Malattia mista del tessuto connettivo: cause, sintomi, diagnosi, trattamento. Malattie dell'apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo in questa sezione Sintomi delle malattie del tessuto connettivo

Amici, oggi parleremo con voi della malattia mista del tessuto connettivo. Hai sentito parlare di questo?

Sinonimi: sindrome crociata, sindrome da sovrapposizione, sindrome di Sharp.

Cos'è questo? Malattia mista del tessuto connettivo (MCTD)è una specie di sindrome in cui ci sono segni varie malattie tessuto connettivo (un'analogia con un gomitolo di filo). Queste possono essere varie manifestazioni di dermatomiosite, nonché spesso concomitanti ("sindrome secca").

Ci sono sempre stati molti discorsi e teorie sulla FFT. La domanda è naturale: che cos'è - una malattia indipendente o una forma atipica di una malattia del tessuto connettivo già nota (ad esempio, lupus, sclerodermia, ecc.).

Attualmente, MCTD si riferisce a malattie indipendenti del tessuto connettivo, anche se a volte la malattia che debutta come MCTD successivamente "si riversa" in tipiche malattie del tessuto connettivo. La MCTD non deve essere confusa con la malattia indifferenziata del tessuto connettivo.

Prevalenza non noto esattamente, presumibilmente, non più del 2-3% della massa totale di tutte le malattie del tessuto connettivo. Per lo più le giovani donne sono malate (picco di incidenza 20-30 anni).

Causa. Un possibile ruolo genetico è stato suggerito a causa della presenza di casi familiari di CTD.

quadro clinico.

Le manifestazioni della malattia sono molto diverse e dinamiche. All'inizio della malattia predominano spesso i sintomi della sclerodermia sistemica, come: sindrome di Raynaud, gonfiore delle mani o delle dita, dolori volanti alle articolazioni, febbre, linfoadenopatia, meno spesso eruzioni cutanee tipiche del lupus. Successivamente compaiono segni di danneggiamento organi interni, come ipotensione dell'esofago e difficoltà a deglutire il cibo, danni ai polmoni, al cuore, al sistema nervoso, ai reni, ai muscoli, ecc.

I sintomi più comuni di CTD (in ordine decrescente):

• Artrite o dolori articolari
  
• Sindrome di Raynaud
  
• Ipotensione dell'esofago
  
• Danni ai polmoni
  
• Gonfiore delle mani
  
• Miosite
  
• Linfoadenopatia
  
• Lesioni cutanee come in SJS
  
• Danni alle membrane sierose (pleura, pericardio)
  
• Danno ai reni
  
• Danni al sistema nervoso
  
• Sindrome di Sjogren

articolazioni : poliartrite instabile e migrante, dolori articolari migratori. Qualsiasi articolazione (grande, piccola) può essere colpita, il processo è molto più benigno che con l'artrite reumatoide, per esempio.

Sindrome di Raynaud- una delle prime e più persistenti manifestazioni.

Gonfiore delle dita e cisti d - morbido gonfiore delle mani simile a un cuscino. Spesso osservato in concomitanza con la sindrome di Raynaud.

muscoli: da dolore muscolare lieve e migrante a lesioni gravi come nella dermatomiosite.

Esofago: lieve bruciore di stomaco, disturbi della deglutizione.

Membrane sierose e: pericardite, pleurite.

Polmoni: mancanza di respiro, aumento della pressione nell'arteria polmonare.

Pelle: le lesioni sono molto diverse e variabili: pigmentazione, lupus discoide, tipica "farfalla", perdita di capelli diffusa, lesioni cutanee intorno agli occhi (sintomo di Gottron), ecc.

reni: moderata proteinuria, ematuria (la comparsa di proteine ​​e globuli rossi nelle urine), raramente sviluppano nefrite grave.

Sistema nervoso: polineuropatia, meningite, emicrania.

Diagnostica.

Grande importanza è data alla diagnosi di laboratorio di CTD. Può essere: anemia, leucopenia, meno spesso - trombocitopenia, aumento della VES, fattore reumatoide, immunocomplessi circolanti (CIC), AsAt, CPK, LDH.

Gli anticorpi anti-ribonucleoproteina nucleare (RNP) sono un marker di laboratorio specifico di CTD, riscontrato nell'80-100% dei casi. Quando viene rilevato ANF, si nota un tipo di luminescenza screziata (granulare, reticolata).

La diagnosi si basa sui sintomi e sulla presenza di RNP.

Trattamento.

La terapia principale sono gli ormoni in varie dosi a seconda dell'attività e delle manifestazioni cliniche. La durata della terapia va da diversi mesi a diversi anni. Possono essere utilizzati anche citostatici, FANS, trattamento sintomatico.

Nonostante il fatto che l'ALS sia una "miscela esplosiva" di tale malattie gravi come SJS, SLE, dermatomiosite, ecc., la prognosi è generalmente migliore rispetto ai pazienti con tipiche malattie del tessuto connettivo.

La malattia mista del tessuto connettivo (MCTD), chiamata anche sindrome di Sharpe, è malattia autoimmune tessuto connettivo, manifestato da una combinazione di sintomi individuali di tali patologie sistemiche come SJS, SLE, DM, SS, RA. Come al solito, vengono combinati due o tre sintomi delle suddette malattie. L'incidenza di CTD è di circa tre casi ogni centomila abitanti, ne soffrono soprattutto le donne in età matura: ci sono dieci donne malate per un uomo malato. SCTD ha un carattere lentamente progressivo. In assenza di una terapia adeguata, la morte si verifica per complicanze infettive.

Nonostante le cause della malattia non siano del tutto chiare, la natura autoimmune della malattia è considerata un dato di fatto. Ciò è confermato dalla presenza nel sangue di pazienti con CTD un largo numero autoanticorpi contro il polipeptide associato alla ribonucleoproteina (RNP) U1. Sono considerati un marker di questa malattia. MCTD ha una determinazione ereditaria: in quasi tutti i pazienti viene determinata la presenza dell'antigene HLA B27. Con un trattamento tempestivo, il decorso della malattia è favorevole. Occasionalmente, la CTD è complicata dallo sviluppo di ipertensione della circolazione polmonare e insufficienza renale.

Diagnosi di malattia mista del tessuto connettivo

Presenta alcune difficoltà, poiché la CTD non presenta sintomi clinici specifici, avendo caratteristiche simili a molte altre malattie autoimmuni. Anche i dati clinici generali di laboratorio sono aspecifici. Tuttavia, SCTA è caratterizzato da:

• UCK: moderato anemia ipocromica, leucopenia, VES accelerata.
• OAM: ematuria, proteinuria, cilindruria.
• Biochimica del sangue: iper-γ-globulinemia, comparsa di RF.
• Esame sierologico: un aumento del titolo di ANF con un tipo screziato di immunofluorescenza.
• Capillaroscopia: pieghe ungueali alterate da sclerodermia, cessazione della circolazione capillare nelle dita.
• Radiografia del torace: infiltrazione di tessuto polmonare, idrotorace.
• Ecocardiografia: pericardite essudativa, patologia valvolare.
• Prove di funzionalità polmonare: ipertensione polmonare.

Un segno incondizionato di CTD è la presenza di anticorpi anti-U1-RNP nel siero del sangue in un titolo di 1:600 ​​​​o più e 4 segni clinici.

Trattamento della malattia mista del tessuto connettivo

L'obiettivo del trattamento è controllare i sintomi della CTD, mantenere la funzione degli organi bersaglio e prevenire le complicanze. Si consiglia ai pazienti di condurre uno stile di vita attivo e di seguire le restrizioni dietetiche. Nella maggior parte dei casi, il trattamento viene effettuato su base ambulatoriale. Tra i farmaci più comunemente usati ci sono i FANS, gli ormoni corticosteroidi, i farmaci antimalarici e citostatici, i calcioantagonisti, le prostaglandine, gli inibitori della pompa protonica. L'assenza di complicanze con un'adeguata terapia di mantenimento rende favorevole la prognosi della malattia.

Droghe essenziali

Ci sono controindicazioni. È necessaria una consulenza specialistica.

1. (farmaco glucocorticoide sintetico). Regime di dosaggio: nel trattamento della CTD, la dose iniziale di prednisone è di 1 mg/kg/die. fino al raggiungimento dell'effetto, quindi una lenta riduzione della dose (non più di 5 mg/settimana) a 20 mg/die. Ulteriore riduzione della dose di 2,5 mg ogni 2-3 settimane. fino a una dose di mantenimento di 5-10 mg (per un tempo indefinitamente lungo).
2. Imuran) è un farmaco immunosoppressore, citostatico. Regime di dosaggio: con SCTD, viene utilizzato per via orale alla velocità di 1 mg / kg / die. Il corso del trattamento è lungo.
3. Diclofenac sodico (, Diklonat P) è un farmaco antinfiammatorio non steroideo con effetto analgesico. Regime posologico: la dose media giornaliera di diclofenac nel trattamento della CTD è di 150 mg, dopo aver raggiunto un effetto terapeutico, si raccomanda di ridurla al minimo efficace (50-100 mg/die).
4. L'idrossiclorochina ( , ) è un farmaco antimalarico, un immunosoppressore. Regime di dosaggio: per gli adulti (compresi gli anziani), il farmaco è prescritto nella dose minima efficace. La dose non deve superare i 6,5 mg/kg di peso corporeo al giorno (calcolati dal peso corporeo ideale, non effettivo) e può essere di 200 mg o 400 mg/die. Nei pazienti in grado di assumere 400 mg al giorno, la dose iniziale è di 400 mg al giorno in dosi frazionate. Quando si ottiene un evidente miglioramento della condizione, la dose può essere ridotta a 200 mg. Con una diminuzione dell'efficienza, la dose di mantenimento può essere aumentata a 400 mg. Il farmaco viene assunto la sera dopo i pasti.

Le malattie sistemiche sono un gruppo di malattie autoimmuni che colpiscono non determinati organi, ma interi sistemi e tessuti. Di norma, il tessuto connettivo è coinvolto in questo processo patologico. La terapia per questo gruppo di malattie non è stata ancora sviluppata. Queste malattie sono un problema immunologico complesso.

Oggi si parla spesso della formazione di nuove infezioni che rappresentano una minaccia per tutta l'umanità. Prima di tutto, è l'AIDS, l'influenza aviaria, la polmonite atipica (SARS) e altre malattie virali. Non è un segreto che la maggior parte dei batteri e dei virus pericolosi siano stati sconfitti principalmente a causa dei propri sistema immunitario, o meglio la sua stimolazione (vaccinazione).

Il meccanismo di formazione di questi processi non è stato ancora identificato. I medici non riescono a capire a cosa sia generalmente collegata la reazione negativa del sistema immunitario ai tessuti. Causa un incidente corpo umano può essere stress, trauma, varie malattie infettive, ipotermia, ecc.

La diagnosi e il trattamento delle malattie sistemiche, prima di tutto, vengono eseguite da medici come immunologo, internista, reumatologo e altri specialisti.

Le malattie sistemiche includono:

sclerodermia sistemica;

policondrite recidivante;

dermatomiosite idiopatica;

lupus eritematoso sistemico;

polimialgia reumatica;

panniculite ricorrente;

fascite diffusa;

malattia di Behçet;

malattia mista del tessuto connettivo;

vasculite sistemica.

Tutte queste malattie hanno molto in comune. Qualsiasi malattia del tessuto connettivo ha sintomi comuni e una patogenesi simile. Inoltre, guardando la foto, è difficile distinguere i pazienti con una diagnosi dai pazienti con un'altra malattia dello stesso gruppo.

Cos'è il tessuto connettivo?

Per rendersi conto della gravità delle malattie, devi prima considerare cos'è il tessuto connettivo.

Per chi non lo sapesse del tutto, il tessuto connettivo è l'insieme dei tessuti del corpo responsabili delle funzioni di un particolare sistema corporeo o di uno degli organi. Inoltre, il suo ruolo di supporto è difficile da sopravvalutare. Protegge il corpo umano dai danni e lo mantiene nella posizione richiesta, che è la struttura per l'intero organismo. Il tessuto connettivo è costituito da tutti i tegumenti degli organi, dai fluidi corporei e dallo scheletro osseo. Questi tessuti possono occupare dal 60 al 90% del peso totale degli organi, quindi molto spesso la malattia del tessuto connettivo colpisce la maggior parte del corpo, anche se in alcuni casi agiscono localmente, coprendo un solo organo.

Quali fattori influenzano lo sviluppo di malattie sistemiche

Tutto ciò dipende direttamente da come si diffonde la malattia. A questo proposito, sono classificate come malattie sistemiche o indifferenziate. Il fattore più importante che influenza lo sviluppo di entrambi i tipi di malattia è la predisposizione genetica. In realtà per questo motivo hanno preso il loro nome: malattie autoimmuni del tessuto connettivo. Tuttavia, per lo sviluppo di qualsiasi malattia autoimmune, un fattore non è sufficiente.

Sul corpo umano, esposto a loro, hanno un ulteriore effetto:

varie infezioni che interrompono il normale processo immunitario;

aumento dell'insolazione;

disturbi ormonali che si verificano durante la gravidanza o la menopausa;

intolleranza a determinati farmaci;

l'impatto sul corpo di varie sostanze tossiche e radiazioni;

regime di temperatura;

esposizione ai raggi fotoelettrici e molto altro.

Durante lo sviluppo di una qualsiasi delle malattie di questo gruppo, c'è una forte violazione di alcuni processi immunitari, che a loro volta causano tutti i cambiamenti nel corpo.

Segni generali

Oltre al fatto che le malattie sistemiche hanno uno sviluppo simile, hanno ancora molte caratteristiche comuni:

alcuni sintomi della malattia sono comuni;

ognuno di essi si distingue per una predisposizione genetica, la cui causa sono le caratteristiche del sesto cromosoma;

i cambiamenti nei tessuti connettivi sono caratterizzati da caratteristiche simili;

la diagnosi di molte malattie segue uno schema simile;

tutti questi disturbi interessano contemporaneamente diversi sistemi corporei;

nella maggior parte dei casi, nella prima fase dello sviluppo, la malattia non viene presa sul serio, poiché tutto avviene in forma lieve;

il principio in base al quale viene effettuato il trattamento di tutte le malattie è vicino ai principi del trattamento degli altri;

• alcuni indicatori dell'attività infiammatoria in appropriati studi di laboratorio saranno simili.

Se i medici identificassero accuratamente le cause che scatenano una tale malattia ereditaria del tessuto connettivo nel corpo, la diagnosi sarebbe molto più semplice. Allo stesso tempo, stabilirebbero accuratamente i metodi necessari che richiedono la prevenzione e il trattamento della malattia. Pertanto, la ricerca in questo settore non si ferma. Tutto ciò che gli esperti possono dire sui fattori ambiente esterno, incl. sui virus, che non fanno che esacerbare la malattia, che in precedenza si era manifestata in forma latente, e fungono anche da catalizzatori nel corpo umano, che ha tutti i prerequisiti genetici.

Trattamento delle malattie sistemiche

La classificazione della malattia in base alla forma del suo decorso avviene esattamente come negli altri casi:

Forma leggera.

Forma grave.

periodo di prevenzione.

Nella quasi totalità dei casi, la malattia del tessuto connettivo richiede l'uso di un trattamento attivo, che prevede la somministrazione di dosi giornaliere di corticosteroidi. Se la malattia procede in modo calmo, non è necessario un dosaggio elevato. Il trattamento in piccole porzioni in questi casi può essere integrato con farmaci antinfiammatori.

Se il trattamento con corticosteroidi è inefficace, viene eseguito contemporaneamente all'uso di citostatici. Molto spesso, in una tale combinazione, si verifica un rallentamento dello sviluppo delle cellule che conducono reazioni di difesa errate da altre cellule del proprio corpo.

Il trattamento delle malattie in una forma più grave è in qualche modo diverso. Implica l'eliminazione degli immunocomplessi che hanno iniziato a funzionare in modo errato, per i quali viene utilizzata la tecnica della plasmaferesi. Per escludere la produzione di nuovi gruppi di cellule immunoattive, viene eseguita una serie di procedure volte all'irradiazione dei linfonodi.

Ci sono farmaci che influenzano non l'organo interessato e non la causa della malattia, ma l'intero organismo nel suo insieme. Gli scienziati non smettono di sviluppare nuovi metodi che potrebbero avere un effetto locale sul corpo. La ricerca di nuovi farmaci continua in tre aree principali.

Il metodo più promettente è la terapia genica. che comporta la sostituzione del gene difettoso. Ma gli scienziati non hanno ancora raggiunto la sua applicazione pratica e non sempre è possibile rilevare le mutazioni che corrispondono a una malattia specifica.

Se il motivo è la perdita di controllo del corpo sulle cellule, allora alcuni scienziati suggeriscono di sostituirle con altre nuove attraverso una dura terapia immunosoppressiva. Questa tecnica è già stata utilizzata e ha mostrato buoni risultati durante il trattamento. sclerosi multipla e lupus eritematoso, ma non è ancora chiaro quanto sia lungo il suo effetto e se la soppressione della "vecchia" immunità sia sicura.

È chiaro che diventeranno disponibili metodi che non eliminano la causa della malattia, ma ne rimuovono la manifestazione. Prima di tutto, si tratta di farmaci creati sulla base di anticorpi. Possono impedire al sistema immunitario di attaccare i loro tessuti.

Un altro modo è prescrivere al paziente sostanze che sono coinvolte nella regolazione del processo immunitario. Questo non si applica a quelle sostanze che generalmente sopprimono il sistema immunitario, ma agli analoghi dei regolatori naturali che influenzano solo determinati tipi di cellule.

Affinché il trattamento sia efficace,

gli sforzi di uno specialista da soli non sono sufficienti.

La maggior parte degli esperti afferma che sono necessarie altre due cose obbligatorie per sbarazzarsi della malattia. Prima di tutto, il paziente deve avere un atteggiamento positivo e il desiderio di riprendersi. È stato più volte notato che la fiducia in se stessi ha aiutato molte persone a uscire anche dalle situazioni apparentemente più disperate. Inoltre, il supporto di amici e familiari è importante. È estremamente importante capire i propri cari, il che dà forza a una persona.

La diagnosi tempestiva nella fase iniziale delle malattie consente una prevenzione e un trattamento efficaci. Ciò richiede un'attenzione speciale ai pazienti, poiché i sintomi sottili possono essere un avvertimento di un pericolo in avvicinamento. La diagnostica dovrebbe essere dettagliata durante il periodo di lavoro con persone che hanno un sintomo speciale di sensibilità a determinati farmaci e alimenti, asma bronchiale e allergie. Il gruppo a rischio comprende anche tali pazienti i cui parenti hanno ripetutamente cercato aiuto dai medici e vengono curati, riconoscendo segni e sintomi di malattie diffuse. Se le violazioni sono evidenti a livello di un esame del sangue (generale), anche questa persona appartiene a un gruppo a rischio, che deve essere attentamente monitorato. Non dobbiamo dimenticare quelle persone i cui sintomi indicano la presenza di malattie focali tessuto connettivo.

Esempi di malattie sistemiche

La malattia più nota di questo gruppo è l'artrite reumatoide. Ma questa malattia non è la patologia autoimmune più comune. Molto spesso, le persone sperimentano lesioni autoimmuni. ghiandola tiroidea- Tiroidite di Hashimoto e gozzo tossico diffuso. Secondo il meccanismo autoimmune, il lupus eritematoso sistemico è ancora in via di sviluppo, diabete Tipo I e sclerosi multipla.

Vale la pena notare che la natura autoimmune può essere inerente non solo alle malattie, ma anche a certe sindromi. Un ottimo esempio la clamidia è una malattia causata dalla clamidia (trasmessa sessualmente). Con una tale malattia si sviluppa spesso la sindrome di Reiter, che è caratterizzata da danni alle articolazioni, agli occhi e alle vie urinarie. Tali manifestazioni non sono in alcun modo associate all'esposizione al microbo, ma si verificano a seguito di reazioni autoimmuni.

Cause di malattie sistemiche

Durante la maturazione del sistema immunitario (fino a 13-15 anni), i linfociti subiscono un "allenamento" nei linfonodi e nel timo. Inoltre, ogni clone cellulare acquisisce la capacità di riconoscere determinate proteine ​​estranee per combattere varie infezioni in futuro. Alcuni dei linfociti imparano a riconoscere le proteine ​​del proprio corpo come estranee. Tali linfociti sono normalmente strettamente controllati dal sistema immunitario, probabilmente servono a distruggere le cellule malate o difettose del corpo. Ma in alcune persone si perde il controllo su di loro, a seguito della quale la loro attività aumenta e inizia la distruzione delle cellule normali, vale a dire si sviluppa una malattia autoimmune.

MALATTIE DIFFUSE DEL TESSUTO CONNETTIVO

Malattie diffuse del tessuto connettivo (DCTD) o collagenosi (termine che ha significato storico) - un gruppo di malattie caratterizzate da lesioni immunoinfiammatorie sistemiche del tessuto connettivo e dei suoi derivati. Questo è un concetto di gruppo, ma non nosologico, e quindi questo termine non dovrebbe essere usato per denotare singole forme nosologiche.

FFT unisce abbastanza grande numero malattie. I più comuni sono SLE, SJS e DM. Questo gruppo di malattie comprende anche l'IRA, tradizionalmente descritta nella sezione malattie. del sistema cardiovascolare. Allo stato attuale, è stato dimostrato che con DZT ci sono profonde violazioni dell'omeostasi immunitaria, espresse nello sviluppo di processi autoimmuni, ad es. reazioni del sistema immunitario, accompagnate dalla formazione di anticorpi o linfociti sensibilizzati diretti contro gli antigeni del proprio corpo.

La base delle malattie autoimmuni è uno squilibrio immunoregolatorio, espresso nella soppressione del soppressore e nel potenziamento dell'attività ausiliaria dei linfociti T, seguita dall'attivazione dei linfociti B e dall'iperproduzione di vari autoanticorpi specifici.

Ci sono un numero caratteristiche comuni, unendo DZST:

La generalità della patogenesi è una violazione dell'omeostasi immunitaria sotto forma di produzione incontrollata di autoanticorpi e formazione di complessi immuni "antigene-anticorpo" che circolano nel sangue e si fissano nei tessuti, seguita dallo sviluppo di una grave reazione infiammatoria ( soprattutto nel microcircolo, nei reni, nelle articolazioni, ecc.);

La somiglianza dei cambiamenti morfologici (alterazioni fibrinoidi nella sostanza di base del tessuto connettivo, vasculite, infiltrati linfoidi e plasmacellulari, ecc.);

Decorso cronico con periodi di esacerbazioni e remissioni;

Esacerbazione sotto l'influenza di effetti non specifici (malattie infettive, insolazione, vaccinazione, ecc.);

Lesioni multisistemiche (cute, articolazioni, membrane sierose, reni, cuore, polmoni);

L'effetto terapeutico degli agenti immunosoppressori (glucocorticoidi, farmaci citostatici).

Tutte le malattie incluse in questo gruppo differiscono per caratteristiche cliniche e morfologiche, pertanto, in ogni caso, si dovrebbe cercare un'accurata diagnosi nosologica.

Questo capitolo presenta una ricerca diagnostica per SLE, SJS e DM.

lupus eritematoso sistemico

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune sistemica che si verifica nei giovani (principalmente nelle donne) e si sviluppa sullo sfondo di un'imperfezione geneticamente determinata dei processi immunoregolatori, che porta alla produzione incontrollata di anticorpi contro le proprie cellule e i loro componenti e lo sviluppo di lesioni croniche autoimmuni e immunocomplesse (V.A. Nasonova, 1989). L'essenza della malattia è una lesione immunoinfiammatoria del tessuto connettivo, microvascolarizzazione, pelle, articolazioni e organi interni, mentre le lesioni viscerali sono considerate le principali, che determinano il decorso e la prognosi della malattia.

L'incidenza del LES varia da 4 a 25 casi ogni 100.000 abitanti. La malattia si sviluppa più spesso nelle donne in età fertile. Durante la gravidanza e nel periodo postpartum, il rischio di esacerbazione aumenta in modo significativo. Le donne soffrono di LES 8-10 volte più spesso degli uomini. Il picco di incidenza si verifica all'età di 15-25 anni. Nei bambini, il rapporto tra ragazze e ragazzi malati è ridotto ed è di 3:1. La mortalità nel LES è 3 volte superiore a quella della popolazione generale. Negli uomini, la malattia è grave quanto nelle donne.

Il LES appartiene a una malattia geneticamente determinata: studi condotti nella popolazione hanno dimostrato che la predisposizione all'insorgenza del LES è associata a determinati geni di istocompatibilità di classe II (HLA), a una carenza geneticamente determinata di alcuni componenti del complemento, nonché a polimorfismi in i geni di alcuni recettori e del fattore di necrosi tumorale α (TNF-α).

Eziologia

Non è stato stabilito un fattore eziologico specifico nel LES, ma una serie di sintomi clinici (sindrome citopenica, eritema ed enantema) e alcuni modelli nello sviluppo della malattia consentono di associare il LES a malattie di eziologia virale. Attualmente, i virus a RNA (virus lenti o latenti) sono importanti. La scoperta di casi familiari della malattia, la frequente esistenza di altre malattie reumatiche o allergiche nelle famiglie e vari disturbi immunitari suggeriscono significato possibile famiglia- predisposizione genetica.

La manifestazione del LES è facilitata da una serie di fattori non specifici: insolazione, infezione aspecifica, l'introduzione di sieri, l'assunzione di alcuni farmaci (in particolare i vasodilatatori periferici del gruppo delle idralazine), nonché lo stress. Il LES può iniziare dopo il parto o un aborto. Tutti questi dati ci permettono di considerare il LES come una malattia multifattoriale.

Patogenesi

A causa dell'impatto sul sistema immunitario del virus, e forse degli anticorpi antivirali, sullo sfondo della predisposizione ereditaria, si verifica una disregolazione della risposta immunitaria, che porta all'iperreattività dell'immunità umorale. Nel corpo dei pazienti si verifica una produzione incontrollata di anticorpi contro i suoi vari tessuti, cellule e proteine ​​(inclusi vari organelli cellulari e DNA). È stato stabilito che nel LES vengono prodotti autoanticorpi contro circa quaranta su oltre duecento potenziali componenti cellulari antigenici. Successivamente, si verifica la formazione di immunocomplessi e la loro deposizione in vari organi e tessuti (principalmente nel microcircolo). Sono caratteristici vari difetti dell'immunoregolazione, accompagnati da iperproduzione di citochine (IL-6, IL-4 e IL-10). Quindi, si sviluppano processi associati all'eliminazione di complessi immunitari fissi, che portano al rilascio di enzimi lisosomiali, danni a organi e tessuti e allo sviluppo di infiammazioni immunitarie. Nel processo di infiammazione e distruzione del tessuto connettivo vengono rilasciati nuovi antigeni che provocano la formazione di anticorpi e la formazione di nuovi complessi immunitari. Pertanto, esiste un circolo vizioso che assicura il decorso cronico della malattia.

Classificazione

Attualmente, il nostro paese ha adottato una classificazione di lavoro opzioni cliniche corso di LES, tenendo conto:

La natura del flusso;

L'attività del processo patologico;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a organi e apparati. La natura del decorso della malattia

Il decorso acuto è caratterizzato dal rapido sviluppo di cambiamenti multiorgano (inclusi danni ai reni e al sistema nervoso centrale) e ad un'elevata attività immunologica.

Decorso subacuto: al debutto della malattia si verificano i sintomi principali, danni aspecifici alla pelle e alle articolazioni. La malattia procede a ondate, con riacutizzazioni periodiche e lo sviluppo di disturbi multiorgano entro 2-3 anni dall'insorgenza dei primi sintomi.

Il decorso cronico è caratterizzato da una predominanza a lungo termine di uno o più segni: poliartrite ricorrente, sindrome del lupus discoide, sindrome di Raynaud, sindrome di Werlhof o sindrome di Sjögren. Le lesioni multiple d'organo si verificano entro il 5-10° anno di malattia.

Fase e grado di attività del processo:

Attivo (attività elevata - III, moderata - II, minima - I);

Inattivo (remissione).

Caratteristiche cliniche e morfologiche delle lesioni:

Pelle (sintomo di "farfalla", capillarite, eritema essudativo, porpora, lupus discoide, ecc.);

Articolazioni (artralgia, poliartrite acuta, subacuta e cronica);

Membrane sierose (poliserosite - pleurite, pericardite e splenite);

Cuore (miocardite, endocardite, insufficienza valvola mitrale);

Polmoni (polmonite acuta e cronica, pneumosclerosi);

Reni (nefrite lupica nefrosica o di tipo misto, sindrome urinaria);

Sistema nervoso (meningoencefalopiradicoloneurite, polineurite).

Nel decorso cronico della malattia, il 20-30% dei pazienti sviluppa la cosiddetta sindrome antifosfolipidica, rappresentata da un complesso di sintomi clinici e di laboratorio, comprendente trombosi venosa e (o) arteriosa, varie forme di patologia ostetrica, trombocitopenia e vari organi lesioni. Un segno immunologico caratteristico è la formazione di anticorpi che reagiscono con i fosfolipidi e le proteine ​​leganti i fosfolipidi (più sulla sindrome antifosfolipidica verrà discussa più avanti).

Esistono anche tre gradi di attività del processo patologico, che caratterizzano la gravità del danno immuno-infiammatorio potenzialmente reversibile e determinano le caratteristiche del trattamento di ogni singolo paziente. L'attività dovrebbe essere distinta dalla gravità della malattia, che si riferisce alla totalità dei cambiamenti irreversibili che sono potenzialmente pericolosi per il paziente.

Quadro clinico

Il quadro clinico della malattia è estremamente vario, che è associato alla molteplicità delle lesioni di organi e sistemi, alla natura del decorso, alla fase e al grado di attività. processo infiammatorio.

Ricevono informazioni sulla base delle quali è possibile elaborare un'idea:

Circa l'insorgenza della malattia;

La natura del decorso della malattia;

Il grado di coinvolgimento nel processo patologico di determinati organi e sistemi;

Trattamento precedente, sua efficacia e possibili complicanze.

Le varianti dell'insorgenza della malattia possono essere molto diverse. Molto spesso è rappresentato da una combinazione di varie sindromi. L'esordio monosintomatico di solito non è tipico. A questo proposito, l'ipotesi della malattia del LES nasce dal momento in cui una tale combinazione viene scoperta in un paziente. In questo caso, aumenta il valore diagnostico di alcune sindromi.

IN primo periodo Il LES è considerato la sindrome più comune di danno alle articolazioni, alla pelle e alle membrane sierose, così come la febbre. Pertanto, le combinazioni più sospette in relazione al LES saranno:

Febbre, poliartrite e disturbi trofici della pelle (in particolare, perdita di capelli - alopecia);

Poliartrite, febbre e lesioni della pleura (pleurite);

Febbre, disturbi trofici cutanei e lesioni pleuriche.

Il significato diagnostico di queste combinazioni è significativamente aumentato se la lesione cutanea è rappresentata da eritema, ma in periodo iniziale le sue malattie sono registrate solo nel 25% dei casi. Tuttavia, questa circostanza non riduce il valore diagnostico delle combinazioni di cui sopra.

L'insorgenza oligosintomatica della malattia non è tipica, ma il debutto del LES è stato notato con l'insorgenza di edema massiccio dovuto allo sviluppo fin dall'inizio di glomerulonefrite diffusa (lupus nefrite) di tipo nefrosico o misto.

Coinvolgimento nel processo patologico vari organi si manifesta con i sintomi delle loro lesioni infiammatorie (artrite, miocardite, pericardite, polmonite, glomerulonefrite, polineurite, ecc.).

Le informazioni sul trattamento precedente consentono di giudicare:

Sulla sua ottimalità;

Informazioni sulla gravità del decorso della malattia e sul grado di attività del processo (dosi iniziali di glucocorticoidi, durata del loro uso, dosi di mantenimento, inclusione di citostatici nel complesso terapeutico per gravi disturbi immunitari, elevata attività della nefrite da lupus , eccetera.);

Sulle complicanze del trattamento con glucocorticoidi e citostatici.

Nella prima fase si possono trarre alcune conclusioni riguardo alla diagnosi con un lungo decorso della malattia, ma al suo debutto la diagnosi viene stabilita in ulteriori fasi dello studio.

Su puoi ottenere molti dati che indicano danni agli organi e il grado della loro insufficienza funzionale.

La sconfitta del sistema muscolo-scheletrico si manifesta come poliartrite, simile all'AR con una lesione simmetrica delle piccole articolazioni della mano (interfalangea prossimale, metacarpo-falangea, radiocarpale) e grandi articolazioni (meno spesso). Quando schierato quadro clinico le patologie determinano la defigurazione delle articolazioni per edema periarticolare. Durante il decorso della malattia si sviluppano deformità delle piccole articolazioni. I cambiamenti articolari possono essere accompagnati da danno muscolare sotto forma di mialgia diffusa e, molto raramente, vera PM con edema e debolezza muscolare. A volte la lesione è rappresentata solo dall'artralgia.

Sconfitta pelle notato tutte le volte che le articolazioni. Le più tipiche sono eruzioni eritematose sul viso nella zona delle arcate zigomatiche e nella parte posteriore del naso ("farfalla"). Le eruzioni infiammatorie sul naso e sulle guance, che ripetono i contorni della "farfalla", sono rappresentate da varie opzioni:

"farfalla" vascolare (vasculitica) - arrossamento instabile, pulsante, diffuso della pelle con una tinta cianotica nella zona centrale del viso,

aggravato da fattori esterni (insolazione, vento, freddo) o disordini;

. tipo "farfalla". eritema centrifugo(i cambiamenti della pelle sono localizzati solo nella regione del naso).

Oltre alla "farfalla", si possono rilevare eruzioni discoidali - placche ascendenti eritematose con disturbo cheratico e successivo sviluppo di atrofia della pelle del viso, degli arti e del tronco. Infine, in alcuni pazienti, si nota un eritema essudativo aspecifico sulla pelle delle estremità e del torace, nonché segni di fotodermatosi su parti aperte del corpo.

Le lesioni cutanee includono la capillarite, un'eruzione emorragica punteggiata di piccole dimensioni sulla punta delle dita, sul letto ungueale e sui palmi delle mani. Le lesioni cutanee possono essere associate a enantema sul palato duro. Le ulcerazioni indolori possono essere trovate sulla mucosa della bocca o nella regione nasofaringea.

La sconfitta delle membrane sierose si verifica nel 90% dei pazienti (la classica triade diagnostica - dermatite, artrite, polisierosite). Soprattutto spesso si trovano lesioni della pleura e del pericardio, meno spesso - il peritoneo. I sintomi della pleurite e della pericardite sono descritti nelle sezioni precedenti, quindi solo le loro caratteristiche nel LES saranno elencate di seguito:

Più spesso c'è pleurite secca e pericardite;

Con le forme di versamento, la quantità di essudato è piccola;

La lesione delle membrane sierose è di breve durata e di solito viene diagnosticata retrospettivamente quando si rilevano alla radiografia aderenze pleuropericardiche o ispessimento della pleura costale, interlobare e mediastinica;

Si nota una marcata tendenza allo sviluppo di processi adesivi (tutti i tipi di aderenze e obliterazione di cavità sierose).

Il LES è caratterizzato da danni al sistema cardiovascolare che si verificano in varie fasi del decorso della malattia.

Molto spesso, si riscontra una pericardite soggetta a recidiva. Significativamente più spesso di quanto si pensasse, il danno endocardico si nota sotto forma di endocardite verrucosa (endocardite lupica) sui lembi delle valvole mitrale, aortica o tricuspide. Con un lungo corso del processo, nella seconda fase della ricerca, si possono rilevare segni di insufficienza della valvola corrispondente (di norma non ci sono segni di stenosi del foro).

La miocardite focale non viene quasi mai registrata, ma le lesioni diffuse, specialmente nei casi più gravi, sono accompagnate da alcuni sintomi (vedi "Miocardite").

Il danno vascolare può manifestare la sindrome di Raynaud, che è caratterizzata da disturbi parossistici in via di sviluppo dell'afflusso di sangue arterioso alle mani e (o) ai piedi che si verificano sotto l'influenza del freddo o dell'eccitazione. Durante un attacco si notano parestesie; la pelle delle dita diventa pallida e (o) cianotica, le dita sono fredde. Prevalentemente c'è una lesione delle dita II-V delle mani e dei piedi, meno spesso - altre parti distali del corpo (naso, orecchie, mento, ecc.).

Le lesioni polmonari possono essere dovute alla malattia di base e all'infezione secondaria. Il processo infiammatorio nei polmoni (polmonite) è acuto o dura mesi e si manifesta con i segni della sindrome da infiltrazione infiammatoria del tessuto polmonare, simili a quelli della polmonite. La particolarità del processo è il verificarsi di una tosse improduttiva in combinazione con mancanza di respiro. Un'altra variante del danno polmonare sono i cambiamenti interstiziali cronici (infiammazione del tessuto connettivo perivascolare, peribronchiale e interlobulare), espressi nello sviluppo di dispnea lentamente progressiva e cambiamenti polmonari durante l'esame radiografico. Non ci sono praticamente dati fisici caratteristici, quindi è quasi impossibile giudicare una tale lesione polmonare nella seconda fase della ricerca diagnostica.

La sconfitta del tratto gastrointestinale, di regola, è rappresentata da segni soggettivi rilevati al primo stadio. L'esame fisico a volte rivela un vago dolore nella regione epigastrica e nel sito della proiezione del pancreas, nonché segni di stomatite. In alcuni casi si sviluppa l'epatite: si nota un aumento e dolore al fegato.

Molto spesso, con LES, si verifica un danno renale (lupus glomerulonefrite o lupus nefrite), la cui evoluzione dipende dall'ulteriore destino del paziente. Il danno renale nel LES può verificarsi sotto forma di varie opzioni pertanto, i dati dell'esame diretto del paziente possono variare notevolmente. Con cambiamenti isolati nel sedimento urinario, durante l'esame fisico non si riscontrano disturbi. Con la glomerulonefrite che si verifica con la sindrome nefrosica, vengono determinati edema massiccio e spesso AH. Durante la formazione di nefrite cronica con ipertensione costante, si riscontra un aumento del ventricolo sinistro e un accento del II tono nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno.

La trombocitopenia autoimmune (sindrome di Werlhof) si manifesta con tipiche eruzioni cutanee sotto forma di macchie emorragiche di varie dimensioni sulla pelle della superficie interna delle estremità, sulla pelle del torace e dell'addome, nonché sulle mucose. Dopo lesioni minori (ad esempio, dopo l'estrazione del dente), si verifica il sanguinamento. Il sangue dal naso a volte diventa abbondante e porta all'anemia. Le emorragie cutanee possono avere un colore diverso: blu-verdastro, marrone o giallo. Spesso il LES si manifesta per lungo tempo solo con la sindrome di Werlhof senza altri sintomi clinici tipici.

Il danno al sistema nervoso è espresso a vari livelli, poiché quasi tutti i suoi reparti sono coinvolti nel processo patologico. I pazienti si lamentano di emicrania. A volte si verificano convulsioni. Possibili violazioni circolazione cerebrale fino allo sviluppo di un ictus. Quando si esamina un paziente, si riscontrano segni di polineurite con una violazione della sensibilità, dolore lungo i tronchi nervosi, una diminuzione dei riflessi tendinei e parestesie. La sindrome del cervello organico è caratterizzata da labilità emotiva, episodi di depressione, compromissione della memoria e demenza.

La sconfitta del sistema reticoloendoteliale è rappresentata da un sintomo precoce della generalizzazione del processo - poliadenopatia (ingrossamento di tutti i gruppi di linfonodi, che non raggiunge un grado significativo), nonché, di regola, un moderato ingrossamento della milza e fegato.

Il danno all'organo della vista manifesta la cheratocongiuntivite secca, che è dovuta a cambiamenti patologici nelle ghiandole lacrimali e una violazione della loro funzione. La secchezza degli occhi porta allo sviluppo di congiuntivite, erosioni corneali o cheratite con compromissione della vista.

Con la sindrome da antifosfolipidi, può essere rilevato venoso (nelle vene profonde degli arti inferiori con tromboembolia ripetuta). arteria polmonare) e arteriosa (nelle arterie del cervello, che porta a ictus e attacchi ischemici transitori) trombosi. Vengono registrate la cardiopatia valvolare, i trombi intracardiaci che imitano il mixoma del cuore e la trombosi delle arterie coronarie con lo sviluppo di infarto del miocardio. Le lesioni cutanee nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono diverse, ma la più comune è la Livedo reticularis. (livedo reticolare).

Pertanto, dopo la seconda fase dell'esame, vengono rilevate più lesioni d'organo e il loro grado è molto diverso: da appena clinicamente evidente (subclinico) a pronunciato, prevalente sugli altri, il che crea i prerequisiti per errori diagnostici - l'interpretazione di questi cambiamenti come segni di malattie indipendenti (per esempio, glomerulonefrite miocardite, artrite).

La terza fase della ricerca diagnostica con SLE è molto importante, perché:

Aiuta a fare una diagnosi definitiva;

Dimostra la gravità dei disturbi immunitari e il grado di danno agli organi interni;

Consente di determinare il grado di attività del processo patologico (lupus).

Alla terza fase valore più alto acquisisce ricerca di laboratorio sangue. Ci sono due gruppi di indicatori.

Indicatori che hanno un valore diagnostico diretto (indicano gravi disturbi immunologici):

Le cellule LE (cellule del lupus eritematoso) sono neutrofili maturi che fagocitano le proteine ​​nucleari di altre cellule del sangue degradate dall'ANF.

L'ANF è una popolazione eterogenea di autoanticorpi che reagiscono con vari componenti del nucleo cellulare e circolano nel sangue (nel 95% dei pazienti si trova in un titolo di 1:32 e oltre). L'assenza di ANF nella stragrande maggioranza dei casi è una prova contro la diagnosi di LES.

ANA - anticorpi contro il DNA nativo (cioè contro l'intera molecola). Un aumento della loro concentrazione è correlato all'attività della malattia e allo sviluppo della nefrite da lupus. Si trovano nel 50-90% dei pazienti.

Gli anticorpi contro l'antigene nucleare Sm (anti-Sm) sono altamente specifici per il LES. Gli anticorpi contro la ribonucleoproteina Ro/La sono considerati specifici per il LES (vengono rilevati mediante immunofluorescenza nel 30% dei casi, mediante emoagglutinazione nel 20% dei pazienti).

Il fenomeno della "rosetta" è costituito dai nuclei alterati (corpi di ematossilina) che giacciono liberamente nei tessuti, circondati da leucociti.

La diagnosi della sindrome antifosfolipidica nel LES si basa sulla determinazione degli anticoagulanti del lupus - anticorpi specifici contro i fosfolipidi, che vengono rilevati durante la determinazione della coagulazione del sangue mediante test funzionali (determinazione dell'aumento del tempo di tromboplastina) e anticorpi contro la cardiolipina mediante dosaggio immunoenzimatico. Il termine "lupus anticoagulante" non è corretto, poiché il principale segno clinico della presenza degli anticorpi di cui sopra è la trombosi, non il sanguinamento. Questi anticorpi si trovano anche nella cosiddetta sindrome antifosfolipidica primaria - una malattia indipendente in cui trombosi, patologia ostetrica, trombocitopenia, liveso reticularis e autoimmune anemia emolitica.

Indicatori di fase acuta non specifici, che includono:

Disproteinemia con alto contenutoα 2 - e γ-globuline;

rilevamento CRP;

Aumentare la concentrazione di fibrinogeno;

Aumento della VES.

Con gravi lesioni articolari in un piccolo titolo, è possibile rilevare RF, un anticorpo contro il frammento Fc di IgG.

Nello studio del sangue periferico, la leucopenia (1-1,2x10 9 / l) può essere rilevata con uno spostamento della formula dei leucociti in forme giovani e mielociti in combinazione con linfopenia (5-10% dei linfociti). È possibile una moderata anemia ipocromica, in alcuni casi anemia emolitica, accompagnata da ittero, reticolocitosi e test di Coombs positivo. A volte la trombocitopenia viene registrata in combinazione con la sindrome di Werlhof.

Il danno renale è caratterizzato da cambiamenti nelle urine, che possono essere classificati come segue (I.E. Tareeva, 1983):

Proteinuria subclinica (contenuto proteico nelle urine 0,5 g / die, spesso in combinazione con una piccola leucocituria ed eritrocituria);

Proteinuria più pronunciata, che funge da espressione della sindrome nefrosica che accompagna la nefrite lupica subacuta o attiva.

La proteinuria molto alta (come, ad esempio, con l'amiloidosi) si sviluppa raramente. Nota moderata ematuria. La leucocituria può essere una conseguenza sia di un processo infiammatorio lupico nei reni, sia del risultato della frequente aggiunta di una lesione infettiva secondaria delle vie urinarie.

La biopsia della puntura dei reni rivela alterazioni mesangiomembranose aspecifiche, spesso con una componente fibroplastica. Caratteristica considerata:

Rilevamento in preparazioni di nuclei alterati che giacciono liberamente nel tessuto renale (corpi ematossilinici);

Membrane glomerulari capillari sotto forma di anelli di filo;

Deposizione sulla membrana basale dei glomeruli di fibrina e immunocomplessi sotto forma di depositi densi di elettroni.

Secondo la classificazione dell'OMS, si distinguono i seguenti tipi morfologici di nefrite da lupus:

Classe I - nessun cambiamento.

Classe II - tipo mesangiale;

Classe III - tipo proliferativo focale;

Classe IV - tipo proliferativo diffuso;

Classe V - tipo membranoso;

Classe VI - glomerulosclerosi cronica.

L'esame radiografico rivela:

Cambiamenti nelle articolazioni (con sindrome articolare - osteoporosi epifisaria nelle articolazioni delle mani e delle articolazioni del polso, con artrite cronica e deformità - restringimento dello spazio articolare con sublussazioni);

Cambiamenti nei polmoni durante lo sviluppo della polmonite (con un lungo decorso della malattia - atelettasia discoide, rafforzamento e deformazione del pattern polmonare in combinazione con un diaframma alto);

Cambiamenti nel cuore con lo sviluppo della malattia del lupus o della pericardite essudativa.

L'ECG consente di rilevare cambiamenti non specifici nella parte finale del complesso ventricolare (onda T e segmento ST), simili a quelli precedentemente descritti per miocardite e pericardite.

La TC e la risonanza magnetica del cervello rilevano cambiamenti patologici con danni al sistema nervoso centrale.

Quando si esegue una ricerca diagnostica, è anche necessario determinare il grado di attività del processo lupus (Tabella 7-1).

Tabella 7-1. Criteri per l'attività del processo patologico nel lupus eritematoso sistemico (Nasonova V.A., 1989)

Finendo il tavolo. 7-1

Diagnostica

Nei casi del decorso classico del LES, la diagnosi è semplice e basata sull'individuazione di una "farfalla", poliartrite ricorrente e polisierosite, che costituiscono la triade clinica diagnostica, integrata dalla presenza di cellule LE o ANF nei titoli diagnostici. Di secondaria importanza è la giovane età dei pazienti, la connessione con il parto, l'aborto, l'inizio della funzione mestruale, l'insolazione e le malattie infettive. È molto più difficile stabilire una diagnosi in altri casi, specialmente se le caratteristiche diagnostiche classiche di cui sopra sono assenti. Aiuta in questa situazione criteri diagnostici, sviluppato dall'American Rheumatological Association (ARA) nel 1982 e rivisto nel 1992 (Tabella 7-2).

Tabella 7-2. Criteri diagnostici per il lupus eritematoso sistemico (ARA)

La fine del tavolo. 7-2

La diagnosi è certa quando sono soddisfatti quattro o più criteri. Se sono presenti meno di quattro criteri, la diagnosi di LES è dubbia ed è necessario il monitoraggio dinamico del paziente. Questo approccio ha una chiara giustificazione: mette in guardia contro la prescrizione di glucocorticoidi a tali pazienti, poiché altre malattie (inclusa la sindrome paraneoplastica) possono verificarsi con gli stessi sintomi, in cui il loro uso è controindicato.

Diagnosi differenziale

Il LES dovrebbe essere differenziato da una serie di malattie. Quanto è grande l'elenco degli organi e dei sistemi coinvolti nel processo patologico nel LES, altrettanto ampio è l'elenco delle malattie che possono essere diagnosticate erroneamente in un paziente. Il LES può imitare in misura maggiore varie condizioni patologiche. Ciò accade particolarmente spesso all'inizio della malattia, nonché con una lesione dominante di uno o due organi (sistemi). Ad esempio, il rilevamento di lesioni pleuriche all'inizio della malattia può essere considerato come pleurite di eziologia tubercolare; la miocardite può essere interpretata come reumatica o aspecifica. Soprattutto molti errori vengono commessi se il LES debutta con la glomerulonefrite. In tali casi, viene diagnosticata solo la glomerulonefrite.

Il LES il più delle volte deve essere differenziato da ARF (reumatismi), IE, epatite cronica attiva (CAH), diatesi emorragica (porpora trombocitopenica) e altre malattie del gruppo CTD.

La necessità di una diagnosi differenziale con i reumatismi si verifica, di regola, negli adolescenti e nei giovani al debutto della malattia - quando si verificano artrite e febbre. L'artrite reumatoide differisce dal lupus per la maggiore gravità dei sintomi, lesione predominante grandi articolazioni e transitorietà. Non dovrebbe essere attribuito un valore diagnostico differenziale a una precedente lesione infettiva (tonsillite), poiché può fungere da fattore non specifico che causa lo sviluppo di segni clinici di LES. La diagnosi di reumatismo diventa affidabile dal momento in cui si manifestano segni di danno cardiaco (cardiopatia reumatica). La successiva osservazione dinamica consente di rilevare la cardiopatia emergente, mentre nel LES, se si forma insufficienza della valvola mitrale, allora si esprime leggermente e non è accompagnata da distinta

disturbi emodinamici. Il rigurgito mitralico è lieve. A differenza del LES, la leucocitosi si nota nella fase acuta dei reumatismi. ANF ​​​​non viene rilevato.

La diagnosi differenziale tra SLE e RA è difficile nella fase iniziale della malattia, che è associata alla somiglianza del quadro clinico: si verifica una lesione simmetrica delle piccole articolazioni della mano, nuove articolazioni sono coinvolte nel processo, la rigidità mattutina è tipico. La diagnosi differenziale si basa sulla predominanza della componente proliferativa nelle articolazioni colpite nell'AR, sullo sviluppo precoce dell'ipotrofia dei muscoli che muovono le articolazioni colpite e sulla stabilità delle lesioni articolari. Le erosioni delle superfici articolari nel LES sono assenti, ma sono un segno caratteristico dell'AR. Un alto titolo RF è caratteristico dell'AR. Con SLE, si trova raramente e con un titolo basso. La diagnosi differenziale del LES e della forma viscerale dell'AR è estremamente difficile. Una diagnosi raffinata in entrambi i casi non influisce sulla natura del trattamento (prescrizione di glucocorticoidi).

Con la CAH, possono verificarsi disturbi sistemici sotto forma di febbre, artrite, pleurite, eruzioni cutanee e glomerulonefrite. Possono essere rilevate leucopenia, trombocitopenia, cellule LE e ANF. Quando si esegue una diagnosi differenziale, è necessario considerare quanto segue:

La CAH si sviluppa spesso nella mezza età;

Nell'anamnesi, i pazienti con CAH hanno indicazioni di epatite virale pregressa;

Con CAH vengono rilevati cambiamenti pronunciati nella struttura e nella funzione del fegato (sindrome citolitica e colestatica, segni insufficienza epatica, ipersplenismo, ipertensione portale);

Con il LES, il danno epatico non si verifica sempre e procede sotto forma di lieve epatite (con segni moderati di una sindrome citolitica);

Con la CAH vengono rilevati vari marcatori di danno epatico virale (anticorpi antivirali e antigene virale).

Nell'EI primaria si verifica rapidamente un danno cardiaco (insufficienza della valvola aortica o mitrale) e la terapia antibiotica ha un chiaro effetto. Le cellule LE, gli anticorpi anti-DNA e l'ANF sono generalmente assenti. Con un esame batteriologico tempestivo, viene rilevata la crescita della microflora patogena.

La porpora trombocitopenica (sia idiopatica che sintomatica) è priva di molte delle sindromi osservate nel LES, dei tipici reperti di laboratorio (cellule LE, ANF, anticorpi anti-DNA) e della febbre.

La diagnosi differenziale più difficile con altre malattie del gruppo CTD. Condizioni come SJS e DM possono condividere molte caratteristiche con SLE. Questa circostanza aggrava la possibilità di rilevare le cellule ANF e LE in queste malattie, anche se in un titolo inferiore. I principali segni diagnostici differenziali sono il danno più frequente e pronunciato agli organi interni (in particolare i reni) nel LES, una natura completamente diversa delle lesioni cutanee nella SJS e una chiara sindrome miopatica nel DM. In alcuni casi, una diagnosi corretta può essere fatta solo per molto tempo.

osservazione dinamica del paziente. A volte ci vogliono molti mesi e persino anni (soprattutto nel LES cronico con un grado minimo di attività).

La formulazione di una diagnosi clinica dettagliata di LES dovrebbe tenere conto di tutte le voci fornite nella classificazione operativa della malattia. La diagnosi dovrebbe riflettere:

Deve essere indicata la natura del decorso della malattia (acuto, subacuto, cronico) e, in caso di decorso cronico (solitamente mono o oligosindromico), la sindrome clinica principale;

Attività di processo;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a organi e sistemi che indicano lo stadio dell'insufficienza funzionale (ad esempio, con nefrite da lupus - lo stadio dell'insufficienza renale, con miocardite - la presenza o l'assenza di insufficienza cardiaca, con danno polmonare - la presenza o l'assenza di insufficienza respiratoria, ecc.);

Indicazione del trattamento in corso (ad esempio, glucocorticoidi);

Complicazioni del trattamento (se presenti).

Trattamento

Data la patogenesi della malattia, per i pazienti affetti da LES si raccomanda un trattamento patogenetico complesso. I suoi compiti:

Soppressione dell'infiammazione immunitaria e dei disturbi immunocomplessi (risposta immunitaria incontrollata);

Prevenzione delle complicanze della terapia immunosoppressiva;

Trattamento delle complicanze insorte nel corso della terapia immunosoppressiva;

Impatto su sindromi individuali e pronunciate;

Rimozione di CEC e anticorpi dal corpo.

Prima di tutto, è necessario escludere stress psico-emotivi, insolazione, trattare attivamente malattie infettive concomitanti, mangiare cibi a basso contenuto di grassi ricchi di acidi grassi polinsaturi, calcio e vitamina D. Durante un'esacerbazione della malattia e sullo sfondo del trattamento con i farmaci citostatici è necessaria una contraccezione attiva. Non dovresti assumere contraccettivi con un alto contenuto di estrogeni, poiché causano un'esacerbazione della malattia.

Per sopprimere l'infiammazione immunitaria e i disturbi del complesso immunitario nel trattamento del LES, vengono utilizzati i principali agenti immunosoppressori: glucocorticoidi a breve durata d'azione, farmaci citostatici e derivati ​​dell'aminochinolina. La durata del trattamento, la scelta del farmaco e le dosi di mantenimento sono determinate da:

Il grado di attività della malattia;

La natura del flusso (nitidezza);

Ampio coinvolgimento degli organi interni nel processo patologico;

Tollerabilità di glucocorticoidi o citostatici, nonché esistenza o assenza di complicanze della terapia immunosoppressiva;

L'esistenza di controindicazioni.

Nelle prime fasi della malattia, minima attività processo e la predominanza del danno articolare nel quadro clinico, i glucocorticoidi devono essere prescritti a piccole dosi (prednisolone a una dose inferiore a 10 mg / die). I pazienti devono essere registrati presso il dispensario in modo che quando si verificano i primi segni di esacerbazione della malattia, il medico possa prescrivere tempestivamente un trattamento con glucocorticoidi nella dose ottimale.

Nel decorso cronico della malattia con lesione cutanea predominante per molti mesi si può utilizzare la clorochina (alla dose di 0,25 g/die) o l'idrossiclorochina.

Se vi sono segni di elevata attività e generalizzazione del processo con il coinvolgimento degli organi interni, è necessario passare immediatamente a un trattamento immunosoppressivo più efficace con glucocorticoidi: il prednisolone viene prescritto alla dose di 1 mg / die o più. La durata di dosi elevate varia da 4 a 12 settimane. La riduzione della dose deve essere effettuata gradualmente, sotto attento controllo clinico e di laboratorio. Le dosi di mantenimento (5-10 mg/die) devono essere assunte dai pazienti per molti anni.

Pertanto, il trattamento principale per il LES è l'uso di glucocorticoidi. Quando li si utilizza, è necessario osservare i seguenti principi:

Iniziare il trattamento solo quando la diagnosi di LES è confermata (se si sospetta, questi farmaci non devono essere usati);

La dose di glucocorticoidi dovrebbe essere sufficiente a sopprimere l'attività del processo patologico;

Il trattamento con una dose schiacciante deve essere effettuato fino al raggiungimento di un effetto clinico pronunciato (miglioramento delle condizioni generali, normalizzazione della temperatura corporea, miglioramento dei parametri di laboratorio, dinamica positiva dei cambiamenti degli organi);

Dopo aver raggiunto l'effetto, dovresti passare gradualmente alle dosi di mantenimento;

Prevenzione obbligatoria delle complicanze del trattamento con glucocorticoidi. Per un avvertimento effetti collaterali i glucocorticoidi sono usati:

Preparati di potassio (acido orotico, cloruro di potassio, aspartato di potassio e magnesio);

Agenti anabolizzanti (methandienone alla dose di 5-10 mg);

Diuretici (saluretici);

Farmaci antipertensivi (ACE inibitori);

Antiacidi.

Con lo sviluppo complicanze gravi nominare:

Antibiotici (per infezione secondaria);

Farmaci anti-tubercolosi (con lo sviluppo della tubercolosi, più spesso - localizzazione polmonare);

Preparati a base di insulina, alimenti dietetici (per il diabete mellito);

Agenti antifungini (per candidosi);

Trattamento antiulcera (con la formazione di un'ulcera steroidea).

Durante il trattamento con glucocorticoidi, ci sono situazioni in cui è necessario somministrare dosi molto elevate di prednisolone (fleboclisi endovenoso alla dose di 1000 mg in 30 minuti per tre giorni):

Un forte aumento (splash) dell'attività del processo (III grado), nonostante il trattamento apparentemente ottimale;

Resistenza a dosi che in precedenza avevano ottenuto un effetto positivo;

Gravi alterazioni d'organo (sindrome nefrosica, polmonite, vasculite generalizzata, cerebrovasculite).

Tale terapia a impulsi interrompe la formazione di complessi immunitari a causa dell'inibizione della sintesi di anticorpi contro il DNA. Una diminuzione della concentrazione di quest'ultimo, causata dai glucocorticoidi, porta alla formazione di complessi immunitari più piccoli (a seguito della dissociazione di quelli più grandi).

Una significativa soppressione dell'attività del processo dopo la terapia del polso consente un'ulteriore somministrazione di piccole dosi di mantenimento di glucocorticoidi. La terapia del polso è più efficace nei pazienti giovani con una breve durata della malattia.

Il trattamento con glucocorticoidi non ha sempre successo, a causa di:

La necessità di ridurre la dose con lo sviluppo di complicanze, nonostante il fatto che tale terapia sia efficace in un particolare paziente;

Intolleranza ai glucocorticoidi;

Resistenza al trattamento con glucocorticoidi (di solito rilevata abbastanza presto).

In tali casi (specialmente con lo sviluppo di nefrite lupica proliferativa o membranosa), vengono prescritti citostatici: ciclofosfamide (somministrazione mensile di bolo endovenoso alla dose di 0,5-1 g / m 2 per almeno 6 mesi, quindi ogni 3 mesi per 2 anni) in combinazione con prednisolone alla dose di 10-30 mg/die. In futuro, puoi tornare al trattamento con glucocorticoidi, poiché la loro resistenza di solito scompare.

Per il trattamento dei sintomi della malattia meno gravi, ma resistenti ai glucocorticoidi, azatioprina (1-4 mg/kg al giorno) o metotrexato (15 mg/settimana) e ciclosporina (a una dose inferiore a 5 mg/kg al giorno ) sono prescritti in combinazione con basse dosi di prednisolone (10-30 mg/die).

Criteri per valutare l'efficacia dell'uso di citostatici:

Riduzione o scomparsa dei segni clinici;

La scomparsa della resistenza agli steroidi;

Diminuzione persistente dell'attività di processo;

Prevenzione della progressione della nefrite da lupus. Complicazioni della terapia citostatica:

leucopenia;

Anemia e trombocitopenia;

Fenomeni dispeptici;

complicanze infettive.

Con una diminuzione del numero di leucociti inferiore a 3,0x10 9 /l, la dose del farmaco deve essere ridotta a 1 mg/kg di peso corporeo. Con un ulteriore aumento della leucopenia, il farmaco viene annullato e la dose di prednisolone viene aumentata del 50%.

I metodi extracorporei di trattamento - la plasmaferesi e l'emosorbimento sono ampiamente utilizzati. Consentono di rimuovere il CEC dal corpo, aumentare la sensibilità dei recettori cellulari ai glucocorticoidi e ridurre l'intossicazione. Sono utilizzati per vasculite generalizzata, gravi danni agli organi (nefrite da lupus, polmonite, cerebrovasculite), nonché per gravi disturbi immunitari difficili da trattare con i glucocorticoidi.

Di solito, i metodi extracorporei vengono utilizzati in combinazione con la terapia del polso o, se inefficace, da soli. Va notato che i metodi extracorporei non sono usati nella sindrome citopenica.

Ai pazienti con un alto titolo di anticorpi antifosfolipidi nel sangue, ma senza segni clinici di sindrome antifosfolipidica, vengono prescritte piccole dosi di acido acetilsalicilico (75 mg / die). Con la sindrome antifosfolipidica confermata, accompagnata da segni clinici, vengono utilizzate eparina sodica e piccole dosi di acido acetilsalicilico.

Per il trattamento dei disturbi muscoloscheletrici (artrite, artralgia, mialgia) e sierosite moderata, possono essere utilizzate le dosi abituali di FANS.

Previsione

Negli ultimi anni, grazie all'uso di metodi di trattamento efficaci, la prognosi è migliorata: 10 anni dopo la diagnosi, il tasso di sopravvivenza è dell'80% e dopo 20 anni - 60%. Nel 10% dei pazienti, in particolare con danno renale (la morte si verifica a causa della progressione dell'insufficienza renale cronica) o cerebrovasculite, la prognosi rimane sfavorevole.

Prevenzione

Poiché l'eziologia del LES è sconosciuta, la prevenzione primaria non viene eseguita. Tuttavia, si distingue un gruppo di rischio, che comprende, prima di tutto, i parenti dei pazienti, nonché le persone che soffrono di una lesione cutanea isolata (lupus discoide). Dovrebbero evitare l'insolazione, l'ipotermia, non dovrebbero essere vaccinati, ricevere fangoterapia e altre procedure balneologiche.

sclerodermia sistemica

La SJS è una malattia sistemica del tessuto connettivo e dei piccoli vasi, caratterizzata da infiammazione e diffuse alterazioni fibro-sclerotiche della pelle e degli organi interni. Questa definizione della malattia riflette l'essenza di SJS - una trasformazione fibrosa del tessuto connettivo che funge da cornice degli organi interni, un elemento integrante della pelle e vasi sanguigni. Lo sviluppo incontrollato della fibrosi è associato a un'eccessiva formazione di collagene a causa del funzionamento compromesso dei fibroblasti.

La prevalenza di SJS è diversa nelle diverse aree geografiche e gruppi etnici, compresi quelli che vivono nella stessa regione. L'incidenza primaria varia da 3,7 a 19,0 casi per 1 milione di abitanti all'anno. La SJS è più spesso registrata tra le donne (rapporto 5:7.1) di età compresa tra 30 e 60 anni.

Eziologia

La causa dello sviluppo della malattia è sconosciuta. Attribuiscono importanza ai virus, poiché vi è una prova indiretta del loro ruolo nell'insorgenza di SJS: nei tessuti colpiti sono state trovate inclusioni simili a virus e un aumento del titolo di anticorpi antivirali. È stata stabilita una predisposizione genetica familiare alla SJS, poiché i cambiamenti nel metabolismo proteico sotto forma di ipergammaglobulinemia, sindrome di Raynaud e talvolta SJS si riscontrano nei parenti dei pazienti.

I fattori sfavorevoli che contribuiscono alla manifestazione della malattia e alle sue esacerbazioni includono fattori ambientali (contatto prolungato con cloruro di polivinile, polvere di silicio), uso di droghe (bleomicina, triptofano), nonché raffreddamento, trauma, compromissione delle funzioni neuroendocrine ed esposizione a lavoro pericoli sotto forma di vibrazioni.

Patogenesi

La patogenesi si basa su una violazione del processo di interazione di varie cellule (cellule muscolari lisce, endoteliali parete vascolare, fibroblasti, linfociti T e B, monociti, mastociti, eosinofili) tra loro e componenti della matrice del tessuto connettivo. Il risultato di tutto quanto sopra è la selezione di una popolazione di fibroblasti resistenti all'apoptosi e funzionanti in una modalità autonoma di massima attività sintetica, che attiva la neofibrillogenesi e contribuisce a un cambiamento nelle glicoproteine ​​​​della sostanza di base del tessuto connettivo . Di conseguenza, si sviluppano cambiamenti fibro-sclerotici nel tessuto connettivo. Allo stesso tempo, c'è una disregolazione della risposta immunitaria dell'organismo all'introduzione del virus, che si esprime nella sovrapproduzione di anticorpi contro i propri tessuti (autoanticorpi). Quindi si formano complessi immunitari che si depositano nella microvascolarizzazione e negli organi interni, il che porta allo sviluppo dell'infiammazione immunitaria. La gravità dei disturbi immunitari e autoimmuni nella SJS non è così grande come nel LES.

I cambiamenti fibrosclerotici nel tessuto connettivo, i danni ai vasi sanguigni e agli organi interni a causa dell'infiammazione immunitaria causano una varietà di segni clinici della malattia (Fig. 7-1).

Classificazione

Nel nostro paese è stata adottata una classificazione operativa della SJS, tenendo conto della natura del decorso, dello stadio di sviluppo della malattia e delle caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a organi e sistemi.

La natura del flusso:

Progredendo rapidamente;

cronico.

Palcoscenico:

Iniziale;

generalizzato;

Terminale.

Riso. 7-1. La patogenesi della sclerodermia sistemica

Caratteristiche cliniche e morfologiche della lesione:

Pelle e vasi periferici - edema denso, indurimento, iperpigmentazione, teleangectasia, sindrome di Raynaud;

Sistema muscolo-scheletrico - artralgia, poliartrite, pseudoartrite, PM, calcificazione, osteolisi;

Cuori - distrofia miocardica, cardiosclerosi, malattie cardiache (il più delle volte - insufficienza valvolare);

Polmoni - polmonite interstiziale, sclerosi, pleurite adesiva;

Apparato digerente - esofagite, duodenite, sindrome simile alla sprue;

Rene - vero rene sclerodermico, glomerulonefrite diffusa cronica, glomerulonefrite focale;

Sistema nervoso - polineurite, disturbi neuropsichiatrici, cambiamenti vegetativi.

La gravità della compattazione cutanea viene valutata mediante palpazione secondo un sistema a 4 punti:

0 - nessun sigillo;

1 - leggera compattazione;

2 - compattazione moderata;

3 - compattazione pronunciata (impossibilità di piegare).

Negli ultimi anni, presclerodermia, sclerodermia cutanea diffusa, sclerodermia limitata (limitata), inclusa la sindrome CRESTA(questa sindrome sarà discussa di seguito) e sclerodermia senza sclerodermia (questa variante è molto rara e rappresenta non più del 5% di tutti i pazienti con SJS).

Per decorso cronico, la più caratteristica della SJS, è caratterizzata dallo sviluppo graduale di disturbi vasomotori del tipo della sindrome di Raynaud e dai disturbi trofici da essi causati, che per molti anni è stato l'unico sintomo della malattia. In futuro, l'ispessimento della pelle e dei tessuti periarticolari si unisce allo sviluppo dell'osteolisi e ai cambiamenti sclerotici lentamente progressivi negli organi interni (esofago, cuore, polmoni).

Il decorso rapidamente progressivo è caratterizzato dall'insorgenza di gravi lesioni fibrose periferiche e viscerali già nel primo anno di malattia e da frequenti danni renali secondo il tipo di vero rene da sclerodermia (la più comune causa di morte nei pazienti).

Data la natura progressiva della malattia, si distinguono tre fasi del decorso per valutare l'evoluzione e il grado di crescita del processo patologico:

Stadio I - manifestazioni iniziali - cambiamenti principalmente articolari in subacuto e vasospastico - in decorso cronico;

Stadio II - generalizzazione del processo - lesioni polisindromiche e polisistemiche di molti organi e sistemi;

Stadio III - terminale - la predominanza di gravi processi sclerotici, distrofici o vascolari-necrotici (spesso con disfunzioni distinte di uno o più organi).

Quadro clinico

Il quadro clinico della malattia è polimorfico e polisindromico, riflettendo la sua natura generalizzata. Non esiste praticamente alcun organo o sistema che non possa essere coinvolto nel processo patologico.

SU prima fase della ricerca diagnostica ricevere informazioni sulla base delle quali è possibile farsi un'idea della diagnosi e dell'insorgenza della malattia, della natura del decorso del processo, del coinvolgimento di vari organi nel processo patologico, del trattamento precedente e della sua efficacia, come così come le complicazioni.

Più spesso, la malattia inizia con una lesione cutanea, quindi si unisce gradualmente il danno d'organo (forma tipica). In altri casi (forma atipica), il quadro clinico fin dall'inizio è dominato da danni agli organi interni con alterazioni cutanee minime, il che rende difficile la diagnosi. Man mano che la malattia progredisce, ci si può fare un'idea della natura del suo decorso (acuto, subacuto e cronico).

I reclami dei pazienti con coinvolgimento nel processo patologico degli organi interni corrispondono a sintomi soggettivi nell'una o nell'altra delle loro lesioni (pleurite, artrite, sindrome di Raynaud, duodenite, ecc.). Allo stesso tempo, i pazienti possono presentare disturbi che sono i più caratteristici della SJS: difficoltà a deglutire e soffocamento durante la deglutizione a causa di danni alla parte superiore

parti dell'esofago. I disturbi vasospastici nella sindrome di Raynaud non sono limitati alle dita, ma si estendono alle mani e ai piedi. Spesso i pazienti avvertono una sensazione di intorpidimento delle labbra, di qualsiasi parte del viso e della punta della lingua. Si lamentano della secchezza della mucosa della bocca e della congiuntiva, nonché dell'incapacità di piangere (senza lacrime). La sconfitta della pelle del viso si esprime in una sensazione di oppressione della pelle e della bocca (è difficile aprire la bocca). Di norma, la temperatura corporea non aumenta. La perdita di peso (a volte significativa) si nota solitamente con la progressione e la generalizzazione della malattia.

Dopo il primo stadio (con un lungo decorso della malattia), si può trarre una conclusione definitiva sulla diagnosi. Può essere estremamente difficile farlo all'inizio, poiché i sintomi della SJS assomigliano per molti versi ad altre condizioni del gruppo CTD (LES, RA, DM) e con mono- o oligosindrome, altre malattie caratterizzate da danni solo a un organo (cuore, polmoni, ecc.).

Ah seconda fase della ricerca diagnostica ricevere dati che indicano danni a organi e sistemi e la loro insufficienza funzionale. Con un quadro clinico dettagliato della malattia, nella stragrande maggioranza dei pazienti si notano lesioni cutanee. Si esprime nello sviluppo sequenziale di edema, indurimento e quindi atrofia con localizzazione predominante sul viso e sulle mani. Sono possibili anche cambiamenti trofici della pelle sotto forma di depigmentazione, pattern vascolare accentuato e teleangectasie. La sconfitta delle mucose si esprime in una maggiore secchezza. Sulla pelle possono comparire ulcerazioni ed eruzioni cutanee pustolose; i capelli cadono, le unghie sono deformate. Nella fase finale della malattia, la pelle del viso diventa densa, è impossibile prenderla in una piega. Il viso è mimico, simile a una maschera. La forma della bocca è caratteristica: le labbra sono sottili, raccolte in pieghe che non si espandono, la capacità di spalancare la bocca si perde gradualmente (sintomo "marsupio").

I cambiamenti vasospastici nella sindrome di Raynaud sotto forma di sbiancamento della superficie della pelle si trovano nel viso, nelle labbra, nelle mani e nei piedi.

Il danno articolare si esprime nella loro defigurazione a causa del danno predominante ai tessuti periarticolari, così come nella vera poliartrite sclerodermica con una predominanza di alterazioni essudative-proliferative o fibrose-indurenti. Lo sviluppo di una mano sclerodermica è caratteristico: accorciamento delle dita dovuto all'osteolisi delle falangi ungueali, assottigliamento delle loro punte, deformazione delle unghie e leggere contratture in flessione. Tale pennello viene confrontato con la zampa di un uccello (sclerodattilia).

Il danno muscolare, che rappresenta morfologicamente miosite interstiziale fibrosa o miosite con alterazioni distrofiche e necrotiche, è espresso nella sindrome miastenica, atrofia, riduzione massa muscolare e disturbi del movimento. Forse la formazione di sigilli dolorosi (calcificazioni) nei muscoli. Soprattutto spesso si trovano depositi di sali di calcio nei tessuti molli delle dita.

La sconfitta del tratto gastrointestinale (esofagite, duodenite, sindrome da malassorbimento o costipazione persistente) viene rilevata principalmente nella prima e nella terza fase della ricerca diagnostica.

La sconfitta del sistema respiratorio si esprime sotto forma di polmonite, che si verifica in modo acuto o cronico, lentamente. I dati fisici sono estremamente scarsi, nei casi più gravi viene rilevato solo l'enfisema. Significativamente più informazioni sono fornite dall'esame a raggi X, che fornisce un'assistenza significativa nella rilevazione della pneumosclerosi basale bilaterale, caratteristica della SJS.

Con la grave pneumosclerosi e la sua prolungata esistenza, si sviluppa l'ipertensione polmonare, che porta prima all'ipertrofia ventricolare destra e poi alla sua insufficienza. L'ipertensione polmonare si manifesta con cianosi, un accento del II tono nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, mancanza di respiro, una forte diminuzione della tolleranza all'esercizio e un pronunciato aumento della pulsazione nella regione epigastrica a causa dell'ipertrofia ventricolare destra .

Le cardiopatie occupano un posto importante tra i sintomi viscerali della SJS, sia in termini di frequenza che di impatto sull'esito della malattia. La SJS è caratterizzata dalla cosiddetta cardiosclerosi primaria, non associata a precedenti alterazioni necrotiche o infiammatorie del miocardio. Si nota un aumento del cuore (a volte significativo), così come aritmie cardiache sotto forma di extrasistole o MA. La sconfitta dell'endocardio porta allo sviluppo di malattie cardiache, quasi sempre - all'insufficienza mitralica. La combinazione di quest'ultimo con la cardiosclerosi in alcuni casi può portare allo sviluppo dell'insufficienza cardiaca con tutte le sue caratteristiche. La pericardite in SJS è rara e più spesso procede come secca.

La sconfitta dei piccoli vasi - angiopatia sclerodermica - manifesta disturbi vasomotori (sindrome di Raynaud) ed è caratterizzata da vasospasmo parossistico con una sequenza caratteristica di alterazioni del colore della pelle delle dita (sbiancamento, cianosi, arrossamento), sensazione di tensione e dolore. Nei casi più gravi, la sindrome di Raynaud porta a emorragie, necrosi dei tessuti delle dita e teleangectasie.

Il danno renale nella SJS (nell'80% dei pazienti) è dovuto a alterazioni patologiche dei vasi sanguigni, ma non allo sviluppo della fibrosi. Maggior parte sintomo grave- crisi renale da sclerodermia, che di solito si sviluppa nei primi cinque anni di malattia in pazienti con una forma diffusa di SJS e manifesta ipertensione maligna (pressione arteriosa superiore a 170/130 mm Hg), insufficienza renale rapidamente progressiva, iperreninemia (nel 90% dei casi) e segni non specifici. Questi ultimi sono rappresentati da mancanza di respiro, mal di testa e convulsioni. Con danno renale sotto forma di cambiamenti isolati nel sedimento urinario durante un esame fisico, non vengono rilevati segni patologici significativi.

Il danno al sistema nervoso si basa su alterazioni vascolari, distrofiche e fibrotiche, rappresentate da sintomi di polineurite con riflessi e sensibilità compromessi.

Pertanto, dopo il secondo stadio, viene rilevata una lesione multiorgano con una lesione predominante della pelle e dei suoi derivati. Il grado di cambiamento è molto diverso, da subclinico a significativamente pronunciato. La possibilità di stabilire la diagnosi di SJS con una lesione cutanea predominante

superiore rispetto alla predominanza dei disturbi viscerali. In quest'ultimo caso, se viene alla ribalta la sconfitta di un organo qualsiasi (rene, cuore), ci sono i presupposti per commettere errori diagnostici.

Puoi:

Determinare il grado di attività del processo;

Specificare la gravità del danno agli organi interni;

Condurre una diagnosi differenziale con altre malattie dal gruppo di CTD cronico.

Nel determinare il grado di attività della malattia, gli indicatori di fase acuta non specifici sono della massima importanza, che includono:

Disproteinemia con un aumento della concentrazione di 2 - e γ-globuline;

Aumentare il contenuto di CRP;

Aumentare la concentrazione di fibrinogeno;

Aumento della VES.

L'esistenza e la gravità dei disturbi immunitari può essere giudicata dalla definizione di RF (trovata nel 40-50% dei casi), anticorpi antinucleari (nel 95%) e cellule LE (nel 2-7% dei pazienti). Contrariamente a SLE, tutti questi indicatori in SKD si trovano in un titolo molto più basso e meno frequentemente.

Il più grande valore diagnostico è attribuito ai cosiddetti anticorpi sclerodermici.

Gli anticorpi Scl-70 si trovano più spesso nelle forme diffuse di SJS (40%). La loro presenza in combinazione con il portamento HLA-DR3/DRw52 è prognostica fattore sfavorevole nei pazienti con sindrome di Raynaud, che aumenta di 17 volte il rischio di sviluppare fibrosi polmonare nella SJS.

Gli anticorpi contro il centromero (un elemento del cromosoma) si trovano nel 20-30% dei pazienti (la maggior parte di loro ha segni della sindrome CREST).

Gli anticorpi contro l'RNA polimerasi I e III sono altamente specifici per SJS. Sono presenti prevalentemente nei pazienti con forma diffusa e sono associati a danno renale e prognosi infausta.

Con danno renale, si nota proteinuria espressa a vari livelli in combinazione con cambiamenti minimi nel sedimento urinario (microematuria, cilindruria). Con un vero rene sclerodermico (sviluppo di necrosi del tessuto renale a causa di danni ai vasi renali), l'insufficienza renale acuta può svilupparsi con un aumento del contenuto di creatinina nel sangue.

Con SJS, si nota la dissociazione tra i cambiamenti morfologici pronunciati nel tessuto renale e nei vasi sanguigni rilevati dalla biopsia della puntura e segni clinici (compresi quelli di laboratorio) relativamente lievi di danno renale. Se l'ipertensione si sviluppa a causa di un danno renale, si notano cambiamenti nel fondo oculare (restringimento delle arterie e dilatazione delle vene).

Quando il cuore è danneggiato, l'ECG determina cambiamenti aspecifici nella parte finale del complesso ventricolare (diminuzione dell'ampiezza e inversione dell'onda T), e talvolta - violazioni della conduzione intraventricolare. Visualizzare radiologicamente un aumento del cuore. La radiografia aiuta

rilevare la calcificazione dei muscoli e dei tessuti molli delle dita, nonché differenziare i cambiamenti articolari in SJS con disturbi in RA (non ci sono erosioni delle superfici articolari in SJS). Nel 60-70% dei casi, sulla radiografia si nota una lesione del tratto gastrointestinale (in particolare dell'esofago e dell'intestino). I cambiamenti nell'esofago sono rappresentati dalla sua diffusa espansione in combinazione con il restringimento del terzo inferiore, l'indebolimento della peristalsi e una certa rigidità delle pareti.

La biopsia della pelle, della sinovia e dei muscoli rivela i cambiamenti fibrotici caratteristici della SJS, così come il danno vascolare. I dati dell'esame morfologico non sono decisivi per stabilire la diagnosi.

Diagnostica

La diagnosi della malattia si basa sulla rilevazione di criteri diagnostici maggiori e minori.

I grandi criteri includono la sclerodermia prossimale: ispessimento simmetrico, ispessimento e indurimento della pelle delle dita e della pelle situata prossimalmente alle articolazioni metacarpo-falangee e metatarso-falangee. I cambiamenti possono interessare il viso, il collo e il busto (torace e addome).

Piccoli criteri:

Sclerodattilia: i suddetti cambiamenti cutanei, limitati al coinvolgimento delle dita nel processo patologico;

Cicatrizzazione della punta delle dita o perdita di materiale dell'imbottitura;

Fibrosi polmonare basale bilaterale.

Un paziente con SJS deve soddisfare il criterio principale (maggiore) o almeno due criteri minori. Sensibilità - 97%, specificità - 98%.

Il più tipico per SJS è una combinazione di calcificazione, sindrome di Raynaud, esofagite, sclerodattilia e teleangectasie (sindrome CRESTA- dalle prime lettere dei nomi inglesi dei sintomi elencati).

La diagnosi di SJS nelle prime fasi si basa sul rilevamento di una triade di segni iniziali (che si manifestano per primi): sindrome di Raynaud, sindrome articolare (più spesso - poliartralgia) e denso gonfiore della pelle. Significativamente meno spesso, una delle localizzazioni viscerali del processo viene rilevata in una fase iniziale.

Difficoltà significative nella diagnosi di SJS sono associate all'assenza di una caratteristica sindrome cutanea in pazienti con gravi lesioni polisindromiche degli organi interni (la cosiddetta SJS senza sclerodermia). In questi casi è di grande aiuto un esame radiografico, che permette di rilevare la motilità esofagea e la sua espansione, nonché la dilatazione del duodeno e del colon.

Diagnosi differenziale

La SJS dovrebbe essere differenziata da una serie di malattie e, in primo luogo, da altre CTD, nonché da malattie il cui quadro clinico è molto simile a quello di una lesione d'organo nella SJS (a condizione che sia inoltre

estrazione). Ad esempio, con la cardiopatia sclerodermica, la diagnosi differenziale viene effettuata con cardiosclerosi aterosclerotica, cardiopatia reumatica e miocardite aspecifica; con lesioni polmonari - con polmonite cronica, tubercolosi e malattie polmonari professionali (pneumoconiosi); se l'esofago è interessato, il suo cancro dovrebbe essere escluso.

La base per la diagnosi differenziale è l'individuazione dei segni tipici della SJS.

La predominanza di lesioni cutanee peculiari in combinazione con la sindrome di Raynaud e dati di laboratorio leggermente pronunciati in SJS, in contrasto con i cambiamenti cutanei in SLE, combinati con una maggiore attività del processo patologico (secondo studi di laboratorio).

Contrariamente a SLE, in SJS, il danno agli organi interni non è combinato con gravi disturbi immunitari (ANF, RF e anticorpi anti-DNA si trovano in titoli più bassi, anche la frequenza di rilevamento e il numero di cellule LE sono bassi).

La sindrome articolare nella SJS, contrariamente all'AR, è associata a contratture muscolari, deposizione di calcio nei tessuti molli e nei muscoli, anchilosi fibrosa e osteolisi delle falangi terminali. cambiamenti distruttivi tessuto osseo con SJS sono assenti, predomina il danno ai tessuti periarticolari.

A differenza della malattia coronarica, l'insufficienza cardiaca nella SJS non è accompagnata da dolore anginoso. Non ci sono segni di un IM precedente sull'ECG. A differenza della cardiopatia reumatica, SJS non sviluppa mai stenosi (mitrale, orifizio aortico); di solito c'è un'insufficienza mitralny isolata moderatamente espressa.

La lesione dominante di qualsiasi sistema o organo nella SJS è sempre associata a cambiamenti cutanei e muscolari e alla sindrome di Raynaud. Per il quadro clinico di altre malattie (polmonite cronica, cardiosclerosi aterosclerotica, malattie intestinali, ulcera peptica), da cui è necessario differenziare SJS, la monosindromicità è caratteristica.

Nella SJS dominano i cambiamenti della pelle e la sindrome di Raynaud, mentre nella DM viene alla ribalta il danno muscolare in combinazione con una sorta di edema paraorbitale viola ("sintomo dello spettacolo").

I glucocorticoidi in SJS non danno un effetto così sorprendentemente positivo come in SLE.

In un certo numero di casi, quando la SJS si manifesta come una sindrome articolare, cutanea e astenovegetativa, solo un'osservazione dinamica a lungo termine consente di formulare una diagnosi corretta.

La formulazione di una diagnosi clinica dettagliata dovrebbe tenere conto delle intestazioni fornite nella classificazione operativa. La diagnosi dovrebbe riflettere:

La natura del flusso;

palcoscenico;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno agli organi e ai sistemi del corpo, che indicano lo stadio dell'insufficienza funzionale (ad esempio,

misure, con pneumosclerosi - lo stadio dell'insufficienza polmonare, con danno renale - lo stadio dell'insufficienza renale, ecc.).

Trattamento

Il trattamento della SJS dovrebbe essere completo e tenere conto dei seguenti aspetti:

Impatto sulle complicanze vascolari e, in primo luogo, sulla sindrome di Raynaud;

Impatto sullo sviluppo di cambiamenti fibrotici;

Immunosoppressione e azione antinfiammatoria;

Impatto sui sintomi locali della malattia.

Occorre evitare l'influenza del freddo, del fumo, dell'esposizione locale a vibrazioni, situazioni stressanti e l'assunzione di farmaci che provocano spasmo vascolare periferico (beta-bloccanti senza azione vasodilatatrice).

Il trattamento farmacologico della sindrome di Raynaud prevede la nomina di bloccanti dei canali del calcio lenti - amlodipina (5-20 mg / die), nifedipina a lunga durata d'azione (30-90 mg / die), felodipina (5-10 mg / die), nonché azione prolungata del verapamil (240-480 mg/die) o del diltiazem (120-360 mg/die).

Un buon effetto è l'ingestione di pentossifillina (400 mg 3 volte al giorno). Vengono anche prescritti agenti antipiastrinici: dipiridamolo (300-400 mg / die) o ticlopidina (500 mg / die).

In situazioni critiche (ipertensione polmonare, cancrena, crisi renale) per 6-24 ore per 2-5 giorni, vengono somministrate per via endovenosa le prostaglandine sintetiche: alprostadil (0,1-0,4 mcg/kg al minuto) o iloprost (0,5-2 ng/ kg al minuto).

Il farmaco che distrugge i legami interni nella molecola di collagene e inibisce l'eccessiva formazione di collagene è la penicillamina. È prescritto per decorso subacuto, alterazioni cutanee indurenti in rapido aumento e sintomi di fibrosi generalizzata progressiva a stomaco vuoto a giorni alterni alla dose di 250-500 mg / die. Consigliato in precedenza alte dosi(750-1000 mg / die) non aumentano l'efficacia del trattamento, ma l'incidenza degli effetti collaterali aumenta in modo significativo. Durante il trattamento con penicillamina, è necessario monitorare i parametri di laboratorio delle urine, poiché la proteinuria può svilupparsi a 6-12 mesi dall'inizio del trattamento. Con il suo aumento a 0,2 g / giorno, il farmaco viene cancellato. Per gravi lesioni cutanee, si raccomanda la terapia enzimatica. Assegnare l'iniezione sottocutanea di ialuronidasi vicino alle aree interessate o l'elettroforesi con questo farmaco.

I farmaci antinfiammatori e citotossici sono utilizzati nella fase iniziale (infiammatoria) della SJS e nel decorso rapidamente progressivo della malattia.

I glucocorticoidi a piccole dosi (15-20 mg/die) sono utilizzati per lesioni cutanee diffuse progressive e segni clinici evidenti attività infiammatoria(miosite, alveolite, sierosite, refrattaria

artrite e tendinovite). L'assunzione di dosi elevate non è raccomandata (rischio di sviluppare una crisi renale da sclerodermia).

Quando somministrata alla dose di 2 mg/kg al giorno per 12 mesi, la ciclofosfamide riduce il prurito solo nei pazienti con SSc diffusa.

Il metotrexato è prescritto quando SJS è combinato con RA o PM.

Nella crisi renale sclerodermica, per eliminare gli spasmi vascolari e prevenire lo sviluppo del rene sclerodermico, vengono utilizzati ACE-inibitori (captopril 100-150 mg / die, enalapril 10-40 mg / die) sotto il controllo della pressione sanguigna.

In caso di danno all'esofago, al fine di prevenire la disfagia, si raccomandano frequenti pasti frazionati e l'esclusione dell'assunzione di cibo dopo le ore 18. Il trattamento della disfagia prevede la nomina di procinetici (metoclopramide alla dose di 10 mg 3-4 volte un giorno). Con esofagite da reflusso, viene prescritto omeprazolo (per via orale, 20 mg / die).

L'impatto sui sintomi locali della malattia comporta l'applicazione di una soluzione al 25-50% di dimetilsolfossido. Durante i periodi di inattività del processo patologico, si possono raccomandare la terapia fisica e il massaggio.

Previsione

Con SJS, la prognosi è determinata dalla variante del decorso e dallo stadio di sviluppo. Si noti che più tempo separa lo stadio avanzato dall'insorgenza dei primi segni della malattia (in particolare la sindrome di Raynaud), più favorevole è la prognosi. La sopravvivenza a cinque anni varia dal 34 al 73%, con una media del 68%. Il rischio di morte in SJS è 4,7 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

Predittori di prognosi sfavorevole:

Forma diffusa della malattia;

L'età di insorgenza della malattia è di oltre 47 anni;

Genere maschile;

Fibrosi polmonare, ipertensione polmonare, aritmie, danno renale nei primi tre anni di malattia;

Anemia, VES elevata, proteinuria all'esordio della malattia.

Prevenzione

Il gruppo di rischio comprende persone con tendenza a reazioni vasospastiche, poliartralgia, nonché parenti di pazienti affetti da varie malattie diffuse del tessuto connettivo. Non devono essere esposti a fattori provocatori (raffreddamento, vibrazioni, traumi, esposizione a sostanze chimiche, agenti infettivi, ecc.). I pazienti con SJS vengono inseriti nei registri del dispensario. Trattamento condotto sistematicamente (in particolare, terapia di supporto adeguatamente selezionata) - il miglior rimedio prevenzione delle riacutizzazioni.

DERMATOMIOSITI (POLIMIOSITI)

La DM è una malattia infiammatoria sistemica dello scheletro, della muscolatura liscia e della pelle. Meno spesso si nota il coinvolgimento degli organi interni nel processo patologico. In assenza di lesioni cutanee, viene utilizzato il termine "polimiosite" PM.

Il sintomo principale della malattia è una grave debolezza muscolare dovuta a una grave miosite necrotizzante progressiva con una lesione predominante dei muscoli delle estremità prossimali. Con il progredire della malattia, il tessuto muscolare si atrofizza e viene sostituito da tessuto fibroso. Processi simili si verificano nel miocardio. Negli organi parenchimali si sviluppano cambiamenti distrofici. Anche i vasi muscolari, gli organi interni e la pelle sono coinvolti nel processo patologico.

DM (PM) è una malattia rara. La frequenza della sua insorgenza nella popolazione varia da 2 a 10 casi per 1 milione di abitanti all'anno. La malattia colpisce persone in età matura (40-60 anni), più spesso uomini che donne (rapporto 2:1).

Eziologia

Esistono due forme di DM (PM): idiopatica e secondaria (tumore). L'eziologia del DM idiopatico non è chiara, ma sono noti fattori che contribuiscono alla manifestazione e all'ulteriore esacerbazione di questa malattia:

Insolazione;

ipotermia;

Lesioni infettive (ARI, influenza, tonsillite, ecc.);

Cambiamenti ormonali (menopausa, gravidanza, parto);

stress emotivo;

Traumi fisici, interventi chirurgici;

Sensibilizzazione medicinali(clorpromazina, preparati di insulina, antibiotici, penicillamina);

Vaccinazione;

Contatto con resine epossidiche, fotosolventi;

Procedure di fisioterapia.

Probabilmente, la predisposizione genetica ereditaria conta: nei pazienti si trovano gli antigeni B-8 / DR3, B14 e B40 del sistema HLA. Ciò è strettamente correlato non alla malattia in sé, ma a determinati disturbi immunitari e, prima di tutto, alla sovrapproduzione di autoanticorpi miosina-specifici.

Il DM tumorale (secondario) rappresenta il 25% di tutti i casi della malattia e si sviluppa nei pazienti affetti da tumore maligno. Molto spesso, DM si verifica quando cancro ai polmoni, intestino, prostata, ovaio, così come nelle emoblastosi. La presenza di DM in persone di età superiore ai 60 anni indica quasi sempre la sua origine tumorale.

Patogenesi

Sotto l'influenza di un virus e di una predisposizione genetica o di antigeni tumorali, si verifica una violazione (disregolazione) della risposta immunitaria, che esprime

che si verificano nello squilibrio dei sistemi B e T dei linfociti: nel corpo vengono prodotti anticorpi contro i muscoli scheletrici e si sviluppa la sensibilizzazione dei linfociti T a loro. La reazione "antigene-anticorpo" e l'effetto citotossico dei linfociti T sensibilizzati dai muscoli contribuiscono alla formazione e alla deposizione di complessi immunitari nei muscoli e nel letto microcircolatorio di vari organi. La loro eliminazione porta al rilascio di enzimi lisosomiali e allo sviluppo di infiammazioni immunitarie nei muscoli e negli organi interni. Durante l'infiammazione vengono rilasciati nuovi antigeni, che contribuiscono all'ulteriore formazione di complessi immunitari, che porta alla cronicità della malattia e al coinvolgimento di muscoli precedentemente sani nel processo patologico. I collegamenti principali nella patogenesi del DM sono mostrati in fig. 7-2.

Riso. 7-2. Patogenesi della dermatomiosite

Quadro clinico

Il quadro clinico della malattia è sistemico e polisindromico.

Principali sindromi:

Muscolare (miosite, atrofia muscolare, calcificazione);

Pelle (eritema, edema cutaneo, dermatite, pigmentazione e depigmentazione, teleangectasia, ipercheratosi, orticaria);

Articolare (artralgia, danno ai tessuti periarticolari, raramente - vera artrite);

Viscerale (miocardite, cardiosclerosi, polmonite, polmonite ab ingestis, pneumofibrosi, sanguinamento gastrointestinale,

rene bulinurico con sviluppo di insufficienza renale acuta, polineuropatia). Si distinguono i seguenti periodi del decorso della malattia:

I periodo (iniziale) - dura da alcuni giorni a 1 mese o più, manifesta solo cambiamenti muscolari e (o) cutanei;

II periodo (manifesto) - un quadro dettagliato della malattia;

III periodo (terminale) - rappresentato da cambiamenti distrofici negli organi interni e segni della loro pronunciata insufficienza funzionale (possono svilupparsi complicazioni).

Esistono tre forme del decorso della malattia:

Una forma acuta, quando una lesione generalizzata dei muscoli scheletrici aumenta rapidamente, portando alla completa immobilità del paziente. Danno progressivo ai muscoli dell'anello faringeo e dell'esofago (disfagia, disartria). Il danno agli organi interni (in particolare il cuore) si sviluppa rapidamente con esito fatale in 2-6 mesi dall'inizio della malattia;

Forma subacuta con un aumento più lento e graduale dei sintomi. Gravi danni muscolari e viscerite si verificano dopo 1-2 anni;

Forma cronica con un lungo decorso ciclico. Predominano i processi di atrofia e sclerosi. Possibile danno muscolare locale.

SU prima fase della ricerca diagnostica ricevere informazioni sulla natura dell'insorgenza della malattia - acuta (febbre fino a 38-39 ° C, eritema cutaneo e dolore muscolare) o graduale (debolezza moderata, lieve mialgia e artralgia, aggravata dopo esercizio, insolazione o altri effetti avversi) .

I disturbi più caratteristici sono causati da danni muscolari: i pazienti notano debolezza, non possono sedersi o stare in piedi da soli, è estremamente difficile per loro salire le scale e il dolore muscolare non è raro. La debolezza muscolare e il dolore sono localizzati simmetricamente negli arti prossimali, nella schiena e nel collo.

Con danni ai muscoli faringei, i pazienti si lamentano di soffocamento durante la deglutizione, il cibo liquido viene versato attraverso il naso. Il tono nasale della voce e la raucedine sono dovuti a danni ai muscoli della laringe.

Con lesioni cutanee, i pazienti notano un cambiamento persistente del suo colore in luoghi esposti al sole (décolleté, viso, mani), nonché sulle superfici esterne delle cosce e delle gambe. Caratterizzato dal verificarsi di edema paraorbitale lilla ("sintomo dello spettacolo"). Con la sconfitta delle mucose, i pazienti lamentano secchezza, bruciore agli occhi e assenza di lacrime (sindrome "secca").

Il coinvolgimento nel processo patologico di vari organi è espresso da sintomi caratteristici di miocardite, cardiosclerosi, polmonite, glomerulonefrite, polineurite, artrite, ecc.

Le informazioni sul trattamento in corso ti consentono di giudicarlo corretta selezione, e indirettamente - sulla natura del decorso: l'uso di farmaci aminochinolina indica un decorso cronico, l'uso di prednisolone e citostatici - più acuto.

SU seconda fase della ricerca diagnostica con un quadro clinico dettagliato della malattia, prima di tutto, si nota una lesione muscolare simmetrica: densa, pastosa al tatto, sono ingrandite e dolorose alla palpazione. Con la sconfitta dei muscoli mimici, si nota una certa mascheratura del viso. In futuro, si verifica l'atrofia muscolare, particolarmente pronunciata dal lato della cintura della spalla. Anche i muscoli respiratori e il diaframma sono colpiti. Alla palpazione dei muscoli si possono rilevare sigilli locali - calcificazioni, che si trovano anche nel tessuto adiposo sottocutaneo. La calcificazione si sviluppa spesso nei giovani con danno muscolare diffuso durante la transizione da un decorso acuto a subacuto o cronico. Spesso c'è una diminuzione del peso corporeo di 10-20 kg.

Le lesioni cutanee non sono un segno obbligatorio di DM, ma quando esiste, si notano edema, eritema su parti aperte del corpo (sopra le articolazioni - eritema sopra-articolare, nelle zone periungueali in combinazione con micronecrosi sotto forma di punti scuri - Sindrome di Gottron), capillari, eruzioni petecchiali e teleangectasie. L'eritema è caratterizzato da grande persistenza, tinta bluastra, accompagnato da prurito e desquamazione. Un tipico "sintomo di vetro" è l'eritema intorno agli occhi. Spesso si notano arrossamenti, desquamazione e screpolature della pelle dei palmi ("mano del meccanico o dell'artigiano"), unghie fragili e aumento della caduta dei capelli.

Molto spesso viene registrata una sindrome di Raynaud pronunciata.

I segni delle lesioni viscerali nella DM, così come nella SJS, non sono troppo evidenti, a differenza del LES. Si può notare che esiste una nota dissociazione tra la gravità dei cambiamenti patomorfologici negli organi e la loro manifestazione clinica. Il danno al cuore (miocardite, cardiosclerosi) è rappresentato da segni non specifici come aumento delle sue dimensioni, sordità dei toni, tachicardia e disturbi del ritmo sotto forma di extrasistole. Cambiamenti pronunciati nel miocardio possono portare a sintomi di insufficienza cardiaca.

La sconfitta dei polmoni sotto forma di polmonite è accompagnata da sintomi estremamente scarsi. La fibrosi in via di sviluppo viene rilevata da segni di enfisema e insufficienza respiratoria. La polmonite da aspirazione è caratterizzata da tutti i sintomi tipici.

Per la sconfitta del tratto gastrointestinale è caratterizzata da disfagia: c'è un rigurgito di cibo solido e liquido che scorre attraverso il naso. I cambiamenti patologici nei vasi dello stomaco e dell'intestino possono portare a sanguinamento gastrointestinale. A volte si nota un moderato ingrossamento del fegato, meno spesso - sindrome epatolienale con un aumento dei linfonodi.

I disturbi neurologici sono rappresentati da alterazioni della sensibilità: iperestesia periferica o radicolare, iperalgesia, parestesia e areflessia.

SU terza fase della ricerca diagnostica un'assistenza significativa è fornita da metodi di ricerca che consentono di valutare la gravità del processo infiammatorio e la prevalenza del danno muscolare.

La gravità del processo può essere giudicata da indicatori di fase acuta non specifici ( aumento della VES, un aumento del contenuto di fibrinogeno e CRP,

iper-a 2 -globulinemia) e segni di alterazioni immunitarie (basso titolo RF, aumento del contenuto di γ-globuline, anticorpi contro la nucleoproteina e antigeni nucleari solubili, anticorpi contro Mi2, Jol, SRP e in caso di idiopatica DM - un aumento della concentrazione di IgG).

In un decorso cronico e lento della malattia, i cambiamenti negli indicatori della fase acuta possono essere assenti (la VES è spesso normale).

La prevalenza del danno muscolare è caratterizzata da una serie di cambiamenti biochimici. Aumenta l'indice creatina / creatinina, che è associato alla presenza di creatina nelle urine con una diminuzione della creatininuria. Con un danno muscolare significativo, può verificarsi mioglobinuria. Un aumento dell'attività delle transaminasi non è tipico del danno muscolare scheletrico. In alcuni pazienti con sindrome miopatica, questo suggerisce l'epatite.

L'esame immunologico rivela anticorpi specifici per la miosite. Questi includono anticorpi contro le aminoacil sintetasi dell'RNA di trasferimento (anticorpi antisintetasi) e, prima di tutto, anticorpi contro l'istidil-tRNA sintetasi (Jo1). Gli anticorpi Jo1 si trovano nella metà dei pazienti con DM (PM), mentre altri anticorpi antisintetasi sono estremamente rari (5%). La produzione di anticorpi anti-sintetasi è associata allo sviluppo della cosiddetta sindrome anti-sintetasi, caratterizzata da esordio acuto, febbre, artrite simmetrica, malattia polmonare interstiziale, sindrome di Raynaud e mani del meccanico.

Per il DM di origine tumorale negli uomini, è caratteristica la rilevazione di un antigene prostatico specifico, nelle donne - CA-125 (antigene del tumore ovarico). Inoltre, con una diversa localizzazione del tumore, possono essere rilevati altri antigeni specifici del tumore.

Un aiuto significativo nella diagnosi del danno muscolare è fornito dall'elettromiografia, che consente di rilevare la normale attività elettrica dei muscoli in uno stato di rilassamento volontario e di bassa ampiezza - con contrazioni volontarie.

Quando la biopsia della pelle e dei muscoli, si nota un quadro di miosite grave con perdita di striatura trasversale delle fibre muscolari, frammentazione, degenerazione granulare e cerosa, nonché focolai di necrosi, infiltrazione linfoide-plasmocellulare e fenomeni di fibrosi. La biopsia muscolare viene eseguita per confermare la diagnosi di DM anche in presenza di segni clinici, laboratoristici e strumentali caratteristici della malattia. La biopsia più informativa del muscolo coinvolto nel processo patologico, ma senza grave atrofia.

Altri metodi di ricerca (ECG, raggi X ed endoscopici) sono necessari per:

Valutazione dello stato degli organi interni interessati;

Ricerca di un tumore in caso di sospetto DM di origine tumorale.

Diagnostica

Per la diagnosi di DM (PM), devono essere utilizzati i seguenti criteri diagnostici.

Lesione cutanea:

Eruzioni cutanee eliotropiche (eruzioni rosso porpora sulle palpebre);

Segno di Gottron (eritema rosso porpora, squamoso, atrofico o chiazze sulla superficie estensoria delle mani sopra le articolazioni);

Eritema sulla superficie estensoria degli arti sopra le articolazioni del gomito e del ginocchio.

Debolezza muscolare prossimale (superiore e arti inferiori e busto).

Aumento dell'attività di CPK o aldolasi nel sangue.

Dolore muscolare alla palpazione o mialgia.

Cambiamenti miogenici nell'elettromiografia (brevi potenziali polifasici di unità motorie con potenziali di fibrillazione spontanea).

Rilevazione degli anticorpi Jo1 (anticorpi contro l'istidil-tRNA sintetasi).

Artrite o artralgia non distruttiva.

Segni di infiammazione sistemica (febbre superiore a 37 ° C, aumento della concentrazione di PCR o VES superiore a 20 mm / h).

Cambiamenti morfologici compatibili con miosite infiammatoria (infiltrati infiammatori nel muscolo scheletrico con degenerazione o necrosi delle fibre muscolari, fagocitosi attiva o segni di rigenerazione attiva).

Se vengono rilevati almeno un tipo di lesione cutanea e almeno altri quattro segni, la diagnosi di DM è affidabile (sensibilità - 94,1%, specificità - 90,3%).

La presenza di almeno quattro caratteristiche è coerente con la diagnosi di PM (sensibilità 98,9%, specificità 95,2%).

Diagnosi differenziale

Nonostante l'elevata sensibilità e specificità dei criteri, la diagnosi di DM (PM) presenta grandi difficoltà, soprattutto all'esordio della malattia.

DM (PM) dovrebbe essere differenziato da malattie infettive e neurologiche, SJS, SLE e RA. La base della diagnosi differenziale sono le seguenti modifiche:

La persistenza della sindrome articolare nell'AR, l'individuazione di erosioni delle superfici articolari delle ossa durante l'esame radiografico, l'assenza di alterazioni della pelle e dei muscoli caratteristici della DM.

A differenza del LES, nel DM i disturbi viscerali non sono così pronunciati e si verificano molto meno frequentemente. Nel quadro clinico del DM predomina il danno muscolare e i parametri di laboratorio (soprattutto quelli immunologici) sono modificati in misura molto minore.

A differenza di SJS, i cambiamenti della pelle nella DM hanno un carattere completamente diverso: non ci sono cambiamenti tipici nelle mani e una sindrome muscolare (inclusa una grave debolezza muscolare) è considerata la principale. Tuttavia, la diagnosi differenziale di SJS e DM è la più difficile. In casi difficili, è necessario utilizzare metodi di ricerca elettrofisiologici e morfologici.

Nel decorso acuto della DM, è necessario escludere una lesione infettiva (condizione settica, erisipela, ecc.), che è possibile con il monitoraggio dinamico del paziente.

Con il predominio dell'adinamia e dei riflessi compromessi, diventa necessario condurre una diagnosi differenziale con malattie neurologiche, che viene effettuata con l'osservazione congiunta del paziente da parte di un terapeuta e di un neuropatologo.

La formulazione di una diagnosi clinica dettagliata di DM dovrebbe riflettere:

periodo di flusso;

forma del flusso;

Caratteristiche cliniche e morfologiche del danno a sistemi e organi, che indicano le principali sindromi e l'esistenza o l'assenza di insufficienza funzionale degli organi (sistemi).

Trattamento

Il compito principale è sopprimere l'attività delle reazioni immunitarie e del processo infiammatorio, nonché normalizzare la funzione dei singoli organi e sistemi più colpiti. L'inizio precoce del trattamento (entro i primi 3 mesi dall'insorgenza dei sintomi) è associato a una prognosi migliore rispetto a un successivo.

I glucocorticoidi hanno l'effetto migliore: nel diabete mellito è preferibile prescrivere il prednisolone (1-2 mg/kg al giorno). Durante le prime settimane, la dose giornaliera deve essere suddivisa in tre dosi e poi assunta tutta una volta al mattino, poiché il miglioramento delle condizioni del paziente si sviluppa più lentamente rispetto a SLE o SJS (in media, dopo 1-3 mesi ). In assenza di dinamiche positive entro 4 settimane, la dose di glucocorticoidi deve essere aumentata. Dopo aver raggiunto l'effetto (normalizzazione della forza muscolare e dell'attività CPK), la dose di prednisolone viene ridotta molto lentamente al mantenimento, ogni mese - di 1/4 del totale. La riduzione della dose deve essere effettuata sotto stretto controllo clinico e di laboratorio.

La terapia del polso è raramente efficace. È prescritto per la rapida progressione della disfagia (rischio di polmonite ab ingestis) e lo sviluppo di lesioni sistemiche (miocardite, alveolite).

Se il trattamento con prednisolone non è efficace o non può essere prescritto a causa dell'intolleranza e dello sviluppo di complicanze, devono essere utilizzati farmaci citotossici.

Attualmente si raccomanda la somministrazione precoce di metotrexato, che consente un trasferimento più rapido dei pazienti alle dosi di mantenimento di prednisolone. Il metotrexato viene somministrato per via orale, sottocutanea o endovenosa alla dose di 7,5-25 mg/settimana. Si raccomanda la somministrazione endovenosa del farmaco con efficacia insufficiente o scarsa tollerabilità se assunto per via orale. Va ricordato che la mancanza di effetto del trattamento con prednisolone indica la possibilità dell'esistenza di un tumore ANF, pertanto, prima di prescrivere farmaci citostatici, dovrebbe essere effettuata una ricerca oncologica estesa per escludere un tumore maligno.

Ai pazienti con forme resistenti al prednisolone della malattia viene prescritta la ciclosporina per via orale alla dose di 2,5-5,0 mg/kg al giorno.

L'azatioprina è meno efficace del metotrexato. L'effetto massimo si sviluppa più tardi (in media, dopo 6-9 mesi). Assegna il farmaco all'interno a 100-200 mg / giorno.

La ciclofosfamide è il farmaco di scelta per la fibrosi polmonare interstiziale (2 mg/kg al giorno).

I farmaci aminochinolina (clorochina, idrossiclorochina) sono utilizzati nelle seguenti situazioni:

Nel decorso cronico della malattia senza segni di attività del processo (per controllare le lesioni cutanee);

Con una diminuzione della dose di prednisolone o citostatici per ridurre il rischio di una possibile esacerbazione.

La plasmaferesi deve essere presa in considerazione nei pazienti con DM (PM) grave, resistente ad altre terapie, in combinazione con glucocorticoidi e metotressato o farmaci citotossici.

Negli ultimi anni, gli inibitori del TNF-α sono stati sempre più utilizzati per il trattamento. Una promettente direzione del trattamento è associata all'uso di rituximab. L'effetto massimo si sviluppa 12 settimane dopo la prima iniezione, che è associata a una diminuzione del contenuto di linfociti B CD20+ nel sangue periferico.

Previsione

Attualmente, in connessione con l'uso di prednisolone e citostatici nelle forme acute e subacute, la prognosi è notevolmente migliorata: un tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 90%. In caso di acquisizione di un decorso cronico della malattia, è possibile ripristinare la capacità lavorativa del paziente.

La prognosi del DM secondario (tumore) dipende dall'efficacia dell'intervento chirurgico: con un'operazione riuscita, tutti i segni della malattia possono scomparire. Fattori che peggiorano la prognosi della malattia: età avanzata, diagnosi tardiva, trattamento improprio all'inizio della malattia, miosite grave (febbre, disfagia, danni ai polmoni, al cuore e al tratto gastrointestinale), sindrome da antisintetasi. Con il tumore DM, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è solo del 50%.

Prevenzione

Avvisi di esacerbazione ( prevenzione secondaria) si ottengono attraverso un trattamento di supporto, l'igiene dei focolai di infezione e un aumento della resistenza del corpo. I parenti del paziente possono effettuare la prevenzione primaria (esclusione di sovraccarico, insolazione, ipotermia).

Al giorno d'oggi, i dolori articolari - reumatismi, sindrome di Reiter, artrite - diventano un motivo comune per visitare un medico. Ci sono molte ragioni per l'aumento dell'incidenza, comprese le violazioni ambientali, la terapia irrazionale e la diagnosi tardiva. Malattia sistemica del tessuto connettivo, o malattie diffuse il tessuto connettivo è un gruppo di malattie caratterizzate da un tipo sistemico di infiammazione di vari organi e sistemi, combinato con lo sviluppo di processi autoimmuni e immunocomplessi, nonché un'eccessiva fibrosi.

Il gruppo di malattie sistemiche del tessuto connettivo comprende:

- lupus eritematoso sistemico;

- sclerodermia sistemica;

- fascite diffusa;

- dermatomiosite (polimiosite) idiopatica;

- malattia di Sjogren (sindrome);

- malattia mista del tessuto connettivo (sindrome di Sharpe);

- polimialgia reumatica;

- policondrite recidivante;

- panniculite ricorrente (malattia di Weber-Christian);

- malattia di Behçet;

- sindrome antifosfolipidica primaria;

- vasculite sistemica;

- artrite reumatoide.

La reumatologia moderna nomina tali cause di malattie: genetiche, ormonali, ambientali, virali e batteriche. Una diagnosi corretta è essenziale per una terapia efficace e di successo. Per fare questo, dovresti contattare un reumatologo e prima è, meglio è. Oggi i medici sono armati di un efficace sistema di test SOIS-ELISA, che consente una diagnostica di alta qualità. Poiché molto spesso la causa del dolore alle articolazioni è un processo infettivo causato da vari microrganismi, la sua tempestiva individuazione e trattamento non consentirà lo sviluppo di un processo autoimmune. Dopo che la diagnosi è stata fatta, è necessario ricevere una terapia immunocorrettiva con la conservazione e il mantenimento delle funzioni degli organi interni.

È stato dimostrato che nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo si verificano profonde violazioni dell'omeostasi immunitaria, espresse nello sviluppo di processi autoimmuni, cioè reazioni del sistema immunitario, accompagnate dalla comparsa di anticorpi o linfociti sensibilizzati diretti contro gli antigeni del proprio corpo (autoantigeni).

Trattamento delle malattie articolari sistemiche

Tra i metodi di trattamento delle malattie delle articolazioni ci sono:
- farmaco;
- blocco;
- fisioterapia;
- ginnastica medica;
- metodo di terapia manuale;
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I farmaci che vengono prescritti a un paziente con artrosi e artrite hanno, per la maggior parte, un effetto che mira solo ad alleviare il sintomo doloroso e la reazione infiammatoria. Questi sono analgesici (compresi i narcotici), farmaci antinfiammatori non steroidei, corticosteroidi, farmaci psicotropi e miorilassanti. Unguenti e sfregamenti spesso usati per uso esterno.
Con il metodo del blocco, il dispositivo anestetico viene iniettato direttamente nel punto focale del dolore, nei punti trigger delle articolazioni, nonché nei punti dei plessi nervosi.

Come risultato della fisioterapia, le procedure di riscaldamento riducono la rigidità mattutina, gli ultrasuoni producono un micromassaggio dei tessuti interessati e la stimolazione elettrica migliora la nutrizione articolare.
Le articolazioni colpite dalla malattia devono muoversi, quindi, sotto la guida di un medico, è necessario scegliere un programma di esercizi di fisioterapia e determinarne l'intensità.

Negli ultimi anni, la terapia manuale ha guadagnato popolarità nel trattamento delle malattie articolari. Ti permette di osservare il passaggio dai metodi di potenza a quelli morbidi e parsimoniosi, ideali per lavorare con tessuti periarticolari patologicamente alterati. Le tecniche di terapia manuale coinvolgono meccanismi riflessi, il cui impatto migliora il metabolismo negli elementi interessati dell'articolazione e rallenta processi degenerativi in loro. Da un lato, queste tecniche alleviano il dolore (riducono sintomo spiacevole malattie), d'altra parte, promuovono la rigenerazione, avviano processi di recupero nell'organo malato.

Il trattamento chirurgico è indicato solo in casi estremamente avanzati. Tuttavia, prima di passare all'operazione, vale la pena considerare: in primo luogo, l'intervento chirurgico è sempre uno shock per il corpo e, in secondo luogo, a volte l'artrosi è solo il risultato di operazioni non riuscite.