鼻血 (NK) は最も優れたものの 1 つです。 よくある理由耳鼻咽喉科の緊急治療を必要とする患者だけでなく、医療現場で最も一般的な種類の出血も含まれます。 人口の約 60% が生涯に少なくとも 1 回は鼻血を経験しており、そのうちの 10 ～ 25% は入院が必要です。 ほとんどの場合、NK は他の一般的な病気の症状ですが、頻度はそれほど高くありません。 主役地域的な要因が影響します。
NKの分類(以下に示す分類が唯一のものではありません。統一された分類が存在しないのは、この病気の病因が複数あるためであり、その結果、常に原因を特定できるとは限りません)。 現在、NK の多くの分類が使用されています。 ほとんど 完全な分類 I.Aによると クリリンとA.N. Vlasyuku は病因学的および病態生理学的な原則に基づいており、以下を提供します。
- 1 - 鼻腔の局所的な変化によって引き起こされる出血：鼻腔の良性および悪性新生物（鼻中隔の「出血性ポリープ」、血管腫、血管線維腫、逆さま乳頭腫、癌）の存在。 発達異常 血管系鼻腔; 鼻中隔の既存の湾曲、外傷性影響による変化。
2 - 血液の凝固特性の違反による出血（血友病A、B、C、血小板症、線維素溶解亢進状態など）。
3 - 局所的要因と一般的要因の組み合わせによって引き起こされる出血。 これらには、アテローム性動脈硬化による鼻粘膜の血管の変化が含まれます。 動脈性高血圧症、慢性炎症、 アレルギー疾患鼻と副鼻腔。 肝炎および肝硬変による出血、出血性素因、血管炎、神経栄養性血管障害および内分泌血管障害、ビタミンCおよびP不足、オスラー・レンドゥ病。 血液系の病気、 放射線障害や。。など。
出血源を特定するときは、中鼻甲介との関係で出血の位置を特定する必要があります。 中鼻甲介の上に位置する場合、出血の原因はおそらく内部システムによる篩骨動脈の損傷です。 頚動脈。 中鼻甲介の下の出血源の位置は、上顎動脈の枝、つまり蝶口蓋動脈の損傷を示しています。 後部 NK の供給源も蝶口蓋動脈 (a. 蝶口蓋) です。
鼻腔内手術後の出血には特に注意が必要です。 外科的介入、早期（手術後1日以内）と遅期（後期）に分けられます。 手術中、動脈のけいれんや血栓により出血がなかったり、後方局在により外科医には見えないことがあります。そのため、手術終了前に内視鏡下で鼻腔の徹底的な検査を実施し、慎重に行うことをお勧めします。止血。 NKの分類 臨床経過後者を 1 回限りのもの、反復的なもの、習慣的なものに分けることが規定されています。
NK患者の検査。 患者の検査は、出血源を迅速に特定し、止血システムの障害と出血と何らかの関連性を特定することを目的とすべきである。 一般的な病気失血の程度と患者の状態の重症度を判断します。
まず第一に、出血を止める必要があります。それから、次のことを評価する必要があります。 一般的な状態患者と失血の程度。 血圧を測定し、末梢および脈拍を評価する必要があります。 主な船舶、血液中のヘモグロビンと赤血球の含有量、ヘマトクリットを決定します。 失血量、血行動態パラメータ、末梢血管収縮の兆候の有無に応じて、失血の重症度は 4 段階に分けられます。
- 私 - 軽度の程度失血量は 500 ～ 700 ml を超えず、循環血液量 (CBV) の減少は 10 ～ 12% にすぎません。 表現された 臨床症状なし、収縮期血圧 > 100 mm Hg;
II - 平均程度、1000〜1500 mlの血液の喪失を伴う（血液量の15〜20％の減少）。 頻脈は毎分100まで測定され、血圧は90〜100 mm Hgに低下し、蒼白になります。 肌、手足を触ると冷たい。
III - 1500 ～ 2000 ml の血液の損失を伴う重度の失血。これは血液量の 20 ～ 30% の減少に相当します。 患者の落ち着きのない行動、チアノーゼ、皮膚と目に見える粘膜の青白さ、呼吸の増加、冷や汗が認められる。 心拍数は毎分 120 に達し、血圧は 80 ～ 90 mmHg に低下し、乏尿が現れます。
IV度 - 2000 mlを超える血液の損失による30％を超える血液量の減少を伴う大量の失血。 患者は抑制され、昏迷状態にあり、重度の皮膚蒼白、先端チアノーゼ、および無尿が認められる。 パルスオン 末梢血管弱い、糸状、またはまったく検出できない、毎分 130 ～ 140 までの頻脈、血圧が急激に低下します（出血性ショック）。
鼻鏡検査では出血の場所や性質を判断する必要があるため、内視鏡による検査をお勧めします。 血栓の検出は、その凝固能力が保存されていることを示します。 動脈性高血圧症、オスラー・レンドゥ病では、血液が流れて流れ出します。 状況の悪化や小さな血管からの出血がない場合は、一滴ずつ放出されます。
で 鑑別診断肺、食道、胃、外傷後の頭蓋内出血の場合、血液が鼻から流れる可能性があることに注意する必要があります。 同時に、仰向けに寝ているNKの重篤な患者では、鼻からの血液が鼻咽頭に入り、そこから飲み込まれるか吸引され、その後咳や嘔吐中に口から放出される可能性があります。 から出血したとき 下部セクション 気道咳をすると、泡状の緋色の血が放出されることがあります。 で 胃の出血吐血が典型的です 茶色塩酸ヘマチンの形成によるものです。
外傷性鼻血の場合は、篩骨の篩状板の損傷による酒漏の併発を除外する必要があります。 脂漏症は、「二重輪郭」のシミの症状によって疑われる場合があります。脳脊髄液による中央の赤い血のシミの周囲に、ナプキンに軽い縁が現れます。 このような患者には、脳のCTスキャン（脳室の槽造影を含む）、鼻腔の内視鏡検査、鼻汁の生化学的組成の測定などのさらなる検査が必要です。
まれに、頭部外傷の場合、破裂により重度の「大量の」鼻血が再発することがあります。 内頚動脈瘤。 出血がすぐに止まらないと、患者は数分以内に死亡する可能性があります。 頭部外傷のあるすべての患者は、頭蓋造影検査を受け、必要に応じてCT検査を受けることをお勧めします（開放性または閉鎖性の頭蓋脳損傷、頭蓋底の骨折を識別するためなど）。 内頚動脈の動脈瘤の形成が疑われる場合は、緊急に頭蓋内血管の血管造影が必要です。
NK患者では、止血システムのパラメータを研究する必要があります。 NV によると、 Boyko (2008)、以下の症状による再発性 NC 患者 高血圧血液および微小循環の凝固特性の障害が発生し、いわゆる局所血管内凝固症候群を引き起こします。 このような患者の止血状態は慢性低代償性 DIC 症候群として特徴付けられ、以下の症状で現れます。 臨床検査高フィブリノゲン血症と血液中の可溶性フィブリンモノマー複合体（SFMC）の出現。 凝固亢進に加えて、このカテゴリーの患者には血漿凝固因子が相対的に不足しています。 のため 病理学的変化動脈性高血圧およびアテローム性動脈硬化を背景とした微小血管系の血管（血管の拡張、血液のレオロジー特性の変化および変化した血管における血流速度の変化、内皮の損傷）、微小血栓の形成が発生します（局所的な血管内凝固）。 更なる発展血管壁の壊死、およびペルジアブロシンおよびペルジアペデシンの発生。
スクリーニング検査として次の研究が推奨されています。 一般的な分析血小板、網赤血球、ヘマトクリットレベルの評価を伴う血液。 凝固時間と出血時間、フィブリノーゲン含有量の測定。 凝固障害が検出された場合は、血液凝固時間の延長によって現れます。 正常値必要な出血時間 追加の研究：活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）（「内因性凝固系：VIII、IX、XI、XII因子）」 「外部凝固系」（第 V、VII、X 因子）の状態を反映する、プロトロンビン時間、プロトロンビン指数、または国際正規化比 (INR) の決定。 凝固および線溶系の状態を研究するには、トロンボエラストグラムを記録し、トロンビン時間を測定し、フィブリン分解産物、RFMC、および D ダイマーの存在について血漿を検査します。 血液中のフィブリン分解産物の含有量により、エタノールおよびナフタル酸検査を間接的に評価することができます。 血液の線維素溶解活性の状態は、アンチトロンビン III の含有量を反映します。 血漿再石灰化の時間、遊離ヘパリンのレベル、および血栓の退縮を測定することが可能です。
出血源を特定し、出血の適応を決定するために、経鼻内視鏡検査をより広範囲に使用することが推奨されます。 外科的治療。 これは特におしりからの出血に当てはまります。 上部セクション鼻腔。 後部NKでは、出血源はほとんどの場合、下鼻道と中鼻道レベルの鼻の側壁の後部に位置しますが、鼻中隔の後部の前壁に位置することはそれほど多くありません。 蝶形骨洞そして下鼻甲介の後端にあります。
重度の再発性NK患者の外頸動脈および内頸動脈の血管造影検査により、血管内塞栓術の前に出血源を正確に特定することができます。 一般に、出血源は上顎動脈の遠位枝であり、篩骨動脈からの出血はあまり一般的ではありません。 外傷性出血の場合、血管の鋭いけいれんが確認されます。 「血管断端」の形成と沈着 造影剤偽動脈瘤の写真に相当します。 内頚動脈が海綿体部分で破裂すると、造影剤の血管外漏出が観察され、蝶形骨洞の突出部に「空洞」が形成されます。 新生物では、無秩序に位置する多くの病理学的血管が明らかになります。 腫瘍の「影」の強化。 動静脈シャントの発達。 動脈性高血圧症では、アテローム性動脈硬化病変の兆候が観察されます：多発性狭窄、不均一な輪郭、外頚動脈の最大枝と最小枝の両方の顕著な蛇行。 オスラー・レンドゥ病では、複数の血管拡張を伴う上顎動脈、顔面動脈および篩骨動脈の幹の肥大、遠位枝の明らかな変化、毛細血管および前毛細血管のレベルでの動静脈吻合が検出されます。
NKの保存的治療. 応急処置 NK患者に半座位を与え、鼻の領域を冷やすことからなる。 3% 過酸化水素溶液に浸した綿棒を鼻腔の前部に挿入し、鼻翼を中隔に押し付けます。 ミクリッツ氏によれば、NKを阻止する主な方法は前層ガーゼタンポナーデであり、その期間は3〜5日間である。 それが効果がない場合は、後ベロックタンポナーデが実行されます。 最適な時間後部タンポナーデは 4 ～ 6 日間続くため、患者が耐えることは困難です。 炎症の発症を防ぐために、タンポンは毎日抗生物質と消毒剤に浸されています。 壊死を起こす危険があるため、タンポンは軟口蓋垂の後ろに位置する必要があります。 フォーリーカテーテルは後部タンポンとして使用できます。 前部タンポナーデの場合は、手袋ゴムの発泡ゴムで作られた弾性綿棒も使用されます。 ガーゼタンポナーデへの止血化合物（Vasilyeva および Derbeneva ペースト）の含浸について説明しています。 既製品の使用 剤形（フェラクリル）。 鼻腔の穏やかなタンポナーデの場合は、止血スポンジ、止血物質（トロンビン、フィブリンフィルム）を含む特別なタンポンからの準備を使用できます。 鼻腔内手術後の患者や、白血病や血小板減少症による再発性NK患者のタンポナーデには、ポリマーポリビニルピロリドンフィルムから作られた薬剤（TachoComb）、オキシセルロースから作られた薬剤（メロセル、スルジテル）の使用経験があります。 外国の類似品そのようなタンポンは、Geliperm、Aquagel、Hydrosorb、Vigilonです。 さらに、鼻の手術後の患者の止血のためのダブルチャンバー ハイドロタンポンの使用についても説明されています。 前後のタンポナーデも次の方法で実行できます。 さまざまなオプション膨張式ニューモタンポン（ライノラピッド）。この目的での YAMIK カテーテルの使用の可能性を含みます。 局所的な対策に加えて、全身的な止血療法が必要です。 イプシロン-アミノカプロン酸の5%溶液の静脈内注入が行われます。 エタムシレート（ジシノン）、ビカソール、ビタミンB1、B6、トロキセルチンの溶液の筋肉内注射が経口的に処方されます。 の存在下で 鉄欠乏性貧血鉄サプリメントは経口または非経口で処方されます。 軽度の失血の場合は、この治療法で十分です。 で 中程度の程度失血と血圧の90〜100 mm Hgへの低下を伴います。 および頻脈の場合は、実行する必要があります 点滴療法晶質溶液とコロイド溶液。 患者の状態に応じて、800 ～ 1500 ml のリンゲル液、トリゾールの投与が必要となります。 レオポリグルシン、ヒドロキシエチルデンプンの溶液400〜800ml。 おかげで 代償機構 動脈圧失血量が 20% を超えるまでは正常レベルを維持できます。 血行力学的障害を伴う重大な失血の場合、血液製剤の輸血が必要になります。 凝固障害（独立した疾患と後天性疾患の両方）の存在下では、血漿、寒冷沈降物、および血液凝固因子（例えば、第VIII因子、VII因子（ノボセブン））の薬剤の輸血が必要となります。 最初に、約 300 ～ 400 ml の薬剤を含む新鮮凍結血漿を 1 回投与します。 ヘモグロビンが 70 ～ 80 g/l 未満に減少し、ヘマトクリットが 23% 未満に減少 急性失血赤血球または赤血球懸濁液の輸血の適応です。 1回分の赤血球には約200～300mlの薬剤が含まれており、ヘモグロビンレベルを平均10g/l増加させます。 血行力学的障害（血圧）を伴うNCのすべてのケースで<100 мм рт.ст., Hb<80 г/л, Ht<23%), наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы не менее 600 мл дробно. В большинстве случаев консервативные методы остановки кровотечения эффективны, однако в ряде случаев при их неэффективности приходится прибегать к хирургической тактике.
NKの外科的治療 。 停止方法の選択と治療の有効性を決定する要因は、出血源の局在化です。 キッセルバッハ領域からの軽度の出血の場合は、トリクロロ酢酸の溶液と硝酸銀の 40% 溶液を使用した化学凝固が使用されます。 タンポナーデに続く粘膜膜軟骨領域の剥離。 掻爬による拡大した出血血管の除去 (Abrasio locus Kisselbachi)。 使用される方法は、冷凍凝固法、電気焼灼術（電気焼灼術）、出血部位の電気凝固法です。 サブアブレーションモードでのレーザー照射も行われます。 ランドゥ・オスラー病患者にレーザー光凝固術を使用した場合、NYAG レーザーを使用すると、最長の寛解期間を伴う最良の結果が得られました。 長年にわたり、再発性 NK に対しては外頚動脈 (外頚動脈) の結紮が使用されており、これは迅速かつ効果的な介入として一般に認識されています。 効果のないドレッシング 外頸動脈炎は、両側の頸動脈盆地の間、および外頸動脈系と内頸動脈系の間の両方の遠位枝の領域に吻合が存在することによって引き起こされます。 このような場合、出血部位の近くで血流を遮断することが賢明であり、上顎動脈または蝶口蓋動脈の結紮が最も効果的です。 翼口蓋窩における上顎動脈の経洞結紮中、幹だけでなく、検出された枝（蝶形口蓋動脈、口蓋下行動脈）も結紮またはクリップする必要があります。 最近、鼻口蓋動脈の鼻腔内内視鏡的結紮術がNKに対して使用されています。 中鼻甲介の端より上の出血源の位置は、内頚動脈（内頚動脈）の枝である篩骨動脈の領域への外科的介入の必要性を示しています。 前後の篩骨動脈は、キリアン切開アプローチ (リンチ・ハワード アプローチとも呼ばれます) を使用して結紮またはクリップされますが、技術的にはより簡単な内視鏡制御下での篩骨血管の透熱凝固または電気凝固が可能です。 篩骨動脈からの出血を止めるために、篩骨切除術も使用されます。これは、外部、内部、および鼻内アプローチを通じて実行できます。 内部アクセスには、篩骨迷路細胞の経洞破壊とそれに続く緊密なタンポナーデが含まれます。 再発性外傷後NKの場合は、外部からのアプローチの使用が推奨されます。 多くの研究者は、保存的治療ができない再発性NK患者に対し、従来の外科的手法ではなく、入院期間と患者の回復期間を短縮できる鼻腔内視鏡的熱凝固術の使用を推奨している。 残念ながら、出血時には、鼻腔の後部または上部の出血源を常に正確に判断できるとは限らず、そのため、そのような介入を実行することが困難になります。 最近、セルディンガーによれば、血管の経大腿カテーテル法の開発により、外頚動脈系からの NK を阻止する血管内介入が実践され始めた。 文献によると、最近、内視鏡による結紮術や、a.の遠位部分のクリッピング術の使用が推奨されています。 上顎骨とA. 眼科、特に蝶口蓋動脈と篩骨動脈。
舌骨の大角と下顎の水平枝の下端を触り、後者と平行に、顎の端と大角の下に少なくとも横方向の指1本分下に、わずかに凸状の切開を入れます。舌骨。 首の皮膚と皮下筋を解剖すると、傷の後隅に外頸静脈が見えるようになります。 フックで引き伸ばされた傷の底は顎下腺によって形成されており、まだ頸部筋膜で覆われています。 頸部筋膜を切開した後、腺を下部全周に沿って摘出し、奥に向かう排泄管をしっかりと伸ばすように上方に引き上げます。 二腹筋とその腱による舌骨への付着がはっきりと見えます。 茎突舌骨筋 (m. stylohioideus) もここに付着しており、二腹筋の後腹に沿って走っています。 傷の前隅では、舌骨から下顎まで伸びる顎舌骨筋 (m. mylohyoideus) が伸ばされており、二腹筋の腹の間の舌骨を手で掴むと、特にはっきりと突出しています。細くて鋭いフックを下に引っ張ります。 次に、舌骨とほぼ平行に走っている舌下神経 (n. Hypoglossus) が非常にはっきりと現れます。 この神経は舌骨筋（m. hyoglossus）上に直接あり、その縦方向に走る線維がここを通る神経の背景として機能します。
記載されている首の深い三角形の内部では、舌骨筋の線維が 2 つの解剖学的ピンセットで鈍く押し広げられ、その下に横に走る動脈が見つかり、結紮されます (図 58)。
米。 58. 舌動脈の露出。
1 - 首の皮下筋。 2 - 顎舌骨筋; 3 - 顎舌骨筋; 4 - 舌動脈。 5 - 二腹筋。 6 - 舌静脈。 7 - 舌下神経。 8 - 顎下唾液腺。
ヴィシュネフスキーによれば、首のノボカイン遮断 ヴァーゴ交感神経の頸部遮断
適応症: 胸膜肺ショックの予防と治療を目的とした、気胸を伴う胸腔の損傷および創傷、胸腔と腹腔の複合損傷。
技術：患者はテーブルの上に置かれ、肩甲骨の下に小さなクッションが置かれ、頭を封鎖とは反対の方向に向けて後ろに投げ出されます。 皮膚の治療後、針が挿入されている部位（胸鎖乳突筋の後端に沿って、外頸静脈との交差点の上）で麻酔が行われます（図17）。 左手の人差し指で指示された深さの点を脊椎に触れるまで強く押すことにより、血管を首の器官の内側に移動させようとします。 針を指の先端から上方および内側に脊椎の前面まで進めます。
次に、針を脊椎から 0.5 cm 引き離し、40 ～ 50 ml の 0.25% ノボカイン溶液を神経血管束の共通筋膜鞘の後ろに位置する組織に注入します。 ノボカインが投与されるとき、血管内注射を防ぐために針の位置が定期的に監視されます。 針が正しい位置にあると、溶液は椎前組織ではなく緩い組織に入り、注射器を取り外した後に針から液体が一滴も出ないはずです。
ノボカイン溶液の拡散が高くなるほど、迷走神経と交感神経の2つの神経の遮断がより確実に達成されることに留意する必要があります。 下の舌骨のレベルで、これらの神経は分岐し、ここで迷走神経が位置する総筋膜鞘の後壁によって分離されます。 頸部迷走交感神経遮断におけるノボカインのプラスの効果は、患者におけるクロード・ベルナール・ホルネル症候群の出現、すなわち眼球の引っ込み（眼球収縮）、瞳孔および眼瞼裂の縮小、ならびに皮膚の増加を伴う低尿血症によって判断されます。封鎖側の顔半分の温度。
合併症：遮断技術に違反すると、頸動脈および内頸静脈が損傷する可能性があります。 両側性遮断により、呼吸行為から横隔膜を排除することが可能です。
適応症。舌動脈の結紮は、舌の傷の場合だけでなく、舌がんの手術中の出血を防ぐためにも必要です。
米。 8-4. 外頸動脈の露出、 a: 1 - 動脈の投影線。 b-顔面静脈の結紮と交差。 c - 内頸静脈は外側にそらされます: 1 - 総頸動脈、2 - 外頸動脈、3 - 内頸動脈、4 - 内頸静脈、5 - 迷走神経。 （から： マチューシン I.F.手術のご案内。 - ゴーリキー、1982 年。）
技術。 下顎の角から始めて、下顎の端と舌骨の大角の間の距離の中間で、下顎の端と平行に長さ5～6cmの切開を行います（図） .8-5）。 軟組織は層ごとに切断され、表面は
米。 8-5. 舌動脈の露出の投影線。（から： エリザロフスキー S.I.、カラシニコフ R.N.手術と地形解剖学。 -M.、1987年）
米。 8-6. 顎下三角の顔面動脈。 1 - 茎突舌骨筋、2 - 茎突舌骨筋、3 - 茎突舌骨筋、4 - 舌神経、5 顔面動脈、6 - 顎舌骨筋、7 - 顎下腺管、8 - オトガイ舌骨筋、9 - 顎顎舌骨筋、10 - 顎二腹筋筋肉、11 - 舌骨本体、12 - 舌骨大角、13 - 総頚動脈および舌下神経下行枝、14 - 顔面動脈、15 - 内頚動脈、16 - 後頭動脈、17 - 舌下神経の弓。 （から： コーニング N.G.学生と医師のための地形解剖学のガイド。 - ベルリン、1923 年。）
首の臓器の手術 < 641
首の筋膜 (コリ・浅在筋膜)首の皮下筋で （広頸斑）。溝付きプローブを使用して、顎下唾液腺の膣を開き、顔面静脈への損傷を避けます（v. フェイシャルです）。腺が上方および内側に脱臼した後、管の損傷を避けるために舌側三角が隔離されます。 （三角舌）。
適応症：血管とその枝の創傷、動脈瘤、顔面の大規模な外科的介入。
切開 GC 筋の前縁に沿って下顎の角度から下に 6 ～ 7 cm、皮膚、皮下組織、顔面中央、首の皮下筋、第 2 筋膜を解剖し、CL 筋を外側に収縮させます。組織を切り離し、顔面静脈と舌下神経の間の傷の深さにある外頸動脈を探します。 動脈を分離し、結紮します。
担保: m/s 吻合: 1. 左右の外頚動脈の枝 2. sys-mi 鎖骨下動脈と手術側の外頚動脈 3. 眼球、浅側頭筋、および顔面筋の枝。
合併症：内頚動脈の血栓症。
チケット37
ヴィクトル・ニコラエヴィッチ・シェフクネンコと彼の信奉者の科学活動の主な方向性は、人体構造の典型的かつ年齢固有のバリエーションを作成することです。 V.N. シェフクネンコの教えによれば、人間の臓器の構造と地形は一定ではなく、年齢とともに変化する一方で、個人および年齢に関連した変異はおそらく体系化できると考えられます。 いくつかのタイプに結合され、外部の特徴に基づいて認識されます。 教えを臨床実践に応用した結果。 実践は、患者の典型的な年齢に関連した地形的および解剖学的特徴を考慮に入れて、彼と彼の学生たちによるさまざまな臓器への多数の手術的アプローチの開発でした。 V.N. シェフクネンコは、大きな動脈幹の2種類の分岐（主幹と散在幹）の可能性を確立しました。これは非常に実用的に重要です。 V.N.シェフクネンコは、猫の代表である地形解剖学者の学校を設立しました。 出演：A.V.メルニコフ、P.A.クプリヤノフ、S.S.ミハイロフほか。
心臓のトポグラフィー
ホロトピア: 右側のグループ (上大静脈および右心房) は、右胸骨線から外側に 2 ～ 2.5 cm の距離で、第 3 肋軟骨の上端から第 5 肋軟骨の下端まで弓状に延びます。 。
下位グループ .( RV および部分的に LV) - 5 番目の肋軟骨の下端から左斜めに、剣状突起の基部の上を下に 5 番目の左肋間腔まで。
左グループ（肺動脈、LA 付属器、および LV） - 胸骨への付着場所の第 1 肋骨の下端から、胸骨の端の左 2 cm の第 2 肋骨の上端まで、第 3 肋骨のレベルは胸骨の端から外側に 2 ～ 2.5 cm、鎖骨正中線から第 5 メートルまで内側に 1 ～ 1.5 cm 下がっています。\r
シントピー：胸骨および肋軟骨に部分的に隣接し、胸骨および肋軟骨に部分的に隣接する前面（付属器を含むRAの一部、上大静脈の先端、RVおよびPA、心臓の縦溝、心尖を有するLV、LU）。心膜。 肋骨縦隔はGR細胞から側方に分離されています。 肺と肺の前端。 後面 (PP、LA および LV の一部) は、心膜によって後縦隔の器官から分離されています。 下面（LV、RVおよびRAの一部）は、心膜および横隔膜によって肝臓の左葉および胃から分離されています。
総胆管瘻造設術と総胆管窩造設術。 適応症：胆管の精査による再手術、排液、炎症過程、結石の除去。 手術前に胆管造影。 技術。 腹腔が開かれます。 肝十二指腸靱帯が見つかり、その前層が切除されます。 結紮は肝管と胆嚢管に使用されます。 総胆管の前壁を 1 ～ 1.5 cm 切開し、十二指腸に向かってプローブを挿入します。 石が管の下部にある場合、石は十二指腸に押し込まれます。 結石がファーター乳頭で絞扼されている場合は、経十二指腸総胆管切開術が行われます。十二指腸下行部の前壁が開かれ、管の開口部が切開されます。 石が除去されたら、ヴィシュネフスキーに従ってドレナージが管に挿入され、2本の腸管縫合糸で固定されます。 排水は16〜18日後に除去されます。
肝臓の縫合。 適応症：開放性および閉鎖性肝損傷、肝臓切除の最終段階。 技術。 腹腔は、右肋骨弓に横切開を加えた上部正中切開によって開かれます。 血栓の除去。 肝臓の生存不能な領域を経済的に部分的に切除します。 創傷領域を大網片で包み、大網組織を通過させた中断した腸管縫合糸で創傷を閉じます。 ガーゼの層に包まれた排液ゴムチューブが、縫合糸を使用して肝臓の傷口に挿入されます。 排液は、腋窩線に沿って肋骨弓の端の下に作られた特別な穴を通して除去されます。 縫合前に、腹腔内の血液と胆汁を徹底的に除去します。
チケット38
筋膜の教義。
筋膜- これはさまざまな構造と重症度の結合組織膜であり、主に筋肉や他の解剖学的構造を覆っています。 2 種類の筋膜: 表層筋膜と内在筋膜。 表面的な- 皮下脂肪組織を内側から裏打ちするさまざまな厚さのシートで、表面層をそれ自体の筋膜に対して可動にします。 解剖学者向けのケースを作成します。 皮下脂肪組織（静脈、動脈、神経、リンパ節、顔の筋肉、内臓）に位置する形成物。 自分の– 通常、骨、ケース、葉、中隔、腱膜に関連しています。 いくつかの葉で表されます。 適切な筋膜は平らな腱と融合し、それらと単一の解剖学的構造を形成します。 細胞空間 (筋膜) - 筋膜の繊維 m/y シートまたは筋膜と解剖学の m/y シートで満たされた空間。 その特殊なケースは、細胞亀裂、運河、骨線維床です。 細胞亀裂は、臓器とそれを覆う筋膜の間にある空間です。 チャネルは通常、筋膜だけでなく、他の密な結合組織形成（靱帯、骨など）によっても形成され、場合によっては筋肉によっても形成されます。 骨線維床（筋膜、筋床）は四肢の領域に分布しています。 それらは通常、固有筋膜、骨との隔壁、および骨に限定されます。 筋膜間脂肪組織は、解剖学的構造の筋膜鞘で細胞空間を満たします。 また、筋膜鞘、解剖学的構造、および頭頂筋膜の間にもあります。
リネア・アルバ。 これは、6 つの広い腹筋 (右側に 3 つ、左側に 3 つ) の腱束が交差することによって形成されます。 白線は両方の直筋を分離しており、その方向は体の正中線に対応しています。
白い線は剣状突起から骨結合まで伸びており、へその上では帯状に見え、その幅はおへそに向かって増加します。 その下は狭くなりますが、太くなります。 恥骨の近くでは、腹直筋の完全に前に位置しており、両方の筋肉がこの場所で接触しており、薄い筋膜橋によって隔てられています。 白線には、スリット状の空間が貫通しています（厚み全体を腹膜まで貫通しています）。 血管と神経または脂肪組織がそれらを通過し、腹膜前組織と皮下組織を接続します。 この隙間が白線ヘルニアと呼ばれるヘルニアの出口となることがあります。
おへそ。 その位置は、剣状突起の頂点と結合の上端の間の距離のほぼ中間に相当します。 ほとんどの場合、へその位置は椎間板の高さと一致します。
III 腰椎を IV 腰椎、または IV 腰椎の本体から分離します。 へそは、へその輪の部位に形成された引っ込んだ傷跡です。 このリングは、白線の腱膜線維によって囲まれた開口部を指します。 子宮内発育の期間中、3本の血管と尿管が穴を通過します。2本の臍動脈と尿管はリングの下半円に沿って位置し、臍静脈は上部半円に位置します。 その後、これらの形成は空になり、靱帯に変わります。 - 正中臍靱帯、臍動脈 - 外側臍靱帯、臍静脈 - 肝臓の円靱帯に。 へその緒が剥がれると、へその輪は瘢痕組織で覆われます (いわゆる臍瘢痕)。 さらに、リングの下半分では、臍の傷跡が上記の 3 つの靭帯と密接に融合しており、傷跡がより柔軟なままである上半分よりもはるかに密になっているように見えます。
臍を形成する層は、瘢痕組織、臍筋膜、腹膜に付着した薄い皮膚で構成されています。 皮下組織や腹膜前組織はありません。 臍ヘルニアの手術 臍の数センチ上から正中線に沿って垂直切開を行い、左の半楕円形で後者を迂回し、次に再び正中線に沿ってへそから数センチ下まで切開します。 皮膚と皮下組織を白線の腱膜まで解剖します。 得られた皮弁は左から右に準備され、へその皮膚を嚢の壁から分離します。 皮膚を薄くしすぎたり、皮膚を傷つけたりしないように、分離は慎重に行う必要があります。 皮膚弁を準備した後、臍帯の密な腱膜縁によって形成されたヘルニア開口部が明確に見えるようになるまで、ヘルニア嚢をその基部に向かって隔離します。 バッグの壁は全長に沿ってリングから分離されています。 この後、袋が開かれ、リングの端から 1 ～ 1.5 cm 後ろに下がって切り取られます。 バッグを開いたときに、はんだ付けされた大網が見つかった場合は、包帯を巻き、結紮部位の遠位で切断します。 腹膜開口部を連続挿管縫合糸で縫合する。 臍帯リングの端は、強力な断続絹縫合糸で横方向に接続されています。 皮膚弁を所定の位置に配置し、断続絹縫合糸で皮膚切開部を縫合する。
大型の慢性臍ヘルニアの場合は、臍および周囲の皮膚とともに嚢が切除されます。 これを行うには、側面で収束する 2 つの半楕円形の切開で、ヘルニアの突出部の輪郭を上下から描きます。 得られた皮膚弁は、下にある腱膜からヘルニア輪まで切除され、嚢の基部が露出します。 袋を開いて全周に沿って切ります。 袋の内面にはんだ付けされた内臓を丁寧に剥がした後、準備した皮ごと取り除きます。 次に、上で示したように、腹膜が縫合され、ヘルニア輪が修復されます。 白線ヘルニアの手術 手術テクニック。 ヘルニア突出部位の上に横方向または縦方向の皮膚切開が行われます。 皮下脂肪層では、薄壁の腹膜嚢を囲んでいる (必ずしもそうではない) 子宮が簡単に検出されます。 止血クランプまたは解剖学的ピンセットでウェンをつかんだ後、周囲の皮下組織から白線の腱膜の開口部に入る柄まで慎重に取り外します。 ヘルニア開口部の端がはっきりと見えるように慎重に露出させ、両側を切開します。 ウェンを引き出し、嚢の壁が見えるまでハサミで切り、嚢の壁を開きます。 袋の中に大網がある場合は、腹腔内にセットします。袋を付けた部分を細い糸で縫合するか、根元で結び、遠位部分を切り取ります。断端を腱膜の下に浸します。 腱膜開口部の端は中断された絹縫合糸で接続され、縫合糸が皮膚上に配置されます。
P.H.O B/M の傷創傷の形状、その位置、血管と神経の半径方向、および美容上の結果を考慮する必要があります。 切開は通常、境界線または弓形です。 軟組織のみが損傷している場合、損傷がなく、骨損傷の証拠がない場合、頭蓋骨の創傷の切除が層ごとに実行され、骨膜が保存されます。 骨膜の過剰な除去は骨髄炎を引き起こす可能性があります。 骨欠損が特定された場合は、軟組織創傷の端の切除が骨の完全な深さまで直ちに実行されます。 軟部組織の血管からの過度の出血は、まず創傷の端を指で骨に押し当てて止め、次に血管を凝固するか包帯を巻きます。 患者の準備。傷口から周囲に向かって毛を剃り、傷口の周囲の皮膚を石鹸水で洗い、エーテルで拭き、ヨウ素チンキで潤滑します。 閉鎖性の頭蓋骨損傷があり、頭蓋内圧の上昇の兆候がある場合は、まず腰椎穿刺が実行されます。
操作テクニック。 健康な組織内で、創傷周囲の皮膚と腱膜を解剖します。 汚染された皮下ポケットがある場合は、それらを開く必要があります。 皮膚の傷を注意深く止血し、骨を露出させ、欠損の縁に沿って骨膜を切断します。 彼らは骨の傷の治療を始めます。 外側のプレートの破片が取り除かれ、次に内側のプレートが取り除かれます。 脳の傷は、てんかん発作を引き起こす可能性があるため、ペニシリンで洗浄すべきではありません。 非貫通性創傷の場合、皮膚創傷はしっかりと縫合されます。
チケット39
神経血管束。当初、血管系はネットワークの形で構築され、一部の部分の融合と他の部分の逆の発達（縮小）を通じて、別々の幹に変換されます。 主要な動脈幹が多数の枝に分かれている場合、血管は散在型と呼ばれます。 容器が単一の幹の外観をしている場合、それらは容器の主な形状について話します。 静脈叢についても同様です。 神経は血管と同じです。 末梢神経の一部として走行する神経細胞の軸索は、さまざまな方法で、つまりさまざまな神経の一部として最終領域に到達できます。 神経が通常伸びる領域である、いわゆる神経支配領域の置換の場合があります。 別のソースから神経支配を受け取ります。 末梢神経の経路では、1 つの神経が別の領域に入り、その末端の枝と 2 番目の神経の枝が重なるときに、重複ゾーンが形成されることがよくあります。 オーバーラップゾーンとその上の両方で線維の有意な交換が観察される場合、それらは複雑な神経複合体の形成を示します; 神経複合体は、神経の同じセグメントに共通の起源を持つ神経系として理解されます。 SC。
喉頭 C5 ～ C6 レベルに位置し、3 つのセクションがあります。 アッパー(前庭) 、 平均(靭帯間隙)、 より低い（声門下腔）。 砂時計のような外観をしています。 かなりの機動力を持っています。 偽声帯と真声帯の間の喉頭の側壁にはスリットがあります - 喉頭の心室、盲嚢で終わる空洞 。 クロヴォスナブ: 上甲状腺動脈と下甲状腺動脈の枝。 神経支配された交感神経と迷走神経の枝。 リンパドレナージ頸部リンパ節の奥深くまで入ります。 気管 C7 -Th 2 に位置。頸部と胸部の 2 つのセクション。 正面には甲状腺の峡部と静脈とリンパ節のある細胞空間があり、側面には甲状腺の葉と総頸動脈があり、食道の後ろにはあります。 血液供給 - 下甲状腺動脈。 内反回神経。
腹部の傷の手術。巾着縫合糸、Z字形縫合糸、二列縫合糸による腸の傷の縫合（シュミーデン+ランバート）
チケット40
側副循環は主に、さまざまな動脈幹の枝に通常存在する吻合を通じて行われます。 新しく形成された担保機能は 60 ～ 70 日以内に実行されます。 通常の状態では、明確に定義されていないバイパス循環経路が血管結紮後に大幅に強化され、血管結紮部位の下の主な血液供給源になります。 側副枝は主に筋肉で発達します。 したがって、軟組織が大幅に破壊されると、壊疽のリスクが高まります。 2 種類の血管間吻合: 体腔内吻合と体腔間吻合。 全身内吻合（短い経路）は、1 つの大きな血管の枝内での連絡を提供します。 例えば。 上腕骨後部回旋筋と上腕深筋の間の吻合。 m/a.profunda brachii および a.reccurens radiis。 系統間吻合（長い管）は、主要な血液供給源であるさまざまな大動脈の枝を接続します。 例えば。 鎖骨下枝と腋窩筋の間の吻合、および/または肩甲上筋の枝の間の吻合。 内腸骨と大腿骨の間の吻合、および下殿筋と外側大腿屈筋の間の吻合。 さらに離れた系統間吻合が存在する。
大腿動脈と静脈は血管腔を完全に埋めるのではなく、外側 3 分の 2 以内のみを満たします。 大腿静脈とラクナ靱帯の間の空間に対応する血管ラクナの内側の3分の1は、大腿輪と呼ばれます（ローゼンミュラー・ピロゴフリンパ節がここにあります）。 大腿輪は、前方は鼠径靱帯、後方は恥骨靱帯、内側はラクナ靱帯、外側は大腿静脈鞘によって境界が定められています。 頭頂間隙の側では、大腿輪は鼠径靱帯の下に位置する窩に対応し、鼠径靱帯の上に位置する内鼠径窩と同じ垂直にあります。 大腿輪の幅は大腿靱帯とラクナ靱帯の間で決まります。 女性は男性よりも体が大きいため、大腿ヘルニアが男性よりも女性の方がはるかに一般的であるという事実が説明されています。 大腿輪の部位での腹膜の突出と内臓の突出の場合、大腿ヘルニアが形成されます;このヘルニアによって敷かれた道は大腿管と呼ばれます - これは卵円窩と大腿骨の間の隙間ですリング、体の軸に沿って方向付けられます。 運河は三角形の形状をしており、壁は大腿筋膜の三日月端 - 前、胸筋膜 - 後ろと内側、大腿静脈の鞘 - 外側です。 ヘルニア嚢を覆う層は、皮下組織を含む皮膚、表層筋膜、腹膜下脂肪で構成されています。 大腿ヘルニアの一般的な解剖学的兆候は、鼠径靱帯の下でのヘルニアの突出です。 これは、鼠径靱帯の下に現れる鼠径ヘルニアとの主な違いでもあります。
小腸切除– 適応症: 腫瘍、壊疽、絞扼性ヘルニア、血栓症、銃創。 麻酔、局所麻酔。 テクニック: 恥骨から 2 ～ 3 cm、へその上の腹部正中線を切開します。 小腸の一部を傷口から取り出し、ガーゼパッドで隔離します。 健康な組織内の切除の境界が概説されます。 血管を結紮することにより、切除領域を腸間膜から分離します。 腸の切除部分の両端にスプレッダーを適用します。 腸の残りの部分の端を弾性括約筋に沿ってクランプし、一方の端で腸を分配して切断します。 歯髄を切り取って断端を作成し、その内腔を連続連続縫合糸（シュミーデン毛皮縫合糸）で縫合します。 切除した腸を除去した後、2番目の断端が形成され、適用が始まります。 側方吻合。 弾性腸スポンジが腸部分に適用されます。 腸ループの壁は 8 cm 接続されています。 もう1つは、Lambert（クリーン）による0.5 cmの距離に別の列の中断された絹漿筋筋縫合糸を使用し、縫合線から0.75 cmの距離で、腸壁を縫合線に平行なすべての層を通して切開し、切開します。両方向に伸びています。 キッシュ2個の内腔も開きます。 ループします。 すべてのレイヤーを通って連続的にねじれたキャットガットシーム (ゼリーシーム) で内側の端をステッチします。 外側のリップは、ねじ込みシュミーデン シーム (2 番目のダーティ シーム) を使用して同じ糸で接続されています。 したがって、腸ループの内腔が閉じ、手術の感染段階が終了します。 一連の断続的な漿液筋縫合糸を適用し(2番目のきれいな縫合糸)、汚れた縫合糸から0.75cmの距離で穿刺を行う。 腸重積を避けるために、断端の盲端を数本の縫合糸で腸壁に固定します。 腸間膜の穴を断続縫合で閉じ、吻合部と腸の開通性を指でチェックします。 腹腔内にループを挿入し、腹壁の切開部を層状に縫合します。 端吻合。 小腸の一部を斜めの線に沿って切り取ります。 キッシュ。 ループを端から端まで適用し、切断線から1cm離れた位置で絹漿膜筋留置縫合糸で接続する。 2列のキッシュがかかっています。 吻合部の前後の唇を縫合します。 端側吻合もあります。
チケット41
門脈と下大静脈の間の門脈大静脈血管吻合は、血液を下大静脈に迂回させ、門脈内の圧力を軽減し、主な危険（拡張した食道または直腸静脈からの出血）を排除します。 このタイプの手術には、門脈と下大静脈の間、上腸間膜と下大静脈の間、脾臓静脈と左腎静脈の間の吻合の適用が含まれます。 門脈大静脈吻合は、特に肝外遮断に使用されます。 門脈大静脈器官吻合の作成には、門脈系の器官と、血液を大静脈系に排出する組織および器官との人工的な融合が含まれます。 したがって、縫合の結果として、肝臓、大網および横隔膜の間(大網-肝臓-横隔膜固定術)、大網と腎臓の間に(大網閉鎖術)、癒着が形成されます。 これには、大網を壁側腹膜で縫合することも含まれます（Talma の手術）。
深い顔の領域。
1ボーダー: 前方と横方向– 鉤状突起のある下顎の枝の内側表面、側頭筋の腱。 後部と内側– 上顎結節、主骨の体部および外側翼突筋、内側翼突筋。
2筋骨格系領域: a）上顎と下顎、主骨、b）翼突筋（内側翼突筋（起始部 - 主骨の外側翼突筋、付着部 - 下顎角の内面）、外側翼突筋（起始部 - 本体）蝶形骨; アタッチメント - 関節突起下顎))。
3エリア内容： a) 繊維; b) 深部リンパ節。 c）翼突筋静脈叢。 d) 上顎動脈の幹とその枝。 e) 枝のある下顎神経。 e) 枝のある上顎神経。 g) 内頸静脈。 h) 内頚動脈。 i) IX、X、XI、XII 対の脳神経。
4 細胞空間: a) 側頭翼筋 ( 結論付けた側頭翼突筋と外側翼突筋の間。 含まれています翼突筋静脈叢、中結腸動脈が出ている上顎動脈、下歯槽動脈、深側頭動脈）。 b) 翼間筋 ( 結論付けた外側翼突筋と内側翼突筋の間。 接続されています側頭翼筋腔を伴う。 含まれています出枝のある上顎動脈: 頬側、上歯槽、翼突筋、蝶形口蓋。 枝のある下顎神経：耳介側頭神経、下歯槽神経、舌側神経、頬側神経、側頭神経、口蓋神経）。 c) 前咽頭周囲 ( 結論付けた内側翼突筋と鼻咽頭の側壁の間。 接続されています翼突間腔あり。 含まれていますリンパ節、耳下腺唾液腺の咽頭突起。 首の食道周囲腔に入ります）。 d) 後咽頭周囲 ( 結論付けた内側翼突筋、筋膜を備えた椎前筋、および鼻咽頭の側壁の間。 含まれています内頸動脈、内頸静脈 9～12対の脳神経、交感神経幹。 越える首の主要な神経血管束の膣組織内）。 e) 咽頭後 ( 分割された右側と左側のセクション。 結論付けた脊椎前筋膜と鼻咽頭後壁の間。 階下に行きます頸部食道の内臓後組織へ）。
5層構造（外側～内側）下顎枝の後端の中央から頬骨弓までの線に沿って： a) 下顎枝の内面、鉤状突起および側頭筋の腱。 b) 側頭翼筋組織。 c）翼突筋静脈叢。 ｄ）上顎動脈の幹とその枝（側頭翼突組織を通過する枝：中髄膜動脈、側頭動脈および蝶口蓋動脈）。 ｅ）翼突間組織（翼突間組織を通る枝：下肺胞動脈、頬側動脈、上肺胞動脈）。 f）下顎神経の枝：下歯槽 - 鼓膜気管を伴う舌側 - 頬側。 g) 外側翼突筋; h）下顎神経とその枝の形成の始まり：耳介側頭神経、耳介神経、深側頭神経、下歯槽神経、舌神経神経、鼓索神経（顔面神経の味覚枝）。 i) 頭蓋底の耳介神経節と卵円孔（脳神経の副交感神経線維9対10対）。 j) 上顎結節。 蝶口蓋動脈、上歯槽神経、翼口蓋神経節を伴う翼口蓋窩（脳神経の第5、7、および10対の第2および第3枝の節後線維が神経節で形成される）。 l) 蝶形骨の外側翼突突起、下眼窩裂、翼突管、蝶形口蓋孔（同片耳動脈が鼻腔に入るのを可能にする）。 m) 上顎神経が通っている頭蓋底の丸い開口部（上歯槽神経が出ている）。
6 顔の深部の感染源: a) 耳下腺唾液腺。 b) 上顎の歯。 c) 下顎の歯。 d) 上顎の骨（上顎腔）。 e) 下顎の骨。 e) 鼻腔。 g) 眼窩腔。 h) 頬側領域。 i) 口蓋扁桃。
7 顔の深部から感染内容が広がる経路: a) 側頭領域のゲイル下腔へ（側頭翼突筋組織から）； b) 耳下腺咀嚼領域（唾液腺）。 c) 眼窩内へ（翼口口蓋窩の組織から下眼窩裂を通って）。 d) 首の内臓後細胞腔へ。 e) 首の内臓周囲細胞空間へ。 e) 後頭蓋窩および中頭蓋窩の基部まで。
適応症：虫垂炎の急性発作、発作開始後の最初の数時間、慢性虫垂炎の場合 - 寒い時期。 Mac Burney-Volkovich による操作技術。 上前腸骨棘とへそを結ぶ線の外側 3 分の 1 の境界で、長さ 8 ～ 10 cm の切開を行い、切開はこの線に対して垂直に実行されます。 腹腔を開いた後、虫垂を見つけ始めます;このために、回腸の端部とともに盲腸が傷の中に除去されます。 盲腸は、その位置、灰色がかった色、および筋帯の存在によって認識されます。 盲腸と S 状結腸および横行結腸の違いは、腸間膜および脂肪付属器がないことです。 場所のオプション
腹膜と関連した虫垂: 虫垂が部分的に腹腔内に位置し、虫垂が完全に後腹膜に位置します。
腹腔内の虫垂の固定位置として考えられるのは、1. 胆嚢へ、2. 右腎臓へ、3. 腸間膜の根元へ、4. 回腸へ、5. 鼠径ヘルニアおよび大腿ヘルニアへ、 6. S 状結腸へ、7. 直腸へ、8. 子宮へ、9. 膀胱へ。 胎瘡突起は引っ込められ、その腸間膜全体がはっきりと見えるようになります。
虫垂切除術 手術の段階: 虫垂の腸間膜にクランプ (Kocher) を適用します。 血管を結紮し、その過程から腸間膜を切断します。 プロセスの腸間膜の切断。 虫垂の基部に結紮を適用し、漿膜筋巾着縫合糸を盲腸のドームに配置します。 結紮糸より遠位の突起を切断する。 巾着縫合糸へのプロセスの浸漬。 腹腔内に血液が溜まっていないか確認し、腹膜を腸管連続縫合糸で縫合し、横腹斜筋と内腹斜筋を緩めに締め、外腹斜筋の腱膜を5～6本縫合して締めます。 次に、皮下脂肪組織が縫合され、皮膚切開部に断続縫合糸が配置されます。
腸骨窩の深部に癒着を伴って突起が固定されている場合は、逆行性の方法で除去することができます。 これを行うには、プロセスの基部の腸間膜に穴を開け、腸間膜と癒着から分離することなくそれを横切ります。 盲腸は側方に引っ込められ、突起が基部から頂点まで分離されます。
付属物を取り外す結紮法。 虫垂切除術は通常の方法で行われますが、虫垂の断端はポーチに浸されるのではなく、包帯を巻くだけです。
虫垂膿瘍の最も一般的な局在: 1 盲腸後。 2右腸骨窩内。 3骨盤腔内。
ピロゴフによるアクセス– 腹膜外、腸骨稜と平行。
急性虫垂炎における膿の広がり方: 1. 前方膿瘍 2. 腹腔内外側 3. 右腸骨 4. 骨盤 5. 横隔膜下 6. 肝臓下 7. 左腸骨。
1.化膿性大腸傍炎。 2.腎傍炎。 3. 横隔膜下; 4.右腸骨。 5.腸骨窩。 6. 骨盤内痰。
内視鏡下虫垂切除術。手術の手順: 腹腔内に二酸化炭素を注入し、隔離した後、虫垂の基部に適用された 2 つのステープルで虫垂の腸間膜と虫垂動脈を分割します。 エンドループは虫垂の基部に配置され、締め付けられたループの遠位で交差します。 虫垂の基部で腸間膜に欠損が生じ、そこを通じて虫垂が3つのステープルで切り取られます。 遠位ステープル間の虫垂の交差点と、腸間膜の端に沿った透熱凝固による切除。
チケット42
移植学
組織や臓器の移植を扱い、組織の適合性や組織や臓器の保存の問題を研究する外科分野。
移植術の種類:
1) 自家性 – ドナーとレシピエントが同一人物である
2) 同質遺伝子 – 1 卵双生児
3) 同系 - 一親等血縁者
4) 同種異系 - 人から人への移植
5) 異種移植 – 動物から人間への移植
6) 臓器等の補綴物 合成を使用して 資料等 ものテレビ
組織移植の種類:
無料: 移植 - 身体のある部分から別の部分へ、またはある生物から別の生物への移動。
再植 – 影響を受けた組織。 そして臓器は元の場所に移植されます。
移植 - 近くの領域に移植されます。
非フリー: 供給脚に結ばれるかプラスチックが取り付けられ、カットされた生地の接続が可能になります。 移動した部分が新しい場所に成長するまで、元のベッドでフラップします。
皮膚の形成外科。
自家皮膚移植は、無料または非無料バージョンで最もよく使用されます。
利用可能：ヤツェンコ・レーバーデン法。 ティエルシュ法。 ローソン・クラウス法。
無料以外:これには、摂食脚を介して母体組織との接続を維持する皮膚弁と皮膚細胞の形成が含まれます。
筋肉形成術: 骨髄炎および気管支瘻の患者の骨空洞を埋めるために使用されます。 腹部欠損や腹部白線ヘルニアなどを閉鎖する局所形成外科手術。
腱と筋膜の形成術: 四肢の失われた機能と麻痺した筋肉群を回復します。 筋膜 - 関節包を強化し、TV の欠損を補います。 脳。 obol、直腸の関節括約筋の形成。
骨形成術: 失われた臓器の機能と美容上の形状を回復し、頭蓋円蓋または顎の欠陥を除去します。
神経形成術: 神経の両端を近づけ、再生を妨げる原因を排除します。 手術オプション: 1 回目、2 回目の縫合、神経移植、神経剥離。
血管ペースト：自家移植（静脈、動脈）、合成プロテーゼ（ダクロン、テフロンなど）が使用される 合併症：移植免疫反応（GVHD）が発症する。 血液移植後 7 ～ 10 日以内にレシピエントに投与され、移植の拒絶反応を目的としています。 RTI では、マクロファージと T リンパ球によって実行される T キラーが基本となります。 輸送効率を高めるために非特異的に行われます。 免疫抑制。
抗有糸分裂剤、GC、抗リンパ球血清によるレシピエントの免疫担当系の遮断 1) リンパ組織の完全な放射線抑制とその後のドナー骨髄移植によるレシピエントの血リンパ系の置換 2) 同時刺激による T-キラー細胞の選択的除去T サプレッサー細胞の活性の評価。
肘関節。
関節腔の投影は、内側上顆の 1 cm 下を通過する横線に対応します。 関節は上腕骨、尺骨、橈骨によって形成され、共通のカプセルを持つ複雑な関節を形成しています。 上腕尺骨関節、上腕橈骨関節、近位橈骨尺骨関節の 3 つの関節があります。 肩肘関節のブロック状の形状は、その主な動き、つまり屈曲と伸展を決定します。 近位橈尺関節の円筒形は、垂直軸に沿った動きのみ、つまり回内と回外を引き起こします。 肘関節の関節包は、前部に比べて後部の強度が弱くなります。 その線維は、肩の骨膜の前方では橈骨窩および冠状窩の上、後方では尺骨窩の上、外側部分では両上顆の基部に付着しています。 前腕では、関節軟骨の端に沿ってカプセルが固定されています。 外側では、嚢は側副靱帯、尺骨および橈骨側副靱帯、および橈骨輪状靱帯によって強化されています。 内側では、カプセルは筋肉によって保護されず、独自の筋膜によってのみ覆われています。 ここで、後内側溝では、尺骨神経核が関節包に隣接しています。 3頭上腕腱の遠位端の下には、上腕肘頭窩（穿刺部位）に対応する関節腔の広い領域があります。 関節への血液供給 - 肘関節網、同じ名前の静脈を通した静脈流出、尺骨および腋窩リンパ節へのリンパ液流出、神経支配 - 枝、橈骨筋、正中筋および尺骨筋。
結腸に対する手術:
大腸の手術は小腸の手術とは異なります。 壁の薄さと柔らかさ、栄養状態の悪さ、腹膜で覆われていない領域の存在、および感染した腸内容物の増加により、縫合糸の信頼性が低くなります。 2 列の縫合糸の代わりに、3 列の縫合糸が使用されます。1 つは内部、2 つは漿膜筋で、3 列目は 脂肪懸濁液の漿液筋縫合線への固定によって置き換えられます。
結腸切除術:
適応症：癌、壊死を伴う腸捻転および腸重積、メガシグマ - 巨大S状結腸、広範な腸損傷、瘻孔、潰瘍性大腸炎。
麻酔：局所麻酔または局所麻酔。 麻酔。
結腸の右半分の切除: 正中線の切開を通して腹腔を開きます。 回腸の端部、結腸（rec）、および横行結腸の右側のセクションを含む盲腸の切除。 横行結腸の右半分を動員し、上行結腸および回腸終末とともに切除、除去します。 横行結腸の残りの部分の内腔は3本ストランド縫合糸で縫合され、回腸部分は2本ストランド縫合糸で縫合され、それらの間に吻合が適用されます（側対側の反蠕動的）、または横方向吻合。
SIGMOVID 結腸の一段階切除: 腹腔を下部正中線切開で開きます。 S状結腸は、ほぼセントルイスの領域の傷の中に持ち出されます。 プロセス。 手術の最初のステップは、切除する腸の部分に対応する腸間膜の楔形切除です。 腸間膜を通過した後、腹腔をガーゼパッドで注意深く隔離します。 吻合によって接続されるはずの腸の部分が互いに適用され、端に沿って漿膜筋結節と縫合糸、つまりこの位置に固定するホルダーで縫い付けられます。 腸を横方向の一端と他端で交互に横断し、患部を切除し、内腔を端と端で接続します。
グレコフによるシグモビッド結腸の 2 スタンプ切除: 腹腔を下部正中切開で開き、腫瘍の中心にある腸の膝を、膝とその周囲に横向きの吻合によって接続します。 2 番目の斜めの切開を左腸骨領域に行います。 そして病理学的プロセスのある領域をそこから取り出し、正中線の切開を縫合します。 引き抜かれたループは側傷の端に固定されます。 数日間血管を結紮し、腸間膜を切開します。 患部を腹腔の外側で切除し、得られた腸内腔を3列縫合糸で閉じます。 数週間かけて、断端は腹腔内に自然に引っ込み、その後、外科的開口部が開けられることがあります。 閉まっている。
便瘻の手術 – 人工肛門。 適応症：腸閉塞。 麻酔 - 局所浸潤麻酔。 技術。 左腸骨領域を斜めに切開して腹腔を開きます。 長さ 8 cm の S 状結腸の切片を創傷から取り出し、穴に縫合し、頻繁に中断される絹縫合糸で腸壁を壁側腹膜に接続します。 腸管腔は 2 ～ 3 日以内に開きます。
盲腸術 - 盲腸に便瘻を挿入すること。 右腸骨領域を斜めに切開して腹腔を開きます。 盲腸を傷の中に取り除き、弾力性のある腸スポンジを適用します。 財布の紐を腸壁に当てる
適応症:
動脈またはその主要な枝の損傷。
外傷性動脈瘤。
顎顔面領域（上顎、下顎、舌）の悪性腫瘍の切除、首のリンパ節の転移の除去（クライル手術）、一部の良性腫瘍（顎および軟組織の動脈海綿状血管腫）の予備段階顎顔面領域の、下顎の巨大なアダマンチノーマが顔の側面の深部に成長している）。
患者の姿勢: 仰向けになり、肩の下にクッションが置かれます。 頭は後ろに投げられ、わずかに反対方向に向きます。
麻酔– アドレナリンを含むノボカインの 0.5% 溶液による浸潤麻酔、全身麻酔。
運用段階:
切開は、胸鎖乳突筋の前端に沿って、下顎角のレベルから甲状軟骨のレベルまで行われます。
皮膚、皮下組織、皮下筋肉の解剖。
創傷上部の広頚の下にある外頸静脈の結紮および交差または収縮。
溝付きプローブを使用して胸鎖乳突筋の膣の前壁を開き、その前端を解放します。 この後、鈍いフックで筋肉を外側に引っ張ります。 膣の後壁が切開されます。 方向を知るために、頸動脈の拍動を指で感じます。
血管を覆う繊維と筋膜を解剖し、頸動脈の上に位置し、静脈幹が流れ込む総顔面静脈を分離します。 静脈を結紮して交差させます。
甲状軟骨レベルでの分岐部とそこから分岐する外頸動脈の検出。 外頸動脈は、そこから分岐した血管によって認識されます。 内頸動脈からは血管が生じません。
内頸静脈および迷走神経からの動脈の分離。 動脈は上甲状腺動脈と舌動脈の間で結紮されます。 デュシャン針を備えた厚い絹の結紮を、迷走神経を脇に残したまま、静脈の側から動脈の下に慎重に挿入します。
動脈を結紮する場合、各端 (特に中央端) に 2 つの結紮を適用するとより確実です。
感染性および炎症性合併症
非銃撃による顎骨折の場合、軟部組織の化膿、骨創傷の化膿、外傷性骨髄炎の3種類の感染性および炎症性合併症を区別する必要があります。
軟組織の化膿。顎領域および顎周囲筋鞘における血管および神経の豊富なネットワークの存在は、銃撃による骨折および銃撃によらない骨折における頻繁な損傷を決定します。 したがって、顎の骨折には打撲傷、軟組織の破裂が伴い、出血が引き起こされます。 血腫の感染により、軟部組織の化膿が起こります。 被害者の医療機関への受診が遅れ、治療が不十分であると、顎周囲組織の膿瘍や痰が発生します。
軟部組織化膿症の臨床像は、急性の発症、局所的および全身的な炎症症状（激しい痛み、上顎組織の浸潤および腫れ、皮膚の充血、体温の上昇、白血球増加、ESRの増加など）の発現を特徴とします。
適時に治療されないと、軟部組織の化膿は外傷性骨髄炎の発症の素因となる可能性があります。
骨傷の化膿- 炎症過程は一次骨損傷の領域にのみ局在しており、化膿性病巣を排出することで簡単に除去できます。 骨の傷が化膿すると、外傷性骨髄炎の主な兆候はなくなり、骨壊死や隔離形成は起こりません。 この期間は7〜10日間です。
骨の傷が化膿すると、通常、骨折部分で限定的な炎症過程が発生します。 歯槽突起の粘膜は損傷を受け、浸潤し、腫れることが多く、骨膜下膿瘍が形成されます。 顎周囲組織の腫れが頻繁に発生します。 骨折の隙間から歯を抜き、最も組織が浸潤している部位を切開し、骨の創傷から良好な排液を確保すると、通常は炎症過程の中止につながります。
時期尚早で不十分な治療が行われると、骨傷の化膿が外傷性骨髄炎に変化する可能性があります。
外傷性骨髄炎- 顎損傷の領域における化膿性壊死プロセス。隔離と骨組織の再生の形成を伴う骨壊死を伴います。
外傷性骨髄炎は、軟組織の化膿が先行しない場合、顕著な急性期を経ずに徐々に発症することがよくあります。 病気の経過のこの特徴は、骨損傷領域からの創傷分泌物および化膿性浸出液の自由な流出の可能性によるものです。
最初は、臨床症状は骨創傷の化膿と同じである可能性がありますが、後に外科的切開領域、抜歯した歯の窩、または皮膚や粘膜の他の領域に持続性の瘻孔が現れます。骨の化膿性壊死プロセスによって形成され、自己治癒する傾向がありません。 多くの場合、顎の損傷後、化膿性分泌物が何か月間も持続します。
外傷性顎骨髄炎の診断にはX線撮影が非常に重要です。 顎骨折後すでに 3 週間目に、限定的な骨組織破壊の病巣と小さな隔離が形成されます。 X線撮影を繰り返すと、化膿性壊死の増加だけでなく、骨の修復過程も検出できます。
臨床データと放射線学的データに基づいて、下顎の慢性外傷性骨髄炎は 3 つの形態に分類されます。
断片の硬化中の骨内の局所的な化膿性破壊プロセス。
断片の硬化を伴わない、骨の創傷表面の局所的な化膿性破壊プロセス。
断片の融合の兆候のない、大きな隔離物の形成を伴う、骨内の拡散性化膿性破壊プロセス。
合併症の予防は次のとおりです。
患者へのタイムリーかつ正確な医療の提供。 顎の骨折の場合、骨片を再配置した後、タイムリーに、信頼性が高く、十分に長期間にわたって顎を固定する必要があります。
骨折の隙間にある歯の「運命」を決めることと、口腔の外科的衛生管理。 この場合、骨折線からそれらを除去する必要があります。
複雑な虫歯と辺縁性歯周炎のあるすべての歯。
脱臼して折れた歯。
骨片の再配置を妨げる歯と歯芽。
破折線に残っているすべての歯（無傷の歯）の歯髄の活力がチェックされます。 必要に応じて、それらはトレパンされて埋められるか（通常は単一根）、または除去されます。 骨折線から歯を除去した後、化膿性炎症がない場合は、穴をしっかりと縫合する必要があります。
丁寧な口腔ケア（口腔衛生）を行います。 この目的のために、患者は毎食後に爪楊枝を使用し、口腔を消毒液で洗い流すか洗浄する必要があります。
抗炎症（抗菌）療法の処方において。 炎症を予防する上記の他の方法に代わるものではないということだけが重要です。
骨組織の再生を促進することを目的としたあらゆる範囲の対策（理学療法、治療的運動、バランスの取れた栄養、ビタミン療法、早期の機能負荷、免疫療法）を実行する際に。
外傷性上顎洞炎最初の外科的治療に副鼻腔の再手術とその後の異物、骨片、血腫の除去と下顎の吻合の強制的な挿入が含まれない場合、頬骨上顎骨折、上顎の銃創が発生します。鼻腔。
唾液瘻唾液腺とその管の非銃撃および銃撃による損傷で発生します。 唾液瘻には完全なものと不完全なものがあります。
強直症– 下顎の頭の表面と側頭骨の関節腔の融合によって引き起こされる顎の持続的な縮小。 強直を形成する組織の種類に応じて、線維性と骨が区別されます。 この病気は小児期に最も多く発生します。 しかし、顎顔面領域の銃創の結果として、線維性強直症（関節拘縮）が形成されることがあります。 治療は外科的です。
咀嚼筋の持続性拘縮これは、咀嚼筋が炎症過程に関与するときに生じる不安定拘縮と区別する必要があります。不安定拘縮は、より正確には「顎収縮」と呼ばれるものです。 咀嚼筋の拘縮も関節外拘縮と関節拘縮に分けられ、下顎の強直症とは区別する必要があります。 拘縮の治療は通常外科的です。
下 偽関節断片の持続的な病理学的可動性を伴う非結合骨折として理解されるべきです。 偽関節は、軟組織や下歯槽神経が介在する場合や、骨組織が広範囲に隔離された外傷性骨髄炎が発生した場合に、下顎の断片が不完全に再配置され固定化されることで発生します。 偽関節症は、骨組織の広範な破壊を伴う下顎の銃撃骨折や銃撃による骨髄炎で特に頻繁に発生します。 下顎の仮関節症の治療は外科的です。 大きな骨組織欠損の場合には、骨移植が使用されます。