Febbre di eziologia sconosciuta schema di ricerca diagnostica. Febbre di origine sconosciuta. Algoritmo di ricerca diagnostica nella clinica delle malattie interne. Tattiche di gestione del paziente. Misure preventive per bambini e adulti

Per citazione: Dvoretsky L.I. FEBBRE DA GENESI NON CHIARA: LA DECRITTOGRAFIA È REALE? //RMJ. 1998. N. 8. S. 5

Il termine "febbre di origine sconosciuta" (FUN) si riferisce a frequenti in pratica clinica situazioni in cui la febbre è il sintomo principale o unico di varie malattie, la cui diagnosi rimane poco chiara dopo un esame di routine e, in alcuni casi, aggiuntivo. La gamma di malattie alla base del GNL è piuttosto ampia e comprende varie malattie di natura infettiva, tumori maligni, vasculiti sistemiche, nonché altre malattie di varia origine. In una piccola percentuale di pazienti, la causa della febbre rimane indecifrata. Il GNL si basa su malattie comuni con un decorso insolito. La ricerca diagnostica per LNG include l'identificazione di ulteriori clinici segni di laboratorio, che determinano la natura di un esame mirato utilizzando i metodi diagnostici più informativi per una data situazione. La questione dell'opportunità di prescrivere un trattamento, inclusa la sperimentazione, prima di decifrare il LNG dovrebbe essere decisa individualmente, a seconda della specifica situazione clinica.

Il termine "febbre di origine sconosciuta" (LNG) si riferisce a situazioni che si incontrano spesso nella pratica clinica, in cui la febbre è il principale o unico segno di varie malattie, la cui diagnosi rimane poco chiara dopo una routine, e in alcuni casi, un ulteriore esame. La gamma di malattie alla base del GNL è piuttosto ampia e comprende varie malattie di natura infettiva, tumori maligni, vasculiti sistemiche, nonché altre malattie di varia origine. In una piccola percentuale di pazienti, la causa della febbre rimane indecifrata. Il GNL si basa su malattie comuni con un decorso insolito. La ricerca diagnostica per LNG include l'identificazione di ulteriori segni clinici e di laboratorio che determinano la natura di un esame mirato utilizzando i metodi diagnostici più informativi per questa situazione. La questione dell'opportunità di prescrivere un trattamento, inclusa la sperimentazione, prima di decifrare il LNG dovrebbe essere decisa individualmente, a seconda della specifica situazione clinica.

Il termine "febbre di origine sconosciuta" (FUG) implica condizioni cliniche comuni mentre la febbre è un segno principale o unico di diverse malattie la cui diagnosi rimane poco chiara dopo studi di routine e, in alcuni casi, aggiuntivi. La gamma di malattie alla base della FUG è piuttosto ampia e comprende diverse malattie di origine infettiva, tumori maligni, vasculiti sistemiche e altre malattie di varia genesi. FUG è causato da malattie comuni che hanno un decorso insolito. In FUG, la ricerca diagnostica include l'identificazione di ulteriori segni clinici e di laboratorio che determinano la natura di un esame orientato all'obiettivo utilizzando i metodi diagnostici che sono informativi per una condizione specifica. L'opportunità di prescrivere un trattamento, anche presuntivo, e di decifrare il FUG dovrebbe essere determinato su base individuale come richiede una specifica situazione clinica.

LI Maggiordomo
MMA loro. LORO. Sechenov

LI Dvoretskij
I.M.Sechenov Noscow Medical Academy

E anche i medici antichi sapevano che un aumento della temperatura corporea era uno dei segni di molte malattie, che spesso venivano chiamate semplicemente "febbre". Dopo che il medico tedesco Wunderlich nel 1868 sottolineò l'importanza della misurazione della temperatura corporea, la termometria divenne una delle poche metodi semplici oggettivazione e valutazione quantitativa della malattia. Dopo l'introduzione della termometria, non è più consuetudine parlare che il paziente soffre di "febbre". Il compito del medico era determinare la causa della febbre. Tuttavia, il livello delle tecnologie mediche del passato non sempre consentiva di determinare in modo affidabile la causa delle condizioni febbrili, soprattutto quelle a lungo termine. Molti clinici del passato, basati solo sulla diagnosi esperienza personale e intuizione, si guadagnò un'alta reputazione medica proprio per la riuscita diagnosi di malattie febbrili. Con il miglioramento dei vecchi e l'emergere di nuovi metodi diagnostici, ci sono stati progressi nella decifrazione delle cause di molti casi di febbre. Tuttavia, fino ad oggi, le febbri prolungate di origine sconosciuta rimangono uno dei problemi diagnostici nella pratica clinica.
Probabilmente, ogni medico ha dovuto osservare più di un paziente con febbre prolungata, che è il principale o unico segno della malattia, la cui diagnosi è rimasta poco chiara dopo i soliti e, in alcuni casi, ulteriori esami. Tali situazioni danno origine a una serie di problemi aggiuntivi associati non solo all'ambiguità della diagnosi e al ritardo del trattamento per un periodo indefinito, ma anche alla lunga degenza del paziente in ospedale, a una grande quantità di esami, spesso costosi, e la perdita di fiducia del paziente nel medico. A questo proposito, è stato proposto il termine "febbre di origine sconosciuta" (FUN) per designare tali situazioni e distinguerle in un gruppo speciale che richiede un approccio specifico. Questo termine è entrato saldamente nel lessico clinico e si è diffuso nella letteratura medica, incluso tra cui una delle pubblicazioni di riferimento e bibliografiche più popolari "Index Medicus". La pratica clinica e l'analisi della letteratura testimoniano l'interpretazione ambigua e l'uso arbitrario del termine LNG da parte di alcuni clinici senza tener conto del grado di febbre, della sua durata e di altri segni. Questo, a sua volta, rende difficile sviluppare un approccio standard alla ricerca diagnostica. Nel frattempo, un tempo erano definiti con precisione criteri per classificare una situazione clinica come LNG:

Pertanto, è stata identificata una sindrome peculiare (sindrome LNG), che differisce da altri casi di febbre. Sulla base di questi criteri, il GNL non dovrebbe includere i casi delle cosiddette condizioni oscure di subfebbrile, che spesso vengono erroneamente denominate GNL. Nel frattempo, condizioni di subfebbrile poco chiare occupano un posto speciale nella pratica clinica e richiedono un diverso approccio diagnostico. Nella maggior parte dei casi, condizioni di subfebbrile poco chiare sono una delle manifestazioni di disfunzioni vegetative, sebbene possano anche essere dovute alla presenza di un processo infettivo e infiammatorio (tubercolosi). Un criterio importante è la durata della febbre per almeno 3 settimane, e quindi gli aumenti di temperatura a breve termine, anche di origine poco chiara, non soddisfano i criteri per il GNL. L'ultimo criterio (ambiguità della diagnosi) è decisivo e ci consente di interpretare la situazione come LNG, poiché le informazioni ottenute durante l'esame generalmente accettato (di routine) del paziente non ci consentono di decifrare la causa della febbre.
L'allocazione dei pazienti con LNG in un gruppo speciale serve principalmente a scopi pratici. È necessario che i medici sviluppino le capacità di una ricerca diagnostica razionale utilizzando, caso per caso, adeguate metodologie di ricerca informativa basate sulla conoscenza delle caratteristiche delle malattie manifestate dal GNL. La gamma di queste malattie è piuttosto ampia e comprende malattie legate alla competenza del terapeuta, chirurgo, oncologo, specialista in malattie infettive e altri specialisti. Tuttavia, fino a quando non viene decifrata la vera natura del GNL, i pazienti, di norma, si trovano nei reparti terapeutici generali, meno spesso nei reparti specializzati, dove vengono ricoverati, a seconda della natura dei sintomi, con sospetta polmonite, infezioni del tratto urinario, malattie reumatiche e altre.
Struttura nosologica delle cause del GNL per Ultimamente sta subendo delle modifiche. Così, tra le malattie "febbrili", iniziarono ad apparire alcune forme di infezione da immunodeficienze, vari tipi di infezioni nosocomiali, boreliosi, sindrome da mononucleosi, ecc.
In quest'ottica è stato proposto di distinguere 4 gruppi di GNL:

In questo articolo verrà considerato principalmente il GNL del 1° gruppo. Non si basano su processi patologici rari o insoliti, ma su malattie ben note ai medici, la cui particolarità è la predominanza della sindrome febbrile. Queste sono, di regola, "malattie comuni con un decorso insolito".
Un'analisi dei dati della letteratura e la nostra esperienza clinica indicano che il LNG si basa molto spesso su malattie che possono essere suddivise condizionatamente in diversi gruppi. La quota di ciascuno di questi gruppi oscilla, secondo diversi autori, che può essere determinata da vari fattori (le specificità degli ospedali, in cui vengono esaminati i pazienti, il livello di esame, ecc.). Quindi, la causa del GNL può essere:
. processi infettivi e infiammatori generalizzati o locali - 30-50% di tutti i casi di LNG;
. malattie tumorali - 20-30%;
. lesioni sistemiche del tessuto connettivo (vasculite sistemica) - 10-20%;
. altre malattie, diverse per eziologia, patogenesi, metodi di diagnosi, trattamento e prognosi - 10-20%;
. in circa il 10% dei pazienti, la causa della febbre non può essere decifrata nonostante per un esame approfondito utilizzando i moderni metodi informativi.
Un aumento della temperatura corporea durante questi processi patologici è in definitiva dovuto all'effetto del pirogeno endogeno sul centro di termoregolazione situato nell'ipotalamo anteriore. Il pirogeno endogeno si riferisce, secondo i concetti moderni, alle interleuchine ed è prodotto da macrofagi, monociti, neutrofili e, in misura minore, eosinofili come risultato di una risposta immunitaria a vari antigeni microbici e non microbici, complessi immunitari, T- linfociti, endotossine varie origini, prodotti del decadimento cellulare. La capacità di produrre pirogeni endogeni è posseduta anche da cellule di vari tumori maligni (tumori linfoproliferativi, tumori dei reni, del fegato, ecc.). Il fatto della produzione di pirogeno da parte delle cellule tumorali è stato provato e confermato sperimentalmente in contesto clinico la scomparsa della febbre dopo l'asportazione chirurgica del tumore o l'inizio della chemioterapia per malattia linfoproliferativa.

Malattie infettive e infiammatorie

La presenza di LNG è tradizionalmente associata nella maggior parte dei medici principalmente al processo infettivo e incoraggia la nomina di antimicrobici anche prima che vengano ricevuti i risultati dell'esame. Nel frattempo, i processi infettivi e infiammatori sono alla base del LNG in meno della metà dei pazienti di questo gruppo.

Tubercolosi

Varie forme di tubercolosi (TBK) continuano ad essere una delle cause comuni di LNG e, secondo la maggior parte delle pubblicazioni, occupano un posto di primo piano tra i processi infettivi e infiammatori.
Le difficoltà nel riconoscere la vera natura della febbre nei pazienti con TBC possono essere dovute alla recente patomorfosi della malattia, decorso atipico, in particolare, aumento della frequenza di varie manifestazioni aspecifiche (febbre, sindrome articolare, eritema nodoso, ecc. .), e frequente localizzazione extrapolmonare. Speciali difficoltà diagnostiche sorgono nei casi in cui la febbre è il sintomo principale o unico della malattia.
Le forme più comuni di TBC manifestate dal LNG sono le TBC miliari dei polmoni, forme disseminate con la presenza di varie lesioni extrapolmonari. Tra questi ultimi, in primo luogo, va tenuto presente il danno specifico ai linfonodi (periferici, mesenterici), alle membrane sierose (peritonite, pleurite, pericardite), nonché alla TBC, al fegato, alla milza, all'apparato urogenitale e alla colonna vertebrale . In alcuni casi, la TBC extrapolmonare viene rilevata in assenza di diffusione del processo. Nella maggior parte dei casi, l'insorgenza di un processo TBA attivo è una conseguenza della riattivazione di focolai TBA primari (vecchi), più spesso localizzati nei linfonodi polmonari, broncopolmonari. Le difficoltà nel riconoscere la TBA sono ulteriormente aggravate dal fatto che i punti di riferimento diagnostici del medico, in particolare, i cambiamenti nei polmoni con localizzazione caratteristica, indicazioni anamnestiche, dati batterioscopia di espettorato o altri fluidi biologici, possono essere assenti. Gli esami radiografici dei polmoni, eseguiti non sempre con attenzione (fluoroscopia anziché radiografia, difetti di esposizione dell'immagine, mancanza di studi dinamici) non consentono di riconoscere la TBC miliare dei polmoni.
I test della tubercolina, sui quali i medici di solito ripongono grandi speranze nella diagnosi di TBC, riflettono solo la condizione immunità cellulare e può essere negativo o inespresso, specialmente nei pazienti con immunità soppressa (alcolismo cronico, vecchiaia, terapia con glucocorticoidi).
Poiché il sospetto della presenza di TBC richiede una verifica microbiologica, è necessario un esame approfondito di vari materiali biologici (espettorato, liquido broncoalveolare, lavanda gastrica, essudati addominali, ecc.). Tuttavia, non tutti i pazienti con GNL possono ottenere il materiale appropriato e, inoltre, le forme acido-resistenti rilevate non sono sempre micobatteri eziologicamente significativi. Gli studi immunologici condotti di recente in caso di sospetta TBC sono progettati per rilevare antigeni e anticorpi specifici nel sangue e in altri fluidi biologici. Tuttavia, il valore diagnostico di questi dati è ambiguo a causa della bassa sensibilità e specificità del metodo e delle variazioni nella risposta immunitaria dei pazienti. Uno dei metodi più avanzati per identificare i micobatteri è la polimerasi reazione a catena(PCR). Questo metodo, che ha una specificità del 100%, si basa sull'amplificazione enzimatica di regioni selezionate del genoma dei micobatteri e sulla loro ulteriore rilevazione e identificazione.
Se si sospettano forme disseminate di TBC, si suggerisce l'oftalmoscopia per rilevare la corioretinite da TBC.
A volte la chiave per determinare la direzione della ricerca diagnostica può essere l'identificazione di calcificazioni nella milza, che indicano il TBC trasferito degli organi. cavità addominale.
Un importante valore diagnostico nel riconoscimento della TBC in presenza di LNG nei pazienti dovrebbe essere dato agli studi morfologici intravitali di organi e tessuti (linfonodi, fegato, ecc.). Poiché il fegato è spesso quasi certamente colpito da TBC ematogena disseminata, la laparoscopia dovrebbe essere considerata un metodo informativo, che consente di esaminare il fegato, il peritoneo e, se necessario, eseguire una biopsia mirata. Per utilizzare più ampiamente questo metodo di ricerca per decifrare le cause del LNG, è necessario superare l'eccessivo conservatorismo della maggioranza degli internisti che non sono in sintonia con gli studi morfologici intravitali, e un'interazione più costruttiva tra internisti e specialisti chirurgici, endoscopisti e morfologi.
Date le suddette difficoltà nel riconoscere la TBC nei pazienti con LNG, un trattamento di prova con farmaci tubercolostatici dovrebbe essere considerato un approccio giustificato in alcune situazioni. Tali decisioni vengono prese nei casi in cui tutte le possibilità diagnostiche disponibili, comprese quelle morfologiche, sono state esaurite, non vi è alcun aiuto costruttivo da parte dei medici della tubercolosi invitati per la consultazione. Questo approccio è più razionale della continuazione ostinata di ulteriori ricerche diagnostiche con coinvolgimento di nuovi consulenti specialisti alleati, nomina di ulteriori studi, spesso costosi e poco informativi, ritardo nel trattamento a tempo indeterminato.
La terapia di prova deve essere effettuata con almeno due farmaci con l'inclusione obbligatoria di isoniazide. Non è auspicabile prescrivere antibiotici, insieme alla manifestazione di attività antitubercolare che colpiscono altri microrganismi (aminoglicosidi, rifampicina, fluorochinoloni). L'effetto dei farmaci antitubercolari dovrebbe essere previsto non prima di 2-3 settimane dopo la loro nomina. Se la diagnosi non è chiara e si sospetta la TBC, ai pazienti con LNG non è raccomandato prescrivere glucocorticoidi a causa del rischio di generalizzazione di un processo specifico e della sua progressione.
Malattie suppurative della cavità addominale
Le malattie suppurative della cavità addominale e del bacino di varia localizzazione, secondo alcuni dati, rappresentano il 33% di tutte le malattie infettive e infiammatorie nei pazienti con LNG. Le cause più comuni della sindrome febbrile sono ascessi dell'addome e del bacino(ascesso sottodiaframmatico, subepatico, intraepatico, interintestinale, intraintestinale, tubo-ovarico, pararenale prostata), colangite, nefrite apostematosa. La durata della febbre negli ascessi addominali può raggiungere i tre (!) anni.
Le difficoltà e gli errori associati nella diagnosi di queste malattie sono principalmente dovute alla natura atipica del loro decorso e delle loro manifestazioni. Il principale, e in alcuni casi l'unico sintomo di malattie in si tratta di febbre, mentre i sintomi addominali possono essere lievi o assenti. Questa caratteristica è tipica per i pazienti anziani e senili. Nonostante l'assenza delle consuete linee guida diagnostiche, in tutti i casi di LNG, è necessario tenere conto e analizzare attentamente tutti i segni rilevati durante l'esame. Quindi, se sospetti un ascesso subfrenico, dovresti prestare attenzione all'elevata posizione della cupola del diaframma, nonché alla possibilità di sviluppare un versamento pleurico reattivo. La presenza di quest'ultimo può indirizzare la ricerca diagnostica sulla cattiva strada dell'esclusione della patologia polmonare.
I principali fattori di rischio per lo sviluppo di malattie suppurative della cavità addominale sono interventi chirurgici, lesioni (lividi) dell'addome, presenza di alcune malattie intestinali (diverticolosi, colite ulcerosa, morbo di Crohn, enterite), vie biliari (colelitiasi, dotto stenosi, ecc.), gravi malattie "di fondo" ( diabete, intossicazione cronica da alcol, cirrosi epatica, trattamento con glucocorticoidi) con lo sviluppo di uno stato di immunodeficienza.
Interventi sugli organi della cavità addominale (colecistectomia, appendicectomia) o della piccola pelvi (asportazione dell'ovaio, dell'utero, adenomectomia) poco prima dell'inizio della febbre danno motivo sufficiente per sospettare malattie suppurative come causa di LNG, anche in assenza di sintomi locali. In alcuni casi, il semplice fatto dell'intervento chirurgico può servire come chiave per la diagnosi e determinare la direzione della ricerca diagnostica per LNG. Il ruolo di lividi e lesioni dell'addome come fattore di rischio può essere ridotto al verificarsi di ematomi intra-addominali, ad esempio ematoma sottocapsulare del fegato, seguito da suppurazione, come è avvenuto in uno dei nostri pazienti con LNG.
Ai fini di una diagnosi tempestiva e affidabile delle malattie suppurative degli organi addominali, è necessario condurre ultrasuoni (spesso ripetuti), tomografia computerizzata, laparoscopia e in caso di la necessità di laparotomia diagnostica.
Le indicazioni per la laparoscopia diagnostica, e in alcuni casi per la laparotomia in pazienti con LNG in presenza di segni di laboratorio di infiammazione attiva, dovrebbero essere determinate nelle discussioni congiunte di questi pazienti con i chirurghi. Un internista che supervisiona un paziente con LNG dovrebbe essere attivo e persistente, costantemente attento alla frequente assenza di sintomi locali, che per i chirurghi è solitamente l'indicazione principale per l'intervento. Inoltre, una laparotomia tempestiva in un certo numero di pazienti si trasforma da diagnostica a terapeutica quando si tratta di malattie infiammatorie curabili della cavità addominale.

Endocardite infettiva

Una delle cause del GNL tra le malattie infettive e infiammatorie, specialmente nei pazienti anziani e senili, è endocardite infettiva. Molto spesso, il LNG si basa su un'endocardite primaria, ma è necessario tenere presente anche la possibilità di sviluppare endocardite nelle valvole alterate (difetti reumatici e aterosclerotici) e nelle protesi valvolari. Le fonti di forme primarie di endocardite (criminale, osteomielite, endometrite, ecc.) Nel LNG non possono sempre essere identificate, il che complica in una certa misura la ricerca diagnostica. A volte una lesione infettiva delle valvole può essere osservata nei processi settici come manifestazione di setticopiemia, in pazienti con polmonite pneumococcica. Il gruppo di rischio per lo sviluppo dell'endocardite infettiva comprende i tossicodipendenti, che spesso sviluppano un'endocardite "di buon cuore", che deve essere presa in considerazione nell'analisi clinica delle situazioni rilevanti.
I segni auscultatori di lesioni valvolari in assenza della formazione di malattie cardiache potrebbero non essere determinati. Inoltre, i dati dell'auscultazione possono essere negativi se è interessato il cuore destro, così come se sono interessate quelle parti dell'endocardio su cui è presente tessuto cicatriziale dopo l'infarto del miocardio.
Allo stesso tempo, nei pazienti anziani con presenza di LNG durante l'auscultazione, possono sorgere difficoltà nella diagnosi differenziale con lesioni valvolari di origine aterosclerotica. Particolari difficoltà nella diagnosi di endocardite infettiva sorgono nel LNG nell'anziano, in cui la malattia dovrebbe essere sospettata con lo sviluppo di segni di un disturbo. circolazione cerebrale, embolia polmonare ricorrente, comparsa di segni di insufficienza cardiaca, diminuzione dei livelli di emoglobina. I risultati di un esame del sangue microbiologico, che sono altamente sperati, sono negativi in ​​​​circa il 30% dei pazienti, il che può essere dovuto a una serie di fattori. Questi includono la prescrizione frequente e incontrollata di antibiotici per LNG, il coinvolgimento predominante del cuore destro, la presenza di agenti patogeni insoliti che richiedono metodi di ricerca speciali (flora anaerobica).
Se si sospetta un'endocardite infettiva, l'esame microbiologico deve essere eseguito più volte (fino a 6-8 studi al giorno) e si consiglia di prelevare il sangue più volte in un giorno. Un noto aiuto può essere fornito da uno studio ecocardiografico, che nella maggior parte, ma non in tutti i casi, rivela vegetazioni sulle valvole cardiache.

Osteomielite

Tra le cause del GNL nel gruppo delle malattie infettive e infiammatorie, l'osteomielite occupa un certo posto. Molto spesso, secondo i nostri dati, il processo è localizzato nella colonna vertebrale, nelle ossa pelviche e nel piede. L'osteomielite che si sviluppa nello stesso momento ha un'origine hematogenic. La sindrome febbrile all'inizio della malattia in alcuni pazienti può essere la sua unica manifestazione. espressività manifestazioni cliniche la lesione ossea è variabile: da un leggero disagio durante l'esercizio, il movimento a un forte dolore, limitando significativamente il movimento. I sintomi locali possono cambiare anche in un periodo relativamente breve di osservazione ed esame. Molto spesso a questi pazienti viene diagnosticata osteocondrosi, spondilosi con sindrome radicolare secondaria, ernia del disco. In condizioni generali gravi, sindrome da dolore grave, alterazioni dei parametri di laboratorio, si sospetta un processo metastatico nell'osso. Per ragioni inspiegabili, l'osteomielite è raramente e piuttosto tardivamente inclusa nel range di ricerca diagnostica per LNG, forse a causa di una "immagine" puramente chirurgica questa malattia.
I punti di riferimento che suggeriscono l'osteomielite nel LNG, con o senza sintomi locali, possono essere indicazioni di traumi scheletrici, a cui i pazienti spesso non attribuiscono importanza o li ricordano in futuro. Va inoltre considerata la natura del professionista attività dei pazienti (sport, balletto, ecc.), che possono essere associate ad un aumentato rischio di lesioni. Se si sospetta l'osteomielite, l'esame radiografico delle parti corrispondenti dello scheletro e la tomografia computerizzata sono obbligatori. Risultati negativi esame radiografico non escludono definitivamente la diagnosi di osteomielite. Uno dei metodi per diagnosticare la malattia è la scansione radioisotopica dei gatti utilizzando 99Tc e altri isotopi.
L'aumento dell'accumulo dell'isotopo è un segno non specifico di lesione tessuto osseo e può essere osservato in varie malattie (tumore, infiammazione, aree di osteosclerosi). Tuttavia, questo sintomo in una particolare situazione di LNG consente di sospettare l'osteomielite con un alto grado di probabilità, con l'esclusione di altre malattie ossee. Se possibile, per la verifica morfologica della diagnosi, si dovrebbe ricorrere a una biopsia ossea.

Altre malattie di origine infettiva

Quando si esegue una ricerca diagnostica nei pazienti con LNG, il medico dovrebbe anche essere a conoscenza di alcune altre malattie di origine infettiva. Quindi, il GNL può essere basato su malattie infettive batteriche (salmonellosi, yersiniosi, brucellosi, erisipela), infezione virale(epatite B e C, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr), infezioni fungine(actinomicosi, candidosi, coccidiomicosi), boreliosi (malattia di Lyme).
Queste malattie hanno una quota minore nella struttura dei processi infettivi e infiammatori che sono le cause del GNL.
La diagnosi di queste malattie si basa principalmente su metodi di ricerca microbiologici e sierologici.
L'infezione batterica può essere localizzata nel sistema pielocaliceale e le difficoltà diagnostiche sono dovute a minime alterazioni delle urine, che non consentono di associare la febbre a pielonefrite.
Casi noti colangite, in cui la febbre è il principale o unico sintomo della malattia. Il dolore e l'ittero sono spesso assenti. La temperatura può diminuire per diversi giorni spontaneamente o sotto l'influenza di antibiotici. La chiave per decifrare la natura della febbre potrebbe essere un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina, che richiede un esame ecografico approfondito per escludere la natura ostruttiva della colanagite (coledocolitiasi!). Quest'ultimo viene rilevato in alcuni casi solo durante la colangiografia retrograda. Alcune infezioni batteriche alla base del LNG possono procedere come setticemia senza una chiara localizzazione del focolaio infettivo (sepsi da Salmonella in uno dei nostri pazienti).
Tra le infezioni virali rilevate nei casi di GNL, virale epatite B e C(in alcuni stadi della malattia è possibile la febbre isolata), encefalite virale, infezioni causate dal virus Epstein-Barr, infezione da citomegalovirus. Quest'ultima è la causa del GNL in circa la metà dei pazienti dopo trapianto di rene. Mononucleosi infettiva può procedere in modo atipico e avere un decorso prolungato in assenza di linfociti alterati e linfoadenopatie. Un corso simile ha dato motivo di isolare la cosiddetta sindrome della mononucleosi cronica. La PCR ha un'elevata sensibilità e specificità per il rilevamento dei virus.
Un gruppo speciale di patologia infettiva nei casi di GNL è Infezione da HIV, la cui diffusione negli ultimi decenni in molti paesi ha modificato la struttura delle cause del GNL. A questo proposito, una ricerca diagnostica per LNG dovrebbe, apparentemente, includere necessariamente un esame per la presenza non solo dell'infezione da HIV, ma anche di quelle infezioni che sono spesso associate all'AIDS (microbatteriosi, coccidiomicosi, istoplasmosi, ecc.).

Malattie tumorali

Il secondo posto nella struttura delle cause del GNL è occupato da processi tumorali di varia localizzazione, comprese le emoblastosi. I tumori linfoproliferativi più frequentemente diagnosticati (linfogranulomatosi, linfosarcoma), cancro del rene, tumori del fegato (primari e metastatici). Tra gli altri tumori, vengono rilevati cancro broncogeno, cancro del colon, pancreas, stomaco e alcune altre localizzazioni.
Secondo i dati disponibili in letteratura, non esisteva praticamente alcuna localizzazione del tumore che non sarebbe stata rilevata nei casi di LNG di "natura tumorale". Tenendo conto della probabilità della presenza di un tumore di qualsiasi localizzazione in LNG, la ricerca oncologica in questi pazienti dovrebbe essere mirata non solo ai "bersagli tumorali" più vulnerabili, ma anche ad altri organi e tessuti.
Le principali difficoltà nel riconoscimento tempestivo del processo tumorale nei pazienti con LNG sono solitamente dovute a manifestazioni locali minime o alla loro assenza. Inoltre, la ricerca oncologica è spesso ritardata a causa della visione prevalente dei medici sulla febbre come manifestazione di un processo principalmente infettivo, e quindi vengono costantemente prescritti farmaci antibatterici che non influenzano la temperatura.
In alcuni casi, l'idea di un tumore nel LNG può essere suggerita da sindromi non specifiche come l'eritema nodoso (particolarmente ricorrente), l'osteoartropatia ipertrofica, la tromboflebite migratoria e alcune altre. Sfortunatamente, questi segni non sono sempre correttamente valutati e trattati come paraneoplastici solo retrospettivamente.
Il meccanismo della febbre durante i processi tumorali è probabilmente associato alla produzione di varie sostanze pirogene (interleuchina-1, ecc.) da parte del tessuto tumorale e non al decadimento o all'infiammazione perifocale.
Uno dei primi segni dell'efficacia del trattamento dopo l'inizio della terapia con farmaci citotossici per alcune emoblastosi, come la linfogranulomatosi o la rimozione chirurgica del tumore, è la normalizzazione della temperatura. Non è inoltre esclusa la produzione di linfochine pirogeniche da parte dei linfociti attivati ​​in risposta allo sviluppo del processo tumorale. La febbre non dipende dalle dimensioni del tumore e può essere osservata sia con un processo tumorale diffuso sia in pazienti con un singolo piccolo nodo tumorale. A questo proposito è opportuno citare il caso di LNG nel paziente con feocromoblastoma da noi osservato, rilevato solo all'esame istologico post mortem del surrene.
La ricerca del cancro nei pazienti con LNG dovrebbe includere metodi di esame non invasivi (ultrasuoni, tomografia computerizzata, risonanza magnetica nucleare), scansione con radioisotopi di linfonodi, scheletro, organi cavità addominale, biopsie con puntura, metodi endoscopici, compresa la laparoscopia e, se necessario, laparotomia diagnostica. I test immunologici dovrebbero essere utilizzati per identificare alcuni marcatori tumorali specifici, in particolare, o-fetoproteina (tumore primario del fegato), CA 19-9 (tumore al pancreas), CEA (tumore al colon), PSA (tumore alla prostata).
L'identificazione dei suddetti marcatori consentirà una ricerca diagnostica più mirata per escludere una malattia tumorale.

Malattie sistemiche

Questo gruppo di malattie è la terza causa più comune di LNG ed è rappresentato principalmente da malattie come il lupus eritematoso sistemico (LES), l'artrite reumatoide, la malattia di Still negli adulti, varie forme vasculite sistemica (arterite nodulare, arterite temporale, ecc.), le cosiddette sindromi incrociate (Sovrapposizioni).
Abituale segni diagnostici delle suddette malattie sono insufficientemente espresse o assenti nei debutti febbrili di LES e di altre vasculiti sistemiche, quando la febbre è in anticipo rispetto all'insorgenza della sindrome articolare o di altri disturbi sistemici. In tali situazioni, il sospetto di una patologia sistemica, che determina la direzione della ricerca diagnostica, può sorgere durante il monitoraggio dinamico dei pazienti dopo l'identificazione di altri segni clinici e di laboratorio. Allo stesso tempo, è importante valutare correttamente tutti i sintomi che sembrano aspecifici o solitamente associati alla febbre stessa (mialgia, debolezza muscolare, mal di testa, ecc.). Sì, la combinazione segni indicati con la febbre, soprattutto con un aumento della VES, dà motivo di sospettare malattie come la dermatomiosite (polimiosite), la polimialgia reumatica, l'arterite temporale. La polimialgia reumatica può nelle fasi iniziali manifestarsi con febbre in combinazione con dolore nelle parti prossimali della spalla e del cingolo pelvico. Si dovrebbe prestare attenzione all'età anziana e senile dei pazienti, un forte aumento della VES. Polimialgia reumatica spesso combinato con arterite temporale, caratterizzato dalla comparsa di mal di testa localizzati, ispessimento delle arterie temporali con indebolimento o assenza della loro pulsazione. La verifica della diagnosi è possibile con l'ausilio di una biopsia del cosiddetto complesso temporale, al ricevimento del quale è possibile esaminare la pelle, tessuto muscolare, arteria temporale. Con un'alta probabilità della malattia, è possibile un trattamento di prova con glucocorticoidi a piccole dosi (15-20 mg / die).
L'efficacia di quest'ultimo in questa patologia è così specifica che può essere di valore diagnostico. Allo stesso tempo, l'uso di glucocorticoidi come trattamento di prova dovrebbe essere evitato senza sospetti sufficientemente comprovati della presenza di una malattia sistemica.
Come causa della febbre prolungata, più spesso hanno iniziato a diagnosticare Malattia di Still negli adulti- una malattia con un quadro nosologico meno definito e senza segni di laboratorio specifici.
Insieme alla febbre, i sintomi obbligatori sono l'artrite (o artralgia al debutto), l'eruzione maculopapulare, la leucocitosi neutrofila. Spesso ci sono faringite, linfoadenopatia, ingrossamento della milza, sierosite, mialgia. I fattori reumatoidi e antinucleari sono assenti. Questo complesso di sintomi fa sospettare varie infezioni, sepsi e prescrivere una massiccia terapia antimicrobica, che risulta essere inefficace. La diagnosi viene fatta piuttosto escludendo infezioni e altre malattie sistemiche.
Tra le cause del GNL rimane rilevante febbre reumatica con assenza di microrganismi nel sangue (endocardite abatterica) e modifica dei sintomi auscultatori. La febbre è resistente agli antibiotici ma curabile con salicilati e glucocorticoidi.

Altre malattie

Questo gruppo eterogeneo comprende i più diversi in termini di eziologia, metodi di diagnosi, trattamento e prognosi della malattia. Secondo molti autori, il LNG in un certo numero di pazienti può essere basato su malattie come il morbo di Crohn, la colite ulcerosa, la diverticolite, la tiroidite, le malattie granulomatose (sarcoidosi, epatite granulomatosa), la tromboflebite delle vene della gamba e del bacino, l'embolia polmonare, pericardite non specifica, peritonite benigna (malattia periodica), epatite alcolica cronica e una serie di altre malattie. La particolarità di queste malattie di varia origine è un decorso atipico, manifestato principalmente da una sindrome febbrile senza sintomi organici chiaramente espressi, che rende difficile decifrare la natura del LNG.

Trombosi vascolari

In alcuni pazienti, la febbre può essere l'unica o una delle principali manifestazioni di tromboflebite venosa profonda delle estremità, del bacino o di embolia polmonare ricorrente. Tali situazioni si verificano più spesso dopo il parto, fratture ossee, interventi chirurgici, in presenza di cateteri endovenosi, in pazienti con fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca. Nella trombosi venosa profonda, uno studio Doppler qualificato dei vasi corrispondenti può avere un certo valore diagnostico. L'eparina è in grado di arrestare o ridurre completamente la febbre entro 48-72 ore, mentre gli antibiotici non sono efficaci. Con questo in mente, se si sospetta questa patologia, è possibile prescrivere un trattamento di prova con eparina, il cui effetto può avere un valore diagnostico e determinare l'ulteriore gestione dei pazienti.

Tiroidite

In quasi tutte le pubblicazioni, tra le malattie rilevate nel LNG, sono presenti casi isolati di tiroidite, in particolare le sue forme subacute. Comune per tiroidite subacuta sintomi locali e segni di disfunzione della ghiandola tiroidea in queste situazioni non stanno conducendo. L'assenza o la debole gravità della sindrome del dolore all'inizio non consente al medico di includere questa malattia nella gamma della ricerca diagnostica. A questo proposito, non sempre viene prestata sufficiente attenzione all'esame della ghiandola tiroidea (esame, palpazione), che potrebbe determinare la direzione della ricerca diagnostica. A volte è possibile ottenere informazioni (spesso retrospettivamente) su dolore o disagio a breve termine al collo. Per escludere la tiroidite nei casi di LNG, può essere utile l'ecografia tiroidea, la scintigrafia.

febbri da droga

La febbre occupa il 3-5% nella struttura delle reazioni avverse ai farmaci e spesso è l'unica o la principale complicanza.
Le febbri indotte da farmaci possono manifestarsi a vari intervalli (giorni, settimane) dopo la somministrazione del farmaco e non presentano segni specifici che le distinguano da febbri di altra origine. L'unico segno della natura medicinale della febbre dovrebbe essere considerata la sua scomparsa dopo il ritiro del farmaco sospetto.
La normalizzazione della temperatura non si verifica sempre nei primi giorni, ma spesso pochi giorni dopo la sospensione, soprattutto in caso di violazioni del metabolismo del farmaco, escrezione ritardata del farmaco, nonché danni ai reni e al fegato. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, se la febbre persiste per una settimana dopo l'interruzione del farmaco, la natura medicinale della febbre diventa improbabile.
La febbre più comune si verifica con l'uso dei seguenti gruppi di medicinali:
- antimicrobici (penicilline, cefalosporine, tetracicline, isoniazide, nitrofurani, sulfonamidi, amfotericina B);
- farmaci citotossici (bleomicina, asparaginasi, procarbazina);
- farmaci cardiovascolari (alfametildopa, chinidina, procainamide, idralazina);
- farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (difenilidantoina, carbamazepina, clorpromazina, aloperidolo, tioridazina);
- farmaci antinfiammatori (aspirina, ibuprofene, tolmetina);
- vari gruppi di farmaci, tra cui iodio, antistaminici, clofibrato, allopurinolo, levamisolo, metoclopramide, cimetidina, ecc.

Febbri artificiali

Le febbri artificiali sono causate dalla manipolazione di un termometro, nonché dall'ingestione o dall'iniezione sotto la pelle, nel tratto urinario varie sostanze con proprietà pirogeniche. In tali situazioni, molto spesso si tratta di un tipo speciale di disturbo mentale con manifestazioni ipocondriache, caratterizzato da una dolorosa attenzione allo stato della propria salute, un'attenta scrupolosa osservazione dei minimi cambiamenti di benessere e condizione (temperatura corporea, pressione sanguigna, funzione intestinale, ecc.). Tali pazienti sono caratterizzati da un certo tipo di comportamento difficile da spiegare dal punto di vista generalmente accettato, ad esempio il desiderio di esami multipli, spesso invasivi (alcuni pazienti insistono sugli interventi chirurgici). I pazienti credono di essere sospettati di simulazione, sottovalutano la gravità della loro condizione, la gravità e il pericolo della malattia. Forse a questo proposito tendono a mostrare segni più evidenti e oggettivi della malattia, come febbre, sanguinamento, cercando così di attirare l'attenzione dei medici. Il comportamento descritto non deve essere considerato come una simulazione o un aggravamento, che può avvenire, di norma, tra una certa categoria di persone sane che cercano coscientemente per uno scopo specifico (esenzione dal servizio militare, responsabilità penale) per garantire che il il medico ha l'impressione che ci sia qualche malattia.
In tutti i casi, se si sospetta febbre artificiale, per la sua oggettivazione, la temperatura dovrebbe essere misurata in presenza di personale medico, la temperatura orale e rettale dovrebbe essere misurata contemporaneamente (che di solito è 0,5 ° C superiore alla temperatura orale). Si richiama l'attenzione sulla discrepanza tra la curva della temperatura e della frequenza cardiaca, nonché la condizione relativamente soddisfacente e la bassa emotività di tali pazienti, nonostante l'apparente gravità della malattia. Occorre fare un attento esame della pelle per individuare possibili infiltrati, tracce di iniezioni "segrete" che i pazienti si fanno da soli.
La maggior parte dei pazienti in questa categoria sono donne giovani o di mezza età, spesso operatori sanitari o persone "vicine alla medicina", spesso sottoposte a visite ospedaliere, che hanno un gruppo di disabilità. L'aiuto nella decodifica del GNL può essere fornito da un'indagine su altri, in particolare sui vicini di reparto (sono noti casi di utilizzo di un termometro da parte di pazienti con vera febbre). Va ricordato che i parenti possono spesso essere indotti dai pazienti e unirsi a loro in una ricerca attiva della malattia. Pertanto, si dovrebbe essere critici nei confronti di qualsiasi informazione ricevuta dai parenti. La gestione di questa categoria di pazienti dovrebbe essere discussa con uno psichiatra (non è importante solo una consultazione programmata formale), tali pazienti dovrebbero essere sotto la loro supervisione.

Febbri periodiche

In alcuni casi, il GNL può essere periodico, cioè periodi di aumento della temperatura si alternano a intervalli senza febbre. Le febbri periodiche possono essere osservate in molte malattie di diversa natura (linfogranulomatosi, malattie sistemiche, ecc.) e la periodicità non è una caratteristica determinante che consente di decifrare la natura della febbre. Tuttavia, in alcune situazioni, la frequenza della febbre in assenza di altre manifestazioni specifiche può essere un segno chiave che determina la direzione della ricerca diagnostica. In presenza di GNL ricorrente si possono sospettare almeno tre malattie.
La malattia periodica (febbre mediterranea familiare, polisierosite benigna, peritonite periodica) è una malattia genetica che colpisce alcuni gruppi etnici nazionali (armeni, ebrei) e si manifesta con i segni di una lesione infettiva e infiammatoria delle membrane sierose (peritoneo, pleura, pericardio ).
La malattia può essere complicata dall'amiloidosi con lo sviluppo di insufficienza renale.
La febbre periodica (malattia di Reiman), a differenza della malattia periodica, non è accompagnata da polisierosite e amiloidosi. Principale Segni clinici sono aumenti periodici della temperatura per diversi giorni, accompagnati da brividi, mialgia, transitori aumento della VES e un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina.
La durata del periodo senza febbre varia da alcune settimane a diversi mesi e la durata totale degli episodi febbrili raggiunge diversi anni. Per ogni paziente, l'aumento della temperatura ha una sua periodicità rigorosa. La malattia, di regola, procede in modo stereotipato, senza modificarne il carattere. Le complicazioni e la trasformazione in forme maligne non sono osservate. La febbre può essere fermata con farmaci antinfiammatori non steroidei, non è richiesta la nomina di glucocorticoidi.
Le neutropenie periodiche (cicliche) sono caratterizzate da una significativa diminuzione del numero di granulociti neutrofili nel sangue periferico, che si manifesta clinicamente con febbre e spesso da lesioni cutanee pustolose, stomatite e polmonite. Insieme alla granulocitopenia, aumenta il numero di monociti ed eosinofili. Nel midollo osseo durante la neutropenia, la maturazione dei neutrofili allo stadio promielocitario viene interrotta e il numero di monociti aumenta. Ogni paziente ha il suo ritmo costante di ciclicità della neutropenia - da 2-3 settimane a 2-3 mesi, sebbene esistano anche forme senza una periodicità rigorosa. La malattia è ereditata con modalità autosomica recessiva.

Febbri indecifrabili

Tra i pazienti con LNG ci sono pazienti nei quali, nonostante un esame approfondito, non è possibile verificare la diagnosi. La frequenza delle febbri che non vengono decifrate dopo l'esame varia, secondo varie fonti, dal 5 al 26% ed è apparentemente determinata da una serie di fattori (caratteristiche e natura della malattia, livello dell'esame, adeguatezza e informatività del metodi utilizzati, ecc.). Si ritiene che circa il 90% di tutti i casi di GNL dovrebbe essere decifrabile. Secondo la catamnesi, in alcuni casi la febbre scompare spontaneamente e non si ripresenta in futuro. È molto probabile che in tali situazioni si parli di varie malattie infettive e infiammatorie, che per molti motivi non sono state verificate. È possibile che alcuni pazienti si siano ripresi spontaneamente dalla TBC.
Tale cura è meno probabile nei pazienti con tumori non riconosciuti o vasculite sistemica. Va ricordato che esistono le cosiddette febbri periodiche con un lungo periodo senza febbre.
In questo caso, una ricaduta della febbre può verificarsi dopo un lungo periodo di tempo ed è considerata dal medico come una nuova malattia. In alcuni casi, la diagnosi di febbri indecifrabili diventa possibile solo con l'osservazione a lungo termine dei pazienti, quando compaiono alcuni segni aggiuntivi. Pertanto, i pazienti con LNG indecifrato sono soggetti a un'attenta osservazione dinamica. Se la causa della febbre rimane poco chiara, ciò deve essere riportato nelle cartelle cliniche. In tali situazioni, la diagnosi di GNL, paradossalmente, è più giustificata di diagnosi fabbricate artificialmente come polmonite, pielonefrite cronica e un certo numero di altri. Inoltre, nella sezione XVI dell'ICD della 9a revisione (sintomi, segni e condizioni designate in modo impreciso) c'è un'intestazione "febbre di una causa inspiegabile".

Algoritmo di ricerca diagnostica per GNL

In ogni caso specifico di GNL, dovrebbe essere sviluppato un algoritmo di ricerca diagnostica individuale, che prevede un esame mirato utilizzando i metodi più informativi in ​​​​questa situazione (vedi lo schema di ricerca diagnostica per GNL).
Per sviluppare un modo ottimale per decifrare la natura del LNG, è necessario prima di tutto isolare un ulteriore segno clinico e di laboratorio in ciascun paziente sulla base di esame iniziale e dati da uno studio di laboratorio convenzionale (di routine). Quindi, insieme alla febbre, si possono osservare sindrome articolare, sierosite, anemia, linfoadenopatia e altri segni. In questo caso, la febbre può essere associata a uno o più dei suddetti sintomi. Allo stesso tempo, è importante essere in grado non solo di identificare, ma anche di interpretare correttamente ulteriori segni clinici e di laboratorio, alcuni dei quali possono essere fondamentali per decifrare la natura del LNG (soffio diastolico al punto U, agranulocitosi, ecc. .), mentre altri sono aspecifici e non hanno valore diagnostico (tachicardia, cefalea, proteinuria).
L'identificazione di ulteriori segni clinici e di laboratorio in un paziente con LNG ci consente di restringere la gamma di malattie sospette e condurre una ricerca diagnostica mirata. La direzione della ricerca diagnostica è determinata dalla natura della presunta malattia o da un gruppo di malattie sindromiche simili, ad es. ipotesi diagnostiche preliminari. Quest'ultimo consente di sostanziare gli studi diagnostici più informativi in ​​​​questa situazione, confermando (o rifiutando) l'ipotesi preliminare. Pertanto, l'assunzione di LES richiede la determinazione del fattore antinucleare e degli anticorpi contro il DNA nel sangue, se si sospetta un'endocardite infettiva, viene eseguito prima di tutto uno studio ecocardiografico e, per confermare il presunto carcinoma epatico primario, un esame del sangue per la presenza di marcatori tumorali specifici. Occorre adoperarsi affinché il paziente con LNG sia sottoposto ad un esame non totale, ma selettivo in accordo con la situazione clinica. La sequenza di esecuzione di vari studi è determinata dalla natura delle caratteristiche aggiuntive identificate, dal contenuto delle informazioni diagnostiche, dall'accessibilità, dal grado di invasività e dall'economicità del metodo. Va notato che l'uso coerente di metodi con complessità, informatività e invasività "crescenti" non è sempre giustificato.
In alcune situazioni, anche nelle fasi iniziali dell'esame, i metodi invasivi possono essere i più informativi, ad esempio una biopsia del linfonodo con linfoadenopatia poco chiara o laparoscopia con una combinazione di febbre con ascite. Questo approccio è più giustificato, poiché riduce i tempi di esame, evita studi inutili su varie complicanze iatrogene e alla fine risulta essere più economico. Il criterio principale per la scelta dell'uno o dell'altro metodo di esame è la possibilità di ottenere la massima informazione diagnostica, anche se ciò richiede un metodo invasivo e costoso.

Schema approssimativo di ricerca diagnostica per GNL

A questo proposito è opportuno ricordare la parabola del rapinatore, il quale, alla domanda sul perché rapina le banche, ha risposto con un certo smarrimento: "Perché ci sono i soldi".
Nel processo di ricerca diagnostica del GNL, la corretta interpretazione dei dati aggiuntivi dell'esame non è meno importante, poiché un'interpretazione errata dei risultati ottenuti può, da un lato, portare a una diagnosi errata e, dall'altro, complicare ulteriormente il ricerca diagnostica. La fonte di errori può essere, in particolare, l'errata interpretazione dei dati di un esame del sangue microbiologico (risultati falsi negativi in ​​​​pazienti con sepsi, risultati falsi positivi in ​​sua assenza), metodi di radiazioni e radioisotopi, esami del sangue immunologici (anticorpi contro alcuni agenti infettivi, marcatori tumorali) e altri metodi. Nell'interpretazione dei risultati ottenuti, è necessario tenere conto della sensibilità, della specificità e dell'efficienza diagnostica del metodo.
Di particolare difficoltà nel decifrare la natura del LNG sono i casi di febbre isolata, quando l'esame primario di routine non riesce ad identificare ulteriori segni clinici e di laboratorio che determinano la direzione della ricerca diagnostica. In tali situazioni, un sondaggio aggiuntivo non è selettivo e mira a identificare alcune caratteristiche aggiuntive chiave per la successiva ricerca mirata. Secondo alcuni rapporti, la febbre in combinazione con altri segni è più spesso osservata nelle infezioni e febbre isolata nei tumori e nelle malattie sistemiche.

Domande sul trattamento (trattare o non trattare?)

La questione dell'opportunità e della validità della prescrizione del trattamento ai pazienti con LNG prima della sua decodifica non può essere risolta in modo univoco e dovrebbe essere considerata individualmente, a seconda della situazione specifica.
Nella maggior parte dei casi, quando la condizione è stabile, il trattamento deve essere sospeso. La più grande tentazione per un medico è prescrivere una terapia antibiotica e, in assenza di effetto e con la situazione che rimane poco chiara, ormoni glucocorticoidi. Spesso la scelta dell'uno o dell'altro gruppo di farmaci non ha una giustificazione strettamente clinica e viene effettuata empiricamente. Un simile approccio empirico al trattamento dovrebbe probabilmente essere considerato inaccettabile. Allo stesso tempo, in alcune situazioni, se non è possibile confermare un'ipotesi diagnostica preliminare, può essere discussa la questione della prescrizione di un trattamento di prova come uno dei metodi di "diagnosi ex juvantibus". Ciò vale principalmente per la terapia di prova con farmaci tubercolostatici. In altri casi, può essere giustificato prescrivere eparina per sospetta tromboflebite venosa profonda o embolia polmonare, antibiotici che si accumulano nel tessuto osseo (linocozamine, fluorochinoloni) per sospetta osteomielite. La nomina dei glucocorticoidi come terapia di prova richiede cure speciali (tubercolosi, malattie suppurative della cavità addominale!) E dovrebbe avere una sua logica. L'uso dei glucocorticoidi può essere giustificato nei casi in cui il loro effetto può essere di valore diagnostico, ad esempio, in caso di sospetta polimialgia reumatica, malattia di Still, tiroidite subacuta. Tuttavia, va ricordato che i glucocorticoidi possono ridurre o eliminare la febbre nei tumori linfoproliferativi.

Letteratura:

1. Petersdorf RG. Febbre di origine sconosciuta. Medicina 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Febbre di origine sconosciuta. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Un vecchio amico rivisitato. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internista 1994;35(4):415-23.
5. Vorobyov A.I., Brilliant M.D. Ipertermia nella clinica interna// Ter. arco. - 1981. - N. 10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Febbre di origine sconosciuta nella clinica delle malattie interne. M., 1997.
7. Petersson T. Febbre di origine oscura. Un'indagine di follow-up su 88 casi. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Febbre di origine sconosciuta: una revisione di 80 punti dall'area di Shivetsu in Giappone dal 1966 al 1992.
9. Kazanjian PH. FUO: revisione di 86 pazienti trattati in ospedale di comunità. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Persistente piressia sconcertante: alcuni commenti su eziologia e diagnosi. Med Clin N'Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Valore clinico del gallio 67 nella valutazione del FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Maschere febbrili di tumori maligni// Ter. arco. -. 1985. - n. 6. - S. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. Su febbri di origine sconosciuta nella pratica di un terapeuta// Sov. Miele. - 1980. - N. 9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Problemi di diagnosi differenziale nella sindrome della febbre di origine sconosciuta nella clinica delle malattie interne // Ter. arco. - 1981. - N. 7. -CON. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fièvres au long cours (a proposito di 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Maschera febbrile di feocromocitoma // Klin. gerontolo. - 1998. - N. 1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patienten. Dtch con Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner MW, Alexander JF. Storia naturale dell'epatite alcolica. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Febbre da droga: una valutazione critica dei concetti convenzionali. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Febbre da droga. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman HA McCloskey RV. Febbre periodica. problemi diagnostici e terapeutici. JAMA 1974;228(13):1662-4.

Tutti i diagnostici prima o poi incontrano la condizione patologica di un paziente: una febbre di origine sconosciuta. Per quanto riguarda il medico, queste condizioni richiedono maggiore attenzione e per il paziente sono associate a costante ansia e crescente sfiducia nei confronti della medicina moderna. Tuttavia, le febbri di origine sconosciuta (codice ICD-10 R50) sono note da molto tempo. Questo articolo riguarda la patologia stessa, le ragioni del suo aspetto e i metodi di diagnosi. E anche sull'algoritmo di ricerca diagnostica per la febbre di origine sconosciuta, utilizzato dai moderni diagnostici.

Perché la temperatura sta salendo

La termoregolazione del corpo umano viene effettuata a livello riflesso e indica lo stato generale del corpo. Un aumento della temperatura è una risposta del corpo con un meccanismo protettivo e adattativo.

I seguenti livelli di temperatura corporea sono caratteristici di una persona:

• Normale - da 36 a 37 ° C.
• Subfebrile - da 37 a 37,9 ° C.
• Febbrile - da 38 a 38,9 ° C.
• Piretico - da 39 a 40,9 ° С.
• Iperpiretico - da 41 ° C e oltre.

Il meccanismo di aumento della temperatura corporea è attivato dai pirogeni, proteine ​​​​a basso peso molecolare che agiscono sui neuroni dell'ipotalamo, il che porta ad un aumento della produzione di calore nei muscoli. Ciò porta a brividi e il trasferimento di calore è ridotto a causa del restringimento dei vasi sanguigni della pelle.

I pirogeni sono esogeni (di natura batterica, virale e non batterica, ad esempio allergeni) ed endogeni. Questi ultimi sono prodotti dall'organismo stesso, ad esempio i neuroni dell'ipotalamo o le cellule stesse di varie neoplasie maligne e benigne.

Inoltre, i pirogeni sotto forma di interleuchine sono prodotti dalle cellule della risposta immunitaria: macrofagi, monociti, neutrofili, eosinofili, linfociti T. Sono loro che aiutano il nostro corpo a far fronte alle infezioni e assicurano l'inibizione dell'attività vitale degli agenti patogeni in condizioni di temperatura corporea elevata.

Informazioni totali

La febbre di origine sconosciuta è una delle patologie più complesse che non è così rara (fino al 14% dei casi nella pratica della medicina interna). In generale, questo è lo stato del paziente quando:

• Si ha un aumento della temperatura oltre i 38,3 °C, che è il principale (spesso l'unico) sintomo delle condizioni cliniche del paziente.
• Rimane acceso per oltre 3 settimane.
• Questa febbre di origine sconosciuta (nessuna causa trovata). Anche dopo 1 settimana di ricerca diagnostica utilizzando tecniche convenzionali e aggiuntive.

Secondo la classificazione internazionale delle malattie, il codice ICD-10 per la febbre di origine sconosciuta è R50 (febbre di origine sconosciuta).

Sfondo

Sin dai tempi antichi, la febbre è stata intesa come uno stato accompagnato da un aumento della temperatura corporea al di sopra del subfebbrile. Con l'avvento della termometria, è già diventato importante per un medico non solo dichiarare la febbre, ma anche determinarne le cause.

Ma fino alla fine del XIX secolo, la febbre di origine sconosciuta rimase la causa della morte di molti pazienti. I primi studi su questa malattia furono condotti al Peter Bent Brigham Hospital (USA, 1930).

Solo a partire dalla metà degli anni '60 del secolo scorso, questa condizione clinica è stata ampiamente riconosciuta, quando R. Petersdorf e R. Beeson hanno pubblicato i risultati di studi su 100 pazienti per 2 anni (solo 85 avevano stabilito la causa della febbre). Allo stesso tempo, è stato incluso nell'ICD-10 - febbre di origine sconosciuta codice R50.

Ma fino al 2003 non esisteva una classificazione delle febbri di questo tipo. È stato quest'anno che Roth A.R. e Basello G.M. (USA) ha proposto una classificazione delle febbri di origine sconosciuta e un algoritmo per la ricerca diagnostica delle cause della sua comparsa.

Nell'articolo daremo solo una panoramica generale delle cause eziologicamente possibili del quadro clinico di tale patologia.

Quadro sintomatico

I sintomi di tale febbre derivano dalla sua definizione: la temperatura è al di sopra del subfebbrile, che dura più di 2 settimane (costante o episodica), e il solito metodi diagnostici non ne ha stabilito la causa entro la prima settimana.

La febbre può essere acuta (fino a 15 giorni), subacuta (16-45 giorni), cronica (più di 45 giorni).

Secondo la curva della temperatura, la febbre è:

• Costante (la temperatura durante il giorno oscilla entro 1 grado).
• Lassativo (durante il giorno fluttuazioni di temperatura da 1 a 2 gradi).
• Intermittente (periodi di temperatura normale e alta entro 1-3 giorni).
• Frenetico (ogni giorno o entro poche ore la temperatura scende di 3 gradi).
• Ritorno (i periodi di temperatura elevata sono sostituiti da periodi con temperatura corporea normale).
• Ondulatorio (graduale, di giorno in giorno, un aumento della temperatura e la sua stessa diminuzione).
• Errato o atipico (fluttuazioni di temperatura senza schemi visibili).
• Pervertito (la mattina la temperatura è più alta che la sera).

A volte la febbre è accompagnata da dolore nella regione del cuore, soffocamento, sudorazione, brividi. Molto spesso, la febbre è l'unico sintomo della malattia.

Febbre di origine sconosciuta: algoritmo di ricerca diagnostica

L'algoritmo sviluppato per la ricerca delle cause della patologia comprende le seguenti fasi: esame ed esame del paziente, concetto diagnostico, formulazione della diagnosi e conferma della diagnosi.

Nella prima fase, la cosa più importante per stabilire le cause della febbre di origine sconosciuta (ICD-10 R50) è la preparazione di un'anamnesi dettagliata. È necessario studiare le caratteristiche della patologia: presenza di brividi, sudorazione, ulteriori sintomi e sindromi. In questa fase sono prescritti esami di laboratorio e strumentali di routine.

Se in questa fase la diagnosi non viene stabilita, si procede alla fase successiva dell'algoritmo per la febbre di origine sconosciuta: ricerca diagnostica e formulazione di un concetto diagnostico preliminare basato su tutti i dati disponibili. Il compito è sviluppare un piano razionale per gli esami successivi utilizzando metodi informativi ottimali nell'ambito del concetto diagnostico.

Nei prossimi passi, tutto sintomi concomitanti, così come la principale sindrome aggiuntiva, che determina la probabile gamma di patologie e malattie. Quindi vengono stabilite la diagnosi e le cause della condizione patologica di febbre di origine sconosciuta, codice R50 secondo ICD-10.

È difficile stabilire la causa di queste condizioni e il diagnostico deve avere un livello sufficiente di conoscenza in tutti i rami della medicina, oltre a seguire l'algoritmo delle azioni per le febbri di origine sconosciuta.

Quando iniziare il trattamento

La nomina del trattamento per i pazienti con febbre di origine sconosciuta (codice ICD-10 R50) fino a quando la ricerca diagnostica non sarà completamente decifrata è una domanda tutt'altro che inequivocabile. Dovrebbe essere considerato esclusivamente individualmente per ciascun paziente.

Principalmente, in condizioni stabili di un paziente con febbre di origine sconosciuta, le raccomandazioni del medico si riducono all'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei. La nomina della terapia antibiotica e dei glucocorticosteroidi è considerata un approccio empirico, che in questo caso è inaccettabile. L'uso di questo gruppo di farmaci può portare alla generalizzazione dell'infezione e peggiorare le condizioni del paziente.

La nomina di antibiotici senza una giustificazione sufficiente può anche portare a patologie sistemiche del tessuto connettivo (sangue, ossa, cartilagine).

La questione del trattamento di prova può essere discussa solo se utilizzata come metodo diagnostico. Ad esempio, la nomina di farmaci tubercolostatici per escludere la tubercolosi.

Se si sospetta una tromboflebite o un'embolia polmonare, è consigliabile somministrare farmaci che aiutano a ridurre l'ematocrito (eparina).

Quali test possono essere ordinati

Dopo aver analizzato la storia e i risultati primari dell'esame, il medico può prescrivere i seguenti studi:

• Analisi generale delle urine.
• Analisi generale e biochimica del sangue.
• Coagulogramma del sangue, analisi dell'ematocrito.
• test dell'aspirina
• Controllo della trasmissione nervosa e dei riflessi.
• Termometria per 3 ore.
• Reazione di Mantoux.
• Raggi X di luce.
• studi ecocardiografici.
• Esame ecografico della cavità addominale e del sistema genito-urinario.
• Risonanza magnetica e tomografia computerizzata del cervello.
• Consultazioni di specialisti ristretti - ginecologo, urologo, neurologo, otorinolaringoiatra.

Ulteriori ricerche

Potrebbero essere necessari ulteriori test e studi.

Cause del quadro clinico

Secondo le statistiche, le cause della sindrome della febbre di origine sconosciuta nel 50% dei casi sono vari processi infettivi e infiammatori, nel 30% - vari tumori, nel 10% - malattie sistemiche (vasculite, collagenosi) e nel 10% - altro patologie. Allo stesso tempo, nel 10% dei casi, la causa della febbre non può essere stabilita durante la vita del paziente e nel 3% dei casi la causa rimane inspiegabile anche dopo la morte del paziente.

In breve, le cause di tali condizioni possono essere:

• Infezioni del tratto urinario, infezioni da streptococco, pielonefrite, ascessi, tubercolosi e così via.
• Processi infiammatori nei tessuti connettivi - reumatismi, vasculite.
• Tumori e neoplasie - linfoma, cancro ai polmoni e altri organi, leucemia.
• Malattie di natura ereditaria.
• Patologie metaboliche.
• Danno e patologia del sistema nervoso centrale.
• Patologia del tratto gastrointestinale.

In circa il 15% dei casi, la vera causa della febbre rimane indecifrata.

febbre medicinale

Con la febbre di origine sconosciuta, è importante avere informazioni complete sul paziente che assume eventuali farmaci. Molto spesso, un aumento della temperatura corporea è la prova di una maggiore sensibilità del paziente ai farmaci. In questo caso, la temperatura può aumentare qualche tempo dopo l'assunzione del farmaco.

In caso di sospensione del farmaco, se la febbre non si è fermata entro 1 settimana, la sua genesi del farmaco non è confermata.

La febbre può essere causata da:

Classificazione moderna

La nosologia della febbre di origine sconosciuta, codice ICD-10 R50, ha subito alcune modifiche negli ultimi decenni. C'erano tipi di febbre negli stati di immunodeficienza, mononucleosi, boreliosi.

IN classificazione moderna Ci sono quattro gruppi di febbri di origine sconosciuta:

• Il tipo classico, che, insieme a malattie precedentemente note ("malattie comuni con un decorso insolito"), include una sindrome fatica cronica, Malattia di Lyme.
• Febbre sullo sfondo della neutropenia (violazioni della conta ematica verso una diminuzione del numero di neutrofili).
• Febbri nosocomiali (origine batterica).
• Condizioni associate all'HIV (microbatteriosi, citomegalovirus, criptococcosi, istoplasmosi).

Riassumere

Lo spettro delle patologie che sono alla base della febbre di origine sconosciuta è molto ampio e comprende malattie tra le più diffuse diversi gruppi. Questo si basa su malattie comuni, ma con un decorso atipico. Ecco perché la ricerca diagnostica di questa patologia include ulteriori procedure cliniche e diagnostiche volte a identificare le principali sindromi aggiuntive. Sulla base di esse è possibile una verifica preliminare e quindi l'accertamento della vera genesi della condizione patologica del paziente.

Sotto febbre di origine sconosciuta(LNG) si riferisce a casi clinici caratterizzati da un aumento persistente (più di 3 settimane) della temperatura corporea superiore a 38 ° C, che è il sintomo principale o addirittura l'unico, mentre le cause della malattia rimangono poco chiare nonostante l'esame intensivo (mediante e ulteriori metodi di laboratorio). La febbre di origine sconosciuta può essere dovuta a processi infettivi e infiammatori, malattie oncologiche, malattie metaboliche, patologie ereditarie, malattie sistemiche del tessuto connettivo. Il compito diagnostico è identificare la causa dell'aumento della temperatura corporea e stabilire una diagnosi accurata. A tale scopo, viene effettuato un esame esteso e completo del paziente.

ICD-10

R50 Febbre di origine sconosciuta

informazioni generali

Sotto febbre di origine sconosciuta(LNG) si riferisce a casi clinici caratterizzati da un aumento persistente (più di 3 settimane) della temperatura corporea superiore a 38 ° C, che è il sintomo principale o addirittura l'unico, mentre le cause della malattia rimangono poco chiare nonostante l'esame intensivo (mediante e ulteriori metodi di laboratorio).

La termoregolazione del corpo viene effettuata in modo riflessivo ed è un indicatore dello stato generale di salute. La comparsa di febbre (> 37,2°C con misurazione ascellare e > 37,8°C con misurazioni orali e rettali) è associata ad una risposta, reazione protettiva e adattativa dell'organismo alla malattia. La febbre è uno dei primi sintomi di molte malattie (non solo infettive), quando non sono ancora state osservate altre manifestazioni cliniche della malattia. Ciò causa difficoltà nella diagnosi di questa condizione. Sono necessari test diagnostici più approfonditi per stabilire le cause della febbre di origine sconosciuta. L'inizio del trattamento, compreso il processo, prima di stabilire le vere cause del GNL è prescritto rigorosamente individualmente ed è determinato da un caso clinico specifico.

Cause e meccanismo di sviluppo della febbre

La febbre che dura meno di 1 settimana di solito accompagna varie infezioni. Una febbre che dura più di 1 settimana è molto probabilmente dovuta a qualche grave malattia. Nel 90% dei casi la febbre è causata da varie infezioni, neoplasie maligne e lesioni sistemiche del tessuto connettivo. La causa di una febbre di origine sconosciuta può essere una forma atipica di una malattia comune; in alcuni casi, la causa di un aumento della temperatura rimane poco chiara.

Il meccanismo di aumento della temperatura corporea nelle malattie accompagnate da febbre è il seguente: i pirogeni esogeni (di natura batterica e non) agiscono sul centro di termoregolazione dell'ipotalamo attraverso il pirogeno endogeno (leucocitario, secondario), una proteina a basso peso molecolare prodotta nel corpo. Il pirogeno endogeno colpisce i neuroni termosensibili dell'ipotalamo, portando ad un forte aumento della produzione di calore nei muscoli, che si manifesta con brividi e una diminuzione del trasferimento di calore dovuto alla vasocostrizione della pelle. È stato anche provato sperimentalmente che vari tumori (tumori linfoproliferativi, tumori del fegato, reni) possono essi stessi produrre pirogeni endogeni. A volte si possono osservare violazioni della termoregolazione con danni al sistema nervoso centrale: emorragie, sindrome ipotalamica, lesioni cerebrali organiche.

Classificazione della febbre di origine sconosciuta

Esistono diverse varianti del decorso della febbre di origine sconosciuta:

• classico (malattie precedentemente note e nuove (malattia di Lyme, sindrome da stanchezza cronica);
• nosocomiale (la febbre compare nei pazienti ricoverati in ospedale e in terapia intensiva, 2 o più giorni dopo il ricovero);
• neutropenico (il numero di neutrofili nella candidosi, herpes).
• Associato all'HIV (infezione da HIV in combinazione con toxoplasmosi, citomegalovirus, istoplasmosi, micobatteriosi, criptococcosi).

In base al livello di aumento, la temperatura corporea si distingue:

• subfebbrile (da 37 a 37,9 ° C),
• febbrile (da 38 a 38,9 ° C),
• piretico (alto, da 39 a 40,9 ° C),
• iperpiretico (eccessivo, da 41 ° C e oltre).

La durata della febbre può essere:

• acuto - fino a 15 giorni,
• subacuto - 16-45 giorni,
• cronico - più di 45 giorni.

In base alla natura dei cambiamenti nella curva della temperatura nel tempo, si distinguono le febbri:

• costante - per diversi giorni c'è una temperatura corporea elevata (~ 39 ° C) con fluttuazioni giornaliere entro 1 ° C (tifo, polmonite lobare, ecc.);
• lassativo - durante il giorno la temperatura varia da 1 a 2 ° C, ma non raggiunge livelli normali (con malattie purulente);
• intermittente - con periodi alternati (1-3 giorni) di temperatura corporea normale e molto alta (malaria);
• frenetico - ci sono cambiamenti di temperatura significativi (più di 3 ° C) giornalieri oa intervalli di diverse ore con bruschi cambiamenti (condizioni settiche);
• ritorno - un periodo di aumento della temperatura (fino a 39-40 ° C) è sostituito da un periodo di subfebbrile o temperatura normale (febbre ricorrente);
• ondulato - manifestato in un aumento graduale (giorno dopo giorno) e una diminuzione graduale simile della temperatura (linfogranulomatosi, brucellosi);
• errato - non ci sono schemi di fluttuazioni giornaliere della temperatura (reumatismi, polmonite, influenza, malattie oncologiche);
• pervertito: le letture della temperatura mattutina sono più alte di quelle serali (tubercolosi, infezioni virali, sepsi).

Sintomi di una febbre di origine sconosciuta

Il principale (a volte l'unico) sintomo clinico di una febbre di origine sconosciuta è un aumento della temperatura corporea. Per lungo tempo la febbre può essere asintomatica o accompagnata da brividi, sudorazione eccessiva, dolori cardiaci e soffocamento.

Diagnosi di febbre di origine sconosciuta

I seguenti criteri devono essere rigorosamente osservati nel formulare una diagnosi di febbre di origine sconosciuta:

• la temperatura corporea del paziente è pari o superiore a 38°C;
• si osservano febbre (o aumenti periodici della temperatura) per 3 settimane o più;
• la diagnosi non è stata determinata dopo esami con metodi convenzionali.

I pazienti con febbre sono difficili da diagnosticare. La diagnosi delle cause della febbre comprende:

• analisi generale del sangue e delle urine, coagulogramma;
• esame del sangue biochimico (zucchero, ALT, AST, CRP, acidi sialici, proteine ​​totali e frazioni proteiche);
• test dell'aspirina;
• termometria di tre ore;
• reazione di Mantoux;
• radiografia dei polmoni (rilevamento di tubercolosi, sarcoidosi, linfoma, linfogranulomatosi);
• Ecocardiografia (esclusi mixoma, endocardite);
• Ecografia della cavità addominale e dei reni;
• consultazione con un ginecologo, neurologo, medico ORL.

Per identificare le vere cause della febbre, insieme a quelle generalmente accettate test di laboratorio viene applicata ulteriore ricerca. A tal fine sono assegnati:

• esame microbiologico di urina, sangue, tampone dal rinofaringe (consente di identificare l'agente eziologico dell'infezione), un esame del sangue per le infezioni intrauterine;
• isolamento di una coltura virale dai segreti del corpo, dal suo DNA, dai titoli anticorpali virali (consente di diagnosticare citomegalovirus, toxoplasmosi, herpes, virus Epstein-Barr);
• rilevamento di anticorpi contro l'HIV (metodo del complesso immunosorbente legato all'enzima, test Western blot);
• esame al microscopio di uno striscio di sangue denso (per escludere la malaria);
• esame del sangue per fattore antinucleare, cellule LE (per escludere il lupus eritematoso sistemico);
• puntura del midollo osseo (per escludere leucemia, linfoma);
• tomografia computerizzata della cavità addominale (esclusione dei processi tumorali nei reni e nella pelvi);
• scintigrafia scheletrica (rilevamento di metastasi) e densitometria (determinazione della densità ossea) nell'osteomielite, tumori maligni;
• studio del tratto gastrointestinale mediante radiodiagnostica, endoscopia e biopsia (con processi infiammatori, tumori nell'intestino);
• realizzazione di reazioni sierologiche, comprese reazioni di gemagglutinazione indiretta con gruppo intestinale(con salmonellosi, brucellosi, malattia di Lyme, tifo);
• raccolta di dati sulle reazioni allergiche ai farmaci (se si sospetta una malattia da farmaci);
• studio della storia familiare in termini di presenza di malattie ereditarie (ad esempio febbre mediterranea familiare).

Per fare una corretta diagnosi di febbre, l'anamnesi può essere ripetuta, ricerca di laboratorio, che nella prima fase potrebbe essere errata o stimata in modo errato.

Trattamento della febbre di origine sconosciuta

Nel caso in cui le condizioni del paziente con febbre siano stabili, nella maggior parte dei casi il trattamento deve essere sospeso. Talvolta viene discusso il trattamento di prova per un paziente febbrile (farmaci tubercolostatici per sospetta tubercolosi, eparina per sospetta tromboflebite venosa profonda, embolia polmonare, antibiotici che fissano l'osso per sospetta osteomielite). La nomina degli ormoni glucocorticoidi come trattamento di prova è giustificata quando l'effetto del loro uso può aiutare nella diagnosi (se si sospetta tiroidite subacuta, malattia di Still, polimialgia reumatica).

È estremamente importante nel trattamento di pazienti con febbre avere informazioni sull'eventuale uso precedente di farmaci. La reazione ai farmaci nel 3-5% dei casi può manifestarsi con un aumento della temperatura corporea, ed essere l'unico o principale sintomo clinico di ipersensibilità ai farmaci. La febbre da droga può non comparire immediatamente, ma dopo un certo periodo di tempo dall'assunzione del farmaco e non è diversa dalle febbri di altra origine. Se si sospetta febbre da farmaci, è necessario il ritiro questo farmaco e monitoraggio del paziente. Se la febbre scompare entro pochi giorni, la causa è considerata chiarita e se la temperatura corporea elevata persiste (entro 1 settimana dopo l'interruzione del trattamento), la natura medicinale della febbre non è confermata.

Esistono diversi gruppi di farmaci che possono causare febbre da farmaci:

• antimicrobici (la maggior parte degli antibiotici: penicilline, tetracicline, cefalosporine, nitrofurani, ecc., sulfamidici);
• farmaci antinfiammatori (ibuprofene, acido acetilsalicilico);
• medicinali usati nelle malattie del tratto gastrointestinale (cimetidina, metoclopramide, lassativi, che includono fenolftaleina);
• farmaci cardiovascolari (eparina, alfa-metildopa, idralazina, chinidina, captopril, procainamide, idroclorotiazide);
• farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (fenobarbital, carbamazepina, aloperidolo, clorpromazina tioridazina);
• farmaci citotossici (bleomicina, procarbazina, asparaginasi);
• altri farmaci (antistaminici, iodio, allopurinolo, levamisolo, amfotericina B).

Poiché la febbre è una reazione universale a una varietà di lesioni corporee, non è possibile una singola ricerca diagnostica unidirezionale.

Per condurre una diagnosi differenziale qualificata nei pazienti febbrili, il terapeuta deve conoscere le manifestazioni cliniche e il decorso non solo di numerose malattie organi interni, ma anche patologia correlata, che è di competenza di specialisti in malattie infettive, oncologi, ematologi, fitisiatri, neuropatologi e neurochirurghi. Le difficoltà sono aumentate dal fatto che non esiste una relazione diretta tra l'altezza della febbre e dati oggettivamente rilevabili.

Anamnesi

Nella prima fase dello schema di ricerca diagnostica, è necessario analizzare le informazioni anamnestiche, condurre un esame clinico approfondito del paziente ed eseguire semplici test di laboratorio.

Quando si raccoglie un'anamnesi, si presta attenzione alla professione, ai contatti, alle malattie pregresse, alle reazioni allergiche passate, ai farmaci precedenti, alle vaccinazioni, ecc. Viene chiarita la natura della febbre (livello di temperatura, tipo di curva, brividi).

Esame clinico

Durante l'esame, la condizione della pelle, delle mucose, delle tonsille palatine, dei linfonodi, delle articolazioni, delle vene e sistema arterioso, polmoni, fegato e milza. Un esame clinico approfondito aiuta a rilevare l'organo o il sistema interessato, che dovrebbe essere seguito da una ricerca della causa della sindrome febbrile.

Ricerca di laboratorio

Vengono eseguiti i test di laboratorio più semplici: vengono esaminati un esame del sangue generale con la determinazione del livello di piastrine e reticolociti, un'analisi generale delle urine, le frazioni proteiche e proteiche totali, glicemia, bilirubina, AsAT, AlAT, urea.

Per escludere malattie tifoidi e paratifoidi e malaria, a tutti i pazienti febbrili con una diagnosi poco chiara viene prescritto un esame del sangue per emocoltura, reazione Vidal, RSK, malaria (goccia spessa), anticorpi contro l'HIV.

Viene eseguita una radiografia (non fluoroscopia!) Degli organi del torace, viene eseguito un ECG.

Se in questa fase viene rivelata la patologia di qualsiasi sistema o organo specifico, viene eseguita un'ulteriore ricerca intenzionalmente secondo il programma ottimale. Se la febbre è l'unica o principale sindrome e la diagnosi rimane poco chiara, è necessario procedere alla fase successiva della ricerca.

Con un paziente febbricitante, si dovrebbe tenere una conversazione in modo che quando la temperatura corporea aumenta, non si faccia prendere dal panico e non diventi uno "schiavo del termometro".

Consultazioni di specialisti ristretti

Con ipertermia monosintomatica sullo sfondo dei normali parametri di laboratorio, è necessario escludere: ipertermia artificiale, tireotossicosi e violazioni della termoregolazione centrale. La condizione di subfebbrile può verificarsi dopo una dura giornata di lavoro, stress emotivo e sforzo fisico.

Se ci sono cambiamenti nei parametri di laboratorio, tenendo conto delle manifestazioni cliniche, delle caratteristiche della reazione ematica, della natura della curva febbrile, nel processo diagnostico possono essere coinvolti specialisti appropriati. Se necessario, il paziente può essere consultato da uno specialista in malattie infettive, ginecologo, ematologo, medico ORL, oncologo e altri specialisti. Tuttavia, l'esame del paziente da parte di uno specialista ristretto al fine di chiarire la diagnosi non rimuove la responsabilità e la necessità di un esame completo da parte del medico curante.

Se la causa della febbre rimane poco chiara, è necessario passare alla fase successiva della ricerca. Tenendo conto dell'età, delle condizioni del paziente, della natura della curva della temperatura e del quadro ematico, il medico deve orientarsi sulla natura della febbre e attribuirla a uno dei gruppi: infettivo o somatico.

Ricerca diagnostica per sospetta malattia infettiva

In caso di febbre infettiva (le infezioni da tifoparatifo e malaria sono state escluse nelle fasi precedenti della diagnosi), va innanzitutto ricordata la possibilità di un processo tubercolare dovuto alla prevalenza della malattia e alla gravità delle conseguenze dei casi non diagnosticati. Il paziente viene sottoposto a radiografia dei polmoni e tomografia, reazione di Mantoux, colture ripetute dell'espettorato per i bacilli di Koch. Oltre alle lesioni polmonari, è possibile la tubercolosi di altre localizzazioni.

Se si sospetta un'infezione batterica, come evidenziato dai dati di laboratorio (leucocitosi, neutrofilia con spostamento a sinistra, granularità dei neutrofili tossici), il sangue viene sottoposto a coltura per la sterilità. Il prelievo di sangue per la sterilità e l'emocoltura non è regolato dall'ora del giorno o dall'assunzione di cibo. Vanno effettuate assunzioni ripetute (fino a 5 durante la giornata), soprattutto durante l'aumento della temperatura corporea.

Dalla seconda settimana della malattia sono possibili reazioni sierologiche. Se necessario, vengono eseguiti sondaggi duodenali, semina di espettorato, urina, feci e bile.

L'ipertermia infettiva più comune di origine sconosciuta si osserva nella sepsi e nell'endocardite infettiva primaria. È particolarmente pericoloso perdere un'infezione meningococcica in un paziente, accompagnata da sintomi clinici caratteristici.

Se si sospetta la natura virale della malattia, sono indicate, se possibile, reazioni sierologiche (RSK, RIGA, ecc.). L'aumento diagnostico del titolo di anticorpi neutralizzanti il ​​virus nei sieri accoppiati fornisce una decifrazione della diagnosi. Tuttavia, il risultato degli studi virologici è pronto non prima di 10 giorni dopo, quando le manifestazioni cliniche dell'infezione potrebbero scomparire.

Storia epidemiologica

Una storia epidemiologica è importante anche per identificare malattie esotiche (tropicali) che si verificano nelle prime fasi con una sindrome febbrile.

Diagnosi di sepsi

Con l'ipertermia, accompagnata da secchezza e sensazione di bruciore nella cavità orale, iperemia delle mucose, "inceppamento" agli angoli delle labbra, è necessario studiare la flora fungina per escludere la sepsi da candida nel paziente.

Esclusione del processo tumorale

In caso di febbre prolungata senza dati locali, esclusione di sepsi ed endocardite infettiva, aumento della VES e presenza di anemia moderata, si parla quasi sempre di processo tumorale o di connettiviti diffuse.

Di solito, le febbri somatiche si verificano sullo sfondo della perdita di peso, un chiaro aumento della VES e cambiamenti in altri parametri di laboratorio.

Per escludere malattie diffuse del tessuto connettivo, in rari casi che si verificano in modo monosintomatico, viene prescritto un esame del sangue per fattore reumatoide, cellule lupus, anticorpi contro il DNA, fattore antinucleare, immunoglobuline. Se necessario, viene eseguita una biopsia muscoloscheletrica. Informazioni aggiuntive per la diagnosi differenziale delle febbri autoimmuni e infettive, lo studio del test NBT dà. Il suo livello è notevolmente aumentato nella patologia infettiva.

Se si sospetta la natura tumorale dell'ipertermia, vengono effettuati ulteriori studi per escludere emoblastosi (questo include linfogranulomatosi) e tumori maligni. Il rilevamento di citopenia o trombocitopenia, gradiente M durante l'elettroforesi delle proteine ​​​​sieriche, sindrome emorragica e altre manifestazioni cliniche caratteristiche dell'emoblastosi servono come indicazione per la biopsia del trapano o la puntura sternale e lo studio del mielogramma. La presenza di linfonodi ingrossati è un argomento importante a favore di una biopsia linfonodale. Sotto i prerequisiti esistenti, viene mostrata la radiografia del mediastino.

Per escludere la diagnosi di tumori maligni, l'esame ecografico degli organi addominali e speciali metodi di esame a raggi X (colecistografia, urografia escretoria, fluoroscopia dello stomaco, irrigoscopia). Se necessario, vengono eseguiti l'esame endoscopico dello stomaco e dell'intestino, la scansione radioisotopica del fegato. In alcuni casi viene eseguito l'esame angiografico della cavità addominale o dello spazio retroperitoneale.

Per la diagnosi di formazioni intra e retroperitoneali, ascessi e linfonodi ingrossati della cavità addominale, se possibile, viene eseguita la scintigrafia con citrato di gallio. Attualmente, la tomografia computerizzata è ampiamente utilizzata per la diagnosi di tumori maligni.

Laparotomia diagnostica

Se tutte le fasi della ricerca diagnostica sono completate, ma la causa della sindrome febbrile rimane poco chiara, è indicata la laparotomia. Se ci sono dubbi sulla presenza di un processo tubercolare latente in un paziente in questa fase della diagnosi, è consentito prescrivere una terapia tubercolostatica di prova (test).

Occasionalmente ci sono situazioni in cui, nonostante la conduzione di studi completi e l'uso di metodi disponibili, consultazioni di specialisti, la causa dell'ipertermia rimane poco chiara. In tali casi eccezionali, viene stabilita la diagnosi più probabile in base ai dati clinici e di laboratorio e viene effettuato un ulteriore monitoraggio del paziente in dinamica. Se compaiono nuovi sintomi, viene eseguito un secondo o ulteriore esame.

Definizione

Rientrano in questo gruppo i pazienti con febbre da almeno 2 settimane, che non presentano altri segni che permettano una diagnosi specifica. Alcuni autori usano altri criteri: temperatura febbrile per 3 settimane senza diagnosi impostazioni ambulatoriali o entro 1 settimana - in ospedale. La designazione della letteratura in lingua inglese Febbre di origine sconosciuta - FUO, non è del tutto accurata, poiché in alcuni bambini l'aumento della temperatura è di natura non pirogenica, quindi il termine febbre (febbre) non è strettamente applicabile a loro.

Ma per definizione, gli studi di routine (ultrasuoni, radiografie, ECG, microscopia a goccia spessa, r.) nei bambini con DLNP non rivelano cambiamenti che spieghino il persistente aumento della temperatura, motivo per ulteriori esami.

Bambini con temperatura non pirogenica

In tutti i casi di febbre prolungata, il primo passo è diagnosticarne la natura, che si ottiene contando il polso al culmine della febbre, oltre a valutare la patologia del sistema nervoso, che può causare un aumento della temperatura.

In questi bambini, la temperatura neurogena può essere associata a disfunzione dell'ipotalamo. In alcuni di essi è possibile rilevare l'assenza di costrizione pupillare dovuta al sottosviluppo dello sfintere ciliare (il suo sviluppo è associato allo sviluppo delle strutture dell'ipotalamo). Con la disautonomia familiare, il paziente non ha lacrime, il riflesso corneale è ridotto. Un aumento della temperatura in questi bambini è spesso accompagnato da un'abbondante sudorazione.

Nei bambini di 1-2 anni esiste una sindrome di ipertermia con ipotensione muscolare; si manifesta con bassa temperatura febbrile o subfebbrile, ritardo nello sviluppo motorio dovuto a ipotensione muscolare generalizzata. La temperatura è costante, non accompagnata da un'accelerazione del polso e non diminuisce con l'introduzione dell'aspirina. Non ci sono segni di infiammazione nelle analisi, un certo numero di pazienti ha bassi livelli di IgA nel sangue; la temperatura non è influenzata. In generale, la malattia scorre benignamente, all'età di 2-3 anni tutti i sintomi scompaiono.

La febbre persistente è osservata in pazienti con diagnosi non diagnosticata diabete insipido. Dovrebbe essere presa in considerazione anche la febbre da farmaci, quindi la sospensione del farmaco può aiutare la diagnosi.

La temperatura fittizia è più comune negli adolescenti, soprattutto nelle ragazze di 10-12 anni (sindrome di Munchausen). Un record di temperatura di solito indica fluttuazioni significative tra le misurazioni, non è accompagnato da una violazione delle condizioni generali o altri reclami. I reperti di laboratorio, spesso molto dettagliati, non indicano patologia. Un aumento della temperatura in tali bambini non è accompagnato da un'accelerazione del polso, se misurati con 2 termometri, di solito si ottengono risultati nettamente diversi, la temperatura orale o rettale è solitamente normale. Aiuta a rivelare la vera temperatura ascellare, la sua misurazione da parte dei genitori o di un'infermiera lasciando un dito insieme a un termometro.

Tattiche terapeutiche. Gli antibiotici non sono indicati in questi casi, in pratica si scopre che di solito sono stati usati prima senza alcun risultato. L'identificazione della causa della temperatura rende superfluo un ulteriore esame.

Bambini con febbre pirogena

Tra i bambini con DLNP, predominano i pazienti con vera febbre pirogenica (accompagnata da un'accelerazione del polso e responsivi alla somministrazione di FANS). Di solito, questi bambini vengono osservati con segni di malattie gravi: perdita di peso, affaticamento, vari dolori, anemia, aumento della VES (superiore a 30 mm / h), livelli di CRP e spesso - IgG.

La febbre pirogenica può essere accompagnata da infezioni, malattie reumatiche, malattie infiammatorie intestinali, processi maligni. La temperatura persistente è osservata nei bambini con malattie infiammatorie purulente non diagnosticate (ascessi del fegato, cervello, carbonchio renale, osteomielite, ecc.), Non diminuisce sullo sfondo degli antibiotici fino a quando il fuoco purulento non viene drenato.

Tra le infezioni, una temperatura persistente "incomprensibile" può essere caratteristica di febbre tifoide, forma tifoide di tularemia, sifilide, listeriosi, brucellosi, malattia da graffio di gatto, yersiniosi, leptospirosi, malattia di Lyme, soprattutto se sono state osservate le manifestazioni iniziali della malattia . La febbre persistente sullo sfondo della splenomegalia è caratteristica della leishmaniosi. La presenza di un picco e un alto livello di eosinofilia in un bambino parla a favore della toxocariasi. Per decifrare queste forme è importante raccogliere un'anamnesi circa la possibilità di contrarre ognuna di queste infezioni, nonché predisporre opportuni accertamenti diagnostici.

La febbre persistente è causata da batteriemia prolungata, la cui diagnosi, in assenza di focolai piemici, dipende dalla semina del patogeno dal sangue; condurre un trattamento antibiotico "di prova" in questi casi di solito porta alla normalizzazione della temperatura. Dovrebbe essere presa in considerazione anche l'endocardite infettiva, il cui rilevamento può richiedere un esame ecografico molto qualificato.

Abbiamo osservato febbre persistente dopo trasfusione di sangue infetto da CMV a un neonato; la diagnosi di infezione generalizzata da CMV è stata sospettata dopo il rilevamento di cambiamenti nel fondo, quindi anche questo studio dovrebbe essere obbligatorio.

Spesso la febbre persiste dopo periodo acuto processo infettivo - la cosiddetta febbre meta-infettiva. Accompagna meningite metapneumonica, purulenta o sierosa, listeriosi, yersiniosi (la cosiddetta forma allergico-settica), si manifesta dopo 1-2 giorni di temperatura normale, accompagnata da un aumento della VES. Non porta a una diminuzione della febbre, ma la nomina di FANS e, soprattutto, di steroidi in un breve corso porta a una rapida apiressia.

I bambini con processi reumatici o altre malattie della gamma delle collagenosi hanno la febbre da molto tempo, la cui vera natura può essere rivelata solo molto più tardi (a volte diversi mesi) dopo la comparsa dei cambiamenti degli organi. Questa categoria include la subsepsi Wissler-Fanconi, che spesso sfocia in artrite reumatoide dopo 8-12 o più settimane di febbre alta; la comparsa di un'eruzione cutanea e una salute relativamente buona tra gli aumenti di temperatura rende possibile sospettare questo processo. Questi pazienti riducono la temperatura solo di alte dosi steroidi (2-2,5 mg/kg di prednisolone). La febbre prolungata nel lupus eritematoso è solitamente combinata con un sintomo o un altro, il che facilita la diagnosi. La temperatura scende con l'introduzione di dosi medie di steroidi (fino a 1,5 mg/kg), e la sua persistenza a dosi più elevate solleva la questione di riconsiderare la diagnosi.

I processi maligni (leucemia, linfomi, neuroblastomi, ecc.) sono spesso accompagnati, oltre alla febbre persistente, da altri sintomi; tuttavia, i cambiamenti a lungo termine (un certo ingrossamento del linfonodo, una leggera ulcerazione della mucosa, ecc.) spesso non spiegano una febbre così pronunciata e cambiamenti nelle condizioni generali. Per escludere questa patologia, oltre alla puntura del midollo osseo (prima della somministrazione di steroidi!) Vengono eseguiti tutti i tipi di imaging. La presenza di linfonodi ingrossati nel mediastino (non visibili ai raggi X) può indicare sarcoidosi o linfoma, il tumore può trovarsi nella cavità cranica, nel fegato o in altri organi non visibili senza l'ausilio di TC o RM.

Diagnosi differenziale e tattiche terapeutiche. I test per la diagnosi delle suddette infezioni, fattore reumatoide, anticorpi antinucleari e cellule LE di solito forniscono una diagnosi, quindi i bambini non diagnosticati sono un problema. Nei processi infettivi e settici, come nell'artrite reumatoide, aumentano sia il numero di leucociti neutrofili che il livello di CRP. Tuttavia, nelle infezioni, a differenza delle malattie reumatiche, il livello di procalcitonina, di regola, aumenta; caratteristico delle infezioni e una diminuzione del livello di ferro sierico (inferiore a 10 mcg / l). Entrambi questi test hanno valore diagnostico.

La gravità delle condizioni del paziente impone un approccio attivo alla diagnosi, quindi in assenza di chiarezza dopo i test di cui sopra, è opportuno condurre un trattamento di prova. Stiamo avviando un trattamento sperimentale con i FANS, che in caso di malattia reumatica (ma non settica!) può dare una significativa modifica della curva della temperatura. In assenza di una risposta ai FANS, deve essere provato un ciclo di prova con un antibiotico ad ampio spettro (p. es., ceftriaxone 80 mg/kg/die o vancomicina 50 mg/mg/die in combinazione con un aminoglicoside) per 3-5 giorni ; la mancata risposta al trattamento praticamente esclude l'infezione batterica. Questo approccio è importante anche in un processo maligno, poiché la febbre può essere associata a un'infezione che l'ha complicata. Se si sospetta un'infezione fungina, è indicata la somministrazione di fluconazolo (6-8 mg/kg/die), eventualmente insieme ad un antibiotico.

La natura non infettiva della temperatura può essere confermata prescrivendo un breve ciclo (3-5 giorni) di terapia steroidea, sotto l'influenza della quale la febbre si riduce, anche se spesso temporaneamente.

Le moderne possibilità consentono di decifrare l'80% o più di tutti i casi di DLNP e condurre una terapia mirata. Nei casi indecifrabili, la temperatura di solito dura 3-4 settimane e si risolve da sola o sotto l'influenza di steroidi, senza lasciare cambiamenti permanenti.