コロレフ（モスクワ地方）の小児外科「MedicaMente」クリニックでは、腹腔鏡検査（穿刺による）による子供の鼠径ヘルニアの外科的治療を行っています。
鼠径ヘルニアの腹腔鏡検査：手術はどのように行われますか？
今日、小児外科では、小型ビデオ カメラと顕微手術器具を使用した内視鏡的方法がますます使用されています。 外科医の専門的な手で、この技術により、優れた美容効果を備えた効果的な治療結果を達成できるため、親はそのような手術がどのように実行されるかに興味があります。
子供の鼠径ヘルニアの腹腔鏡検査は、全身麻酔下でのみ行われます。 手術時間は平均40～50分です。 小さな穿刺による特別な腹腔鏡装置の使用 腹壁外科医は腹腔の完全な検査を行い、病理学的プロセスを明らかにし、それを排除するために必要な措置を講じます。
MedicaMente の小児外科医は、子供の鼠径ヘルニアの治療を含め、腹腔鏡技術の使用において重要な実践的経験を蓄積してきました。 当院の手術室には、小児専用に設計された最新の内視鏡機器をはじめ、腹腔鏡手術に必要な医療機器がすべて揃っています。
下の写真は、女の子の鼠径ヘルニアを腹腔鏡で治療した結果です。
女の子の鼠径ヘルニア。 腹腔鏡検査
写真：左の女の子の鼠径ヘルニア。 腹腔鏡手術。 子供の鼠径ヘルニアの腹腔鏡検査後の縫合 (器具幅 11 mm)
子供の鼠径ヘルニアに対する開腹手術または腹腔鏡検査?
オープン処理:
- FOR: 30 ～ 40 分高速で、 装置マスク麻酔、いいえ 痛み胃の中で。
- 短所: 最大 2 ～ 5 cm の傷跡 (外科医によって異なります)。 コロリョフの MedicaMente クリニックの小児外科医は、除去する必要のない皮内縫合を行います。 子供はもはや不快な手順を経験しません。 手術後の傷跡はわずか2cmで目立ちません。
腹腔鏡検査:
- FOR: 時間約 45 分、3 mm の器具で縫合なし (6 mm 以上あります)、瘢痕: 3 mm の 3 回の穿刺から。 一度に両側からヘルニア修復を行う可能性。
- 短所：子供は気管内麻酔を受けており、定期的に腹部に痛みがあり、ほとんどの場合、外科的治療の費用が高くなります（CHIポリシーに基づく国家構造であっても）。
手術方法の選択に関する決定は、患者の徹底的な検査、付随する病気の評価、および両親との会話の後、小児外科医によって行われます。
鼠径ヘルニアの腹腔鏡検査：手術の価格
以下は、子供の鼠径ヘルニアの腹腔鏡治療の料金です。 成人の鼠径ヘルニア手術の価格について知ることができます。
* 料金に含まれるもの:- 入院1日（トイレ、テレビ、アニメチャンネル付きのダブルルーム）
- 麻酔補助：麻酔薬 セボラン、局所封鎖の実行 - ナロピン
- 手術、すべての必要な手術用消耗品
- 皮内美容縫合糸の賦課 - 縫合糸を除去する必要はありません
- 主治医との絶え間ない電話連絡
- 手術後30日以内のクリニックでの任意の日の検査
操作の費用には以下は含まれません。術前検査（検査は、居住地のポリクリニック、医療センターの「手術用」パネル、または任意の商業検査室で受けることができます）
** 公募契約ではありません。 治療当日のサービス料金を明記してください。
原稿として
ホロストヴァ・ヴィクトリア・ヴァレリエフナ
乳児の緊急腹腔鏡検査
学位論文
医学の候補者
モスクワ - 2008
この作業は、高等専門教育の州立教育機関「連邦保健社会開発庁ロシア国立医科大学」で行われました。
科学顧問:
ロシア連邦の名誉ある科学労働者、
医学博士、教授 ^ アナトリー・フェドロビッチ・ドロノフ
公式対戦相手:
医学博士、ウラジミール・ゲオルギエヴィッチ・ゲルト教授
モスクワ小児科学研究所およびロズドラフ小児外科
医学博士、教授、^ Alexander Evgenievich Mashkov
モスクワ地域研究臨床研究所
彼ら。 M.F. ウラジミールスキー
主な機関:
GOU DPO「Roszdravの大学院教育のロシア医学アカデミー」
論文の弁護は、2008 年 11 月 17 日 14.00 に、ロシア国立医科大学の論文評議会 D 208.072.02 の会議で行われます。 Ostrovityanova、d.1。
この論文は、ロシア国立医科大学の図書館 (117997, Moscow, st. ) にあります。 Ostrovityanova、d.1。
学位論文評議会の科学幹事
医学博士、N.P. Kotlukova 教授
一般的な特性仕事。
問題の関連性
現在、手術のあらゆる分野での内視鏡的介入の導入に世界中で関心が高まっています。 低侵襲手術技術の進歩にもかかわらず、幼児、特に新生児に対する腹腔鏡検査の使用は比較的最近のことです。 新生児期および生後 1 か月の子供は、内視鏡手術を困難にし、合併症のリスクを高める多くの特徴的な生理学的および解剖学的特徴を持っています。
新生児の治療における特定の困難は、外科的病状を持つ子供の5％から17％が未熟児であり、体重が2,500 g未満の子供であると同時に、手術の必要性が最初の日に発生するという事実によるものです早期適応の時期と、外科的外傷や手術ストレスに対する感受性が高いことを背景に、最大 42% の子供が緊急手術補助具を必要としています (Ergashev N.Sh., 1999)。
外傷性開腹術を行う必要があると、集中治療室や集中治療室に長期滞在することになり、感染のリスクや運用上のストレスの程度が高まります。 手術後の長期的な非経口栄養と換気サポート、鎮痛剤の投与が必要であり、新生児での麻薬性鎮痛薬の使用は後者の呼吸への悪影響のために望ましくないという事実を考慮に入れています。 広い開腹術の重大な欠点は、入院期間を長くする必要があることと、満足のいく美容結果が得られないことです。
これらの要因により、この年齢層で最新の低外傷性技術を使用したスペアリング技術を使用するための前提条件が作成されます。 たとえば、海外の大規模な小児科クリニックでは、すべての腹腔鏡手術の 38.1% が 1 歳未満の子供に行われています (Bax N.M., 1999)。
生後数ヶ月の小児における気腹の血行動態、呼吸、および体温への影響を反映した研究は、以下でのみ利用可能です。 外国文学単一の性質のものです (Kalfa N. et all, 2005)。 同時に、私たちが入手できる文献には、生後1年の子供の急性外科疾患における証拠に基づいた医学の観点から、腹腔鏡検査の外傷性を評価することに専念した研究はありませんでした。 外科的介入の結果を評価するための最も信頼できる方法の 1 つは外科的侵略の分析であり、幽門狭窄症の患者で研究すると、開腹手術に対する腹腔鏡検査の利点が説得力をもって証明されます (Fujimoto T. et al., 1999)。
私たちの国では、小児科の診療における腹腔鏡検査の使用に関するいくつかの分野での長年の伝統と優先事項にもかかわらず、新生児の内視鏡手術の経験を持つ新生児外科センターはごくわずかです（Kotlobovsky V.I. et al.、1995、Gumerov A.A. et al。ら、1997 年、Sataev V.U. ら、2002 年）。 壊死性潰瘍性腸炎（NEC）（Bushmelev V.A.、2002年、Pierro A. 他、2004年）、腸重積症、癒着性腸閉塞、急性虫垂炎（Dronov A.F.、Poddubny I.V.、1996年）における内視鏡検査の使用に関する単一のレポートが公開されています。 ）、絞扼ヘルニア（Shchebenkov M.V.、2002）。
この方法が新生児緊急手術や乳児手術に適用される場と原則を包括的に反映した著作はない。 新生児の外傷と腹腔鏡検査の安全性を客観的に評価する基準はありません。 さらに、この年齢層における腹腔鏡手術の開発には、年齢、満期、基礎および付随する病状の重症度を考慮して、手術の適応症および禁忌の改訂が必要です。
したがって、上記の状況と、新生児期および乳児期の子供のさまざまな緊急外科的病理に対する腹腔鏡手術の私たち自身の経験により、この方向で研究を行うようになりました。
仕事の目標:
低侵襲の腹腔鏡介入を使用して、新生児および乳児の緊急の腹部病理学の診断を改善し、治療の質を改善します。
研究目的：
CO2気腹の代謝、血行動態および呼吸への影響を研究することにより、新生児および乳児の緊急の腹部病理の診断と治療における腹腔鏡検査の安全性、便宜性、および高効率を証明すること。
新生児および乳児における腹腔鏡下介入の外科的外傷の客観的評価方法を開発する。
新生児および乳児の腹部臓器の緊急外科的疾患に対する腹腔鏡および伝統的な「開放」外科的介入の外傷および有効性の比較分析を実施する;
術中および術後の合併症を分析し、新生児および乳児の緊急腹腔鏡検査中の合併症の危険因子を特定します。
守備位置：
腹腔鏡による介入は、開腹手術と比較して生後 1 年の子供の緊急腹部外科病理学において外傷が少なく、より効果的であり、年齢制限もありません。
科学的新規性
大規模な臨床材料 (1 歳未満の 157 人の患者) で初めて、あらゆる範囲の低侵襲腹腔鏡手術技術の臨床実践への導入の結果が分析されました。
新生児および乳児における緊急腹腔鏡介入中の CO2 気腹術の影響が研究されました。
腹腔鏡介入の使用に適応した、人生の最初の数ヶ月間の子供の外科的外傷の程度のスコアリング評価が提案されています。 広く使用されている術中および術後のモニタリング方法に基づいて外科的損傷の程度を評価することの客観性が証明されています。
実用値
推奨事項は、新生児および乳児における緊急腹腔鏡介入の技術と一般的な特徴、年齢の側面における気腹パラメータの遵守に関する推奨事項について記載されています。
腸重積に対する腹腔鏡および腹腔鏡補助介入、さまざまな原因の穿孔性腹膜炎、絞扼性鼠径ヘルニア、複雑な形態のメッケル憩室、および重度の形態の癒着性腸閉塞などの低侵襲技術が、新生児を含む幼児の臨床診療に導入されています。 .
記載されている方法を使用することで、これらのタイプの病状を持つ子供の治療結果を大幅に改善することが可能になりました-術後合併症の数を減らし、術後期間のよりスムーズな経過を確実にし、活動の迅速な回復を実現します。患者の入院期間の大幅な短縮、優れた美容結果、および治療費の削減。
ヘルスケア実践における結果の実装
学位論文の成果は、N.F. Filatov (モスクワ) にちなんで名付けられたチルドレンズ シティ クリニカル ホスピタル No. 13 の救急および化膿性外科の新生児外科、チルドレンズ シティの緊急化膿性外科の診療科で実施されています。臨床病院番号 G.N.スペランスキー（モスクワ）。
作品の資料は、ロシア国立医科大学の上級生や医師向けの小児外科に関する講義やセミナーで使用されています。
作品の承認
論文は、N.F. フィラトフ (主任医師 - 医学博士 V.V. ポポフ) にちなんで名付けられたチルドレンズ シティ クリニカル ホスピタル No. 13 に基づいて、ロシア国立医科大学の小児外科 (部長 - A.V. ゲラスキン教授) で完成しました。 ）。 論文の主な条項が報告されました：IVロシア議会で」 現代の技術小児科および小児外科で。 モスクワ、2005年。 X 全ロシア内視鏡手術会議、モスクワ、2006 年。 第 11 回モスクワ国際内視鏡手術会議、モスクワ、2007 年。 IIモスクワ外科医会議「緊急および専門 外科的ケア» モスクワ、2007 年。 第 15 回欧州内視鏡外科学会 (EAES) 国際会議、アテネ、ギリシャ、2007 年。
論文の範囲と構造
論文は、序文、5 つの章、実用的な推奨事項、および参考文献のリストで構成されています。 論文のテキスト部分は、48 の図と 25 の表で示されている、タイプライターで書かれたテキストのページに設定されています。 文献索引には、68 の国内情報源と 239 の外国情報源へのリンクが含まれています。
材料と研究方法。
患者の一般的な特徴。
この作業は、ロシア州立医科大学の小児外科の臨床拠点である、緊急および化膿性外科の部門と、小児臨床病院 No. N.F. 1996年から2007年12月までのフィラトフ。
この研究は、腹部臓器の緊急外科疾患を患い、腹腔鏡下介入を受けた生後 0 ～ 12 か月の 157 人の患者の症例履歴のレトロおよびプロスペクティブ研究に基づいています (グループ 1 - メイン)。 グループ 2 (コントロール) には、開腹手術を受けた 84 人の患者が含まれていました。 各グループでは、患者の年齢に応じて 2 つのサブグループが区別されました。
^1 グループ。 緊急腹腔鏡検査は、身体病理学の背景に対する動的腸閉塞の症状（2）、NECの背景（11）、中空器官の穿孔および壊死（6）、急性虫垂炎（1）を伴う26人の新生児患者で行われました。腸間膜血栓症（4）、B. Hirschsprung（1）、胎便イレウス（1）、術後合併症（1）、絞扼性鼠径ヘルニア（1）、D. Mekelya（1）による合併。 この場合、以下が実施された：診断的腹腔鏡検査、腹腔の衛生およびドレナージ（15）、腹腔鏡下小開腹術（8）、虫垂切除術（1）、ヘルニア修復（1）、メクラ村の切除（1） .
子供の平均年齢は7±2.79日でした。 女の子は 10 人 (38.5%)、男の子は 16 人 (61.5%) でした。 平均妊娠期間は 32.6±1.8 週で、20 人の患者 (76.9%) がある程度の未熟児でした。 手術時の子供の体重は2374±485.4gでした。 出生時の平均アプガー スコアは 5.8±0.73 / 7.06±0.58 でした。
手術時、患者 10 人 (53.8%) は自発呼吸、5 人 (19.2%) の子供は維持換気、11 人 (42.3%) の子供は人工呼吸器を使用していました (図 2.3)。 付随する状態と奇形は 24 人 (92.3%) の子供で観察されました。
^1 B グループ。 緊急適応のための腹腔鏡介入は、腸重積症（88）、癒着性腸閉塞（14）、絞扼性鼠径ヘルニア（12）、D.メッケル（6）、急性虫垂炎（6）を合併した生後29日から12ヶ月の131人の子供に行われた。 ) 、非付属肢発生の穿孔性腹膜炎 (5)。 男子は女子の 3.7 倍でした (それぞれ 103 人と 28)。
患者の平均年齢は6.8±2.3ヶ月でした。 手術時、ほとんどの子供の状態は、100 人の患者 (76.3%) で中程度、21 人 (16.1%) で満足、10 人 (7.6%) の患者で重度であるとみなされました。 付随する病理学的状態および疾患は、41 人の患者 (31.3%) で認められました。
^ コントロール群。 対照群は、新生児期の 29 人の子供 (34.5%) (グループ 2A) を含む 0 から 12 ヶ月までの 84 人の患者で構成され、開腹アクセスから従来の外科的介入を受けました: 試験的開腹術 (2)、小腸の切除ストーマの除去（16）、中空器官の穿孔の縫合（2）、結腸ストーマの賦課（3）、ヘルニオラパロトミー、ヘルニオトミー（2）、D.メッケルの切除（3）。
子供の平均年齢は8.3±2.4日でした。 女の子は9人(30.1%)、男の子は20人(68.9%)でした。 平均妊娠期間は 34.3±1.6 週で、16 人の患者 (55.2%) がある程度の未熟児でした。 手術時の子供の体重は平均2758±389gでした。 出生時の平均アプガー スコアは 5.7±0.57 / 7.1±0.78 でした。 手術時、7 人の患者 (24.1%) が自発呼吸、13 人 (44.8%) の子供が維持換気、9 人 (31.1%) の子供が人工呼吸器を使用していました。 付随する状態と奇形は 21 人 (72.4%) の子供で観察されました。
^2 Bグループ。 生後 29 日から 12 か月の 55 人の患者に対して、腸重積症 (28 人)、癒着性腸閉塞 (6 人)、絞扼性鼠径ヘルニア (8 人)、 急性虫垂炎（3）、D.メッケル（3）、穿孔性腹膜炎（7）によって複雑化。
患者の平均年齢は5.9±1.8ヶ月でした。 男子は女子の 2.2 倍でした (それぞれ 38 人と 17)。 手術時、ほとんどの子供の状態は、42 人の患者 (76.3%) で中等度、2 人 (3.6%) で満足、11 人 (20%) の患者で重度であるとみなされました。 緊急開腹術を必要とした病理の性質を表 2.6 に示します。
付随する病理学的状態および疾患は 13 人の患者 (23.6%) に認められた: 6 人の子供 (10.9%) の急性呼吸器疾患、3 人の腸感染症 (5.5%)、4 人のさまざまな起源の貧血 (7, 3%)、付随する先天性疾患奇形 - 5人（9.1％）の子供。
^ 患者群の一般的な臨床検査
生命と病気の歴史
研究グループの一般的な特徴は、臨床検査（生命の既往、病状、疾患の既往および臨床症状の研究）に基づいて評価された。
^ 実験室での研究
生化学的血液検査では、グルコース含有量が評価されました。 血液の酸塩基およびガス組成の分析では、次の指標が評価されました。 pO2; pCO2; SO2; なれ。 指標の測定は、操作前、操作終了時、操作後 12 時間および 24 時間に行われました。 血液中のCRPのレベルは、手術前、術後1日目と4日目に測定されました。
^ 血行動態パラメータは、心拍数 (HR) を監視することにより、外科的介入中に測定されました。 収縮期血圧 (SD); 拡張期血圧 (DD); SO2 - 血中飽和度。
^ 手術外傷度の評価
乳児における腹腔鏡介入の侵襲性と外傷性の程度を判断するために、K. Anand と A. Aynsley-Green によって提案されたスコアリング方法に基づく外科的損傷のスコアリング スケールが使用されました。 この方法は、1歳未満の子供の腹腔鏡手術の特徴を考慮して適応され、次の指標が追加されました：腹腔内高血圧症候群の重症度、低体温、手術時の体重、付随する心血管および呼吸不全の存在、腹腔内圧気腹のレベル、および手術中の患者の姿勢 (表 1)。 修正尺度を使用することの妥当性は、外科的損傷の重症度と身体の血行動態、生化学的および酸塩基定数の重症度との相関関係を確認することによって証明されました。 ポイントの合計に従って、外科的ストレスのレベルは、軽度 (1 ～ 12 ポイント)、中 (13 ～ 22 ポイント)、重度 (22 以上) に分類されました。
表1
手術ストレス評価のためのボール法
指標
1.失血のレベル
2.介入領域
表在、腹腔内、胸腔内
3.表面的な損傷のレベル（皮膚、筋肉など）
4. 内臓損傷量
5.手術の期間
6. 腹腔内高血圧症候群（IAH）の重症度
7. 追加のストレッサー
(a) 低体温症
(b) 局所感染
全身感染症（NEC、敗血症など）
(c) 未熟児
(d) 関連する悪徳と状態
心血管不全
呼吸不全
博士 欠陥および病的状態
(e) 体重
8.気腹の賦課中の腹腔内圧
9. 手術中の姿勢
^ 腹腔鏡介入の技術に関する一般的な質問
研究グループの子供たちに緊急腹腔鏡検査を行う適応症は、後天性腸閉塞、腹部臓器の急性炎症性疾患などでした。 腹膜炎を合併する; 以前の外科的介入後の腹部合併症。
腹腔鏡検査の禁忌は次のとおりです。 びまん性腹膜炎および患者の入院の遅れを背景とした重度の腸麻痺; 腹腔内で明らかに顕著な接着プロセスを伴う外科的介入を繰り返し転送しました。
^ 腹腔への最初の侵入は、「開放腹腔鏡検査」技術を使用して行われました。 生後 3 か月の小児では、臍帯血管への損傷を防ぐために、臍輪の上方 1 cm、左側 1.5 cm の皮膚切開を行いました。 年長の子供では、皮膚切開は臍上で行われました。 腹腔鏡介入を行うとき、直径3mmと5mmの内視鏡器具が使用されました。 腹腔鏡手術は、診断用腹腔鏡検査、腹腔鏡下陥入除去、癒着剥離、虫垂切除術、憩室切除術、およびヘルニア形成術の一般に受け入れられている臨床方法に従って行われた。
^ 気腹パラメータ。 腹腔鏡介入を行う際には、気腹のパラメータを遵守することが最も重要でした。
腹腔内圧は 5 ～ 6 mm Hg を超えず、生後 6 ～ 12 か月の子供のガス圧は 6 ～ 8 mm Hg を超えませんでした。
注入されたガスの量は1〜1.5リットルでした。
最初の3か月の子供の腹腔へのガス注入速度は、年長の子供では1〜1.5リットル/分で、最大2〜2.5リットル/分でした。
開腹介入技術の一般的な問題。
従来の「オープン」な外科的介入は、一般に受け入れられている小児外科の規範に従って行われました。 ミニラパロトミーは、前腹壁の最も有利な領域、つまり小腸の最も変化したループの真上で行われました。 皮膚切開のサイズは 1.5 ～ 2 cm で、病理学的に変化した小腸のループのみが露出し、腸の壊死部分が切除されました。 手術は腸ストーマの賦課で終了しました。
臨床研究結果
操作上のストレスを評価するための修正尺度の使用に基づいて、すべての子供は後者の重症度に応じて 3 つのグループに分けられました。 ）。
手術ストレスのレベルは、手術終了時 (0.05>p>0.01) および手術後 12 時間 (0.05>p>0.01) までの血糖値の変化と明確に相関していました。 血中飽和度、血中二酸化炭素分圧、および血中酸性度のレベルの変化を伴う-手術の終わりまでに（0.05> p> 0.01）。 ストレスレベルは、手術終了までの基本的な血液アルカリ度の変化 (0.05>p>0.01) および手術 12 時間後 (0.05>p>0.01) と相関し、終了までの頻脈指数とも相関しました。手術後の最初の数日 (0.001>p>0.0001) と術後早期の利尿の変化 (0.001>p>0.0001)。
^ 血糖値の変化
から子供の血糖値を分析するとき 異なるグループ操作上のストレスの重症度に応じて、操作直後に集中力の大幅な増加が検出されたことが注目されました.1番目のグループでは1.8倍、2番目のグループでは1.5倍、3番目のグループでは2.3倍です。 手術終了時(0.05>p>0.01)と手術12時間後(0.05>p>0.01)の血糖値変化に群間差が認められた。 介入の12時間後、第1グループの子供の糖レベルの正常化が認められ、第2グループの患者では糖レベルは有意な変化なしに残り、第3グループでは大幅に減少し、最初の1.6倍を超えます。 すべての患者グループで介入後 1 日目の終わりまでに、血糖値は正常に戻り、6 g/L を下回りました。
^ 酸塩基平衡の指標の変化
血中 pH レベルの変化のグループ間の違いは、操作の終わりまでに明らかになりました (0.05>p>0.01): 操作の直後に、2 番目のグループでアシドーシスの傾向があり、特に、3 番目のグループでアシドーシスの傾向がありました。患者 (平均レベル 7,1)。 次の 12 時間で、患者の 3 つのグループすべてで pH レベルに有意差はなく、正常レベルに近かった。
手術前のすべての子供は、BE の顕著な変化を示しました。アシドーシスの傾向は -8.4 でした。 それぞれ -7.9 と -8.9。 血中 BE 値の変化のグループ間の違いは、手術終了時 (0.05>p>0.01) と手術後 12 時間までに明らかになりました。進行し、-8.7および-9.9に達しましたが、第1グループの子供では、アシドーシスの現象が-4.95に減少しました。 手術の 12 時間後、すべての子供でアシドーシスが減少する傾向があり、初日の終わりまでに、BE 指数は次のとおりでした。 それぞれ -5.7 と -7.6。
^ 血液ガスパラメータの変化
血中 pCO2 のレベルの変化のグループ間の違いは、操作の終わりまでに明らかになりました (0.05>p>0.01)。 統計的に有意な変化は、第 3 グループの患者に見られました。 第 3 グループのほとんどすべての子供が手術後に高炭酸ガス血症になり、平均 pCO2 レベルは 48.9 でした。 しかし、手術後 12 時間という早い時期に、すべてのグループの pCO2 のレベルが正常に近づき、患者のグループ間に統計的に有意な差はありませんでした。
So2 のレベルの変化におけるグループ間の違いは、操作の終わりまでに明らかになりました (0.05>p>0.01)。 軽度の術後ストレスを経験した子供では、手術の前後で飽和度に変化はなく、その平均レベルは 95.6 でした。 第 2 群と第 3 群の患者では、手術直後に飽和度がそれぞれ 3.8% と 2.2% 増加しました。 飽和度の上昇は介入後 12 時間続き、それぞれ 87.5 と 87.2 に達しました。 So2のダイナミクスの違いにもかかわらず、手術後の経過時間に関係なく、軽度の外科的ストレス下でのこの指標の平均レベルは、中程度および重度のストレス下でのそれとは大きく異なりました.
^ 外科的ストレスの程度と利尿の指標との相関
利尿レベルの変化における群間の差異は、手術終了までに明らかになった(0.001>p>0.0001)。 手術中および軽度の外科的ストレスのある子供の術後期間の初日の利尿の平均レベルは、中程度のストレスで0.0786±0.04ml / kg /分でした-0.0448±0.01ml / kg /分、重度で-0.0152± 0.01ml/kg/分
^ 外科的ストレスの程度と炎症誘発因子の相関
C 反応性タンパク質 (CRP) のレベルは、腸穿孔 (3a)、腸壊死 (3)、破壊性虫垂炎 (1) などの複雑な腸炎の診療所を持つ 7 人の新生児で測定されました。 手術前は、CRPのレベルが0から96単位まで大きく変動していました。 術後の期間では、濃度の変化のパターンはなく、4人の子供では濃度が増加し（23から35単位）、残りでは減少しました（18から24単位）。 同時に、外科的介入の種類に対するCRP指数の変化の依存性も明らかにされていません。 術後3日目に、大部分の子供（5人の患者）がCRPの濃度の減少を示し、2人で増加が続きました。
腹腔鏡と従来の介入後の新生児における外科的ストレスの重症度の比較
修正された尺度に従って外科的ストレスの重症度を評価すると、腹腔鏡検査後は軽度（35.8％）および中等度（11.6％）のストレスのみが認められ、オープン介入後は中等度（11.6％）および重度（41％）であることが明らかになりました。ストレス（図2）。 腹腔鏡検査後の手術ストレスの重症度の平均スコアは 13.3 ポイントで、開腹手術後は 24.6 ポイントでした。
^ 外科的介入の性質に応じた、新生児の恒常性の主な指標の比較
血中飽和度 (SO2)
血中飽和度 (SO2) の変化のダイナミクスの評価は、術後期間に、グループ 1A で 9.56 倍、グループ 1B で 8.18 倍の血中飽和度の有意な低下があったことを示しました。 手術後 1 日以内に、これらの変化は高いままでゆっくりと減少し、手術後 24 時間の終わりまでには、それぞれ 4.97 倍と 7.3 倍になります。
^ 血中ヘモグロビン (D Hb)
ヘモグロビンレベルの統計的に有意な変化は、手術直後、手術後12時間および24時間の開腹手術後の子供でのみ観察されました。
手術直後の腹腔鏡検査後のヘモグロビンレベルの変化は、開腹手術後よりも 1.52 倍低く、12 時間後では 2.18 倍、24 時間後では 3.42 倍低かった（図 3）。 日中の開放手術の後、対照群の子供たちの 100% に輸血が行われたにもかかわらず、ヘモグロビン レベルがさらに低下しました。 腹腔鏡検査の後、その日の終わりまでに、ヘモグロビンのレベルが上昇し、術前のレベルに近づきました。
^ 体温 ((D t0C)
小児の 78.5% で、さまざまな重症度の体温の変化が認められました (図 4)。 体温の統計的に有意な変化は、開腹手術を受けた子供たちで観察されました:手術直後と術後1日以内です。 手術後の体温変化は開放手術後5.13倍、12時間後-1.97倍、24時間後-3.34倍。
^ 心拍数 ( HR)
心拍数のレベルの変化は、手術の性質に関係なく、子供では24.5拍と28拍で顕著でした。 毎分より高く（p> 0.1）、初日の終わりまで持続しました：腹腔鏡検査後は8.75拍、開腹手術後は23.25拍でした。 すぐに。 開腹手術後の子供の時間の経過とともに、血行動態障害の悪化が起こりますが、腹腔鏡検査後、手術後12時間までに、頻脈は2.12倍減少します。
^ 血圧 (SD、DD、avg)
腹腔鏡検査後の子供では、DMの統計的に有意な変化が、手術の終了時と手術の12時間後までに認められ、平均の変化は12時間後と24時間後でした。 開腹手術後、手術の 12 時間後と 24 時間後の DM、介入直後の DD、12 時間と 24 時間後の MAP、12 時間と 24 時間後の MAP に変化がありました。 開腹手術後、血圧のすべての指標 (DM、DD、および MAP) がより顕著に変化します。 腹腔鏡検査を受けた新生児の1日目の終わりまでに、すべての血圧指標は最初の指標と5 mm Hg以上の差はありません。 一方、開腹後、DM は初期値を 20 mm Hg 以上、DD は 15 mm Hg、Av D は 13 mm Hg を超えています。
^ 子供の容態の厳しさ
手術前後のダイナミクスで新生児の状態の重症度を評価すると、腹腔鏡介入のみを受けた子供の状態の重症度の合計スコアの平均は、SNAPPE II スケールで 16.28 であり、6.14 点であることが明らかになりました。 TRIP スケールで (14 および 4 、対照群では 6 ポイント)。 グループ 2A の患者では、状態の重症度に統計的に有意な変化が見られました: SNAPPE II スケールによると - 手術直後、TRIP スケールによると - 手術後および 12 時間後 (図 5 および 6)。
重症度のダイナミクスの絶対指標を評価すると（p> 0.1）、状態の最も顕著な悪化が手術直後に認められ、さらにオープン介入では、変化は2.58（SNAPPE IIスケール）および3.59（TRIPスケール）でした) 腹腔鏡検査よりも倍以上。
メイングループの患者の治療結果。
合併症
グループ 1A および 2A の患者のほとんどの合併症は手術中に発生し、麻酔性のものでした: 開腹手術後、それらは 1.8 倍の頻度で発生しました (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0.05)。 高炭酸ガス血症は、グループ 1A と 2A で統計的に有意な差はありませんでした (11.5% と 10.3%)。 低体温症は、対照群 2A - 17.2% の子供にのみ見られました。 代謝性アシドーシスも対照群でより頻繁に発生しました：それぞれ3.9％と10.3％。
グループ B の合併症はもっぱら手術によるものであり、開腹手術を受けた小児では 3.9 倍の頻度で発生していました。 対照群の子供では、反復介入も4.8倍頻繁に行われました。 メイン グループでは、炎症性合併症が 1 人の新生児に発生しましたが、対照グループでは 6 人 (3.8%) の子供に発生しました。 グループ 1B の 1 人の子供 (0.8%) とグループ 2B の 2 人の子供 (3.6%) に癒着合併症が認められ、1 例で再手術が必要でした。
^ 腹腔鏡介入における変換
開腹術への変換は、3 人の新生児患者 (11.5%) で行われました: 大量の腸壊死、ヒルシュスプルング病、および胎便イレウス。 3 回の観察すべてで、広範な腸切除と腸ストーマが必要でした。 グループ 1A の 8 人の患者で、腹腔鏡補助下のミニラパロトミーが行われました。 操作上のストレスの程度の合計評価が 13.5 ポイントであり、これは中程度の重症度に相当するため、腹腔鏡補助下のミニラパロトミーをコンバージョンとは見なしません。
新生児期以上の患者のうち、23 例 (17.5%) で変換が行われました。 変換のケースの大部分は、腸重積症の患者 (21 人の患者) で発生し、そのうち 7 人の子供 (33.3%) が壊死を合併した形態でした。 腸重積症の 14 人の子供では、腹腔鏡検査法は効果がなく、開放的陥入術を受けました (10.7%)。 異物による穿孔に続発する腹膜炎を有するグループ１Ｂの３人の患者において、腹腔鏡補助下小開腹術が実施され、操作的攻撃の平均度は１１．６ポイント（軽度および中等度の外科的ストレス）であった。
死亡
致死的転帰の症例は、新生児期の患者 (グループ 1A および 2A) の間でのみ観察されました。 グループ 1A の患者の死亡率は 3.8% でした。 子供は、生命と両立しない腸の完全な壊死のために死亡しました。 グループ 2A の患者の死亡率は 10.3% でした。 NEC と腸間膜血栓症の重度の経過の 3 人の子供が死亡しました。 しかし、敗血症の経過と重度の化膿性敗血症性合併症の発症により、すべての子供が術後に死亡しました。
結論
小児の急性腹症は、最も複雑な医学的および社会的問題の 1 つであり、小児に対する緊急の外科的介入の最も一般的な理由です。
最近、医師は子供の手術を行う際に腹腔鏡法をますます使用し始めています。 開腹手術よりも腹腔鏡手術の方がやりやすいと思っている方も多いと思います。
そうですか？ 小児外科診療における腹腔鏡検査の利点は何ですか?また、これらの手術には重大な欠点がありますか?
アクセスが少ない - 非常に多くの利点
腹腔鏡手術を行うには、体の特定の部分に1つ以上の小さな穴を開け、そこから手術の領域に必要なマニピュレーターを挿入する必要があります。
以前は、この操作は素晴らしいと考えられていました。 現在、そのような手術はますます頻繁に処方されており、新生児期から大人と子供の両方に対して行われています。
むかしむかし、医師たちはこう言いました。「優れた外科医には、大きな切開が必要です。」
しかし、今日、この声明はもはや関連性があるとは見なされていません。 診療所では、いたるところで節約（低侵襲）手術法が導入されています。
腹腔鏡手術では、腹腔に大きな切開は行われませんが、腹膜の前壁にほとんど目立たない3つまたは4つの穿刺が行われます。 外科医は、穿刺によって腹腔内に挿入される小型サイズのマニピュレーターを使用して外科的処置を行います。
別の穿刺は、光学機器にある光源を挿入するために行われます。 現代の光学系はモニターに接続されており、臓器の画像が画面に表示され、詳細かつ包括的に検査されます。 この装置には画像を拡大する機能も備わっているため、手術野がよく見えることで外科医の作業の質が向上し、外科医にとっても助手にとっても便利です。
腹腔鏡手術中の患者にも否定できない利点があります。 彼は失血が少なく、リハビリ期間中の痛みの症状は強くなく、美容指標（）は優れています。
穿刺部位の治癒が早く、合併症の可能性が少ないため、患者のリハビリテーションはより短い期間で行われます。
そのような手術は、医師と患者の両方にとって最も有益であるように思われます. しかし - 本当にそうですか？
基本的な質問
小児外科手術で腹腔鏡検査法を使用する場合、重要な原則を守らなければなりません。
それらの最も基本的な、主要なものが考慮されます 赤ちゃんの安全の原則.
外科医はほとんど盲目的にこの操作を行うため、患者の腹腔内に光学系を備えた器具自体を配置することは、手術中に最も危険な瞬間と見なされます。
重要な臓器や個々の組織が損傷を受ける可能性があるため、小さな患者に解剖学的異常や臓器の奇形がある場合、医師は特に注意する必要があります。 取得したデータは、その後の操作の安全性を保証するものではありません。
成人の腹腔鏡検査では、腹腔内に空気混合物を注入して腹壁を持ち上げ、器具を挿入しやすくします。 ただし、腹腔内の圧力が7〜8 mm Hgを超えると子供に害を及ぼす可能性があるため、子供はこれを行うべきではありません。
そのような行動は、子供の心臓、呼吸器系、および脳の機能に悪影響を及ぼす可能性があります。
そのため、小児外科医は器具を挿入する際にちょっとしたコツを使います。
- たとえば、「ポートを開く」手法が使用されます。 器具の導入前に、5 ～ 6 mm の切開が行われます。 医師にとっては、手術部位のすべての解剖学的詳細を十分に考慮できるようにするために必要です。
- 安全を確保するための 2 つ目の方法は、ベレス針を通すことです。 これは中空の器具で、その中にバネとカニューレが入っています。 そのような針が腹腔に入ると、そこにある臓器や組織を損傷から保護するために、この器具の保護部分が伸びて鋭い針を覆います。
胆嚢手術 - 開腹および腹腔鏡
小児外科医のジュエリー作品
2 つ目の重要な原則は、 低侵襲性の原則今日、腹腔鏡検査で子供に使用されています。
医師は、制限されたアクセスは低侵襲手術によって補完されるべきであり、そのような介入は正当化され、患者が術後の怪我を避けるのに役立つと信じています. そのため、医師は腹腔鏡手術を宝石のように精密に非常に慎重に実施しようとします。
手術中、この原則は、赤ちゃんの健康な近くの組織や臓器を尊重することを保証します. 外科医の目は臓器のすべての側面を見ることができませんが、ビデオカメラは内部の臓器を詳細に調べることができるため、開腹手術ではこれを行うことは不可能です.
さらに、高精度の器具を使用した作業は、外科医の手の操作よりも外傷が少なくなります。 したがって、腹腔鏡検査にはより多くの利点があります。
危険な繰り返し
再手術には特に注意が必要です。
問題は、外科医が、前回の手術後に赤ちゃんが残した瘢痕プロセスがどのように進行したかを知らないことです。 ご存知のように、治癒中に瘢痕組織が形成され、さまざまな程度の瘢痕になる可能性があります。
臓器に栄養を与える血管がその組織に含まれている可能性があるため、その周囲の傷跡を切除することはかなり問題があるため、繰り返しの手術で最も難しいのは臓器を分離することです.
したがって、腹腔鏡検査を繰り返すことができる外科医はほとんどいません。技術的な複雑さのためだけでなく、手術は身体的にも精神的にも困難です。
その開発において、子供の低侵襲手術は、食道閉鎖症や気管食道瘻の再建など、小児外科でのみ見られる腹腔鏡検査の使用や実行のための一般的な成人手術などの小児科の診療への適応から移行しました。 この記事では、成人に一般的に行われる小児外科手術のオプションと、小児総合外科医によって行われる新生児手術の一部に焦点を当てています。
子供には特定の解剖学的および生理学的特徴があり、腹腔鏡手術を行う際に留意することが重要です。 新生児および幼児では、腹壁は弾力性があり、頂点は 膀胱腹腔内にあるため、トロカールの導入は潜在的に危険です。 ほとんどの新生児と多くの小児は 臍ヘルニア、腹腔へのアクセスに便利な場所になり、手術後にヘルニア修復を行うことができます。 新生児の肝臓は通常、それに比例して大きく、小さな外傷でさえ、止めるのが難しい大量の出血を引き起こす可能性があります. 新生児のすべての腹腔鏡ポートは、肋弓のレベルよりも十分に下に配置する必要があり、肝臓を引っ込めるときは特別な注意を払う必要があります。
使用できるのは、直径 3.4 mm と 5 mm の短い内視鏡ポートで、使い捨てと再利用の両方が可能です。 小児では、ポートを互いに遠くに設置し、成人の手術中にトロカールの設置点と一致しない点にポートを設置する必要があることがよくあります。子供。 多くの子供は、カメラや大型器具用のポートを除いて、ポートではなく腹部の切開を通して手術を行います。 広いスペクトル消化管の手術、 胆道、副腎、脾臓、泌尿生殖器系の臓器は、ポートを使用せずに安全に実施できるため、財政的資源を大幅に節約できます。 腹腔鏡カメラと電気手術用電源は直径 3 ～ 5 mm ですが、超音波凝固装置は通常直径 5 mm 以上で、内視鏡ステープラーには 10 mm のポートが必要です。 これらの器具のサイズによって、新生児で達成できる最小侵襲性が制限されることがあります。
小児では、通常、気腹、胸腔内送気、および片肺の換気の機械的および生理学的効果が増強されます。 気腹状態では、小児は成人よりも比例してより多くの二酸化炭素を吸収し、二酸化炭素の吸収と排泄は年齢によって異なります。 新生児の腹腔鏡手術のための送気は全身動脈圧の低下を示し、これは通常、輸液の増加によって修正できますが、静かな呼気の終わりに CO 2 の最大濃度が上昇すると、多くの場合、正常な状態に戻すことはできません。換気を強化し、運用終了まで維持します。 未熟児または心血管機能障害のある新生児は、長期の送気中に特に副作用のリスクが高くなり、周術期の注意深いモニタリングが必要になります。 気腹は、ほとんどすべての新生児に可逆性無尿を引き起こし、多くの小児に乏尿を引き起こし、これらの尿の変化は術中の注入量とは無関係です。 したがって、気腹の維持中の小児では 輸液療法尿の排泄量に厳密に焦点を合わせるべきではありません。 幸いなことに、弾力性のある腹壁により、5 ～ 10 mmHg の気腹圧で多くの腹部手術を行うことができ、多くの胸部手術では気腹をまったく必要としません。 いずれの場合も、気腹圧は最大 12 mm Hg に制限する必要があります。 体重5kg未満の乳児に。
多くの最新の開腹手術は、容認できる美容と優れた機能的結果を特徴としています。 新生児および小児における腹腔鏡手術および胸腔鏡手術の利点は、最新の基準に従って評価する必要があり、腹腔鏡手術の欠点を考慮に入れる必要があります。 技術がより高度になり、外科医が腹腔鏡手術を行う経験を積むにつれて、多くの腹腔鏡手術および胸腔鏡手術が小児外科で日常的に行われるようになる可能性があります。
記事の作成・編集者: 外科医