肝管。総胆管は腸に通じています。胆道ジスキネジア

胆道は、肝内および肝外の胆管と胆嚢を含む複雑な胆道系です。

肝内胆管- 細胞間毛細胆管、小葉内および小葉間胆管（図1.7、1.8）。胆汁の排泄は 細胞間胆管（毛細血管と呼ばれることもあります）。細胞間胆管には独自の壁がなく、肝細胞の細胞質膜のくぼみに置き換えられます。胆管の内腔は、隣接する肝細胞の細胞質膜の先端（毛細血管）部分の外面と、肝細胞の接触点に位置する密な接触複合体によって形成されます。各肝細胞は、いくつかの胆管の形成に関与しています。肝細胞間のタイトジャンクションは、胆管の内腔を循環系肝臓。タイトジャンクションの完全性の侵害は、細管胆汁の正弦波への逆流を伴います。細胞間胆管から、小葉内胆管（胆管）が形成されます。境界板を通過した後、門脈周囲帯の胆管は門脈周囲胆管に合流します。肝小葉の周辺で、それらは本来の胆管に合流し、そこから一次、次に二次の小葉間管が形成され、肝臓を出る大きな肝内管が形成される。小葉を出ると、管が拡張して膨大部、またはヘリングの中間管を形成します。この領域では、胆管が血管やリンパ管と密接に接触しているため、いわゆる肝原性肝内胆管炎が発生する可能性があります。

肝臓の左葉、方形葉、および尾状葉からの肝内管は、左肝管を形成します。右葉の肝内管は、互いに合流して右肝管を形成します。

肝外胆管ダクトのシステムと胆汁の貯蔵庫である胆嚢で構成されています（図1.9）。左右の肝管は総肝管を形成し、そこに胆嚢管が流れ込みます。総肝管の長さは 2 ～ 6 cm、直径は 3 ～ 7 mm です。

肝外胆管の地形は不安定です。胆嚢管を総胆管に接続するための多くのオプション、および胆嚢または総胆管への追加の肝管およびそれらの流れのためのオプションがあり、診断研究および胆道の手術中に考慮に入れなければならない(図 1.10)。

総肝管と嚢胞管の合流点は上縁と見なされます 総胆管（その壁外部分）、十二指腸（その壁内部分）に入り、粘膜上の大きな十二指腸乳頭で終わります。総胆管では、十二指腸の上に位置する十二指腸上部を区別するのが通例です。腸の上部の後ろを通過する十二指腸後; 膵臓の頭の後ろに位置する後膵臓; 膵臓を通過する膵臓内; 管が下行十二指腸の後壁を通って斜めに入る壁内（図1.9および図1.11を参照）。総胆管の長さは約6〜8cm、直径は3〜6mmです。

壁の深層と総胆管の末端部分の粘膜下組織には、腺腫とポリープを引き起こす可能性のある粘液を生成する腺 (図 1.9 を参照) があります。

総胆管の末端部の構造は非常に多様です。ほとんどの場合（55〜90％）、総胆管と膵管の開口部が合流し、総胆管（V字型バリアント）を形成し、胆汁と膵液が混ざります（図1.12）。 4〜30％の症例では、独立した乳頭の形成を伴う十二指腸へのダクトの別個の流れがあります。 6-8% の症例で、それらは高く融合し (図 1.13)、胆道 - 膵臓および膵胆道逆流の条件を作り出します。 33%の症例で、十二指腸乳頭の領域で両方の管が融合し、共通膨大部は形成されません。

膵管と合流する総胆管は、十二指腸の後壁を貫通し、粘膜の縦方向のひだの端にあるその内腔、いわゆる十二指腸乳頭、ファーター乳頭と呼ばれる乳頭に通じています。約 20% の症例で、十二指腸粘膜の Vater 乳頭の 3 ～ 4 cm 近位に、追加の膵管が見られます - 小さな十二指腸乳頭 (papilla duodeni minor, s. Santorini) (図 1.14)。それは小さく、常に機能しているわけではありません。 T. Kamisawa らによると、411 ERCP での副膵管の開存率は 43% でした。副膵管の臨床的意義は、その開存性が維持されているため、膵炎の発症頻度が低いという事実にあります（急性膵炎の患者では、膵管は症例の17％でのみ機能します）. 膵胆道との接続が高いと、膵液が胆道樹に逆流する条件が生まれ、炎症過程、悪性腫瘍、いわゆる酵素性胆嚢炎の発症に寄与します。機能する追加の膵管では、胆管からの膵液の逆流が追加の管を通って十二指腸に入ることによって減少するため、発癌の発生率は低くなります。

胆道病理の形成は、乳頭周囲憩室の影響を受ける可能性があり、その頻度は約10〜12％であり、胆嚢結石、胆管の形成の危険因子であり、ERCP、乳頭括約筋切開術の実施に特定の困難をもたらし、しばしば複雑ですこの領域での内視鏡操作中の出血による。

胆嚢-小さな中空器官。その主な機能は、肝胆汁の蓄積と濃縮、および消化中のその排出です。胆嚢は、肝臓の内臓表面のくぼみにあり、四角葉と右葉の間にあります。胆嚢のサイズと形状は非常に多様です。通常、それは洋ナシの形をしていますが、あまり円錐形ではありません。体の表面への胆嚢の投影は、図1に示されています. 1.15。

胆嚢の上壁は肝臓の表面に隣接しており、緩い結合組織によって肝臓から分離されています。下壁は自由な腹腔に面しており、胃、十二指腸、および横行結腸の幽門部分に隣接しています. 1.11)、これは、大きな不動の石の圧力から発生した胆嚢壁の褥瘡など、隣接する臓器とのさまざまな瘻孔の形成を引き起こします。ときに胆嚢 肝内に位置するまたは完全に配置 肝臓の外. 後者の場合、胆嚢は内臓腹膜によってすべての側面が覆われ、独自の腸間膜があり、容易に移動できます。可動性の胆嚢はより頻繁にねじれを受けやすく、結石が容易に形成されます。

胆嚢の長さは5〜10cm以上、幅は2〜4cmで、胆嚢には底、体、首の3つのセクションがあります（図1.9を参照）。多くのワイド部その底部は、胆嚢のこの部分であり、総胆管の閉塞中に触診できます (クルボアジェ症状)。胆嚢の体は首、つまりその最も狭い部分に入ります。人間では、胆嚢の首は盲嚢 (ハートマン嚢) で終わります。首にはケイスターのらせん状のヒダがあり、胆泥や小さな胆汁の排出を妨げる可能性があります胆石、および砕石術後のそれらの断片。

通常、嚢胞管は首の上部側面から出発し、左右の肝管の合流点を2〜6 cm超えて総胆管に流れ込みます。総胆管との合流にはさまざまなオプションがあります（図1.16）。 20%の症例で、胆嚢管は総胆管に直接接続されていませんが、共通の結合組織鞘内で胆管と平行に位置しています。場合によっては、胆嚢管が総胆管の前または後ろに巻き付いています。それらの接続の特徴の1つは、総胆管への嚢胞管の合流点の高低です。胆嚢造影図で胆嚢と胆管を接続するオプションは約10％です。これは、胆嚢の不完全な除去がいわゆるロングスタンプ症候群の形成につながるため、胆嚢摘出術中に考慮する必要があります。

胆嚢の壁の厚さは2〜3 mm、容積は30〜70 mlであり、総胆管を通る胆汁の流出に対する障害がある場合、膀胱に癒着がない場合の容積は100ml、さらには200mlに達します。

胆管には、よく調整されたモードで動作する複雑な括約装置が装備されています。括約筋には 3 つのグループがあります。胆嚢胆管と総胆管の合流点には、ミリッジ括約筋を形成する縦筋と円形筋の束があります。その収縮により、ダクトを通る胆汁の流れが止まりますが、括約筋は胆嚢の収縮中の胆汁の逆流を防ぎます。ただし、すべての研究者がこの括約筋の存在を認識しているわけではありません。胆嚢頸部と胆嚢管の移行部の領域には、Lutkensのらせん状括約筋があります。終末部では、総胆管は、Ruggero Oddi (1864-1937) にちなんで名付けられた Oddu 括約筋を形成する 3 層の筋肉で覆われています。オッディ括約筋は不均一な形成です。それは、ダクトの壁外部分と壁内部分を取り囲む筋繊維の蓄積を区別します。壁内領域の繊維は部分的に膨大部に達し、総胆管の末端部の別の筋髄が十二指腸乳頭（乳頭括約筋）を取り囲んでいます。十二指腸の筋肉が彼に近づき、彼の周りを曲がります。独立した括約筋は、膵管の末端部分を取り囲む筋肉の形成です。

したがって、総胆管と膵管が合流すると、オッディ括約筋は3つの筋肉形成で構成されます。十二指腸への胆汁と膵液の流れを調節し、腸からの逆流から管を保護する乳頭括約筋、そして最後に、膵液の排出を制御する膵管の括約筋（図1.17）。

十二指腸の粘膜では、この解剖学的形成は、半球形、円錐形、または平らな隆起として定義され（図 1.18、A、B）、十二指腸乳頭、十二指腸乳頭、ファーター乳頭と呼ばれます。 : 緯度十二指腸乳頭。ドイツの解剖学者アブラハムファーター (1684-1751) にちなんで名付けられました。ベースのファーター乳頭のサイズは最大1cm、高さ - 2mmから1.5cmで、十二指腸の下降部分の中央にある粘膜の縦方向のひだの端にあり、約12-幽門から14cm離れています。

括約筋装置の機能不全により、胆汁の流出が妨げられ、他の要因（嘔吐、十二指腸ジスキネジア）が存在すると、膵液と腸内容物が総胆管に入り、その後に炎症が発生する可能性があります管系。

総胆管の壁内部分の長さは約15mmです。この点で、内視鏡的乳頭切除後の合併症の数を減らすために、主要な十二指腸乳頭の上部セクターを13〜15 mm切開する必要があります。

組織学的構造。胆嚢の壁は粘液、筋肉、および結合組織（線維筋）膜で構成され、下壁は漿膜で覆われており（図1.19）、上壁にはそれがなく、肝臓に隣接しています（図1.20）。）。

胆嚢壁の主要な構造的および機能的要素は粘膜です。開いた膀胱の肉眼的検査では、粘膜の内面は細かいメッシュの外観をしています。平均細胞径不規則な形 4～6mm。それらの境界は、高さ0.5〜1 mmの穏やかな低い折り目によって形成され、膀胱が満たされると平らになり、消えます。静止していない解剖学的形成(図 1.21)。粘膜は多数のひだを形成するため、膀胱の体積が大幅に増加する可能性があります。粘膜には粘膜下組織と独自の筋肉板はありません。

薄い線維筋膜は、一定量のコラーゲンと弾性線維と混合した不規則に配置された平滑筋束によって表されます (図 1.19、図 1.20 を参照)。膀胱の底部と本体の平滑筋細胞の束は、互いに角度を付けて2つの薄い層に配置され、首の領域で円形に配置されます。胆嚢壁の横断面では、平滑筋繊維が占める領域の 30 ～ 50% が緩い結合組織であることがわかります。膀胱が胆汁で満たされると、多数の弾性繊維を含む結合組織層が引き伸ばされ、筋肉繊維が過度に伸びたり損傷したりするのを防ぐため、このような構造は機能的に正当化されます。

粘膜のひだの間のくぼみには、陰窩または陰窩があります ロキタンスキー・アショフ洞、胆嚢壁の筋肉層を貫通する、粘膜の分岐した陥入部です（図1.22）。この機能解剖学的構造粘膜は、胆嚢壁の急性胆嚢炎または壊疽の発症、胆汁の停滞、またはその中の微小石または結石の形成に寄与します（図1.23）。胆嚢壁のこれらの構造要素の最初の記述は、1842 年に K. Rokitansky によって作成され、1905 年に L. Aschoff によって補足されたという事実にもかかわらず、これらの形成の生理学的重要性は、最近. 特に、胆嚢腺筋腫症の特徴的な音響症状の 1 つです。胆嚢の壁には ルシュカの動き-しばしば分岐し、時には漿膜に達するブラインドポケット。微生物は、炎症の発生とともにそれらに蓄積する可能性があります。ルシュカの通路の口を狭くすると、壁内膿瘍が形成されることがあります。胆嚢を摘出する場合、これらの通路が術後早期の胆汁漏出の原因となる場合があります。

胆嚢の粘膜の表面は、高角柱上皮で覆われています。上皮細胞の先端面には、吸引境界を形成する多数の微絨毛があります。首の領域には、粘液を生成する肺胞腺があります。上皮細胞に見られる酵素：β-グルクロニダーゼとエステラーゼ。組織化学的研究の助けを借りて、胆嚢の粘膜が炭水化物含有タンパク質を生成し、上皮細胞の細胞質がムコタンパク質を含むことがわかりました。

胆管の壁粘膜、筋肉（線維筋）、および漿膜で構成されています。それらの重症度と厚さは、遠位方向に増加します。肝外胆管の粘膜は、単層の高角柱上皮で覆われています。多くの粘液腺があります。この点で、管の上皮は分泌と吸収の両方を行うことができ、免疫グロブリンを合成します。胆管の表面は大部分が滑らかで、総胆管の遠位部分ではポケット状の襞を形成し、場合によっては十二指腸の側面から胆管を調べるのが困難になります。

ダクトの壁に筋肉と弾性繊維が存在すると、胆汁性高血圧症の大幅な拡大が保証され、閉塞性黄疸の臨床症状なしに、総胆管結石症やその中のパテ胆汁の存在など、機械的閉塞があっても胆汁の流れが補償されます.

オッディ括約筋の平滑筋の特徴は、胆嚢の筋細胞と比較して、その筋細胞がα-アクチンよりも多くのγ-アクチンを含むことです。さらに、オッディ括約筋の筋肉のアクチンは、例えば下部食道括約筋の筋肉のアクチンよりも、腸の縦走筋層のアクチンとの類似性が高い。

ダクトの外殻は、血管と神経が位置する緩い結合組織によって形成されます。

胆嚢は胆嚢動脈によって供給されます. これは、解剖学的位置が異なる肝動脈の大きく曲がりくねった枝です。 85 ～ 90% の症例で、自身の肝動脈の右枝から出発します。あまり一般的ではありませんが、胆嚢動脈は総肝動脈に由来します。胆嚢動脈は通常、肝管を後方で横切っています。嚢胞動脈、嚢胞管および肝管の特徴的な配置は、いわゆる カーロの三角形.

原則として、嚢胞動脈は幹が 1 本であり、2 本の動脈に分かれることはめったにありません。この動脈は最終的なものであり、年齢とともにアテローム性動脈硬化の変化を受ける可能性があるという事実を考えると、胆嚢壁に炎症過程がある高齢者では、壊死と穿孔のリスクが大幅に増加します。より小さな血管は、肝臓からそのベッドを通って胆嚢壁に入ります。

胆嚢の静脈壁内の静脈叢から形成され、嚢胞静脈を形成します。門脈.

リンパ系. 胆嚢には毛細リンパ管の 3 つのネットワークがあります。上皮の下の粘膜、筋肉および漿液膜です。それらから形成されたリンパ管肝臓のリンパ管と吻合する漿膜下リンパ叢を形成します。リンパドレナージュはリンパ節胆嚢の首の周りに位置し、次に肝臓の門と総胆管に沿って位置するリンパ節に到達します。その後、膵臓の頭部からリンパ液を排出するリンパ管に接続されます。炎症を伴うリンパ節の拡大（ 胆管周囲リンパ節炎) 閉塞性黄疸を引き起こす可能性があります。

胆嚢の神経支配肝臓由来神経叢, 枝によって形成される腹腔神経叢、前迷走神経幹、横隔神経および胃神経叢。敏感な神経支配は、V-XII胸部およびI-II腰部の神経線維によって行われます。脊髄. 胆嚢の壁では、最初の3つの神経叢が区別されます：粘膜下、筋肉間、および漿液下。胆嚢の慢性炎症過程では、慢性の根底にある神経装置の変性が起こります痛み症候群そして胆嚢の機能不全。胆道、膵臓、および十二指腸の神経支配には共通の起源があり、それがそれらの密接な機能的関係につながり、臨床症状の類似性を説明しています。胆嚢、胆嚢および総胆管には、十二指腸のものと同様の神経叢および神経節があります。

胆管への血液供給固有肝動脈とその枝に由来する多数の細い動脈によって行われます。ダクトの壁からの血液の流出は、門脈に入ります。

リンパドレナージ管に沿って位置するリンパ管を通して発生します。接続を閉じる胆管、胆嚢、肝臓、膵臓のリンパ管の間で、これらの臓器の悪性病変の転移に関与しています。

神経支配肝神経叢の枝によって実行され、肝外胆道と他の消化器官との間の局所反射弓のタイプによって臓器間コミュニケーションが行われます。

- 肝臓と胆嚢から十二指腸への胆汁の経路における機械的障害。胆石症、胆道の腫瘍および炎症性疾患、総胆管の狭窄および瘢痕を背景に発症します。病状の症状は、右季肋部の痛み、黄疸、アコリック性糞便および暗色尿、血中のビリルビンレベルの大幅な増加です。診断は、生化学的血液サンプル、ERCP、超音波、MRI、および臓器の CT の研究に基づいて行われます。腹腔. 治療は通常外科的です - 内視鏡、腹腔鏡または高度な手術が可能です。

一般情報

胆管の閉塞は、さまざまな病気の危険な合併症です。消化器系、閉塞性黄疸の発症につながります。胆管閉塞の最も一般的な原因は胆石症であり、最大 20% の人が罹患しています。胃腸科および腹部外科の専門家の観察によると、女性は男性よりも3倍多く胆石症に苦しんでいます。

肝臓および胆嚢からの胆汁の流出が困難になると、肝下（機械的）黄疸の臨床像が徐々に進行します。胆道の急性閉塞は、胆道疝痛の発作の直後に発生する可能性がありますが、ほとんどの場合、胆道の炎症の症状が先行します。胆管の閉塞を伴う患者への早すぎる支援は、肝不全の発症や患者の死亡にさえつながる可能性があります。

理由

内側からの胆道の閉塞と外側からの圧迫の両方が胆道の閉塞を引き起こす可能性があります。胆汁の流出に対する機械的閉塞は完全または部分的である可能性があり、閉塞の程度は明るさに依存します臨床症状. 肝臓から十二指腸への胆汁の通過を妨げる可能性のある多くの病気があります。患者に次のような症状がある場合は、胆管の閉塞が考えられます。胆管の結石および嚢胞。胆管炎または胆嚢炎; ダクトの傷跡と狭窄。

胆管閉塞の病因は多成分であり、通常は胆道の炎症過程が始まりとなります。炎症は粘膜の肥厚、ダクトの内腔の狭小化につながります。この時点で結石が管に入ると、総胆管から出ることはできず、管腔の完全または部分的な閉塞を引き起こします。胆汁が胆管に蓄積し始め、胆管が拡張します。胆汁は肝臓から最初に胆嚢に入り、胆嚢を大きく引き伸ばし、胆嚢炎の症状を悪化させます。

胆嚢に結石がある場合、胆嚢管に入り、その管腔を塞ぐ可能性があります。胆嚢管を通る胆汁の流出がない場合、蓄膿症または胆嚢の水腫が発生する可能性があります。胆道閉塞の予後不良の兆候は、総胆管の粘膜からの白っぽい粘液（白胆汁）の分泌です。これは、胆管の不可逆的な変化の始まりを示しています。肝内管に胆汁が滞留すると、肝細胞が破壊され、胆汁酸とビリルビンが血流に流入します。

血液タンパク質に結合していない活性型直接ビリルビンが血液に入り、体の細胞や組織に重大な損傷を与えます。胆汁に含まれる胆汁酸は、体内の脂肪の吸収と代謝を促進します。胆汁が腸に入らないと、脂溶性ビタミンA、D、E、Kの吸収が妨げられるため、患者は低プロトロンビン血症、出血性疾患、その他のビタミン欠乏症の症状を発症します。肝内経路における胆汁のさらなる停滞は、肝実質への重大な損傷、肝不全の発症につながります。

症状

胆管閉塞の症状は通常徐々に現れますが、急性発症は非常にまれです。通常、胆道閉塞の診療所の発症は、胆道の感染が先行します。患者は発熱、体重減少、右季肋部のけいれん痛を訴えます。皮膚が黄疸になり、かゆみが気になる肌. 腸内に胆汁酸が存在しないと糞便が変色し、腎臓による直接ビリルビンの排泄が増加すると尿が黒くなります。部分的な閉塞により、便の変色部分と色付き便の交替が可能です。

合併症

肝細胞の破壊を背景に、すべての肝機能が乱され、急性肝不全. まず第一に、肝臓の解毒活動が損なわれ、衰弱、疲労の増加、他の臓器やシステム（肺、心臓、腎臓、脳）の機能の漸進的な混乱によって明らかになります。患者が病気のこの段階の前に支援されない場合、予後は非常に好ましくありません。病理学のタイムリーな外科的治療がない場合、患者は敗血症、ビリルビン脳症、肝硬変を発症する可能性があります。

診断

胆管閉塞の初期症状は、胆嚢炎または胆道疝痛これにより、患者は消化器科に入院できます。予備診断は、膵臓や胆道の超音波検査などの簡単で安全な方法を使用して行われます。胆道結石、総胆管の拡張および肝内胆管が発見された場合、診断を明確にするためにMR-膵管造影、胆道のCTが必要になる場合があります。

閉塞性黄疸の原因、結石の位置、胆道の閉塞の程度、経皮経肝胆道造影、肝胆道系の動的シンチグラフィーを明らかにするために行われます。それらは、胆汁の動態、肝臓および胆嚢からの流出の違反を検出することを可能にします。最も有益な診断方法は、逆行性胆管膵管造影です。この技術には、胆道の同時内視鏡検査とX線検査が含まれます。この処置中に結石が管腔内に見つかった場合は、総胆管から結石を取り出すことができます。胆管を圧迫する腫瘍がある場合は、生検を行います。

肝臓の生化学サンプルでは、直接ビリルビン、アルカリホスファターゼ、トランスアミナーゼ、アミラーゼ、血中リパーゼのレベルが上昇しています。プロトロンビン時間が延長されます。で一般的な分析血液、白血球式の左へのシフトを伴う白血球増加症、赤血球および血小板のレベルの低下を検出できます。コプログラムにはかなりの量の脂肪が見られ、胆汁酸は存在しません。

胆管閉塞の治療

すべての患者は、腹部外科医との相談が必要です。すべての検査の後、閉塞の位置と程度を見つけて、外科的治療の戦術が決定されます。患者の状態が深刻な場合は、抗菌、点滴、解毒療法のために集中治療室に移す必要があるかもしれません。

患者の状態が安定する前に長時間の手術を行うと危険な場合があるため、胆汁の流出を促進するために非侵襲的な技術が使用されます。これらには、胆管結石の摘出および RPCG による鼻胆道ドレナージ (胆管狭窄部位の上にプローブを挿入することによる)、胆嚢の経皮的穿刺、胆嚢瘻造設術および総胆管造設術が含まれます。患者の状態が改善しない場合は、より複雑な介入が必要になる場合があります。胆管の経皮的経肝ドレナージです。

患者の状態が正常に戻った後、内視鏡治療法の使用が推奨されます。内視鏡検査中、胆道の拡張（内視鏡的ブージナージュ）は、瘢痕性狭窄および腫瘍狭窄、胆道内腔を維持するための特殊なプラスチックまたはメッシュチューブの導入（総胆管の内視鏡的ステント留置）によって行われます。結石による十二指腸の瘢痕性狭窄乳頭の閉塞の場合、オッディ括約筋の内視鏡的バルーン拡張が必要になる場合があります。

胆汁の流出を妨げている結石などを内視鏡で取り除けない場合は、長期にわたる手術が必要になります。このような手術では、総胆管が開かれます（総胆管切除術）ため、将来的には、胆管の縫合糸を通って腹腔内に胆汁が漏れるのを防ぐ必要があります。このために、胆管の外部ドレナージはKer（Tチューブ）に従って行われ、胆嚢摘出術の後-Halsted（胆嚢管の断端に挿入されたポリ塩化ビニルカテーテル）による胆管の外部ドレナージが行われます。

予測と予防

タイムリーな提供による予測医療好ましい。病気の経過と総胆管の癌性閉塞の治療結果を著しく悪化させます。予防は、肝胆道系の慢性炎症性疾患である胆石症の治療にあります。脂肪の多い、揚げ物、抽出食品を除いて、健康的なライフスタイル、適切な栄養を維持することをお勧めします.

胆管の閉塞 - 肝臓から胆嚢へ、そしてそこから十二指腸への胆汁の移動に対する機械的障害による、それらの開通性の悪化または完全な停止。病理学は、胆道だけでなく、消化管全体の疾患の重要な部分を占めています。

この病気は不快であり、困難な場合には、消化管の多くの病気の危険な合併症です。それは、いわゆる機械的（肝臓下とも呼ばれる）の発達を引き起こします-閉塞による胆汁が十二指腸に自由に入ることができないという事実のために、皮膚および粘膜の黄変につながる状態、およびその要素（色素を含む）血液に浸透します。

目次：

理由

胆道の閉塞は一般的な用語です。より広い応用的な意味では、閉塞と呼ばれる胆道の閉塞は、胆道への機械的衝撃の種類の精神に起因する可能性があります。

内部からの閉塞;
外を絞る。

胆管を内側から詰まらせると、次のことがよくあります。

胆道を外側から圧迫すると、ほとんどの場合、次のことが起こります。

癒着;
瘢痕;
腫瘍;
隣接する浮腫または変位した組織。

胆管内の結石 (結石) の存在は、胆管閉塞の古典的な原因であり、長年にわたってこの疾患の原因の上位にありました。 この場合、パスが影響を受けます。

肝内;
肝外 - 一般的な肝、嚢胞および総胆管（後者は総胆管とも呼ばれます）。

胆管の閉塞の症状

胆管の閉塞の症状が現れ、徐々に増加することがありますが、病気の急性発症もあります。多くの場合、最初の症状が現れる前に、胆道の感染が加わります。

典型的な患者の苦情は次のとおりです。

体温の上昇;
皮膚のかゆみ;
進行性の病理学 - 減量。

胆道の閉塞に伴う痛みの特徴：

そのような痛みの発作の間、患者は文字通り急いで、自分の状態を緩和する姿勢をとろうとし、発作が彼の状態を特徴付けた後、その間に「壁を登る」準備ができている.

体温の上昇の程度は、次の要因によって異なります。

胆管と胆嚢の壁を圧迫する胆汁の量;
関連する感染症の重症度。

体温の上昇は、摂氏 3.7.3 ～ 39 度です。

肝細胞の破壊の結果として、すべての肝機能が損なわれます。短時間急性肝不全が発生します - 肝臓がすべての機能を完全に実行できなくなります。 B肝臓の解毒機能は最も急速に損なわれます - 体に有毒な物質を中和する能力 . これを示す兆候は次のとおりです。

重度の衰弱;
身体的および精神的な作業能力の急激な低下;
疲労の増加;
絶対にすべての器官とシステムからの機能の漸進的な悪化 - まず第一に、脳、心臓、肺、腎臓。

胆道閉塞の症状の発症後にそのような症状が発症することは、予後不良の徴候です。肝臓の解毒機能を「オフにする」瞬間の前に緊急治療が行われないと、昏睡や死に至る可能性があります。

合併症

多くの場合、患者がタイムリーな外科的治療を受けていない場合、胆道の閉塞の合併症が発生します。 基本的に、閉塞は次のような合併症を引き起こす可能性があります。

(感染が全身に広がる);
ビリルビン脳症（増加したビリルビンによる脳組織の損傷）;
（完全な閉塞を伴う）または（部分的な閉塞を伴う）肝不全。

診断

胆道の閉塞を伴う愁訴は非常に典型的であり、医師は高い確率で診断を下すことができます。診断の確認は、患者の身体検査のデータに役立ちます-腹部の検査、触診（触診）、パーカッション（タッピング）、聴診（電話内視鏡による聴診）、および機器および実験室の診断方法。

検査内容は以下の通りです。

皮膚、目に見える粘膜、および強膜が黄疸色になります。
皮膚に傷が見られます（患者はかゆみのためにかゆみます）。
尿 - 濃いビール色（腎臓が除去するビリルビン量が増加するため）;
糞便 - 胆管の閉塞により、胆汁酸が腸に存在しないため、無色です。
ノート

閉塞が部分的である場合、変色した便が正常な色の便と交互になることがあります。
病状の進行に伴い、患者の衰弱が認められます。

腹部触診データ:

攻撃がない場合、痛みが認められます。
発作中、患者は激しい痛みのために腹部に触れることができません。
進行した症例では、深い触診で、大きくて緊張した胆嚢が感じられることがあります。

打診および聴診データは有益ではありません。

胆道閉塞の診断を確認するために、多くの機器診断方法が使用されます - これらは次のとおりです。

検査室からは、次の診断方法が使用されます。

- 白血球数の増加、赤血球および血小板数の減少を検出します。
生化学的 - それらは、直接ビリルビン、ならびにアルカリホスファターゼ、トランスアミナーゼ、アミラーゼ（炭水化物を分解する）およびリパーゼ（脂質を分解する）のレベルの増加を示します;
プロトロンビン時間の決定 - それは長くなります。これは、この場合、血液凝固能力の低下を意味します - 肝臓の損傷が原因で、胆道の閉塞が原因で発生します。
- 顕微鏡下での糞便の分析。糞便では、かなりの量の脂肪と胆汁酸の欠如が検出されます。
腫瘍研究 顕微鏡下で - 腫瘍の性質を決定します。

胆道閉塞の治療

胆道のわずかな閉塞の徴候でさえ、深刻な結果の発生を知らせる可能性があるため、そのような患者は外科部門に入院する必要があります。

使用した治療法:

運用;
保守的。

胆道閉塞の保守的な治療法は補助的と見なされます - 基本は外科的戦術. 胆管の閉塞が自然に通過する場合があります（たとえば、粘液の塊や結石が自然に胆管を離れた）が、これは治癒を意味するものではありません-遅かれ早かれ閉塞が再発します. したがって、その原因を取り除く必要があります。

患者の深刻な状態では、手術は危険な場合がありますが、外科的治療はキャンセルされませんが、患者の状態が改善して安定するまで転送されます。 いずれにせよ、患者は与えられます保存的治療- これは：

胆汁の流出を直ちに軽減する必要があるため、次のような非侵襲的（非外科的）方法が使用されます。

プローブを介した胆道からの結石の抽出（抽出）と、それに続く鼻胆管プローブを介した排液（鼻から導入）;
胆嚢の経皮的穿刺（穿刺）;
胆嚢瘻術（胆嚢と外部環境との間の吻合）;
総胆管吻合術（主胆管と外部環境との間の吻合）;
経皮経肝ドレナージ。

– 腹腔鏡（光学系を内蔵したプローブ）の助けを借りた介入;
開腹術- 腹腔の開口部を伴う手術。

内視鏡的方法の間に実行することができます：

内視鏡的方法は外傷が少ない- それにより、すべての操作は腹壁のいくつかの小さな穴を通して実行されます。オープンな手術方法に切り替える必要がある複雑なケースでは使用されません。その間、手術中の外科医はより多くの行動の自由を得ることができます。また、技術的な理由により内視鏡を使用しても結果が得られない場合は、オープン法に切り替えます。開腹法では、腹腔鏡法と同じ手技が行われます。

防止

胆道の閉塞を防ぐためには、肝臓や胆道の病気、そもそも胆石症の発生を防ぐ必要があります。 この目的のためには、次のことが必要です。

健康的な栄養価の高い食品;
一般的に健康的なライフスタイルを順守することで、胆道への障壁の出現を引き起こす多くの病気（腫瘍、瘢痕、癒着、狭窄など）を防ぐことができます。

胃腸管の病気の発生から身を守るために、胆道の閉塞を引き起こす可能性があるため、食事は散発的に観察するのではなく、生涯にわたって観察する必要があります。 彼の最も重要な規範は次のとおりです。

肝臓や胆道の病気がすでに発生している場合は、遅かれ早かれ胆道の閉塞につながるため、タイムリーに診断して治療する必要があります。

天気

胆道閉塞の予後は、患者が正しく診断され、適時に治療されれば良好です。 以下の場合、予後は困難です。

総胆管の癌性病変 - 病気の経過を悪化させ、治療を複雑にします。
胆嚢および胆管における感染症の発生および化膿性プロセスの発生;
注入療法が実施されていない場合、患者の深刻な状態での急いでの外科的治療;
「証明された」民間療法を使用した自宅での自己治療 .

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna、医学評論家、外科医、医療コンサルタント

3 つの肝外胆管があります (図を参照)。 総肝管、総肝管、嚢胞管、嚢胞管、と 総胆管、総胆管 (biliaris).

総胆管は膵管と接続し、総腔に流れ込みます - 肝膵臓膨大部、肝膵臓膨大部、その上部にある十二指腸の下行部分の内腔に通じています 主要乳頭, 乳頭十二指腸大、胃の幽門から15 cmの距離にあります。アンプルのサイズは 5x12 mm に達することがあります。

ダクトの合流のタイプはさまざまです。それらは別々の口から腸に開いている場合もあれば、そのうちの1つが別の口に流れている場合もあります。

主要な十二指腸乳頭の領域では、ダクトの開口部が筋肉に囲まれています - これは 肝膵アンプルの括約筋（アンプル括約筋）、m。括約筋アンプル肝膵臓 (m. 括約筋アンプル). 円形および縦層に加えて、膨大部の括約筋を総胆管の括約筋および膵管の括約筋と結合する斜めの層を形成する別個の筋束があります（図を参照）。

胆管のトポグラフィー

肝外管は、総肝動脈、その枝、および門脈とともに肝十二指腸靭帯にあります。靭帯の右端には総胆管があり、その左側には総肝動脈があり、これらの構造よりも深く、それらの間に門脈があります。さらに、リンパ管、節、神経が靭帯のシートの間にあります。

適切な肝動脈の左右の肝枝への分割は、靭帯の長さの中央で発生し、上向きの右肝枝は総肝管の下を通過します。それらの交差点の場所で、胆嚢動脈は右肝枝から出発します。嚢胞、これは、嚢胞管と総肝管との合流点によって形成される角度（ギャップ）の領域まで右に進みます。次に、胆嚢動脈が胆嚢の壁に沿って通過します。

神経支配:肝臓、胆嚢および胆管 - 肝神経叢（交感神経幹、nn. vagi）。

血液供給:肝臓固有肝、およびその枝 a. 嚢胞は胆嚢とその管に接近します。動脈に加えて、v. 門脈、腹腔内の対になっていない器官から血液を集める。臓器内静脈系を通過し、vvを介して肝臓を離れます。 v に流れる hepaticae。下大静脈 (t. 3「静脈系」を参照)。胆嚢とその管から、静脈血が門脈に流れ込みます。リンパ液は、肝臓と胆嚢から、肝結節リンパ節、上横隔膜、右腰椎、腹腔、胃、幽門、膵頭十二指腸、心輪リンパ管、胸骨傍に排出されます。

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胆嚢 (vesica biliaris; flea) - 胆汁のための洋ナシ形の容器。肝臓の内臓表面の独自の溝にあります。肝臓の下端からわずかに突き出ている前端は、胆嚢の底（底嚢胞）と呼ばれ（図106）、狭くなった後端は頸部（collum vesicae fleaae）を形成し、胆嚢と胆嚢の間の領域底と首は膀胱の本体です (コーパス・ベシカエ・フェラエ)。膀胱の首から、長さ 3 ～ 4 cm の嚢胞管 (嚢胞管) が始まります。

総肝管と接続し、総胆管（総胆管管）の形成をもたらし、その最初の部分には括約筋（m.総胆管括約筋）があります。腸への入り口で、総胆管の壁には筋肉 - 肝膵臓膨大部の括約筋 (m. sphincter ampullae) が含まれています。

米。 106. 胆嚢、総胆管、膵臓、十二指腸、背面図:

1 - 膵臓の体。 2 - 脾静脈。 3 - 門脈; 4 - 総肝管。 5 - 胆嚢管; 6 - 胆嚢の首。 7 - 総胆管。 8 - 胆嚢の本体。 9 - 胆嚢の底。 10 - 十二指腸; 11 - 肝膵アンプルの括約筋（アンプルの括約筋、オッディ括約筋）; 12 - 腹膜。 13 - 膵管とその括約筋。 14 - 総胆管の括約筋。 15 - 膵臓の頭。 16 - 上腸間膜動脈。 17 - 上腸間膜静脈。 18 - 膵臓の尾

肝臓と胆道のX線解剖学 X線検査中、肝臓は陰影形成の形で決定されます。現代の状況では、あなたは入ることができます造影剤肝臓に侵入し、胆道 (胆管造影) または肝内門脈分枝 (ポートグラム) の X 線を取得します。

肝臓の血管と神経. 血液は門脈とそれ自体の肝動脈を通って肝臓に入り、実質で単一の毛細血管床 (「素晴らしいネットワーク」) に分岐し、そこから肝静脈が形成されます。門脈と固有肝動脈の枝には、胆汁が流れる肝管が付随しています。門脈、肝動脈、および肝臓の管路の血管の分岐の特徴に基づいて、7から12のセグメントが分離され、より頻繁には8のセグメントが分離されます。

リンパは、肝臓および腹腔リンパ節に流れ込みます。

肝臓は、肝神経叢によって支配されています。

膵臓

膵臓（膵臓）は、胃の後ろに横方向に横たわる細長い実質器官です（図107）。成人の腺の全長は12〜16 cmです.腺では、右の肥厚した端が区別されます-頭（頭の膵臓）、中央部分-体（体の膵臓）、および左の先細りの端-尾（膵尾炎）。

頭は前後方向に厚くなります。本体は三面角柱の形状をしています。それには 3 つの面があります: 前後面 (顔面前上)、後面 (後面)、および前下面 (前下面)。

膵臓の排泄管（膵管）は、小葉の小さな管から形成され、十二指腸の下行部の左壁に近づき、総胆管とともにそこに流れ込みます。副膵管は非常に一般的です。

腺の構造膵臓は複雑な肺胞管腺です。腸液の産生に関与する外分泌部分と、ホルモンのインスリンを分泌する内分泌部分が含まれています。炭水化物代謝. 外分泌部は大きく、腺房、小葉、管からなり、

米。 107. 膵臓の構造とトポグラフィー:

a - 腺の地形: 1 - 十二指腸 (下降部分); 2 - 総胆管。 3 - 自分の肝動脈。 4 - 門脈; 5 - 下大静脈。 6 - セリアックトランク; 7 - 大動脈。 8 - 脾臓; 9 - 膵臓の尾。 10と11 - 腺の体と頭。

b — 顕微鏡写真: 1 — 外分泌細胞間の内分泌細胞の小島。 2 - 小葉間管。 3 - 小葉間の緩い結合組織。

c - 巨視的写真：1 - 腺の追加の排泄管。 2 - 総胆管。 3 - 膵臓の尾; 4 - 本体; 5 - 腺の頭。 6 - 膵臓の排泄（主）管

および内分泌（分泌内） - 非常に小さな島に集められた特別な島細胞から。

腺のトポグラフィー膵臓は、腹腔の上層部の後腹膜に位置しています。臍部と左季肋部に突出。頭は I-III 腰椎の高さにあり、胴体は I 腰椎の高さにあり、尾は XI-XII 胸椎の高さにあります。腺の後ろには門脈と横隔膜があり、下には上腸間膜血管があります。上端に沿って脾臓の血管とリンパ節があります。頭は十二指腸に囲まれています。

血管と神経膵臓への血液供給は、脾動脈の枝だけでなく、上下の膵頭十二指腸動脈の枝によっても行われます。同名の静脈は、門脈に血液を運びます。

リンパは、膵臓および脾臓のリンパ節に流れ込みます。

神経支配は、脾臓および上腸間膜神経叢から行われます。

腹部と腹膜

多くの内臓は腹腔 (腹腔) に位置しています - 前部および側面から前腹壁、後ろ - 後腹壁 (脊椎および周囲の筋肉)、上 - 横隔膜および下 - 境界線骨盤を通って描かれた条件付き平面によって。

腹腔は、内側から腹腔内筋膜 (fascia endoabdominalis) で覆われています。腹膜の頭頂葉は、腹部の内面（前部、側面、後部、上部）も覆っています。その結果、腹膜の頭頂葉は腹膜嚢を形成し、男性では閉じられ、女性では卵管の腹部開口部を通じて外部環境と連絡します（図108）。

腹膜の頭頂葉と腹腔内筋膜の間には繊維の層があり、部門によって表現が異なります。前方の腹膜前腔には繊維がほとんどありません。繊維は、後腹膜に横たわる器官が位置し、後腹膜空間が形成される場所（空間）の後ろで特に発達します。

米。 108.腹腔の矢状断面：

1、8、および13 - 腹膜の頭頂（頭頂）シート。 2 - 大きな腺。 3 - 横行結腸。 4 - 胃; 5 - ダイヤフラム; 6 - 肝臓; 7 - 詰め物袋の空洞。 9および11 - 後腹膜腔にある膵臓および十二指腸。 10 - 臓器（胃）を覆う腹膜の内臓（内部）シート。 12 - 小腸の腸間膜; 14 - 直腸。 15 - 膀胱

後腹膜）。腹膜の壁側シート (腹膜頭頂部) は、腹腔内にある多くの臓器を覆う内臓シート (内臓腹膜) に入ります。腹膜の頭頂シートと内臓シートの間には、スリット状の空間 - 腹腔 (腹膜腔) があります。内臓腹膜がある臓器から別の臓器または内臓に移動するとき

頭頂部腸間膜（またはその逆）に、大網、靭帯、ひだが形成されるだけでなく、多かれ少なかれ孤立した多くのスペース（バッグ、くぼみ、溝、ピット、副鼻腔）が形成されます。

私的な解剖学から次のように、腹腔内にある臓器は腹膜とは異なる関係にあります。

1）すべての側面から腹膜で覆われ、腹腔内 - 腹腔内に横たわることができます。

2) 3 つの側面から腹膜で覆うことができます - 中腹膜;

3) 片側のみ腹膜で覆うことができます - 腹膜外 (図 109)。

前述のように、発生の初期段階では、消化管の全長にわたって、背側と腹側の 2 つの腸間膜があります。後者は、ほとんどどこでも逆開発されています。後腹部に多くの臓器を固定する形成としての背側腸間膜

米。 109. 腹腔および腹腔内にある器官。 II と III の腰椎体の間の胴体の水平 (横) カット:

1 - 後腹腔; 2 - 腎臓; 3 - 下行結腸; 4 - 腹腔; 5 - 頭頂腹膜。 6 - 腹直筋; 7 - 小腸の腸間膜; 8 - 小腸。 9 - 内臓腹膜; 10 - 大動脈。 11 - 下大静脈。 12 - 十二指腸。 13 - 大腰筋

長い間保存されていたノアの壁。出生後の人は次の腸間膜を持っています：

1) スキニーで回腸(腸間膜);

2) 横行結腸 (mesocolon transversum);

3）S状結腸（中結腸シグモイデウム）;

4）付録（メソ付録）。

横行結腸とその腸間膜は、腹腔を上下の 2 つの床に分割します。上層には肝臓、胃、脾臓があり、下層には空腸と回腸、上行結腸と下行結腸と盲腸があります。上層階では、腹腔は3つのバッグを形成します：肝臓、胃前、大網。

肝バッグ (b. hepatica) は、肝臓の右葉を囲む隙間です。

胃前袋 (b. pregastrica) - 胃と脾臓の前にある腹腔の一部。

スタッフィングバッグ (b. omentalis) - 胃の後ろにある腹腔の一部。その前壁は胃とその懸垂靭帯、後壁は頭頂腹膜、上部は肝臓の尾状葉、下部は横行結腸の腸間膜です。右側では、スタッフィングバッグは、リグによって制限されたスタッフィングホール (for. epiploicum) を介して腹膜嚢の共通腔と通信します。前部の肝十二指腸と上からの肝臓の尾状葉 (図 110、111; 図 108 を参照)。

腹腔の上層では、胃の腹側腸間膜が靭帯に変換されます。肝胃とリグ。肝臓と胃、肝臓と十二指腸の間を通り、一緒に小網（大網マイナス）と結節を構成する肝十二指腸。肝炎、リグ。三角肝と結節。ファルシフォルム肝炎。胃の背側腸間膜は、回転の過程で大網（大網）に変わります。

内臓腹膜は、胃の前面および後面から大弯に沿って下降し、大網の腔の前壁を形成します。横行結腸の下で、示された前壁は大網の空洞の後壁に入り、後腹壁に沿って上昇し、そこで壁側腹膜に入ります。大網の空洞はスリット状で、

スタッフィングバッグの空洞と通信します。成人では、大網の 4 つのシートすべてが一緒に成長し、空洞が消失します。

脾臓から、内臓腹膜が横隔膜に通過し、この場所で横隔膜 - 脾臓靭帯（lig。phrenicosplenicum）と胃が形成されます。また、腹膜はつながっています。

米。 110.腸間膜洞、腹腔内の腹膜靭帯。横行結腸と大網の一部が取り除かれます：1 - 肝臓。 2 - 鎌状靭帯（肝臓）; 3 - 肝臓の丸い靭帯; 4 - 冠状靭帯。 5 - 左三角靭帯。 6 - 胃横隔靭帯。 7 - 胃; 8 - 脾臓; 9 - 肝胃靭帯。 10 - 胃脾靭帯。 11 - 肝十二指腸靭帯。 12 - スタッフィングボックスの前壁。 13 - 結腸の腸間膜; 14 - 横行結腸。 15 - 上部十二指腸陥凹。 16 - 下行結腸。 17 - 小腸の腸間膜の根。 18 - S状結腸。 19 - インターシグモイドの深化; 20 - 直腸; 21 - 付録。 22 - 虫垂の腸間膜; 23 - 下部回盲部。 24 - 盲腸; 25 - 回腸; 26 - 上部回盲部。 27 - 上行結腸。 28 - 横行結腸。 29 - 右三角靭帯。 30 - グランドホール

米。 111.小網と大網の開口部（準備からの写真）：1 - 肝臓の鎌状靭帯。 2 - 肝臓の左葉; 3 - ダイヤフラム; 4 - 心膜; 5 - 胃の湾曲が少ない。 6 - 小さな腺。 7 - 研究者の指が挿入される大網の開口部 (11) を制限する、小網の右の自由端。 8 - 十二指腸の上部。 9 - 胆嚢; 10 - 肝臓の四角葉

横隔膜を伴う結腸の左屈曲部で、横隔膜結腸靱帯 (lig. phrenicocolicum) を形成します。

腹腔の下層では、左右の腸間膜洞が隔離されています。両方の副鼻腔は、両側の上行結腸と下行結腸の間にあり、上部は横行結腸の腸間膜です。左副鼻腔と右副鼻腔は、小腸の腸間膜の根によって互いに分離されています。左腸間膜洞は骨盤腔と連絡しています。

腹腔の下層内で、腹膜は襞と窪みを形成します。前腹壁の後面には、へそから下に向かって（膀胱まで）、5 つのへそのひだがあります（図 112）。）。正中臍では

米。 112. 前腹壁の裏側の腹膜の位置。腹腔側から見た背面図:

1 - 前頭頂腹膜。 2 - 臍帯の中央値。 3 - 内側臍帯; 4 - 横臍帯。 5 - 輸精管; 6 - 外腸骨動脈および静脈。 7 - 膀胱。 8 - 精嚢; 9 - 骨盤横隔膜の下部筋膜。十 - 前立腺; 11 - 膀胱上窩; 12 - 内側鼠径窩。 13 - 外側鼠径窩

襞には、大きくなり過ぎた尿管、内側 - 大きくなり過ぎた臍動脈、および外側 - 下部心窩部動脈が含まれています。正中臍帯の両側には、小さな上膀胱窩 (fossae supravesicales) があり、両側の内側と外側のひだの間には内側鼠径窩 (fossae inguinales mediales) があり、外側のひだの外側には外側鼠径窩 (fossae inguinales) があります。ラテラル）。

内側鼠径窩は浅鼠径輪の位置に対応し、外側は深鼠径輪の位置に対応します。

小さな上部十二指腸襞 (plica duodenalis upper) は、十二指腸のスキニーベンドから下向きに出発します。これは、腹部手術における重要なランドマークです。腹膜のこのひだの近く

さまざまなサイズの上部および下部の十二指腸のくぼみを形成します (上部十二指腸陥凹と下部陥凹)。同じくぼみが、S状結腸の腸間膜の根元と盲腸の近くに見られます。

自制のための質問

1. 肝臓の内臓表面にはどのような痕跡がありますか?

2. 肝小葉はどのような構造で構成されていますか?

3. 肝臓の靭帯に名前を付けます。

4. 肝臓の骨格について説明してください。

5.総胆管はどこで開きますか?

6. 膵臓の機能は何ですか?

7. 膵臓は地形的にどのように配置されていますか?

8.出生後、人はどの器官の腸間膜を持っていますか?

9. 小網を形成する靭帯は?

10.詰め物袋の壁は何によって形成されていますか?

11.前腹壁の後面にはどのひだがありますか?

呼吸器系

呼吸器系（systema respiratorium）には、呼吸機能を提供する器官が含まれます。外気と血液のガス交換。この点で、空気を伝導する器官（鼻腔、咽頭の鼻の部分、咽頭の口の部分、喉頭、気管、および気管支）は隔離されており、ガス交換を行う器官は肺。酸素で血液を豊かにし、血液から余分な二酸化炭素を除去することに加えて、呼吸器は他の機能を果たします. だから肺は遊ぶ重要な役割水分代謝 (水の 15 ～ 20% は肺によって体から除去されます) において、最大の血液貯蔵庫の 1 つであり、維持に関与しています。一定温度体内の体と酸塩基のバランス。鼻腔には嗅覚帯があり、その受容体は匂いを知覚し、喉頭には音声形成を提供する構造があります。

空気を伝導する器官は管の形をしており、その内腔は壁に骨（鼻腔）または軟骨（喉頭、気管、気管支）の骨格が存在するために保存されています。内面気道繊毛上皮で裏打ちされた粘膜で覆われており、その繊毛の動きは、ほこりの粒子、粘液の塊、気道からの微生物の除去に寄与しています。これは気道、主に気管支の非常に重要な排水機能です。排水機能の違反は、気管支や肺の病気の発症につながります。粘膜には多くの粘液腺と漿液腺があり、その表面を常に濡らし、通過する空気を湿らせるのに役立ちます。また、保護機能を実行する多くのリンパ結節があります。粘膜の下、粘膜下層、主に鼻腔には、よく発達した静脈叢があります。それらの中を循環する血液が空気を温めます。気道、特に喉頭の粘膜には、敏感な神経終末が豊富に供給されており、鼻腔での刺激がくしゃみを引き起こし、喉頭とその下では咳反射を引き起こします。

肺は実質器官であり、間質 - 結合組織の基部と実質 - 肺胞 (肺胞) までの気管支の枝で構成され、そこで血液から肺胞の空洞へのガスの拡散と逆流が発生します。膨大な数の肺胞 (7 億) とその大面積 (90 m2)、および肺胞を取り囲む毛細血管の重要な表面 (80-85 m2) によって、十分なガス拡散速度と量が決まります。肺には、機能する組織が大量に供給されています。で通常の状態安静時には、肺組織の約半分が機能します。この点で、片方の肺が取り除かれると、その機能は残りの肺に引き継がれます。

呼吸器の発達

鼻腔の胚発生は、頭蓋骨や口腔の発生と密接に関係しています。

胚発生の第 4 週で、咽頭の腹壁から一次喉頭 - 気管伸長が形成されます。管のように見え、咽頭につながっています。その後、成長は食道に平行な尾側方向に成長し、6 週目に胸腔に到達します。喉頭 - 気管伸長の出現と同時に、2 つの小胞状の肥厚がその尾端に形成され、右の小胞は左の小胞よりも大きくなります。これらの小胞 - 肺芽 - は、気管支樹と肺の始まりです。

喉頭 - 気管の成長から、喉頭、気管、気管支の上皮と腺のみが形成されます。軟骨、結合組織、筋膜は間充織から発達します。喉頭、気管、および気管支樹は、周囲の間充織内で成長し、内臓中胚葉で覆われています。

「鼻」（nasus）の解剖学的概念には、外側から見える構造だけでなく、鼻腔も含まれます。鼻腔のほとんどは奥深くにある顔の部位頭蓋骨。副鼻腔は鼻腔と連絡しています：上顎、蝶形骨、前頭骨、および篩骨。

鼻の付け根（radix nasi）を割り当てます-鼻の上部、それを額、鼻の後ろ（dorsum nasi）に接続します-鼻の中央部分、go-

根元から下へ、先端（アペックスナシ）へ。さらに、鼻には3つの面があります.2つの側面と下部、または鼻孔（鼻孔）を含む基部です。下3分の1の側面には、鼻の可動部分、つまり鼻翼（アラエナシ）があります。

鼻の形の違いは、背中の形（凸、まっすぐ、凹）、長さ、鼻の付け根の位置（深い、高い、中）、下面の向き（上、上、中）によって異なります。下、水平）および頂点の形状（鈍い、鋭い、中程度）。新生児の鼻は短く平らで、鼻の付け根が上向きに傾斜しています。将来的には、背中が伸び、鼻が相対的に狭くなります。

鼻は、軟部組織と骨および軟骨の骨格から構成されています。骨格の骨部分は、前頭骨の鼻部分、上顎の前頭突起、および2つの鼻骨で構成されています。骨格の軟骨部分は硝子軟骨で表されます (図 113)。

1. 鼻の外側軟骨 (cartilago nasilateralis) は、不規則な三角形の一対の層状構造です。鼻の外側部分にあります。

米。 113. 鼻の軟骨:

a - 側面図: 1, 6 - 鼻中隔の軟骨。 2および3 - 鼻翼の大きな軟骨の内側および外側の脚。 4 - 鼻の追加の軟骨; 5 - 鼻の外側軟骨。 7 - 翼の小さな軟骨。

b — 腹側ビュー: 1 および 2 — 大翼軟骨の外側および内側脚部。 3 - 鼻中隔の軟骨

2.翼の大きな軟骨（主翼軟骨）は対になっており、鋭角で接続された2つの薄いプレートで構成されています。外側のプレート - 外側の脚（cruslaterale）はより広く、鼻翼にあり、内側 - 内側（crus mediale）は鼻中隔の軟骨に固定されています。

3.翼の小さな軟骨（cartilagines alares minores） - 鼻翼の後ろにある小さくて平らで不規則な形の軟骨。

4. 鼻の追加の軟骨 (cartilagines accessoriae nasi) - 鼻の側方軟骨と翼の大きな軟骨の間のいくつか (1-2) の小さな軟骨。

5. 鋤鼻軟骨 (cartilago vomeronasalis) は、鋤骨の前上端にあります。

6.鼻中隔の軟骨（cartilago septi nasi） - 鼻中隔の前部を形成する不規則な形状のプレート。

すべての軟骨は、ナシ型の開口部の骨の端に接続されており、結合組織によって互いに接続され、単一の全体を形成しています。外鼻の骨 - 軟骨骨格は、外側が模倣筋肉と皮膚に関連する筋肉で覆われており、鼻腔の側面からは粘膜で覆われています。

外鼻の発達の異常が考えられます：その倍増、頂点の分裂（「犬の鼻」）、鼻の骨の欠陥。

鼻の血管と神経顔面動脈の枝は、鼻への血液供給に関与しています。鼻背動脈（眼動脈から）は根元の横から鼻の奥にアプローチします。静脈血の流出は、鼻唇静脈を通って上眼静脈へ、外鼻静脈を通って顔面静脈へと発生します。

毛細リンパ管ネットワークからのリンパ液は、顔面の流出リンパ管に流れ込み、顔面および顎下リンパ節に行きます。

神経支配は敏感で、前篩骨神経と眼窩下神経によって行われます。

鼻腔

鼻腔 (cavitas nasi) は呼吸器系の始まりです。頭蓋底の下、口腔の上、眼窩の間にあります。前方では、鼻腔は外部環境と通信します。

鼻の開口部 - 鼻孔（鼻孔）、後ろ - 鼻腔の後部開口部を通る咽頭の鼻の部分 - choanae（choanae）。鼻腔は、粘膜で覆われた骨の壁によって形成されています。副鼻腔は鼻腔につながっています。鼻腔の粘膜は副鼻腔まで伸びています。

鼻中隔（septum nasi）は、鼻腔を左右の 2 つの半分に分割します。それぞれの半分では、外鼻の軟骨によって制限され、重層扁平上皮で覆われた鼻腔の前庭（vestibulum nasi）と、複数列の繊毛上皮を伴う粘膜で覆われた鼻腔自体が区別されます。 . 前庭と鼻腔の間の境界は、弓状のホタテ貝 - 鼻の敷居 (litep nasi) に沿って走っています。

鼻腔には、上壁、下壁、外側壁、内側壁の 4 つの壁があります。内側壁は、鼻中隔によって表される鼻腔の両方の半分に共通です。鼻中隔には 3 つの部分があります。

1) 上後骨 (骨部);

2) 前部軟骨 (pars cartilaginea);

3）前下膜性（pars membranacea）。

鋤骨の前縁には、鋤鼻器官 (organum vomeronasale) があり、これは粘膜の小さな襞の複合体です。人間では、この器官は小さく、機能的に嗅覚に関連しています。

鼻腔の下壁は口腔の上壁でもあります。鋤鼻器官の後方の下壁には、口蓋の切歯乳頭の開口部で開く切歯管（運河）（切歯管）があります。

歯科医にとって、上顎切歯の根元と鼻腔の下壁との関係を覚えておくことが重要です。一部の人、特に顔が広くて短い人では、上顎内側切歯と上顎犬歯の先端が鼻腔の床の非常に近くにあり、圧縮された顎の材料の薄い層によってのみ鼻腔の床から分離されています. 逆に、顔が細く長い人では、上切歯と犬歯の付け根の上部が鼻腔からかなりの距離（10〜12 mm）離れています。

鼻腔の上壁、または鼻腔は、嗅神経が通過する篩骨の篩骨板によって形成されます。したがって、鼻腔の上部は、対照的に、嗅覚領域 (reg. olfactoria) と呼ばれます。空洞の残りの部分 - 呼吸器領域 (reg. respiratoria)。

側壁は最も複雑な構造をしています。その上に 3 つの鼻甲介があります: 対応する骨の鼻甲介に基づいて、上、中、下 (conchae nasales upper、media et Lower) です。殻の粘膜とそれに埋め込まれた静脈叢は、殻を厚くし、鼻腔を縮小します。

内側壁 (鼻中隔) と鼻甲介の間、および上壁と下壁の間の空間は、共通の鼻道 (鼻道) を形成します。さらに、鼻の別の通路があります。下鼻甲介と鼻腔の下壁の間には、中鼻甲介と下鼻甲介の間に下鼻道（下鼻道）があります - 上鼻甲介と中鼻甲介の間に中鼻道（中鼻道）があります。 - 上鼻道 (上鼻道) . 上甲殻と体の前壁の間蝶形骨くさび格子の深化（recessus sphenoethmoidalis）があり、そのサイズはさまざまです。それはに開きます蝶形骨洞(図 114)。

鼻腔の幅は、殻の大きさ、鼻中隔の位置、粘膜の状態によって異なります。

不均衡な殻、偏った中隔、および粘膜の腫れにより、鼻道が狭くなり、鼻呼吸が困難になる可能性があります. 一番長いコースが下のコースで、一番短くて狭いのが上のコースで、一番広いのが真ん中のコースです。

下鼻腔では、下鼻甲介の弓の下に涙管の開口部があり、上顎洞と前頭洞、篩骨洞の前部と中部の細胞は、中鼻腔への別々の開口部で開いています。

中間コースの領域の側壁には半月裂（hiatus semilunaris）があり、前頭洞、篩骨の前部細胞、および上顎洞. したがって、中鼻腔は臨床的に鼻腔の重要な部分。

上部鼻腔には篩骨洞の後部および中間細胞の開口部があり、蝶形骨 - 篩骨陥凹 - 蝶形骨洞の開口部があります。鼻腔の後部開口部 - コアナ - はその下部にあります。

鼻腔は全体として、比較的高くて短い（短頭骨）か、低くて長い（多頭骨）ことができます。新生児では、鼻腔の高さが小さい。新生児に最も多い

米。 114.鼻腔：

a - 側壁：1 - 鼻腔の前庭。 2 - 下鼻腔。 3 - 鼻の閾値。 4 - 下鼻甲介; 5 - 中鼻腔。 6 - 中甲介; 7 - 上鼻腔。 8 - 上鼻甲介。 9 - 前頭洞; 10 - 蝶形骨洞; 11 - パイプローラー。 12 - 聴覚管の咽頭開口部。

b - 甲介除去後の側壁：1 - 上顎洞への入り口。 2 - 涙管の開口部。 3 - 下鼻甲介を切り取ります。 4 - 半月裂。 5 - 格子小胞。 6 - 中鼻甲介を切り取ります。 7 - 前頭洞を調べます。 8 - プローブは開口部から蝶形骨洞に挿入されます。

c - 鼻鏡検査（鼻孔からの鼻腔の検査）：1 - 中鼻甲介。 2 - 中鼻腔。 3 - 下鼻甲介; 4 - 下鼻腔。 5 - 一般的な鼻腔。 6 - 鼻中隔

4 つのシンク: ボトム、ミドル、トップ、トップモスト。後者は通常は縮小し、成人ではまれです（症例の約20％）。殻は比較的厚く、空洞の底部とアーチの近くに位置しているため、新生児では通常、鼻腔下部がなく、生後6〜7か月までに形成されます. まれに（30％の場合）、鼻の上部コースも見られます。 3 つの鼻腔はすべて 6 か月後に最も集中的に成長し、13 年までに正常な形状に戻ります。シェルのサイズ、形状、数に異常がある可能性があります。

粘膜鼻腔では、粘膜は下にある骨膜および軟骨膜にはんだ付けされ、複数列の角柱状繊毛上皮で覆われています。粘液杯細胞と複雑な肺胞粘液-漿液性鼻腺 (gll. nasales) が含まれています。強力に発達した静脈叢と動脈ネットワークが上皮の真下にあり、吸入した空気を温める可能性があります。最も発達した殻の海綿状神経叢（神経叢海綿体コンチャラム）は、損傷すると非常に激しい出血を引き起こします。殻では、粘膜が特に厚い（最大4 mm）。嗅覚領域では、上鼻甲介と空洞の部分的な円蓋が特別な嗅上皮で覆われています。

鼻の前庭の粘膜は、皮膚の上皮被覆の続きであり、重層扁平上皮で裏打ちされています。前庭の殻の結合組織層には、皮脂腺と毛根があります。

X線解剖学前後および横方向の投影のX線写真では、鼻中隔、その位置、殻、副鼻腔、および病理学的プロセスまたは異常によって引き起こされる解剖学的関係の変化がはっきりと見えます。

鼻鏡検査生きている人では、特別な鏡（鼻鏡検査）を使用して鼻腔の形成を調べることができます。空洞の粘膜がはっきりと見えますが、これは健康な人にはありますピンク色（黄色がかった色合いの嗅覚領域）、中隔、鼻甲介、通路、副鼻腔のいくつかの開口部。

鼻腔の血管と神経鼻腔への血液供給は、蝶形骨口蓋動脈から（上顎動脈から）行われます。前部では、血液は（眼動脈から）前篩骨動脈の枝を通って流れます。

静脈血は3方向に流れます：頭蓋腔の静脈 - 眼静脈、海綿静脈洞、上前矢状

脚洞; 顔面静脈に; 蝶口蓋静脈に流れ込み、翼突静脈叢に流れ込みます。

リンパ管は表層と深層のネットワークから形成され、咽頭、顎下、オトガイ下のリンパ節に行きます。

敏感な神経支配は、眼神経と上顎神経によって行われます（脳神経の5番目のペアから）。鼻腔の腺と血管の自律神経支配は、鼻腔の血管に沿って走る交感神経線維と、翼口蓋神経節の神経の一部として適している副交感神経線維によって提供されます。

喉頭（喉頭）は複雑な構造の中空器官であり、舌骨から上部が吊り下げられ、下部が気管に入ります。彼の上喉頭は咽頭の口の部分に開きます。喉頭の後ろには喉の部分のど。喉頭は声を出す器官です。その中で、互いに関節を形成する軟骨からなる軟骨骨格が区別されます。軟骨の動きと声帯の緊張を引き起こす筋肉。粘膜。

喉頭の軟骨喉頭の軟骨フレームワークは、甲状腺、輪状軟骨、喉頭蓋の 3 つの対になっていない軟骨と、対になっている 3 つの軟骨 (披裂軟骨、小丘状突起、蝶形骨) で表されます (図 115)。

1. 甲状軟骨 (cartilago thyroidea) ヒアリンは最大で、左右の 2 つのプレート (lam. dextra et sinistra) で構成され、前面で 60-70 ° の角度で接続されています。軟骨の上端と下端の中間には、甲状切痕があります：上部（甲状腺切片上）と下部（甲状腺切片下）です。各プレートの厚みのある後端は、突起の形成とともに上下に続きます - 上角と下角 (comia Superiores et Loweres)。内側から下の角には、輪状軟骨との関節接合のための関節面があります。上部ノッチの上部にあるプレートの接続は、喉頭の隆起（prominentia laryngea）を形成します。これは、男性でよりよく表現されます.

2. 輪状軟骨 (cartilago cricoidea) ヒアリンは、喉頭の基部を形成します。それはリングに似た形をしており、後ろ向きのプレート (lam. cartilaginis cricoideae) と前向きのアーク (arcus cartilaginis cricoideae) で構成されています。

米。 115.喉頭の軟骨：

a - 正面図: 1 - 輪状軟骨のアーチ。 2 - 下のホーン甲状軟骨; 3 - 甲状軟骨の右板。 4 - 甲状軟骨の上角。 5 - 甲状腺膜; 6 - 上部甲状腺ノッチ。 7 - 輪状甲状靭帯。

b - 背面図: 1 - 輪状軟骨のプレート。 2 - 披裂軟骨の筋肉突起; 3 - 披裂軟骨の発声過程声帯; 4 - 小丘軟骨; 5 - 喉頭蓋

3. 披裂軟骨 (cartilago arytenoidea) は対になっており、弾力性があり、形状が三面体ピラミッドに似ています。軟骨の基部（基底）は輪状軟骨の板の上にあり、頂点（頂点）は上を向いています。軟骨の基部には、筋肉が付着する側方筋（筋突起）と、声帯が付着する前声帯（声帯突起）の 2 つの突起があります。

4.喉頭蓋（喉頭蓋）は弾力性のある軟骨で構成され、葉のような形をしています。その前面は舌の付け根に面しており、舌骨の体と角に接続されています。背面は喉頭の入り口に面しています。喉頭蓋の下は、甲状軟骨の内面に付着している茎（ペティオルス・エピグロッティディス）の形で狭くなっています。

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手術ハンドブック - 第29章胆嚢と肝外胆道系

第 29 章胆嚢と肝外胆道系解剖生理学黄疸炎症性疾患および胆道腫瘍の総胆管の嚢胞の他の良性病理を有する患者の診断検査基本的な血管構造および他の内臓と。胆管異常は珍しくなく、先天異常の過小診断は合併症の増加につながる可能性があります。

解剖学

胆嚢。胆嚢は、肝臓の右葉と左葉の間の解剖学的境界にある窩に位置する、長さ10cmの袋に似た中空の臓器です。胆嚢の肝外部分は腹膜で覆われています。

胆嚢には、底部、本体、漏斗、首があります。底は胆嚢の丸みを帯びたブラインドエリアで、肝臓の端からわずかに突き出ています。体は胆嚢の主要部分を構成しています。首は、胆嚢の体と胆嚢管の領域の間にある胆嚢の狭い部分です。ハルトマン嚢とも呼ばれる漏斗は、胆嚢の下側にある小さな球状の憩室です。十二指腸はより近位にあり、この領域は結石による閉塞に適しているため、これは診療所にとって非常に重要です。総肝管は、肝門から出ています。胆嚢管は、胆嚢の首の続きです。総胆管は、総肝管と胆嚢管の合流点によって形成されます。ハイスターのらせん弁は嚢胞管内にあります。それらは、胆嚢への胆汁の流入と胆嚢からの流出に関与します。

胆嚢への血液供給は、典型的には右肝動脈の枝である胆嚢動脈によって提供されますが、胆嚢動脈はさまざまな供給源から来る可能性があります. カーロット三角形は、胆嚢動脈、総肝管、および胆嚢管によって囲まれています。胆嚢の静脈ドレナージはさまざまですが、通常は門脈の右枝を通ります。リンパ系は、主に肝臓と、門脈の表面に沿って位置するリンパ節で表されます。神経線維は腹腔幹から出て、肝動脈に沿って位置しています。痛みの感覚は、内臓交感神経線維によって媒介されます。迷走神経の枝と腹腔神経節は、胆嚢の収縮に必要な運動刺激を調節します。

胆管. 胆道は、小さな肝内胆管から始まります。左右の肝管は肝臓から出て、門で合流して総肝管を形成し、通常は門脈分岐の前方にあり、右肝動脈に近接しています。左のダクトの肝外セクションには、かなりの拡張があります。総肝管は、カロー三角形の左端を満たし、総胆管として続いています。胆嚢管のレベルで分離が起こります。総胆管は長さ約 8 cm で、肝十二指腸靭帯内、肝動脈の右側、門脈の前方にあります。総胆管の遠位部分は膵臓内にあります。総胆管は、ファーター膨大部の領域で十二指腸に開口しており、その開口部はオッディ筋括約筋に囲まれています。通常、膵管と総胆管の遠位部分によって形成される共通のチャネルがあります。

異常

「正常な」解剖学的構造は、患者の 50% 未満で発生します。胆嚢の異常は、通常、ほとんど臨床的意義がなく、異所性局在、量的異常 - 胆嚢の完全な欠如、いくつかの気泡、および胆嚢の形成と発達の欠陥 (肝内) が含まれます。典型的な異常は、膀胱が肝臓に固定されている大きな腸間膜と、ねじれの危険があるいわゆるさまよう胆嚢の形成にあります。

嚢胞および胆管の異常は、患者の 50% に発生するため、臨床的に非常に重要です。胆嚢管の多数の異常が注目されていますが、既存の問題のほとんどは胆管と総胆管との間の接続のレベルまたは位置に関連しています。副胆管は非常に一般的な異常です。

胆嚢動脈は通常、右肝動脈から発生しますが、左肝、胃十二指腸動脈、または腹腔動脈の枝である場合があります。右肝動脈は約20%の患者で上腸間膜動脈から分岐します。他の異常には、上腸間膜動脈からの総肝動脈、左胃動脈からの左肝動脈、および総肝管の前の右肝動脈が含まれます。

生理

胆嚢の吸収機能。これは主な機能であり、水とナトリウムの吸収を通じて胆汁を濃縮します。胆嚢は、肝胆汁に含まれる中間成分を濃縮し (5 ～ 10 倍)、その体積を 80 ～ 90% 減少させることができます。胆嚢は主に吸収器官として機能しますが、粘液の分泌は、胆石の形成や胆嚢管の再発性閉塞などの病理学的状況で認められます。

胆嚢と胆道の運動活動。伝統的な概念によれば、胆汁は消化プロセスの合間に胆嚢に蓄積し、消費された食物の刺激効果の後に十二指腸に入ります. もっと現代の研究胆汁の流れが連続的なプロセスであり、胆嚢が常に空になることが示されています。胆嚢を満たしたり空にしたりする要因は、ホルモン、神経、および機械的な性質です。食物の消化は十二指腸ホルモンの放出につながります - コレシストキニン、胆嚢の排出の主な刺激物質であり、脂肪は最も強力な刺激物です. コレシストキニン受容体は、胆嚢の平滑筋で確認されています。最大の排出は、食後 90 ～ 120 分以内に発生します。モチリン、セクレチン、ヒスタミン、プロスタグランジンは、胆嚢収縮のプロセスにさまざまな影響を与えます。胆嚢の運動活動を調節する主な神経因子は、胆嚢の収縮につながるコリン作動性刺激です。胆嚢の充満は、胆管内の圧力レベル (胆汁の流れと括約筋の圧力の量に関連する) が胆嚢腔の圧力レベルよりも高くなったときに発生します。このプロセスは、内因性因子として多数の腸内ペプチドの影響を受ける可能性があります。

オッディ括約筋と胆道の運動活動。十二指腸への胆汁の流れは、胆嚢の収縮とオッディ括約筋の弛緩の調整に依存します。食物摂取によって刺激されるコレシストキニンの放出は、オッディ括約筋の収縮の位相性活動を低下させ、弛緩を誘発し、それによって胆汁の流れが十二指腸に入るのを可能にする.

胆汁の形成。胆汁は主に、肝細胞によって通常分泌される水、有機脂質、および電解質で構成されています。胆汁の電解質組成は、細胞外液の電解質組成と似ています。胆汁中のタンパク質の濃度は比較的低いです。主な有機成分には、胆汁塩、コレステロール、リン脂質が含まれます。主な胆汁酸であるケノデオキシコール酸とコール酸は、コレステロールから肝臓で合成されます。タウリンまたはグリシンのエステルとの抱合は、肝臓内で発生します。胆汁に含まれるコレステロールのほとんどは、肝臓で新たに合成されます。胆汁酸は、コレステロール代謝の重要な内因性調節因子です。食物に含まれる胆汁酸は、肝臓でのコレステロールの合成を阻害しますが、その吸収を増加させます。レシチンの割合は、ヒトの胆汁に含まれる全リン脂質の約 90% です。

胆汁酸の腸肝循環。共役胆汁酸の約 80% は回腸末端で積極的に吸収されます。最終的に、腸で吸収された胆汁酸の全割合は、門脈循環を介して肝臓に戻されます。このシステムにより、胆汁塩の比較的小さなプールを 1 日 6 ～ 12 回、各サイクルでの損失を最小限に抑えてリサイクルすることができます。胆汁塩の約 5% だけが糞便に排泄されます。

診断

臨床医が肝外胆道または胆嚢に関連する問題の存在を疑う患者への診断アプローチは、臨床症状および病状の疑いのある性質に基づくべきである。診断放射線学と矯正内視鏡検査の進歩により、病理学的プロセスの性質と局在を正確に特定することが可能になり、治療的介入への道が提供されました。

腹部レントゲン。単純な腹部レントゲン写真は、胆石または黄疸の存在に関連する疾患の診断にはあまり価値がありません。患者の 15 ～ 20% のみが、単純な X 線写真で識別でき、腹部の右上腹部に局在する結石とは対照的です。胆道樹内の空気は、胆嚢と腸をつなぐ瘻孔の存在を示している可能性があります。

経口胆嚢造影。経口胆嚢造影は 1924 年に導入されました。胆嚢の機能は、その吸収能力に基づいて評価されます。経口摂取された放射線不透過性ヨウ素色素は、胃腸管に吸収されて肝臓に入り、胆管系に排泄され、胆嚢に濃縮されます。視覚化され、造影された胆嚢の充填欠陥として見られる結石、または胆嚢の非画像化は、「陽性」の結果を意味しない場合があります. 所定の検査により医師の指示に従わなかった場合や、錠剤を飲み込めない場合や、錠剤が消化管で吸収されない場合は、偽陽性の非画像が発生する可能性があります。管または染料は肝機能障害のために胆道に排泄されません。

腹部超音波検査。この方法は、胆石の存在について患者を検査する際の選択方法として、経口胆嚢造影に取って代わりました。急性胆嚢炎の診断における腹部超音波検査または超音波検査の有効性は、胆石の診断ほど重要ではありません。超音波検査は、肝内および肝外の胆道拡張を識別するために使用されます。

コンピューター断層撮影 (CT)。この検査は胆石を検出する感度は高くありませんが、外科医は胆道拡張の起源、サイズ、位置、および胆道と膵臓の内部および周囲にある腫瘍の存在に関する情報を得ることができます。

胆道シンチグラフィー。静脈内投与放射性同位元素、テクネチウム-99mで標識されたイミノ二酢酸ファミリーの1つであり、胆嚢管の開存性の決定に関連する特定の情報を提供し、急性胆嚢炎を診断するための高感度の方法として機能します。解剖学的検査として機能する超音波検査とは対照的に、胆道シンチグラフィーは機能検査です。

経皮経肝胆道造影（PTC）。蛍光透視法による誘導と局所麻酔下で、小さな針が腹壁を通して胆管に挿入されます。この方法は、胆管造影図の実行を保証し、臨床状況に基づいて、必要に応じて治療上の修正を可能にします。狭窄や腫瘍を含む複雑な胆道の問題を持つ患者に使用されます。

内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）。側面視内視鏡を使用して、胆道と膵管を挿管して視覚化できます。利点には、膨大部領域の直接可視化と遠位胆管の直接測定が含まれます。この方法の使用は、総胆管の疾患（良性および悪性）に苦しむ患者に大きな利益をもたらします。

総胆管鏡検査。肝外胆道疾患患者の診断には間接画像法が基本であるにもかかわらず、直接研究胆道系の視覚化は価値のある目標です。手術中に行われる総胆管鏡検査は、患者の胆管狭窄または腫瘍を特定するのに効果的です。

黄疸胆石患者の検査

米国では、人口の 10% が胆石症 (GSD、胆石症) に苦しんでいます。米国および他の多くの西側諸国では、患者にコレステロール胆石が存在することが指摘されており、これは全症例の約 70% で優勢です。残りの 30% の患者には色素結石があり、その組成は大きく異なります。世界の統計によると、顔料石は最も典型的なタイプの石です。

コレステロール結石の病因は多因子性です。コレステロールの可溶化は、コレステロール結石の形成における重要な瞬間です。胆石の形成には、コレステロールの飽和、核形成、結石の成長の 3 つの段階があります。肝臓で分泌されたコレステロールによる胆汁の飽和は、シェステリン胆石の形成の前提条件です。溶液中のコレステロールの含有量は、十分な量の胆汁塩とリン脂質の胆汁中の存在に依存します。このバランスの変化により、胆汁がコレステロールで飽和し、最終的にコレステロールが沈殿します。核形成は、コレステロール一水和物の結晶がEDを形成するプロセスを反映しています! 形成され、巨視的な寸法をとる凝集体を形成します。

色素結石は、感染症、溶血性疾患、または肝硬変の結果として現れることがあります。ビリルビン酸カルシウムと不溶性塩の沈殿を伴う一部の抱合型ビリルビンの可溶化の変化は、特定の臨床的および病因的特徴にもかかわらず、すべての色素結石の形成の典型的な最終経路を反映しています。

臨床症状

無症候性胆石. 結石の種類に関係なく、全患者の 50% まではこの病気の症状がありません。確立された無症候性の胆石を持つ患者のほぼ 25% は、5 年後に介入を必要とする症状を発症します。無症候性の胆石を有するすべての患者において、定期的な胆嚢摘出術の適応を客観的に正当化するデータはありません。胆嚢摘出術を支持する強力な議論は、ハイリスクグループであり、これには、何らかの理由で開腹術の適応となる胆石の存在が記録されている高齢患者が含まれます。

胆石疝痛は、通常、脂肪分の多い食品を食べることによって引き起こされる、胆石によって引き起こされる発作性の痛みです。腹部の右上腹部に局在し、食後 30 ～ 60 分後に出現し、数時間持続した後、消失します。胆道疝痛の発作は、しばしば吐き気と嘔吐を伴います。一度発生すると、胆道疝痛の発作は頻度と強度が増加する傾向があります。胆嚢の外科的除去は根治的手術であり、胆嚢疝痛の再発は、開腹または腹腔鏡下胆嚢摘出術の最も一般的な適応症です。

急性胆嚢炎。急性胆嚢炎は、胆石症の最も一般的な合併症であり、よくある原因特に中年女性や高齢者の急性腹症の臨床像。胆嚢管の閉塞に関連する胆嚢の急性炎症は、通常、胆石による胆嚢管または漏斗のいずれかの閉塞の結果です。その後の炎症反応は、膨満、浮腫、血管新生、および静脈性高血圧症を含む、胆嚢内に局在する一連の重大な変化につながります。

多くの患者は、胆道疝痛のエピソードの病歴を持っています。胆嚢の急性炎症に伴う痛みは、胆道疝痛に特徴的な痛みの発症と症状に似ていますが、より長い発作（4〜6時間）で後者とは異なります。腹部の触診では、腹部保護固定を伴う右上腹部の局所的な圧痛が明らかになり、軽く押した後、触診している手を腹壁から素早く離すと腹痛が増します (Shchetkin-Blumberg 症状)。マーフィーの陽性の兆候が認められます: 右上象限の深い触診中の吸気時の痛みの出現. -触知可能な形成は、症例の 20% でのみ検出されます。炎症の全身症状（白血球増加および発熱）は、急性胆嚢炎と単純な胆道疝痛を区別します。肝胆道シンチグラフィーは、急性胆嚢炎の診断における最も特異的な検査の 1 つですが、腹部超音波検査が好まれる検査になりつつあります。最終的に、ほとんどの患者は開腹または腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けます。

穴収入 itiaz. 胆嚢摘出術中の患者の6〜12％で、総胆管に局在する胆石が検出されます。総胆管結石症が無症候性のままであっても、胆管結石は黄疸、膵炎、胆管炎などの深刻な合併症を引き起こします。近年、多くの非外科的治療が提案されており、第一選択として外科手術に取って代わりました。

胆石を伴う膵炎。症候性胆石症の全患者のほぼ 15% に見られます。胆石によるファーター膨大部の一時的な閉塞は、この合併症を引き起こす最も典型的な要因です。膵臓に局在する炎症過程の重症度と胆道の状態によって、患者の最適な治療と管理が決まります。維持療法によって誘発された記録された臨床的改善が最大24時間続く場合、症状と徴候が緩和された数日間に緩和手術が行われ、血清アミラーゼ活性の典型的な増加は正常に近い値に戻ります. 臨床的悪化の兆候がある場合、weflyef は手術 (経肝アクセス) または内視鏡技術による緊急の胆道減圧を優先する必要があります。

胆嚢摘出術を開きます。この手術は、最近まで症候性胆石症患者の治療のゴールドスタンダードでした。最も重大な合併症である胆道の損傷は、患者の 0.2% 未満で認められます。最近の報告によると、開腹胆嚢摘出術の死亡率は 0.5% 未満です。胆嚢摘出術の最も典型的な適応症は再発性胆道疝痛であり、その後急性胆嚢炎につながります。一般的な診療には、最初の入院中の急性胆嚢炎患者の緊急胆嚢摘出術が含まれます。治療の瞬間から24時間経過しても患者の状態に改善がない場合、または臨床的悪化の兆候がある場合、これは緊急の胆嚢摘出術の適応です.

腹腔鏡下胆嚢摘出術。初期の適応症には、急性胆嚢炎がなく、症候性胆石症の症例のみが含まれていました。経験の蓄積により、多くの外科医は、急性胆嚢炎の患者および総胆管に局在する石を持つ人にこの手術を実行し始めました。従来の開腹胆嚢摘出術と比較したこの方法の理論上の利点は、入院期間が短縮されるため、治療費が削減され、早期に仕事に復帰し、痛みが軽減され、美容上の欠陥がないことです。この介入の信頼性にもかかわらず外科医を悩ませている切り離せない問題は、腹腔鏡下胆嚢摘出術中に発生する可能性が高い胆管損傷などの危険な合併症の頻度に関連しています。外傷の頻度は、外科医の経験の指標として、また新しい技術に関連する学習曲線の現れとして役立つ可能性があります。

医療療法。胆石を溶かすために使用されます。典型的な問題、使用している患者を悩ませます薬、再発率が高く、その結果、治療費が高くなります。溶解剤は最近、コレステロール結石のみに効果があると報告されています。ケノデオキシコール酸の有効性に関する前向き無作為研究では、胆石の溶解と消失が患者の約 15% で発生し、さらに別の 28% の患者で部分的な効果が期待できることが示されています。投薬を中止すると、結石の再発の可能性はほぼ 50% の患者に残ります。ウルソデオキシコール酸使用時、効果がやや大きく頻度が少ない副作用ケノデオキシコール酸よりも。

コンタクト解散。経験はまだ限られていますが、経皮カテーテルを介した胆嚢への強力なコレステロール溶媒であるメチル-(tert)-ブチルエーテル (MTBE) の注入は、特別に選択された患者の胆石を溶解するのに効果的であることが示されています。この方法は侵襲的であり、主な欠点は再発率が高いことです (5 年以内に 50%)。

電気ショック波を利用した砕石術。数年前に非常に人気があったこの方法は、最近の研究で示されているように、この治療の適応がある限られた患者にのみ受け入れられます.

胆嚢瘻術。胆嚢瘻術は、必要に応じてベッドサイドテーブルの上でも局所麻酔下で行うことができ、特に重病患者にとって有用な方法であり続けています。

合併症

むくみ。慢性閉塞は、胆嚢の水腫につながる可能性があります。このような状況では、急性炎症および関連する症候群は見られません。むしろ、粘膜の萎縮を伴う慢性炎症があります。胆嚢は、無菌の粘液状の内容物で満たされた、膨張した厚肉の嚢です。ほとんどの患者は、右上腹部の重さと膨満感を訴えます。胆嚢摘出術は根治手術です。

蓄膿症。胆嚢膿胸は、その管腔内膿瘍として定義されます。この急性胆嚢炎のまれな合併症は生命を脅かす可能性があり、緊急胆嚢摘出術が必要です。

気腫性胆嚢炎。それは、壁の内側と胆嚢の内腔にガスが存在することを特徴としています。この合併症は、ガス産生菌の増殖によるものと考えられています。この疾患は主に男性の糖尿病患者に影響を及ぼし、主に発熱、痛み、および血行動態の不安定性を伴う急速な敗血症の経過を特徴としています。 CG のスキャンは、この臨床診断を確立するための最も正確な方法である可能性があります。早期の外科的介入が必要です。

腸の穿孔および胆石閉塞。急性胆嚢炎のこの合併症は、主に高齢患者に現れ、急性遊離穿孔、膿瘍形成を伴う亜急性穿孔、または膀胱腸瘻の形成に関連するより長期にわたるプロセスとして現れることがあります。

自由穿孔のある患者では、急性腹症の臨床像が認められ、緊急手術が必要です。瘻孔の形成を伴う胆嚢の穿孔は、通常、慢性炎症および胆石症の領域で発生しますが、胆嚢の底部（血管が最も少ない部分）と十二指腸との間の病理学的連絡を発達させます。胆嚢と腸の間の瘻形成は、十分な大きさの結石が小腸に入り、機械的閉塞を引き起こすまで、無症候性であることが多い. これが起こると、閉塞部位は通常回腸末端であり、この症候群は胆石性イレウスと定義されます。治療は、閉塞の近位に腸切開を行い、閉塞の原因となっている結石を除去します。

無石胆嚢炎。胆石がない場合の胆嚢の急性炎症。胆嚢疾患、熱傷、敗血症、および多臓器精度に関係のない手術後の重症患者および外傷の犠牲者に見られます。緊急胆嚢摘出術をお勧めします。

過形成性胆嚢症。正常な組織要素の増殖によって終結する病理の一種。最も典型的な病変は、コレステローシスと腺筋腫症です。患者には胆嚢摘出術を提供する必要があります (臨床症状を考慮して)。

総胆管の結石

総胆管に由来する原発性（再発性）結石は、多くの場合、組成が柔らかく、滑らかで、黄褐色で、コレステロールを含まず、胆管の内腔を満たします。一般に、総胆管に保持または二次的に捕捉された結石は、胆嚢に局在する共存する結石と化学組成が似ています。その源が胆嚢である総胆管の結石は、総胆管結石症の原因の大部分を構成する。胆石は何年もの間、何の症状も引き起こさずに総胆管に存在することがあります。それらの存在は、選択的または緊急の胆嚢摘出術を受けたすべての患者の 6 ～ 12% で検出されました。

総胆管結石は、一時的な黄疸と痛み、急性胆管閉塞、重度の敗血症を引き起こす可能性があります。総胆管結石に関連する胆石の診断は、腹部超音波検査によって行うことができます。特別な適応症によると、逆行性胆管膵管造影（ERCP）または経皮経肝胆管造影（PTC）が診断に使用されます。胆嚢摘出術中に総胆管結石が確認された場合、結石を完全に除去すること自体が目標になります。

総胆管結石の追加手術として、経十二指腸括約筋形成術や、必要に応じて腸胆道バイパス術が行われることがあります。胆嚢摘出術後に意図せずにその場に残った嚢胞性の胆管結石は、放射線管理下で経皮的に挿入されたTチューブを介して抽出することにより除去できます。経肝的アプローチによる; 括約筋切開術を実行できる内視鏡的方法を使用して、抽出と排水を容易にします。適切な溶媒と直接接触して溶解する。胆道砕石術を使用するか、これらの方法のいくつかを組み合わせて使用する断片化方法。指示された場合、放射線学的に誘導された直接抽出が最適な方法です。内視鏡的括約筋切開術は、放射線治療下では摘出できない胆管結石が残存しているほとんどの患者にとって最適な治療法として外科手術に取って代わりつつあります。

初発結石の治療

のため重要胆石症の病因におけるうっ滞、ドレナージ方法は、原発性胆石を有する患者の治療に不可欠であり、結石の除去を達成する必要がある場合はいつでも使用する必要があります. これらの方法には、内視鏡的括約筋切開術、または経十二指腸括約筋形成術、総胆管十二指腸吻合術、総胆管空腸吻合術などの外科的介入が含まれます。

炎症性疾患およびその他の良性病理学

胆管炎

胆管炎は、発熱、黄疸、および腹部の右上腹部の痛みの Charcot トライアドによって特徴付けられます。胆管炎は、胆管の閉塞と感染で発症します。グラム陰性微生物は引き続き胆道感染症の主な原因であり、分離された培養物中のクレブシエラとエシェリヒアの割合はそれぞれ 54% と 39% です。腸球菌およびバクテロイドは、症例の約 25% に存在します。

臨床検査と実験室での研究敗血症と黄疸の存在を確認します。胆道拡張および/または流出閉塞の有無は、腹部超音波検査または走査型コンピューター断層撮影のいずれかを使用して評価できます。

すでに病気の初期段階で、静脈内水分補給と抗生物質療法を使用する必要があります。抗生物質レジメンを処方する際の選択肢には、アミノグリコシド、ペニシリン、および抗嫌気性薬が含まれます。胆管炎の多くの患者に対する医療戦術は、最初は抗生物質のみを使用することからなる場合があります。胆管炎患者の治療の鍵は、胆道減圧を達成し、ドレナージを促進することです。この目標は、外科的、内視鏡的、または経皮的など、さまざまな方法を使用して達成できます。

胆管肝炎

胆管肝炎としても知られる再発性化膿性胆管炎は、東南アジアおよび東部の風土病です。この慢性再発性疾患は、肝臓に局在する結石の存在、狭窄および感染によって特徴付けられます。胆管炎の再発発作に加えて、多くの患者が肝膿瘍を発症します。患者管理の主な原則には、胆管の解剖学的構造の画像診断、結石の抽出、狭窄が発達した部分のドレナージ、破壊または損傷した肝実質の切除が含まれます。

硬化性胆管炎

硬化性胆管炎は、部分的または完全に肝内および肝外胆管を含む進行性の炎症性および線維性プロセスです。この疾患の病因は不明ですが、最近の研究では、この病理との関連性が特定されています。ウイルス感染そして免疫機能の低下。多くの臨床観察は、硬化性胆管炎と潰瘍性大腸炎の頻繁な組み合わせを示しています。一部のHIV感染患者は、発症時に特定されました臨床症候群硬化性胆管炎を示す放射線学的徴候の検出。二次硬化性胆管炎は、胆石の存在によって開始された以前の胆管炎の後、または細胞傷害性化学療法薬の動脈内投与を含む薬物の有害な影響の後に散発的に発生するケースがあり、はるかに一般的ではない疾患です。

このプロセスは密かに、しかし活発に進行し、胆汁性肝硬変が出現し、最終的には肝不全になります。ほとんどの免疫依存性疾患とは異なり、硬化性胆管炎は女性よりも男性に多くみられます。長期経過の患者では、小さい皮膚の発疹、特性 lkz 慢性疾患肝臓、および特徴的な症状門脈圧亢進症. 診断は、胆管造影の結果を考慮して確立されます。胆管は、拡張および狭窄により、紐に張られたビーズのように見えます。

薬は患者に重大な救済をもたらさない。予備研究の結果によると、ウルソデオキシシコール酸は、硬化性胆管炎に苦しむ患者の実験室および臨床パラメーターを改善します。原発性肝外疾患を有する選択的患者では、肝空腸吻合術や肝外へのステント留置などの介入の有効性長い期間胆道で。よりびまん性または進行性の実質疾患を有する患者では、肝移植が最適な治療法となります。

乳頭狭窄

記載されている多数の解剖学的および機能的異常は、一般的にオッディ括約筋の良性異常を表しています。患者は、良性および悪性の病理学を含む、他のより典型的な原因を除外する必要があります。確立された乳頭狭窄または機能障害の場合、括約筋を修正するための外科的介入が必要です。この目標は、内視鏡検査または手術のいずれかを使用して達成されます。

胆嚢摘出後症候群

胆嚢摘出後症候群は、患者が胆嚢摘出後に腹部の右上腹部に局在する持続的な痛みを訴え続ける状態として定義されます。この症候群を診断するには、けがの結果、人格障害、薬物乱用に関連する問題など、発作性疼痛の他の原因から患者を除外する必要があります。さらに、次の条件を除外する必要があります: 手術後に残っている総胆管の結石または医原性に誘発された胆管狭窄。この症候群の他の潜在的な解剖学的原因には、一連の乳頭障害と胆道ジスキネジーの両方が含まれます。

胆管狭窄

一般論。良性の狭窄の大部分は、胆嚢摘出術中に受けた損傷の結果です。胆管狭窄の症状と徴候は、損傷の性質と発生時期によって決まります。胆管の急性損傷は、標準的な介入期間中に検出されます。この状況では、外科医の努力は、直接修復または胆管再建を使用して損傷を修復すること、および胆道と肝下腔の適切なドレナージを目的とする必要があります。

胆嚢摘出術に関連するほとんどの胆管損傷は早期まで認識されない

術後期間、患者は胆道瘻、胆道腹膜炎または黄疸の明らかな徴候を示さない。治療には、ドレナージカテーテルの慎重な配置による瘻および/または敗血症の除去、慎重な X 線検査と解剖学的特徴の可視化、および肝空腸吻合術による胆道再建が含まれます。

胆嚢および胆管への単独の貫通性または非貫通性外傷はめったに認められません。肝臓は、最も一般的に損傷を受ける臓器の 1 つです (75%)。小腸と大腸の損傷は、約 30% の症例で観察されます。胆嚢および胆道の損傷を有する患者の転帰は、主に損傷の組み合わせと、その過程における他の内臓の関与に依存します。胆嚢の孤立した単純な損傷の治療は、創傷閉鎖および胆嚢吻合術または胆嚢摘出術によって行われます。

胆嚢への鈍的損傷は、単純な挫傷または破裂の場合があります。最高の治療胆嚢摘出術です。胆管の穿通性創傷は、肝動脈または門脈の損傷に関連していることが多いため、慎重に検査する必要があります。

単純な膵外胆管の破裂は、T チューブ周辺の修復と広いドレナージによって治癒します。より複雑な損傷および胆管の短縮に関連する損傷は、主に再建手術を受けます。

総胆管嚢胞

嚢胞性疾患は、肝内または肝外胆道の任意の部分に関与する可能性があります。先天性総胆管嚢胞を持つ全患者の約 30% は、患者が成人期に達するまで無症候性です。右上腹部の局所的な痛みを伴う胆管炎の再発発作、黄疸、および敗血症は、胆道の嚢胞性疾患の一般的な症状です。触診で腫瘍が見つかることもあります。総胆管の嚢胞性疾患の好ましい治療法は、空腸の一部を除外した Roux-en-Y 吻合による完全切除と胆道再建です。

胆嚢腫瘍

ほとんどの胆嚢腫瘍は悪性腺癌です。それらは、胆道を含む最も典型的な癌に属します。通常、根治的切除は不可能です。胆石症と胆嚢癌の臨床的組み合わせは、文献で十分にカバーされていますが、正確な病因は不明のままです。石灰化または「陶器」の胆嚢は、胆嚢癌の発生率 20% と関連しています。

ほとんどの胆嚢腫瘍では、壁肥厚を伴うため、肝臓への強力で密な接着を説明するか、胆嚢内腔に位置する突起として触知できる小さなポリープ形成を形成します。胆嚢摘出術中、患者の 25% にリンパ節への転移があります。ほとんどの患者では、遠隔転移が現れる前に、腫瘍の局所的および局所的な広がりの徴候が認められます。通常、肝臓実質および胃、十二指腸、膵臓などの隣接構造の直接発芽が観察されます。

最良の予後を示す病理は、外科医が認識していないが、病理学者によって「偶然に」発見されたものであると見なされます。胆嚢と周囲の組織の外科的摘出は、切除が必要な胆嚢癌患者の標準治療のままです。診断の時点で、ほとんどの患者はすでに切除不能な難病にかかっているため、患者が受ける最も一般的な手術は、残念ながら、探索的介入と生検です。診断が判明している場合、胆嚢摘出術を実施する前に私たちが推奨する選択肢は、胆嚢を含む肝臓の楔状切除と所属リンパ節切除です。

物議を醸す問題は、手術後に病理学者によって病気の診断が確立された患者の治療です。腫瘍が粘膜内に位置する患者は、1 回の胆嚢摘出術で十分に治癒する可能性が高くなります。腫瘍が粘膜下層または漿膜に限局している患者には、リンパ節郭清および限定的な肝臓切除を伴う再手術が適応とされるべきである。補助療法の役割は不明のままです。

胆嚢癌の長期予後は不良であり、5 年生存率は 5% 未満と報告されています。胆嚢摘出術中に偶然発見された小さな新生物の患者は、長期生存の可能性が最も高くなります。

胆管の腫瘍

胆管の腫瘍は、女性よりも男性に多く、主に生後 60 代および 70 代の患者に多く見られます。胆石がこのタイプの癌の発症に病因学的役割を果たしているという証拠はありません. 組織学的には、ほとんどの胆管腫瘍は腺癌に分類されます。腫瘍は、胆道に沿って円周方向に浸潤および増殖する傾向があり、胆管内腔が徐々に閉塞します. これらの腫瘍はまた、局所的に広がり、隣接する構造に直接浸潤する傾向があり、ほとんどの場合、肝臓および肝十二指腸靭帯を含みます.

腫瘍の局在化は、治療と予後に大きく影響します。胆管癌のほとんどの患者は、黄疸の臨床的および実験的証拠を持っています。胆道閉塞が疑われる患者と同様に、外科医は最初に腹部超音波検査またはスキャン CT によって胆道拡張を特定する必要があります。閉塞の解剖学的部位の正確な決定は、PTX または ERCP のいずれかを使用して行うことができます。

近位腫瘍の外科的切除は患者の約 25% で可能であり、通常は肝胆管の分岐部の切除と Roux-en-Y セグメントの作成による再建手術の実施が必要です。根治的切除は、肝臓のプロセスまたは肝十二指腸靭帯に局在する主要な血管構造への局所的な関与の結果として、しばしば不可能です。外科医は、主に適用することによって緩和の目標を達成することができます外科的介入、放射線学的方法、またはステント留置を伴う内視鏡的経腫瘍拡張術。

中部胆管に位置する腫瘍は、遠位に位置する腫瘍とほぼ同じ方法で治療されます。根治的切除の禁忌（局所転移、遠隔転移）がない患者は、根治的膵頭十二指腸切除術（ウィップル法、ウィップル法）を受ける必要があります。これらの患者の良好な緩和結果は、放射線または内視鏡の指導の下で胆道ステントの留置を使用して達成できます。

胆管腫瘍患者の予後は、腫瘍の位置と病気の広がりの両方に依存します。 5 年の生存期間は、根部または近位の病変を有する患者では一般的ではありませんが、遠位胆管病変を有する患者では 30% を超えます。

胆道手術の原則

手術中の外科医の戦術

抗生物質による治療。特定の危険因子が存在しない限り、定期的な胆嚢摘出術を受けている患者では、抗生物質による予防は必須ではありません。これらには、感染、急性胆嚢炎、黄疸または総胆管結石、膵炎、または 65 歳以上の年齢の以前または既存の証拠が含まれます。胆嚢摘出術を受けるすべての患者で、胆汁グラム染色と培養を実施する必要があります。抗生物質は経験的な選択によって選択できますが、臨床医は、最も可能性の高い生物が変異することを認識し、必要に応じて、現在の培養から得られた結果に基づいて選択する必要があります.

胆道減圧。最初のレトロスペクティブな報告は心強いものでしたが、対照群を用いたプロスペクティブランダム化試験では、定期的な術前のバディア減圧では予後が有意に改善されないことがわかりました。しかし、経肝的または内視鏡的胆道挿管および短期間の減圧は、手術の準備中および手術中に、胆道閉塞を有する個々の患者に大きな利益をもたらす可能性があります。

開腹胆嚢摘出術

嚢胞管と動脈を慎重に識別し、分離する必要があります。これらの構造は絹の合字で固定できますが、すべての構造が特定されるまで分離しないでください。胆嚢は、眼底のレベルから始まる肝床から分離します。胆嚢を自由に切除した後、胆管造影を行うことができます。

腹腔鏡下胆嚢摘出術

外科医は、これらの介入を行う際に肋骨下の切開を避けますが、肋骨下の切開に固有のいくつかの原則を守らなければなりません。オープンオペレーション. トロカール - 気腹注入後に挿入され、胆嚢と肝臓が引っ込められ、最適な視覚化が提供されます。「分離前にダクト構造を慎重に特定することは絶対に不可欠です。開腹胆嚢摘出術と同様に、胆管の損傷と出血が潜在的な合併症です。

胆嚢瘻術

この手術は一般的な介入であり、深刻な状態にある、またはその他の理由で手術の対象とならない急性胆嚢炎の患者に利益をもたらします。全身麻酔または正式な胆嚢摘出術。手術は肋骨下の小さな切開によって行われ、胆嚢が減圧され、石が取り除かれ、カテーテルが配置され、術後のドレナージが提供されます。

胆管の手術

肝動脈がダクトを覆っている場合は、左に動かして、正面からダクトにアプローチする必要があります。胆管造影および直接触診によって結石の存在が確認された場合、または総胆管の検査なしに閉塞の原因を特定できない場合は、総胆管の分離と検査が適応となります。総胆管の診断検査は、Kocher 法の適用を非常に容易にします。管の前壁を垂直に切開（総胆管切開）します。ダクトの清掃には、さまざまな方法とツールを使用できます。これらには、小さなカテーテルによる生理食塩水の灌漑、胆管バルーンカテーテルによる結石の抽出、または特別に設計された鉗子が含まれます。結石が除去され、胆管の開存性が回復したことの確認は、胆道鏡検査および完全な胆管造影によって得られます。これは、手術の最後に実施する必要があります。 T チューブがダクトに配置され、吸収性縫合糸を使用して総胆管切開が慎重に閉じられます。

経十二指腸括約筋形成術。 Kocher メソッドを使用することをお勧めします。総胆管の前面を露出させて、総胆管切開を行う必要があります。十二指腸の前壁の縦方向の切開を通して、括約筋を切開し、十二指腸の粘膜の隣接する端と胆管の遠位部分に縫合糸を配置します。括約筋の切開は、I 時間の位置で行うのが最適です。これにより、膵管の損傷および/または膵炎の発症の可能性が減少します。十二指腸は慎重に水平に閉じる必要があります。総胆管への T チューブの配置は、この手術の標準的な部分です。

腸胆道再建手術。利用可能な選択方法には、胆嚢と空腸の間の側側吻合 (胆嚢空腸吻合術)、胆管と十二指腸の間の吻合 (総胆管十二指腸吻合術)、および胆管の Roux-en-Y 再建の実行が含まれます。空腸の機能不全部分 (総胆管吻合術または肝空腸吻合術) )。

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胆嚢と胆管

左右の肝管は、肝臓の同じ葉を残して、総肝管を形成します。肝管の幅は 0.4 から 1 cm の範囲で、平均して約 0.5 cm で、胆管の長さは約 2.5 から 3.5 cm で、胆嚢管と接続する総肝管は総胆管を形成します。総胆管の長さは6〜8cm、幅は0.5〜1cmです。

総胆管では 4 つのセクションが区別されます。十二指腸（図153）。総胆管の遠位部分は、十二指腸の粘膜下層に位置する大きな十二指腸乳頭 (vater papilla) を形成します。主要な十二指腸乳頭には、十二指腸の筋肉とは独立した、縦方向、円形、および斜めの繊維 - オッディ括約筋からなる自律的な筋肉系があります。膵管は主な十二指腸乳頭に近づき、総胆管の末端部とともに十二指腸乳頭の膨大部を形成します。十二指腸乳頭の手術を行う際には、胆管と膵管の関係に関するさまざまなオプションを常に考慮する必要があります。

米。 153.胆管の構造（スキーム）。

1 - 左肝管。 2 - 右肝管。 3 - 総肝管。 4 - 胆嚢; 5 - 胆嚢管; b _総胆管; 7 - 十二指腸; 8 - 副膵管（サントリーニ管）; 9 - 十二指腸の大きな乳頭。 10 - 膵管（virsung管）。

胆嚢は肝臓の下面の小さなくぼみにあります。肝臓に隣接する領域を除いて、その表面の大部分は腹膜で覆われています。胆嚢の容量は約50〜70mlです。胆嚢の形状とサイズは、炎症性および瘢痕性の変化を伴う変化を受ける可能性があります。胆嚢管に入る胆嚢の底、体、首を割り当てます。多くの場合、胆嚢の頸部 - ハルトマンポケット - に湾状の突起が形成されます。胆嚢管は、総胆管の右半円に鋭角で流れ込むことが多い。嚢胞管の合流のための他の選択肢：右肝管へ、総肝管の左半円へ、胆嚢管が総肝管に長距離を伴う場合、管の高低合流。胆嚢の壁は、粘液、筋肉、繊維の 3 つの膜で構成されています。膀胱の粘膜は無数のひだを形成しています。膀胱頸部と胆嚢管の最初の部分の領域では、それらはハイスター弁と呼ばれ、平滑筋線維の束とともに、嚢胞管のより遠位のセクションでルトケンス括約筋を形成します。粘膜は、筋肉束の間に位置する複数の突起を形成します - ロキタンスキー - アショフ洞。より多くの場合、膀胱床の領域にある繊維膜には、胆嚢の管腔と連絡していない異常な肝細管があります。陰窩および異常な尿細管は、胆嚢壁の厚さ全体の炎症を引き起こす微生物叢の滞留の場所である可能性があります。

胆嚢への血液供給は、胆嚢動脈を介して行われます。嚢胞動脈は、胆嚢の首の側面から、それ自体の肝動脈または右枝からの1つまたは2つの幹で胆嚢動脈に向かいます。胆嚢動脈の起点に関する他の選択肢も知られています。

リンパの流出は、肝臓門のリンパ節と肝臓自体のリンパ系で発生します。

胆嚢は、腹腔神経叢、左迷走神経、および右横隔神経の枝によって形成される肝神経叢から神経支配されます。

肝臓で生成され、肝外胆管に入る胆汁は、水 (97%)、胆汁塩 (1-2%)、色素、コレステロール、脂肪酸（約1％）。肝臓による胆汁分泌の平均流量は 40 ml/.min です。消化間期の間、オッディ括約筋は収縮状態にあります。総胆管内の圧力が一定レベルに達すると、リュトケンス括約筋が開き、肝管からの胆汁が胆嚢に入ります。胆嚢は水分と電解質を再吸収して胆汁を濃縮します。同時に、胆汁の主成分（胆汁酸、色素、コレステロール、カルシウム）の濃度は、肝胆汁の初期含有量の5〜10倍に増加します。食べ物、酸っぱい胃液、脂肪、十二指腸の粘膜に付着すると、血中への腸ホルモンの放出が引き起こされます-コレシストキニン、セクレチンは、胆嚢の収縮とオッディ括約筋の同時弛緩を引き起こします。食物が十二指腸を離れ、十二指腸の内容物が再びアルカリ性になると、血中へのホルモンの放出が止まり、オッディ括約筋が収縮し、胆汁が腸にさらに流れ込むのを防ぎます. 1日に約1リットルの胆汁が腸に入ります。

外科疾患。 Kuzin M.I.、Shkrob O.S. ほか、1986 年

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胆管の閉塞：原因、症状、治療、合併症および予後

この病気は不快であり、困難な場合には、消化管の多くの病気の危険な合併症です。それは、いわゆる閉塞性黄疸（肝下とも呼ばれます）の発症を引き起こします-胆汁が閉塞のために十二指腸に自由に入ることができないという事実のために、皮膚および粘膜の黄変につながる状態、およびその要素（色素を含む）血液中に浸透します。

理由

内部からの閉塞;
外を絞る。

胆管を内側から詰まらせると、次のことがよくあります。

胆道を外側から圧迫すると、ほとんどの場合、次のことが起こります。

癒着;
瘢痕;
腫瘍;
隣接する浮腫または変位した組織。

胆管内の結石 (結石) の存在は、胆管閉塞の古典的な原因であり、長年にわたってこの疾患の原因の上位にありました。この場合、パスが影響を受けます。

肝内;
肝外 - 一般的な肝、嚢胞および総胆管（後者は総胆管とも呼ばれます）。

胆石症 (GSD) は、胆道の閉塞 (閉塞) で終わる非常に一般的な疾患であり、全人の 20% に影響を与えます。女性の性は、男性の 3 倍よりも頻繁に苦しみます。非常に多くの場合、胆道の急性閉塞は、胆道疝痛の発作のほぼ直後に発生します。これは、胆道に沿った結石の動きに関連する疼痛症候群です。

多くの場合、胆管の開存性は、1つの要因によって損なわれます-内側からの閉塞によるか、外側からの圧迫によるかのいずれかです。いくつかのケースでは、これらの要因の作用を同時に観察することができます。

胆汁が十二指腸に流入するのを防ぐ機械的バリアには、次のものがあります。

その発症の程度は、臨床症状の表現力と患者がどれだけ苦しんでいるかによって異なります。

胆管の閉塞と十二指腸への胆汁の移動障害に最も頻繁に寄与する病状は次のとおりです。

胆管の閉塞などのプロセスのリスクの程度を高める多くの要因も特定されています。これ：

太りすぎと肥満;
あまりにも急速な体重減少 (ダイエットや衰弱性疾患の結果として);
肝胆道系および膵臓の感染性病変 - 特に免疫系の顕著な弱体化を背景に観察される場合.

病気の発症

胆管の閉塞の発生は一度に発生するのではなく、多くのリンクで構成されています。ほとんどの場合、プロセスは胆道の炎症の開始から始まります。これにより、粘膜が徐々に厚くなり、顕著なひだに集まり、ダクトの断面（内腔）が狭くなります。胆汁は病理学的プロセスが開始されると変化するため、並行して、最初に細かい堆積物が形成され、次に砂が形成され、最後に石が形成されます。少なくとも1つの石がダクトの肥厚した粘膜のひだの「トラップ」に入ると、総胆管から十二指腸12への方向に独立して移動できず、その内腔を（完全または部分的に）詰まらせます。

これらの条件下では、胆汁の流出が妨げられるため、胆管に蓄積し始め、内側から壁を圧迫して引き伸ばします。胆嚢に入ると、停滞した胆汁もその壁に圧力をかけ、粘膜の炎症を悪化させます. 次に、胆嚢の結石が嚢胞管に入り、その管腔を塞ぎます。胆嚢に胆汁がどんどん溜まっていくため、その水腫が形成され、感染症が付着すると蓄膿症（化膿性炎症）が形成されます。

胆管系の最も好ましくない変化の 1 つは総胆管障害です。このプロセスの兆候は、総胆管の粘膜が白っぽい色の粘液様物質を形成し始めることです。これは白胆汁と呼ばれます。

肝内管に蓄積する胆汁は、遅かれ早かれ肝細胞に圧力をかけ、それらを破壊し始めます。破壊された細胞から、胆汁酸とビリルビン（胆汁色素）が血流に入ります。

ノート

直接ビリルビンは、破壊的な特性を特徴としています - それは体の多くの組織の細胞を損傷する可能性が非常に高いです.

胆汁酸は血液中に「逃げる」ため、十二指腸に少量排泄されます。それらが不足しているため、脂溶性ビタミンA、D、E、Kの腸管吸収が悪化し、血小板数が減少し、その結果、血液凝固能力が低下します。したがって、胆道の閉塞が進行すると、患者は胃、子宮などの出血を経験する可能性があります。

胆管の閉塞の症状

典型的な患者の苦情は次のとおりです。

腹痛;
体温の上昇;
皮膚のかゆみ;
進行性の病理学 - 減量。

胆道の閉塞に伴う痛みの特徴：

体温の上昇の程度は、次の要因によって異なります。

胆管と胆嚢の壁を圧迫する胆汁の量;
関連する感染症の重症度。

体温の上昇は、摂氏 3.7.3 ～ 39 度です。

肝細胞が破壊された結果、すべての肝機能が破壊され、かなり短時間で急性肝不全が発生します-肝臓がすべての機能を完全に実行できなくなります。肝臓の解毒機能、つまり体に有毒な物質を中和する能力が最も急速に損なわれます。これを示す兆候は次のとおりです。

重度の衰弱;
身体的および精神的な作業能力の急激な低下;
疲労の増加;
絶対にすべての器官とシステムからの機能の漸進的な悪化 - まず第一に、脳、心臓、肺、腎臓。

合併症

多くの場合、患者がタイムリーな外科的治療を受けていない場合、胆道の閉塞の合併症が発生します。基本的に、閉塞は次のような合併症を引き起こす可能性があります。

敗血症（感染が全身に広がる）;
ビリルビン脳症（増加したビリルビンによる脳組織の損傷）;
肝硬変;
急性（完全な閉塞を伴う）または慢性（部分的な閉塞を伴う）肝不全。

診断

検査内容は以下の通りです。

皮膚、目に見える粘膜、および強膜が黄疸色になります。
皮膚に傷が見られます（患者はかゆみのためにかゆみます）。
尿 - 濃いビール色（腎臓が除去するビリルビン量が増加するため）;
糞便 - 胆管の閉塞により、胆汁酸が腸に存在しないため、無色です。
ノート

閉塞が部分的である場合、変色した便が正常な色の便と交互になることがあります。
病状の進行に伴い、患者の衰弱が認められます。

腹部触診データ:

発作の外側の右季肋部では、痛みが認められます。
発作中、患者は激しい痛みのために腹部に触れることができません。
進行した症例では、深い触診で、大きくて緊張した胆嚢が感じられることがあります。

打診および聴診データは有益ではありません。

胆道閉塞の診断を確認するために、多くの機器診断方法が使用されます - これらは次のとおりです。

検査室からは、次の診断方法が使用されます。

一般的な血液検査 - 白血球数の増加、赤血球および血小板数の減少を検出します。
生化学的肝臓検査 - 直接ビリルビン、アルカリホスファターゼ、トランスアミナーゼ、アミラーゼ（炭水化物を分解する）、リパーゼ（脂質を分解する）のレベルの上昇を検出します。
プロトロンビン時間の決定 - それは長くなります。これは、この場合、胆道の閉塞によって発生する肝臓の損傷による血液凝固能力の低下を意味します。
coprogram - 顕微鏡下での糞便の分析。糞便では、かなりの量の脂肪と胆汁酸の欠如が検出されます。
顕微鏡下での腫瘍生検の検査 - 腫瘍の性質を判断します。

胆道閉塞の治療

胆道のわずかな閉塞の徴候でさえ、深刻な結果の発生を知らせる可能性があるため、そのような患者は外科部門に入院する必要があります。

使用した治療法:

運用;
保守的。

胆道閉塞の保守的な治療法は補助的なものと見なされます - 外科的戦術が基本です。胆管の閉塞が自然に通過する場合があります（たとえば、粘液の塊や結石が自然に胆管を離れた）が、これは治癒を意味するものではありません-遅かれ早かれ閉塞が再発します. したがって、その原因を取り除く必要があります。

患者の深刻な状態では、手術は危険な場合がありますが、外科的治療はキャンセルされませんが、患者の状態が改善して安定するまで転送されます。いずれにせよ、患者は保守的に治療されます-これは次のとおりです。

胆汁の流出を直ちに軽減する必要があるため、次のような非侵襲的（非外科的）方法が使用されます。

プローブを介した胆道からの結石の抽出（抽出）と、それに続く鼻胆管プローブを介した排液（鼻から導入）;
胆嚢の経皮的穿刺（穿刺）;
胆嚢瘻術（胆嚢と外部環境との間の吻合）;
総胆管吻合術（主胆管と外部環境との間の吻合）;
経皮経肝ドレナージ。

腹腔鏡検査 - 腹腔鏡（光学系が組み込まれたプローブ）を使用した介入。
開腹術 - 腹腔の開口部を伴う手術。

内視鏡的方法の間に実行することができます：

内視鏡による方法は外傷性が少なく、すべての操作は腹壁のいくつかの小さな穴を通して行われます。オープンな手術方法に切り替える必要がある複雑なケースでは使用されません。その間、手術中の外科医はより多くの行動の自由を得ることができます。また、技術的な理由により内視鏡を使用しても結果が得られない場合は、オープン法に切り替えます。開腹法では、腹腔鏡法と同じ手技が行われます。

防止

胆道の閉塞を防ぐためには、肝臓や胆道の病気、そもそも胆石症の発生を防ぐ必要があります。この目的のためには、次のことが必要です。

健康的な栄養価の高い食品;
一般的に健康的なライフスタイルを順守することで、胆道への障壁の出現を引き起こす多くの病気（腫瘍、瘢痕、癒着、狭窄など）を防ぐことができます。

胃腸管の病気の発生から身を守るために、胆道の閉塞を引き起こす可能性があるため、食事は散発的に観察するのではなく、生涯にわたって観察する必要があります。彼の最も重要な規範は次のとおりです。

肝臓や胆道の病気がすでに発生している場合は、遅かれ早かれ胆道の閉塞につながるため、タイムリーに診断して治療する必要があります。

天気

胆道閉塞の予後は、患者が正しく診断され、適時に治療されれば良好です。以下の場合、予後は困難です。

総胆管の癌性病変 - 病気の経過を悪化させ、治療を複雑にします。
胆嚢および胆管における感染症の発生および化膿性プロセスの発生;
注入療法が実施されていない場合、患者の深刻な状態での急いでの外科的治療;

肝管。 総胆管は腸に通じています。 胆道ジスキネジア

一般情報

理由

症状

合併症

診断

胆管閉塞の治療

予測と予防

理由

胆管の閉塞の症状

合併症

診断

胆道閉塞の治療

防止

天気

胆管のトポグラフィー

手術ハンドブック - 第29章 胆嚢と肝外胆道系

胆嚢と胆管

胆管の閉塞：原因、症状、治療、合併症および予後

理由

病気の発症

胆管の閉塞の症状

合併症

診断

胆道閉塞の治療

防止

天気

肝管。総胆管は腸に通じています。胆道ジスキネジア

手術ハンドブック - 第29章胆嚢と肝外胆道系