Zmushko Mikhail Nikolaevich Chirurgo, categoria 2, residente nel 1° dipartimento di TMT, Kalinkovichi, Bielorussia.
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L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome caratterizzata da una violazione del passaggio del contenuto intestinale nella direzione dallo stomaco al retto. L'ostruzione intestinale complica il decorso varie malattie. L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una categoria di sindrome che combina il complicato decorso di malattie di varie eziologie e processi patologici, che costituiscono il substrato morfologico di OKN.
Fattori predisponenti per acuto blocco intestinale :
1. Fattori congeniti:
Caratteristiche dell'anatomia (allungamento delle sezioni dell'intestino (megacolon, dolicosigma)). Anomalie dello sviluppo (rotazione intestinale incompleta, agangliosi (malattia di Hirschsprung)).
2. Fattori acquisiti:
processo di adesione in cavità addominale. Neoplasie dell'intestino e della cavità addominale. Corpi estranei dell'intestino. Elmintiasi. Colelitiasi. Ernie della parete addominale. Dieta irregolare squilibrata.
Fattori produttori di ostruzione intestinale acuta:
Un forte aumento della pressione intra-addominale.
OKN rappresenta il 3,8% di tutte le malattie addominali urgenti. Oltre i 60 anni di età, il 53% degli AIO è causato dal cancro al colon. La frequenza di occorrenza di OKN dal livello dell'ostacolo:
Intestino tenue 60-70%
Colonico 30-40%
La frequenza di insorgenza di AIO per eziologia:
Nell'ostruzione acuta dell'intestino tenue: - adesivo nel 63%
Strangolamento nel 28%
Genesi non tumorale ostruttiva nel 7%
Altro nel 2%
Nell'ostruzione acuta del colon: - ostruzione tumorale nel 93%
Volvolo del colon nel 4%
Altro nel 3%
Classificazione dell'ostruzione intestinale acuta:
A. Per natura morfofunzionale:
1. Ostruzione dinamica: a) spastica; b) paralitico.
2. Ostruzione meccanica: a) strangolamento (torsione, nodulazione, infrazione; b) ostruttiva (forma intraintestinale, forma extraintestinale); c) misto (invaginazione, ostruzione adesiva).
B. Secondo il livello dell'ostacolo:
1. Ostruzione dell'intestino tenue: a) Alta. soffio.
2. Ostruzione del colon.
Ci sono tre fasi nel decorso clinico dell'AIO.(OS Kochnev 1984) :
La fase del "grido ileo". C'è una violazione acuta del passaggio intestinale, ad es. stadio delle manifestazioni locali - ha una durata di 2-12 ore (fino a 14 ore). In questo periodo, il sintomo dominante è il dolore e i sintomi locali dall'addome.
La fase di intossicazione (intermedia, stadio di apparente benessere), c'è una violazione dell'emocircolazione intestinale intraparietale - dura dalle 12 alle 36 ore. Durante questo periodo, il dolore perde il suo carattere crampiforme, diventa costante e meno intenso. L'addome è gonfio, spesso asimmetrico. La peristalsi intestinale si indebolisce, i fenomeni sonori sono meno pronunciati, "il rumore di una goccia che cade" viene auscultato. Completa ritenzione di feci e gas. Ci sono segni di disidratazione.
Fase della peritonite (fase tardiva, terminale) - si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia. Questo periodo è caratterizzato da gravi disturbi funzionali dell'emodinamica. L'addome è notevolmente gonfio, la peristalsi non è auscultata. Si sviluppa la peritonite.
Le fasi del corso di AIO sono condizionate e presentano le proprie differenze per ogni forma di AIO (con lo strangolamento CI, le fasi 1 e 2 iniziano quasi contemporaneamente.
Classificazione dell'endotossicosi acuta in CI:
Fase zero. Le sostanze tossiche endogene (ETS) entrano nell'interstizio e trasportano i mezzi dal focus patologico. Clinicamente, in questa fase, l'endotossicosi non si manifesta.
Fase di accumulo dei prodotti dell'affetto primario. Attraverso il flusso di sangue e linfa, l'ETS si diffonde negli ambienti interni. In questa fase è possibile rilevare un aumento della concentrazione di ETS nei fluidi biologici.
Fase di scompenso sistemi normativi e autoaggressione. Questa fase è caratterizzata da tensione e conseguente esaurimento della funzione delle barriere istoematiche, dall'insorgenza di un'eccessiva attivazione del sistema emostatico, del sistema callicreina-chinina e dei processi di perossidazione lipidica.
Stadio di perversione del metabolismo e insufficienza omeostatica. Questa fase diventa la base per lo sviluppo della sindrome dell'insufficienza multiorgano (o sindrome dell'insufficienza multiorgano).
Lo stadio di disintegrazione dell'organismo nel suo insieme. Questa è la fase terminale della distruzione delle connessioni intersistemiche e della morte dell'organismo.
Cause di ostruzione intestinale acuta dinamica:
1. Fattori neurogenici:
A. Meccanismi centrali: trauma cranico. Ictus ischemico. Uremia. Chetoacidosi. Ileo isterico. L'ostruzione dinamica nel trauma psichico. Lesioni spinali.
B. Meccanismi riflessi: peritonite. Pancreatite acuta. Lesioni e operazioni addominali. Lesioni al torace, ossa grandi, lesioni combinate. Pleurite. Infarto acuto miocardio. Tumori, lesioni e ferite dello spazio retroperitoneale. Nefrolitiasi e coliche renali. Invasione di vermi. Alimenti ruvidi (ostruzione alimentare paralitica), fitobezoari, calcoli fecali.
2. Fattori umorali e metabolici: endotossicosi di varia origine, comprese le malattie chirurgiche acute. Ipokaliemia, a seguito di vomito indomabile di varia origine. Ipoproteinemia dovuta a malattia chirurgica acuta, perdita di ferite, sindrome nefrosica, ecc.
3. Intossicazione esogena: avvelenamento con sali di metalli pesanti. Intossicazioni alimentari. Infezioni intestinali (febbre tifoide).
4. Disturbi dyscirculatory:
R. A livello vasi principali: Trombosi ed embolia dei vasi mesenterici. Vasculite dei vasi mesenterici. Ipertensione arteriosa.
B. A livello del microcircolo: Acuto malattie infiammatorie organi addominali.
Clinica.
Il quadrato dei sintomi in CI.
· Dolore addominale. I dolori sono parossistici, di natura crampiforme. I pazienti hanno sudore freddo, pallore della pelle (durante lo strangolamento). I pazienti con orrore si aspettano i prossimi attacchi. Il dolore può diminuire: ad esempio, c'era un volvolo, e poi l'intestino si è raddrizzato, il che ha portato alla scomparsa del dolore, ma la scomparsa del dolore è un segno molto insidioso, poiché con lo strangolamento CI si verifica la necrosi dell'intestino, che porta alla morte delle terminazioni nervose, quindi il dolore scompare.
· Vomito. Multiplo, prima con il contenuto dello stomaco, poi con il contenuto di 12 p.k. (si noti che il vomito della bile proviene dal 12 p.c.), quindi il vomito appare con un odore sgradevole. La lingua con IC è secca.
Gonfiore, asimmetria addominale
· La ritenzione di feci e gas è un formidabile sintomo che parla di CI.
Si sentono rumori intestinali, anche a distanza, è visibile un aumento della peristalsi. Puoi sentire l'ansa gonfia dell'intestino, il sintomo di Val. È imperativo esaminare i pazienti per retto: l'ampolla rettale è vuota - un sintomo di Grekov o un sintomo dell'ospedale Obukhov.
Fluoroscopia panoramica degli organi addominali: questo è uno studio senza contrasto: l'aspetto delle coppe Cloiber.
Diagnosi differenziale:
L'AIO ha una serie di caratteristiche che si osservano in altre malattie, che richiedono una diagnosi differenziale tra AIO e malattie che hanno segni clinici simili.
Appendicite acuta. Caratteristiche comuni sono dolori addominali, ritenzione delle feci, vomito. Ma il dolore nell'appendicite inizia gradualmente e non raggiunge tale forza come con l'ostruzione. Con l'appendicite, i dolori sono localizzati e, con l'ostruzione, sono di natura crampiforme, più intensi. L'aumento della peristalsi e i fenomeni sonori uditi nella cavità addominale sono caratteristici dell'ostruzione intestinale e non dell'appendicite. Nell'appendicite acuta, non ci sono segni radiologici caratteristici dell'ostruzione.
Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. Sintomi comuni sono insorgenza improvvisa, forte dolore addominale, ritenzione delle feci. Tuttavia, con un'ulcera perforata, il paziente assume una posizione forzata e, con un'ostruzione intestinale, il paziente è irrequieto, cambiando spesso posizione. Il vomito non è caratteristico di un'ulcera perforata, ma è spesso osservato con ostruzione intestinale. Con un'ulcera perforata, la parete addominale è tesa, dolorosa, non partecipa all'atto di respirare, mentre con OKN lo stomaco è gonfio, morbido e non doloroso. Con un'ulcera perforata, fin dall'inizio della malattia, non c'è peristalsi, non si sente il "rumore dello spruzzo". Radiologicamente, con un'ulcera perforata, il gas libero viene determinato nella cavità addominale e con OKN - coppe, arcate di Kloiber e un sintomo di pinnamento.
Colecistite acuta. Il dolore nella colecistite acuta è permanente, localizzato nell'ipocondrio destro, che si irradia alla scapola destra. Con OKN, il dolore è simile a un crampo, non localizzato. La colecistite acuta è caratterizzata da ipertermia, che non si verifica con l'ostruzione intestinale. Aumento della peristalsi, fenomeni sonori, segni radiologici di ostruzione sono assenti nella colecistite acuta.
Pancreatite acuta. I sintomi comuni sono l'esordio improvviso dolore intenso, grave condizione generale, vomito frequente, gonfiore e ritenzione delle feci. Ma con la pancreatite, i dolori sono localizzati nella parte superiore dell'addome, sono cingoli e non crampi. notato sintomo positivo Mayo-Robson. I segni di aumento della peristalsi, caratteristici dell'ostruzione intestinale meccanica, sono assenti nella pancreatite acuta. La pancreatite acuta è caratterizzata da diastasuria. Radiologicamente, con pancreatite, si nota un'alta posizione della cupola sinistra del diaframma e con ostruzione: coppe, arcate e striature trasversali di Kloiber.
Con infarto intestinale, come con AIO, ci sono forti dolore improvviso nell'addome, vomito, condizioni generali gravi, addome molle. Tuttavia, il dolore nell'infarto intestinale è costante, la peristalsi è completamente assente, la distensione addominale è piccola, non c'è asimmetria dell'addome, durante l'auscultazione si determina il "silenzio morto". Con l'ostruzione intestinale meccanica prevale la peristalsi violenta, si sente una vasta gamma di fenomeni sonori, il gonfiore è più significativo, spesso asimmetrico. L'infarto intestinale è caratterizzato dalla presenza di malattia embologena, fibrillazione atriale, leucocitosi elevata (20-30 x10 9 /l) è patognomonico.
Colica renale e OKN hanno sintomi simili: dolore pronunciato all'addome, gonfiore, ritenzione di feci e gas, comportamento irrequieto del paziente. Ma il dolore nella colica renale si irradia alla regione lombare, ai genitali, ci sono fenomeni disurici con cambiamenti caratteristici nelle urine, un sintomo positivo di Pasternatsky. SU radiografia normale i calcoli possono essere visibili nel rene o nell'uretere.
Con la polmonite possono comparire dolore addominale e gonfiore, il che dà motivo di pensare all'ostruzione intestinale. Tuttavia, la polmonite è caratterizzata da febbre alta, respiro accelerato, rossore sulle guance e l'esame obiettivo rivela rantoli crepitanti, sfregamento pleurico, respirazione bronchiale, ottusità del suono polmonare. L'esame a raggi X può rilevare un focolaio polmonare.
Con l'infarto del miocardio, possono esserci dolori acuti nella parte superiore dell'addome, gonfiore, a volte vomito, debolezza, abbassamento della pressione sanguigna, tachicardia, cioè segni che ricordano lo strangolamento dell'ostruzione intestinale. Tuttavia, con l'infarto del miocardio, non c'è asimmetria dell'addome, aumento della peristalsi, sintomi di Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms e non ci sono segni radiologici di ostruzione intestinale. Uno studio elettrocardiografico aiuta a chiarire la diagnosi di infarto del miocardio.
Ambito di esame per ostruzione intestinale acuta:
Obbligatorio per cito: analisi delle urine, analisi generale sangue, glicemia, gruppo sanguigno e affiliazione Rh, per retto (diminuzione del tono dello sfintere e ampolla vuota; possibili calcoli fecali (come causa di ostruzione) e muco con sangue durante intussuscezione, ostruzione tumorale, OKN mesenterica), ECG, radiografia di gli organi addominali in posizione verticale.
Secondo indicazioni: proteine totali, bilirubina, urea, creatinina, ioni; Ultrasuoni, radiografia del torace, passaggio del bario attraverso l'intestino (eseguito per escludere CI), sigmoidoscopia, irrigografia, colonscopia, consultazione di un terapista.
Algoritmo diagnostico per OKN:
UN. Raccolta di anamnesi.
B. Esame obiettivo del paziente:
1. Esame generale: stato neuropsichico. Ps e pressione sanguigna (bradicardia - più spesso strangolamento). Ispezione della pelle e delle mucose. Eccetera.
2. Esame obiettivo dell'addome:
a) Ad oculus: Distensione addominale, possibile asimmetria, partecipazione alla respirazione.
b) Controllo di anelli hernial.
c) Palpazione superficiale dell'addome: rilevazione di tensioni protettive locali o diffuse dei muscoli della parete addominale anteriore.
d) Percussioni: rilevamento di timpanite e ottusità.
e) Auscultazione primaria dell'addome: valutazione dell'attività motoria non provocata dell'intestino: ombra metallica o gorgoglio, nella fase avanzata - il suono di una goccia che cade, peristalsi indebolita, ascolto dei suoni del cuore.
f) Palpazione profonda: determinare la patologia della formazione della cavità addominale, palpare gli organi interni, determinare il dolore locale.
g) Auscultazione ripetuta: valutare la comparsa o l'intensificazione dei rumori intestinali, identificare il sintomo di Sklyarov (rumore da schizzi).
h) Per identificare la presenza o l'assenza di sintomi caratteristici di OKN (vedi sotto).
IN. Ricerca strumentale:
Esami radiografici (vedi sotto).
RRS. Colonscopia (diagnostica e terapeutica).
Irrigoscopia.
Laparoscopia (diagnostica e terapeutica).
Diagnostica informatica (TAC, RM, programmi).
G. Ricerca di laboratorio.
Esame radiograficoè il principale metodo speciale per diagnosticare OKN. In questo caso, vengono rivelati i seguenti segni:
La ciotola di Kloiber è un livello orizzontale di liquido con sopra un'illuminazione a forma di cupola, che sembra una ciotola capovolta. Con l'ostruzione da strangolamento, possono manifestarsi dopo 1 ora e con ostruzione ostruttiva - dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Il numero di ciotole è diverso, a volte possono essere sovrapposte l'una sull'altra sotto forma di una scala a pioli.
Arcate intestinali. Si ottengono quando l'intestino tenue è gonfio di gas, mentre nelle arcate inferiori delle ginocchia sono visibili livelli orizzontali di liquido.
Il sintomo della pinnazione (striatura trasversale sotto forma di una molla allungata) si verifica con un'ostruzione intestinale elevata ed è associato allo stiramento del digiuno, che presenta pieghe mucose circolari elevate. studio del contrasto tratto gastrointestinale utilizzato per difficoltà nella diagnosi di ostruzione intestinale. Al paziente vengono dati da bere 50 ml di sospensione di bario e viene effettuato uno studio dinamico del passaggio del bario. Ritardarlo fino a 4-6 ore o più dà motivo di sospettare una violazione della funzione motoria dell'intestino.
Diagnosi radiografica dell'ostruzione intestinale acuta. Già dopo 6 ore dall'inizio della malattia, ci sono segni radiologici di ostruzione intestinale. Pneumatosi intestino tenueè il sintomo iniziale, normalmente il gas è contenuto solo nel colon. Successivamente, vengono determinati i livelli di liquidi nell'intestino ("coppe di Kloiber"). I livelli di liquidi localizzati solo nell'ipocondrio sinistro indicano un'ostruzione elevata. Occorre fare una distinzione tra i livelli dell'intestino tenue e crasso. A livello dell'intestino tenue prevalgono le dimensioni verticali su quelle orizzontali, sono visibili pieghe semilunari della mucosa; nell'intestino crasso le dimensioni orizzontali del livello prevalgono su quelle verticali, si determina l'austrazione. Gli studi di contrasto a raggi X con la somministrazione di bario attraverso la bocca con ostruzione intestinale non sono pratici, ciò contribuisce alla completa ostruzione del segmento ristretto dell'intestino. L'assunzione di mezzi di contrasto idrosolubili nell'ostruzione contribuisce al sequestro di liquidi (tutti i mezzi radiopachi sono osmoticamente attivi), il loro utilizzo è possibile solo se somministrati tramite sonda nasointestinale con aspirazione dopo lo studio. Un mezzo efficace per diagnosticare l'ostruzione del colon e nella maggior parte dei casi la sua causa è il clistere di bario. La colonscopia per l'ostruzione del colon è indesiderabile perché porta all'ingresso di aria nell'ansa principale dell'intestino e può contribuire allo sviluppo della sua perforazione.
Ciotole alte e strette nell'intestino crasso, basse e larghe - nell'intestino tenue; non cambiando posizione - con OKN dinamico, cambiando - con meccanico. studio del contrasto effettuato in casi dubbi, con un decorso subacuto. Ritardo passaggio di bario nel cieco per più di 6 ore sullo sfondo di farmaci che stimolano la peristalsi - evidenza di ostruzione (normalmente il bario entra nel cieco dopo 4-6 ore senza stimolazione).
Testimonianza per condurre ricerche con l'uso del contrasto nell'ostruzione intestinale sono:
Per confermare l'esclusione dell'ostruzione intestinale.
In casi dubbi, con sospetta ostruzione intestinale ai fini della diagnosi differenziale e nel trattamento complesso.
OKN adesivo in pazienti che hanno subito ripetutamente interventi chirurgici, con il sollievo di quest'ultimo.
Qualsiasi forma di ostruzione dell'intestino tenue (ad eccezione dello strangolamento), quando a seguito di misure conservative attive fasi iniziali processo può essere visto per migliorare. In questo caso, è necessaria una conferma obiettiva della legittimità delle tattiche conservatrici. La base per terminare la serie di Rg-grammi è la fissazione del flusso di contrasto nell'intestino crasso.
Diagnosi di ostruzione postoperatoria precoce in pazienti sottoposti a resezione gastrica. L'assenza dello sfintere pilorico provoca un flusso senza ostacoli del contrasto nell'intestino tenue. In questo caso, il rilevamento del fenomeno di stop-contrasto nell'ansa di uscita serve come indicazione per una relaparotomia precoce.
Non va dimenticato che quando il mezzo di contrasto non entra nell'intestino crasso o è trattenuto nello stomaco, e il chirurgo, che si è concentrato sul controllo dell'andamento della massa di contrasto, crea l'illusione di un'attività diagnostica attiva, giustificando nella sua propri occhi inattività terapeutica. A tal proposito, riconoscendo nei casi dubbi il noto valore diagnostico degli studi radiopachi, è necessario definire con chiarezza le condizioni che ne consentono l'utilizzo. Queste condizioni possono essere formulate come segue:
1. Uno studio di contrasto a raggi X per la diagnosi di OIA può essere utilizzato solo con piena convinzione (basato su dati clinici e risultati di un'indagine radiografica addominale) in assenza di una forma di ostruzione da strangolamento, che minaccia una rapida perdita di vitalità dell'ansa intestinale strozzata.
2. L'osservazione dinamica dell'andamento della massa di contrasto deve essere combinata con l'osservazione clinica, durante la quale vengono registrati i cambiamenti nei dati fisici locali e i cambiamenti nelle condizioni generali del paziente. In caso di aggravamento dei segni locali di ostruzione o comparsa di segni di endotossicosi, la questione dell'ausilio chirurgico di emergenza dovrebbe essere discussa indipendentemente dai dati radiografici che caratterizzano l'andamento del contrasto attraverso l'intestino.
3. Se si decide di monitorare dinamicamente il paziente con il controllo del passaggio della massa di contrasto attraverso l'intestino, tale monitoraggio dovrebbe essere combinato con misure terapeutiche volte ad eliminare la componente dinamica dell'ostruzione. Queste attività consistono principalmente nell'uso di agenti anticolinergici, anticolinesterasici e bloccanti gangliari, nonché nel blocco della conduzione (perirenale, sacrospinale) o epidurale.
Le possibilità degli studi di contrasto a raggi X per la diagnosi di OKN sono notevolmente ampliate quando si utilizza la tecnica enterografia. Lo studio viene effettuato utilizzando una sonda sufficientemente rigida che, dopo aver svuotato lo stomaco, viene eseguita dietro lo sfintere pilorico nel duodeno. Attraverso la sonda, se possibile, rimuovere completamente il contenuto dal digiuno prossimale, quindi sotto una pressione di 200-250 mm di acqua. Arte. In esso vengono iniettati 500-2000 ml di sospensione di bario al 20% preparata in soluzione isotonica di cloruro di sodio. Entro 20-90 minuti viene eseguita l'osservazione dinamica dei raggi X. Se, durante lo studio, liquido e gas si accumulano nuovamente nell'intestino tenue, il contenuto viene rimosso attraverso la sonda, dopodiché viene reintrodotta la sospensione di contrasto.
Il metodo ha una serie di vantaggi. In primo luogo, la decompressione delle parti prossimali dell'intestino, fornita dalla tecnica, non solo migliora le condizioni dello studio, ma è anche un'importante misura terapeutica per l'AIO, poiché aiuta a ripristinare l'afflusso di sangue alla parete intestinale. In secondo luogo, la massa di contrasto, introdotta al di sotto dello sfintere pilorico, ha l'opportunità di spostarsi molto più velocemente al livello di un ostacolo meccanico (se esiste) anche in condizioni di incipiente paresi. In assenza di un ostacolo meccanico, il tempo di passaggio del bario nell'intestino crasso è normalmente 40-60 minuti.
Tattica di cura di ostacolo intestinale affilato.
Attualmente è stata adottata una tattica attiva per il trattamento dell'ostruzione intestinale acuta.
Tutti i pazienti con diagnosi di AIO vengono operati dopo la preparazione preoperatoria (che non dovrebbe durare più di 3 ore) e, se è impostato lo strangolamento CI, il paziente viene alimentato dopo il volume minimo dell'esame immediatamente in sala operatoria, dove viene effettuata la preparazione preoperatoria dall'anestesista insieme al chirurgo (per non più di 2 ore dal ricovero).
emergenza(cioè eseguita entro 2 ore dal momento del ricovero) l'operazione è indicata per OKN nei seguenti casi:
1. Con ostruzione con segni di peritonite;
2. Con ostruzione con segni clinici di intossicazione e disidratazione (cioè nella seconda fase del decorso di OKN);
3. Nei casi in cui, sulla base del quadro clinico, si ha l'impressione della presenza di una forma di strangolamento di OKN.
Tutti i pazienti con sospetta AIO immediatamente dal pronto soccorso dovrebbero iniziare a eseguire una serie di misure terapeutiche e diagnostiche entro 3 ore (se si sospetta CI di strangolamento, non più di 2 ore) e se durante questo periodo l'AIO è confermata o non esclusa , è assolutamente indicato trattamento chirurgico. E il complesso delle misure diagnostiche e terapeutiche effettuate sarà una preparazione preoperatoria. A tutti i pazienti esclusi dall'AIO viene somministrato bario per controllare il passaggio attraverso l'intestino.
È meglio operare su una malattia adesiva piuttosto che perdere un adesivo OKN.
Un complesso di misure diagnostiche e terapeutiche e preparazione preoperatoria includere:
impatto sulla vegetazione sistema nervoso- blocco pararenale bilaterale della novocaina
Decompressione del tratto gastrointestinale mediante aspirazione del contenuto attraverso un sondino nasogastrico e un clistere a sifone.
Correzione dei disturbi idroelettrolitici, disintossicazione, terapia antispasmodica, trattamento dell'insufficienza enterale.
Il ripristino della funzione intestinale è favorito dalla decompressione del tratto gastrointestinale, poiché il gonfiore dell'intestino comporta una violazione della circolazione capillare e successivamente venosa e arteriosa nella parete intestinale e un progressivo deterioramento della funzione intestinale.
Per compensare i disturbi dell'acqua e degli elettroliti, viene utilizzata la soluzione Ringer-Locke, che contiene non solo ioni sodio e cloro, ma anche tutti i cationi necessari. Per compensare le perdite di potassio, le soluzioni di potassio sono incluse nella composizione dei mezzi di infusione insieme alle soluzioni di glucosio con insulina. In presenza di acidosi metabolica viene prescritta una soluzione di bicarbonato di sodio. Con OKN si sviluppa una deficienza del volume del sangue circolante, dovuta principalmente alla perdita della parte plasmatica del sangue, per cui è necessario somministrare soluzioni di albumina, proteine, plasma e aminoacidi. Va ricordato che l'introduzione di sole soluzioni cristalloidi in caso di ostruzione contribuisce solo al sequestro di liquidi, è necessario somministrare soluzioni sostitutive del plasma, preparati proteici in combinazione con cristalloidi. Per migliorare la microcircolazione viene prescritta la reopoliglucina con complamin e trental. Il criterio per un volume adeguato di mezzi di infusione iniettati è la normalizzazione del volume del sangue circolante, dell'ematocrito, della pressione venosa centrale e dell'aumento della diuresi. La produzione oraria di urina deve essere di almeno 40 ml/h.
Lo scarico di un'abbondante quantità di gas e feci, la cessazione del dolore e il miglioramento delle condizioni del paziente dopo misure conservative indicano la risoluzione (esclusione) dell'ostruzione intestinale. Se il trattamento conservativo non dà effetto entro 3 ore, il paziente deve essere operato. L'uso di farmaci che stimolano la peristalsi, nei casi dubbi, riduce i tempi di diagnosi e, con effetto positivo, l'AIO è esclusa.
Protocolli di tattica chirurgica nell'ostruzione intestinale acuta
1. L'operazione per AIO viene sempre eseguita in anestesia da 2-3 team medici.
2. Nella fase di laparotomia, revisione, identificazione del substrato patomorfologico dell'ostruzione e determinazione del piano operatorio, è obbligatorio partecipare all'operazione del chirurgo di turno più esperto, di norma, il chirurgo di turno responsabile.
3. In qualsiasi localizzazione dell'ostruzione, l'accesso è laparotomia mediana, se necessario, con escissione delle cicatrici e attenta dissezione delle aderenze all'ingresso della cavità addominale.
4. Le operazioni per OKN prevedono la soluzione coerente dei seguenti compiti:
Stabilire la causa e il livello di ostruzione;
Prima delle manipolazioni con l'intestino, è necessario eseguire un blocco della novocaina del mesentere (se non c'è patologia oncologica);
Eliminazione del substrato morfologico di OKN;
Determinazione della vitalità dell'intestino nell'area dell'ostacolo e determinazione delle indicazioni per la sua resezione;
Stabilire i confini della resezione dell'intestino alterato e la sua attuazione;
Determinazione delle indicazioni per il drenaggio del tubo intestinale e scelta del metodo di drenaggio;
Sanificazione e drenaggio della cavità addominale in presenza di peritonite.
5. Il rilevamento di una zona di ostruzione immediatamente dopo la laparotomia non solleva la necessità di una revisione sistematica dello stato dell'intestino tenue per tutta la sua lunghezza, così come dell'intestino crasso. Le revisioni sono precedute dall'infiltrazione obbligatoria della radice del mesentere con una soluzione anestetica locale. In caso di grave traboccamento di anse intestinali con contenuto, l'intestino viene decompresso utilizzando una sonda gastrodigiunale prima della revisione.
6. La rimozione dell'ostruzione è la componente chiave e più difficile dell'intervento. Viene eseguito nel modo meno traumatico con una chiara definizione di indicazioni specifiche per l'uso di vari metodi: dissezione di aderenze multiple; resezione dell'intestino alterato; eliminazione di torsione, intussuscezione, noduli o resezione di queste formazioni senza precedenti manipolazioni sull'intestino alterato.
7. Nel determinare le indicazioni per la resezione dell'intestino, vengono utilizzati i segni visivi (colore, gonfiore del muro, emorragie subsierose, peristalsi, pulsazione e riempimento di sangue dei vasi parietali), nonché la dinamica di questi segni dopo l'introduzione di una soluzione calda di anestetico locale nel mesentere dell'intestino.
Vitalità intestinale valutata clinicamente sulla base dei seguenti sintomi (i principali sono la pulsazione delle arterie mesenteriche e lo stato di peristalsi):
colore dell'intestino(la colorazione bluastra, viola scuro o nera della parete intestinale indica cambiamenti ischemici profondi e, di regola, irreversibili nell'intestino).
Lo stato della membrana sierosa dell'intestino(normalmente il peritoneo che ricopre l'intestino è sottile e lucido; con la necrosi dell'intestino diventa edematoso, opaco, opaco).
Stato di peristalsi(l'intestino ischemico non si contrae; la palpazione e la percussione non danno inizio a un'onda peristaltica).
Pulsazione delle arterie mesenteriche, distinto nella norma, è assente nella trombosi vascolare che si sviluppa con prolungato strangolamento.
Se ci sono dubbi sulla vitalità dell'intestino in larga misura, è consentito posticipare la decisione sulla resezione utilizzando una relaparotomia programmata dopo 12 ore o laparoscopia. L'indicazione per la resezione intestinale nell'AIO è solitamente la sua necrosi.
8. Quando si decidono i confini della resezione, si dovrebbero utilizzare i protocolli sviluppati sulla base dell'esperienza clinica: deviare dai confini visibili della violazione dell'afflusso di sangue alla parete intestinale verso la sezione principale di 35-40 cm, e verso la sezione di deflusso di 20-25 cm L'eccezione sono le resezioni vicino al legamento di Treitz o all'angolo ileocecale, dove questi requisiti possono essere limitati con caratteristiche visive favorevoli dell'intestino nell'area dell'intersezione proposta. In questo caso, vengono necessariamente utilizzati indicatori di controllo: sanguinamento dai vasi del muro quando viene attraversato e lo stato della mucosa. Forse, anche, l'uso di | transilluminazione o altro metodi oggettivi valutazioni dell'afflusso di sangue.
9. Se ci sono indicazioni, drenare l'intestino tenue. Vedere le indicazioni di seguito.
10. Con ostruzione del tumore del colon-retto e assenza di segni di inoperabilità, in uno stadio o operazioni in due fasi a seconda dello stadio del processo tumorale e della gravità delle manifestazioni di ostruzione del colon.
Se la causa dell'ostruzione è un tumore canceroso, si possono prendere varie opzioni tattiche.
A. Con un tumore del cieco, colon ascendente, angolo epatico:
· In assenza di segni di peritonite, è indicata un'emicolonectomia destra. · Con peritonite e condizioni gravi del paziente - ileostomia, toilette e drenaggio della cavità addominale. In caso di tumore inoperabile e assenza di peritonite - iletotransversostomia
B. Con un tumore dell'angolo splenico e del colon discendente:
· Senza segni di peritonite, viene eseguita un'emicolonectomia sinistra, colostomia. In caso di peritonite e gravi disturbi emodinamici è indicata la transversostomia. · Se il tumore è inoperabile - bypassare l'anastomosi, con peritonite - transversostomia. Con un tumore colon sigmoideo- resezione di una porzione di intestino con tumore con imposizione di una anastomosi primaria o intervento di Hartmann, oppure imposizione di una colostomia a doppia canna. La formazione di una colostomia a doppia canna è giustificata se è impossibile resecare l'intestino sullo sfondo di OKI scompensato.
11. Eliminazione dell'ostruzione intestinale da strangolamento. Quando si annoda, inversione: eliminare il nodo, inversione; con necrosi - resezione dell'intestino; con peritonite - stoma intestinale. 12. In caso di invaginazione, deinvaginazione, meso-sigmoplicazione di Hagen-Thorne vengono eseguite, in caso di necrosi - resezione, in caso di peritonite - ilestomia. Se l'intussuscezione è dovuta al diverticolo di Meckel - resezione intestinale insieme a diverticolo e intussusceptum. 13. Nell'ostruzione intestinale adesiva, sono indicate l'intersezione delle aderenze e l'eliminazione della "doppia canna". Per prevenire la malattia adesiva, la cavità addominale viene lavata con soluzioni fibrinolitiche. 14. Tutte le operazioni sul colon sono completate con la devulsione dello sfintere esterno dell'ano. 15. La presenza di peritonite diffusa richiede un'ulteriore igiene e drenaggio della cavità addominale secondo i principi del trattamento della peritonite acuta.
Decompressione del tratto gastrointestinale.
Grande importanza nella lotta contro l'intossicazione è attribuita alla rimozione del contenuto intestinale tossico che si accumula nella sezione adduttori e nelle anse intestinali. Svuotamento dei segmenti adduttori dell'intestino fornisce la decompressione dell'intestino, l'eliminazione intraoperatoria di sostanze tossiche dal suo lume (effetto disintossicante) e migliora le condizioni per le manipolazioni - resezioni, sutura dell'intestino, imposizione di anastomosi. Viene mostrato quando l'intestino è molto disteso con liquidi e gas. È preferibile evacuare il contenuto dell'ansa afferente prima di aprirne il lume. L'opzione migliore per tale decompressione è drenaggio nasointestinale dell'intestino tenue secondo Vangenshtin. Una lunga sonda, passata attraverso il naso nell'intestino tenue, lo drena dappertutto. Dopo la rimozione del contenuto intestinale, la sonda può essere lasciata per una decompressione prolungata. In assenza di una sonda lunga, il contenuto intestinale può essere rimosso attraverso una sonda inserita nello stomaco o nell'intestino crasso, oppure può essere espresso nell'intestino per essere resecato. A volte è impossibile decomprimere l'intestino senza aprirne il lume. In questi casi viene posizionata un'enterotomia e il contenuto dell'intestino viene evacuato mediante un'aspirazione elettrica. Con questa manipolazione, è necessario delimitare accuratamente l'apertura dell'enterotomia dalla cavità addominale per prevenirne l'infezione.
Gli obiettivi principali della decompressione estesa sono:
Rimozione di contenuti tossici dal lume intestinale;
Condurre la terapia di disintossicazione intra-intestinale;
Impatto sulla mucosa intestinale per ripristinarne la barriera e la vitalità funzionale; nutrizione enterale precoce del paziente.
Indicazioni per l'intubazione intestino tenue (IA Eryukhin, vicepresidente Petrov) :
Stato paretico dell'intestino tenue.
Resezione dell'intestino o sutura del foro nella sua parete in condizioni di paresi o peritonite diffusa.
Relaparotomia per ileo adesivo o paralitico precoce.
Ripetuto Intervento chirurgico sull'ostruzione intestinale adesiva. (Pakhomova GV 1987)
Quando si applicano anastomosi del colon primarie con OKN. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
Peritonite diffusa in 2 o 3 cucchiai.
La presenza di un esteso ematoma retroperitoneale o flemmone dello spazio retroperitoneale in combinazione con peritonite.
Regole generali per il drenaggio dell'intestino tenue :
Il drenaggio viene effettuato con parametri emodinamici stabili. Prima della sua attuazione, è necessario approfondire l'anestesia e introdurre 100-150 ml di novocaina allo 0,25% nella radice del mesentere dell'intestino tenue.
È necessario lottare per l'intubazione dell'intero intestino tenue; si consiglia di far avanzare la sonda per pressione lungo il suo asse, e non tirandola manualmente lungo il lume intestinale; per ridurre il trauma della manipolazione fino alla fine dell'intubazione, non svuotare l'intestino tenue da contenuti liquidi e gas.
Dopo il completamento del drenaggio, l'intestino tenue viene posto nella cavità addominale sotto forma di 5-8 anse orizzontali, ed è ricoperto dall'alto da un omento maggiore; non è necessario fissare tra loro le anse dell'intestino con l'ausilio di punti di sutura, poiché la stessa posa dell'intestino sul tubo di enterostomia nell'ordine indicato impedisce la loro posizione viziosa.
Per prevenire la formazione di piaghe da decubito nella parete intestinale, la cavità addominale viene drenata con un numero minimo di drenaggi che, se possibile, non devono entrare in contatto con l'intestino intubato.
Esiste5 principali tipi di drenaggio dell'intestino tenue.
Drenaggio transnasale dell'intestino tenue dappertutto. Questo metodo è spesso indicato come Wangensteen (Wangensteen) O T. Miller e W. Abbot, sebbene ci siano prove che i pionieri dell'intubazione transnasale dell'intestino con la sonda Abbott-Miller (1934) durante l'operazione fossero GA Smith(1956) e J. C. Thurner(1958). Questo metodo di decompressione è il più preferibile a causa della minima invasività. La sonda viene fatta passare nell'intestino tenue durante l'intervento chirurgico e viene utilizzata sia per la decompressione intraoperatoria che per quella prolungata dell'intestino tenue. Lo svantaggio del metodo è una violazione della respirazione nasale, che può portare a un deterioramento delle condizioni dei pazienti con malattie croniche polmoni o provocare lo sviluppo di polmonite.
Metodo proposto JM Ferris e GK Smith nel 1956 e descritto in dettaglio nella letteratura russa Yu.M.Dederer(1962), l'intubazione dell'intestino tenue attraverso una gastrostomia, è priva di questo svantaggio ed è indicata nei pazienti in cui è impossibile far passare una sonda attraverso il naso per qualche motivo o la respirazione nasale compromessa a causa della sonda aumenta il rischio di complicanze polmonari postoperatorie.
Drenaggio dell'intestino tenue attraverso un'enterostomia, ad esempio il metodo ID Zhitnyuk, che era ampiamente utilizzato nella chirurgia d'urgenza prima dell'avvento dei tubi disponibili in commercio per l'intubazione nasogastrica. Implica il drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso una sospensione ileostomica. (Esiste un metodo di drenaggio anterogrado attraverso la digiunostomia lungo JW Baker(1959), drenaggio separato dell'intestino tenue prossimale e distale attraverso un'enterostomia sospesa lungo Bianco(1949) e loro numerose modifiche). Questi metodi sembrano essere i meno preferiti a causa delle possibili complicazioni dell'enterostomia, del rischio di formare una fistola dell'intestino tenue nel sito dell'enterostomia, ecc.
Drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso una microcecostomia ( G.Sheide, 1965) può essere utilizzato quando l'intubazione anterograda non è possibile. Forse l'unico inconveniente del metodo è la difficoltà di far passare la sonda attraverso la valvola di Baugin e la disfunzione della valvola ileocecale. Il cecostoma dopo la rimozione della sonda, di norma, guarisce da solo. Una variante del metodo precedente è quella proposta IS Mgaloblishvili(1959) un metodo di drenaggio dell'intestino tenue attraverso l'appendice.
Il drenaggio transrettale dell'intestino tenue è utilizzato quasi esclusivamente in chirurgia pediatrica sebbene sia stato descritto l'uso di successo di questo metodo negli adulti.
Sono stati proposti numerosi metodi combinati di drenaggio dell'intestino tenue, inclusi elementi sia di metodi chiusi (non associati all'apertura del lume dello stomaco o dell'intestino) che di metodi aperti.
Con uno scopo di decompressione e disintossicazione, la sonda viene installata nel lume intestinale per 3-6 giorni, l'indicazione per la rimozione della sonda è il ripristino della peristalsi e l'assenza di secrezione congestizia lungo la sonda (se ciò è avvenuto il primo giorno , quindi la sonda può essere rimossa il primo giorno). Con uno scopo frame, la sonda viene installata per 6-8 giorni (non più di 14 giorni).
Trovare la sonda nel lume intestinale può portare a una serie di complicazioni. Si tratta principalmente di piaghe da decubito e perforazione della parete intestinale, sanguinamento. Con il drenaggio nasointestinale è possibile lo sviluppo di complicanze polmonari (tracheobronchite purulenta, polmonite). È possibile la suppurazione delle ferite nell'area dello stoma. A volte la deformazione nodulare della sonda nel lume intestinale rende impossibile rimuoverla e richiede un intervento chirurgico. Dagli organi ENT (epistassi, necrosi delle ali del naso, rinite, sinusite, sinusite, piaghe da decubito, laringite, laringostenosi). Per evitare complicazioni che si sviluppano quando la sonda viene rimossa, viene proposta una sonda solubile in proteine sintetiche, che assorbe il 4° giorno dopo l'intervento ( D.Jung et al., 1988).
Verrà raggiunta la decompressione del colon nell'ostruzione del colon colostomia. In alcuni casi è possibile il drenaggio del colon transrettale con un tubo colonico.
Controindicazioni per il drenaggio nasoenterico:
Malattia organica del tratto gastrointestinale superiore.
Vene varicose dell'esofago.
Stenosi esofagea.
Insufficienza respiratoria 2-3 st., grave patologia cardiaca.
Quando è tecnicamente impossibile o estremamente traumatico eseguire il drenaggio nasoenterico a causa di difficoltà tecniche (aderenze della cavità addominale superiore, alterata pervietà delle fosse nasali e divisioni superiori tratto gastrointestinale, ecc.).
Il trattamento postoperatorio dell'AIO include le seguenti indicazioni obbligatorie:
Rimborso di BCC, correzione della composizione elettrolitica e proteica del sangue;
Trattamento dell'endotossicosi, compresa la terapia antibiotica obbligatoria;
Ripristino delle funzioni motorie, secretorie e di assorbimento dell'intestino, ovvero il trattamento dell'insufficienza enterale.
Letteratura:
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Una guida pratica per gli studenti del IV anno della Facoltà di Medicina e della Facoltà di Medicina dello Sport. prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "Ostruzione intestinale acuta".
L'ostruzione intestinale acuta è una violazione del movimento del cibo attraverso il tratto gastrointestinale. Questa patologia può essere causato da ragioni meccaniche, dinamiche o funzionali. Pertanto, l'ostruzione intestinale è divisa in meccanica e dinamica.
Cause di ostruzione intestinale acuta
Al principale meccanico I fattori che causano l'ostruzione intestinale includono:
- Violazione di un'ernia.
- La formazione di aderenze dopo la chirurgia addominale e la loro sovrapposizione del lume. Intussuscezione della parete intestinale (retrazione di una sezione dell'intestino in un'altra, che ne blocca il lume).
- La presenza di un tumore su un organo vicino o cancro al colon.
- Nodulazione e volvolo dell'intestino.
- Ostruzione del lume intestinale da parte di calcoli fecali o biliari, corpi stranieri o una palla di vermi.
Dinamico immediatamente dopo può svilupparsi un'ostruzione intestinale operazione chirurgica sulla cavità addominale, in caso di avvelenamento (ad esempio piombo) o peritonite (infiammazione del peritoneo).
Lo sviluppo dell'ostruzione intestinale può essere facilitato da malattie infiammatorie degli organi addominali, precedenti operazioni in quest'area, traumi addominali (aperti e chiusi), colon sigmoideo anormalmente lungo, malattia diverticolare dell'intestino crasso, ernia della parete anteriore dell'addome cavità.
Sintomi di insufficienza intestinale acuta
L'ostruzione intestinale acuta si sviluppa gradualmente. Di solito, la malattia è preceduta da sintomi di disfunzione intestinale: gonfiore periodico, brontolio, dolore addominale; diarrea alternata a stitichezza.
Sintomi questa malattia sono vari e dipendono principalmente dal grado di ostruzione intestinale. L'ostruzione può essere nel colon superiore o inferiore o nell'intestino tenue.
I principali sintomi dell'ostruzione intestinale acuta includono: dolore, aumento della peristalsi, costipazione, vomito, tensione e gonfiore, shock.
Fin dall'inizio della malattia, il dolore è pronunciato. Di solito è localizzato intorno all'ombelico o nell'epigastrio (sotto la bocca dello stomaco), meno spesso si verifica nell'addome inferiore. Il dolore è nella natura degli spasmi.
Uno dei sintomi più costanti di questa malattia è il vomito. Più in alto si trova l'ostruzione intestinale, maggiore sarà il vomito. Con l'ostruzione del colon, il vomito può essere assente, ma ci sarà sicuramente nausea.
Un sintomo piuttosto tardivo (12-24 ore dopo l'insorgenza della malattia) è l'assenza di feci.
Con lo sviluppo dell'insufficienza intestinale acuta, si può sentire a distanza un aumento della motilità intestinale: brontolio, schizzi, ribollimento nello stomaco.
Trattamento dell'insufficienza intestinale acuta
A tutti i pazienti, indipendentemente dalla causa della malattia, viene mostrato riposo e fame.
Per svuotare lo stomaco e fermare il vomito, un sondino nasogastrico viene inserito nello stomaco attraverso il naso. Allora spendi somministrazione endovenosa medicinali e soluzioni antiemetiche, analgesiche, antispasmodiche.
Quando viene violata un'ernia, viene eseguito un intervento chirurgico di emergenza. Negli altri casi, se inefficace trattamento conservativo viene mostrato anche il funzionamento.
A (K55) - infarto emorragico dell'intestino tenue dovuto a ridotta circolazione arteriosa e / o venosa. I cambiamenti macroscopici sono rappresentati da un fuoco rosso scuro o rosso nero chiaramente delimitato situato circolarmente (Fig. 4.59). Lo spessore della parete intestinale nell'area dell'infarto è aumentato, la consistenza densa, la struttura intra-parete non è determinata. La mucosa è nettamente edematosa, di colore rosso scuro. Solitamente il lume dell'ansa infartuata è dilatato e contiene una notevole quantità di liquido emorragico. Quando si aprono i vasi del mesentere, secondo la zona dell'infarto emorragico, si possono osservare trombi ostruttivi. Abbastanza rapidamente dopo lo sviluppo dell'infarto emorragico, la membrana sierosa è ricoperta di essudato fibrinoso con lo sviluppo di peritonite focale e poi diffusa.
Nel materiale sezionale lordo, si verifica con una frequenza di circa lo 0,4%. Più spesso osservato nelle persone di età compresa tra 40 e 60 anni.
Dal punto di vista clinico e anatomico si possono distinguere diverse forme insufficienza vascolare intestini.
L'insufficienza arteriosa acuta si verifica con l'occlusione embolica dei rami viscerali dell'aorta addominale nei pazienti con malattia della valvola mitrale, specialmente sullo sfondo delle aritmie; o con trombosi dei vasi viscerali coinvolti nella malattia aterosclerotica. 4.58. Intestino in stato di shock (rottura dell'imuna aorta con tamponamento del processo di spunto; o lesioni non occlusive dell'intestino in
pericardio)
(figura 4.58). Secondo il suo significato clinico, gravità e ruolo nella tanatogenesi alterazioni patologiche nell'intestino in stato di shock sono inferiori a quelli nei reni, nel cuore, nel cervello e nei polmoni. Tuttavia, manifestazioni aspecifiche di shock sono le ulcere superficiali multiple (ulcere di Cushing) e la sindrome emorragica.
arresto cordiaco cronico (particolarmente in connessione con l'uso simultaneo di diuretici kaliyuric in combinazione con digitale); o in pazienti in stato di shock.
Nei bambini, questo tipo di infarto intestinale è raro, di solito in combinazione con varie violazioni struttura anatomica e lo sviluppo intestinale, come nell'atresia (Fig.
4.60).
Riso. 4.61. Peritonite diffusa fibrinoso-purulenta
Riso. 4.60. Insufficienza arteriosa acuta dell'intestino in combinazione con atresia parziale
Riso. 4.59. Infarto intestinale emorragico (endocardite batterica)
Pressione sangue arterioso cade durante l'occlusione, e sangue deossigenato, riempiendo la circolazione vuota, conferisce agli attacchi di cuore una pronunciata sfumatura emorragica.
L'insufficienza arteriosa cronica si verifica spesso con aterosclerosi stenosante dei rami dell'aorta addominale con stenosi predominante nella regione delle bocche delle arterie mesenteriche. Questo processo porta spesso allo sviluppo di enterocolite ischemica piuttosto che a infarti emorragici localizzati.
La trombosi venosa spesso porta anche a infarto emorragico dell'intestino. Si possono distinguere diversi meccanismi: trombosi portale discendente nella cirrosi epatica come manifestazione di ipertensione portale, trombosi ascendente nella infezioni intestinali e trombosi spontanee. Un posto separato è occupato dalla trombosi non occlusiva nella policitemia vera.
Varie forme di ostruzione intestinale (ernie, volvolo, malattia adesiva) possono anche portare a un flusso sanguigno locale compromesso e allo sviluppo di un infarto, ma dovrebbero essere considerate in termini di congiuntura nosologica secondo le raccomandazioni dell'ICD.
L'ostruzione intestinale ostruttiva con infarto emorragico, accompagnata dal coinvolgimento di una porzione significativa dell'intestino, può essere ulteriormente complicata dall'ileo paralitico secondario. Le forme paralitiche primarie e secondarie di occlusione intestinale vanno differenziate in base all'intensità della lesione emorragica, che è più accentuata nelle forme secondarie.
Approfondimenti sul tema INSUFFICIENZA VASCOLARE:
- ARGOMENTO № 19 GRAVIDANZA E BAMBINO NELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI, ANEMIA, MALATTIE RENALI, DIABETE MELLITO, IPATITE VIRALE, TUBERCOLOSI
Uno dei problemi nel trattamento dei pazienti dopo l'intervento chirurgico sugli organi addominali è la prevenzione e il ripristino dei disturbi della funzione di evacuazione motoria dello stomaco e dell'intestino. L'evacuazione tempestiva di prodotti metabolici, sostanze tossiche, residui di cibo non digerito, ecc. Aiuta a mantenere la costanza dell'ambiente interno, previene lo sviluppo di endotossicosi e complicanze settiche. Sfortunatamente, un ritardo nel passaggio di flatulenza e feci per diversi giorni è la "norma" riconosciuta del decorso del periodo postoperatorio.
Cause di sviluppo dell'insufficienza intestinale all'inizio periodo postoperatorio può essere:
- alta invasività dell'intervento chirurgico;
- ischemia prolungata e ipossia delle pareti dello stomaco e dell'intestino;
- sviluppo di un riflesso inibente l'intestino, che si realizza attraverso il sistema nervoso autonomo, in condizioni di una potente zona riflessogena che persiste a lungo dopo l'operazione;
- Influenza negativa sulla motilità di alcuni farmaci (analgesici narcotici), mediatori, ormoni, azione sia locale che generale, elettroliti (ipokaliemia), endotossine e altre sostanze biologicamente attive.
L'opinione di molti chirurghi e rianimatori secondo cui la stimolazione intestinale precoce è controindicata nei pazienti dopo operazioni allo stomaco e all'intestino non ha fondamento ed è un profondo malinteso. Violazioni della microcircolazione e atonia dell'intestino ed è la causa dell'insufficienza intestinale sullo sfondo dell'enterite. Oltre allo sviluppo di ulcere da stress e traslocazione, questo porta anche a insufficienza anastomotica - ischemica, edematosa e "rotolante" - l'intestino gonfio non è in grado di guarire! È piuttosto sciocco associare la peristalsi al fallimento dell'anastomosi: l'ampiezza delle onde peristaltiche raramente supera 0,5 cm, ma nella mente di alcuni medici questa ampiezza è tale da rompere l'anastomosi, ad es. è di almeno 10-20 cm. Bisogno di sapere meccanismi fisiopatologici e immagina realisticamente che in assenza di peristalsi - il passaggio del contenuto inizia il ristagno - l'intestino si riempie di fluido in decomposizione e formante gas, che gonfia l'intestino e "lacera" le anastomosi. Ecco perché è necessaria una stimolazione precoce. funzione motoria intestino - dalle prime ore dopo l'operazione.
Metodi moderni di prevenzione e trattamento dell'insufficienza intestinale postoperatoria:
1. Blocco delle zone riflesse, impulsi nocicettivi. Il metodo di scelta è l'analgesia epidurale (blocco). Il blocco epidurale prolungato disattiva completamente il flusso di impulsi patologici dall'area dell'operazione eseguita, disattiva l'impatto negativo innervazione simpatica e non influenza la divisione parasimpatica del sistema nervoso autonomo.
2. L'uso di analgesici non narcotici in combinazione con antispasmodici (No-shpy (drotaverina cloridrato) o papaverina) ha lo scopo di eliminare l'elevato stato tonico della muscolatura liscia del tubo intestinale. È stato dimostrato che la somministrazione di una soluzione al 2% di No-shpa 2,0 ml ogni 6 ore entro 2 giorni dall'intervento porta alla rimozione dello spasmo del colon, al rapido recupero della peristalsi, che può essere un'alternativa al blocco epidurale.
3. La metoclopramide (cerucale, raglan) rilassa principalmente le parti distali dello stomaco, ne favorisce lo svuotamento mediante il blocco centrale dei recettori della dopamina. Immettere 2 ml di una soluzione allo 0,5% ogni 8 ore nei primi 2 giorni per ripristinare l'evacuazione dallo stomaco.
4. Somministrazione parenterale di farmaci anticolinesterasici (prozerina, neostigmina) o colinomimetici (aceclidina, ubretide, kalimina) a piccole dosi nei primi 2 giorni per ripristinare la motilità dell'intestino tenue. L'introduzione di grandi dosi di colinomimetici porterà ad un aumento della peristalsi del solo intestino tenue e ad un aumento del tono/spasmo dell'intestino crasso, all'esaurimento delle riserve energetiche del tratto gastrointestinale e alla progressione della paresi intestinale .
5. Misure per il trattamento e la prevenzione dell'ipossia: normalizzazione della funzione respirazione esterna, eliminazione dell'ischemia, dell'anemia - fino alla ventilazione meccanica prolungata, baroterapia.
6. Correzione del metabolismo idrico-elettrolitico (mantenere il potassio plasmatico al limite superiore della norma). Tenendo conto della ritenzione idrica e del suo accumulo nell'area dell'intervento chirurgico, il volume giornaliero terapia infusionale nelle prime 48 ore non vengono prescritti più di 40 ml/kg del peso del paziente. È necessario un chiaro controllo del bilancio idrico, tenendo conto di tutte le perdite: deve essere mantenuto a un livello zero.
7. Correzione dell'ipoproteinemia con albumina. L'uso di routine di colloidi sintetici è controindicato perché sono in grado di accumularsi nell'interstizio e mantenere l'edema intestinale.
8. Drenaggio permanente della tomaia e divisioni inferiori IDIOTA.
9. Nutrizione enterale precoce o tramite sondino. Quando la sonda è nello stomaco o nell'intestino tenue, l'introduzione di soluzioni isotoniche può essere iniziata 6-8-12 ore dopo gli interventi programmati (il ripristino della funzione di suzione dell'intestino tenue solitamente coincide con la comparsa dei rumori peristaltici).
10. metodo efficace la prevenzione della paresi intestinale postoperatoria è l'enterosorbimento. L'enterosorbimento (ES) è un metodo basato sul legame e l'escrezione dal tratto gastrointestinale con terapia o scopo preventivo sostanze endogene ed esogene, strutture sopramolecolari e cellule.
L'insufficienza intestinale è l'incapacità di fornire un adeguato equilibrio nutrizionale e idrico-elettrolitico senza terapia adiuvante. Questa condizione si verifica a seguito della perdita di parte dell'intestino funzionante, in modo che il livello di assorbimento sia ridotto nutrienti, acqua ed elettroliti diventano insufficienti.
I cambiamenti fisiopatologici furono descritti per la prima volta nell'esperimento di Sen nel 1888, di Flint nel 1912 e di Hammond nel 1935. La maggior parte dei casi di insufficienza intestinale sono transitori senza significativi patologia intestinale e di solito viene curato negli ospedali generali distrettuali. Questi casi sono generalmente di breve durata (meno di 3 settimane), non richiedono trattamento difficile e spesso si verificano in seguito a paresi intestinale postoperatoria. Tuttavia, a volte c'è una perdita di parte dell'intestino funzionante, che porta a un'insufficienza intestinale a lungo termine che dura da diversi mesi a diversi anni, e alcuni pazienti hanno bisogno per tutta la vita nutrizione parenterale. Tali pazienti richiedono un trattamento complesso. Questo è un processo lungo e costoso finanziariamente, e in termini di sforzi medici. L'assistenza medica di tali pazienti può essere migliorata attraverso il coinvolgimento di unità multidisciplinari focalizzate sul trattamento dell'insufficienza intestinale. Questi dipartimenti dovrebbero disporre di specialisti del supporto nutrizionale per aiutare i pazienti a stabilire un'adeguata assistenza domiciliare.
EPIDEMIOLOGIA
Non si sa esattamente quante persone soffrano di insufficienza intestinale, ma il conteggio di coloro che necessitano di nutrizione parenterale a casa mostra che tali pazienti sono circa 2 su 1.000.000 Tuttavia, studi europei più recenti, contando coloro che necessitano di nutrizione parenterale a casa, mostrano un'incidenza più elevata - 3 persone per 1.000.000, e nella maggior parte degli studi - 4 persone per 1.000.000 Entrambe queste cifre ovviamente sottovalutano la reale frequenza di insufficienza intestinale di vario grado, poiché il 50-70% dei pazienti che erano inizialmente in nutrizione parenterale totale successivamente passa da lui (soprattutto bambini), e in alcuni pazienti in corso di trattamento non si pone la necessità di nutrizione parenterale totale.
Circa la metà dei pazienti che ricevono nutrizione parenterale a casa sono idonei per i trapianti di intestino tenue. In Svizzera e Finlandia, circa 0,5-1,5 persone su 1.000.000 necessitano di un trapianto di intestino ogni anno.Il St. Mark's Hospital supporta 85 pazienti su circa 300 a livello nazionale che necessitano di nutrizione parenterale a domicilio.
EZIOLOGIA DEL FALLIMENTO INTESTINALE
Il riquadro 17-1 elenca le cause alla base dell'insufficienza intestinale cronica. Per bambini e adulti, questi motivi sono diversi.
Blocco 17-1. Cause di insufficienza intestinale
adulti
- Trombosi di navi bryzheechny
- Volvolo dell'intestino tenue
- Infortunio
- Tumore desmoide del mesentere
- Pseudo-ostruzione
- Enterite da radiazioni
- sindrome dell'intestino corto
Diminuzione della capacità di assorbimento dell'intestino
Le malattie infiammatorie dell'intestino tenue, che portano alla perdita della funzione degli enterociti, possono causare una diminuzione della capacità di assorbimento dell'intestino tenue. Le cause di questa patologia sono la sprue, la sclerodermia, l'enteropatia celiaca e l'enterite da radiazioni.
Capacità funzionale ridotta
La dismotilità dell'intestino tenue può portare a una diminuzione della sua funzione. Questa condizione può verificarsi acutamente, come nella paresi intestinale postoperatoria, o essere cronica, come nella pseudo-ostruzione, nella miopatia viscerale o nella neuropatia autonomica (vegetativa).
Qui non vengono fornite tattiche di trattamento dettagliate per la ridotta capacità di assorbimento e la ridotta attività funzionale dell'intestino, tuttavia i principi del supporto nutrizionale per queste condizioni sono esattamente gli stessi.
TRE FASI DI Insufficienza INTESTINALE
Sulla base dei seguenti segni, ci sono tre fasi di insufficienza intestinale.
Primo stadio: fase di ipersecrezione
Questa fase può durare 1-2 mesi ed è caratterizzata da abbondanti feci liquide e/o aumento del volume di secrezioni dalla fistola o dallo stoma, che porta alla perdita di fluidi ed elettroliti. L'aumento della secrezione dello stomaco contribuisce anche ad aumentare il volume delle secrezioni e insieme questi fattori portano all'esaurimento. Il trattamento si basa sulla sostituzione delle perdite di acqua ed elettroliti. Per l'introduzione di sostanze nutritive, di norma, è necessaria la nutrizione parenterale totale.
Seconda fase: fase di adattamento
Questa fase dura dai 3 ai 12 mesi. Durante questo periodo avviene l'adattamento intestinale. Il grado di compenso dipende dall'età del paziente, dalla patologia che ha causato l'insufficienza intestinale, dal livello e dalla lunghezza dell'area resecata. Controllando il bilancio idrico-elettrolitico, la nutrizione enterale viene gradualmente aggiunta al paziente e il paziente necessita di varie combinazioni di nutrizione enterale, terapia infusionale e nutrizione parenterale.
Terzo stadio: fase di stabilizzazione
Potrebbero essere necessari 1-2 anni affinché l'adattamento intestinale raggiunga la sua massima estensione e la durata e le opzioni per il supporto nutrizionale durante questo periodo possono variare in modo significativo. L'obiettivo principale del trattamento è fornire al paziente uno stile di vita il più vicino possibile alla normalità, che consentirà di mantenere una condizione stabile a casa.
FISIOPATOLOGIA DEL FALLIMENTO INTESTINALE
Per fornire supporto idrico e nutrizionale ai pazienti con insufficienza intestinale, è necessario comprendere la fisiopatologia del funzionamento dell'intestino tenue.
Acqua ed elettroliti
Ogni giorno dentro duodeno circa 6 litri di liquido entrano dallo stomaco, dal pancreas e dai dotti biliari. Inoltre, l'intestino tenue stesso secerne circa un litro in più al giorno. Di questo volume, circa 6 litri vengono assorbiti prossimalmente alla valvola ileocecale e altri 800 ml nel colon, cioè nelle feci rimangono solo circa 200 ml di acqua. L'assorbimento del sodio nell'intestino tenue dipende dal meccanismo di assorbimento attivo del glucosio e di alcuni amminoacidi. L'assorbimento d'acqua avviene passivamente lungo il gradiente di concentrazione di sodio. Il digiuno è liberamente permeabile all'acqua, in modo che il contenuto nel suo lume rimanga isotonico. Il rilascio di sodio nel lume intestinale avviene alla sua bassa concentrazione nel lume, ma l'assorbimento di sodio, e quindi di acqua, avviene solo quando la sua concentrazione supera i 100 mmol / l.
Normalmente, il sodio viene assorbito nell'ileo e nel colon. Durante la resezione dell'ileo e del colon, la mancanza di capacità di aspirazione porta alla diluizione del contenuto nel lume intestinale e alla perdita di sodio ad una concentrazione di circa 100 mmol/l. Con fistole alte o digiunostomia, si verifica una perdita di liquidi, che a volte raggiunge i 3-4 litri, e una perdita di sodio fino a 300-400 mmol al giorno. Con un aumento dell'assunzione di liquidi con basso contenuto più sodio viene rilasciato nel lume del digiuno, prendendo successivamente acqua passivamente, che è accompagnato da un aumento della perdita di sodio e acqua. Mangiare porta anche ad una maggiore perdita di sodio e acqua. Al contrario, un'elevata assunzione di liquidi di sodio (> 90 mmol/L) e l'assunzione di glucosio innescano l'assorbimento di sodio e acqua nell'intestino tenue. La concentrazione accettabile di sodio nel liquido ingerito è limitata a causa delle proprietà gustative.
Il colon ha una notevole capacità di assorbimento, raggiungendo 6-7 litri di acqua, più di 700 mmol di sodio e 40 mmol di potassio al giorno, anche a fronte di un gradiente elettrochimico eccessivo. La formazione di anastomosi della restante parte dell'intestino tenue con il colon riduce significativamente la perdita di sodio e acqua.
L'assorbimento del potassio di solito rimane adeguato se la lunghezza della restante parte dell'intestino tenue è di almeno 60 cm, altrimenti è necessaria la somministrazione endovenosa giornaliera di 60-100 mmol di potassio. Il magnesio è solitamente assorbito nel digiuno distale e nell'ileo. La resezione di quest'area porta a una pronunciata perdita di magnesio e alla sua carenza. La carenza di magnesio contribuisce allo sviluppo della carenza di calcio, poiché l'ipomagnesemia interrompe il rilascio dell'ormone paratiroideo.
Nutrienti
Carboidrati, proteine e vitamine idrosolubili
La maggior parte dei carboidrati, delle proteine e delle vitamine idrosolubili viene assorbita durante i primi 200 cm del digiuno. L'assorbimento di azoto dipende poco dalla riduzione della superficie aspirante; quando si prescriveva una dieta peptidica, non sono stati riscontrati vantaggi rispetto a una dieta proteica. La carenza è rara nei pazienti con sindrome dell'intestino corto. vitamine idrosolubili, sebbene sia stata segnalata carenza di tiamina.
Grassi, sali biliari e vitamine liposolubili
I grassi e le vitamine liposolubili (A, E e K) vengono assorbiti in tutto l'intestino tenue. Quindi, la perdita ileo porta al malassorbimento. I sali biliari vengono riassorbiti anche nell'ileo e la loro carenza contribuisce a ridurre l'assorbimento dei grassi. Tuttavia, l'aggiunta di sali di acidi grassi, come la colestiramina, al cibo non porta a miglioramenti e può persino esacerbare la steatorrea a causa del legame con i lipidi alimentari e della carenza di vitamine liposolubili.
Data la natura multifattoriale delle malattie metaboliche tessuto osseo, la terapia di mantenimento con vitamina B 2 e calcio è spesso prescritta empiricamente. Sono state segnalate carenze di vitamina A ed E, ma nella maggior parte dei casi è sufficiente essere consapevoli di visibili e manifestazioni neurologiche carenza e monitorare periodicamente la concentrazione di queste vitamine nel siero del sangue. Se il paziente necessita di nutrizione parenterale totale, è sempre necessaria una terapia sostitutiva con vitamina K. Poiché la maggior parte dei pazienti viene sottoposta a resezione dell'ileo terminale, è necessaria anche una terapia sostitutiva con vitamina B12. Il mantenimento delle concentrazioni desiderate di micronutrienti di solito non è difficile e il loro contenuto nei pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale a lungo termine rientra solitamente nell'intervallo normale.
La resezione dell'intestino porta non solo a una diminuzione della capacità di assorbimento, ma anche al rapido transito delle masse alimentari. La riduzione del tempo di assorbimento aggrava anche le carenze nutrizionali.
rianimazione
Come accennato in precedenza, l'insufficienza intestinale di solito si sviluppa nei pazienti a seguito di un'improvvisa catastrofe nella cavità addominale e la natura di questa patologia è tale da portare i pazienti a uno stato di grave carenza di liquidi ed elettroliti. In considerazione di quanto precede Grande importanza ha liquido urgente ed elettrolita terapia sostitutiva. Di norma, questa fase viene eseguita immediatamente dopo il ricovero del paziente in ospedale, prima di rivolgersi a uno specialista nel centro di insufficienza intestinale.
PUNTI CHIAVE
- I pazienti con insufficienza intestinale attraversano tre fasi: una fase ipersecretoria caratterizzata da diarrea/abbondante secrezione stomatica e disturbi idroelettrolitici; la fase di adattamento, durante la quale l'intestino si adatta a nuove condizioni; e una fase di stabilizzazione, il cui scopo è raggiungere uno stile di vita il più normale possibile, che richiede il mantenimento delle condizioni stabili del paziente al di fuori dell'ospedale.
- chiara comprensione fisiologia normale Il funzionamento dell'intestino, tenendo conto del movimento di fluidi, sostanze nutritive ed elettroliti, è fondamentale per comprendere la fisiopatologia dell'insufficienza intestinale.
- I principi del trattamento dell'insufficienza intestinale possono essere così riassunti: rianimazione, recupero (restituzione), ricostruzione e riabilitazione.
- I componenti chiave del recupero delle condizioni del paziente possono essere formulati dall'abbreviazione SNAPP (sepsi, nutrizione, anatomia, protezione della pelle e chirurgia pianificata), che significa lotta contro la sepsi, nutrizione, creazione di prerequisiti anatomici per il recupero, pelle protezione, trattamento chirurgico programmato.
- Il principio fondamentale nel trattamento dei pazienti con insufficienza intestinale è un approccio multidisciplinare, compresa la partecipazione di servizi gastroenterologici, chirurgici e infermieri qualificati. Se necessario, si dovrebbe prendere in considerazione l'invio del paziente a un centro specializzato per l'insufficienza intestinale.