Sanguinamento in periodi postpartum consecutivi e precoci. Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum. Segni e sintomi clinici

Il sanguinamento nel primo periodo postpartum può essere dovuto a ipo o atonia dell'utero (il più delle volte); ritenzione di parti della placenta nell'utero (vedi sopra); rottura uterina; ipofibrinogenemia.

Sintomi, ovviamente

Con l'ipotensione, l'utero è flaccido, scarsamente ridotto sotto l'influenza del massaggio esterno, scarsamente sagomato attraverso la parete addominale anteriore, situato relativamente in alto (in basso sopra l'ombelico). Il sangue del tratto genitale viene secreto in un flusso (con o senza coaguli) o scorre in porzioni separate. Le condizioni della donna in travaglio peggiorano progressivamente con l'aumentare della quantità di sangue perso. Crescono i fenomeni di collasso e di anemia postemorragica acuta. Se le misure non vengono prese in modo tempestivo, la donna potrebbe morire.

Il sanguinamento ipofibrinogenomico (coagulopatico) può essere combinato con l'ipotensione uterina o verificarsi indipendentemente. Escreto dal tratto genitale sangue liquido senza coaguli. Per la diagnosi di ipofibrinogenemia al letto del paziente, deve essere urgentemente applicato un test con la dissoluzione di un coagulo di sangue. Per questo, 2 ml di sangue vengono prelevati da una vena in una provetta da una donna sana in travaglio; il sangue si coagula in 2-3 minuti. La stessa quantità di sangue viene prelevata dalla vena del paziente in un'altra provetta (il sangue non si coagula). Quindi questo sangue viene gradualmente bevuto nella prima provetta, dove il coagulo si dissolve.

Trattamento del sanguinamento nel primo periodo postpartum

Prima di tutto, dovresti assicurarti che la placenta sia intatta. Se è difettoso, è necessario eseguire un esame manuale dell'utero. Quindi eseguono una serie di misure volte a combattere l'ipotensione uterina: lo svuotamento Vescia catetere; in / nell'introduzione della riduzione dell'utero significa; massaggio esterno dell'utero; ghiaccio sul basso ventre. Se l'emorragia non si ferma, ricorrono a misure volte a ridurre il flusso sanguigno nell'utero (pressione dell'aorta con le dita, applicazione di morsetti ai parametri, ecc.). Se il sanguinamento continua, allora come misura intermedia può essere eseguita la legatura dei vasi principali dell'utero. Se tutte le misure di cui sopra fossero inefficaci, procedere all'operazione di amputazione sopravaginale dell'utero o alla sua estirpazione, che è assolutamente indicata per la violazione del sistema di coagulazione del sangue (per i metodi di trattamento del sanguinamento dovuto a una violazione del sistema di coagulazione del sangue, vedi Distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente).

Prevenzione del sanguinamento

Prevenzione del sanguinamento in seguito e all'inizio periodi postpartum richiede l'assegnazione di gruppi "ad alto rischio" nelle cliniche prenatali e negli ospedali di maternità (aborti frequenti o complicati, infantilismo, polidramnios, gravidanze multiple, gravidanza post-termine). Nella clinica prenatale, a queste donne incinte viene prescritto acido ascorbico, vitamina B12, suoi derivati, coamide, vikasol e conducono lezioni di fisiopsicoprofilassi. Tali donne dovrebbero essere ricoverate nell'ospedale di maternità 2 settimane prima del parto. Nell'ospedale di maternità per la prevenzione del sanguinamento, si raccomanda alla fine del 2o periodo di iniziare la fleboclisi endovenosa di 1 ml (5 UI) di ossitocina in 500 ml di soluzione di glucosio al 5%. Nella 3a fase del travaglio, 1 ml di metipergometrina viene somministrato per via endovenosa

SANGUINAMENTO NEL PRIMO PERIODO POSTPARTUM

Il sanguinamento dal tratto genitale nelle prime 4 ore dopo il parto è chiamato sanguinamento nel primo periodo postpartum.

CAUSE

Le principali cause di sanguinamento sono:

Ritardo nella cavità uterina di parti del posto del bambino.

Atonia e ipotensione dell'utero.

Lesione dei tessuti molli del canale del parto.

Violazione del sistema di coagulazione (coagulopatia).

Ipotensione dell'utero- questa è una condizione in cui il tono e la contrattilità dell'utero sono nettamente ridotti. Sotto l'influenza di misure e mezzi che stimolano l'attività contrattile dell'utero, il muscolo uterino si contrae, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non corrisponda alla forza dell'impatto.

Atonia uterina- questa è una condizione in cui gli stimolanti dell'utero non hanno alcun effetto su di esso. L'apparato neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. L'atonia dell'utero è rara, ma provoca sanguinamento massiccio.

EZIOLOGIA

L'eziologia del sanguinamento ipotonico e atonico è diversa:

Esaurimento delle forze del corpo, centrale sistema nervoso a causa di travaglio prolungato e doloroso, debolezza persistente del travaglio, travaglio rapido e rapido, uso di ossitocina.

Grave gestosi (nefropatia, eclampsia), ipertensione.

Inferiorità anatomica dell'utero: sottosviluppo e malformazioni dell'utero, fibromi uterini, cicatrici sull'utero dopo operazioni, malattie infiammatorie passate o aborti, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo.

Inferiore funzionale dell'utero: allungamento eccessivo dell'utero a causa di polidramnios, gravidanze multiple, feti di grandi dimensioni.

Placenta previa e bassa inserzione.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti dei motivi di cui sopra. Quindi l'emorragia può assumere un carattere più formidabile. Considerando che è quasi immediatamente difficile distinguere il sanguinamento ipotonico da quello atonico, è consigliabile utilizzare un unico termine: sanguinamento ipotonico e parlare di atonia uterina quando tutte le misure adottate si sono rivelate inefficaci.

CLINICA

La clinica del sanguinamento ipotonico è espressa dal sintomo principale: sanguinamento massiccio da utero postpartum, e quindi la comparsa di altri sintomi associati a disturbi emodinamici e anemia acuta. Si sviluppa un quadro di shock emorragico.

La condizione del puerperale dipende dall'intensità e dalla durata del sanguinamento e condizione generale donne. La perdita di sangue fisiologica durante il parto non deve superare lo 0,5% del peso corporeo di una donna (ma non più di 450 ml). Se le forze del corpo del puerperale si esauriscono, la reattività del corpo si riduce, quindi anche un leggero eccesso norma fisiologica la perdita di sangue può causare un quadro clinico severo in coloro che hanno già un basso BCC (anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, obesità).

La gravità del quadro clinico dipende dall'intensità del sanguinamento. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più), per un lungo periodo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche minore quantità, quando il collasso può svilupparsi più velocemente e si verifica la morte.

DIAGNOSTICA

La diagnosi di ipotensione viene stabilita sulla base di un sintomo di sanguinamento dall'utero e di dati oggettivi sullo stato dell'utero: alla palpazione l'utero è grande, rilassato, a volte scarsamente sagomato attraverso la parete addominale anteriore, con massaggio esterno può ridursi leggermente, quindi rilassarsi di nuovo e il sanguinamento riprende.

Diagnosi differenziale il sanguinamento ipotonico viene eseguito con lesioni traumatiche del canale del parto. A differenza del sanguinamento ipotonico nel trauma canale di nascita l'utero è denso, ben ridotto. L'esame della cervice e della vagina con l'aiuto di specchi, l'esame manuale delle pareti della cavità uterina confermano la diagnosi di rotture dei tessuti molli del canale del parto e sanguinamento da esse.

TRATTAMENTO

Il trattamento per il sanguinamento ipotonico è complesso. Viene avviato senza indugio, allo stesso tempo vengono prese misure per fermare l'emorragia e reintegrare la perdita di sangue. Le manipolazioni terapeutiche dovrebbero iniziare con quelle conservative, se sono inefficaci, quindi passare immediatamente ai metodi chirurgici, fino all'ablazione e alla rimozione dell'utero. Tutte le manipolazioni e le misure per fermare l'emorragia devono essere eseguite in un ordine rigorosamente definito senza interruzioni e mirate ad aumentare il tono e la contrattilità dell'utero. Sono i seguenti:

Svuotamento della vescica con un catetere.

Massaggio esterno dell'utero: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero è coperto da un palmo mano destra e produrre movimenti massaggianti circolari senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, coaguli di sangue, accumulati nell'utero e impedendone la contrazione, vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero non è completamente ridotto e l'emorragia si arresta. Allo stesso tempo, vengono somministrati farmaci che riducono l'utero (1 ml di ossitocina per via endovenosa lentamente). Se, dopo il massaggio, l'utero non si contrae o si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.

Esame manuale della cavità uterina e massaggio dell'utero sul pugno. Dopo aver elaborato gli organi genitali esterni del puerperale e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita in cavità uterina, esaminarne le pareti per escludere traumi e resti trattenuti della placenta, rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina. Se l'utero non si contrae abbastanza, si massaggia sul pugno: il pugno è a contatto con il fondo della superficie interna dell'utero, con l'altra mano, attraverso la parete addominale anteriore, delicatamente leggero massaggio utero. Con un aumento del tono, l'utero copre strettamente il braccio, l'emorragia si interrompe. La mano viene rimossa dall'utero. Ruvido, con l'uso della forza, il massaggio dell'utero è inaccettabile, in quanto può causare emorragie multiple nel muscolo uterino. Contemporaneamente al massaggio dell'utero sul pugno, vengono iniettati agenti che riducono l'utero (ossitocina, prostaglandine). Per consolidare l'effetto di fermare l'emorragia, puoi applicare una sutura secondo V.A. Lositskaya (sul labbro posteriore della cervice, uno spesso catgut viene suturato attraverso tutti gli strati), inserire un tampone inumidito con etere (irritante freddo) nel fornice posteriore della vagina, introdurre ghiaccio nel retto e una vescica di ghiaccio sul basso addome.

Bloccaggio dei vasi uterini secondo Baksheev, Genkel-Tikanadze, Kvantiliani, ecc., con decisione del Plenum del Consiglio dell'Associazione tutta russa di ostetrici e ginecologi, dovrebbe essere considerato inaccettabile a causa della loro bassa efficienza. Per la stessa ragione non applicare allo stato attuale e stretto tamponamento dell'utero. È stata utilizzata anche la crioterapia: una punta raffreddata con protossido di azoto è stata inserita nella cavità uterina. Z. A. Chiladze ha suggerito l'impatto della corrente elettrica, una scarica di 2000 volt (come la defibrillazione del cuore). Questi ultimi due metodi non erano abbastanza efficaci, quindi non hanno ricevuto un'ampia applicazione pratica.

La mancanza di effetto da un esame manuale della cavità uterina e dal massaggio dell'utero sul pugno, il sanguinamento continuato consente di diagnosticare il sanguinamento atonico e procedere con l'intervento chirurgico.

Dopo l'apertura cavità addominale imporre legature di catgut sui vasi uterini e ovarici su entrambi i lati, attendere un po '. Nel 50% dei casi, l'utero si contrae (l'ipossia miometriale si instaura e il muscolo uterino si contrae di riflesso), l'emorragia si arresta e l'utero viene preservato. Tuttavia, nella metà dei casi ciò non accade, soprattutto se vi sono segni di coagulopatia, quindi l'emorragia non può essere fermata. In una situazione del genere, l'unico modo per salvare la vita del puerperale è amputazione o estirpazione dell'utero. Il volume dell'operazione è determinato dallo stato di emostasi, con segni di coagulopatia, l'utero viene estirpato.

Azioni per combattere l'anemia. Queste attività vengono eseguite contemporaneamente alle misure per fermare l'emorragia. È necessario seguire rigorosamente le regole che garantiscono l'effetto positivo del trattamento:

Tutte le attività iniziano il prima possibile.

Devono essere completi.

Tenere conto dello stato di salute iniziale del puerperale.

Battagliero anemia acutaè come segue:

Emotrasfusione.

Trasfusione di sostituti del sangue.

L'introduzione di agenti che correggono il sistema di coagulazione del sangue (plasma fresco congelato, fibrinogeno, ecc.).

L'introduzione di farmaci cardiaci e farmaci ormonali: corglicone, cocarbossilasi, corticosteroidi.

Correzione di CBS di sangue.

Ripristino della composizione elettrolitica del sangue.

Ripristino del microcircolo e disturbi della perfusione tissutale.

Quando si reintegra il BCC e si elimina l'ipovolemia, è necessario tenere conto del rapporto quantitativo del mezzo infuso, della velocità volumetrica e della durata della trasfusione.

Se entro le prime 1-2 ore viene reintegrato il 70% del volume di sangue perso, allora si dovrebbe sperare in un risultato favorevole.

Nel corso della terapia, i criteri per l'effetto del trattamento sono il colore pelle e la loro temperatura, polso, pressione sanguigna, pressione venosa centrale (CVP), diuresi oraria, ematocrito, equilibrio acido-base del sangue.

Perdita di sangue critica - 30 ml per 1 kg di peso corporeo. Perdita di sangue borderline - 0,5-0,7% del peso corporeo. In questi casi, la ricostituzione del BCC viene effettuata mediante l'introduzione di sostituti del sangue ad alto peso molecolare nella stessa quantità della perdita di sangue. La perdita di sangue superiore allo 0,8% è patologica.

Dopo il ripristino del BCC e l'arresto dell'emorragia, il trattamento del paziente continua.

TERAPIA INFUSIONALE-TRASFUSIONALE PER PATOLOGICHE

PERDITA DI SANGUE

La quantità di perdita di sangue (% del peso corporeo)	Volume totale della trasfusione (% della perdita di sangue)	Sostituti del sangue e volume di sangue trasfuso (% della perdita di sangue)
		Sostituti del sangue: reopoliglucina, soluzioni cristalloidi e loro combinazioni
		I sostituti del sangue sono gli stessi, trasfusioni di sangue 50-60
		I sostituti del sangue sono gli stessi, diciamo poliglucina in combinazione con altre soluzioni, albumina, trasfusioni di sangue 70-80
		I sostituti del sangue sono gli stessi, inoltre: plasma, albumina, fibrinogeno, con una diminuzione della sua concentrazione nel sangue, trasfusione di sangue 90-100
		I sostituti del sangue sono gli stessi, è indicata l'introduzione di plasma, albumina, fibrinogeno, trasfusione di sangue 110-120. Trasfusione di sangue diretta

Sanguinamento nella patologia della gravidanza e del parto

Nella struttura della mortalità materna, il sanguinamento è uno dei posti principali. Anche la morte fetale perinatale nelle emorragie ostetriche rimane elevata.

Gravidanza extrauterina.

Aborto spontaneo.

Aborto indotto complicato.

Gravidanza cervicale o cervico-cervicale.

Presentazione cervicale della placenta.

Distacco prematuro di una placenta localizzata normalmente.

Presentazione dell'utero.

Rottura dell'utero.

Attaccamento denso e incremento della placenta.

Sanguinamento ipo e atonico.

Lesioni del canale del parto molle.

Deriva della bolla.

corioneepitelioma.

Sanguinamento ipo e atonico (3-4% di numero totale parto)

Violazione attività contrattile utero nel primo periodo postpartum:

condizioni o malattie della madre (preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, del fegato, dei reni, delle vie respiratorie, del sistema nervoso centrale, disturbi neuroendocrini, disturbi acuti e infezioni croniche e così via.)

inferiorità anatomica e funzionale dell'utero (anomalie nella posizione della placenta, ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina, distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata, malformazioni dell'utero, accrescimento e stretto attaccamento della placenta, malattie infiammatorie dell'utero, fibromi uterini, gravidanze multiple, feto di grandi dimensioni, alterazioni distruttive della placenta).

fattori aggiuntivi (anomalie dell'attività lavorativa, corso prolungato o rapido del travaglio, scarico prematuro di acqua, rapida rimozione del feto durante operazioni ostetriche, grandi dosi di farmaci tonomotori, uso irragionevole di metodi di isolamento con una placenta non separata, ecc.).

Perdita di sangue fisiologica durante il parto - fino allo 0,5% del peso corporeo.

La perdita di sangue che supera questi volumi può portare allo sviluppo di shock emorragico (vedere la sezione pertinente).

Caratteristiche dello shock emorragico nella pratica ostetrica:

L'HS con placenta previa è caratterizzata da una forte ipovolemia associata allo sfondo su cui si sviluppa: ipertensione, anemia ipocromica, diminuzione dell'aumento fisiologico del BCC entro la fine della gravidanza. Nel 25% delle donne, la CID si forma con lieve trombocitopenia, ipofibrinogenemia e aumento dell'attività fibrinolitica.

HS da sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum: dopo un breve periodo di compenso instabile, si instaura rapidamente una condizione irreversibile, caratterizzata da disturbi emodinamici persistenti, insufficienza respiratoria e sindrome DIC con abbondante sanguinamento dovuto al consumo di fattori SC e una forte attivazione della fibrinolisi.

Il distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata si sviluppa sullo sfondo di una tossicosi tardiva a lungo termine delle donne in gravidanza, caratterizzata dalla presenza forma cronica CID, ipovolemia e spasmo vascolare cronico. L'HS in questa patologia è spesso accompagnata da anuria, edema cerebrale, insufficienza respiratoria e si verifica sullo sfondo di una diminuzione della fibrinolisi.

4. HSH con rottura uterina: i sintomi di ipovolemia e insufficienza sono caratteristici respirazione esterna. DIC-sdm si sviluppa raramente.

Principi di cura di emorragico e condizioni emorragiche nella patologia della gravidanza.

I principi fondamentali della terapia includono:

identificazione del focus del sanguinamento, arresto del sanguinamento

ripristino del bcc, mantenimento della macro e microcircolazione (emodulazione controllata)

correzione della concomitante acidosi metabolica con soluzione di bicarbonato di sodio

somministrazione di glucocorticoidi

mantenimento di un'adeguata produzione di urina a livello di 50-60 ml / h con l'aiuto di piccole dosi di lasix dopo l'introduzione di ogni litro di liquido. Prevenzione dello snd-ma "shock renale".

trasferimento dei pazienti alla ventilazione meccanica in modalità di moderata iperventilazione con pressione positiva a fine espirazione (prevenzione e trattamento della SID-ma “shock lung”)

uso di antibiotici, a cominciare dalle cefalosporine

trattamento di DIC-syn-ma, disturbi concomitanti della CBS, metabolismo delle proteine e dell'acqua-elettrolita

anestesia, anestesia terapeutica, protezione cerebrale (l'arresto chirurgico di emergenza del sanguinamento viene eseguito in condizioni di anestesia endotracheale combinata, l'anestesia di induzione viene eseguita in parallelo, preferibilmente ketalar in combinazione con seduxen e atropina. Con l'inizio dell'anestesia di induzione, ventilazione ausiliaria di si effettuano i polmoni, poi la ventilazione artificiale con protossido di azoto e ossigeno 2 : 1. La profondità dell'anestesia è regolata dalla flebo di Ketalar.

supporto per l'attività cardiaca

Condizioni settiche

Contrariamente alla chirurgia, dove esiste un metodo generalmente accettato per rimuovere il pus dalle cavità, in ostetricia l'impatto sull'obiettivo primario è ancora insufficientemente attivo.

Prima di trattare un paziente con sepsi e agire sull'obiettivo primario, deve essere accuratamente localizzato. La diagnosi differenziale causa difficoltà solo in relazione ai reni, tutte le altre localizzazioni del primo focolaio vengono rilevate senza troppe difficoltà. Se c'è 1 fuoco nell'utero, deve essere attivamente agito. In caso di rilevamento di placenta residua o accumulo di coaguli di sangue, è indicata la loro rimozione con una curette. In alcuni casi, possiamo parlare di estirpazione dell'utero. È indicato per la peritonite dopo taglio cesareo, con terapia conservativa inefficace di shock tossico-infettivo e sepsi con insufficienza renale ed epatica e con endometrite necrotica.

Con 1 focus sotto forma di mastite, ascesso perineale, ascesso post-iniezione, l'intervento chirurgico è indicato con l'evacuazione del pus, l'escissione dei tessuti necrotici. Nella mastite ricorrente grave con intossicazione, insufficiente efficacia della terapia, l'allattamento deve essere interrotto prescrivendo Parlodel o l'uso combinato di estrogeni con androgeni. Contemporaneamente all'impatto su 1 focus, è anche necessario iniziare una complessa terapia antibatterica, infusione-trasfusione generale, desensibilizzante, immunocorrettiva, sintomatica, ormonale.

La terapia antibatterica richiede un'attenzione particolare: è necessario condurre un antibiogramma e, fino a quando non si ottengono i risultati, viene eseguita una terapia antibiotica ad ampio spettro, non bisogna dimenticare che la forma iniziale in condizioni ospedaliere cambia spesso verso la predominanza della grflora.

Il trattamento con a / b-kami per la sepsi dura 14-20 giorni e talvolta più a lungo, il loro uso può essere interrotto 2-3 giorni dopo che è stata stabilita la temperatura normale.

Per aumentare la reattività speciale e non specifica del corpo fin dai primi giorni di trattamento, viene trasfuso plasma antistafilococcico iperimmune, la gamma globulina antistafilococcica viene iniettata per via intramuscolare, sangue e plasma appena citrati vengono trasfusi e viene anche prescritto il levomezolo.

La terapia infusionale-trasfusionale viene eseguita per mantenere il BCC, eliminare l'anemia, l'ipoproteinemia, correggere la CBS e l'equilibrio idrico ed elettrolitico.

La terapia riparativa consiste in: buona cura, nutrizione ipercalorica a tutti gli effetti con un alto contenuto di vitamine, uso di steroidi anabolizzanti, terapia vitaminica supplementare, nutrizione parenterale.

Nei pazienti, di norma, è necessario l'uso di corticosteroidi a causa della comparsa di reazioni allergiche.

È anche necessario includere antistaminici desensibilizzanti nel trattamento complesso. la loro nomina aiuta a prevenire lo shock anafilattico.

Viene mostrata la nomina di sedativi e la terapia sintomatica non deve essere dimenticata.

Sanguinamento nella placenta (nella terza fase del travaglio) e nei primi periodi postpartum può verificarsi a seguito di una violazione dei processi di separazione della placenta e dell'allocazione della placenta, una diminuzione dell'attività contrattile del miometrio (ipo- e atonia dell'utero), lesioni traumatiche del canale del parto, disturbi nel sistema di emocoagulazione.

La perdita di sangue fino allo 0,5% del peso corporeo è considerata fisiologicamente accettabile durante il parto. Il volume della perdita di sangue superiore a questo indicatore dovrebbe essere considerato patologico e la perdita di sangue dell'1% o più si qualifica come massiccia. Perdita di sangue critica - 30 ml per 1 kg di peso corporeo.

Sanguinamento ipotonico a causa di un tale stato dell'utero, in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una significativa diminuzione della contrattilità e dell'eccitabilità. Con l'ipotensione dell'utero, il miometrio reagisce in modo inadeguato alla forza dello stimolo agli effetti meccanici, fisici e farmacologici. In questo caso, possono esserci periodi di alternanza di diminuzione e ripristino del tono uterino.

Sanguinamento atonicoè il risultato di una completa perdita di tono, funzione contrattile ed eccitabilità delle strutture neuromuscolari del miometrio, che si trovano in uno stato di paralisi. Allo stesso tempo, il miometrio non è in grado di fornire un'emostasi postpartum sufficiente.

Tuttavia, da un punto di vista clinico, divisione emorragia postpartum su ipotonico e atonico dovrebbe essere considerato condizionale, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dal tasso di sanguinamento, dall'efficacia trattamento conservativo, lo sviluppo del DIC.

Cosa provoca il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sebbene il sanguinamento ipotonico si sviluppi sempre improvvisamente, non può essere considerato inaspettato, poiché alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di questa complicanza sono identificati in ogni specifica osservazione clinica.

Fisiologia dell'emostasi postpartum

Il tipo di placentazione emocoriale predetermina il volume fisiologico della perdita di sangue dopo la separazione della placenta nella terza fase del travaglio. Questo volume di sangue corrisponde al volume dello spazio intervilloso, non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna (300-400 ml di sangue) e non influisce negativamente sulla condizione del puerperale.

Dopo la separazione della placenta, si apre un vasto sito subplacentare abbondantemente vascolarizzato (150-200 arterie a spirale), che crea un rischio reale di rapida perdita di un grande volume di sangue. L'emostasi postpartum nell'utero è fornita sia dalla contrazione degli elementi muscolari lisci del miometrio che dalla formazione di trombi nei vasi del sito placentare.

intensa retrazione fibre muscolari l'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, alla torsione e alla retrazione nello spessore del muscolo delle arterie spirali. Allo stesso tempo inizia il processo di trombosi, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori di coagulazione piastrinica e plasmatica e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

All'inizio della formazione del trombo, i coaguli sciolti sono legati in modo lasco al vaso. Sono facilmente strappati e lavati dal flusso sanguigno con lo sviluppo dell'ipotensione uterina. L'emostasi affidabile si ottiene 2-3 ore dopo la formazione di trombi di fibrina densi ed elastici, saldamente collegati alla parete del vaso e chiudendo i loro difetti, il che riduce significativamente il rischio di sanguinamento in caso di diminuzione del tono uterino. Dopo la formazione di tali trombi, il rischio di sanguinamento diminuisce con una diminuzione del tono del miometrio.

Pertanto, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

Disturbi dell'emostasi postpartum

Le violazioni nel sistema di emocoagulazione possono essere dovute a:

cambiamenti pre-gravidanza nell'emostasi;
disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata ritenzione nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Sono associate violazioni della contrattilità del miometrio, che portano a sanguinamento ipo e atonico ragioni varie e può verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
Fattori causati dallo sfondo premorboso di una donna incinta.
Fattori dovuti alle peculiarità del decorso e alle complicanze di questa gravidanza.
Fattori associati al decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per ridurre il tono dell'utero anche prima dell'inizio del parto:

L'età di 30 anni e oltre è la più minacciata dall'ipotensione uterina, specialmente per le donne nullipare.
Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da un grande stress mentale, stress emotivo e sovraccarico.
La parità del parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare è notata tanto spesso quanto nelle donne multipare.
disfunzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi del sale marino (edema miometriale) a causa di varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione malattie infiammatorie; patologia dei sistemi cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, fegato, malattie ghiandola tiroidea, diabete mellito), malattie ginecologiche, endocrinopatie, compromissione metabolismo dei grassi e così via.
Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite e aborti precedenti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processo infiammatorio cronico e acuto, tumori dell'utero (fibromi uterini).
Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione delle ovaie.
Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto, presentazione o posizione bassa della placenta. Le forme gravi di gestosi tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità parete vascolare, estese emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, il sanguinamento ipotonico grave in combinazione con la preeclampsia è la causa della morte nel 36% delle donne in travaglio.
Overstretching dell'utero a causa di un grande feto, gravidanza multipla, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio, insorte o aggravate durante il parto, sono le seguenti.

Deplezione dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuta a:

attività lavorativa eccessivamente intensa (parto veloce e rapido);
disorganizzazione dell'attività lavorativa;
corso prolungato del parto (debolezza dell'attività lavorativa);
somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

È noto che a dosi terapeutiche l'ossitocina provoca contrazioni ritmiche a breve termine del corpo e del fondo dell'utero, non influisce in modo significativo sul tono del segmento uterino inferiore e viene rapidamente distrutta dall'ossitocinasi. A questo proposito, per mantenere l'attività contrattile dell'utero, è necessaria la sua fleboclisi endovenosa a lungo termine.

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente sua atonia e ulteriore resistenza agli agenti che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia da liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne in travaglio di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, è stata osservata ipersensibilità all'ossitocina nei pazienti con diabete e con patologia della regione diencefalica.

Consegna operativa. La frequenza di sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo è 3-5 volte superiore rispetto al parto vaginale. In questo caso, il sanguinamento ipotonico dopo il parto operativo può essere dovuto a vari motivi:

complicanze e malattie che hanno causato il parto operativo (travaglio debole, placenta previa, preeclampsia, malattie somatiche, bacino clinicamente stretto, anomalie del travaglio);
fattori di stress in relazione all'operazione;
l'influenza di antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che il parto operativo non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

Danno all'apparato neuromuscolare del miometrio dovuto all'ingresso sistema vascolare utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fetale (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti di un processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia del liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può avere un carattere cancellato, abortivo e si manifesta principalmente con sanguinamento ipotonico.

Applicazione durante il parto medicinali che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, farmaci sedativi e antiipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale nelle altre circostanze sopra elencate può essere causata da:

gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
attaccamento denso o incremento della placenta;
ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti dei motivi di cui sopra. Quindi l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro comparsa è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne in gravidanza a rischio, come in clinica prenatale così come nell'ospedale di maternità.

Devono essere considerati i prerequisiti complicanti durante il parto per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico:

discordanza dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
debolezza dell'attività lavorativa (fino a 1/5 delle osservazioni);
fattori che portano all'eccessivo allungamento dell'utero (grande feto, polidramnios, gravidanze multiple) - fino a 1/3 delle osservazioni;
alto traumatismo del canale del parto (fino al 90% dei casi).

L'opinione sull'inevitabilità della morte nell'emorragia ostetrica è profondamente errata. In ogni caso, ci sono una serie di errori tattici prevenibili associati a un'osservazione insufficiente ea una terapia prematura e inadeguata. I principali errori che portano alla morte dei pazienti per sanguinamento ipotonico sono i seguenti:

esame incompleto;
sottovalutazione delle condizioni del paziente;
terapia intensiva inadeguata;
rifornimento tardivo e inadeguato della perdita di sangue;
perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per fermare l'emorragia (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) Durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

A esame istologico preparazioni dell'utero rimosse a causa di sanguinamento ipotonico, in quasi tutti i casi ci sono segni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzati da pallore e opacità del miometrio, presenza di aperture nettamente dilatate vasi sanguigni, l'assenza di cellule del sangue in esse o la presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

In un numero significativo di preparazioni (47,7%), è stata rilevata la crescita patologica dei villi coriali. Allo stesso tempo, tra le fibre muscolari sono stati trovati villi coriali ricoperti di epitelio sinciziale e singole cellule di epitelio corionico. In risposta all'introduzione di elementi corion estranei al tessuto muscolare, si verifica un'infiltrazione linfocitaria nello strato di tessuto connettivo.

I risultati degli studi morfologici indicano che in grandi numeri casi, l'ipotensione uterina è funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a causa della gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio si è ripetuta

ingresso manuale nell'utero postpartum, massaggio intensivo dell '"utero sul pugno" tra le fibre muscolari, vi è un gran numero di eritrociti con elementi di impregnazione emorragica, molteplici microlacerazioni della parete uterina, che riduce la contrattilità del miometrio.

La corioamnionite o endomiometrite durante il parto, che si riscontra in 1/3 delle osservazioni, ha un effetto estremamente sfavorevole sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari posizionati in modo errato nell'edematoso tessuto connettivo c'è un'abbondante infiltrazione linfocitaria.

I cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La costanza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono molto spesso il risultato di ostetricia e malattie ginecologiche nella storia, malattie somatiche, preeclampsia, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

Di conseguenza, spesso una funzione contrattile inferiore dell'utero è dovuta a disturbi morfologici del miometrio, sorti a seguito dei processi infiammatori trasferiti e del decorso patologico di questa gravidanza.

E solo in pochi casi, il sanguinamento ipotonico si sviluppa a causa di malattie organiche utero - fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Sanguinamento in seguito

L'ipotensione dell'utero inizia spesso già nel periodo postnatale, che allo stesso tempo ha un decorso più lungo. Molto spesso, nei primi 10-15 minuti dopo la nascita del feto, non ci sono intense contrazioni dell'utero. All'esame esterno, l'utero è flaccido. Il suo bordo superiore è a livello dell'ombelico o molto più in alto. Va sottolineato che le contrazioni lente e deboli dell'utero con la sua ipotensione non creano le condizioni adeguate per la retrazione delle fibre muscolari e la rapida separazione della placenta.

Il sanguinamento in questo periodo si verifica se c'è una separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene secreto in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare una falsa impressione che non vi sia sanguinamento, a seguito del quale il corrispondente misure mediche potrebbe iniziare in ritardo.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo postnatale può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa della violazione della sua parte nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo della cervice si verifica a causa di una reazione patologica reparto simpatico plesso nervoso pelvico in risposta al trauma al canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con la normale eccitabilità del suo apparato neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo cervicale, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo della cervice è possibile mediante l'uso di farmaci antispasmodici, seguiti dal rilascio della placenta. In caso contrario, l'estrazione manuale della placenta con revisione dell'utero postpartum dovrebbe essere eseguita in anestesia.

I disturbi nello scarico della placenta sono spesso dovuti a manipolazioni irragionevoli e grossolane con l'utero durante un tentativo prematuro di rilasciare la placenta o dopo la somministrazione di grandi dosi di farmaci uterotonici.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento anomalo della placenta

La decidua è uno strato funzionale dell'endometrio modificato durante la gravidanza e, a sua volta, è costituito dal basale (situato sotto l'uovo fetale impiantato), capsulare (copre l'uovo fetale) e parietale (il resto della decidua che riveste la cavità uterina) sezioni.

La decidua basalis è divisa in strati compatti e spugnosi. Il piatto basale della placenta è formato dallo strato compatto situato più vicino al corion e al citotrofoblasto dei villi. I villi separati del corion (villi di ancoraggio) penetrano nello strato spugnoso, dove sono fissati. Con il distacco fisiologico della placenta, essa si distacca dalla parete uterina a livello dello strato spugnoso.

La violazione della separazione della placenta è più spesso dovuta al suo denso attaccamento o incremento e, in casi più rari, alla crescita interna e alla germinazione. Queste condizioni patologiche si basano su un cambiamento pronunciato nella struttura dello strato spugnoso della decidua basale, o sulla sua assenza parziale o completa.

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere dovuti a:

trasferito in precedenza processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

È anche possibile impiantare un uovo fetale in aree con ipotrofia fisiologica dell'endometrio (nell'istmo e nella cervice). La probabilità di attaccamento patologico della placenta aumenta con malformazioni dell'utero (setto uterino), nonché in presenza di nodi miomatosi sottomucosi.

Molto spesso, c'è un denso attaccamento della placenta (placenta adhaerens), quando i villi coriali sono saldamente fusi con lo strato spugnoso sottosviluppato patologicamente alterato della decidua basale, che porta a una violazione della separazione della placenta.

Distinguere l'attaccamento denso parziale della placenta (placenta adhaerens partialis), quando solo i singoli lobi hanno una natura patologica dell'attaccamento. Meno comune è il completo attaccamento denso della placenta (placenta adhaerens totalis) - su tutta l'area del sito placentare.

La placenta accreta (placenta accreta) è dovuta all'assenza parziale o completa dello strato spugnoso della decidua a causa di processi atrofici nell'endometrio. In questo caso, i villi coriali sono adiacenti direttamente alla membrana muscolare o talvolta penetrano nel suo spessore. Esistono accreta placentare parziale (placenta accreta partialis) e incremento completo (placenta accreta totalis).

Molto meno comuni sono complicazioni formidabili come la crescita interna dei villi (placenta increta), quando i villi coriali penetrano nel miometrio e ne interrompono la struttura, e la germinazione (placenta percreta) dei villi nel miometrio a una profondità considerevole, fino al peritoneo viscerale.

Con queste complicazioni, il quadro clinico del processo di separazione della placenta nella terza fase del travaglio dipende dal grado e dalla natura (completa o parziale) della violazione della placenta

Con parziale attaccamento denso della placenta e con parziale accrescimento della placenta a causa della sua separazione frammentaria e irregolare, si verifica sempre sanguinamento, che inizia dal momento della separazione delle aree normalmente attaccate della placenta. Il grado di sanguinamento dipende dalla violazione della funzione contrattile dell'utero nel sito di attacco della placenta, poiché parte del miometrio nella proiezione delle parti non separate della placenta e nelle aree circostanti dell'utero non si contrae nella giusta misura, come è necessario per fermare l'emorragia. Il grado di indebolimento della contrazione varia ampiamente, il che determina la clinica del sanguinamento.

L'attività contrattile dell'utero al di fuori del sito di attacco della placenta è solitamente mantenuta a un livello sufficiente, a seguito della quale sanguinamento in un relativamente a lungo può essere insignificante. In alcune donne partorienti, una violazione della contrazione del miometriale può diffondersi all'intero utero, provocandone l'ipo o l'atonia.

Con il completo attaccamento denso della placenta e il completo incremento della placenta e l'assenza della sua violenta separazione dalla parete uterina, il sanguinamento non si verifica, poiché l'integrità dello spazio intervilloso non viene violata.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento placentare è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre i dati condizioni patologiche dovrebbe essere differenziato dal normale attacco della placenta nell'angolo tubarico dell'utero bicorne e raddoppiato.

Con un denso attaccamento della placenta, di norma, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Nel caso della placenta accreta, quando si tenta di produrre la sua separazione manuale, si verifica un sanguinamento abbondante. La placenta è strappata a pezzi, non è completamente separata dalla parete uterina, parte dei lobi placentari rimane sulla parete uterina. Sanguinamento atonico in rapido sviluppo, shock emorragico, CID. In questo caso, solo la rimozione dell'utero è possibile per fermare l'emorragia. Una via d'uscita simile da questa situazione è possibile anche con la crescita e la germinazione dei villi nello spessore del miometrio.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

In una forma di realizzazione, l'emorragia postpartum, che inizia, di regola, immediatamente dopo il rilascio della placenta, può essere dovuta al ritardo delle sue parti nella cavità uterina. Questi possono essere lobuli placentari, parti della membrana che impediscono la normale contrazione dell'utero. La ragione del ritardo di parti della placenta è molto spesso un parziale accrescimento della placenta, nonché una gestione impropria della terza fase del travaglio. Con un esame approfondito della placenta dopo la nascita, il più delle volte, senza troppe difficoltà, viene rilevato un difetto nei tessuti della placenta, delle membrane, la presenza di vasi lacerati situati lungo il bordo della placenta. L'identificazione di tali difetti o addirittura dubbi sull'integrità della placenta è un'indicazione per un esame manuale urgente dell'utero postpartum con la rimozione del suo contenuto. Questa operazione viene eseguita anche se non c'è sanguinamento con un difetto nella placenta, poiché apparirà sicuramente in seguito.

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione del trombo nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte delle osservazioni nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico dal sanguinamento ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto dal loro uso. Tuttavia, tale criterio non sempre ci consente di chiarire il grado di violazione dell'attività contrattile dell'utero, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a grave violazione emocoagulazione, che diventa il fattore principale in un certo numero di casi.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato dell'ipotensione uterina in corso osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile selezionarne due opzioni cliniche ipotensione dell'utero nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
ipovolemia in rapida progressione;
si sviluppano shock emorragico e CID;
cambiamenti nella vita organi importanti le puerpere diventano irreversibili.

Opzione 2:

la perdita di sangue iniziale è piccola;
si verificano sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano a episodi di ripristino temporaneo del tono uterino con la cessazione o l'indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
c'è un temporaneo adattamento del puerperale allo sviluppo dell'ipovolemia: la pressione sanguigna rimane all'interno valori normali, c'è un pallore della pelle e una leggera tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per lungo tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche meno quantità, quando crolla può svilupparsi più velocemente e si verifica la morte.

Va sottolineato che le condizioni del paziente dipendono non solo dall'intensità e dalla durata del sanguinamento, ma anche dalle condizioni iniziali generali. Se le forze del corpo del puerperale sono esaurite e la reattività del corpo è ridotta, anche un leggero eccesso della norma fisiologica della perdita di sangue può causare un quadro clinico grave se c'è già stata una diminuzione iniziale del BCC ( anemia, preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, alterazione del metabolismo dei grassi).

Con un trattamento insufficiente in periodo iniziale l'ipotensione dell'utero, le violazioni della sua attività contrattile stanno progredendo e la risposta alle misure terapeutiche si sta indebolendo. Allo stesso tempo, aumenta il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e la sindrome CID si unisce, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

diminuisce il numero delle piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII;
aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
l'attività fibrinolitica aumenta;
compaiono i prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una leggera ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

In caso di grave ipotensione dell'utero e disturbi primari nel sistema di emocoagulazione in combinazione con DIC, la durata del sanguinamento aumenta di conseguenza e la prognosi peggiora a causa della notevole complessità del trattamento.

Con l'atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Principale sintomo clinicoè un sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area del sito placentare, più abbondante è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

L'esame anatomico patologico rivela anemia acuta, emorragie sotto l'endocardio, emorragie talvolta significative nell'area pelvica, edema, pletora e atelettasia dei polmoni, alterazioni distrofiche e necrobiotiche del fegato e dei reni.

La diagnosi differenziale di sanguinamento nell'ipotensione uterina deve essere effettuata con lesioni traumatiche ai tessuti del canale del parto. In quest'ultimo caso si osserverà sanguinamento (di varia intensità) con utero denso e ben contratto. Il danno esistente ai tessuti del canale del parto viene rilevato mediante esame con l'ausilio di specchi ed eliminato in modo appropriato con un'adeguata anestesia.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum:

Gestione del follow-up per il sanguinamento

È necessario aderire alle tattiche attive in attesa di mantenere il periodo di placenta.
La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene iniettato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.
La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica a lungo termine (entro 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. L'iniezione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e fermare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
Eseguire il cateterismo vescicale. In questo caso, c'è spesso un aumento della contrazione uterina, accompagnato dalla separazione della placenta e dal rilascio della placenta.
La fleboclisi endovenosa inizia a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 UI di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per compensare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
Determina i segni di separazione della placenta.
Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi noti (Abuladze, Krede-Lazarevich).

È inaccettabile ripetere e utilizzare ripetutamente metodi esterni di escrezione della placenta, poiché ciò porta a una pronunciata violazione della funzione contrattile dell'utero e allo sviluppo di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum. Inoltre, con la debolezza dell'apparato legamentoso dell'utero e dei suoi altri cambiamenti anatomici, l'uso approssimativo di tali tecniche può portare all'eversione uterina, accompagnata da un forte shock.

In assenza di segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'estrazione della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rimuovere il placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dopo la nascita del feto.
Dopo la separazione della placenta e la rimozione della placenta, vengono esaminate le pareti interne dell'utero per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, vengono rimossi i coaguli di sangue parietale. La separazione manuale della placenta e la separazione della placenta, anche senza una grande perdita di sangue (perdita di sangue media 400-500 ml), portano ad una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
Se il tono dell'utero dopo la manipolazione non viene ripristinato, vengono somministrati anche agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
IN periodo postoperatorio monitorare lo stato del tono uterino e continuare l'introduzione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

Il segno principale che determina l'esito del parto con sanguinamento ipotonico postpartum è il volume di sangue perso. Tra tutti i pazienti con sanguinamento ipotonico, il volume della perdita di sangue è principalmente distribuito come segue. Molto spesso, varia da 400 a 600 ml (fino al 50% delle osservazioni), meno spesso - fino a UZ di osservazioni, la perdita di sangue varia da 600 a 1500 ml, nel 16-17% dei casi, la perdita di sangue è di 1500 ml a 5000 ml o più.

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è principalmente finalizzato al ripristino di un'attività contrattile sufficiente del miometrio sullo sfondo di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Se possibile, deve essere determinata la causa del sanguinamento ipotonico.

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
prevenzione della massiccia perdita di sangue;
ripristino del disavanzo delle BCC;
prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se il sanguinamento ipotonico si verifica nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una rigorosa sequenza e stadiazione delle misure adottate per interrompere il sanguinamento.

Lo schema per combattere l'ipotensione uterina consiste in tre fasi. È progettato per il sanguinamento in corso e se l'emorragia è stata interrotta a un certo stadio, lo schema è limitato a questo stadio.

Primo stadio. Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta contro il sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

smettere di sanguinare, prevenendo una maggiore perdita di sangue;
fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
registrare accuratamente la perdita di sangue;
per non consentire una carenza di compensazione per la perdita di sangue superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

Svuotamento della vescica con un catetere.
Dosato delicato massaggio esterno dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane che portano a un massiccio afflusso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero non è completamente ridotto e l'emorragia si interrompe. Se, dopo il massaggio, l'utero non si contrae o si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
Puntura/cateterismo vasi principali per la terapia infusionale-trasfusionale.
Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce / min.
Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero postpartum. Dopo aver processato i genitali esterni della puerpera e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, se ne esaminano le pareti per escludere traumi e residui ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre una verifica dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione uterina o un tumore uterino (un linfonodo miomatoso è spesso la causa del sanguinamento).

Tutte le manipolazioni sull'utero devono essere eseguite con attenzione. Interventi ruvidi sull'utero (massaggio sul pugno) interrompono in modo significativo la sua funzione contrattile, portano alla comparsa di estese emorragie nello spessore del miometrio e contribuiscono all'ingresso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno, che influisce negativamente sul sistema emostatico. È importante valutare il potenziale contrattile dell'utero.

In uno studio manuale, viene eseguito un test biologico

Tuttavia, da un punto di vista clinico, la divisione dell'emorragia postpartum in ipotonica e atonica dovrebbe essere considerata condizionata, poiché le tattiche mediche dipendono principalmente non dal tipo di sanguinamento, ma dall'entità della perdita di sangue, dal tasso di sanguinamento, l'efficacia del trattamento conservativo, lo sviluppo della CID.

Ciò che provoca sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Fisiologia dell'emostasi postpartum

L'intensa retrazione delle fibre muscolari dell'utero dopo la separazione della placenta nel periodo postpartum contribuisce alla compressione, alla torsione e alla retrazione delle arterie a spirale nel muscolo. Allo stesso tempo inizia il processo di trombosi, il cui sviluppo è facilitato dall'attivazione dei fattori di coagulazione piastrinica e plasmatica e dall'influenza degli elementi dell'uovo fetale sul processo di emocoagulazione.

Pertanto, una violazione isolata o combinata dei componenti presentati dell'emostasi può portare allo sviluppo di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum.

Disturbi dell'emostasi postpartum

Le violazioni nel sistema di emocoagulazione possono essere dovute a:

cambiamenti pre-gravidanza nell'emostasi;
disturbi dell'emostasi dovuti a complicazioni della gravidanza e del parto (morte prenatale del feto e sua prolungata ritenzione nell'utero, preeclampsia, distacco prematuro della placenta).

Le violazioni della contrattilità del miometrio, che portano a sanguinamento ipo e atonico, sono associate a varie cause e possono verificarsi sia prima dell'inizio del travaglio che durante il parto.

Inoltre, tutti i fattori di rischio per lo sviluppo dell'ipotensione uterina possono essere suddivisi condizionatamente in quattro gruppi.

Fattori dovuti alle caratteristiche dello stato socio-biologico del paziente (età, stato socio-economico, professione, dipendenze e abitudini).
Fattori causati dallo sfondo premorboso di una donna incinta.
Fattori dovuti alle peculiarità del decorso e alle complicanze di questa gravidanza.
Fattori associati al decorso e alle complicazioni di queste nascite.

Pertanto, i seguenti possono essere considerati prerequisiti per ridurre il tono dell'utero anche prima dell'inizio del parto:

L'età di 30 anni e oltre è la più minacciata dall'ipotensione uterina, specialmente per le donne nullipare.
Lo sviluppo dell'emorragia postpartum nelle studentesse è facilitato da un grande stress mentale, stress emotivo e sovraccarico.
La parità del parto non ha un'influenza decisiva sulla frequenza del sanguinamento ipotonico, poiché la perdita di sangue patologica nelle donne primipare primipare è notata tanto spesso quanto nelle donne multipare.
Violazione della funzione del sistema nervoso, tono vascolare, equilibrio endocrino, omeostasi del sale marino (edema miometriale) a causa di varie malattie extragenitali (presenza o esacerbazione di malattie infiammatorie; patologia del sistema cardiovascolare, broncopolmonare; malattie dei reni, del fegato , malattie della tiroide, diabete da zucchero), malattie ginecologiche, endocrinopatie, disturbi del metabolismo dei grassi, ecc.
Cambiamenti distrofici, cicatriziali, infiammatori nel miometrio, che hanno causato la sostituzione di una parte significativa del tessuto muscolare dell'utero con tessuto connettivo, a causa di complicazioni dopo nascite e aborti precedenti, operazioni sull'utero (presenza di una cicatrice sull'utero ), processo infiammatorio cronico e acuto, tumori dell'utero (fibromi uterini).
Insufficienza dell'apparato neuromuscolare dell'utero sullo sfondo dell'infantilismo, anomalie nello sviluppo dell'utero, ipofunzione delle ovaie.
Complicazioni di questa gravidanza: presentazione podalica del feto, FPI, minaccia di aborto, presentazione o posizione bassa della placenta. Le forme gravi di preeclampsia tardiva sono sempre accompagnate da ipoproteinemia, aumento della permeabilità della parete vascolare, ampie emorragie nei tessuti e negli organi interni. Pertanto, il sanguinamento ipotonico grave in combinazione con la preeclampsia è la causa della morte nel 36% delle donne in travaglio.
Overstretching dell'utero a causa di un grande feto, gravidanza multipla, polidramnios.

Le cause più comuni di disfunzione del miometrio, insorte o aggravate durante il parto, sono le seguenti.

Deplezione dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuta a:

attività lavorativa eccessivamente intensa (parto veloce e rapido);
disorganizzazione dell'attività lavorativa;
corso prolungato del parto (debolezza dell'attività lavorativa);
somministrazione irrazionale di farmaci uterotonici (ossitocina).

L'uso a lungo termine dell'ossitocina per l'induzione del travaglio e la stimolazione del travaglio può portare al blocco dell'apparato neuromuscolare dell'utero, con conseguente sua atonia e ulteriore resistenza agli agenti che stimolano le contrazioni miometriali. Aumenta il rischio di embolia da liquido amniotico. L'effetto stimolante dell'ossitocina è meno pronunciato nelle donne multipare e nelle donne in travaglio di età superiore ai 30 anni. Allo stesso tempo, l'ipersensibilità all'ossitocina è stata osservata nei pazienti con diabete mellito e patologia della regione diencefalica.

complicanze e malattie che hanno causato il parto operativo (travaglio debole, placenta previa, preeclampsia, malattie somatiche, bacino clinicamente stretto, anomalie del travaglio);
fattori di stress in relazione all'operazione;
l'influenza di antidolorifici che riducono il tono del miometrio.

Va notato che il parto operativo non solo aumenta il rischio di sanguinamento ipotonico, ma crea anche i prerequisiti per il verificarsi di shock emorragico.

La sconfitta dell'apparato neuromuscolare del miometrio dovuta all'ingresso nel sistema vascolare dell'utero di sostanze tromboplastiche con elementi dell'uovo fetale (placenta, membrane, liquido amniotico) o prodotti del processo infettivo (corioamnionite). In alcuni casi, il quadro clinico causato da embolia del liquido amniotico, corioamnionite, ipossia e altre patologie può avere un carattere cancellato, abortivo e si manifesta principalmente con sanguinamento ipotonico.

L'uso di farmaci durante il parto che riducono il tono del miometrio (antidolorifici, farmaci sedativi e antipertensivi, tocolitici, tranquillanti). Va notato che quando si prescrivono questi e altri farmaci durante il parto, di norma, il loro effetto rilassante sul tono miometriale non viene sempre preso in considerazione.

Nella placenta e nel primo periodo postpartum, una diminuzione della funzione miometriale nelle altre circostanze sopra elencate può essere causata da:

gestione approssimativa e forzata della placenta e del primo periodo postpartum;
attaccamento denso o incremento della placenta;
ritardo nella cavità uterina di parti della placenta.

Il sanguinamento ipotonico e atonico può essere causato da una combinazione di molti dei motivi di cui sopra. Quindi l'emorragia assume il carattere più formidabile.

Oltre ai fattori di rischio elencati per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico, la loro comparsa è anche preceduta da una serie di carenze nella gestione delle donne in gravidanza a rischio, sia nella clinica prenatale che nell'ospedale di maternità.

Devono essere considerati i prerequisiti complicanti durante il parto per lo sviluppo di sanguinamento ipotonico:

discordanza dell'attività lavorativa (più di 1/4 delle osservazioni);
debolezza dell'attività lavorativa (fino a 1/5 delle osservazioni);
fattori che portano all'eccessivo allungamento dell'utero (grande feto, polidramnios, gravidanze multiple) - fino a 1/3 delle osservazioni;
alto traumatismo del canale del parto (fino al 90% dei casi).

esame incompleto;
sottovalutazione delle condizioni del paziente;
terapia intensiva inadeguata;
rifornimento tardivo e inadeguato della perdita di sangue;
perdita di tempo quando si utilizzano metodi conservativi inefficaci per fermare l'emorragia (spesso ripetutamente) e, di conseguenza, un'operazione tardiva - rimozione dell'utero;
violazione della tecnica dell'operazione (operazione a lungo termine, lesioni agli organi vicini).

Patogenesi (cosa succede?) Durante il sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Il sanguinamento ipotonico o atonico, di regola, si sviluppa in presenza di alcuni cambiamenti morfologici nell'utero che precedono questa complicazione.

L'esame istologico delle preparazioni uterine rimosse a causa di sanguinamento ipotonico, in quasi tutti i casi, vi sono segni di anemia acuta dopo una massiccia perdita di sangue, che sono caratterizzati da pallore e ottusità del miometrio, presenza di vasi sanguigni fortemente dilatati, assenza di cellule del sangue in esse contenute o la presenza di accumuli di leucociti dovuti alla ridistribuzione del sangue.

I risultati degli studi morfologici indicano che in un gran numero di casi l'ipotensione uterina è funzionale e il sanguinamento era prevenibile. Tuttavia, a causa della gestione traumatica del travaglio, la stimolazione prolungata del travaglio si è ripetuta

La corioamnionite o endomiometrite durante il parto, che si riscontra in 1/3 delle osservazioni, ha un effetto estremamente sfavorevole sulla contrattilità dell'utero. Tra gli strati di fibre muscolari posizionati in modo errato nel tessuto connettivo edematoso, si nota un'abbondante infiltrazione linfocitaria.

I cambiamenti caratteristici sono anche gonfiore edematoso delle fibre muscolari e allentamento edematoso del tessuto interstiziale. La costanza di questi cambiamenti indica il loro ruolo nel deterioramento della contrattilità uterina. Questi cambiamenti sono molto spesso il risultato di una storia di malattie ostetriche e ginecologiche, malattie somatiche, preeclampsia, che portano allo sviluppo di sanguinamento ipotonico.

E solo in pochi casi, il sanguinamento ipotonico si sviluppa a causa di malattie organiche dell'utero: fibromi multipli, endometriosi estesa.

Sintomi di sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Sanguinamento in seguito

Il sanguinamento in questo periodo si verifica se c'è una separazione parziale o completa della placenta. Tuttavia, di solito non è permanente. Il sangue viene secreto in piccole porzioni, spesso con coaguli. Quando la placenta si separa, le prime porzioni di sangue si accumulano nella cavità uterina e nella vagina, formando coaguli che non vengono rilasciati a causa della debole attività contrattile dell'utero. Tale accumulo di sangue nell'utero e nella vagina può spesso creare una falsa impressione che non vi sia sanguinamento, per cui le misure terapeutiche appropriate possono essere avviate in ritardo.

In alcuni casi, il sanguinamento nel periodo postnatale può essere dovuto alla ritenzione della placenta separata a causa della violazione della sua parte nel corno uterino o dello spasmo cervicale.

Lo spasmo della cervice si verifica a causa della reazione patologica della divisione simpatica del plesso nervoso pelvico in risposta al trauma al canale del parto. La presenza della placenta nella cavità uterina con la normale eccitabilità del suo apparato neuromuscolare porta ad un aumento delle contrazioni e se c'è un ostacolo al rilascio della placenta a causa dello spasmo cervicale, si verifica il sanguinamento. La rimozione dello spasmo della cervice è possibile mediante l'uso di farmaci antispasmodici, seguiti dal rilascio della placenta. In caso contrario, l'estrazione manuale della placenta con revisione dell'utero postpartum dovrebbe essere eseguita in anestesia.

Sanguinamento dovuto all'attaccamento anomalo della placenta

I cambiamenti patologici nello strato spugnoso possono essere dovuti a:

precedenti processi infiammatori nell'utero dopo il parto e l'aborto, lesioni specifiche dell'endometrio (tubercolosi, gonorrea, ecc.);
ipotrofia o atrofia dell'endometrio dopo interventi chirurgici (taglio cesareo, miomectomia conservativa, curettage dell'utero, separazione manuale della placenta nelle nascite precedenti).

L'attività contrattile dell'utero al di fuori del sito di attacco della placenta è solitamente mantenuta a un livello sufficiente, per cui il sanguinamento per un tempo relativamente lungo può essere insignificante. In alcune donne partorienti, una violazione della contrazione del miometriale può diffondersi all'intero utero, provocandone l'ipo o l'atonia.

La diagnosi differenziale di varie forme patologiche di attaccamento placentare è possibile solo durante la sua separazione manuale. Inoltre, queste condizioni patologiche dovrebbero essere differenziate dal normale attaccamento della placenta nell'angolo tubarico dell'utero bicorne e raddoppiato.

Con un denso attaccamento della placenta, di norma, è sempre possibile separare completamente e rimuovere manualmente tutti i lobi della placenta e fermare l'emorragia.

Sanguinamento dovuto alla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina

È inaccettabile eseguire il curettage della cavità uterina, questa operazione è molto traumatica e interrompe i processi di formazione del trombo nei vasi del sito placentare.

Sanguinamento ipo e atonico nel primo periodo postpartum

Nella maggior parte delle osservazioni nel primo periodo postpartum, il sanguinamento inizia come ipotonico e solo successivamente si sviluppa l'atonia uterina.

Uno dei criteri clinici per distinguere il sanguinamento atonico dal sanguinamento ipotonico è l'efficacia delle misure volte a migliorare l'attività contrattile del miometrio o la mancanza di effetto dal loro uso. Tuttavia, tale criterio non sempre consente di chiarire il grado di violazione dell'attività contrattile dell'utero, poiché l'inefficacia del trattamento conservativo può essere dovuta a una grave violazione dell'emocoagulazione, che diventa il fattore principale in una serie di casi.

Il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum è spesso il risultato dell'ipotensione uterina in corso osservata nella terza fase del travaglio.

È possibile distinguere due varianti cliniche dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum.

Opzione 1:

il sanguinamento fin dall'inizio è abbondante, accompagnato da una massiccia perdita di sangue;
l'utero è flaccido, risponde lentamente all'introduzione di farmaci uterotonici e manipolazioni volte ad aumentare la contrattilità dell'utero;
ipovolemia in rapida progressione;
si sviluppano shock emorragico e CID;
i cambiamenti negli organi vitali del puerperale diventano irreversibili.

Opzione 2:

la perdita di sangue iniziale è piccola;
si verificano sanguinamenti ricorrenti (il sangue viene rilasciato in porzioni di 150-250 ml), che si alternano a episodi di ripristino temporaneo del tono uterino con la cessazione o l'indebolimento del sanguinamento in risposta al trattamento conservativo;
c'è un temporaneo adattamento del puerperale allo sviluppo di ipovolemia: la pressione sanguigna rimane entro limiti normali, c'è un pallore della pelle e una leggera tachicardia. Quindi, con una grande perdita di sangue (1000 ml o più) per lungo tempo, i sintomi dell'anemia acuta sono meno pronunciati e una donna affronta questa condizione meglio che con una rapida perdita di sangue nella stessa o anche meno quantità, quando crolla può svilupparsi più velocemente e si verifica la morte.

Con un trattamento insufficiente nel periodo iniziale di ipotensione uterina, le violazioni della sua attività contrattile progrediscono e la risposta alle misure terapeutiche si indebolisce. Allo stesso tempo, aumenta il volume e l'intensità della perdita di sangue. Ad un certo punto, il sanguinamento aumenta in modo significativo, le condizioni della donna in travaglio peggiorano, i sintomi dello shock emorragico aumentano rapidamente e la sindrome CID si unisce, raggiungendo presto la fase di ipocoagulazione.

Gli indicatori del sistema di emocoagulazione cambiano di conseguenza, indicando un consumo pronunciato di fattori di coagulazione:

diminuisce il numero delle piastrine, la concentrazione di fibrinogeno, l'attività del fattore VIII;
aumento del consumo di protrombina e tempo di trombina;
l'attività fibrinolitica aumenta;
compaiono i prodotti di degradazione della fibrina e del fibrinogeno.

Con una leggera ipotensione iniziale e un trattamento razionale, il sanguinamento ipotonico può essere interrotto entro 20-30 minuti.

Con l'atonia, l'utero è morbido, flaccido, con contorni poco definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. Il principale sintomo clinico è il sanguinamento continuo e abbondante. Maggiore è l'area del sito placentare, più abbondante è la perdita di sangue durante l'atonia. Lo shock emorragico si sviluppa molto rapidamente, le cui complicazioni (insufficienza multiorgano) sono la causa della morte.

Trattamento del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Gestione del follow-up per il sanguinamento

È necessario aderire alle tattiche attive in attesa di mantenere il periodo di placenta.
La durata fisiologica del periodo successivo non deve superare i 20-30 minuti. Trascorso questo tempo, la probabilità di separazione spontanea della placenta diminuisce al 2-3% e la possibilità di sanguinamento aumenta notevolmente.
Al momento dell'eruzione della testa, alla donna in travaglio viene iniettato per via endovenosa 1 ml di metilergometrina per 20 ml di una soluzione di glucosio al 40%.
La somministrazione endovenosa di metilergometrina provoca una contrazione normotonica a lungo termine (entro 2-3 ore) dell'utero. Nella moderna ostetricia, la metilergometrina è il farmaco di scelta per la profilassi farmacologica durante il parto. Il momento della sua introduzione dovrebbe coincidere con il momento dello svuotamento dell'utero. L'iniezione intramuscolare di metilergometrina per prevenire e fermare il sanguinamento non ha senso a causa della perdita del fattore tempo, poiché il farmaco inizia ad essere assorbito solo dopo 10-20 minuti.
Eseguire il cateterismo vescicale. In questo caso, c'è spesso un aumento della contrazione uterina, accompagnato dalla separazione della placenta e dal rilascio della placenta.
La fleboclisi endovenosa inizia a iniettare 0,5 ml di metilergometrina insieme a 2,5 UI di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5%.
Allo stesso tempo, viene avviata la terapia infusionale per compensare adeguatamente la perdita di sangue patologica.
Determina i segni di separazione della placenta.
Quando compaiono segni di separazione della placenta, la placenta viene isolata utilizzando uno dei metodi noti (Abuladze, Krede-Lazarevich).

In assenza di segni di separazione della placenta dopo 15-20 minuti con l'introduzione di farmaci uterotonici o in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'estrazione della placenta, è necessario separare manualmente la placenta e rimuovere il placenta. La comparsa di sanguinamento in assenza di segni di separazione della placenta è un'indicazione per questa procedura, indipendentemente dal tempo trascorso dopo la nascita del feto.
Dopo la separazione della placenta e la rimozione della placenta, vengono esaminate le pareti interne dell'utero per escludere ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, vengono rimossi i coaguli di sangue parietale. La separazione manuale della placenta e la separazione della placenta, anche senza una grande perdita di sangue (perdita di sangue media 400-500 ml), portano ad una diminuzione del BCC in media del 15-20%.
Se vengono rilevati segni di placenta accreta, i tentativi di separarla manualmente devono essere interrotti immediatamente. L'unico trattamento per questa patologia è l'isterectomia.
Se il tono dell'utero dopo la manipolazione non viene ripristinato, vengono somministrati anche agenti uterotonici. Dopo che l'utero si è contratto, la mano viene rimossa dalla cavità uterina.
Nel periodo postoperatorio viene monitorato lo stato del tono uterino e continua la somministrazione di farmaci uterotonici.

Trattamento del sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum

I compiti principali nella lotta contro il sanguinamento ipotonico sono:

l'arresto più rapido possibile dell'emorragia;
prevenzione della massiccia perdita di sangue;
ripristino del disavanzo delle BCC;
prevenire una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico.

Se il sanguinamento ipotonico si verifica nel primo periodo postpartum, è necessario attenersi a una rigorosa sequenza e stadiazione delle misure adottate per interrompere il sanguinamento.

Primo stadio. Se la perdita di sangue ha superato lo 0,5% del peso corporeo (in media 400-600 ml), procedere alla prima fase della lotta contro il sanguinamento.

I compiti principali della prima fase:

smettere di sanguinare, prevenendo una maggiore perdita di sangue;
fornire una terapia infusionale adeguata in termini di tempo e volume;
registrare accuratamente la perdita di sangue;
per non consentire una carenza di compensazione per la perdita di sangue superiore a 500 ml.

Misure della prima fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico

Svuotamento della vescica con un catetere.
Dosato delicato massaggio esterno dell'utero per 20-30 secondi dopo 1 minuto (durante il massaggio, dovrebbero essere evitate manipolazioni grossolane che portano a un massiccio afflusso di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre). Il massaggio esterno dell'utero viene eseguito come segue: attraverso la parete addominale anteriore, il fondo dell'utero viene coperto con il palmo della mano destra e vengono eseguiti movimenti circolari di massaggio senza l'uso della forza. L'utero diventa denso, i coaguli di sangue che si sono accumulati nell'utero e ne impediscono la contrazione vengono rimossi mediante una leggera pressione sul fondo dell'utero e il massaggio viene continuato fino a quando l'utero non è completamente ridotto e l'emorragia si interrompe. Se, dopo il massaggio, l'utero non si contrae o si contrae e poi si rilassa di nuovo, procedere con ulteriori misure.
Ipotermia locale (applicazione di un impacco di ghiaccio per 30-40 minuti con un intervallo di 20 minuti).
Puntura/cateterizzazione dei principali vasi per terapia infusionale-trasfusionale.
Iniezione a goccia endovenosa di 0,5 ml di metilergometrina con 2,5 unità di ossitocina in 400 ml di soluzione di glucosio al 5-10% ad una velocità di 35-40 gocce / min.
Rifornimento della perdita di sangue in base al suo volume e alla reazione del corpo.
Allo stesso tempo, viene eseguito un esame manuale dell'utero postpartum. Dopo aver processato i genitali esterni della puerpera e le mani del chirurgo, in anestesia generale, con una mano inserita nella cavità uterina, se ne esaminano le pareti per escludere traumi e residui ritardati della placenta; rimuovere i coaguli di sangue, soprattutto parietali, prevenendo la contrazione uterina; condurre una verifica dell'integrità delle pareti dell'utero; deve essere esclusa una malformazione uterina o un tumore uterino (un linfonodo miomatoso è spesso la causa del sanguinamento).

In uno studio manuale, viene eseguito un test biologico per la contrattilità, in cui viene iniettato per via endovenosa 1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Se c'è una contrazione efficace che il medico sente con la mano, l'esito del trattamento è considerato positivo.

L'efficacia dell'esame manuale dell'utero postpartum è significativamente ridotta a seconda dell'aumento della durata del periodo di ipotensione uterina e del volume della perdita di sangue. Pertanto, è consigliabile eseguire questa operazione in una fase iniziale di sanguinamento ipotonico, immediatamente dopo che è stata stabilita l'assenza dell'effetto dell'uso di agenti uterotonici.

L'esame manuale dell'utero postpartum ha un altro importante vantaggio, in quanto consente il rilevamento tempestivo della rottura uterina, che in alcuni casi può essere nascosta da un'immagine di sanguinamento ipotonico.

Ispezione del canale del parto e sutura di tutte le rotture della cervice, delle pareti vaginali e del perineo, se presenti. Una sutura trasversale catgut è posta sulla parete posteriore della cervice vicino all'orifizio interno.
Somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml di soluzione di glucosio al 10%, acido ascorbico 5% - 15,0 ml, gluconato di calcio 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarbossilasi 200 mg.

Non dovresti contare sull'efficacia dell'esame manuale ripetuto e del massaggio uterino se l'effetto desiderato non è stato raggiunto durante la loro prima applicazione.

Per combattere il sanguinamento ipotonico, metodi di trattamento come l'imposizione di morsetti sui parametri per comprimere i vasi uterini, il bloccaggio delle sezioni laterali dell'utero, il tamponamento dell'utero, ecc. appartengono a metodi di trattamento patogeneticamente giustificati e non forniscono un'emostasi affidabile, il loro uso porta alla perdita di tempo e all'uso tardivo di metodi realmente necessari per fermare il sanguinamento, il che contribuisce ad aumentare la perdita di sangue e la gravità dello shock emorragico.

Seconda fase. Se l'emorragia non si è interrotta o è ripresa di nuovo e ammonta all'1-1,8% del peso corporeo (601-1000 ml), è necessario procedere alla seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della seconda fase:

fermare l'emorragia;
prevenire più perdite di sangue;
per evitare la carenza di compensazione per la perdita di sangue;
mantenere il rapporto volumetrico di sangue iniettato e sostituti del sangue;
prevenire la transizione della perdita di sangue compensata a scompensata;
normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Misure della seconda fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico.

Nello spessore dell'utero attraverso la parete addominale anteriore 5-6 cm sopra l'utero uterino, vengono iniettati 5 mg di prostina E2 o prostenon, che promuove la contrazione efficace a lungo termine dell'utero.
5 mg di prostina F2a, diluiti in 400 ml di una soluzione cristalloide, vengono iniettati per via endovenosa. Va ricordato che l'uso prolungato e massiccio di agenti uterotonici può essere inefficace con sanguinamento massiccio in corso, poiché l'utero ipossico ("shock uterus") non risponde alle sostanze uterotoniche somministrate a causa dell'esaurimento dei suoi recettori. A questo proposito, le misure primarie per il sanguinamento massiccio sono il ripristino della perdita di sangue, l'eliminazione dell'ipovolemia e la correzione dell'emostasi.
La terapia trasfusionale per infusione viene eseguita al tasso di sanguinamento e in accordo con lo stato delle reazioni compensatorie. Vengono somministrati emocomponenti, farmaci attivi oncotici sostitutivi del plasma (plasma, albumina, proteine), soluzioni colloidali e cristalloidi isotoniche al plasma sanguigno.

In questa fase della lotta contro il sanguinamento con una perdita di sangue che si avvicina a 1000 ml, dovresti schierare la sala operatoria, preparare i donatori ed essere pronto per l'addominoplastica di emergenza. Tutte le manipolazioni vengono eseguite in anestesia adeguata.

Con BCC restaurato, è mostrato somministrazione endovenosa Soluzione al 40% di glucosio, corglicon, panangin, vitamine C, B1 B6, cocarbossilasi cloridrato, ATP e anche antistaminici(difenidramina, suprastina).

Terzo stadio. Se l'emorragia non si è arrestata, la perdita di sangue ha raggiunto i 1000-1500 ml e continua, è peggiorata la condizione generale del puerperale, che si manifesta sotto forma di tachicardia persistente, ipotensione arteriosa, quindi è necessario procedere al terzo stadio, interrompendo il sanguinamento ipotonico postpartum.

Una caratteristica di questa fase è la chirurgia per fermare il sanguinamento ipotonico.

I compiti principali della terza fase:

fermare l'emorragia rimuovendo l'utero fino allo sviluppo dell'ipocoagulazione;
prevenzione della carenza di compensazione per la perdita di sangue superiore a 500 ml mantenendo il rapporto volumetrico di sangue iniettato e sostituti del sangue;
compensazione tempestiva della funzione respiratoria (IVL) e dei reni, che consente di stabilizzare l'emodinamica.

Attività della terza fase della lotta contro il sanguinamento ipotonico:

Con sanguinamento ininterrotto, la trachea viene intubata, viene avviata la ventilazione meccanica e viene avviata la chirurgia addominale in anestesia endotracheale.

Rimozione dell'utero (estirpazione dell'utero con tube di Falloppio) vengono eseguiti sullo sfondo di intenso trattamento complesso con l'uso di un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale. Questo volume di interventi chirurgici è dovuto al fatto che la superficie della ferita della cervice può essere una fonte di sanguinamento intra-addominale.
Al fine di garantire l'emostasi chirurgica nell'area dell'intervento chirurgico, in particolare sullo sfondo della CID, viene eseguita la legatura delle arterie iliache interne. Poi pressione del polso nei vasi della piccola pelvi cade del 70%, il che contribuisce a una forte diminuzione del flusso sanguigno, riduce il sanguinamento dai vasi danneggiati e crea le condizioni per fissare i coaguli di sangue. In queste condizioni, l'isterectomia viene eseguita in condizioni "secche", il che riduce la quantità totale di perdita di sangue e riduce l'ingresso di sostanze tromboplastiniche nella circolazione sistemica.
Durante l'operazione, la cavità addominale deve essere drenata.

Nei pazienti sanguinanti con perdita di sangue scompensata, l'operazione viene eseguita in 3 fasi.

Primo stadio. Laparotomia con emostasi temporanea mediante applicazione di morsetti ai principali vasi uterini (parte ascendente dell'arteria uterina, arteria ovarica, arteria del legamento rotondo).

Seconda fase. Pausa operativa, quando tutte le manipolazioni nella cavità addominale vengono interrotte per 10-15 minuti per ripristinare i parametri emodinamici (aumento della pressione sanguigna a un livello sicuro).

Terzo stadio. Arresto radicale dell'emorragia - estirpazione dell'utero con tube di Falloppio.

In questa fase della lotta contro la perdita di sangue, è necessaria una terapia trasfusionale multicomponente attiva.

Pertanto, i principi fondamentali della lotta contro il sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono i seguenti:

tutte le attività devono iniziare il prima possibile;
tenere conto dello stato di salute iniziale del paziente;
osservare rigorosamente la sequenza delle misure per fermare l'emorragia;
tutte le misure terapeutiche in corso dovrebbero essere complete;
escludere il riutilizzo degli stessi metodi di lotta al sanguinamento (ripetuti ingressi manuali nell'utero, morsetti mobili, ecc.);
applicare una moderna terapia adeguata per infusione e trasfusione;
utilizzare solo il metodo endovenoso di somministrazione di farmaci, poiché in determinate circostanze l'assorbimento nel corpo è nettamente ridotto;
risolvere tempestivamente il problema dell'intervento chirurgico: l'operazione dovrebbe essere eseguita prima dello sviluppo della sindrome tromboemorragica, altrimenti spesso non salva più il puerperale dalla morte;
prevenire a lungo una diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di un livello critico, che può portare a cambiamenti irreversibili negli organi vitali (corteccia cerebrale, reni, fegato, muscolo cardiaco).

Legatura dell'arteria iliaca interna

In alcuni casi, non è possibile interrompere l'emorragia nel sito dell'incisione o processo patologico, e poi c'è bisogno di legare i vasi principali che alimentano quest'area, a una certa distanza dalla ferita. Per capire come eseguire questa manipolazione, è necessario ricordare caratteristiche anatomiche la struttura di quelle aree in cui verrà eseguita la legatura delle navi. Innanzitutto bisogna soffermarsi sulla legatura del vaso principale che fornisce sangue ai genitali di una donna, l'arteria iliaca interna. L'aorta addominale a livello della vertebra LIV si divide in due arterie iliache comuni (destra e sinistra). Entrambe le arterie iliache comuni corrono dal centro verso l'esterno e verso il basso lungo il bordo interno del muscolo psoas maggiore. Anteriormente all'articolazione sacroiliaca, l'arteria iliaca comune si divide in due vasi: l'arteria iliaca esterna, più spessa, e l'arteria iliaca interna, più sottile. Quindi l'arteria iliaca interna scende verticalmente al centro lungo la parete posterolaterale della cavità pelvica e, raggiunta l'ampio forame sciatico, si divide in rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna partono: arteria pudenda interna, arteria uterina, arteria ombelicale, arteria vescicale inferiore, arteria rettale media, arteria glutea inferiore, che forniscono sangue agli organi pelvici. Da ramo posteriore Dall'arteria iliaca interna si dipartono le seguenti arterie: iliaco-lombare, laterale sacrale, otturatoria, glutea superiore, che irrorano le pareti e i muscoli della piccola pelvi.

La legatura dell'arteria iliaca interna viene eseguita più spesso quando l'arteria uterina è danneggiata durante sanguinamento ipotonico, rottura uterina o estirpazione prolungata dell'utero con appendici. Per determinare la posizione del passaggio dell'arteria iliaca interna, viene utilizzato un mantello. A circa 30 mm di distanza da esso, la linea di confine è attraversata dall'arteria iliaca interna, che scende nella cavità della piccola pelvi con l'uretere lungo l'articolazione sacroiliaca. Per legare l'arteria iliaca interna, il peritoneo parietale posteriore viene sezionato dal promontorio verso il basso e verso l'esterno, quindi l'arteria iliaca comune viene separata senza mezzi termini utilizzando una pinzetta e una sonda scanalata e, scendendo lungo di essa, il punto della sua divisione nell'esterno e si trovano le arterie iliache interne. Al di sopra di questo punto si estende dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno un leggero filamento dell'uretere, che è facilmente riconoscibile da colore rosa, la capacità di contrarsi (peristaltizzare) quando viene toccato e di emettere un caratteristico suono schioccante quando scivola fuori dalle dita. L'uretere viene retratto medialmente e l'arteria iliaca interna viene immobilizzata dalla membrana del tessuto connettivo, legata con una legatura catgut o lavsan, che viene portata sotto il vaso utilizzando un ago di Deschamp smusso.

L'ago di Deschamps deve essere inserito con molta attenzione in modo da non danneggiare con la sua punta la vena iliaca interna che accompagna, che passa in questo punto sul lato e sotto l'omonima arteria. È auspicabile applicare la legatura a una distanza di 15-20 mm dal punto di divisione dell'arteria iliaca comune in due rami. È più sicuro se non viene legata l'intera arteria iliaca interna, ma solo il suo ramo anteriore, ma il suo isolamento e la sua filettatura sotto di essa è tecnicamente molto più difficile della legatura del tronco principale. Dopo aver portato la legatura sotto l'arteria iliaca interna, l'ago di Deschamps viene tirato indietro e il filo viene legato.

Successivamente, il medico presente all'operazione controlla la pulsazione delle arterie degli arti inferiori. Se c'è una pulsazione, l'arteria iliaca interna viene bloccata e può essere legato un secondo nodo; se non c'è pulsazione, allora l'arteria iliaca esterna è legata, quindi il primo nodo deve essere sciolto e cercare di nuovo l'arteria iliaca interna.

Il sanguinamento continuato dopo la legatura dell'arteria iliaca è dovuto al funzionamento di tre paia di anastomosi:

tra le arterie iliaco-lombari che si estendono dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e le arterie lombari che si dipartono dall'aorta addominale;
tra le arterie sacrali laterali e mediane (la prima parte dal tronco posteriore dell'arteria iliaca interna e la seconda è un ramo spaiato dell'aorta addominale);
tra l'arteria rettale media, che è un ramo dell'arteria iliaca interna, e l'arteria rettale superiore, che origina dall'arteria mesenterica inferiore.

Con una corretta legatura dell'arteria iliaca interna, le prime due coppie di anastomosi funzionano, fornendo un sufficiente afflusso di sangue all'utero. La terza coppia è collegata solo in caso di legatura inadeguatamente bassa dell'arteria iliaca interna. La stretta bilateralità delle anastomosi consente la legatura unilaterale dell'arteria iliaca interna in caso di rottura dell'utero e danneggiamento dei suoi vasi su un lato. A. T. Bunin e A. L. Gorbunov (1990) ritengono che quando l'arteria iliaca interna viene legata, il sangue entra nel suo lume attraverso anastomosi dell'arteria iliaca-lombare e laterale arterie sacrali dove il flusso sanguigno è invertito. Dopo la legatura dell'arteria iliaca interna, le anastomosi iniziano immediatamente a funzionare, ma il sangue che passa attraverso i piccoli vasi perde le sue proprietà reologiche arteriose e si avvicina al venoso nelle sue caratteristiche. Nel periodo postoperatorio, il sistema di anastomosi fornisce un adeguato apporto di sangue all'utero, sufficiente per il normale sviluppo della successiva gravidanza.

Prevenzione del sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum

Trattamento tempestivo e adeguato delle malattie infiammatorie e delle complicanze dopo interventi ginecologici chirurgici.

Gestione razionale della gravidanza, prevenzione e cura delle complicanze. Quando si registra una donna incinta in una clinica prenatale, è necessario identificare un gruppo ad alto rischio per la possibilità di sanguinamento.

Un esame completo dovrebbe essere effettuato utilizzando strumenti moderni (ultrasuoni, dopplerometria, valutazione funzionale ecografica dello stato del sistema fetoplacentare, CTG) e metodi di laboratorio ricerca, nonché consultare le donne incinte con specialisti correlati.

Durante la gravidanza, è necessario sforzarsi di preservare il corso fisiologico del processo gestazionale.

Donne a rischio di sanguinamento azioni preventive v impostazioni ambulatoriali consiste nell'organizzare un regime razionale di riposo e alimentazione, condurre procedure di benessere volti ad aumentare la stabilità neuropsichica e fisica del corpo. Tutto ciò contribuisce al decorso favorevole della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Il metodo di preparazione fisiopsicoprofilattica di una donna per il parto non dovrebbe essere trascurato.

Durante la gravidanza viene effettuato un attento monitoraggio della natura del suo decorso, le possibili violazioni vengono identificate ed eliminate in modo tempestivo.

Tutti i gruppi a rischio di gravidanza per lo sviluppo dell'emorragia postpartum per l'attuazione della fase finale della preparazione prenatale completa 2-3 settimane prima del parto devono essere ricoverati in un ospedale dove viene sviluppato un piano chiaro per la gestione del parto e un adeguato esame aggiuntivo di la donna incinta viene portata via.

Durante l'esame viene valutato lo stato del complesso fetoplacentare. Con l'aiuto degli ultrasuoni viene studiato lo stato funzionale del feto, vengono determinate la posizione della placenta, la sua struttura e le sue dimensioni. Una seria attenzione alla vigilia del parto merita una valutazione dello stato del sistema emostatico del paziente. Anche gli emocomponenti per eventuali trasfusioni devono essere preventivamente preparati, utilizzando metodi di autodonazione. In ospedale è necessario selezionare un gruppo di donne incinte da esibire taglio cesareo in modo pianificato.

Per preparare il corpo al parto, prevenire anomalie del travaglio e prevenire un aumento della perdita di sangue più vicino alla data prevista di nascita, è necessario preparare il corpo al parto, anche con l'aiuto dei preparati di prostaglandina E2.

Gestione del lavoro qualificata con una valutazione affidabile della situazione ostetrica, regolazione ottimale dell'attività lavorativa, adeguato sollievo dal dolore ( dolore prolungato esaurisce le forze di riserva del corpo e interrompe la funzione contrattile dell'utero).

Tutte le nascite devono essere effettuate sotto monitoraggio cardiaco.

Nel processo di conduzione del parto attraverso il canale del parto naturale, è necessario monitorare:

la natura dell'attività contrattile dell'utero;
corrispondere alle dimensioni della parte presentante del feto e del bacino della madre;
avanzamento della parte presentante del feto secondo i piani del bacino nelle varie fasi del parto;
la condizione del feto.

Se si verificano anomalie dell'attività lavorativa, dovrebbero essere eliminate tempestivamente e, se non vi è alcun effetto, il problema dovrebbe essere risolto a favore del parto operativo secondo le indicazioni pertinenti su base di emergenza.

Tutti i farmaci uterotonici devono essere prescritti rigorosamente differenziati e secondo le indicazioni. In questo caso, il paziente deve essere sotto la stretta supervisione di medici e personale medico.

Corretta gestione dei periodi di placenta e postpartum con l'uso tempestivo di farmaci uterotonici, tra cui metilergometrina e ossitocina.

Alla fine della seconda fase del travaglio, vengono somministrati per via endovenosa 1,0 ml di metilergometrina.

Dopo la nascita del bambino, la vescica viene svuotata con un catetere.

Attento monitoraggio della paziente nel primo periodo postpartum.

Quando compaiono i primi segni di sanguinamento, è necessario attenersi rigorosamente alla messa in scena delle misure per combattere il sanguinamento. Un fattore importante nel fornire una cura efficace per il sanguinamento massiccio è una distribuzione chiara e specifica mansioni funzionali tra tutto il personale medico reparto ostetrico. Tutte le istituzioni ostetriche dovrebbero disporre di scorte sufficienti di componenti del sangue e sostituti del sangue per un'adeguata terapia infusionale-trasfusionale.

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SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO

Le cause del sanguinamento nella terza fase del travaglio sono:

1) violazione della separazione e dello scarico della placenta dall'utero;

2) lesioni dei tessuti molli del canale del parto;

3) disturbi ereditari e acquisiti dell'emostasi.

Un ruolo speciale nella ritenzione della placenta è svolto da vari tipi di attaccamento patologico della placenta alla parete dell'utero: (placenta adhaerens) totale o parziale (Fig. 60), vero incremento (placenta accreta), Totale o parziale. L'accreta completa della placenta è estremamente rara.

L'attaccamento patologico più comune della placenta, il suo attaccamento denso, quando c'è cambiamento patologico strato spugnoso della decidua, in cui parto fisiologico separazione della placenta dalla parete dell'utero. Come risultato di infiammatori o vari

Riso. 60. Parziale attaccamento fermo della placenta

cambiamenti distrofici, lo strato spugnoso rinasce in modo cicatriziale, a causa del quale la rottura del tessuto in esso nell'III stadio del travaglio è impossibile e la placenta non è separata.

In alcuni casi, il cambiamento nella decidua è pronunciato, lo strato compatto non è sviluppato, gli strati spugnoso e basale si atrofizzano e non vi è alcuna zona di degenerazione fibrinoide. In tali condizioni, i catelidoni (uno o più) della placenta sono direttamente adiacenti allo strato muscolare dell'utero. (placenta accreta) o talvolta penetrare nel suo spessore. In questo caso, stiamo parlando di un vero e proprio incremento. A seconda del grado di crescita dei villi nella membrana muscolare dell'utero, ci sono placenta increta, quando germoglia lo strato muscolare, e placenta percreta- germinazione da parte dei villi dell'intero spessore del muscolo e dello strato sieroso dell'utero. La probabilità di placenta accreta aumenta quando si trova nell'area cicatrice postoperatoria o nel segmento inferiore dell'utero, così come con malformazioni dell'utero, neoplasie dell'utero.

Il riconoscimento delle forme di attaccamento patologico della placenta è possibile solo con un esame manuale dell'utero per separare la placenta. In presenza di un denso attaccamento della placenta, di norma è possibile asportare manualmente tutti i suoi lobi. Con la vera placenta accreta, è impossibile separare la placenta dalla parete uterina senza violare l'integrità dell'utero. Spesso, il vero incremento della placenta viene stabilito durante l'esame patomorfologico e istologico dell'utero.

La violazione della separazione e dell'escrezione della placenta può essere dovuta all'attaccamento della placenta: nel segmento uterino inferiore, nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, dove i muscoli sono meno completi e sufficiente attività contrattile non può svilupparsi, il che è necessario per la separazione della placenta.

La causa del sanguinamento può essere non solo una violazione della separazione della placenta, ma anche una violazione dello scarico della placenta, che si osserva durante la discordanza delle contrazioni uterine. In questo caso, è possibile trattenere la placenta già separata nell'utero a causa della sua violazione in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore a causa della loro contrazione e spasmo. L'utero assume spesso la forma di una "clessidra", che rende difficile isolare la placenta.

Questa patologia si osserva con una gestione impropria del periodo postpartum. Manipolazioni inopportune e inutili,

combattere il sequestro dell'utero o il controllo approssimativo della separazione della placenta, massaggio dell'utero, tentativi di spremere la placenta secondo Krede-Lazarevich in assenza di segni di separazione della placenta, attrazione per il cordone ombelicale, l'introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici possono interrompere il decorso fisiologico della terza fase del travaglio. Con la compressione prematura dell'utero, un ematoma retroplacentare viene spremuto a mano, il che normalmente contribuisce alla separazione della placenta.

quadro clinico. In violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta, appare il sanguinamento dal tratto genitale. Il sangue scorre come a scosse, fermandosi temporaneamente, a volte il sangue si accumula nella vagina e poi viene rilasciato in coaguli; il sanguinamento aumenta con l'uso di metodi esterni di separazione della placenta. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea una falsa impressione dell'assenza di sanguinamento, a seguito della quale le misure volte a identificarlo e fermarlo sono in ritardo. All'esame esterno dell'utero, non ci sono segni di separazione della placenta. La condizione generale della donna in travaglio è determinata dal grado di perdita di sangue e può cambiare rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si sviluppa uno shock emorragico.

Il sanguinamento è talvolta causato da un trauma ai tessuti molli del canale del parto. Questi sono più spesso osservati con rotture o stratificazione dei tessuti della cervice, quando vi entrano rami dei vasi cervicali. Il sanguinamento in questo caso inizia subito dopo la nascita del bambino, può essere massiccio e contribuire allo sviluppo dello shock emorragico e alla morte della donna in travaglio, se non viene riconosciuto tempestivamente. Lacrime nella zona del clitoride, dove c'è grande rete anche i vasi venosi sono spesso accompagnati da gravi emorragie. È anche possibile sanguinamento dalle pareti della vagina, dalle vene danneggiate. Le lacrime nel perineo o nelle pareti della vagina raramente causano un sanguinamento massiccio, a meno che i grandi vasi del ramo non siano danneggiati. UN. vaginalis O UN. pudenda. L'eccezione sono le alte rotture della vagina, che penetrano nelle volte.

In assenza di segni di separazione della placenta entro 30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, vengono eseguite la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta in anestesia (Fig. 61).

Se sospetti un vero accreta della placenta, devi smettere di cercare di separarlo e fare l'amputazione, l'estirpazione o la resezione del sito di germinazione.

Riso. 61. Separazione manuale della placenta e separazione della placenta

Le pareti dell'utero vengono attentamente esaminate per identificare ulteriori lobuli, resti di tessuto placentare e membrane. Allo stesso tempo, i coaguli di sangue vengono rimossi. Dopo la rimozione della placenta, l'utero di solito si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati anche farmaci uterotonici, viene eseguito un massaggio dosato esterno-interno dell'utero sul pugno.

Se si sospetta un vero accreto placentare, è necessario interrompere la sua separazione e amputare o estirpare l'utero. Le conseguenze di un'eccessiva diligenza quando si tenta di rimuovere manualmente la placenta possono essere un sanguinamento massiccio e la rottura dell'utero.

Diagnostica. Le principali manifestazioni cliniche: il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la nascita del bambino; nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben contratto, il sangue scorre dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.

Trattamento. Le misure terapeutiche dovrebbero essere chiaramente dirette alla separazione della placenta e all'allocazione della placenta.

La sequenza delle misure per il sanguinamento nell'III stadio del travaglio

1. Cateterismo vescicale.

2. Puntura o cateterizzazione della vena cubitale.

3. Determinazione dei segni di separazione della placenta:

1) con segni positivi, la placenta viene isolata secondo Krede-Lazarevich o Abuladze;

2) in assenza dell'effetto dell'uso di metodi esterni per l'allocazione della placenta, è necessario eseguire la separazione manuale della placenta e l'allocazione della placenta.

3) in assenza di effetto, è indicata una laparotomia mediana inferiore, l'introduzione di agenti contraenti uterini nel miometrio, la legatura dei vasi uterini. Con sanguinamento continuo sullo sfondo dell'introduzione di agenti contraenti uterini, plasma, l'estirpazione dell'utero dopo la legatura delle arterie iliache interne è indicata per correggere l'emostasi.

4. Il sanguinamento da rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene interrotto ripristinando l'integrità dei tessuti.

sanguinamento nel primo periodo postpartum

Le cause del sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta sono le rotture dell'utero o dei tessuti molli del canale del parto, i difetti dell'emostasi, nonché la ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane), che impedisce la normale contrazione dell'utero e favorisce il sanguinamento. La diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta subito dopo la nascita per determinare il difetto tissutale. Se un difetto nei tessuti della placenta, delle membrane, così come dei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione alle membrane (potrebbe esserci un lobulo aggiuntivo distaccato che è rimasto nella cavità uterina) , o in caso di dubbi sull'integrità della placenta, è necessario eseguire urgentemente un esame manuale dell'utero e cancellarne il contenuto.

Sanguinamento ipotonico e atonico. L'ipotensione e l'atonia uterina sono cause comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum. L'ipotensione dell'utero è intesa come una condizione in cui vi è una significativa diminuzione del suo tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono a vari stimoli, ma il grado delle reazioni è inadeguato alla forza dell'irritazione. L'ipotensione dell'utero è una condizione reversibile. Con l'atonia dell'utero, il miometrio perde completamente tono e contrattilità. L'atonia dell'utero è estremamente rara, ma può essere una fonte di sanguinamento massiccio. Cause di ipotensione e atonia dell'utero: malformazioni uterine, fibromi, alterazioni muscolari degenerative, allungamento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanza multipla, polidramnios, feto grande), travaglio rapido o prolungato con debolezza dell'attività lavorativa, presenza di un vasta area placentare, specialmente in

segmento inferiore, età anziana o giovane, insufficienza neuroendocrina. Forme gravi di ipotensione e sanguinamento massiccio, di norma, sono combinate con emostasi compromessa, procedendo in base al tipo di CID. Il sanguinamento massiccio può essere una manifestazione di insufficienza multiorgano. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, dei cambiamenti ischemici e distrofici, si sviluppano emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome da shock uterino.

quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. All'esame, l'utero è flaccido e largo. Durante un massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopodiché viene ripristinato il tono dell'utero, ma poi è di nuovo possibile l'ipotensione. Con l'atonia, l'utero è morbido, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. Il fondo dell'utero raggiunge il processo xifoideo. C'è un sanguinamento continuo e abbondante. Il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente.

Diagnostica non presenta alcuna difficoltà. Inizialmente, il sangue viene rilasciato con coaguli, quindi perde la sua capacità di coagulare. Con l'atonia, l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta a stimoli meccanici.

Le misure per fermare il sanguinamento vengono eseguite sullo sfondo della terapia trasfusionale per infusione (Tabella 16) e includono quanto segue.

1. Svuotamento della vescica.

2. Con una perdita di sangue superiore a 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Allo stesso tempo, vengono somministrati farmaci uterotonici. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sull'addome inferiore.

3. Con sanguinamento continuo e perdita di sangue superiore a 400 ml in anestesia, viene eseguito un esame manuale dell'utero, nonché un massaggio dosato esterno-interno dell'utero sul pugno, mentre i farmaci uterotonici con prostaglandine vengono somministrati per via endovenosa. Dopo che l'utero si contrae, il braccio viene rimosso dall'utero.

4. Con sanguinamento continuo, il cui volume era di 1000-1200 ml, il problema di trattamento chirurgico e la rimozione dell'utero. Non fare affidamento sulla somministrazione ripetuta di farmaci uterotonici, esame manuale e massaggio uterino, se sono stati inefficaci la prima volta. Perdita di tempo durante la ripetizione di questi metodi

Ciò porta ad un aumento della perdita di sangue e ad un deterioramento delle condizioni del puerperale, il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi è disturbata, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.

Tabella 16

Protocollo per la terapia infusionale-trasfusionale del sanguinamento ostetrico

Nel processo di preparazione per l'operazione, vengono utilizzate una serie di misure: premendo l'aorta addominale sulla colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore, applicando morsetti secondo Baksheev alla cervice; 3-4 pinze per aborto vengono applicate alle pareti laterali, l'utero viene spostato verso il basso.

Se l'operazione è stata eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e una terapia complessa ha permesso di stabilizzare le funzioni del sistema vitale sistemi importanti, puoi limitarti all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con il sanguinamento continuo e lo sviluppo di DIC, sono indicati shock emorragico, isterectomia, drenaggio della cavità addominale e legatura delle arterie iliache interne. Un metodo promettente è fermare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e l'aborto ricorrente.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della preeclampsia e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale dell'attività lavorativa. Anestesia del parto e risoluzione tempestiva del problema del parto operativo.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici dal momento dell'inserimento della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo il parto.

5. Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita di un bambino, ghiaccio sull'addome inferiore dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Attenta contabilità del sangue perso e valutazione delle condizioni generali del puerperale.

Sanguinamento nel periodo successivo - e quindi sanguinamento prima della nascita della placenta.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum il sanguinamento che si è verificato nelle prime 2 ore dopo la nascita.

Epidemiologia:

La frequenza di sanguinamento nei successivi e primi periodi postpartum varia dal 2,5 all'8%.

La mortalità materna per sanguinamento nella placenta e nei primi periodi postpartum varia dal 20 al 45%.

La quantità di perdita di sangue:

fisiologica perdita di sangue meno dello 0,5 - 0,7% del peso corporeo (per una donna che pesa 70 kg - questo è 350-500 ml);

perdite ematiche patologiche 1,1 - 1,5% (800-1000 ml);

massiccia perdita di sangue più dell'1,5% (più di 1000 ml).

Classificazione della perdita di sangue nella placenta e nei primi periodi postpartum (a seconda del BCC)

Fisiologico– fino al 10% BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

Patologico-> 10% di BCC (> 0,5% del peso corporeo, cioè 500 ml e >;

massiccio-> 25-30% di BCC (> 1% del peso corporeo), cioè 1000 ml e >.

Cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:

Ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina;

Ipotensione dell'utero;

Atonia dell'utero;

Violazione del sistema di coagulazione del sangue;

Rottura dell'utero.

Segni clinici e sintomi di sanguinamento nel primo periodo postpartum

A ipotensione il sanguinamento dell'utero è caratterizzato da ondulazioni. Il sangue viene secreto in porzioni sotto forma di coaguli. L'utero è flaccido, le sue contrazioni sono rare, brevi.

A atonia l'utero perde completamente tono e contrattilità. L'utero è flaccido, scarsamente sagomato attraverso la parete addominale. Il sangue scorre in un ampio flusso o viene rilasciato in grossi coaguli. A violazione del sistema di emostasi si sviluppa la coagulopatia. I coaguli di sangue vengono distrutti, il sangue è liquido.

Diagnosi sanguinamento ipotonico e atonico messo sulla base dei risultati dell'esame fisico e del quadro clinico. La diagnosi di sanguinamento coagulopatico si basa sui parametri dell'emostasi (assenza di piastrine, presenza di frazioni ad alto peso molecolare dei prodotti di degradazione della fibrina/fibrinogeno).

Tattica per aiutare con ipotensione e atonia dell'utero

Mobilitazione dell'intera brigata di servizio.

Esame del paziente da parte di un ostetrico-ginecologo e di un anestesista-rianimatore.

Valutazione dello stato e controllo delle funzioni vitali del corpo (PA, polso, indice di shock, temperatura, frequenza respiratoria).

Valutazione della condizione fetale (auscultazione fetale, ecografia, doppler).

Trasporto del paziente: in sala parto, in sala operatoria piccola o grande, a seconda della gravità della condizione.

Cateterizzazione di una o due vene periferiche, o vena centrale per ITT e somministrazione di uterotonici.

Cateterismo vescicale.

Studi di laboratorio: emocromo completo, analisi delle urine generale, parametri biochimici del sangue, determinazione del gruppo sanguigno e dell'affiliazione Rh, determinazione degli indicatori di emostasi - INR, APTT, D-dimero, determinazione del tempo di coagulazione e tempo di sanguinamento.

Valutazione della quantità di perdita di sangue

Metodo visivo (errore del 30%)

Metodo gravimetrico (errore del 20%)

Misurazione con misurino (tazza, toppa con graduazione applicata)

10. Terapia infusionale-trasfusionale ed emostasi chirurgica (eseguite contemporaneamente)

Traumi familiari. Con rotture della cervice, perineo - vengono suturate in anestesia generale.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum

Esame manuale delle pareti della cavità uterina e massaggio esterno dell'utero.

Uterotonici: ossitocina 5 unità EV lentamente

Gocciolamento EV 500,0 - 0,9% NaCl con 10 unità di ossitocina (+ 2,5 unità di enzaprost) L'infusione continua per 1 - 3 ore

Con sanguinamento continuo

Preparazione alla laparotomia: compressione dell'aorta addominale, è possibile l'introduzione di un palloncino emostatico intrauterino

Laparotomia:

In assenza di violazioni dell'emostasi e perdita di sangue 1000,0 - 1500,0 amputazione sopravaginale dell'utero senza appendici, legatura delle arterie iliache interne;

In caso di violazione del sistema di coagulazione del sangue e perdita di sangue superiore a 1500,0 - estirpazione dell'utero senza appendici con drenaggio della cavità addominale, legatura delle arterie iliache interne.

Terapia infusionale-trasfusionale

L'ITT dovrebbe essere fino al 300% del volume stimato di perdita di sangue. Colloidi sintetici (HES, gelatina modificata, tetraspan) e cristalloidi in rapporto 1:2;

Bolo FFP in un volume di 20 ml/kg di peso corporeo, er. peso in un rapporto di 3:1, come agente aggiuntivo per la trasfusione di FFP, il crioprecipitato può essere utilizzato alla velocità di 1 dose per 10 kg di peso corporeo;

la terapia infusionale con cristalloidi con diuresi oraria inferiore a 30-40 ml/ora e CVP inferiore a 8-12 cm di colonna d'acqua (2 litri) viene effettuata ad una velocità di 100 ml/min, colloidi (HES 130/04 - 6 % - non più di 1,5 l);

in violazione dell'emostasi:

l'introduzione di inibitori della fibrinolisi (preparati di acido tranexamico 1 g, nel 2° e 3° trimestre, è applicabile anche l'aprotinina - da 300.000 U, dopo il parto con iperfibriolisi e shock - fino a 1.000.000 - 2.000.000 U bolo seguito da un'infusione di 500.000 U finché il sanguinamento non si ferma);

l'introduzione del fattore VII ricombinante Novoseven (al tasso di 90 μg per 1 kg di peso corporeo). A seconda del tipo e della gravità dell'emorragia o dell'intervento chirurgico dopo la dose iniziale, somministrare il farmaco 60-120 mcg per 1 kg di peso corporeo ogni 2-3 ore; raggiungere l'emostasi e fino a quando le condizioni cliniche non migliorano;

Immunat è un nome internazionale non proprietario. Fattore VIII della coagulazione del sangue. Forma di dosaggio. Liofilizzato per soluzione per infusione. Modo di somministrazione e dosi: per via endovenosa lentamente 20-40 UI/dl, ogni 12-24 ore, almeno 1 giorno, fino alla cessazione del sanguinamento. Per emorragie pericolose per la vita, 60-100 UI/dL ogni 8-24 ore fino alla cessazione della minaccia per la vita.

Al raggiungimento dei normali indicatori di diuresi e CVP, la velocità di infusione è di 20-40 ml / min. Il mantenimento della pressione arteriosa sistolica viene effettuato a livello di 90 mm Hg. (gelofusin è usato senza restrizioni, è possibile somministrare perftoran).

Il criterio per la stabilità dell'emostasi è il livello di protrombina, APTT, il livello delle piastrine con una chiara tendenza al rialzo.

In assenza di un aumento della pressione arteriosa sist. o il suo continuo declino sullo sfondo dell'infusione dei primi 20 ml / kg (fino a 1500 ml di colloidi e cristalloidi), iniziare l'infusione di dopamina fino a 20 μg / kg / ora per mantenere il sistema di pressione sanguigna. 80-90 mmHg;

con diminuzione delle piastrine a 50-100 x 10 9 /l, trasfusione di concentrato TB 4-6 dosi (in presenza di un'équipe ematologica)

Con grave ipofibrinogenemia (meno di 1 g / l), trasfusione di FFP almeno 20 ml / kg.

Controllo della coagulazione, emodinamica. Dopamina 20 mcg/kg/min come indicato.

Nel periodo postoperatorio, la prevenzione delle complicanze tromboemboliche (LMWH) viene effettuata 8 ore dopo l'arresto definitivo dell'emorragia e viene somministrata ogni 12 ore per via sottocutanea nelle prime 24-48 ore.