原因不明の発熱診断検索スキーム。原因不明の発熱。内部疾患の診療所における診断検索アルゴリズム。患者管理戦術。子供と大人のための予防措置

引用のために： Dvoretsky L.I. 不明瞭な創世記のフィーバー: 解読は本当ですか? //RMJ. 1998年第8号。 S.5

「原因不明の熱」（FUN）という用語は、臨床実践発熱がさまざまな病気の主な症状または唯一の症状であり、通常の検査を行っても診断が不明な場合や、場合によっては追加の検査が行われる場合。 LNG の根底にある疾患の範囲は非常に広く、感染性のさまざまな疾患、悪性腫瘍、全身性血管炎、およびさまざまな起源の他の疾患が含まれます。ごく一部の患者では、発熱の原因が解明されていません。 LNGは、異常な経過をたどる一般的な病気に基づいています。 LNG の診断検索には、追加の臨床検査の識別が含まれます。実験室の標識、特定の状況に対して最も有益な診断方法を使用して、対象を絞った検査の性質を決定します。 LNG を解読する前に、試験を含む治療を処方することの妥当性の問題は、特定の臨床状況に応じて個別に決定する必要があります。

「原因不明の発熱」(LNG) という用語は、臨床現場でしばしば遭遇する状況を指し、発熱がさまざまな疾患の主なまたは唯一の徴候であり、その診断はルーチンの後も不明のままであり、場合によっては、追加の検査。 LNG の根底にある疾患の範囲は非常に広く、感染性のさまざまな疾患、悪性腫瘍、全身性血管炎、およびさまざまな起源の他の疾患が含まれます。ごく一部の患者では、発熱の原因が解明されていません。 LNGは、異常な経過をたどる一般的な病気に基づいています。 LNG の診断検索には、この状況で最も有益な診断方法を使用して、対象となる検査の性質を決定する追加の臨床的および実験的徴候の識別が含まれます。 LNG を解読する前に、試験を含む治療を処方することの妥当性の問題は、特定の臨床状況に応じて個別に決定する必要があります。

「原因不明の発熱」（FUG）という用語は、一般的な臨床症状を意味しますが、発熱はさまざまな疾患の主なまたは唯一の徴候であり、その診断は通常の検査の後、場合によっては追加の研究の後でも不明のままです。 FUG の根底にある疾患の範囲はかなり広く、感染性起源のさまざまな疾患、悪性腫瘍、全身性血管炎、およびさまざまな起源の他の疾患が含まれます。 FUG は、異常な経過をたどる一般的な病気によって引き起こされます。 FUG では、診断検索には、特定の状態について有益な診断方法を使用することにより、目標指向の検査の性質を決定する追加の臨床的および実験的徴候の識別が含まれます。推定的なものを含む治療を処方し、FUGを解読することが賢明かどうかは、特定の臨床状況が必要とするため、個別に決定する必要があります。

L.I. 執事
それらを総合格闘技。彼ら。セチェノフ

L.I. ドヴォレツキー
I.M.セチェノフノスコフメディカルアカデミー

え古代の医師でさえ、体温の上昇が多くの病気の徴候の 1 つであることを知っていました。これらの病気はしばしば単に「熱」と呼ばれていました。 1868 年にドイツの臨床医 Wunderlich が体温測定の重要性を指摘した後、体温測定は数少ない方法の 1 つになりました。簡単な方法疾患の客観化と定量的評価。体温測定の導入後、話すことはもはや習慣的ではなくなりました患者が「熱」に苦しんでいること。医者の仕事は、熱の原因を突き止めることでした。しかし、過去の医療技術のレベルでは、発熱状態、特に長期にわたる発熱状態の原因を確実に特定できるとは限りませんでした。過去の多くの臨床医は、個人的体験そして直感は、熱性疾患の診断に成功したという理由だけで、医学的に高い評価を得ました。古い診断方法の改善と新しい診断方法の出現により、多くの発熱例の原因の解読が進んでいます。しかし、今日に至るまで、原因不明の長期にわたる発熱は、臨床診療における診断上の問題の 1 つとして残っています。
おそらく、各臨床医は、病気の主なまたは唯一の徴候である長引く発熱を伴う複数の患者を観察しなければならず、その診断は通常の後に不明のままであり、場合によっては追加の検査も行われました。このような状況は、診断のあいまいさと無期限の治療の遅れだけでなく、患者の長期入院、大量の検査、しばしば高価であることに関連する多くの追加の問題を引き起こします。医師に対する患者の信頼の喪失。この点に関して、「原因不明の熱」（FUN）という用語は、そのような状況を指定し、特定のアプローチを必要とする特別なグループにそれらを区別するために提案されました. この用語は、臨床用語集にしっかりと入っており、以下を含む医学文献で広まっています。最も人気のある参考文献および書誌の出版物の 1 つ「Index Medicus」を含みます。文献の臨床実践と分析は、一部の臨床医による LNG という用語のあいまいな解釈と恣意的な使用が、発熱の程度、その持続時間、およびその他の徴候を考慮に入れずに行われていることを証明しています。これにより、診断検索への標準的なアプローチを開発することが困難になります。一方、かつてそれらは正確に定義されていました 臨床状況を LNG として分類するための基準:

したがって、他の発熱とは異なる特異な症候群（LNG症候群）が特定されました。これらの基準に基づいて、LNG には、しばしば誤って LNG と呼ばれる、いわゆるあいまいな亜熱性状態のケースを含めるべきではありません。一方、不明確な亜熱性状態は、臨床診療において特別な位置を占めており、別の診断アプローチが必要です。ほとんどの場合、不明確な亜熱状態は栄養機能障害の徴候の 1 つですが、感染および炎症過程 (結核) の存在が原因である場合もあります。重要な基準は、少なくとも 3 週間の発熱の持続時間であり、したがって、原因が不明であっても短期間の温度上昇は LNG の基準を満たしていません。最後の基準（診断の曖昧さ）は決定的であり、患者の一般的に受け入れられている（定期的な）検査中に得られた情報では発熱の原因を解読できないため、状況をLNGとして解釈することができます。
特別なグループに LNG 患者を割り当てることは、主に実用的な目的に役立ちます。医師は、LNG によって発現する疾患の特性に関する知識に基づいて、それぞれの特定のケースで適切な有益な研究方法を使用して、合理的な診断検索のスキルを開発する必要があります。これらの病気の範囲は非常に広く、セラピスト、外科医、腫瘍学者、感染症専門医、その他の専門家の能力に関連する病気が含まれます。ただし、LNGの本質が解読されるまで、患者は、原則として、一般的な治療部門にあり、症状の性質に応じて、肺炎、尿路感染症の疑いのある専門部門に入院することはあまりありません。リウマチおよび他の病気。
LNGの原因の病理学的構造近々変更中です。そのため、「発熱性」疾患の中で、免疫不全を伴ういくつかの形態の感染症、さまざまな種類の院内感染症、ボレリア症、単核症症候群などが現れ始めました。
これを念頭に置いて、LNGの4つのグループを区別することが提案されました。

この記事では、主に第 1 グループの LNG について検討します。それらはまれなまたは異常な病理学的プロセスに基づいているのではなく、医師によく知られている病気に基づいており、その特異性は熱性症候群の優位性です。これらは、原則として、「異常な経過をたどる一般的な病気」です。
文献データの分析と私たち自身の臨床経験によると、LNG はほとんどの場合、条件付きでいくつかのグループに分類できる疾患に基づいていることが示されています。さまざまな著者によると、これらの各グループのシェアは変動し、さまざまな要因（病院の詳細、どの患者が検査されるか、検査のレベルなど）。したがって、LNGの原因は次のとおりです。
. 一般化または局所的な感染および炎症プロセス - LNGの全症例の30〜50％。
. 腫瘍疾患 - 20-30%;
. 全身性結合組織病変（全身性血管炎） - 10〜20％;
. 病因、病因、診断方法、治療方法、および予後が多様な他の疾患 - 10〜20％。
. 患者の約 10% では、発熱の原因を解読できません。最新の有益な方法を使用した徹底的な検査のために。
これらの病理学的プロセス中の体温の上昇は、最終的には、視床下部前部に位置する体温調節中枢に対する内因性発熱物質の影響によるものです。内因性発熱物質は、現代の概念によれば、インターロイキンを指し、さまざまな微生物および非微生物抗原、免疫複合体、感作 T-リンパ球、エンドトキシンさまざまな起源、細胞崩壊の産物。内因性発熱物質を産生する能力は、さまざまな悪性腫瘍（リンパ増殖性腫瘍、腎臓の腫瘍、肝臓の腫瘍など）の細胞にも備わっています。腫瘍細胞による発熱物質産生の事実は、実験的に証明され、確認されています。臨床背景腫瘍の外科的切除またはリンパ増殖性疾患の化学療法の開始後の発熱の消失。

感染症および炎症性疾患

LNG の存在は、ほとんどの医師にとって伝統的に主に感染プロセスと関連しており、検査結果が得られる前であっても抗菌薬の予約を奨励しています。一方、感染性および炎症性のプロセスは、このグループの患者の半分未満で LNG の根底にあります。

結核

さまざまな形態の結核 (TBK) は引き続き LNG の一般的な原因の 1 つであり、ほとんどの出版物によると、それらは感染および炎症プロセスの中で主要な位置を占めています。
TBC患者の発熱の本質を認識するのが難しいのは、最近の疾患の病態、非定型経過、特にさまざまな非特異的症状（発熱、関節症候群、結節性紅斑など）の頻度の増加が原因である可能性があります。 .)、および頻繁な肺外局在化。発熱が病気の主な症状または唯一の症状である場合、特別な診断上の困難が生じます。
ＬＮＧによって現れるＴＢＣの最も一般的な形態は、肺の粟粒ＴＢＣであり、様々な肺外病変の存在を伴う播種形態である。後者のうち、まず第一に、リンパ節（末梢、腸間膜）、漿液膜（腹膜炎、胸膜炎、心膜炎）、およびTBC、肝臓、脾臓、泌尿生殖路、および脊椎への特定の損傷に留意する必要があります. 場合によっては、プロセスの播種がない場合に肺外 TBC が検出されます。ほとんどの場合、アクティブなTBAプロセスの発生は、肺、気管支肺リンパ節に局在することが多い一次（古い）TBA病巣の再活性化の結果です。 TBA を認識することの難しさは、次の事実によってさらに悪化します。医師の診断ランドマーク、特に、特徴的な局在化、既往歴の徴候、喀痰または他の体液の細菌検査データを伴う肺の変化は、存在しない場合があります。常に慎重に行われるとは限らない肺のX線検査（X線撮影の代わりに蛍光透視法、画像の露出欠陥、動的研究の欠如）では、肺の粟粒TBCを認識できません。
医師が通常 TBC の診断に大きな期待を寄せるツベルクリン検査は、状態のみを反映しています。細胞性免疫特に免疫が抑制されている患者（慢性アルコール依存症、老齢、グルココルチコイド療法）では、陰性または発現しない可能性があります。
TBC の存在の疑いには微生物学的検証が必要であるため、さまざまな生体物質 (喀痰、気管支肺胞液、胃洗浄液、腹部滲出液など) の徹底的な検査が必要です。ただし、すべての LNG 患者が適切な材料を入手できるわけではなく、さらに、検出された耐酸性型が必ずしも病因的に重要なマイコバクテリアであるとは限りません。 TBCが疑われる場合に最近実施された免疫学的研究は、血液やその他の体液中の特定の抗原と抗体を検出するように設計されています. しかし、これらのデータの診断上の価値は、この方法の感度と特異度が低く、患者の免疫反応にばらつきがあるため、あいまいです。マイコバクテリアを識別する最も高度な方法の 1 つはポリメラーゼです。連鎖反応(PCR)。 100% の特異性を持つこの方法は、マイコバクテリアゲノムの選択された領域の酵素増幅と、それらのさらなる検出と同定に基づいています。
播種性 TBC が疑われる場合は、TBC 脈絡網膜炎を検出するために眼底検査が推奨されます。
診断検索の方向性を決定するための鍵は、脾臓の石灰化の識別であり、臓器の TBC の転移を示します。腹腔.
患者における LNG の存在下での TBC の認識における重要な診断的価値は、器官および組織 (リンパ節、肝臓など) の生体内形態学的研究に与えられるべきである。血行性播種性TBCでは肝臓がほぼ確実に影響を受けることが多いため、腹腔鏡検査は有益な方法と見なされ、肝臓、腹膜を検査し、必要に応じて標的生検を行うことができます。 LNG の原因を解明するためにこの研究方法をより広く使用するためには、生体内の形態学的研究に慣れていない大多数の内科医の過度の保守主義を克服する必要があり、内科医と外科専門医、内視鏡医と医師の間のより建設的な相互作用を克服する必要があります。形態学者。
LNG患者のTBCを認識する上での上記の困難を考えると、結核薬による試験的治療は、状況によっては正当なアプローチと見なされるべきです. そのような決定は、形態学的なものを含む利用可能なすべての診断の可能性が使い果たされた場合に行われ、相談に招待された結核医師からの建設的な助けはありません. このアプローチは、さらなる診断検索の頑固な継続よりも合理的です。新しい同盟専門家のコンサルタントの関与、追加の、しばしば高価で有益でない研究の任命、無期限の治療の遅延。
試験治療は、イソニアジドを必須に含む少なくとも2つの薬物で実施する必要があります。他の微生物（アミノグリコシド、リファンピシン、フルオロキノロン）に影響を与える抗結核活性の発現とともに、抗生物質を処方することは望ましくありません。抗結核薬の効果は、予約後2〜3週間以内に期待されるべきです。診断が不明確で TBC が疑われる場合、LNG 患者は、特定のプロセスの一般化とその進行のリスクがあるため、グルココルチコイドを処方することは推奨されません。
腹腔の化膿性疾患
いくつかのデータによると、さまざまな局在の腹腔および骨盤の化膿性疾患は、LNG患者のすべての感染性および炎症性疾患の33％を占めています。熱性症候群の最も一般的な原因は以下のものです。 腹部および骨盤の膿瘍(横隔膜下、肝下、肝内、腸間、腸内、卵管卵巣、傍腎膿瘍前立腺）、胆管炎、アポスマト腎炎。腹部膿瘍の発熱期間は 3 年 (!) に達することがあります。
これらの疾患を診断する際の困難と関連するエラーは、主にその経過と症状の非典型的な性質によるものです。病気の主な、場合によっては唯一の症状これは発熱ですが、腹部の症状は軽度または無症状の場合があります。この特徴は、高齢者や老年期の患者に典型的です。通常の診断ガイドラインがないにもかかわらず、LNGのすべての場合において、検査中に検出されたすべての兆候を考慮して慎重に分析する必要があります。したがって、横隔膜下膿瘍が疑われる場合は、横隔膜のドームの高さ、および反応性胸水を発症する可能性に注意を払う必要があります。後者の存在は、肺の病理学を除外するという間違った道に沿って診断検索を導く可能性があります。
腹腔の化膿性疾患の発症の主な危険因子は、外科的介入、腹部の損傷（あざ）、特定の腸疾患（憩室症、潰瘍性大腸炎、クローン病、腸炎）、胆道（胆石症、管）の存在です。狭窄など）、重度の「背景」疾患（糖尿病、慢性アルコール中毒、肝硬変、グルココルチコイドによる治療）、免疫不全状態の発症。
発熱の直前に腹腔の器官（胆嚢摘出術、虫垂切除術）または小さな骨盤（卵巣、子宮、腺腫の摘出術）の手術を行うと、LNG の原因として化膿性疾患を疑う十分な理由が得られます。局所的な症状。場合によっては、外科的介入の単なる事実が診断の鍵となり、LNG の診断検索の方向性を決定することができます。腹部のあざやけがの危険因子としての役割は、腹腔内血腫の発生、たとえば、肝臓の被膜下血腫の発生と、その後の LNG 患者の 1 例の場合のように化膿に帰着する可能性があります。
腹部臓器の化膿性疾患のタイムリーで信頼性の高い診断を目的として、（しばしば繰り返される）超音波、コンピューター断層撮影、腹腔鏡検査を実施する必要があります。診断開腹術の必要性。
診断的腹腔鏡検査の適応症、および場合によっては活動性炎症の実験室徴候が存在する LNG 患者の開腹術の適応症は、これらの患者と外科医との共同話し合いで決定する必要があります。 LNG患者を監督する内科医は、外科医にとって通常介入の主な兆候である局所症状が頻繁にないことに常に注意を払い、積極的かつ持続的であるべきです. さらに、腹腔の治癒可能な炎症性疾患に関しては、多くの患者のタイムリーな開腹術が診断から治療へと変わります。

感染性心内膜炎

感染症や炎症性疾患、特に高齢者や老年期の患者における LNG の原因の 1 つは、感染性心内膜炎. ほとんどの場合、LNG は原発性心内膜炎に基づいていますが、変更された弁 (リウマチ性およびアテローム性動脈硬化症の欠陥) および人工弁で心内膜炎を発症する可能性にも留意する必要があります。 LNGにおける心内膜炎の主要な形態（重罪、骨髄炎、子宮内膜炎など）の原因を常に特定できるとは限らず、診断検索がある程度複雑になります。肺炎球菌性肺炎の患者では、敗血症プロセスで敗血症の症状として弁の感染性病変が観察されることがあります。感染性心内膜炎の発症のリスクグループには、関連する状況の臨床分析で考慮に入れなければならない「正しい」心内膜炎を発症することが多い薬物中毒者が含まれます。
心臓病の形成がない場合の弁病変の聴診徴候は、決定されない場合があります。さらに、心筋梗塞後の瘢痕組織がある心内膜の一部が影響を受けている場合と同様に、右の心臓が影響を受けている場合、聴診データは陰性である可能性があります。
同時に、聴診中に LNG が存在する高齢患者では、アテローム性動脈硬化由来の弁病変との鑑別診断が困難になる可能性があります。感染性心内膜炎の診断における特定の困難は、高齢者の LNG で発生します。高齢者では、障害の徴候の発症により疾患が疑われるべきです。脳循環、再発性肺塞栓症、心不全の徴候の出現、ヘモグロビンレベルの低下。非常に期待されている微生物学的血液検査の結果は、多くの要因が原因である可能性がある患者の約 30% で陰性です。これらには、LNG のための抗生物質の頻繁で制御されていない処方、右心臓の主な関与、特別な研究方法を必要とする異常な病原体 (嫌気性菌叢) の存在が含まれます。
感染性心内膜炎が疑われる場合は、微生物学的検査を数回（1日あたり最大6〜8回）実施する必要があり、1日に数回採血することをお勧めします. 既知の助けは、すべての場合ではありませんが、ほとんどの場合、心臓弁の植生を明らかにする心エコー検査によって提供できます。

骨髄炎

感染性および炎症性疾患のグループにおけるLNGの原因の中で、骨髄炎は特定の場所を占めています。ほとんどの場合、私たちのデータによると、このプロセスは脊椎、骨盤、足に局在しています。同時に発生する骨髄炎は、血行性起源を有する。一部の患者の病気の発症時の発熱症候群は、その唯一の症状である可能性があります。表現力臨床症状骨の病変はさまざまです - 運動中のわずかな不快感、動きから激しい痛みまで、動きを著しく制限します。比較的短期間の観察と検査でも、局所の症状が変化することがあります。ほとんどの場合、これらの患者は骨軟骨症、二次神経根症候群を伴う脊椎症、椎間板ヘルニアと診断されます。重度の全身状態、重度の疼痛症候群、検査パラメータの変化、骨の転移過程が疑われます。説明のつかない理由で、おそらく純粋に外科的な「イメージ」のために、骨髄炎がLNGの診断検索の範囲に含まれることはめったになく、かなり遅くなります。この病気.
局所症状の有無にかかわらず、LNG の骨髄炎を示唆するランドマークは、骨格外傷の徴候である可能性があり、患者はしばしば将来それらを重要視したり覚えたりしません。専門家の性格も考慮する必要があります。患者の活動（スポーツ、バレエなど）。これは、怪我のリスクの増加に関連している可能性があります。骨髄炎が疑われる場合は、骨格の対応する部分のX線検査とコンピューター断層撮影が必須です。否定的な結果 X線検査骨髄炎の診断を完全に除外するものではありません。この病気を診断する方法の 1 つは、99Tc やその他のアイソトープを使用したネコの放射性アイソトープスキャンです。
同位体の蓄積の増加は、損傷の非特異的な兆候です骨組織さまざまな疾患（腫瘍、炎症、骨硬化症の領域）で観察できます。ただし、LNG の特定の状況でのこの症状により、他の骨疾患を除外して、高い確率で骨髄炎を疑うことができます。可能であれば、診断の形態学的検証のために、骨生検に頼るべきです。

その他の感染症

LNG患者の診断検索を行う場合、医師は他の感染性疾患にも注意する必要があります。したがって、LNG は細菌感染症 (サルモネラ症、エルシニア症、ブルセラ症、丹毒) に基づいている可能性があります。ウイルス感染(B型およびC型肝炎、サイトメガロウイルス、エプスタイン-バーウイルス)、真菌感染症（放線菌症、カンジダ症、コクシジウム症）、ボレリア症（ライム病）。
これらの疾患は、LNG の原因である感染および炎症プロセスの構造において、より小さな割合を占めています。
これらの疾患の診断は、主に微生物学的および血清学的研究方法に基づいています。
細菌感染は、腎盂腺系に局在する可能性があり、診断上の困難は、尿の変化が最小限であるためであり、発熱を伴うことはありません。 腎盂腎炎。
既知のケース 胆管炎、発熱が病気の主な症状または唯一の症状である。痛みや黄疸はしばしば見られません。自然に、または抗生物質の影響で、体温が数日間低下することがあります。発熱の性質を解読するための鍵は、アルカリホスファターゼの活性の増加である可能性があります。これには、胆管炎 (総胆管結石症!) の閉塞性を排除するための徹底的な超音波検査が必要です。後者は、場合によっては、逆行性胆管造影中にのみ検出されます。 LNG の根底にある一部の細菌感染は、感染病巣の明確な局在化なしに敗血症として進行する可能性があります (患者の 1 人におけるサルモネラ敗血症)。
LNGの症例で検出されたウイルス感染のうち、ウイルス B型およびC型肝炎（病気の特定の段階では、孤立した発熱が可能です）、ウイルス性脳炎、エプスタイン-バーウイルスによる感染症、 サイトメガロウイルス感染症. 後者は、腎移植後の患者の約半数で LNG の原因となっています。 伝染性単核球症変化したリンパ球やリンパ節腫脹がない場合、非定型的に進行し、長期の経過をとる可能性があります。同様の過程で、いわゆる慢性単核球症症候群を分離する理由が得られました。 PCR は、ウイルス検出に対して高い感度と特異性を備えています。
LNGの場合の感染病理学の特別なグループは HIV感染、過去数十年にわたる多くの国でのその広がりは、LNGの原因の構造を変えました。この点で、LNGの診断検索には、明らかに、HIV感染だけでなく、エイズに関連することが多い感染（マイクロバクテリア症、コクシジウム症、ヒストプラスマ症など）の存在の検査も含まれている必要があります。

腫瘍疾患

LNGの原因の構造の2番目の場所は、血芽球症を含むさまざまな局在の腫瘍プロセスによって占められています。最も頻繁に診断されるリンパ増殖性腫瘍（リンパ肉芽腫症、リンパ肉腫）、腎臓がん、肝臓腫瘍（原発性および転移性）。他の腫瘍の中でも、気管支原性癌、結腸癌、膵臓癌、胃癌、およびその他の局在化が検出されます。
文献で入手可能なデータによると、「腫瘍性」の LNG の場合に検出されない腫瘍の局在化は事実上ありませんでした。 LNGに局在する腫瘍が存在する可能性を考慮すると、これらの患者の腫瘍学的検索は、最も脆弱な「腫瘍標的」だけでなく、他の臓器や組織にも向けられるべきです。
LNG患者の腫瘍プロセスをタイムリーに認識する際の主な困難は、通常、最小限の局所症状またはそれらの欠如によるものです。さらに、主に感染プロセスの徴候としての発熱に対する医師の一般的な見解のために腫瘍学的検索が遅れることが多いため、体温に影響を与えない抗菌薬が一貫して処方されています。
場合によっては、結節性紅斑（特に再発性）、肥大性変形性関節症、移動性血栓性静脈炎などの非特異的症候群によって、LNGの腫瘍の考えが示唆されることがあります。残念ながら、これらの徴候は常に正確に評価され、腫瘍随伴性として扱われるわけではありません。
腫瘍プロセス中の発熱のメカニズムは、おそらく腫瘍組織によるさまざまな発熱性物質 (インターロイキン-1 など) の産生に関連しており、腐敗や病巣周囲の炎症には関連していません。
リンパ肉芽腫症や腫瘍の外科的除去などの特定のヘモブラストに対する細胞毒性薬による治療の開始後の治療の有効性の最初の兆候の1つは、体温の正常化です。腫瘍プロセスの進行に応答して活性化されるリンパ球による発熱性リンフォカインの産生も除外されません。発熱は腫瘍の大きさに依存せず、広範な腫瘍プロセスと単一の小さな腫瘍結節を持つ患者の両方で観察できます。この点で、副腎の死後の組織学的検査中にのみ検出された、私たちが観察した褐色細胞腫患者のLNGの症例に言及することは適切です。
LNG患者のがん検索には、非侵襲的検査法（超音波、コンピューター断層撮影、核磁気共鳴）、リンパ節、骨格、臓器の放射性同位元素スキャンを含める必要があります腹腔、穿刺生検、内視鏡的方法、腹腔鏡検査、および必要に応じて診断開腹術を含む。特定の腫瘍マーカーを特定するには、免疫学的検査を使用する必要があります。特に、o-フェトプロテイン (原発性肝臓がん)、CA 19-9 (膵臓がん)、CEA (結腸がん)、PSA (前立腺がん)。
上記のマーカーの同定により、腫瘍疾患を除外するためのより的を絞った診断検索が可能になります。

全身性疾患

このグループの疾患は、LNG の 3 番目に一般的な原因であり、主に全身性エリテマトーデス (SLE)、関節リウマチ、成人のスティル病、様々な形態全身性血管炎（結節性動脈炎、側頭動脈炎など）、いわゆるクロス症候群（オーバーラップ）。
習慣的な診断機能発熱が関節症候群または他の全身性疾患の発症に先立っている場合、SLEおよび他の全身性血管炎の熱性デビューでは、上記の疾患の発現が不十分であるか、または存在しません。このような状況では、診断検索の方向を決定する全身病理の疑いが、他の臨床的および検査的徴候の特定後の患者の動的モニタリング中に発生する可能性があります。同時に、非特異的と思われる、または通常は熱自体に関連するすべての症状 (筋肉痛、筋力低下、頭痛など) を正しく評価することが重要です。はい、組み合わせ示された兆候発熱、特にESRの増加を伴う場合、皮膚筋炎（多発性筋炎）、リウマチ性多発筋痛症、側頭動脈炎などの病気が疑われる理由になります。リウマチ性多発筋痛症は、初期の段階で、肩と骨盤帯の近位部分の痛みと組み合わせた発熱によって現れることがあります。患者の高齢者や老人性年齢、ESRの急激な増加に注意を払う必要があります。 リウマチ性多発筋痛症と組み合わせることが多い 側頭動脈炎、局所的な頭痛の出現、脈動の弱体化または欠如を伴う側頭動脈の肥厚が特徴です。診断の検証は、いわゆる時間的複合体の生検の助けを借りて可能であり、それを受け取ると皮膚を調べることができます。筋肉組織、側頭動脈。病気の可能性が高いため、少量（15〜20 mg /日）のグルココルチコイドによる試験治療が可能です。
この病状における後者の有効性は非常に具体的であるため、診断価値があります。同時に、グルココルチコイドの試験的治療としての使用は、全身性疾患の存在の十分に実証された疑いがない限り避けるべきです.
長引く発熱の原因として、より頻繁に彼らは診断を始めました 成人のスティル病- 病態学的枠組みがあまり定義されておらず、特定の臨床検査徴候がない疾患。
発熱に加えて、必須の症状は関節炎（または初期の関節痛）、黄斑丘疹の発疹、好中球性白血球増加症です。多くの場合、咽頭炎、リンパ節腫脹、脾臓の腫大、漿膜炎、筋肉痛があります。リウマチ因子および抗核因子は存在しません。この複雑な症状により、さまざまな感染症、敗血症が疑われ、大量の抗菌療法が処方されますが、効果がないことが判明しています. 診断は、感染症やその他の全身性疾患を除外することによって行われます。
LNGの原因の中で関連性が残る リウマチ熱血液中に微生物が存在せず（無菌性心内膜炎）、聴診症状が変化します。発熱は抗生物質に耐性がありますが、サリチル酸とグルココルチコイドで治療できます。

その他の疾患

この不均一なグループには、病因、診断方法、治療、および疾患の予後に関して最も多様なものが含まれます。多くの著者によると、多くの患者のLNGは、クローン病、潰瘍性大腸炎、憩室炎、甲状腺炎、肉芽腫性疾患（サルコイドーシス、肉芽腫性肝炎）、脚と骨盤の静脈の血栓性静脈炎、肺塞栓症などの疾患に基づいている可能性があります。非特異的心膜炎、良性腹膜炎（周期性疾患）、慢性アルコール性肝炎、およびその他の多くの疾患。さまざまな起源のこれらの病気の特異性は、非典型的な経過であり、明確に表現された臓器症状のない発熱症候群によって主に現れ、LNGの性質を解読することを困難にします.

血管血栓症

一部の患者では、発熱が、四肢、骨盤の深部静脈血栓性静脈炎、または再発性肺塞栓症の唯一または主な症状の 1 つである場合があります。このような状況は、出産、骨折、外科的介入、静脈内カテーテルの存在下、心房細動、心不全の患者でより頻繁に発生します。深部静脈血栓症では、対応する血管の適格なドップラー検査に診断上の価値がある場合があります。ヘパリンは 48 ～ 72 時間以内に熱を完全に止めるか下げることができますが、抗生物質は効果がありません。これを念頭に置いて、この病状が疑われる場合は、ヘパリンによる試験治療を処方することができます。その効果は診断的価値があり、患者のさらなる管理を決定する可能性があります.

甲状腺炎

ほぼすべての出版物で、LNG で検出された疾患の中で、甲状腺炎、特にその亜急性型の孤立した症例があります。亜急性甲状腺炎の一般的な局所症状およびこれらの状況における甲状腺の機能不全の徴候は、リードしていません. 最初は疼痛症候群の欠如または重症度が弱いため、医師はこの疾患を診断検索の範囲に含めることができません。この点で、診断検索の方向性を決定する可能性のある甲状腺の検査（検査、触診）に常に十分な注意が払われているわけではありません。短期間の首の痛みや不快感に関する情報を（多くの場合遡及的に）得ることができる場合があります。 LNGの場合に甲状腺炎を除外するには、甲状腺の超音波検査、スキャンが役立つ場合があります。

薬物熱

発熱は、医薬品の副作用の構造の 3 ～ 5% を占め、多くの場合、唯一または主要な合併症です。
薬物誘発性の発熱は、薬物の投与後、さまざまな間隔 (数日、数週間) で発生する可能性があり、他の原因による発熱と区別するための特定の兆候はありません。発熱の薬効の唯一の兆候は、疑わしい薬物の中止後にその消失を考慮する必要があります。
体温の正常化は必ずしも最初の数日で起こるとは限りませんが、特に薬物代謝の違反、薬物の排泄の遅延、腎臓や肝臓への損傷の場合、離脱後数日であることがよくあります。しかし、ほとんどの場合、薬の服用を中止しても発熱が1週間続くと、発熱の薬効がなくなります。
最も一般的な発熱は、次のグループの薬の使用で発生します。
- 抗菌剤 (ペニシリン、セファロスポリン、テトラサイクリン、イソニアジド、ニトロフラン、スルホンアミド、アムホテリシン B);
- 細胞毒性薬（ブレオマイシン、アスパラギナーゼ、プロカルバジン）;
- 心血管薬（アルファメチルドーパ、キニジン、プロカインアミド、ヒドララジン）;
- 中枢神経系に作用する薬物（ジフェニルヒダントイン、カルバマゼピン、クロルプロマジン、ハロペリドール、チオリダジン）;
- 抗炎症薬（アスピリン、イブプロフェン、トルメチン）;
- ヨウ素、抗ヒスタミン薬、クロフィブラート、アロプリノール、レバミゾール、メトクロプラミド、シメチジンなどを含むさまざまなグループの薬物

人工発熱

人為的な発熱は、体温計を操作することによって引き起こされるだけでなく、尿路への摂取または皮膚の下への注射によっても引き起こされます。さまざまな物質パイロジェニック特性を持つ。そのような状況では、ほとんどの場合、心気症の症状を伴う特別なタイプの精神障害について話していることが多く、自分の健康状態に痛みを伴う焦点を当て、幸福と状態のわずかな変化（体温、血圧、腸機能など）。そのような患者は、一般的に受け入れられている観点から説明するのが難しい特定のタイプの行動を特徴としています。患者は、シミュレーションの疑いがあると信じており、自分の状態の重症度、病気の重症度と危険性を過小評価しています。おそらくこの点で、彼らは発熱、出血など、病気のより明白で客観的な兆候を示す傾向があり、それによって医師の注意を引き付けようとします. 説明されている行動は、原則として、特定の目的（兵役の免除、刑事責任の免除）のために意識的に試みている特定のカテゴリーの健康な人々の間で発生する可能性のあるシミュレーションまたは悪化と見なされるべきではありません。医師は何らかの疾患があるとの印象を持っています。
いずれの場合も、人工発熱が疑われる場合は、その客観化のために、医療関係者の立会いの下で温度を測定し、口腔温度と直腸温度を同時に測定する必要があります（通常、口腔温度より0.5°C高くなります）。温度と脈拍数の曲線の間の不一致、および病気の明らかな重症度にもかかわらず、そのような患者の比較的満足のいく状態と低い感情に注意が向けられます。可能性のある浸潤物、患者が自分で行った「秘密の」注射の痕跡を特定するために、皮膚を注意深く検査する必要があります。
このカテゴリーの患者の大多数は、若いまたは中年の女性で、多くの場合、医療従事者または「医学に近い」人々であり、多くの場合、入院検査を受けており、障害グループを持っています。 LNGを解読する際の助けは、他の人、特に病棟の隣人の調査によって提供されます（真の熱を持つ患者の体温計を使用する既知のケースがあります）。親族はしばしば患者によって誘導され、病気の積極的な検索に参加する可能性があることを覚えておく必要があります. したがって、親戚から受け取った情報には批判的でなければなりません。このカテゴリーの患者の管理は、精神科医と話し合う必要があり（正式な定期的な診察が重要であるだけでなく）、そのような患者は精神科医の監督下に置かれるべきです.

定期的な発熱

場合によっては、LNG は周期的、つまり体温が上昇する時期と発熱のない時期が交互に現れます。周期性発熱は、さまざまな性質の多くの疾患 (リンパ肉芽腫症、全身性疾患など) で観察できますが、周期性は、発熱の性質を解読できる決定的な特徴ではありません。ただし、状況によっては、他の特定の症状がない場合の発熱の頻度が、診断検索の方向性を決定する重要な兆候になる場合があります。再発性の LNG がある場合、少なくとも 3 つの疾患が疑われます。
周期性疾患（家族性地中海熱、良性多発性漿液性炎、周期性腹膜炎）は、特定の民族集団（アルメニア人、ユダヤ人）に影響を与える遺伝病であり、漿膜（腹膜、胸膜、心膜）の感染性および炎症性病変の徴候によって現れます）。
この疾患は、腎不全の発症を伴うアミロイドーシスによって複雑になる可能性があります。
周期性発熱（ライマン病）は、周期性疾患とは異なり、多発性漿膜炎やアミロイドーシスを伴いません。主要臨床徴候悪寒、筋肉痛、一過性を伴う、数日間の定期的な温度上昇 ESRの増加アルカリホスファターゼ活性の増加。
発熱のない期間は数週間から数か月の範囲であり、発熱エピソードの合計期間は数年に達します。患者ごとに、温度上昇には独自の厳密な周期性があります。この病気は、原則として、その性格を変えることなく、定型的に進行します。合併症や悪性形態への変化は観察されません。発熱は非ステロイド性抗炎症薬で止めることができ、グルココルチコイドの予約は必要ありません。
周期的（周期的）好中球減少症は、末梢血中の好中球顆粒球数の有意な減少を特徴とし、臨床的には発熱、しばしば膿疱性皮膚病変、口内炎、および肺炎によって示されます。顆粒球減少症とともに、単球と好酸球の数が増加します。好中球減少症の骨髄では、前骨髄球段階での好中球の成熟が中断され、単球の数が増加します。各患者には、好中球減少症の周期性の一定のリズムがあります-2〜3週間から2〜3か月ですが、厳密な周期性のないフォームもあります。この疾患は、常染色体劣性遺伝形式で遺伝します。

未解読の熱

LNG患者の中には、徹底的な検査にもかかわらず、診断を確認できない患者がいます。検査後に解読されない発熱の頻度は、さまざまな情報源によると 5 ～ 26% であり、明らかに多くの要因 (病気の特徴と性質、検査のレベル、検査の妥当性と情報量) によって決定されます。使用方法など）。 LNG の全ケースの約 90% は解読可能であると考えられています。大災害によると、場合によっては、熱が自然に消え、将来再発しません。そのような状況では、多くの理由で検証されていないさまざまな感染性および炎症性疾患について話している可能性が最も高い. 一部の患者が TBC から自然に回復した可能性があります。
このような治癒は、認識されていない腫瘍または全身性血管炎の患者では可能性が低くなります。発熱のない期間が長い、いわゆる周期性発熱があることを覚えておく必要があります。
この場合、長期間の後に発熱が再発する可能性があり、医師は新しい病気と見なしています。場合によっては、解読されていない発熱の診断は、患者を長期的に観察することでのみ可能になり、追加の兆候が現れます。したがって、解読されていない LNG の患者は、注意深く動的観察を受ける必要があります。発熱の原因が不明な場合は、医療記録に反映する必要があります。このような状況では、逆説的に、LNG の診断は、肺炎などの人為的に作成された診断よりも正当化されます。慢性腎盂腎炎および他の多く。さらに、第9回改訂のICDのXVIセクション（症状、徴候、および不正確に指定された状態）には、「原因不明の発熱」という見出しがあります。

LNG の診断検索アルゴリズム

LNGの特定のケースごとに、個別の診断検索アルゴリズムを開発する必要があります。これにより、この状況で最も有益な方法を使用して対象を絞った検査が可能になります（LNGの診断検索のスキームを参照）。
LNG の性質を解読するための最適な方法を開発するには、まず第一に、各患者の追加の臨床的および実験的徴候を以下に基づいて分離する必要があります。初診従来の（日常的な）実験室研究からのデータ。したがって、発熱とともに、関節症候群、漿液性炎、貧血、リンパ節腫脹およびその他の徴候が観察されることがあります。この場合、発熱は上記の症状の 1 つまたは複数と組み合わされることがあります。同時に、特定するだけでなく、追加の臨床的および実験的徴候を正しく解釈することも重要であり、そのうちのいくつかは LNG の性質を解読する上で鍵となる可能性があります (U 点での拡張期雑音、無顆粒球症など) .)、他のものは非特異的であり、診断上の価値はありません. (頻脈、頭痛、タンパク尿)。
LNG患者の追加の臨床的および臨床的徴候の特定により、疑われる疾患の範囲を絞り込み、的を絞った診断検索を行うことができます。診断検索の方向は、疑わしい疾患の性質または症候群に類似した疾患のグループによって決定されます。予備的な診断仮説。後者は、この状況で最も有益な診断研究を立証することを可能にし、予備仮説を確認 (または拒否) します。したがって、SLEの仮定には、血液中の抗核因子とDNAに対する抗体の測定が必要です。感染性心内膜炎が疑われる場合は、最初に心エコー検査が行われ、疑わしい原発性肝癌を確認するために血液検査が行われます。特定の腫瘍マーカーの検査が行われます。 LNG患者は、全体ではなく、臨床状況に応じて選択的に検査を受けるように努めるべきである。さまざまな研究を実行する順序は、特定された追加機能の性質、診断情報の内容、アクセシビリティ、侵襲性の程度、および方法の費用対効果によって決定されます。複雑さ、情報量、および侵襲性が「増す」方法を一貫して使用することが常に正当化されるわけではないことに注意してください。
状況によっては、検査の初期段階であっても、侵襲的な方法が最も有益な場合があります。たとえば、不明確なリンパ節腫脹を伴うリンパ節の生検や、発熱と腹水を組み合わせた腹腔鏡検査などです。このアプローチは、検査時間を短縮し、さまざまな医原性合併症の不必要な研究を回避し、最終的にはより経済的であることが判明するため、より正当化されます. いずれかの検査方法を選択するための主な基準は、たとえ侵襲的で高価な方法が必要であっても、最大の診断情報を取得できる可能性です。

LNGの診断検索のおおよそのスキーム

この点で、なぜ銀行強盗をするのかという質問に答えて、「お金があるから」と戸惑いながら答えた強盗のたとえ話を思い出すのは適切です。
LNGの診断検索のプロセスでは、得られた結果の誤った解釈が一方では誤った診断につながり、他方ではさらに複雑になる可能性があるため、追加の検査データの正しい解釈はそれほど重要ではありません。診断検索。エラーの原因は、特に、微生物学的血液検査からのデータの誤った解釈 (敗血症患者の偽陰性結果、それがない場合の偽陽性結果)、放射線および放射性同位体法、免疫学的血液検査 (への抗体) である可能性があります。特定の感染因子、腫瘍マーカー) およびその他の方法。得られた結果を解釈する際には、方法の感度、特異性、および診断効率を考慮する必要があります。
LNG の性質を解読するのが特に難しいのは、最初のルーチン検査が診断検索の方向性を決定する追加の臨床的および実験的徴候を特定できない場合の孤立した発熱のケースです。このような状況では、追加の調査は非選択的であり、その後の対象を絞った調査のためにいくつかの重要な追加機能を特定することを目的としています. いくつかの報告によると、他の徴候と組み合わされた発熱は感染症でより頻繁に観察され、腫瘍や全身性疾患では単独の発熱が観察されます。

治療に関する質問（治療するかしないか）

解読前に LNG 患者に治療を処方することの妥当性と妥当性の問題は、明確に解決することはできず、特定の状況に応じて個別に検討する必要があります。
ほとんどの場合、状態が安定している場合は、治療を控える必要があります。医師にとって最大の誘惑は、抗生物質療法を処方することであり、効果がなく、状況が不明なままである場合は、グルココルチコイドホルモン. 多くの場合、1つまたは別のグループの薬物の選択には厳密な臨床的正当性がなく、経験的に行われます. このような治療への経験的アプローチは、おそらく受け入れられないと考えるべきです。同時に、状況によっては、予備的な診断仮説を確認することが不可能な場合は、「若年性診断」方法の1つとして試験治療を処方する問題について議論することができます. これは、主に結核治療薬による試験治療に適用されます。他の場合では、深部静脈血栓性静脈炎または肺塞栓症が疑われる場合はヘパリン、骨髄炎が疑われる場合は骨組織に蓄積する抗生物質（リノコザミン、フルオロキノロン）を処方することが正当化される場合があります。グルココルチコイドを試験治療として指定するには、特別な注意が必要です（結核、腹腔の化膿性疾患！）そして独自の論理が必要です。糖質コルチコイドの使用は、リウマチ性多発筋痛症、スティル病、亜急性甲状腺炎が疑われる場合など、その効果が診断上の価値がある場合に正当化される場合があります。ただし、グルココルチコイドはリンパ増殖性腫瘍の発熱を軽減または排除できることを覚えておく必要があります.

文学：

1.ピーターズドルフRG。原因不明の発熱。医学 1961;40-7.
2. Brusch JL.、Weinstein L. 原因不明の熱。 Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3.ピーターズドルフRC。ふお。古い友人が再訪しました。 Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch.、Kirsh W. Unklares Fieber。内科医 1994;35(4):415-23.
5. Vorobyov A.I.、ブリリアント M.D. 内部クリニックでの温熱療法// Ter。アーチ。 - 1981. - No. 10. - S. 4-14。
6. ドヴォレツキー L.I. 内科診療所での原因不明の発熱。 M.、1997年。
7. Petersson T. 原因不明の熱。 88件の追跡調査。 Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Sh. Shinichi, Imamura A., Imai G., Igarashi A. 原因不明の熱: 1966年から1992年までの日本のShivetsu地域からの80ポイントのレビュー.
9.カザンジアンPH。 FUO: 地域病院で治療を受けた 86 人の患者のレビュー。 Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74。
10. Molavi A.、Weinstein L. 持続性当惑発熱: 病因と診断に関するいくつかのコメント。 Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11.ノッカートDP。 FUOの評価におけるガリウム67の臨床的価値。 Clin Infect Dis 1994;18:601-5。
12. Vinogradova O.M.、Tareev E.M.、Solovieva A.P. 悪性腫瘍の熱っぽいマスク// Ter。アーチ。 -。 1985. - いいえ。 6. - S. 199-124。
13. Didkovsky N.A.、Dvoretsky L.I. セラピストの実践における原因不明の熱について// Sov。ハニー。 - 1980. - No. 9. - S. 65-70。
14.Suchkov A.V.、Saveliev A.I.、Fumkina E.I. 内科診療所における原因不明の発熱症候群における鑑別診断の問題/ / Ter。アーチ。 - 1981. - No. 7. -と。 58-61。
15. Lafaix Ch.、Cadoz M.、Lamotte J. Ch.、Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long course (a propos de 72 cas)。 Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I.、Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu。褐色細胞腫の熱性マスク//クリン。ゲロントール。 - 1998. - No. 1. - S. 56-8。
17. Winckelmann G.、Lutke J.、Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 患者。 Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W.、Alexander JF. アルコール性肝炎の自然史。 Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph.、Lemaistre Ch.F. 薬物熱：従来の概念の批判的評価。アン Int Med 1987;106(5):728-33。
20. Lipsky BA、Hirschmann JV、薬物熱。 JAMA 1981;245(8);851-85.
21. ライマン H.A. マクロスキー RV. 定期的な発熱。診断と治療の問題。 JAMA 1974;228(13):1662-4.

すべての診断医は、遅かれ早かれ患者の病理学的状態、つまり原因不明の熱に遭遇します。医師に関しては、これらの状態はより注意を払う必要があり、患者にとっては、絶え間ない不安と現代医学への不信感の高まりに関連しています。しかし、原因不明の発熱 (ICD-10 コード R50) は長い間知られていました。この記事は、病理そのもの、その出現の理由、および診断方法についてです。また、現代の診断医が使用する原因不明の熱の診断検索アルゴリズムについても説明します。

なぜ気温が上がるのか

人体の体温調節は反射レベルで行われ、身体の一般的な状態を示します。体温の上昇は、保護および適応メカニズムによる体の反応です。

次の体温レベルは、人の特徴です。

通常 - 36〜37℃
亜熱 - 37から37.9℃まで
熱性 - 38から38.9℃まで
発熱 - 39から40.9°Cまで。
過熱 - 41°C以上から。

体温上昇のメカニズムは、発熱物質（視床下部のニューロンに作用する低分子量タンパク質）によって引き起こされ、筋肉での熱産生の増加につながります。これは悪寒につながり、皮膚の血管が狭くなるため熱伝達が低下します。

発熱物質は、外因性 (細菌性、ウイルス性、および非細菌性、たとえばアレルゲン) および内因性です。後者は、体自体、例えば視床下部のニューロン、またはさまざまな悪性および良性新生物の細胞自体によって生成されます。

さらに、インターロイキンの形の発熱物質は、マクロファージ、単球、好中球、好酸球、Tリンパ球などの免疫応答細胞によって産生されます。私たちの体が感染に対処し、体温が上昇した状態で病原体の生命活動を確実に阻害するのを助けるのは彼らです。

総合情報

原因不明の発熱は、それほどまれではない最も複雑な病状の1つです（内科の診療における症例の最大14％）。一般に、これは次の場合の患者の状態です。

体温が 38.3 °C を超えて上昇し、これが患者の臨床状態の主な (多くの場合唯一の) 症状です。
3週間以上持続します。
この原因不明の熱（原因不明）。従来の技術と追加の技術を使用した1週間の診断検索の後でも。

国際疾病分類によると、原因不明の熱のICD-10コードはR50（原因不明の熱）です。

バックグラウンド

古来より、発熱は亜熱量以上の体温上昇を伴う状態として理解されてきました。体温測定の出現により、医師が発熱を述べるだけでなく、その原因を特定することもすでに重要になっています。

しかし、19世紀の終わりまで、原因不明の熱が多くの患者の死因となっていました。この病気の最初の研究は、ピーターベントブリガム病院 (米国、1930 年) で行われました。

R. Petersdorf と R. Beeson が 100 人の患者を対象とした 2 年間の研究結果を発表した前世紀の 60 年代半ば以降、この臨床状態が広く認識されるようになりました (85 人のみが発熱の原因を特定しました)。同時に、それは ICD-10 - 未知の起源コード R50 の発熱に含まれていました。

しかし、2003 年まで、この種の熱の分類はありませんでした。ロス A.R. とバセロ G.M. （USA）は、原因不明の発熱の分類と、その発生原因を診断するためのアルゴリズムを提案しました。

この記事では、そのような病状の臨床像の病因学的に考えられる原因の一般的な概要のみを示します。

症状の写真

このような発熱の症状は、その定義に従います。体温は亜熱性を超えており、2 週間以上 (一定または一時的) 続き、通常は診断技術最初の 1 週間以内にその原因を特定できませんでした。

発熱には、急性（最大 15 日）、亜急性（16 ～ 45 日）、慢性（45 日以上）があります。

温度曲線によると、発熱は次のとおりです。

一定（日中の気温の変動は1度以内）。
下剤（日中の気温変動は1度から2度）。
断続的（1〜3日以内の正常および高温の期間）。
多忙 (毎日または数時間以内に 3 度の温度低下)。
復帰（体温が上昇した期間は、体温が正常な期間に置き換えられます）。
波のように（徐々に、日ごとに、温度が上昇し、同じように低下します）。
正しくない、または非定型 (目に見えるパターンのない温度変動)。
変態（朝は夕方より気温が高い）。

発熱には、心臓の領域の痛み、窒息、発汗、悪寒が伴うことがあります。ほとんどの場合、発熱がこの病気の唯一の症状です。

原因不明の発熱: 診断検索アルゴリズム

病状の原因を検索するために開発されたアルゴリズムには、次の段階が含まれます。患者の検査と検査、診断概念、診断の策定、および診断の確認です。

最初の段階で、原因不明の発熱 (ICD-10 R50) の原因を突き止める上で最も重要なことは、詳細な既往歴の準備です。病状の特徴を研究する必要があります：悪寒、発汗、追加の症状および症候群の存在。この段階では、定期的な実験室および機器の検査が規定されています。

この段階で診断が確立されていない場合は、原因不明の発熱のアルゴリズムの次の段階に進みます。つまり、診断の検索と、利用可能なすべてのデータに基づく予備的な診断概念の策定です。タスクは、診断概念の枠組みの中で最適な有益な方法を使用して、その後の検査のための合理的な計画を立てることです。

次のステップでは、すべて随伴症状、および病理学および疾患の可能性のある範囲を決定する主要な追加の症候群。次に、原因不明の発熱、ICD-10によるコードR50の病理学的状態の診断と原因が確立されます。

これらの状態の原因を特定することは困難であり、診断者は医学のすべての分野で十分なレベルの知識を持ち、原因不明の熱に対する行動のアルゴリズムに従う必要があります.

いつ治療を開始するか

原因不明の発熱 (ICD-10 コード R50) の患者に対する治療の予約は、診断検索が完全に解読されるまで、明確な問題とはほど遠いものです。患者ごとに個別に検討する必要があります。

ほとんどの場合、原因不明の発熱を伴う患者の安定した状態では、医師の推奨は抗炎症性非ステロイド薬の使用に限定されます。抗生物質療法とグルココルチコステロイドの指定は経験的なアプローチと考えられており、この場合は受け入れられません. このグループの薬の使用は、感染の一般化につながり、患者の状態を悪化させる可能性があります。

十分な理由のない抗生物質の指定は、結合組織（血液、骨、軟骨）の全身病状につながる可能性もあります。

試験治療の問題は、それが診断方法として使用される場合にのみ議論することができます. たとえば、結核を排除するための結核抑制薬の任命。

血栓性静脈炎または肺塞栓症が疑われる場合は、ヘマトクリット（ヘパリン）を減らすのに役立つ薬を投与することをお勧めします。

注文できる検査

検査の履歴と主要な結果を分析した後、医師は次の研究を処方することがあります。

一般的な尿分析。
血液の一般的および生化学的分析。
血液凝固図、ヘマトクリット分析。
アスピリンテスト。
神経伝達と反射をチェックします。
3時間の検温。
マントゥー反応。
光のX線。
心エコー研究。
腹腔と泌尿生殖器系の超音波検査。
脳の磁気共鳴とコンピューター断層撮影。
狭い専門家の相談 - 婦人科医、泌尿器科医、神経科医、耳鼻咽喉科医。

追加研究

追加のテストと調査が必要になる場合があります。

臨床像の原因

統計によると、原因不明の発熱症候群の原因は、症例の50％でさまざまな感染および炎症プロセス、30％でさまざまな腫瘍、10％で全身性疾患（血管炎、膠原病）、10％でその他です。病状。同時に、10%の症例では、患者の生涯で発熱の原因を突き止めることができず、3%の症例では、患者の死後も原因が解明されないままです。

簡単に言えば、このような状態の原因は次のとおりです。

尿路感染症、連鎖球菌感染症、腎盂腎炎、膿瘍、結核など。
結合組織の炎症過程 - リウマチ、血管炎。
腫瘍および新生物 - リンパ腫、肺および他の臓器の癌、白血病。
遺伝性の病気。
代謝病理。
中枢神経系の損傷と病理。
消化管の病理学。

症例の約 15% では、発熱の真の原因は解明されていません。

薬熱

原因不明の発熱では、患者が薬を服用していることについて完全な情報を入手することが重要です。多くの場合、体温の上昇は、患者の薬物に対する感受性の増加の証拠です。この場合、服用後しばらくすると体温が上昇することがあります。

薬を中止した場合、1週間以内に熱が下がらない場合、その創薬は確認されていません。

発熱の原因は次のとおりです。

現代の分類

原因不明の熱、ICD-10 コード R50 の病因学は、ここ数十年でいくつかの変化を遂げました。免疫不全状態の発熱には、単核球症、ボレリア症の種類がありました。

の現代の分類原因不明の熱には、次の 4 つのグループがあります。

以前に知られている病気（「異常な経過を伴う一般的な病気」）とともに、症候群を含む古典的なタイプ慢性疲労、ライム病。
好中球減少症の背景に対する発熱（好中球数の減少に向けた血球数の違反）。
院内発熱（細菌由来）。
HIV（マイクロバクテリア症、サイトメガロウイルス、クリプトコッカス症、ヒストプラスマ症）に関連する状態。

要約する

原因不明の熱の根底にある病理の範囲は非常に広く、最も多くの疾患が含まれます。異なるグループ. これは一般的な病気に基づいていますが、非定型のコースがあります。そのため、この病状の診断検索には、主要な追加の症候群を特定することを目的とした追加の臨床および診断手順が含まれています。それらに基づいて、予備的なチェックと、患者の病理学的状態の真の起源の確立が可能です。

下 原因不明の熱（LNG）は、38°Cを超える持続的な（3週間以上）体温の上昇を特徴とする臨床症例を指します。これは、主なまたは唯一の症状でさえありますが、集中的な検査にもかかわらず、病気の原因は不明のままです（従来のおよび追加の実験方法）。原因不明の発熱は、感染および炎症プロセスによる可能性があります。腫瘍性疾患、代謝性疾患、遺伝性病理学、全身性結合組織疾患。診断タスクは、体温上昇の原因を特定し、正確な診断を確立することです。この目的のために、患者の拡張された包括的な検査が行われます。

ICD-10

R50原因不明の発熱

一般情報

下 原因不明の熱（LNG）は、38°Cを超える持続的な（3週間以上）体温の上昇を特徴とする臨床症例を指します。これは、主なまたは唯一の症状でさえありますが、集中的な検査にもかかわらず、病気の原因は不明のままです（従来のおよび追加の実験方法）。

体の体温調節は反射的に行われ、一般的な健康状態の指標です。発熱の発生 (腋窩測定で 37.2°C 以上、口腔および直腸測定で 37.8°C 以上) は、病気に対する体の反応、防御反応、および適応反応に関連しています。発熱は、多くの (感染症だけでなく) 病気の初期症状の 1 つであり、その病気の他の臨床症状がまだ観察されていません。これにより、この状態の診断が困難になります。原因不明の発熱の原因を突き止めるには、より広範な診断検査が必要です。 LNGの真の原因を確立する前の治験を含む治療の開始は、厳密に個別に規定されており、特定の臨床症例によって決定されます。

発熱の原因とメカニズム

1 週間未満の発熱は、通常、さまざまな感染症に伴います。 1 週間以上続く発熱は、深刻な病気が原因である可能性が最も高いです。症例の 90% で、発熱はさまざまな感染症、悪性新生物、および結合組織の全身性病変によって引き起こされます。原因不明の発熱の原因は、一般的な病気の非典型的な形態である可能性があり、場合によっては、体温上昇の原因が不明なままです。

発熱を伴う疾患で体温が上昇するメカニズムは次のとおりです。外因性発熱物質 (細菌性および非細菌性) は、視床下部で産生される低分子量タンパク質である内因性 (白血球、二次) 発熱物質を介して、視床下部の体温調節中枢に影響を与えます。体。内因性発熱物質は視床下部の熱感受性ニューロンに影響を与え、筋肉の熱産生を急激に増加させます。これは、悪寒と皮膚の血管収縮による熱伝達の減少によって現れます。また、さまざまな腫瘍 (リンパ増殖性腫瘍、肝臓の腫瘍、腎臓) 自体が内因性発熱物質を産生できることも実験的に証明されています。体温調節の違反は、中枢神経系の損傷で観察されることがあります：出血、視床下部症候群、器質的脳病変。

原因不明の発熱の分類

原因不明の熱の経過にはいくつかの変種があります。

古典的（以前に知られている病気と新しい病気（ライム病、慢性疲労症候群）;
院内感染（入院して集中治療を受けている患者に、入院後2日以上で発熱がみられる）;
好中球減少症（カンジダ症、ヘルペスにおける好中球の数）。
HIV関連（トキソプラズマ症、サイトメガロウイルス、ヒストプラズマ症、マイコバクテリア症、クリプトコッカス症と組み合わされたHIV感染）。

上昇のレベルに応じて、体温が区別されます。

亜熱性（37から37.9℃まで）、
熱性（38から38.9℃まで）、
発熱性（高、39〜40.9℃）、
過熱性（過度、41℃以上）。

発熱の期間は次のとおりです。

急性 - 最大15日、
亜急性 - 16〜45日、
慢性 - 45日以上。

経時的な温度曲線の変化の性質に応じて、発熱が区別されます。

一定 - 数日間、体温が高く（〜39℃）、毎日の変動が1℃以内（発疹チフス、大葉性肺炎など）です。
下剤 - 日中の温度範囲は1〜2°Cですが、通常のレベルには達しません（化膿性疾患の場合）;
断続的 - 正常な体温と非常に高い体温（マラリア）の周期が交互に（1〜3日）あります。
多忙 - 毎日または数時間間隔で大幅な（3°C以上）温度変化があり、急激な変化（腐敗状態）があります。
復帰 - 温度上昇の期間（最大39〜40°C）は、亜熱性または正常な温度（回帰熱）の期間に置き換えられます。
波状 - 温度が徐々に（日ごとに）上昇し、同様に徐々に低下する（リンパ肉芽腫症、ブルセラ症）。
正しくない - 毎日の温度変動のパターンはありません (リウマチ、肺炎、インフルエンザ、腫瘍性疾患)。
倒錯 - 朝の気温の測定値が夜の測定値よりも高い (結核、ウイルス感染、敗血症)。

原因不明の発熱の症状

原因不明の発熱の主な（場合によっては唯一の）臨床症状は、体温の上昇です。長期間、発熱は無症状の場合もあれば、悪寒、過度の発汗、心臓の痛み、窒息を伴う場合もあります。

原因不明の発熱の診断

原因不明の熱の診断を下す際には、以下の基準を厳密に遵守する必要があります。

患者の体温が38℃以上。
発熱（または定期的な温度上昇）が 3 週間以上観察される;
診断は、従来の方法による検査後に決定されませんでした。

発熱患者の診断は困難です。発熱の原因の診断には以下が含まれます：

血液と尿の一般的な分析、凝固図;
生化学的血液検査（糖、ALT、AST、CRP、シアル酸、総タンパク質およびタンパク質画分）;
アスピリンテスト;
3時間体温測定;
マントゥー反応;
肺のX線撮影（結核、サルコイドーシス、リンパ腫、リンパ肉芽腫症の検出）;
心エコー検査（粘液腫、心内膜炎を除く）;
腹腔と腎臓の超音波;
婦人科医、神経内科医、耳鼻咽喉科医との相談。

発熱の真の原因を、一般的に受け入れられている原因とともに特定する臨床検査追加の研究が適用されます。この目的のために、以下が割り当てられます。

尿、血液、鼻咽頭からの綿棒の微生物学的検査（感染の原因物質を特定することができます）、子宮内感染の血液検査;
体の秘密、そのDNA、ウイルス抗体価からのウイルス培養の分離（サイトメガロウイルス、トキソプラズマ症、ヘルペス、エプスタインバーウイルスを診断できます）;
HIVに対する抗体の検出（酵素結合免疫吸着複合体法、ウエスタンブロット試験）;
厚い血液塗抹標本の顕微鏡検査（マラリアを除外するため）;
抗核因子、LE細胞の血液検査（全身性エリテマトーデスを除外するため）;
骨髄穿刺（白血病、リンパ腫を除外するため）;
腹腔のコンピュータ断層撮影（腎臓および骨盤内の腫瘍プロセスの除外）;
骨髄炎、悪性腫瘍における骨格シンチグラフィー（転移の検出）およびデンシトメトリー（骨密度の決定）;
放射線診断、内視鏡検査および生検（炎症過程、腸の腫瘍を伴う）の方法による消化管の研究;
間接赤血球凝集反応を含む血清学的反応の実施腸のグループ(サルモネラ症、ブルセラ症、ライム病、腸チフスを伴う);
薬物に対するアレルギー反応に関するデータの収集（薬物疾患が疑われる場合）;
遺伝性疾患（家族性地中海熱など）の存在に関する家族歴の研究。

発熱の正確な診断を行うために、既往歴を繰り返すことがあります。実験室での研究、これは最初の段階で誤っているか、誤って推定される可能性があります。

原因不明の熱の治療

発熱のある患者の状態が安定している場合は、ほとんどの場合、治療を控える必要があります。発熱患者に対する試験的治療（結核が疑われる場合の結核抑制薬、深部静脈血栓性静脈炎が疑われる場合のヘパリン、肺塞栓症、骨髄炎が疑われる場合の骨固定抗生物質）が時々議論されます。試験治療としてのグルココルチコイドホルモンの指定は、それらの使用の効果が診断に役立つ場合に正当化されます (亜急性甲状腺炎が疑われる場合、スティル病、リウマチ性多発筋痛症)。

発熱患者の治療において、薬物の以前の使用の可能性に関する情報を入手することは非常に重要です。症例の 3 ～ 5% での薬物療法に対する反応は、体温の上昇によって現れる可能性があり、薬物に対する過敏症の唯一または主な臨床症状です。薬熱は、すぐには現れませんが、薬を飲んでから一定の時間が経過した後に現れるもので、他の原因による熱と何ら変わりはありません。薬物熱が疑われる場合は、離脱が必要ですこの薬そして患者のモニタリング。数日以内に解熱した場合は原因が解明されたと考えられ、体温の上昇が続く場合（服用中止後1週間以内）は薬効が確認されていません。

薬物熱を引き起こす可能性のある薬物には、さまざまなグループがあります。

抗菌剤（ほとんどの抗生物質：ペニシリン、テトラサイクリン、セファロスポリン、ニトロフランなど、スルホンアミド）;
抗炎症薬（イブプロフェン、アセチルサリチル酸）;
胃腸管の病気に使用される薬（シメチジン、メトクロプラミド、フェノールフタレインを含む下剤）;
心血管薬（ヘパリン、α-メチルドーパ、ヒドララジン、キニジン、カプトプリル、プロカインアミド、ヒドロクロロチアジド）;
中枢神経系に作用する薬（フェノバルビタール、カルバマゼピン、ハロペリドール、クロルプロマジンチオリダジン）;
細胞毒性薬（ブレオマイシン、プロカルバジン、アスパラギナーゼ）;
他の薬（抗ヒスタミン剤、ヨウ素、アロプリノール、レバミゾール、アムホテリシンB）。

発熱はさまざまな体の病変に対する普遍的な反応であるため、単一の一方通行の診断検索は不可能です。

熱性患者の適格な鑑別診断を行うには、セラピストは、多くの疾患だけでなく、臨床症状と経過を知る必要があります。内臓、感染症の専門家、腫瘍学者、血液学者、精神科医、神経病理学者、神経外科医の能力である関連する病理学も含まれます。熱の高さと客観的に検出可能なデータとの間に直接的な関係がないという事実によって、困難が増します。

既往歴

診断検索スキームの最初の段階では、過去の情報を分析し、患者の徹底的な臨床検査を行い、簡単な検査を行う必要があります。

既往歴を収集するときは、職業、接触者、過去の病気、過去のアレルギー反応、以前の薬、予防接種などに注意が払われます。発熱の性質（温度レベル、曲線の種類、悪寒）が明らかになります。

臨床検査

検査中、皮膚、粘膜、口蓋扁桃、リンパ節、関節、静脈および動脈系、肺、肝臓、脾臓。徹底的な臨床検査は、影響を受けた臓器またはシステムを検出するのに役立ちます。その後、発熱症候群の原因を検索する必要があります。

実験室での研究

最も簡単な臨床検査が行われます：血小板と網状赤血球のレベルを測定する一般的な血液検査、一般的な尿検査、総タンパク質とタンパク質画分、血糖、ビリルビン、AsAT、AlAT、尿素が検査されます。

腸チフスとパラチフスの病気とマラリアを除外するために、診断が不明なすべての熱性患者は、血液培養、ビダル反応、RSK、マラリア（太い滴）、HIVに対する抗体の血液検査を処方されます.

胸部臓器のX線（透視ではありません！）が行われ、心電図が取られます。

この段階で、何らかのシステムまたは特定の臓器の病理が明らかになった場合、最適なプログラムに従って意図的にさらなる検索が実行されます。発熱が唯一または主要な症候群であり、診断が不明のままである場合は、検索の次の段階に進む必要があります。

熱中症の患者とは、体温が上がったときにパニックにならず、「体温計の奴隷」にならないように会話をする必要があります。

狭い専門家の相談

通常の実験室パラメーターの背景に対する単一症候性高体温では、人工温熱療法、甲状腺中毒症、および中枢体温調節の違反を除外する必要があります。亜熱性状態は、ハードな一日の仕事、精神的ストレス、および身体活動の後に発生する可能性があります。

臨床症状、血液反応の特徴、発熱曲線の性質を考慮して、検査パラメータに変化がある場合は、適切な専門家が診断プロセスに関与することができます。必要に応じて、患者は感染症専門医、婦人科医、血液専門医、耳鼻咽喉科医、腫瘍専門医、その他の専門医から相談を受けることができます。しかし、診断を明確にするための狭い専門家による患者の検査は、主治医による完全な検査の責任と必要性を取り除くものではありません。

発熱の原因が不明のままである場合は、検索の次の段階に進む必要があります。年齢、患者の状態、温度曲線の性質、および血液像を考慮して、医師は発熱の性質を把握し、それを感染性または身体性のいずれかのグループに帰する必要があります。

疑われる感染症の診断検索

感染性発熱の場合（診断の前の段階では腸チフス感染症とマラリアは除外されていました）、まず第一に、病気の蔓延と診断されていない症例の結果の重症度による結核プロセスの可能性を覚えておく必要があります。患者は、肺のX線と断層撮影、マントゥー反応、コッホ桿菌の喀痰培養を繰り返します。肺病変に加えて、他の局在の結核が可能です。

検査データ（白血球増多症、左へのシフトを伴う好中球増加症、有毒な好中球粒度）によって証明されるように、細菌感染が疑われる場合は、無菌のために血液を培養します。不妊症および血液培養のための採血は、時間帯や食物摂取によって規制されていません。特に体温が上昇している間は、繰り返し摂取する必要があります（日中は最大5回まで）。

病気の2週目から、血清学的反応が可能です。必要に応じて、十二指腸探査、痰、尿、糞便、胆汁の播種が行われます。

原因不明の最も一般的な感染性高熱は、敗血症および原発性感染性心内膜炎で観察されます。特徴的な臨床症状を伴う患者の髄膜炎菌感染を見逃すことは特に危険です。

疾患のウイルス性が疑われる場合は、可能であれば血清学的反応 (RSK、RIGA など) が示されます。対になった血清中のウイルス中和抗体の力価の診断上の増加は、診断の解読を提供します。ただし、ウイルス学的研究の結果は、感染の臨床症状が消える可能性がある10日後までに準備が整います。

疫学史

伝染病歴は、発熱症候群の初期段階で発生する外来 (熱帯) 疾患を特定するためにも重要です。

敗血症の診断

口腔内の乾燥と灼熱感、粘膜の充血、唇の角の「詰まり」を伴う高体温では、患者のカンジダ性敗血症を排除するために真菌叢を研究する必要があります。

腫瘍プロセスの除外

局所データのない長引く発熱、敗血症および感染性心内膜炎の除外、ESRの増加、および中等度の貧血の存在の場合、ほとんどの場合、腫瘍プロセスまたはびまん性結合組織疾患について話している.

通常、体性熱は、体重減少、ESRの明らかな増加、および他の検査パラメータの変化を背景に発生します。

びまん性結合組織病を除外するために、まれに単一症状で発生する場合、リウマチ因子、狼瘡細胞、DNAに対する抗体、抗核因子、免疫グロブリンの血液検査が処方されます。必要に応じて、筋骨格生検が行われます。追加情報自己免疫性発熱と感染性発熱の鑑別診断には、NBT テストの研究が役立ちます。そのレベルは、感染病理学で著しく増加します。

温熱療法の腫瘍性が疑われる場合、血芽球症（リンパ肉芽腫症を含む）および悪性腫瘍を除外するために、追加の研究が行われます。血球減少症または血小板減少症、血清タンパク質の電気泳動中のM勾配、出血性症候群、および血芽球症に特徴的なその他の臨床症状の検出は、トレフィン生検または胸骨穿刺および骨髄像の研究の指標として役立ちます。リンパ節腫大の存在は、リンパ節生検を支持する重要な議論です。既存の前提条件の下で、縦隔のレントゲン写真が表示されます。

悪性腫瘍の診断、腹部臓器の超音波検査、特別なX線検査法（胆嚢造影、排泄尿路造影、胃の透視、虹彩鏡検査）。必要に応じて、胃や腸の内視鏡検査、肝臓の放射性同位体スキャンが行われます。場合によっては、腹腔または後腹膜腔の血管造影検査が行われます。

可能であれば、腹腔内および腹腔内の形成、膿瘍および拡大したリンパ節の診断のために、クエン酸ガリウムによるシンチグラフィーが行われます。現在、悪性腫瘍の診断にはコンピュータ断層撮影が広く使用されています。

診断開腹術

診断検索のすべての段階が完了しても、発熱症候群の原因が不明な場合は、開腹術が必要です。診断のこの段階で患者に潜在的な結核プロセスが存在することに疑問がある場合は、試験的な（テスト用の）結核抑制療法を処方することが許可されています。

時折、包括的な研究の実施と利用可能な方法の使用、専門家の相談にもかかわらず、高体温の原因が不明のままである状況があります。このような例外的なケースでは、臨床および検査データによる最も可能性の高い診断が確立され、患者のさらなるモニタリングがダイナミクスで実行されます。新しい症状が現れた場合は、2 回目または追加の検査が行われます。

意味

このグループには、特定の診断を可能にする他の徴候がなく、少なくとも 2 週間続く高熱の患者が含まれます。一部の著者は、他の基準を使用しています - 診断なしで3週間の発熱外来患者の設定または 1 週間以内 - 病院で。一部の子供では体温の上昇は本質的に非発熱性であるため、発熱（熱）という用語は厳密には適用されないため、起源不明の英語文献の熱-FUOの指定は完全に正確ではありません。

しかし、定義上、DLNP の子供の通常の検査 (超音波、X 線写真、心電図、厚滴顕微鏡検査など) では、体温の持続的な上昇を説明する変化は明らかにされていないため、さらなる検査が必要です。

非発熱性の子供

長期の発熱のすべての場合において、最初のステップはその性質を診断することです。これは、発熱の高さで脈拍を数え、体温の上昇を引き起こす可能性のある神経系の病理を評価することによって達成されます。

これらの子供たちでは、神経因性体温が視床下部の機能不全に関連している可能性があります。それらのいくつかでは、毛様体括約筋の未発達による瞳孔収縮の欠如を検出することが可能です（その発達は視床下部の構造の発達に関連しています）。家族の自律神経失調症では、患者には涙がなく、角膜反射が低下します。これらの子供の体温の上昇は、多くの場合、大量の発汗を伴います。

1〜2歳の子供には、筋性低血圧を伴う高熱症候群があります。それは、低熱性または亜熱性温度、全身性筋低血圧による運動発達の遅れによって現れます。温度は一定で、脈拍の加速を伴わず、アスピリンの導入によって低下しません。分析では炎症の兆候は見られず、多くの患者の血中 IgA レベルが低くなっています。温度は影響を受けません。一般に、この病気は良性で、2〜3歳までにすべての症状が消えます。

持続性の発熱は、診断されていない患者で観察されます尿崩症. 薬物熱も考慮する必要があるため、投薬の中止が診断に役立つ場合があります。

仮想体温は青年期、主に 10 ～ 12 歳の少女に多く見られます (ミュンヒハウゼン症候群)。温度記録は通常、測定間の大きな変動を示しますが、一般的な状態の違反やその他の苦情は伴いません。多くの場合非常に詳細な検査所見は、病理を示すものではありません。そのような子供の体温の上昇は、脈拍の加速を伴いません.2つの体温計で測定すると、通常、急激に異なる結果が得られます.口腔または直腸の体温は通常正常です. 真の腋窩温度を明らかにするのに役立ちます。親または看護師が体温計と一緒に指を残して測定します。

治療戦術。そのような場合、抗生物質は適応されません。温度の原因が特定されれば、それ以上の検査は不要になります。

発熱性の子供

DLNP の小児の中で、真の発熱性発熱 (脈拍の加速を伴い、NSAID の投与に反応する) の患者が優勢です。通常、これらの子供たちは、体重減少、疲労、さまざまな痛み、貧血、ESRの増加（30 mm / h以上）、CRPレベル、および多くの場合、IgGなどの深刻な病気の兆候で観察されます。

発熱性発熱には、感染症、リウマチ性疾患、炎症性腸疾患、悪性プロセスが伴う場合があります。持続的な温度は、診断されていない化膿性炎症性疾患（肝臓、脳、腎癰、骨髄炎などの膿瘍）の子供で観察され、化膿性病巣が排出されるまで抗生物質の背景では低下しません。

感染症のうち、「理解できない」持続的な温度は、腸チフス、野兎病の腸チフス型、梅毒、リステリア症、ブルセラ症、猫ひっかき病、エルシニア症、レプトスピラ症、ライム病の特徴である可能性があり、特に病気の初期症状が見られた場合. 脾腫を背景とした持続的な発熱は、リーシュマニア症の特徴です。子供のピークの存在と高レベルの好酸球増多症は、トキソカラ症を支持しています。これらのフォームを解読するには、適切な診断テストを設定するだけでなく、これらの各感染症にかかる可能性についての既往歴を収集することが重要です。

持続性の発熱は長期の菌血症によって引き起こされ、その診断は、膿疱性病巣がない場合、血液からの病原体の播種に依存します。このような場合に「試験的な」抗生物質治療を行うと、通常、体温が正常化されます。感染性心内膜炎も考慮する必要があり、その検出には非常に適格な超音波検査が必要になる場合があります。

CMV感染血液の輸血後、持続的な発熱が観察されました幼児に; 眼底の変化が検出された後、一般化されたCMV感染の診断が疑われたため、この研究も必須である必要があります。

その後も熱が続くことが多い急性期感染プロセス - いわゆるメタ感染熱。それは、後肺炎性、化膿性または漿液性髄膜炎、リステリア症、エルシニア症（いわゆるアレルギー性敗血症型）を伴い、ESRの増加を伴う常温の1〜2日後に発生します。それは熱の減少にはつながりませんが、短期間のNSAID、特にステロイドの処方は急速な発熱につながります。

リウマチ性プロセスまたはコラーゲン症の範囲からの他の病気を患っている子供は、長い間熱を持っています。このカテゴリーには Wissler-Fanconi 亜敗血症が含まれ、高熱が 8 ～ 12 週間以上続くと関節リウマチになることがよくあります。発疹の出現と温度上昇の間の比較的良好な健康状態により、このプロセスを疑うことができます。これらの患者は、高用量ステロイド (2-2.5 mg/kg プレドニゾロン)。エリテマトーデスにおける長引く発熱は、通常、診断を容易にする何らかの症状と組み合わされます。中用量のステロイド (最大 1.5 mg/kg) を導入すると温度が低下し、高用量での持続性は診断を再考する問題を引き起こします。

悪性プロセス（白血病、リンパ腫、神経芽細胞腫など）は、ほとんどの場合、持続性の発熱に加えて、他の症状を伴います。ただし、長期的な変化（リンパ節の一部の拡大、粘膜の軽度の潰瘍など）は、そのような顕著な発熱や全身状態の変化を説明できないことがよくあります。この病状を除外するために、骨髄穿刺に加えて（ステロイドの投与前に！）、すべてのタイプのイメージングが行われます。縦隔の拡大したリンパ節の存在 (X 線では見えない) は、サルコイドーシスまたはリンパ腫を示している可能性があり、腫瘍は頭蓋腔、肝臓、または CT や MRI の助けなしでは見えない他の臓器に見られることがあります。

鑑別診断と治療戦術。上記の感染症、リウマチ因子、抗核抗体、LE細胞を診断するための検査は通常診断を提供するため、未診断の子供は問題です. 関節リウマチのように、感染性および敗血症性のプロセスでは、好中球の数とCRPのレベルの両方が増加します。ただし、感染症では、リウマチ性疾患とは対照的に、原則としてプロカルシトニンのレベルが上昇します。感染症の特徴と血清鉄レベルの低下（10 mcg / l未満）。これらのテストはどちらも診断に役立ちます。

患者の状態の重症度は診断への積極的なアプローチを決定するため、上記の検査後に明確でない場合は、試験治療を行うことが適切です. NSAIDs による治験的治療を開始しています。NSAIDs は、リウマチ性 (しかし敗血症性ではありません!) 疾患の場合、体温曲線を大幅に修正することができます。 NSAIDに反応がない場合は、広域抗生物質（例えば、セフトリアキソン80mg/kg/日またはバンコマイシン50mg/mg/日とアミノグリコシドの併用）を3～5日間試す必要があります。 ; 治療に反応しない場合、事実上細菌感染は除外されます。このアプローチは、悪性プロセスにおいても重要です。なぜなら、発熱はそれを悪化させた感染症に関連している可能性があるからです。真菌感染症が疑われる場合は、フルコナゾール（6〜8 mg / kg /日）の投与が、おそらく抗生物質と一緒に示されます.

温度の非感染性は、ステロイド療法の短期コース（3〜5日）を処方することで確認できます。その影響により、一時的ではありますが、発熱が軽減されます。

最新の可能性により、DLNP の全症例の 80% 以上を解読し、標的療法を実施することが可能になります。判読できない場合、体温は通常 3 ～ 4 週間続き、自然に、またはステロイドの影響下で解消され、恒久的な変化はありません。

原因不明の発熱診断検索スキーム。 原因不明の発熱。 内部疾患の診療所における診断検索アルゴリズム。 患者管理戦術。 子供と大人のための予防措置