Malattie chirurgiche appendicite acuta. Appendicite. Cause, sintomi, diagnosi e trattamento. È possibile operare immediatamente l'appendicite acuta durante la laparoscopia diagnostica

L'appendicite acuta è un processo infiammatorio che si è sviluppato nell'appendice del cieco, che può avere diverse varietà morfologiche. Oggi, ognuno di loro è un'indicazione per un intervento chirurgico urgente.

Cause e patogenesi dell'appendicite

La causa dell'appendicite cancrena può essere la trombosi dell'arteria appendicolare, che è più comune nei pazienti con diabete mellito e negli anziani.

Quadro morfologico di appendicite acuta

Ad oggi, gli esperti distinguono tra due forme principali di appendicite acuta: semplice e distruttiva. Distruttivo, a sua volta, è diviso in appendicite flemmatica, cancrenosa e perforata.

1. L'appendicite catarrale semplice è caratterizzata da un ispessimento del processo e dalla sua infiltrazione con leucociti. Nel sangue del paziente si riscontrano tipici segni di laboratorio di un processo infiammatorio, come la leucocitosi, un aumento del tempo di sedimentazione degli eritrociti e uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra.

2. La forma flemmatica di appendicite è caratterizzata dalla presenza di secrezione purulenta nel lume intestinale, nonché da alterazioni locali più pronunciate, segni di difetti ulcerativi sulla superficie dell'appendice.

3. L'appendicite è considerata cancrena, in cui l'appendice subisce la carenza di ossigeno e la comparsa di aree di tessuto necrotico. Esternamente, la necrosi appare come aree sporche di colore verde o marrone sulla superficie dell'appendice.

4. L'appendicite perforata si verifica quando ipertensione all'interno del processo ostruito, quando l'area necrotica viene semplicemente espulsa nella cavità addominale. Anche il suo contenuto infetto viene versato lì, causando una grave peritonite purulenta.

In determinate condizioni, a volte c'è una delimitazione dell'appendice infiammata con la formazione di un infiltrato della regione iliaca. Questa è la cosiddetta "appendicite cronica", che porta a stato iniziale conservativamente.

Sintomi di appendicite

I sintomi dell'appendicite acuta dipendono da ciascuna forma specifica della malattia, ma l'inizio del processo infiammatorio è solitamente simile. I pazienti notano un dolore moderatamente grave nell'addome superiore (epigastrio), che scende gradualmente, localizzandosi già nella regione iliaca destra - il cosiddetto sintomo di "trasferimento del dolore" o sintomo di Kocher-Wolkovich. Questo sintomo si verifica in circa la metà dei casi.

Spesso, il dolore nell'appendicite può inizialmente disturbare l'ombelico o immediatamente nella regione iliaca destra. In questo caso, il dolore, di regola, non si irradia, intensificandosi con lo sviluppo della malattia. Nelle fasi finali dell'appendicite necrotizzante, la sindrome del dolore diminuisce con la conservazione di tutti gli altri segni clinici e di laboratorio. Questo indica solo che anche le aree con terminazioni nervose sono entrate nella zona di ischemia.

Nausea e vomito si uniscono poco dopo. In alcuni casi si nota diarrea o stitichezza, la temperatura può essere di natura subfebbrile o salire a numeri estremamente elevati. Ci sono fenomeni di intossicazione generale.

Un esame obiettivo mostra una tensione locale nei muscoli dell'anteriore parete addominale.

I sintomi positivi dell'appendicite sono rivelati:

Sintomo di Razdolsky- dolore nella regione iliaca destra durante la percussione;

Sintomo Sitkovsky- la comparsa o l'intensificazione del dolore nella regione iliaca destra nella posizione sul lato sinistro;

Sintomo di Bartomier-Michelson – la comparsa o l'intensificazione del dolore nella regione iliaca destra nella posizione sul lato sinistro durante la palpazione del cieco;

Il sintomo di Rovsing- premere verso il basso con una mano colon sigmoideo bloccando la luce. Un po' prossimalmente a questo punto, vengono eseguiti movimenti a scatti con la mano libera nella proiezione del colon ascendente in direzione dell'ipocondrio sinistro. Un sintomo è considerato positivo con aumento del dolore nella regione iliaca destra;

Sintomo di Resurrezione II, O "sintomo della camicia". Con una mano tira la camicia del paziente. Le dita della mano libera compiono movimenti superficiali nella direzione dall'epigastrio alla proiezione del cieco. L'aumento del dolore è un segno di irritazione peritoneale;

Sintomo di Shchetkin-Blumberg- dopo una leggera pressione nella regione iliaca destra, allontanare rapidamente la mano dall'addome. Un forte aumento del dolore in questo momento indica lo sviluppo di peritonite in un paziente;

Il sintomo di Obraztsov con la posizione retrocecale dell'appendice vermiforme - il dolore dovuto alla pressione della mano nella proiezione del cieco aumenta con il sollevamento simultaneo del raddrizzato piede destro.

Con una posizione atipica dell'appendice, il quadro clinico cambia, rendendo difficile la diagnosi di appendicite acuta. L'appendice può essere localizzata subepatica, retrocecale, laterale, mediale. Con la posizione pelvica del processo, l'appendicite simula le malattie dell'area urinario-genitale e richiede la consultazione di un ginecologo, urologo con metodi aggiuntivi ricerca.

Un caso ancora più raro è un'anomalia come la trasposizione degli organi interni. In questo caso l'appendice, e quindi tutti i sintomi, sono spostati nella regione iliaca sinistra.

Complicazioni di appendicite acuta

• infiltrato appendicolare,
• ascesso appendicolare,
• perforazione dell'appendice,
• ascesso piccolo bacino,
• pileflebite ( infiammazione purulenta vena porta)
• peritonite,
• sepsi,
• flemmone retroperitoneale,
• trombosi delle vene della piccola pelvi.

Trattamento dell'appendicite acuta

SU fase attuale sviluppo della scienza medica il trattamento conservativo dell'appendicite acuta nella maggior parte dei casi non è possibile. Pertanto, se si sospetta questa malattia, il paziente viene ricoverato incondizionatamente in ospedale per un'operazione: un'appendicectomia di emergenza. La diagnosi viene fatta clinicamente, sulla base di reclami, anamnesi e dati di esame obiettivo. Un metodo ausiliario è la presenza di leucocitosi nell'analisi del sangue generale. Se il chirurgo ha dei dubbi, è possibile monitorare dinamicamente il paziente per non più di 2 ore con una rivalutazione dei sintomi e cambiamenti nell'esame del sangue generale. In casi difficili, la laparoscopia diagnostica può confermare o confutare la diagnosi.

L'appendicectomia per decorso non complicato viene eseguita da una piccola incisione (di solito fino a 10 cm) nella regione iliaca destra. Visualizza l'appendice infiammata, attraversa il mesentere e poi l'appendice stessa. A volte questa manipolazione viene eseguita contemporaneamente. Il moncone del processo è immerso all'interno del cieco con una sutura a borsa e ulteriormente rinforzato dall'alto con una sutura a forma di Z. Dopo la sanificazione della cavità addominale, la ferita viene suturata a strati. Con un'infiammazione moderata e una piccola quantità di essudato, la cavità addominale non viene drenata. I punti vengono solitamente rimossi il 7° giorno.

L'appendicectomia può essere eseguita per via laparoscopica, il che ridurrà la durata della degenza del paziente in ospedale.

Con un infiltrato appendicolare diagnosticato, il paziente viene trattato in modo conservativo. Un'operazione pianificata viene eseguita dopo 2-6 mesi.

In caso di perforazione dell'appendice, vengono eseguite peritonite diffusa, laparotomia mediana, sanificazione e drenaggio della cavità addominale. Gli antibiotici e la terapia di disintossicazione vengono prescritti intraoperatoriamente e successivamente.

Prima di essere esaminato da un medico, è vietato eseguire l'anestesia con qualsiasi mezzo o tentare di pulire l'intestino con un clistere. Ciò può comportare una "lubrificazione" delle manifestazioni cliniche della malattia, un ricovero tardivo in ospedale o, come per il clistere, anche una maggiore compressione e perforazione delle pareti dell'appendice.

A volte puoi sentire parlare di casi di trattamento riuscito dell'appendicite con metodi popolari. Tuttavia, non ci siamo imbattuti in casi affidabili di tali guarigioni miracolose. Sono invece molti i fatti riportati di decessi dovuti a ritardo nell'operazione, sviluppo di peritonite, setticotossiemia, shock infettivo-tossico. Pertanto, vogliamo metterti in guardia contro i tentativi di trattamento indipendente e incompetente di una malattia così semplice a prima vista, ma così grave in realtà come l'appendicite acuta. È sempre meglio rivolgersi a specialisti in tempo!

Aneel Bhangu, Kjetil Soreide, Salomone Di Saverio, Jeanette Hansson Assarsson, Frederick Thurston Drake

L'appendicite acuta è una delle emergenze addominali più comuni in tutto il mondo. Le ragioni non sono ancora ben comprese, ma negli ultimi decenni ci sono stati alcuni cambiamenti. Stabilire una diagnosi preoperatoria affidabile è ancora un compito urgente, poiché la possibilità di appendicite dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti con addome acuto. Sebbene l'analisi dei biomarcatori e le tecniche di imaging siano un prezioso complemento all'anamnesi e all'esame obiettivo, i limiti nel loro utilizzo indicano che la valutazione clinica è ancora il cardine della diagnosi. La classificazione clinica viene utilizzata per stratificare la gestione del paziente in base alla divisione del processo infiammatorio in semplice (non perforato) e complicato (gangrenoso o perforato), tuttavia, molti pazienti rimangono con una diagnosi imprecisa, che è uno dei dilemmi più difficili a questa fase. Le discrepanze osservate nel decorso della malattia suggeriscono che alcuni casi di appendicite semplice possono autolimitarsi o rispondere alla sola terapia antibiotica, mentre altri sono spesso complicati dalla perforazione prima che il paziente raggiunga l'ospedale. Sebbene la mortalità per appendicite sia bassa, lo sono anche le complicanze postoperatorie problema difficile. Discuteremo le conoscenze esistenti sulla patogenesi, la diagnostica attuale e le strategie di gestione del paziente in evoluzione che portano alla stratificazione della cura del paziente.

Punti chiave

• Una diagnosi preoperatoria accurata di appendicite acuta è impegnativa, poiché la diagnosi deve essere fatta in pazienti di tutte le età che presentano la sindrome. addome acuto.
• La variazione nella gestione del paziente in tutto il mondo significa differenze nell'uso della tomografia computerizzata (TC), degli antibiotici e della rimozione di un processo sano (intatto).
• Il sistema di classificazione clinica si basa sulla divisione in appendicite non complicata (non perforata) e complicata (cancrenosa o perforata) e consente la stratificazione degli approcci alla gestione del paziente. Questa stratificazione include l'uso precoce di metodi chirurgici, tentativi di trattare il paziente in modo conservativo, nonché antibiotici postoperatori.
• Indipendentemente dagli approcci alla diagnosi e alla gestione del paziente, l'incidenza della perforazione rimane stabile. L'incidenza dell'appendicite non perforata è cambiata, suggerendo possibili processi patologici concomitanti.
• L'aumento dell'uso preoperatorio della TC porta a una riduzione del numero di escissioni dell'appendice intatta, ma a scapito di una dose maggiore di radiazioni ricevuta dal paziente.
• Alcuni casi di appendicite non complicata possono essere trattati con soli antibiotici, sebbene siano necessari criteri di selezione più precisi per supportare questo approccio. Attualmente, i pazienti dovrebbero essere informati sull'alto tasso di fallimento ritardato di tale trattamento (25-30%).
• L'appendicectomia è associata a malattie infiammatorie dell'intestino, si ritiene che i meccanismi immunologici e il microbioma intestinale svolgano un ruolo potenziale.
• La laparoscopia è l'approccio chirurgico di scelta quando le risorse locali lo consentono, migliora leggermente i risultati a breve termine (inclusi meno dolore postoperatorio e degenza ospedaliera più breve), ma non vi è alcuna differenza nei risultati a lungo termine rispetto alla laparotomia.

introduzione

L'appendicite acuta è una delle emergenze chirurgiche generali più diffuse al mondo; è stato riportato che ha un rischio stimato per la vita del 7-8%. Di conseguenza, l'appendicectomia è una delle procedure chirurgiche più frequentemente eseguite in tutto il mondo e rappresenta problema serio Per sistemi moderni assistenza sanitaria. Nonostante il frequente verificarsi, e anche a causa di una scarsa comprensione delle cause dell'appendicite e dell'assenza di segni diagnostici affidabili, la gravità della condizione persiste. La mancanza di studi clinici ha portato all'incertezza sulla migliore linea d'azione e, in seguito, alla variazione del trattamento tra i paesi e, come possibile conseguenza, ai cambiamenti negli esiti clinici. Lo scopo di questa revisione è fornire i dati più aggiornati e aggiornati sulle contraddizioni esistenti nella patogenesi, nella diagnosi e nella gestione clinica dei casi di appendicite acuta.

Evoluzione delle idee sull'appendicite acuta

Epidemiologia

L'incidenza di appendicite acuta è di circa 90-100 pazienti per 100.000 abitanti all'anno nei paesi sviluppati. Il picco di incidenza di solito si verifica nella seconda o terza decade di vita, la malattia è meno frequente nelle età estreme (sia nei neonati che tra gli anziani). La maggior parte degli studi mostra una leggera predominanza tra i pazienti di sesso maschile. Vengono riportate anche differenze geografiche: il rischio di appendicite nel corso della vita era del 16% in Corea del Sud, del 9,0% negli Stati Uniti e dell'1,8% in Africa.

L'ostruzione generale del lume dell'appendice può causare infiammazione (spesso causata da coproliti, iperplasia linfoide o feci ostruttive; raramente, i tumori dell'appendice o del cieco ne sono la causa), ma questa è l'eccezione piuttosto che la regola. Sebbene sia noto che diversi agenti infettivi sono associati all'appendicite o la causano in modo affidabile, l'intero spettro delle cause specifiche rimane sconosciuto. Teorie recenti si concentrano sugli effetti di fattori genetici, ambiente e infezioni. Sebbene non sia stato ancora identificato alcun gene specifico associato, il rischio di appendicite sembra essere circa tre volte superiore nei pazienti con una storia familiare di appendicite rispetto a quelli senza, e studi sui gemelli suggeriscono che gli effetti genetici sono circa il 30% di possibilità di sviluppare l'appendicite. Anche i fattori ambientali possono svolgere un ruolo, poiché gli studi riportano un aumento stagionale dell'incidenza, prevalentemente in estate, statisticamente associato all'aumento dell'ozono ambientale a livello del suolo utilizzato come indicatore degli inquinanti atmosferici. I gruppi spazio-temporali di manifestazioni della malattia possono inoltre indicare una causa infettiva di insorgenza. Nelle donne in gravidanza, a quanto pare, il rischio di appendicite è ridotto e tende al minimo nel terzo trimestre, anche se fare una diagnosi del genere in questa categoria di pazienti è un compito diagnostico difficile. I dati del Regno Unito e degli Stati Uniti a livello di popolazione etnica mostrano che l'appendicite è meno comune nei non caucasici che nei bianchi, anche se abbiamo poca comprensione del motivo per cui ciò si verifica. Al contrario, le minoranze etniche sono a maggior rischio di perforazione in caso di appendicite, ma questa osservazione può essere dovuta alla disparità di accesso alle cure mediche per questi gruppi, e non a una predisposizione; non ci sono prove conclusive sufficienti. L'insorgenza neurogena dell'appendicite è stata anche proposta come meccanismo causale per lo sviluppo del dolore. Caratterizzato da un'eccessiva proliferazione delle fibre nervose combinata con un'eccessiva attivazione dei neuropeptidi, questo disturbo poco conosciuto può verificarsi abbastanza frequentemente, specialmente nei bambini. In una serie di casi di 29 pazienti, la componente neurogena era presente sia nelle preparazioni dell'appendice infiammata che in quella normale. Questa scoperta potrebbe teoricamente spiegare il miglioramento dopo la normale appendicectomia, sebbene manchino prove per questo, così come il significato complessivo della neurocomponente.

Appendice microbioma

L'appendice può fungere da serbatoio di microbi per il ripopolamento, se necessario tratto gastrointestinale, ma i dati corrispondenti che lo dimostrano sono ancora insufficienti. Le colonie di batteri che crescono all'interno delle appendici infiammate rimosse sono costituite da una miscela di batteri aerobi e anaerobi e molto spesso sono dominate da E. coli e vari tipi di batterioidi. Un piccolo nuovo studio che utilizza il sequenziamento di nuova generazione ha rilevato un numero molto maggiore di variazioni diverse (fino a 15) di phyla batterici nei pazienti con appendicite acuta del previsto. È interessante notare che la presenza di diversi tipi di Fusobacteria è risultata coerente con la gravità della malattia (incluso il rischio di perforazione), il che conferma le conclusioni dei materiali d'archivio di altri due studi.
Gli studi epidemiologici forniscono prove del ruolo dell'equilibrio immunitario, dimostrando un rischio ridotto di colite ulcerosa dopo l'appendicectomia e solo un lieve aumento del rischio di malattia di Crohn. Inoltre, la rimozione dell'appendice è stata associata ad un aumentato rischio di futura grave enterocolite pseudomembranosa che richiede la colectomia. Al momento non è noto se questi risultati indichino un'alterazione dell'intestino umano da parte del microbioma o il risultato della rimozione di un organo linfoide, e quindi una riduzione del suo ruolo nel funzionamento del sistema immunitario umano.

Classificazione

Tabella 1. Approcci nella stratificazione dell'appendicite acuta. Classificazione di Carr modificata. Riso. 1 mostra esempi fotografici del livello macroscopico della patologia.

Indipendentemente dalla causa, la stratificazione clinica della gravità al momento del ricovero basata sulla valutazione preoperatoria piuttosto che sull'istopatologia postoperatoria è vantaggiosa sia per i chirurghi che per i pazienti, in quanto consente una pianificazione preoperatoria stratificata. Tuttavia, a molti pazienti può essere diagnosticata solo una diagnosi non specificata, che rimane uno dei dilemmi più difficili nel trattamento. dolore acuto in uno stomaco. La tabella 1 e la figura 1 mostrano le basi patologiche dell'appendicite per ciascun livello. La teoria in discussione ora considera l'appendicite acuta come forme separate di processi infiammatori acuti con esiti diversi. Uno di questi è una semplice infiammazione dell'appendice, non complicata da cancrena o necrosi, che non porta alla sua perforazione. Questa forma cosiddetta reversibile può presentarsi come infiammazione flemmonica (piogenica) o diffusa (ma senza cancrena o perforazione), che può richiedere un intervento chirurgico, o, viceversa, come lieve infiammazione che può risolversi spontaneamente o in seguito a terapia antibiotica. Al contrario, il tipo infiammatorio più grave progredisce rapidamente verso la cancrena, la perforazione o entrambi. Le prove a sostegno della distinzione tra tipi di infiammazione provengono da cartelle cliniche e studi di laboratorio. Negli studi sulla popolazione, l'incidenza di appendicite non perforata, confrontando i dati del 1970 e del 2004, è generalmente diminuita nei pazienti di sesso maschile e ancora di più tra le pazienti di sesso femminile. Tuttavia, non è stata segnalata tale riduzione dell'incidenza della perforazione dell'appendice. Sebbene questa osservazione suggerisca una differenza tra forme di perforazione complicate e non complicate della malattia, può anche indicare un miglioramento nella diagnosi con un maggiore uso dell'imaging durante questo periodo. Ciò ha permesso di riclassificare alcune malattie precedentemente trattate come fase iniziale appendicite, in altre diagnosi.

Figura 1: Caratteristiche patologiche macroscopiche dell'appendicite
(A) Appendice macroscopicamente normale. (B) Appendicite catarrale semplice. (C) Appendicite complicata da perforazione con formazione di pus.

Strategie diagnostiche moderne

La diagnostica moderna per sospetta appendicite mira innanzitutto a confermare o escludere questa diagnosi e quindi, quando viene confermata, a stratificare forme non complicate o complicate. La strategia ottimale che causa il minor danno al paziente (ad esempio, le radiazioni dalle tecniche di imaging), pur mantenendo un alto grado di accuratezza, non è stata ancora sviluppata, il che porta a difficoltà incontrate sia dai pazienti che dai chirurghi.

Biomarcatori

I biomarcatori vengono utilizzati in aggiunta all'anamnesi e all'esame clinico del paziente, soprattutto nei bambini, nelle donne in età fertile e nei pazienti anziani, quando la diagnosi è difficile. Nessun marker di infiammazione, come la conta dei globuli bianchi, la proteina C-reattiva o qualsiasi altro nuovo test, inclusa la procalcitonina, da solo può rilevare l'appendicite con elevata specificità e sensibilità. Tuttavia, il numero di globuli bianchi è stimato in quasi tutti i pazienti che vengono esaminati per sospetta appendicite, se possibile. Nell'ultimo decennio sono stati proposti una gamma di nuovi biomarcatori, inclusa la bilirubina, ma non hanno sufficiente validità e hanno ripetutamente dimostrato la loro bassa sensibilità, il che significa che è improbabile che vengano applicati nella pratica clinica.

Regole di decisione clinica o valutazione del rischio

Ogni segno clinico di appendicite in isolamento ha scarso valore prognostico. Tuttavia, in combinazione, le loro capacità predittive sono molto più forti, sebbene non perfettamente accurate. Pertanto, sono stati sviluppati diversi punteggi di rischio clinico che mirano a identificare gruppi di rischio basso, moderato e alto in pazienti con sospetta appendicite (Figura 2), che consente di stratificare ulteriori studi in base al rischio (Figura 3). Lo spartito più utilizzato finora è la scala Alvarado. Revisioni sistematiche e studi aggregati sull'accuratezza diagnostica hanno dimostrato che la scala ha una buona sensibilità (soprattutto negli uomini) ma una bassa specificità, il che ne limita l'impatto clinico e significa che alcuni chirurghi si affidano ad essa come assicurazione contro il proprio giudizio clinico. La capacità di prevedere ogni componente della scala Alvarado modificata appena ottenuta nei bambini è data in appendice (Figura 2). Recentemente è stata sviluppata una scala per valutare la risposta infiammatoria nell'appendicite e sembra che possa superare la scala Alvarado in termini di accuratezza.

Figura 2 Valutazione del rischio clinico per sospetta appendicite acuta
BRA = risposta infiammatoria all'appendicite. Fonte: rivista Lancet.

TAC

Negli adolescenti e negli adulti malati, la tomografia computerizzata (TC) è diventata la strategia di imaging più ampiamente accettata. Negli Stati Uniti viene utilizzato nell'86% dei pazienti, mostrando una sensibilità del 92,3%. Tuttavia, questo approccio ha portato alla rimozione del processo appendicolare intatto nel 6% dei casi. Al di fuori del Nord America, la tecnica è meno comunemente utilizzata a causa delle preoccupazioni sul rischio di esposizione alle radiazioni per bambini e giovani adulti, cambiamenti nei sistemi di finanziamento degli ospedali, indisponibilità fuori orario e mancanza di scanner negli ospedali con risorse limitate. Uno studio controllato randomizzato ha confrontato le scansioni TC a basso dosaggio e quelle a dose standard in un campione di 891 pazienti e ha riportato un normale tasso di escissione dell'appendice del 3,5% per la TC a basso dosaggio rispetto al 3,1% per la TC a dose standard, ma queste tecnologie di scansione avanzate sono ancora non hanno trovato ampia applicazione. Pazienti anziani ad aumentato rischio di sviluppo tumore maligno si raccomanda la TC preoperatoria per identificare i tumori maligni che mascherano (o causano) l'appendicite. La TC selettiva, basata sulla valutazione del rischio clinico, viene utilizzata con precisione e il risultato giustifica l'esposizione del paziente alle radiazioni (Figura 3).

La risonanza magnetica utilizzata nei pazienti con sindrome addominale acuta può eliminare i rischi associati all'uso delle radiazioni nei pazienti giovani. Tuttavia, si sa poco sull'accuratezza dell'uso della risonanza magnetica nella sindrome dell'addome acuto. Innanzitutto, solo pochi ospedali in tutto il mondo sono in grado di fornire un accesso immediato alla risonanza magnetica in questo momento. In secondo luogo, la risonanza magnetica non ha una precisione maggiore rispetto agli ultrasuoni nella stadiazione. diagnosi differenziale appendicite perforata.

Ecografia transaddominale

Usato originariamente in modo ubiquitario, l'ecografia in Ultimamente usato meno comunemente a causa della sua limitata sensibilità (86%, 95% CI 83-88) e specificità (81%, 78-84) dai risultati diagnostici aggregati di 14 studi, limitando la sua capacità diagnostica. A causa della necessità di un operatore specializzato, spesso non è disponibile fuori orario e nei fine settimana, limitando ulteriormente la sua utilità. Il suo ruolo come strumento diagnostico di prima linea è particolarmente importante nei bambini, che in genere hanno una muscolatura meno sviluppata, meno grasso addominale e una maggiore necessità di evitare le radiazioni rispetto agli adulti.

Strategie diagnostiche nei giovani pazienti

Nelle donne in età fertile, gli approcci diagnostici iniziali includono un test di gravidanza urinario per rilevare una possibile gravidanza ectopica e l'ecografia transvaginale per determinare la patologia ovarica. Nei casi incerti, un esame clinico approfondito (compreso l'esame pelvico) da parte di ginecologi di guardia può aiutare a differenziare patologie alternative e guidare ulteriori indagini nella giusta direzione. L'esecuzione precoce della laparoscopia è stata suggerita come un modo per migliorare la diagnosi nelle pazienti di sesso femminile con una diagnosi non specificata e finora è stata valutata in studi randomizzati in un singolo centro. Rispetto all'osservazione clinica e all'escalation selettiva della patologia, la laparoscopia precoce di routine aumenta la velocità della diagnosi e può comportare una dimissione ospedaliera anticipata rispetto alla sola osservazione.

Differenziazione delle forme semplici e complicate della malattia

Né la TC di emergenza né la risonanza magnetica possono distinguere tra appendicite non perforata e perforata, il che limita la capacità dei medici di classificare oggettivamente i pazienti al fine di tenerli in ospedale il meno possibile prima dell'intervento chirurgico o di tentare un trattamento antibiotico conservativo. La presenza di appendicolite all'imaging radiologico è associata sia a un aumentato rischio di fallimento antibiotico sia alla possibilità di recidiva, mentre la triade di proteina C-reattiva inferiore a 60 g/L, conta dei globuli bianchi inferiore a 12 × 10⁹ ed età inferiore più di 60 anni determinano il successo del trattamento antibiotico.

Figura 3: una selezione di linee guida per la stratificazione degli approcci di gestione preoperatoria per sospetta appendicite. Fonte: rivista Lancet.

Strategie di trattamento

Trattamento conservativo

Trattamento antibiotico primario per semplice appendicite catarrale

Recentemente, gli antibiotici sono stati proposti come unico trattamento per l'appendicite non complicata, ma questo fatto è ancora in discussione. Una meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT) che confrontano gli antibiotici con l'appendicectomia ha rilevato che sebbene il trattamento con i soli antibiotici possa avere successo, i pazienti dovrebbero essere consapevoli del tasso di recidiva annuale di circa il 25-30% dei casi, con la necessità di ripetere il ricovero o chirurgia (Tabella 2). Un RCT pilota suggerisce che questa strategia può essere efficace anche nei bambini, sebbene, analogamente agli adulti, il 38% di essi richieda una successiva appendicectomia durante il follow-up.
Gli RCT condotti finora hanno avuto limiti metodologici, inclusi criteri diagnostici diversi, bassi tassi di arruolamento di pazienti selezionati, esiti clinici inadeguati e conseguenti differenze tra i gruppi. È importante notare che alcuni studi non hanno confermato la diagnosi attraverso tecniche di imaging, il che, combinato con una significativa divergenza tra i gruppi di studio, ha portato alcuni chirurghi a mettere in dubbio la validità dei risultati. L'ultima meta-analisi includeva tre studi dalla Svezia e uno dalla Francia, il che significa che i risultati non possono essere automaticamente generalizzati a tutto il mondo a causa delle differenze etniche e dei problemi di accesso all'assistenza sanitaria. L'ultimo studio randomizzato non incluso in questa meta-analisi si basava su diagnosi confermate da CT e aggiunge ulteriori dati dalla regione del Nord Europa (Finlandia); ha mostrato un tasso di fallimento del trattamento commisurato agli studi precedenti (27%). Fino a quando non ci saranno criteri di selezione più precisi (basati su una combinazione di punteggi di rischio clinico e modalità di imaging) per i pazienti o sottogruppi che potrebbero trarre beneficio dalla terapia antibiotica primaria a lungo termine, gli RCT dovrebbero idealmente includere solo pazienti con sintomi lievi (con sintomi da lievi a moderati forme di appendicite), o almeno una probabilità del 25-30% di fallimento della terapia antibiotica isolata dovrebbe essere presa in considerazione.

Tabella 2. Studi clinici che confrontano la terapia antibiotica primaria con la chirurgia per appendicite acuta.

*- Iniziare con successo la terapia AB senza intervento chirurgico
**- Dopo il successo della terapia AB iniziale, è stato necessario un intervento chirurgico
***- Piena efficacia del trattamento conservativo e recupero riuscito

Scelta di un regime antibiotico

Gli antibiotici con uno spettro di azione sulla normale flora intestinale aerobica e anaerobica devono essere somministrati tenendo conto dei modelli di resistenza locale e del potenziale di cause eterogenee. Gli antibiotici sono stati somministrati per via endovenosa per 1-3 giorni in tutti gli studi citati; la terapia orale generale non è stata testata. Pertanto, è ragionevole raccomandare almeno un giorno di terapia parenterale oltre al follow-up ospedaliero, alla luce del fatto che successivamente nel 5-23% di questi pazienti è necessaria un'appendicectomia di emergenza (Tabella 2). La terapia antibiotica orale è stata successivamente utilizzata per 7-10 giorni come parte di questo regime, mostrando il potenziale per un recupero ridotto in alcuni pazienti che hanno evitato precocemente l'intervento chirurgico. La durata e la natura di tale trattamento dovrebbero essere studiate in studi futuri.

risoluzione spontanea

I risultati dei periodi di osservazione attiva portano alla conclusione sulla possibilità di risoluzione spontanea dell'appendicite catarrale semplice. Non sono stati condotti RCT che confrontino l'osservazione attiva con il trattamento antibiotico, e quindi non possiamo sapere se i tassi di recupero riportati (77-95%; Tabella 2) dopo la terapia antibiotica primaria siano il risultato di un trattamento veramente efficace, o se questo sia semplicemente un decorso naturale di appendicite acuta non complicata. Non ci sono criteri sicuri per selezionare i pazienti con una diagnosi confermata di appendicite per il trattamento con la sola sorveglianza attiva, e pertanto non è raccomandato come strategia terapeutica attuale al di fuori della ricerca.

Ascesso appendicolare

Un ascesso intra-addominale o pelvico preoperatorio si verifica nel 3,8% (IC 95% 2,6-4,9) dei pazienti con appendicite e deve essere sospettato nei pazienti che hanno una massa palpabile. Sebbene il ritardo preospedaliero sia stato tradizionalmente considerato un fattore di rischio per la perforazione e la formazione di ascessi, l'evidenza di una discrepanza tra stadio e gravità della malattia significa che alcuni pazienti possono essere a rischio di formazione di ascessi nonostante trattamento chirurgico. Una meta-analisi di studi per lo più retrospettivi raccomanda un trattamento conservativo, compreso l'uso di antibiotici, nonché il drenaggio percutaneo dell'ascesso, se necessario. La chirurgia immediata è associata ad un aumentato rischio di complicanze (rapporto di probabilità aggregato 3,3, 95% CI 1,9-5,6) e rischio di resezione ileocecale indotta; il tasso di recidiva è del 7,4% (95% CI 3,7-11,1).

Conseguenze del trattamento conservativo

Dopo il trattamento conservativo dell'ascesso, la malignità si verifica nell'1,2% dei pazienti. La colonscopia di follow-up, la TAC o entrambe dopo il trattamento conservativo di un ascesso appendicolare sono raccomandate nei pazienti di età pari o superiore a 40 anni o in quelli con sintomi, test di laboratorio o segni radiologici che consentono di sospettare una neoplasia maligna del colon. L'incidenza di neoplasie appendicolari occulte dopo il trattamento antibiotico iniziale di successo di un ascesso per appendicite semplice (non complicata da perforazione) non è nota. Mancano ancora prove a lungo termine (superiori a 1 anno) di risultati e risultati ottimali; solo uno studio riporta un tasso di recidiva del 14% dopo 2 anni. Pertanto, data la presenza di un ascesso, i pazienti di età pari o superiore a 40 anni o quelli con altri sintomi sospetti dovrebbero essere sottoposti a ulteriori indagini per determinare la malignità. Questi metodi possono includere l'appendicectomia ritardata in casi selezionati, a seconda dell'età, dei sintomi attuali, dei reperti radiografici del paziente o di una combinazione di questi fattori.

Trattamento chirurgico

Tempistica dell'intervento

I risultati relativi ai tempi dell'operazione sono controversi, tanto più che le prime manifestazioni della malattia variano a seconda dell'ora del giorno. Una meta-analisi di 11 studi non randomizzati (comprendenti un totale di 8858 pazienti) ha mostrato che una degenza ospedaliera stabile breve, di 12-24 ore, di pazienti selezionati non era associata a un aumento del rischio di perforazione (odds ratio 0,97, 95 % in IC 0,78-1,19, p = 0,750). In particolare, l'aumento del tempo di ritenzione preoperatoria del ricovero, o piuttosto l'aumento del tempo di follow-up per i pazienti con segni equivoci, secondo gli intervalli di valutazione clinica aggiornati, aumenta l'accuratezza diagnostica senza aumentare il rischio di perforazione nell'appendicite acuta. I ritardi in ospedale possono aiutare a fornire servizi sanitari evitando le operazioni notturne e aumentando l'accesso alle risorse tecnologiche diurne quando disponibili. I modelli di chirurgia d'urgenza possono strutturare la scelta dei pazienti per il trattamento cure di emergenza, ridurre il numero di operazioni effettuate di notte e migliorare l'efficienza delle operazioni in situazioni di emergenza. La pianificazione della laparoscopia precoce nei pazienti con una diagnosi non specificata può migliorare l'accuratezza diagnostica e facilitare la dimissione precoce dall'ospedale (senza aumentare il rischio di complicanze). Alcuni centri segnalano un'appendicectomia ambulatoriale che porta alla dimissione in giornata, potenzialmente interessante per migliorare la soddisfazione del paziente con il trattamento e ridurre i costi per l'infiammazione non complicata.

Tattiche chirurgiche

L'uso dell'appendicectomia laparoscopica dipende dalla disponibilità e dall'esperienza, con risultati simili ottenibili nei centri urbani in India e in Africa, così come negli ospedali del Regno Unito e degli Stati Uniti. Il concetto di laparoscopia a basso costo, utilizzando dispositivi semplici, economici e riutilizzabili, può portare a un'equivalenza costi-benefici, anche nel caso di appendicite complicata.

Il ruolo dell'appendicectomia laparoscopica in gruppi selezionati di pazienti

La laparoscopia può essere eseguita in modo sicuro nei bambini e negli individui obesi con esiti favorevoli e uno spettro di rischio basso. La sua applicazione e il suo utilizzo dipendono dall'esperienza e dall'accesso ad attrezzature specializzate e pertanto non dovrebbero essere obbligatori. L'appendicite durante la gravidanza rimane una sfida per i chirurghi a causa dello spostamento del cieco da parte dell'utero in crescita. Una meta-analisi di dati di basso grado provenienti da varie osservazioni suggerisce che l'appendicectomia laparoscopica in questo gruppo è associata a un rischio più elevato di perdere un bambino rispetto alla laparotomia (3415 donne, 127 casi; rischio relativo 1,91). Tuttavia, errori di selezione e fattori di confusione possono influenzare questi risultati; L'appendicectomia aperta rimane l'approccio terapeutico standard. L'allegato p 3 presenta una raccolta delle migliori evidenze disponibili per i chirurghi che guidano il processo decisionale intraoperatorio.

Nuove tecnologie chirurgiche

La chirurgia laparoscopica "a singola incisione" e le tecniche a basso costo che consentono l'operazione con un singolo accesso di incisione (ad esempio, "porta per guanti chirurgici", video supplementari 1 e 2) sono state descritte di recente e possono essere eseguite utilizzando attrezzature economiche e dispositivi di routine che porteranno a soddisfacenti risultati funzionali ed estetici. Una meta-analisi di sette RCT che confrontano la chirurgia laparoscopica a singola incisione e la laparoscopia convenzionale non ha mostrato alcuna reale differenza tra i due, ma esiste una significativa eterogeneità tra gli studi.
Transluminale chirurgia endoscopica attraverso gli orifizi naturali (NOTE) è un adattamento tecnologico della laparoscopia ed è disponibile in centri ben finanziati. Il suo ruolo e utilizzo (transvaginale nelle donne; transrettale in entrambi i sessi) è controverso e dibattuto a causa di dati insufficienti sul miglioramento degli esiti clinici, ma allo stesso tempo è costoso. Poiché il ruolo di queste tecnologie sembra essere quello di fornire un beneficio marginale nei singoli pazienti (che può essere espresso solo come un effetto cosmetico neutro o, nella migliore delle ipotesi, migliorato a causa del tempo operatorio più lungo e del dolore postoperatorio più intenso), il loro uso diffuso sembra improbabile alla luce del costo elevato e della maggiore complessità di attuazione.

Preoperatoria e durata della terapia antibiotica postoperatoria

La terapia antibiotica profilattica preoperatoria deve essere iniziata molto prima dell'inizio dell'intervento chirurgico (> 60 min) e può essere iniziata non appena il paziente è programmato per l'intervento. L'ampia esposizione ai batteri Gram-negativi è giustificata sulla base di studi di colture microbiologiche. Il metronidazolo EV è generalmente ben tollerato ed è stato utilizzato da solo o in combinazione nella maggior parte degli studi. Anche la piperacillina o il tazobactam sono adeguati da usare, soprattutto se si sospetta perforazione o complicazione della malattia nella fase della diagnosi preoperatoria. Una meta-analisi di studi randomizzati che confrontavano la profilassi antibiotica preoperatoria con il placebo ha mostrato una significativa riduzione dell'infezione della ferita, causata da un singolo agente (11 studi, 2191 pazienti, rischio relativo 0,34) o multiplo (due studi, 215 pazienti, rischio relativo 0 ). ,14 ). La prescrizione di antibiotici dopo l'intervento varia a seconda della gravità della malattia. Non è consigliabile prescrivere una terapia antibiotica postoperatoria standard dopo l'intervento chirurgico per una semplice appendicite catarrale. In caso di complicanze o perforazione dell'appendice, attualmente si raccomanda l'assistenza postoperatoria. somministrazione endovenosa antibiotici per 3-5 giorni. I dati osservazionali corretti mostrano che una durata postoperatoria di 3 giorni di somministrazione di antibiotici è efficace quanto una di 5 giorni. Terapia antibiotica più breve interrotta sulla base dei seguenti parametri clinici misurati al letto del paziente: temperatura corporea

risultati

Valutazione istopatologica e rischio di neoplasie

È attualmente in discussione se eseguire o meno una valutazione istopatologica di tutti i campioni ottenuti dopo l'appendicectomia (non farlo potrebbe essere un modo per ridurre i costi), ma rimane comunque raccomandato come metodo migliore per il momento, soprattutto perché consente determinare neoplasia maligna nell'1% dei pazienti, il più delle volte sotto forma di tumore neuroendocrino dell'appendice (il cosiddetto carcinoide), adenocarcinoma o cistoadenoma mucinoso. Non ci sono abbastanza marcatori specifici di infiammazione appendicolare per definire un consenso. Ciò significa che alcuni pazienti con un'appendice istologicamente normale possono successivamente essere oggetto di ulteriori ricerche alla ricerca di una fonte di dolore, quando in realtà avevano lieve infiammazione che non è stato diagnosticato dal patologo.

Mortalità

Come il più grave di tutti gli esiti avversi, la mortalità nei paesi con sistemi avanzati l'assistenza sanitaria è bassa (tra lo 0,09% e lo 0,24%) e non dipende da differenze nel processo di cura, nel caso di altri esiti che portano a variazioni. Nei paesi a basso e medio reddito, viene riportato un tasso di mortalità dell'1-4% e quindi può rappresentare un utile indicatore della qualità dell'assistenza a livello mondiale.
Frequenza di perforazione

Un basso tasso di perforazione è stato precedentemente utilizzato come indicatore dei migliori ospedali con l'accesso più rapido alla chirurgia. Tuttavia, rispetto ai pazienti delle aree urbane, i pazienti delle aree rurali sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo hanno una durata più lunga dei sintomi con più alti tassi complicazioni della perforazione, sebbene questa conclusione possa anche essere il risultato di una predisposizione della popolazione alla perforazione. Inoltre, poiché la perforazione può derivare da qualche azione del medico quando si tratta di un processo non perforante, è sempre più riconosciuto che, come indicatore della qualità della prestazione medica, questo è un indicatore scadente.

La frequenza di escissione di appendicite invariata

Nei paesi con accesso rapido alla TC e alla laparoscopia diagnostica, il tasso di normale escissione del processo è diminuito nell'ultimo decennio. I tassi vanno dal 6% negli Stati Uniti (uso frequente di TC preoperatoria) e dal 6,1% in Svizzera (uso di routine della laparoscopia) al 20,6% nel Regno Unito (uso selettivo di TC e laparoscopia), con tassi intermedi che vanno dal 9% al 27,3 % in India, Cina, Africa subsahariana, Nord Africa e Medio Oriente. Questi dati dipendono anche dalla variabilità degli esami istopatologici e delle osservazioni utilizzate. Sebbene il tasso di escissione di un'appendice non infiammata possa servire come indicatore di interventi terapeutici individuali, è unidimensionale nell'approccio perché non tiene conto dei pazienti trattati in modo conservativo, e quindi è un indicatore di qualità universale piuttosto scarso.

Morbilità a breve termine

I tipi di reazioni avverse postoperatorie del paziente dipendono dalla gravità della malattia, dalla complicanza specifica, dai metodi di rilevazione e dalla posizione geografica del paziente. Il tasso complessivo di complicanze è riportato tra l'8,2 e il 31,4%, il tasso di infezione della ferita postoperatoria è del 3,3-10,3% e l'incidenza dell'ascesso pelvico è fino al 9,4%.

Morbilità ritardata

I dati a livello di popolazione che confrontano l'appendicectomia laparoscopica e aperta hanno dimostrato che le differenze negli esiti clinici a lungo termine sono piccole e prive di significato clinico. Mostrano anche che gli effetti negativi dell'appendicectomia sono associati a un aumento del rischio di mortalità entro 30 giorni ed entro 5 anni rispetto all'appendicite perforata. Sebbene questa differenza possa essere dovuta all'esposizione a comorbidità inosservate, può anche indicare il rischio di complicanze associate alla chirurgia esplorativa, giustificando potenzialmente un maggiore uso dell'imaging addominale trasversale preoperatorio. Gli studi sui risultati clinici relativi alla soddisfazione del paziente a medio e lungo termine con il trattamento hanno riportato molto poco.

Indicazioni per la ricerca futura

Sono necessari diversi progetti di ricerca per ogni fase del percorso del paziente verso l'ospedale al fine di modernizzare e standardizzare il trattamento dell'appendicite acuta in tutto il mondo; la ricerca attuale è mostrata nell'allegato p 4. La ricerca sia sui paesi a basso e medio reddito sia sui paesi ad alto reddito dovrebbe essere incoraggiata. Sia gli studi randomizzati che quelli non randomizzati possono aiutare a promuovere l'equità nell'accesso alle cure e ridurre la variabilità degli esiti clinici. La corretta applicazione della tecnologia sia nella diagnosi che nel trattamento deve essere razionalizzata, chiarita e ottimizzata attraverso programmi di ricerca formali. I dati basati sulla popolazione attualmente raccolti dovrebbero essere utilizzati in modo migliore definizione esatta variazioni, pianificazione di domande di ricerca pertinenti e sviluppo di collegamenti per supportare le prove.

Strategie di ricerca e criteri di selezione

Abbiamo cercato le biblioteche Cochrane, Medline ed Embase dal 1 gennaio 2000 fino alla data di fine dello studio (1 febbraio 2015). Abbiamo utilizzato i termini di ricerca "appendicite" o "acuta" in combinazione con i termini "diagnosi" o "trattamento". Abbiamo scelto principalmente articoli pubblicati negli ultimi 5 anni, ma non abbiamo escluso pubblicazioni più vecchie di alto valore e frequentemente citate. Abbiamo anche cercato elenchi bibliografici negli articoli identificati da questa strategia di ricerca e selezionato quelli ritenuti pertinenti. Abbiamo anche cercato sul sito Web ClinicalTrials.gov (1 gennaio 2000-1 febbraio 2015) informazioni sulla ricerca in corso sull'appendicite acuta.

Traduzione: Danya Ryaskina

Immagini e tabelle: Anton Osipenko, Danya Ryaskina

Montaggio: Yulia Belova, Diana Mavlyutova, Vasily Aitishkin, Zenfira Makhmudova, Deepest Depths.

Se viene diagnosticata l'appendicite, la chirurgia è inevitabile. La chirurgia dell'appendice è l'unico modo per combattere l'infiammazione di questo organo.

Il successo dell'operazione dipende dalla visita tempestiva dal medico, dalle qualifiche del medico, dall'attrezzatura della clinica, nonché dall'attuazione delle raccomandazioni del medico durante il periodo di recupero.

Il problema è segnalato dal dolore nell'addome inferiore, che non si ferma per 3-4 ore. Questi sintomi non sono unici per l'appendicite. Con la colica nell'addome, dovresti consultare immediatamente un medico.

Il chirurgo conduce una diagnosi accurata basata su colloqui con i pazienti, palpazione della cavità addominale ed esame dei risultati dei test. Il dolore con un'appendice infiammata può essere sentito non solo nell'addome inferiore, ma anche sotto le costole, nella parte posteriore.

L'infiammazione dell'intestino ha sintomi simili, solo un medico può fare una diagnosi accurata.

Quando si rimuove l'appendicite, l'operazione si svolge in più fasi.

• Preparazione del paziente.
• L'operazione vera e propria.
• Recupero del paziente.

A seconda delle circostanze, la manipolazione per rimuovere il processo viene eseguita in modalità di emergenza o in modo pianificato.

Prima della procedura vengono effettuati ulteriori esami: ecografia, tomografia, radiografia dell'addome, che consentono di chiarire la diagnosi, rilevando il focolaio dell'infiammazione.

Le operazioni per rimuovere l'appendicite vengono eseguite con una dissezione del peritoneo o un piercing al punto (laparoscopia). Il secondo metodo è più delicato, poiché l'appendicite viene tagliata senza aprire la cavità addominale. Dopo tale manipolazione, i pazienti tornano rapidamente al normale ritmo della vita.

Preparazione per l'operazione

L'appendicectomia (rimozione dell'appendice) è considerata un'operazione di emergenza. La preparazione del paziente viene eseguita il più rapidamente possibile. L'anestesista esamina le condizioni del cuore e sistema vascolare, la risposta del corpo a vari tipi di anestesia.

Sulla base dei dati ottenuti, seleziona l'anestesia. Per pulire lo stomaco e l'intestino, vengono eseguite procedure appropriate.

Prima dell'intervento chirurgico per rimuovere l'appendice, le aree pelose vengono rasate. La pelle è sgrassata e disinfettata.

Se è pianificato un intervento chirurgico, si tiene una conversazione con il paziente e i propri cari sul metodo di alleviare il dolore, le complicanze postoperatorie. In circostanze estreme, un'operazione per rimuovere un'appendicite viene eseguita senza una conversazione preliminare. In tali casi, viene eseguita la chirurgia classica.

Ciò consente di eliminare rapidamente possibili complicazioni, tra cui la più grave è la peritonite. Se c'è una rottura dell'appendice e il pus è nella cavità addominale, l'orologio conta.

Rimozione con dissezione della cavità addominale

Non esiste uno standard per quanto tempo impiega un'operazione per rimuovere un'appendice. La durata dipende dallo stato di salute del paziente, dallo stadio del processo infiammatorio e da altri indicatori.

Anestesia

I mezzi per alleviare il dolore vengono scelti in base all'età del paziente, alla presenza di una reazione allergica ai farmaci, alle caratteristiche individuali del corpo. I medici eseguono l'anestesia in tre modi:

• in anestesia generale: anestesia completa quando la coscienza del paziente è spenta;
• blocco della conduzione: l'introduzione dell'anestesia nello spazio circostante fascio nervoso, il medico deve conoscere bene la posizione gangli e siti di inserimento dell'ago;
• infiltrazione stretta: la creazione di uno strato di novocaina sotto il sito di intervento. Per fare ciò, una soluzione al 25% di novocaina viene iniettata nella cavità con una siringa e gli impulsi del dolore vengono bloccati. È necessario iniettare la novocaina più volte durante l'operazione.

Con blocco e infiltrazione stretta, il paziente è cosciente. Questi metodi non vengono utilizzati durante la rimozione dell'appendicite in un certo numero di casi:

• con laparoscopia;
• per persone emotive con elevata eccitabilità;
• per operare bambini;
• con peritonite.

Durante l'intervento chirurgico, l'anestesista controlla il lavoro degli organi vitali della persona operata.

Avanzamento dell'operazione

La rimozione dell'appendice viene eseguita secondo un rigoroso algoritmo:

• L'introduzione dell'anestesia al paziente.
• Dissezione del peritoneo.
• Ispezione del processo infiammato, intestino, organi interni.
• Rimozione dell'appendice.
• Lavorazione dei bordi.
• L'imposizione di catgut nella cavità addominale (suture che non richiedono la rimozione).
• Restringimento della pelle e suture superiori, seguite dalla rimozione.

Se il pus entra nel peritoneo, la cavità addominale viene disinfettata. Per rimuoverlo, installare uno scarico. Rimuovere il dispositivo dopo aver portato il paziente in condizioni stabili.

Periodo postoperatorio

• il paziente dopo che l'appendice è stata tagliata non è meno importante dell'operazione stessa. La riabilitazione completa del paziente richiede fino a sei mesi.
• Dopo qualsiasi tipo di intervento chirurgico, al paziente vengono prescritti antibiotici. Eliminano i processi infiammatori nel corpo e prevengono la comparsa di nuovi. Sebbene il paziente possa sentirsi bene, è necessario un ciclo completo di terapia antibiotica.
• Dopo la rimozione dell'appendice, vengono mostrati tutti i pazienti. Il rispetto di una dieta e di una dieta adeguate è considerata una condizione necessaria per ripristinare la salute. Dopo la manipolazione, l'intestino ripristina lentamente le sue normali funzioni. Ci vuole tempo per riportare le cose alla normalità. Il carico sugli organi digestivi aumenta gradualmente.

• Ulteriore stress per l'apparato digerente è l'assunzione di antibiotici. Sotto l'influenza di droghe, la microflora intestinale è disturbata. Ciò porta a fallimenti nella digestione e nell'assimilazione del cibo. Per evitare conseguenze negative, hai bisogno di una dieta e farmaci speciali. Il medico prescrive farmaci che supportano la microflora.
• Ridurre nel periodo postoperatorio. Immediatamente dopo che l'appendice è stata tagliata, al paziente viene insegnato ad alzarsi correttamente dal letto. Movimenti improvvisi portano a una violazione dell'integrità delle cuciture. Tuttavia, il riposo assoluto porta alla comparsa di aderenze. Pertanto, al fine di evitare problemi, al paziente viene insegnato a muoversi correttamente.
• Nei primi giorni dopo l'intervento sono necessarie brevi passeggiate lente. La durata e il ritmo sono determinati dal medico. Al minimo disturbo, il paziente dovrebbe consultare un medico.

• L'igiene è una questione importante. Fare il bagno o la doccia deve essere fatto dopo aver consultato il medico. Nei primi giorni dopo l'operazione, tali procedure sono inaccettabili. Dopo aver rimosso i punti, si limitano a una doccia. Fare il bagno durante questo periodo dovrebbe essere posticipato.
• Dopo che le suture sono completamente guarite, aumentare esercizio fisico. Tuttavia, questo dovrebbe essere fatto gradualmente: non puoi sollevare pesi, correre, saltare. Dovresti visitare periodicamente il tuo medico. Ciò ti consentirà di controllare il processo di recupero ed evitare complicazioni.

Pro e contro della chirurgia addominale

Il vantaggio principale della chirurgia standard dell'appendicite è che risolve rapidamente l'infiammazione.

Gli svantaggi del taglio della cavità addominale includono:

• durata della procedura;
• il rischio di formazione di aderenze;
• permanenza prolungata del paziente in ospedale;
• processo di riabilitazione dolorosa;
• alta probabilità di suppurazione delle cuciture;
• la presenza di cicatrici sul corpo.

Laparoscopia

Conoscendo i problemi che sorgono durante le operazioni addominali, i medici sono sempre più inclini a eseguire interventi attraverso punture nell'addome.

Relativamente nuovo. Un'operazione sull'appendicite con un metodo puntuale viene eseguita nei seguenti casi:

• il paziente ha il diabete;
• con obesità II - III grado;
• per confermare la diagnosi di appendicite acuta.

La chirurgia puntuale per l'appendicite è controindicata nelle malattie cardiovascolari, nelle malattie degli organi respiratori, nelle complicanze dell'appendicite.

Non c'è consenso sul fatto che valga la pena eseguire la laparoscopia con un'appendice complicata, vale a dire la sua rottura. Sebbene i chirurghi abbiano una grande esperienza nell'eseguire con successo tali operazioni, la maggior parte degli esperti ritiene che in situazioni difficili il paziente debba essere operato nel modo consueto.

Avanzamento dell'operazione

La superficie della pelle per la laparoscopia viene preparata nello stesso modo della procedura standard. L'evacuazione del cibo dallo stomaco in questa situazione è facoltativa, poiché non viene eseguita un'incisione nella cavità addominale. Ma vale la pena considerare che è meglio uscire dall'anestesia a stomaco vuoto.

La rimozione dell'appendicite mediante laparoscopia viene eseguita in anestesia generale. Il paziente esegue 3 incisioni in:

• l'area dell'ombelico (per l'introduzione di una videocamera);
• il focus dell'infiammazione identificato durante l'esame;
• basso ventre sinistro.

Il diametro delle incisioni è di 5-10 mm. Utilizzando una videocamera, i medici esaminano la cavità addominale. L'immagine viene inviata al monitor. L'algoritmo delle azioni è il seguente:

• Viene trovata un'appendice infiammata.
• Lo legano.
• Ritagliare.
• Esci dal buco.
• Cuci le incisioni.

Durante le operazioni laparoscopiche per rimuovere l'appendice dopo l'inserimento della telecamera, si può riscontrare che la diagnosi preliminare non è corretta. Ciò è possibile, poiché i sintomi della patologia hanno segni simili con altre malattie, ad esempio malattie ginecologiche (problemi ovarici). In questa situazione, l'appendicite non viene asportata, l'operazione è completata.

Periodo postoperatorio

Poiché la cavità addominale non viene aperta durante la manipolazione del punto, non ci sono problemi nel periodo postoperatorio. I pazienti tollerano bene la procedura. Il paziente torna a casa dopo 1-2 giorni. Le suture vengono rimosse 7 giorni dopo l'intervento.

La riabilitazione del corpo dopo la rimozione di un punto di appendicite può durare un mese. Con questa operazione non è necessaria una dieta speciale. Il paziente deve monitorare le condizioni delle punture. Non dovrebbero divergere. Dovresti consultare il tuo medico su come fare la doccia o il bagno.

Indipendentemente dal metodo di rimozione dell'appendice, i pazienti sono difficili da uscire dall'anestesia generale. Il processo è spesso accompagnato da nausea, vomito e dolore. In una situazione del genere, dovresti contattare l'infermiera per chiedere aiuto. Preparazioni speciali consentono di eliminare rapidamente il problema.

Pro e contro della laparoscopia

La rimozione dell'appendicite attraverso piccole incisioni ha una serie di fattori positivi:

• invece di un'incisione si fanno delle punture, è meno traumatico;
• la diagnostica visiva viene eseguita con l'ausilio di una videocamera;
• è esclusa la possibilità di adesioni;
• dopo l'operazione sul corpo rimangono solo piccole cicatrici;
• dopo l'escissione dell'appendicite, il paziente si riprende rapidamente e rimane in clinica per non più di due giorni.

Solo il medico decide quale operazione per rimuovere l'appendicite è indicata per il paziente. La procedura passerà senza complicazioni se segui le raccomandazioni del medico in ogni fase. Dopo la dimissione dalla clinica, dovresti visitare un medico per un esame di routine e un avvertimento possibili complicazioni.

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Università medica statale di Donetsk. M. Gorky

Dipartimento di Chirurgia e Otorinolaringoiatria FIPO

Saggiosul tema di:« Appendicite acuta»

Esecutore:

Samarchenko D.V.

Donetsk 2016

Piano

1. Rilevanza

2. Eziologia, patogenesi dell'OA

3. Anatomia patologica

4. Classificazione

5. Quadro clinico

6. Diagnostica

7. Diagnosi differenziale

8. Trattamento

Bibliografia

1. Rilevanza

OA (OA) è la malattia chirurgica più comune. L'incidenza di OA raggiunge 4-5 casi per 1000 persone e i pazienti con OA rappresentano il 20-50% di tutti i pazienti negli ospedali chirurgici. L'appendicectomia rappresenta il 70-80% di tutti gli interventi chirurgici eseguiti in urgenza. La malattia si verifica più spesso all'età di 10-40 anni. Le donne hanno quasi il doppio delle probabilità di sviluppare OA rispetto agli uomini

Il tasso di mortalità postoperatoria dello 0,2-0,3% è basso, ma considerando che in Ucraina vengono eseguite circa 300.000 appendicectomie all'anno, il numero totale di decessi è elevato. Analizzando le cause della morte per OA, è emerso che in primo luogo vi è una richiesta tardiva di aiuto da parte dei pazienti, in secondo luogo - errori nella diagnosi. Tra gli errori medici nella diagnosi di OA, che predeterminano la diagnosi tardiva, il destino dei terapisti locali rappresenta il 55%, i medici di emergenza - 35%, i chirurghi - 10%.

2. Eziologia, patogenesi dell'OA

L'OA è un'infiammazione polietiologica acuta dell'appendice del cieco. Il fattore principale nello sviluppo della malattia è infettivo. L'implementazione della sua influenza patogena può avvenire solo se vi sono fattori locali che contribuiscono, che sono:

1. Ostruzione del lume dell'appendice, che causa ristagno del contenuto o formazione di una cavità chiusa. Queste condizioni possono essere causate da coproliti, ipertrofia linfoide, corpi estranei, elminti, tappi mucosi, deformità dei processi.

2. Disturbi vascolari che portano allo sviluppo di stasi vascolare, trombosi vascolare, comparsa di necrosi segmentale.

3. Disturbi neurogeni, accompagnati da aumento della peristalsi, allungamento eccessivo del processo, aumento della formazione di muco, disturbi della microcircolazione.

Ci sono anche fattori comuni che contribuiscono allo sviluppo di appendicite acuta:

1. Fattore alimentare.

2. L'esistenza di un focolaio di infezione nel corpo con la sua diffusione ematogena.

3. Condizioni di immunodeficienza.

4. Allergizzazione del corpo.

Sotto l'influenza di questi fattori eziologici, inizia l'infiammazione sierosa. Allo stesso tempo, la microcircolazione è ancora più disturbata, si sviluppa la necrobiosi. In questo contesto, aumenta la riproduzione dei microrganismi. La concentrazione di tossine batteriche aumenta. Di conseguenza, l'infiammazione sierosa viene sostituita da forme distruttive, si sviluppano complicanze.

La più grave di queste è la peritonite, in quanto è la causa delle conseguenze negative più gravi della malattia, compresi i decessi. Nonostante il fatto che la peritonite nell'appendicite acuta sia secondaria e si sviluppi sullo sfondo di una patogenesi già sviluppata di una malattia causale, introduce cambiamenti significativi nel decorso della malattia ed è caratterizzata da disturbi più estesi dell'omeostasi.

La fase reattiva della peritonite inizia con l'irritazione del peritoneo da parte della microflora e delle tossine batteriche che si diffondono con l'essudato infiammatorio. Con perforazione del processo più di fattore potenteè contenuto intestinale. Di conseguenza, si sviluppa un'infiammazione sieroso-fibrinosa del peritoneo, disturbi della microcircolazione sotto forma di iperemia, stasi, formazione di aggregati eritrocitari e coaguli di sangue nei vasi della microvascolarizzazione. La permeabilità della parete vascolare aumenta progressivamente, il che aumenta l'essudazione e porta al rilascio di elementi cellulari del sangue oltre i limiti dei vasi.

Macroscopicamente, vengono determinati l'edema peritoneale, la formazione di film fibrinosi e le sovrapposizioni. L'esame microscopico ha rivelato una leggera infiltrazione leucocitica con la presenza di un piccolo numero di macrofagi e linfociti. La fagocitosi non è molto pronunciata. A volte nell'essudato vengono rilevate cellule mesoteliali sgonfie con corpi batterici inclusi. Come è noto, le cellule mesoteliali non sono in grado di fagocitosi, ma si ritiene che la desquamazione delle cellule con un batterio incluso sia una sorta di reazione protettiva locale del peritoneo.

I cambiamenti sistemici, almeno clinicamente significativi, nella fase reattiva della peritonite appendicolare sono principalmente di natura riflessa. I più famosi sono la tensione nei muscoli della parete addominale anteriore, i disturbi emodinamici. La tachicardia in questa fase può avere la natura di una reazione a uno stimolo doloroso. L'ipotensione può essere considerata una conseguenza dell'espansione riflessa del letto vascolare periferico, compreso il peritoneo stesso. Non va dimenticato che questi stessi cambiamenti sono associati a cambiamenti esistenti nel processo. Nella stessa fase dello sviluppo della malattia, iniziano a comparire disturbi della motilità gastrointestinale, che inizialmente sono di natura riflessa.

Nella fase reattiva iniziano a formarsi cambiamenti patologici negli organi, che poi causano insufficienza multiorgano: degenerazione granulare e danno focale ai cardiomiociti, degenerazione a piccole goccioline del fegato, alterazioni delle fibre nervose colinergiche nella parete intestinale.

In condizioni anatomiche favorevoli, la fibrina sporgente può contribuire alla transizione della peritonite in una forma limitata con la formazione di un infiltrato infiammatorio, che può successivamente risolversi o ascesso. In tali casi, è impossibile parlare del successivo cambiamento di tutte le fasi dello sviluppo della peritonite. Il processo si blocca nella fase reattiva con una predominanza di reazioni locali e riflesse. Sebbene ci sia endotossicosi, ma è compensata. L'endotossicosi aumenta con la formazione dell'ascesso dell'infiltrato, e specialmente con lo sfondamento dell'ascesso nella cavità addominale. Con un tale sviluppo, la fase tossica procede particolarmente duramente, poiché si sovrappone all'endotossicosi già in corso.

In assenza di condizioni per la delimitazione, la peritonite si diffonde assumendo il carattere di fibrinoso-purulento. Aumento dell'infiltrazione leucocitaria-macrofagica del peritoneo e appare grande numero leucociti neutrofili alterati distroficamente. La capacità fagocitaria dei neutrofili e dei macrofagi diminuisce. Il numero di cellule microbiche nell'essudato peritoneale aumenta. Disturbi della microcircolazione nel progresso del peritoneo.

I fenomeni sono in rapida e costante crescita, che nella vita di tutti i giorni sono accomunati dal nome "intossicazione". La peritonite passa nella fase tossica. La sua base patogenetica è costituita da quattro sindromi:

1. Sindrome dei disturbi elettrolitici dell'acqua e disturbi dell'equilibrio acido-base (stato acido-base, KOS);

2. Sindrome dei disturbi del metabolismo proteico;

3. Sindrome da ubriachezza endogena (endotossicosi);

4. Sindrome d'insufficienza enterale.

La sindrome dell'intossicazione endogena inizia a formarsi anche prima dello sviluppo della peritonite, quando c'è solo l'infiammazione dell'appendice. Inizialmente, c'è un accumulo di prodotti tossici al centro dell'infiammazione. Quindi penetrano nei mezzi di trasporto e si accumulano nei fluidi biologici. Ma una potente fonte di endotossicosi sta ancora sviluppando la peritonite. I principali fattori di endotossicosi sono: tossine batteriche, sostanze a basso e medio peso molecolare, enzimi proteolitici, prodotti della perossidazione lipidica, complessi immunitari, sostanze biologicamente attive e mediatori.

Fonti di batteriemia e tossinemia batterica sono l'appendice infiammata, il peritoneo infiammato e il lume intestinale. Il principale fattore batterico della tossiemia è l'endotossina di Escherichia coli, gli enzimi stafilococcici (ialuronidasi e coagulasi) e gli anaerobi, in grado di danneggiare le membrane cellulari a causa dell'elevata attività enzimatica.

La sindrome da insufficienza enterale è caratterizzata da compromissione delle funzioni motorie, secretorie e di assorbimento dell'intestino. È un collegamento importante nella patogenesi della peritonite di origine appendicolare. La base di questa sindrome è il paralitico dinamico acuto blocco intestinale. Prima di tutto, letteralmente nelle prime ore della malattia, l'attività motoria dell'intestino ne risente. Probabilmente, durante questo periodo, la causa dei disturbi della peristalsi è la formazione di riflessi patologici entero-gastrici ed entero-enterali associati all'infiammazione nella zona ileocecale, e quindi all'irritazione del peritoneo. L'effetto diretto delle tossine microbiche sulla muscolatura liscia dell'intestino non è escluso. Ulteriori disturbi elettrolitici dyscirculatory e l'endotossicosi aumentano l'inibizione della motilità gastrointestinale.

La patogenesi dell'OA complicata dalla peritonite è molto complessa e sfaccettata. Una parte importante di esso sono i cambiamenti a livello dell'intero organismo. I processi che hanno avuto inizio nell'appendice vermiforme, di piccolo volume e importanza, avviano e mantengono gravi disturbi patologici sistemici. Il trauma operativo li aggrava ancora di più. Inoltre, l'operazione non cura la malattia, ma elimina solo la fonte dei disordini metabolici sistemici, crea le condizioni per l'effettiva correzione delle violazioni di tutti i tipi di omeostasi. Misure terapeutiche dovrebbe essere pianificato tenendo conto della patogenesi.

3. anatomia patologica

Man mano che i cambiamenti morfologici aumentano nell'appendice, si distinguono le seguenti forme di OA:

1. Colica appendicolare, come fase funzionale dell'OA, quando non si sono ancora verificate alterazioni morfologiche dell'appendice;

2. Semplice (superficiale) - edema, iperemia dell'intero processo, lesione microscopicamente necrotica limitata alla mucosa;

3. Flemmonico - edema più pronunciato, placca fibrinosa sulla superficie del processo e morfologicamente: i cambiamenti distruttivi si estendono a tutti gli strati dell'appendice;

4. Cancrena - l'appendice è macroscopicamente viola scuro, nero o verde scuro con strati purulenti;

5. Perforazione - dalla microperforazione all'autoamputazione dell'appendice;

6. L'infiltrato appendicolare è una peritonite locale, un conglomerato di organi gonfi infiammatori (cieco, anse dell'intestino tenue, omento, peritoneo parietale), al centro del quale si trova un'appendice alterata in modo distruttivo. L'evoluzione dell'infiltrato appendicolare può essere duplice: riassorbimento o suppurazione con successive complicanze.

4. Classificazione

Tra le classificazioni, la più comune proposta da V. I. Kolesov, secondo la quale ci sono:

І. Appendicite acuta

1. Colica appendicolare

2. Appendicite (superficiale) semplice affilata

3. Appendicite distruttiva affilata

a) flemmatico

b) cancrenoso,

c) perforato,

d) empiema dell'appendice.

4. Appendicite acuta complicata

a) infiltrato appendicolare,

b) ascesso appendicolare,

c) peritonite di origine appendicolare,

d) altre complicanze (pileflebiti, sepsi e altre).

II. Appendicite cronica

1. Appendicite cronica primaria.

2. Appendicite cronica residua.

3. Appendicite cronica ricorrente.

5. Climmagine inica

Sintomi generali

Un attacco di appendicite acuta di solito inizia con dolore addominale. Nel 20-40% dei casi, il dolore si verifica prima nella regione epigastrica, quindi si sposta nella regione iliaca destra (sindrome di Volkovich-Kocher), ma può essere localizzato nella regione iliaca destra fin dall'inizio. appendicite malattia chirurgica

L'OA è caratterizzata da un graduale aumento del dolore, una natura permanente, l'assenza di irradiazione e un'intensità moderata. Un forte aumento del dolore indica la perforazione dell'appendice.

Dopo 2-3 ore dall'insorgenza della malattia, nel 50% dei casi i pazienti sono preoccupati per nausea, vomito, più spesso monouso, ritenzione delle feci, gas. La diarrea può essere osservata nei bambini con forme tossiche di OA.

Allo stesso tempo, con lo sviluppo del processo infiammatorio nell'appendice, c'è un aumento della temperatura corporea fino a 38°C.

Spesso, quando si interrogano i pazienti, si scopre che hanno avuto attacchi simili in passato.

Con uno studio obiettivo dei pazienti, c'è una tachicardia, che prima corrisponde alla temperatura, e con la peritonite la supera. Nell'analisi clinica del sangue si notano leucocitosi moderata a 10-12 * 109 / l, neutrofilia, uno spostamento dei neutrofili a sinistra. Un giorno dopo l'inizio della malattia, la VES aumenta.

Sintomi locali

Un esame obiettivo degli organi della cavità addominale determina molti sintomi del dolore, di cui sono descritti più di 200. I più informativi sono i seguenti:

1. Triade di Dieulofoy (triade OA classica):

Dolore spontaneo in fossa iliaca destra;

Tensione muscolare nella regione iliaca destra durante la palpazione dell'addome;

Iperestesia della pelle della regione iliaca destra.

2. Sintomo di Rovsing - dolore nella fossa iliaca destra con movimenti a scatti nella proiezione del colon discendente quando il sigma è bloccato.

3. Sintomo di Obraztsov: aumento del dolore quando viene premuto nella fossa iliaca destra durante la flessione della gamba destra nell'articolazione dell'anca.

4. Sintomo di Ivanov - riduzione della distanza dall'ombelico alla spina iliaca anteriore superiore destra rispetto al lato sinistro.

5. Sintomo di resurrezione 1 - aumento del dolore nella fossa iliaca destra durante la palpazione scorrevole attraverso una camicia tesa dall'epigastrio alla regione iliaca destra (sintomo della camicia).

6. Sintomo di Sitkovsky: la comparsa di un dolore lancinante nella fossa iliaca destra, se il paziente giace sul lato sinistro.

7. Sintomo di Bartomier-Michelson: il dolore alla palpazione nella fossa iliaca destra è più pronunciato se il paziente giace sul lato sinistro che sulla schiena.

8. Sintomo di Yaure-Rozanov - dolore alla palpazione nell'area del piccolo triangolo sul lato destro (con OA retrocecale).

9. Sintomo di Cope 1 - dolore nella fossa iliaca destra con iperestensione passiva della gamba destra nell'articolazione dell'anca.

Poiché in OA il processo infiammatorio passa rapidamente al peritoneo viscerale e parietale, i sintomi peritoneali locali vengono rilevati precocemente - sintomi di irritazione peritoneale nella fossa iliaca destra.

Questi sintomi includono:

Tensione dei muscoli addominali;

S-m Shchetkin-Blumberg - un forte dolore durante un'improvvisa decompressione durante la palpazione dell'addome;

S-m Rozdolsky - dolore durante la percussione dell'addome;

Identificazione di aree di ottusità durante la percussione dell'addome;

Assenza di peristalsi all'auscultazione.

Quando si esamina un paziente, è necessario condurre un esame digitale del retto e, nelle donne, anche un esame bimanuale. Allo stesso tempo, viene prestata particolare attenzione all'identificazione dei sintomi della peritonite pelvica:

Protrusione dolorosa della parete anteriore del retto (sacca di Douglas), o fornice posteriore vagina nelle donne.

6. Diagnostica

Si basa sull'identificazione di disturbi caratteristici del dolore di natura costante nella fossa iliaca destra, o sintomo di Volkovich-Kocher, nausea, febbre, con uno studio obiettivo: l'identificazione di tachicardia, sintomi positivi di Rovsing, Voskresensky, Obraztsov , Sitkovsky, Bartomye-Michelson e sintomi di irritazione del peritoneo nella regione iliaca destra, tensione muscolare, Shchetkin-Blumberg, Razdolsky. Per confermare la diagnosi, viene eseguita un'analisi clinica del sangue e delle urine. In un esame del sangue vengono rilevate leucocitosi, neutrofilia e uno spostamento neutrofilo a sinistra. Ma spesso il quadro clinico è atipico ed è necessario ampliare la portata di ulteriori studi, conducendo diagnosi differenziali con l'una o l'altra malattia urgente. In tali casi vengono inoltre utilizzati studi strumentali, che vengono utilizzati per diagnosticare malattie dei reni, delle vie biliari e dei genitali nelle donne, inclusa la puntura del fornice vaginale posteriore. A volte, in casi particolarmente difficili da diagnosticare, viene eseguita laparoscopia o laparotomia esplorativa.

7. Diagnosi differenziale

OA - ulcera perforata dello stomaco e del duodeno.

Comune all'OA e alle ulcere perforate è l'insorgenza acuta della malattia con dolore nella regione epigastrica, e soprattutto in seguito, quando la perforazione del contenuto dello stomaco, il duodeno 12 scende lungo il fianco laterale destro e si accumula nella fossa iliaca destra. In caso di perforazione coperta, i sintomi di irritazione peritoneale nella parte superiore dell'addome si attenuano e dominano nella fossa iliaca destra, come nell'OA. Entrambe le malattie predeterminano l'infezione della cavità addominale e quindi sono accompagnate da febbre, tachicardia, leucocitosi e sintomi di intossicazione.

Diverso per OA e ulcera perforata, che consente di differenziarli, è:

Dall'anamnesi - il dolore durante la perforazione si manifesta improvvisamente "come una pugnalata di un pugnale", bruciore acuto, insopportabile, a volte irradiato alla regione sopraclavicolare;

Nell'OA, il dolore si manifesta inizialmente nell'epigastrio (plesso solare), sordo, meno intenso, senza irradiazione, inizia gradualmente.

Dall'anamnesi, i pazienti con OA avevano attacchi di dolore nella parte destra dell'addome e il secondo aveva una storia di ulcera peptica.

Uno studio obiettivo su pazienti con ulcera perforata mostra una significativa tensione muscolare in tutte le parti dell'addome (addome a forma di tavola) e, con OA, la tensione muscolare è solo nella regione della fossa iliaca destra.

Percutere - scomparsa di ottusità epatica (il sintomo di Spizharny).

Tra gli ulteriori metodi di ricerca, è decisiva una radiografia del sondaggio, ovvero una scansione degli organi addominali del viso e del profilo, che rivela la presenza di gas libero in esso (pneumoperitoneo), e nei casi in cui non c'è gas, viene eseguita la gastrografia con una soluzione di iodio idrosolubile al 30% o pneumogastrografia. La diagnosi si effettua mediante laparocentesi e laparoscopia.

OA - colecistite acuta.

Comune a loro è l'insorgenza acuta della malattia con la comparsa di dolore nella parte destra dell'addome, che è accompagnata da nausea, vomito, febbre, leucocitosi. Una sintomatologia particolarmente simile di OA alla colecistite acuta si verifica in pazienti con localizzazione subepatica dell'appendice.

Nonostante questo, possiamo affermare la differenza:

Nella storia - il dolore nell'OA si sposta spesso dall'epigastrio alla fossa iliaca destra, meno intenso, permanente, senza irradiazione, mentre il dolore nella colecistite acuta è piuttosto intenso, periodico (parossistico) con irradiazione alla scapola destra, alla regione sopraclavicolare destra , il vomito OA è usa e getta, e nella colecistite acuta ricorre spesso, con una mescolanza di bile, non porta sollievo, nell'anamnesi dei pazienti con colecistite acuta - attacchi di colica epatica, che sono spesso accompagnati da ittero;

Rivela uno studio obiettivo nei casi di colecistite acuta sintomi caratteristici Murphy, Mussi-Georgievsky, Boas e con OA - Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson;

I metodi di ricerca strumentale sono particolarmente informativi nella colecistite acuta: l'ecografia rivela calcoli delle vie biliari, un aumento delle dimensioni della cistifellea, un doppio contorno delle sue pareti, in caso di diagnosi eccezionalmente difficile, i dubbi vengono risolti sul tavolo operatorio e l'intervento chirurgico l'accesso deve essere pararettale destro (Lennander) dal quale è possibile eseguire interventi chirurgici sulle vie biliari, proseguendo verso l'alto, e appendicectomia, in caso di OA.

OA - pancreatite acuta.

Ciò che hanno in comune è che nelle prime ore di malattia e nel primo e nel secondo caso, dolore costante nella regione epigastrica, che è accompagnata da nausea, vomito, gonfiore. E successivamente, quando il versamento pancreatico si accumula nel fianco laterale destro e nella fossa iliaca destra della cavità addominale, la pancreatite acuta può simulare l'OA.

Uno studio più attento e dettagliato dei pazienti può rivelare la differenza:

Nell'anamnesi della malattia dei pazienti con pancreatite acuta - colelitiasi, più spesso l'insorgenza della malattia è associata all'uso di cibi grassi, piccanti, bevande alcoliche;

In uno studio obiettivo sulla pancreatite acuta, la temperatura corporea è normale e nell'OA è elevata, nello studio dell'addome vengono rivelati i sintomi caratteristici della pancreatite acuta: Voskresensky II, Kerte, Mayo-Robson, Chukhrienko, Mondor, con OA - Rovsing, Sitkovsky, Bartomye-Michelson, Obraztsova e altri;

Ulteriori metodi di ricerca di laboratorio: esame del sangue clinico - con pancreatite acuta iperleucocitosi caratteristica (fino a 20x109 / l e oltre), con OA - leucocitosi moderata, con pancreatite acuta - iperamilasemia, iperamilasuria (diastasi urinaria - superiore a 128 unità);

Metodi di ricerca strumentale: nei casi più gravi per la diagnosi, più informativa - ecografia, nella pancreatite acuta rivelerà un aumento delle dimensioni del pancreas, un aumento dell'ecogenicità, dell'idrofilia, della formazione di accumuli di liquidi nel sacco omentale e nell'OA - accumuli di liquidi nella fossa iliaca destra e nella tasca di Douglas. La laparoscopia è particolarmente informativa: nella pancreatite acuta si possono rilevare contenuti emorragici nella cavità addominale, petecchie emorragiche nel peritoneo, in particolare l'omento maggiore (con necrosi pancreatica emorragica) o placche di stearina (con necrosi pancreatica grassa).

OA - ostruzione intestinale acuta.

A forme individuali l'ostruzione intestinale acuta, che può essere simile all'OA, appartiene all'intussuscezione ileocecale, volvolo del cieco. In queste malattie, come nell'OA, i sintomi principali sono attacchi di dolore nella regione iliaca destra, che è accompagnata da nausea, vomito, ritenzione di feci e gas, e la leucocitosi è osservata negli esami del sangue. È ancora più difficile riconoscere queste malattie nelle fasi successive, quando si verifica la perforazione, che predetermina la peritonite diffusa. Quindi vengono alla ribalta i sintomi della grave endotossicosi peritoneale, i sintomi dell'irritazione peritoneale. E sulla radiografia del sondaggio degli organi addominali in tutti i casi ci sono ciotole di Kloiber.

Tuttavia, un esame più attento dei pazienti con intussuscezione ileocecale rivela una differenza:

Dall'anamnesi - il dolore nell'ostruzione intestinale acuta è molto intenso, spesso accompagnato da "grido ileo" dei pazienti, è di natura parossistica e il vomito è molto frequente, domina in sintomi generali, prima il contenuto dello stomaco, e poi l'intestino con un odore sgradevole, cosa che non accade con OA, con intussuscezione, i pazienti si lamentano di feci liquide con una mescolanza di muco e sangue nelle feci, mentre in OA c'è più stitichezza;

Un esame obiettivo dei pazienti con invaginazione ileocecale può rivelare il sintomo di Dans - l'assenza del cieco alla palpazione e la fossa iliaca destra è vuota, infossata, sintomo di Rush - alla palpazione dell'addome per rilevare l'intussuscezione e con un esame digitale di il retto, un sintomo dell'ospedale Obukhov, o talvolta palpare la testa dell'intussusceptum, sangue nelle feci;

L'ultimo e il più informativo per la diagnosi differenziale dell'invaginazione ileocecale da OA sono metodi strumentali studi - irrigoscopia (clisma di bario con contrasto), o fibrocolonoscopia, attraverso la quale è possibile non solo accertare l'intussuscezione dell'intestino, ma anche eseguire la disinvaginazione senza ricorrere all'intervento chirurgico nelle prime ore della malattia.

È molto più difficile fare una diagnosi differenziale tra volvolo cecale e OA. Fortunatamente, il volvolo del cieco è molto raro. Caratteristiche clinicheÈ tipico dell'ostruzione intestinale da strangolamento, tuttavia, il volvolo del cieco viene spesso riconosciuto solo durante l'intervento chirurgico per OA.

OA - lato destrony annessite e gravidanza ectopicamodifica.

Con la posizione pelvica dell'appendice, l'OA può essere confusa con processi infiammatori acuti delle appendici uterine, torsione della cisti ovarica, interruzione gravidanza extrauterina. Sia in uno che in altri casi, le malattie sono accompagnate da dolore al basso ventre, febbre, nausea, vomito, leucocitosi.

Uno studio più attento delle donne con annessite può rivelare:

Storia di dolore che si irradia al sacro, perineo, accompagnato da secrezioni purulente dalla vagina, in passato aborti artificiali, infiammazione delle appendici uterine;

Con un obiettivo, in particolare con un esame vaginale bimanuale, la palpazione dell'addome inferiore rivela un aumento del dolore quando viene premuto verso il basso con annessite e verso l'alto - con OA, con sintomi positivi di annessite di Zhendrinsky, Posner, Promptov, con OA - Rovsing, Sitkovsky, Bartomye-Michelson. Qualche aiuto può essere ottenuto dall'ecografia e dalla puntura del fornice vaginale posteriore.

Con una gravidanza extrauterina, una serie di funzioni può fornire un aiuto:

Dall'anamnesi - l'inizio di un attacco con svenimento, forte dolore nell'addome inferiore con irradiazione al retto, parte bassa della schiena, mestruazioni ritardate, macchie scure dalla vagina, debolezza generale, sete, sonnolenza;

Oggettivamente: pallore tegumento, tachicardia, bassa pressione sanguigna, diminuzione dell'emoglobina, ematocrito;

Quando si perfora il fornice posteriore della vagina, il sangue viene prelevato dalla tasca di Douglas.

OA - colica renale destra.

Con una posizione retrocecale dell'appendice, si può osservare dolore, come con la colica renale destra, in entrambe le malattie, nausea, vomito, stitichezza, inoltre, se il processo infiammatorio si diffonde dall'appendice all'uretere o alla vescica, ematuria, piuria può essere rilevato nei test delle urine.

La differenza tra colica renale destra e OA sarebbe:

Nell'anamnesi - il dolore nella colica renale è parossistico, e nell'OA è costante e meno intenso, il paziente con colica renale cambia costantemente posizione, nell'OA - cerca di muoversi di meno, più spesso giace sul lato destro con i fianchi portati allo stomaco, con colica renale c'è una tipica irradiazione del dolore sulla superficie interna della coscia destra, l'uretra, minzione frequente e dolorosa, che non avviene con OA;

Uno studio obiettivo per OA rivela più tipicamente un aumento della temperatura corporea, tachicardia, sebbene il dolore sia meno pronunciato alla palpazione nella fossa iliaca destra, sintomi positivi di Rovsing, Yaure-Rozanov, Cope, Obraztsov. Con colica renale destra - sintomo positivo Pasternatsky, dolore quando viene premuto lungo l'uretere destro;

Tra gli ulteriori metodi di ricerca - con OA in un esame del sangue clinico, si possono anche osservare leucocitosi, ematuria con colica renale, ma con esso, gli eritrociti vengono modificati, lisciviati, i metodi strumentali sono particolarmente informativi nei casi più gravi - ecografia, cromocistoscopia, urografia escretoria .

8. Trattamento

Poiché l'unico metodo di trattamento dell'OA è un'appendicectomia immediata, la tattica medica nella fase preospedaliera consiste nel trasportare il paziente in un ospedale chirurgico urgente il prima possibile. Quando si fornisce il primo soccorso a pazienti con sospetta OA, non devono essere prescritti antidolorifici narcotici, lassativi, lavanda gastrica e scalda stomaco.

La tattica chirurgica è che tutti i pazienti con OA, ad eccezione dei casi di colica appendicolare e infiltrati appendicolari ben definiti, vengano sottoposti a intervento chirurgico immediato - appendicectomia.

L'anestesia come metodo di scelta dovrebbe essere l'anestesia endotracheale. Locale anestesia da infiltrazione Una soluzione allo 0,25% di novocaina viene utilizzata nei casi in cui non vi sono condizioni per l'uso dell'anestesia.

Gli accessi operativi si applicano in modo diverso:

Volkovich-Dyakonov (Mac-Burney) - obliquo nella fossa iliaca destra, parallelo al legamento inguinale, il cui centro è il punto Mac-Burney;

Lexera - attraverso il punto Mac-Burney, come il precedente, ma evitando lesioni muscolari - attraverso la linea Spigeliana;

Lennander - pararettale destro in caso di dubbio nelle diagnosi di OA - colecistite, OA - una malattia urgente delle appendici uterine;

laparotomia mediana inferiore - nei casi di peritonite diffusa di origine appendicolare.

Con l'accesso Volkovich-Dyakonov, che viene utilizzato più spesso, vengono aperti in sequenza la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo, la fascia superficiale dell'addome, l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dell'addome, le fibre dei muscoli obliqui interni e trasversali dell'addome, la fascia trasversale dell'addome e il peritoneo sono bruscamente stratificati.

Il cieco con l'appendice viene portato fuori nella ferita chirurgica. Il mesentere del processo viene attraversato tra i morsetti, cucito e legato. La base del processo è legata con una legatura a catgut, distalmente della quale si incrocia il processo, lasciando un moncherino di 3-4 mm. Quest'ultimo è immerso in una sutura sieroso-muscolare a borsa di ferro con un'ulteriore sutura a forma di Z.

Il metodo di legatura per l'elaborazione del moncone dell'appendice, quando il moncone rimane lungo fino a 5-7 mm ed è legato con un filo di nylon, è usato raramente - nei casi di grave tiflite, quando è tecnicamente impossibile immergere il moncone dell'appendice, e nei bambini dei primi anni di vita.

Se è impossibile rimuovere l'appendice nella ferita, viene utilizzata l'appendicectomia retrograda: due legature vengono portate attraverso il mesentere dell'appendice vicino alla sua base: prossimale - catgut, distale - nylon. Le legature sono legate e l'appendice è incrociata tra di loro. Il moncone viene immerso per la solita via a cordoncino, tirando a tratti il ​​filo di nylon, si attraversa il mesentere e si fascia fino a mobilizzare completamente il processo e si asporta. Con forme distruttive di appendicite, presenza di una grande quantità di versamento o strati fibrinosi sul peritoneo, la cavità addominale viene drenata con strisce di gomma per guanti o tubi di silicone.

Appendicectomia laparoscopica.

Dopo la creazione del carbossiperitoneo, i trocar funzionanti devono essere introdotti nella cavità addominale. Il primo trocar da 10 mm viene inserito sotto l'ombelico rigorosamente sulla linea mediana. È preferibile utilizzare un trocar con una forma triangolare dell'estremità distale, che attraversi più facilmente gli strati della parete addominale anteriore. Il trocar viene inserito con un leggero movimento di perforazione, usando il dito indice come stop.

Si inserisce un laparoscopio attraverso il primo trocar e si ispeziona la cavità addominale. Quando si stabiliscono le indicazioni per l'appendicectomia, vengono introdotti altri due trocar. Prima di questo, il paziente dovrebbe essere trasferito in una posizione con la testata abbassata di 30 gradi e con il lettino ruotato a sinistra di 45 gradi.

Il secondo trocar da 5 mm viene inserito nel punto di McBurney. Se durante la revisione si stabilisce che il cieco si trova più in alto o c'è una posizione retrocecale dell'appendice, questo trocar viene inserito 3-4 cm sopra il punto di McBurney.

Il terzo trocar di lavoro di 10 o 12 mm viene inserito nella linea mediana 5-6 cm sopra l'utero.

La tecnologia dell'appendicectomia laparoscopica è un'intera serie di azioni e tecniche, la cui sequenza dipende dalle condizioni anatomiche, dalla natura dei cambiamenti infiammatori e dalle possibili complicanze. La sua essenza, ovviamente, è la stessa dell'operazione tradizionale. Vengono utilizzate anche due tecniche principali: appendicectomia anterograda e retrograda.

L'appendicectomia anterograda viene eseguita più frequentemente. In questo caso l'appendice viene catturata all'apice in prossimità del bordo mesenterico con pinza elastica inserita nella regione iliaca destra. Il processo è tirato su ea destra.

Riso. 1. Appendicectomia laparoscopica. La punta dell'appendice è afferrata con una pinza.

Di conseguenza, il mesentere dell'appendice diventa accessibile per la manipolazione fino alla base.

Viene eseguita la fenestrazione del mesentere con un dissettore. Quindi, utilizzando un applicatore di clip, il mesentere viene ritagliato con clip speciali 8-10 mm (Fig. 2), il cui numero dipende dalla lunghezza del mesentere. Possono essere da 3 a 8.

Riso. 2. Appendicectomia laparoscopica. Ritaglio del mesentere utilizzando un applicatore a clip.

Riso. 3. Appendicectomia laparoscopica. Il mesentere viene sezionato tra le clip.

Le clip possono essere applicate solo al moncone del mesentere; in questo caso l'emostasi sulla parte asportata viene effettuata mediante elettrocoagulazione con elettrodo monopolare. Il mesentere viene tagliato in porzioni con le forbici (Fig. 3), che completano il processo di mobilizzazione.

È possibile processare il mesentere mediante elettrocoagulazione con pinza bipolare (Fig. 4).

Fig.4. Appendicectomia laparoscopica. Elettrocoagulazione del mesentere.

In questo caso, il mesentere viene catturato dalle ganasce della pinza e viene eseguito un impatto elettrico per 20 secondi. Il mesentere viene sezionato lungo la linea di elettrocoagulazione con le forbici (Fig. 5).

Fig.5 Appendicectomia laparoscopica. Transezione del mesentere dopo elettrocoagulazione.

Con deformazioni del processo e sua localizzazione atipica, nonché in condizioni di infiltrazione sciolta e in connessione con le difficoltà già discusse, si dovrebbe ricorrere all'appendicectomia retrograda. Nella versione laparoscopica, questa tecnica è più complessa e richiede cure e metodicità particolari.

La mobilizzazione dell'appendice con appendicectomia retrograda inizia alla sua base. Il mesentere viene fenestrato con un dissettore e vengono applicate clip in titanio alla base del processo (Fig. 6). Successivamente, il processo viene tagliato dal cieco tra le clip successivamente applicate al suo mesentere (Fig. 7).

In alcuni casi, il mesentere può essere legato utilizzando un endoloop. Quando si utilizza questa tecnica, il processo viene catturato con una pinza e spostato verso l'alto. Se di conseguenza il mesentere viene allungato, è possibile legarlo con un nodo autoserrante preformato (Fig. 8).

Riso. 6. Appendicectomia retrograda laparoscopica. Fenestrazione del mesentere con un dissettore. Le clip vengono applicate alla base del processo.

Fig. 7. Appendicectomia retrograda laparoscopica. Il processo ypirato e il suo mesentere si intersecano.

Riso. 8. Appendicectomia retrograda laparoscopica. Legatura del mesentere con endoligatura seguita dalla sua intersezione.

Il nodo si forma all'esterno della cavità addominale con la formazione di un cappio, che viene portato nella cavità addominale mediante un'apposita guida attraverso un trocar funzionante da 10-12 mm. Nella cavità addominale, l'ansa viene lanciata sul mesentere attraverso il processo e serrata con una guida. È necessario fasciare il mesentere in questo modo due volte. Con un mesentere corto o infiltrato, è più sicuro e più facile ritagliarlo in porzioni.

La fase successiva dell'appendicectomia laparoscopica è il trattamento del moncone dell'appendice. Durante l'appendicectomia anterograda, viene applicata una doppia legatura alla base dell'appendice utilizzando materiale di sutura endoscopico: catgut cromato, vicryl (Ethicon) o polysorb (Auto Suture). La legatura viene fatta passare attraverso il conduttore e nella sua parte distale viene creato un anello per il successivo nodo intracorporeo. L'ansa viene inserita attraverso il trequarti di lavoro nella cavità addominale. Un morsetto viene inserito nel lume dell'ansa, che quindi cattura la parte superiore dell'appendice. L'ansa scende alla base del processo e l'endolegatura viene legata a 2-3 cm dal livello della parete del cieco (Fig. 9).

Riso. 9. Appendicectomia laparoscopica. Riassumendo l'endolegatura alla base del processo.

La guida viene rimossa e il filo viene incrociato a una distanza di 5 mm dal nodo. Allo stesso modo, viene realizzato un secondo anello, che viene legato 1-2 mm distalmente al primo. La parte rimossa del processo è legata al terzo ciclo. Questo filo non viene tagliato e viene utilizzato per rimuovere il processo dalla cavità addominale.

L'intersezione dell'appendice in tutti i casi viene eseguita con le forbici (Fig. 10).

Riso. 10. Appendicectomia laparoscopica. L'intersezione del processo tra le legature.

Allo stesso tempo, al momento della dissezione, la coagulazione non viene utilizzata per il pericolo di bruciare le legature sovrapposte. Si consiglia di attraversare prima l'appendice di 5/6 del cerchio, dopodiché la sua mucosa diventa disponibile per l'elaborazione. Il trattamento consiste nella coagulazione puntuale con la punta di una forbice o uno speciale coagulatore a bottone (Fig. 11). Successivamente, il processo viene finalmente interrotto.

Fig.11. Appendicectomia laparoscopica. Coagulazione della mucosa del processo.

Nei casi in cui viene eseguita un'appendicectomia retrograda, la sequenza delle azioni cambia ed è la seguente. Dopo la fenestrazione del mesentere, alla base del processo viene applicata una clip o, preferibilmente, una clip e un'endolegatura. Parallelamente alla prima clip, ne sono sovrapposte altre due e la terza si trova a una distanza di 6-8 mm dalla seconda (Fig. 12).

Fig.12. Appendicectomia laparoscopica. Il moncone dell'appendice è stato ritagliato con tre clip.

Il processo vermiforme è attraversato tra la seconda e la terza clip, seguito dalla coagulazione della mucosa del moncone.

La sutura meccanica, sempre più diffusa in endovideochirurgia, ha trovato applicazione anche nell'appendicectomia laparoscopica. Dopo aver lampeggiato il processo con il suo utilizzo, non è necessaria un'ulteriore peritonizzazione. Il dispositivo può essere utilizzato per qualsiasi metodo di appendicectomia (Fig. 13.). Il suo utilizzo semplifica notevolmente la tecnica dell'operazione.

Riso. 13. Appendicectomia laparoscopica. Sutura e resezione del mesentere dell'appendice mediante suturatrice chirurgica.

Dopo la rimozione del processo, è necessario aspirare i coaguli di sangue e l'essudato accumulato. L'area operativa viene lavata con un antisettico con la sua contemporanea evacuazione. In tutti i casi, si deve ritenere necessario drenare la cavità addominale utilizzando un apposito drenaggio valvolare. L'operazione termina con l'evacuazione del gas dalla cavità addominale e il controllo dell'efficacia dell'emostasi, anche dalle ferite del trocar.

IN periodo postoperatorio Di norma, il doppio uso di analgesici con un intervallo di 6 ore è sufficiente per alleviare il dolore. Ai pazienti con forme distruttive di appendicite acuta devono essere somministrati antibiotici ad ampio spettro durante i primi tre giorni dopo l'intervento chirurgico. Con un decorso favorevole del periodo postoperatorio, l'assunzione di liquidi per os è possibile dal 2 ° giorno e il cibo - dal 3 ° giorno.

I drenaggi addominali vengono solitamente rimossi 2-3 giorni dopo l'intervento. Prima di rimuovere i drenaggi è consigliabile eseguire esami rettali e vaginali per escludere l'accumulo di liquido nella piccola pelvi. La dimissione dei pazienti dall'ospedale viene effettuata 4-5 giorni dopo l'operazione. Con un decorso postoperatorio favorevole, il ritorno al normale lavoro nei nostri pazienti è avvenuto due settimane dopo l'operazione.

Nel periodo postoperatorio nelle prime 12 ore, il paziente necessita di un rigoroso riposo a letto. Alla fine del primo giorno, al paziente è consentito alzarsi dal letto, bere acqua, assumere cibo liquido, tè, kefir, uova crude, da 2-3 giorni una dieta parsimoniosa - brodi, zuppe frullate, cereali, carne bollita. Quando il passaggio intestinale viene ripreso da 7-10 giorni, i pazienti vengono trasferiti al tavolo generale.

Dopo l'intervento chirurgico, ai pazienti con forme distruttive di OA viene prescritta una terapia antibiotica - cefalosporine di II-III generazione in dosi ottimali. Con complicanze di natura infettiva, terapia antibiotica combinata con l'uso di metronidazolo e altri farmaci antibatterici.

IN l'anno scorso il metodo di trattamento senza bendaggio in ospedale per i pazienti senza complicazioni e la chirurgia abbreviata, quando i pazienti vengono dimessi per cure ambulatoriali per 4-5 giorni al fine di prevenire l'infezione nosocomiale della ferita, si sono diffusi. La fase policlinica di cura e riabilitazione dei pazienti dura 20-25 giorni, dopodiché i pazienti vengono dimessi al lavoro, ma per 1-2 settimane viene rilasciato un certificato dalla LCC sulla necessità di trasferirsi al lavoro leggero.

I risultati immediati del trattamento OA sono buoni. Le complicazioni dopo l'intervento chirurgico sono osservate nel 2,5-3% dei casi e la mortalità è dello 0,2%. Il primo giorno è possibile una complicazione: sanguinamento. Le complicanze più gravi sono la peritonite, gli infiltrati, gli ascessi addominali, le fistole intestinali, l'ostruzione intestinale adesiva, la pileflebite, la sepsi, nonché le complicanze polmonari, del sistema cardiovascolare, reni, fegato.

A lungo termine, come conseguenze del trattamento chirurgico, sono possibili malattie dell'intestino adesivo, ernie ventrali postoperatorie e fistole intestinali.

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Saggio : “ Appendicite acuta ” .

San Pietroburgo 1997

Piano :

1. Introduzione

2. Brevi informazioni anatomiche e fisiologiche

3. Eziologia e patogenesi

4. Classificazione

5. Quadro clinico

6. Trattamento

7. Elenco della letteratura utilizzata

Introduzione.

L'appendicite acuta è attualmente la malattia chirurgica più comune. Si verifica in tutti i gruppi di popolazione, indipendentemente dal sesso e dall'età, ma le persone di età compresa tra 20 e 50 anni sono più sensibili, più spesso donne. Di solito provoca solo disabilità temporanea, in caso di diagnosi ritardata è possibile la disabilità. Pertanto, un ruolo particolarmente importante nella prevenzione delle complicanze di questa malattia è svolto dal lavoro sanitario ed educativo con la popolazione, spiegando l'importanza di rivolgersi immediatamente a un medico per il dolore addominale, nonché di rifiutare l'autotrattamento.

Brevi informazioni anatomiche e fisiologiche.

Per una migliore comprensione di questa malattia è necessaria la conoscenza delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche di quest'area.

Il processo vermiforme parte dal cieco nel punto di convergenza dei tre nastri. La lunghezza dell'appendice è in media di 5-10 cm, il diametro dell'appendice è di 4-5 mm. Nel punto in cui l'appendice entra nel cieco, c'è una piega della mucosa: la valvola di Gerlach. Questa valvola impedisce al contenuto intestinale di entrare nell'appendice.

La membrana sierosa copre più spesso l'appendice da tutti i lati. Il rivestimento muscolare è rappresentato da due strati di muscoli: superficiale (longitudinale) e profondo (circolare). La membrana mucosa è ricoperta da un epitelio cilindrico, contiene numerosi follicoli linfatici. Lo strato sottomucoso è costituito da tessuto connettivo che contiene vasi sanguigni e linfatici. La circolazione sanguigna del processo viene effettuata dall'arteria appendicolare. L'innervazione è effettuata dal plesso mesenterico superiore.

La posizione dell'appendice può essere variata. Spesso c'è la sua atresia congenita o movimento insieme al cieco verso la regione iliaca sinistra (con situs viscerum inversus). Succede che con il sottosviluppo della metà destra del colon, può essere localizzato in alto sotto il fegato e con un cieco mobile (cieco mobile) - spostarsi in varie parti della cavità addominale. Accade molto più spesso che con una posizione "normale" del cieco, la posizione del processo stesso possa variare.

Molto spesso, l'appendice è diretta dal cieco verso il basso e medialmente, a volte può scendere nella piccola pelvi e raggiungere la vescica, il retto, le ovaie, tube di Falloppio. Il processo può andare dal cieco in direzione mediale e laterale, e anche essere localizzato sulla superficie anteriore del cieco e del colon ascendente, raggiungendo la superficie inferiore del fegato e il fondo della cistifellea. A volte (nel 9-15% dei casi) l'appendice si trova dietro il cieco (retrocecale) e anche retroperitonealmente adiacente all'uretere o al rene destro.

Eziologia e patogenesi.

Come risultato della disfunzione dell'apparato neuro-regolatore dell'appendice, si verificano disturbi circolatori, che portano a alterazioni trofiche nell'appendice.

La disfunzione dell'apparato neuroregolatorio può essere causata da tre gruppi di fattori:

1. Sensibilizzazione (componente allergica - allergia alimentare, verme

naya invasione).

2. Percorso riflesso (malattie dello stomaco, dell'intestino, della cistifellea).

3. Irritazione diretta (corpi estranei nell'appendice, calcoli fecali, pieghe).

La disfunzione dell'apparato neuro-regolatore porta allo spasmo dei muscoli e dei vasi dell'appendice. Come risultato di disturbi circolatori nell'appendice, si verifica un gonfiore della sua parete. La mucosa gonfia chiude la bocca dell'appendice, il contenuto che si accumula in essa la allunga, preme sulla parete dell'appendice, interrompendone ulteriormente il trofismo. Di conseguenza, la mucosa perde la sua resistenza ai microbi che sono sempre presenti nel suo lume (E. coli, stafilococchi, streptococchi, enterococchi). Vengono introdotti nel muro dell'appendice e si verifica l'infiammazione. Quando il processo infiammatorio cattura l'intero spessore della parete dell'appendice, i tessuti circostanti sono coinvolti nel processo. Appare un versamento sieroso, che poi diventa purulento. Diffondendosi lungo il peritoneo, il processo acquisisce il carattere di peritonite purulenta diffusa. Con un decorso favorevole della malattia, la fibrina esce dall'essudato, che lega le anse dell'intestino e l'omento, delimitando il focolaio dell'infiammazione (infiltrato appendicolare). L'infiltrato apedicolare può risolversi o suppurare. Con la suppurazione dell'infiltrato appendicolare si forma un ascesso periappendicolare, che può penetrare nella cavità addominale libera (che porta a peritonite diffusa), nell'intestino, nello spazio retroperitoneale, può essere incapsulato e portare alla setticemia. Quando un ascesso irrompe nello spazio retroperitoneale, si verifica un flemmone del tessuto retroperitoneale. Molto raramente si può sviluppare pileflebite (tromboflebite della vena porta), seguita dallo sviluppo di ascessi nel tessuto epatico.

Classificazione dell'appendicite acuta.

1. Appendicite semplice (senza versamento, con versamento)

2. Appendicite distruttiva (senza versamento, con versamento)

a) flemmatico

b) cancrenoso

c) perforato (perforato)

3. Appendicite complicata

a) infiltrato appendicolare

b) ascesso appendicolare

c) peritonite purulenta diffusa

d) altre complicanze dell'appendicite acuta (pileflebite, sepsi, ascesso subfrenico, ecc.)

quadro clinico.

Il quadro clinico dell'appendicite acuta è caratterizzato da una grande diversità, che è associata non solo alla forma della malattia, ma anche alle peculiarità della localizzazione dell'appendice, alla presenza o all'assenza di complicanze, alla reattività del corpo del paziente. Il sintomo più costante e obbligatorio dell'appendicite acuta è il dolore causato dall'irritazione delle terminazioni nervose nel processo. È con questo sintomo che inizia la malattia.

All'inizio di un attacco di appendicite acuta, si avverte dolore nella regione epigastrica, vicino all'ombelico, e man mano che la malattia si sviluppa, si spostano nella regione iliaca destra (un sintomo del movimento del dolore di Kocher-Volkovich). La localizzazione del dolore corrisponde alla posizione dell'appendice infiammata, quindi possono essere avvertiti non solo nella regione iliaca destra, ma anche nell'ombelico, nell'addome inferiore (con la posizione pelvica del processo), nella regione lombare (con la posizione retrocecale del processo). Con la progressione del processo infiammatorio e l'insorgenza di peritonite diffusa, si perde una chiara localizzazione del dolore, aumenta la zona della loro distribuzione, coprono l'intero addome.

L'appendicite acuta è caratterizzata da un'improvvisa insorgenza di dolore, la cui intensità progredisce man mano che si sviluppano cambiamenti infiammatori nell'appendice. Il dolore nell'appendicite acuta è costante, a volte i crampi si intensificano, la loro intensità non è molto grande e la loro irradiazione, di regola, non lo è. In caso di rottura del processo, il dolore dapprima diminuisce leggermente, quindi si intensifica la protezione contro la progressione della peritonite. Con l'inizio della cancrena dell'appendice e l'inevitabile necrosi del suo apparato nervoso, il dolore si attenua.

Segni di appendicite acuta: nausea che inizia poco dopo l'inizio del dolore, che può essere accompagnata da un singolo vomito; ritenzione delle feci - si verifica spesso fin dall'inizio della malattia a causa della paresi intestinale; debolezza, malessere; la temperatura corporea è aumentata a 37,2 - 37,6 gradi, a volte accompagnata da brividi; aumento della frequenza cardiaca, ma corrispondente alla temperatura corporea (con l'inizio della peritonite, la corrispondenza viene violata); la lingua è umida, pelosa (con lo sviluppo della peritonite diventa secca).

Studi di laboratorio, si dovrebbe prestare attenzione alla composizione del sangue periferico: nel sangue si nota leucocitosi moderata (10000 - 12000), con l'aggravamento del processo, la leucocitosi diminuisce, ma appare uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, che è un segno prognostico sfavorevole. Nelle urine con grave intossicazione compaiono segni di nefrite tossica (proteine, cilindri, eritrociti).

Trattamento dell'appendicite acuta e delle sue complicanze.

Il trattamento dell'appendicite acuta è chirurgico. Consiste (in assenza di complicanze della malattia) in un'appendicectomia eseguita in urgenza.

Per eseguire un'appendicectomia viene solitamente utilizzata l'anestesia locale, l'anestesia è indicata nei bambini, persone con una mentalità labile, con incertezza sulla diagnosi, quando durante l'operazione può essere necessaria un'espansione dell'accesso chirurgico.

Accesso - obliquo nella regione iliaca destra (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Se vi è incertezza sull'accuratezza della diagnosi, viene data preferenza a un'incisione pararettale (spesso in questi casi viene utilizzata la laparotomia mediana). La cupola del cieco insieme all'appendice viene portata nella ferita, i vasi del mesentere dell'appendice vengono legati, l'appendice viene legata alla base e tagliata, e il suo moncone viene immerso con borsa- stringhe e suture a forma di Z. cavità addominale suturato strettamente. Con una posizione retrocecale o pelvica dell'appendice, quando non è possibile portare il suo apice nella ferita, è consigliabile rimuovere l'appendice retrograda.

Con infiltrato appendicolare, soggetto a riassorbimento, l'operazione non è indicata.

Elenco della letteratura usata.

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