 1 litro, il problema del rifornimento di volume viene risolto in modo differenziato. Con tachicardia non superiore a 100 battiti / min, pressione sanguigna normale e diuresi, le infusioni non sono indicate, in caso di violazione di questi indicatori vengono trasfusi sostituti del plasma: soluzione salina, glucosio e destrano. Diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di 90 mm Hg. st è un'indicazione per l'infusione a goccia di soluzioni colloidali. Con una diminuzione della pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg. Arte. produrre trasfusioni a getto.

Con un grado medio (fino a 1,5 l), è necessaria la trasfusione di sostituti del plasma in un volume 2-3 volte superiore alla quantità di perdita di BCC. Insieme a questo, si raccomanda la trasfusione di sangue. Nei casi più gravi, è necessario trasfondere sostituti del sangue e del plasma in un volume 3-4 volte superiore alla quantità di perdita di BCC. Con una massiccia perdita di sangue, è necessario trasfondere 2-3 volumi di sangue e diversi volumi di sostituti del plasma.

Criteri per un adeguato recupero di BCC: polso non superiore a 90 battiti / min, pressione sanguigna stabile 100/70 mm Hg. Art., emoglobina 110 g/l, CVP 4-6 cm di acqua. Arte. e diuresi superiore a 60 ml/h. In questo caso, uno degli indicatori più importanti è la diuresi. Il ripristino della minzione entro 12 ore dall'inizio della perdita di sangue è uno dei compiti primari, poiché altrimenti i tubuli renali diventano necrotici e si sviluppa una malattia irreversibile. insufficienza renale. Per normalizzare la diuresi, la terapia infusionale viene utilizzata in combinazione con la stimolazione con furosemide e aminofillina.

Perdita di sangue acuta - trattamento a Mosca

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Classificazione del sanguinamento

Sanguinamento (emorragia) è il deflusso di sangue da un vaso sanguigno nell'ambiente esterno o cavità e tessuti del corpo.In base al tipo di vaso sanguinante.1. Arteriosa.2. Venoso.3. Arterovenoso.4. Capillare.5. Parenchimale Secondo il quadro clinico.1. Esterno (il sangue dalla nave entra nell'ambiente esterno).2. Interno (il sangue che fuoriesce dal vaso si trova nei tessuti (con emorragie, ematomi), organi cavi o cavità del corpo).3. Nascosto (senza un quadro clinico chiaro) Per l'emorragia interna esiste un'ulteriore classificazione.1 . Perdite di sangue nel tessuto: 1) emorragie nei tessuti (il sangue scorre nei tessuti in modo tale che non possono essere separati morfologicamente. Si verifica la cosiddetta impregnazione); 2) sottocutaneo (lividi); 3) sottomucoso; 4) subaracnoideo; 5) sottosieroso.2. Ematomi (massiccio deflusso di sangue nei tessuti). Possono essere rimossi con una puntura Secondo il quadro morfologico.1. Interstiziale (il sangue si diffonde attraverso gli spazi interstiziali).2. Interstiziale (il sanguinamento si verifica con la distruzione dei tessuti e la formazione di cavità).Secondo le manifestazioni cliniche.1. Ematomi pulsanti (in caso di comunicazione della cavità dell'ematoma con il tronco arterioso).2. Ematomi non pulsanti Ci sono anche emorragie intracavitarie.1. Il sangue defluisce nelle cavità naturali del corpo: 1) addominale (emoperitoneo); 2) cavità del sacco cardiaco (emopericardio); 3) cavità pleurica (emotorace); 4) cavità articolare (emartro). 2. Il sangue defluisce negli organi cavi: tratto gastrointestinale (GIT), tratto urinario, ecc. Secondo il tasso di sanguinamento.1. Acuta (da vasi di grandi dimensioni, una grande quantità di sangue viene persa in pochi minuti). 2. Acuta (entro un'ora).3. Subacuto (durante il giorno) .4. Cronico (entro settimane, mesi, anni) in base al momento dell'evento.1. Primario.2. Secondaria Classificazione anatomica patologica.1. Sanguinamento derivante dalla distruzione meccanica delle pareti dei vasi sanguigni, nonché lesioni termiche.2. Emorragia da arrosione derivante dalla distruzione della parete del vaso mediante un processo patologico (decadimento tumorale, piaghe da decubito, fusione purulenta, ecc.).3. Sanguinamento diapedetico (in violazione della permeabilità vasi sanguigni).

26. Sanguinamento interno ed esterno. Clinica, diagnostica, pronto soccorso Sanguinamento esterno: il segno principale di una ferita è il sanguinamento esterno. Il colore del sangue in questo caso è diverso: scarlatto - con arterioso, ciliegia scuro - con sanguinamento venoso. Il sanguinamento non solo dall'aorta, ma anche dall'arteria femorale o ascellare può portare alla morte entro pochi minuti dalla lesione. Anche i danni alle grandi vene possono causare rapidamente la morte. Con danni alle grandi vene del collo e del torace, ad esempio complicazione pericolosa come un'embolia gassosa. Questa complicazione si sviluppa a causa dell'aria che entra attraverso una ferita in una vena (nel cuore destro e quindi nell'arteria polmonare) e il blocco dei suoi rami grandi o piccoli.Emorragia interna: in caso di lesione o sviluppo traumatico processo patologico nell'area della nave c'è sanguinamento interno. Riconoscere tale sanguinamento è più difficile del sanguinamento esterno. Il quadro clinico è costituito da sintomi comuni causata da perdita di sangue e segni locali a seconda della posizione della fonte di sanguinamento. Nell'anemia acuta (ad esempio, una gravidanza ectopica disturbata o la rottura della capsula della milza in presenza di un ematoma sottocapsulare), pallore della pelle e delle mucose visibili, oscuramento degli occhi, vertigini, sete, sonnolenza e svenimento possono verificarsi. Il polso è frequente al minuto, la pressione sanguigna è abbassata. Con sanguinamento lento, i segni di perdita di sangue si sviluppano gradualmente.

27. Perdita di sangue acuta. Gradi di perdita di sangue, diagnosi, pericoli e complicanze. Perdita di sangue acuta- questo è un improvviso rilascio di sangue dal letto vascolare. I principali sintomi clinici della conseguente diminuzione del BCC (ipovolemia) sono il pallore della pelle e delle mucose visibili, la tachicardia e l'ipotensione arteriosa. Causa di sanguinamento acuto può essere trauma, sanguinamento spontaneo, intervento chirurgico. Di grande importanza sono la velocità e il volume della perdita di sangue. perdita lenta anche grandi volumi di sangue ml) i meccanismi compensatori hanno il tempo di attivarsi, i disturbi emodinamici si verificano gradualmente e non sono molto gravi. Contro, forte sanguinamento con la perdita di un volume minore di sangue porta a gravi disturbi emodinamici e, di conseguenza, a shock emorragico. Ci sono le seguenti fasi di shock emorragico: Fase 1(shock compensato), quando la perdita di sangue è del 15-25% del BCC, la coscienza del paziente è preservata, la pelle è pallida, fredda, la pressione sanguigna è moderatamente ridotta, il polso è debole, la tachicardia è moderata doud/min. Fase 2(shock scompensato) è caratterizzato da un aumento dei disturbi cardiovascolari, c'è una rottura dei meccanismi compensatori del corpo. La perdita di sangue è del 25-40% del BCC, alterata coscienza a soporoso, acrocianosi, estremità fredde, pressione sanguigna nettamente ridotta, tachicardia battiti / min, polso debole, flebile, mancanza di respiro, oliguria fino a 20 ml / ora . Fase 3(shock irreversibile) è un concetto relativo e dipende in gran parte dai metodi di rianimazione utilizzati. Le condizioni del paziente sono estremamente gravi. La coscienza è bruscamente depressa fino alla completa perdita, la pelle è pallida, "marmorizzazione" della pelle, la pressione sistolica è inferiore a 60 mm Hg, il polso è determinato solo sui vasi principali, una forte tachicardia doud / min. diagnostica espressa Per valutare la gravità dello shock, viene utilizzato il concetto di indice di shock - SHI - il rapporto tra frequenza cardiaca e pressione sistolica. Con shock di 1° grado SI = 1 (100/100), shock di 2° grado - 1,5 (120/80), shock di 3° grado - 2 (140/70) Lo shock emorragico è caratterizzato da un generale grave condizione del corpo, circolazione sanguigna insufficiente, ipossia , disturbi metabolici e funzioni degli organi. La patogenesi dello shock si basa su ipotensione, ipoperfusione (diminuzione degli scambi gassosi) e ipossia di organi e tessuti. Il principale fattore dannoso è l'ipossia circolatoria: una perdita relativamente rapida del 60% di BCC è considerata fatale per una persona, la perdita di sangue del 50% di BCC porta a una rottura del meccanismo di compensazione, la perdita di sangue del 25% di BCC è quasi completamente compensato dal corpo Il rapporto tra la perdita di sangue e le sue manifestazioni cliniche: Perdita di sangue% di BCC (ml ), non c'è ipovolemia, la pressione sanguigna non è ridotta; Perdita di sangue% BCC (ml), lieve grado di ipovolemia, pressione arteriosa ridotta del 10%, moderata tachicardia, pallore della pelle, estremità fredde; Perdita di sangue% BCC ml), moderata gravità dell'ipovolemia, pressione arteriosa ridotta a, tachicardia in aumento a 120 bpm, pelle pallore, sudore freddo, oliguria; Perdita di sangue fino al 50% BCC ml), grave ipovolemia, pressione sanguigna ridotta a 60 mm. Hg, polso flebile, coscienza assente o confusa, grave pallore, sudore freddo, anuria; La perdita di sangue del 60% del BCC è fatale.Il rischio di perdita di sangue è associato allo sviluppo di shock emorragico.

28. Trattamento della perdita di sangue acuta Iniziato tempestivamente trattamento può prevenire lo sviluppo di shock emorragico, quindi dovrebbe essere avviato il più rapidamente possibile. In caso di grave perdita di sangue, iniziano immediatamente a somministrare fluidi sostitutivi del sangue, il cui utilizzo si basa sul fatto che la perdita di plasma e, di conseguenza, una diminuzione del BCC sono molto più difficili per l'organismo rispetto alla perdita di globuli rossi. Albumina, proteine, destrano [cfr. dicono massa 000] sono ben trattenuti nel flusso sanguigno. Se necessario, possono essere utilizzate soluzioni cristalloidi, ma va ricordato che lasciano rapidamente il letto vascolare. I destrani a basso peso molecolare (destrano [cfr. massa molare 0 000]) reintegrano il volume del fluido intravascolare, migliorano la microcircolazione e la reologia del sangue. La trasfusione di emoderivati ​​è necessaria quando il livello di emoglobina scende al di sotto di 80 g/l e l'indice di ematocrito è inferiore a 30. In caso di emorragia acuta grave, il trattamento inizia con un'infusione a getto in una, due o tre vene e solo dopo che la PAS è aumentata superiore a 80 mmHg. passano all'infusione a goccia Per eliminare l'anemia si utilizzano infusioni di massa di eritrociti, è più opportuno somministrarlo dopo l'infusione di sostituti del sangue, poiché ciò migliora il flusso sanguigno capillare e riduce la deposizione di cellule del sangue.

29. shock emorragico. Cause, clinica, trattamento Lo shock emorragico è una condizione di emergenza del corpo che si sviluppa durante la perdita di sangue acuta Le lesioni sono in primo luogo tra le cause di sanguinamento acuto. Ci sono lesioni vascolari aperte e chiuse, al secondo posto ci sono sanguinamenti abbondanti (forti e voluminosi) a causa di varie malattie: sindrome della coagulazione disseminata ultima fase, decadimento di un tumore canceroso, sanguinamento uterino, perforazione di un'ulcera allo stomaco, ecc. Le manifestazioni dello shock emorragico dipendono direttamente dal grado di perdita di sangue. Cioè, la quantità di cui il volume del sangue circolante (CBV) diminuisce in un tempo abbastanza breve. Va ricordato che la perdita di sangue fino a 0,5 litri (25-30% in media) per diverse settimane non porterà allo shock. La clinica dell'anemia si svilupperà gradualmente, quindi, con una diminuzione del BCC totale al 10%, lo shock emorragico non si sviluppa. Il paziente può essere disturbato solo dalla debolezza e da una diminuzione della tolleranza a attività fisica. In altre parole, diventa più difficile per una persona sopportare carichi che prima gli erano facili. Il fatto è che un tale volume di perdita di sangue può essere reintegrato con riserve dal sangue depositato (in altre parole, non partecipando alla circolazione generale) Lo shock emorragico inizia a svilupparsi quando il volume di sangue perso è di 500 ml o più. Questo è il 10-15% del BCC. La perdita fatale è considerata superiore a 3,5 litri di sangue, pari al 70% del BCC. Pertanto, in clinica, per calcolare il volume delle cure mediche, è consuetudine distinguere tre gradi di gravità: nel primo grado di gravità (si osserva con una perdita dal 10 al 25% del BCC), c'è un moderata diminuzione della pressione sanguigna, aumento della respirazione. La pelle diventa pallida. Il paziente lamenta secchezza delle fauci e sete. La debolezza fa sì che questi pazienti si muovano il meno possibile. Altrimenti, ci sono vertigini e persino una perdita di coscienza a breve termine - sincope.La gravità media si nota con una perdita di sangue dal 25 al 45% del BCC, o da uno a due litri di sangue.Qui c'è una debolezza più pronunciata . La coscienza diventa confusa. La respirazione è frequente e rumorosa. La frequenza cardiaca raggiunge i 150 e si possono notare aritmie. Le "crepe" iniziano ad apparire su una lingua secca. È così che avviene la manifestazione delle sue pieghe naturali: si sviluppa un grave grado di shock emorragico con una perdita del 40-65% del BCC (2,5-3 litri). La coscienza è sempre oppressa, fino al coma. Il pallore della pelle è pronunciato. La respirazione è superficiale e non ritmica. Con la perdita di 3 litri di sangue, acquisisce un carattere patologico: l'alternanza di movimenti respiratori e pause nella respirazione. I suoni del cuore sono appena udibili e sempre aritmici. Il polso è debole, anche nelle arterie carotidi, la perdita del 70% (3,5-4 litri) è fatale. Quasi istantaneamente, si verificano coma e morte. Sebbene, a volte, vi sia un breve periodo di agonia, che può essere considerato dai non specialisti come un miglioramento a breve termine I principi della rianimazione e della terapia intensiva nei pazienti con emorragia acuta e in uno stato di shock emorragico in preospedaliero stadio sono i seguenti: -ness (ODN), la cui causa può essere l'aspirazione di denti rotti, sangue, vomito, liquido cerebrospinale in caso di frattura della base del cranio. Soprattutto spesso questa complicazione si osserva in pazienti con coscienza confusa o assente e, di regola, è combinata con la retrazione della radice della lingua.

Trattamento si riduce al rilascio meccanico della bocca e dell'orofaringe, aspirazione del contenuto mediante aspirazione. Il trasporto può essere effettuato con un condotto dell'aria inserito o un tubo endotracheale e la ventilazione attraverso di essi. 2. Effettuare l'anestesia con farmaci che non deprimono la respirazione e la circolazione sanguigna. Degli analgesici narcotici centrali, privi degli effetti collaterali degli oppiacei, puoi usare lexir, fortral, tramal. Gli analgesici non narcotici (analgin, baralgin) possono essere combinati con antistaminici. Esistono opzioni per eseguire l'analgesia ossigeno-ossigeno, la somministrazione endovenosa di dosi subnarcotiche di ketamina (calypsol, ketalara), ma si tratta di ausili puramente anestetici che richiedono la presenza di un anestesista e l'attrezzatura necessaria. 3. Riduzione o eliminazione dei disturbi emodinamici, principalmente ipovolemia. Nei primi minuti dopo un grave infortunio, la principale causa di ipovolemia e disturbi emodinamici è la perdita di sangue. Prevenzione dell'arresto cardiaco e di tutti gli altri disturbi gravi - eliminazione immediata e massima possibile dell'ipovolemia. La principale misura terapeutica dovrebbe essere una terapia infusionale massiccia e rapida. Naturalmente, l'interruzione dell'emorragia esterna dovrebbe precedere la terapia infusionale.

La rianimazione in caso di morte clinica dovuta a perdita di sangue acuta viene eseguita secondo regole generalmente accettate.Il compito principale per la perdita di sangue acuta e lo shock emorragico nella fase ospedaliera è eseguire una serie di misure in una determinata relazione e sequenza. La terapia trasfusionale è solo una parte di questo complesso e mira a reintegrare il BCC. Nello svolgimento della terapia intensiva per la perdita di sangue acuta, è necessario garantire in modo affidabile la terapia trasfusionale continua con una combinazione razionale dei fondi disponibili. È altrettanto importante osservare una certa fase del trattamento, la velocità e l'adeguatezza dell'assistenza nella situazione più difficile.

Capitolo 11

11.1. Caratteristiche e classificazione del sanguinamento

Il sanguinamento è il processo di sanguinamento dai vasi sanguigni danneggiati, che è una complicazione diretta delle ferite da combattimento e la principale causa di morte dei feriti sul campo di battaglia e durante le fasi di evacuazione. Al Grande Guerra patriottica tra i feriti morti sul campo di battaglia, quelli morti per emorragia rappresentavano il 50% e nell'area militare rappresentavano il 30% di tutti i morti. In Afghanistan, il 46% dei feriti è morto per emorragia e shock nelle istituzioni mediche del distretto militare (omedb, ospedale della guarnigione).

Il sanguinamento è classificato in base all'ora in cui si è verificato, alla natura e alle dimensioni dei vasi sanguigni danneggiati e alla sede del sanguinamento.

Distinguere primario E secondario sanguinamento. Il sanguinamento primario si verifica immediatamente dopo la lesione o nelle ore successive (indebolimento della benda di pressione, rilascio di un coagulo di sangue dalla ferita del vaso quando il paziente viene spostato, spostamento dei frammenti ossei, aumento della pressione sanguigna). Il sanguinamento secondario è diviso in precoce e tardivo. Il sanguinamento secondario precoce si verifica prima dell'organizzazione del trombo. Compaiono il 3-5° giorno dopo la lesione e sono associati al rilascio di un trombo sciolto che lo ottura dalla ferita (immobilizzazione insoddisfacente, shock durante il trasporto, manipolazioni nella ferita durante le medicazioni).

Il sanguinamento secondario tardivo si verifica dopo l'organizzazione (germinazione da parte del tessuto di granulazione) del trombo. Sono associati al processo infettivo nella ferita, alla fusione del trombo, alla suppurazione dell'ematoma, al sequestro della parete del vaso contuso. Il sanguinamento secondario si verifica più spesso durante la 2a settimana dopo l'infortunio. Sono preceduti dalla comparsa di dolore nella ferita e da un aumento della temperatura corporea senza disturbare il deflusso dalla ferita, un'improvvisa bagnatura a breve termine della medicazione con sangue (il cosiddetto sanguinamento del segnale) e la rilevazione di vascolari rumori durante l'auscultazione della circonferenza della ferita. Il sanguinamento secondario può arrestarsi da solo; ma minacciato di ricaduta.

Classificazione del sanguinamento

Per fattore causale: trauma, lesione, processo patologico. Secondo i tempi dell'evento: primario, secondario, singolo, ripetuto, precoce, successivo.

Per tipo di vaso danneggiato: capillare arterioso, venoso, artero-venoso (parenchimale).

Secondo il luogo di effusione del sangue: esterno, interno, interstiziale, combinato. Secondo lo stato dell'emostasi: in corso, interrotto. A seconda del luogo di sanguinamento, si distingue il sanguinamento all'aperto, al coperto E interstiziale. Il sanguinamento interno (occulto) può verificarsi nelle cavità anatomiche del corpo e negli organi interni (polmone, stomaco, intestino, vescica). Il sanguinamento interstiziale, anche con fratture chiuse, a volte provoca una perdita di sangue molto ampia.

11.2. Definizione e classificazione della perdita di sangue

I segni clinici di sanguinamento dipendono dalla quantità di sangue perso.

sanguinariodaerya - questo è uno stato del corpo che si verifica dopo il sanguinamento ed è caratterizzato dallo sviluppo di una serie di reazioni adattative e patologiche.

Con tutta la varietà di sanguinamento, la loro conseguenza - la perdita di sangue - ha caratteristiche comuni. È necessario conoscere i segni della perdita di sangue, che consentono di differenziare i sintomi causati dall'effettiva perdita di sangue da altre manifestazioni (conseguenze di traumi, processo patologico, ecc.). Le caratteristiche di ogni singolo tipo di perdita di sangue sono considerate nelle sezioni private della chirurgia.

La perdita di sangue è classificata sia in termini di entità che di gravità dei cambiamenti imminenti nel corpo. Distinguere tra la quantità di perdita di sangue e la gravità dei disturbi post-emorragici, valutata principalmente dalla profondità dello sviluppo dell'ipovolemia, a causa della quantità di volume di sangue circolante perso (BCV).

La quantità di perdita di sangue è considerata dal punto di vista della riduzione della quantità di liquido che riempie il flusso sanguigno; perdita di globuli rossi che trasportano ossigeno; perdita di plasma, che è di importanza decisiva nel metabolismo dei tessuti.

Primario nella patogenesi e nella tanatogenesi della perdita di sangue è una diminuzione del volume di sangue che riempie il letto vascolare, che porta a una violazione dell'emodinamica. Anche un altro fattore è importante: un cambiamento nel regime di ossigeno del corpo. I fattori emodinamici e anemici portano all'inclusione dei meccanismi protettivi del corpo, a causa dei quali può verificarsi una compensazione per la perdita di sangue. La compensazione diventa una conseguenza del movimento del fluido extracellulare nel letto vascolare (emodiluizione); aumento del flusso linfatico; regolazione del tono vascolare, nota come “centralizzazione circolatoria”; aumento della frequenza cardiaca; aumento dell'estrazione di ossigeno nei tessuti. Il risarcimento per la perdita di sangue viene effettuato più facilmente, meno sangue viene perso e più lentamente scade. Allo stesso tempo, in violazione del compenso e ancor più in caso di scompenso, la perdita di sangue si trasforma in shock emorragico, determinato dal principale fattore causale.

La cosiddetta soglia della morte non è determinata dalla quantità di sanguinamento, ma dal numero di globuli rossi rimasti in circolazione. Questa riserva critica è pari al 30% del volume eritrocitario e solo al 70% del volume plasmatico. Il corpo può sopravvivere alla perdita di 2/3 del volume dei globuli rossi, ma non tollererà la perdita di 1/3 del volume plasmatico. Tale considerazione della perdita di sangue consente una considerazione più completa dei processi compensatori nel corpo.

Classificazione della perdita di sangue

Per tipo: traumatico (ferita, chirurgica), patologico (con una malattia, processo patologico), artificiale (esfusione, salasso terapeutico).

Secondo la velocità di sviluppo: acuto, subacuto, cronico.

In volume: piccolo - dal 5 al 10% BCC (0,5 l); medio - dal 10 al 20% BCC (0,5-1,0 l); grande - dal 21 al 40% BCC (1,0-2,0 l); massiccio - dal 41 al 70% BCC (2,0-3,5 l); fatale - oltre il 70% del BCC (più di 3,5 litri).

Secondo la gravità e la possibilità di sviluppare shock: lieve (deficit di BCC 10-20%, volume globulare fino al 30%), nessun shock; medio (carenza di BCC 21-30%, volume globulare 30-45%), lo shock si sviluppa con ipovolemia prolungata; grave (carenza di BCC 31-40%, volume globulare 46-60%), lo shock è inevitabile; estremamente grave (deficit di BCC superiore al 40%, volume globulare superiore al 60%), shock, stato terminale

Secondo il grado di compensazione: I periodo - compensazione (deficit di BCC fino al 10%);

II periodo - compensazione relativa (deficit di BCC fino al 20%); III periodo - violazioni risarcitorie (deficit BCC 30%-40%); IV periodo - scompenso (deficit di BCC superiore al 40%)

L'emorragia interna viene riconosciuta tracciando il decorso del canale della ferita, con l'ausilio di auscultazione e percussione del torace e dell'addome, eseguendo punture, toracocentesi, laparocentesi e metodi di esame radiografico. Di grande importanza nella diagnostica sono generali Segni clinici perdita di sangue:

debolezza, sonnolenza, vertigini, sbadigli, pallore e raffreddamento della pelle e delle mucose, mancanza di respiro, polso frequente e debole, abbassamento della pressione sanguigna, alterazione della coscienza. Tuttavia, il calcolo della quantità di sangue perso gioca un ruolo decisivo.

Il quadro clinico non sempre corrisponde alla quantità di sangue perso, soprattutto nei giovani che hanno conservato le capacità adattative del corpo. La sensibilità alla perdita di sangue aumenta con il surriscaldamento o l'ipotermia, il superlavoro, il trauma, le radiazioni ionizzanti.

11.4. Determinare la quantità di perdita di sangue

Determinare la quantità di perdita di sangue sul campo presenta alcune difficoltà, poiché non esiste un metodo sufficientemente informativo e rapido per la sua misurazione accurata e il medico deve essere guidato da una combinazione di segni clinici e dati di laboratorio.

Nella chirurgia da campo militare, a questo scopo vengono utilizzati 4 gruppi di metodi:

1. In base alla localizzazione della lesione e al volume dei tessuti danneggiati.

2. Secondo i parametri emodinamici ("indice di shock", pressione arteriosa sistolica).

3. Con indicatori di concentrazione di sangue (ematocrito, contenuto di emoglobina).

4. Modificando il BCC.

Quando si assiste la vittima, è possibile determinare approssimativamente la quantità di perdita di sangue in base alla posizione della lesione: in caso di grave lesione toracica, è di 1,5-2,5 litri, l'addome - fino a 2 litri, con fratture multiple del ossa pelviche - 2,5-3,5 litri, frattura dell'anca aperta - 1, oltre il 40%)

11.3. Diagnosi di sanguinamento e perdita di sangue

L'emorragia esterna acuta viene diagnosticata abbastanza chiaramente e, con un'assistenza tempestiva, viene interrotta con successo. Il pericolo è rappresentato da lesioni di grandi arterie e vene, nonché di organi parenchimali. È difficile diagnosticare il sanguinamento interno e secondario.

L'emorragia interna viene riconosciuta tracciando il decorso del canale della ferita, con l'ausilio di auscultazione e percussione del torace e dell'addome, eseguendo punture, toracocentesi, laparocentesi e radiografie in 4 gruppi:

1. Piccole ferite: la superficie del danno è più piccola della superficie del palmo. La perdita di sangue è pari al 10% del BCC.

2. Ferite di medie dimensioni: la superficie del danno non supera l'area di 2 palmi. Perdita di sangue fino al 30% del BCC.

3. Grandi ferite: la superficie è più grande dell'area di 3 palmi, ma non supera l'area di 5 palmi. La perdita media di sangue è di circa il 40% del BCC.

4. Ferite molto grandi: la superficie è più grande dell'area di 5 palmi. La perdita di sangue è circa il 50% del BCC.

In qualsiasi condizione, è possibile determinare la quantità di perdita di sangue in base a parametri emodinamici: l'indice di shock. Nonostante le critiche all'uso della pressione sanguigna come criterio per la gravità della perdita di sangue, essa, insieme alla frequenza cardiaca, è stata e sarà costantemente utilizzata nelle fasi avanzate dell'evacuazione. In sostanza, questi sono i primi importanti indicatori oggettivi che consentono di determinare approssimativamente non solo la gravità della condizione dei feriti, ma anche la quantità di sangue perso.

L'indice di shock è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. Normalmente, questo indicatore è 0,5. Ogni successivo aumento di 0,1 corrisponde alla perdita di 0,2 litri di sangue, ovvero il 4% del BCC. Un aumento di questo indicatore a 1,0 corrisponde alla perdita di 1 litro di sangue (20% di BCC), fino a 1,5

1,5 l (30% bcc), fino a 2 - 2 l (40% bcc).

Questo metodo si è rivelato informativo in situazioni acute, ma consente di sottovalutare il valore reale della perdita di sangue del 15%. Il metodo non deve essere utilizzato per il sanguinamento lento. Per semplificare i calcoli, è stato sviluppato un nomogramma basato sull'indice di shock (Tabella 11.1). In esso, per i valori principali dell'indice, sono determinati i volumi di perdita di sangue in numeri assoluti nei feriti di 3 categorie di peso, e i valori corrispondenti sono dati in percentuale del BCC dovuto, che è 7 % del peso corporeo per gli uomini e 6,5% per le donne. Questi dati consentono di calcolare provvisoriamente la quantità di perdita di sangue in qualsiasi persona ferita. Gli indicatori della pressione arteriosa sistolica sono forniti come valori puramente approssimativi, che consentono di giudicare provvisoriamente la perdita di sangue. Questo metodo incruento per determinare la perdita di sangue acuta può essere utilizzato nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica, specialmente in situazioni di emergenza con un massiccio afflusso di feriti.

Tra i metodi del 3 ° gruppo, il più raccomandato è la determinazione della quantità di perdita di sangue in base al peso specifico (densità relativa) del sangue utilizzando il nomogramma di G.A. Barashkov. Tuttavia, il metodo fornisce una percentuale significativa di errori, sottostimando di quasi la metà la quantità di perdita di sangue in una situazione acuta. L'entità dell'errore diminuisce con il progredire dell'autoemodiluizione.

È più opportuno utilizzare i valori dell'ematocrito o dell'emoglobina nei calcoli. Il più comune è il metodo dell'ematocrito di Moore, rappresentato dalla seguente formula:

dove KP - perdita di sangue, l; OTsKd - dovuto OTsK; GT d - dovuto ematocrito, che è del 45% negli uomini e del 42% nelle donne; L'HTP è l'ematocrito effettivo determinato nella persona colpita dopo che l'emorragia si è arrestata e l'emodinamica si è stabilizzata. In questa formula, invece dell'ematocrito, si può utilizzare il contenuto di emoglobina, ipotizzando un livello di 150 g/l.

Per semplificare i calcoli, puoi utilizzare il nomogramma (Fig. 11.1). Il nomogramma è calcolato per i feriti in 4 categorie di peso da 50 a 80 kg. Dopo aver confrontato gli indicatori di ematocrito e peso corporeo, troviamo il valore desiderato. Le linee radiali diritte collegano i valori arrotondati degli indicatori elencati, tra i quali, se necessario, si possono distinguere valori intermedi.

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Classificazione del sanguinamento

Ogni sanguinamento si distingue per i segni anatomici, per il momento dell'insorgenza, in relazione all'ambiente esterno e per il decorso clinico.

Anatomicamente distinguere:

sanguinamento arterioso- caratterizzato dal rilascio di sangue scarlatto e brillante dalla ferita, un getto pulsante (a forma di fontana). Perdita di sangue in rapido avanzamento molto pericolosa.

Sanguinamento venoso - il sangue di un color ciliegia scuro scorre lentamente, uniformemente. Embolia gassosa pericolosa, ad es. aria che entra nel lume della vena danneggiata (spesso si verifica quando le grandi vene del collo sono danneggiate). Un carattere di pericolo di vita è costituito da lesioni alle grandi vene principali delle cavità toraciche e addominali (in particolare le vene cave e portali).

Sanguinamento misto - avviene quando ferite profonde quando le arterie e le vene sono danneggiate.

sanguinamento capillare - il sangue agisce come gocce, sotto forma di rugiada, su tutta la superficie della ferita. Incline all'arresto spontaneo, pericoloso solo per le persone con ridotta coagulazione del sangue.

Sanguinamento parenchimale - pericoloso perché interno, da organi parenchimali (fegato, milza, reni, polmoni). Questi organi hanno le loro caratteristiche, a causa delle quali il sanguinamento parenchimale stesso non si ferma e richiede un intervento chirurgico obbligatorio. Questi organi hanno una rete molto estesa di vasi e capillari arteriosi e venosi. Se danneggiati, rimangono a bocca aperta e non cadono. Il tessuto degli organi parenchimali contiene anticoagulanti, con i quali viene miscelato il sangue in uscita, pertanto la formazione del trombo è disturbata.

Per momento in cui si è verificato distinguere sanguinamento primario che si verificano immediatamente dopo l'azione del fattore dannoso, e secondario che si verificano qualche tempo dopo che l'emorragia primaria si ferma nello stesso punto.

Secondaria presto l'emorragia è un'emorragia ripetuta dallo stesso vaso poche ore o 1-3 giorni dopo l'arresto dell'emorragia primaria. Può verificarsi a seguito dello scivolamento della legatura dal vaso legato, dello strappo di un coagulo di sangue che chiude il difetto nella parete del vaso, con medicazione ruvida, trasporto improprio. La causa potrebbe essere un aumento della pressione sanguigna e l'espulsione di un coagulo di sangue da parte di un flusso sanguigno.

Sanguinamento tardivo secondario si verifica di solito con complicazioni purulente nella ferita. Un processo purulento-infiammatorio può provocare lo scioglimento di un trombo che occlude il lume del vaso, l'eruzione di una legatura o di una sutura vascolare sovrapposta, e causare la distruzione di qualsiasi altro vaso della ferita. Il sanguinamento secondario può verificarsi a seguito di ulcere da decubito della parete del vaso con un corpo estraneo solido, un frammento di osso o metallo, drenaggio. Un processo infiammatorio a lungo termine nella ferita può portare a ripetute riprese di sanguinamento.

In relazione all'ambiente esterno Distinguo tra sanguinamento esterno - se il sangue viene versato fuori dal corpo e interno - se il sangue si è accumulato nelle cavità e nei tessuti.

Se la cavità ha una relazione anatomica con ambiente, si chiama sanguinamento interno aperto(tratto nasale, polmonare, uterino, gastrico, intestinale o urinario).

Se la cavità non ha alcuna connessione anatomica con l'ambiente esterno, viene chiamato sanguinamento interno chiuso(nella cavità articolare, nella cavità toracica, nella cavità addominale, nel sacco pericardico, nella cavità cranica).

sanguinamento interstiziale appare come risultato dell'impregnazione del sangue dei tessuti che circondano la nave. Esistono diversi tipi di sanguinamento interstiziale: petecchie (piccole emorragie cutanee), ecchimosi (emorragie puntiformi), ematomi (accumulo di sangue nei tessuti e negli organi).

Per decorso clinico distinguere tra sanguinamento acuto e cronico.

Il sanguinamento acuto si verifica improvvisamente ed è caratterizzato da un rapido sviluppo clinico dei sintomi. La conseguenza del sanguinamento acuto è lo shock emorragico.

Il sanguinamento cronico si verifica con sanguinamento piccolo ma frequente (nasale, emorroidario, ecc.). La conseguenza del sanguinamento cronico è l'anemia cronica.

La perdita di sangue superiore a 2000 ml con una diminuzione del BCC superiore al 30% è considerata massiccia.

La complicazione più comune è anemia acuta, che si sviluppa con la perdita di 1-1,5 litri di sangue. Il quadro clinico in questo caso si manifesta con una forte violazione della circolazione sanguigna. Un'improvvisa diminuzione del BCC provoca un forte deterioramento della funzione cardiaca, un progressivo calo della pressione sanguigna, che, in assenza di cure mediche, porta allo sviluppo shock emorragico. In vari organi si verificano gravi disturbi della microcircolazione: una violazione della velocità del flusso sanguigno nei capillari, la comparsa di microcoaguli (a causa dell'incollaggio degli eritrociti nelle colonne delle monete). Nei polmoni, ciò porta a una violazione dello scambio di gas, il sangue è scarsamente saturo di ossigeno, che, in combinazione con un BCC nettamente ridotto, provoca carenza di ossigeno tutti gli organi e tessuti. Lo shock emorragico richiede la rianimazione di emergenza. Più tardi viene avviato il trattamento dell'anemia acuta, più irreversibili sono i disturbi della microcircolazione e i processi metabolici nel corpo della vittima.

Una complicazione meno formidabile è compressione di organi e tessuti da parte del sangue versato - tamponamento cardiaco, compressione e distruzione del cervello. Queste complicazioni sono così pericolose che richiedono un intervento chirurgico d'urgenza.

anemia cronica si sviluppa a seguito di piccole ma frequenti perdite di sangue.

Insufficienza respiratoria acuta si sviluppa perché, a causa della perdita di sangue, c'è poco sangue che trasporta ossigeno ai tessuti. L'ARF si manifesta con una violazione del ritmo, della profondità e della frequenza della respirazione. Nei casi più gravi, potrebbe esserci una completa cessazione della respirazione.

– una diminuzione della quantità giornaliera di urina a 50 ml si verifica anche a causa della perdita di sangue. Quelle sostanze che dovrebbero essere espulse nelle urine vengono trattenute nel corpo, causandone l'avvelenamento.

Embolia gassosa - complicanza comune della lesione venosa. L'aria dall'ambiente esterno, insieme al sangue venoso, entra nella metà destra del cuore e nei vasi polmonari. Questo può portare all'arresto cardiaco.

Segni clinici di emorragia acuta.

La perdita di sangue acuta porta al sanguinamento del corpo a causa di una diminuzione del BCC. Ciò influisce principalmente sull'attività del cuore e del cervello. A causa della perdita di sangue acuta, il paziente sviluppa vertigini, debolezza, tinnito, sonnolenza, sete, oscuramento degli occhi, ansia e paura, i tratti del viso si acuiscono, si possono sviluppare svenimento e perdita di coscienza. Una diminuzione della pressione sanguigna è strettamente associata a una diminuzione del BCC. Pertanto, dopo la caduta della pressione sanguigna compaiono:

ü forte pallore della pelle e delle mucose (dovuto allo spasmo dei vasi periferici);

ü tachicardia (reazione compensatoria del cuore);

mancanza di respiro (il sistema respiratorio lotta con la mancanza di ossigeno).

Tutti questi sintomi indicano una perdita di sangue, ma per giudicarne l'entità non sono sufficienti i parametri emodinamici (dati del polso e della pressione sanguigna), sono necessari i dati clinici del sangue (conta degli eritrociti, valori dell'emoglobina e dell'ematocrito).

BCC è il volume degli elementi formati di sangue e plasma. Il numero di eritrociti nella perdita di sangue acuta è compensato dal rilascio di eritrociti precedentemente non circolanti che si trovano nel deposito nel flusso sanguigno.

Ma ancora più veloce è la diluizione del sangue a causa di un aumento della quantità di plasma (emodiluizione).

Una semplice formula per determinare il BCC: BCC = peso corporeo in kg, × per 50 ml.

Il BCC può essere determinato in modo più accurato tenendo conto del sesso, del peso corporeo e della costituzione umana, poiché i muscoli sono uno dei più grandi depositi di sangue nel corpo umano. Il valore di BCC è influenzato da uno stile di vita attivo. Se una persona sana viene messa a letto per 2 settimane, il suo BCC si riduce del 10%. I malati di lunga durata perdono fino al 40% del BCC.

Ematocrito -è il rapporto tra gli elementi formati del sangue e il suo volume totale. Il primo giorno dopo la perdita di sangue, è impossibile valutare il suo valore dall'ematocrito, poiché il paziente perde proporzionalmente sia il plasma che i globuli rossi. Un giorno dopo l'emodiluizione, l'ematocrito è molto istruttivo.

Indice di shock Algover –è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. Normalmente, è 0,5. A 1.0 si verifica uno stato minaccioso.

Parlando di perdita di sangue e perdita di bcc, devi sapere che il corpo non è indifferente al tipo di sangue che perde: arterioso o venoso. Il 75% del sangue nel corpo è nelle vene; 20% - nelle arterie; 5% - nei capillari. La perdita di sangue di 300 ml dall'arteria riduce significativamente il volume del sangue arterioso nel flusso sanguigno e anche i parametri emodinamici cambiano. 300 ml di perdita di sangue venoso non causeranno cambiamenti nelle letture. Perdita corporea del donatore 400 ml sangue venoso compensa da solo. Gli anziani ei bambini tollerano particolarmente male la perdita di sangue, il corpo di una donna affronta più facilmente la perdita di sangue.

Lo shock emorragico è caratterizzato dalla frequenza cardiaca e dalla pressione sanguigna, a seconda del grado di shock.

Caratteristiche dello shock emorragico

Emartro- questo è l'accumulo di sangue nella cavità articolare, che si verifica più spesso a causa di lesioni. L'articolazione aumenta di dimensioni, i suoi contorni si appiattiscono, i movimenti diventano difficili e dolorosi. La diagnosi è confermata dalla puntura.

Emotorace- accumulo di sangue cavità pleurica. Il sangue può provenire da un polmone danneggiato o da un vaso toracico. Il sangue si accumula dentro sezioni inferiori cavità pleurica. Di conseguenza, il polmone viene compresso e spostato sul lato sano, il che interrompe il lavoro del cuore. Il paziente sviluppa mancanza di respiro, cianosi e sintomi clinici perdita di sangue. La diagnosi è confermata da percussione, auscultazione e radiografia, che vengono eseguite nella posizione seduta del paziente.

Emopericardio- accumulo di sangue nel sacco pericardico. Allo stesso tempo, il paziente ha dolore nella regione del cuore, mancanza di respiro, l'impulso cardiaco scompare, i suoni del cuore diventano sordi, le vene del collo si gonfiano, il polso accelera.

Emoperitoneo- accumulo di sangue nella cavità addominale, si verifica quando gli organi parenchimali sono danneggiati. Il dolore appare in base alla posizione anatomica degli organi. Clinicamente, ci saranno segni di perdita di sangue acuta, gonfiore e dolore alla palpazione, ottusità del suono della percussione nelle aree inclinate dell'addome.

FGAOU L'UNIVERSITÀ FEDERALE DI CRIMEA INtitolata a V.I. ACCADEMIA MEDICA DI VERNADSKY INtitolata A S.I. GEORGIEVSKY

DIPARTIMENTO DI TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

TUTORIALE

PER STUDENTI, STAGISTI E RESIDENTI

SUL TEMA: PRESTAZIONE DI ASSISTENZA MEDICA ALLE VITTIME CON EMISSIONI ACUTE DURANTE L'ELIMINAZIONE DELLE CONSEGUENZE DI SITUAZIONI DI EMERGENZA.

SIMFEROPOL 2016

Introduzione. 3

1 Classificazione e quadro clinico dell'emorragia acuta 3 2. Principi generali dell'assistenza medica alle vittime con emorragia acuta 8.

3. Assistenza medica per le vittime con emorragia acuta in situazioni di emergenza nella fase preospedaliera. 13

4 Assistenza medica alle vittime con emorragia acuta in situazioni di emergenza durante la fase ospedaliera 14

Letteratura 26

introduzione

La perdita di sangue è intesa come lo stato del corpo che si verifica dopo il sanguinamento ed è caratterizzato dallo sviluppo di una serie di reazioni adattative e patologiche. La gravità della perdita di sangue è determinata dal tipo, dalla velocità di sviluppo, dal volume di sangue perso, dal grado di ipovolemia e dal possibile sviluppo di shock.

Perdita di sangue acuta- questa è una rapida perdita irreversibile di sangue da parte del corpo a seguito di sanguinamento attraverso le pareti dei vasi danneggiati. Il sanguinamento può essere arterioso, venoso, capillare e parenchimale. A seconda della localizzazione, può essere polmonare, gastrointestinale, epatico, ecc. Distinguere tra sanguinamento esterno e interno. Una perdita una tantum del 30-50% del volume del sangue circolante (BCV) di per sé di solito non è una minaccia immediata per la vita, ma fa presagire l'insorgenza di gravi complicazioni che il corpo non può far fronte da solo. Solo la perdita di non più del 25% del BCC può essere compensata dall'organismo da solo grazie a meccanismi protettivi e adattativi (reazioni). Tra le cause di morte per lesioni meccaniche, l'emorragia acuta è al terzo posto, dopo shock traumatico e traumi incompatibili con la vita.

Classificazione e quadro clinico dell'emorragia acuta

Ci sono 3 gradi di perdita di sangue:

Moderato: non più del 25% del BCC iniziale (1-1,25 litri di sangue);

Grande, pari in media al 30-40% del BCC (1,5-2,0 litri di sangue);

Massiccio: oltre il 40% del BCC iniziale (2 litri di sangue).

Perdita ematica acuta 25% BCCè compensato da un corpo sano a seguito dell'inclusione di meccanismi di autoregolazione: emodiluizione, ridistribuzione del sangue e altri fattori.

Perdita ematica acuta 30% BCC porta a gravi disturbi circolatori che, con un'assistenza tempestiva, che consiste nell'arresto dell'emorragia e nella terapia intensiva per infusione e trasfusione, possono normalizzare le condizioni del paziente.

Perdita di sangue acuta del 40% BCC o più porta a disturbi circolatori profondi e sono caratterizzati dal quadro clinico dello shock emorragico:

1° grado di shock- caratterizzato da pallore delle mucose e della pelle, agitazione psicomotoria, estremità fredde, pressione sanguigna leggermente elevata o normale, aumento della frequenza cardiaca e della respirazione, aumento della CVP, mantenimento della diuresi normale.

2° grado shock - manifestato da letargia, pelle grigio pallido ricoperta di sudore freddo e appiccicoso, sete, mancanza di respiro, diminuzione della pressione sanguigna e CVP, tachicardia, ipotermia, oliguria.

3° grado di shock- caratterizzato da adynamia, che si trasforma in coma, pelle pallida con una tinta terrosa e un motivo marmorizzato, insufficienza respiratoria progressiva, ipotensione, tachicardia, anuria.

Ogni persona reagisce in modo diverso alla perdita della stessa quantità di sangue. Se la perdita di sangue in un adulto sano raggiunge il 10% del BCC, che è una media di 500 ml, non porta a cambiamenti pronunciati nell'emodinamica. Dopo un po 'di tempo, si verifica un risarcimento temporaneo. Quando si esamina la vittima, c'è un forte pallore, sudore freddo, contrazioni muscolari convulsive, frequenti piccoli polsi, un forte calo della pressione sanguigna. Questo è un grado estremo di emorragia interna. La compensazione risultante è temporanea e instabile. La compensazione per la perdita di sangue si sviluppa a seguito di aumento della respirazione, tachicardia con flusso sanguigno accelerato, contrazione delle arterie e delle vene periferiche con la mobilizzazione del sangue dal deposito e l'ingresso del fluido tissutale nel flusso sanguigno.

Con una piccola perdita di sangue, i meccanismi compensatori ripristinano rapidamente il tono vascolare, il volume del sangue e la velocità della sua circolazione. In questo processo, il flusso di fluido dai tessuti gioca un ruolo significativo. Determinare il contenuto di emoglobina e il numero di globuli rossi nelle fasi iniziali non fornisce un quadro completo del grado di perdita di sangue: l'assottigliamento del sangue si verifica in seguito.

Normalmente, in una persona sana, gli eritrociti costituiscono il 42-46% e il plasma - il 54-58% del volume sanguigno. Determinare il volume degli eritrociti e il peso specifico del sangue è di grande importanza clinica. Una diminuzione del volume totale degli eritrociti e una diminuzione del peso specifico del sangue con perdita di sangue si verificano rapidamente. 4-6 ore dopo la lesione si nota una diminuzione del volume degli eritrociti e l'intensità della diminuzione del loro volume indica il grado di perdita di sangue.

La natura e la dinamica delle manifestazioni cliniche della perdita di sangue acuta dipendono da vari fattori: il volume e il tasso di perdita di sangue, l'età, lo stato iniziale del corpo, la presenza di malattia cronica, stagione (nella stagione calda, la perdita di sangue è tollerata peggio), ecc. La perdita di sangue acuta è più difficile per i bambini e gli anziani, così come per le donne incinte che soffrono di tossicosi. La reazione dell'organismo alla perdita di sangue acuta è determinata in ogni singolo caso dal grado di autoregolazione dei sistemi funzionali basato sulla formula formulata dall'accademico P.K. Anokhin della "regola d'oro della norma", secondo la quale qualsiasi deviazione di qualsiasi indicatore da un livello vitale funge da impulso per l'immediata mobilitazione di numerosi dispositivi del sistema funzionale corrispondente che ripristinano le funzioni compromesse.

Valutando le condizioni generali delle vittime con emorragia acuta, si dovrebbe tener conto della localizzazione anatomica del danno. Il grado e la natura delle manifestazioni cliniche dipendono da quali tessuti e organi sono danneggiati. Gravi lesioni chiuse delle estremità, della parete toracica, della schiena e della regione lombare possono essere accompagnate da estese emorragie nel tessuto sottocutaneo. Le lesioni agli organi interni sono associate a sanguinamento nelle cavità sierose e nel lume degli organi cavi.

L'emotorace può essere una conseguenza di lesioni al torace, raggiungendo spesso un volume di 1-2 litri.

Le lesioni chiuse del fegato, la milza, di regola, sono accompagnate da una massiccia perdita di sangue interna.

Con fratture di lunghe ossa tubolari, con lividi della schiena e fratture delle ossa pelviche, si formano ematomi nei muscoli, nel tessuto adiposo sottocutaneo, nello spazio retroperitoneale.

I sintomi della triade della perdita di sangue acuta e massiccia - bassa pressione sanguigna, polso rapido e flebile e pelle fredda e umida - sono i principali, ma non gli unici segni di una condizione critica. Spesso c'è confusione, secchezza delle fauci e sete, pupille dilatate, aumento della respirazione. Tuttavia, va tenuto presente che quando si valuta la gravità della condizione di una vittima con una massiccia perdita di sangue, i suoi segni clinici possono manifestarsi in vari gradi e alcuni mancano addirittura.

La determinazione del quadro clinico nella perdita di sangue acuta dovrebbe essere completa e includere una valutazione dello stato del sistema nervoso centrale (SNC), della pelle e delle mucose, determinazione della pressione sanguigna, frequenza cardiaca, volume della perdita di sangue, ematocrito, emoglobina, globuli rossi, piastrine, fibrinogeno, coagulazione del sangue, diuresi oraria (minuto).

I cambiamenti nel sistema nervoso centrale dipendono dallo stato iniziale della vittima e dalla quantità di perdita di sangue. Con una moderata perdita di sangue in una persona praticamente sana che non soffre di una malattia somatica cronica, la coscienza può essere chiara. In alcuni casi, le vittime sono eccitate. Con una grande perdita di sangue, la coscienza viene preservata, un certo numero di vittime sperimenta sonnolenza e indifferenza per l'ambiente. Molto spesso si lamentano della sete. La massiccia perdita di sangue è accompagnata da una significativa depressione del sistema nervoso centrale: possono svilupparsi adinamia, apatia, coma ipossico. Se la coscienza è preservata nei pazienti, allora sono sonnolenti e chiedono costantemente di bere.

Colore, umidità e temperatura della pelle sono indicatori semplici ma importanti della condizione della vittima e, in particolare, della natura del flusso sanguigno periferico. La pelle rosa calda indica una normale circolazione periferica, anche se la pressione sanguigna è bassa. La pelle fredda e pallida, le unghie pallide suggeriscono uno spasmo pronunciato delle arterie e delle vene periferiche. Tale violazione o parziale interruzione dell'afflusso di sangue alla pelle, tessuto adiposo sottocutaneo in risposta a una diminuzione del BCC è una conseguenza della ristrutturazione della circolazione sanguigna al fine di mantenere il flusso sanguigno negli organi vitali - "centralizzazione" della circolazione sanguigna. La pelle è fredda al tatto e può essere umida o secca. Le vene periferiche delle braccia e delle gambe sono ristrette. Dopo aver premuto sull'unghia, i capillari del letto ungueale si riempiono lentamente di sangue, il che indica una violazione della microcircolazione. Con disturbi circolatori profondi - shock emorragico e "decentramento" della circolazione sanguigna - la pelle acquisisce una tonalità marmorizzata o un colore grigio-cianotico. La sua temperatura sta scendendo. Dopo aver premuto sull'unghia, i capillari del letto ungueale si riempiono molto lentamente.

Una diminuzione del BCC e una diminuzione del ritorno venoso del sangue al cuore portano all'eccitazione del sistema simpatico-surrenale e, allo stesso tempo, all'inibizione del centro vagale, che è accompagnata da tachicardia. Con una massiccia perdita di sangue, la frequenza cardiaca di solito aumenta a 120-130 battiti / min, e talvolta a valori elevati a causa della stimolazione del sistema nervoso simpatico. Ciò garantisce che la gittata cardiaca sia mantenuta con un volume sanguigno ridotto. Tuttavia, se la frequenza cardiaca supera i 150 battiti/min, la gittata cardiaca diminuisce, la durata della diastole diminuisce, il flusso sanguigno coronarico e il riempimento ventricolare diminuiscono. Tenendo conto della pressione sanguigna e della CVP, del colore e della temperatura della pelle, la diuresi oraria dovrebbe suggerire la presenza di sanguinamento. Pertanto, il cambiamento della frequenza cardiaca durante la perdita di sangue acuta è un segno clinico importante.

Pressione arteriosa - indicatore integrale circolazione sistemica. Il suo livello dipende dal BCC, dalla resistenza vascolare periferica e dal lavoro del cuore. Con la centralizzazione della circolazione sanguigna, lo spasmo dei vasi periferici e un aumento della gittata cardiaca possono compensare una diminuzione del BCC e la pressione sanguigna può essere normale o addirittura elevata, ad es. la pressione arteriosa normale è mantenuta dalla gittata cardiaca e dalla resistenza vascolare. La pressione arteriosa può rimanere normale fino a quando i meccanismi adattativi dell'omeostasi non possono più compensare la riduzione del BCC. È più corretto considerare il livello della pressione sanguigna nella perdita di sangue acuta come un indicatore delle capacità compensative del corpo. È necessario somministrare analgesici narcotici (soprattutto morfina) alle vittime con emorragia acuta per eliminare la sindrome del dolore con cautela, poiché a causa dell'ipovolemia esistente, la pressione sanguigna può diminuire improvvisamente. Il livello di pressione sanguigna e frequenza cardiaca riflettono la quantità di carenza di BCC. Il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica consente di calcolare l'indice di shock Algover (Tabella 1). Tabella 1

Indice di shock Algover

Determinazione della quantità di perdita di sangue:

Indice algoverno

(rapporto tra frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica):

0,8 - volume di perdita di sangue 10%

0,9-1,2 - il volume della perdita di sangue del 20%

1.3-1.4 - il volume della perdita di sangue 30%

1.5 - il volume della perdita di sangue 40%

(volume sanguigno negli uomini 5200 ml, nelle donne 3900 ml)

Il sanguinamento rappresenta sempre una seria minaccia per la vita della vittima. Ciò è dovuto al fatto che un volume sufficiente di sangue circolante (CBV) è una condizione necessaria per la circolazione sanguigna. A sua volta, l'adeguatezza della circolazione sanguigna è una condizione necessaria per mantenere l'attività vitale del corpo umano, poiché la sua violazione porta alla perdita di tutte quelle funzioni diverse e complesse che il sangue svolge.

A seconda del peso corporeo e dell'età della persona, una certa quantità di sangue circola nel flusso sanguigno umano (in media, da 2,5 a 5 litri). Uno dei compiti principali della chirurgia è fermare l'emorragia.

Il sanguinamento è il deflusso di sangue dai vasi sanguigni in violazione della loro integrità o permeabilità.

L'emorragia è il deflusso di sangue dai vasi danneggiati nei tessuti o nelle cavità del corpo.

Il sanguinamento di qualsiasi origine richiede l'adozione di misure di emergenza per fermarlo.

legatura del vaso sanguinante shock

Classificazione del sanguinamento

I. A causa del verificarsi:

• 1. Traumatico: si verifica quando un vaso sanguigno viene danneggiato meccanicamente a seguito di un infortunio.
• 2. Patologico: sorgono a seguito di qualsiasi malattia (non traumatica).
• a) sanguinamento dell'arrosina - si verifica a causa della corrosione parete vascolare qualsiasi processo patologico.

Ad esempio: ulcera, suppurazione, decadimento del tumore.

b) sanguinamento neurotrofico - si sviluppa a causa di una malnutrizione della parete vascolare o di una violazione dei processi metabolici in essa contenuti.

Ad esempio: piaghe da decubito, morbillo, rosolia, scarlattina, scorbuto - carenza di vitamina C e altri.

c) sanguinamento da ipocoagulazione - a causa di una violazione dei processi di coagulazione del sangue.

Ad esempio: emofilia, malattia di Werlhof, cirrosi epatica, sindrome DIC, sovradosaggio di anticoagulanti.

II. Secondo il tipo di vaso sanguinante:

• 1. Il sanguinamento arterioso - il deflusso di sangue da un'arteria danneggiata - è caratterizzato da una massiccia espulsione di sangue rosso vivo sotto forma di fontana, che scorre rapidamente, in un flusso pulsante. Il colore del sangue è rosso vivo a causa della saturazione di ossigeno. Se le grandi arterie o l'aorta sono danneggiate, la maggior parte del sangue circolante può fuoriuscire in pochi minuti e si verificherà una perdita di sangue incompatibile con la vita.
• 2. Il sanguinamento venoso - il deflusso di sangue da una vena danneggiata - è caratterizzato da un lento flusso di sangue di un colore ciliegia scuro. È caratterizzato da un flusso continuo di sangue da un vaso danneggiato a causa della bassa pressione nelle vene e non è pericoloso per la vita della vittima. L'eccezione sono le grandi vene del torace e della cavità addominale. Le lesioni alle grandi vene del collo e del torace sono pericolose a causa della possibilità di embolia gassosa.
• 3. Sanguinamento capillare - deflusso di sangue dai vasi sanguigni più piccoli - capillari. Tale sanguinamento si osserva con tagli superficiali e abrasioni della pelle, dei muscoli, delle mucose, delle ossa. Questo sanguinamento di solito si ferma da solo. La sua durata aumenta significativamente con la riduzione della coagulazione del sangue.
• 4. Parenchimale - deflusso di sangue in caso di danno agli organi parenchimali - fegato, milza, reni e polmoni. Questi sanguinamenti sono simili a quelli capillari, ma più pericolosi di loro, poiché i vasi di questi organi non collassano a causa della struttura anatomica dello stroma dell'organo, si verifica un sanguinamento abbondante che richiede cure di emergenza.
• 5. Sanguinamento misto: questo sanguinamento combina i segni di due o più dei precedenti.

III. In connessione con l'ambiente esterno.

• 1. Sanguinamento esterno: il sangue viene versato direttamente nell'ambiente esterno, sulla superficie del corpo umano attraverso un difetto della sua pelle.
• 2. Emorragia interna - la più varia in natura e complessa in termini diagnostici e tattici. Il sangue viene versato nel lume degli organi cavi, nei tessuti o nelle cavità interne del corpo. Sono pericolosi per compressione di organi vitali. Il sanguinamento interno è diviso in:
  • a) evidente sanguinamento interno - il sangue viene versato nelle cavità interne e poi esce nell'ambiente esterno. Ad esempio: sanguinamento nel lume del tratto gastrointestinale, sanguinamento polmonare, uterino, urologico.
  • b) sanguinamento interno latente: il sangue viene versato in cavità chiuse che non hanno comunicazione con l'ambiente esterno. Il sanguinamento in alcune cavità ha ricevuto nomi speciali:
    • - nella cavità pleurica - emotorace (emotoraci);
    • - nella cavità addominale - emoperitoneo (emoperitoneo);
    • - nella cavità pericardica - emopericardio (emopericardio);
    • - nella cavità articolare - emartro (emartrosi).

Una caratteristica del sanguinamento nelle cavità sierose è che la fibrina si deposita sulla copertura sierosa, quindi il sangue che defluisce viene defibrinato e di solito non si coagula.

Il sanguinamento latente è caratterizzato dall'assenza di evidenti segni di sanguinamento. Possono essere interstiziali, intestinali, intraossei o le emorragie possono impregnare i tessuti (si verifica un'infiltrazione emorragica) o formare accumuli di sangue in uscita sotto forma di ematoma. Possono essere identificati con metodi di ricerca speciali.

Il sangue accumulato tra i tessuti forma cavità artificiali, chiamate ematomi: ematomi intermuscolari, ematomi retroperitoneali, ematomi mediastinici. Molto spesso nella pratica clinica ci sono ematomi sottocutanei - lividi che non comportano gravi conseguenze.

IV. Al momento dell'evento:

• 1. Sanguinamento primario: inizia immediatamente dopo l'esposizione a un fattore traumatico.
• 2. Sanguinamento secondario - si verificano dopo un certo periodo di tempo dopo l'arresto del sanguinamento primario e sono suddivisi in:
  • a) sanguinamento precoce secondario - si verificano da alcune ore a 4-5 giorni dopo l'arresto del sanguinamento primario, a causa dello scivolamento della legatura dal vaso o del lavaggio del trombo a causa dell'aumento della pressione sanguigna.
  • b) sanguinamento secondario tardivo - si sviluppa in una ferita purulenta a seguito dell'erosione (erosione) di un trombo o di una parete vascolare da parte del pus dopo più di cinque giorni.

V. Per durata:

• 1. Sanguinamento acuto: il deflusso di sangue viene osservato per un breve periodo di tempo.
• 2. Sanguinamento cronico - sanguinamento prolungato e persistente, di solito in piccole porzioni.

VI. Per manifestazione clinica e localizzazione:

• - emottisi - emopnoica;
• - vomito sanguinante - ematemesi;
• - sanguinamento uterino - metrorragia;
• - sanguinamento nel sistema cavitario urinario - ematuria;
• - sanguinamento nella cavità addominale - emoperitoneo;
• - sanguinamento nel lume del tratto gastrointestinale - feci catramose - melena;
• - sangue dal naso- epistossi.

VII. Secondo la gravità della perdita di sangue:

• 1. I grado - lieve - la perdita di sangue è di 500-700 ml. sangue (BCC è ridotto del 10-12%);
• 2. II grado - medio - la perdita di sangue è di 1000-1500 ml. sangue (BCC è ridotto del 15-20%);
• 3. III grado - grave - la perdita di sangue è di 1500-2000 ml. sangue (BCC è ridotto del 20-30%);
• 4. Grado IV: la perdita di sangue è superiore a 2000 ml. sangue (BCC è ridotto di oltre il 30%).
• 3. Manifestazioni cliniche di sanguinamento

La manifestazione dei sintomi e la loro gravità dipendono dall'intensità del sanguinamento, dall'entità e dalla velocità della perdita di sangue.

I sintomi soggettivi compaiono con una significativa perdita di sangue, ma possono verificarsi anche con una perdita di sangue relativamente piccola che si è verificata rapidamente, allo stesso tempo.

Le vittime lamentano: crescente debolezza generale, vertigini, tinnito, oscuramento degli occhi e tremolio di "mosche" davanti agli occhi, mal di testa e dolore nella zona del cuore, secchezza delle fauci, sete, soffocamento, nausea.

Tali reclami della vittima sono il risultato di una violazione della circolazione sanguigna del cervello e degli organi interni.

I sintomi oggettivi possono essere rilevati durante l'esame della vittima: sonnolenza e letargia, a volte c'è agitazione, pallore della pelle e delle mucose, polso frequente di riempimento debole, respiro rapido (mancanza di respiro), nei casi più gravi, respirazione Chain-Stokes , diminuzione della pressione arteriosa e venosa, perdita di coscienza. I sintomi locali sono diversi. Con sanguinamento esterno, i sintomi locali sono luminosi e facilmente identificabili. Con sanguinamento interno, sono meno pronunciati e talvolta difficili da determinare.

Ci sono tre gradi di perdita di sangue:

Lieve perdita di sangue - frequenza cardiaca - 90-100 battiti al minuto, pressione sanguigna - 110/70 mm. rt. Art., L'emoglobina e l'ematocrito rimangono invariati, il BCC è ridotto del 20%.

Il grado medio di perdita di sangue - polso fino a 120-130 battiti al minuto, pressione sanguigna 90/60 mm. rt. Art., Ht-0.23.

Grave grado di perdita di sangue - c'è un forte pallore delle mucose e della pelle, cianosi delle labbra, grave mancanza di respiro, polso molto debole, frequenza cardiaca - 140-160 battiti al minuto, il livello di emoglobina diminuisce a 60 g / l o più, tasso di emotacrito fino al 20%, BCC è ridotto del 30-40%.

Il corpo può compensare autonomamente la perdita di sangue non superiore al 25% del BCC a causa di reazioni protettive, ma a condizione che l'emorragia venga interrotta.

Per valutare la gravità delle condizioni della vittima e la quantità di perdita di sangue, viene utilizzato l'indice di shock Altgover, il rapporto tra polso e pressione sistolica (PS / BP). Normalmente, è uguale a - 0,5.

Per esempio:

I grado - PS / BP \u003d 100/100 \u003d 1 \u003d 1l. (deficit di BCC 20%).

II grado - PS/BP=120/80=1.5=1.5l. (deficit di BCC 30%).

III grado - PS/BP=140/70=2=2l. (deficit di BCC 40%).

Oltre alla gravità della perdita di sangue, le manifestazioni cliniche dipendono da:

• - genere (le donne tollerano più facilmente le perdite ematiche rispetto agli uomini);
• - età (la clinica è meno pronunciata nelle persone di mezza età che nei bambini e negli anziani);
• - dallo stato iniziale della vittima (la condizione peggiora con anemia iniziale, malattie debilitanti, fame, operazioni traumatiche a lungo termine).
• 4. Possibili complicazioni sanguinamento

Le complicanze emorragiche più comuni sono:

• 1. Anemia acuta, che si sviluppa con una perdita di sangue da 1 a 1,5 litri.
• 2. Shock emorragico, in cui si verificano gravi disturbi della microcircolazione, della respirazione e si sviluppa insufficienza multiorgano. Lo shock emorragico richiede rianimazione di emergenza e terapia intensiva.
• 3. Compressione di organi e tessuti con sangue in uscita - compressione del cervello, tamponamento cardiaco.
• 4. Embolia gassosa, che può mettere in pericolo la vita della vittima.
• 5. Complicanze coagulopatiche - una violazione del sistema di coagulazione del sangue.

L'esito del sanguinamento è più favorevole, prima viene interrotto.

5. Il concetto di emostasi. Modi per interrompere temporaneamente e permanentemente il sanguinamento

Smetti di sanguinare - emostasi.

Per fermare l'emorragia vengono utilizzati metodi temporanei (preliminari) e finali.

I. Modi per interrompere temporaneamente l'emorragia.

L'arresto temporaneo dell'emorragia viene eseguito nell'ordine di resa cure di emergenza alla vittima nella fase preospedaliera e viene eseguita nel momento necessario per adottare misure per l'arresto definitivo dell'emorragia.

Viene eseguito con sanguinamento dalle arterie e dalle grandi vene. Con sanguinamento da piccole arterie, vene e capillari, le misure per interrompere temporaneamente il sanguinamento possono portare a un sanguinamento definitivo.

L'arresto temporaneo dell'emorragia esterna è possibile nei seguenti modi:

• 1. Dare alla parte danneggiata del corpo una posizione elevata;
• 2. Premendo il vaso sanguinante nella ferita con un dito;
• 3. Premendo l'arteria danneggiata sopra il sito di sanguinamento (in tutto);
• 4. Premendo il vaso sanguinante nella ferita con un bendaggio compressivo;
• 5. Bloccaggio dell'arteria fissando l'arto nella posizione di massima flessione o sovraestensione di esso nell'articolazione;
• 6. Bloccaggio dell'arteria applicando un laccio emostatico;
• 7. Applicazione di un morsetto emostatico nella ferita;
• 8. Tamponamento stretto della ferita o della cavità con una medicazione.

II. Metodi per l'arresto definitivo del sanguinamento.

L'arresto finale dell'emorragia viene eseguito da un medico in un ospedale. Quasi tutte le vittime con ferite sono soggette a trattamento chirurgico. Con sanguinamento esterno, il trattamento chirurgico primario della ferita viene eseguito più spesso.

Con sanguinamento interno ed esterno nascosto, vengono eseguite operazioni più complesse: toracotomia - apertura della cavità pleurica, laparotomia - apertura della cavità addominale.

Metodi per l'arresto definitivo dell'emorragia:

Con emorragia esterna vengono utilizzati principalmente metodi meccanici di arresto, con emorragia interna - se non viene eseguita la chirurgia - fisica, chimica, biologica e combinata.

Metodi meccanici:

• 1. Legatura della nave nella ferita. Per fare ciò, viene applicato un morsetto emostatico al vaso sanguinante, dopodiché il vaso viene legato.
• 2. La legatura del vaso in tutto (metodo di Gunter) viene utilizzata quando è impossibile rilevare le estremità del vaso nella ferita, così come nel sanguinamento secondario, quando il vaso arrosivo si trova nell'infiltrato infiammatorio. A tale scopo, viene praticata un'incisione sopra il sito della lesione, sulla base di dati anatomici topografici, l'arteria viene rilevata e legata.
• 3. Torsione del vaso, precedentemente catturato con una pinza emostatica, quindi sutura e legatura insieme ai tessuti circostanti.
• 4. Ritaglio di vasi sanguinanti con fermagli metallici. Viene utilizzato nei casi in cui il vaso sanguinante è difficile o impossibile da legare. Questo metodo è ampiamente utilizzato nelle operazioni laparoscopiche e toracoscopiche, neurochirurgia.
• 5. Embolizzazione vascolare artificiale. È usato per sanguinamento polmonare, gastrointestinale e sanguinamento dei vasi cerebrali.
• 6. La sutura vascolare può essere eseguita manualmente e meccanicamente.
• 7. Sigillatura del vaso. Questo metodo di emostasi viene utilizzato per il sanguinamento dai vasi dell'osso spongioso. La sigillatura dei vasi viene eseguita con una pasta sterile, che viene strofinata sulla superficie sanguinante dell'osso spongioso. La pasta è composta da 5 parti di paraffina, 5 parti di cera e 1 parte di vaselina.

Metodi fisici:

• 1. Applicazione di soluzione salina calda. In caso di sanguinamento diffuso da una ferita ossea, un organo parenchimale, vengono applicate salviette inumidite con una soluzione isotonica di cloruro di sodio calda (75°C).
• 2. Applicazione locale del freddo. Sotto l'influenza del freddo, si verifica uno spasmo dei piccoli vasi sanguigni, il flusso sanguigno alla ferita diminuisce, il che contribuisce alla trombosi vascolare e interrompe il sanguinamento. Vengono applicati impacchi di ghiaccio ferita postoperatoria, ematomi sottocutanei, aree addominali con sanguinamento gastrointestinale e danno al paziente pezzi di ghiaccio per la deglutizione.
• 3. Diatermocoagulazione. È usato per fermare il sanguinamento da vasi danneggiati di tessuto adiposo sottocutaneo, muscoli, piccoli vasi, organi parenchimali.
• 4. Fotocoagulazione laser. Focalizzata sotto forma di un raggio di onde di elettroni quantistici, la radiazione laser seziona i tessuti e contemporaneamente coagula i piccoli vasi degli organi parenchimali.
• 5. Criochirurgia. È utilizzato in operazioni con un'ampia circolazione sanguigna. Il metodo consiste nel congelamento locale dei tessuti e promuove l'emostasi.

Metodi chimici:

Il metodo si basa sull'uso di vasocostrittori e agenti di coagulazione del sangue.

• - Farmaci vasocostrittori- adrenalina, dopanina, pituitrina.
• - I mezzi che aumentano la coagulazione del sangue includono: cloruro di calcio 10% -10 ml., Epsilon - acido aminocaproico, gluconato di calcio, perossido di idrogeno 3%.
• - Mezzi che riducono la permeabilità della parete vascolare: rutina, acido ascorbico, ascorutina, dicynone, etamsylate.

Metodi biologici:

• 1. Tomponade di una ferita sanguinante con i tessuti del paziente.
• 2. Uso endovenoso di agenti emostatici di origine biologica.

Usato: trasfusione di sangue intero, plasma, massa piastrinica, fibrinogeno, plasma antiemofilico, uso di inibitori della fibrinolisi (kontrykal, vikasol).

Ogni sanguinamento si distingue per i segni anatomici, per il momento dell'insorgenza, in relazione all'ambiente esterno e per il decorso clinico.

Anatomicamente distinguere:

sanguinamento arterioso- caratterizzato dal rilascio di sangue scarlatto e brillante dalla ferita, un getto pulsante (a forma di fontana). Perdita di sangue in rapido avanzamento molto pericolosa.

Sanguinamento venoso - il sangue di un color ciliegia scuro scorre lentamente, uniformemente. Embolia gassosa pericolosa, ad es. aria che entra nel lume della vena danneggiata (spesso si verifica quando le grandi vene del collo sono danneggiate). Un carattere di pericolo di vita è costituito da lesioni alle grandi vene principali delle cavità toraciche e addominali (in particolare le vene cave e portali).

Sanguinamento misto - si verifica con ferite profonde, quando le arterie e le vene sono danneggiate.

sanguinamento capillare - il sangue agisce come gocce, sotto forma di rugiada, su tutta la superficie della ferita. Incline all'arresto spontaneo, pericoloso solo per le persone con ridotta coagulazione del sangue.

Sanguinamento parenchimale - pericoloso perché interno, da organi parenchimali (fegato, milza, reni, polmoni). Questi organi hanno le loro caratteristiche, a causa delle quali il sanguinamento parenchimale stesso non si ferma e richiede un intervento chirurgico obbligatorio. Questi organi hanno una rete molto estesa di vasi e capillari arteriosi e venosi. Se danneggiati, rimangono a bocca aperta e non cadono. Il tessuto degli organi parenchimali contiene anticoagulanti, con i quali viene miscelato il sangue in uscita, pertanto la formazione del trombo è disturbata.

Per momento in cui si è verificato distinguere sanguinamento primario che si verificano immediatamente dopo l'azione del fattore dannoso, e secondario che si verificano qualche tempo dopo che l'emorragia primaria si ferma nello stesso punto.

Secondaria presto l'emorragia è un'emorragia ripetuta dallo stesso vaso poche ore o 1-3 giorni dopo l'arresto dell'emorragia primaria. Può verificarsi a seguito dello scivolamento della legatura dal vaso legato, dello strappo di un coagulo di sangue che chiude il difetto nella parete del vaso, con medicazione ruvida, trasporto improprio. La causa potrebbe essere un aumento della pressione sanguigna e l'espulsione di un coagulo di sangue da parte di un flusso sanguigno.

Sanguinamento tardivo secondario si verifica di solito con complicazioni purulente nella ferita. Un processo purulento-infiammatorio può provocare lo scioglimento di un trombo che occlude il lume del vaso, l'eruzione di una legatura o di una sutura vascolare sovrapposta, e causare la distruzione di qualsiasi altro vaso della ferita. Il sanguinamento secondario può verificarsi a seguito di ulcere da decubito della parete del vaso con un corpo estraneo solido, un frammento di osso o metallo, drenaggio. Un processo infiammatorio a lungo termine nella ferita può portare a ripetute riprese di sanguinamento.

In relazione all'ambiente esterno Distinguo tra sanguinamento esterno - se il sangue viene versato fuori dal corpo e interno - se il sangue si è accumulato nelle cavità e nei tessuti.

Se la cavità ha una connessione anatomica con l'ambiente, viene chiamato sanguinamento interno aperto(tratto nasale, polmonare, uterino, gastrico, intestinale o urinario).

Se la cavità non ha alcuna connessione anatomica con l'ambiente esterno, viene chiamato sanguinamento interno chiuso(nella cavità articolare, nella cavità toracica, nella cavità addominale, nel sacco pericardico, nella cavità cranica).

sanguinamento interstiziale appare come risultato dell'impregnazione del sangue dei tessuti che circondano la nave. Esistono diversi tipi di sanguinamento interstiziale: petecchie (piccole emorragie cutanee), ecchimosi (emorragie puntiformi), ematomi (accumulo di sangue nei tessuti e negli organi).

Per decorso clinico distinguere tra sanguinamento acuto e cronico.

Il sanguinamento acuto si verifica improvvisamente ed è caratterizzato da un rapido sviluppo clinico dei sintomi. La conseguenza del sanguinamento acuto è lo shock emorragico.

Il sanguinamento cronico si verifica con sanguinamento piccolo ma frequente (nasale, emorroidario, ecc.). La conseguenza del sanguinamento cronico è l'anemia cronica.

La perdita di sangue superiore a 2000 ml con una diminuzione del BCC superiore al 30% è considerata massiccia.

Complicazioni di sanguinamento.

La complicazione più comune è anemia acuta, che si sviluppa con la perdita di 1-1,5 litri di sangue. Il quadro clinico in questo caso si manifesta con una forte violazione della circolazione sanguigna. Un'improvvisa diminuzione del BCC provoca un forte deterioramento della funzione cardiaca, un progressivo calo della pressione sanguigna, che, in assenza di cure mediche, porta allo sviluppo shock emorragico. In vari organi si verificano gravi disturbi della microcircolazione: una violazione della velocità del flusso sanguigno nei capillari, la comparsa di microcoaguli (a causa dell'incollaggio degli eritrociti nelle colonne delle monete). Nei polmoni, ciò porta all'interruzione dello scambio di gas, il sangue è scarsamente saturo di ossigeno, il che, in combinazione con un BCC nettamente ridotto, provoca la carenza di ossigeno in tutti gli organi e tessuti. Lo shock emorragico richiede la rianimazione di emergenza. Più tardi viene avviato il trattamento dell'anemia acuta, più irreversibili sono i disturbi della microcircolazione e i processi metabolici nel corpo della vittima.

Una complicazione meno formidabile è compressione di organi e tessuti da parte del sangue versato - tamponamento cardiaco, compressione e distruzione del cervello. Queste complicazioni sono così pericolose che richiedono un intervento chirurgico d'urgenza.

anemia cronica si sviluppa a seguito di piccole ma frequenti perdite di sangue.

Insufficienza respiratoria acuta si sviluppa perché, a causa della perdita di sangue, c'è poco sangue che trasporta ossigeno ai tessuti. L'ARF si manifesta con una violazione del ritmo, della profondità e della frequenza della respirazione. Nei casi più gravi, potrebbe esserci una completa cessazione della respirazione.

– una diminuzione della quantità giornaliera di urina a 50 ml si verifica anche a causa della perdita di sangue. Quelle sostanze che dovrebbero essere espulse nelle urine vengono trattenute nel corpo, causandone l'avvelenamento.

Embolia gassosa - complicanza comune della lesione venosa. L'aria dall'ambiente esterno, insieme al sangue venoso, entra nella metà destra del cuore e nei vasi polmonari. Questo può portare all'arresto cardiaco.

Segni clinici di emorragia acuta.

La perdita di sangue acuta porta al sanguinamento del corpo a causa di una diminuzione del BCC. Ciò influisce principalmente sull'attività del cuore e del cervello. A causa della perdita di sangue acuta, il paziente sviluppa vertigini, debolezza, tinnito, sonnolenza, sete, oscuramento degli occhi, ansia e paura, i tratti del viso si acuiscono, si possono sviluppare svenimento e perdita di coscienza. Una diminuzione della pressione sanguigna è strettamente associata a una diminuzione del BCC. Pertanto, dopo la caduta della pressione sanguigna compaiono:

ü forte pallore della pelle e delle mucose (dovuto allo spasmo dei vasi periferici);

ü tachicardia (reazione compensatoria del cuore);

mancanza di respiro (il sistema respiratorio lotta con la mancanza di ossigeno).

Tutti questi sintomi indicano una perdita di sangue, ma per giudicarne l'entità non sono sufficienti i parametri emodinamici (dati del polso e della pressione sanguigna), sono necessari i dati clinici del sangue (conta degli eritrociti, valori dell'emoglobina e dell'ematocrito).

BCC è il volume degli elementi formati di sangue e plasma. Il numero di eritrociti nella perdita di sangue acuta è compensato dal rilascio di eritrociti precedentemente non circolanti che si trovano nel deposito nel flusso sanguigno.

Ma ancora più veloce è la diluizione del sangue a causa di un aumento della quantità di plasma (emodiluizione).

Una semplice formula per determinare il BCC: BCC = peso corporeo in kg, × per 50 ml.

Il BCC può essere determinato in modo più accurato tenendo conto del sesso, del peso corporeo e della costituzione umana, poiché i muscoli sono uno dei più grandi depositi di sangue nel corpo umano. Il valore di BCC è influenzato da uno stile di vita attivo. Se una persona sana viene messa a letto per 2 settimane, il suo BCC si riduce del 10%. I malati di lunga durata perdono fino al 40% del BCC.

Ematocrito -è il rapporto tra gli elementi formati del sangue e il suo volume totale. Il primo giorno dopo la perdita di sangue, è impossibile valutare il suo valore dall'ematocrito, poiché il paziente perde proporzionalmente sia il plasma che i globuli rossi. Un giorno dopo l'emodiluizione, l'ematocrito è molto istruttivo.

Indice di shock Algover –è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. Normalmente, è 0,5. A 1.0 si verifica uno stato minaccioso.

Parlando di perdita di sangue e perdita di bcc, devi sapere che il corpo non è indifferente al tipo di sangue che perde: arterioso o venoso. Il 75% del sangue nel corpo è nelle vene; 20% - nelle arterie; 5% - nei capillari. La perdita di sangue di 300 ml dall'arteria riduce significativamente il volume del sangue arterioso nel flusso sanguigno e anche i parametri emodinamici cambiano. 300 ml di perdita di sangue venoso non causeranno cambiamenti nelle letture. Il corpo del donatore compensa da solo la perdita di 400 ml di sangue venoso. Gli anziani ei bambini tollerano particolarmente male la perdita di sangue, il corpo di una donna affronta più facilmente la perdita di sangue.

Gradi di perdita di sangue

Indicatori	Norma	Facile perdita di sangue	Media perdita di sangue	grave perdita di sangue
Numero di sangue in ml.		500-700	1000-1400	1500-2000
BCC,%		10-15	15-20	20-30
Numero di eritrociti, 1×10 12 /l	M.: 4-5,5 W.: 3,7-5,1	Almeno 3,5	3,5-2,5	Meno di 2,5
Livello di emoglobina, g/l	M.:135-165 J.: 115-160	Oltre 100	85-100	Sotto gli 85 anni
Ematocrito, %	M.: 40-45 W.: 35-40	Oltre i 30	25-30	Sotto i 25 anni
Frequenza cardiaca, bpm	60-80	Fino a 80	80-100	Oltre 100
PA sistolica	110-140	Oltre 110	110-90	Meno di 90
Indice di shock Algover	0,5	0,7		Oltre 1.1

Lo shock emorragico è caratterizzato dalla frequenza cardiaca e dalla pressione sanguigna, a seconda del grado di shock.

Caratteristiche dello shock emorragico

Emartro- questo è l'accumulo di sangue nella cavità articolare, che si verifica più spesso a causa di lesioni. L'articolazione aumenta di dimensioni, i suoi contorni si appiattiscono, i movimenti diventano difficili e dolorosi. La diagnosi è confermata dalla puntura.

Emotorace- accumulo di sangue nella cavità pleurica. Il sangue può provenire da un polmone danneggiato o da un vaso toracico. Il sangue si accumula nelle parti inferiori della cavità pleurica. Di conseguenza, il polmone viene compresso e spostato sul lato sano, il che interrompe il lavoro del cuore. Il paziente sviluppa mancanza di respiro, cianosi e sintomi clinici di perdita di sangue. La diagnosi è confermata da percussione, auscultazione e radiografia, che vengono eseguite nella posizione seduta del paziente.

Emopericardio- accumulo di sangue nel sacco pericardico. Allo stesso tempo, il paziente ha dolore nella regione del cuore, mancanza di respiro, l'impulso cardiaco scompare, i suoni del cuore diventano sordi, le vene del collo si gonfiano, il polso accelera.

Emoperitoneo- accumulo di sangue nella cavità addominale, si verifica quando gli organi parenchimali sono danneggiati. Il dolore appare in base alla posizione anatomica degli organi. Clinicamente, ci saranno segni di perdita di sangue acuta, gonfiore e dolore alla palpazione, ottusità del suono della percussione nelle aree inclinate dell'addome.

I feriti possono morire per perdita di sangue

con emoglobina normale e cinque

milioni di globuli rossi.

Doliotti, 1940

La perdita di sangue acuta è un complesso di reazioni compensative adattative del corpo che si sviluppano in risposta a una diminuzione primaria del volume del sangue circolante e si manifestano con segni clinici caratteristici. Tra le ragioni dello sviluppo di condizioni terminali, la perdita di sangue acuta è uno dei primi posti nei traumi, emorragie interne, interventi chirurgici eh ecc.

CLASSIFICAZIONE DELLE PERDITE DI SANGUE

La classificazione della perdita di sangue si basa sulla natura dei diversi tipi di sanguinamento, sul grado di gravità e sulla resistenza del corpo.

I tipi di sanguinamento differiscono nella localizzazione della sua fonte e nel tempo in cui si è verificato.

Secondo la localizzazione, si distinguono i seguenti tipi di sanguinamento.

Il sanguinamento arterioso è il più pericoloso, soprattutto in caso di danni ai vasi principali. Con tale sanguinamento, se l'aiuto non viene fornito immediatamente (un laccio emostatico, pressione sulla nave, ecc.), Anche quantità relativamente piccole di perdita di sangue (500-800 ml) possono portare a scompenso circolatorio e morte. Il sangue è solitamente scarlatto (con grave ipoventilazione ha il colore del sangue venoso), scorre in un flusso pulsante (con ipotensione, lo stato terminale non pulsa).

Il sanguinamento venoso è generalmente abbondante ma può interrompersi spontaneamente. In tali casi, il sangue scorre in un flusso continuo, riempiendo rapidamente la ferita, che richiede un'emostasi chirurgica attiva. Il tasso relativamente basso di perdita di sangue determina anche la stabilità più lunga dell'emodinamica: il fallimento della compensazione si verifica più spesso con una perdita del 30-50% del BCC.

Il sanguinamento parenchimale (capillare) è essenzialmente venoso e rappresenta una minaccia in caso di danni estesi al parenchima di polmoni, fegato, reni, milza e pancreas o gravi disturbi dell'emostasi. Particolarmente pericolose sono le emorragie interne dagli organi parenchimali.

Il sanguinamento esterno è facilmente diagnosticato. Accompagnano operazioni chirurgiche, lesioni con danni al tegumento esterno del corpo e agli arti (le ferite penetranti del torace e dell'addome possono essere combinate con danni agli organi interni).

Il sanguinamento interno è il gruppo di sanguinamento più difficile in termini diagnostici e tattici. Inoltre, il sanguinamento intracavitario (cavità pleuriche e addominali, articolazioni) si distingue per la defibrillazione e la non coagulabilità del sangue in uscita e il sanguinamento interstiziale (ematoma, infiltrazione emorragica) - l'impossibilità di determinare il volume della perdita di sangue e spesso l'assenza di segni .

Il sanguinamento misto è un tipo di sanguinamento interno. In tali casi, il sanguinamento in un organo cavo (spesso negli organi del tratto gastrointestinale) si manifesta prima come interno e, in assenza di una clinica di ipovolemia o di una corrispondente sindrome di malattia d'organo, provoca errori diagnostici, quindi, quando melena , ematuria, ecc. compaiono, diventa evidente esterno. A seconda della posizione della fonte, ci sono anche sanguinamento polmonare, esofageo, gastrico, intestinale, renale, uterino, ecc.

A seconda del momento in cui si verifica il sanguinamento, ci sono primari e secondari.

Il sanguinamento primario si verifica immediatamente dopo il danno alla nave.

Il sanguinamento secondario può essere precoce e tardivo.

Sanguinamento precoce si verificano nelle prime ore o giorni dopo l'infortunio (soprattutto spesso il 3-5 ° giorno). La loro causa è la separazione meccanica di un trombo a seguito di un aumento della pressione sanguigna o dell'eliminazione dello spasmo vascolare.

Il sanguinamento tardivo secondario si verifica, di regola, con la suppurazione delle ferite ed è pericoloso in quanto può causare lo sviluppo di scompenso circolatorio anche con una perdita di sangue insignificante. Il sanguinamento secondario include anche il sanguinamento associato a disturbi della coagulazione del sangue. La causa più comune è lo sviluppo di coagulazione intravascolare generalizzata o terapia anticoagulante impropria.

Il grado di resistenza alla perdita di sangue dipende dal suo volume, dalla velocità con cui il sangue lascia il letto vascolare e dalle capacità compensatorie dell'organismo ("background iniziale").

A seconda della quantità di sangue perso, ci sono perdite di sangue leggere (15-25% BCC), medie (25-35%), gravi (35-50%) e massicce (più del 50% BCC).

Il tasso di perdita di sangue determina alcuni segni clinici di ce.

Con una lenta perdita di volumi di sangue anche molto grandi, che superano significativamente il BCC (emottisi, melena, ematuria, emobilia, ecc.), Il quadro clinico potrebbe non manifestarsi, i disturbi emodinamici si sviluppano gradualmente e raramente raggiungono un livello critico, pronunciato e a volte si nota un'idremia persistente, accompagnata da una diminuzione dell'ematocrito, del contenuto di emoglobina e del numero di globuli rossi; l'ipossia acuta, di regola, non è accompagnata, cioè il paziente è in uno stato di compensazione stabile, che si basa sull'emodiluizione compensatoria. Solo un'improvvisa accelerazione del sanguinamento o il verificarsi di una complicazione purulenta-settica porta a un rapido scompenso.

In caso di perdita di sangue a una velocità significativamente superiore alle capacità della reazione idremica (fino a 20-50 ml / min e oltre), la compensazione può essere fornita solo dal meccanismo emodinamico, che si manifesta con il corrispondente complesso di sintomi clinici. In questo caso, lo scompenso circolatorio si sviluppa a causa di una forte diminuzione del volume effettivo di sangue circolante e, in misura minore, dipende dal volume totale della perdita di sangue.

Quindi, con sanguinamento a una velocità fino a 100-300 ml / min (ad esempio, con una ferita al cuore, rottura di un aneurisma aortico, politrauma simultaneo), la morte può verificarsi per arresto cardiaco nei primissimi minuti (" cuore vuoto).

In base al tasso di perdita di sangue, si possono distinguere diversi tipi caratteristici.

La perdita di sangue fulminea (di solito massiccia) si verifica quando il cuore e i grossi vasi vengono danneggiati durante un intervento chirurgico, con lesioni e alcune malattie (rottura di un aneurisma, ecc.). Clinicamente, si manifestano con un forte calo della pressione sanguigna, un lieve polso aritmico, pallore con una sfumatura grigiastra, retrazione dei bulbi oculari (diventano molli alla palpazione), perdita di coscienza e arresto cardiaco. L'intera clinica si sviluppa in pochi minuti e in condizioni extraospedaliere, di regola, finisce con la morte. In un istituto medico, un tentativo di salvare il paziente consiste nell'immediato arresto chirurgico dell'emorragia sullo sfondo della rianimazione.

La perdita di sangue acuta accompagna il danno alle grandi arterie o vene nelle stesse situazioni di quelle fulminanti.

In particolare, con sanguinamento dalle arterie carotidee, iliache, femorali o dalla vena cava, giugulare, vene portali, è caratteristica una grave perdita di sangue. I suoi segni clinici non sono così critici come con i fulmini. Tuttavia, nella perdita di sangue acuta, l'ipotensione e la coscienza compromessa si sviluppano rapidamente, entro 10-15 minuti, il che richiede l'arresto dell'emorragia con qualsiasi metodo disponibile in questo caso.

Una moderata perdita di sangue si verifica con danni ai vasi di calibro relativamente più piccolo (arti, mesentere, organi parenchimali). La gravità delle manifestazioni cliniche in questo caso dipende ugualmente dalla velocità (moderata) e dal volume della perdita di sangue.

La normale perdita di sangue chirurgica, la cui entità dipende dalla durata dell'operazione e non supera in media il 5-7% del BCC all'ora, è subacuta. Lo stesso gruppo dovrebbe includere la perdita di sangue associata ad un aumento del sanguinamento della ferita chirurgica dovuto allo sviluppo della coagulopatia da consumo (stadi 2-3 della sindrome DIC).

Le perdite di sangue trasudanti croniche (gastrite erosiva, emobilia, emorroidi, ustioni da granulazione, ecc.) sono le meno pericolose, perché raramente sono accompagnate da disturbi circolatori. Tuttavia, esauriscono i pazienti sia in relazione alla patologia che li provoca, sia a causa dello sviluppo dell'anemia cronica, difficile da correggere con farmaci antianemici e trasfusioni di sangue frazionate.

È molto difficile determinare il tasso volumetrico di perdita di sangue. Pur conoscendo la durata dell'emorragia e il volume totale di sangue che fuoriesce, si può solo calcolare la velocità volumetrica media, mentre l'emorragia non è quasi mai uniforme durante l'intero periodo della lesione o dell'intervento. Tuttavia, tale calcolo, se possibile, dovrebbe sempre essere fatto, poiché ciò consente di chiarire la correttezza della terapia sostitutiva in corso.

Un fattore molto importante che determina le capacità compensative del corpo nella perdita di sangue acuta è lo stato iniziale del corpo. Digiuno prolungato, anche in relazione alla patologia dell'apparato digerente; stanchezza fisica; esaurimento psicologico; ipertermia; intossicazione endogena (complicanze purulento-settiche) o esogena (avvelenamento); disidratazione; precedente (anche piccola) perdita di sangue; anemia; primo periodo postoperatorio; malattia post-rianimazione; ustioni; anestesia profonda; uso prolungato di farmaci ormonali e vasoattivi; l'ampio blocco del simpatico durante l'anestesia epidurale è lungi dall'essere un elenco completo di condizioni che aumentano la sensibilità del corpo alla perdita di sangue e indeboliscono i suoi naturali meccanismi di compensazione fisiologica.

Pertanto, solo una valutazione completa consente di ottenere una determinazione più o meno soddisfacente della gravità della perdita di sangue. Secondo A. I. Gorbashko (1982), l'indicatore più stabile del grado di perdita di sangue è il deficit del volume sanguigno globulare (GO), che, ovviamente, richiede la misurazione del BCC e dei suoi componenti.

IMPATTO DELLA PERDITA DI SANGUE SULL'ORGANISMO

Il sistema di macrocircolazione (emodinamica centrale) nella perdita di sangue acuta cambia in modo abbastanza caratteristico.

La stimolazione simpatosurrenale che accompagna l'ipovolemia acuta ha lo scopo di mantenere il livello necessario di circolazione sanguigna negli organi vitali, che sono il cervello e il cuore. Come risultato di questa stimolazione, l'adrenalina e altri mediatori del sistema nervoso simpatico entrano nella circolazione generale, la loro azione vasocostrittrice è mediata in aree ricche di recettori alfa-adrenergici. Allo stesso tempo, la reazione emodinamica si manifesta già nei primi minuti di perdita di sangue con una riduzione della parte capacitiva del sistema venoso (principalmente il sistema di circolazione portale), che in una persona inizialmente sana fornisce un compenso fino a 10- 15% del deficit di BCC praticamente senza variazioni della gittata cardiaca e della pressione sanguigna. Inoltre, un leggero aumento del livello delle catecolamine (di 2-3 volte), entrando nel flusso sanguigno in questa fase iniziale, contribuisce al necessario aumento della gittata cardiaca (MCV) dovuto sia a tachicardia moderata (fino a 90-100 bpm) e dilatazione regionale dei vasi arteriosi del cervello, del cuore e dei polmoni, che riduce in qualche modo il valore totale della resistenza vascolare periferica (OPC). Di conseguenza, si sviluppa un tipo ipercinetico di circolazione sanguigna, che determina le buone capacità compensative del corpo e la probabilità di una prognosi positiva.

Se il sanguinamento si verifica in un paziente con ipovolemia iniziale ma compensata, e anche se il volume della perdita di sangue supera il 15-20% del BCC, il meccanismo venomotorio di compensazione è insufficiente, il flusso sanguigno al cuore diminuisce, il che porta a un più pronunciato simpatico stimolazione e attuazione di meccanismi volti a ritardare i fluidi nel corpo e una diminuzione più significativa della capacità del letto vascolare. La ritenzione idrica è fornita da una diminuzione della natriuresi e da un aumento dei processi di riassorbimento sotto l'influenza dell'aldosterone e dell'ormone antidiuretico, rilasciati contemporaneamente alle catecolamine. La capacità del letto vascolare diminuisce a causa della ridistribuzione regionale del flusso sanguigno sotto l'influenza delle catecolamine, la cui concentrazione aumenta di 1-2 ordini di grandezza e raggiunge il livello necessario per influenzare i vasi di resistenza. Di conseguenza, si verifica la "centralizzazione" della circolazione sanguigna. Allo stesso tempo, la regolazione locale del flusso sanguigno, che assicura il funzionamento regionale e il metabolismo, è sostituita da una generale, volta a mantenere il necessario livello di metabolismo negli organi che determinano la conservazione della vita. Le sostanze vascolarmente attive, agendo sugli elementi miogenici dei vasi periferici, aumentano la resistenza al flusso sanguigno a livello delle arteriole e degli sfinteri precapillari, che si accompagna ad un aumento della pressione arteriosa periferica e, a parità di altre condizioni, ad un aumento nel volume residuo del cuore. Anche con una ridotta intensità del flusso sanguigno, questo meccanismo contribuisce alla normalizzazione dell'attività cardiaca (preservazione della dilatazione tonogena) e al mantenimento del livello richiesto di pressione sanguigna. Un aumento della resistenza all'ingresso dei capillari provoca una diminuzione della pressione transcapillare idrostatica e l'emergere di un altro meccanismo compensatorio: una reazione idremica, cioè un flusso in eccesso di fluido dallo spazio interstiziale nella rete capillare. La compensazione idremica per la perdita di sangue è piuttosto lunga (fino a 48-72 ore). Durante questo periodo, fino a 2 litri o più di liquido possono entrare nel letto vascolare. Tuttavia, il tasso volumetrico di idremia è basso (nelle prime 2 ore - fino a 90-120 ml / h; diminuisce a 40-60 ml / h a 3-6 ore e poi si fissa in media a 30-40 ml/h) e non può fornire la necessaria correzione del BCC in caso di rapida perdita di sangue.

Gli effetti positivi della centralizzazione della circolazione sanguigna possono essere completamente compensati in futuro sviluppando deficit del microcircolo e insufficienza funzionale di organi "periferici" ma vitali (reni, fegato, polmoni) a causa dello shunt totale del flusso sanguigno. Nella fase della circolazione centralizzata, la gittata sistolica inizia a diminuire, la gittata minuto viene mantenuta a un livello normale o addirittura leggermente elevato solo a causa della tachicardia, la frequenza cardiaca totale aumenta bruscamente, ma il tipo di emodinamica diventa eucinetica e crea così il illusione di relativo benessere, supportata dalla stabilità della pressione arteriosa sistolica. Nel frattempo, significa arterioso e pressione diastolica aumenta e riflette il grado di aumento del tono vascolare. Pertanto, la centralizzazione della circolazione sanguigna, essendo, ovviamente, un'opportuna reazione compensativa del sistema circolatorio, diventa patologica quando il processo è generalizzato e contribuisce all'emergere dell'irreversibilità. In altre parole, la compensazione nel sistema del macrocircolo si ottiene mediante lo scompenso nel sistema del microcircolo.

Con un aumento della perdita di sangue al 30-50% del BCC, un lungo periodo di centralizzazione della circolazione sanguigna o con uno sfondo inizialmente indebolito, si sviluppa uno scompenso: shock emorragico. Questo processo può essere suddiviso in due fasi: reversibile e irreversibile. Differiscono solo per alcuni indicatori di emodinamica centrale e, naturalmente, per il risultato.

Nella fase di shock reversibile si verifica e aumenta ipotensione arteriosa, il cui limite inferiore (per la pressione sistolica) dovrebbe essere considerato 60-70 mm Hg. Arte. Allo stesso tempo, un primo segno iniziale di scompenso, davanti agli indicatori della pressione arteriosa, è una diminuzione della CVP. In generale, uno shock reversibile è caratterizzato da una diminuzione di tutti gli indicatori dell'emodinamica centrale, ad eccezione di un minuto di eiezione, che rimane a un livello normale o subnormale a causa della tachicardia critica (140-160/min). Ecco come uno shock reversibile differisce da uno irreversibile. Nella fase iniziale dello shock, l'OPS è ancora aumentato e poi diminuisce rapidamente.

Lo shock irreversibile è una continuazione del reversibile e il risultato di uno scompenso irreversibile della circolazione centrale e periferica, dello sviluppo di insufficienza multiorgano e di un profondo esaurimento energetico del corpo. È caratterizzato da mancanza di risposta e da un costante declino di tutti i parametri emodinamici (Fig. 1).

I disturbi della microcircolazione nella perdita di sangue acuta sono secondari e si verificano se si sviluppa la centralizzazione della circolazione sanguigna. La stimolazione simpatosurrenale prolungata porta a una risposta vasocostrittrice predominante degli sfinteri precapillari e allo smistamento del flusso sanguigno attraverso le anastomosi artero-venose. Ciò riduce drasticamente l'intensità del flusso di sangue e ossigeno nei capillari e influisce immediatamente sulla natura dei processi metabolici -

Sangue: i suoi elementi e le sue proteine ​​\u200b\u200bformati vengono persi durante la perdita ematica acuta in proporzione all'entità di quest'ultima. Tuttavia, nella normale pratica clinica, è molto difficile determinare questo deficit, perché nelle prime 24 ore, quando il processo di fluidificazione del sangue naturale (idremia) o artificiale (terapia infusionale) è ancora piccolo, gli indicatori di concentrazione praticamente non cambiano . Il livello di emoglobina ed ematocrito nel sangue, il numero di eritrociti e il contenuto proteine ​​totali iniziano a diminuire solo con una rapida perdita del 40-50% del BCC o più. Allo stesso tempo, c'è una chiara dinamica di tali cambiamenti nel periodo postemorragico (Fig. 4): la massima diminuzione nei giorni 2-4, seguita dal recupero al livello iniziale nei giorni 10-28.

METODI PER LA DETERMINAZIONE DELLA PERDITA DI SANGUE

Esistono molti metodi per determinare la perdita di sangue, ma questo fatto stesso parla della loro imperfezione. In effetti, i metodi sufficientemente accurati sono complessi e quindi poco utilizzati, mentre quelli accessibili e semplici presentano una serie di gravi inconvenienti o danno un'elevata percentuale di errore.

Tutti i metodi possono essere divisi in due gruppi:

direttore definizione indiretta perdita di sangue "esterna", cioè il volume di sangue perso durante traumi, emorragie esterne, interventi chirurgici, nel periodo postoperatorio,

Determinazione della perdita di sangue "interna", basata sulla valutazione dei meccanismi compensatori individuali, del deficit di BCC o della resistenza generale dell'organismo all'ipovolemia.

La perdita di sangue esterna può essere determinata con i seguenti metodi.

Una valutazione visiva della quantità di perdita di sangue in base al grado di colorazione del sangue del materiale chirurgico, della biancheria intima, della velocità del flusso sanguigno nella ferita si basa sull'esperienza del chirurgo e sulla conoscenza dei principali valori medi di perdita di sangue durante le operazioni più spesso eseguite con la sua partecipazione. Tuttavia, anche per chirurghi esperti nel caso di operazioni atipiche, l'errore con questo metodo di determinazione può essere molto grande (2-3 o più volte rispetto al valore effettivo). Un'altra causa più comune dell'errore è l'ipo o l'ipercromia del sangue. Nel primo caso, a causa della minore intensità di colorazione ematica del materiale chirurgico e della ferita (soprattutto quando l'emoglobina è inferiore a 60 g/l), la perdita ematica effettiva è sempre maggiore di quella attesa e, se non sottovalutata, è pericoloso nei pazienti anemici. Nel secondo caso, la quantità di perdita di sangue è sovrastimata, il che può portare a una nomina ingiustificata di una trasfusione di sangue.

Pesare il paziente prima e dopo l'intervento chirurgico su una speciale bilancia da tavolo consente di tenere conto non solo del volume della perdita di sangue, ma anche della perdita di fluido durante l'evaporazione dalla superficie del corpo, delle ferite e della respirazione. Tuttavia, è difficile tenere conto della perdita di sangue "netta", nonché del bilancio idrico complessivo, se l'operazione è lunga e se viene eseguita una terapia infusionale multicomponente, vengono utilizzate soluzioni per l'irrigazione e il lavaggio della ferita e delle cavità.

La pesatura di materiale chirurgico e biancheria intima è una delle più importanti metodi semplici. Non richiede attrezzature speciali (è sufficiente avere bilance a quadrante), può essere utilizzato in qualsiasi sala operatoria, consente di determinare passo dopo passo la perdita di sangue con l'aiuto di personale medico anche junior.

Tutte le varietà del metodo del peso (gravimetrico) danno un errore compreso tra il 3 e il 15%, che è abbastanza accettabile per scopi pratici. I principali svantaggi del metodo sono la difficoltà di tenere conto con precisione della massa di soluzioni utilizzate durante l'operazione (per il lavaggio di ferite, anestesia, ecc.), nonché la completa impossibilità di determinare il volume del fluido tissutale o dei fluidi che scorrono dalle cavità (peritoneale, pleurico) e formazioni cistiche. Inoltre, con la stessa massa totale di sangue, la perdita della sua parte liquida e degli elementi formati in diversi pazienti è diversa. Infine, il sangue sulla biancheria chirurgica non standard (lenzuola, camici, ecc.) Si asciuga piuttosto rapidamente e viene preso in considerazione, di norma, solo da una valutazione visiva approssimativa.

Poiché il sangue contiene una sostanza colorata - l'emoglobina, la sua determinazione è possibile mediante colorimetria. La base fondamentale del metodo colorimetrico è la determinazione della quantità totale di emoglobina persa dal paziente con il sangue. Il metodo per determinare la perdita di sangue è abbastanza semplice.

Una bacinella con acqua di rubinetto (5 o 10 litri, a seconda del volume previsto di perdita di sangue; per i bambini, il volume può essere di 1-2 litri) viene posta al tavolo operatorio, dove tutto il materiale inumidito con il sangue viene scaricato durante il operazione. Quando vengono agitati, gli eritrociti vengono emolizzati rapidamente (entro 20-30 s) e la soluzione acquisisce le proprietà di una vera, il che consente di prelevarne un campione in qualsiasi momento per determinare la concentrazione di emoglobina. Quest'ultimo può essere eseguito sia direttamente in sala operatoria utilizzando un emometro, sia in laboratorio utilizzando l'uno o l'altro metodo espresso. Conoscendo la concentrazione di hemoglobig nell'input e nel sangue del paziente, vengono effettuati i calcoli.

Poiché il calcolo con la formula richiede un certo periodo di tempo, viene utilizzata una tabella, con l'aiuto della quale la quantità di perdita di sangue viene determinata da valori noti entro pochi secondi. L'errore medio del metodo è ± 3-8%.

Questa tecnica semplifica notevolmente e rende più moderno e affidabile l'utilizzo di dispositivi con dispositivi a microprocessore. Uno dei dispositivi estranei più semplici è un blocco di un dispositivo di lavaggio (dove il materiale sanguinante viene posizionato con una certa quantità di acqua) con un fotocolorimetro che calcola automaticamente e indica la quantità di perdita di sangue.

Rispetto ai metodi di pesatura, il metodo colorimetrico dipende meno dai volumi di liquidi non contabilizzati. Infatti, con un volume di acqua nella pelvi pari a 5 litri, un volume non contabilizzato anche di 1 litro darà un errore non superiore al 20%, che è ± 200 ml per una perdita ematica di 1000 ml e non modifica significativamente il trattamento tattiche. Inoltre, il metodo consente di ottenere la quantità totale di perdita di sangue per ogni momento dello studio. In generale, questa variante del metodo colorimetrico è preferibile ai metodi di pesatura, soprattutto per istituzioni mediche con un numero limitato di dipendenti che lavorano contemporaneamente in sala operatoria.

La determinazione della quantità di sangue perso raccogliendo il sangue direttamente in un recipiente di misurazione o utilizzando un sistema di aspirazione viene talvolta eseguita durante la reinfusione del sangue in caso di lesioni, gravidanza ectopica; in chirurgia toracica, vascolare, spinale e cerebrale. La base dell'errore e dell'inconveniente di questa tecnica è la necessità di una rigorosa contabilità dei fluidi utilizzati durante il funzionamento, nonché una maggiore evaporazione dell'acqua durante il funzionamento continuo continuo dell'aspiratore. È possibile che l'ampliamento delle indicazioni per la reinfusione di sangue autologo, compreso il sangue raccolto durante gli interventi chirurgici, consenta di migliorare tecnicamente questo metodo.

La determinazione della perdita di sangue durante operazioni minori contando il numero di globuli rossi nel sangue perso dal paziente viene eseguita secondo il seguente metodo. Prima dell'operazione, viene determinato il numero di eritrociti in 1 mm 3 di sangue del paziente. Durante l'operazione, tutto il materiale con sangue viene scaricato in una bacinella contenente 1 litro di soluzione fisiologica di cloruro di sodio. Dopo l'operazione, il contenuto del bacino viene accuratamente miscelato e viene determinato il numero di eritrociti in 1 mm 3 di soluzione.

La determinazione della perdita di sangue misurando i cambiamenti nella conduttività elettrica di una soluzione dielettrica (acqua distillata) quando l'una o l'altra quantità di sangue vi entra si basa sulla costanza della sua composizione elettrolitica. Schema di un dispositivo che determina automaticamente la quantità di perdita di sangue. Perché l'acqua distillata non conduce elettricità, quando il circuito elettrico è chiuso nella posizione iniziale, l'ago del galvanometro (calibrato in ml di perdita di sangue) rimarrà nella posizione zero. L'ingresso di materiale chirurgico inumidito di sangue (elettrolita) nel serbatoio creerà le condizioni per il passaggio della corrente e la freccia devierà di una quantità corrispondente al volume della perdita di sangue. Uno svantaggio significativo del metodo è la sua vulnerabilità in caso di squilibrio elettrolitico, che è abbastanza realistico in condizioni di massiccia perdita di sangue e centralizzazione della circolazione sanguigna. Questa realtà si verifica anche durante la terapia infusionale della perdita di sangue, impensabile senza l'uso di soluzioni elettrolitiche. Nonostante l'autore abbia fornito le opportune correzioni per gli elettroliti introdotti dall'esterno, il dispositivo non è stato messo in produzione in serie.

Le tabelle della perdita di sangue media danno al medico l'opportunità di predeterminare provvisoriamente la quantità di probabile perdita di sangue durante le operazioni tipiche che si verificano senza complicazioni. Con operazioni atipiche o complicate, questa tecnica è inaccettabile a causa dell'elevata percentuale di errori. Allo stesso tempo, gli indicatori presentati nelle tabelle non solo delle perdite medie, ma anche dei possibili limiti massimi (osservati) delle loro fluttuazioni consentono al chirurgo alle prime armi di sintonizzarsi su un atteggiamento più realistico nei confronti della perdita di sangue durante le operazioni "standard".

Tra i metodi indiretti, non va dimenticata la valutazione approssimativa dell'entità della perdita di sangue determinando la dimensione della ferita appoggiandovi sopra la mano ("regola del palmo"). L'area occupata da un pennello corrisponde a un volume di circa 500 ml (10% BCC), 2-3-20%, 3-5-40%, oltre 5-50% e oltre. Tale valutazione consente sia sul luogo dell'incidente, in fase pre-ospedaliera, sia al momento del ricovero della vittima in ospedale, di determinare il programma di primo soccorso e successiva terapia.

CLINICA E DIAGNOSI DELLA PERDITA DI SANGUE

Il sanguinamento nella pratica chirurgica è un evento comune e, se il sangue viene versato, la diagnosi e le tattiche terapeutiche non sono difficili. In connessione con la capacità di interrompere rapidamente il sanguinamento, il rischio di sviluppare uno shock emorragico si verifica solo se il cuore e i grandi vasi sono danneggiati. Con ferite chiuse, sanguinamento interno, i sintomi della perdita di sangue non sono immediatamente determinati; l'attenzione del medico è focalizzata sulla formulazione e formulazione della diagnosi, il fatto della perdita di sangue come anello principale della patogenesi è relegato in secondo piano e diventa evidente solo quando compaiono segni "improvvisi" di ipovolemia (grave debolezza, vertigini, ronzio orecchie, mosche davanti agli occhi, svenimento immotivato, difficoltà respiratorie, pallore, sudorazione, estremità distali fredde). Tuttavia, si deve tenere conto del fatto che tali sintomi sono una conseguenza di una pronunciata compensazione della perdita di sangue, il cui volume a questo punto può raggiungere il 30-50% del BCC, poiché una minore perdita di sangue in una persona inizialmente sana non lo è clinicamente manifestato.

Infatti, il complesso dei sintomi "perdita di sangue acuta" è un riflesso clinico dell'ipossia circolatoria (o "ipocircolazione ipovolemica", secondo G. N. Tsibulyak, 1976), che si sviluppa con una significativa carenza di BCC o debolezza primaria dei meccanismi adattativi e compensatori.

Poiché l'emorragia acuta è un processo a stadi distinti, è appropriata una valutazione coerente dei segni clinici.

Nella fase iniziale, adattativa (adattativa), le manifestazioni cliniche sono scarse: viene rilevato solo un leggero aumento della frequenza cardiaca e della respirazione, la gittata cardiaca aumenta leggermente, l'OPS diminuisce senza andare oltre il range normale, cioè, in aggregato, un tipo ipercinetico di la circolazione sanguigna si sviluppa dal lato dell'emodinamica centrale . Molto spesso, tali cambiamenti non sono fissi o sono spiegati dallo stress, cioè, infatti, in questa fase la persona è ancora sana, e se la carenza di BCC non aumenta, tutte le deviazioni si normalizzano spontaneamente, si instaura l'equilibrio fisiologico. Tale dinamica è tipica per la perdita di sangue non superiore al 5-15% del BCC. Con una maggiore perdita di sangue o insufficienza dell'adattamento fisiologico (pazienti con patologie concomitanti della circolazione sanguigna e della respirazione, pazienti anziani, bambini sotto i 3 anni, ecc.), Si verificano disturbi della funzione omeostatica, "accendendo" meccanismi di compensazione più potenti, in particolare, "centralizzazione" della circolazione sanguigna. Pertanto, le manifestazioni cliniche in questa fase non caratterizzano la quantità di perdita di sangue, ma la gravità della compensazione.

I segni di centralizzazione della circolazione sanguigna sono piuttosto caratteristici. La pressione arteriosa sistolica (DS) rientra nell'intervallo normale o è leggermente aumentata (di 10-30 mm Hg); la diastolica (DD) e la media (SDD) sono elevate e il grado di questo aumento è correlato al grado di vasocostrizione. La gittata sistolica (SV) è naturalmente ridotta. Allo stesso tempo, l'MSV viene mantenuto al livello dello stadio precedente, fornito dall'aumento della tachicardia. La pressione venosa periferica è aumentata e quella centrale rimane nel range normale. violato circolazione periferica. Di conseguenza, la pelle e le mucose visibili diventano pallide (un segno principalmente di spasmo vascolare e non di anemia), il sintomo della "macchia bianca" diventa positivo (dopo aver premuto sulla pelle nella parte posteriore della mano, il punto sanguinante scompare lentamente, per più di 10 s), la temperatura della pelle diminuisce: è fredda al tatto, secca. La differenza tra la temperatura nella regione ascellare e la regione rettale aumenta a 2-3 ° C. Capillaroscopicamente vengono rilevati gli elementi iniziali dell'aggregazione intravascolare e un aumento del numero di capillari "plasmatici" che non contengono eritrociti. I valori dei globuli rossi non vanno oltre le normali fluttuazioni. Si notano tendenze all'ipercoagulazione, moderata ipoalbuminsmia e acidosi metabolica compensata. La diuresi diminuisce a 20-30 ml/h (0,3-0,5 ml al minuto). Nonostante la carenza di BCC, le vene superficiali possono essere perforate con successo. La coscienza è preservata, ma il paziente ha ansia, ansia, a volte eccitazione, aumento della respirazione; sete moderata.

Con una centralizzazione prolungata (più di 6-8 ore), la minzione si interrompe, possono verificarsi svenimenti a breve termine, specialmente quando ci si alza in piedi (instabilità ortostatica della pressione sanguigna).

I meccanismi compensatori-adattativi sono biologicamente determinati da volumi di perdita di sangue non pericolosi per la vita. Pertanto, con una carenza acuta di BCC superiore al 30-50%, risultano inefficaci, il che è accompagnato da una centralizzazione o scompenso della circolazione sanguigna inappropriatamente lunga e, di conseguenza, patologica. Lo scompenso con perdita di sangue è comunemente indicato come shock emorragico.

La diagnosi di shock emorragico in presenza di un fatto accertato di sanguinamento non è particolarmente difficile. capo manifestazione clinica questa condizione è l'ipotensione arteriosa. Il tasso di caduta della pressione sanguigna dipende dal tasso di perdita di sangue e dal grado di stabilità del sistema circolatorio.

Nella fase di shock "reversibile", c'è una diminuzione di DM e DD. MSV è al limite inferiore della norma e tende a diminuire ulteriormente. La tachicardia sale ai valori limite (140-160/min). La pressione venosa (sia CVP che PVD) diminuisce costantemente e può raggiungere lo 0. DD, DDD e OPS diminuiscono uniformemente, il che riflette i segni iniziali del collasso vascolare. L'instabilità ortostatica della pressione sanguigna aumenta: i pazienti diventano molto sensibili ai cambiamenti nella posizione del corpo. La circolazione sanguigna ipocinetica si sviluppa e aumenta. Nella pelle e in altre zone vascolari periferiche, insieme a vasi spasmodici e "vuoti", sono presenti capillari sempre più dilatati con segni di totale aggregazione cellulare e cessazione del flusso sanguigno, che è clinicamente accompagnata dalla comparsa di "marmorizzazione" del pelle, prima sugli arti e poi sul corpo. La temperatura corporea diminuisce ancora di più (gradiente di temperatura - più di 3 ° C); l'acrocianosi appare sullo sfondo del pallore. I suoni del cuore sono ovattati; si sente spesso soffio sistolico. Segni dell'ECG cambiamenti diffusi e ischemia miocardica. La mancanza di respiro diventa costante, la frequenza respiratoria raggiunge 40-50 per 1 min; è possibile la comparsa di un respiro periodico del tipo Kussmaul (respiro della "bestia guidata"). I sintomi di un polmone "shock" sono determinati. L'oliguria è sostituita dall'anuria. La peristalsi intestinale, di regola, è assente (calo del potenziale elettrocinetico delle membrane del pacemaker). Con una perdita di sangue fulminea, le concentrazioni ematiche non cambiano o diminuiscono leggermente; con una terapia più lunga, e soprattutto in combinazione con la terapia infusionale, diminuiscono, ma raramente raggiungono numeri critici (1/3 della norma). In connessione con le violazioni delle funzioni epatiche, le tossine e le "molecole medie" si accumulano nel sangue, aumentano l'ipoproteinemia e lo squilibrio proteico. L'acidosi metabolica diventa non compensata, unita all'acidosi respiratoria. I sintomi della sindrome DIC aumentano e sono determinati in laboratorio e clinicamente.

Lo shock "irreversibile" differisce da "reversibile" solo per la profondità dei disturbi, la durata dello scompenso (più di 12 ore) e la progressione dell'insufficienza multiorgano. Gli indicatori di dinamica haemo centrale non sono determinati. La coscienza è assente. Sono possibili convulsioni tonico-cloniche generalizzate, arresto cardiaco ipossico.

Un problema molto più difficile in termini di diagnostica è la perdita di sangue senza segni di sanguinamento esterno (ad esempio, con una lesione chiusa del torace e dell'addome, gravidanza extrauterina, ulcera duodenale, ecc.). V. D. Bratus (1989) scrive in modo piuttosto emotivo su questo:

“... Ogni volta, poco dopo l'improvvisa comparsa di vomito profuso e sanguinante al pronto soccorso reparto chirurgico viene partorito un paziente, il cui viso pallido è coperto di sudore freddo e appiccicoso, occhi lucidi con pupille dilatate guardano attentamente e imploranti il ​​​​dottore, quest'ultimo, prima di tutto e con insistenza, ha domande dolorose: qual è la natura del sanguinamento profuso che è sorto? Qual è stata la causa immediata del suo verificarsi? L'emorragia continua ancora, e se si è fermata, qual è la reale minaccia della sua ripresa?...”

In effetti, la comparsa della classica triade dell'ipovolemia (ipotensione arteriosa, polso frequente e piccolo, pelle fredda e umida) indica già uno shock emorragico, quando è necessaria un'azione rapida e vigorosa.

Per determinare la fonte di sanguinamento interno, sono attualmente ampiamente utilizzati metodi diagnostici endoscopici e radiologici (scansione, tomografia), che consentono di effettuare una diagnosi topica con un alto grado affidabilità. Nell'aspetto clinico, oltre ai segni generali di ipovolemia, centralizzazione della circolazione sanguigna e shock, occorre conoscere i sintomi più caratteristici di ogni tipo di emorragia interna (esofagea, gastrica, polmonare, uterina, ecc.).

PRINCIPI GENERALI DELLA TERAPIA DELLE PERDITE ACUTE DI SANGUE

La terapia della perdita di sangue acuta è costruita in base allo stadio della sua compensazione e l'algoritmo del programma di trattamento è costituito dai seguenti componenti:

Stabilire la diagnosi di "perdita di sangue acuta" e la natura del sanguinamento;

Determinazione dello stadio di compensazione per la perdita di sangue;

Emostasi finale ed eliminazione del deficit di BCC;

Stabilizzazione della dinamica haemo centrale;

Diagnosi e correzione delle conseguenze dell'ipovolemia;

Monitoraggio dell'efficacia della terapia.

La diagnosi dovrebbe essere stabilita il prima possibile, ma le misure terapeutiche dovrebbero essere avviate anche se si sospetta un'emorragia, perché il fattore tempo in queste situazioni è estremamente importante. È particolarmente importante identificare l'emorragia interna in corso con tutti i metodi diagnostici disponibili.

Lo stadio di sviluppo o compensazione della perdita di sangue determina l'intera tattica del trattamento. Se inizia al primo stadio, subclinico, l'effetto è generalmente positivo, è possibile evitare lo sviluppo di ipercompensazione e complicanze maggiori. Nella fase iniziale della centralizzazione circolatoria, quando il processo non ha ancora raggiunto la sua generalizzazione culminante, gli sforzi principali dovrebbero essere diretti a ridurre o eliminare la centralizzazione. Allo stesso tempo, nella sua fase avanzata dopo l'inizio dell'insufficienza multiorgano, il decentramento artificiale non è solo inefficace, ma anche pericoloso, poiché può svilupparsi un collasso incontrollato. In questa fase vengono utilizzati emocorrettori reologici, l'emodiluizione è appropriata, la correzione dei disturbi d'organo, è necessaria la sindrome DIC. Le fasi dello shock emorragico richiedono una terapia sostitutiva multicomponente utilizzando metodi moderni di terapia intensiva e rianimazione.

L'emostasi è un prerequisito per l'efficacia della terapia infusionale per la perdita di sangue. L'arresto immediato dell'emorragia con qualsiasi metodo adatto a un caso particolare (applicazione di un laccio emostatico, tamponamento, benda di pressione, bloccaggio del vaso in tutto, applicazione di un morsetto emostatico) viene eseguito nella fase preospedaliera e l'emostasi finale viene eseguita in lo spogliatoio o la sala operatoria dell'ospedale.

L'eliminazione del deficit di BCC è alla base del programma di infusione per il trattamento dell'emorragia acuta. Il medico a cui viene affidato tale compito deve decidere cosa, come e quanto trasfondere.

Quando si sceglie un farmaco, è necessario tenere presente che attualmente, anche con una massiccia perdita di sangue acuta, il primo agente per infusione non è il sangue, ma sostituti del sangue che possono eliminare rapidamente e costantemente l'ipovolemia. Ciò è dettato dal fatto che l'ipossia, anche con perdita di sangue letale, si sviluppa a causa dell'insufficienza circolatoria piuttosto che emica. Inoltre, il sangue intero donato (anche fresco) presenta un tale "insieme" di carenze che la trasfusione di grandi quantità provoca complicazioni gravi, puramente fatali. La scelta dei sostituti del sangue e la loro combinazione con il sangue è determinata dallo stadio di compensazione della perdita di sangue.

Con perdita di sangue compensata senza manifestazioni di centralizzazione della circolazione sanguigna (cioè con perdita di sangue fino al 15-20% del BCC), le infusioni di sostituti del sangue colloidale (poliglucina, plasma sanguigno) sono indicate in combinazione con cristalloidi (soluzione di Ringer, lactasol , quartasol) in un rapporto di 1: 2 .

Nella fase di centralizzazione della circolazione sanguigna vengono utilizzati sostituti del sangue che hanno un effetto reologico (reopoliglucina con albumina, lattasolo in varie combinazioni). Con concomitante sindrome DIC, oltre che per la sua prevenzione, si raccomanda l'uso precoce di plasma fresco congelato (fino a 500-800 ml / die). Il sangue intero non viene trasfuso. La massa eritrocitaria è indicata quando il livello di emoglobina nel sangue scende a 70-80 g / l (il volume totale delle soluzioni contenenti eritrociti è fino a 1/3 del volume di perdita di sangue).

Lo shock emorragico impone fortemente la necessità di una terapia infusionale attiva e anche la nomina di soluzioni colloidali e cristalloidi in un rapporto 1:1 è al primo posto. I colloidi più efficaci sono la reopoligluchina, l'albumina. A causa dell'attività anti-shock relativamente bassa, il plasma può essere aggiunto all'infusione solo dopo la stabilizzazione dell'emodinamica a un livello di sicurezza. Non dovresti lasciarti trasportare dalle infusioni di grandi volumi di sostituti del sangue per "normalizzare" rapidamente la pressione sanguigna. Se la somministrazione endovenosa di 800-1000 ml di qualsiasi sostituto del sangue a una velocità di 50-100 ml / min non porta a un cambiamento (aumento) della pressione sanguigna, allora c'è una pronunciata deposizione patologica e un ulteriore aumento dell'infusione volumetrica tasso è inappropriato. In questo caso, senza interrompere l'infusione di sostituti del sangue, vengono utilizzati vasopressori (dopamina fino a 5 μg / kgmin, ecc.) o glucocorticoidi (idrocortisone fino a 1,5-2 g / die, ecc.). Come nelle fasi precedenti, le infusioni ripetute di plasma fresco congelato (fino a 400-600 ml 2-4 volte al giorno) sono giustificate dal punto di vista patogenetico.

Lo shock emorragico di solito si sviluppa con una massiccia perdita di sangue, quando una carenza di eritrociti porta a un deterioramento della funzione di trasporto dei gas del sangue e vi è la necessità di un'adeguata correzione. Il metodo di scelta è la trasfusione di massa eritrocitaria o eritrociti lavati, ma solo dopo la stabilizzazione dell'emodinamica e, preferibilmente, della circolazione periferica. In caso contrario, i globuli rossi non saranno in grado di svolgere la loro funzione primaria di trasporto di ossigeno e l'infusione sarà al massimo inutile.

Tra i complessi sostituti del sangue, il reoglumano è molto efficace. Il suo utilizzo è consigliabile nella fase di centralizzazione della circolazione sanguigna e nel periodo iniziale di shock emorragico.

Non è consigliabile utilizzare soluzioni di glucosio per ricostituire il BCC in caso di perdita di sangue. Quest'ultimo passa rapidamente al settore intracellulare, senza aumentare significativamente il BCC. Allo stesso tempo, l'iperidratazione cellulare, che si sviluppa a seguito dell'introduzione di grandi quantità di glucosio, gioca un ruolo negativo.

La correzione del deficit di BCC viene effettuata principalmente mediante infusioni endovenose. Questo metodo è tecnicamente semplice. Le infusioni con questo metodo vengono effettuate nel serbatoio più grande, capacitivo, e, quindi, hanno un effetto diretto sul ritorno venoso, specialmente se vengono utilizzate più vene contemporaneamente, comprese le vene centrali. La puntura e il cateterismo di una delle vene centrali è una condizione necessaria per una terapia efficace (e controllata) dell'emorragia acuta.

La compensazione per una moderata perdita di sangue (inclusa la sala operatoria) può essere fornita mediante infusione in una vena se il lume dell'ago o del catetere è di circa 2 mm. Questo diametro consente, se necessario, di iniettare nella vena una soluzione cristalloide a una velocità superiore a 100 ml/min, un colloide - fino a 30-40 ml/min, che è sufficiente per la correzione primaria di sanguinamento massiccio improvviso.

TRASFUSIONE DI SANGUE

Il sangue, devi saperlo, è un succo molto speciale.

Goethe, Faust

Da tempo immemorabile, il sangue ha attirato l'attenzione della persona osservante. Con esso si identificava la vita, lo sviluppo della medicina e la marcia vittoriosa dell'emoterapia nella seconda metà del XX secolo. ha solo rafforzato questa visione. Infatti, il sangue, essendo un ambiente interno mobile del corpo e allo stesso tempo caratterizzato da una relativa costanza di composizione, svolge le più importanti diverse funzioni che assicurano il normale funzionamento del corpo.

METODI DI TRASFUSIONE DEL SANGUE

Il metodo principale e più utilizzato è la trasfusione di sangue indiretta nelle vene periferiche o centrali. Per la trasfusione vengono utilizzati sangue intero in scatola, globuli rossi o globuli rossi lavati, a seconda del programma di infusione. Questo programma è compilato da un medico sulla base di una valutazione della natura e della dinamica del processo patologico (la gravità dell'anemia, lo stato dell'emodinamica periferica e centrale, la quantità di carenza di BCC, ecc.) E le principali proprietà dell'infusione farmaco.

L'infusione endovenosa consente di ottenere diverse velocità di trasfusione (fleboclisi, getto) e non è inferiore ad altri metodi (intraarteriosi, intraossei) in termini di efficienza, soprattutto nei casi in cui vengono utilizzate vene centrali o la trasfusione viene eseguita contemporaneamente in più vene.

La trasfusione di sangue deve essere effettuata utilizzando sistemi di plastica monouso. Tuttavia, se questi non sono disponibili, possono essere utilizzati sistemi "riutilizzabili" prodotti direttamente in ospedale.

Il metodo della trasfusione intra-arteriosa attualmente non è praticamente utilizzato, poiché è tecnicamente più complicato di quello endovenoso e può causare gravi complicazioni associate a danni e trombosi dei tronchi arteriosi. Allo stesso tempo, con un calo superficiale del tono vascolare, è possibile ottenere un effetto positivo con l'aiuto di vasopressori e, in caso di scompenso circolatorio totale, l'iniezione intra-arteriosa è inefficace o dà solo un effetto a breve termine.

Il metodo intraosseo di trasfusione di sangue non è un concorrente per via endovenosa, ma può essere utilizzato quando non c'è accesso alle vene, nei bambini, con ustioni, ecc.

La trasfusione di sangue diretta è un metodo per trasfondere direttamente il sangue da un donatore a un ricevente senza stabilizzarlo o preservarlo. Quindi solo il sangue intero può essere trasfuso per via endovenosa. Questo metodo non prevede l'uso di filtri durante la trasfusione, il che aumenta significativamente il rischio che piccoli trombi entrino nel flusso sanguigno del ricevente, che inevitabilmente si formano nel sistema trasfusionale, e questo è irto dello sviluppo di tromboembolia di piccoli rami dell'arteria polmonare .

Attualmente, la trasfusione di sangue diretta è considerata una misura terapeutica forzata. Viene eseguito solo in una situazione estrema - con lo sviluppo di un'improvvisa e massiccia perdita di sangue, in assenza di grandi quantità di globuli rossi, plasma fresco congelato, crioprecipitato nell'arsenale del medico. Invece di una trasfusione di sangue diretta, puoi ricorrere a una trasfusione di sangue "caldo" appena preparato.

Il metodo della trasfusione di sangue intercambiabile (operazione di sostituzione del sangue - 03K) può essere utilizzato se è necessario eseguire una disintossicazione di emergenza (in caso di avvelenamento esogeno con veleni emolitici, formazione di metaemoglobina, shock emotrasfusionale, forme gravi malattia emolitica del neonato, ecc.) e non esiste la possibilità di applicare metodi moderni, più efficaci e meno pericolosi (emo o linfosorbimento, plasmaferesi, emodialisi, dialisi peritoneale, diuresi forzata, ecc.).

Per exsanguinotrasfusione si intende la rimozione "completa" o parziale del sangue dal flusso sanguigno con la sua sostituzione con la stessa quantità o una quantità leggermente maggiore di sangue del donatore. Per una trasfusione di scambio "completa" in un adulto sono necessari 10-15 litri di sangue intero da donatore, ovvero 2-3 volte più in volume del BCC. Lo scopo di tale trasfusione è rimuovere le sostanze tossiche che circolano nel sangue. Per la sostituzione parziale vengono utilizzati 2-6 litri di sangue.

Per l'exsanguinotrasfusione è possibile utilizzare sangue con una durata di conservazione non superiore a 5 giorni, ma è preferibile prepararlo fresco. Inoltre, è necessario osservare scrupolosamente tutte le regole per prevenire l'incompatibilità.

Le trasfusioni di sangue vengono eseguite in due modi: continuo e intermittente. Nel primo caso, il salasso e la trasfusione di sangue vengono eseguiti contemporaneamente, assicurandosi che la quantità di sangue infusa corrisponda a quella prelevata. Nel secondo caso viene utilizzata una vena, alternando il salasso alla trasfusione.

L'operazione di trasfusione di sangue inizia con il salasso (50-100 ml), dopodiché il sangue del donatore viene infuso con un leggero eccesso. Il numero di flebotomie e il volume di sangue emesso dipendono dalle condizioni del paziente e dal livello della pressione arteriosa. Se la pressione sanguigna massima non è inferiore a 100 mm Hg. Art., è accettabile il salasso fino a 300-400 ml. A pressione sanguigna più bassa (non inferiore a 90 mm Hg), il volume di un singolo salasso non deve superare i 150-200 ml. La velocità media di trasfusione dovrebbe garantire la corrispondenza tra i volumi di sangue prelevato e iniettato (50-75 ml/min). Un tasso più elevato di esso può causare i fenomeni di shock da citrato. Nel caso dell'uso di poliglucina, il volume iniziale del salasso può essere aumentato di 2-3 volte.

Il salasso viene eseguito da una grande vena attraverso un ago o un catetere, o mediante esposizione e puntura dell'arteria radiale. Il sangue viene versato in qualsiasi vena mediante venipuntura o salasso.

L'autoemotrasfusione è uno dei metodi promettenti della terapia infusionale, che consiste nel trasfondere il sangue del paziente. Ciò elimina il rischio di complicanze associate all'incompatibilità di gruppo e Rh del sangue del donatore, al trasferimento di infezioni e malattie virali(sifilide, epatite, AIDS, ecc.), alloimmunizzazione, con lo sviluppo della sindrome del sangue omologo. Inoltre, gli elementi cellulari del proprio sangue attecchiscono più velocemente e meglio, sono funzionalmente più completi di quelli del donatore. Va inoltre sottolineato che i microaggregati formati quando si utilizzano metodi di conservazione del sangue nel sangue autologo appena conservato non sono così pronunciati e, cosa più importante, possono essere distrutti nel flusso sanguigno se il sangue viene prelevato e restituito al paziente immediatamente o entro i primi sei ore.

L'autoemotrasfusione è indicata per i pazienti con un gruppo sanguigno raro, se è impossibile trovare un donatore, durante interventi chirurgici in pazienti con funzionalità epatica e renale compromesse, se è prevista una grande perdita di sangue, che aumenta significativamente il rischio di complicanze trasfusionali durante la trasfusione di sangue ed eritrociti del donatore. Recentemente, l'autoemotrasfusione è diventata più ampiamente eseguita anche con un volume relativamente piccolo di operazioni di perdita di sangue al fine di ridurre il rischio trombogenico a seguito dell'emodiluizione che si verifica dopo l'esfusione di sangue.

L'autoemotrasfusione è controindicata nei processi infiammatori gravi, nella sepsi, gravi lesioni fegato e reni, così come pancitopenia. È assolutamente controindicato nella pratica pediatrica.

La tecnica dell'autoemotrasfusione non differisce da quella del prelievo di sangue da donatori ed è relativamente semplice. Tuttavia, questo metodo è usato raramente nella pratica clinica. Ciò è spiegato, in primo luogo, dal fatto che il prelievo preliminare del sangue dal paziente e la sua stabilizzazione devono essere eseguiti in condizioni strettamente asettiche (nell'unità trasfusionale, nella sala operatoria, in uno spogliatoio pulito) da personale non addetto alla manutenzione chirurgica pazienti, cosa non sempre possibile. (Idealmente, l'autotrasfusione dovrebbe essere eseguita da un'équipe speciale o in un'unità trasfusionale ospedaliera). tempo e il paziente può essere operato dopo questo non prima di 5-7 giorni. (e se è necessario preparare 1000 ml di sangue o più, il tempo viene ritardato di diverse settimane).

Nella medicina pratica, viene data maggiore preferenza al metodo della cosiddetta emodiluizione intraoperatoria. Consiste in un prelievo di sangue in un'unica fase da un paziente in sala operatoria immediatamente prima dell'intervento chirurgico. Inoltre, il paziente viene portato in sala operatoria in anticipo, e dopo averlo introdotto in anestesia da un'altra vena periferica (meno spesso centrale), necessariamente sotto la "copertura" dell'infusione di sostituti del sangue (lactasol, soluzione di Ringer), viene prelevato il sangue (fino a 800-1200 ml) in fiale standard con conservante o eparina (1000 unità per 500 ml di sangue), sostituendolo con una volta e mezzo o due volte il volume della soluzione di Ringer con reopoliglyukin o soluzione di albumina al 10% in un rapporto di 3-4:1. Il ritorno del sangue autologo inizia dal momento dell'emostasi chirurgica finale. La velocità di infusione è dettata dai parametri emodinamici. Tutto il sangue deve essere restituito al paziente durante il primo giorno postoperatorio. Una tecnica correttamente applicata provoca una moderata emodiluizione, che influisce favorevolmente sulla circolazione periferica; riduzione della perdita assoluta di elementi cellulari e proteine ​​del sangue; di regola, la normalizzazione dell'emostasi; significativamente migliore rispetto alla trasfusione degli stessi volumi di sangue del donatore, il decorso del periodo postoperatorio; elimina la necessità di qualsiasi studi sierologici e test di compatibilità, nonché in infusioni aggiuntive di sangue di donatore in scatola.

Per l'emodiluizione intraoperatoria vengono appositamente assegnati un medico e un'infermiera che possiedono questa tecnica (se il personale non è addestrato, è meglio usare il sangue di un donatore!). Questa tecnica richiede sistemi di raccolta del sangue sterili, flaconi di emoconservante, eparina, accessori per puntura venosa periferica o salasso.

Particolare attenzione merita anche il metodo di campionamento preliminare dell'autoplasma (plasmaferesi) con successivo congelamento e utilizzo durante l'intervento chirurgico, che consente di compensare una carenza fino al 20-25% del BCC senza l'utilizzo di sangue del donatore.

Una varietà di autoemotrasfusione è la reinfusione o trasfusione di sangue inversa. Se sono necessarie determinate condizioni quando si utilizza il metodo preliminare del prelievo di sangue, è possibile eseguire la reinfusione per la maggior parte degli interventi chirurgici, sia urgenti che elettivi. La reinfusione ha acquisito un valore particolare in questo momento, quando è diventato chiaro a quali pericoli è esposto il paziente quando trasfonde il sangue di un donatore e quanto costa allo Stato in termini materiali. I risultati di numerosi studi hanno dimostrato che il sangue che scorre nella cavità o ferita sierosa (se non contaminato da batteri) è pressoché identico al sangue circolante nell'organismo. È sempre "a portata di mano" con il chirurgo. Il suo volume è approssimativamente uguale alla quantità di perdita di sangue. La trasfusione di tale sangue è sicura ed economica ed elimina le complicazioni associate alla trasfusione di dosi massicce di sangue donato in scatola.

In situazioni chirurgiche urgenti, il sangue deve essere reinfuso dalla cavità pleurica (con ferite chiuse e penetranti del torace con danni a cuore, polmoni, vasi arteriosi e venosi), dalla cavità addominale (con rotture spleniche, lesioni epatiche, danni a vasi sanguigni e diaframma, gravidanza ectopica); con ferite toracoaddominali combinate senza danni agli organi cavi (principalmente l'intestino); durante operazioni urgenti sulle navi delle estremità.

Nella chirurgia elettiva, è necessario riconsiderare l'atteggiamento nei confronti del problema della perdita di sangue irrecuperabile come fatale inevitabilità - in molte operazioni chirurgiche accompagnate da una grande perdita di sangue, è possibile non drenare il campo operatorio con tamponi, ma aspirare il sangue da ferita e reinfonderla se quest'ultima non è contaminata da pus o contenuto intestinale. Ciò è particolarmente vero per le operazioni sugli organi del torace, sulla colonna vertebrale, le operazioni osteoplastiche in una clinica ortopedica.

Nel periodo postoperatorio è possibile reinfondere il sangue rilasciato il primo giorno attraverso i drenaggi (successivamente, per tale reinfusione, lo scarico dal drenaggio deve essere centrifugato e gli eritrociti devono essere lavati dall'essudato).

Esistono 2 metodi principali di reinfusione, che differiscono nel modo in cui viene prelevato il sangue.

Il metodo più semplice e meno traumatico per le cellule del sangue è il metodo per estrarlo dalla cavità pleurica o dal peritoneo utilizzando una paletta, un bicchiere, un barattolo di vetro precedentemente preparati e sterilizzati. Il sangue raccolto viene filtrato per gravità attraverso 8 strati di garza sterile in un barattolo Bobrov o in fiale da 250 e 500 ml contenenti, rispettivamente, 50 e 100 ml di uno degli emoconservanti standard o 500 e 1000 UI di eparina. Questo sangue viene reinfuso al paziente direttamente durante l'operazione o nell'immediato periodo postoperatorio. Per escludere una possibile emolisi, si raccomanda, iniziando il prelievo di sangue e la filtrazione, di centrifugare il campione prelevato nella provetta. Il plasma rosa sopra lo strato di eritrociti indica la presenza di emolisi. Tale sangue non può essere reinfuso.

Il secondo metodo è più conveniente per il prelievo di sangue nella profondità della ferita e direttamente dal campo operatorio. Viene eseguito con l'ausilio di sistemi di aspirazione. Tuttavia, questa metodica è utilizzata molto meno frequentemente della prima, perché il sangue del campo operatorio, indipendentemente dal volume perso, attualmente non viene utilizzato, salvo rare eccezioni. Nel frattempo, questo sangue è simile al sangue che si raccoglie nelle cavità, ma i suoi elementi cellulari sono leggermente più traumatizzati durante il prelievo.

La reinfusione di sangue autologo può essere eseguita senza prelievi e studi sierologici, ad una data velocità volumetrica. Con reinfusioni massicce, si dovrebbe tener conto dell'aumentata attività fibrinolitica del sangue autologo, che può essere pericolosa nello stadio ipocoagulabile della sindrome CID.

La reinfusione del sangue è controindicata se il periodo della sua permanenza nella cavità supera le 24 ore o viene rilevata l'emolisi degli eritrociti o il sangue si è versato nella cavità contenente pus o contenuto intestinale. Allo stesso tempo, è noto che la reinfusione aumenta la resistenza dell'organismo alle infezioni e il pericolo non sono i batteri stessi, ma il sangue alterato a causa della contaminazione microbica. Ciò è confermato dalle segnalazioni di buoni risultati nelle reinfusioni di sangue infetto con contenuto intestinale in perdite di sangue pericolose per la vita. Pertanto, senza in alcun modo ignorare le controindicazioni, va ricordato che possono diventare relativi se la reinfusione è l'unica misura possibile di aiuto nella perdita di sangue pericolosa per la vita.

Nel periodo postoperatorio, la reinfusione è solitamente indicata nella chirurgia della cavità toracica, quando il sanguinamento attraverso gli scarichi può essere piuttosto significativo e di solito richiede l'emocorrezione e la trasfusione di sangue del donatore è indesiderabile. La particolarità della reinfusione in questi casi è la seguente. Il sangue, accumulandosi nella cavità pleurica, è defibrinato e non coagula, cioè non necessita di stabilizzazione. Nelle prime 3-6 ore dopo l'intervento, il sangue di drenaggio contiene una piccola quantità di essudato pleurico. Può essere infuso immediatamente man mano che si accumula. Nelle successive 6-18 ore, lo stravaso drenante conserva le proprietà del siero sanguigno e presenta una mescolanza di elementi formati. La reinfusione di quest'ultimo è possibile solo dopo il loro lavaggio in soluzione fisiologica di cloruro di sodio.

COMPLICANZE E REAZIONI DURANTE LA TRASFUSIONE DEL SANGUE

Le complicazioni nella trasfusione di sangue possono sorgere a causa di errori ed errori tecnici, possono essere dovute alle proprietà del sangue trasfuso, nonché all'incompatibilità immunologica del sangue del donatore e del ricevente.

Gli errori possono verificarsi a causa di documentazione negligente, mancata osservanza delle istruzioni, valutazione errata della reazione di agglutinazione.

Quando si determinano i gruppi sanguigni del sistema ABO, le deviazioni dalle regole rappresentano una violazione dell'ordine di disposizione dei sieri standard o degli eritrociti nei rack e la loro applicazione alla piastra, il rapporto errato tra la quantità di siero ed eritrociti, il mancato rispetto di il tempo necessario per la reazione (5 min), mancata conduzione di una reazione di controllo con il siero del gruppo ABo(IV), contaminazione o utilizzo di pipette, piastre, bastoncini bagnati, utilizzo di standard qualitativi scadenti, come siero scaduto ( non abbastanza attivo) o siero contaminato o parzialmente essiccato, che può causare una reazione di agglutinazione aspecifica, ecc. Queste deviazioni e gli errori ad esse associati possono portare a una valutazione errata del risultato della reazione nel suo insieme e in ogni individuo drop, che può essere il seguente.

1. La persona che determina il gruppo sanguigno ritiene che l'agglutinazione non si sia verificata, mentre in realtà è o dovrebbe apparire. Questo succede:

a) quando l'agglutinazione inizia tardivamente o è debolmente espressa, il che può essere dovuto alla scarsa attività dei sieri standard o alla debole agglutinazione degli eritrociti del sangue del soggetto (in presenza di questi due motivi, l'agglutinazione può non apparire affatto al allo stesso tempo, ad esempio, il siero poco attivo del gruppo Bα (111) non dà agglutinazione con gli eritrociti del gruppo Aβ (II), se l'agglutinazione di questi ultimi è bassa; per evitare questo errore è necessario osservare il corso della reazione per almeno 5 minuti e con particolare attenzione per quelle gocce in cui non si è ancora verificata l'agglutinazione; inoltre, devono essere utilizzati solo sieri attivi, la cui capacità agglutinante è controllata e conforme ai requisiti delle istruzioni);

b) con un eccesso di sangue, se ne viene prelevata una goccia troppo grande (per evitare questo errore, è necessario osservare il rapporto tra i volumi del sangue testato e del siero standard o degli eritrociti standard e del siero testato circa 1:10 );

c) ad una temperatura elevata (superiore a 25 °C) dell'aria ambiente, ad esempio in climi caldi (per evitare questo errore, la reazione dovrebbe essere eseguita su una piastra raffreddata).

2. La persona che determina il gruppo sanguigno crede che si sia verificata l'agglutinazione, mentre in realtà è assente. Questo errore può verificarsi se:

a) gli eritrociti del sangue testato sono ripiegati in "colonne di denaro", che possono essere scambiate ad occhio nudo per agglutinati (per evitare questo errore, è necessario aggiungere loro una soluzione isotonica di cloruro di sodio e successivamente agitare la piastra, che , di regola, distrugge le "colonne di denaro" );

b) gli eritrociti testati mostrano il fenomeno dell'auto- o pan-agglutinazione (per evitare questo errore, è impossibile determinare i gruppi sanguigni a temperature inferiori a 15°C ed è indispensabile utilizzare sieri standard dell'ABo (V) gruppo;

c) viene utilizzato siero di bassa qualità, che dà agglutinazione non specifica (per evitare questo errore, è necessario tappare ermeticamente le fiale aperte con siero con cotone idrofilo o nastro adesivo, tuttavia, in questo caso, siero torbido o con segni di essiccazione non deve essere utilizzato);

d) la miscela di eritrociti e siero non viene agitata (in questo caso gli eritrociti, depositandosi sul fondo, formano ammassi separati che possono simulare l'agglutinazione; per evitare questo errore è necessario agitare periodicamente la piastra su cui si effettua la determinazione viene effettuata);

e) l'osservazione viene eseguita per troppo tempo - più di 5 minuti (in questo caso, la miscela di eritrociti e siero inizia ad asciugarsi e sulla sua periferia appare la granularità, che simula l'agglutinazione; per evitare questo errore, il tempo di osservazione non deve superare i 5 minuti).

Tuttavia, anche con una corretta valutazione della reazione in ogni singola goccia, si può trarre una conclusione errata sul gruppo sanguigno, se l'ordine degli standard su un supporto o su un piatto è confuso.

In tutti i casi di risultati indistinti o dubbi, è necessario rideterminare il gruppo sanguigno utilizzando sieri standard di altre serie, nonché con un metodo incrociato.

Gli errori nella determinazione del fattore Rh possono essere causati da:

a) l'uso del siero anti-Rhesus senza tener conto del gruppo sanguigno (per evitare questo errore, l'affiliazione Rh dovrebbe sempre essere determinata solo dopo aver determinato il gruppo sanguigno del sistema A BO);

b) il rapporto errato tra i volumi di siero ed eritrociti (si dovrebbe osservare la regola di base: gli eritrociti dovrebbero essere sempre molte volte inferiori al siero);

c) un cambiamento nel regime di temperatura (a ricerca di laboratorio con il metodo di conglutinazione o agglutinazione in un mezzo salino, la temperatura dovrebbe essere compresa rispettivamente nei limiti di 46-48 ° C e 37 ° C);

d) aggiunta di una goccia di soluzione isotonica di cloruro di sodio (provoca diluizione e diminuzione dell'attività sierica);

e) valutazione precoce (fino a 10 minuti) o tardiva (asciugatura) del risultato.

Gli errori tecnici sono rari di questi tempi. Tuttavia, possono portare a complicazioni gravi, a volte fatali.

Un'embolia gassosa può verificarsi se il sistema di trasfusione di sangue non è adeguatamente riempito, e specialmente quando si utilizza il metodo di pompaggio del sangue. Questa formidabile complicazione si sviluppa a causa dell'aria che entra attraverso il flusso sanguigno nel cuore destro e poi nei polmoni. Si manifesta con improvvisa mancanza di respiro, ansia, cianosi del viso e acrocianosi in rapido aumento, tachicardia e aritmie cardiache, forte calo BP (a causa di intervento chirurgico di bypass coronarico ipossico acuto). A volte si può sentire una caratteristica "fusa" sopra il cuore. Una massiccia embolia gassosa porta alla morte fulminea.

Al fine di prevenire l'embolia gassosa durante la trasfusione di sangue e dei suoi componenti, è severamente vietato utilizzare qualsiasi attrezzatura per l'iniezione e deve essere trasfusa solo con sistemi di plastica monouso. Anche se si sospetta un'embolia gassosa, la rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere iniziata immediatamente ( massaggio indiretto cuore, ventilazione con il metodo "bocca a bocca"), in nessun caso rimuovere l'ago (o il catetere) dalla vena in modo che l'infusione e terapia farmacologica(naturalmente, il sistema trasfusionale dovrebbe essere sostituito e dovrebbe essere iniziata l'infusione di reopoliglucina o lattasolo). La scelta di ulteriori misure dipende dall'effetto della rianimazione primaria.

Anche l'embolia polmonare (EP) è una complicanza molto seria. La sua causa principale può essere l'ingresso di un embolo (coagulo di sangue) in vari vasi del piccolo circolo (il tronco dell'arteria polmonare, i suoi rami principali o piccoli) e la loro occlusione acuta. Gli emboli di grandi dimensioni, se è presente un contagocce del filtro nel sistema trasfusionale, non possono entrare nel sistema venoso del paziente. La loro fonte può essere tromboflebite, ristagno di sangue nelle vene degli arti inferiori, ecc. Del paziente stesso, o coaguli di sangue che si formano direttamente nell'ago della puntura (o catetere). Pertanto, il più delle volte c'è embolizzazione e trombosi di piccoli rami dell'arteria polmonare e il quadro clinico non si sviluppa così rapidamente come accade con l'embolia del tronco principale o dei rami principali: ansia, mancanza di respiro, dolore toracico, tachicardia, moderata compare ipertensione arteriosa; la temperatura corporea di solito aumenta, l'emottisi è possibile; La radiografia può rivelare infarto-polmonite o edema polmonare interstiziale. Qualsiasi forma di EP, compresi i piccoli rami, è sempre accompagnata da insufficienza respiratoria acuta, manifestata da aumento della respirazione, ipossiemia e ipercapnia.