肺の炎症（肺炎）の原因は次のとおりです。 さまざまな理由そして病原体。 病理学的過程は、浮腫、形成による肺胞の破壊を伴う 結合組織死んだ肺細胞の部位で、高体温。 肺炎には4つの段階があり、病気の重症度に応じて軽度、中等度、重度の3度があります。
肺炎
病期と症状の特徴
解剖学から、肺は 10 個のセグメントで構成され、右肺の 3 つの葉と左肺の 2 つの葉にグループ化されることが知られています。 感染は肺組織の内部構造に影響を与え、破壊されます 呼吸機能ガス交換あり。
分類によると、この疾患の発症は、成人の肺炎の段階によって特徴付けられます。
- 満潮;
- 赤い肝炎;
- 灰色の肝炎;
- パーミッション。
満潮
熱中症 大葉性肺炎のこの段階では、肺組織が充血し、微小循環プロセスと血管透過性が妨げられます。 肺胞の壁が急速に腫れ、肺の弾力性が低下します。 肺の組織に蓄積された少量の液体（滲出液）が肺胞の内面を満たし、肺胞の空気性はまだ保たれています。
患者は乾いた咳を伴う高体温症を患っており、患者は吸入および咳の間に痛みを感じています。 患者の状態は中等度ですが、まれに重度になります。 急速に進行する深刻な形では、人は幻覚、混乱した意識を持っています。
鼻先の唇はチアノーゼ、頬は赤い。 動きに非同期性がある 胸. 潮の段階の終わりに、胸膜シートが炎症を起こすことがあります。この段階は1〜2日しか続きません。
赤色肝化期
病状のこの段階では、発汗血漿が肺胞をしっかりと満たし、空気が失われ、肺が圧縮され、赤くなります。 疼痛症候群が激化し、体温が上昇し、中毒が発現し、 特徴この段階 - 患者の「さびた」痰を吐き出す。 この段階の期間は 1 ～ 3 日です。
患者は安定した深刻な状態にあり、パニック、幻覚を伴う恐怖症に打ち勝ち、人は死ぬことを恐れています。 この状況が示すのは 酸素欠乏. 聴診では、肺にラ音が聞こえ、気管支の顕著な閉塞があります。
灰色肝化期
病気のこの段階は4〜8日間続き、ヘモジデリンに変換される肺胞内のヘモグロビンによる赤血球の分解によって特徴付けられます。 肺は茶色になり、白血球が肺胞に入るために灰色になります。 咳が湿り、膿や粘液と一緒にたんが出てきます。 痛みの症状が鈍くなり、体温による息切れが軽減されます。 患者の健康状態が改善され、中毒が減少します。
破壊の段階
肺に滲出 肺炎のこの段階は、滲出液の漸進的な再吸収、白血球の分解の増加、マクロファージの数の増加によって特徴付けられます。 滲出液から肺胞が徐々に放出され、肺胞の空気性がゆっくりと回復します。 しばらくの間、逆のプロセスが発生します。滲出液の頭頂部の位置が観察されますが、その後完全に消えます。 長い期間肺の弾力性が低下した肺胞の腫れが持続します。 痰には化膿性で「錆びた」不純物はなく、呼吸機能は徐々に正常化しています。
この段階の患者では、回復が観察され、喀痰吸収のプロセスには長い時間がかかりますが、痛みはありません。 痰は容易に咳き込み、疼痛症候群は軽度または消失し、呼吸は正常に戻り、体温は 通常の指標. 解決段階は 12 日以内です。
X線分析により、肺の病理学的プロセスの形成段階を判断できます。 病気の進行に伴って症状が増すと、X 線ではさまざまな長さと大きさの暗い領域が示されます。 病気の最終段階では、黒ずみが小さくなり、浸潤が消えます。 増強された肺パターンは約 30 日間持続し、これは残存効果の基準です。 患者が回復すると、X線で線維性硬化領域が観察されることがあります。
肺炎を伴う肺のX線 子供の場合、肺組織が非対称に位置し、左側の気道が右側よりも狭くなっているため、左側の肺炎は容認するのがより困難です。 多くの場合、子供の免疫システムは弱体化しているため、粘液の排泄が不十分になり、感染が肺に根付きます。
肺炎の予防
予防措置は、保護メカニズムの助けを借りて感染と戦う体を強化することを目的としています。
ワクチン - 特に60歳以上で免疫力が低下している場合は、予防接種を受ける必要があります。
- 患者を他の人から隔離するか、ガーゼ包帯を着用することが望ましい。
- 処理 風邪タイムリーでなければなりません。
- バランスよく食べる 天然物多くのビタミンや微量元素が含まれているため、治療の効果が不完全になります。
- 和らげ、呼吸運動を行う必要があります。
- 悪い習慣を取り除き、仕事と休息のモードを交互にします。
- 個人の衛生状態を忘れないでください。食事の前に必ず石鹸と水で手を洗ってください。
- 人が住んでいる部屋は定期的に換気し、定期的に掃除する必要があります。
- 免疫系が弱体化するストレスの多い状況を避けることが望ましいです。
- 低温にさらさないでください。
- 早急に治療する必要があります 慢性病状呼吸器、市中感染を防ぎます。
座りがちな患者では、停滞したプロセスが原因で肺炎が発生し、微小循環が妨げられ、粘液が肺に蓄積し、呼吸機能が損なわれます。 うっ血性肺炎症を予防するには、 予防措置:
胸のマッサージ - 1日に数回、患者の体位を横になっている状態から半分座っている状態に変更します。
- マッサージ、運動療法、理学療法;
- 申し込み ビタミン複合体免疫調節剤と;
- 患者の一般的な健康状態が監視されます。
女性が妊娠すると、運動活動が制限され、薬物の90％の使用が禁止されます。 したがって、それに対する予防策は限られています。 担当の婦人科医と相談した後、さまざまなハーブティーを使用できます。 そうしないと、一部の植物成分がアレルギーを引き起こし、胎児に悪影響を及ぼす可能性が高くなります。
妊娠中は、ビタミンやミネラルが豊富な野菜と一緒に果物を食べると便利です。 特別なビタミン複合体は医師によって選択されます。 体を強くするには、歩くのが便利です 新鮮な空気、 療養所でリラックスするが、海で泳ぐと時間がかかる 日光浴推奨されません。 優しいマッサージが効果的で、強壮効果があり、免疫システムを強化します。
人が気分が悪くなったり、呼吸が困難になったりした場合は、自己治療をしないほうがよいでしょう。それは否定的な結果につながります。 医師に相談する必要があります。医師は診断を処方し、正しい治療基準を選択し、患者のさらなるリハビリテーションを推奨します。
現代の医師は、肺炎の経過のさまざまな形態に直面しています。軽度の流動性の無症状の形態から、重度の生命を脅かす症状までです。 タイプの違い 炎症過程肺炎の原因物質の多様性、およびこれらの病原体の侵入に対する生物全体の個々の局所的および一般的な免疫応答によるものです。
肺炎には、病因の特徴、疾患の重症度と期間、X 線の形態学的な違いに基づいて、いくつかの分類があります。
感染の形態と病気の発症条件による肺炎の分類は、世界中に広まっています。 この分類の原則は、肺炎の各タイプの治療に個別のアプローチを指示します。
感染の形態および疾患の発症条件による肺炎の分類
- 市中肺炎 - SARS の合併症として自宅で発生することが最も多い。 これは肺炎の最も典型的なタイプです。
- 院内（院内、病院）肺炎 - 患者の入院中または退院後2日で発症する。 このタイプの肺炎は通常、一般的な抗生物質に耐性のある菌株によって引き起こされ、治療には特別なアプローチが必要です。
- 誤嚥性肺炎 - 微生物が中咽頭と胃から気道に入ると発症します。 原則として、これは胃腸管の病気の患者、アルコール依存症および薬物中毒、麻酔後の患者、および出産中の羊水の誤嚥の結果としての新生児の嘔吐で起こります。
- 免疫不全状態の肺炎は、免疫抑制剤治療を受けているがん患者、免疫不全状態の患者の宿命です。
臨床的および形態学的特徴による肺炎の分類
1. 実質 (croupous、焦点、分節)
分節性肺炎は、分節全体の炎症を特徴とし、肺胞の崩壊（無気肺）により空気性が低下します。 このような肺炎は長期化する傾向があり、肺組織の線維化や気管支の変形を引き起こします。
2. 間質性肺炎
間質性肺炎は、ほとんどの場合、ウイルス、マイコプラズマ、または真菌によって引き起こされます。 間質性肺炎の診断には、大きな責任を持って取り組む必要があります。 このような注意は、間質性炎症がさまざまな症状の現れである可能性があるという事実によるものです。 病理学的プロセス肺の中にも外にも。
肺炎の重症度
- 軽度の重症度は弱いという特徴があります 顕著な兆候中毒（38までの体温の上昇、意識は澄んでいて、血圧は正常です）、安静時の息切れの欠如。 労作時のわずかな息切れ。 X線は、肺組織に炎症の小さな病巣を明らかにしました。
- 中等度の重症度は、中程度の重度の中毒（38を超える体温、毎分最大100回の頻脈、軽度の多幸感、発汗、血圧の低下）、安静時の息切れによって現れます。 レントゲン写真では、肺組織の顕著な浸潤があります。
- 重度の程度は、中毒の顕著な兆候（体温が39を超える、頻脈 - 毎分100回以上の拍動、意識の混濁、せん妄、血圧が低下して崩壊する）を伴って進行します。 呼吸不全の徴候は鋭く表現されています。 レントゲン写真: 広範な浸潤。 合併症が発生することがあります。
流れとともに急性、長期、および慢性の肺炎を割り当てます。それぞれが複雑な場合もあれば、複雑でない場合もあります。
肺炎が圧倒的に多い 感染肺組織。 人がこの病気にかかると、肺の肺胞が微生物、液体で満たされ、正常な呼吸機能が妨げられます。
肺炎の診断は症状に基づく 急性感染症 気道そして停電の存在 X線検査ボディ 胸腔他の原因を伴わないもの（心原性肺水腫など）。
この病気は、紀元前 4 世紀にヒポクラテスによって記述されました。 e. 彼はまた、胸膜膿胸のための外科的ドレナージについても説明しました。
マイモニデス (1138-1204) は、肺炎の症状について説明しました。 この記述は、現在の教科書に記載されているものと非常によく似ていました。
1761 年、Auenbrugger は肺の聴診法を実証しました。
1875年、エドウィン・クレブスは、肺炎で亡くなった患者の気道に細菌を発見しました。
カール フリンドレンダー (1882 年) とアルバート フレンケル (1884 年) の著作では、肺炎の 2 つの主な原因菌である肺炎連鎖球菌と肺炎桿菌が特定されました。
統計によると、1900 年から 1937 年にかけて、肺炎は主要な死因の 1 つであり、結核に匹敵するものでした。 1900 年まで正確なデータはありませんが、人類の誕生以来、この病気は常に主要な死因の 1 つであったと推測できます。
肺炎の治療に革命をもたらしたのはペニシリンで、1928 年に A. フレミングによってカビから分離されました。 確かに、この抗生物質の使用は 1943 年に始まったばかりです。
医学の発展、酸素療法、ペニシリンの使用のおかげで、肺炎による死亡率はその時から徐々に減少し始めました.
肺炎の原因
- 細菌（肺炎連鎖球菌、インフルエンザ菌、マイコプラズマ肺炎）;
- ウイルス（ライノウイルス、コロナウイルス、インフルエンザ）;
- 真菌（免疫不全患者でより頻繁に）;
肺炎の症状
肺炎の患者は、発熱、悪寒、発汗、胸痛、咳、痰の喀出、息切れに悩まされることがあります。 高齢の患者では、肺炎のすべての症状がそれほど顕著ではないことがほとんどで、発熱はあまり一般的ではありません。
診察時に、医師は頻呼吸を検出することがあります（ 速い呼吸）、頻脈（急速な心拍）、肺の聴診で湿ったラ音、衰弱 呼吸音、打音の鈍さ。
患者の肺炎の存在を示す診断基準:
- 下気道の急性感染症の症状 - 次の症状のいずれかと組み合わせた咳：息切れ、胸膜痛、さび色の痰;
- の局所症状 客観的検査以前にはなかった胸部（湿ったラ音、打楽器音の鈍さ、呼吸音の弱体化）;
- の一つ 一般的な症状中毒 - 発汗、悪寒、筋肉の現実、体温≥38°C;
- 特定された症状について、他に説明はありません。
診断
肺炎が疑われる患者には以下が与えられます。
- 胸部 X 線 - 肺組織の黒ずみを明らかにします。
- 一般的な血液検査 - 検出 集中力の向上白血球、赤沈加速、併用 重度の中毒- 貧血;
- 生化学的血液検査（クレアチニン、尿素、電解質、ビリルビン、AST、ALT） - 疾患の重症度を評価する;
- C反応性タンパク質とプロカルシトニン;
- 血液中の酸素含有量の評価（パルスオキシメトリーおよび血液ガス分析）
- 肺炎の原因物質と抗生物質に対する感受性を決定するための喀痰培養; 病気の重症例では、血液培養も行われます。
状況によっては、以下も必要になる場合があります。
- ウイルス性肺炎が疑われる血清学的血液検査;
- 気管支鏡;
- スピログラフィ;
- 胸腔穿刺と胸水分析。
分類
現代医学では、患者の治療に基づいて疾患の分類にアプローチしようとします。 肺炎の場合も同様です。その治療には、病因（どの細菌またはウイルスが病気を引き起こしたか）と病気の重症度が重要です。 したがって、次の肺炎が区別されます。
治療のために重要なのは、重症度に応じた肺炎の分類です。 これは、次の予後基準の存在を考慮して行われます。
- 錯乱;
- 毎分30回以上の呼吸数;
- 収縮期血圧<90 мм рт.ст., диастолическое <60мм рт.ст.;
- 65歳以上。
患者がこれらの要因のいずれも持っていない場合、それは軽度の肺炎であり、治療は外来で行うことができます。 患者がこれらの要因の1つまたは2つを持っている場合、これは中等度の肺炎であり、入院治療の必要性はすでに考慮されるべきです. 3 つまたは 4 つの要因が存在する場合 - 肺炎は重度であると見なされ、緊急の入院が必要です。
肺炎の重症度を評価するための、より複雑な尺度が他にもあります。 この例は、入院患者の肺炎の重症度を決定する SMART-COP スケールです。
| 基準 | ポイントで得点する | |
| S（収縮期血圧） | 収縮期血圧< 90 мм рт. ст. | 2 |
| M(多葉浸潤) | 胸部X線上の多葉浸潤 | 1 |
| あ（アルブミン） | 血漿アルブミン値<35 г/л | 1 |
| R(呼吸数) | 呼吸数: ≤50歳 - ≥ 25/分 > 50歳 - ≥ 30/分 | 1 |
| T(頻脈) | 心拍数 ≥ 125 bpm | 1 |
| ハ（錯乱） | 意識障害 | 1 |
| 〇(酸素化) | 酸素化: PaO 2< 70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет;< 70 мм рт. ст. при возрасте >50 飛行 SpO 2< 94% при возрасте ≤50 лет;< 90% при возрасте >50年 | 2 |
| pH | pH 動脈血 < 7,35 | 2 |
このスケールを1〜2ポイントで評価する場合、治療は集中治療室で3ポイント以上の治療病院で行われます。
病因によると、次のようなものがあります。
- 細菌;
- ウイルス性;
- 真菌;
- 原虫による肺炎;
- 蠕虫による肺炎;
- 混合（細菌ウイルス）。
合併症
肺:
- 胸水;
- 胸膜膿胸;
- 肺膿瘍;
- 急性呼吸不全;
- 急性呼吸促拍症候群。
肺外:
- 急性 肺性心;
- 敗血症および敗血症性ショック;
- 播種性血管内凝固症候群。
肺炎の治療
患者は喫煙をやめ、より多くの休息を取り、水分を十分に摂取することをお勧めします。
抗菌療法
抗菌薬は肺炎の治療の基本です。 抗生物質の処方は、肺炎の種類（市中感染、院内感染）とその重症度に基づいています。
軽度の市中肺炎の場合、治療は外来で行われ、経口アモキシシリンまたはマクロライド系抗生物質（アジスロマイシン）が処方されます。
中等度の肺炎では、治療は病院で行われます。
- アモキシシリンとマクロライド系薬剤（アジスロマイシン）またはフルオロキノロン系薬剤（モキシフロキサシン）の経口併用。
- 静脈内アンピシリンおよびマクロライド (アジスロマイシン) またはセファロスポリン (セフロキシム、セフトリアキソン) およびマクロライド。
重度の肺炎には、以下を処方します。
- IV アモキシシリンとクラブラン酸およびマクロライド;
- 静脈内セファロスポリン（セフロキシム、セフォタキシム、セフトリアキソン）およびマクロライド。
- IV フルオロキノロン（ガチフロキサシン、モキシフロキサシン）
これらのレジメンは、肺炎の原因物質とその抗生物質に対する感受性の決定を伴う喀痰培養の結果、いわゆる経験的抗生物質療法まで処方されます。 これらの結果を受け取った後、病因に応じて抗生物質療法に切り替えます。
病原性および対症療法
体の中毒の兆候がある患者には、輸液療法が行われます。
非ステロイド性抗炎症薬は、体温を下げるために使用されます。
伝統的に、肺炎患者には、去痰薬および粘液溶解薬（ムカルチン、ラゾルバン、アセチルシステイン）、気管支拡張薬（ネブライザー - ベントリン、サルブタモールを使用）、免疫刺激薬、ビタミン、抗ヒスタミン薬が処方されています。
サイトFarmamirの親愛なる訪問者。 この記事は医学的アドバイスではなく、医師との相談に代わるものとして使用すべきではありません。
引用のために： Dvoretsky L.I. 肺炎//紀元前。 1996年第11号。 S.1
この記事は、リスク要因を考慮して、臨床的および病原性の原則に基づいて、肺炎の分類に対する最新のアプローチを提示しています。 肺炎のさまざまな病因バリアントの発症と経過の特徴が示されているため、特定の状況での疾患の病因を大まかに判断することができます。
この記事は、リスク要因を考慮して、臨床的および病原性の原則に基づいて、肺炎の分類に対する最新のアプローチを提示しています。 肺炎のさまざまな病因バリアントの発症と経過の特徴が示されているため、特定の状況での疾患の病因を大まかに判断することができます。
肺炎に対する合理的な抗菌薬療法は、疑わしい病因の異型を考慮し、必要に応じてその後の修正を考慮して、最初の薬剤を適切に選択することに基づいています。
この論文は、肺炎を分類するための現在のアプローチを概説しています。 からリスク要因を考慮して、臨床的および病原性の観点から。 また、さまざまな病因性肺炎の自然史の特定の特徴についても説明し、特定のケースごとに疾患の病因をほぼ決定します。
肺炎に対する効果的な抗生物質療法は、推定される病因の種類を考慮した第一選択薬の適切な選択と、必要に応じてその後の修正に基づいています。
モスクワ 医学アカデミー
彼ら。 彼ら。 Sechenov、臨床血液学および集中治療室、FPPO
(主任教授 L.I. Dvoretsky)
J. M. セチェノフ、モスクワ医学アカデミー、学部 臨床血液学および集中治療の
（頭 - L.I. Dvoretsky教授）
1.はじめに
肺炎のタイムリーな診断と適切な治療は、臨床医学の喫緊の課題の 1 つです。
提案された本は、多くの兆候（疫学的状況、背景病理の存在と性質、臨床的および放射線学的特徴写真など）。 このようなアプローチは、特定の臨床的および病原性バリアント内のかなり限られた範囲の肺炎病原体に関する現代の考えに基づいており、合理的な抗菌薬の基礎である肺炎の疑わしい病因バリアントに従って抗生物質の選択を正当化することを可能にします。病気の治療。
もちろん、臨床状況ははるかに多様であり、それぞれが決定を下す際に個別のアプローチを必要とするため、与えられた推奨事項とガイドラインは普遍的かつ網羅的ではありません. したがって、このマニュアルは、医師にとって非常に必要な個人的な経験の蓄積、診断および治療スキルの継続的な改善、文献の使用などに取って代わることはできませんし、そうすべきではありません。
この本は次のセクションで構成されています：導入、定義と基本概念、分類の問題、肺炎の診断、重症度の評価、合併症の診断、肺炎の原因物質の特定。 本の最後には、臨床状況の例 - タスクがあり、その解決策により、診療所で遭遇する典型的な状況に基づいて資料をより完全に理解することができます.
表 1. 密接にコミュニケーションをとっているグループにおけるさまざまなタイプの肺炎の主な鑑別診断徴候
| 標識 | 肺炎球菌性肺炎 | ウイルス性肺炎 | マイコプラズマ肺炎 | レジオネラ肺炎 |
| 疫学的状況 | 通常欠席 | ウイルス感染症の流行 | マイコプラズマ感染症の発生 （秋、冬） |
旅行、閉鎖された水システムとの接触、集団 |
| 基礎疾患の存在 | しばしばCOPD | COPDの可能性、心臓 失敗 |
典型的ではない | 多分 (免疫抑制) |
| 肺外症状 | めったに | 心筋炎 | リンパ節腫脹、 皮膚の発疹, 溶血性貧血 | 腎臓の損傷、腸 |
| 肺炎症の身体的徴候 | 特性 | 典型的ではない | 少し 特性 |
特性 |
| 限局性炎症のX線徴候 | 大葉隠蔽 | 肺パターンの強化、変形、網状化、焦点混濁 | 模様の強化・太り、境界がはっきりしない斑点状の黒ずみ | 大葉性、分節性、小計混濁、しばしば両側性 |
| 末梢血 | 白血球減少症、相対的リンパ球増加症 | リンパ球増加症の可能性 | 左シフト白血球増加症、リンパ球減少症 | |
| ESR | 高い | 正常または上昇 | やや高め | 高い |
| 効果的な抗生物質 | ペニシリン、セファルポリノ | テトラサイクリン、エリスロマイシン | エリスロマイシン、テトラサイクリン、リファンピシン |
2. 定義と基本概念
肺炎は肺胞の急性感染性炎症であり、他の既知の原因とは関連していない、以前には存在しなかった局所損傷の臨床的および放射線学的徴候が存在します。
この定義は、用語の混乱を避けるために、別の起源（免疫、毒性、アレルギー、好酸球など）の肺炎肺炎症のグループから除外して、炎症過程の感染性を強調しています。 「肺炎」という用語は、伝統的に肺炎のみの感染性病変を意味します。
プロセスへの肺胞の必須の関与 - これにより、医師はプロセスの本質を理解するだけでなく、肺胞損傷の症状がある場合にのみ病気を肺炎として認定することもできます：肺組織の局所的圧縮の兆候、クレピタンラ音、換気灌流障害、放射線学的に検出された実質浸潤。 これらの立場から、いわゆる間質性肺炎の診断には大きな責任を持って取り組む必要がありますが、肺炎の炎症過程はすべての構造に影響を及ぼし、間質性成分が発生します.
局所肺病変の以前の徴候がないことは、プロセスをいわゆる慢性肺炎の悪化として解釈する可能性を排除します（ロシアの文献ではますます使用されなくなった用語）. 慢性炎症肺組織では、定期的に繰り返されるの存在によって特徴付けられます 急性炎症肺の同じ領域における局所性肺炎の背景に対して。
定義は炎症の急性の性質を強調しているため、特に世界保健機関によって採用された国際疾病分類には「急性肺炎」という見出しがないため、「急性肺炎」という用語を使用する必要はありません。病原体によって、肺炎球菌、ブドウ球菌などに分けられます。
表2 高齢者肺炎の主な原因物質
3. 肺炎の臨床分類に関する疑問
臨床分類の主な特徴は、その実用性です。 診断、治療戦術の開発、予後の決定、リハビリテーション対策の最適化のための医師のガイドラインを受け取る機会。 一方、病態形態学的特徴による大葉性肺炎と限局性肺炎への肺炎の広範な分類は、今日広まっていますが、最適なエチオトロピック療法を選択するための情報は比較的少ないです。
実用的な観点からより合理的なのは、「自宅」と「病院」の2つのクラスの肺炎の割り当てであると考えるべきです。 各クラスは、病気の発生場所だけでなく、独自の重要な特徴（疫学的、臨床的、放射線学的など）、そして最も重要なことに、特定の範囲の病原体も特徴としています。 すでにこの分割により、最初の抗菌薬の「経験的」選択を実証することができます。 ただし、臨床診療では、肺炎の選択肢の多様性と多様性を考慮して、肺炎の選択肢をより詳細に区別する必要があります。 広範囲に 1つまたは別のバリアントに「関連付けられた」病原体。
表 3. 肺炎の重症度の主な基準
| 主な特徴 | 重大度 | ||
| ライト | 平均 | 重い | |
| 温度、℃ | 38まで | 38-39 | 39歳以上 |
| 呼吸数 | 最長25分 | 1 分あたり 25 ～ 30 回 | 30分以上 |
| 心拍数 | 毎分最大 90 回 | 1 分あたり 90 ～ 100 回 | 毎分100回以上 |
| 地獄 | 正常範囲内 | 高血圧傾向 | 拡張期血圧が60mmHg未満。 美術。 |
| 中毒 | 不在または不明瞭 | 適度に発音 | 発音した |
| チアノーゼ | 通常欠席 | 適度に発音 | 表現されることが多い |
| 合併症の存在と性質 | 通常欠席 | かもしれません（少量の液体を伴う胸膜炎） | 一般的（膿胸、膿瘍形成、トキシックショック） |
| 末梢血 | 中等度の白血球増加 | 若い形への左へのシフトを伴う白血球増加症 | 白血球増多、有毒な好中球の粒状性、貧血。 白血球減少症の可能性 |
| 血液のいくつかの生化学的パラメータ | CRP++、最大 5 g/l のフィブリノゲン | フィブリノゲンが 35 g/l 未満、CRP+++ | フィブリノーゲン 10 g/l 以上、アルブミン 35 g/l 以下、尿素 7 µmol/l 以上、CRP+++ |
| 随伴疾患の代償不全 | 通常欠席 | 増悪の可能性 気管支ぜんそく、虚血性心疾患、 精神疾患 | しばしば（心不全の増加、不整脈、真性糖尿病の代償不全など） |
| 治療耐性と有効性 | 良い、速い効果 | アレルギー反応や中毒反応の可能性 | しばしば有害反応 (最大 15%)、その後の影響 |
これらの立場から、肺炎の次の作業グループは、疫学的状況と危険因子を考慮して、臨床的および病原性の原則に基づいて合理的に思われます。
- 密接に相互作用するグループの患者における肺炎。
- 重度の身体疾患を有する患者における肺炎。
- 院内（病院）肺炎。
- 誤嚥性肺炎。
- 免疫不全患者における肺炎。
しかし、このような肺炎の分類があっても、「家庭」と「病院」の病原体の違いは存続しており、常に考慮に入れなければなりません。
3.1. 密接に相互作用するグループの患者における肺炎- 家庭用肺炎の最も一般的な変種。 このグループの特徴は次のとおりです。
- 主に前期に発生 健康な人根底にある病状がない場合。
- この疾患は、特定の疫学的状況 (ウイルスの流行、マイコプラズマ感染症の発生、Q 熱など) において、冬季 (インフルエンザ A ウイルス、呼吸器合胞体ウイルスによる感染の頻度が高い) に最も一般的です。
- 危険因子は、動物、鳥類との接触 (鳥類症、オウム病)、最近の海外旅行、よどんだ水との接触、エアコン (レジオネラ肺炎) です。
- 主な病原体: 肺炎球菌、マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラ、各種ウイルス、インフルエンザ菌。
3.2. 重度の身体疾患を有する患者における肺炎：
- 慢性閉塞性肺疾患、病因を問わない心不全、真性糖尿病、肝硬変、慢性アルコール依存症を背景に発生します。 上記の病状の存在は、局所肺保護システムの障害、粘膜繊毛クリアランスの悪化、肺血行動態および微小循環、体液性および細胞性免疫の欠乏につながります。
・高齢者に多い。
- 主な病原体は、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラリス、その他のグラム陰性および混合微生物です。
3.3. 院内（病院）肺炎は、次の特徴によって特徴付けられます。
-入院中に肺病変の臨床的および放射線学的徴候がない場合に2日以上の入院後に発生します。
- 院内（病院）感染症の一形態であり、感染症に次ぐ第 3 位 尿路そして創傷感染。
- 院内肺炎による死亡率は約 20% です。
- 危険因子は、集中治療室、集中治療室、人工肺換気の存在、気管切開、気管支鏡検査、術後期間（特に胸腹部手術後）、大量の抗生物質療法、敗血症状態に滞在している患者の事実そのものです。
主な病原体は、グラム陰性菌である黄色ブドウ球菌です。
3.4。 誤嚥性肺炎：
-重度のアルコール依存症、てんかん、昏睡状態、急性脳血管障害およびその他の神経疾患の存在下で、嚥下、嘔吐、経鼻胃管の存在などに違反して発生します。
- 主な病原体は、口腔咽頭微生物叢（嫌気性感染症）、黄色ブドウ球菌、グラム陰性菌です。
3.5。 免疫不全状態の患者の肺炎には、次の特徴があります。
一次および二次免疫不全の患者に発生します。
- 主な偶発性 - さまざまな腫瘍疾患、血芽球症、骨髄毒性無顆粒球症、化学療法を受けている患者、免疫抑制療法（例えば、移植後の期間）、薬物中毒、HIV感染。
- 主な病原体は、グラム陰性微生物、真菌、ニューモシスチス、サイトメガロウイルス、ノカルジアです。
対応する変異型肺炎のさまざまな病原体の頻度と比重を知ることで、ある程度の確率で、臨床的および疫学的状況、危険因子、経過の特徴に基づいて肺炎のおおよその病因診断を行うことができます。適切な抗菌薬を処方するための基礎として。
4. 肺炎の診断と鑑別診断
肺炎が疑われる患者の診断検索には、条件付きでいくつかの段階が含まれ、それぞれが特定の実際的な問題の解決策を提供し、医師を最終的な目標である最適な治療の選択に近づけます。 これらの主な手順は次のとおりです。
- 肺炎の存在の事実を確立する（病理学的形態の診断）。
症候性類似疾患の除外（鑑別診断）。
-病因バリアントのおおよその定義。
4.1. 病理学的形態の診断。診断の最も重要な段階は、定義に対応する独立した病理学的形態として肺炎の存在の事実を確立することです。
肺炎の診断は、臨床検査および放射線検査を使用した肺および肺外の症状の検出に基づいています。
4.1.1. 肺炎の肺症状：
- 呼吸困難;
- 咳;
- 痰の排出（粘液、粘液膿性、「さびた」など）;
- 呼吸時の痛み;
- 局所的な臨床徴候（パーカッション音の鈍さ、気管支呼吸、クレピタン喘鳴、胸膜摩擦摩擦）;
- 地元 放射線学的徴候(分節および葉陰影)。
4.1.2. 肺炎の肺外症状:
レジオネラ感染症の 1 つの形態は、家庭内肺炎全体の約 5%、院内肺炎の 2% を占めています。 リスク要因は次のとおりです。掘削、開放水域の近くでの生活、エアコンとの接触（レジオネラは自然および人工の水生生態系の一部であり、冷却中に凝縮した湿気の中でエアコンに住んでいます）、免疫不全状態。 急性発症、重度の経過、相対的徐脈、肺外病変の徴候（下痢、肝腫大、黄疸、トランスアミナーゼレベルの上昇、尿路症候群、脳症）が特徴的です。 X線 - 下部に葉陰影があり、胸水が存在する可能性があります。 肺組織の破壊はまれです。 ペニシリンの効果はありません。
4.3.5. クラミジア肺炎.
それらは、すべての家庭の肺炎の最大 10% を占めています (米国の血清学的研究によると)。 危険因子は、鳥との接触です（鳩の飼育者、鳥の所有者および販売者）。 密接に相互作用するチームで流行が発生する可能性があります。 急性発症、非生産的な咳、錯乱、喉頭炎、喉の痛み（患者の半分）を臨床的に特徴とします。
4.3.6. ブドウ球菌性肺炎。
それは国内の肺炎の約 5% を占め、インフルエンザの流行でより頻繁に観察されます。 危険因子は、高齢患者に発生する可能性がある慢性アルコール依存症です。 通常、急性発症、重度の中毒、複数の腐敗病巣（ブドウ球菌破壊）を伴うポリセグメント浸潤が明らかになったX線があります。 胸膜腔への突破により、膿胸が発生します。 血中 - 好中球シフト、好中球の毒性粒状性、貧血。 おそらく、敗血症の病巣（皮膚、関節、脳）を伴う敗血症の発症です。
4.3.7. 嫌気性感染による肺炎。
中咽頭の嫌気性微生物（バクテロイド、放線菌など）の結果として通常はアルコール依存症、てんかん、脳循環の急性障害を伴う患者、術後期間、経鼻胃管の存在下、嚥下障害（CNS）疾患、皮膚筋炎など）。 放射線肺炎は、通常、右肺の上葉の後区と下葉の上区に局在します。 中葉はめったに影響を受けません。 おそらく、肺膿瘍と胸膜膿瘍の発症。
4.3.8. Klebsiella (フリードランダーの杖) による肺炎。
それらは通常、慢性アルコール依存症、真性糖尿病、肝硬変の患者に、免疫抑制を背景に、主要な手術後に発生します。 急性発症、重度の中毒、呼吸不全、焦げた肉の臭いを伴うゼリー状の痰 (非永続的な症状) が特徴です。 X線 - 多くの場合、下向きの隆起を伴う明確な葉間溝を伴う上葉の病変。 おそらく単一の膿瘍の発生。
4.3.9. 大腸菌による肺炎。
多くの場合、慢性腎盂腎炎、上皮嚢腫を伴う真性糖尿病患者、尿失禁および便失禁を伴う老人性認知症患者（老人ホームの患者）に発生します。 それらはしばしば下葉に局在し、蓄膿症を発症しやすい.
4.3.10. 緑膿菌による肺炎。
重度の患者（悪性腫瘍、手術、気管切開の存在）に発生する院内肺炎の形態の1つで、通常は集中治療室、集中治療室、人工呼吸器、気管支鏡検査、その他の侵襲的研究を受けている患者化膿性気管支炎、気管支拡張症の存在を伴う嚢胞性線維症。
4.3.11. 真菌性肺炎。
それらは通常、悪性腫瘍、化学療法を受けている血芽球症の患者、および抗生物質（しばしば再発性感染症）、免疫抑制剤（全身性血管炎、臓器移植）で長期間治療された人々に発生します。 ペニシリン、セファロスポリン、アミノグリコシド系抗生物質による効果はありません。
4.3.12. ニューモシスチス肺炎。
それらは、原生動物のクラスに属する微生物Pneumocystis cariniiによって引き起こされます（いくつかの情報源によると、真菌に）。 それは主に、臓器移植後の免疫抑制療法の背景に対して、一次および二次免疫不全の患者、HIV感染症の血芽細胞症の患者に発生します。 状態の重症度と客観的なデータとの不一致は特徴的です。 放射線学的には、両側の肺門下葉網状浸潤および網状焦点浸潤が特徴的であり、広がりやすい。 おそらく嚢胞の形成。
4.3.13. ウイルス性肺炎。
通常、発生する ウイルス感染（A型インフルエンザの流行など）。 臨床像は、対応するウイルス感染症（インフルエンザ、アデノウイルス感染症、呼吸器合胞体ウイルス感染症）の症状によって支配されています。 身体的および放射線学的症状 ウイルス性肺炎貧弱。 純粋なウイルス性肺炎の存在は、すべての人に認識されているわけではありません。 ウイルスは、肺の局所防御システムに障害を引き起こし（T細胞欠乏、食作用の障害、毛様体装置の損傷）、細菌性肺炎の発生に寄与すると考えられています。 ウイルス性（または「ウイルス後」）肺炎は、急性呼吸器ウイルス感染症の「長期にわたる」経過をたどり、気管支閉塞の徴候が発生し、血液の変化が観察される患者であっても、認識されないことがよくあります。 多くの場合、診断が行われます: 転送された ARVI の残留効果。
密接にコミュニケーションしているグループでは、肺炎球菌、マイコプラズマ、およびウイルス性肺炎が最も一般的です。 表で。 図１は、肺炎のこれらの変種の主な鑑別診断徴候を示す。
4.4. 肺炎の原因物質の同定。正確な病因診断は、肺炎患者の治療を成功させるための基礎です。 肺炎の症例の約 30% は、適切な研究方法を使用しているにもかかわらず、病因が特定されていないままです。
4.4.1. 肺炎の病因診断がない理由は次のとおりです。
- - 微生物学的研究の欠如;
- 研究用の資料を誤って収集した;
-抗生物質による以前の治療（研究のためのサンプリング前）;
- 研究時に病因的に重要な病原体が存在しない;
- 分離された病原体の不確実な臨床的意義（保菌、口腔咽頭細菌による汚染、抗生物質療法の背景に対する重複感染）;
- まだ特定されていない新しい病原体の存在;
- 不適切な調査方法の使用。
4.4.2. 肺炎の病原体を検証する主な方法：
- 喀痰、気管支洗浄液、気管支肺胞ラバッシュ、胸水、微生物叢の含有量の定量的評価を伴う血液の微生物学的検査;
- 免疫学的研究: ラテックス凝集反応における免疫血清を使用した細菌病原体の検出、カウンター免疫電気泳動 (使用する免疫血清の感度に依存); 酵素イムノアッセイ（最も感度の高い方法）、間接免疫蛍光反応（最も効果的な方法）、間接赤血球凝集反応、補体固定を使用した特異的抗体の検出。 ウイルス成分の検出のための免疫蛍光法。
4.4.3. 微生物学およびその他の研究とともにまたはそのような機会がない場合は、グラム染色された喀痰顕微鏡検査（医療機関で利用可能）が必要です。 グラム陽性菌は青紫に染まります。 この研究では、病原体がグラム陽性菌またはグラム陰性菌に属しているかどうかを大まかに判断できます。これにより、抗生物質の選択がある程度容易になります。
グラム染色による標本（喀痰に属する）の妥当性の基準：
- 上皮細胞の数 (主な発生源は中咽頭) は、カウントされた細胞 100 個あたり 10 個未満です。
- 上皮細胞に対する好中球の優位性; 好中球の数は 25/100 以上でなければなりません。
- 1つの形態学的タイプの微生物の優位性（好中球内またはその周囲の全微生物の80％）;
5. 高齢者の肺炎
平均余命の増加に関連して、晩年の肺炎の問題は、特別な医学的および社会的重要性を獲得します。 米国では、在宅高齢者 1,000 人あたりの肺炎の発生率は年間 25 ～ 45 人、高齢者施設の患者では 60 ～ 115 人、院内肺炎の発生率は 1,000 人あたり 250 人に達します。高齢者の肺炎は死に至り、65 歳以上の患者の死因の中で 4 番目にランクされています。 さらに、高齢者の肺炎には独自の臨床的特徴があり、診断の困難や誤り、治療の無効性に関連することがよくあります。
高齢者の肺炎の発症の素因となる要因：
- 心不全;
- 慢性閉塞性肺疾患;
- 中枢神経系の疾患（血管、萎縮）;
- 腫瘍性疾患;
糖尿病、尿路感染症（感染源）;
- 最近の外科的介入;
- 病院、集中治療室に滞在;
- 免疫反応を低下させる薬物療法（抗菌薬、グルココルチコステロイド、細胞増殖抑制剤、制酸剤、H2ブロッカーなど）;
- 急性呼吸器ウイルス感染症（インフルエンザ、呼吸器合胞体感染症）;
- 活動低下（特に手術後）、感染症の発症のための「局所条件」を作り出します。
高齢者の肺炎の発症におけるさまざまな微生物の割合を表に示します。 2.
高齢患者の肺炎の臨床的特徴は次のとおりです。
-軽度の身体的症状、特に脱水状態の高齢患者における肺炎症の局所的な臨床的および放射線学的徴候の頻繁な欠如（滲出プロセスの違反）;
- 検出された喘鳴のあいまいな解釈 (で聞くことができます 下部セクション高齢者では、気道閉鎖現象の徴候としての肺炎の存在なし）、くすみの領域（肺炎と無気肺を区別することは困難です）;
- 急性発症の頻繁な欠如、 痛み症候群;
- 頻繁な違反急性に発生し、低酸素症の程度と相関しない中枢神経系の側から (混乱、無気力、見当識障害) (それらは肺炎の最初の臨床症状である可能性があり、しばしば急性脳血管障害と見なされます);
- 他の原因（心不全、貧血など）では説明できない、病気の主な症状としての息切れ;
-局所肺炎症の徴候のない孤立した発熱（患者の75％で、温度は37.5°Cを超えています）;
- 全身状態の悪化、身体活動の低下、セルフサービススキルの突然の、常に説明できるとは限らない喪失;
- 原因不明の転倒、しばしば肺炎の徴候の出現に先行する（転倒が肺炎の徴候の1つであるか、転倒後に肺炎が発症するかは必ずしも明らかではない）;
- 随伴疾患の悪化および代償不全（心不全の徴候の激化または出現、心拍リズム障害、真性糖尿病の代償不全、呼吸不全の徴候など）。 多くの場合、これらの症状は臨床像で前面に出てきます。
- 肺浸潤物の再吸収の長期化 (最大数ヶ月)。
6. 肺炎の重症度の評価
臨床像、X線データ、およびいくつかの検査パラメーターに基づいて、特定のケースごとに肺炎の重症度を評価する必要があります。 疾患の重症度の主な臨床基準は、呼吸不全の程度、中毒の重症度、合併症の存在、付随する疾患の代償不全です。 肺炎の重症度を適切に評価することは、治療を処方する際に非常に重要です（抗生物質の選択、対症療法の性質と範囲、集中治療の必要性など）。
表で。 3は、肺炎の重症度を決定する主な基準を提供します。
7. 肺炎の合併症
肺炎の合併症は、気管支肺または他のシステムにおける病理学的プロセスの発生と見なされるべきであり、これは肺炎症の直接的な症状ではありませんが、病因学的および病原学的にそれに関連し、特定の（臨床的、形態学的および機能的）症状を特徴とします。経過、予後、死因メカニズムを決定します。
7.1. 肺合併症：
- 傍肺性胸膜炎;
- 胸膜膿胸;
- 膿瘍および 肺の壊疽;
- 複数の肺破壊;
- 気管支閉塞症候群;
- 硬化バリアント（肺葉肺炎などの肺組織への大きな損傷による）および浮腫性バリアント（肺水腫）の形での急性呼吸不全（苦痛症候群）。
7.2. 肺外合併症：
- 急性肺性心;
- 感染毒性ショック;
- 非特異的心筋炎、心内膜炎、心膜炎;
- 敗血症（しばしば肺炎球菌性肺炎を伴う）;
- 髄膜炎、髄膜脳炎;
- DIC症候群;
- 精神病（重度の場合、特に高齢者）;
- 貧血（マイコプラズマおよびウイルス性肺炎における溶血性貧血、鉄再分配性貧血）;
8. 肺炎の診断の策定
肺炎の診断を下す際には、必ず次のことを反映する必要があります。
- 病因を示す病理学的形態（示唆的、最も可能性が高い、検証済み）;
- 背景病理の存在;
- 肺炎症の局在化および有病率（セグメント、葉、片側性または両側性病変）;
- 肺炎の重症度;
- 合併症の存在（肺および肺外）;
- 疾患のフェーズ (ピーク、解像度、回復期) およびダイナミクス (転帰)。
診断の定式化は、臨床的、放射線学的、疫学的、および症候群に類似した疾患（結核、腫瘍、肺血管炎など）を除外するその他の基準に対応する肺炎の病理学的形態から開始する必要があります。
確立された伝統に関連して、医師は診断を下す際に「急性肺炎」という用語を使用しますが、「急性肺炎」という用語は国際疾病分類には含まれていません。
いずれの場合も、可能であれば、肺炎の原因物質を示す必要があります。 正確な検証がない場合は、臨床的、放射線学的、疫学的およびその他の特徴または喀痰のグラム染色データを考慮して、おおよその病因学的バリアントを示す必要があります。 病因学的アプローチは、経験的抗菌療法の選択を導きます。
背景の病状がある場合は、疾患の二次的性質（慢性閉塞性肺疾患、心不全、真性糖尿病、肺腫瘍、免疫不全などの存在）を強調して、診断でそれを示す必要があります。 いわゆる二次性肺炎のほとんどは複雑で長期にわたる経過をたどるので、診断のこの要素は個々の治療およびリハビリテーションプログラムを選択する上で重要です。
ローカライズと配布。臨床データ、主に放射線データに基づいて、医師は必ず、影響を受けたセグメントの数（1つ以上）、ローブ（1つ以上）、片側または両側の病変を示す必要があります。
肺炎の重症度は、抗菌療法の性質だけでなく、対症療法の特徴、集中治療の必要性、および疾患の予後も決定するため、診断に反映する必要があります。
肺炎の合併症。肺および肺外合併症の両方を報告する必要があります。
病期. 病気の段階（ピーク、回復、回復期、長期経過）の兆候は、治療法とリハビリテーション措置の戦術を決定するために重要です。 したがって、肺炎の患者が消散期にあり、微生物の攻撃が抗生物質療法（中毒の消失、体温の正常化）で抑制されている場合、それ以上の抗生物質療法は必要ありません. 多くの場合、回復期には、亜熱性温度（亜熱性回復期）、無力症、 ESRの増加抗生物質療法を必要とせず、明らかに、サノジェネシスのプロセスを反映しています。
肺炎の長期経過は、病気の発症から4週間後、一般的に肯定的な臨床的および放射線学的ダイナミクス（またはそれに向かう傾向）を背景に、非生産的な咳などの兆候が残っている状況として理解されるべきです. 、亜熱温度、無力症候群、放射線検査中の肺パターンの増加。 回復期の自然なプロセスと実際の長期経過との間に明確な線を引くことは必ずしも容易ではありません。これは、慢性肺病理学、慢性アルコール依存症、分節性気管支炎の存在を背景に、局所肺保護システムの違反、免疫不全によるものです。肺炎後ゾーン（一般的な原因）など これらの要因のそれぞれをタイムリーに特定し、的を絞った修正（免疫賦活、気管支内衛生など）を考慮に入れる必要があります。
文学：
1. 急性肺炎. 円卓討論。 Ter archive 1988;3:9-16.
2. Nonnikov V. E. 60 歳以上の肺炎の抗菌療法。 臨床薬理と治療 1994;3:49-52。
3. チュチャリン A. G. 肺炎。 Clinical Pharmacology and Therapy 1995;4:14-17。
4. モンゴメリー G. 肺炎。 Post grade med 1991;9(5):58-73.
軽度の肺炎：
呼吸数が毎分 25 未満、脈拍数が毎分 90 未満。 1-2 節または葉が影響を受け、中毒は発現せず、体温は最高 38°C です。
2.中等度：
呼吸数は毎分25回以上、脈拍数は毎分約100回です。 39°Cまでの体温、中等度の中毒、合併症なし。 シェア内で敗北する。
3.重度の肺炎：
毎分30以上の呼吸数、毎分110以上の脈拍数。 39°Cを超える体温、無力症を伴う重度の中毒、呼吸および血行動態の障害、合併症（胸膜炎、心筋炎など）が発生する可能性がありますが、患者の生命に差し迫った脅威をもたらすものではありません。
4. 非常に重い:
脳および神経障害（急性精神病、昏迷、呼吸リズム障害、髄膜症状など）を伴う顕著な中毒、再発性経過を伴う重度の血管および心血管不全、毎分30回以上の呼吸数、毎分110回以上の脈拍数、虚脱、肺浮腫、低酸素症およびその他の合併症。 肺では、原則として、おそらく破壊を伴う大規模な浸潤ゾーンが見られます。
市中肺炎の危険因子を評価するための採点システム (Fine m.J., 1997)
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特性 |
ポイント |
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人口学的要因 |
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年齢: 男性 年齢: 女性 介護施設に滞在する |
年齢（歳） 年齢 - マイナス 10 |
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随伴疾患 |
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肝疾患 うっ血性心不全 脳血管疾患 腎臓病 | |
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物理的な兆候 |
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意識障害 呼吸数 >30/分 収縮期血圧90mmHg。 温度 35°C または 40°C 脈拍 125/分 | |
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実験室および X 線データ |
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動脈血 pH 7.35 血中尿素≧10.7 血中ナトリウム 14mmol/l ヘマトクリット 30% Ra酸素60mmHg。 美術。 胸水 | |
Fineスケールによる市中肺炎患者のリスクカテゴリーと臨床プロファイル (m.Fine, 1997)
病因学者私。
よく VP以下の病原体によって引き起こされます。
肺炎連鎖球菌 (症例の 20-60%);
マイコプラズマ肺炎 (症例の 5-50%);
クラミジア肺炎 (症例の 5-15%);
ヘモフィルス インフルエンザ (症例の 3 ～ 10%);
腸内細菌科肺炎桿菌、大腸菌など (症例の 3 ～ 10%)。
黄色ブドウ球菌 (症例の 3 ～ 10%);
化膿連鎖球菌、クラミジア・シッタシ、コクシエラ・バーネッティ、レジオネラ・ニューモフィラなど（まれ）。
病因 VP.
腸内細菌科 (25-35%);
緑膿菌 (25-35%);
黄色ブドウ球菌 (症例の 15 ～ 35%);
嫌気性菌 (通常、グラム陰性菌との組み合わせ) (10-30%);
ヘモフィルス インフルエンザ (症例の 10 ～ 20%);
肺炎連鎖球菌 (症例の 10-20%);
診断例:
下葉の市中感染性（肺炎球菌）大葉性肺炎 右肺. 激流。 合併症：右側の滲出性胸膜炎、感染毒性のある腎臓。 呼吸不全 2度。
左の S 5.6 に局在する市中感染性 (肺炎球菌) 肺炎、中 厳しいコース. DN 0st.
病院の両側性下葉肺炎、左側の破壊、重度の経過、腎炎、肝炎、心筋ジストロフィー、亜急性肺性心、グレード 3 DN。