Lesioni del naso e dei seni paranasali. Metodi generali di esame clinico

Due tipi:

1. spontaneo: raro
2. post-traumatico (più spesso): 67-77% dei casi (compresi i pazienti dopo interventi chirurgici sulla base delle operazioni del cranio e del transfenoidale):
R. immediato
B. in ritardo

La fistola liquorale deve essere sospettata nei pazienti con otorrea e rinorrea post-TBI o con meningite ricorrente.

Fistola traumatica: si verifica nel 2-3% di tutte le vittime con trauma cranico; nel 60% avviene entro pochi giorni, nel 95% dei casi entro 3 mesi10. Nel 70% dei casi, la rinorrea si interrompe entro 1 settimana e nei restanti casi, di solito entro sei mesi. La cessazione spontanea della rinorrea non traumatica si osserva solo nel 33% dei casi.

Il rapporto adulti:bambini è 10:1, è raro sotto i 2 anni. La rinorrea non traumatica si verifica principalmente negli adulti di età superiore ai 30 anni. L'anosmia è comune nella liquorrea traumatica (78%) e raramente nella liquorrea spontanea11. L'otorrea nella maggior parte dei casi (80-85%) si interrompe x 5-10 giorni.

Fistole liquorali sono state riscontrate nell'8,9% dei 101 casi di trauma cranico penetrante, accompagnato da un aumentato rischio di infezione rispetto alle lesioni penetranti senza fistola liquorale (50% contro 4,6%). La frequenza delle fistole CSF dopo le operazioni sulla base del cranio raggiunge il 30%.

Possibili modi della scadenza del liquido cerebrospinale

1. cellule del processo mastoideo (soprattutto dopo operazioni sul PCF, ad esempio neuroma acustico (ANN)
2. celle d'aria dell'osso principale (soprattutto dopo operazioni transfenoidali)
3. placca perforata/tetto dell'etmoide (parte inferiore dell'ACF)
4. celle d'aria frontali
5. violazione della sella turca vuota e del seno principale
6. lungo l'ACI
7. Fossa di Rosenmuller: situata appena sotto il seno cavernoso, può essere aperta segando il processo sfenoidale anteriore per consentire l'accesso all'AA OfA
8. sede di apertura del canale craniofaringeo laterale provvisorio
9. attraverso la pelle in presenza di un decorso chirurgico o traumatico
10. attraverso la cresta della parte petrosa della piramide o canale uditivo interno, e poi in due modi:
A. rinorrea: attraverso l'orecchio medio → tuba di Eustachio → rinofaringe
B. otorrea: attraverso una membrana timpanica danneggiata → NSP

Fistola spontanea del liquido cerebrospinale

Spesso si verifica impercettibilmente. Può essere scambiato per rinite allergica. A differenza delle fistole traumatiche, può essere intermittente, la capacità di distinguere gli odori è preservata e raramente si osserva pneumocefalo.

A volte la fistola spontanea del liquido cerebrospinale può essere combinata con le seguenti condizioni:

1. agenesia del fondo dell'ACF (piastra perforata) o SCF
2. sindrome della sella vuota: primaria o dopo intervento transfenoidale
3. ICP aumentato e/o GCF
4. infezione dei seni paranasali
5. tumore: compresi adenomi ipofisari, meningiomi
6. resti conservati del canale craniofaringeo
7. MAV
8. fessurazione della base della staffa ( anomalia congenita), che può causare rinorrea attraverso la tromba di Eustachio

1. nei bambini: di solito si presenta con meningite o perdita dell'udito
A. funzioni labirintiche (udito ed equilibrio) conservate: di solito si manifestano con meningite; 3 possibili opzioni per il decorso della fistola:
1) attraverso il canale nervo facciale: può comunicare con l'orecchio medio
2) attraverso il canale petromastoideo: lungo i percorsi di afflusso di sangue arterioso alla mucosa delle cellule aeree del processo mastoideo
3) lungo il solco di Girtle (il cosiddetto solco timpano-meningeo): collega il PCF con l'ipotimpano
B. anomalie del labirinto (con perdita dell'udito): una variante della displasia di Mundini, che di solito si presenta con un labirinto/coclea arrotondato che consente al liquido cerebrospinale di entrare nel canale uditivo attraverso una finestra ovale o rotonda

2. adulti: di solito si presenta con perdita di conduzione e secrezione sierosa, meningite (spesso dopo otite media) o ascesso cerebrale. Il più delle volte si verifica attraverso lo SCH. Può essere dovuto a granulazioni aracnoidee che distruggono la parete dei seni paranasali

Spinale: si presenta spesso con H/B posturale associato a rigidità e dolorabilità del collo

Meningite con fistola liquorale

La frequenza della meningite nella liquorrea post-traumatica è del 5-10%. Aumenta se la liquorrea persiste per >7 giorni. La meningite si sviluppa spesso con fistole spontanee. Il rischio di meningite può essere maggiore nel post-operatorio rispetto alla fistola post-traumatica perché all'ultimo ICP è solitamente aumentato, il che provoca il deflusso di liquidi. Se non è stato possibile stabilire il luogo della perdita di liquido cerebrospinale prima dell'operazione, allora nel 30% dei pazienti dentro periodo postoperatorio riappare la liquorrea e il 5-15% di loro riesce a sviluppare la meningite prima che la liquorrea si fermi.

La meningite può causare un processo infiammatorio-adesivo nel sito della lesione, che porta alla cessazione della liquorrea.

Meningite pneumococcica: gli pneumococchi sono gli agenti causali più comuni (nell'83% dei casi). La mortalità in questi casi è inferiore a quella della meningite pneumococcica senza fistola del liquido cerebrospinale (
Diagnostica

Determinare se la rinorrea o l'otorrea è associata alla fistola del liquido cerebrospinale

1. Caratteristiche del fluido sospettato di contenere CSF:
A. liquido limpido come l'acqua (a meno che non sia infetto e sanguinante)
B. il liquido non irrita la pelle e le mucose dentro e intorno al naso
C. I pazienti con rinorrea sentono che il liquido ha un sapore salato
D. Se possibile, raccogliere liquidi e testare il glucosio (si noti che le strisce di glucosio nelle urine sono troppo sensibili e possono essere positive anche con muco in eccesso). Esaminare il liquido il più rapidamente possibile per ridurre la fermentazione. Il normale contenuto di glucosio nel CSF è >30 mg% (solitamente basso nella meningite), e nel liquido lacrimale e nella secrezione della mucosa E. β2-transferina: la β2-transferina presente nel CSF è assente nella saliva, liquido lacrimale e la secrezione della mucosa nasale (ad eccezione dei neonati e di quelli con malattia epatica) La sua unica altra fonte è il fluido vitreo dell'occhio. Può essere rilevato mediante elettroforesi proteica. Mettere in un contenitore sterile ≈0,5 ml di liquido, confezionare in ghiaccio secco e inviare a un laboratorio in grado di eseguire questa analisi
F. "sintomo anulare": se il liquido è tinto di sangue, ma si sospetta contenga liquido cerebrospinale, lasciarlo cadere su un panno bianco. La comparsa di un "doppio anello" (una macchia di sangue attorno alla quale si forma una seconda macchia più grande di liquido chiaro) è considerata un segno della presenza di liquor. Segno vecchio ma inaffidabile
2. evidenza radiografica di pneumocefalo su TC o craniogrammi

3. cisternografia: somministrazione endolombare di un radionuclide seguita da scintigrafia o somministrazione CV alla TC

4. l'anosmia si verifica nel ≈5% dei casi di fistole liquorali

5. dopo interventi alla base cranica (soprattutto con interessamento del grosso nervo pietroso superficiale) si può manifestare pseudorinorrea, probabilmente dovuta a ipersecrezione della mucosa nasale con alterata regolazione autonomica della mucosa nasale sul lato dell'intervento. Spesso associato a congestione nasale e mancanza di lacrimazione dallo stesso lato, a volte con arrossamento del viso.

Determinazione della localizzazione della fistola del liquido cerebrospinale

Nel 90% dei casi, la cisternografia TC con CV idrosolubile non è necessaria per determinare la localizzazione della fistola liquorale.

1. TC: per escludere HCP e un tumore che causa l'ostruzione del liquido cerebrospinale. Eseguire sottili tagli frontali attraverso l'intero ACF fino alla sella turca
A. senza CM (possibile): determinare l'anatomia scheletrica
B. con CV IV: nel sito di perdita di CSF, di solito c'è un KU anormale dell'adiacente midollo(probabilmente a causa di infiammazione)

2. Cisternografia TC con CM idrosolubile: metodo di scelta

3. craniogrammi di panoramica (utile solo nel 21% dei casi)

4. test obsoleti (attualmente non utilizzati per la presenza di quanto sopra):
A. tomografia su diversi piani: informativa nel 53% dei casi; più utile per la liquorrea traumatica
B. Cisternografia con radionuclidi: può essere utile nei casi in cui la perdita di fluido è troppo lenta o troppo piccola per essere rilevata dalla cisternografia TC con CM idrosolubile. Vengono utilizzate varie preparazioni di radioisotopi, inclusa l'albumina plasmatica umana marcata con un isotopo di iodio e 500 µC di indio DPTA. Tamponi di cotone vengono posizionati nei passaggi nasali (tetto nasale anteriore, tetto nasale posteriore, tasca sfeno-etmoidale, passaggio medio, pavimento nasale posteriore) e contrassegnati in modo che la localizzazione sia nota. Quindi, una preparazione radioisotopica viene somministrata per via endolombale, solitamente mediante LP. La scansione viene eseguita in proiezione laterale, antero-posteriore e posteriore. Quando si utilizza l'indio, la scansione deve essere eseguita poco dopo la somministrazione del farmaco. 4 ore dopo la somministrazione, la scansione viene ripetuta, vengono prelevati 0,5 ml di sangue per determinare l'attività del farmaco nel plasma e vengono rimossi i tamponi. I tamponi vengono quindi posti in contenitori individuali e viene determinato il livello di radioattività rispetto al plasma. Un rapporto ≤1,3 è considerato normale e >1,3 è un segno di liquorrea. Se non viene rilevata la liquorrea, è possibile reinstallare i tamponi nel naso e continuare lo studio fino al mattino successivo.

Attraverso il seno frontale, il liquido cerebrospinale scorre nel rinofaringe, in contrasto con le fistole della placca perforata, anteriormente al concha nasale medio. Con la cisternografia con radionuclidi, la sede della fistola può essere rilevata nel 50% dei casi. Dopo alcune ore, i risultati dello studio potrebbero essere errati a causa della contaminazione dei tamponi, che si verifica a causa dell'assorbimento del radiopreparato nel sangue e del suo accumulo nelle ghiandole mucose delle conche nasali. Anche la contaminazione di altri tamponi è possibile a seconda della posizione del paziente.
C. iniezione di colorante endolombare: è stata efficace in alcuni casi con indaco carminio o fluoresceina; complicazioni minime o assenti (× il blu di metilene è neurotossico quindi non dovrebbe essere usato)

5. RM: poco utile nella valutazione delle fistole liquorali

Cisternografia TC con CM idrosolubile

Il metodo di selezione viene effettuato se:

1. Impossibile determinare la sede della fistola alla TC convenzionale (con sezioni frontali)
2. sì Segni clinici liquorrea (in assenza di liquorrea attiva, raramente è possibile determinare il luogo di espirazione del liquido cerebrospinale)
3. ci sono più difetti ossei ed è importante determinare attraverso quale di essi si verifica la liquorrea
4. il difetto osseo presente alla TC convenzionale non corrisponde all'area di maggiore densità del midollo

Metodologia

Iohexol (che ha generalmente soppiantato l'introduzione di metrizamide a 6-7 ml ad una concentrazione di 190-220 mg / ml) viene iniettato nella FAP lombare attraverso un ago spinale n. 22 (o 5 ml quando si perfora il livello C1-2) . Il paziente viene posto a pancia in giù nella posizione di Trendelenburg -70° con il collo flesso per 3 minuti. Durante la TAC, il paziente continua a giacere a pancia in giù con la testa troppo tesa. Ricavare fette di 5 mm di spessore con una sovrapposizione di 3 mm (fare fette di 1,5 mm se necessario). Possono essere necessarie ulteriori azioni (sezioni coronariche nella posizione sull'addome con la fronte sollevata o nella posizione in cui si osserva la liquorrea; iniezione endolombare di FR utilizzando una pompa di Harvard, ecc.), che provoca la liquorrea.

Prestare attenzione all'accumulo di CV nei seni d'aria. L'evidente perdita ossea alla TC senza perdite CV probabilmente non è la sede di una fistola (la perdita ossea può essere oscurata dal volume parziale mediato alla TC).

risonanza magnetica: dà poco Informazioni aggiuntive sulla localizzazione della fistola, ma consente meglio della TC di escludere un PCF occupante spazio, un tumore o una sella turcica vuota. Sia la TC che la RM escludono l'HCP.

Trattamento

IN periodo acuto TBI osservazione giustificata, tk. nella maggior parte dei casi, la liquorrea si ferma da sola.

Antibiotici profilattici: usando AB con scopo preventivoè controverso. Non c'era alcuna differenza nella frequenza della meningite e nel numero di complicanze da essa causate tra i pazienti trattati e non trattati. Il rischio di allevare un ceppo resistente è molto reale, quindi cercano di evitarlo.

Con liquorrea post-traumatica o postoperatoria in corso

Trattamento non chirurgico

1. misure per ridurre l'ICP:
A. PR: Sebbene sdraiarsi possa alleviare i sintomi, non fornisce altri benefici
B. Il paziente deve evitare di sforzarsi (prescrivere lassativi) e soffiarsi il naso
C. acetazolamide 250 mg PO 4 volte al giorno per ridurre la produzione di CSF
D. moderata restrizione dell'assunzione di liquidi (nei pazienti dopo operazioni transfenodiche, è necessaria cautela a causa del possibile diabete insipido): 1.500 ml al giorno per un adulto, il 75% della dose giornaliera per i bambini

2. se la liquorrea continua (attenzione: l'HCP ostruttivo deve essere escluso prima con TC o RM)
1) LP: giornalmente fino a 2 r / d (ridurre la pressione a quella atmosferica o fino alla comparsa di H / B)
O
2) drenaggio lombare permanente: attraverso un catetere sottocutaneo. Salva posizione esaltata teste a 10-15 °, e posiziona il contagocce all'altezza delle spalle (se la liquorrea continua, abbassalo più in basso). Il paziente richiede osservazione in condizioni di terapia intensiva. Se le condizioni del paziente peggiorano mentre lo scarico è in funzione: chiudere immediatamente lo scarico, adagiare il paziente in posizione orizzontale (o con le gambe leggermente sollevate), avviare l'erogazione di O2 al 100%, eseguire una TC o un craniogramma laterale in sede (per regolare fuori tensione pneumocefalo a causa di aspirazione dell'aria)

3. con liquorrea in corso, è indicato il trattamento chirurgico

Chirurgia

Indicazioni per trattamento chirurgico liquorrea

1. traumatico: se, nonostante il continuo trattamento conservativo la liquorrea continua > 2 settimane
2. Spontaneo o ritardato dopo trauma cranico o intervento chirurgico: di solito è necessario un intervento chirurgico a causa dell'elevato tasso di recidiva
3. insorgenza di meningite

Liquorrea attraverso la parte petrosa della piramide dell'osso temporale

La liquorrrea può manifestarsi con otorrea o rinorrea (attraverso la tromba di Eustachio).

1. dopo interventi su PCF: trattamento della liquorrea dopo rimozione di HSN
2. dopo una frattura della mastoide: è possibile l'accesso attraverso una mastoidectomia estesa

Liquorrea attraverso un piatto/tetto perforato dell'osso etmoide

Approccio extradurale: di solito è preferito dai chirurghi ORL. Quando si esegue una craniotomia nella regione frontale, dovrebbe essere utilizzato un approccio intradurale, perché quando il DM è separato dalla parte inferiore dell'ACF, si rompe quasi sempre, e quindi può essere difficile determinare se la rottura rilevata del DM è iatrogena o è questa la vera sede di una fistola liquorale. Per la determinazione intraoperatoria del sito di perdita di CSF, può essere utilizzata l'iniezione endolombare di un colorante luminoso miscelato con CSF ( ATTENZIONE: la vernice deve essere diluita con liquido cerebrospinale per ridurre il rischio di convulsioni).

Approccio intradurale:è di solito il metodo di scelta (ad eccezione della liquorrea dopo chirurgia transfenoidale, dove viene utilizzato un approccio transfenoideo extradurale). Se non è stato possibile determinare la posizione della fistola prima dell'intervento, utilizzare l'approccio bifrontale.

Tecnica generale dell'approccio intradurale:

Per chiudere un difetto osseo, utilizzare pezzi di tessuto adiposo, muscolo, cartilagine o osso.

Per chiudere il difetto durale, utilizzare pezzi di fascia lata, muscolo temporale o periostio.

Nella rinorrea, se prima o durante l'operazione non è stato possibile determinare la sede della fuoriuscita di liquido cerebrospinale, la placca perforata e il seno principale devono essere tappati. Per fare ciò, sezionare il DM sopra il tubercolo della sella turca; perforare l'osso per entrare nel seno principale; rimuovere la mucosa o tappare il seno dal basso; per il tamponamento, utilizzare il tessuto adiposo.

Dopo l'operazione: l'uso di un drenaggio lombare dopo l'intervento chirurgico è controverso. Alcuni autori ritengono che la pressione del liquido cerebrospinale rafforzi il riempimento. Se si utilizza ancora il drenaggio, impostare la fleboclisi all'altezza delle spalle per 3-5 giorni.

Liquorrea attraverso il seno principale (compresa la liquorrea dopo operazioni transfenoidali)

1. LP 2 r/d o drenaggio lombare permanente purché la pressione sia >150 mm Hg. o il liquido cerebrospinale rimane xantocromico
A. se la liquorrea dura >3 giorni, riempire il seno sfenoidale e la tasca pterigopalatina con pezzi di tessuto adiposo, muscolo, cartilagine e/o fascia lata (il solo tamponamento del seno non è sufficiente, è necessario ricostruire il fondo della sella turcica). Alcuni autori si oppongono all'uso di frammenti muscolari perché possono marcire e avvizzire. Continuare LP o drenaggio lombare permanente per 3-5 giorni dopo l'intervento
B. se la liquorrea persiste >5 giorni: shunt lomboperitoneale (escludere prima l'HCP ostruttivo)

2. approccio chirurgico più difficile: intracranico (intradurale) alle parti mediali del SCS

Greenberg. Neurochirurgia

Quando si esaminano pazienti con lesioni della regione maxillo-facciale, vengono utilizzati metodi diagnostici clinici e strumentali. Questi ultimi sono usati per confermare o chiarire la diagnosi.

1. Generale metodi clinici esami.

Questi includono reclami, anamnesi, esame e palpazione.

1.1. Denunce, contestazioni.

I reclami possono essere specifici, inerenti a pazienti con fratture di una particolare mascella e possono anche essere comuni a traumi a varie ossa dello scheletro facciale e dei tessuti molli.

Disturbi tipici sono: un cambiamento nella configurazione del viso dovuto al gonfiore dei tessuti molli, un cambiamento nel colore della pelle in quest'area, sanguinamento dalla bocca, dal naso o dalle orecchie, dolore spontaneo in una particolare mascella, aggravato dal tentativo di aprire bocca, chiusura dei denti e masticazione del cibo, perdita dei denti .

A volte i pazienti lamentano disturbi della vista, alterazioni della sensibilità cutanea (diminuzione o perversione), specialmente nelle regioni infraorbitali, zigomatiche, labbro inferiore e mento. Spesso i pazienti riferiscono mal di testa, vertigini, nausea e vomito, febbre e malessere generale.

Reclami di dolore durante l'apertura della bocca e la masticazione del cibo si verificano nei pazienti quando vi è una violazione dell'integrità tessuto osseo(la sua frattura). In questo caso, c'è uno spostamento dei frammenti, il loro attrito l'uno contro l'altro, l'irritazione delle terminazioni nervose nel periostio e nei tessuti circostanti. Inoltre, il dolore può verificarsi in caso di artrite traumatica e senza frattura. mandibola.

Il gonfiore dei tessuti molli preoccupa il paziente a causa dell'edema traumatico, l'assorbimento di sangue dei tessuti molli dai vasi danneggiati a causa della formazione di un ematoma. Con una visita tardiva del paziente dal medico (dopo tre o più giorni), il gonfiore dei tessuti può essere il risultato di un processo infiammatorio purulento acuto che si è sviluppato (ematoma infestante, osteomielite traumatica, ecc.).

Lo scolorimento della pelle del viso si verifica a causa della rottura vasi sanguigni e impregnazione di fibre sciolte e pelle con sangue o formazione di un ematoma sottocutaneo o più profondo. Il sanguinamento dalla bocca o dal naso quando le mascelle sono fratturate si verifica a causa di una rottura della membrana mucosa che copre l'osso rotto. Il sanguinamento dall'orecchio è solitamente visto con la rottura timpano in caso di lesione della parete inferiore del condotto uditivo esterno con frattura del processo condilare, frattura della piramide dell'osso temporale, ecc. Questo può essere un segno di una frattura della base del cranio.

Reclami sull'incapacità di chiudere correttamente i denti (malocclusione) si verificano in caso di spostamento di frammenti durante una frattura della mascella inferiore (più spesso) o superiore. Le ragioni dello spostamento dei frammenti sono: la trazione dei muscoli masticatori attaccati ai frammenti delle mascelle, il peso del frammento e dei muscoli ad esso attaccati, nonché l'energia cinetica del colpo che ha agito sull'osso.

Spesso, a seguito di un trauma, si verifica una lussazione o frattura del dente, quindi il paziente è preoccupato per l'assenza di un dente (dislocazione completa) o parte di esso (frattura della corona, radice), nonché dolore in l'area di questo dente.

Compromissione della vista (visione doppia, strabismo, diminuzione dell'acuità visiva) sono possibili nei pazienti con una frattura della mascella superiore lungo il tipo superiore o, meno spesso, medio. Questi sintomi possono essere osservati in pazienti con lesioni combinate della regione maxillo-facciale e lesioni cerebrali traumatiche.

La violazione della sensibilità della pelle nelle aree infraorbitali, zigomatiche, intorpidimento della pelle del labbro inferiore e del mento è spesso notata dalle vittime, che è associata alla violazione o alla rottura dei rami del nervo trigemino.

Mal di testa, vertigini, nausea, disturbi del sonno, letargia, amnesia possono essere segni di commozione cerebrale o contusione cerebrale, formazione di ematomi intracranici.

1.2. Anamnesi.

L'anamnesi di un paziente con danni ai tessuti della regione maxillo-facciale è di grande importanza. L'anamnesi compilata dal medico è molto spesso il documento legale fondamentale e determinante in caso di infortunio. situazioni di conflitto e la necessità di una visita medica forense.

Nella pratica clinica, i principali dati anamnestici dovrebbero rispondere ad almeno tre delle seguenti domande:

Dove si è verificato l'infortunio (luogo)?

Cause del danno (di chi è la colpa)?

Momento dell'infortunio (quando è successo)?

La posizione della lesione gioca un ruolo nel determinare la responsabilità legale di un individuo. Quindi, se l'infortunio è avvenuto sul lavoro o entro un'ora prima dell'inizio e dopo la fine del lavoro, il congedo per malattia è retribuito dal primo giorno di invalidità. Tale infortunio è chiamato infortunio sul lavoro. Inoltre, in caso di infortunio sul lavoro, l'organizzazione sarà tenuta a risarcire tutte le spese dell'infortunato per le necessarie prestazioni mediche e riabilitative. In caso di invalidità, il dipendente dell'ente per colpa e nel cui territorio si è verificato l'infortunio durante l'orario di lavoro, ha diritto ad ulteriori integrazioni alle forme pensionistiche esistenti (supplemento infortunio).

Le lesioni non produttive (domestiche) si verificano al di fuori dell'orario di lavoro della vittima. Attualmente è stata adottata una legge secondo la quale il pagamento dei giorni di invalidità in caso di infortunio domestico, nonché in caso di infortunio sul lavoro, viene effettuato a partire dal primo giorno dell'infortunio. Tuttavia, il pagamento delle medicine e delle misure riabilitative viene effettuato a spese del paziente. Va notato che i costi del trattamento del paziente sono ricavati dai fondi del finanziamento del bilancio, nonché dall'assicurazione medica obbligatoria e volontaria. Invalidità a causa di un infortunio ricevuto in uno stato intossicazione da alcol non pagato dallo Stato.

La causa del danno (di chi è la colpa?) viene spesso stabilita dalle parole del paziente, a volte sulla base di testimonianze e di un atto redatto. Molto spesso, tra i pazienti con traumi alla regione maxillo-facciale, ci sono persone che, per un motivo o per l'altro, nascondono la causa (colpevole) della lesione. Il medico non è un investigatore. Tuttavia, deve spiegare al paziente che la sua storia sulle cause che hanno portato allo sviluppo della malattia sarà registrata nel documento - la storia della malattia e, se c'è un'ulteriore necessità di un'indagine legale sul conflitto che avvenuto, sarà la principale testimonianza. A volte i pazienti durante il periodo di trattamento possono modificare i dati anamnestici riguardanti la causa della lesione. In questo caso, la prima registrazione nell'anamnesi può svolgere un ruolo decisivo nella determinazione del parere legale, di cui il medico è tenuto ad avvertire il paziente. Inoltre, il pagamento delle misure terapeutiche, diagnostiche e riabilitative, talvolta piuttosto lunghe (un mese o più), viene effettuato a carico del colpevole.

Il tempo trascorso dall'infortunio (quando è avvenuto?) può giocare un ruolo decisivo nella scelta di un metodo di trattamento o nella determinazione delle successive tattiche di gestione di un paziente. Quindi, ad esempio, se la vittima si reca in un istituto medico nelle prime ore o giorni dopo l'infortunio, il primario sbrigliamento la ferita viene realizzata nei termini più favorevoli e termina con l'imposizione di suture cieche, mentre si possono scegliere eventuali metodi di osteosintesi, ecc.

Quando la vittima viene trattata in ritardo dal momento della lesione (due o più giorni), la scelta dei metodi di osteosintesi si restringe, il complesso di farmaci antimicrobici e antinfiammatori aumenta, le indicazioni per l'estrazione dei denti nella fessura della frattura si espandono.

I termini tardivi del trattamento e, di conseguenza, i termini tardivi dell'immobilizzazione, possono potenzialmente portare allo sviluppo di varie complicazioni, come: osteomielite e sinusite traumatiche, consolidamento ritardato, falsa articolazione, ecc. Pertanto, l'istituzione di un fattore tempo è molto importante per determinare le tattiche di trattamento di un paziente e prevedere un possibile esito della lesione.

I dati anamnestici consentono di stabilire segni che indicano una commozione cerebrale o una contusione cerebrale o altre lesioni cerebrali traumatiche. Sintomi come nausea, vomito, perdita di coscienza subito dopo una lesione devono essere valutati da un medico come segni oggettivi di una commozione cerebrale o di una contusione cerebrale.

Va notato che questa sintomatologia può essere presente anche in pazienti con traumi alla regione maxillo-facciale al momento di grave intossicazione da alcol, ma senza commozione cerebrale. In questo caso, i dati dell'esame di un neuropatologo possono aiutare a fare una diagnosi differenziale.

Se si sospetta una lesione cerebrale traumatica in un paziente con danni ai tessuti molli e ossei del viso, il dentista deve consultare un neurologo per confermare la sua ipotesi. Prima di consultare la vittima con uno specialista, si consiglia di eseguire tipi temporanei di immobilizzazione dei frammenti, poiché i segni di una lesione cerebrale traumatica possono comparire in seguito con tutte le conseguenze che ne derivano (nausea, vomito, ecc.), Fino alla morte. Il medico non ha il diritto di far tornare a casa una persona libera con sospetta lesione craniocerebrale concomitante. È necessario chiamare uno specialista dal paziente o inviarlo in un'altra clinica in ambulanza, accompagnato da personale medico, perché tutti i pazienti con trauma cranico, indipendentemente dalla sua gravità, sono soggetti a ricovero immediato.

Spesso non è possibile scoprire reclami e raccogliere un'anamnesi da una vittima con una lesione concomitante della regione maxillo-facciale (il paziente è in uno stato di incoscienza o in uno stato di estrema intossicazione). In questa situazione, informazioni parziali o complete sulle circostanze della lesione possono essere ottenute dal personale medico accompagnatore o dai parenti.

1.3. Ispezione e palpazione.

Quando si esamina il volto di una vittima a seguito di una lesione, il gonfiore dei tessuti molli in una o nell'altra parte della regione maxillo-facciale di solito attira l'attenzione a causa dello sviluppo di edema traumatico ed ematoma. Questi fenomeni si sviluppano dopo l'uscita dai tessuti distrutti biologicamente sostanze attive(istamina, serotonina, bradichinina), che aumentano la permeabilità delle pareti dei capillari e contribuiscono al rapido aumento dell'edema. Raggiunge il suo massimo alla fine del terzo giorno dopo la lesione e la sua gravità dipende dal volume dei tessuti danneggiati e dalla posizione del danno tissutale (ad esempio, l'edema è più pronunciato con una frattura della mascella superiore).

La pelle sopra i tessuti edematosi nelle prime ore ha un colore normale. Può presentare graffi, abrasioni o ferite. Nei periodi successivi dal momento della lesione, la pelle diventa gradualmente cianotica o viola, che indica

danno grande nave ed emorragia dentro tessuto sottocutaneo- formazione di un ematoma (Fig. 1). Dopo 3-4 giorni, il sangue che fuoriesce per la conversione dell'emoglobina in emosiderina colora i tessuti di verde, giallo-verde e giallo. Solitamente, 3-5 giorni dopo la lesione, se non viene effettuato un trattamento adeguato, si può formare un infiltrato infiammatorio, seguito dallo sviluppo di un ascesso o flemmone in caso di infezione dei tessuti, mentre la pelle sopra il gonfiore diventa rosa o rosso, lucido.

Lo spostamento del mento lontano dalla linea mediana può essere osservato con una frattura della mandibola.

Edema tissutale zona mediana faccia, che provoca la sua forma a forma di luna, così come il "sintomo di vetro" (emorragia nelle palpebre superiori e inferiori e congiuntiva) sono caratteristici di una frattura della mascella superiore, così come la base del cranio.

Sanguinamento dal naso 1-2 giorni dopo la frattura può mascherare il flusso di CSF ( liquido cerebrospinale) dalla cavità cranica con frattura della sua base, rottura della dura madre e della mucosa nasale. Il liquore non si coagula bene, quindi, con la liquorrea, sono possibili un'infezione ascendente e lo sviluppo di un processo infiammatorio nel cervello. È abbastanza difficile identificare la liquorrea, pertanto vengono utilizzate numerose tecniche per determinarla. IN primo periodo dopo un infortunio, la testa del paziente viene inclinata in avanti (verso il basso) e viene portato al naso un tovagliolo o una carta da filtro, su cui cadono alcune gocce di sangue. Dopo pochi minuti, il sangue si coagula formando una macchia circondata da un anello. giallo chiaro in presenza di liquore misto a sangue. Questo è il cosiddetto sintomo di un tessuto medico o doppio punto. Nel tardo periodo dopo la lesione (5 o più giorni), quando la testa del paziente è inclinata in avanti, quando si sforzano o si stringono le grandi vene del collo con le dita, si può osservare il rilascio di liquido cerebrospinale chiaro dal naso sotto forma di gocce o un filo sottile. Questo segreto viene applicato a un fazzoletto e se, dopo che il fazzoletto si è asciugato, rimane morbido, questo liquido è liquore, e se il fazzoletto diventa inamidato (duro), allora questa sarà una secrezione mucosa dal naso (sintomo del fazzoletto).

Riso. 1. Ematomi nelle aree infraorbitali e del mento, abrasioni nella zona delle labbra superiore e inferiore.

Il liquido cerebrospinale latente viene anche determinato utilizzando un'analisi biochimica del fluido. È noto che il liquido cerebrospinale contiene 10-50 mg /% di zucchero e 20-33 mg /% di proteine, e il segreto della mucosa nasale non contiene zucchero e la proteina in esso contenuta non supera l'1%. Per l'analisi biochimica vengono raccolte le secrezioni mucose dal naso e viene effettuato uno studio sul contenuto di zucchero e proteine. Questo test è inaccettabile se il liquido cerebrospinale è mescolato con sangue.

È possibile testare il liquido cerebrospinale nascosto utilizzando coloranti indifferenti: 1 ml di una soluzione all'1% di urnina viene iniettato per via endolombale, quindi vengono inseriti tamponi di cotone nei canali uditivi esterni e in entrambe le narici del paziente, e se sono macchiati in un ora colore rosa, allora possiamo parlare di liquorrea nascosta.

Il sanguinamento dall'orecchio in un paziente può essere osservato con una frattura delle mascelle e una frattura della base del cranio.

Quando si sentono i tessuti molli, l'edema traumatico o l'infiltrato infiammatorio nell'area della localizzazione della frattura è determinato nel caso dello sviluppo, di regola, dell'osteomielite traumatica.

A volte nei tessuti molli della regione infraorbitaria, quando si cerca di raccogliere la pelle in una piega, si avverte il crepitio, che è causato dall'enfisema aereo, che si verifica quando la parete del seno delle vie aeree è fratturata.

La sensibilità della pelle nell'area delle labbra superiore e inferiore, del mento, delle aree infraorbitali, zigomatiche e temporali può essere disturbata. Questo di solito si verifica a causa di lesioni ai nervi infraorbitali e zigomatici - con una frattura della mascella superiore o mandibolare - con danni alla mascella inferiore. La sensibilità della pelle può essere determinata toccando alternativamente le estremità affilate e smussate dell'ago per iniezione.

Quando si palpano le ossa del viso, è necessario seguire una certa sequenza. Quindi, la mascella superiore si sente nella regione della glabella, quindi il bordo interno, superiore, esterno e inferiore dell'orbita (il punto in cui passa la fessura della frattura), l'arco zigomatico e l'osso. Se viene rilevata una violazione dell'integrità anatomica dell'osso in queste aree sotto forma di gradini o depressioni e dolore, si può presumere che vi sia una frattura della mascella superiore o dell'osso zigomatico e dell'arco.

La mascella inferiore viene palpata lungo la sua base, dove molto spesso viene rilevata una violazione della continuità ossea. Successivamente, vengono palpati il ​​bordo posteriore del ramo e il processo condilare. È importante determinare il grado di mobilità (ampiezza) della testa del processo condilare, per il quale gli indici di entrambe le mani sono posizionati sulla pelle nell'area delle teste o inseriti nell'udito esterno canali e premuto contro la parete frontale. Successivamente, al paziente viene chiesto di muovere la mascella inferiore su e giù, a sinistra ea destra. In questo caso, l'ampiezza del movimento della testa sul lato della frattura sarà ridotta (a volte in modo abbastanza significativo).

importante segno diagnostico la frattura della mandibola è positiva sintomo di stress, che è caratterizzato dall'insorgenza di dolore nell'area della frattura con pressione sulle parti della mascella lontane da essa. Di solito, nell'area della mascella inferiore, il sintomo del carico è determinato premendo sul mento, sulla superficie esterna degli angoli della mascella inferiore (l'uno verso l'altro) e sulla superficie inferiore dell'angolo della mascella inferiore verso l'alto (fig. 2).

Lo spostamento di frammenti e traumi al periostio in questo caso porta a una reazione dolorosa nel sito della frattura. Il paziente mostra un punto volitivo sul viso con un dito.

Va notato che il sintomo di carico a volte può essere positivo nell'artrite traumatica dell'articolazione temporo-mandibolare, che dovrebbe essere presa in considerazione quando si effettua una diagnosi differenziale.

Eseguire il sintomo del carico nell'area della mascella superiore con il secondo e il terzo dito mano destra premere sugli uncini dei processi pterigoidei o sugli ultimi molari. Il paziente nota dolore nella regione della mascella superiore.

Riso. 2. Sintomo di caricamento. Opzioni per premere sulla mascella inferiore con un dito per determinare la posizione della frattura.

MV Shvyrkov ha proposto di eseguire la palpazione puntuale della mascella inferiore per identificare la direzione della linea di frattura della mascella inferiore prima della radiografia. Per fare questo, con il dito indice della mano, ogni 0,5 cm, si applica una leggera pressione alla base della mascella inferiore, spostandola dal punto indolore verso quello doloroso, che viene segnato sulla pelle con la vernice. Successivamente, il dito viene spostato verso l'alto di 1 cm, la ricerca di un punto dolente viene ripetuta e contrassegnata con la vernice. Il terzo punto si trova 1 cm sopra il secondo. Questi tre punti sono collegati da una linea e quindi trovano la proiezione della linea di frattura sulla pelle.

Regionale I linfonodi sono esaminati in pazienti con fratture delle mascelle secondo il metodo generalmente accettato.

Successivamente, procedere all'esame del vestibolo della bocca. Le labbra e le guance sono separate il più possibile e il rapporto della dentatura è determinato con le mascelle chiuse, cioè il morso. In caso di frattura delle mascelle, si rompe a causa dello spostamento dei frammenti risultanti.

Con fratture unilaterali della mascella inferiore, lo spostamento dei frammenti obbedisce alla seguente regola: un frammento più grande scende e si sposta verso la frattura, un frammento più piccolo - verso l'alto e verso l'interno (Fig. 3). Dipende principalmente dalla trazione dei muscoli masticatori, dal peso proprio del frammento e dalla posizione del piano del gap di frattura.

In caso di trauma ai denti (lussazione, frattura), la posizione della loro corona viene spostata rispetto al piano occlusale, la corona o parte di essa può mancare o si verifica una completa lussazione del dente.

La percussione dei denti adiacenti alla fessura della frattura è dolorosa a causa dello sviluppo della parodontite traumatica. Tuttavia, a volte la percussione di un dente situato anteriormente alla linea di frattura è indolore, il che è un segno diagnostico di danno n. alveolari inferiori.

Sulla gengiva nell'area della frattura sono possibili edema della mucosa ed ematoma, che si estendono all'arco del vestibolo della bocca. A volte c'è una lacerazione, una violazione della sensibilità della mucosa delle labbra e delle gengive.

L'apertura completa della bocca è solitamente difficile, poiché i frammenti vengono spostati e c'è dolore nell'area della frattura. Nella cavità orale a volte può essere visto osso spugnoso parte alveolare del frammento posteriore della mascella inferiore in caso di spostamento significativo dei frammenti.

Emorragia nei tessuti della regione sublinguale, che si osserva solo quando l'integrità dell'osso è rotta, è un prezioso segno diagnostico di una frattura mandibolare.

Riso. 3. Spostamento di frammenti con frattura unilaterale nella regione del corpo della mascella inferiore.

L'emorragia nella mucosa del palato duro, lo spostamento del palato molle all'indietro e il contatto con la lingua del palato molle con la radice della lingua, nonché il restringimento della faringe, testimoniano a favore di una frattura della mascella superiore.

La prova diretta di una frattura della mascella è il rilevamento della mobilità del frammento. Per fare ciò, i presunti frammenti vengono fissati con le dita della mano destra e sinistra e spostati con cautela (oscillando) in più direzioni (Fig. 4). Nel caso di una frattura, vi è un cambiamento nella dimensione dello spazio tra i denti situati nello spazio della frattura.

Per determinare la mobilità dei frammenti in caso di frattura del processo alveolare della mascella superiore, i frammenti vengono fatti oscillare con due dita sovrapposte sulle sue superfici vestibolare e palatina.

Riso. 4. Determinazione della mobilità dei frammenti della mascella inferiore utilizzando le dita di due mani (un sintomo della mobilità dei frammenti).

2. Metodi strumentali esami.

Sono utilizzati per chiarire o verificare una diagnosi clinica, la prognosi della malattia, valutare l'efficacia del trattamento e della riabilitazione, nonché per condurre studi di ricerca.

Questi includono: radiografia, ortopantomografia, tomografia computerizzata, masticazione, gnatodinamometria, miografia, termovisiografia, reografia.

2.1. Radiografia.

Questo è il metodo di ricerca più informativo e ampiamente utilizzato per i danni alla regione maxillo-facciale. In alcuni casi, la radiografia può svolgere un ruolo dominante nella diagnosi. Molto spesso, le immagini extraorali vengono acquisite utilizzando macchine a raggi X dentali o universali.

Quando si posa la testa per la radiografia, è consuetudine concentrarsi sui piani condizionali (Fig. 5), di cui i principali sono i seguenti: sagittale (passa avanti e indietro lungo la sutura sagittale e divide la testa in due metà simmetriche), frontale (situato perpendicolarmente al piano sagittale, passa verticalmente attraverso le aperture uditive esterne e divide la testa in sezioni anteriore e posteriore) e orizzontale (perpendicolare ai piani sagittale e frontale, passa attraverso le aperture uditive esterne e i bordi inferiori dell'ingresso alle orbite, divide la testa nelle sezioni superiore e inferiore).

Per la radiografia della mascella inferiore vengono utilizzati vari stili. Quando si utilizza un apparecchio dentale (I.A. Shekhter, Yu.I. Vorobyov, M.V. Kotelnikov, 1968), vengono spesso utilizzati i seguenti:

1). Radiografia dell'angolo e del ramo della mascella inferiore: sulla radiografia è ben definito il ramo della mascella inferiore con i suoi elementi: i processi condiloidei e coronoidei, l'angolo della mascella, molari e premolari.

2) Radiografia del corpo della mascella inferiore: alla radiografia il corpo della mascella inferiore è ben definito all'interno dei canini-molari.

3) Radiografia del mento: sulla radiografia, il tessuto osseo del mento della mascella inferiore è determinato nell'intervallo da canino a canino.

4) Radiografia dell'articolazione temporo-mandibolare: La radiografia mostra sezioni dell'articolazione temporo-mandibolare.

Riso. 5. Piani del cranio: 1 - piano sagittale mediano; 2 - il piano dell'orizzontale fisiologico; 3 - piano frontale (piano verticale dell'orecchio).

Quando si utilizza una macchina a raggi X universale (V.M. Sokolov, 1971; A.N. Kishkovsky et al., 1987), queste disposizioni saranno le seguenti: Per l'esame della mascella inferiore

1) Radiografia del cranio nella proiezione nasolabiale: l'immagine definisce chiaramente l'intera mascella inferiore in proiezione diretta, sulla quale è sovrapposta l'immagine del rachide cervicale, inoltre sono ben visibili le ossa della volta cranica, le piramidi delle ossa temporali, la mascella superiore, l'ingresso l'orbita, le pareti della cavità nasale sono visibili in modo soddisfacente, divisioni inferiori seni mascellari.

2) Radiografia della mascella inferiore in proiezione obliqua: l'angolo e il ramo della mascella inferiore, i molari inferiori sono ben definiti nell'immagine. A volte l'arco zigomatico del lato adiacente viene proiettato nella tacca della mascella inferiore. Questa proiezione è raccomandata per una frattura della mascella inferiore nell'area del suo ramo e corpo, a volte per una frattura dell'arco zigomatico del lato corrispondente.

Per l'esame della mascella, delle ossa zigomatiche e del naso.

1) Radiografia del cranio nella proiezione semiassiale anteriore (mento): lo scheletro facciale è ben definito nel quadro (orbita, ossa e arcate zigomatiche, cavità nasali, bordi seno mascellare, i contorni della mascella inferiore sono determinati in modo soddisfacente). Questa proiezione è raccomandata nella diagnosi delle fratture del mascellare superiore, dell'osso zigomatico e dell'arcata.

2) Radiografia dell'osso zigomatico nella proiezione tangenziale: il corpo dell'osso zigomatico, l'arco zigomatico, la parete anteriore del seno mascellare sono ben definiti nella foto. Questa proiezione è raccomandata nella diagnosi di frattura dell'osso zigomatico e dell'arcata zigomatica.

3) Radiografia della sella turca(immagine del cranio in proiezione laterale): le ossa della volta e della base del cranio, la sella turca, la fossa ipofisaria, lo scheletro facciale (mascelle superiore e inferiore in proiezione laterale) sono ben definite nell'immagine. La proiezione è raccomandata nella diagnosi di una frattura della mascella superiore secondo il tipo superiore.

4) Raggi X delle ali dell'osso sfenoidale e delle fessure orbitali superiori: l'immagine definisce chiaramente le ali dell'osso principale, le fessure orbitali superiori. Questa proiezione è raccomandata nella diagnosi di una frattura della mascella superiore secondo il tipo superiore.

5) Radiografia delle orbite nella proiezione naso-mento: l'immagine definisce chiaramente la struttura delle pareti dell'orbita, l'ala piccola e grande dell'osso sfenoide, le fessure orbitali superiori. Questa proiezione è raccomandata quando si diagnostica una frattura della mascella superiore secondo i tipi superiore e medio.

2.2. pantomografia.

Utilizzando questo metodo, è possibile visualizzare contemporaneamente due metà della mascella inferiore su una radiografia. Le strutture ossee della mascella superiore sono visualizzate peggio (Fig. 6). Questo metodo la ricerca consente di diagnosticare con precisione le fratture della mascella inferiore nell'area del processo condilare, del ramo, del corpo e del mento.

2.3. TAC ossa facciali (CT).

La TC è un metodo abbastanza promettente nella diagnosi del danno alle strutture ossee della regione maxillo-facciale. Informazioni particolarmente preziose possono essere ottenute dalla TC in caso di fratture della mascella superiore, sfenoide ed etmoide, pareti orbitali, osso zigomatico, cioè in aree che non sono sempre ben rilevate dalle radiografie convenzionali. Inoltre, utilizzando la diagnostica TC, è possibile rilevare lesioni dei tessuti molli, come la rottura muscolare, la presenza e la posizione di un ematoma e la posizione del canale della ferita, che non possono essere determinate utilizzando la radiografia convenzionale.

2.4. Elettroodontodiagnostica (EDI).

Il metodo consente di giudicare la vitalità della polpa dentale. Gli indicatori di EDI della polpa dei denti sani sono 2 - 6 μA. Con la necrosi dell'intera polpa, aumentano (100 o più μA).

Riso. 6. Ortopantomografia

È particolarmente importante conoscere la vitalità della polpa di un dente situata nella fessura della frattura. Se la polpa è morta a causa del danno e il dente deve essere salvato, nel prossimo futuro la polpa viene rimossa e il canale viene sigillato per prevenire lo sviluppo di complicanze infiammatorie. Va notato che durante l'esame iniziale, la sensibilità della polpa dei denti situata nella fessura della frattura è ridotta. Tuttavia, i risultati di uno studio dinamico dell'EOD (2-3 settimane dopo l'infortunio) possono indicare a favore del ripristino della sua vitalità, il che rende possibile rifiutare di aprire la cavità del dente in prime date dopo l'infortunio.

2.5. Elettromiografia.

Il metodo consente di registrare il potenziale elettrico nei muscoli scheletrici, giudicare la loro attività e funzionalità bioelettrica, valutare oggettivamente il grado di compromissione e il ripristino della funzione dei muscoli masticatori. Se le mascelle sono danneggiate, l'ampiezza dei potenziali dei muscoli masticatori diminuisce del 50% o più rispetto alla norma, che è la base per una terapia aggiuntiva.

2.6. Meccanoartrografia.

Il metodo consente di registrare l'effetto totale dei movimenti di rotazione-scorrimento delle teste articolari delle articolazioni temporo-mandibolari durante la masticazione. Viene utilizzato l'apparecchio L.S. Persin (1980), con l'aiuto del quale vengono registrate simultaneamente le curve meccanoartrografiche delle articolazioni temporo-mandibolari a riposo e durante vari movimenti della mascella inferiore. Pertanto, nella dinamica dello studio, è possibile giudicare il ripristino dell'abilità funzionale della mascella inferiore dopo la sua frattura nella regione dell'articolazione temporo-mandibolare.

2.7. Gnatodinamometria.

Lo studio gnatodinamometrico consente di valutare la forza dei muscoli masticatori, la forza della fusione dei frammenti e indirettamente - il grado di intensità dei processi di rigenerazione. Viene utilizzato uno gnatodinamometro con cuscinetti che ricevono la pressione dei denti, che vengono inseriti nella bocca del paziente e offrono di chiudere i denti il ​​​​più possibile. Lo gnatodinamometro può essere utilizzato anche come dispositivo di allenamento.

2.8. Masticazione.

È un metodo di rappresentazione grafica su chimografo dei movimenti masticatori della mascella inferiore durante un pasto dal momento in cui viene introdotto nel cavo orale fino al momento in cui viene deglutito (periodo di masticazione).

Il periodo masticatorio si compone di 5 fasi: lo stato di riposo, l'introduzione del cibo in bocca, l'inizio della funzione masticatoria (adattamento), la funzione masticatoria principale, la formazione del bolo alimentare e la deglutizione. Tutte queste fasi sono registrate dal registratore sotto forma di una curva (Fig. 7). A un paziente con una frattura della mascella inferiore vengono somministrati pezzi di cibo della stessa dimensione di densità crescente, a seconda della prescrizione della frattura o del metodo di trattamento eseguito. La masticazione dura fino a quando il cibo non viene ingerito o è limitato a un certo periodo di tempo. Dalla natura della curva ottenuta, viene giudicato il ripristino delle fasi della funzione masticatoria in dinamica.

2.9. Test di masticazione secondo Gelman per determinare la potenza masticatoria.

Metodologia: al soggetto vengono somministrati 5 g di mandorle da masticare per 50 secondi. Le mandorle non si dissolvono nella saliva, ma aderiscono ad essa. Le mandorle masticate vengono raccolte in un vassoio, lavate, asciugate e setacciate attraverso un setaccio con apertura di 2,4 mm. Se tutte le mandorle vengono setacciate, l'efficacia dell'apparato masticatorio viene considerata al 100%. La quantità di residuo dopo aver setacciato attraverso un setaccio mostra il grado di perdita di efficienza masticatoria in percentuale.

Il test di masticazione secondo Rubinov differisce in quanto al paziente vengono offerte mandorle del peso di 800 mg, che mastica da un lato fino a quando non appare un riflesso di deglutizione.

Con il consolidamento ritardato, vi è un aumento della dimensione delle particelle e un aumento del tempo di masticazione prima della deglutizione.

2.10. Osteometria ultrasonica.

Questo è un metodo per studiare il tessuto osseo, basato sulla determinazione dello stato della matrice ossea mineralizzata registrando la velocità di passaggio degli ultrasuoni in essa. Maggiore è la velocità di passaggio degli ultrasuoni attraverso il tessuto osseo, maggiore è la sua densità, che dipende dalla sua composizione minerale. La velocità di propagazione degli ultrasuoni nel tessuto osseo varia da 1600 a 4750 m/s e dipende dal tipo di area ossea e dalle caratteristiche individuali del paziente. La dinamica positiva dell'aumento della velocità di trasmissione degli ultrasuoni indica un ripristino attivo della struttura del tessuto osseo e della sua mineralizzazione. In caso di violazione del processo riparativo, questi indicatori non cambiano.

Riso. Fig. 7. La masticazione del periodo di masticazione è normale: la fase di riposo (1), la fase di introduzione del cibo in bocca (2), la fase della funzione masticatoria iniziale (3), la fase della funzione masticatoria principale ( 4), la fase della formazione del bolo alimentare e della deglutizione (5).

Le fratture della mascella superiore nei bambini sono una lesione rara e grave (Fig. 148). Sorgono a seguito di gravi traumi multipli e quindi sono spesso associati a fratture della mascella inferiore. Le fratture della base cranica e le commozioni cerebrali accompagnano quasi sempre le fratture della mascella superiore. La gravità della lesione determina la presenza del bambino nei primi giorni successivi all'unità di terapia intensiva. Potrebbe ritardare assistenza specializzata, che contribuisce allo sviluppo di complicanze, la principale delle quali dovrebbe essere considerata la penetrazione dell'infezione nella cavità cranica e lo sviluppo dell'osteomielite traumatica.

Linea di debolezza sulla mascella superiore. a - Tipo anteriore I; b - tipo Fore II; c - Per tipo III.

Tali lesioni si verificano a seguito di una caduta dall'alto, con lesioni da trasporto. Questo tipo di lesione nei bambini è diventato molto più comune. Il danno alla zona centrale del viso può essere combinato non solo con lesioni cerebrali traumatiche, fratture della base del cranio, ma anche con fratture della mascella inferiore, del naso esterno, dell'orbita, dell'osso zigomatico e dell'arco.

Le fratture della mascella superiore sono aperte, poiché vi sono rotture della mucosa della cavità orale, del naso e dei seni mascellari. Più pronunciato è lo spostamento dei frammenti, maggiore è la dimensione degli spazi vuoti.

§ Le Fort I (frattura di livello inferiore) - la linea di frattura della mascella superiore corre orizzontalmente sopra processo alveolare mascella dalla base dell'apertura piriforme al processo pterigoideo dell'osso sfenoide. In questo caso, il pavimento del seno mascellare di solito si stacca e la base del setto nasale si rompe.

§ Le Fort II (frattura a livello medio) - la linea di frattura passa trasversalmente attraverso il ponte del naso, parete mediale, inferiore e margine infraorbitario e poi prosegue lungo la sutura zigomatico-mascellare fino al processo pterigoideo dell'osso sfenoidale. Questa frattura è spesso indicata come frattura suborbitale o piramidale perché si traduce in una separazione maxillo-facciale in cui la mascella superiore, insieme alle ossa del naso, è separata dalle ossa zigomatiche e dalla base del cranio.

§ Le Fort III (frattura lungo il livello superiore) - la linea di frattura passa trasversalmente attraverso la parte posteriore del naso, la parete mediale, la parete inferiore ed esterna dell'orbita, attraverso il bordo esterno superiore dell'orbita e ulteriormente attraverso il arco zigomatico e processo pterigoideo dell'osso principale. Questa frattura è spesso indicata come frattura subbasale perché provoca una completa separazione craniofacciale, cioè separazione della mascella superiore insieme alle ossa del naso e delle ossa zigomatiche dalla base del cranio. Le fratture secondo Le Fort I I I, di regola, sono accompagnate da una lesione craniocerebrale e spesso da una frattura della base del cranio, ad es. lesione cerebrale traumatica aperta.

I principali sintomi caratteristici di una frattura della mascella superiore:

1. Lesioni (lividi, ematomi, ferite) dei tessuti molli della testa e del viso.

2. Grave gonfiore delle palpebre di entrambi gli occhi, emorragia nel tessuto intorno agli occhi e nella congiuntiva (un sintomo degli occhiali).

3. Sanguinamento dal naso, dalla bocca e dalle orecchie. Liquorrea (un sintomo di un doppio punto).

4. Allungamento e appiattimento della parte centrale del viso.

5. Anestesia o parestesia nella regione del labbro superiore, ala del naso e regione infraorbitaria. Diplopia o visione doppia.

6. Dolore, crepitio e "sintomo del gradino" alla palpazione nella regione del naso, lungo il margine infraorbitario e il margine superiore esterno dell'orbita, nonché lungo l'arco zigomatico e nella regione della cresta zigomatico-alveolare .

7. Malocclusione, rotture della mucosa (più spesso lungo la linea mediana del palato), emorragie sottomucose lungo la piega di transizione, rilevate durante l'esame della cavità orale.

8. Mobilità della mascella superiore (come segno sicuro frattura) determinato dalla palpazione e il sintomo di un "vaso rotto" durante la percussione dei denti della mascella superiore. Tuttavia, con fratture impattate della mascella superiore, la sua mobilità potrebbe non essere determinata.

9. Quadro clinico con fratture in / h dipende dalla presenza di patologia concomitante (lesione concomitante). Con fratture della mascella superiore (in particolare con fratture secondo Le Fort II-III), viene determinata la clinica di una lesione craniocerebrale aperta o chiusa: danno alle ossa della volta cranica; frattura delle ossa della base del cranio con liquorrea attraverso il naso o dall'esterno canali uditivi; nausea, vomito, vertigini; amnesia retrograda; disfunzione dei nervi cranici; bradicardia; altri sintomi neurologici, ecc.

Segni di una frattura del cranio:

1. Aumento della secrezione di fluido dal naso quando la testa è inclinata in avanti.

2. Un fazzoletto pulito inumidito di sangue rimane morbido e inumidito di liquore - più rigido, come se fosse inamidato.

3. Se c'è del liquido cerebrospinale nel sangue, sul tovagliolo si forma una macchia rossa dal sangue con un leggero alone attorno alla periferia del liquido cerebrospinale (sintomo di un "doppio punto").

4. Sangue nel liquido cerebrospinale durante la puntura spinale.

La diagnosi può essere difficile a causa del rapido sviluppo di edema massiccio. In questi casi, l'esame radiografico è decisivo. In caso di lesioni traumatiche dell'h / h, i Ro-grammi sono prodotti nelle seguenti proiezioni:

1) mento-nasale;

2) semiassiale o assiale;

3) Ro-gramma laterale (rilievo) del cranio;

Viene utilizzato anche un ortopantomogramma, per lo studio delle parti anteriori della mandibola - Ro-grafia panoramica, per valutare lo stato del processo alveolare e dei denti nella zona di frattura - Ro-grammi di contatto intraorale o morso, Ro-grammi del palato duro nel morso.

Diagnosi precoce e il riposizionamento tempestivo dei frammenti sono fattori importanti prevenzione dell'insufficienza broncopolmonare, prevenzione dell'aggravamento del decorso di lesioni cerebrali traumatiche, shock, aiuto nell'arresto del sanguinamento e nella diffusione dell'infezione.

Fratture della mascella inferiore predominano nei ragazzi di età superiore ai 7 anni e sono principalmente dovuti a traumi domestici e tempo libero sportivo non organizzato. La posizione e la forma anatomica della mascella inferiore contribuiscono alla frattura. Per localizzazione, le fratture singole del corpo della mascella inferiore sono in primo luogo (Fig. 2), in secondo luogo le fratture dei processi condilari o condilari (riflesse), quindi doppie e multiple. Fratture longitudinali del ramo mandibolare e fratture

Se le fratture sono a bastoncino verde, sottoperiostee o incomplete, i tipici segni di frattura sono assenti. Edema a crescita intensiva, ematomi, specialmente nella zona del fondo della bocca, interrompono l'articolazione, causano salivazione e dolore. È difficile stabilire i segni tipici di una frattura della mandibola (malocclusione, funzione, mobilità dei frammenti). Quando si esamina un bambino, è necessario selezionare attentamente e condurre l'anestesia.

Con singole fratture complete del corpo della mascella inferiore, lo spostamento dei frammenti è dovuto alla sua direzione, alla funzione dei muscoli masticatori e alla dimensione dei frammenti. La gravità dello spostamento aumenta man mano che la linea di frattura si allontana dagli incisivi centrali. In quasi tutti i casi si osservano violazione dell'integrità della mucosa, mobilità o completa dislocazione dei denti nella linea di frattura.

Fig. 2 Frattura lineare traumatica n/h senza spostamento tra 22 e 23 denti

Fig. 2-a Weber Bus Bus Vankevich Port Bus

Riso. 2 - b stecca di Vasiliev standard La stecca di Vasiliev fissa la frattura n/h.

Le fratture nell'area dell'angolo della mascella sono meno comuni, con esse potrebbero non esserci violazioni dell'integrità della mucosa e spostamento dei frammenti. L'ematoma e l'edema collaterale in questi bambini sono meno pronunciati, ma la funzione della mascella inferiore è compromessa. C'è disocclusione nell'area dei molari sul lato della lesione. Lo spostamento dei frammenti è possibile quando la linea di frattura si trova dietro il muscolo massetere.

Una doppia frattura della mascella inferiore è accompagnata dallo spostamento dei frammenti. Ciò può creare condizioni per la respirazione esterna compromessa, portare all'asfissia da dislocazione (la radice della lingua affonda), che è particolarmente pericolosa nei bambini piccoli, quando comportamento irrequieto, urla, pianto contribuiscono contemporaneamente al laringospasmo o all'aumento dell'essudazione del muco e all'ostruzione del trachea. L'occlusione è disturbata, la membrana mucosa è danneggiata in misura considerevole, sanguinamento massiccio.

Le fratture mandibolari in più della metà dei bambini sono accompagnate da traumi craniocerebrali di varia gravità. È con le fratture della mascella inferiore che il trauma craniocerebrale rimane non diagnosticato e le sue conseguenze compaiono durante la pubertà e la loro causa rimane non identificata.

Le lesioni al processo condilare, che si riscontrano spesso nei bambini, includono una singola frattura del processo condilare, quando la forza viene applicata dal lato opposto o la lesione si verifica nell'area del mento.

Le fratture subperiostee di questa localizzazione sono molto comuni, non hanno un quadro clinico pronunciato e se non vengono diagnosticate in modo tempestivo, alla fine della prima settimana il bambino si sviluppa dolore acuto e gonfiore nella zona pelle sotto il trago dell'orecchio, a volte infiltrato, restrizione del movimento della mascella inferiore, deviazione.

Con una frattura completa bilaterale di questa localizzazione, si nota la disocclusione a seguito dello spostamento della mascella inferiore posteriormente e il contatto dei denti della mascella superiore e inferiore è solo sugli ultimi denti; fessura sagittale clinicamente espressa (morso aperto). Nei bambini con questo tipo di frattura può verificarsi una lussazione della testa della mascella inferiore che si sposta anteriormente, posteriormente, verso l'interno e verso l'esterno. Le varianti delle fratture del processo condilare sono diverse. Le fratture del processo condilare sono spesso associate a danni alle strutture dei tessuti molli dell'ATM.

Quadro clinico di lesione di un processo condylar caratterizzato da dolore, apertura della bocca limitata, occlusione compromessa; spostamento laterale della mascella inferiore, mancanza di movimento dell'articolazione temporomandibolare. La palpazione esprimeva chiaramente restrizione e dolore durante i movimenti laterali della mascella nella direzione opposta a quella ferita. Il danno bilaterale è caratterizzato dalla disocclusione del tipo di morso aperto con spostamento posteriore della mascella e limitazione del suo movimento. È possibile la deformazione del bordo posteriore del ramo (determinata dalla palpazione). La mobilità delle teste (palpazione) non è espressa.

Lussazione dell'ATM. La causa immediata di tale lussazione può essere un trauma o un'apertura eccessivamente ampia della bocca durante urla, vomito, estrazione di denti o altre manipolazioni mediche. L'imperfezione congenita o acquisita dei legamenti e della capsula articolare contribuisce alla lussazione.

Distinguere tra lussazioni traumatiche e abituali anche se una netta distinzione tra loro non è sempre possibile. La lussazione può essere completa o incompleta (sublussazione), unilaterale o bilaterale. A seconda della direzione in cui si è spostata la testa della mascella inferiore, ci sono lussazioni anteriori, laterali e posteriori. La lussazione anteriore è più comune nei bambini. La più grave è la lussazione posteriore, che nei bambini può essere con una frattura della base del cranio.

Con lussazione anteriore la bocca è spalancata, il bambino non può chiuderla da solo. La palpazione rivela l'uscita delle teste della mascella inferiore dalle fosse e il loro spostamento in avanti. La dislocazione della mascella inferiore si manifesta con lo spostamento della testa dalla fossa glenoidea senza escursione indipendente in essa.

Con le lussazioni si osservano lo stiramento dell'apparato legamentoso e lo spostamento del disco. Ciò accade con lo sviluppo astenico generale del bambino ed è considerato come una disfunzione dell'ATM; si osserva anche con sproporzioni nella crescita degli elementi articolari (tessuti molli e ossa).

Con lussazioni bilaterali, i pazienti lamentano l'incapacità di chiudere la bocca, masticare, deglutire e parlare. Esternamente, la mascella inferiore è spostata verso il basso, le guance sono tese, si nota la salivazione; nell'area delle fosse articolari - retrazione.

Per le lussazioni dell'ATM, le più caratteristiche sono la disocclusione per tipo di morso aperto, spostamento della mascella inferiore in avanti senza mobilità; il dolore è lieve.

fratture patologiche. A differenza di una frattura traumatica, questa è una violazione dell'integrità dell'osso, alterata da qualche precedente processo patologico. Maggior parte causa comune tali fratture delle mascelle sono neoplasie ossee, meno spesso osteomielite cronica.

L'immagine dell'articolazione temporomandibolare può essere ottenuta posando la testa del paziente per le immagini delle piramidi secondo Schüller.

Fratture dell'osso zigomatico non sono isolati. Il potente osso zigomatico, di regola, non si rompe, ma viene introdotto nel seno mascellare, distruggendone la parete anteriore. Questo tipo di danno è considerato come una frattura zigomatico-mascellare combinata o multipla. La frattura è considerata aperta, poiché i frammenti ossei comunicano liberamente con l'ambiente esterno attraverso il seno mascellare. Le fratture dell'arco zigomatico sono più spesso chiuse. Un segno assoluto di tale danno è una violazione dei movimenti della mascella inferiore a causa di un ostacolo meccanico creato da frammenti dell'arco per i movimenti del processo coronoideo.

A causa dell'attività predominante del sistema nervoso simpatico (uno dei dipartimenti sistema vegetativo) l'adrenalina e la norepinefrina vengono costantemente rilasciate nel sangue, i cui effetti sono la costrizione dei vasi sanguigni. Queste sostanze migliorano il lavoro del cuore, che porta automaticamente ad un aumento della pressione sanguigna e all'inclusione della regolazione renale del suo livello - a causa della renina e dell'angiotensina, che aumentano ulteriormente il vasospasmo e attivano il meccanismo di regolazione endocrina del tono e del diametro della parete vascolare. Di conseguenza, gli ormoni pressori vengono prodotti in modo intensivo, aumentando il tono della parete muscolare dei vasi sanguigni.

Tutti questi meccanismi contribuiscono a mantenere l'ipertensione a alto livello e portare a cambiamenti in tutti gli organi, compresa la retina.

Cosa succede nelle navi

A ipertensione Prima di tutto, sono interessate le piccole arterie: le arteriole, in cui si sviluppa lo strato muscolare. Pertanto, la malattia può essere chiamata arteriolosclerosi. In essi si verificano cambiamenti abbastanza caratteristici: gradualmente, man mano che la malattia progredisce, lo strato muscolare delle pareti si ispessisce, appare un gran numero di fibre elastiche (iperelastosi).

La parte interna dei vasi si restringe notevolmente, il lume dei vasi diminuisce e il passaggio del sangue diventa difficile. In arterie e arteriole molto piccole, la rapida progressione del processo o frequenti cambiamenti della pressione sanguigna (salti improvvisi) porta alla sostituzione delle fibre muscolari in esse con ialina e le pareti stesse sono sature di lipidi e perdono la loro elasticità. Con un lungo decorso di ipertensione nelle arteriole, si sviluppano trombosi, emorragie e microinfarti.

Vale la pena sottolineare ancora una volta che tali cambiamenti si verificano in tutto il corpo e nei vasi del fondo, in particolare. Il meccanismo di sviluppo dell'angiopatia ipertensiva della retina è identico al meccanismo sopra descritto.

Cosa vede un oftalmologo

L'immagine del fondo differirà in modo significativo a seconda dello stadio dell'ipertensione. Tutte le modifiche sono suddivise condizionatamente in due gruppi:

1. Che si verificano nelle pareti dei vasi sanguigni;
2. Che si verificano nei tessuti della retina.

L'angiopatia ipertensiva dei vasi retinici della retina colpisce più spesso entrambi gli occhi, ma il processo potrebbe non iniziare in modo sincrono, ma prima in un occhio e dopo un po 'apparire nell'altro.

Più cambiamenti osserva un oftalmologo nel fondo, più avanzato è lo stadio dell'ipertensione e meno favorevole il decorso della malattia.

Le arterie sono opache, pallide, nettamente ristrette, tortuose ea doppio circuito (riflesso vascolare). Le vene sono di colore scuro, dilatate, a forma di cavatappi, alcune cambiano così tanto da assomigliare a delle cisti. Il flusso sanguigno nelle vene è irregolare, intermittente a causa della compressione delle arterie dense e spasmodiche. Questo fenomeno (incrocio di vene larghe con arterie strette) è chiamato il sintomo di Salus.

Le arterie strette e ristrette sono chiamate un sintomo del filo di rame, in seguito cambiano, diventano più pallide e sono chiamate un sintomo del filo d'argento. Anche i vasi più piccoli - i capillari sono soggetti a cambiamenti, intorno a loro compaiono piccole emorragie puntiformi.

Spesso questi cambiamenti si verificano in modo asimmetrico in entrambi gli occhi: in uno potrebbe esserci un forte restringimento delle arteriole e nell'altro uno spasmo così forte non sarà visibile. Questo fenomeno è abbastanza tipico per l'angiopatia di tipo ipertensivo.

Per l'angiopatia ipertensiva della retina di entrambi gli occhi, il sintomo delle "corna di toro" è piuttosto caratteristico: la ramificazione delle arterie retiniche ad angolo ottuso. Questo sintomo è causato da ipertensione a lungo termine e spesso questa divisione delle arterie porta alla loro trombosi, sclerosi e persino rotture.

A causa della permeabilità patologica dei vasi retinici, compaiono focolai di essudati ricchi di fibrina. All'esame, sembra pezzi di cotone idrofilo nel fondo. Combinandosi e aumentando di dimensioni, assumono la forma di una stella.

Edema del disco nervo ottico in combinazione con focolai di "cotone idrofilo" indica un grave decorso dell'ipertensione. Di solito, l'edema si trova attorno al disco e in direzione dei grandi vasi retinici. Se c'è molta proteina nell'essudato che fuoriesce dai vasi, il tessuto edematoso assume un colore opaco e grigiastro. L'edema del disco può essere da lieve a pronunciato, fino a congestizio.

Di cosa può lamentarsi un paziente?

SU fasi iniziali I pazienti con angiopatia, di regola, non si lamentano, i cambiamenti possono essere notati da un oftalmologo e anche in questo caso non sempre.

Poco dopo, quando l'ipertensione è stabile, possono comparire disturbi su:

• Scarsa visione al crepuscolo;
• Visione incompleta dell'oggetto, macchie scure che interferiscono con la visione dell'oggetto;
• Diminuzione dell'acuità visiva.

Il grado di alterazioni retiniche nell'ipertensione dipende dallo stadio di sviluppo della malattia, dalla sua gravità e dalla forma della malattia. Più a lungo c'è l'ipertensione, più pronunciati sono i sintomi dell'angiopatia retinica ipertensiva. L'ipertensione rilevata nelle fasi iniziali può essere curata e le alterazioni del fondo oculare possono regredire.

Trattamento dell'angiopatia retinica ipertensiva

Il trattamento dell'angiopatia retinica ipertensiva è principalmente finalizzato al trattamento della malattia di base, ad es. ipertensione.

Per migliorare la condizione della retina nominare:

• Vasodilatatori - vasodilatatori agendo principalmente sui vasi del cervello e degli occhi (Cavinton, Xavin, Stugeron);
• Per eliminare l'ipossia vengono prescritte inalazioni con ossigeno o carbogeno;
• Per fluidificare il sangue e prevenire la trombosi, vengono prescritti agenti antipiastrinici: acido acetilsalicilico Cardio, Dethromb, CardiasC, Clopidex.
• Per proteggere dai radicali liberi - antiossidanti - alfa-tocoferolo, vitamina C, Veteron, Dikvertin;
• Angioprotettori - Doxium;
• Per il riassorbimento delle emorragie - gli enzimi Wobenzym e papaina.

Soltanto Un approccio complesso può migliorare le condizioni della retina. Senza trattamento della malattia di base, che si tratti di ipertensione o ipertensione sintomatica sullo sfondo della patologia renale, l'angiopatia retinica non andrà via da sola e peggiorerà solo.

Il fondo dell'occhio con ipertensione arteriosa

Fornitura sostanze utili alla retina viene effettuata con l'ausilio di vasi sanguigni localizzati nel fondo. Lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa porta ad un aumento della pressione intraoculare. Questo è irto di una diminuzione dell'acuità visiva, dolore pressante nell'area delle arcate sopracciliari, una significativa diminuzione delle prestazioni. Molte persone attribuiscono l'emicrania e le "mosche davanti ai loro occhi" alla stanchezza, alla mancanza di sonno o al lavoro prolungato al computer. Il fondo dell'occhio nell'ipertensione può soffrire a causa dello spasmo vascolare. Ci sono casi in cui la vista si deteriora direttamente durante una crisi ipertensiva e poi viene ripristinata.

Cause di cambiamenti nel fondo

L'ipertensione arteriosa è una malattia insidiosa che può essere asintomatica e viene scoperta solo accidentalmente durante una visita medica di routine. I segni dei cambiamenti del fondo nell'ipertensione assomigliano all'infiammazione vascolare causata dal glaucoma, che è una patologia locale.

La pressione intraoculare normale è di 12-22 mm Hg. Arte. Se, a parte i cambiamenti della pressione sanguigna, non ci sono altri sintomi di glaucoma, stiamo parlando di ipertensione.

Lo sviluppo dell'ipertensione può provocare:

• cattive abitudini (alcol, fumo, droghe);
• abuso di caffè e altri tonici;
• sovrappeso, malnutrizione, inattività fisica;
• vecchiaia, predisposizione genetica, stress cronico;
• sistemi cardiovascolari, endocrini e nervosi mal funzionanti.

L'esame del fondo nell'ipertensione è incluso nell'elenco delle procedure preventive obbligatorie, poiché il suo decorso maligno porta a danni organi interni. Insieme ai vasi situati nella retina, soffrono arterie cerebrali, che è irto di un attacco di ictus emorragico.

Con l'aiuto di un analizzatore visivo, viene appreso oltre l'80% delle informazioni sul mondo che ci circonda. La compromissione della vista nell'ipertensione è una delle gravi complicanze della malattia. L'ipertensione è accompagnata da vasospasmo, tensione nelle loro pareti, ispessimento del sangue, che è irto di infarto retinico, formazione di microtrombi ed emorragia.

Classificazione delle patologie vascolari della retina

Con l'aiuto dell'oftalmoscopia, anche i piccoli cambiamenti nel fondo oculare vengono diagnosticati come ipertensione. Un oftalmologo determina l'eziologia della malattia in base alla natura dell'infiammazione dei vasi retinici al fine di prevederne l'ulteriore decorso e selezionare il trattamento appropriato. A volte è permesso usare metodi di contrasto come l'angiografia. Il dolore agli occhi, accompagnato da lacrimazione, può essere di origine allergica, quindi è importante differenziare queste due condizioni utilizzando studi terapeutici e oftalmologici.

Tra le lesioni del fondo associate a un persistente aumento della pressione sanguigna, ci sono:

• Angiopatia ipertensiva.
• Angiosclerosi ipertensiva.
• Retinopatia ipertensiva.
• Neuroretinopatia ipertensiva.

Queste patologie differiscono nella localizzazione dell'infiammazione, nella dimensione del focus interessato e nel livello di perdita della vista. Il danno al nervo ottico è molto pericoloso, poiché viene utilizzato per condurre un impulso nervoso dai recettori della retina al lobo occipitale del cervello, dove vengono elaborate le informazioni ricevute visivamente. I cambiamenti negli occhi con ipertensione progrediscono gradualmente, il che è irto di conseguenze negative.

Le suddette fasi di sviluppo delle lesioni vascolari retiniche possono passare l'una nell'altra. In primo luogo, si verifica l'infiammazione delle arterie e delle vene oftalmiche, che non possono sopportare il carico eccessivo causato dall'aumento della pressione nel corpo. Meccanismi compensativi impoverito, con conseguente sclerosi tissutale. Il decorso maligno della malattia porta a una lesione generalizzata della retina insieme al nervo ottico.

Segni di aumento della pressione intraoculare

Con le malattie cardiovascolari, le prestazioni e i livelli di concentrazione sono significativamente ridotti. L'analizzatore visivo viene riprodotto ruolo importante nell'attuazione vari tipi attività. L'ipertensione e il glaucoma influenzano negativamente le condizioni della retina.

I primi sintomi di danno vasi oculari Sono:

• arrossamento del rivestimento proteico;
• rapido sviluppo della fatica durante la lettura, lavoro prolungato al computer;
• una persona non vede bene al tramonto;
• il campo visivo si rimpicciolisce, l'immagine sembra sfocarsi;
• dolore pressante nella regione temporale;
• la luce del sole chiama malessere, ci sono "mosche davanti agli occhi".

Persone che per natura sono molto buona visione inizia a spaventare sviluppo rapido sintomi di ipertensione. Oggi ci sono vari metodi trattamento, che consiste nella correzione chirurgica, terapia con vitamine e minerali. Prima di intraprendere la lotta contro l'angiopatia degli occhi, vale la pena raggiungere la normalizzazione della pressione sanguigna nell'intero organismo.

Il quadro clinico dei cambiamenti nel fondo della vista nell'ipertensione

Il grado di danno vascolare dipende dallo stadio della malattia. All'inizio, può assomigliare a un superlavoro causato da uno stress eccessivo sull'analizzatore visivo. Progredendo, i sintomi si intensificano e non scompaiono nemmeno dopo un buon riposo. Le persone corrono a comprare gocce per la congiuntivite, indossano occhiali protettivi, cercano di evitare il lavoro a lungo termine al computer, senza rendersi conto della vera natura della disabilità visiva. Sfortunatamente, molti pazienti vanno dal medico quando la malattia ha già influito in modo significativo sul livello della vista.

Nello sviluppo dell'ipertensione oculare si distinguono i seguenti periodi:

• L'angiopatia retinica deriva dall'ipertensione in uno stadio lieve, che è accompagnata da un aumento a breve termine della pressione sanguigna. I sintomi della malattia, come mal di testa, "moscerini che saltano" davanti agli occhi, arrossamento della sclera, possono scomparire nel tempo e poi riapparire. Una leggera espansione delle vene, insieme ad uno spasmo delle arterie, provoca iperemia del fondo.
• Angiosclerosi ipertensiva. I cambiamenti patologici nei vasi oculari acquisiscono un carattere organico. Il disagio e il rossore sono accompagnati dall'ispessimento delle pareti arteriose, che porta al "sintomo del filo di rame" (i vasi del fondo diventano giallo-rossi). Nel tempo si trasforma in un "sintomo del filo d'argento", caratterizzato da una tinta bianca. Nel sito di attraversamento dei vasi si osserva la compressione della vena oftalmica, che causa il sintomo di Salus-Gunn.
• Retinopatia generalizzata. I cambiamenti patologici dai vasi si diffondono direttamente alla retina, causandone l'edema, la comparsa di macchie bianche e giallastre, attorno al punto visivo si formano figure a forma di anello o stella. In questa fase della malattia, la disabilità visiva è pronunciata a causa di una diminuzione della sua nitidezza.
• Coinvolgimento in processo infiammatorio nervo ottico - neuroretinopatia. Il suo disco si gonfia, di tanto in tanto si gonfia l'intera retina. La permeabilità dei vasi aumenta in modo significativo, si verifica il loro taglio al plasma.

A ultima fase sviluppo di ipertensione oculare declino irreversibile acuità visiva. Solo un trattamento tempestivo aiuterà un paziente con ipertensione a mantenere la funzione dell'analizzatore visivo ed evitare complicazioni pericolose.

Le fratture mascellari sono sempre aperte , poiché in questo caso vi è una violazione dell'integrità della mucosa orale.Attualmente viene spesso utilizzata la definizione: fratture della zona mediana del viso, delimitandola dall'alto da una linea tracciata attraverso i bordi superiori delle orbite, e dal basso - dalla linea di chiusura della dentatura. Le ossa della zona mediana del volto hanno una struttura arcuata, caratterizzata dall'alternanza di contrafforti (ispessimento della sostanza compatta) con punti di debole resistenza.Classificazione delle fratture della mascella superiore: . Le Fort I (frattura di livello inferiore) - la linea di frattura della mascella superiore corre orizzontalmente sopra il processo alveolare della mascella dalla base del forame piriforme al processo pterigoideo dell'osso principale. In questo caso, il pavimento del seno mascellare di solito si stacca e la base del setto nasale si rompe.. Le Fort II (frattura a livello medio) - la linea di frattura passa trasversalmente attraverso la parte posteriore del naso, la parete mediale, il fondo e il margine infraorbitario e poi continua lungo la sutura zigomatico-mascellare fino al processo pterigoideo dell'osso principale . Questa frattura è spesso indicata come frattura suborbitale o piramidale perché si traduce in una separazione maxillo-facciale in cui la mascella superiore, insieme alle ossa del naso, è separata dalle ossa zigomatiche e dalla base del cranio.. Le Fort I I I (frattura lungo il livello superiore) - la linea di frattura passa trasversalmente attraverso la parte posteriore del naso, la parete mediale, la parete inferiore ed esterna dell'orbita, attraverso il bordo esterno superiore dell'orbita e quindi attraverso lo zigomatico arco e processo pterigoideo dell'osso principale. Questa frattura è spesso indicata come frattura subbasale perché provoca una completa separazione craniofacciale, cioè separazione della mascella superiore insieme alle ossa del naso e delle ossa zigomatiche dalla base del cranio. Le fratture secondo Le Fort I I I, di regola, sono accompagnate da una lesione craniocerebrale e spesso da una frattura della base del cranio, ad es. lesione cerebrale traumatica aperta.Le fratture della mascella superiore possono essere unilaterali o bilaterali. Fratture bilaterali - simmetriche e asimmetriche. Con fratture unilaterali della mascella superiore, la linea di frattura, inoltre, corre sagittalmente, lungo la sutura palatina.

Lo spostamento dei frammenti ossei nelle fratture della mascella superiore dipende da: . sulla forza e sulla direzione del colpo;. dalla massa dei frammenti stessi;. dalla forza di trazione dei muscoli masticatori (pterigoidei).Tipicamente, la mascella superiore è spostata verso il basso e all'indietro in modo da formare un morso aperto (a causa della chiusura solo nella regione dei denti da masticare), un morso obliquo o una falsa progenie.Clinica delle fratture della mascella superiore. A livello locale, possono essere identificati i seguenti sintomi principali caratteristici di una frattura della mascella superiore:1. Lesioni (lividi, ematomi, ferite) dei tessuti molli della testa e del viso.2. Grave gonfiore delle palpebre di entrambi gli occhi, emorragia nel tessuto intorno agli occhi e nella congiuntiva (un sintomo degli occhiali).3. Sanguinamento dal naso, dalla bocca e dalle orecchie. Liquorrea (un sintomo di un doppio punto).4. Allungamento e appiattimento della parte centrale del viso.5. Anestesia o parestesia nella regione del labbro superiore, ala del naso e regione infraorbitaria. Diplopia o visione doppia.6. Dolore, crepitio e "sintomo del gradino" alla palpazione nella regione del naso, lungo il margine infraorbitario e il margine superiore esterno dell'orbita, nonché lungo l'arco zigomatico e nella regione della cresta zigomatico-alveolare .7. Malocclusione, rotture della mucosa (più spesso lungo la linea mediana del palato), emorragie sottomucose lungo la piega di transizione, rilevate durante l'esame della cavità orale.8. Mobilità della mascella superiore (come segno affidabile di frattura) determinata dalla palpazione e sintomo di un "vaso rotto" durante la percussione dei denti della mascella superiore. Tuttavia, con fratture impattate della mascella superiore, la sua mobilità potrebbe non essere determinata.9. Il quadro clinico per le fratture superiori dipende anche dalla presenza di patologia concomitante (lesione concomitante). Con fratture della mascella superiore (in particolare con fratture secondo Le Fort II-III), viene determinata la clinica di una lesione craniocerebrale aperta o chiusa: danno alle ossa della volta cranica; frattura delle ossa della base del cranio con liquorrea attraverso il naso o dai canali uditivi esterni; nausea, vomito, vertigini; amnesia retrograda; disfunzione dei nervi cranici; bradicardia; altri sintomi neurologici, ecc.Segni che confermano la presenza di una frattura della base del cranio: 1. Aumento della secrezione di fluido dal naso quando la testa è inclinata in avanti.2. Un fazzoletto pulito inumidito con liquore rimane morbido e inumidito con lo scarico dal naso è più rigido, come se fosse inamidato.3. Se c'è del liquido cerebrospinale nel sangue, sul tovagliolo si forma una macchia rossa dal sangue con un leggero alone attorno alla periferia del liquido cerebrospinale (sintomo di un "doppio punto").4. Sangue nel liquido cerebrospinale durante la puntura spinale.Esame radiografico. Molto spesso, le radiografie dei seni paranasali e delle ossa zigomatiche vengono eseguite in una proiezione diretta naso-mento (semi-assiale) con bocca aperta. Radiografia sufficientemente informativa della zona mediana del viso nella proiezione assiale, radiografia delle ossa dello scheletro facciale nella proiezione naso-frontale diretta e ortopantomografia. Nelle fratture della mascella superiore, viene determinata una violazione dell'integrità del tessuto osseo alla giunzione della mascella superiore con altre ossa dello scheletro facciale, nonché l'oscuramento dei seni mascellari dovuto all'emosino. La tomografia computerizzata della testa consente inoltre di diagnosticare danni ai tessuti sia del cranio facciale che cerebrale, soprattutto nei casi complessi.