Attualmente, l'oncologia clinica è caratterizzata dallo sviluppo di vari metodi combinati e complessi di trattamento, consistenti in una combinazione di effetti antitumorali locali (chirurgici e radioterapici) con quelli generali, che includono la chemioterapia, l'ormone e, in alcuni casi, l'immunoterapia.
Dal punto di vista del radicalismo oncologico, gli interventi chirurgici eseguiti per il cancro allo stomaco hanno raggiunto il limite delle possibilità tecniche. La radioterapia come metodo di trattamento indipendente presenta anche una serie di gravi limitazioni, poiché nella maggior parte dei casi il danno completo al parenchima tumorale può essere ottenuto solo somministrando dosi totali elevate che ovviamente superano la tolleranza dei tessuti normali. A questo proposito, è nata l'idea dell'uso combinato di questi metodi nei carcinomi gastrici, i cui fallimenti nel trattamento sono principalmente dovuti a recidive locali. Il radicalismo clinico degli interventi chirurgici comporta la rimozione di un tumore all'interno di tessuti sani in un unico blocco con linfonodi regionali. Sfortunatamente, tali interventi non possono garantire un vero radicalismo, poiché il rischio di lasciare focolai tumorali subclinici non riconosciuti è estremamente elevato durante le operazioni. Questo spiega il fallimento di operazioni apparentemente assolutamente radicali eseguite in fasi comuni del processo, erroneamente considerate cancro precoce stomaco. Di conseguenza, gli interventi chirurgici eseguiti allo stadio III della malattia sarebbero più correttamente classificati come relativamente radicali. La seconda caratteristica distintiva della moderna oncochirurgia è lo sviluppo e la determinazione delle indicazioni per le resezioni gastriche palliative, che vengono eseguite principalmente per migliorare la qualità della vita dei pazienti e creare le condizioni per un ulteriore trattamento antitumorale.
Fino a poco tempo fa, le indicazioni per il trattamento combinato utilizzando una combinazione di irradiazione preoperatoria con successivo intervento chirurgico erano considerate una lesione tumorale. reparti prossimali stomaco, rilevamento di adenocarcinoma di basso grado o qualsiasi altra forma anaplastica di cancro. In effetti, questi tumori sono più radiosensibili di altri tipi di carcinomi gastrici. Allo stesso tempo, l'esperienza dimostra che è consigliabile eseguire l'irradiazione preoperatoria in tutte le situazioni in assenza di controindicazioni. Le controindicazioni includono grave stenosi del cuore o deflusso dello stomaco, decadimento del tumore, accompagnato da sanguinamento ricorrente, anemia critica.
Attualmente, vengono utilizzati vari metodi di trattamento combinato utilizzando pre, intra e postoperatorio radioterapia . La radioterapia in tutti i casi persegue un unico obiettivo: la prevenzione delle recidive locoregionali e, di conseguenza, in una certa misura, delle metastasi a distanza. Nel caso dell'esposizione preoperatoria, l'obiettivo dell'esposizione sono le aree cliniche e subcliniche di crescita tumorale, con irradiazione intra e postoperatoria, singole cellule tumorali vitali ipoteticamente conservate oi loro complessi. Gli obiettivi strategici dell'irradiazione preoperatoria includono anche una riduzione del potenziale maligno delle neoplasie dovuto alla morte delle cellule tumorali anaplastiche, ben ossigenate, più radiosensibili e cambiamenti nelle proprietà biologiche delle cellule che hanno mantenuto la vitalità dopo lesioni subletali e potenzialmente letali. Finora, nel trattamento combinato di pazienti con carcinoma gastrico, sono stati utilizzati principalmente due schemi di frazionamento della dose: il frazionamento classico (2 Gy 5 volte a settimana fino a una dose totale di 30-40 Gy) e un corso intensivamente concentrato (4 Gy 5 volte a settimana fino a una dose totale di 30-40 Gy) e un corso intensivamente concentrato (4 Gy 5 volte a settimana fino ad una dose totale di 20 Gy.Gy, che convertiti nella classica modalità di frazionamento possono essere considerati equivalenti a 30 Gy). Va riconosciuto che entrambi questi metodi non sono privi di inconvenienti: la frittura del frazionamento classico ritarda irragionevolmente i tempi della fase principale del trattamento: l'intervento chirurgico e, a questo proposito, il rischio di metastasi aumenta in modo significativo. Con un corso intensamente concentrato, a causa dell'ingrandimento di una singola dose, aumenta il danno ai tessuti normali che circondano il tumore, il che porta ad un aumento del numero di complicanze senza un aumento significativo dell'effetto dannoso sul tumore. Questo fatto impone l'uso di metodi non tradizionali di frazionamento della dose focale totale (SOD) nel trattamento combinato utilizzando vari radiosensibilizzatori di cellule ipossiche (metronidazolo), tra i quali merita particolare attenzione lo schema di frazionamento dinamico della dose (DDF). Questa tecnica è la seguente: nei primi 3 giorni l'irraggiamento viene effettuato a 4 Gy, poi due volte al giorno a 1 Gy con un intervallo di 5-6 ore fino a SOD 30 Gy (che equivale a 36 Gy di frazionamento classico) . Secondo i dati radiobiologici, le prime 3 frazioni (12 Gy) dovrebbero portare alla devitalizzazione di tutte le cellule tumorali ben ossigenate. La successiva irradiazione per 9 giorni (18 Gy) ha lo scopo di sopprimere l'attività proliferativa delle restanti cellule tumorali ipossiche vitali. Allo stesso tempo, grazie alla suddivisione giornaliera della dose, è assicurata la massima conservazione dei tessuti normali che circondano il tumore. Il volume di irradiazione durante il trattamento preoperatorio comprende l'intero stomaco e le aree di metastasi loco-regionali, che sono limitate dall'alto dalla regione paracardica, dal basso - dal livello del colon trasverso, a destra - dalle porte del fegato , a sinistra - alle porte della milza. Le sezioni posteriori sono rappresentate dai linfonodi retroperitoneali, quelle anteriori dal grande e piccolo omento. Quando il tumore si sposta nell'esofago, l'area di irradiazione comprende l'area del tessuto paraesofageo 5 cm sopra il livello della lesione, sopradiaframmatica e tutti i gruppi di linfonodi della biforcazione, poiché con una diffusione così elevata del tumore, le metastasi sono spesso rilevate in esse. Nel trattamento con radiazioni di pazienti con carcinoma gastrico, vengono utilizzati più spesso campi ricci diritti opposti (anteriore e posteriore). È anche possibile eseguire l'irradiazione a tre campi. In questi casi il polo anteriore è posto lungo la linea parasternale a destra, il secondo (esterno) - lungo la linea scapolare a sinistra, il terzo - lungo la linea medioclavicolare sinistra. Quando si utilizza SDF, viene scelto un periodo di 2 settimane come intervallo preoperatorio ottimale, poiché è durante questi periodi che le manifestazioni cliniche e subcliniche degli effetti collaterali si attenuano completamente. impatto negativo radioterapia sui tessuti normali circostanti, insieme a questo, i processi di recupero non hanno il tempo di apparire nel tumore. Quando irradiato da ICC, l'operazione viene eseguita nei primi 1-3 giorni dopo il completamento dell'irradiazione.
Un'altra opzione per il trattamento combinato è l'irradiazione intraoperatoria con fascio di elettroni dopo la rimozione del tumore. Tale impatto diventerà disponibile per le istituzioni oncologiche pratiche dopo l'introduzione diffusa nella pratica dell'accelerazione di apparecchiature terapeutiche che generano fasci di elettroni con un'energia di 8-15 MeV. In questo caso la dose di un singolo irraggiamento può essere compresa tra 15 e 30 Gy.
Dopo il completamento della fase di radiazione del trattamento combinato, circa 1/3 dei pazienti manifesta reazioni generali di radiazione, che si manifestano con debolezza generale, diminuzione dell'appetito, nausea o vomito. Lo studio della radiosensibilità del tumore in termini di un indicatore così indiretto come la dinamica del pattern radiografico dopo il completamento dell'irradiazione ha mostrato una maggiore radiosensibilità dei tumori della zona cardioesofagea e la relativa radioresistenza dei carcinomi antrali.
Durante l'operazione, con il trattamento combinato mediante irradiazione preoperatoria, non ci sono difficoltà nella loro attuazione rispetto al puro trattamento chirurgico. L'irradiazione preoperatoria non aumenta il numero di complicanze postoperatorie e la mortalità.
Lo studio della patomorfosi delle radiazioni ha mostrato che con la localizzazione del tumore nella parte inferiore dello stomaco dopo l'irradiazione, nel 55% dei casi è stata osservata la patomorfosi delle radiazioni di grado II-III e con l'uso simultaneo del metronidazolo come radiosensibilizzante - nel 100%, il che contraddice chiaramente l'opinione generalmente accettata sulla radioresistenza del cancro antrale .
Uno studio sui risultati a lungo termine di 3 anni ha mostrato che il tasso di sopravvivenza dei pazienti con carcinoma gastrico in stadio III dopo il trattamento combinato era del 70% e dopo l'intervento chirurgico del 34,5%. Nel gruppo di trattamento combinato, è stata rivelata una dipendenza dei tassi di sopravvivenza a 3 anni dal metodo di irradiazione preoperatoria: quando si utilizzava SDF, era del 76%, quando si utilizzava SDF con metronidazolo - 81,2%, quando si utilizzava ICC - 56%. Analizzando la dipendenza della sopravvivenza a 3 anni dalla presenza di metastasi regionali, è emerso che l'irradiazione SDF migliora i risultati del trattamento con N (+) fino al 64% rispetto al 44,5% con ICC e al 21% con trattamento puramente chirurgico. L'uso del metronidazolo aumenta questa cifra all'80%.
Questi fatti confermano il vantaggio del trattamento combinato rispetto al trattamento puramente chirurgico nei pazienti con carcinoma gastrico, specialmente nelle sue forme avanzate.
Il trattamento completo prevede una combinazione Intervento chirurgico con polichemioterapia neoadiuvante (preoperatoria) o adiuvante (postoperatoria), o con varie opzioni trattamento chemioradioterapico. Negli ultimi anni è stato svolto un lavoro sul trattamento complesso delle forme comuni di cancro gastrico, anche in presenza di disseminazione peritoneale, utilizzando la polichemioterapia intra-addominale intraoperatoria. Può essere usato come soluzione acquosa citostatici nella modalità di iper- e normotermia e le loro forme depositate basate su varie matrici, consentendo il ritiro graduale dei farmaci chemioterapici nella cavità addominale per un lungo periodo di tempo (fino a 2 settimane). In questi ultimi casi, la chemioterapia deve essere preceduta da una fase chirurgica del trattamento, durante la quale si esegue una radicale asportazione del tumore, oppure si riduce significativamente la sua massa (chirurgia citoriduttiva) eseguendo una resezione palliativa dello stomaco con asportazione di organi affetti da tumori disseminati. cavità addominale e peritoneo parietale. Tali interventi, di norma, vengono eseguiti in pazienti giovani e "sicuri", non migliorano significativamente i risultati a lungo termine del trattamento e mirano principalmente a migliorare la loro qualità di vita.
Radioterapia
Il trattamento con radiazioni del cancro gastrico non ha trovato ampia applicazione pratica a causa della bassa sensibilità degli adenocarcinomi gastrici alle radiazioni e del pericolo di estesi danni da radiazioni agli organi addominali durante la radioterapia. In alcuni casi, nei pazienti con tumori resecabili, in particolare quelli con localizzazione nella zona cardioesofagea, che hanno rifiutato l'intervento chirurgico, o se vi sono controindicazioni, è indicata la terapia a letto in dosi radicali, che è meglio eseguire secondo un corso frazionato. Si consiglia di utilizzare schemi di frazionamento classico o di frazionamento dinamico. Lo stesso può essere una tattica terapeutica per la recidiva del cancro nel moncone dello stomaco. In questi casi è possibile utilizzare una combinazione di irradiazione esterna con quella intracavitaria. Con grandi volumi di danno e il pericolo esistente di decadimento del tumore, così come nei pazienti debilitati, è indicata l'irradiazione attraverso un diaframma reticolare in dosi singole di 3 Gy e un totale di 60-80 Gy sotto aree aperte. Negli ultimi anni è diventato possibile radioterapia intraoperatoria nei casi di rilevamento di tumori non resecabili. In questi pazienti, dopo la guarigione ferita postoperatoria viene eseguita un'ulteriore irradiazione postoperatoria con un bremsstrahlung ad alta energia o un fascio di elettroni. È applicabile anche la gammaterapia remota. Se l'irresecabilità del processo è evidente anche senza intervento chirurgico, allora in assenza di controindicazioni può essere raccomandata anche l'irradiazione esterna a scopo palliativo. In 1/3 dei casi, dopo l'irradiazione, si verifica una temporanea diminuzione del tumore e un miglioramento della pervietà del cardias.
Chemioterapia
La chemioterapia viene eseguita con carcinoma gastrico primario non resecabile, recidive e metastasi tumorali, nonché dopo aver eseguito interventi chirurgici palliativi e laparotomie di prova. Molto spesso, il 5-fluorouracile e il ftorafur sono usati per il trattamento sia come monoterapia che come parte di vari regimi di polichemioterapia. Il 5-FU viene somministrato per via endovenosa a giorni alterni alla velocità di 15 mg per 1 kg di peso del paziente (750-1000 mg). La dose totale del farmaco per il corso del trattamento è di 3,5-5 grammi. Un'altra tecnica consiste nel somministrare il farmaco nella stessa singola dose, ma con una settimana di pausa. La durata del corso del trattamento in questi casi è di 6-8 settimane. I corsi ripetuti vengono eseguiti con un intervallo di 4-6 settimane.
Il ftorafur viene somministrato (per via endovenosa o orale) a una dose giornaliera di 30 mg/kg, suddivisa in due dosi con un intervallo di 12 ore (una media di 800 mg 2 volte al giorno). La dose totale in questo caso è di 30-40 grammi. Questo farmaco molto conveniente per trattamento ambulatoriale perché può essere assunto per via orale.
Nei pazienti “sicuri” con tumori non resecabili può essere consigliata la chemioradioterapia: irradiazione secondo il metodo classico a dosi totali di 30-40 Gy e in parallelo giornalmente somministrazione endovenosa 250 mg di 5-FU. Quest'ultimo può essere somministrato a giorni alterni, quindi una singola dose viene aumentata a 500-750 mg. La dose totale del corso di citostatico in entrambi i casi non deve superare i 3-6 grammi.
I regimi chemioterapici più comunemente usati sono:
1. Mitomicina C 8 mg/m2 EV il giorno 1
cisplatino 100 mg/m2 EV nei giorni 1 e 8
i cicli si ripetono ogni 28 giorni
2. cisplatino 75 mg/m2 EV il giorno 1
docetaxel 85-100 mg/m2 in/in 1 giorno
i cicli vengono ripetuti ogni 3 settimane, 5-6 cicli in totale
3. cisplatino 100-120 mg/m2 in/in 1 giorno
fluorouracile 500-1000 mg/m 2 infusione EV in 96-120 ore
4. irinotecan 80 mg/m2 EV il giorno 1
cisplatino 80 mg/m2 EV il giorno 2
Esistono regimi di trattamento a 3, 4 e 5 componenti.
Con lo sviluppo della carcinomatosi peritoneale con lo sviluppo di ascite, la chemioterapia intraperitoneale con mitoxantrone (novantrone), antracenedioni sintetici simili nel meccanismo d'azione agli antibiotici antracicline, dà un buon effetto palliativo. La tecnica più comunemente usata: dopo aver rilasciato l'ascite nella cavità addominale, il mitoxantrone viene iniettato alla dose di 10-20 mg / m 2 in 2 litri di soluzione di Ringer 1 volta in 4 settimane. Il farmaco viene lasciato nella cavità addominale per 24 ore.
Meno comunemente, Vumon (teniposide), vepezid (etoposide) e ftorafur sono usati come parte di vari regimi di polichemioterapia.
Un'indicazione per il trattamento combinato può essere un processo tumorale sviluppato, che, secondo un esame completo, corrisponde agli stadi pT36N0M0, pT4N0M0, pTMN,N0 con rapida crescita tumore primario, forma esofitica di crescita, presenza di ulcerazione della neoplasia, reazione infiammatoria perifocale, satelliti, segni di metastasi regionali, nonché circostanze che peggiorano la prognosi.
Metastasi a distanza, gravi malattie di accompagnamento, condizioni generali gravi ed età avanzata dei pazienti.
Il trattamento combinato consiste in chirurgia radicale e altri, specie aggiuntive effetti sul processo tumorale nell'area interessata locale-regionale, utilizzato prima, durante e (o) dopo l'intervento chirurgico.
La componente più comune del trattamento combinato è la radioterapia preoperatoria. , il cui scopo principale nei casi operabili è la devitalizzazione del tumore. Di conseguenza, si creano le condizioni per un intervento chirurgico più ablastico, la prevenzione delle recidive loco-regionali e una diminuzione della probabilità di metastasi a distanza.
Secondo le raccomandazioni dei dipendenti del MNIOI loro. PAPÀ. Herzen, l'irradiazione preoperatoria del tumore primario deve essere eseguita utilizzando dispositivi di terapia a raggi X a fuoco ravvicinato o un fascio di elettroni in una singola dose di 4-5 Gy. con l'inclusione della pelle intatta nel campo di irradiazione ad una distanza di 3 cm dai bordi del tumore. Durante l'irradiazione il campo viene gradualmente ridotto in modo che un quarto della dose cada sull'area occupata dal tumore stesso. La dose totale è di 80 - 100 Gy. Con metastasi in regionale linfonodi eseguire la terapia gamma remota in una dose focale totale di 40 - 45 Gy; l'obiettivo principale e l'area della posizione delle metastasi vengono irradiati contemporaneamente. L'intervento chirurgico sul tumore primario e sui linfonodi regionali viene eseguito dopo che la reazione cutanea si è attenuata e, in sua assenza, immediatamente dopo la fine della radioterapia.
I compiti dell'irradiazione preoperatoria comprendono: riduzione del potenziale biologico del tumore, danno totale ai focolai subclinici della crescita tumorale, riduzione del volume, limitazione, arresto dell'infiammazione paracancroide, i compiti dell'irradiazione postoperatoria sono danni alle singole cellule tumorali rimaste nella ferita e focolai subclinici di crescita tumorale.
Tra fattori fisici che modificano la radiosensibilità delle neoplasie maligne, uno dei primi posti è occupato dall'ipertermia artificiale. La fattibilità biologica dell'utilizzo dell'ipertermia è teoricamente comprovata e dimostrata da numerosi studi sperimentali. Differenze installate proprietà fisiche e chimiche tumore e tessuti normali creano reali presupposti per l'effetto dannoso e sensibilizzante selettivo dell'ipertermia sul tumore. Di conseguenza, l'effetto dannoso diretto dell'ipertermia sul tumore si realizza attraverso l'inibizione della sintesi di acidi nucleici, proteine, inibizione del flusso sanguigno, abbassamento del pH, inibizione della respirazione e attivazione dei lisosomi. Il potenziamento dell'effetto antitumorale dell'ipertermia è associato alla sensibilizzazione delle cellule tumorali alla radioterapia e alla chemioterapia attraverso la modifica del ciclo mitotico, il miglioramento del trasferimento transmembrana, l'aumento della sensibilità ai farmaci e la risposta immunitaria del corpo. A causa del flusso sanguigno volumetrico ridotto (soprattutto nelle zone ipossiche), i tumori possono surriscaldarsi, almeno 1-2 ° C in più rispetto ai tessuti circostanti, mentre aumentano il loro danno termico e l'effetto della successiva irradiazione. In definitiva, sotto l'influenza dell'ipertermia (ad esempio, nell'intervallo di 42-43°C, 30-60-120 min.) nei tumori, a differenza dei tessuti normali, ci sono a lungo termine e profondi, fino a irreversibili, disturbi del microcircolo. Viene fornito un effetto radiomodificante multidirezionale in relazione al tumore e ai tessuti normali, mentre l'intervallo radioterapeutico viene esteso.
Trattamento complesso
In connessione con le peculiarità della biologia della crescita tumorale e dello sviluppo dei melanomi, caratterizzati da una tendenza alla rapida diffusione del processo in generale e subito dopo l'intervento chirurgico sull'obiettivo primario in particolare, i metodi che includono effetti generali sembrano essere il più patogenetico. Diventano particolarmente appropriati e necessari con forme prognosticamente sfavorevoli della malattia e la presenza di circostanze che aggravano la prognosi. In tali casi, come nelle forme avanzate e generalizzate della malattia, trattamento complesso.
Come sapete, il trattamento complesso è inteso come un tipo di terapia che include due o più effetti eterogenei sul processo tumorale, ma allo stesso tempo è richiesto almeno un metodo di trattamento, volto a distruggere le cellule tumorali circolanti nel flusso sanguigno o depositate nei tessuti al di fuori dell'area locale - area interessata regionale (chemioterapia, terapia ormonale, ecc.). Un gran numero di studi è stato dedicato al complesso trattamento dei pazienti con melanoma. I risultati riportati da diversi autori sono contraddittori, così lo sviluppo schemi efficienti il trattamento complesso del melanoma è un problema molto urgente dell'oncologia moderna.
Il complesso piano di trattamento per il melanoma comprende una serie di effetti antitumorali: rimozione chirurgica, elettrochirurgica, laser delle formazioni tumorali, sistemica e regionale, mono e polichemioterapia, radioterapia, inclusa terapia palliativa, immunoterapia, terapia ormonale, ecc. Con l'avvento di nuovi farmaci, lo sviluppo delle loro combinazioni e condizioni d'uso più razionali amplia le possibilità di una terapia complessa per il melanoma. Allo stesso tempo, il principio dell'uso adeguato di alcuni componenti del trattamento complesso rimane irremovibile, strettamente dipendente dalla natura e dall'estensione del processo tumorale e tenendo conto dello stato somatico di ogni singolo paziente, delle sue riserve e capacità funzionali.
Uno dei principali effetti antitumorali nel complesso trattamento è la chemioterapia. La maggior parte dei ricercatori ritiene che gli interventi chemioterapici da soli non forniscano ancora una prevenzione affidabile delle recidive e delle metastasi del melanoma, principalmente a causa della sua sensibilità relativamente bassa agli agenti citostatici, compresi quelli più moderni. Pertanto, è necessario aumentare l'efficacia del trattamento farmacologico non solo attraverso lo sviluppo e l'implementazione di nuovi farmaci chemioterapici, ma anche migliorando i regimi di somministrazione dei farmaci, modificando le condizioni della loro azione attraverso l'uso di modificatori della chemiosensibilità tumorale, il uso di immunostimolanti e immunomodulatori.
Aspetti immunologici Il problema del trattamento del melanoma attira un'attenzione particolare, perché questo tumore appartiene alla categoria delle neoplasie immuno-dipendenti. A questo proposito, e tenendo conto dei risultati insoddisfacenti del trattamento dei melanomi cutanei con lesioni metastatiche dei linfonodi regionali (secondo la maggior parte degli autori, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è compreso tra il 20 e il 30%) negli ultimi due decenni , sono stati intrapresi numerosi studi sull'immuno e chemioimmunoprofilassi delle recidive e delle metastasi di melanoma dopo chirurgia radicale. Particolare attenzione come agente che agisce sul tumore e sistema immunitario, viene somministrato all'interferone. Appartiene a un gruppo di proteine naturali prodotte da alcune cellule in risposta a batteri, virus e cellule tumorali.
Le controindicazioni al trattamento con interferone sono: insufficienza cardiovascolare, condizione dopo bypass vasi coronarici, disturbi della circolazione cerebrale, una storia di depressione; l'età di per sé non è una controindicazione al trattamento.
Va notato che, secondo alcuni ricercatori, con un regime di trattamento con interferone ad alto dosaggio, in quasi il 50% dei casi è necessario ridurre il dosaggio a causa di effetti collaterali e complicanze, cosicché anche i regimi a basse dosi sono di interesse pratico.
Conclusione: Va notato che la nuova conoscenza della biologia del tumore porta allo sviluppo di nuovi approcci al trattamento del melanoma metastatico. Ad oggi sono in corso studi su larga scala sulla possibilità di terapia genica, terapia vaccinale, terapia antiangiogenica, anticorpi monoclonali, ecc.
Per il trattamento di pazienti con tumori maligni, vengono utilizzati metodi chirurgici, radioterapici, chemioterapici, ormonali e immunoterapici, nonché le loro combinazioni.
· Metodo combinato comporta l'uso di due metodi di natura diversa, mirati a focolai locali-regionali (il più delle volte si tratta dell'uso coerente di interventi chirurgici e metodi a fascio trattamento).
· Metodi combinati I trattamenti consistono nell'utilizzare due metodi di trattamento che sono omogenei in termini di effetto biologico, ad esempio, combinando la radioterapia a fasci esterni con la radioterapia intracavitaria o a fuoco ravvicinato.
· Metodi complessi il trattamento prevede l'uso in una sequenza o nell'altra di diversi diversi metodi medici, che hanno diversi effetti locali e generali sul corpo (ad esempio, un ciclo preoperatorio di radioterapia + chirurgia + chemioterapia). Durante il trattamento complesso, oltre ai tre principali metodi di trattamento, usano anche terapia ormonale e agenti che influenzano il sistema immunitario del corpo.
Un elemento necessario per pianificare il trattamento di un paziente oncologico è una diagnosi dettagliata affidabile, che includa:
conferma morfologica della natura maligna della malattia (istologica o citologica),
localizzazione del tumore nell'organo interessato,
forma di crescita tumorale
la struttura istologica del tumore, il grado di differenziazione,
il grado di diffusione locale e generale del tumore (stadio),
valutazione condizione generale paziente (malattie preesistenti e concomitanti).
Chirurgia.
Gli interventi chirurgici in oncologia clinica presentano alcune caratteristiche che distinguono la chirurgia oncologica dalla chirurgia generale. Questi includono le regole di zonizzazione, guaina e ablasticità delle operazioni.
· Gli interventi radicali comprendono non solo l'asportazione dell'organo interessato dal tumore o di parte di esso, ma anche la contestuale asportazione di un blocco di linfonodi regionali (linfoadenectomia).
· Le operazioni combinate sono interventi chirurgici, in cui il blocco di tessuti e organi che vengono rimossi insieme all'apparato linfatico regionale comprende anche organi vicini o loro parti attratte nel processo tumorale.
· Le operazioni estese sono considerate interventi chirurgici, se il volume standard dei tessuti rimossi aumenta a causa di organi vicini nello stesso blocco con linfonodi regionali di 2-3 stadi di metastasi.
· Operazioni palliative. Oltre alle operazioni radicali, durante le quali il tumore viene rimosso entro i confini dei tessuti sani, in oncologia vengono utilizzati anche interventi chirurgici palliativi, a seguito dei quali rimane una parte del tumore o addirittura l'intero tumore e l'operazione è mirata solo ad alleviare le condizioni di vita dell'organismo e quei sintomi difficili che questo tumore provocherà.
Gli interventi chirurgici vengono eseguiti utilizzando un bisturi, un coltello elettrico, un raggio laser, un metodo di criodistruzione. Considerando il ruolo del metodo chirurgico in termini di trattamento combinato dei tumori maligni, è importante sottolineare lo sviluppo delle operazioni di riabilitazione: plastica, cosmetica, aggiornata.
Così, metodo chirurgico Recentemente ha occupato un posto di rilievo in oncologia clinica, il suo uso è indicato per tumori maligni di varie localizzazioni. Indipendentemente, il metodo chirurgico può esser applicato solo quando prime forme(stadi I-II della malattia). Negli stadi più avanzati della malattia, specialmente in presenza di metastasi regionali, la chirurgia è una componente importante del trattamento complesso.
Radioterapia.
La radioterapia può essere utilizzata come metodo trattamento radicale in aggiunta a interventi chirurgici o chemioterapici, nonché a scopo palliativo. Il più usato:
· radiazione gamma di cobalto radioattivo (Co 60) negli apparati “Luch”, “Rokus”, “Agat”;
radiografie, in particolare radioterapia a fuoco ravvicinato;
· bremsstrahlung ad alta energia e radiazione elettronica di acceleratori lineari e ciclici con energia da 2 a 40 MeV;
radiazione di alcuni isotopi radioattivi artificiali - iridio (Ir 192), cesio (Cs 137), oro (Au 198), fosforo (P 32)) e altri.
Al giorno d'oggi, quando si esegue la radioterapia in combinazione con il trattamento chirurgico, viene utilizzata l'irradiazione dei tumori:
· telecomando esterno;
Contatto intracavitario;
interstiziale;
radioterapia combinata.
Quando si pianifica il trattamento con radiazioni, è necessario osservare due regole di base:
1. zonalità, cioè irradiazione del tumore primario insieme alle aree
2. deflusso regionale della linfa;
3. la necessità di creare dosi massime nell'area interessata con un'esposizione minima alle radiazioni degli organi e dei tessuti circostanti.
Metodi di radioterapia:
Un metodo indipendente di radioterapia prevede la completa distruzione del tumore.
La radioterapia preoperatoria mira a completare il danno alle cellule tumorali proliferanti più maligne, una diminuzione della capacità riproduttiva e di impianto delle cellule subletalmente danneggiate, la regressione dei microdisseminanti tumorali al di fuori dell'obiettivo primario e la creazione di condizioni più ablastiche per eseguire l'operazione. La radioterapia preoperatoria è indicata per i tumori che hanno un alto tasso di crescita e un potenziale di recidiva e metastasi linfogene, così come per i processi tumorali avanzati.
· La radioterapia postoperatoria è considerata un mezzo per "sterilizzare" il campo chirurgico e influenzare le aree di possibile diffusione subclinica del tumore, inaccessibili all'intervento chirurgico. La radioterapia postoperatoria è indicata per rimozione incompleta o incertezza circa rimozione radicale tumori o metastasi, così come in tutti i casi, in caso di violazione delle regole di ablazione durante l'operazione.
· Radioterapia palliativa serve a migliorare la situazione clinica in un paziente che, attraverso la prevalenza o la presenza di un tumore controindicazioni generaliè impossibile eseguire un trattamento radicale.
Durante il trattamento con radiazioni, come metodo di terapia radicale, viene spesso utilizzato il classico frazionamento della dose (2 Gy per sessione); le dosi totali al fuoco sono di 60 - 70 Gy. Un aumento dell'effetto dannoso sul tumore e la conservazione delle proprietà riparative dei tessuti che circondano il tumore si ottengono mediante irradiazione in un corso diviso. Durante esso, dopo una dose di 30 - 35 Gy, viene effettuata un'interruzione del trattamento di 2 - 3 settimane, che consente di aumentare la dose totale del falò del 15%.
Radioterapia preoperatoriaÈ più comunemente usato in due modi:
1) irradiazione con frazioni convenzionali - irradiazione giornaliera di 2 Gy, in totale fino a 40 - 45 Gy;
2) irradiazione con grandi frazioni - irradiazione giornaliera di 4 - 5 Gy, in totale fino a 20 - 30 Gy per 4 - 5 giorni di trattamento, che, a causa dell'effetto biologico, è equivalente a 30 - 40 Gy con frazionamento convenzionale.
L'irradiazione postoperatoria inizia 2-3 settimane dopo l'intervento chirurgico dopo il ripristino delle condizioni generali e la guarigione della ferita. La terapia a raggi X a fuoco ravvicinato viene utilizzata solo per tumori localizzati superficialmente (pelle, mucose). Non sempre è facile dosare il fuoco, soprattutto se il tumore è localizzato in profondità e per sua natura è relativamente resistente alla radioterapia. Ma attualmente a disposizione dei radioterapisti ci sono molti mezzi e metodi che consentono di somministrare la dose ottimale con il massimo risparmio dei tessuti circostanti e prevenire complicazioni da radiazioni locali e generali, dispositivi con un potente raggio di radiazioni dure; metodo di rotazione e irradiazione multicampo; tecnica di concentrazione intensiva.
Chemioterapia
La chemioterapia dei tumori maligni prevede l'uso di agenti terapeutici di origine naturale o sintetica allo scopo di danneggiare irreversibilmente la proliferazione dei tumori maligni. Poiché la caratteristica principale dei farmaci antitumorali è il loro effetto antimitotico (la capacità di sopprimere la riproduzione cellulare), sono chiamati citostatici. Vengono utilizzati più di 50 farmaci chemioterapici che possono influenzare il tumore e causare la stabilizzazione della crescita o addirittura causarne la regressione. È necessario indicare 5 gruppi principali di farmaci chemioterapici:
1. Farmaci alchilanti: (sarcolisina, ciclofosfamide, benzotef, degranolo, ecc.);
2. Antimetaboliti: (metotrexato, 5-fluorouracile, citosar, ecc.);
3. Antibiotici antitumorali: (bleomicina, adriamicina, dactinomicina, ecc.);
4. Alcaloidi - preparati erboristici: (vincristina, vinblastina, colhamine, ecc.);
5. Varie droghe sintetiche: (composti complessi del platino - cisplatino, platidiam, derivati dell'urea, ecc.).
Quando si tratta con un farmaco chemioterapico, si parla di monochemioterapia. Tuttavia, i dati sperimentali indicano che diversi farmaci chemioterapici agiscono sulla cellula tumorale in diverse fasi del ciclo mitotico. Questa è la base del metodo della polichemioterapia: l'uso simultaneo di più farmaci secondo i seguenti principi:
1) i farmaci inclusi nello schema della polichemioterapia appartengono a diversi
gruppi di farmaci antitumorali e hanno un diverso meccanismo d'azione;
2) ciascuno dei farmaci inclusi nel regime deve essere efficace
per questo tumore
3) la dose tossica totale dei farmaci non deve superare la tossicità
nessuno di loro.
In base ai risultati dell'uso di agenti citostatici singolarmente (monochemioterapia) o in combinazione con uno di uno (polichemioterapia), le neoplasie maligne sono convenzionalmente suddivise in 4 gruppi:
Il primo gruppo è costituito da tumori che si curano principalmente con la chemioterapia (leucemia linfoblastica acuta nei bambini, leucemia mieloide acuta, linfogranulomatosi).
· Un altro gruppo è costituito dai tumori in cui è possibile ottenere una lunga remissione e un aumento della speranza di vita (linfomi di Negogkin, leucemia mieloide acuta, policitemia, ecc.).
· Il terzo gruppo è costituito da tumori relativamente sensibili alla chemioterapia senza aumentare l'aspettativa di vita (mieloma multiplo, cancro ovarico, neuroblastoma, osteosarcoma, ecc.).
Il quarto gruppo è costituito da tumori resistenti ai citostatici, in cui la regressione del tumore dovuta alla chemioterapia avviene per non più di 1/3 senza aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti (tumori della testa e del collo, cancro dello stomaco, melanoblastoma cutaneo, cancro del polmone non a piccole cellule , eccetera.).
Per via di somministrazione, la chemioterapia è suddivisa in:
1) sistemico (riassorbimento generale) - applicato per via orale, endovenosa, intramuscolare;
2) regionale selettivo (locale) - applicato intra-arterioso, endolinfatico mediante cateterizzazione dei vasi adduttori.
Poiché la chemioterapia per i tumori maligni è associata a rischi significativi a causa della sua tossicità, richiede la stessa rigorosa definizione di indicazioni e controindicazioni del trattamento chirurgico e radioterapico. A possibili complicazioni includono leucopenia, trombocitopenia, anemia, polineurite, miocardite tossica, nefrite, atonia intestinale, stomatite, ecc.).
Metodo combinato di trattamento.
SU fase attuale il trattamento combinato è la direzione principale dell'oncologia clinica nel trattamento dei tumori maligni perché ciascuno dei metodi di cui sopra - chirurgico, radioterapico e chemioterapico, ha il proprio non solo positivo, ma anche tratti negativi che ne limitano le capacità.
L'asportazione chirurgica del tumore non sempre esclude la possibilità di lasciare cellule tumorali, sia nell'area del campo chirurgico, sia nelle zone più vicine e lontane del corpo, causa della recidiva della malattia. La rimozione chirurgica dell'obiettivo primario è possibile principalmente su fasi iniziali malattie. Con una significativa diffusione di tumori con retrazione di organi adiacenti vitali nel processo, è quasi impossibile eseguire un'operazione nel rispetto dei principi di base dell'ablastico e dell'antiblastico. La radioterapia, anche se ha di più ampia applicazione nella cura dei tumori maligni, ma solo con un numero ristretto di localizzazioni (tumore della pelle, delle labbra, della cervice) consente l'eliminazione del rogo tumorale primario e nel numero predominante di casi dà solo un effetto palliativo. La chemioterapia come metodo di trattamento indipendente viene utilizzata anche in casi limitati. Ecco perché nella pratica clinica dell'oncologia, il trattamento combinato dei tumori maligni nella fase attuale viene intensamente sviluppato e migliorato.
trattamento sintomatico.
Il trattamento palliativo o sintomatico viene utilizzato in pazienti con forme avanzate di cancro (gruppo clinico IV) che non sono soggetti a trattamento speciale. Questo difficile contingente di pazienti richiede un'attenzione speciale da parte del personale medico. Per questi pazienti, è obbligatorio eliminare le complicanze potenzialmente letali e utilizzare antidolorifici adeguati - antidolorifici (in particolare prodeina, chetani e altri) e, se necessario, sedativi e farmaci, prendersi cura di loro. La cura dei pazienti oncologici è svolta da medici della rete della medicina generale, ed in particolare quelli con lesioni della regione maxillo-facciale sono effettuate da chirurghi - odontoiatri.
| |
Il metodo combinato deve essere inteso come un tale tipo di trattamento, che include, oltre agli effetti radicali, chirurgici e di altro tipo sul processo tumorale nella zona della lesione locale-regionale (remoti o altri metodi di radioterapia).
Pertanto, il metodo combinato prevede l'uso di due effetti di diversa natura, cioè eterogenei, mirati a focolai locali-regionali: ad esempio, chirurgico + radiazioni, radiazioni + chirurgiche, radiazioni + chirurgiche + radiazioni, ecc. La combinazione di unidirezionale metodi riempie le limitazioni ciascuno di essi separatamente. Allo stesso tempo, va sottolineato che si può parlare di trattamento combinato solo quando viene applicato secondo il piano sviluppato all'inizio del trattamento. Se un paziente è stato operato in un istituto, dopo qualche tempo è stato irradiato in un altro e alcuni altri metodi di terapia sono stati utilizzati in un terzo, allora un trattamento così caotico, come giustamente credono molti ricercatori, non può essere definito combinato, tuttavia, come oltre che complesso. Il trattamento combinato non deve essere confuso con il trattamento combinato. Il trattamento combinato prevede l'uso di due o più dello stesso tipo, omogenei negli effetti biologici, metodi di trattamento mirati a focolai locali-regionali (ad esempio radioterapia a distanza + applicazione). Fino ad ora, ci sono disaccordi su cosa attribuire al metodo combinato di trattamento: la combinazione di radiazioni con qualsiasi operazione chirurgica, anche con palliativo, o solo con radicale. Nell'interesse di un adeguato orientamento clinico e al fine di evitare valutazioni e interpretazioni ambigue dei risultati del trattamento, il più corretto dovrebbe essere riconosciuto come l'installazione moderna di radiologi rispettabili che ritengono che l'obiettivo della radioterapia come componente del combinato metodo è la prevenzione della recidiva locale-regionale e, come conseguenza di ciò - in un modo o nell'altro - metastasi a distanza (SL. Darialova et al., 1998). E.S. Kiseleva (1989) considera la radioterapia nel trattamento combinato dei tumori maligni "... come una misura di" prevenzione attiva "di recidive e metastasi in pazienti con stadi operabili della malattia, come misura della distribuzione dei confini dell'operabilità nei tumori localmente avanzati, come un modo per aumentare la radicalità del trattamento mentre si eseguono interventi economici e di conservazione dell'organo”. Per ragioni fondamentali e tenendo conto dell'essenza del problema, l'uso della radioterapia nelle operazioni palliative e di prova non dovrebbe essere attribuito al metodo combinato di trattamento. In questi casi la radioterapia persegue uno scopo diverso, ha altri compiti, obiettivi e supporto metodologico per una serie di parametri.
La radioterapia come componente del metodo combinato può essere utilizzata prima, durante o dopo l'intervento chirurgico, o entrambi nel periodo pre e postoperatorio.
La radioterapia preoperatoria è la componente più comune del trattamento combinato. L'obiettivo dell'esposizione preoperatoria alle radiazioni sono le aree cliniche e subcliniche di crescita tumorale. Allo stesso tempo, l'esposizione alle radiazioni riduce significativamente il potenziale biologico del tumore a causa della morte delle cellule anaplastiche, ben ossigenate, più radiosensibili, danneggia i focolai subclinici della crescita del tumore, riduce il rischio di recidiva, impianto e metastasi a distanza, riduce il volume totale del tumore, interrompe l'infiammazione paracancrosa, forma una "falsa capsula » attorno al tumore, limita il tumore dai tessuti circostanti e, quindi, crea condizioni più favorevoli per l'intervento chirurgico, aumentando l'ablasticità, aumenta la resecabilità.
La radioterapia preoperatoria è indicata principalmente per forme indifferenziate di alto grado di tumori maligni di qualsiasi localizzazione, per tumori con una forma di crescita infiltrativa, per il processo tumorale che va oltre l'organo e per la presenza di metastasi nei linfonodi regionali, nonché quanto a tali localizzazioni tumorali, ad esempio in prossimità di strutture vitali, quando la posizione anatomica dell'organo limita e rende problematica l'esecuzione operazione radicale con un'osservanza abbastanza completa dei principi dell'ablazione oncologica. Particolarmente importanza la radioterapia preoperatoria acquisisce quando si pianificano operazioni economiche e di conservazione degli organi.
Alcuni aspetti dell'ideologia e del supporto metodologico della radioterapia preoperatoria sono tuttora discutibili e richiedono opportuni approfondimenti. Allo stesso tempo, alcuni metodi di trattamento combinato sono già stati sviluppati e si giustificano nella pratica, tenendo conto, in particolare, delle dosi, delle modalità e dell'energia di irradiazione, nonché della durata dell'intervallo tra le fasi del trattamento programma.
I metodi più comunemente usati sono principalmente l'irradiazione remota, che include:
- la modalità classica di frazionamento della dose frazionaria (fine) - irradiazione giornaliera del tumore e aree di metastasi regionali di 2 Gy per 4-4,5 settimane a una dose totale di 40-45 Gy;
- regime di frazionamento a dose elevata - irradiazione del tumore e delle aree di metastasi regionali con una singola dose focale di 4-5 Gy per 4-5 giorni fino a una dose totale di 20-25 Gy (che equivale a 30-36 Gy con frazionamento convenzionale di 2 Gy per 3-3, 5 settimane) o il cosiddetto metodo intensivo concentrato di radioterapia preoperatoria.
L'intervallo preoperatorio dipende dalla tecnica di irradiazione. Dal punto di vista dell'effetto antitumorale, è necessario operare il prima possibile, poiché tutti i processi che si verificano nel tumore sotto l'influenza dell'irradiazione avvengono già durante l'irradiazione o diverse ore dopo il suo completamento (il cosiddetto "livello di danno biochimico", che il microscopio ottico non rileva). Dopo l'irradiazione di grandi frazioni, è necessario operare entro i prossimi tre giorni, massimo durante la prima settimana, mentre il danno ai tessuti normali non è stato ancora realizzato. Dopo la versione classica dell'irradiazione preoperatoria Intervento chirurgico dovrebbe essere eseguito dopo 2-2,5 settimane, necessario per ripristinare i danni da radiazioni ai tessuti normali.
Per quanto riguarda il livello di dose Radiazione ionizzante, quindi, senza dubbio, maggiore è la dose, più danneggiato è il tumore.
Si ritiene che la dose di radiazioni nel periodo preoperatorio inferiore a 40 Gy (in termini diretti o equivalenti) non sia in grado di risolvere i problemi che la radioterapia deve affrontare come componente del trattamento combinato. Tuttavia, un semplice aumento della dose, soprattutto nei tumori di localizzazione "profonda", è impossibile a causa del pericolo di danni ai tessuti normali, ad es. aumento del rischio di gravi complicanze postoperatorie.
Poiché i risultati del trattamento combinato dipendono in gran parte dal grado danni da radiazioni tumori, è con il trattamento combinato che i risultati della moderna radiobiologia in oncologia clinica sono ampiamente utilizzati.
Uno dei principi fondamentali della moderna radioterapia delle neoplasie maligne è il massimo danno al tumore con il minimo danno ai tessuti normali circostanti, o, in altre parole, l'estensione dell'intervallo di radioterapia. Questo principio può essere implementato nella pratica in vari modi, in particolare utilizzando moderne apparecchiature per la radioterapia, nuovi approcci metodologici alla suddivisione della dose e utilizzando vari metodi di radiomodificazione. L'esperienza accumulata nei principali centri oncologici indica in modo convincente vera opportunità i farmaci canadesi aumentano il divario tra il grado di danno da radiazioni al tumore e ai tessuti normali a causa di radiomodificatori multidirezionali: alcuni aumentano selettivamente la radiosensibilità dei tumori maligni, altri proteggono selettivamente i tessuti normali dai danni. Per questi scopi, utilizzare metodi non convenzionali frazionamento della dose di radiazioni, vari modificatori chimici e fisici - ossigenazione iperbarica, ipossia locale e generale, composti accettori di elettroni, farmaci, immunomodulatori, radiazioni laser, iperglicemia indotta, ipertermia artificiale, ecc. Si è scoperto, ad esempio, che l'inclusione dell'ipertermia ad altissima frequenza nei regimi di radioterapia per i pazienti con carcinoma in stadio III e IV dell'orofaringe, della laringe, della mammella, dei polmoni , fegato, retto, ossa e tessuti molli hanno permesso in alcuni casi di ridurre di 1,5-2 volte le dosi di radiazioni ionizzanti, aumentare la sopravvivenza, ridurre il numero di operazioni di mutilazione e, di conseguenza, migliorare la qualità della vita dei pazienti guariti (A.F. Syb et al., 2000). L'inclusione dell'ipertermia elettromagnetica nei programmi di trattamento combinato del melanoma cutaneo stadio III non metastatico (T4N0M0) ha permesso di aumentare il tasso di sopravvivenza a cinque anni dal 57,2 ± 9,9% al 72,6 ± 5,6% (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2000).
Oltre alla radiomodifica, le possibilità di trattamento combinato sono aumentate in modo significativo a causa dell'irradiazione intraoperatoria, che ha ricevuto un "secondo vento" negli ultimi due decenni e mezzo in connessione con il miglioramento delle apparecchiature di radioterapia, in particolare gli acceleratori di elettroni di varie energie. I vantaggi della radioterapia intraoperatoria risiedono nell'irradiazione mirata del tumore o del suo letto con una schermatura praticamente completa dei tessuti normali, ad es. viene implementato il principio dell'irradiazione di un volume rigorosamente specificato a una profondità rigorosamente definita. La radioterapia intraoperatoria è un metodo di trattamento tecnicamente complesso. Prevede una tantum dose elevata(10-25 Gy) di radiazioni ionizzanti quando si accede chirurgicamente al bersaglio. L'irradiazione intraoperatoria è attualmente considerata dalla posizione di utilizzo dell'irradiazione come componente del trattamento combinato e può essere utilizzata in vari modi:
- irradiazione del tumore prima della sua rimozione - una variante dell'esposizione preoperatoria alle radiazioni;
- irradiazione del letto tumorale dopo chirurgia radicale - una variante della radioterapia postoperatoria;
- una combinazione di irradiazione pre e postoperatoria è una variante del trattamento combinato.
Il metodo di irradiazione intraoperatoria è ancora in fase di sperimentazione clinica. Tuttavia, l'esperienza mondiale del suo utilizzo comprende già migliaia di pazienti. Nella CSI, il metodo è ampiamente studiato presso il NIOI di Mosca. PAPÀ. Herzen, MRRC RAMS, Research Institute of Oncology of the Tomsk Scientific Center of the Siberian Branch of the RAMS, ecc. L'uso dell'irradiazione intraoperatoria nel trattamento di pazienti con sarcomi dei tessuti molli primari e ricorrenti, cancro del polmone, stomaco, esofago , colon, seno, cervice, melanoma della pelle, ecc. hanno mostrato risultati elevati senza un impatto negativo sulla frequenza e sulla struttura delle complicanze intra e postoperatorie e sugli effetti negativi delle radiazioni. Si ritiene che la radioterapia intraoperatoria sia la più razionale nei casi di recidiva del tumore dopo ripetute radiazioni e trattamento combinato, quando l'irradiazione esterna è esclusa a causa di cambiamenti cicatriziali e trofici nei tessuti circostanti.
La radioterapia postoperatoria viene utilizzata meno frequentemente rispetto a quella preoperatoria, sebbene alcuni oncologi ne indichino una serie di vantaggi: rimozione chirurgica del tumore immediatamente dopo la sua individuazione, ottenimento di informazioni intraoperatorie obiettive e più complete sulla prevalenza del processo e sulla struttura morfologica del tumore studiando la preparazione rimossa che non è stata precedentemente sottoposta ad alcun effetto terapeutico, ecc. Alcuni oncologi non considerano giustificata la radioterapia postoperatoria a causa della radioresistenza delle cellule tumorali disseminate nella ferita e del rilascio di cellule tumorali maligne non danneggiate ampiamente al di fuori della ferita chirurgica. Un approccio rigorosamente differenziato alla nomina dell'irradiazione postoperatoria riunisce diversi punti di vista dei ricercatori.
L'obiettivo dell'esposizione postoperatoria alle radiazioni sono i focolai tumorali subclinici e le singole cellule tumorali che hanno mantenuto la vitalità, sparse durante l'operazione o i loro complessi nell'area dell'intervento chirurgico. La radioterapia postoperatoria è pianificata, di regola, con insufficiente radicalismo dell'intervento chirurgico, violazione dell'ablasticità, con tumori ad alto potenziale di recidiva, con una maggiore prevalenza del processo rispetto a prima dell'intervento chirurgico, con forme comuni e indifferenziate di tumori maligni in pazienti non esposti a radiazioni preoperatorie. Le indicazioni dovrebbero essere ampliate con la rimozione incompleta del tumore e delle metastasi. Pertanto, la pianificazione dell'irradiazione postoperatoria dovrebbe essere strettamente individuale, tenendo conto delle caratteristiche dell'operazione eseguita, dei suoi reperti, dei dati sulla struttura morfologica del tumore, dei risultati dell'esame morfologico dei tessuti lungo la linea di resezione, ecc. In alcune forme nosologiche di tumori (ad esempio il cancro al seno), l'irradiazione è indicata anche per aree di metastasi regionali che non sono state sottoposte a intervento chirurgico.
Quando si esegue la radioterapia postoperatoria, si dovrebbe tenere conto del fatto che i tessuti normali, essendo in uno stato di infiammazione reattiva dopo una lesione chirurgica, sono più sensibili all'esposizione alle radiazioni e alle cellule tumorali, essendo in condizioni di anossia e perdita di attività mitotica, su al contrario, sono molto radioresistenti. Pertanto, l'uso di alte dosi focali per un migliore effetto terapeutico è impossibile a causa della minaccia di gravi danni ai tessuti normali. Quindi la scelta del corretto regime di irradiazione postoperatoria sembra essere molto responsabile. È importante che in ogni caso non venga superata la tolleranza dei tessuti sani. I seguenti punti dovrebbero essere tenuti presenti come linee guida. Ai pazienti sottoposti a radioterapia preoperatoria, dopo la completa guarigione della ferita secondo le indicazioni per le aree in cui è più probabile lo sviluppo di metastasi, viene somministrato un totale di circa 20 Gy nella classica modalità di frazionamento della dose, ovvero 1,8-2 Gy cinque volte a settimana . La dimensione dei campi, il loro numero e orientamento sono scelti individualmente in base ai risultati operativi e alla radicalità dell'operazione eseguita. Se la radioterapia preoperatoria non è stata eseguita, l'intera zona postoperatoria viene irradiata (secondo le indicazioni - con collettori linfatici non sottoposti a intervento chirurgico), utilizzando la dose totale appropriata nella modalità di frazionamento classico (1,8-2 Gy al giorno) o frazioni medie (3-3 5 Gy) con la loro frantumazione giornaliera in 2-3 frazioni, fornite ogni 4-5 ore.Per quanto riguarda la dose focale totale, è noto che per la maggior parte dei tumori la dose cosiddetta cancericida è di almeno 60 Gy. Riassumendo la loro esperienza ei dati della letteratura, vari autori indicano un'ampia gamma di dosi focali totali durante l'irradiazione postoperatoria (da 40 a 70 Gy), ma allo stesso tempo insistono categoricamente sul regime di frazionamento classico.
La radioterapia postoperatoria inizia, di norma, 2,5-3 settimane dopo l'intervento chirurgico e, secondo le indicazioni, prima.
In alcuni casi, in particolare con tumori localizzati in aree topograficamente e anatomicamente complesse, la radioterapia postoperatoria viene utilizzata con successo con il metodo dell'irradiazione da contatto, quando nella ferita vengono lasciati conduttori cavi, attraverso i quali vengono poi introdotte sorgenti di radiazioni.
Gli aspetti elencati del trattamento combinato non esauriscono l'intera varietà del problema. Indicano solo le principali indicazioni pratiche generali del metodo. Certo, con ogni forma nosologica tumore maligno il metodo combinato ha le sue indicazioni, caratteristiche e limiti.