10918 0

Quadro clinico

Sintomi principali ostruzione intestinale acuta - dolore addominale, gonfiore, vomito, feci e ritenzione di gas. Hanno vari gradi di gravità a seconda del tipo di ostruzione e del suo livello, nonché della durata della malattia.

Dolore di solito si verificano all'improvviso, indipendentemente dall'assunzione di cibo, in qualsiasi momento della giornata, senza alcun precursore. La loro natura crampiforme è caratteristica, associata a periodi di iperperistalsi intestinale, senza una chiara localizzazione in nessun reparto. cavità addominale. Con l'ostruzione intestinale ostruttiva al di fuori di un attacco di crampi, di solito scompaiono completamente. L'ostruzione da strangolamento è caratterizzata da dolori acuti costanti, che aumentano periodicamente. Con la progressione della malattia, il dolore acuto, di norma, si attenua nel 2-3 ° giorno, quando l'attività peristaltica dell'intestino si interrompe, il che è un segno prognostico sfavorevole. L'ileo paralitico si verifica con costanti dolori arcuati nell'addome.

Vomito all'inizio è di natura riflessa, con ostruzione continua, il vomito è rappresentato da contenuti gastrici stagnanti. Nel periodo tardo diventa indomabile, il vomito acquista aspetto e odore fecale a causa della rapida riproduzione di Escherichia coli nelle sezioni superiori. tratto digerente. Il vomito fecale è un indubbio segno di ostruzione intestinale meccanica, ma per una diagnosi sicura di questa condizione patologica non bisogna aspettare questo sintomo, poiché spesso indica "l'inevitabilità di un esito fatale" (Mondor A.). Più alto è il livello di ostruzione, più pronunciato è il vomito. Negli intervalli tra di esso, il paziente avverte nausea, è preoccupato per l'eruttazione, il singhiozzo. Con una bassa localizzazione dell'ostruzione nell'intestino, il vomito si verifica più tardi ea grandi intervalli.

Feci e ritenzione di gas- segno patognomonico di ostruzione intestinale. Questo è un sintomo precoce di bassa ostruzione. Con il suo carattere alto, all'inizio della malattia, soprattutto sotto l'influenza misure mediche, ci può essere uno sgabello, a volte multiplo dovuto allo svuotamento dell'intestino situato sotto l'ostruzione. Con l'intussuscezione, a volte appare una scarica sanguinolenta dall'ano. Ciò può causare un errore diagnostico quando l'ostruzione intestinale acuta viene scambiata per dissenteria.

Le manifestazioni cliniche dell'ostruzione dipendono non solo dal suo tipo e dal livello di occlusione del tubo intestinale, ma anche dalla fase (stadio) del decorso di questo processo patologico.
È consuetudine distinguere tre fasi ostruzione intestinale acuta:

• Iniziale- lo stadio delle manifestazioni locali di violazione acuta del passaggio intestinale della durata di 2-12 ore, a seconda della forma di ostruzione. In questo periodo dominano la sindrome del dolore e i sintomi locali dell'addome.
• Intermedio- lo stadio del benessere immaginario, caratterizzato dallo sviluppo dell'acuto insufficienza intestinale, disturbi fluidi ed elettrolitici ed endotossiemia. La sua durata è di 12-36 ore, in questa fase il dolore perde il suo carattere crampiforme, diventa costante e meno intenso. L'addome è fortemente gonfio, la motilità intestinale si indebolisce, si sente un "rumore di schizzi". Il ritardo di una sedia e gas è completo.
• Tardi- lo stadio della peritonite e della grave sepsi addominale, è spesso chiamato lo stadio terminale, che non è lontano dalla verità. Si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia. Questo periodo è caratterizzato da manifestazioni di una grave reazione infiammatoria sistemica, dall'insorgenza di disfunzioni e insufficienza di più organi, da intossicazione e disidratazione pronunciate, nonché da disturbi emodinamici progressivi. L'addome è notevolmente gonfio, la peristalsi non è auscultata, i sintomi peritoneali sono caratteristici.

Diagnostica

Anamnesi

L'anamnesi gioca un ruolo importante nella diagnosi di successo dell'ostruzione intestinale acuta. Operazioni posticipate sugli organi addominali, lesioni aperte e chiuse dell'addome, malattie infiammatorie spesso servono come prerequisito per il verificarsi di un'ostruzione intestinale adesiva. Indicazioni di dolore addominale ricorrente, gonfiore, brontolio, disturbi delle feci, in particolare costipazione alternata a diarrea possono aiutare nella diagnosi di ostruzione ostruttiva del tumore.

È importante notare il fatto che il quadro clinico dell'ostruzione intestinale alta è molto più luminoso, con insorgenza precoce di sintomi di disidratazione, gravi disturbi dello stato acido-base e del metabolismo idrico-elettrolitico.

La condizione generale del paziente può essere moderata o grave, che dipende sia dalla forma e dal livello dell'ostruzione intestinale, sia dal tempo trascorso dall'insorgenza della malattia. La temperatura nel periodo iniziale della malattia non aumenta. Con l'ostruzione da strangolamento, quando si verifica il collasso, la temperatura può scendere fino a 35 ° C. In futuro, con lo sviluppo di una reazione infiammatoria sistemica e peritonite, si verifica l'ipertermia. Il polso all'inizio della malattia non cambia, l'aumento dei fenomeni di endotossicosi e disidratazione si manifesta con la tachicardia. Si noti la chiara discrepanza tra la temperatura corporea relativamente bassa e il polso accelerato (un sintomo di "forbici tossiche"). La lingua è secca, ricoperta da un rivestimento sporco.

Ricerche cliniche

Ispezione

Esame dell'addome di un paziente con sospetta ostruzione intestinale è necessario iniziare con l'esame di tutti i possibili punti di uscita dell'ernia escludere la loro violazione come causa di questa pericolosa sindrome. Particolare attenzione è necessaria per le ernie femorali nelle donne anziane. La violazione dell'area intestinale senza mesentere nello stretto orifizio erniario non è accompagnata da dolore locale pronunciato, quindi i pazienti non sempre si lamentano attivamente della comparsa di una piccola sporgenza sotto il legamento inguinale, che precede l'insorgenza dei sintomi di ostruzione.

Le cicatrici postoperatorie possono indicare la natura adesiva dell'ostruzione intestinale. I segni più comuni di ostruzione includono gonfiore. Il suo grado può essere diverso, a seconda del livello di occlusione e della durata della malattia. Con un'ostruzione elevata, può essere insignificante e spesso asimmetrica: più basso è il livello dell'ostruzione, più pronunciato è questo sintomo. La flatulenza diffusa è caratteristica dell'ostruzione del colon paralitica e ostruttiva. Di norma, con l'aumentare della durata della malattia, aumenta anche il gonfiore.

Configurazione errata dell'addome e sua asimmetria più caratteristico dell'ostruzione intestinale da strangolamento. A volte, specialmente nei pazienti malnutriti, si possono vedere una o più anse intestinali gonfie attraverso la parete addominale, periodicamente peristaltiche. Peristalsi visibile- un indubbio segno di ostruzione meccanica dell'intestino. Di solito si verifica con un'ostruzione tumorale ostruttiva che si sviluppa lentamente, quando la muscolatura dell'intestino adduttore ha il tempo di ipertrofizzarsi.

Gonfiore locale con un'ansa intestinale gonfia palpabile in questa zona, su cui è determinata una timpanite alta ( Il sintomo di Val), è un sintomo precoce di ostruzione intestinale meccanica. Con il volvolo del colon sigmoideo, il gonfiore è localizzato più vicino all'ipocondrio destro, mentre nella regione iliaca sinistra, cioè dove di solito viene palpato, si nota la retrazione addominale ( Sintomo di Shiman).

Palpazione

La palpazione dell'addome nel periodo interictale (durante l'assenza di dolore crampi dovuto all'iperperistalsi) prima dello sviluppo della peritonite è solitamente indolore. La tensione dei muscoli della parete addominale anteriore è assente, così come il sintomo di Shchetkin-Blumberg. Con ostruzione da strangolamento per inversione intestino tenue può essere positivo Il sintomo di Thevenard- dolore acuto quando si preme su due dita trasversali sotto l'ombelico sulla linea mediana, cioè dove di solito si proietta la radice del suo mesentere. A volte durante la palpazione è possibile determinare il tumore, il corpo dell'invaginato o l'infiltrato infiammatorio che ha causato l'ostruzione.

Con sukussiya (leggero tremolio dell'addome), puoi sentire il "rumore di schizzi" - Il sintomo di Sklyarov. La sua identificazione è aiutata dall'auscultazione dell'addome con un fonendoscopio mentre si applicano movimenti a scatti della mano della parete addominale anteriore nella proiezione dell'ansa gonfia dell'intestino. Il rilevamento di questo sintomo indica la presenza di un'ansa paretica dell'intestino troppo tesa, traboccante di contenuti liquidi e gassosi. Questo sintomo con un alto grado di probabilità indica la natura meccanica dell'ostruzione.

Percussione

La percussione consente di determinare le aree limitate delle zone di ottusità, che corrispondono alla posizione delle anse dell'intestino, piene di liquido, direttamente adiacenti alla parete addominale. Queste aree di ottusità non cambiano posizione quando il paziente si gira, ed è per questo che differiscono dall'ottusità causata dal versamento nella cavità addominale libera. L'ottusità viene rilevata anche su un tumore, infiltrato infiammatorio o intussuscezione dell'intestino.

Auscultazione

L'auscultazione dell'addome, nell'espressione figurata dei nostri maestri chirurghi, è necessaria per “sentire il rumore dell'inizio e il silenzio della fine” (Mondor A.). Nel periodo iniziale di ostruzione intestinale si sente una peristalsi risonante sonora, che è accompagnata dalla comparsa o intensificazione del dolore addominale. A volte puoi sentire il "rumore di una goccia che cade" ( Sintomo di Spasokukotsky-Wilms) dopo suoni di trasfusione di fluidi in anse intestinali dilatate. La peristalsi può essere indotta o aumentata colpendo la parete addominale o con la palpazione. Man mano che l'ostruzione si sviluppa e la paresi aumenta, i suoni intestinali diventano toni brevi, rari e più alti. Nel periodo tardo, tutti i fenomeni sonori scompaiono gradualmente e vengono sostituiti da un "silenzio morto (grave)" - senza dubbio un segno minaccioso di ostruzione intestinale. Durante questo periodo, con un forte rigonfiamento dell'addome sopra di esso, è possibile ascoltare non la peristalsi, ma i suoni respiratori e i toni del cuore, che normalmente non vengono trasmessi attraverso lo stomaco.

Esame rettale digitale

L'esame di un paziente con ostruzione intestinale acuta deve essere integrato esame rettale digitale. In questo caso è possibile determinare il "blocco fecale", un tumore del retto, della testa dell'intussusceptum e tracce di sangue. Un prezioso segno diagnostico di bassa ostruzione del colon, determinato dall'esame rettale, è l'atonia dello sfintere anale e il gonfiore simile a un palloncino dell'ampolla vuota del retto ( sintomo dell'ospedale Obukhov descritto da I.I. Greco). Questo tipo di ostacolo è inerente e Sintomo di Zegè-Manteuffel, che consiste nella piccola capacità dell'intestino distale durante l'impostazione di un clistere a sifone. Allo stesso tempo, non è possibile iniettare più di 500-700 ml di acqua nel retto.

AI Kirienko, A.A. Matyushenko

- violazione del passaggio del contenuto attraverso l'intestino, causata da ostruzione del suo lume, compressione, spasmo, disturbi emodinamici o di innervazione. Clinicamente, l'ostruzione intestinale si manifesta con crampi addominali, nausea, vomito, ritenzione fecale e flatulenza. Nella diagnosi di ostruzione intestinale vengono presi in considerazione i dati di un esame fisico (palpazione, percussione, auscultazione dell'addome), esame rettale digitale, radiografia semplice della cavità addominale, radiografia con contrasto, colonscopia, laparoscopia. Con alcuni tipi di ostruzione intestinale sono possibili tattiche conservative; in altri casi viene eseguito un intervento chirurgico, il cui scopo è ripristinare il passaggio del contenuto attraverso l'intestino o la sua rimozione esterna, resezione di una parte non vitale dell'intestino.

informazioni generali

L'ostruzione intestinale (ileo) non è una forma nosologica indipendente; in gastroenterologia e colonproctologia, questa condizione si sviluppa in una varietà di malattie. L'ostruzione intestinale rappresenta circa il 3,8% di tutte le condizioni di emergenza nella chirurgia addominale. Con l'ostruzione intestinale, il movimento del contenuto (chimo) - masse alimentari semi-digerite lungo il tratto digestivo è disturbato.

L'ostruzione intestinale è una sindrome polietiologica che può essere causata da molte cause e avere varie forme. La tempestività e la correttezza della diagnosi di occlusione intestinale sono fattori decisivi per l'esito di questa grave patologia.

Cause di ostruzione intestinale

Lo sviluppo di varie forme di ostruzione intestinale è dovuto alle sue ragioni. Quindi, l'ostruzione spastica si sviluppa a causa dello spasmo intestinale riflesso, che può essere causato da irritazione meccanica e dolorosa con invasioni elmintiche, corpi estranei dell'intestino, lividi ed ematomi dell'addome, pancreatite acuta, nefrolitiasi e colica renale, colica biliare, polmonite basale, pleurite, emo e pneumotorace, fratture costali, infarto miocardico acuto e altre condizioni patologiche. Inoltre, lo sviluppo di un'ostruzione intestinale spastica dinamica può essere associato a lesioni organiche e funzionali. sistema nervoso(TBI, trauma mentale, lesione del midollo spinale, ictus ischemico, ecc.), nonché disturbi dyscirculatory (trombosi ed embolia dei vasi mesenterici, dissenteria, vasculite), malattia di Hirschsprung.

La paresi e la paralisi intestinale portano all'ileo paralitico, che può svilupparsi a seguito di peritonite, interventi chirurgici sulla cavità addominale, emoperitonio, avvelenamento con morfina, sali di metalli pesanti, intossicazione alimentare, ecc.

Con vari tipi di ostruzione intestinale meccanica, ci sono ostacoli meccanici al movimento delle masse alimentari. L'ostruzione intestinale ostruttiva può essere causata da calcoli fecali, calcoli biliari, bezoari, accumulo di vermi; cancro intestinale intraluminale, corpo estraneo; rimozione dell'intestino dall'esterno da tumori degli organi addominali, piccola pelvi, reni.

L'ostruzione intestinale da strangolamento è caratterizzata non solo dalla compressione del lume intestinale, ma anche dalla compressione dei vasi mesenterici, che può essere osservata quando è incarcerata un'ernia, volvolo dell'intestino, intussuscezione, nodulazione - sovrapposizione e torsione delle anse intestinali tra loro stessi. Lo sviluppo di questi disturbi può essere dovuto alla presenza di un lungo mesentere dell'intestino, bande cicatriziali, aderenze, aderenze tra anse intestinali; forte calo peso corporeo, digiuno prolungato seguito da eccesso di cibo; aumento improvviso della pressione intra-addominale.

La causa dell'ostruzione vascolare intestinale è l'occlusione acuta dei vasi mesenterici dovuta a trombosi ed embolia delle arterie e delle vene mesenteriche. Lo sviluppo dell'ostruzione intestinale congenita, di regola, si basa su anomalie nello sviluppo del tubo intestinale (raddoppio, atresia, diverticolo di Meckel, ecc.).

Classificazione

Esistono diverse opzioni per la classificazione dell'ostruzione intestinale, tenendo conto di vari meccanismi patogenetici, anatomici e clinici. A seconda di tutti questi fattori, viene applicato un approccio differenziato al trattamento dell'ostruzione intestinale.

Per ragioni morfofunzionali si distinguono:

1. ostruzione intestinale dinamica, che a sua volta può essere spastica e paralitica.

2. ostruzione intestinale meccanica, comprese le forme:

• strangolamento (torsione, infrazione, nodulazione)
• ostruttivo (intraintestinale, extraintestinale)
• misto (ostruzione adesiva, intussuscezione)

3. ostruzione vascolare intestinale dovuta a infarto intestinale.

A seconda del livello di localizzazione dell'ostacolo al passaggio delle masse alimentari si distinguono ostruzione dell'intestino tenue alta e bassa (60-70%), ostruzione del colon (30-40%). A seconda del grado di violazione della pervietà del tubo digerente, l'ostruzione intestinale può essere completa o parziale; secondo il decorso clinico - acuto, subacuto e cronico. A seconda del tempo di formazione dell'ostruzione intestinale, si differenzia l'ostruzione intestinale congenita associata a malformazioni embrionali dell'intestino, nonché l'ostruzione acquisita (secondaria) dovuta ad altre cause.

Nello sviluppo dell'ostruzione intestinale acuta si distinguono diverse fasi (stadi). Nella fase cosiddetta del "grido ileo", che dura dalle 2 alle 12-14 ore, prevalgono dolori e sintomi addominali locali. Lo stadio di intossicazione che sostituisce la prima fase dura dalle 12 alle 36 ore ed è caratterizzato da "benessere immaginario" - una diminuzione dell'intensità dei dolori crampi, un indebolimento della motilità intestinale. Allo stesso tempo, non c'è scarico di gas, ritenzione delle feci, gonfiore e asimmetria dell'addome. Nella fase terminale e tardiva dell'ostruzione intestinale, che si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia, si sviluppano gravi disturbi emodinamici e peritonite.

Sintomi di ostruzione intestinale

Indipendentemente dal tipo e dal livello di ostruzione intestinale, c'è una pronunciata sindrome del dolore, vomito, ritenzione delle feci e flatulenza.

I dolori addominali sono crampi insopportabili. Durante il combattimento, che coincide con l'onda peristaltica, il viso del paziente è distorto dal dolore, geme, assume varie posizioni forzate (accovacciata, ginocchio-gomito). Al culmine dell'attacco di dolore compaiono i sintomi dello shock: pelle pallida, sudore freddo, ipotensione, tachicardia. La scomparsa del dolore può essere un segno molto insidioso, che indica la necrosi dell'intestino e la morte delle terminazioni nervose. Dopo una pausa immaginaria, il secondo giorno dall'inizio dello sviluppo dell'ostruzione intestinale, si verifica inevitabilmente la peritonite.

Un altro sintomo caratteristico dell'ostruzione intestinale è il vomito. Il vomito particolarmente abbondante e ripetuto, che non porta sollievo, si sviluppa con l'ostruzione dell'intestino tenue. Inizialmente, il vomito contiene residui di cibo, poi bile, nel tardo periodo - contenuto intestinale (vomito fecale) con un odore putrido. Con un'ostruzione intestinale bassa, il vomito, di regola, viene ripetuto 1-2 volte.

Un tipico sintomo di ostruzione intestinale bassa è la ritenzione fecale e flatulenza. Un esame rettale digitale rivela l'assenza di feci nel retto, il prolungamento dell'ampolla, l'apertura dello sfintere. Con un'elevata ostruzione dell'intestino tenue, potrebbe non esserci ritenzione delle feci; lo svuotamento delle sezioni sottostanti dell'intestino avviene indipendentemente o dopo un clistere.

Con ostruzione intestinale, gonfiore e asimmetria dell'addome, la peristalsi visibile all'occhio attira l'attenzione.

Diagnostica

Con la percussione dell'addome nei pazienti con ostruzione intestinale, vengono determinate la timpanite con una sfumatura metallica (sintomo di Kivul) e l'ottusità del suono della percussione. L'auscultazione nella fase iniziale ha rivelato un aumento della peristalsi intestinale, "rumore da schizzi"; nella fase tardiva - indebolimento della peristalsi, rumore di una goccia che cade. Con l'ostruzione intestinale, viene palpata un'ansa intestinale allungata (sintomo di Val); nelle fasi successive - rigidità della parete addominale anteriore.

Importante valore diagnostico ha un esame rettale e vaginale, con l'aiuto del quale è possibile rilevare l'otturazione del retto, i tumori della piccola pelvi. L'obiettività della presenza di ostruzione intestinale è confermata durante gli studi strumentali.

La radiografia semplice della cavità addominale rivela i caratteristici archi intestinali (intestino gonfio di gas con livelli di liquido), ciotole di Kloiber (luminosità a forma di cupola sopra il livello orizzontale del fluido) e un sintomo di piumaggio (presenza di una striatura trasversale dell'intestino) . L'esame di contrasto a raggi X del tratto gastrointestinale viene utilizzato in casi diagnostici difficili. La radiografia del passaggio del bario o il clisma al bario possono essere utilizzati a seconda del livello di ostruzione intestinale. La colonscopia permette di esaminare le parti distali dell'intestino crasso, identificare la causa dell'ostruzione intestinale e, in alcuni casi, risolvere i fenomeni di ostruzione intestinale acuta.

L'ecografia della cavità addominale con ostruzione intestinale è difficile a causa della grave pneumatizzazione intestinale, tuttavia lo studio in alcuni casi aiuta a rilevare tumori o infiltrati infiammatori. Nel corso della diagnosi, l'ostruzione intestinale acuta dovrebbe essere differenziata dalla paresi intestinale - farmaci che stimolano la motilità intestinale (neostigmina); viene eseguito il blocco pararenale della novocaina. Per correggere l'equilibrio idrico ed elettrolitico, è prescritto somministrazione endovenosa soluzioni saline.

Se, a seguito dei provvedimenti adottati, l'ostruzione intestinale non si risolve, si deve pensare ad un ileo meccanico che richieda un intervento chirurgico urgente. La chirurgia per l'ostruzione intestinale ha lo scopo di eliminare l'ostruzione meccanica, la resezione di una parte non vitale dell'intestino e prevenire la nuova pervietà.

In caso di ostruzione dell'intestino tenue, la resezione dell'intestino tenue può essere eseguita con l'imposizione di enteroenteroanastomosi o enterocoloanastomosi; deinvaginazione, distensione delle anse intestinali, dissezione delle aderenze, ecc. In caso di ostruzione intestinale causata da un tumore del colon, vengono eseguite l'emicolonectomia e la colostomia temporanea. Con tumori inoperabili dell'intestino crasso, viene applicata un'anastomosi di bypass; con lo sviluppo della peritonite viene eseguita una stomia trasversale.

Nel periodo postoperatorio, BCC viene compensato, disintossicazione, terapia antibiotica, correzione dell'equilibrio proteico ed elettrolitico e stimolazione della motilità intestinale.

Previsione e prevenzione

La prognosi per l'ostruzione intestinale dipende dalla data di insorgenza e dalla completezza del volume del trattamento. Un esito sfavorevole si verifica con ostruzione intestinale tardivamente riconosciuta, in pazienti debilitati e anziani, con tumori inoperabili. Con un pronunciato processo adesivo nella cavità addominale, sono possibili ricadute dell'ostruzione intestinale.

La prevenzione dello sviluppo dell'ostruzione intestinale comprende lo screening tempestivo e la rimozione dei tumori intestinali, la prevenzione delle malattie adesive, l'eliminazione dell'invasione elmintica, una corretta alimentazione, la prevenzione delle lesioni, ecc. Se si sospetta un'ostruzione intestinale, è necessaria una visita immediata dal medico.

Ostruzione intestinale acuta

Cos'è l'ostruzione intestinale acuta -

Ostruzione intestinale acuta(più precisamente, l'ostruzione intestinale!) è caratterizzata da una violazione del passaggio del contenuto intestinale nella direzione dallo stomaco all'ano. Non rappresenta alcuna forma nosologica separata, essendo una complicazione di un'ampia varietà di malattie: ernie addominali esterne, tumori intestinali, colelitiasi, ecc. Ma, insorta, questa condizione patologica procede secondo un unico “scenario”, provocando intossicazioni e disturbi idro-elettrolitici, accompagnati da tipiche manifestazioni cliniche. A questo proposito, le tattiche diagnostiche e terapeutiche sono in gran parte le stesse con un'ostruzione di natura diversa. Ecco perché è tradizionalmente considerata separatamente, come varie malattie chirurgiche, sia nella letteratura scientifica ed educativa, sia nelle statistiche mediche.

Cosa provoca / Cause di ostruzione intestinale acuta:

Lo sviluppo dell'ostruzione intestinale meccanica (soprattutto strangolamento) si basa su prerequisiti anatomici di natura congenita o acquisita. Come momenti predisponenti può servire la presenza congenita di dolicosigmoide, cieco mobile, tasche aggiuntive e pieghe del peritoneo. Più spesso questi fattori sono di natura acquisita: processo adesivo nella cavità addominale, allungamento del colon sigmoideo in età avanzata, ernie addominali esterne ed interne.

Il processo adesivo nella cavità addominale si sviluppa dopo malattie infiammatorie, lesioni e operazioni precedentemente trasferite. Per il verificarsi di ostruzione intestinale acuta valore più alto hanno aderenze interintestinali, entero-parietali e parietali-omentali isolate, che formano fili ruvidi e "finestre" nella cavità addominale, che possono causare strangolamento (violazione interna) dei segmenti mobili dell'intestino. Non meno pericolose in termini clinici possono essere le aderenze interintestinali piatte, entero-parietali ed entero-omentali, con formazione di conglomerati intestinali, che portano all'ostruzione ostruttiva durante il sovraccarico funzionale dell'intestino.

Un altro gruppo di fattori acquisiti che contribuiscono allo sviluppo dell'ostruzione intestinale sono i tumori benigni e maligni di varie parti dell'intestino, che portano all'ostruzione ostruttiva. L'otturazione può verificarsi anche a causa della compressione del tubo intestinale da parte di un tumore dall'esterno, proveniente da organi vicini, nonché del restringimento del lume intestinale a seguito di tumore perifocale o infiltrazione infiammatoria. I tumori esofitici (o polipi) dell'intestino tenue, così come il diverticolo di Meckel, possono causare intussuscezione.

In presenza di questi prerequisiti, l'ostruzione si verifica sotto l'influenza fattori produttivi. Per le ernie, questo può essere un aumento della pressione intra-addominale. Per altri tipi di ostruzione, i cambiamenti nella motilità intestinale associati a un cambiamento nella dieta sono spesso un fattore provocatorio: mangiare una grande quantità di frutta e verdura nel periodo estivo-autunnale; un pasto abbondante sullo sfondo di una fame prolungata può causare volvolo dell'intestino tenue (non è un caso che SI. Spasokukotsky l'abbia definita la malattia di una persona affamata); il passaggio dall'allattamento al seno all'allattamento artificiale nei bambini del primo anno di vita può essere causa comune invaginazione iliocecale.

Le cause dell'ostruzione intestinale dinamica sono molto diverse. Molto spesso si osserva un'ostruzione paralitica, che si sviluppa a seguito di traumi (inclusa la sala operatoria), disturbi metabolici (ipokaliemia) e peritonite. Tutte le malattie chirurgiche acute degli organi addominali, che possono potenzialmente portare a peritonite, si verificano con sintomi di paresi intestinale. Una diminuzione dell'attività peristaltica del tratto gastrointestinale si nota con un'attività fisica limitata (riposo a letto) e come risultato di una bile continua a lungo termine o colica renale. L'ostruzione intestinale spastica è causata da lesioni della testa o midollo spinale(metastasi tumore maligno, tabe dorsali, ecc.), avvelenamento con sali di metalli pesanti (ad esempio coliche di piombo), isteria.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'ostruzione intestinale acuta:

anatomia patologica

I cambiamenti patologici sia nell'intestino che nella cavità addominale nell'ostruzione intestinale acuta dipendono dal suo tipo. Con l'ostruzione da strangolamento, la circolazione sanguigna dell'area intestinale è principalmente disturbata, quindi i suoi cambiamenti ischemici e necrobiotici si verificano molto prima e sono più pronunciati. L'ostruzione ostruttiva provoca disturbi secondari del flusso sanguigno nella parete intestinale a causa dell'eccessivo allungamento della sezione dell'adduttore da parte del contenuto.

Con l'otturazione acutamente sviluppata, la pressione nell'intestino aumenta prossimalmente al livello dell'ostruzione. Si gonfia a causa di gas traboccanti e contenuti liquidi. La parete intestinale si ispessisce a causa dello sviluppo dell'edema, della congestione venosa e della stasi e acquisisce un carattere cianotico. In futuro, subisce un allungamento eccessivo e diventa notevolmente più sottile. Aumento della pressione intra-intestinale fino a 10 mm Hg. Arte. dopo 24 ore provoca emorragie e ulcerazioni nella parete intestinale, che riflettono il suo danno ischemico. Se la pressione sale a 20 mm Hg. Arte. ci sono cambiamenti necrotici irreversibili nella sua parete.

I cambiamenti distruttivi si diffondono sia lungo la mucosa che in profondità nella parete intestinale fino alla copertura sierosa, in relazione alla quale appare un'infiltrazione infiammatoria di leucociti nel suo spessore. L'edema che si diffonde al mesentere aumenta la congestione venosa, sotto l'influenza di ammine biologicamente attive, la paralisi ischemica degli sfinteri precapillari si unisce, la stasi progredisce nei vasi della microvascolarizzazione e l'aggregazione delle cellule del sangue aumenta. Le chinine tissutali rilasciate e l'istamina compromettono la permeabilità parete vascolare, che contribuisce all'edema interstiziale dell'intestino e al suo mesentere e alla fuoriuscita di liquidi, prima nel lume dell'intestino e poi nell'addome

cavità. Pur mantenendo i disturbi circolatori, le aree di necrobiosi si espandono e si approfondiscono, fondendosi in estese zone di necrosi della mucosa e degli strati sottomucosi. Va notato che i cambiamenti necrotici nella copertura sierosa della parete intestinale appaiono per ultimi e, di regola, sono di lunghezza inferiore, il che spesso rende difficile determinare con precisione le aree intraoperatorie di non vitalità dell'intestino. Questa circostanza deve essere presa in considerazione dal chirurgo, che decide durante l'intervento chirurgico la questione del confine della resezione intestinale.

Con la progressione della necrosi, può verificarsi la perforazione della parete intestinale (ricordiamo ancora una volta che la violazione della vitalità dell'intestino si verifica molto più velocemente con l'ostruzione da strangolamento). Va sottolineato che in varie forme di ostruzione intestinale da strangolamento (strangolamento retrogrado, volvolo, nodulazione), si osservano spesso disturbi circolatori intestinali in due o più punti. Allo stesso tempo, la sezione dell'intestino, isolata dall'adduttore e dalle sezioni efferenti, di regola, subisce cambiamenti patomorfologici particolarmente profondi e pronunciati. Ciò è dovuto al fatto che la circolazione dell'ansa chiusa dell'intestino, a causa della ripetuta flessione del mesentere, della paresi profonda, dello stiramento con gas e contenuto liquido, soffre molto di più. Con l'ostruzione persistente, i cambiamenti patomorfologici nell'organo progrediscono, i disturbi circolatori peggiorano, sia nella parete intestinale che nel suo mesentere, con lo sviluppo di trombosi vascolare e cancrena intestinale.

Patogenesi

L'ostruzione intestinale acuta provoca disturbi pronunciati nel corpo dei pazienti, che determinano la gravità del decorso di questa condizione patologica. In generale, si possono affermare i suoi disturbi intrinseci dell'equilibrio idrico-elettrolitico e dello stato acido-base, la perdita di proteine, l'endotossicosi, l'insufficienza intestinale e la sindrome del dolore.

Disturbi umorali associata alla perdita di grandi quantità di acqua, elettroliti e proteine. Il liquido si perde con il vomito (perdite irrecuperabili), si deposita nell'intestino adduttore, si accumula nella parete intestinale edematosa e nel mesentere, e viene contenuto nella cavità addominale sotto forma di essudato (riserva bloccata). Se l'ostruzione viene rimossa, poiché i processi di filtrazione e riassorbimento si normalizzano, questa riserva d'acqua può nuovamente partecipare allo scambio. In condizioni di ostruzione non eliminata, la perdita di liquidi durante il giorno può raggiungere i 4,0 litri o più. Ciò porta a ipovolemia e disidratazione tissutale, emoconcentrazione, disturbi del microcircolo e ipossia tissutale. Questi momenti fisiopatologici influiscono direttamente sulle manifestazioni cliniche di questa condizione patologica, che è caratterizzata da secchezza cutanea, oliguria, ipotensione arteriosa, alto ematocrito e relativa eritrocitosi.

L'ipovolemia e la disidratazione aumentano la produzione dell'ormone antidiuretico e dell'aldosterone. Ciò si traduce in una riduzione della quantità di scarico

urina, riassorbimento di sodio e significativa escrezione di potassio. Invece di 3 ioni potassio, 2 ioni sodio e 1 ione idrogeno entrano nella cellula. Il potassio viene escreto nelle urine e perso nel vomito. Ciò provoca l'insorgenza di acidosi intracellulare, ipokaliemia e alcalosi metabolica extracellulare. Un basso livello di potassio nel sangue è irto di una diminuzione tono muscolare, una diminuzione della contrattilità miocardica e l'inibizione dell'attività peristaltica dell'intestino. In futuro, a causa della distruzione della parete intestinale, dello sviluppo di peritonite e oliguria, si verifica iperkaliemia (che è anche tutt'altro che indifferente all'organismo, va ricordata la possibilità di arresto cardiaco potassico) e acidosi metabolica.

Insieme a liquidi ed elettroliti, una quantità significativa di proteine ​​\u200b\u200bviene persa (fino a 300 g al giorno) a causa di fame, vomito, sudorazione nel lume intestinale e nella cavità addominale. La perdita di albumina plasmatica è particolarmente significativa. Le perdite proteiche sono esacerbate dalla prevalenza dei processi di catabolismo.

Da ciò è chiaro che per il trattamento di pazienti con ostruzione intestinale è necessario non solo trasfondere liquidi (fino a 5,0 litri il primo giorno di terapia), ma anche introdurre elettroliti, preparati proteici e normalizzare l'acido- stato base.

Endotossicosi sembra essere un collegamento importante nei processi fisiopatologici nell'ostruzione intestinale. Il fluido nella sezione principale dell'intestino è costituito da succhi digestivi, chimo alimentare e trasudato (contiene proteine ​​​​plasmatiche, elettroliti e cellule del sangue), che entra nel lume intestinale a causa dell'aumentata permeabilità della parete vascolare. In condizioni di passaggio intestinale disturbato, una diminuzione dell'attività della digestione cavitaria e parietale e l'attivazione della scissione enzimatica microbica, tutto ciò si decompone piuttosto rapidamente e subisce il decadimento. Ciò è facilitato dalla riproduzione della microflora nei contenuti intestinali stagnanti. Con l'acquisizione del ruolo dominante della digestione simbiotica nel chimo intestinale, aumenta il numero di prodotti dell'idrolisi proteica incompleta: vari polipeptidi, che sono rappresentanti del gruppo di molecole tossiche di medie dimensioni. In condizioni normali, questi e composti simili non vengono assorbiti attraverso la parete intestinale. In condizioni di ipossia circolare, perde la sua funzione barriera biologica e una parte significativa dei prodotti tossici entra nella circolazione generale, il che contribuisce alla crescita dell'intossicazione.

Allo stesso tempo, il fattore microbico dovrebbe essere riconosciuto come il punto principale nella genesi dell'intossicazione endogena. In caso di ostruzione intestinale, il normale ecosistema microbiologico viene interrotto (I.A. Eryukhin et al., 1999) a causa del ristagno del contenuto, che contribuisce alla rapida crescita e riproduzione dei microrganismi, nonché a causa della migrazione della microflora caratteristica dell'intestino distale al prossimale per il quale sembra alieno (colonizzazione dell'intestino tenue da parte della microflora del colon). Il rilascio di eso- ed endotossine, una violazione della funzione di barriera della parete intestinale, porta alla traslocazione dei batteri nel flusso sanguigno portale, nella linfa e nell'essudato peritoneale. Questi processi sono alla base della risposta infiammatoria sistemica e della sepsi chirurgica addominale caratteristica dell'ostruzione intestinale acuta. Lo sviluppo della necrosi intestinale e della peritonite purulenta diventa la seconda fonte di endotossicosi. L'apoteosi di questo processo è l'aggravamento dei disturbi del metabolismo dei tessuti e il verificarsi di disfunzioni e insufficienza di più organi, che sono caratteristici della sepsi grave. (Vedi i capitoli IV e XIII per ulteriori informazioni su questi processi.)

Specifico per l'ostruzione sono disturbi della funzione motoria e secretoria-riassorbitiva intestino, che, insieme ad alcune altre manifestazioni patologiche (alterata funzione di barriera, soppressione dell'immunità locale, ecc.), sono attualmente comunemente denominate "insufficienza intestinale". Nella fase iniziale dell'ostruzione, la peristalsi si intensifica, mentre l'ansa intestinale, con le sue contrazioni, sembra tentare di superare l'ostacolo che si è presentato. In questa fase, i movimenti peristaltici nell'ansa dell'adduttore si riducono in lunghezza, ma diventano più frequenti. L'eccitazione del sistema nervoso parasimpatico mantenendo l'ostacolo può portare al verificarsi di antiperistalsi. Successivamente, a causa dell'ipertonicità del sistema nervoso simpatico, si sviluppa una fase di significativa inibizione della funzione motoria, le onde peristaltiche diventano più rare e più deboli e nelle fasi successive dell'ostruzione si sviluppa una paralisi completa dell'intestino. Ciò si basa sulla crescente ipossia circolatoria della parete intestinale, a seguito della quale si perde gradualmente la possibilità di trasmettere impulsi attraverso l'apparato intramurale. Poi da solo cellule muscolari risultano incapaci di percepire gli impulsi di contrazione a causa di disordini metabolici profondi e disturbi elettrolitici intracellulari. I disturbi del metabolismo delle cellule intestinali sono esacerbati dall'aumento dell'intossicazione endogena, che a sua volta aumenta l'ipossia tissutale.

Espresso sindrome del dolore spesso si sviluppa con strangolamento ostruzione intestinale dovuta alla compressione dei tronchi nervosi del mesentere. Anche forti dolori simili a crampi accompagnano l'ostruzione ostruttiva. Ciò supporta i disturbi dell'emodinamica centrale e della microcircolazione, che determinano il decorso grave di questa condizione patologica.

Sintomi di ostruzione intestinale acuta:

La soluzione di successo dei problemi diagnostici, la scelta delle tattiche chirurgiche ottimali e la portata dell'intervento chirurgico per qualsiasi malattia sono strettamente correlate alla sua classificazione.

Classificazione dell'ostruzione intestinale acuta

Ostruzione dinamica (funzionale).

spastico

Paralitico

Ostruzione meccanica

Secondo il meccanismo di sviluppo

strangolamento(violazione, inversione, annodatura)

Ostruttivo(otturazione con tumore, corpo estraneo, calcoli fecali o biliari, fitobezoario, palla di ascaridi)

misto(invaginato, adesivo)

Per livello di ostacolo

alto(intestino tenue)

Basso(colonico)

Per questa condizione patologica, la classificazione morfo-funzionale più accettabile, secondo la quale, a causa dell'occorrenza, è consuetudine distinguere tra ostruzione intestinale dinamica (funzionale) e meccanica. Con l'ostruzione dinamica, la funzione motoria della parete intestinale è disturbata, senza un ostacolo meccanico alla promozione del contenuto intestinale. Esistono due tipi di ostruzione dinamica: spastico E paralitico.

Ostruzione meccanica caratterizzato dalla presenza di occlusione del tubo intestinale a qualsiasi livello, che provoca una violazione del transito intestinale. Con questo tipo di ostruzione, è importante distinguere tra strangolamento e ostruzione dell'intestino. A ostruzione da strangolamentoprimario soffre la circolazione sanguigna della parte dell'intestino coinvolta nel processo patologico. Ciò è dovuto alla compressione dei vasi del mesentere dovuta a violazione, volvolo o nodulazione, che provoca uno sviluppo piuttosto rapido (entro poche ore) della cancrena dell'area intestinale. A ostruzione intestinale ostruttiva la circolazione sanguigna della suddetta sezione dell'ostacolo (principale) dell'intestino è disturbata secondariamente a causa del suo eccessivo allungamento da parte del contenuto intestinale. Ecco perché la necrosi dell'intestino è possibile anche durante l'otturazione, ma per il suo sviluppo non sono necessarie diverse ore, ma diversi giorni. L'otturazione può essere causata da tumori maligni e benigni, calcoli fecali e biliari, corpi estranei, nematodi. A forme miste l'ostruzione meccanica comprende l'invaginazione, in cui il mesentere dell'intestino è coinvolto nell'intussusceptum, e l'ostruzione adesiva, che può verificarsi sia nel tipo di strangolamento (compressione dell'intestino con il mesentere da parte di un filamento) sia nel tipo di otturazione (inflessione dell'intestino sotto forma di "fucili a doppia canna").

Le tattiche diagnostiche e terapeutiche dipendono in gran parte dalla localizzazione dell'ostruzione nell'intestino, a questo proposito, in base al livello di ostruzione, ci sono: alto(intestino tenue) e Basso(del colon) ostruzione.

Nel nostro Paese, la frequenza dell'ostruzione intestinale acuta è di circa 5 persone ogni 100mila abitanti e, in relazione ai pazienti chirurgici urgenti, fino al 5%. Allo stesso tempo, in termini di morti in numeri assoluti questa patologia condivide il primo o il secondo posto tra tutte le malattie acute degli organi addominali.

L'ostruzione intestinale acuta può verificarsi in tutte le fasce d'età, ma è più comune tra i 30 e i 60 anni. L'ostruzione dovuta all'intussuscezione e alle malformazioni dell'intestino si sviluppa spesso nei bambini, le forme di strangolamento si osservano principalmente nei pazienti di età superiore ai 40 anni. L'ostruzione intestinale ostruttiva dovuta a un processo tumorale è solitamente osservata in pazienti di età superiore ai 50 anni. Per quanto riguarda la frequenza dell'ostruzione intestinale acuta, a seconda del sesso del paziente, nelle donne si osserva 1,5-2 volte inferiore rispetto agli uomini, ad eccezione dell'ostruzione adesiva, di cui spesso soffrono le donne. Questo tipo di ostruzione rappresenta oltre il 50% di tutte le osservazioni di questa condizione patologica.

Diagnosi di ostruzione intestinale acuta:

Sintomi principali ostruzione intestinale acuta sono dolore addominale, gonfiore, vomito, ritenzione di feci e gas. Hanno un diverso grado di gravità a seconda del tipo di ostruzione, del livello e della durata della malattia.

Dolore di solito si verificano all'improvviso, indipendentemente dall'assunzione di cibo, in qualsiasi momento della giornata, senza alcun precursore. Sono caratterizzati da un carattere crampiforme associato a periodi di iperperistalsi intestinale, senza una chiara localizzazione in nessuna parte della cavità addominale. Con l'ostruzione intestinale ostruttiva al di fuori di un attacco di crampi, di solito scompaiono completamente. L'ostruzione da strangolamento è caratterizzata da dolori acuti costanti, che si intensificano periodicamente. Con la progressione della malattia, il dolore acuto, di norma, si attenua nel 2-3 ° giorno, quando l'attività peristaltica dell'intestino si interrompe, il che è un segno prognostico sfavorevole. L'ileo paralitico si verifica con costanti dolori arcuati nell'addome.

Vomito all'inizio è di natura riflessa, con ostruzione continua, il vomito è rappresentato da contenuti gastrici stagnanti. Nel periodo tardo diventa indomabile, il vomito acquista aspetto e odore fecale a causa della rapida riproduzione di Escherichia coli nelle parti superiori del tubo digerente. Il vomito fecale è un indubbio segno di ostruzione intestinale meccanica, ma per una diagnosi sicura di questa condizione patologica non bisogna aspettare questo sintomo, poiché spesso indica "l'inevitabilità di un esito fatale" (G. Mondor). Più alto è il livello di ostruzione, più pronunciato è il vomito. Negli intervalli tra di esso, il paziente avverte nausea, è disturbato da eruttazioni, singhiozzi. Con una bassa localizzazione dell'ostruzione nell'intestino, il vomito si verifica più tardi e procede a grandi intervalli.

Feci e ritenzione di gas - segno patognomonico di ostruzione intestinale. Questo è un sintomo precoce di bassa ostruzione. Con il suo carattere elevato all'inizio della malattia, specialmente sotto l'influenza di misure terapeutiche, possono esserci feci, a volte multiple, dovute allo svuotamento dell'intestino situato sotto l'ostacolo. Con l'intussuscezione, a volte appare una scarica sanguinolenta dall'ano. Ciò può causare un errore diagnostico quando l'ostruzione intestinale acuta viene scambiata per dissenteria.

Anamnesi è importante per il successo della diagnosi di ostruzione intestinale acuta. Le operazioni posticipate sugli organi addominali, le lesioni aperte e chiuse dell'addome, le malattie infiammatorie sono spesso un prerequisito per il verificarsi di un'ostruzione intestinale adesiva. Un'indicazione di dolore addominale ricorrente, gonfiore, brontolio, disturbi delle feci, in particolare costipazione alternata a diarrea, può aiutare nella diagnosi di ostruzione ostruttiva del tumore.

È importante notare il fatto che il quadro clinico dell'ostruzione intestinale alta è molto più luminoso, con insorgenza precoce di sintomi di disidratazione, gravi disturbi dello stato acido-base e del metabolismo idrico-elettrolitico.

Condizione generale del paziente può essere moderato o grave, a seconda della forma, del livello e del tempo trascorso dall'insorgenza dell'ostruzione intestinale acuta. La temperatura nel periodo iniziale della malattia non aumenta. Con l'ostruzione da strangolamento, quando si verifica il collasso, la temperatura può scendere fino a 35 ° C. Successivamente, con lo sviluppo di una reazione infiammatoria sistemica e peritonite, appare l'ipertermia. Il polso all'inizio della malattia non cambia, l'aumento dei fenomeni di endotossicosi e disidratazione si manifesta con la tachicardia. Si noti la chiara discrepanza tra temperatura corporea relativamente bassa e polso rapido (sintomo di forbici tossiche). La lingua diventa secca, ricoperta da un rivestimento sporco.

Esame dell'addome un paziente con sospetta ostruzione intestinale dovrebbe assolutamente iniziare esame di tutti i possibili punti di uscita dell'ernia, escludere la loro violazione come causa di questa pericolosa sindrome. Particolare attenzione è necessaria per le ernie femorali nelle donne anziane. La violazione di una sezione dell'intestino senza mesentere in uno stretto orifizio erniario non è accompagnata da un pronunciato locale sensazioni dolorose pertanto, i pazienti non sempre lamentano attivamente la comparsa di una piccola protrusione sotto il legamento inguinale, che precede l'insorgenza dei sintomi di ostruzione.

Le cicatrici postoperatorie possono indicare la natura adesiva dell'ostruzione intestinale. I segni più costanti di ostruzione includono gonfiore. Il suo grado può essere diverso, a seconda del livello di occlusione e della durata della malattia. Con un'ostruzione elevata, può essere insignificante e spesso asimmetrica, più basso è il livello dell'ostruzione, più pronunciato è questo sintomo. La flatulenza diffusa è caratteristica dell'ostruzione del colon paralitica e ostruttiva. Di norma, con l'aumentare della durata della malattia, aumenta anche il gonfiore.

La configurazione errata dell'addome e la sua asimmetria sono più caratteristiche dell'ostruzione intestinale da strangolamento. A volte, specialmente nei pazienti malnutriti, si possono vedere una o più anse intestinali gonfie attraverso la parete addominale, periodicamente peristaltiche.

Peristalsi visibile- un indubbio segno di ostruzione meccanica dell'intestino. Di solito è determinato con un'ostruzione tumorale ostruttiva che si sviluppa lentamente, quando la muscolatura dell'intestino adduttore ha il tempo di ipertrofizzarsi.

Gonfiore locale con un'ansa intestinale gonfia palpata in quest'area, su cui è determinata la timpanite alta (sintomo di Val)- un sintomo precoce di ostruzione intestinale meccanica. Con volvolo del colon sigmoideo, il gonfiore è localizzato più vicino all'ipocondrio destro, mentre nella regione iliaca sinistra, cioè dove di solito viene palpato, c'è una retrazione dell'addome (sintomo di Schiemann).

Palpazione addome nel periodo interictale (durante l'assenza di dolori crampi dovuti all'iperperistalsi) prima dello sviluppo della peritonite, di norma, è indolore. La tensione dei muscoli della parete addominale anteriore è assente, così come il sintomo di Shchetkin-Blumberg. Con ostruzione da strangolamento sulla base del volvolo dell'intestino tenue, è positivo Il sintomo di Thevenard dolore acuto quando si preme la parete addominale due dita trasversali sotto l'ombelico nella linea mediana, cioè dove di solito viene proiettata la radice del suo mesentere. A volte durante la palpazione è possibile determinare il tumore, il corpo dell'invaginato o l'infiltrato infiammatorio che ha causato l'ostruzione.

Con sukussiya (leggero tremolio dell'addome), puoi sentire il "rumore di schizzi" - Il sintomo di Sklyarov. La sua identificazione è aiutata dall'auscultazione dell'addome con un fonendoscopio durante l'applicazione manuale di movimenti a scatti della parete addominale anteriore nella proiezione dell'ansa rigonfia dell'intestino. Il rilevamento di questo sintomo indica la presenza di un'ansa paretica dell'intestino troppo tesa, traboccante di contenuti liquidi e gassosi. Questo sintomo con un alto grado di probabilità indica la natura meccanica dell'ostruzione.

Percussione consente di determinare le aree limitate delle zone di ottusità, che corrisponde alla posizione delle anse dell'intestino, piene di liquido, direttamente adiacenti alla parete addominale. Queste aree di ottusità non cambiano posizione quando il paziente si gira, ed è per questo che differiscono dall'ottusità causata dal versamento nella cavità addominale libera. L'ottusità viene rilevata anche su un tumore, infiltrato infiammatorio o intussuscezione dell'intestino.

Auscultazione dell'addome, secondo l'espressione figurata dei nostri maestri di chirurgia, è necessario per “sentire il rumore dell'inizio e il silenzio della fine” (G. Mondor). Nel periodo iniziale di ostruzione intestinale si sente una peristalsi risonante sonora, che è accompagnata dalla comparsa o intensificazione del dolore addominale. A volte puoi sentire il "rumore di una goccia che cade" (sintomo di Spasokukotsky - Wilms) dopo suoni di trasfusione di fluidi in anse intestinali dilatate. La peristalsi può essere indotta o aumentata colpendo la parete addominale o con la palpazione. Man mano che l'ostruzione si sviluppa e la paresi aumenta, i rumori intestinali diventano brevi, rari e con toni più alti. Nel periodo tardo, tutti i fenomeni sonori scompaiono gradualmente e vengono sostituiti da un "silenzio morto (grave)" - senza dubbio un segno minaccioso di ostruzione intestinale. Durante questo periodo, con un forte rigonfiamento dell'addome, non si può sentire la peristalsi sopra di esso, ma suoni respiratori e toni cardiaci, che normalmente non vengono trasmessi attraverso l'addome.

L'esame di un paziente con ostruzione intestinale acuta deve essere integrato esame rettale digitale. In questo caso è possibile determinare il "blocco fecale", un tumore del retto, della testa dell'intussusceptum e tracce di sangue. Un prezioso segno diagnostico di ostruzione del colon basso, determinato dall'esame rettale, è l'atonia dello sfintere anale e il gonfiore simile a un palloncino dell'ampolla vuota del retto. (sintomo dell'ospedale Obukhov, descritto da I.I. Greco). Questo tipo di ostacolo è inerente e sintomo di Zege-Manteuffel, consistente nella piccola capacità dell'intestino distale durante l'impostazione di un clistere sifone. Allo stesso tempo, non è possibile iniettare più di 500-700 ml di acqua nel retto.

Le manifestazioni cliniche dell'ostruzione dipendono non solo dal tipo e dal livello di occlusione del tubo intestinale, ma anche dalla fase (stadio) del decorso di questo processo patologico. È consuetudine distinguere tre stadi di ostruzione intestinale acuta.

1. Iniziale - stadio delle manifestazioni locali di violazione acuta del passaggio intestinale che dura da 2 a 12 ore, a seconda della forma di ostruzione. In questo periodo dominano la sindrome del dolore e i sintomi locali dell'addome.

2. Intermedio - stadio di benessere immaginario, caratterizzato dallo sviluppo di insufficienza intestinale acuta, disturbi idrici ed elettrolitici ed endotossiemia. Di solito dura dalle 12 alle 36 ore. In questa fase il dolore perde il suo carattere crampiforme, diventa costante e meno intenso. L'addome è fortemente gonfio, la motilità intestinale si indebolisce, si sente un "rumore di schizzi". Il ritardo di una sedia e gas è completo.

3. Tardi - stadio di peritonite e grave sepsi addominale, è spesso chiamato lo stadio terminale, che non è lontano dalla verità. Si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia. Questo periodo è caratterizzato da manifestazioni di una grave reazione infiammatoria sistemica, dall'insorgenza di disfunzioni e insufficienza di più organi, da intossicazione e disidratazione pronunciate, nonché da disturbi emodinamici progressivi. L'addome è notevolmente gonfio, la peristalsi non si sente, i sintomi peritoneali sono determinati.

Diagnostica strumentale

L'uso di metodi di ricerca strumentali per sospetta ostruzione intestinale ha lo scopo sia di confermare la diagnosi sia di chiarire il livello e la causa dello sviluppo di questa condizione patologica.

Esame radiografico rimane il principale metodo speciale per diagnosticare l'ostruzione intestinale acuta. Dovrebbe essere eseguito al minimo sospetto di questa condizione. Di norma, viene eseguita prima una fluoroscopia panoramica (-grafico) della cavità addominale. In questo caso, è possibile identificare i seguenti segni:

1. Archi intestinali si verificano quando l'intestino tenue è gonfio di gas, mentre nelle arcate inferiori delle ginocchia sono visibili livelli orizzontali di liquido la cui larghezza è inferiore all'altezza della colonna di gas. Caratterizzano la predominanza del gas sul contenuto liquido dell'intestino e si trovano, di regola, in stadi relativamente precedenti di ostruzione.

2. Ciotole Cloiber- livelli orizzontali di liquido sormontati da un'illuminazione (gas) a forma di cupola, che sembra una ciotola capovolta. Se la larghezza del livello del liquido supera l'altezza della bolla di gas, molto probabilmente è localizzata nell'intestino tenue.

Radiografia normale della cavità addominale. Livelli di fluidi enterici e coppe di Cloiber.

La predominanza della dimensione verticale della ciotola indica la localizzazione del livello nell'intestino crasso. In condizioni di ostruzione da strangolamento, questo sintomo può comparire entro 1 ora, e con ostruzione ostruttiva, entro 3-5 ore dal momento della malattia. Con l'ostruzione dell'intestino tenue, il numero di ciotole varia, a volte possono sovrapporsi l'un l'altro sotto forma di una scala a pioli. Una bassa ostruzione del colon nelle fasi successive può manifestarsi sia a livello del colon che a livello dell'intestino tenue. La posizione delle coppe di Kloiber allo stesso livello in un'ansa intestinale di solito indica la presenza di paresi intestinale profonda ed è caratteristica degli ultimi stadi dell'ileo meccanico o paralitico acuto.

3. Sintomo pennato(striatura trasversale dell'intestino sotto forma di una molla allungata) si verifica con un'ostruzione intestinale elevata ed è associata a edema e distensione del digiuno, che presenta alte pliche mucose circolari.

Studio del contrasto ai raggi X tratto gastrointestinale viene utilizzato per le difficoltà nella diagnosi di ostruzione intestinale.

A seconda del livello atteso di occlusione intestinale, la sospensione di bario viene somministrata per os (segni di ostruzione ostruttiva elevata) o somministrata tramite clistere (sintomi di ostruzione bassa). L'uso orale di una preparazione radiopaca (in un volume di circa 50 ml) comporta studio ripetuto (dinamico) del passaggio del bario. Il suo ritardo per più di 6 ore nello stomaco e 12 ore nell'intestino tenue fa sospettare una violazione della pervietà o dell'attività motoria dell'intestino. Con ostruzione meccanica, la massa di contrasto non entra al di sotto dell'ostacolo.

emergenza irrigoscopia consente di rilevare l'ostruzione del colon da parte di un tumore, nonché di rilevare sintomo del tridente - segno di intussuscezione ileocecale.

Irrigoscopia. Tumore del colon discendente con ostruzione intestinale risolta.

Colonscopia attualmente svolge un ruolo importante nella diagnosi tempestiva e nel trattamento dell'ostruzione del colon tumorale. Dopo clisteri eseguiti a scopo terapeutico, la sezione distale (rapimento) dell'intestino viene ripulita dai resti di feci, il che consente un esame endoscopico completo. La sua implementazione consente non solo di localizzare accuratamente il processo patologico, ma anche di eseguire l'intubazione della parte ristretta dell'intestino, risolvendo così i fenomeni di ostruzione acuta ed eseguendo Intervento chirurgico Di malattia oncologica a condizioni più favorevoli.

Ecografia della cavità addominale ha scarse capacità diagnostiche nell'ostruzione intestinale acuta dovuta a grave pneumatizzazione dell'intestino, che complica la visualizzazione degli organi addominali. Allo stesso tempo, in alcuni casi, questo metodo consente di rilevare un tumore nell'intestino crasso, un infiltrato infiammatorio o una testa invaginata.

Segni clinici di ostruzione intestinale acuta possono essere osservati in una varietà di malattie. I modi per escludere la patologia non chirurgica sono stati discussi nei capitoli I e II di questa guida. È di fondamentale importanza che tutte le malattie chirurgiche acute degli organi addominali, che causano la possibilità dello sviluppo della peritonite, procedono con i fenomeni di paralisi intestinale ostruzione. Se il chirurgo diagnostica una peritonite diffusa, quindi prima dell'operazione (in questo caso è obbligatorio), non è così importante sapere se è causata da un'ostruzione intestinale meccanica o se è stata essa stessa la causa di una grave ostruzione dinamica. Questo diventerà chiaro durante la revisione intraoperatoria della cavità addominale. È molto più importante determinare (naturalmente, prima dello sviluppo della peritonite) quale tipo di ostruzione ha incontrato il chirurgo per sviluppare adeguate tattiche diagnostiche e terapeutiche: con strangolamento o otturazione (1), alta o bassa (2) e, infine, con meccanica o dinamica ( 3). Le azioni del chirurgo dipendono in gran parte dalla risposta a queste domande.

1. Strangolamento o ostruzione da otturazione? Innanzitutto, durante l'esame, dovrebbe essere esclusa la violazione delle ernie addominali esterne, come causa di ostruzione da strangolamento. Se viene scoperta un'infrazione (vedi capitolo VI), un'emergenza Intervento chirurgico senza alcun esame strumentale complesso.

La natura di strangolamento dell'ostruzione causata da torsione, nodulazione o violazione interna è indicata da pronunciata dolore costante, che a volte può intensificarsi, ma non scomparire mai del tutto. È caratterizzato dal vomito fin dall'inizio della malattia e abbastanza spesso dall'asimmetria dell'addome. La condizione dei pazienti sta progressivamente e rapidamente deteriorandosi, non ci sono intervalli "leggeri".

2. Ostruzione alta o bassa? La risposta a questa domanda è importante, se non altro perché da essa dipende il metodo di esame del contrasto radiologico (osservazione dinamica del passaggio di una sospensione di bario

o irrigoscopia). Alta ostruzione caratterizzato da vomito precoce e frequente, passaggio di gas e presenza di feci nelle prime ore della malattia, rapida disidratazione del paziente (pelle secca con ridotto turgore, diminuzione della diuresi, basso CVP, alto ematocrito). Per lei, la flatulenza locale e il sintomo di Val sono più tipici. La fluoroscopia panoramica mostra i livelli dell'intestino tenue (con predominanza della dimensione orizzontale della coppa di Kloiber su quella verticale). L'ostruzione del colon bassa si manifesta con vomito raro, segni di disidratazione significativamente meno pronunciati, sintomi positivi di Zege-Manteuffel e dell'ospedale Obukhov. SU radiografia normale sono visibili i livelli del colon (possono essere combinati con i livelli dell'intestino tenue con ostruzione intestinale prolungata).

3. Ostruzione meccanica o dinamica? Soluzione questo compito non è solo difficile, ma anche estremamente responsabile. L'ostruzione dinamica stessa di solito non richiede un intervento chirurgico. Inoltre, un'operazione irragionevole può solo aggravarla. D'altra parte, con l'ostruzione meccanica, di norma, è indicato il trattamento chirurgico.

I punti di partenza della diagnosi differenziale in questo caso avrebbero dovuto essere le caratteristiche della sindrome del dolore. Sfortunatamente, l'ostruzione dinamica può manifestarsi come dolore crampiforme (spastico) e sordo e arcuato costante (paresi intestinale). Inoltre, l'ostruzione dinamica che accompagna, ad esempio, un attacco continuo a lungo termine di colica renale, può trasformarsi da un tipo spastico in uno paralitico. Naturalmente, il vomito dovrebbe essere più pronunciato con l'ostruzione meccanica, ma una grave paresi del tratto gastrointestinale è anche accompagnata da abbondanti quantità di secrezione congestizia del tubo gastrico, l'aspetto dei livelli intestinali su una semplice radiografia. Questo vale principalmente per pancreatite acuta. La pronunciata paresi prolungata dello stomaco e dell'intestino è così inerente a questa malattia che esiste una regola non scritta tra i chirurghi: in tutti i casi di sospetta ostruzione intestinale, l'urina dovrebbe essere esaminata per la diastasi. Questo semplice test è spesso l'unico modo per evitare una laparotomia non necessaria. La flatulenza locale, i sintomi di Val, Zege-Manteuffel e l'ospedale di Obukhov sono inerenti solo all'ostruzione meccanica. D'altra parte, la flatulenza diffusa e l'assenza di questi sintomi non ne escludono la presenza.

Analoga incertezza diagnostica: il paziente presenta un'ostruzione dinamica o meccanica, caratteristica di questa condizione patologica. Ecco perché in molti casi ricorrono al trattamento conservativo senza una diagnosi definitiva e senza una decisione definitiva sulle indicazioni per un intervento chirurgico d'urgenza.

Trattamento dell'ostruzione intestinale acuta:

Poiché l'ostruzione intestinale è una complicazione di varie malattie, non esiste e non può esistere un unico modo per trattarla. Allo stesso tempo, i principi delle misure terapeutiche in questa condizione patologica sono abbastanza uniformi. Possono essere formulati come segue.

1. Tutti i pazienti con sospetta ostruzione devono essere urgentemente ricoverati in un ospedale chirurgico. I termini di ammissione di tali pazienti alle istituzioni mediche determinano in gran parte la prognosi e l'esito della malattia. I pazienti successivamente ricoverati con ostruzione intestinale acuta, maggiore è il tasso di mortalità.

2. Tutti i tipi di ostruzione intestinale da strangolamento, così come qualsiasi tipo di ostruzione intestinale, complicata da peritonite, richiedono un intervento chirurgico urgente. A causa delle gravi condizioni dei pazienti, può essere giustificata solo una preparazione preoperatoria intensiva a breve termine (non più di 1,5-2 ore).

3. L'ostruzione intestinale dinamica è soggetta a trattamento conservativo, poiché l'intervento chirurgico di per sé porta al verificarsi o all'aggravamento della paresi intestinale.

4. I dubbi sulla diagnosi di ostruzione intestinale meccanica in assenza di sintomi peritoneali ne indicano la necessità trattamento conservativo. Arresta l'ostacolo dinamico, elimina alcuni tipi di meccanica, serve come preparazione preoperatoria nei casi in cui questa condizione patologica non viene risolta sotto l'influenza di misure terapeutiche.

5. Il trattamento conservativo non dovrebbe servire da scusa per un irragionevole ritardo nell'intervento chirurgico, se la necessità è già in ritardo. La diminuzione della mortalità nell'ostruzione intestinale può essere assicurata, prima di tutto, da tattiche chirurgiche attive.

6. Il trattamento chirurgico dell'ostruzione intestinale meccanica comporta una terapia postoperatoria persistente di disturbi idrici ed elettrolitici, intossicazione endogena e paresi del tratto gastrointestinale, che può portare alla morte del paziente anche dopo aver rimosso l'ostacolo al passaggio del contenuto intestinale.

Trattamento conservativo dovrebbe intenzionalmente influenzare la patogenesi dell'ostruzione intestinale. I suoi principi sono i seguenti. In primo luogo, la decompressione del tratto gastrointestinale prossimale deve essere assicurata mediante aspirazione del contenuto attraverso un sondino nasogastrico o nasointestinale (installato durante l'intervento chirurgico). L'impostazione di un clistere di pulizia e sifone, con la loro efficacia ("lavaggio" delle masse fecali dense), consente di svuotare l'intestino crasso situato al di sopra dell'ostacolo e, in alcuni casi, di risolvere l'ostruzione. In caso di ostruzione del colon tumorale, è desiderabile intubare la sezione ristretta dell'intestino per scaricare la sezione dell'adduttore. In secondo luogo, sono necessarie la correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici e l'eliminazione dell'ipovolemia. Le regole generali per tale terapia sono stabilite nel Capitolo III, qui notiamo solo che il volume della terapia infusionale effettuata sotto il controllo di CVP e diuresi (cateterizzazione di una delle vene centrali e presenza di un catetere nella vescica è desiderabile) dovrebbe essere di almeno 3-4 litri. È imperativo reintegrare la carenza di potassio, poiché contribuisce all'aggravamento della paresi intestinale. Terzo, per eliminare i disturbi emodinamici, oltre a un'adeguata reidratazione, è necessario utilizzare agenti reologicamente attivi - reopoliglyukin, pentossifillina, ecc. Il quarto,è altamente desiderabile normalizzare l'equilibrio proteico con l'aiuto della trasfusione di idrolizzati proteici, una miscela di aminoacidi, albumina, proteine ​​e, nei casi più gravi, plasma sanguigno. Quinto,è necessario influenzare l'attività peristaltica dell'intestino: con aumento della peristalsi e dolori crampi nell'addome, vengono prescritti antispasmodici (atropina, platifillina, no-shpu, ecc.), con paresi - significa stimolare la capacità motoria di evacuazione del tubo intestinale: somministrazione endovenosa di una soluzione ipertonica cloruro di sodio (alla velocità di 1 ml/kg di peso corporeo del paziente), gangliobloccanti, prozerina, ubretide, alcoli poliidrici, ad esempio sorbitolo, correnti di Bernard sulla parete addominale anteriore). E infine, ultima cosa(in ordine, ma non per importanza), le misure sono vitali per garantire la disintossicazione e la prevenzione delle complicanze purulento-settiche. A tale scopo, oltre alla trasfusione di una notevole quantità di liquido, è necessario utilizzare l'infusione di composti a basso peso molecolare (hemodez, sorbitolo, mannitolo, ecc.) e agenti antibatterici.

La terapia conservativa, di regola, blocca l'ostruzione dinamica (è possibile risolvere alcuni tipi di ostruzione meccanica: coprostasi, intussuscezione, volvolo del colon sigmoideo, ecc.). Questo è il suo ruolo come strumento diagnostico e terapeutico. Se i fenomeni di ostruzione non si risolvono, la terapia eseguita funge da misura di preparazione preoperatoria, tanto necessaria in questa condizione patologica.

Trattamento chirurgico l'ostruzione intestinale acuta suggerisce una soluzione chirurgica a seguito di compiti medici.

1. Eliminazione degli ostacoli al passaggio del contenuto intestinale.

2. Eliminazione (se possibile) della malattia che ha portato allo sviluppo di questa condizione patologica.

3. Eseguire la resezione intestinale se non è praticabile.

4. Prevenzione della crescita dell'endotossicosi nel periodo postoperatorio.

5. Prevenzione della ripetizione dell'ostacolo.

Consideriamo più in dettaglio il significato di questi compiti e le possibilità della loro soluzione. Rimozione dell'ostruzione meccanica, che ha causato l'ostruzione intestinale dovrebbe essere considerato come l'obiettivo principale dell'intervento chirurgico. L'assistenza chirurgica può variare e, idealmente, non solo eliminerà l'ostruzione, ma ed elimina la malattia, che lo ha causato, cioè risolve contemporaneamente due dei compiti di cui sopra.

Un esempio di tali interventi è la resezione del colon sigmoideo insieme al tumore a causa dell'ostruzione dell'otturazione bassa, l'eliminazione dell'ostruzione da strangolamento dovuta alla violazione dell'ernia addominale esterna mediante riparazione dell'ernia, seguita dalla plastica dell'anello erniario, ecc. Allo stesso tempo, un intervento così radicale è tutt'altro che fattibile a causa della gravità delle condizioni del paziente e della natura dei cambiamenti intestinali. Quindi, con l'ostruzione del colon tumorale, il chirurgo può essere costretto a limitarsi ad applicare solo una colostomia a doppia canna sopra l'ostacolo, rimandando per qualche tempo la resezione dell'intestino (al secondo stadio), quando un tale intervento traumatico sarà possibile a causa delle condizioni del paziente e dell'intestino. Inoltre, a volte l'imposizione di un'anastomosi interintestinale e/o la chiusura della colostomia deve essere eseguita già durante la terza fase. trattamento chirurgico.

Durante l'operazione, il chirurgo, oltre a eliminare l'ostruzione, deve valutare la condizione dell'intestino, la cui necrosi si osserva sia nella natura di strangolamento che di otturazione di questa condizione patologica. I metodi per valutare la vitalità dell'intestino saranno descritti di seguito, qui indichiamo solo che questo compito è molto importante, poiché lasciare un intestino necrotico nella cavità addominale condanna a morte il paziente per peritonite e sepsi addominale.

Avendo eliminato l'ostruzione mediante chirurgia radicale o palliativa, il chirurgo non può completare l'intervento su questo. Lui deve evacuare il contenuto delle sezioni principali dell'intestino, poiché il recupero nel periodo postoperatorio della peristalsi e l'assorbimento di contenuti tossici dal lume intestinale provocheranno un aggravamento dell'endotossiemia con le conseguenze più deplorevoli per il paziente e per il chirurgo. Allo stato attuale, il metodo di scelta per risolvere questo problema dovrebbe essere considerato l'intubazione intestinale attraverso le vie nasali, la faringe, l'esofago e lo stomaco; mediante gastrostomia, cecostomia o attraverso l'ano. Questa procedura garantisce la rimozione dei contenuti tossici e l'eliminazione delle conseguenze della paresi del tratto gastrointestinale, sia durante l'intervento chirurgico che nel periodo postoperatorio.

Quando si completa un'operazione, il chirurgo deve considerare se il paziente è in pericolo ricorrenza dell'ostruzione. Se questo è altamente probabile, dovrebbe prendere provvedimenti per prevenire questa possibilità. Un esempio è il volvolo del colon sigmoideo, che si verifica con il dolicosigmoide. La detorsione (srotolamento) del volvolo elimina la non pervietà, ma non ne esclude del tutto la recidiva, a volte si sviluppa nuovamente nell'immediato periodo postoperatorio. Pertanto, se le condizioni del paziente (e del suo intestino) lo consentono, dovrebbe essere eseguita una resezione primaria del colon sigmoideo (operazione radicale che esclude la possibilità di una recidiva di questa condizione). Se ciò non è possibile, il chirurgo dovrebbe eseguire un intervento palliativo: sezionare le aderenze che uniscono l'intestino adduttore e l'intestino efferente e rendere possibile il volvolo, eseguire la mesosigmoplicazione o la sigmopessi (quest'ultima è meno auspicabile, poiché la sutura dell'intestino dilatato al peritoneo parietale irto di eruzione di cuciture e talvolta di infrazione interna). Le azioni specifiche del chirurgo per prevenire il ripetersi dell'ostruzione dipendono dalla sua causa, saranno presentate di seguito.

Dopo aver considerato gli obiettivi strategici del trattamento chirurgico dell'ostruzione, passiamo alle questioni tattiche che implicano una descrizione dei metodi tecnici per risolvere i problemi medici precedentemente elencati. I punti principali dell'intervento chirurgico per l'ostruzione intestinale possono essere considerati come segue:

1. Supporto per anestesia.

2. Accesso chirurgico.

3. Revisione della cavità addominale per rilevare la causa dell'ostruzione meccanica.

4. Ripristino del passaggio del contenuto intestinale o sua rimozione all'esterno.

5. Valutazione della vitalità intestinale.

6. Resezione dell'intestino secondo le indicazioni.

7. Imposizione di anastomosi interintestinale.

8. Drenaggio (intubazione) dell'intestino.

9. Sanificazione e drenaggio della cavità addominale.

10. Chiusura della ferita chirurgica.

Il trattamento chirurgico dell'ostruzione intestinale acuta comporta intubazione anestesia endotracheale con miorilassanti(dettagli sulla gestione anestetica delle operazioni, vedere capitolo III). Effettui una laparotomia media larga. Questo accessoè necessario nella stragrande maggioranza dei casi, poiché oltre alla revisione dell'intero intestino durante l'intervento, è spesso necessario eseguire un'estesa resezione e intubazione, nonché sanificazione e drenaggio della cavità addominale.

L'apertura della cavità addominale deve essere eseguita con molta attenzione, specialmente durante ripetuti interventi addominali (che spesso si verificano con ostruzione intestinale adesiva). Il danno accidentale e l'apertura del lume di un intestino adduttore fortemente dilatato, spesso fissato alla parete addominale anteriore, è irto delle conseguenze più avverse. A causa della contaminazione della cavità addominale e della ferita chirurgica con ceppi altamente patogeni della microflora intestinale, è altamente probabile lo sviluppo di peritonite purulenta e flemmone settico (spesso anaerobico) della parete addominale anteriore. Pertanto, è preferibile aprire la cavità addominale al di fuori dell'area della cicatrice postoperatoria.

Dopo l'evacuazione del versamento (per sua natura, si può giudicare approssimativamente la gravità del processo patologico: l'essudato sieroso è caratteristico del periodo iniziale di ostruzione, evidenza emorragica di disturbi circolatori nella parete intestinale, marrone sporco - di necrosi intestinale) produce blocco della novocaina del tono della radice del mesentere -colon timido e trasverso. Per fare questo, utilizzare 250-300 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina.

Revisione della cavità addominale dovrebbe identificare l'esatta localizzazione dell'ostruzione intestinale e la sua causa. Approssimativamente la posizione di questa zona è giudicata dallo stato dell'intestino: sopra l'ostacolo, l'intestino afferente è gonfio, traboccante di gas e contenuto liquido, la sua parete è solitamente assottigliata e differisce di colore dagli altri reparti (dal viola-cianotico al nero sporco), l'intestino è in uno stato collassato, le sue pareti in assenza di peritonite non vengono modificate. È importante ricordarlo l'ostacolo che ha causato lo sviluppo dell'ostruzione può trovarsi in più punti a diversi livelli, ecco perché è necessario un esame approfondito dell'intero intestino: dal piloro al retto.

Spesso la revisione dell'intestino, soprattutto con un'ostruzione "trascurata", è difficile a causa di anse intestinali gonfie che cadono letteralmente fuori dalla cavità addominale. È inaccettabile lasciare anse intestinali troppo tese piene di una grande quantità di contenuto liquido al di fuori della cavità addominale a causa del fatto che sotto gravità possono allungare significativamente il mesentere, il che aggrava ulteriormente i disturbi circolatori in esse. Nel processo di revisione, gli intestini dovrebbero essere spostati con molta attenzione, avvolgendoli in un asciugamano imbevuto di soluzione salina calda. Dovrebbe essere messo in guardia contro i tentativi di riposizionarli nella cavità addominale, in quanto ciò può portare a una rottura della parete intestinale assottigliata. In tali casi, è consigliabile prima di tutto svuotare le sezioni principali dell'intestino da gas e contenuti liquidi. Meglio farlo subito intubazione intestinale mediante inserimento transnasale di una sonda Miller-Abbott a doppio lume, man mano che avanza, il contenuto intestinale viene aspirato. L'intubazione nasointestinale consente un'adeguata revisione della cavità addominale, assicura lo svuotamento intestinale sul tavolo operatorio e nel periodo postoperatorio.

L'intubazione nasointestinale viene eseguita come segue. L'anestesista inserisce una sonda attraverso il passaggio nasale inferiore nella faringe, nell'esofago e nello stomaco. Inoltre, il chirurgo operativo lo cattura attraverso la parete dello stomaco e, muovendosi lungo la curvatura minore, lo fa passare attraverso il piloro nel duodeno fino al legamento di Treitz. Successivamente, l'assistente solleva e trattiene il colon trasverso e il chirurgo, determinando con la palpazione la punta della sonda, lo abbassa nel digiuno (a volte per questi scopi è necessario attraversare il legamento di Treitz). Quindi il chirurgo infila l'intestino tenue sulla sonda, passando quest'ultima fino all'ostacolo e, dopo la sua rimozione, fino all'angolo ileocecale (Fig. 7.5). Questa procedura viene eseguita con una fornitura costante della sonda da parte dell'anestesista. È importante assicurarsi che il tubo non si attorcigli o si attorcigli nello stomaco o nell'intestino. Le aperture prossimali della sonda devono essere necessariamente nello stomaco e non nell'esofago, che è irto di aspirazione del contenuto intestinale. D'altra parte, se tutti i buchi si trovano nell'intestino, può verificarsi un pericoloso trabocco dello stomaco. In alcuni casi, potrebbe essere necessario introdurre una (seconda) sonda aggiuntiva.

Dopo aver eseguito l'intubazione nasointestinale e aver rilevato un ostacolo, iniziano a eliminarlo: incrociano le aderenze, dispiegano la torsione o eseguono la disinvaginazione. L'eliminazione dell'ostruzione ostruttiva in alcuni casi è ottenuta mediante enterotomia, in altri - con l'aiuto della resezione intestinale, dell'anastomosi di bypass o della colostomia.

Dopo aver eliminato la causa dell'ostruzione, valutare la vitalità dell'intestino, che nell'ostruzione intestinale acuta è uno dei compiti più difficili, la cui corretta soluzione può determinare l'esito della malattia. La gravità dei cambiamenti nell'area interessata è determinata solo dopo l'eliminazione dell'ostruzione e della decompressione dell'intestino.

I principali segni della vitalità dell'intestino sono preservati colore rosa, la presenza di peristalsi e pulsazione dei vasi marginali del mesentere. Con assenza segni indicati, tranne nei casi di evidente cancrena, 150-200 ml di una soluzione allo 0,25% di novocaina vengono iniettati nel mesentere dell'intestino tenue, si ricoprono con tovaglioli inumiditi con soluzione salina calda. Dopo 5-10 minuti, l'area sospetta viene riesaminata. La scomparsa del colore cianotico della parete intestinale, la comparsa di una netta pulsazione dei vasi marginali del mesentere e la ripresa della peristalsi attiva consentono di considerarla praticabile.

L'intestino non vitale deve essere resecato all'interno di tessuti sani. Dato che i cambiamenti necrotici compaiono per primi nella mucosa e gli integumenti sierosi sono interessati per ultimi e possono essere poco modificati con un'estesa necrosi della mucosa intestinale, la resezione viene eseguita con l'asportazione obbligatoria di almeno 30-40 cm dell'adduttore e 15 - 20 cm delle anse efferenti dell'intestino (dai solchi di strangolamento, dalla zona di ostruzione o dai margini di alterazioni cancrenose evidenti). Con un'ostruzione prolungata, potrebbe essere necessaria una resezione più estesa, ma la sezione sempre rimossa della sezione principale dovrebbe essere lunga il doppio dell'uscita. Eventuali dubbi sulla vitalità dell'intestino in caso di ostruzione dovrebbero indurre il chirurgo ad azioni attive, cioè alla resezione dell'intestino. Se tali dubbi riguardano un'ampia sezione dell'intestino, la cui resezione il paziente potrebbe non essere in grado di sopportare, ci si può limitare all'asportazione di una parte chiaramente necrotica dell'intestino, non imporre un'anastomosi e suturare il che conduce e rapisce le estremità dell'intestino strettamente. La ferita della parete addominale anteriore è suturata con rari punti di sutura attraverso tutti gli strati. I contenuti intestinali nel periodo postoperatorio vengono evacuati attraverso una sonda nasointestinale. 24 ore dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente sullo sfondo della terapia intensiva, viene eseguita una relaparotomia per una seconda revisione dell'area dubbia. Dopo essersi accertati della sua vitalità (se necessario, viene eseguita la resezione dell'intestino), le estremità prossimale e distale dell'intestino vengono anastomizzate.

Appartiene un ruolo importante nella lotta contro l'endotossicosi rimozione del contenuto tossico, che si accumula nella sezione principale e nelle anse dell'intestino che hanno subito strangolamento. Se l'intubazione intestinale precedente (durante la revisione) non è stata eseguita, dovrebbe essere eseguita in questo momento. Lo svuotamento intestinale può essere ottenuto attraverso un sondino nasointestinale o decantandone il contenuto nell'area da resecare. Non è auspicabile farlo attraverso il foro dell'enterotomia a causa del pericolo di infezione della cavità addominale, ma a volte è impossibile fare a meno di tale manipolazione. Quindi, attraverso l'enterotomia al centro della sutura a borsa di ferro (nella zona dell'intestino da asportare), viene inserita una spessa sonda.

L'operazione è completata con attenzione lavare e drenare la cavità addominale. Con una quantità significativa di essudato e danno necrotico all'intestino (dopo la sua resezione), drenaggio tramite controtraperture la cavità pelvica e la zona più pronunciata! modifiche (ad esempio, canali laterali). Data la persistenza della paresi intestinale nell'immediato periodo postoperatorio e l'aumentato rischio di eventi, la ferita della parete addominale anteriore viene suturata con particolare attenzione, a strati. Si consiglia di applicare sull'aponeurosi, oltre alle consuete, diverse suture lavsan a forma di “8”.

Gestione postoperatoria dei pazienti. Una caratteristica dell'immediato periodo postoperatorio nell'ostruzione intestinale acuta è la persistenza di paresi intestinale, disturbi dell'acqua e degli elettroliti, disturbi acido-base e grave intossicazione. Pertanto, tutte le misure volte ad eliminare questi momenti patogenetici, iniziate nel periodo preoperatorio ed eseguite durante l'intervento chirurgico, devono essere proseguite dopo l'operazione senza fallo. Di grande importanza nella prevenzione e nel trattamento della paresi intestinale appartiene alla sua decompressione. Ciò si ottiene efficacemente mediante aspirazione prolungata del contenuto intestinale attraverso il tubo di Miller-Abbott e, in misura minore, mediante aspirazione del contenuto gastrico. L'aspirazione, unita al lavaggio e ai mezzi di decontaminazione selettiva dell'intestino, viene effettuata per 3-4 giorni, fino a quando l'intossicazione diminuisce e compare la motilità intestinale attiva. Durante questo periodo, il paziente è in nutrizione parenterale. Il volume giornaliero dei mezzi di infusione è di almeno 3-4 litri.

La correzione dei disturbi idrici ed elettrolitici contribuisce al ripristino della funzione intestinale. Per stimolare la funzione motoria dell'intestino vengono utilizzati farmaci anticolinesterasici (prozerina, ubretide), gangliobloccanti (dicolina, dimecolina), soluzione ipertonica di cloruro di sodio, correnti di Bernard, clisteri di pulizia e sifone.

Oltre il 75% di tutte le complicanze che si sviluppano nel periodo postoperatorio nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per ostruzione intestinale acuta sono associate a infezione (peritonite, suppurazione della ferita, polmonite).

Quali medici dovresti contattare se hai un'ostruzione intestinale acuta:

gastroanterologo

Sei preoccupato per qualcosa? Vuoi conoscere informazioni più dettagliate sull'ostruzione intestinale acuta, le sue cause, i sintomi, i metodi di trattamento e prevenzione, il decorso della malattia e la dieta dopo di essa? Oppure hai bisogno di un sopralluogo? Puoi prenotare un appuntamento con un medico– clinica Eurolaboratorio sempre al tuo servizio! I migliori dottori ti esamineranno, studieranno segni esterni e aiutare a identificare la malattia in base ai sintomi, consigliare e fornire l'assistenza necessaria e fare una diagnosi. anche tu puoi chiamare un medico a casa. Clinica Eurolaboratorio aperto per te tutto il giorno.

Come contattare la clinica:
Telefono della nostra clinica a Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multicanale). Il segretario della clinica selezionerà un giorno e un'ora convenienti per farti visitare dal medico. Le nostre coordinate e indicazioni sono indicate. Guarda più in dettaglio su tutti i servizi della clinica su di lei.

(+38 044) 206-20-00

Se hai già effettuato ricerche, assicurati di portare i loro risultati a un consulto con un medico. Se gli studi non sono stati completati, faremo tutto il necessario nella nostra clinica o con i nostri colleghi in altre cliniche.

Voi? Devi stare molto attento alla tua salute generale. La gente non presta abbastanza attenzione sintomi della malattia e non si rendono conto che queste malattie possono essere pericolose per la vita. Ci sono molte malattie che all'inizio non si manifestano nel nostro corpo, ma alla fine si scopre che, purtroppo, è troppo tardi per curarle. Ogni malattia ha i suoi segni specifici, manifestazioni esterne caratteristiche - le cosiddette sintomi della malattia. Identificare i sintomi è il primo passo nella diagnosi delle malattie in generale. Per fare questo, devi solo più volte all'anno essere esaminato da un medico non solo per prevenire una terribile malattia, ma anche per mantenere uno spirito sano nel corpo e nel corpo nel suo insieme.

Se vuoi fare una domanda a un medico, usa la sezione di consultazione online, forse troverai lì le risposte alle tue domande e leggi consigli per la cura di sé. Se sei interessato a recensioni su cliniche e medici, prova a trovare le informazioni di cui hai bisogno nella sezione. Registrati anche sul portale medico Eurolaboratorio per essere costantemente aggiornato sulle ultime notizie e sugli aggiornamenti informativi del sito, che ti saranno automaticamente inviati via mail.

Altre malattie del gruppo Malattie del tratto gastrointestinale:

Digrignamento (abrasione) dei denti

Lesione addominale

Infezione chirurgica addominale

ascesso orale

Adentia

malattia epatica alcolica

Cirrosi alcolica del fegato

Alveolite

Angina Zhensulya - Ludwig

Anestesia e terapia intensiva

Anchilosi dei denti

Anomalie della dentatura

Anomalie nella posizione dei denti

Anomalie nello sviluppo dell'esofago

Anomalie nelle dimensioni e nella forma del dente

Atresia

epatite autoimmune

Acalasia cardiaca

Acalasia dell'esofago

Bezoari dello stomaco

Malattia e sindrome di Budd-Chiari

Malattia venosa occlusiva del fegato

Epatite virale in pazienti con insufficienza renale cronica in emodialisi cronica

Epatite virale G

Epatite virale TTV

Fibrosi sottomucosa intraorale (fibrosi sottomucosa orale)

Leucoplachia pelosa

Sanguinamento gastroduodenale

Emocromatosi

Linguaggio geografico

Degenerazione epatolenticolare (malattia di Westphal-Wilson-Konovalov)

Sindrome epatolienale (sindrome epato-splenica)

Sindrome epatorenale (insufficienza renale funzionale)

Carcinoma epatocellulare (hcc)

Gengivite

ipersplenismo

Ipertrofia gengivale (fibromatosi gengivale)

Ipercementosi (parodontite ossificante)

Diverticoli faringesofagei

Ernia iatale (HH)

Diverticolo esofageo acquisito

Diverticoli dello stomaco

SINTOMI

1. Sintomo di Kivul - con le percussioni, puoi sentire un suono timpanico con una sfumatura metallica su un'ansa intestinale allungata.

Il sintomo di Kivul è caratteristico dell'ostruzione intestinale acuta.

2. Sintomo di Wilms di una goccia che cade (M. Wilms) - il suono di una goccia di liquido che cade, determinato auscultativamente sullo sfondo dei rumori della peristalsi con ostruzione intestinale.

3. "rumore di schizzi", descritto da IP Sklyarov (1923). Questo sintomo viene rilevato con una leggera commozione cerebrale laterale della parete addominale, può essere localizzato o essere determinato in tutto l'addome. L'aspetto di questo fenomeno indica la presenza di un'ansa paretica sovradimensionata piena di liquido e gas. Mathieu (Mathieu) ha descritto l'aspetto del rumore degli schizzi durante la rapida percussione della regione sopra-ombelicale. Alcuni autori considerano la comparsa di rumore di schizzi un segno di abbandono dell'ileo e, se viene rilevato, lo considerano un'indicazione di un'operazione di emergenza.

4. Segno di Rovsing: segno di appendicite acuta; alla palpazione nella regione iliaca sinistra e pressione simultanea sul colon discendente, la pressione del gas viene trasmessa alla regione ileocecale, che è accompagnata da dolore.
La causa del sintomo di Rovsing: c'è una ridistribuzione della pressione intra-addominale e irritazione degli interorecettori dell'appendice infiammata
5. Sintomo di Sitkovsky: segno di appendicite; quando il paziente è posizionato sul lato sinistro, il dolore compare nella regione ileocecale.

Causa del sintomo di Sitkowski: irritazione degli interorecettori a seguito della trazione del mesentere dell'appendice infiammata
6. Sintomo di Bartomier-Michelson: segno di appendicite acuta; dolore alla palpazione del cieco, aggravato dalla posizione sul lato sinistro.

La causa del sintomo di Filatov, Bartemier - Michelson: tensione del mesentere dell'appendice

7. Descrizione del sintomo di Razdolsky - dolore alla percussione nella regione iliaca destra.
La causa del sintomo di Razdolsky: irritazione dei recettori dell'appendice infiammata

8. Sintomo di Cullen - cianosi limitata della pelle intorno all'ombelico; osservato nella pancreatite acuta, così come l'accumulo di sangue nella cavità addominale (più spesso con gravidanza ectopica).

9. Sintomo di Gray Turner: comparsa di lividi sottocutanei sui lati. Questo sintomo compare 6-24 mesi dopo l'emorragia retroperitoneale nella pancreatite acuta.

10. Sintomo di Dalrymple - un'espansione della fessura palpebrale, che si manifesta con la comparsa di una striscia bianca di sclera tra la palpebra superiore e l'iride, a causa di un aumento del tono del muscolo che solleva la palpebra.

Il sintomo di Dalrymple è caratteristico del gozzo tossico diffuso.

11. Sintomo Mayo-Robson (dolore nel punto del pancreas) Il dolore è determinato nell'area dell'angolo costovertebrale sinistro (con infiammazione del pancreas).

12. Sintomo di risurrezione: un segno di appendicite acuta; quando si tiene rapidamente il palmo lungo la parete addominale anteriore (sopra la maglietta) dal bordo costale destro verso il basso, il paziente avverte dolore.

13. Sintomo di Shchetkin-Blumberg: dopo una leggera pressione sulla parete addominale anteriore, le dita vengono strappate bruscamente. Con l'infiammazione del peritoneo, si verifica dolore, che è maggiore quando si strappa la mano in esame dalla parete addominale rispetto a quando si preme su di essa.

14. Sintomo di Kerr (1): segno di colecistite; dolore durante l'inalazione durante la palpazione dell'ipocondrio destro.

15. Sintomo Kalka - dolore alla percussione nella proiezione della cistifellea

16. Sintomo di Murphy: un segno di o. colecistite; il paziente in posizione supina; la mano sinistra è posizionata in modo che pollice adattarsi sotto l'arco costale, approssimativamente nella posizione della cistifellea. Le restanti dita della mano sono lungo il bordo dell'arco costale. Se chiedi al paziente di fare un respiro profondo, si fermerà prima di raggiungere la cima, a causa di dolore acuto nell'addome sotto il pollice.

17. Il sintomo di Ortner: un segno di o. colecistite; il paziente è in posizione supina. Quando si tocca con il bordo del palmo lungo il bordo dell'arco costale a destra, viene determinato il dolore.

18. Sintomo di Mussi-Georgievsky (phrenicus-sintomo): un segno di o. colecistite; dolore quando si preme con un dito sulla clavicola tra le zampe anteriori m. Scm.

19. Lagoftalmo (dal greco lagoos - lepre, oftalmo - occhio), occhio di lepre, - chiusura incompleta delle palpebre dovuta a debolezza muscolare (di solito un segno di danno al nervo facciale), in cui si tenta di coprire l'occhio accompagnata da una fisiologica rotazione del bulbo oculare verso l'alto, lo spazio della rima palpebrale occupa solo il rivestimento proteico (sintomo di Bell). Il lagoftalmo crea le condizioni per l'essiccazione della cornea e della congiuntiva e lo sviluppo di processi infiammatori e degenerativi in ​​esse.

La causa del danno al nervo facciale, che porta allo sviluppo della lagoftalmia, è solitamente la neuropatia, la neurite, nonché il danno traumatico a questo nervo, in particolare durante l'intervento chirurgico per il neuroma VIII

nervo cranico. L'incapacità di chiudere le palpebre è talvolta osservata in persone gravemente malate, specialmente nei bambini piccoli.

La presenza di lagoftalmo paralitico o l'incapacità di chiudere gli occhi per un altro motivo richiede misure volte a prevenire possibili danni all'occhio, in particolare alla sua cornea (lacrime artificiali, gocce antisettiche e unguenti sulla congiuntiva degli occhi). Se necessario, cosa particolarmente probabile quando il nervo facciale è danneggiato, accompagnato da secchezza oculare (xeroftalmia), può essere opportuno cucire temporaneamente le palpebre - blefaroftalmia.

20. Sintomo di Val: segno di ostruzione intestinale; flatulenza locale o protrusione dell'intestino prossimale. Wahl (1833-1890) - Chirurgo tedesco.

21. Il sintomo di Graefe, o ritardo delle palpebre, è uno dei principali segni di tireotossicosi. Si esprime nell'incapacità palpebra superiore scendere quando gli occhi sono abbassati. Per identificare questo sintomo, è necessario portare un dito, una matita o un altro oggetto al livello sopra gli occhi del paziente, quindi abbassarlo, seguendo il movimento dei suoi occhi. Questo sintomo si manifesta quando, quando il bulbo oculare si sposta verso il basso, compare una striscia bianca di sclera tra il bordo della palpebra e il bordo della cornea, quando una palpebra cade più lentamente dell'altra, o quando entrambe le palpebre cadono lentamente e tremano a stesso tempo (vedi Definizione del sintomo di Graefe e ptosi bilaterale). Il ritardo palpebrale è dovuto alla contrazione cronica del muscolo mulleriano nella palpebra superiore.

22. Sintomo di Kerte - comparsa di dolore e resistenza nell'area del corpo del pancreas (nell'epigastrio 6-7 centimetri sopra l'ombelico).

Il sintomo di Kerte è caratteristico di pancreatite affilata.

23. Il sintomo di Obraztsov (psoas-sintomo): un segno di appendicite cronica; aumento del dolore durante la palpazione nella regione ileocecale con una gamba destra sollevata.

^ ABILITÀ PRATICHE

1. 
   Test di compatibilità per i gruppi sanguigni del sistema ABO (in aereo)

Il test viene eseguito su una lastra di superficie bagnata.

1. Il tablet è contrassegnato, per il quale è indicato il nome completo. e gruppo sanguigno del destinatario, nome completo e il gruppo sanguigno del donatore e il numero del contenitore del sangue.

2. Il siero viene accuratamente prelevato dalla provetta con il sangue del ricevente da testare e applicato alla compressa 1 con una goccia abbondante (100 µl).

3. Una piccola goccia (10 µl) di eritrociti del donatore viene prelevata da un segmento di tubo di una busta di plastica con mezzo trasfusionale, preparato per la trasfusione a questo particolare paziente, e applicata accanto al siero del ricevente (rapporto siero/eritrociti 10: 1).

4. Le gocce vengono mescolate con una bacchetta di vetro.

5. Osservare la reazione per 5 minuti, agitando costantemente la piastra. Trascorso questo tempo si aggiungono 1-2 gocce (50-100 µl) di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.

la reazione nella goccia può essere positiva o negativa.

a) un risultato positivo (+) è espresso nell'agglutinazione degli eritrociti, gli agglutinati sono visibili ad occhio nudo sotto forma di aggregati rossi piccoli o grandi. Il sangue è incompatibile, è impossibile trasfondere! (vedi figura 1).

Figura 1. Il sangue del donatore e del ricevente è incompatibile

b) con un risultato negativo (-), la goccia rimane di colore rosso omogeneo, non vengono rilevati agglutinati in essa. Il sangue del donatore è compatibile con quello del ricevente (vedi Figura 2).

Figura 2. Il sangue del donatore è compatibile con il sangue del ricevente

3.2. Test di compatibilità individuale secondo il sistema Rhesus

3.2.1. Test di compatibilità utilizzando una soluzione di poliglucina al 33%.

L'ordine dello studio:

1. Per la ricerca, prendi una provetta (centrifuga o qualsiasi altra, con una capacità di almeno 10 ml). Il tubo è etichettato, per il quale è indicato il nome completo. e gruppo sanguigno del ricevente e nome completo del donatore, numero del contenitore con il sangue.

2. Il siero viene accuratamente prelevato dalla provetta con il sangue del ricevente da testare con una pipetta e 2 gocce (100 µl) vengono aggiunte sul fondo della provetta.

3. Una goccia (50 µl) di eritrociti del donatore viene prelevata da un segmento del tubo di un sacchetto di plastica con un mezzo trasfusionale, preparato per la trasfusione a questo particolare paziente, nella stessa provetta, 1 goccia (50 µl) di si aggiunge una soluzione di poliglucina al 33%.

4. Il contenuto della provetta viene mescolato agitando e poi ruotato lentamente lungo l'asse, inclinandolo quasi in posizione orizzontale in modo che il contenuto si diffonda sulle sue pareti. Questa procedura viene eseguita entro cinque minuti.

5. Dopo cinque minuti, aggiungere 3-5 ml di soluzione fisiologica alla provetta. soluzione. Il contenuto delle provette viene mescolato capovolgendo le provette 2-3 volte (senza agitare!)

Interpretazione dei risultati della reazione:

il risultato viene preso in considerazione guardando le provette alla luce ad occhio nudo o attraverso una lente d'ingrandimento.

Se si osserva agglutinazione nella provetta sotto forma di sospensione di grumi rossi piccoli o grandi sullo sfondo di un liquido chiarificato o completamente scolorito, il sangue del donatore non è compatibile con il sangue del ricevente. Non puoi traboccare!

Se nella provetta è presente un liquido di colore uniforme, leggermente opalescente senza segni di agglutinazione eritrocitaria, ciò significa che il sangue del donatore è compatibile con il sangue del ricevente in relazione agli antigeni del sistema Rhesus e ad altri sistemi clinicamente significativi (vedere Figura 3) .

Figura 3. I risultati dello studio dei campioni per la compatibilità secondo il sistema Rhesus (utilizzando una soluzione di poliglucina al 33% e una soluzione di gelatina al 10%)

3.2.2. Test di compatibilità utilizzando una soluzione di gelatina al 10%.

La soluzione di gelatina deve essere attentamente esaminata prima dell'uso. Quando la torbidità o la comparsa di scaglie, così come la perdita di proprietà gelatinose a t + 4 0 С ... +8 0 С, la gelatina non è adatta.

L'ordine dello studio:

1. Prendi una provetta per la ricerca (capacità non inferiore a 10 ml). La provetta è contrassegnata, per la quale sono indicati il ​​\u200b\u200bnome completo, il gruppo sanguigno del ricevente e del donatore e il numero del contenitore con il sangue.

2. Una goccia (50 µl) di eritrociti del donatore viene prelevata da un segmento del tubo di un sacchetto di plastica con un mezzo trasfusionale, preparato per la trasfusione a questo particolare paziente, messo in una provetta, 2 gocce (100 µl) di una soluzione di gelatina al 10% riscaldata a bagnomaria vengono aggiunti alla liquefazione ad una temperatura di +46 0 C ... +48 0 C. Dalla provetta con il sangue del ricevente, prelevare con cura il siero con una pipetta e aggiungere 2 gocce (100 μl) sul fondo della provetta.

3. Il contenuto della provetta viene agitato per miscelare e posto a bagnomaria (t+46 0 С...+48 0 С) per 15 minuti o in un termostato (t+46 0 С...+48 0 С) per 45 minuti.

4. Al termine dell'incubazione, la provetta viene rimossa, vengono aggiunti 5-8 ml di soluzione salina. soluzione, il contenuto della provetta viene miscelato mediante una o due inversioni e viene valutato il risultato dello studio.

Interpretazione dei risultati della reazione.

il risultato viene preso in considerazione osservando i tubi alla luce ad occhio nudo o attraverso una lente d'ingrandimento, e quindi osservati al microscopio. Per fare ciò, una goccia del contenuto della provetta viene posta su un vetrino e osservata a basso ingrandimento.

Se si osserva agglutinazione nella provetta sotto forma di sospensione di grumi rossi piccoli o grandi sullo sfondo di un liquido chiarificato o completamente scolorito, ciò significa che il sangue del donatore è incompatibile con il sangue del ricevente e non deve essere trasfuso a lui .

Se nella provetta è presente un liquido di colore uniforme, leggermente opalescente senza segni di agglutinazione eritrocitaria, ciò significa che il sangue del donatore è compatibile con il sangue del ricevente in relazione agli antigeni del sistema Rhesus e ad altri sistemi clinicamente significativi (vedere Figura 3) .
3.3. Test di compatibilità del gel

Quando si imposta un gel test, vengono eseguiti immediatamente i test di compatibilità secondo il sistema ABO (nella microprovetta Neutral) e un test di compatibilità secondo il sistema Rhesus (nella microprovetta Coombs).

L'ordine dello studio:

1. Prima dello studio, controllare le schede diagnostiche. Non utilizzare le card se nel gel sono presenti bolle sospese, la microprovetta non contiene surnatante, si osserva una diminuzione del volume del gel o la sua rottura.

2. I microtubi sono firmati (nome del ricevente e numero del campione del donatore).

3. Da un segmento del tubo di un sacchetto di plastica con un mezzo trasfusionale, preparato per la trasfusione a questo particolare paziente, vengono prelevati 10 μl di eritrociti del donatore con una pipetta automatica e posti in una provetta da centrifuga.

4. Aggiungere 1 ml di soluzione di diluizione.

5. Aprire il numero richiesto di microtubi (uno per ogni microtubi Coombs e Neutral).

6. Utilizzando una pipetta automatica, aggiungere 50 µl di eritrociti donatori diluiti alle microprovette Coombs e Neutral.

7. Aggiungere 25 µl di siero ricevente in entrambe le microprovette.

8. Incubare a t+37 0 C per 15 minuti.

9. Dopo l'incubazione, la card viene centrifugata in una centrifuga per card gel (tempo e velocità vengono impostati automaticamente).

Interpretazione dei risultati:

se il sedimento eritrocitario si trova sul fondo della microprovetta, il campione è considerato compatibile (vedere Figura 4 n. 1). Se gli agglutinati persistono sulla superficie del gel o nel suo spessore, allora il campione è incompatibile (vedi Figura 4 n. 2-6).

№1 №2 №3 №4 №5 №6

Figura 4. I risultati dello studio dei campioni per la compatibilità individuale secondo il sistema Rhesus con il metodo del gel

3.4. campione biologico

Per condurre un test biologico, vengono utilizzati sangue e suoi componenti preparati per la trasfusione.

campione biologico effettuato indipendentemente dal volume del mezzo di emotrasfusione e dalla velocità della sua introduzione. Se è necessario trasfondere più dosi di sangue e dei suoi componenti, viene eseguito un test biologico prima dell'inizio della trasfusione di ogni nuova dose.

Tecnica:

10 ml di mezzo trasfusionale vengono trasfusi una volta alla velocità di 2-3 ml (40-60 gocce) al minuto, quindi la trasfusione viene interrotta e il ricevente viene osservato per 3 minuti, controllando il polso, la frequenza respiratoria, la pressione sanguigna, condizione generale, colore della pelle, misurare la temperatura corporea. Questa procedura viene ripetuta altre due volte. La comparsa durante questo periodo anche di uno solo di questi sintomi clinici come brividi, mal di schiena, sensazione di calore e oppressione al petto, mal di testa, nausea o vomito, richiede l'interruzione immediata della trasfusione e il rifiuto di trasfondere questo mezzo trasfusionale. Il campione di sangue viene inviato a un laboratorio di servizi di sangue specializzato per una selezione individuale di globuli rossi.

L'urgenza della trasfusione di emocomponenti non esime dall'effettuare un test biologico. Durante esso, è possibile continuare la trasfusione di soluzioni saline.

Quando si trasfonde sangue e suoi componenti in anestesia, la reazione o le complicanze incipienti sono giudicate da un aumento immotivato del sanguinamento nella ferita chirurgica, una diminuzione della pressione sanguigna e un aumento della frequenza cardiaca, un cambiamento nel colore dell'urina durante il cateterismo della vescica, e anche dai risultati di un test per rilevare l'emolisi precoce. In tali casi, la trasfusione di questo mezzo trasfusionale viene interrotta, il chirurgo e l'anestesista-rianimatore, insieme al transfusiologo, sono obbligati a scoprire la causa dei disturbi emodinamici. Se nient'altro che la trasfusione potrebbe causarli, allora questo mezzo di emotrasfusione non viene trasfuso, la questione dell'ulteriore terapia trasfusionale viene decisa da loro, a seconda dei dati clinici e di laboratorio.

Un test biologico, così come un test di compatibilità individuale, è obbligatorio anche nei casi in cui viene trasfusa una massa o una sospensione di eritrociti selezionati individualmente in laboratorio o fenotipizzati.

Dopo la fine della trasfusione, il contenitore del donatore con una piccola quantità del restante mezzo di emotrasfusione utilizzato per testare la compatibilità individuale deve essere conservato per 48 ore a una temperatura di +2 0 С ... +8 0 С.

Dopo la trasfusione, il ricevente osserva il riposo a letto per due ore ed è osservato dal medico curante o dal medico di turno. Ogni ora vengono misurate la sua temperatura corporea e la pressione sanguigna, fissando questi indicatori nella cartella clinica del paziente. Vengono monitorati la presenza e il volume orario di minzione e il colore delle urine. L'aspetto di un colore rosso dell'urina pur mantenendo la trasparenza indica un'emolisi acuta. Il giorno successivo alla trasfusione è obbligatoria un'analisi clinica del sangue e delle urine.

In caso di trasfusione di sangue ambulatoriale, il ricevente dopo la fine della trasfusione deve essere sotto la supervisione di un medico per almeno tre ore. Solo in assenza di reazioni, presenza di pressione sanguigna e polso stabili, minzione normale, il paziente può essere dimesso dall'ospedale.

1. 
   Determinazione delle indicazioni per la trasfusione di sangue

La perdita di sangue acuta è il danno più comune al corpo durante tutto il percorso evolutivo e, sebbene per qualche tempo possa portare a un'interruzione significativa della vita, l'intervento di un medico non è sempre necessario.La definizione di perdita di sangue acuta e massiccia che richiede trasfusioni l'intervento è associato a un gran numero di riserve necessarie, poiché sono queste riserve, questi dettagli che danno al medico il diritto di eseguire o meno un'operazione molto pericolosa di trasfusione di componenti del sangue volume originale.

La trasfusione di sangue è un intervento serio per il paziente e le indicazioni devono essere giustificate. Se è possibile fornire un trattamento efficace del paziente senza una trasfusione di sangue, o non è certo che gioverà al paziente, è meglio rifiutare una trasfusione di sangue. Le indicazioni per la trasfusione di sangue sono determinate dallo scopo che persegue: compensazione del volume mancante di sangue o dei suoi singoli componenti; aumento dell'attività del sistema di coagulazione del sangue durante il sanguinamento. Indicazioni assolute per la trasfusione di sangue sono la perdita di sangue acuta, lo shock, il sanguinamento, l'anemia grave, le operazioni traumatiche gravi, comprese quelle con bypass cardiopolmonare. Le indicazioni per la trasfusione di sangue e dei suoi componenti sono anemia di varia origine, malattie del sangue, malattie infiammatorie purulente, grave intossicazione.

Definizione di controindicazioni alla trasfusione di sangue

Le controindicazioni per la trasfusione di sangue includono:

1) scompenso dell'attività cardiaca con difetti cardiaci, miocardite, miocardiosclerosi; 2) endocardite settica;

3) ipertensione stadio 3; 4) violazione circolazione cerebrale; 5) malattia tromboembolica, 6) edema polmonare; 7) glomerulonefrite acuta; 8) pesante insufficienza epatica; 9) amiloidosi generale; 10) condizione allergica; 11) asma bronchiale.

1. 
   Definizione di indicazioni

Definizione di controindicazioni

^ Preparazione del paziente A trasfusione di sangue. Nel paziente

ammesso all'ospedale chirurgico, determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh.

Studi dell'apparato cardiovascolare, respiratorio, urinario

sistemi al fine di identificare le controindicazioni alla trasfusione di sangue. 1-2 giorni prima

producono le trasfusioni analisi generale sangue, prima della trasfusione di sangue del paziente

dovrebbe svuotare la vescica e l'intestino. La trasfusione di sangue è la cosa migliore

al mattino a stomaco vuoto o dopo una leggera colazione.

Scelta della trasfusione ambiente, metodo trasfusionale. Trasfusione di tutto

sangue per il trattamento di anemia, leucopenia, trombocitopenia, disturbi della coagulazione

sistema, quando c'è una carenza di singoli componenti del sangue, non è giustificato, poiché

come vengono spesi altri fattori per ricostituire i singoli fattori, la necessità di

l'introduzione di cui il paziente non è. L'effetto terapeutico del sangue intero in questi casi

inferiore e il flusso sanguigno è molto maggiore rispetto all'introduzione del concentrato

componenti del sangue, ad esempio massa di eritrociti o leucociti, plasma,

albumina, ecc. Quindi, con l'emofilia, il paziente deve inserire solo il fattore VIII.

Per coprire i bisogni del corpo in esso a scapito del sangue intero, è necessario

iniettare pochi litri di sangue, mentre questa esigenza può solo essere soddisfatta

pochi millilitri di globulina antiemofila. Con intonaco e

afibrinogenemia, è necessario trasfondere fino a 10 litri di sangue intero per reintegrare

carenza di fibrinogeno. Utilizzando il prodotto ematico di fibrinogeno, è sufficiente iniettare

i suoi 10-12 g La trasfusione di sangue intero può causare sensibilizzazione del paziente,

la formazione di anticorpi contro le cellule del sangue (leucociti, piastrine) o le proteine ​​plasmatiche,

che è irto del rischio di gravi complicazioni con ripetute trasfusioni di sangue o

gravidanza. Il sangue intero viene trasfuso per la perdita di sangue acuta con un tagliente

diminuzione del BCC, con exanguinotrasfusioni, con bypass cardiopolmonare durante

momento dell'intervento a cuore aperto.

Quando si sceglie un mezzo trasfusionale, si dovrebbe usare il componente in cui

il paziente ha bisogno, anche utilizzando sostituti del sangue.

Il metodo principale di trasfusione di sangue è la fleboclisi endovenosa

punture di vene sottocutanee. Con trasfusioni complesse massicce e prolungate

terapia, il sangue insieme ad altri mezzi viene iniettato nella succlavia o esterna

vena giugulare. In situazioni estreme, il sangue viene iniettato per via intra-arteriosa.

Grado validità in scatola sangue e suoi componenti per

trasfusioni. Prima della trasfusione determinare l'idoneità del sangue per

trasfusioni: tenere conto dell'integrità del pacco, della data di scadenza, della violazione del regime

conservazione del sangue (possibile congelamento, surriscaldamento). Il più conveniente

trasfondere sangue con una durata di conservazione non superiore a 5-7 giorni, poiché con allungamento

periodo di conservazione nel sangue, si verificano cambiamenti biochimici e morfologici,

che ne riducono le proprietà positive. All'esame macroscopico, sangue

deve avere tre strati. In fondo c'è uno strato rosso di eritrociti, è coperto

un sottile strato grigio di leucociti e leggermente trasparente

plasma giallastro. I segni di sangue inadatto sono: rosso o

colorazione rosa del plasma (emolisi), comparsa di scaglie nel plasma, torbidità,

la presenza di un film sulla superficie del plasma (segni di infezione del sangue), la presenza

coaguli (coagulazione del sangue). Per trasfusioni urgenti di sangue instabile

L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome caratterizzata da una violazione del passaggio del contenuto attraverso il tubo digerente, a causa dell'ostruzione meccanica o dell'inibizione della funzione motoria dell'intestino. Le prime opere sull'ostruzione intestinale sopravvissute fino ad oggi sono le opere di Ippocrate. Nei suoi scritti, per la prima volta, si trova il nome ileo, che serviva come termine collettivo per varie malattie della cavità addominale, inclusa l'ostruzione.

Attualmente, in termini di frequenza di insorgenza, la malattia è al quinto posto tra le principali forme di "addome acuto". L'AIO si verifica in tutte le fasce d'età, ma è più comune tra i 30 e i 60 anni. L'ostruzione dovuta all'intussuscezione è più spesso osservata nei bambini, strangolamento - nei pazienti di mezza età, ostruzione - nei pazienti di età superiore ai 50 anni. Una caratteristica importante rilevata in Ultimamente, è la ridistribuzione in base alla frequenza di occorrenza delle singole forme di OKN. Pertanto, forme come la nodulazione, l'invaginazione e la torsione iniziarono a manifestarsi molto meno frequentemente. Allo stesso tempo, è aumentata la frequenza dell'ostruzione ostruttiva del colon dell'eziologia del tumore. Nel 75-80% dei casi, la causa dell'ostruzione intestinale meccanica è il processo adesivo della cavità addominale. Nonostante l'evoluzione delle opinioni sull'eziologia e la patogenesi dell'AIO, lo sviluppo di moderni metodi diagnostici, il miglioramento delle tecnologie chirurgiche e della rianimazione e dell'anestesia, la mortalità postoperatoria varia dal 10% al 25%. La più alta percentuale di mortalità postoperatoria nell'AIO si verifica all'età fino a 5 anni e oltre i 65 anni.

Classificazione

Già nella prima metà del XIX secolo furono identificati due tipi di ostruzione intestinale: meccanica e dinamica. Successivamente, l'ostruzione intestinale meccanica Val (Wahl) propose di dividersi in strangolamento e otturazione. Il più semplice e conveniente al momento può essere considerato una classificazione in cui l'OKN è suddiviso in base alla natura morfofunzionale:

1. Ostruzione dinamica (funzionale) (12%):
2. Spastico, derivante da malattie del sistema nervoso, isteria, discinesia intestinale, invasione elmintica, ecc.
3. Paralitico (malattie infettive, trombosi dei vasi mesenterici, ematoma retroperitoneale, peritonite, malattie e lesioni del midollo spinale, ecc.
4. Ostruzione intestinale meccanica (88%):
5. Strangolamento (torsione, nodulazione, infrazione interna)
6. Ostruttivo:

a. intraorganico (corpi estranei, fecali e calcoli biliari, invasione elmintica localizzata nel lume intestinale)

B. intramurale (tumore, morbo di Crohn, tubercolosi, stenosi cicatriziale che interessa la parete intestinale)

v. extraorganici (cisti del mesentere e dell'ovaio, tumori dello spazio retroperitoneale e degli organi pelvici, che comprimono l'intestino dall'esterno).

1. Misto:

UN. Ostruzione adesiva

B. Intussuscezione

Origine:

1. Congenito.
2. Acquisita.

A seconda del livello di ostruzione:

1. Intestino tenue: a. alto b. Basso
2. Colonico - Secondo la dinamica dello sviluppo del processo patologico

(sull'esempio dell'ostruzione intestinale adesiva)

Metto in scena. Violazione acuta del passaggio intestinale - lo stadio del "pianto ileo" - le prime 12 ore dall'inizio della malattia)

II stadio. Violazione acuta dell'emocircolazione intestinale intraparietale

(fase di intossicazione) - 12-36 ore.

III stadio. Peritonite - più di 36 ore dall'inizio della malattia.

Disaccordi significativi si trovano in letteratura sulla questione della determinazione della gravità dell'ostruzione del colon. Questa circostanza ha dato origine a molte classificazioni del decorso clinico della malattia. Il più comunemente usato nella coloproctologia urgente è la classificazione sviluppata presso l'Istituto di ricerca di coloproctologia dell'Accademia russa delle scienze mediche. Secondo la classificazione proposta, ci sono 3 gradi di gravità dell'ostruzione del colon:

I laurea (retribuita). Reclami di stitichezza intermittente della durata di 2-3 giorni, che possono essere eliminati con dieta e lassativi. La condizione generale del paziente è soddisfacente, c'è gonfiore periodico, non ci sono sintomi di intossicazione. I risultati della colonscopia e dell'irrigografia indicano che il tumore restringe il lume intestinale a 1,5 cm, viene rilevato un leggero accumulo di gas e contenuto intestinale nel colon.

II grado (sottocompensato). Reclami sulla stitichezza persistente, mancanza di feci indipendenti. L'assunzione di lassativi è inefficace e dà un effetto temporaneo. Gonfiore periodico, difficoltà nel passaggio dei gas. Le condizioni generali sono relativamente soddisfacenti. I sintomi di intossicazione sono evidenti. Il tumore restringe il lume intestinale a 1 cm L'esame a raggi X del colon è espanso, pieno di contenuto intestinale. È possibile determinare livelli di liquido separati (tazze di Kloiber).

III grado (scompensato). Lamentele sulla mancanza di feci e scarico di gas, aumento del dolore addominale crampiforme e gonfiore, nausea e talvolta vomito. Segni pronunciati di intossicazione, disturbi dell'equilibrio idrico ed elettrolitico e CBS, anemia, ipoproteinemia. All'esame radiografico, le anse intestinali sono dilatate, gonfie di gas. Sono definiti una pluralità di livelli di fluido. Di norma, la maggior parte dei pazienti ricoverati in ospedale urgente per ostruzione ostruttiva del colon di eziologia tumorale presenta un grado scompensato della malattia, che alla fine determina l'alta frequenza complicanze postoperatorie e letalità.

Negli ultimi anni è stata sempre più citata la cosiddetta sindrome da falsa ostruzione del colon, descritta per la prima volta da H. Ogilvie nel 1948. Questa sindrome si manifesta più spesso sotto forma di una clinica di ostruzione intestinale dinamica acuta a causa di una violazione dell'innervazione simpatica. Spesso questa condizione si osserva nel primo periodo postoperatorio, che porta a ripetute laparotomie. La maggior parte degli autori nota difficoltà diagnostiche nello stabilire la sindrome di Ogilvie. Un effetto positivo ha un pararenale bilaterale blocco della novocaina secondo A.V. Vishnevsky.

Quando manifestazioni cliniche le malattie sono accompagnate da sintomi lievi, non facciamo diagnosi di "ostruzione intestinale parziale", ritenendola ingiustificata in termini tattici. In questo caso, molto spesso, si tratta di una chiusura incompleta del lume intestinale da parte di un tumore in crescita, ostruzione adesiva o volvolo ricorrente. Tale diagnosi disorienta il chirurgo e porta a operazioni tardive.

Cause di ostruzione intestinale acuta

OKN può essere causato da molteplici cause, che si distinguono in fattori predisponenti e produttori. I primi includono anomalie nello sviluppo dell'intestino e del suo mesentere, presenza di aderenze, cordoni, tasche nella cavità addominale, formazioni patologiche nel lume intestinale (tumore, polipi), difetti nella parete addominale anteriore, infiltrati infiammatori, ematomi provenienti dalla parete intestinale o dagli organi circostanti. La seconda comprende cause che, in presenza di fattori predisponenti, possono causare lo sviluppo di OIA. Questi sono, prima di tutto, disturbi a sviluppo acuto della funzione motoria dell'intestino sotto forma di reazioni iper o ipomotorie o una combinazione di esse. Questa condizione può essere dovuta a un aumento del carico alimentare, a un disturbo nella regolazione nervosa dell'attività motoria intestinale, all'irritazione dei recettori degli organi interni da parte di un processo patologico che si è verificato, alla stimolazione farmacologica o a un improvviso aumento della pressione intra-addominale durante esercizio.

La forma dell'AIO risultante dipenderà sia dalla natura delle cause predisponenti sia dal tipo di disturbi della funzione motoria dell'intestino.

La patogenesi dell'ostruzione intestinale acuta

Patogenesi e cause di morte in AIO, non complicate da necrosi intestinale e peritonite, appartengono indubbiamente ad una delle sezioni più complesse e difficili della patologia chirurgica. Un gran numero di studi sperimentali e clinici condotti sia nel nostro paese che all'estero sono dedicati allo studio di questi problemi. La tabella 1 presenta schematicamente le principali componenti della patogenesi dell'AIO, il cui sviluppo e significato è direttamente proporzionale alla durata della malattia. Le manifestazioni iniziali di AIO (I stadio) sono associate a una violazione del passaggio attraverso l'intestino. La gravità della loro comparsa e l'intensità dello sviluppo dipendono dalle caratteristiche morfologiche e funzionali della malattia. Quindi, nei casi di ostruzione dinamica, strangolamento e otturazione, la durata dello stadio I sarà diversa. È noto che un'ostruzione lungo il tratto gastrointestinale non provoca gravi conseguenze se viene creato un bypass per evacuare il contenuto intestinale. Un'eccezione è la forma di strangolamento dell'ostruzione intestinale, quando il mesentere dell'intestino è coinvolto nel processo patologico fin dall'inizio, e non tanto l'evacuazione quanto i disturbi vascolari prevalgono nella patogenesi della malattia.

Nella fase I, non ci sono cambiamenti morfologici e funzionali grossolani nella parete intestinale, non ci sono disturbi nell'equilibrio idrico ed elettrolitico e sindrome da intossicazione endogena. Tali pazienti, ad eccezione dei casi di ostruzione intestinale da strangolamento, sono sottoposti a terapia conservativa. Il secondo stadio dell'AIO è caratterizzato da un disturbo acuto dell'emocircolazione intestinale intraparietale. Questa non è più solo una reazione del corpo alla cessazione del passaggio intestinale, ma profonda alterazioni patologiche, che si basano sull'ipossia tissutale e sullo sviluppo di violenti processi autocatalitici. È stato riscontrato che con un aumento della pressione intra-intestinale fino a 30 mm. rt. Arte. interrompe completamente il flusso sanguigno capillare nella parete intestinale. Tutto quanto sopra dà motivo di interpretare la seconda fase dell'OKN come un processo disturbi acuti emocircolazione intestinale intraparietale. Tenendo conto della sua natura progressiva, in questa fase non è più possibile aderire alla tattica del monitoraggio dinamico del paziente e del trattamento conservativo persistente. È necessario mettere indizi per intervento chirurgico urgente.

L'isolamento dell'AIO in stadio III dalle posizioni cliniche e fisiopatologiche è associato allo sviluppo di peritonite dovuta alla penetrazione di microrganismi attraverso la parete intestinale nella cavità addominale libera e una sindrome progressiva di insufficienza multiorgano.

Sintomi di ostruzione intestinale acuta

Quadro clinico ostruzione intestinale acuta consiste di 2 gruppi di sintomi. Il primo gruppo è direttamente correlato ai cambiamenti che si verificano nel tratto gastrointestinale e nella cavità addominale nell'AIO. Il secondo gruppo riflette la reazione generale del corpo al processo patologico.

faccio gruppo. Il primo e uno dei segni più costanti della malattia è il dolore. Il verificarsi di dolori crampi è caratteristico dell'ostruzione acuta del lume intestinale ed è associato alla sua peristalsi. I dolori acuti e costanti spesso accompagnano lo strangolamento acutamente sviluppato. Se l'AIO non viene diagnosticata tempestivamente, il 2-3 ° giorno dall'inizio della malattia viene inibita l'attività motoria intestinale, che è accompagnata da una diminuzione dell'intensità del dolore e da un cambiamento nella sua natura. Allo stesso tempo, iniziano a prevalere i sintomi dell'intossicazione endogena, che è un segno prognostico sfavorevole. Un sintomo patognomonico nell'AIO è la ritenzione fecale e la flatulenza. Tuttavia, con un'ostruzione dell'intestino tenue alta, all'inizio della malattia, gas e feci possono essere scaricati a causa dello svuotamento dell'intestino distale, che non porta sollievo al paziente, il che spesso disorienta il medico. Uno dei primi Segni clinici OKN sta vomitando. La sua frequenza dipende dal livello di ostruzione nell'intestino, dal tipo e dalla forma dell'ostruzione, dalla durata della malattia. Inizialmente, il vomito è di natura riflessa e successivamente si verifica a causa del trabocco del tratto gastrointestinale prossimale. Maggiore è l'ostruzione intestinale, più pronunciato è il vomito. Nella fase iniziale dell'ostruzione del colon, il vomito può essere assente. Con un'ostruzione dell'intestino tenue bassa, il vomito si osserva a grandi intervalli e un'abbondanza di vomito, che acquisisce il carattere del contenuto intestinale con un odore "fecale". Nelle fasi successive dell'AIO, il vomito è una conseguenza non solo del ristagno, ma anche dell'endotossicosi. Durante questo periodo non è possibile eliminare i movimenti di vomito nemmeno mediante intubazione intestinale.

Uno dei segni locali di OKN è il gonfiore. "Addome obliquo" (sintomo di Bayer), quando il gonfiore porta all'asimmetria dell'addome e si trova nella direzione dall'ipocondrio destro attraverso l'ombelico alla regione iliaca sinistra, è caratteristico del volvolo del colon sigmoideo. L'ostruzione intestinale causata dall'ostruzione del lume del digiuno prossimale porta a gonfiore nel digiuno superiore, mentre l'ostruzione nell'ileo e nel colon porta a gonfiore dell'intero addome. Per diagnosticare la forma meccanica dell'ostruzione intestinale è stata descritta una triade di segni clinici (sintomo di Val): 1. Asimmetria addominale; 2. Ansa intestinale rigonfia palpabile (cilindro elastico) con timpanite alta; 3. Peristalsi visibile all'occhio. Per identificare possibile ernia strozzata accompagnato da ambulatorio ostruzione intestinale acuta, è necessario esaminare attentamente e palpare le regioni epigastrica, ombelicale e inguinale, nonché le cicatrici postoperatorie esistenti sulla parete addominale anteriore. Quando si esaminano i pazienti con AIO, è molto importante ricordare il possibile strangolamento parietale (Richter) dell'intestino, in cui il quadro clinico "classico" dell'ostruzione intestinale completa, nonché la presenza di una formazione simile a un tumore caratteristica di un ernia strozzata, sono assenti.

Alla palpazione, l'addome rimane morbido e leggermente dolente fino allo sviluppo della peritonite. Tuttavia, durante il periodo di peristalsi attiva, accompagnata da un attacco di dolore, c'è tensione nei muscoli della parete addominale anteriore. Per il volvolo del cieco, è considerato patognomonico il sintomo di Shiman-Dans, che è definito come una sensazione di vuoto alla palpazione nella regione iliaca destra dovuta allo spostamento dell'intestino. Con l'ostruzione del colon, la flatulenza è determinata nella regione iliaca destra (sintomo di Anschütz). Il sintomo descritto da I.P. ha un valore diagnostico significativo. Sklyarov ("rumore di schizzi") nel 1922, rilevato con una leggera commozione cerebrale della parete addominale anteriore. La sua presenza indica un trabocco di liquidi e gas dell'intestino adduttore, che si verifica con un'ostruzione intestinale meccanica. Questo sintomo dovrebbe essere riprodotto prima di impostare un clistere purificante. Con la percussione della parete addominale anteriore, vengono determinate aree di alta timpanite con una tinta metallica (sintomo di Kivul), a seguito dello sviluppo di pneumatosi dell'intestino tenue. Questo è sempre un segnale di avvertimento perché il gas normalmente non si accumula nell'intestino tenue.

Durante l'auscultazione della parete addominale anteriore all'inizio della malattia, si sentono rumori intestinali di varia altezza e intensità, la cui fonte è l'intestino tenue, che è gonfio, ma non ha ancora perso la sua attività motoria. Lo sviluppo della paresi intestinale e della peritonite segna l'indebolimento dei rumori intestinali, che appaiono come scoppi deboli separati, che ricordano il suono di una goccia che cade (sintomo di Spasokukotsky) o il rumore delle bolle che scoppiano (sintomo di Wilms). Presto anche questi suoni cessano di essere determinati. Lo stato dell '"addome silenzioso" indica lo sviluppo di una grave paresi intestinale. A causa di un cambiamento nelle proprietà risonanti del contenuto della cavità addominale, sullo sfondo di un addome allargato, i toni del cuore iniziano a essere chiaramente uditi (sintomo di Bailey). In questa fase, il quadro clinico ostruzione intestinale acuta sempre più associata a sintomi di peritonite diffusa.

Diagnosi di ostruzione intestinale acuta

Nella diagnostica ostruzione intestinale acuta di grande importanza sono un'anamnesi accuratamente raccolta, una scrupolosa identificazione dei sintomi clinici della malattia, un'analisi critica dei dati radiologici e di laboratorio.

L'esame di un paziente con ostruzione intestinale acuta deve essere integrato con un esame digitale del retto, che consente di determinare la presenza di masse fecali ("coprostasi") in esso, corpi estranei, tumori o teste di intussusceptum. I segni patognomonici dell'ostruzione intestinale meccanica sono il gonfiore simile a un palloncino dell'ampolla rettale vuota e una diminuzione del tono degli sfinteri dell'ano ("ano spalancato"), descritti da I.I. Grekov nel 1927 come "sintomo dell'ospedale Obukhov".

II gruppo. Carattere disturbi generali con OKN è determinato da endotossicosi, disidratazione e disturbi metabolici. C'è sete, secchezza delle fauci, tachicardia, diminuzione della diuresi, coagulazione del sangue, determinata dai parametri di laboratorio.

Un passaggio diagnostico molto importante è l'esame radiografico della cavità addominale, che è suddiviso in:

1. Metodo senza contrasto (radiografia semplice della cavità addominale). Inoltre, viene eseguita una radiografia del torace.
2. Metodi di contrasto per studiare il movimento della sospensione di bario attraverso l'intestino dopo somministrazione orale (test di Schwartz e sue modifiche), la sua somministrazione attraverso una sonda nasoduodenale e il riempimento retrogrado del colon con un clistere di contrasto.

L'imaging addominale può mostrare sintomi diretti e indiretti ostruzione intestinale acuta. I sintomi diretti includono:

1. L'accumulo di gas nell'intestino tenue è un segnale di avvertimento, perché in condizioni normali si osserva gas solo nello stomaco e nell'intestino crasso.

1. La presenza delle coppe di Kloiber, dal nome dell'autore che descrisse questo sintomo nel 1919, è considerata un classico segno radiologico di ostruzione intestinale meccanica. Rappresentano i livelli fluidi orizzontali trovati nelle anse intestinali dilatate che vengono rilevati da 2 a 4 ore dopo l'inizio della malattia. Si richiama l'attenzione sul rapporto tra l'altezza e la larghezza delle bolle di gas sopra il livello del liquido e la loro localizzazione nella cavità addominale, che è importante per la diagnosi differenziale dei tipi di AIO. Tuttavia, va ricordato che le coppe di Kloiber possono formarsi anche dopo la pulizia dei clisteri, così come nei pazienti debilitati che sono a letto da molto tempo. I livelli orizzontali sono visibili non solo nella posizione verticale del paziente, ma anche nella posizione successiva.

1. Un sintomo di striatura trasversale del lume intestinale, indicato come sintomo di Case (1928), "primavera allungata", "scheletro di pesce". Questo sintomo è considerato una manifestazione di edema delle pieghe di Kerckring (circolari) della mucosa dell'intestino tenue. Nel digiuno, questo sintomo si manifesta in modo più prominente che nell'ileo, che è associato alle caratteristiche anatomiche del rilievo della mucosa di queste sezioni dell'intestino.Le pieghe chiaramente visibili dell'intestino tenue sono la prova della condizione soddisfacente del suo parete. L'usura delle pieghe indica una significativa violazione dell'emodinamica intramurale.

Nei casi in cui la diagnosi di OKN presenta grandi difficoltà, viene utilizzata la seconda fase dell'esame radiografico con metodi di contrasto.

metodo radiopaco. Le indicazioni per il suo utilizzo possono essere formulate come segue:

• Ragionevoli dubbi sulla presenza di una forma meccanica di OKN in un paziente.
• Le fasi iniziali dell'ostruzione intestinale adesiva, quando le condizioni del paziente non ispirano preoccupazione e c'è speranza per la sua risoluzione conservativa
• Il monitoraggio dinamico dell'andamento della massa di contrasto deve essere combinato con test clinico le condizioni del paziente e l'attuazione di misure terapeutiche conservative volte a risolvere l'ostruzione intestinale. In caso di aggravamento dei segni locali di AIO e aumento dell'endotossicosi, lo studio viene interrotto e viene sollevata la questione dell'intervento chirurgico urgente.

Quando si esegue il contrasto orale e si interpretano i dati ottenuti, è necessario tenere conto dei tempi di promozione dell'agente di contrasto attraverso l'intestino. A persona sana la sospensione di bario, bevuta per os, raggiunge il cieco dopo 3-3,5 ore, l'ansa destra del colon - dopo 5-6 ore, l'ansa sinistra - dopo 10-12 ore, il retto - dopo 17-24 ore. L'uso di metodi radiopachi orali non è indicato per l'ostruzione del colon a causa del loro basso contenuto di informazioni. In tali casi, viene eseguita una colonscopia di emergenza.

Scansione ad ultrasuoni della cavità addominale completa l'esame radiografico, specialmente nelle prime fasi di OKN. Ti permette di osservare ripetutamente la natura dei movimenti peristaltici dell'intestino, senza esporre il paziente a radiazione, per determinare la presenza e il volume del versamento nella cavità addominale, per esaminare i pazienti nel primo periodo postoperatorio. Le caratteristiche più importanti per valutare lo stadio dell'AIO sono il diametro dell'intestino, che può variare da 2,5 a 5,5 cm, e lo spessore della sua parete, che va da 3 a 5 mm. la presenza di liquido libero nella cavità addominale. Con lo sviluppo di alterazioni distruttive delle anse intestinali, lo spessore della parete può raggiungere i 7-10 mm e la sua struttura diventa eterogenea con la presenza di inclusioni sotto forma di sottili strisce eco-negative.

Laparoscopia. Lo sviluppo di metodi di ricerca endoscopica nella chirurgia d'urgenza ha permesso di utilizzare la laparoscopia nella diagnosi di AIO. Numerosi autori nazionali e stranieri indicano le possibilità del metodo per la diagnosi differenziale delle forme meccaniche e dinamiche di ostruzione intestinale acuta, per la dissezione di singole aderenze. Tuttavia, come dimostra la nostra esperienza nell'uso della laparoscopia, non è solo poco informativo, ma anche pericoloso usarlo in condizioni di grave paresi intestinale e processo adesivo nella cavità addominale nella maggior parte dei casi a causa della possibile insorgenza di gravi complicanze. Pertanto, l'indicazione principale per l'uso della laparoscopia in AIO sono le difficoltà oggettive nella diagnosi differenziale della patologia chirurgica acuta.

Trattamento dell'ostruzione intestinale acuta

terapia conservativa. Sulla base del concetto della genesi vascolare dei disturbi da strangolamento AIO e della rapidità del loro sviluppo, l'unico modo per trattarlo è la chirurgia d'urgenza con terapia correttiva sul tavolo operatorio e nel periodo postoperatorio. In tutti gli altri casi, il trattamento dell'AIO dovrebbe iniziare con misure conservative, che nel 52% -58% dei casi hanno un effetto positivo, e nel resto dei pazienti sono la fase della preparazione preoperatoria.

La terapia conservativa si basa sul principio del "gocciola e succhia" (drip and suck). Il trattamento inizia con l'introduzione di un sondino nasogastrico per decomprimere e irrigare il tratto digestivo superiore, che riduce la pressione intracavitaria nell'intestino e l'assorbimento di prodotti tossici. Il blocco perirenale della novocaina secondo A.V. non ha perso il suo valore terapeutico. Vishnevsky. L'impostazione dei clisteri è di importanza indipendente solo con ostruzione ostruttiva del colon. In altri casi, sono uno dei metodi per stimolare l'intestino, quindi non è necessario riporre grandi speranze sulla loro efficacia. L'esecuzione della stimolazione farmacologica del tratto gastrointestinale è giustificata solo con una diminuzione dell'attività motoria dell'intestino, nonché dopo la rimozione di un ostacolo nel percorso del passaggio intestinale. In caso contrario, tale stimolazione può aggravare il decorso del processo patologico e portare a un rapido esaurimento dell'eccitabilità neuromuscolare sullo sfondo dell'aumento dell'ipossia e dei disturbi metabolici.

Una componente essenziale del trattamento conservativo è terapia infusionale, con l'aiuto del quale viene ripristinato il BCC, viene stabilizzata la cardioemodinamica, vengono corretti i disturbi proteici ed elettrolitici e viene eseguita la disintossicazione. Il suo volume e la sua composizione dipendono dalla gravità delle condizioni del paziente e sono in media 3,0-3,5 litri. In una condizione grave del paziente, la preparazione preoperatoria deve essere eseguita dal chirurgo insieme all'anestesista-rianimatore nell'unità di terapia intensiva o nell'unità di terapia intensiva.

Trattamento operativo. La terapia conservativa dovrebbe essere riconosciuta come efficace se, entro le successive 3 ore dal momento in cui il paziente è stato ricoverato in ospedale dopo clisteri, è passata una grande quantità di gas e vi erano feci abbondanti, dolore addominale e gonfiore diminuiti, il vomito si è fermato e il paziente ha condizioni generali migliorate. In tutti gli altri casi (ad eccezione dell'ostruzione intestinale dinamica), la terapia conservativa in corso deve essere riconosciuta come inefficace e devono essere fornite indicazioni per il trattamento chirurgico. Con ostruzione intestinale dinamica, la durata del trattamento conservativo non deve superare i 5 giorni. L'indicazione per il trattamento chirurgico in questo caso è l'inefficacia delle misure conservative in corso e la necessità di intubazione dell'intestino per decomprimerlo.

I successi nel trattamento dell'AIO dipendono direttamente da un'adeguata preparazione preoperatoria, la scelta giusta tattiche chirurgiche e la gestione postoperatoria dei pazienti. Vari tipi di meccanica ostruzione intestinale acuta richiedono un approccio individuale al trattamento chirurgico.