Meccanismi fisiopatologici della morte cerebrale. Morte cerebrale e morte cerebrale totale. Stato vegetativo Quali sono le nascite della morte

Assenza:
- coscienza, qualsiasi attività linguistica;
- reazione intenzionale a una grandine, discorso diretto al paziente, a irritazione dolorosa (ad esempio, un pizzicotto sulla pelle del collo);
- movimenti mirati dei bulbi oculari: in questo caso gli occhi possono aprirsi spontaneamente, mentre lo sguardo non è fisso su nulla, gli occhi fanno movimenti casuali “fluttuanti”.
Incontinenza urinaria e fecale.
Insufficienza respiratoria: movimenti respiratori irregolari, respiro raro. Ciò impone l'uso della ventilazione polmonare artificiale, un metodo per sostituire la funzione respiratoria.
Instabilità della pressione arteriosa (sanguigna): anche basso livello o improvvise fluttuazioni di pressione. Utilizzato per compensare la pressione sanguigna farmaci(farmaci ipertensivi).
Rare contrazioni del cuore: per la correzione frequenza cardiaca vengono utilizzati farmaci (accelerando le contrazioni cardiache).

Cause

La morte cerebrale si sviluppa sotto l'influenza di condizioni estreme sul cervello, principalmente sul suo tronco (area cerebrale responsabile del mantenimento di un normale ritmo respiratorio e pressione arteriosa (sanguigna):
- grave lesione cerebrale traumatica;
- disturbo acuto circolazione cerebrale(ictus ischemico o emorragico);
- avvelenamento grave;
- tumori cerebrali.

Queste malattie possono danneggiare il tronco cerebrale principalmente (ad esempio, lesione cerebrale traumatica con frattura della base del cranio e disfunzione del tronco) e secondariamente (sviluppando edema cerebrale e insorgenza della sindrome da dislocazione del tronco (gonfiore del tessuto cerebrale che sporge attraverso il forame magno e comprime fortemente lo stelo, che porta alla morte dei tessuti.

Diagnostica

Analisi dei reclami e anamnesi della malattia:
- quanto tempo fa si è sviluppata una tale condizione (mancanza di parola e attività motoria, mancanza di coscienza);
- quale evento ha preceduto l'insorgenza di questa condizione (trauma cranico, diagnosi di accidente cerebrovascolare o tumore cerebrale).

Esame neurologico.
- Valutazione del livello di coscienza.
- Controllo dei riflessi, per la cui attuazione è responsabile il tronco encefalico (l'area del cervello in cui si trovano i centri di supporto vitale - respiratoria, vasomotoria).
- Esclusione di fattori che possono causare un quadro clinico che imita la morte cerebrale:
  - analisi tossicologiche: ricerca di tossine, compresi i farmaci, nel sangue che possono mimare la morte cerebrale;
  - misurazione della temperatura corporea: per diagnosticare la morte cerebrale, deve essere superiore a 32,2 ° C (la bassa temperatura corporea può causare una falsa immagine della morte cerebrale);
  - esame del sangue: livello di glucosio, prodotti del metabolismo proteico (creatinina, urea), nonché determinazione del livello degli ormoni surrenali (cortisolo), ghiandola tiroidea(tiroxina, triiodotironina). Esclusione dei disordini metabolici necessari per la diagnosi di morte cerebrale.
Test dell'apnea: lo scopo di questo test è quello di valutare la capacità del centro respiratorio di lavorare autonomamente, provocando movimenti respiratori spontanei. Per fare ciò, il corpo umano è saturo di ossigeno in sincronia con l'apparato. ventilazione artificiale polmoni, quindi spegnere il dispositivo. Se, al raggiungimento di un livello critico di anidride carbonica nel sangue, non compare la respirazione spontanea, ciò viene interpretato come una disfunzione irreversibile del centro respiratorio nel tronco encefalico.
EEG (elettroencefalografia): il metodo valuta l'attività elettrica di diverse parti del cervello, che può cambiare con varie malattie. Quando il cervello è morto, non c'è attività organizzata (silenzio bioelettrico).
Angiografia del cervello: il metodo valuta la pervietà delle arterie del cervello e l'attività del flusso sanguigno attraverso di esse. Con la morte cerebrale, c'è una mancanza di flusso sanguigno attraverso le arterie intracraniche.

La morte cerebrale fu descritta per la prima volta nel 1959 da P. Mollaret e M. Goulon. Hanno tracciato la cessazione di tutte le funzioni cerebrali in condizioni di ventilazione artificiale prolungata dei polmoni e hanno definito questa condizione un coma oltraggioso. Successivamente furono proposti termini come "morte dissociata", "stato di deanimazione", "farmaco cardiopolmonare", "agonia prolungata artificialmente", ecc .. I patologi usano anche il termine "cervello respiratorio".

Un segno morfologico affidabile della morte cerebrale è la necrosi degli emisferi cerebrali, del cervelletto, del tronco cerebrale, dei segmenti C I-II midollo spinale, non accompagnato da una reazione gliale e che termina con la lisi del tessuto cerebrale. In condizioni di continua attività cardiaca e continua ventilazione artificiale dei polmoni, l'edema cerebrale aumenta dapprima. Allo stesso tempo, il suo peso aumenta, il tessuto diventa flaccido, compaiono emorragie subaracnoidee. Parti del cervello colpite da edema, come le tonsille cerebellari, uncini delle circonvoluzioni paraippocampali, vanno incontro a disintegrazione e autolisi. La necrosi dei neuroni, l'impregnazione del tessuto cerebrale con il plasma e la disintegrazione delle pareti dei vasi sono osservate ovunque. Nello spazio subaracnoideo del midollo spinale si trovano particelle distaccate della corteccia cerebellare necrotica che, con la corrente del liquido cerebrospinale, vengono talvolta spostate verso la cauda equina. La necrosi dei segmenti C I-II si verifica a seguito della cessazione del flusso sanguigno nelle arterie vertebrali, i cui rami forniscono l'afflusso di sangue a questi segmenti. A volte in questi segmenti del midollo spinale c'è un quadro di infarto emorragico.

Clinicamente, il quadro è caratterizzato da un arresto stabile e completo di tutte le funzioni del sistema nervoso centrale. Allo stesso tempo, non c'è coscienza e il proprio respiro, tutte le reazioni motorie agli stimoli esterni, i riflessi tendinei, periostali, cutanei scompaiono, si nota l'atonia dei muscoli, non c'è reazione delle pupille a una forte luce diretta (le pupille trattengono lo stesso diametro superiore a 5 mm), riflessi corneali, perivestibolari - non si osserva nistagmo calorico, i movimenti non vengono rilevati in risposta all'irritazione dei muscoli degli occhi, del viso, della lingua, innervati dai nervi cranici (cranici). Il forte avanzamento del tubo endotracheale nella trachea, l'avanzamento del catetere nei bronchi durante l'aspirazione del muco non provoca un riflesso faringeo, riflessi dalla mucosa rinofaringea e movimenti di tosse. La forte pressione sui bulbi oculari non è accompagnata da bradicardia, il test dell'atropina è negativo (dopo somministrazione endovenosa 2 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina solfato non provocano un aumento della frequenza cardiaca). Inoltre, non c'è attività elettrica spontanea ed evocata del cervello. Al momento della morte cerebrale e della disattivazione delle funzioni del tronco encefalico, insieme alla cessazione del proprio respiro, si sviluppa un collasso con un calo della pressione sanguigna a zero. La propria respirazione interrotta in condizioni di morte cerebrale non viene mai ripristinata, ma la pressione sanguigna può essere mantenuta a un livello normale sotto l'influenza delle ammine pressorie. In rari casi, il recupero spontaneo della pressione arteriosa si verifica a bassi livelli (80⁄50 mm Hg), il che si spiega con la conservazione della regolazione spinale dell'emodinamica.

6-48 ore dopo la morte, il cervello viene ripristinato attività riflessa midollo spinale, che persiste fino all'arresto cardiaco. Allo stesso tempo, compaiono riflessi di stiramento monosinaptico dei tendini dei muscoli tricipiti, bicipiti, Achille e riflessi del ginocchio. Con irritazione tratteggiata della pelle della superficie anteriore Petto e dell'addome, ci sono contrazioni globali dei muscoli del tronco, e talvolta degli arti, con l'inclusione di muscoli che hanno funzioni opposte. Caratterizzato da una diffusa contrazione dei muscoli addominali con irritazione tratteggiata della pelle dell'addome. Dopo il ripristino delle funzioni autonome del midollo spinale, la pressione sanguigna e la temperatura corporea aumentano leggermente, a causa della loro parziale regolazione a livello spinale.

La morte cerebrale significa un arresto completo e irrevocabile della sua vita, quando il cuore continua a funzionare e la respirazione viene mantenuta attraverso la ventilazione polmonare artificiale (ALV).

Sfortunatamente, il numero di pazienti che hanno avuto fenomeni irreversibili nel cervello è elevato. Il loro trattamento viene effettuato da rianimatori che assicurano il mantenimento dei principali sistemi di supporto vitale: respirazione e circolazione sanguigna. Da un punto di vista medico ed etico, è sempre difficile stabilire il fatto dell'irreversibilità della morte cerebrale, perché questo significa riconoscere uomo morto anche se il suo cuore continua a battere.

Il cervello vive dopo la morte di una persona per circa cinque minuti, cioè dopo un arresto cardiaco è ancora in grado di mantenere la sua attività per qualche tempo. Durante questo periodo è molto importante avere il tempo di rianimarsi, quindi ci saranno possibilità per una vita piena. Altrimenti, la morte irreversibile dei neuroni sarà fatale.

Per parenti e amici, la questione del riconoscimento di un parente malato come non vitale per morte cerebrale è molto difficile: molti credono che accadrà un miracolo, altri credono che i medici non stiano facendo abbastanza sforzi per "rianimare" il paziente.

Sono frequenti i casi di contenzioso e controversie, quando i parenti hanno ritenuto prematuro o errato lo spegnimento del ventilatore. Tutte queste circostanze rendono necessario oggettivare i dati dei sintomi, neurologici e altri tipi di esami, in modo che l'errore sia escluso, e il medico che ha spento ventilatore, non ha agito come carnefice.

In Russia e nella maggior parte degli altri paesi, la morte cerebrale è identificata con la morte dell'intero organismo, quando il mantenimento dell'attività vitale di altri organi attraverso trattamenti medici e hardware non è appropriato, il che distingue la morte cerebrale da uno stato vegetativo e dal coma.

Come già accennato, in condizioni normali, la morte cerebrale si verifica 5 minuti dopo l'arresto della respirazione e del battito cardiaco, ma con basse temperature E varie malattie questo periodo può essere allungato o accorciato. Inoltre, la rianimazione e il trattamento possono ripristinare l'attività cardiaca e fornire la ventilazione dei polmoni, tuttavia, la funzione cerebrale non può sempre essere riportata al suo stato originale: sono possibili coma, stato vegetativo o morte irreversibile del tessuto nervoso, che richiedono approcci diversi da esperti.

Stabilita da criteri chiari, la morte cerebrale è l'unica ragione per cui un medico può disattivare tutto il supporto vitale senza rischiare responsabilità legali. È chiaro che una tale formulazione della domanda richiede il rispetto di tutti gli algoritmi per la diagnosi di un dato stato e in questo caso un errore è inaccettabile.

Fasi della diagnosi di morte cerebrale

Per definizione esatta Se il cervello è vivo o irreversibile e incompatibile con i cambiamenti della vita si sono già verificati in esso, sono state sviluppate chiare raccomandazioni che ogni specialista che incontra un paziente in gravi condizioni dovrebbe seguire.

La diagnosi di morte cerebrale comprende diverse fasi:

Determinazione accurata della causa della patologia.
Esclusione di altri cambiamenti cerebrali che sono clinicamente simili alla sua morte, ma in determinate condizioni possono essere reversibili.
Stabilire il fatto della cessazione dell'attività dell'intero cervello, e non solo delle sue singole strutture.
Determinazione precisa dell'irreversibilità del danno cerebrale.

Sulla base dei dati clinici, il medico ha il diritto di formulare una diagnosi di morte cerebrale senza coinvolgere ulteriori metodi diagnostici strumentali, poiché i criteri sviluppati consentono di determinare la patologia con assoluta precisione. Tuttavia, ai nostri giorni, quando la conclusione su qualsiasi malattia si basa su una varietà di risultati oggettivi, i test strumentali e di laboratorio sono coinvolti nel processo diagnostico.

perfusione cerebrale alla risonanza magnetica in condizioni normali (a sinistra), con morte cerebrale (al centro), in stato vegetativo (a destra)

Ulteriori esami non sono esclusi algoritmi diagnostici in caso di morte cerebrale, ma non sono strettamente richiesti. Il loro scopo è accelerare l'istituzione del fatto della morte cerebrale, specialmente in clinica casi difficili, anche se è del tutto possibile farne a meno. In Russia, sono consentite solo l'elettroencefalografia e l'angiografia delle arterie carotidee e vertebrali come le uniche affidabili nel determinare i segni di irreversibilità disturbi cerebrali.

Caratteristiche e criteri per l'accertamento della morte cerebrale

In medicina, i concetti di clinico e morte biologica riferirsi all'intero organismo, implicando la reversibilità o l'irreversibilità dei cambiamenti in arrivo. Applicando questo parametro al tessuto nervoso, si può parlare di morte cerebrale clinica nei primi 5 minuti dopo l'arresto respiratorio, anche se la morte dei neuroni corticali inizia già nel terzo minuto. La morte biologica caratterizza un disordine totale dell'attività cerebrale, che non può essere invertito da alcuna rianimazione e trattamento.

La necessità di valutare lo stato del cervello di solito sorge in condizioni comatose e simili, quando il paziente è incosciente, il contatto con lui è impossibile, l'emodinamica e la funzione cardiaca possono essere instabili, la respirazione è solitamente supportata dall'apparato, gli organi pelvici no controllato, non ci sono movimenti e sensibilità, riflessi e tono muscolare svanire.

Valutare le cause della morte cerebrale

Un medico ha il diritto di iniziare a diagnosticare la morte cerebrale biologica solo quando sono noti con precisione i fattori causali e i meccanismi dei cambiamenti nel tessuto nervoso. Le cause di danno cerebrale irreversibile possono essere primarie, causate da danni diretti all'organo e secondarie.

La lesione primaria del cervello, che ha portato alla sua morte, è provocata da:

pesante;
, sia traumatico che spontaneo;
qualsiasi natura (aterosclerosi, tromboembolia);
Malattie oncologiche;
Acuto, ;
Trasferito operazione chirurgica dentro il cranio.

Il danno irreversibile secondario si verifica nella patologia di altri organi e sistemi: arresto cardiaco, shock, grave ipossia sullo sfondo dei disturbi circolazione sistemica, gravi processi infettivi, ecc.

Un importante passo diagnostico è l'esclusione di tutti gli altri condizioni patologiche, che potrebbero presentarsi con sintomi simili alla morte cerebrale, ma che, tuttavia, sono potenzialmente reversibili con trattamento adeguato. Quindi, la diagnosi di morte cerebrale non dovrebbe nemmeno essere assunta fino a quando lo specialista non si assicura che non ci siano influenze come:

Intossicazione, avvelenamento da farmaci;
Ipotermia;
Shock ipovolemico con disidratazione;
Coma di qualsiasi origine;
L'azione di miorilassanti, anestetici.

In altre parole, condizione indispensabile per la diagnosi di morte cerebrale sarà la ricerca di prove che i sintomi non siano causati da farmaci che deprimono il tessuto nervoso, avvelenamenti, disordini metabolici e infezioni. In caso di intossicazione, viene eseguito un trattamento appropriato, ma fino a quando i suoi segni non vengono eliminati, la conclusione sulla morte cerebrale non viene presa in considerazione. Cado possibili ragioni esclusa la mancanza di funzionamento del cervello, allora verrà sollevata la questione della sua morte.

Durante il monitoraggio dei pazienti che disturbi cerebrali potenzialmente associato ad altre cause, viene determinata la temperatura rettale, che non deve essere inferiore a 32 C, la pressione arteriosa sistolica non è inferiore a 90 mm Hg. Art., e se è inferiore, i vasopressori vengono somministrati per via endovenosa per mantenere l'emodinamica.

Analisi dei dati clinici

La fase successiva nella diagnosi di morte cerebrale, che inizia dopo aver stabilito le cause ed escluso altre patologie, sarà una valutazione dei dati clinici: coma, assenza di riflessi staminali, impossibilità di respiro spontaneo (apnea).

Comaè una completa mancanza di coscienza. Secondo idee moderne, è sempre accompagnato da totale atonia sistema muscolare. In coma, il paziente non risponde agli stimoli esterni, non avverte dolore, sbalzi di temperatura degli oggetti circostanti, tocchi.

I riflessi staminali sono determinati da tutti i pazienti senza eccezioni con probabile morte cerebrale, Allo stesso tempo, per verificare la diagnosi, vengono sempre presi in considerazione i seguenti segni:

Non c'è risposta a un dolore sufficientemente intenso nelle aree in cui escono i rami nervo trigemino o l'assenza di altri riflessi, i cui archi sono chiusi sopra la parte cervicale del midollo spinale;
Gli occhi non si muovono, le pupille non reagiscono a uno stimolo luminoso (quando è stabilito con precisione che non vi è alcun effetto dei farmaci che le dilatano);
I riflessi corneali, oculovestibolari, tracheali, faringei e oculocefalici non vengono rilevati.

Assenza riflessi oculocefalici determinato quando la testa del paziente è girata di lato con le palpebre alzate: se gli occhi rimangono immobili, allora non ci sono riflessi. Questo sintomo non è valutato nel trauma cervicale colonna vertebrale.

controllo dei riflessi oculocefalici

connessione dei riflessi oculocefalici e oculovestibolari con la vitalità del tronco encefalico

Per determinare riflessi oculovestibolari la testa del paziente viene sollevata e per il rilascio viene utilizzato un catetere sottile acqua fredda. Se il tronco cerebrale è attivo, i bulbi oculari devieranno ai lati. Questo sintomo non è indicativo di trauma ai timpani con violazione della loro integrità. I riflessi faringei e tracheali vengono controllati spostando il tubo endotracheale o inserendo un catetere di aspirazione bronchiale.

Uno dei criteri diagnostici più importanti per la morte cerebrale è incapacità di respirare spontaneamente (apnea). Questo indicatore è l'ultimo nella fase di valutazione clinica del funzionamento del cervello e può essere determinato solo dopo aver verificato tutti i parametri di cui sopra.

Per determinare se un paziente è in grado di respirare da solo o meno, è inaccettabile semplicemente disconnetterlo dal ventilatore, poiché una grave ipossia avrà un effetto dannoso sul cervello e sul miocardio già sofferenti. La disconnessione dall'apparecchiatura viene effettuata sulla base di test dell'ossigeno apnoetico.

Il test apneico include il monitoraggio della composizione gassosa del sangue (la concentrazione di ossigeno e anidride carbonica in esso), per la quale viene posizionato un catetere nelle arterie periferiche. Prima di scollegare il ventilatore, la ventilazione dei polmoni viene eseguita per un quarto d'ora a CO2 normale e ipertensione ossigeno. Dopo che queste due regole sono state osservate, il ventilatore viene spento e l'ossigeno umidificato al 100% viene fornito alla trachea attraverso il tubo endotracheale.

Se respiro spontaneoè possibile che un aumento del livello di anidride carbonica nel sangue porti all'attivazione dello stelo centri nervosi e movimenti respiratori spontanei. La presenza di una respirazione anche minima serve come motivo per escludere la morte cerebrale. e ritorno immediato alla ventilazione respiratoria artificiale. Risultato positivo i campioni, cioè l'assenza di respiro, indicheranno la morte irreversibile delle strutture del tronco cerebrale.

Osservazione e prova dell'irreversibilità della patologia

In assenza di respiro si può parlare della perdita dell'attività vitale dell'intero cervello, il medico può solo stabilire il fatto della completa irreversibilità di questo processo. L'irreversibilità dei disturbi cerebrali può essere giudicata dopo un certo tempo di osservazione, a seconda della causa della patologia che ha causato la morte del tessuto nervoso.

Se si è verificata una lesione cerebrale primaria, allora per accertare la morte cerebrale, la durata dell'osservazione dovrebbe essere di almeno 6 ore dal momento in cui sono stati registrati solo i sintomi della patologia. Dopo questo periodo viene eseguito un secondo esame neurologico e il test apnoico non è più necessario.

In precedenza si raccomandava di osservare il paziente per almeno 12 ore, ma ora nella maggior parte dei paesi del mondo il tempo è stato ridotto a 6 ore, poiché questo intervallo di tempo è considerato sufficiente per diagnosticare la morte cerebrale. Inoltre, gioca la riduzione del tempo di osservazione ruolo importante quando si pianifica un trapianto di organi da un paziente cerebralmente morto.

Con danno secondario al tessuto nervoso, è necessaria un'osservazione più prolungata per fare una diagnosi di morte cerebrale - almeno un giorno dal momento sintomi iniziali patologia. Se vi è motivo di sospettare avvelenamento, il tempo viene aumentato a 72 ore, durante le quali viene effettuato il monitoraggio neurologico ogni 2 ore. A risultati negativi La morte cerebrale viene dichiarata 72 ore dopo.

Sulla base dei suddetti criteri diagnostici, durante l'osservazione del paziente, vengono registrati indubbi segni di morte cerebrale: assenza di riflesso, attività del gambo, test apnea positivo. Questi parametri sono considerati assolutamente indicativi e affidabili, non richiedono ulteriori esami, pertanto sono utilizzati dai medici di tutto il mondo.

Ulteriori esami

Degli esami aggiuntivi che possono influenzare la diagnosi e sono consentiti. L'EEG è indicato per quei pazienti che hanno difficoltà a determinare i riflessi - con lesioni e sospetto di essi nella regione cervicale colonna vertebrale, timpani rotti. L'EEG viene eseguito dopo tutti i test, inclusa l'apnea. Con la morte cerebrale, mostra l'assenza di qualsiasi attività elettrica nel tessuto nervoso. Con indicatori dubbi, lo studio può essere ripetuto o con l'uso di stimoli (luce, dolore).

i vasi cerebrali non collassati all'angiografia sono normali

Se l'EEG è indicato in casi clinicamente difficili e non influisce sulla durata dell'osservazione generale, la panangiografia delle arterie carotidee e vertebrali è progettata per abbreviare il più possibile questo tempo. Viene eseguito nella fase diagnostica finale e conferma l'irreversibilità dell'arresto dell'attività vitale del cervello.

Ad esempio, quando possibile intossicazione il paziente deve essere osservato per almeno tre giorni, ma la morte cerebrale può essere determinata in anticipo se, immediatamente, dalla comparsa di segni di perdita delle sue funzioni, le arterie principali del cervello vengono esaminate due volte con un intervallo di almeno mezz'ora. In assenza di intensificazione del contrasto arterioso, si può parlare di un arresto totale e irreversibile del flusso sanguigno cerebrale e ulteriori osservazioni diventano inappropriate.

Video: un esempio di EEG per confermare la morte cerebrale

La diagnosi clinica della morte cerebrale biologica richiede tempo, richiede un monitoraggio costante e il mantenimento delle funzioni vitali, pertanto, da molti anni, è in corso la ricerca di un altro metodo che consenta di stabilire una diagnosi affidabile con non meno accuratezza della clinica. Tuttavia, non importa quanto duramente provino gli esperti, nessuno dei metodi proposti può essere confrontato in accuratezza e affidabilità con valutazione clinica stati cerebrali. Inoltre, altri metodi sono più complessi, meno accessibili, invasivi o non abbastanza specifici, e il risultato è molto influenzato dall'esperienza e dalla conoscenza del medico.

Il desiderio di accelerare il processo di accertamento della morte cerebrale è in gran parte associato al rapido sviluppo di una nuova area della medicina: il trapianto. Considerando la diagnosi di morte cerebrale da questa posizione, possiamo dire che il prezzo di una conclusione sulla morte cerebrale può essere non una, ma diverse vite - sia di un potenziale donatore che di altre persone che necessitano di trapianto di organi, quindi fretta o non- la conformità con l'algoritmo di osservazione è inaccettabile.

Nel prendere una decisione per accertare la morte cerebrale, il medico deve ricordare il lato etico della questione e il fatto che la vita di qualsiasi persona non ha prezzo, pertanto è obbligatoria la stretta osservanza delle sue azioni con le regole e le istruzioni stabilite. Possibile errore aumenta il già elevato grado di responsabilità, costringendoti a riassicurare e dubitare ripetutamente, ricontrollare e soppesare ogni passaggio.

La diagnosi di morte cerebrale è stabilita collettivamente da un rianimatore e da un neurologo, e ciascuno di loro deve avere almeno cinque anni di esperienza lavorativa. Se sono richiesti ulteriori esami, sono coinvolti specialisti di altri profili. I trapiantatori e le altre persone coinvolte nel prelievo e nel trapianto di organi non possono e non devono partecipare o influenzare il processo di diagnosi della morte cerebrale.

Dopo la diagnosi...

Una volta che la morte cerebrale sarà confermata da tutte le prove cliniche, i medici hanno tre opzioni. Nel primo caso, possono invitare i trapiantisti a risolvere la questione del prelievo degli organi per il trapianto (questo meccanismo è regolato dalla legislazione di un determinato paese). Nel secondo, parla con i parenti, spiega l'essenza della patologia e l'irreversibilità del danno cerebrale, quindi interrompi la ventilazione artificiale dei polmoni. La terza opzione - la più economicamente non redditizia e poco pratica - continuare a mantenere il lavoro del cuore e dei polmoni fino a quando non si scompensano e il paziente muore.

Il problema della morte cerebrale con attività cardiaca intatta non è solo natura medica. Ha un significato morale ed etico significativo e aspetto legale. La società nel suo insieme sa che la morte cerebrale è identica alla morte del paziente, ma i medici devono compiere seri sforzi, tatto e pazienza quando parlano con i parenti, decidono sui problemi del trapianto e determinano la loro linea d'azione finale dopo che è stata fatta una diagnosi.

Purtroppo sono ancora diffusi casi di sfiducia nei confronti dei medici, sospetti ingiustificati di riluttanza a proseguire le cure, accuse di negligenza nei propri doveri. Molti pensano ancora che con una valutazione superficiale delle condizioni del paziente, il medico si limiterà a spegnere il ventilatore, senza essere convinto dell'irreversibilità della patologia. Allo stesso tempo, dopo aver approfondito gli algoritmi diagnostici, si può immaginare quanto sia lungo e complicato il percorso verso la diagnosi finale.

Video: presentazione-lezione sulla morte cerebrale

Meccanismi fisiopatologici della morte cerebrale

pesante danno meccanico del cervello il più delle volte deriva da una lesione causata da una brusca accelerazione con un vettore diretto in modo opposto. Tali lesioni si verificano più spesso in incidenti automobilistici, cadute da grandi altezze, ecc. La lesione cerebrale traumatica in questi casi è causata da un brusco movimento antifase del cervello nella cavità cranica, in cui vi è una distruzione diretta delle regioni cerebrali. Lesioni cerebrali critiche non traumatiche spesso si verificano a seguito di emorragia nella sostanza del cervello o sotto meningi. Come forme gravi le emorragie, come quelle parenchimali o subaracnoidee, accompagnate dal deflusso di una grande quantità di sangue nella cavità cranica, innescano meccanismi di danno cerebrale simili al trauma craniocerebrale. L'anossia, che si verifica a seguito di una temporanea cessazione dell'attività cardiaca, porta anche a danni cerebrali fatali.

È stato dimostrato che se il sangue smette completamente di fluire nella cavità cranica entro 30 minuti, ciò provoca danni irreversibili ai neuroni, il cui ripristino diventa impossibile. Questa situazione si verifica in 2 casi: con un forte aumento Pressione intracranica al livello della pressione arteriosa sistolica, con arresto cardiaco e inadeguato massaggio indiretto cuori entro il periodo di tempo specificato.

Per comprendere appieno il meccanismo di sviluppo della morte cerebrale a seguito di danno secondario in caso di anossia transitoria, è necessario soffermarsi più in dettaglio sul processo di formazione e mantenimento della pressione intracranica e sui meccanismi che portano al danno fatale ai tessuti cerebrali a causa del suo gonfiore ed edema.

Ce ne sono diversi sistemi fisiologici coinvolto nel mantenimento dell'equilibrio del volume dei contenuti intracranici. Attualmente si ritiene che il volume della cavità cranica sia funzione delle seguenti grandezze:

Vtotale \u003d Vsangue + Vlkv + Vcervello + Vacqua + Vx

dove V totale - il volume del contenuto del cranio al momento attuale; V sangue: il volume del sangue nei vasi intracerebrali e seni venosi; V lkv: il volume del liquido cerebrospinale; V del cervello: il volume del tessuto cerebrale; V acqua - il volume di acqua libera e legata; V x - volume aggiuntivo patologico (tumore, ematoma, ecc.), Normalmente assente nella cavità cranica.

IN condizione normale tutti questi componenti, che costituiscono il volume del contenuto del cranio, sono in costante equilibrio dinamico e creano una pressione intracranica di 8-10 mm Hg. Qualsiasi aumento di uno dei parametri nella metà destra della formula comporta un'inevitabile diminuzione degli altri. Dei componenti normali, V di acqua e V lkv cambiano il loro volume più rapidamente e, in misura minore, V di sangue. Soffermiamoci più in dettaglio sui principali meccanismi che portano ad un aumento di questi indicatori.

Il CSF è formato da plessi vascolari (coroidi) ad una velocità di 0,3-0,4 ml / min, l'intero volume di CSF viene completamente sostituito in 8 ore, cioè 3 volte al giorno. La formazione del liquido cerebrospinale praticamente non dipende dall'entità della pressione intracranica e diminuisce con una diminuzione del flusso sanguigno attraverso i plessi coroidei. Allo stesso tempo, l'assorbimento del CSF è direttamente correlato alla pressione intracranica: quando aumenta, aumenta e quando diminuisce, diminuisce. È stato stabilito che la relazione tra il sistema di formazione/assorbimento del FCS e la pressione intracranica non è lineare. Pertanto, i cambiamenti gradualmente crescenti nel volume e nella pressione del liquido cerebrospinale potrebbero non manifestarsi clinicamente e, dopo aver raggiunto un valore critico definito individualmente, si verificano scompenso clinico e un forte aumento della pressione intracranica. Viene anche descritto il meccanismo per lo sviluppo della sindrome da lussazione, che si verifica a seguito dell'assorbimento di un grande volume di liquido cerebrospinale con un aumento della pressione intracranica. Mentre un gran numero di il liquido cerebrospinale è stato assorbito sullo sfondo della difficoltà deflusso venoso, l'evacuazione del fluido dalla cavità cranica può rallentare, il che porta allo sviluppo di una lussazione. Allo stesso tempo, le manifestazioni precliniche dell'aumento dell'ipertensione endocranica possono essere determinate con successo utilizzando EchoES.

La violazione della barriera emato-encefalica e l'edema cerebrale citotossico svolgono un ruolo importante nello sviluppo del danno cerebrale fatale. È stato stabilito che lo spazio intercellulare nel tessuto cerebrale è estremamente piccolo e la tensione dell'acqua intracellulare viene mantenuta grazie al funzionamento della barriera emato-encefalica, la cui distruzione di uno qualsiasi dei componenti porta alla penetrazione dell'acqua E varie sostanze plasma nel tessuto cerebrale, causandone l'edema. Anche i meccanismi compensatori che consentono l'estrazione di acqua dal tessuto cerebrale vengono danneggiati quando la barriera viene violata. I bruschi cambiamenti del flusso sanguigno, del contenuto di ossigeno o del glucosio hanno un effetto dannoso direttamente sui neuroni e sui componenti della barriera emato-encefalica. Allo stesso tempo, i cambiamenti avvengono molto rapidamente. L'incoscienza si sviluppa entro 10 secondi dopo che l'afflusso di sangue al cervello si è completamente interrotto. Pertanto, qualsiasi stato di incoscienza è accompagnato da un danno alla barriera emato-encefalica, che porta al rilascio di acqua e componenti plasmatici nello spazio extracellulare, causando edema vasogenico. A sua volta, la presenza di queste sostanze nello spazio intercellulare porta al danno metabolico dei neuroni e allo sviluppo di edema citotossico intracellulare. Insieme, questi 2 componenti svolgono un ruolo importante nell'aumentare il volume intracranico e portare ad un aumento della pressione intracranica.

Per riassumere tutto quanto sopra, i meccanismi che portano alla morte cerebrale possono essere rappresentati come segue.

È stato stabilito che quando il flusso sanguigno cerebrale cessa e iniziano i cambiamenti necrotici nel tessuto cerebrale, il tasso di morte irreversibile di diverse parti del cervello è diverso. Pertanto, i neuroni dell'ippocampo, i neuroni a forma di pera (cellule di Purkinje), i neuroni del nucleo dentato del cervelletto, i grandi neuroni della nuova corteccia e dei gangli della base sono i più sensibili alla mancanza di afflusso di sangue. Allo stesso tempo, le cellule del midollo spinale, i piccoli neuroni della corteccia cerebrale e la parte principale del talamo sono molto meno sensibili all'anossia. Tuttavia, se il sangue non entra nella cavità cranica entro 30 minuti, ciò porta a una distruzione completa e irreversibile dell'integrità strutturale delle parti principali del sistema nervoso centrale.

Quindi la morte cerebrale si verifica quando sangue arterioso smette di entrare nella cavità cranica. Non appena l'apporto di sostanze nutritive al tessuto cerebrale si interrompe, iniziano i processi di necrosi e apoptosi. L'autolisi si sviluppa più rapidamente nel diencefalo e nel cervelletto. COME realizzazione dell'IVL in un paziente con flusso sanguigno cerebrale interrotto, il cervello diventa gradualmente necrotico, compaiono cambiamenti caratteristici che dipendono direttamente dalla durata del supporto respiratorio. Tali trasformazioni sono state identificate e descritte per la prima volta in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per più di 12 ore in coma trascendentale. A questo proposito, nella maggior parte delle pubblicazioni in lingua inglese e in lingua russa, questa condizione viene definita "cervello respiratorio". Secondo alcuni ricercatori, questo termine non riflette abbastanza adeguatamente la relazione dei cambiamenti necrotici con la ventilazione meccanica, mentre il ruolo principale è assegnato alla cessazione del flusso sanguigno cerebrale, tuttavia, questo termine ha ricevuto riconoscimento mondiale ed è ampiamente utilizzato per determinare la necrosi cambiamenti nel cervello di pazienti le cui condizioni soddisfano i criteri per la morte cerebrale per più di 12 ore

In Russia, un grande lavoro di ricerca per identificare la correlazione tra il grado di autolisi cerebrale e la durata della ventilazione meccanica nei pazienti che soddisfano i criteri per la morte cerebrale, L.M. Popov. La durata della ventilazione meccanica fino allo sviluppo dell'extrasistole variava da 5 a 113 ore In base alla durata della permanenza in questo stato, si distinguevano 3 stadi di cambiamenti morfologici nel cervello, caratteristici del "cervello respiratorio". Il quadro è stato completato dalla necrosi dei 2 segmenti superiori del midollo spinale (un segno obbligato).

Nello stadio I, corrispondente alla durata del coma trascendentale di 1-5 ore, classico caratteristiche morfologiche la necrosi cerebrale non è nota. Tuttavia, già in questo momento, nel citoplasma vengono rilevati lipidi caratteristici e un pigmento a grana fine blu-verde. Nelle olive inferiori midollo allungato e i nuclei dentati del cervelletto notano alterazioni necrotiche. Nella ghiandola pituitaria e nel suo imbuto si sviluppano disturbi circolatori.
Nello stadio II (12-23 ore di coma trascendentale), vengono rilevati segni di necrosi in tutte le parti del cervello e nei segmenti I-II del midollo spinale, ma senza decadimento pronunciato e solo con segni iniziali di cambiamenti reattivi nel midollo spinale . Il cervello diventa più flaccido, appare segni iniziali disintegrazione delle sezioni periventricolari e della regione ipotalamica. Dopo l'isolamento, il cervello viene appiattito sul tavolo, il modello della struttura degli emisferi cerebrali viene preservato, mentre il cambiamento ischemico nei neuroni è combinato con degenerazione grassa, decadimento granulare e cariocitolisi. Nella ghiandola pituitaria e nel suo imbuto, i disturbi circolatori aumentano con piccoli focolai di necrosi nell'adenoipofisi.
Per Fase III(coma trascendentale 24-112 ore) sono caratterizzati da un'aumentata autolisi diffusa della sostanza necrotica del cervello e segni pronunciati demarcazione della necrosi nel midollo spinale e nell'ipofisi. Il cervello è flaccido, non mantiene bene la sua forma. Le aree colpite - la regione ipotalamica, i uncini della circonvoluzione ippocampale, le tonsille cerebellari e le regioni periventricolari, così come il tronco encefalico - sono in fase di decadimento. Mancano la maggior parte dei neuroni nel tronco encefalico. Al posto delle olive inferiori sono presenti molteplici emorragie da vasi necrotici, che ripetono le loro forme. Le arterie e le vene della superficie cerebrale sono dilatate e piene di eritrociti emolizzati, il che indica la cessazione del flusso sanguigno in esse. In una versione generalizzata, si possono distinguere 5 segni patoanatomici di morte cerebrale:
- necrosi di tutte le parti del cervello con la morte di tutti gli elementi del midollo:
- necrosi del I e II segmento cervicale del midollo spinale;
- la presenza di una zona di demarcazione nella ghiandola pituitaria anteriore ea livello del III e IV segmento cervicale del midollo spinale;
- fermare il flusso sanguigno in tutti i vasi del cervello;
- segni di edema e aumento della pressione intracranica.

Abbastanza caratteristiche negli spazi subaracnoidei e subdurali del midollo spinale sono le microparticelle di tessuto cerebellare necrotico, trasportate con una corrente di liquido ai segmenti distali.

Il concetto di morte cerebrale, di regola, è inestricabilmente associato alla morte dell'intero organismo nel suo insieme. Il motivo è chiaro: il centrale sistema nervoso, e principalmente il cervello, regola tutti i processi di base della vita in corpo umano, e senza di essa sembrerebbero impossibili. Tuttavia, in rari casi, questa regola ha alcune eccezioni.

Il fatto è che il cervello è l'organo che muore per primo se esposto a una serie di fattori estremi, e prima di tutto.

È noto che dopo aver smesso di respirare, le cellule cerebrali rimangono in vita per circa 5-7 minuti. E in alcuni casi succede che sullo sfondo del continuo rianimazione riuscire a riportare in vita gli altri gli organi più importanti, ma il cervello è già morto. Privi della regolazione da parte del cervello, altri organi possono continuare a funzionare con il supporto esterno. È questa condizione che in medicina viene chiamata morte cerebrale intravitale.

Se parliamo dei motivi che possono portare allo sviluppo di questa condizione, allora queste sono in realtà le stesse malattie che possono causare un grave coma. Tra questi si possono distinguere e, in particolare, grave intossicazione e avvelenamento infezioni pericolose, pesante , diabete e alcuni altri stati.

Criteri sintomatici caratteristici

I sintomi caratteristici dello stato del cervello respiratorio sono per molti aspetti simili a quadro clinico coma molto profondo, diverso da esso nella sua completa irreversibilità.

Di conseguenza, questa condizione è talvolta chiamata anche "coma trascendentale". C'è una completa perdita delle funzioni del SNC (coscienza, parola, reazione agli stimoli esterni) mantenendo l'attività cardiaca. Pressione arteriosa conservata o supportata da farmaci.

La funzione respiratoria è fornita dalla ventilazione artificiale dei polmoni. Caratterizzato da perdita completa del tono muscolare scheletrico, areflessia totale, ipotermia, incontinenza urinaria e fecale. Il sintomo degli occhi delle marionette è molto tipico: quando la testa è girata in qualsiasi direzione (su, giù, di lato), gli occhi si muovono involontariamente nella direzione opposta.

Criteri diagnostici

Tutti i suddetti sintomi, sebbene caratteristici della morte cerebrale, non sono sufficienti per fare una diagnosi del genere, poiché a volte si notano in coma profondo. Per diagnosticare inequivocabilmente la morte totale dei neuroni cerebrali, esistono diversi criteri diagnostici che possono essere suddivisi in hardware e clinici (provocatori).

Degli indicatori hardware, due dovrebbero essere individuati prima di tutto:

completa assenza di attività bioelettrica del cervello (sia spontanea che causata da stimoli esterni);
mancanza di flusso sanguigno nei vasi del cervello con.

Esistono diversi test e criteri provocatori per identificare una condizione come la morte cerebrale:

Test con atropina. 1 ml di una soluzione all'1% di atropina solfato viene iniettato per via endovenosa. Se la frequenza cardiaca non aumenta o, al contrario, rallenta, ciò conferma il fatto della morte cerebrale.
Prova Bemegride. 1 ml di una soluzione allo 0,5% di bemegride viene iniettato per via endovenosa. Con il coma trascendentale, non ci sarà alcun aumento della frequenza dei movimenti respiratori, che è anche un fattore di conferma.
Test del freddo (vestibolare).. Nell'esterno canale uditivo utilizzando una siringa, vengono iniettati nel getto 5-10 ml di acqua ghiacciata. In presenza di morte cerebrale, ciò non porta all'apparenza e inoltre non provoca alcun cambiamento nelle espressioni facciali del paziente.
C'è e un'altra versione del provocatorio test del freddo. Versare 60-100 ml di acqua ghiacciata nella sinistra o orecchio destro il paziente con una grossa siringa, lavare con essa il condotto uditivo esterno. Ruotare i bulbi oculari nella direzione del rossore elimina lo stato di morte cerebrale.

Un rapporto medico sulla morte cerebrale intravitale nella maggior parte dei paesi viene redatto con la partecipazione di un rianimatore, un neurologo, un esperto forense e un rappresentante della direzione istituto medico. In alcuni paesi in cui operano istituzioni sviluppate di advocacy, è obbligatoria anche la presenza di un avvocato del paziente.

Diagnosi differenziale

La morte cerebrale intravitale dovrebbe essere differenziata principalmente dal coma grave. Lo stato di coma profondo, sebbene accompagnato da ipossia di organi e tessuti, tuttavia, per meccanismi compensatori, in assenza di arresto respiratorio completo, procede a lungo senza morte cerebrale. I criteri diagnostici in base ai quali può essere distinto dalla morte cerebrale sono stati indicati sopra.

È inoltre necessario distinguere la morte cerebrale da quella cronica, in cui la corteccia cerebrale e alcune zone associate muoiono completamente o parzialmente, ma la regione diencefalica e le strutture staminali continuano a funzionare.

A causa di ciò, in uno stato vegetativo cronico, il fenomeno della perdita di funzioni mentali con la conservazione del vegetativo: il paziente si sveglia e si addormenta ciclicamente, il suo respiro continua a funzionare e il sistema cardiovascolare, ma non ci sono capacità cognitive, comprensione, parola, capacità di percepire attraverso i sensi. Se lo stato vegetativo è essenzialmente decorticazione, allora la morte cerebrale è completa decerebrazione.

Prevenzione dello sviluppo del coma trascendentale intravitale

Poiché questa condizione si verifica secondariamente sullo sfondo di altre patologie e malattie, le misure per prevenirla si riducono principalmente alla diagnosi tempestiva e al trattamento adeguato dei disturbi causali.

In alcuni casi, quando ci sono seri motivi per temere lo sviluppo di condizioni potenzialmente letali, sarebbe opportuno che il medico curante prestasse attenzione ai farmaci che attivano l'attività cerebrale (ad esempio).

Naturalmente, ciò non eliminerà tale minaccia, ma potrebbe in qualche modo ridurla o aumentare il tempo durante il quale il paziente può essere aiutato.

Aspetti morali, legali e altri

Indubbiamente, lo stato di morte cerebrale intravitale è strettamente correlato a una serie di aspetti morali, etici, legali, religiosi e altri.

Ci sono due ragioni principali per questo:

Spesso, dopo la morte cerebrale, l'attività vitale di altri organi può essere mantenuta a lungo (a volte mesi e anni). Tuttavia, d'altra parte, questo sembra privo di significato, poiché la persona in quanto persona è morta. Pertanto, prima o poi inevitabilmente aumenta domanda sulla disconnessione nutrizione parenterale, sistemi di ventilazione artificiale eccetera.
Gli organi umani dopo la morte cerebrale possono essere utilizzati per trapiantare altre persone. La legislazione medica nella maggior parte dei paesi riconosce la morte cerebrale come equivalente alla morte biologica umana. In particolare, il Ministero della Salute della Russia ha approvato un'istruzione simile con il numero d'ordine 100/30 del 02.04.01. Il diritto di acconsentire all'utilizzo degli organi per il trapianto è solitamente concesso ai parenti stretti. Per quanto riguarda l'atteggiamento dei rappresentanti di varie religioni nei confronti di questo problema, qui non c'è consenso, tuttavia prevale anche l'opinione che equipara la morte cerebrale alla morte umana.

Prospettive di trattamento

L'attuale stadio di sviluppo della medicina non presenta alcuna possibilità di curare un paziente dopo la morte cerebrale. In alcuni casi è possibile l'uscita da stati simili alla morte cerebrale, ad esempio da un coma profondo, oppure da (nel caso di decorticazione incompleta).

Per quanto riguarda la morte cerebrale stessa, la terminologia stessa implica l'irreversibilità di questa condizione, quindi fino a poco tempo fa non c'erano studi nel campo delle possibilità terapeutiche.

La possibilità di un trapianto di cervello rimane puramente ipotetica per la medicina moderna - tra gli altri problemi, è quasi impossibile immaginare la disponibilità di un organo donatore per tale operazione.

Solo nel 2016, la ricerca nel campo della cura della morte cerebrale utilizzando le moderne tecnologie biomediche ha iniziato a essere svolta da diversi gruppi di scienziati americani, ma il successo di tale lavoro, anche a lungo termine, sembra molto dubbio.