83. Peritonite tubercolare. Classificazione, clinica, diagnosi, trattamento
La tubercolosi del peritoneo (peritonite tubercolare) nei paesi a clima caldo viene diagnosticata in circa il 25% dei pazienti con ascite; raro nei paesi temperati. Più spesso, la peritonite è una reazione a un focolaio tubercolare latente in esso, derivante dalla disseminazione ematogena dal focolaio primario nei polmoni. Circa l'80% dei pazienti con tubercolosi peritoneale presenta febbre, anoressia, debolezza e perdita di peso. L'ascite è osservata nel 75% dei pazienti; nel liquido ascitico viene rilevato un aumento del contenuto di proteine, linfociti. La metà dei pazienti ha dolore diffuso nell'addome. Sono possibili costipazione o diarrea, vomito.
In ogni quarto paziente viene palpato un fegato ingrossato. A volte anche la milza si ingrandisce. La diagnosi è confermata dai risultati di un esame istologico dell'area interessata del peritoneo (una biopsia viene eseguita durante la laparoscopia) e campioni biologici (l'introduzione del liquido ascitico del paziente porcellino d'India).
Tubercolosi del mesenterico linfonodi poiché non si verifica una malattia indipendente, di solito accompagna la tubercolosi intestinale.
I pazienti con tubercolosi intestinale necessitano di chemioterapia antitubercolare a lungo termine (e per 12-18 mesi), si raccomanda l'uso combinato di isoniazide, etambutolo e rifampicina. Una dieta moderata e una terapia sintomatica sono importanti. Con l'ostruzione intestinale, è indicata la perforazione dell'intestino, la formazione di fistole intestinali, la resezione dell'area interessata dell'intestino. Nella peritonite tubercolare, la chemioterapia antitubercolare dovrebbe durare almeno 18-24 mesi. L'opportunità di combinare la chemioterapia con la nomina di glucocorticosteroidi per ridurre l'intensità del processo adesivo e prevenire la stenosi intestinale non è riconosciuta da tutti gli esperti. Il trattamento del sanatorio e delle terme di persone che hanno avuto la tubercolosi addominale viene effettuato sia nei sanatori locali che nelle località climatiche. La prognosi per la tubercolosi addominale è grave, si nota un'elevata mortalità forma ulcerosa tubercolosi intestinale.
Nel dispensario antitubercolare, le persone che hanno avuto la tubercolosi addominale sono osservate nel gruppo V della registrazione del dispensario. I termini di osservazione sono determinati individualmente in base alla dinamica del processo tubercolare e alle misure terapeutiche e preventive indicate.
84. Emorroidi. Classificazione, clinica, diagnosi, trattamento
Le emorroidi (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) sono estensioni nodulari nei plessi emorroidali sotto la pelle dell'ano e sotto la mucosa del collo dell'ampolla rettale. I corpi cavernosi del retto si trovano radialmente, sono costituiti da una parte interna ricoperta da una membrana mucosa e da una parte esterna ricoperta di pelle.
I principali fattori per l'insorgenza di emorroidi:
Aumento della pressione intra-addominale a causa di difficoltà nella defecazione, nella minzione (ipertrofia della prostata) o come conseguenza del sollevamento di carichi pesanti;
Lunghi periodi in piedi;
Compressione delle vene della piccola pelvi nel cancro del retto, gravidanza, mioma uterino;
ipertensione portale;
Diarrea (ad esempio, con colite ulcerosa).
Inoltre, il verificarsi di emorroidi contribuisce a:
debolezza congenita delle pareti venose e sottosviluppo delle valvole (contemporaneamente a cambiamenti nelle gambe),
stile di vita sedentario o in piedi
letargia del tessuto connettivo durante l'invecchiamento, con malnutrizione, durante la gravidanza, con disturbi endocrini.
Alcuni autori attribuiscono importanza all'infezione (tuttavia, poiché non è stato dimostrato un fattore nell'insorgenza di emorroidi): la flora batterica può diffondersi nel tessuto perirettale e causare flebiti nel plesso emorroidario, che indeboliscono e allungano la parete vascolare. La parete elastica viene sostituita tessuto connettivo e in questo modo si formano le varici, che vengono ulteriormente modificate da infiammazione, trombosi e fibrosi.
Prevenzione delle emorroidi:
1. È necessario evitare frequenti forti aumenti della pressione intra-addominale:
sollevamento pesi
movimento intestinale immediato durante i movimenti intestinali
pulizia completa della zona perianale dopo la defecazione
2. Evitare la congestione venosa:
non rimanere a lungo in una posizione (seduti o in piedi);
persone che sono inclini a malattia varicosa meno in piedi per molto tempo, spesso portando pesi.
Classificazione.
Per eziologia:
Congenito (o ereditario);
Acquisito: primario o secondario (sintomatico).
Per localizzazione:
Emorroidi esterne (sottocutanee);
Emorroidi interne (sottomucose);
Intermedio (sotto la piega di transizione)
Di decorso clinico:
cronico.
complicazioni:
Sanguinamento;
prolasso delle emorroidi;
Trombosi di emorroidi;
Complicanze infettive
Gravità delle emorroidi interne:
Primo grado - i nodi non scendono mai al di sotto dello sfintere esterno;
Secondo grado - nodi sotto lo sfintere, ma possono essere arretrati;
Il terzo grado: i nodi sono costantemente all'esterno.
Sintomi principali:
Prurito perianale;
Sanguinamento dal retto (soprattutto in piccole quantità - su carta igienica o poche gocce nella toilette);
Dolore e presenza di una massa palpabile nell'ano.
Emorroidi esterne.
quadro clinico.
Le emorroidi sono coperte di pelle. Associato alla stagnazione nell'area v. Analis. I nodi si trovano nella parte esterna del canale anale sotto la pelle della regione anale e perianale. In uno stato calmo, non causano disagio, non sanguinano mai. Di norma, accompagnano le emorroidi interne e in generale sono più un indicatore di una condizione patologica nell'ano che una malattia indipendente. Nei disturbi anorettali acuti, ad esempio, con l'infiammazione delle emorroidi interne, diventano iperemiche: si tratta di emorroidi esterne congestizia - nodi viola ingrossati.
Una frequente complicazione delle emorroidi esterne è la trombosi, un tale nodo sarà ingrossato, molto doloroso, coperto da una pelle tesa e assottigliata. Le sensazioni dolorose durano diversi giorni, quindi il nodo si restringe sotto l'influenza dell'infiammazione e subisce la rigenerazione del tessuto connettivo. È così che si formano noduli densi e indolori vicino all'ano - sporgenze anali (emorroidi fibrose o cieche), che rimangono testimoni costanti della trombosi. Solitamente non sono un problema, ma se sono troppo grandi e numerosi, si mantengono bagnati e sporchi tra i glutei e possono causare eczema anale e prurito. Questa è l'unica ragione per il trattamento mediante rimozione chirurgica.
emorroidi interne.
Rappresenta la stagnazione nei plessi v. Rectales craniales et caudales; si trovano sotto la mucosa cervicale dell'ampolla e sono ricoperti dalla mucosa rettale. All'esame normale, è evidente solo con atonia degli sfinteri anali o con prolasso. Non è palpabile con un dito (se non è fibroso), e, quindi, può essere accertato solo mediante esame endoscopico: il tubo inserito nel retto viene gradualmente rimosso e spinto indietro; nel lume compaiono nodi ovali o polipoidi, localizzati principalmente a 1, 5, 9 ore.
Le emorroidi interne calme sono solo vene varicose, clinicamente latenti. Come malattia, si manifesta solo quando compaiono alcune complicazioni: molto spesso si tratta di sanguinamento.
Complicazioni.
Sanguinamento. Si verifica con assottigliamento della mucosa e iperemia del nodo. Il sangue viene versato da numerose erosioni o diffusamente. Il sangue è fresco e fluido. Il sanguinamento appare sulla carta igienica o gocciola dopo un movimento intestinale dall'ano. Tale sanguinamento si verifica periodicamente, osservato principalmente con stitichezza o diarrea. In questo differisce dall'enterragia nel carcinoma del retto o nella colite ulcerosa, in cui il sangue si osserva ad ogni movimento intestinale durante il tenesmo e si coagula. Il sanguinamento emorroidario ripetuto, anche piccolo, può portare all'anemia.
Infiammazione. Con l'infiammazione, le emorroidi interne sono rosse, ingrossate, dolorose, sanguinanti da erosioni superficiali. Ci sono spasmi riflessi dell'ano e l'esame digitale è doloroso.
La trombosi delle emorroidi interne si verifica all'improvviso: uno dei nodi diventa notevolmente ingrossato, viola, molto doloroso quando viene toccato, durante la defecazione, quando si cammina. C'è anche spasmo doloroso dello sfintere e costipazione riflessa. Questa condizione acuta dura 3-5 giorni, dopodiché il nodo subisce un cambiamento del tessuto connettivo. Successivamente, durante l'esame per retto, viene palpato sotto forma di un nodulo solido. La mucosa del nodo durante l'infiammazione o la trombosi può diventare necrotica e si forma ulcerazione.
Prolasso delle emorroidi. Se le emorroidi interne raggiungono dimensioni elevate, vanno oltre la linea anorettale nel canale anale e compaiono davanti all'ano solo quando si sforzano (emorroidi discendenti) o costantemente (emorroidi che cadono). Insieme ad esso, spesso cade la mucosa rettale circostante (prolapsus recti). Se l'infiammazione e ano si chiude spasticamente, il nodo prolasso viene violato e, se non viene riposizionato in modo tempestivo, può morire.
Emorroidi interstiziali(varici esterno-interni). Sono formati da cambiamenti varicosi nel plesso venoso esterno e interno nell'aggregato. Tale nodo è allungato, situato lungo l'intera lunghezza del canale anale e, quindi, all'interno è ricoperto dalla mucosa rettale e all'esterno dalla pelle dell'ano.
Diagnostica.
Esame esterno;
Ricerca sulle dita;
Ispezione negli specchietti;
Sigmoidoscopia per escludere malattie concomitanti, comprese quelle manifestate da sanguinamento.
Con la trombosi e l'infiammazione delle emorroidi, vengono eseguiti tutti i tipi di esami interni dopo l'eliminazione del processo acuto.
Trattamento.
La terapia conservativa ha lo scopo di eliminare i cambiamenti infiammatori e regolare le feci.
Dieta parsimoniosa.
Semicupi con una soluzione debole di permanganato di potassio.
Blocco pararettale di novocaina secondo A.V. Vishnevsky con l'imposizione di impacchi di condimenti balsamici all'olio.
Candele e unguento con eparina ed enzimi proteolitici.
Microclisteri con olio di olivello spinoso, olio di rosa canina e unguento Vishnevsky.
Fisioterapia - UHF, irradiazione ultravioletta con lampada al quarzo.
In assenza dell'effetto del trattamento descritto, con frequenti esacerbazioni ripetute, trattamento chirurgico. È meglio eseguirlo dopo una terapia antinfiammatoria in ospedale per 5-6 giorni.
Trattamento operativo. Viene eseguito con complicazioni: trombosi, sanguinamento, prolasso delle emorroidi interne.
Iniezioni sclerosanti. Nelle emorroidi croniche, manifestate solo da sanguinamento, senza un pronunciato aumento e prolasso dei nodi interni, è possibile utilizzare iniezioni di sostanze sclerosanti. L'iniezione di farmaci sclerosanti nel tessuto delle emorroidi porta alla sostituzione degli elementi vascolari del nodo con tessuto connettivo.
Legatura. Se le condizioni generali del paziente non consentono l'intervento chirurgico e i fenomeni infiammatori non consentono di eseguire la terapia sclerosante, e anche se i nodi interni cadono in pazienti somaticamente indeboliti, i singoli nodi vengono legati con anelli di lattice utilizzando un apparato speciale . Questo metodo, di regola, non fornisce una cura radicale.
Nelle emorroidi croniche, complicate dal prolasso dei nodi o dal sanguinamento, non suscettibili di trattamento conservativo, è indicato l'intervento chirurgico. Le metodiche più utilizzate si basano sull'operazione di Milligan-Morgan: asportazione dall'esterno verso l'interno dei tre principali collettori di tessuto cavernoso e legatura dei peduncoli vascolari. La durata della guarigione delle ferite non suturate delle pareti del canale anale, raggiungendo i 2 mesi, ha portato alla comparsa di una serie di modifiche di questa operazione:
ferite murarie canale anale parzialmente suturati lasciando strette strisce per garantirne il drenaggio (utilizzati principalmente per le emorroidi acute)
sutura ferite postoperatorie strettamente (eseguire con emorroidi croniche).
Attualmente, questa forma di peritonite è più comune rispetto agli anni '70 e '80 a causa di un aumento dell'incidenza della tubercolosi. I patogeni tubercolari entrano nella cavità addominale in tre modi: 1) transmurale dall'intestino affetto da tubercolosi o dai linfonodi mesenterici; 2) dalle tube di Falloppio; 3) per via ematogena da un lontano focolaio di tubercolosi. La maggior parte dei pazienti con esame radiografico non hanno segni di tubercolosi polmonare o del tratto gastrointestinale, tuttavia, all'autopsia, la stragrande maggioranza mostra focolai di tubercolosi in vari organi.
Quadro clinico e diagnostica. Assegna forme essudative, caseose-ulcerative e fibrose di peritonite tubercolare. Con la forma essudativa, c'è un aumento dell'ascite, febbre, dolore addominale, debolezza. Le forme fibrose e caseose-ulcerose si manifestano con gli stessi sintomi, ma senza ascite; in entrambi i casi sono presenti tubercoli tubercolari sulla superficie del peritoneo. Il liquido ascitico accumulato nell'addome è un trasudato.
La peritonite tubercolare cronica è più spesso osservata, nella forma fibrosa e caseosa di cui può verificarsi un'ostruzione intestinale parziale o completa a causa della formazione di aderenze, un conglomerato caseoso costituito da un omento e anse intestinali. A volte si formano fistole. Il quadro di peritonite molto diffusa è osservato di rado. Nella diagnosi aiutano i dati dell'anamnesi sulla pregressa tubercolosi, l'identificazione di un organo affetto da tubercolosi e un test di Mantoux positivo. L'informazione più precisa sulla natura tubercolare della lesione è data dalla laparoscopia con biopsia mirata e semina del materiale ottenuto. Risultato positivo la semina avviene in meno del 50% dei casi. L'esame del fluido dalla cavità addominale rivela un numero significativo di linfociti e raramente batteri della tubercolosi.
Trattamento. Di solito viene eseguita una terapia conservativa, tenendo conto principi moderni trattamento della tubercolosi. Quando compaiono i sintomi ostruzione acuta intestinale o peritonite generalizzata è indicata Intervento chirurgico.
Peritonite genitale
Assegni la peritonite nonspecifica e specifica. La peritonite genitale aspecifica si verifica quando il pus irrompe nella cavità addominale da tube e ovaie di Falloppio infiammate, ascessi parametriali, cisti ovariche in via di estinzione, quando le sue gambe sono attorcigliate. Si sviluppa anche peritonite genitale periodo postpartum e dopo aborti settici acquisiti in comunità a causa della diffusione dell'infezione dall'utero (metroendometrite) per via linfogena o ematogena. Un altro possibile motivo il verificarsi di peritonite - l'ingresso della microflora nella cavità addominale con danno penetrante all'utero (perforazione durante l'aborto).
Il processo infiammatorio può catturare solo la cavità pelvica, causando pelvioperitonite, ma può anche diffondersi alla maggior parte della superficie del peritoneo - si verifica una peritonite diffusa.
Pelvioperitonite funziona relativamente bene. osservato all'inizio della malattia dolore sordo basso ventre, Calore corpi sotto l'influenza di una massiccia terapia antibiotica dopo un po 'diminuiscono, l'essudato si risolve, si verifica il recupero. Con la progressione della pelvioperitonite si sviluppa una peritonite diffusa, manifestata da una sindrome di reazione sistemica all'infiammazione. Con la delimitazione dell'infiammazione, si forma un ascesso nella piccola pelvi.
Clinica e diagnostica. Ci sono dolori tipici nell'addome inferiore su entrambi i lati. La temperatura corporea è solitamente più alta che nell'appendicite acuta. Si nota lo scarico vaginale. Durante l'esame vaginale, si notano secrezioni purulente dal canale cervicale, dolore acuto quando la cervice viene spostata verso l'alto e ai lati, appendici uterine allargate e dolorose. A differenza di appendicite acuta con pelvioperitonite e ascesso, il dolore è determinato quando la cervice viene spostata in entrambe le direzioni. Lo scarico dal canale cervicale deve essere effettuato per l'esame batteriologico. ultrasuoni e TAC fornire le informazioni più preziose per la diagnosi differenziale.
Il trattamento viene effettuato in base allo stadio di sviluppo del processo infiammatorio. La pelvioperitonite diffusa viene trattata allo stesso modo della peritonite diffusa. Quando si delimita l'infiammazione nella pelvi, vengono mostrati un'apertura di ascesso e il suo drenaggio. Utilizzare l'accesso tramite fornice posteriore vagina (colpotomia posteriore). Un drenaggio viene inserito nella cavità dell'ascesso per aspirare il contenuto e irrigare. L'ascesso può essere drenato sotto guida ecografica. Parallelamente al trattamento chirurgico, viene eseguita una massiccia terapia antibiotica con farmaci ad ampio spettro in grado di sopprimere lo sviluppo di infezioni anaerobiche e aerobiche.
Pelvioperitonite specifica più spesso causato da gonococchi o clamidia. I primi sintomi compaiono una settimana dopo l'inoculazione dell'infezione. Si manifestano con uretrite, bartolinite, secrezione dal canale cervicale e dalla vagina. L'infiammazione delle tube si verifica più tardi, principalmente durante la successiva mestruazione. Durante questo periodo, l'infezione si diffonde rapidamente dal canale cervicale all'endometrio e all'endosalpinge. L'infezione è più pronunciata in tube di Falloppio da dove si diffonde al peritoneo pelvico. Circa il 15% dei pazienti con gonorrea sviluppa pelvioperitonite, manifestata da intenso dolore al basso addome, tenesmo, feci molli e febbre. L'addome è gonfio, alla palpazione c'è dolore nella parte inferiore. Tensione muscolare nella parte anteriore parete addominale e il sintomo di Shchetkin-Blumberg sono generalmente assenti. A esame digitale retto ed esame attraverso la vagina rivela segni di infiammazione del peritoneo pelvico, secrezione sierosa-purulenta dalla vagina.
Trattamento. La pelvioperitonite gonorrea viene trattata con grandi dosi di antibiotici. IN periodo acuto prescrivere raffreddore allo stomaco, disintossicazione e terapia antibiotica. La prognosi è favorevole. Gli ascessi pelvici vengono drenati sotto guida ecografica o aperti attraverso il fornice vaginale.
Tumori del peritoneo
I tumori del peritoneo sono di due tipi- primario e secondario (con metastasi tumore maligno, carcinomatosi peritoneale). Tumori primari peritoneo sono molto rari. I tumori benigni includono fibromi, neurofibromi, angiomi, ecc., Tumori maligni - mesotelioma. La laparoscopia con biopsia, ecografia e tomografia computerizzata giocano un ruolo decisivo nella diagnosi.
Trattamento. tumori benigni il peritoneo viene rimosso all'interno dei tessuti sani. La carcinosi peritoneale viene trattata con la chemioterapia. Nel caso di forme localizzate di mesotelioma è indicato un intervento chirurgico radicale (rimozione del tumore), dopo il quale si verifica una cura. A forme diffuse chirurgia non mostrato. La prognosi, come per la carcinomatosi peritoneale, è infausta.
Cause della peritonite tubercolare:
Nella maggior parte dei casi, i focolai primari della tubercolosi, la cui esistenza in futuro può portare allo sviluppo della peritonite tubercolare, sono: tubercolosi delle ghiandole mesenteriche e bronchiali, tubercolosi dei polmoni, dell'intestino e dell'area genitale femminile. Spesso, la peritonite tubercolare è uno dei componenti di una lesione combinata di un numero di membrane sierose: la pleura, il pericardio, cioè una delle manifestazioni della polisierosite. In molti casi, lo sviluppo della peritonite è preceduto dalla pleurite. La penetrazione dell'infezione da tubercolosi nella cavità addominale e lo sviluppo della peritonite tubercolare possono avvenire in modi diversi. In particolare, è possibile una via diretta per l'introduzione dell'infezione da ghiandole mesenteriche affette da tubercolosi o con una rottura di un'ulcera tubercolare dell'intestino. Soprattutto spesso visto via linfogena
trasmissione dell'agente eziologico della tubercolosi cavità pleuriche attraverso le vie linfatiche transdiaframmatiche che stabiliscono una connessione tra il torace e le cavità addominali.
Patogenesi:
anatomia patologica la peritonite tubercolare è caratterizzata da un'eruzione di tubercoli sul peritoneo con una serie di cambiamenti reattivi in quest'ultimo. Prima c'è iperemia del peritoneo. La sua superficie perde la sua solita lucentezza, diventa torbida. Quindi appare un essudato trasparente di colore giallastro o verdastro. A volte diventa rossastro, perde trasparenza. Spesso sulla superficie del peritoneo compaiono depositi fibrinosi, si può osservare un forte ispessimento del peritoneo senza la formazione di aderenze - la cosiddetta linite plastica del peritoneo. Nella maggior parte dei casi, con forme secche di peritonite, si sviluppano aderenze. Relativamente raramente si formano focolai purulenti-caseosi, che aggravano il decorso della malattia. A seconda della prevalenza del processo, si distinguono forme diffuse (generali) e limitate (locali) di peritonite tubercolare e, a causa della natura del decorso del processo, acuta relativamente rara (principalmente come manifestazione di tubercolosi miliare), tra cui peritonite perforata e la peritonite tubercolare cronica più osservata. Questi ultimi, secondo la natura dei cambiamenti morfologici, che si riflettono anche nelle caratteristiche del quadro clinico, sono generalmente divisi in tre gruppi: peritonite tubercolare essudativa, secca e purulenta-caseosa.
1. Peritonite tubercolare essudativa caratterizzato da versamento nella cavità addominale, la cui quantità può raggiungere decine di litri. I singoli tubercoli tubercolari si trovano solitamente sulla superficie del peritoneo. Tuttavia, i fogli del peritoneo, di regola, sono cambiati: opachi, ruvidi, spesso con una sfumatura biancastra. A loro volta, un certo numero di autori divide questa forma di peritonite tubercolare in puramente essudativa, essudativa-adesiva e fibroplastica, a seconda della predominanza di alcuni cambiamenti morfologici.
2. Peritonite tubercolare secca caratterizzato da grave iperemia, gonfiore e ispessimento dei fogli peritoneali, sui quali sono solitamente visibili tubercoli tubercolari. Il loro numero può essere abbastanza significativo. Non c'è versamento nella cavità addominale o si trova una piccola quantità di essudato sieroso. Va tenuto presente la necessità di differenziazione in tali casi di peritonite tubercolare con carcinomatosi peritoneale. Nella peritonite tubercolare, i tubercoli tubercolari si trovano sul peritoneo che copre l'intestino, sull'omento, che in questi casi è spesso deformato (rugoso). Nell'omento, i tubercoli spesso si fondono insieme e, contemporaneamente alla sua deformazione, formano grandi nodi e tubercoli densi che sembrano tumori. Clinicamente, questa forma tumorale di peritonite secca spesso dà luogo a una diagnosi errata di tumori maligni nella cavità addominale.
3. Forma purulenta-caseosa di peritonite caratterizzato dalla formazione di ascessi multipli Tutte le forme di peritonite tubercolare possono causare cambiamenti morfologici significativi e disturbi funzionali degli organi addominali (soprattutto a causa di estese aderenze).
Sintomi della peritonite tubercolare:
L'insorgenza della peritonite tubercolare in alcuni casi è caratterizzata in modo abbastanza definitivo, ma spesso la malattia si sviluppa gradualmente, impercettibilmente, ei pazienti vengono sotto la supervisione di un medico solo durante il periodo in cui il quadro clinico è sufficientemente pronunciato. Il decorso latente della malattia può durare a lungo. Compaiono segni non specifici intossicazione cronica- disturbi dell'appetito, debolezza, debolezza, affaticamento, mal di testa, sbalzi d'umore, brividi brevi periodici, sudorazione eccessiva. Presto ci sarà malessere nell'addome, principalmente nella sua parte inferiore e nelle regioni iliache. Spesso le feci sono disturbate: tendenza alla diarrea fino a 3-4 volte al giorno, in casi più rari - alla stitichezza. Con il rapido sviluppo della malattia, a volte si osserva vomito ripetuto. Si verificano periodicamente dolori di disegno, che aumentano con palpazione dell'addome,
sensazioni di stringerlo con una cintura, ecc. Di solito questo è accompagnato da una sensazione di distensione dell'addome, il suo gonfiore. In futuro, con forme secche, il dolore nella cavità addominale può intensificarsi, il che è spiegato dalla comparsa di nuove eruzioni cutanee di tubercoli sul peritoneo. In alcuni casi, il dolore è molto intenso, il che, se i tubercoli eruttano sul peritoneo parietale, rivestendo la parte superiore della regione iliaca destra, può portare a una diagnosi errata di appendicite. La palpazione rivela sintomi di irritazione peritoneale (Blumberg-Shchetkin, ecc.). Raramente si può rilevare uno sfregamento peritoneale. In questo periodo lo sviluppo della peritonite tubercolare è simile per tutte le sue forme, con l'unica differenza che in alcuni pazienti tutti questi sintomi sono pronunciati e l'insorgenza della malattia è caratterizzata da un decorso più rapido. In tali pazienti si verifica immediatamente una febbre significativa - fino a 38-39 ° con periodiche cadute di temperatura al mattino alla normalità. Stato generale mentre non significativamente influenzato. A volte una diminuzione della temperatura è accompagnata da un'abbondante sudorazione. La febbre significativa prolungata non è ancora caratteristica della peritonite tubercolare, per la maggior parte si sviluppa con le sue complicanze: esacerbazione della tubercolosi polmonare o intestinale, sviluppo lesioni purulente cavità addominale, compresa la suppurazione. Con un decorso semplice di peritonite tubercolare - con forme secche e versanti - la temperatura diminuisce gradualmente, stabilendosi costantemente a livello di subfebbrile. Questa condizione di subfebbrile continua per settimane e mesi. Periodicamente, la temperatura aumenta in modo significativo per diversi giorni, il che indica una nuova eruzione cutanea sul peritoneo dei tubercoli tubercolari o una complicazione del processo principale. Le forme separate di peritonite tubercolare sono caratterizzate da differenze significative nella clinica, espresse principalmente da sintomi associati a processi locali nella cavità addominale. Allo stesso tempo, ci sono caratteristiche comuni a varie forme di peritonite tubercolare, principalmente cambiamenti neuropsichici. Esistono due tipi di reazioni emotive nei pazienti con peritonite tubercolare. Il primo tipo è caratterizzato da instabilità emotiva, maggiore eccitabilità, il secondo
Inerzia emotiva, ridotta eccitabilità. Nei pazienti affetti da peritonite tubercolare, si osservano molto spesso disturbi metabolici. Il metabolismo basale è aumentato, il che contribuisce alla perdita di peso. Quest'ultimo è aggravato dalla diarrea che accompagna il decorso della malattia. Emaciazione particolarmente significativa nella forma secca della peritonite. Quando il processo si calma, le funzioni del tratto gastrointestinale si normalizzano, il dolore scompare, l'appetito viene ripristinato, i pazienti aumentano rapidamente di peso. La peritonite tubercolare provoca una violazione delle funzioni endocrine, principalmente il ciclo mestruale nelle donne. Con il miglioramento del processo e il recupero clinico ciclo mestruale recuperato.
Trattamento:
La peritonite tubercolare dipende dallo stadio del processo. Con la forma essudativa della malattia è indicato un trattamento chirurgico, con peritonite secca - trattamento conservativo. È importante fare una diagnosi corretta. Poiché la peritonite tubercolare è piuttosto rara tra tutte le malattie chirurgiche, i pazienti entrano reparti chirurgici i pazienti vengono solitamente operati con una diagnosi di acuto malattia chirurgica(appendicite, peritonite acuta eziologia poco chiara). Tuttavia, nonostante l'apparente laparotomia errata per la peritonite tubercolare, di solito porta a un miglioramento delle condizioni del paziente. Ciò è spiegato dal fatto che durante la laparotomia il versamento viene evacuato dalla cavità addominale e l'aria che entra nella cavità addominale agisce sul processo tubercolare. Allo stesso tempo, ogni laparotomia per la peritonite tubercolare consente di stabilire con precisione la diagnosi e condurre un trattamento specifico locale: la streptomicina viene iniettata nella cavità addominale. La sua introduzione può essere ripetuta al termine dell'intervento drenando la cavità addominale con drenaggi tubolari.
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Peritonite tubercolare
Raramente visto al momento. Si verifica per lo più secondariamente. L'infezione della cavità addominale avviene per via ematogena da fonti extraperitoneali primarie (polmoni, linfonodi peribronchiali), nonché per la transizione del processo dagli organi addominali e dai linfonodi mesenterici affetti da tubercolosi.Il decorso clinico della peritonite tubercolare è cronico, ma può essere acuto e subacuto. Forma cronica si verifica più frequentemente. Più spesso c'è un processo tubercolare diffuso sul peritoneo, tubercoli specifici sono sparsi lungo il peritoneo parietale e viscerale. L'intero peritoneo è iperemico, ha un aspetto gonfio e vellutato. Esistono forme essudative, adesive, ulcerative-caseose e incistate-fibrose di peritonite tubercolare, le forme "secche" di peritonite tubercolare sono meno comuni.
Con la peritonite tubercolare, vi è un'infiammazione multipla dei tubercoli tubercolari sulla superficie del peritoneo. A seconda di quali processi prevalgono: essudazione o decadimento, si sviluppa l'una o l'altra forma di peritonite tubercolare. Circa i 2/3 di tutti i casi di peritonite tubercolare si riferiscono alla forma essudativa. Il quadro clinico della peritonite tubercolare si sviluppa gradualmente, spesso in presenza di lesioni tubercolari e altre localizzazioni.
Clinica di peritonite tubercolare essudativa. Questa forma di peritonite è caratterizzata da: un aumento dell'addome (a seguito dell'accumulo di essudato nella cavità addominale), perdita di peso, febbre e grave sensibilità alla tubercolina. La malattia si sviluppa gradualmente. I dolori sono di natura parossistica diffusa e sono spesso accompagnati da sintomi dispeptici (diarrea). Con un accumulo significativo (diversi litri) di liquido nell'addome, si osserva mancanza di respiro, che indica una violazione dell'emodinamica. La percussione dell'addome rivela ottusità. La parete addominale è alquanto tesa, dolorosa. La peritonite essudativa nella stragrande maggioranza dei casi procede favorevolmente.
La forma adesiva della peritonite tubercolare è caratterizzata da un decorso ondulato. Con una riacutizzazione, le condizioni del paziente peggiorano bruscamente, c'è una febbre pronunciata. I pazienti riferiscono bruciore di stomaco, nausea, vomito, debolezza generale, sedia instabile. A differenza del dolore nella forma essudativa della peritonite tubercolare, il dolore parossistico diffuso qui è più permanente e intenso.
Occasionalmente, si può notare NK parziale. Con una lieve tensione nei muscoli della parete addominale, si possono avvertire densi infiltrati varie forme e quantità che non hanno confini chiari. Durante la percussione si determina l'alternanza di ottusità con timpanite (fenomeno “a scacchiera”).
Nella forma caseosa, a volte gli infiltrati intraperitoneali si fondono con la parete addominale nella regione ombelicale e, quando le masse caseose si ammorbidiscono, si aprono verso l'esterno con la formazione di una fistola. I sintomi NK sono annotati. Tutte le forme di peritonite tubercolare sono caratterizzate da dolore indefinito nell'addome per lungo tempo, specialmente nell'ombelico, un quadro di intossicazione tubercolare: temperatura subfebbrile, sudorazione notturna, scarso appetito, affaticamento, diarrea senza causa, gonfiore costante.
Tra le complicanze si riscontra spesso il restringimento cicatriziale del TC, che si manifesta con dolore prolungato all'addome e scarso svuotamento dell'intestino. Può anche svilupparsi un quadro di NK acuto completo.
Trattamento può essere eseguito in modo conservativo e chirurgico. A trattamento conservativo al paziente viene dato riposo, vengono prescritti cibo ipercalorico, climatoterapia, fisioterapia, streptomicina, ftivazid, tubazid, soluzid, PAS. Di solito tale trattamento dà un effetto positivo, ad eccezione di quei casi in cui il processo è nella natura della peritonite fibrosa e globulare incistata. In connessione con ampia applicazione farmaci anti-tubercolosi con buona effetto terapeutico, l'intervento chirurgico viene utilizzato solo per la peritonite perforata e la minaccia di NK.
Peritonite cronica non specifica
La peritonite cronica aspecifica è meno comune della peritonite tubercolare. Con questa peritonite, i pazienti sono preoccupati per il dolore all'addome dopo aver mangiato, gonfiore e movimenti intestinali ritardati. Durante l'operazione si rivela un conglomerato di anse intestinali, fuse casualmente tra loro e racchiuse in una lamina cicatriziale fibrosa incistata. Una tale "crescita" dell'intestino è quasi impossibile da eliminare e richiede un trattamento conservativo (fisioterapeutico).Peritonite adesiva (adesiva).
Con questa peritonite indistintamente delimitata, si sviluppa un processo adesivo (adesivo) nella cavità addominale tra le superfici adiacenti del peritoneo. I processi adesivi sono effetti residui dei processi infiammatori varie origini. Queste aderenze sono spesso la causa di NK.Le aderenze intraperitoneali sono suddivise in cinque gruppi in base al loro tipo:
1) planare;
2) membranoso;
3) a forma di corda;
4) trazione;
5) trasformativo (omentale).
Questo nome dell'ultimo tipo di aderenze è dovuto al fatto che le aderenze omentali sono caratterizzate da un grande polimorfismo: la struttura dell'omento sotto l'influenza di varie influenze cambia facilmente (si trasforma).
È necessario distinguere le aderenze di origine infiammatoria dalle aderenze congenite sulla base di anomalie nello sviluppo del peritoneo. Le aderenze e le pieghe congenite del peritoneo hanno un aspetto più delicato con una superficie lucida e confini chiari. Le aderenze infiammatorie sono più grossolane, a volte molto dense. Differiscono nel loro colore: fresco - grigio-rossastro, vecchio - grigio opaco. Maggior parte causa comune le aderenze sono processi infiammatori (tubercolosi, asettici processo infiammatorio con vari tipi di lesioni, incluso operativo).
In un certo numero di pazienti, una tale lesione adesiva del peritoneo può essere accompagnata da un accumulo cronico di muco tra le anse intestinali. Il quadro clinico di tale peritonite mucosa adesiva (mucoperitonite adesiva) è molto simile alla peritonite descritta. Quando il processo è limitato da un grande omento, i suoi filamenti risultano essere cambiamenti nodulari-cicatriziali [P.N. Napalkov et al., 1976]. Al centro vengono spesso rilevate aree di necrosi grassa.
Il quadro clinico nei processi adesivi può essere variato. A volte i pazienti non si lamentano affatto. In alcuni casi ci sono varie violazioni funzioni del tratto gastrointestinale dalla stitichezza alla NK cronica. Qualche volta c'è un quadro di NK affilato.
Un sintomo comune delle aderenze intraperitoneali è il dolore, che può essere di varia natura. L'aumento del dolore si verifica a seconda di flatulenza, cibo, tensione muscolare e altri fattori. Il dolore può essere dovuto allo stiramento delle aderenze con aumento della peristalsi intestinale, ecc. Con i fenomeni di NK (dovuti al processo adesivo), viene mostrato Intervento chirurgico secondo indicazioni vitali. In altri casi, le indicazioni per l'intervento chirurgico vengono poste con cura, poiché dopo la separazione delle aderenze a intervalli diversi ne compaiono di nuove, spesso causando ancora più disturbi.
La separazione delle aderenze richiede un'attenta peritonizzazione ed emostasi. In alcuni casi è necessario ricorrere all'imposizione di anastomosi di bypass in punti di aderenze che impediscono il normale movimento del contenuto intestinale. Con processi adesivi estesi, fenomeni spesso ricorrenti di adesivo NK, si consiglia di utilizzare l'operazione Noble, che dà buoni risultati, soprattutto in quei pazienti che erano considerati incurabili e molte volte venivano sottoposti ad interventi chirurgici.
Con l'infiammazione delle appendici uterine, il processo è spesso limitato alla piccola pelvi, ma può diffondersi ad altre parti del peritoneo, e quindi si verifica una peritonite aspecifica e specifica di origine ginecologica. Quest'ultimo procede allo stesso modo della peritonite con altre fonti di infezione più comuni.
La pelvioperitonite procede in modo relativamente favorevole (benigno). Osservati all'inizio della malattia, i dolori sordi nell'addome inferiore, la tensione muscolare nella parete addominale anteriore, l'elevata temperatura corporea sotto l'influenza della terapia antibiotica diminuiscono dopo un po ', l'essudato si risolve e si verifica il recupero. Con la progressione della pelvioperitonite, il dolore aumenta gradualmente, compaiono sintomi di intossicazione purulenta, temperatura elevata, che richiede un intervento chirurgico.
La pelvioperitonite specifica è più spesso causata dalla microflora gonococcica. Allo stesso tempo, i microbi penetrano nella cavità addominale dalle appendici dell'utero colpite dalla gonorrea. La peritonite gonococcica è caratterizzata da un esordio improvviso con dolore che si diffonde rapidamente a tutto l'addome.
Il processo è solitamente limitato alla cavità pelvica. I pazienti allo stesso tempo notano un intenso dolore nell'addome inferiore, tenesmo, feci liquide, aumento della temperatura corporea. L'addome è gonfio, alla palpazione c'è tensione nei muscoli della parete addominale anteriore, viene rilevato un sintomo di Blumberg-Shchetkin. Con rettale e esame vaginale rivelare segni di infiammazione del peritoneo pelvico. Dal divario genitale si nota una secrezione sierosa-purulenta. La diagnosi è confermata dall'esame batteriologico di uno striscio del canale cervicale. Per la diagnosi, è importante scoprire la stretta relazione tra l'insorgenza della malattia e il periodo mestruale. Nonostante il decorso rapido, di solito non si osserva grave intossicazione.
Trattamento conservatore. Assegna freddo allo stomaco, farmaci antibatterici, posizione elevata del busto a letto, disintossicazione del corpo. I risultati sono generalmente buoni. La prognosi è sempre favorevole.
Peritonite postpartum
In pratica, molto spesso, la peritonite postpartum si sviluppa sullo sfondo del pigro infezione postpartum. Con tale peritonite, la temperatura corporea sale a 39 ° C, compaiono brividi, nausea e raramente vomito. Il polso accelera fino a 120-140 bpm. La lingua diventa secca. Con la peritonite postpartum, la tensione nella parete addominale può essere assente.Si notano distensione addominale e dolore moderato alla palpazione. Il sintomo di Blumberg — Shchetkin è espresso male. Raramente c'è un ritardo nelle feci e nei gas. Spesso c'è una fetida diarrea settica. L'esame vaginale ha rivelato dolore dell'utero e delle appendici. Con l'accumulo di pus nello spazio di Douglas, si determina un doloroso infiltrato.
Trattamento operativa.
Peritonite pneumococcica
La peritonite pneumococcica nella sua eziologia e decorso clinico differisce da altri tipi peritonite acuta. Questa malattia è prevalentemente infanzia. I ragazzi hanno una probabilità cinque volte maggiore di sviluppare la peritonite pneumococcica rispetto alle ragazze. La frequenza della peritonite pneumococcica è dello 0,6% di tutti i bambini ricoverati nell'ospedale chirurgico per malattie acute degli organi addominali. La malattia è causata da pneumococco diplococco. L'infezione è introdotta per via ematogena. È consentita la possibilità di penetrazione dell'infezione per via enterogena e attraverso la vagina [SD. Terovsky, 1979].La peritonite pneumococcica è caratterizzata da un esordio acuto con dolore addominale e vomito. C'è tensione nei muscoli della parete addominale, ma non così bruscamente come con la peritonite di diversa eziologia. Caratterizzato da temperature elevate (fino a 40 °C).
La diarrea è considerata un segno frequente e patognomonico. Di norma, c'è una distinta cianosi delle labbra e dell'herpes. C'è una leucocitosi insolitamente alta (40 mila). La bronchite è comune.
Con la peritonite pneumococcica, dopo 4-5 giorni, a differenza di altre peritoniti, può verificarsi una lenta formazione di peritonite limitata (ascesso). Nei casi in cui non vi sono dubbi sulla diagnosi, è possibile astenersi dall'intervento chirurgico ed eseguire il conservativo trattamento antibiotico. Nei casi in cui vi è anche il minimo dubbio sull'eziologia della peritonite, è indicato un intervento chirurgico urgente.
La tubercolosi del peritoneo, come la tubercolosi di altri organi, scorre cronicamente, a ondate, con alternanza di focolai e remissioni. Durante l'epidemia sintomi clinici intensificare. Disturbante dolore indefinito nell'addome, nell'ombelico. Come risultato di intossicazione tubercolare, si osservano temperatura subfebbrile, scarso appetito, affaticamento, sudorazione notturna, diarrea senza causa. All'esame, un aumento del volume dell'addome, dolore diffuso, in sezioni inferiori l'ottusità, sintomo di ondulazione, è determinata. Indicatori VES durante il periodo di esacerbazione del processo aumentare a 15-25 mm / h. L'emocromo mostrava leucocitosi neutrofila. L'essudato estratto dalla cavità addominale è di colore paglierino chiaro, trasparente, il suo peso specifico è 1021 - 1025, il contenuto proteico è superiore al 2%, con una predominanza di linfociti (90-98%), eosinofili (5-15%) .
Diagnosi di peritonite tubercolare
La diagnosi di peritonite tubercolare non è facile da stabilire. Le informazioni anamnestiche sulla tubercolosi in passato, le reazioni iperergiche alla tubercolina possono aiutare. Viene preso in considerazione anche il fattore età: la peritonite tubercolare si sviluppa principalmente nei bambini, negli adolescenti e negli adolescenti. Convincente sulla natura tubercolare della peritonite è il rilevamento di Mycobacterium tuberculosis nell'essudato. Batterioscopicamente, i micobatteri si trovano raramente nell'essudato. Mycobacterium tuberculosis viene rilevato nell'essudato mediante coltura nel 25-50% dei casi. Un valido metodo di diagnosi eziologica è biologico. L'introduzione di essudato da un paziente con peritonite specifica a una cavia porta all'infezione da tubercolosi. In alcuni casi, la peritonite tubercolare viene determinata durante l'appendicectomia o qualsiasi altra operazione sugli organi addominali (molti tubercoli sparsi sul peritoneo).
Trattamento della peritonite tubercolare
Il trattamento è conservativo. Usano moderni farmaci antitubercolari, terapia di rafforzamento generale (nutrizione appropriata, climatoterapia).