糖尿病性多発神経障害の現代分類。糖尿病性多発神経障害：病因と治療オプションの問題。クラスⅡ ｃ．臨床神経障害

-神経系の複雑な病気で、ゆっくりと発生し、体内の過剰な量の砂糖に起因します。糖尿病性多発神経障害とは何かを理解するためには、真性糖尿病が神経系の機能に悪影響を及ぼす深刻な代謝障害のカテゴリーに属していることを覚えておく必要があります。

有能な医学療法が実施されていない場合、血中の糖レベルが上昇し、生物全体の重要なプロセスが阻害され始めます。腎臓、肝臓、血管だけでなく、神経系への損傷のさまざまな症状によって現れる末梢神経にも苦しみます。血中のブドウ糖濃度の変動により、自律神経系や自律神経系の機能が乱れ、呼吸困難、不整脈、めまいなどの症状が現れます。

糖尿病性多発神経障害は、ほとんどすべての糖尿病患者に発生し、70% の症例で診断されます。ほとんどの場合、それは後の段階で検出されますが、定期的な予防検査と身体の状態への注意深い態度により、初期段階で診断することができます. これにより、病気の発症を止め、合併症を避けることができます。ほとんどの場合、下肢の糖尿病性多発ニューロパシーは、皮膚の過敏症と痛みの侵害によって現れ、より頻繁に夜間に発生します。

糖尿病における代謝異常の発症メカニズム

血糖値が過剰になると、酸化ストレスが増加し、多数のフリーラジカルが発生します。それらは細胞に有毒な影響を与え、正常な機能を妨害します。
過剰なグルコースは、伝導性神経線維を形成し、神経組織に破壊的な影響を与える細胞の成長を阻害する自己免疫プロセスを活性化します。
フルクトース代謝の違反は、大量に蓄積し、細胞内空間の浸透圧を乱すグルコースの過剰な産生につながります。これにより、神経組織が腫れ、ニューロン間の伝導が損なわれます。
細胞内のミオイノシトール含有量が減少すると、神経細胞の最も重要な成分であるホスホイノシトールの産生が阻害されます。その結果、エネルギー代謝の活動と衝動伝導プロセスの絶対違反が減少します。

糖尿病性多発神経障害の見分け方：初期症状

糖尿病を背景に発症する神経系の障害は、さまざまな症状として現れます。どの神経線維が影響を受けるかに応じて、小さな神経線維が損傷した場合に発生する特定の症状と、大きな神経線維が損傷した場合の症状があります.

1.小さな神経線維が損傷したときに発生する症状：

下肢と上肢のしびれ;
手足のうずきと灼熱感;
温度変動に対する皮膚の感受性の喪失;
手足の悪寒;
足の皮膚の発赤;
足の腫れ;
夜に患者を邪魔する痛み;
発汗の増加ストップ;
足の皮膚の剥離と乾燥;
足の部分にたこ、傷、および治癒しない亀裂が現れる。

2.大きな神経線維が損傷したときに発生する症状：

不均衡;
大小の関節の損傷;
下肢の皮膚の病理学的に増加した感受性;
軽いタッチで発生する痛み;
指の動きに鈍感。

リストされた症状に加えて、糖尿病性多発神経障害の次の非特異的症状も観察されます。

尿失禁;
便障害;
一般的な筋力低下;
視力の低下;
痙攣症候群;
顔と首の周りの皮膚と筋肉のたるみ;
言語障害;
めまい;
嚥下反射の違反;
性的障害：女性の無オルガスム、男性の勃起不全。

最も一般的なフォームは何ですか?

遠位糖尿病性多発神経障害または混合型多発神経障害。

この形態は最も一般的であり、慢性糖尿病患者の約半数に発生します。血液中の糖分が過剰になると、長い神経線維が損傷し、上肢または下肢の損傷を引き起こします。

主な症状は次のとおりです。

皮膚に圧力を感じる能力の喪失;
皮膚の病理学的乾燥、顕著な赤みを帯びた肌の色調;
汗腺の破壊;
温度変動に対する鈍感;
痛みの閾値の欠如;
空間内での体の位置の変化や振動を感じられない。

この形態の病気の危険性は、病気に苦しんでいる人が足に重傷を負ったり、それを感じることさえなく火傷を負ったりする可能性があることです. その結果、下肢に傷、ひび割れ、擦り傷、潰瘍が現れ、関節骨折、脱臼、重度の打撲など、下肢のより深刻な怪我も発生する可能性があります。

これらすべてがさらに、筋骨格系の破壊、筋ジストロフィー、骨の変形につながります。危険な症状は、つま先の間と足の裏に形成される潰瘍の存在です。潰瘍形成は、患者が痛みを経験しないため、害を及ぼすことはありませんが、炎症性病巣が発生すると、手足の切断を引き起こす可能性があります。

糖尿病性多発ニューロパシーの感覚型。

このタイプの疾患は、神経学的合併症が顕著になる真性糖尿病の後期に発症します。原則として、感覚障害は真性糖尿病の診断から5〜7年後に観察され、感覚の形態は、特定の顕著な症状において他の形態の糖尿病性多発神経障害とは異なります。

抵抗性錯感覚;
皮膚のしびれ感;
あらゆるモダリティにおける感受性障害;
夜間に発生する下肢の対称的な痛み。

自律神経糖尿病性多発神経障害。

栄養障害の原因は、血中の過剰な糖分です。人は、疲労、無関心、頭痛、めまい、頻脈発作、発汗の増加、体位の急激な変化を伴う目の黒ずみを経験することもよくあります。

さらに、自律型は、腸への栄養素の流れを遅くする消化器疾患を特徴としています。消化器疾患は、糖尿病治療を複雑にします。血糖値を安定させることは困難です。自律神経性糖尿病性多発ニューロパシーに関連することが多い心不整脈は、突然の心停止により致命的になる可能性があります。

治療：治療の主な方向性

糖尿病の治療は常に複雑であり、血糖値を制御し、二次的な疾患の症状を中和することを目的としています. 現代の併用薬は、代謝障害だけでなく、付随する疾患にも影響を与えます。最初に、砂糖のレベルを正常化する必要があります-病気のさらなる進行を止めるのにこれで十分な場合があります。

糖尿病性多発神経障害の治療には以下が含まれます：

血糖値を安定させるための薬の使用。
必然的にビタミンEを含むビタミン複合体の受容は、神経線維の伝導性を改善し、高血糖濃度の悪影響を中和します。
神経系と筋骨格系の機能に有益な効果をもたらすグループBのビタミンを摂取する。
抗酸化物質、特にリポ酸とアルファ酸の摂取は、細胞内スペースでの過剰なグルコースの蓄積を防ぎ、損傷した神経の回復を助けます.
鎮痛剤の服用 - 手足の痛みを中和する鎮痛剤と局所麻酔剤。
足の潰瘍形成の感染の場合に必要となるかもしれない抗生物質を服用してください。
けいれんのためのマグネシウム製剤、およびけいれんのための筋弛緩薬の予約。
持続的な頻脈を伴う、心臓のリズムを修正する薬の任命。
最小用量の抗うつ薬を処方します。
アクトベギンの任命 - 神経細胞のエネルギー資源を補充する薬。
局所創傷治癒剤：カプシカム、ファイナルゴン、アピザルトロンなど
非薬物療法：治療マッサージ、特別な体操、理学療法。

定期的な予防検査、有能な医学療法、予防措置の順守に基づくタイムリーな診断 - これらすべてにより、糖尿病性多発神経障害の症状を和らげ、病気のさらなる発症を防ぐことができます。真性糖尿病のような深刻な代謝障害に苦しんでいる人は、自分の健康に細心の注意を払う必要があります。初期の神経学的症状の存在は、最も重要でないものであっても、緊急の医療処置が必要な理由です.

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病因

人間の末梢神経系は、体性神経系と自律神経系の 2 つのセクションに分かれています。最初のシステムは身体の働きを意識的に制御するのに役立ち、2番目のシステムの助けを借りて、呼吸器、循環器、消化器などの内臓やシステムの自律的な働きが制御されます。

多発性神経障害は、これらのシステムの両方に影響を与えます。体性部門に違反した場合、痛みの急性発作が人に始まり、自律型の多発神経障害が人命に重大な脅威をもたらします。

病気は、血液中の糖分が増加することで発症します。糖尿病が原因で、細胞や組織における患者の代謝プロセスが中断され、末梢神経系の機能不全が引き起こされます。また、糖尿病の兆候でもある酸素欠乏は、そのような病気の発症に重要な役割を果たします。このプロセスにより、全身の血液の輸送が悪化し、神経線維の機能が損なわれます。

症状

糖尿病性遠位多発ニューロパシーは下肢に発生することが多く、上肢に発生することはほとんどありません。病気は 3 つの段階で形成され、それぞれの段階でさまざまな兆候が現れます。

ステージ1無症候性 - 特徴的な苦情はなく、神経組織に最初の変化が現れ、温度変化、痛み、振動に対する感受性が低下します。
ステージ 2 臨床 - 疼痛症候群が体のどの部分にもさまざまな強さで現れ、手足がしびれ、感度が悪化します。慢性期は、重度のうずき、しびれ、灼熱感、体のさまざまな領域、特に下肢の痛みを特徴とし、感受性が妨げられ、すべての症状が夜間に進行します。

無痛の形は、足のしびれ、感度の大幅な低下に現れます。筋萎縮性タイプでは、患者は上記のすべての兆候に加えて、筋肉の衰弱や動きの困難に悩まされています。

ステージ3の合併症 - 患者の皮膚、特に下肢に重大な潰瘍があり、その形成によって軽度の痛みが生じることがあります。最後の段階では、患者は患部の切断を受ける可能性があります。

また、医師のすべての症状は、「陽性」と「陰性」の2つのタイプに分けられます。糖尿病性多発神経障害には、「陽性」グループの次の症状があります。

燃焼;
短剣の性質の痛み症候群;
チクチク;
感度の向上;
軽いタッチからの痛みの感覚。

「負の」兆候のグループには次のものが含まれます。

剛性;
しびれ;
"苦行";
チクチク;
歩く時の動きが不安定。

また、この病気は、頭痛やめまい、けいれん、発話や視覚の障害、下痢、尿失禁、女性の無オルガスムを引き起こす可能性があります。

診断

いくつかの症状が検出された場合、人は緊急に医師の助言を求める必要があります。このような苦情がある場合、患者は内分泌学者、外科医、神経内科医に連絡することをお勧めします。

糖尿病性多発ニューロパチーの診断は、患者の病状、病歴、生活、身体検査、実験室および機器による検査方法の分析に基づいています。症状に加えて、医師は上肢と下肢の脚、脈拍、反射、血圧の外部状態を判断する必要があります。検査中、医師は次のことを行います。

腱反射評価;
触覚感度の決定;
深い固有受容感覚の検出。

検査の検査方法の助けを借りて、医師は次のことを明らかにします：

コレステロールとリポタンパク質のレベル;
血中および尿中のブドウ糖の含有量;
血中のインスリンの量;
C-ペプチド;
糖化ヘモグロビン。

機器研究も診断中に非常に重要です。診断を正確に判断するには、患者は次のことを行う必要があります。

心臓の心電図および超音波検査;
電気神経筋検査;
生検;

1つの方法で疾患を確定することは不可能であり、「遠位糖尿病性多発神経障害」を正確に診断するためには、上記のすべての検査方法を使用する必要があります。

処理

病気を排除するために、患者は病状の発症におけるさまざまな病因要因にプラスの効果をもたらす特別な薬を処方されます。

医師が処方する治療法は、血糖値を正常化することです。多くの場合、この治療は多発性神経障害の徴候と原因を取り除くのに十分です。

下肢の糖尿病性多発神経障害の治療は、そのような薬の使用に基づいています。

グループEのビタミン;
抗酸化物質;
阻害剤;
アクトベジン;
鎮痛剤;
抗生物質。

薬を使用することで、患者はすぐに気分が良くなり、多くの症状や原因が解消されます。ただし、目的のために効果的な治療いくつかの治療法を使用することをお勧めします。したがって、医師は、下肢に同様の病変がある患者に非薬物療法を処方します。

マッサージと暖かい靴下で足を温めますが、ヒーティングパッド、直火、または温浴は同じ目標を達成するために使用しないでください。
特別な整形外科用インソールの使用;
消毒剤で傷を治療します。
毎日10〜20分間の理学療法の練習。

病気を解消するために、座った姿勢でもそのような運動を行うことができます：

下肢の指の屈曲と伸展;
かかとを床に置き、つま先を円を描くように動かします。
逆もまた同様です-つま先が床にあり、かかとが回転しています。
次に、かかと、次につま先を床に置きます。
足を伸ばして足首を曲げます。
足を伸ばしながら、空中にさまざまな文字、数字、記号を描きます。
めん棒やローラーを足だけで転がします。
足で新聞紙でボールを作ります。

また、多発性ニューロパシーでは、医師は患者の治療に伝統的な薬のレシピを使用することを処方することがあります。民間療法による治療には、次のような成分の使用が含まれます。

粘土;
日付;
ハーブ;
カレンデュラ;
ヤギミルク;
ごぼうの根;
ナツメグ;
むみよ;
ハーブの煎じ薬;
レモンと蜂蜜。

ニンニク、月桂樹の葉、リンゴ酢、レモン、キクイモ、塩がこのリストに追加されることがあります。目的民間療法病気の程度にもよりますので、自分で治療を始める前に医師に相談する必要があります。伝統医学は唯一の治療法ではなく、多発神経障害の主な薬物除去への追加にすぎません。

予報

患者が「糖尿病性下肢多発神経障害」と診断された場合、予後は合併症の進行段階と血糖値の制御可能性に依存します。いずれにせよ、この病状には絶え間ない治療が必要です。

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糖尿病性神経障害（DN）- 症状の多型を特徴とするDMの最も頻繁な慢性合併症の1つは、高い恒常性で発生し、さまざまな研究者によると、患者の30〜90％に見られます。血糖コントロールの方法の改善に大きな進歩があったため、糖尿病患者の平均余命はここ数十年で大幅に伸びました。これにより、集団内でこの病気の長い病歴を持つ個人の数が増加しました。したがって、DMの後期合併症の割合が増加しており、その中で中心的な場所の1つが糖尿病性神経障害によって占められています。

DN の予防には厳格な血糖コントロールが必要十分条件であるという不当な意見が長年にわたってありました。神経糖尿病学の発展の現段階では、安定した正常血糖の達成がDNの進行を止めることを可能にしないことは事実上疑いの余地がありません. 最近の研究は、高血糖が、それが誘発するさまざまな代謝障害を介して DN の発症に寄与する重要な要因であることは間違いないことを示しています。ただし、高血糖と DN の間の直接的なリンクの説得力のある証拠はまだ得られていません。 DNの発症には代謝障害が必要条件であると考えられますが、その発現の根拠は次のとおりです。遺伝的素因.

微小循環床に大きな変化があります。基底膜の倍増による神経内毛細血管の壁の肥厚があります。内皮細胞の増殖とフィブリンの頭頂への沈着により、血管の内腔が狭くなります。糖尿病患者の神経の生検標本では、「見捨てられた」毛細血管の数は、同年齢の健康な個人よりも有意に多く、その数は後期合併症の重症度と相関しています [Tokmakova A.Yu., 1997; ディック P.J. ら、1985]。

病因. DN は、中枢神経系と末梢神経系の両方におけるニューロンとそのプロセスへの広範な損傷の結果として発生します。 DNの病因に関する数多くの研究により、その形成の病態生理学的プロセスに関与する多くの重要な生化学的メカニズムが明らかになりました。もちろん、それらの間には密接な関係がありますが、まだ十分に研究されていません。

DNの病因における主なリンク:

微小血管症 [見せる]
組織低酸素症 [見せる]
ポリオールシャント活性化 [見せる]
ミオイノシトール欠乏症 [見せる]
タンパク質糖化 [見せる]
酸化ストレス [見せる]
内皮弛緩因子欠損症 [見せる]
α-リポ酸欠乏症 [見せる]
神経線維における脂質代謝の違反（セレブロシドの合成の減少、酢酸チオキナーゼの活性の減少、脂質過酸化の活性化）は、神経線維の脱髄に寄与します。
神経線維における自己免疫反応の発生（神経細胞リン脂質に対する抗体、神経線維成長因子が発見された）。

中枢神経障害の発症における特別な場所は、

脂質異常症およびアテローム性動脈硬化症 [見せる]
大血管症 [見せる]
動脈性高血圧 [見せる]

メタボリック・シンドローム最近まで、動脈性高血圧症、アテローム性動脈硬化症、および NIDDM は独立した疾患と考えられていました。しかし、同じ患者におけるこれらすべての疾患の頻繁な組み合わせ（病理の「混合」性質）により、それらの発症および経過における共通の病原因子の存在について仮定し、そのような病理を「メタボリックシンドローム」と指定することが可能になりました。バツ"。現在、この用語は、NIDDM だけでなく、動脈性高血圧症、アテローム性動脈硬化症、脂肪の中央再分布を伴う肥満症、および脂質異常症の発症につながる代謝障害のカスケードとして理解されています。同時に、問題自体は生物学的老化とそれに伴うライフスタイルの変化の現れと考えられています。

メタボリックシンドローム「X」は、冠動脈予備能の減少の結果として発症し、すでに冠動脈疾患の初期段階にある微小循環血管の痙攣によって引き起こされる、心筋梗塞を含む心血管および脳血管疾患の主要な危険因子として評価されています.

遠位多発神経障害

遠位多発神経障害は、末梢神経病変の主なタイプです。対称性、主に感覚 (または感覚運動) 遠位多発神経障害 (DPNP) は、真性糖尿病の晩期神経学的合併症の最も一般的な形態です。糖尿病患者の大多数に発生します。

臨床像. 原則として、臨床的に顕著な形で、患者の30〜50％で糖尿病の発症から5年後に現れます。残りは（EMG、SSEPによると）無症候性障害を持っています。その最も重要な兆候は次のとおりです。

痛み症候群 - 鈍いびまん性、描くのが面倒四肢の左右対称の領域に発生し、夜の睡眠を妨げるほど激しいこともあります。それらは、より頻繁に遠位端に局在しています。最初は、夜間や早朝に痛みが生じ、歩いているときや日中は感じなくなり、その後一定になります。
チクチクする、這う、しびれる、寒気、「ハミング」、「燃焼」の感覚によって現れる感覚異常。
痛みを伴う強直性けいれんは、ふくらはぎの筋肉によく見られますが、足、太もも、手の筋肉にはあまり見られません。通常、それらは安静時、夜間に発生します（運動中、長時間の歩行、ランニングなどで足が疲れた後により多く発生します）。
下肢の脱力感と重さ、筋肉痛;
腱と骨膜の反射、主にアキレスと膝の反射の減少と消失（より早く、より頻繁にアキレス、より少ない頻度で膝）。上肢の反射の変化はあまり一般的ではありません。
感受性障害は、「靴下と手袋」タイプの感覚鈍麻によって特徴付けられます。振動感度は、最も頻繁に、他のものよりも早く苦しみます。痛み、触覚、温度感受性も乱されます。
運動障害は、筋力の低下、遠位群の筋肉の萎縮、より頻繁には下肢の萎縮によって特徴付けられます。
栄養栄養障害：発汗の違反、皮膚の薄化および剥がれ、脚の発毛の悪化、爪の栄養の違反。

DPN の典型的な症例では、感覚障害は、四肢遠位部の筋肉の中程度の衰弱および自律神経機能障害の徴候と組み合わされています。患者は、痛み、しびれ、感覚異常、寒気を懸念し、つま先に局在し、足全体、脚の下 3 分の 1、そして後に手に広がります。「靴下」と「手袋」のゾーンには、痛み、温度、触覚、および深い感受性の対称的な違反があります。重症の場合、体幹の末梢神経が影響を受け、胸部と腹部の皮膚の感覚鈍麻によって現れます。アキレス反射が減少してから消え、脛骨または腓骨神経の末端枝の虚血性神経障害の兆候がしばしば明らかになります：筋萎縮、「たるみ」または「爪のある」足の形成。

DPNP の感覚運動障害は、糖尿病性足の形成において最も顕著な栄養障害 (自律神経障害の症状) と組み合わされることがよくあります。ほとんどの患者では、DPNP の症状は軽度で、足のしびれ感と感覚異常に限定されます。重度の場合、感覚異常は灼熱感、局所性が不十分な絶え間ない激しい痛み、夜間に悪化するという特徴があります。痛みを伴う感覚には、過敏な意味合いが含まれることがあります。わずかな刺激 - 皮膚に触れると痛みが悪化します。彼らはしばしば治療に耐性があり、数ヶ月、さらには数年も持続します. この性質の疼痛症候群の起源は、交感神経系の敗北によって決定されます。多くの場合、交感神経痛と神経症様、精神障害性および抑うつ性障害の組み合わせであり、一方では機能的であると見なすことができ、他方では糖尿病性脳症の症状と見なすことができます.

インスリンまたは経口血糖降下薬による治療中にDMの発症時に現れる敏感な障害は、遠位下肢の感覚異常および痛みによって明らかになります。それらは、代謝の正常化を背景とした末梢神経の再生によるものである可能性があり、特別な治療は必要ありません。

DN の診断は、主に臨床データに基づいています: 既往歴、特徴的な愁訴、感覚運動障害の多発性タイプ。メソッドから機能診断最も有益なのは、電気神経筋検査 (ENMG) と体性感覚誘発電位 (SSEP) の研究です。電気生理学的研究方法を使用すると、誘発電位の潜伏期間が長くなり、感覚線維と運動線維に沿ったインパルス伝導速度が低下することが明らかになりました。感覚繊維 (SSEP データによると) は、運動繊維よりも大きな影響を受けることが特徴です。多発性ニューロパチーの臨床症状よりもはるかに早い初期の指標は、脱髄の開始を示す感覚神経の反応の振幅の減少であり、下肢の神経は上肢よりも早く影響を受けます。

糖尿病の足

「糖尿病性足」（DS） - 末梢神経、血管、皮膚、軟部組織、骨および関節への損傷の結果として発生し、急性および慢性潰瘍、骨関節および化膿性壊死プロセスによって現れる一連の病理学的症状真性糖尿病患者の足に。

糖尿病性足症候群は、糖尿病患者の 30 ～ 80% でさまざまな形で発生し、糖尿病性足潰瘍は患者の 6 ～ 12% で発生します。真性糖尿病患者の下肢の切断は、人口の残りの 15 倍の頻度で行われます。糖尿病患者の 20 ～ 25% は、糖尿病性足症候群を発症するリスクがあります。

糖尿病性足症候群の病因では、下肢の神経障害と血管障害の 3 つの主な要因が主要な役割を果たしています。虚血症候群、DSの発症に先行し、常に付随する感覚、運動、および自律神経の機能不全、および感染。糖尿病性足には 3 つの臨床型があります。

神経障害 [見せる]
神経虚血 [見せる]
混合 [見せる]

糖尿病性足の主な病原因子は足の微小血管障害であり、網膜や腎臓の血管障害よりも頻繁かつ早期に出現します。連絡および側副接続の枯渇を伴う末梢血管の糖尿病特有の変化は、各足指への血液供給が1つの動脈幹から行われるときに「終末動脈」の現象の形成につながり、その閉塞はの発生を引き起こします。「乾燥した」壊疽。

臨床像. DS 患者の主な訴えは、歩行時の脚の疲労と痛み、運動中および安静時に起こる感覚異常、間欠性跛行、冷え症の増加です。虚血性疼痛の特徴は、加温中の持続性と強度の低下です。

虚血性疾患の特徴的な徴候：

その位置の変化を伴う四肢の皮膚の変色（下げたとき - 先端チアノーゼ、上げたとき - 蒼白）;
足の皮膚の色と温度の変化;
脈拍の非対称性、モチュトコフスキーの症状;
二次栄養障害（皮膚の剥離、脱毛、爪の変形、浮腫、潰瘍性壊死性欠陥）。

DS の神経障害性形態における主要な病原因子は、DPNP および自律神経障害です。神経障害性 DS には、特徴的な臨床症状があります。検査では、足の軟部組織の萎縮、関節の変形、皮膚のチアノーゼ、指の「爪」、足の裏のたこが見られます。神経学的状態 - あらゆるタイプの感受性、反射および運動不全の減少または喪失。足の麻酔は、多くの場合、潰瘍や化膿性壊死性合併症の発症を伴う外傷につながります。感覚不全の発症に伴い、医療援助に対する患者の遅い訴えが関連しています。

DS の最も重要な徴候の 1 つは、栄養性潰瘍 - 小さく (直径 1 ～ 2 cm)、ほとんど痛みのない形成であり、深い欠陥であり、その底部は腱、関節面、および骨です。潰瘍の典型的な局在化は、最も頻繁に損傷を受けやすい足の領域です。中足骨の突き出た頭、最初のつま先の内側表面、かかと、背面、およびつま先のボールです。

違反自律神経支配それは、発汗の違反、足の寒さ、熱と寒さの知覚の低下、皮膚の色の変化によって現れます。変形性関節症の兆候がしばしば検出されます。最初は、足全体または足首関節の片側性の腫れ（ショパールの関節がしばしば影響を受けます）であり、その後、運動障害とその中のクレピタスです。糖尿病性変形性関節症の X 線徴候は、骨粗鬆症、骨溶解、辺縁骨棘、骨領域の断片化、傍骨および傍関節の石灰化です。

調査プログラム

足と足の検査と触診。次の兆候に注意を払う必要があります (M. B. Antsiferov et al., 1995 による引用)。
- 四肢の色：赤（神経因性浮腫またはシャルコー関節症の場合）。淡い、チアノーゼ（虚血を伴う）;
- 変形：ハンマー型の鉤状のつま先、外反母趾、足の中足骨の頭の突出、シャルコー関節症。
- 浮腫：両側性 - 神経障害性（心不全および腎不全と区別）; 片側性 - 感染病変またはシャルコー関節症を伴う;
- 爪の状態：神経障害および虚血を伴う萎縮。真菌感染症の存在下での変色;
- 過角化症：主に中足骨の頭の突起の領域で、圧力がかかっている足の領域の神経障害で特に顕著です。
- 潰瘍性病変：神経障害性形態を伴う - 足裏に、神経虚血性 - 先端壊死を伴う;
- 脈動：足の背側および後脛骨動脈では、神経虚血型では両側で減少または消失し、神経障害型では正常です。
神経学的検査。
- バイオセシオメーターまたは目盛り付き音叉を使用した振動感度の研究。
- 触覚および温度感受性の研究;
- アキレスを含む腱反射の研究。
足の動脈血流の状態の評価 (神経虚血形態を参照)。
2 つの投影での足の骨と関節の X 線。

近位神経障害

非対称性の主に運動性近位神経障害 (AMPN) は、DN の症状の 1 つであり、DM 患者の 0.1 ～ 0.3% にしか発生しません。 AM PN は 50 ～ 60 歳の患者で NIDDM と診断されることが最も多く、これは通常、長期にわたる制御されていない高血糖に関連しています。この形態の DN では、骨軟骨症、変形性脊椎症、椎間板の脱出、糖尿病に関連する損傷などの要因が、特定の病原性を持っています。 AM PNの構造的欠陥は、脊髄の前角、末梢神経の幹および根の細胞の領域に局在しており、虚血性、代謝性、外傷性、およびより多くの場合複合的な性質の多発性病変によって引き起こされます。

臨床像. AMPNは、非代償性DMの背景に対して突然現れる筋萎縮症によって現れ、より頻繁に骨盤帯に現れ、肩帯にはあまり現れません。典型的な場合、腰仙部局在の急性または亜急性の痛みが最初に発生し、脚に放散し、次に骨盤帯と大腿部の筋肉の衰弱と萎縮が加わります。 in.iliopsoas および m.quadriceps femoris の敗北は、股関節屈曲の弱さ、膝関節の不安定性、臀部の筋肉、大腿の内転筋および腓骨グループがめったに関与しないことにつながります。反射障害は、アキレス反射の保存またはわずかな減少を伴う膝反射の抑制または喪失によって明らかになる。感覚障害は、灼熱感、「鳥肌」の感覚、太もも、下肢および足の皮膚の痛みによって現れ、動きに関連せず、夜間に現れることが多い. 原則として、病理学的プロセスは非対称のままです。脊髄の導体の敗北は特徴的ではありません。 AM PN の治療は、最長 1.5 ～ 2 年の長期にわたるものです。機能障害の回復の程度は、真性糖尿病の代償に直接依存しています。

腰仙椎間板ヘルニアを伴う AMPN の鑑別診断と、骨盤領域に局在するがん転移またはその他の病理学的プロセスを伴う腰仙骨神経叢の関与を診断する必要があります。主な鑑別診断機能:

日中のわずかな強度または腰痛の欠如;
夜間のそれらの発生または激化;
安静による効果の欠如;
1つの根の神経支配を超えた筋萎縮症の広がり;
ニューロイメージング中に「影響を受ける」根の圧縮の兆候はありません。

糖尿病性AMPNの患者に見られる脊椎の変化の頻度が高いことは、筋萎縮過程の発達に関連して、脊椎の変性ジストロフィー変化の特定の「素因」効果を示唆している[Kotov S.V. ら、2000]。

神経根症

神経根障害 (RP) は、通常、軽度の DM を有する中年患者に発症し、激しい急性発症痛を呈します。痛みは頸胸部ゾーンを捉え、肋間神経痛または腕神経痛、腰腹部症候群または坐骨神経痛の発症を伴う腰仙部ゾーンとして現れます。 RPは挑発（冷却、身体活動）の後に発生し、最初は脊椎形成プロセスに似ています：神経幹の緊張の症状を伴う動きに関連し、後にモルヒネの程度まで徐々に強まり、明確な交感神経を獲得します特徴であり、刺激効果がなくなった後もかなり長い間持続します。特徴的な解離があります。ざらざらした触診や活発な動きでは痛みが増しませんが、穏やかな接触には広範囲にわたる灼熱の痛みの発生が伴います。感覚異常はまれです。痛みの局在化は通常片側性ですが、まれにのみ対称的であり、1つの根の皮膚神経支配の領域に限定されません。脊髄の対応するセグメントによって神経支配される筋肉の萎縮を検出できる場合があります。この性質の痛みの起源に重要な役割脊髄根の虚血、それらの浮腫、および神経線維の局所脱髄が起こります。おそらく持続の活性化ヘルペス感染（ヘルペス性交感神経節炎）。

単神経障害

糖尿病性単神経障害（BNP）は個々の末梢神経の病変であり、その原因はほとんどの場合、神経幹の虚血病巣（微小出血の頻度は低い）の発生または生理学的に狭い空間での侵害（「閉じ込められた」-トンネルBNP）です。 .

脳神経および末梢神経の糖尿病性単神経障害を割り当てます。

脳神経の病理は、長期の糖尿病患者でより頻繁に観察され、通常、遠位多発神経障害の背景に対して検出され、長い進行性経過をたどります。

脳神経損傷の主な症状：

最初のペア - 嗅神経（損傷は患者の53〜60％で観察されます）：長期糖尿病の50歳以上の患者では、通常は中程度の匂いの減少がより一般的です。 2番目のペア - 視神経（損傷は糖尿病患者の0.16〜5％で観察されます）：通常、両側性の慢性球後神経炎として進行します。視力はゆっくり落ちます。中心の絶対暗点または相対暗点は、視野の正常な境界で示されます。赤、緑、白の暗点がある場合があります。視神経の乳頭の一時的な半分の白化が検出されます。視神経の二次的な「上行性」病変の可能性; 若年性糖尿病患者では、家族性である遺伝的に決定された視神経の原発性萎縮が報告されています。 3番目、4番目、6番目のペア - 動眼神経のグループ（病理はDM患者の0.5〜5％で観察されます）：動眼筋の麻痺は通常、原則として片側性であり、眼窩の痛みを伴います。および側頭領域; 瞳孔反応の障害、不均一な瞳孔、散瞳薬に対する弱い瞳孔反応。 5番目のペア - 三叉神経。三叉神経の敗北は、三叉神経痛、およびそれほど頻繁ではないが神経炎によって現れる。 7番目のペア - 顔面神経。糖尿病の敗北は、顔面神経の神経炎と麻痺によって明らかになります。 8番目のペア - 聴覚神経と前庭神経。これらの神経の敗北は、難聴、めまい、眼振、運動失調、および嘔吐によって明らかになります。 9番目と10番目のペア - 舌咽神経と迷走神経。病変は、嚥下障害、軟口蓋の不動、窒息、味覚の低下、胃腸管の運動低下性低血圧障害（遠位迷走神経の病変）によって明らかになります。 n.reccurens（枝n.vagus）の敗北に関連して、喉頭の機能の侵害が可能です-嗄声、声の嗄声。

脳神経のうち、眼球運動 (III)、外転 (VI)、および顔面 (VII) 神経が最も頻繁に影響を受けます。

脳神経の複数の BNP の特異な形態は、DM 患者で非常に素因となる Tholos-Hunt 症候群 (眼筋麻痺の痛み) です。これは、海綿静脈洞 (CS) の領域における無菌性末梢静脈炎に基づいており、幹 III、IV、V (I 分岐) および VI 対の脳神経が損傷を受けています。病変側では、目、額、額の領域に絶え間ない激しい痛みがあり、少し遅れて、または同時に複視、収束性または発散性斜視、上まぶたの垂れ下がり、時には完全な（外部および内部）眼筋麻痺があります。、三叉神経のI枝の神経支配帯における感覚鈍麻。神経障害の可逆性と、0.5-0.75 mg / kg /日の用量でのプレドニゾロンの指定による急速な退行は特徴的ですが、DMに対するステロイド薬の指定は非常に望ましくないことを覚えておく必要があります基礎疾患の代償不全を発症する可能性が高い。

糖尿病における視覚障害 [見せる]
顔面神経の損傷 [見せる]
蝸牛神経障害 [見せる]
末梢神経のトンネル BNP [見せる]

自律神経障害

自律神経系 (ANS) の中枢および/または末梢 (副交感神経および交感神経) 部門への損傷によって引き起こされる自律神経 (内臓または自律神経) ニューロパシー (AN) は、疾患の経過および DM における死亡率の構造を大きく決定します。 .

違反によって引き起こされる AN の症状の 1 つ交感神経支配痛みへの適応 — 交感神経痛は、さまざまな形態の末梢 DN の症状のほぼ一定の要素です。十分に特徴的な灼熱感、びまん性、局在化が困難、持続的な痛みは、原則として、苦情の中心を占め、糖尿病患者の固定化と障害の主な原因の1つです。

AN で発生する栄養障害は、臓器固有の症状に従って、心血管、胃腸、泌尿生殖器に分けることができます。 AN の全身症状には、発汗障害および無症候性神経糖減少症が含まれます。

心血管症状 [見せる]
胃腸障害 [見せる]
泌尿生殖器疾患 [見せる]

あまり一般的ではありませんが、自律神経障害の他の徴候が真性糖尿病で観察されます：瞳孔機能障害、四肢遠位部の乾燥皮膚および他の皮膚領域の代償性多汗症を伴う汗腺機能障害、動脈性低血圧の発症を伴う副腎髄質神経障害、無症候性低血糖症（低血糖性昏睡）カテコールアミンの分泌による前駆体なしで発生します)。

発汗障害 [見せる]
無症候性神経糖減少症 [見せる]

ANの診断シンプルでアクセスしやすく、かなり有益な多くのテストに基づいています。

副交感神経系の活動の評価
- 深呼吸テスト. 健康な人の深いまれな呼吸（1分間に6回の呼吸）は、脈拍を少なくとも15回/分遅くします。 10拍未満の減速は、迷走神経系の機能的活動の低下を示します。
- 眼球に圧力をかけてテストする (Danini-Ashner). 仰臥位で眼球を 6 ～ 10 秒間押すと、反射的に迷走神経の緊張が高まり、脈拍が遅くなり、ECG の P-Q (R) 間隔が長くなります。反応の欠如または逆説的な心拍数の増加は、交感神経系の緊張が優勢であることを示しています。
- バルサルバテスト. 患者は、圧力が 40 ～ 60 mm Hg に上昇するまで水銀血圧計のチューブに息を吐き、レベルを 10 ～ 15 秒遅らせます。同時に、検査中（最大徐脈）と検査後（最大頻脈）の有酸素間隔の持続時間の比率は、通常 1.2 を超えます。この指標の減少は、副交感神経系の活動の減少を示します。
交感神経系の活動の評価
- クリノ起立試験. 心電図は、患者の横臥位で記録され、次に立位で 10 分間静止した後に記録されます。この場合、心拍数の増加は通常 15 拍/分を超えません。 ANでは、「単調な」心拍リズムが認められます。仰臥位での非生理的頻脈は、直立位で持続します。
- ブラシを握りこぶしでテスト. 健康な人のテスト中、拡張期血圧は少なくとも 15 mmHg 上昇します。 5分以内。自律神経障害では、この増加は起こりません。

ソース:

Kalinin A.P.、Kotov S.V. 内分泌疾患における神経障害。 - M.: Medicine, 2001. - 272 p.: 病気。
オコロコフ A.N. 内臓疾患の診断：プラクト。ガイド: 3 巻. T2.-Vitebsk, 1998.-576 s: 病気.

bono-esse.ru

我々が観察した患者の末梢神経損傷の主なタイプは遠位多発神経障害であり、1300 人の患者のうち 831 人 (63.9%) で検出されました。これらの患者はすべて、下肢の神経への損傷を伴う遠位多発性ニューロパシーを患っており、そのうち 375 人 (45.1%) は上肢も損傷していました。下肢の遠位多発神経障害の患者のうち、28.5% は軽度、43.7% は中等度、27.8% は急激でした。したがって、上肢の遠位多発神経障害の場合、これらの数値は 71.4、23.8、および 4.8% でした。

遠位多発神経障害の症状. 遠位多発ニューロパシーの個々の症状の頻度と重症度を分析するために、糖尿病の診断前に末梢神経系の疾患がなかった 10 ～ 65 歳の 130 人の患者を選択しました。

我々が観察した患者では、主観的な障害の中で、疼痛症候群が最も多く見られました。基本的に、これらは四肢の左右対称部分の鈍く、びまん性で、引っ張られるような痛みでした。一部の患者では、夜の睡眠を妨げるほど強力でした。 68 人の患者では安静時に痛みが増し、32 人では歩行時に痛みが増した。多くの場合、長い散歩の後、安静時に痛みが強まります。 85 人の患者では、痛みは脚に、53 人が足に、26 人が太ももに、5 人が手に、13 人が前腕に、10 人が肩部に限局していました。

感覚異常も頻繁に見られ、うずき、「這う」、しびれ、寒気、「ハミング」、および灼熱感によって現れました。主に足の灼熱感は、患者の12.3％で示されました（さらに、詳細な調査では、そのような感覚は他の患者にも検出されましたが、鋭くなく、一貫性がなく、ほとんど気にしませんでした）. この症状があると、患者は夜間に足を閉じず、足の裏で冷たいものに触れた. リネンに触れると灼熱感が悪化することがあり、そのような患者は足に包帯を巻かなければならず、絹の下着に触れるだけでも「足が切られているような」感覚を引き起こした. これらの感覚は、雨天で激化しました。感覚異常は、足と脚の対称領域に限局することが多く、手の患者の 3.1% のみでした。

感覚異常の患者は、あたかも「ゴム製の靴底を履いている」かのように歩いている、「羊毛または木製の足」を持っている、靴底が「毛皮で覆われている」または「砂が注がれている」などと訴えた.

24 人の患者が下肢 (一部は上肢も) の脱力感と重さを感じましたが、研究では 16 人の患者で筋力の低下が明らかになりました。真性糖尿病の重度の代償不全の期間中、これらの障害の頻度は大幅に増加しました。

92人の患者で筋肉痛が検出されましたが、それらの多くはこれらの筋肉に自発的な痛みがありませんでした. 脚の筋肉の痛みは 90 人の患者で、太ももの筋肉は 68 人で、前腕の筋肉は 41 人で、肩の筋肉は 37 人の患者で認められました。 24 人の患者では、この痛みは神経幹に沿っていくぶん顕著でした (主に坐骨神経）。しかし、より多くの場合、それはびまん性筋肉痛でした.

糖尿病患者の多くは、健康な人だけでなく、下肢の上半分の内面の領域（腓腹筋の内側頭と中間部ヒラメ筋)、おそらくここを通過する神経血管束 (脛骨神経とその枝、後脛骨動脈とその枝) によるものです。この痛みは、ニューロハンマーでのパーカッション中に特にはっきりと認められます。そのため、遠位多発ニューロパチーと神経筋痛（糖尿病の代償不全を伴う）を診断する際に、脚の三頭筋のびまん性の痛みのみを考慮に入れます。遠位多発神経障害における後者の示された痛みは、原則として、この多発神経障害の診断に使用できる太ももの筋肉の痛みよりもはるかに強い.

ラセグの症状の研究では、第 1 段階の 36.8% が膝窩部、ふくらはぎの筋肉の領域、または太ももの後ろ全体に沿って痛みを感じていました。しかし、通常、痛みは坐骨神経に沿って広がることはなく、腰部には痛みがありませんでした. したがって、この症状は主に痛みを伴う筋肉の伸展に関連していました。

これらのデータは、疼痛、感覚異常、感覚異常、筋肉および神経幹の痛みを含む刺激性疼痛症候群が、遠位多発ニューロパシーでしばしば観察されることを示しています。この症候群は、非代償性糖尿病の神経筋痛と区別する必要があります。後者の形態の病理は、文献では「高血糖性神経炎」または「高血糖性神経痛」として知られている。私たちの観点からは、この形態を「非代償性糖尿病の神経筋痛」（または略して「神経筋痛」）と呼ぶ方が正しいです。知られているように、高血糖は真性糖尿病の最も特徴的な症状であり、このタイプの神経学的病理は、一部の患者にのみ、糖尿病の重度の代償不全の期間中にのみ発生します。さらに、臨床症状 (びまん性疼痛および筋肉痛) は、神経痛や神経炎ではなく、神経筋痛に典型的なものです。

私たちの観察が示したように、12歳未満の糖尿病患者（特に7歳の糖尿病患者）では、糖尿病の重度の経過にもかかわらず、糖尿病の代償不全期間中の神経筋痛は、糖尿病患者よりもはるかに少ない頻度で観察されました.高齢で糖尿病。したがって、12 歳未満で糖尿病を発症し、遠位多発神経障害の徴候がなかった 139 人の患者のうち、この神経筋痛は 14 人 (10.8%) の患者にのみ観察され、原則として軽度でした。高齢で糖尿病を発症した患者では、この神経筋痛が 4 ～ 6 倍多く観察されました。この違いの考えられる理由については、以下で説明します。

多くの場合、非持続性糖尿病患者に神経筋痛が発生すると、「糖尿病性多発神経炎」または「神経障害」と誤診され、糖尿病が代償されると消失するため、「多発神経炎の寛解」について書かれています。鑑別診断を行う場合、特定の神経筋痛は、遠位多発神経障害における刺激性疼痛症候群とは対照的に、糖尿病の重度の代償不全の期間中にのみ発生し、その痛みは感覚異常を伴わず、通常は自然に拡散し、上肢と下肢に加えて、より多くの体幹の筋肉を覆い、最後に、糖尿病が補償されると神経筋痛がすぐに消えます.

多くの著者が指摘しているように、遠位多発性ニューロパシーでは、振動感受性がしばしば損なわれます。 S. V. Babenkova の方法に従って音叉を使用して、振動の強度と持続時間の知覚を決定しました。振動強度の知覚は、遠位多発ニューロパチーの 130 人の患者全員で研究され、振動持続時間の知覚は、そのうちの 83 人 (55 歳未満) と、遠位多発ニューロパシーの徴候のない 15 人の糖尿病患者で研究されました。そして22人の健常者。

一般に、糖尿病患者は、健康な被験者と比較して、下肢および上肢の振動持続時間の知覚が大幅に低下しています。末梢神経への損傷の兆候のない患者では、振動の持続時間の知覚は、対照群よりもいくらか大きかった. 過敏性疼痛症候群の患者では、表面的なタイプの過敏症や反射障害の違反がない場合、末梢神経への損傷の兆候がない患者と比較して、振動持続時間の知覚の有意な短縮が明らかになりました。振動持続時間の短縮は、刺激性疼痛症候群の患者、および膝とアキレス反射の低下を伴う患者でいくらか増加します。膝とアキレスの反射が低下し、足の知覚過敏がある患者では、振動に対する感度がさらに低下します。振動持続時間の最小認識は、膝とアキレス反射の低下と「靴下」タイプの感覚鈍麻を伴う患者でした。 12 人 (83 人中) の患者で、足首と下肢の振動に対する感受性の喪失がありましたが、これらのケースのいずれにも麻酔は観察されず、表面的なタイプの感受性の感覚鈍麻のみがありました。個人の分析によると、12 歳になる前に糖尿病を発症した人の振動感受性の状態は、糖尿病を発症した後に観察された状態とは異なることが示されました。

患者の振動強度の感覚を評価する際にも、同様のデータが得られました。同時に、患者では、まず振動強度の知覚が低下し、次にその持続時間が減少することが判明しました。

分析により、上肢と下肢の振動感度に違反する特定の平行性が明らかになりました。ただし、この障害は主に下肢にありました。

そのため、下肢のみで振動感度が低下しました。

振動感受性の非対称（一方的ではない）違反が、下肢の患者の 1/3 と上肢の患者の 1/2 で観察されました。

以下の観察も興味深い。下肢の振動に対する感受性が失われた 12 人の患者のうち 4 人で、音叉を使った迅速な反復研究により、2 ～ 8 回の刺激の後、振動の感覚が生じ、4 ～ 15 回の刺激の後に研究を続けると再び消失しました。 . どうやら、これらの 4 人の患者では、残りの 8 人に比べて、振動過敏症の重大な損傷はあまり見られませんでした。

これらのデータは、20 ～ 55 歳の糖尿病患者 (12 歳未満の糖尿病患者を除く) の振動感度の低下は、末梢神経損傷の初期の客観的兆候の 1 つであることを示しています。遠位多発神経障害の存在と重症度。後者は、通常加齢に伴う感覚鈍麻を有する 55 ～ 60 歳以上の患者には当てはまりません。

多くの場合、遠位多発神経障害では、痛みの感受性も低下します。このタイプの感受性が損なわれた 82 人の患者のうち、大多数の患者 (58 人) は痛覚過敏を示し、24 人は痛覚過敏を示しました (そのうち 5 人は痛覚過敏を示しました)。暑さと寒さの感度の低下は、通常、並行して進行しました。触覚過敏症の 46 人の患者のうち、11 人で麻酔の程度に達した。

私たちの研究は、足の背部（腓骨神経の皮枝によって神経支配される）の表面感受性の侵害が、足の足底表面（主に中央3分の1である）よりも早く発生し、より強く成長することを示しています。通常、皮膚のたこはありません)、脛骨神経の皮枝によって神経支配されます。年齢が 8 歳から 73 歳の中等度および重度の糖尿病患者で、糖尿病の期間が 1 歳から 33 歳までの 177 人の患者の足の背側および足底表面の感受性の状態を比較しました。これらの患者は、末梢神経系の非糖尿病性疾患を患っておらず、足の裏の皮膚に顕著なたこがありませんでした。足の背面の感覚鈍麻は 69 人の患者に見られ、そのうち足の足底表面の感覚は 7 人 (10.2%) で維持され、52 人 (75.3%) で増加し、10 人 (14.5%) で減少した。

足の裏の知覚過敏の患者が「足の裏に砂が注がれる」などの苦情によって特徴付けられる場合、足の裏の知覚過敏の患者の場合、これらの苦情は異なります：「脱脂綿のように歩く」、「私は足元に土を感じない」、「特に夜は転ぶ可能性がある」。このような感覚鈍麻の 10 人の患者の中には、主に 50 歳以上の人、重度の糖尿病、15 年以上の糖尿病の期間、重度の微小血管障害 (4 人で実質的な失明を引き起こした)、および重度の大血管障害の人がいました。下肢 (2 人の患者は以前に壊疽を患っていた) 片方の足のつま先)。これらのうち、女性が 3 人、男性が 7 人であり (177 人の患者のグループ全体では、女性が 99 人、男性が 78 人)、足の裏の感覚鈍麻の患者の中で男性が有意に優勢であることを示しています。これらの 10 人の患者のうち 6 人の動的モニタリング中に、足の裏に感覚鈍麻が現れてから数年後に足の裏に感覚鈍麻が発生することがわかりました。上記の観察結果は、文献はしばしば遠位多発ニューロパシーの枠組み内で「靴下」および「ストッキング」タイプの感覚鈍麻の存在を示しているが、多くのそのような場合、感覚鈍麻は足の裏にのみ存在することを示しています。ソールには、明らかに欠けています。私たちが信じているように、私たちの用語では「遠位多発性神経障害」：老人性、アテローム性動脈硬化症、高血圧症、中毒など、他のものにも同じことが当てはまります.

糖尿病性遠位多発ニューロパチーの患者における接触状態の問題は、以下の患者のグループで最も重要です。急激な減少タッチの違反の結果として、そのような患者のセルフサービスの能力は大幅に制限され、点字を読む能力も低下するためです。知られているように、タッチの形成における主な場所は触覚感度によって占められており、タッチの鋭さを研究するための最も一般的な方法は、ウェーバーのコンパスを使用して識別しきい値を決定することです。

分析によると、中等度および重度の顕著な差別的感受性障害を有する 85 人の患者のうち、40 歳以上の人で、糖尿病の期間が 10 年を超え、下肢の顕著な遠位多発ニューロパシーが優勢であることが示されました。小児期の遠位多発ニューロパチーの発症の患者では、この障害は成人型の遠位多発ニューロパシーの発症の患者よりも明らかにパリブス症（糖尿病の期間と重症度、微小血管障害の存在など）を発症しました。

視力を失った22人の患者のうち、20人は差別的感受性に違反していましたが、それが顕著であることが判明したのは7人だけでした。これらのデータは、識別感度の中程度の障害の存在が、患者が点字法を使用して読むことを学ぶことを妨げなかったという事実のために興味深いものです。確かに、これらの患者の中には、入れ墨をよりよく認識するために読書中に指を繰り返し湿らせなければならなかった人もいれば、数日間文字を「区別する」ことが困難だったため、「大まかな」在宅勤務を避けた人もいます。

他のタイプの感度よりも少ない頻度で、筋肉関節の感覚が損なわれ、9人の患者でつま先の小さな動きの認識が不十分になり、3人の患者でのみより顕著な減少が見られました。

これらのタイプの感受性の違反は、上肢よりも下肢ではるかに頻繁に、より顕著に見られ、主に「靴下」と「手袋」の形で多神経炎（遠位）タイプに従って分布していました。中等度および特に顕著な多発性ニューロパチーの場合、レベルの膝と肘の関節に広がり、一部の患者では股関節と肩の関節のレベルに広がります。同時に、これらの障害の最大の頻度と重症度は足にありました。 109 人の患者のうち 25 人だけが、感覚障害の領域に「斑点」が見られました。患者の 1/3 では、感覚障害の重症度に明らかな非対称性がありました (片側性ではありません)。

したがって、遠位多発ニューロパチーの患者における感覚障害は、刺激および脱出の症状の組み合わせによって明らかになる。最初は、通常、刺激の症状が発生し、その後、損失が発生します。特に後者は、遠位多発神経障害の長期的な存在により、この多発神経障害の客観的症状の増加にもかかわらず、疼痛症候群の重症度が低下する理由です。

運動障害は 21 人の患者で観察されました。これらのうち、11 人に足の麻痺がありました。この麻痺が顕著な程度に達したのは、4人の患者だけでした。近位四肢の筋力低下は 14 人の患者で検出され、これらの部分の栄養失調と萎縮は 3 人の患者で発見されました。このタイプの萎縮は、近位の筋萎縮とは対照的に、びまん性であり、遠位部分の筋肉の同時萎縮と対称的でした。これは、下肢の顕著な大血管障害と顕著な遠位多発神経障害の両方を有する高齢者および老人患者の長期糖尿病に典型的です。細い脚これらの患者では、体幹肥満と組み合わされることがよくあります。萎縮は、太もも、下肢、および足の筋肉を捉えます。足の動脈の脈動はありません。足と下肢の皮膚は萎縮しており、下肢に「ニスを塗った」ような萎縮性色素斑が見られます。栄養変化爪。アキレスとニージャークはありません。遠位型の知覚鈍麻。跛行は変わらず、歩行時の足の疲労感が増します。

同時に、「純粋な」形の虚血性筋萎縮症は、下肢の血管の顕著な閉塞性アテローム性動脈硬化症を伴う、非持続性糖尿病の高齢者および老人性患者で観察され、患者と同じように現れます糖尿病にかからない人。

遠位糖尿病性多発神経障害における筋萎縮は、通常中等度であり、主に遠位下肢の筋肉に限定されます。私たちの観察だけでなく、他の著者のデータからも明らかなように、上肢の遠位部の筋肉の萎縮は、下肢よりも頻度が低く、程度も顕著ではありません。そのため、1968 年に M. エレンバーグは、60 歳以上の糖尿病患者の重要な臨床資料に基づいて、わずか 24 人の手の筋肉の対称性萎縮を明らかにしました。 6520 人の患者のうち、19 人の患者にのみ同様の萎縮が見られました。

最後に、インスリン以前の時代によく見られ、現在では非常にまれなタイプのびまん性筋萎縮症について詳しく説明する必要があります. このタイプは「悪液質」と指定できます。それは重度の非代償性糖尿病に関連しており、患者の急激な疲労につながります。どうやら、「神経障害性悪液質」もこのタイプに起因するはずですが、この悪液質における神経原性因子の役割は私たちには明らかではありません. これには、老人性疲労を伴う筋萎縮症も含まれます。

したがって、四肢の糖尿病性筋萎縮症の次の 4 つのタイプを区別することができます。

多くの患者は、下肢の筋肉、特にふくらはぎの筋肉の有意な密度と量の増加を示しました。特に「筋肥大症候群」の女性に急激な筋肥大が見られました。私たちが検査した14人の糖尿病患者のうち、6人は遠位多発神経障害の徴候を示しました。ただし、「二次」糖尿病が存在するため、分析から除外しました。

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糖尿病とその合併症糖尿病治療薬

糖尿病は、ヒトの代謝系全体に影響を及ぼす疾患です。インスリン欠乏はグルコース代謝の障害を引き起こし、それが病理学的反応のカスケード全体の原因となります. したがって、この病気は多くの臓器やシステムに影響を与え、重篤な合併症下肢の糖尿病性多発神経障害など。合併症は、患者の生活の質を著しく低下させます。下肢の糖尿病性多発神経障害の治療は、基礎疾患である糖尿病の制御に依存することを理解する必要があります。

この病理の頻度は非常に高いです。 糖尿病患者の約 15% が下肢の多発神経障害と診断されています。さらに、病気が15年以上続く場合、この合併症は患者の50％または70％でさえ検出されます。主治医は、正確には神経障害の症状によって、以前は隠れていた糖尿病を疑うことがあります。

糖尿病性多発神経障害の病因

真性糖尿病における多発性神経障害の出現は、一般的な合併症であり、その主な原因は、神経細胞死の進行過程、および感覚機能および病理組織の神経支配の障害につながる複数の代謝障害です。糖尿病のインスリン欠乏により、血糖値が中毒レベルに上昇します。血漿タンパク質の活性グリコシル化が起こり、細胞膜のタンパク質成分の構造に損傷を与えます。このような細胞の変化は、血液細胞が代謝を完全に実行できず、輸送機能、組織の栄養性が低下します。

糖尿病の最も有益な指標は、糖化ヘモグロビンのレベルです。この指標は、医療機関で糖尿病の重症度を判断するために使用されます。グルコースの毒性効果の 2 番目のグループは、フリーラジカルのケトアルデヒド化合物を形成する能力に関連しており、糖尿病における酸化ストレスと代謝障害の発症に寄与しています。これは、酸化プロセスと還元プロセスの間のバランスが酸化に向かってシフトすることを指し、糖尿病の細胞損傷につながります。

糖尿病では、グルコースの増加と酸化プロセスの活性化の結果として、血管、特に小さな血管が苦しみます。それらの壁への複数の損傷、内皮肥大、壁の肥厚およびその透過性の変化、複数のうっ滞および微小血栓症が発生します。神経組織はその栄養のレベルに非常に敏感であるため、糖尿病で最初に苦しんでいます. 神経細胞の進行中の死は、ほとんどの場合、糖尿病の結果である再生プロセスの障害により不可逆的です。

セルに見られる違反

で組織学的検査医師は神経系のすべての部分の損傷を検出します-神経幹の軸索の数が減少し、脊髄核と角のニューロン体の数が減少し、脱髄の病巣と軸索の変性が観察されます。それらは筋萎縮とそれらが神経支配する筋肉の変性を引き起こし、これはミオグラフィーに反映されます。

神経細胞の内部構造を研究すると、アミロイド、スルファチド、セラミド、ガラクトセレブロシドの蓄積など、多くの特定の障害が観察されます。同時に、血管壁の特徴的な違反が明らかになります-基底膜の倍増、内皮の増殖とその肥大、空の毛細血管。これは、真性糖尿病における多発性ニューロパシーが偶発的なものではないことを証明しています。

糖尿病で神経障害を発症する可能性を高める危険因子は次のとおりです。

糖尿病の長期存在
血糖
コントロール不良の糖尿病
高レベルの糖化ヘモグロビン
糖尿病の年齢
糖尿病の不適切な治療

残念ながら、糖尿病性多発ニューロパシーはさまざまな症候群の組み合わせを持つ可能性があるため、今日、この合併症の単一の明確な分類はありません. 脊髄のニューロンまたは神経系の自律神経部分の侵害が優勢であるかどうかに応じて、2つの形態の疾患が区別されます。

末梢（脊髄が影響を受ける）
- タッチフォーム
  - 対称形状
  - 非対称
    - フォーカル（モノラル）
    - 多発性（多神経性）
  - モーターフォーム
- 自律的（中枢神経系の栄養部分が影響を受ける）
  - 心臓血管
  - 胃腸
  - 泌尿生殖器
  - 糖尿病性眼症

対称形は、中枢ニューロンの軸索への複数の損傷の結果として発生し、単ニューロン形は、血液供給の血管の閉塞による個々の神経への血液供給の違反の結果です。

この状態にはいくつかの進行段階があり、徐々に進行する臨床像があります。最初に、顕著な症状を示さない無症状の病状が発生し、電気診断検査の障害としてのみ現れます。それらは、インパルスの伝導の減少、神経筋電位の振幅の減少を示しています。

将来的には、感度の違反が追加されます。これは非常に小さいため、振動、触覚、寒さなどの特別なテスト中にのみ現れるようになります。自律型の多発神経障害の場合、心臓の洞結節の機能障害（不整脈）、発汗、および瞳孔の光への反応があります。

糖尿病の適切な治療がない場合、病状は進行し、臨床段階に移行します。これは、神経組織へのかなり広範な損傷と、その機能の重大な違反で発生します。患者はすでに糖尿病性多発神経障害の症状に気づいています。

糖尿病患者の苦情

臨床像は、疾患の形態や障害のある神経の機能に応じて、非常に多様です。したがって、たとえば、中枢型の疾患では、脳症やその他の知的障害が発症します。末梢形態は通常、振動、寒さ、触覚、さらには痛みなど、さまざまな種類の感受性の低下によって現れます。ほとんどの場合、虚血の結果として、対応する神経への急性損傷に関連する重度の疼痛症状および麻痺も可能です。

患者は、体の特定の領域のしびれ、灼熱感、チクチク感を訴える場合があり、夜間に増加します。

触覚過敏症は本質的に帯状であり、「靴下」または「手袋」の症候群が最も一般的です。

通常の反射も低下し、病的な反射が発生する可能性があります。

神経支配と血液供給の障害が原因で発症する変性変化スキンカバー。痛みの感受性が低下するため、足に複数の微小外傷が発生します。これは、糖尿病のためにほとんど治癒せず、すぐに感染して炎症を起こします。その結果、糖尿病の最も深刻な合併症の 1 つである糖尿病性足になる可能性があり、治療が非常に困難です。

自律神経障害の場合、さまざまな臓器の神経支配の障害が発生します。心臓のリズムが乱れ、狭心症の症状が現れます。胃神経支配の違反の場合、そのアトニー、胆道ジスキネジアが観察されます。これらの状態が組み合わさって糖尿病性腸症になることもあります。これに、対応する神経への損傷に関連する排尿障害が追加される場合があります。

鑑別診断

多くの場合、病気の発症の初期段階で、特に糖尿病が診断されていない場合、医師は血管障害を疑うことがあります。ただし、これら 2 つの病状を区別するための重要な基準がいくつかあります。したがって、多発神経障害では、患者の足が暖かくなり、弾丸が感じられますが、循環が乱されると、皮膚が冷たくなり、脈拍が発生します主な船弱く、触診が不十分な場合があります。痛みと不快感神経病変があると、安静時に邪魔になり、歩くと消えます。血管障害では、運動中に症状が現れ、休むと消えます。

血管障害は、神経障害にしばしば伴う感受性の喪失および反射の喪失を特徴としない。栄養障害の診断と局在化に役立ちます。血管障害の場合、それらは遠位端にあります。神経障害では、圧迫、摩擦、および外的要因の積極的な影響を受ける場所にある皮膚の領域が苦しみます。追加の診断方法はドップラーレオグラムです。これは、血管障害の場合は血流レベルの低下を示し、多発神経障害の場合は正常な指標を示します。

患者管理

多発神経障害の治療は非常に複雑です。主な病状である糖尿病はまだ治癒していないため、単純に薬を処方して病状を忘れることはできません。まず第一に、基礎疾患を治療する必要があるため、治療は多因子でなければなりません。患者は生活水準を修正し、悪い習慣をすべてやめ、定期的な検査とフットケアを行う必要があります。皮膚は定期的に洗浄して塗布する必要があります抗菌薬怪我を治療するために、治療マッサージを行います。

治療の最も重要な段階は、糖尿病の薬物療法の見直しとその最適化です。多発神経障害のある人は、インスリン製剤を処方する必要があります。この病状は、以前の治療レジメンが血糖値を制御できなかったことを示しているためです。患者が以前にインスリンを服用したことがある場合は、その使用が正しいかどうかを確認し、投与量を再計算する必要があります。

ロサンゼルス Dzyak、O.A. Zozulya、ドネプロペトロウシク国立医学アカデミー

糖尿病性多発神経障害- 神経線維の進行性の死滅を特徴とする疾患で、感覚の喪失と足の潰瘍の発生につながります (WHO)。これは、真性糖尿病の最も頻繁な合併症の 1 つであり、患者のパフォーマンスを低下させ、生命を脅かす多くの状態を引き起こします。

真性糖尿病は現在、その有病率が非常に高く (世界で 1 億 9000 万人以上)、すべての慢性疾患の中で最も初期のものであり、患者の障害と死亡率が高いため、「21 世紀の非伝染性の流行」と見なされています。致死率に関しては、DM は心血管病理学および腫瘍性疾患に次いで 3 番目にランクされ、年間 300,000 人以上の命を奪っています。ヨーロッパの先進国では、糖尿病の有病率は一般人口で 4 ～ 6% であり、危険因子を持つ人々や高齢者では 30% に達します。 WHO は、2025 年までに糖尿病患者数が 41% (最大 7,200 万人) 増加すると予測しています。先進国、および発展途上国では-170％。 2007 年のウクライナの糖尿病患者数は 1,048,375 人でした。

真性糖尿病の病因は、インスリン分泌の欠乏またはその作用の欠陥、またはその両方の組み合わせの結果として発症する高血糖の毒性作用に基づいています。これは、米国糖尿病協会が提案した糖尿病の分類 (2003 年) に反映されており、空腹時血糖値の低下の程度が考慮されています。この分類によると、DM には 4 つの臨床型があります。

I型 - 膵臓β細胞の死により発生し、原則として、絶対的なインスリン欠乏症につながります。

タイプ II - インスリン抵抗性に基づくインスリン分泌の進行性の欠陥が原因で発生します。

さまざまな原因によるその他の特定のタイプの DM (β細胞機能の遺伝的欠陥、インスリン作用、膵臓外分泌病理など)。

妊娠糖尿病（妊娠中に診断された）。

高血糖の攻撃的な影響は、糖尿病性血管障害の発症につながります。それは、小血管（微小血管障害）と、中および大口径の血管（大血管障害）の両方に及ぶ。大きな血管の変化は、初期および広範囲のアテローム性動脈硬化症との特定の違いはありませんが、糖尿病性微小血管障害は特定の全身性微小血管炎です。その形成のメカニズムにおいて、最も重要なものは次のとおりです。

高血糖、または直接的なグルコース毒性は、プロテインキナーゼ C (PC-C) 酵素を活性化する引き金です。後者は通常、血管透過性、収縮性、細胞増殖プロセス、血管の基底膜による物質の合成、および組織成長因子の活性を調節します。

遺伝的要因。

PC-C の過剰活性化は、血管壁の緊張、血球の凝集を増加させ、組織成長因子の活性化を引き起こし、血管の基底膜を厚くします。形態学的には、毛細血管の基底膜の肥厚、内皮の増殖と肥大、血管壁への糖タンパク質PAS陽性物質の沈着、周皮細胞（壁細胞またはメサンギウム細胞）の数の減少または完全な消失として現れます。）、血管の緊張と基底膜の厚さを調節する能力が認められています。これにより、毛細血管の内腔が拡大し、毛細血管内の血球が停滞し、血管膜の透過性が変化します。

高グルコース濃度の毒性効果は、他の方法、特にタンパク質グリコシル化（タンパク質のアミノ基へのグルコース分子の非酵素的付加）のプロセスを活性化することによっても実現できます。グリコシル化は、細胞膜の構造タンパク質成分、循環系のタンパク質に損傷を与え、体内の代謝、輸送、およびその他の重要なプロセスの混乱を引き起こします。

最もよく知られているグリコシル化タンパク質は HbA1 ヘモグロビンであり、そのレベルは組織毛細血管での酸素送達の困難度を反映しており、HbO2 脱酸素反応の速度の低下または組織低酸素症の存在を確認しています。糖尿病性微小血管障害の背景に対して、DM に伴う血清中の脂質含有量の増加は、HbO2 解離速度を変化させるだけでなく、そのエンベロープと so-その上に脂質ネットワークと呼ばれるものがあります。高脂血症は、後者の粗いタンパク質脂肪マクロ粒子の増加により、プラズマを介した O2 分子の拡散を妨げます。毛細血管の内面にあるタンパク質 - 脂質ウルトラフィルムは、組織への O2 の経毛細管拡散の違反を悪化させます。同時に、高脂血症は血液凝固、赤血球凝集を増加させ、変形能と酸素透過性を低下させます。一緒に、これは組織への O2 の配信を減らします。同時に、血液中の遊離脂肪酸の量の増加は、炭水化物代謝の障害と相まって、心筋やその他の組織によるそれらの利用の増加につながり、身体のO2の必要性を大幅に増加させます. したがって、脂肪酸とアミノ酸をエネルギー基質として使用すると、酸素消費量が 20 ～ 25% 増加します (J. Ditzel、1976 年)。したがって、筋肉、神経、およびその他の組織における解糖の強化は、より多くのO2が必要とされる完全な異化のために、エネルギー源として脂質とアミノ酸の使用につながります-「低酸素」サークルが閉じます.

高濃度のグルコースの毒性効果は、可変原子価を持つ金属の存在下でフリーラジカルケトアルデヒドを形成する能力にもあります。スピードアップそれらの形成は、酸化ストレスまたは代謝ストレスの発生につながります。酸化ストレスは、酸化促進剤と抗酸化防御システムの構成要素との間の体内の不均衡として理解されています。それは、さまざまな重症度のインスリン欠乏および/またはインスリン抵抗性を伴い、さまざまなメカニズムの結果である可能性があります。

炭水化物、炭水化物 - タンパク質複合体、および自動酸化に起因する脂肪酸の酸化による反応性オキシダントの形成の増加;

グルタチオン、グルタチオンペルオキシダーゼ、カタラーゼ、スーパーオキシドジスムターゼ、ビタミンK、E、C、α-リポ酸など（タウリン、カロチン、尿酸およびコエンザイムQ10);

グルコースのポリオール代謝、ミトコンドリアの酸化、プロスタグランジンとロイコトリエンの交換、グリオキサラーゼ活性の低下の酵素の違反;

特定の金属のイオンの濃度または交換の違反。

DMにおける抗酸化酵素の不十分な活性は遺伝的要因によって決定され、カタラーゼ（糖尿病性網膜症）やスーパーオキシドジスムターゼ（糖尿病性多発神経障害）などの身体の抗酸化系の酵素の遺伝子多型の研究によって確認されています。真性糖尿病で観察される組織虚血、低酸素症、および偽低酸素症は、さまざまな臓器や組織での反応性オキシダントの形成を増加させる追加の要因です。

フリーラジカル脂質酸化は、体内の多くの重要なプロセスを伴います。細胞内酵素の活性の調節から、心血管系の調節、外呼吸、胃の収縮機能の神経調節、毛細血管、アポトーシスの速度および正常な生理学的プロセスに必要なタンパク質の合成と、組織や器官の構造の病理学的変化に関与する遺伝子の両方を担うさまざまな遺伝子の発現。

グルコースの毒性作用を実行する次の方法は、ソルビトールへの変換を活性化することです。脳、血管内皮、水晶体、網膜、および腎臓の糸球体細胞へのグルコースの侵入は、インスリンに依存しないプロセスです。高血糖症では、これらの組織のグルコース含有量が急激に上昇し、細胞内酵素アルドースレダクターゼの活性化に寄与します。後者はグルコースからソルビトールへの変換を触媒し、ソルビトールデヒドロゲナーゼの影響下でフルクトースに変換されます。ソルビトールとフルクトースの両方が細胞に蓄積すると、細胞の細胞質の浸透圧が上昇し、浮腫と破壊につながります。 DM患者の細胞膜透過性の違反は、細胞へのグルコース供給の違反を悪化させ（「豊富さの間の飢餓」）、エネルギー欠乏を増加させます（「低酸素血症のない低酸素症」）。

したがって、糖尿病における微小血管障害および大血管障害の形成は、患者の期間と生活の質の予後を決定し、「糖尿病は代謝疾患として始まり、血管病変として終わる」という考えを裏付けています。 DM の最も一般的な合併症の 1 つは、神経内血管の損傷の結果として発症する糖尿病性多発神経障害です。後者は、これらの血管の膜の厚さと末梢神経の神経線維の密度との間に関係があることによって確認されます。

糖尿病性神経障害 (DN) は、中枢神経系および末梢神経系におけるニューロンとそのプロセスへの広範な損傷の結果です。神経細胞の進行性の死は、DM の再生プロセスが損なわれているため、多くの場合不可逆的です。したがって、組織生検標本の組織学的検査は、末梢神経系のすべての部分への損傷の兆候を明らかにします：末梢神経幹の軸索数の減少（ニューロンの遠位部分の欠陥が優勢）、脊髄神経節および脊髄の前角の細胞数、分節性脱髄および一次髄鞘再形成の病巣の出現、および軸索変性の特徴、交感神経節および自律神経の細胞の変性変化によって引き起こされます。通常、これはミエリンと軸方向のシリンダーの両方の変性を引き起こし、遠位から近位の領域に広がります。ウォーラー変性のような軸索変性は、純粋な脱髄病変とは対照的に、筋萎縮とミオグラフィー上の除神経の変化を引き起こすことに注意することが重要です。超微細構造研究神経幹シュワン細胞の細胞質と軸索質における多かれ少なかれ特異的な変化、つまりアミロイド、スルファチド、ガラクトセレブロシド、セラミドなどの産物の蓄積を明らかにしました。神経幹の血管と結合組織形成の変化は、内皮細胞の増殖と肥大、毛細血管の基底膜の薄化と倍増、空の毛細血管の数の増加（その数は重症度と相関します）の形で特徴的ですDNの）、血球の多くの凝集体の存在による神経内毛細血管床の密度の減少、束間スペースおよびコラーゲン沈着物の増加。

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) 研究には、糖尿病性多発ニューロパチーの発症の危険因子が含まれます: 疾患の期間、高血糖の程度、患者の年齢、男性の性別、および背の高い身長。 DCCT および UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) の研究では、高血糖と糖尿病合併症の間に明確な相関関係があることが示されています。 DMにおける神経系の病変の頻度は、疾患の期間および重症度、患者の年齢と相関しています。 DMの後期合併症における病理の発症に関する既知の代謝および血管メカニズムのほとんどは、病理学的プロセスにおけるミトコンドリアのスーパーオキシド過剰産生の包含への依存によって統合されています。

糖尿病性神経障害の分類は、複数の症候群が組み合わさっている場合が多いため、困難です。多くの著者は、脊髄神経 (末梢神経障害) および/または自律神経系 (自律神経障害) のプロセスへの主な関与に応じて、糖尿病性神経障害を分類しています。他の著者は症候群分類を使用しており、それに従って以下が区別されます。

末梢（両側）神経障害症候群：主な病変感覚神経; 運動神経への主な損傷; 複合病変感覚神経、運動神経、自律神経。

運動神経の近位（対称または非対称）神経障害の症候群：

頭蓋または頭蓋;
周辺。

多発神経根および神経叢障害の症候群。

自律神経（栄養）神経障害症候群。

その利点は、最新の研究方法が存在する場合、患者の苦情や臨床症状が現れる前であっても神経系の変化を検出できることです。

M.I. Balabolkin (1998) は、ロシアで広く使用されている糖尿病性神経障害の分類を提案しました。

I. 神経障害の無症状段階。

A. 電気診断検査の違反。感覚および運動末梢神経の神経インパルスの伝導率の低下、神経筋誘導電位の振幅の低下。

B. 敏感なテストの違反: 振動、触覚、熱および低温テスト。

C.自律神経系の機能検査の障害：洞結節および心拍リズムの機能障害、発汗および瞳孔反射の変化。

Ⅱ．臨床段階神経障害。

A. 中枢性：脳症、脊髄症。

B. 末梢性びまん性神経障害。

遠位対称性感覚運動性多発神経障害。

小さな神経線維の原発性神経障害。

大きな神経幹（太い繊維）の原発性神経障害。

混合。

近位筋萎縮症。

B. びまん性自律神経障害。

瞳孔反射障害。

発汗障害。

自律神経障害泌尿生殖器系: 「神経膀胱」 - 膀胱機能障害および性機能障害。

消化管の自律神経障害：胃のアトニー、胆嚢のアトニー、下痢。

心血管系の自律神経障害。

無症候性低血糖。

G. 局所神経障害。

単神経障害。

多発性単神経障害。

プレクソパシー。

神経根障害。

D.頭蓋（頭蓋）神経の神経障害：

私はペア - 嗅神経;

IIペア - 視神経;

動眼神経のグループ: III、IV、VI のペア。

Vペア - 三叉神経;

VIIとVIIIのペア - 顔面神経;

IX と X のペア - 舌咽神経と迷走神経。

ヨーロッパでは、P.K. 分類が使用されます。 Thomas (1997) によると、以下の形態の糖尿病性神経障害が区別されます。

高血糖性神経障害;

一般化された神経障害:

感覚運動;
急性痛覚;
自律;
急性運動;

焦点性および多焦点性神経障害:

頭蓋および四肢;
胸腰椎;
近位;

CIDP との組み合わせ。

低血糖性神経障害。

糖尿病性神経障害の分類 (S.V. Kotov et al., 2000)

末梢神経障害

対称性、主に感覚性および遠位の多発性神経障害。

非対称で、主に運動性で、ほとんどの場合近位神経障害です。

神経根障害。

多発性を含む単神経障害。

自律神経（内臓）神経障害。

中枢神経障害

糖尿病性脳症、脳脊髄症。

代謝性代償不全（ケトアシドーシス、高浸透圧、乳酸菌、低血糖状態）の背景に対する急性神経精神障害。

急性脳血管障害（一過性、脳卒中）。

統一された分類の欠如、多様性臨床症状糖尿病性神経障害の疫学的研究のデータに反映されています。したがって、I型糖尿病とII型糖尿病の両方に特徴的な最も一般的な形態は、遠位対称性感覚運動性多発神経障害です。イタリアで実施された大規模な人口ベースの研究では、糖尿病性多発神経障害患者の77％で発見されました. これらのデータは、メイヨークリニック (米国) で実施された研究と一致しており、78% という同様の結果が得られました。一般に、糖尿病性多発ニューロパシーの有病率は、さまざまな著者によると、人口 100,000 人あたり 200 から 371 とさまざまです。

米国で実施された最近の調査 (US NHANES - 国民健康栄養調査) では、糖尿病と診断された成人の 10.9% が痛みを伴う末梢神経障害の症状を持っていることがわかりました。これらの症状には、少なくとも 3 か月間の脚の感覚の低下、痛み、うずきが含まれていました。インスリンで治療された糖尿病患者を対象に英国で実施された研究では、患者の 10.7% が痛みを伴う感覚性多発神経障害の症状を示しました。

英国の別の研究 (1990 年) では、糖尿病と診断された医師が診察した患者の 7.4% が神経因性疼痛を持っていたことがわかりました (対照集団の 1.8% と比較して)。同じく英国からの最近の研究では、糖尿病患者の 16.2% が慢性 (少なくとも 1 年間) の痛みを伴う末梢神経障害を持っていました (対年齢および性別が一致した対照集団の 4.9%)。日本では、20 年間の研究で、同様のデータが得られました。患者の 13% が、四肢の間欠的または持続的な激しい痛みに気づきました。

したがって、コホート研究によると、糖尿病患者 (I 型および II 型) の最大 70% に遠位対称性多発神経障害の徴候があり、約 15% で神経因性疼痛が伴います。

対称性、主に感覚 (または感覚運動) 遠位多発神経障害 (DPNP) は、DM の後期神経学的合併症の最も一般的な形態です。大多数の患者に発生し、原則として、糖尿病の発症から5年後、30〜50％で臨床的に顕著な形で現れ、残りは無症候性障害を持っています（筋電図（EMG）によると、体性感覚誘発ポテンシャル (SSEP))。 DPN の典型的な症例では、感受性障害の症状は、四肢遠位部の筋肉の中程度の衰弱および自律神経機能障害の徴候と組み合わされています。患者は、痛み、しびれ、感覚異常、寒気を心配しており、これらはつま先に局在し、足底、次に背面、脚の下 3 分の 1、そして後に手に広がります。「靴下」と「手袋」のゾーンでは、痛み、温度、触覚、および深い感受性の対称的な違反があり、重度の場合、体幹の末梢神経が影響を受け、胸部の皮膚の感覚鈍麻によって明らかになりますそして腹部。アキレス反射が減少してから消え、脛骨または腓骨神経の末端枝の虚血性神経障害の兆候がしばしば明らかになります-筋肉萎縮、「たるみ」または「爪のある」足の形成。

自律性（栄養性）多発ニューロパシーの症状は栄養障害です（糖尿病性足の形成において最も深刻です）。

ほとんどの患者では、DPNPの症状は軽度で、足のしびれ感と感覚異常（「小石の上を歩く」、「靴下の砂」の感覚）に限定されます。重度の場合、感覚異常は灼熱感、局所化されていないという特徴があります鋭い痛み夜に悪化。痛みを伴う感覚は時々かなりの強度に達し、下腿と太ももの領域に広がり、わずかな刺激（皮膚に触れる）が痛みの悪化を引き起こす場合、過敏な色合いです. 彼らは数ヶ月、さらには何年も治療されないままになることがあります. そのような痛みの原因は、交感神経系の敗北によって決定されます。多くの場合、交感神経痛と神経症様、精神障害性および抑うつ性障害の組み合わせであり、一方では機能的であると見なすことができ、他方では糖尿病性脳症の症状と見なすことができます。

インスリンや経口血糖降下薬による治療中に糖尿病を発症すると、下肢遠位部に感覚異常や疼痛が生じる可能性があることに注意する必要があります。これらの感覚障害は、代謝の正常化を背景とした末梢神経の再生によるものであり、特別な治療は必要ありません。筋電図と体性感覚誘発電位を使用して、DPN の診断を確認します。 EMGでは、電位の潜在期間の延長が明らかになり、運動線維に沿ったインパルス伝導（SPI）の速度が低下します。感覚繊維（SSEPの研究によると）は、運動繊維よりも大きな影響を受けることが特徴です。

DPNP の診断は、主に臨床データ、既往歴、特徴的な愁訴、多神経性タイプの感覚運動障害に基づいています。

糖尿病性多発神経障害の診断基準 (P.B. Dyck、P.J. Dyck、1999) は次のとおりです。

糖尿病の存在;

長期の慢性高血糖;

遠位対称性感覚運動性多発神経障害の存在;

感覚運動性多発神経障害の他の原因の排除;

糖尿病性網膜症または腎症は、重症度が多発神経障害に似ています。

糖尿病性多発神経障害の症状は非常に典型的です：

痛み、灼熱感、しびれ、感覚異常;

神経学的欠損 (負の神経因性症状);

すべてのモダリティの感受性障害;

アキレスと膝の反射の減少または欠如;

筋電図：振幅、潜時、体性神経刺激中の興奮速度、VCSP;

心電図検査: R-R - 安静時間隔、深呼吸、起立試験。

糖尿病性多発神経障害の診断には、特別に設計されたスケールも使用されます。 TSS（総合症状スコア）スケールに従って、次の症状が分析されます：痛み、灼熱感、感覚異常、しびれ。同時に、苦情の評価は過去 24 時間以内にのみ実行されます。痛みは急性である必要があります（発砲、けいれん、「電気ショックのような」、突き刺す）、さらに、灼熱感、しびれ、感覚異常が評価されます。患者自身が、感覚症状の強さについての質問にどのように答えるかを決定します。また、患者は感覚感覚の頻度を独自に評価します。彼がこれを行うことができない場合、頻度は日中に評価されます。1〜3回-めったにありません。 > 3回 - しばしば; 感覚感覚のエピソードが1回発生すると、それらはその持続時間によって導かれます：最大30分 - まれに、30分から3時間 - 多くの場合、3時間以上 - 常に。

さらに、NIS-LLスケールが使用され、次のように評価されます。

筋力：

股関節屈曲。

ヒップエクステンション。

膝の屈曲。

膝の延長。

足首の屈曲。

足関節の伸展。

つま先の屈曲。

反射神経:

膝。

感度（親指：末節骨）：

触覚。

振動。
筋肉と関節の感覚。

両側からの症状の研究で得られたポイントの合計を分析します (右側 + 左側 = 合計)。

筋力は、次のように患者が座っている位置で評価されます（評価に疑問がある場合は、横になっています）。

0 ポイント - 標準;

1 ポイント - 強度が 25% 低下します。

2 ポイント - 強度が 50% 低下。

3 ポイント - 強度が 75% 低下します (3.25 - 努力を伴う運動、3.5 - 努力を伴わない運動、3.75 - 運動を伴わない筋肉収縮)。

4点 - 麻痺。

膝の反射は座っている間に評価されます（評価に疑問がある場合はJendrassikテクニックを使用）、アキレス反射は椅子にひざまずく患者の位置で（疑わしい場合は腹臥位で）：

0 ポイント - 標準;

1ポイント - 減少;

2 点 - 欠席。

感度は1つの指節で調べられます親指特別なツールを使用して、患者の目を閉じた状態での足:

0 ポイント - 標準;

1 ポイント - 感度の低下。

2 点 - 感受性の欠如。

NIS-LLスケールで患者の状態を評価する際に考慮しなければならない特徴的な年齢関連の変化があります（P.J. Dyck、P.K. Thomas、1999）。

患者は、75 歳までつま先とかかとで歩くことができる必要があります。

60歳以上でしゃがんだ姿勢から立ち上がれないことは違反とはみなされません。

50〜69歳で、アキレス反射の減少は正常と見なされ、その欠如は1ポイントと推定されます。 70歳から、反射がないことが標準と見なされます。

50年まで、振動感度の基準は7ポイント、その後-6ポイントです。

下肢の糖尿病性多発ニューロパチーの痛みの有病率は、16.2%から26.4%の範囲です。

機能診断の方法のうち、ENMG と SSEP の研究が最も有益です。

DMの発症とその合併症の提示された特徴に照らして、補償を達成するために、病因のすべてのリンクを考慮に入れて、治療への統合されたアプローチが必要です。主な治療部位は以下の通りです。

グルコース代謝の正常化。

脂質代謝の正常化。

十分な水分補給。

代謝性アシドーシスの修正。

正常な細胞外および細胞内電解質組成の回復。

エネルギー不足の発症の最初の条件はニューロンの不十分な酸素化であるため、血液循環の障害を補い、エネルギー基質と酸素を組織に適切に提供するために血行動態を改善します。

虚血からのニューロンの保護、それらの構造の保存、完全性および機能的活動。

DMの代償不全を引き起こし、維持する誘発因子の特定と排除。

現在、新たな疫学的データと、DM における代謝障害とその合併症との間に病原性の関係が存在することを示す多施設研究の結果にもかかわらず、最新の臨床ガイドラインと国際的な推奨事項は、代謝に効果的に影響を与える DM を治療する新しい方法に十分な注意を払っていません。プロセス。

糖尿病における神経因性疼痛のさまざまな臨床症状、さまざまな期間、強度、および性質、ならびにさまざまな種類の痛みを伴う神経障害は、疼痛症候群の発症のさまざまなメカニズムがさまざまな方法で関与していることを示唆していることに注意する必要があります。特に、痛みを伴う多発神経障害の持続期間が長くなるにつれて、痛みを伴う神経障害症候群の維持における中枢メカニズムの役割が増加する可能性があります。 1 つの神経の同じタイプのすべての線維が同じ神経障害の段階にあるわけではない可能性もあります。そのため、一部の線維では機能障害が優勢であり、理論的にはそれらが修正される可能性がありますが、他の線維では軸索萎縮が発生しています。したがって、、これらの繊維の場合、糖補償糖尿病を含む病原療法は効果がありません。糖尿病に関しては、代謝の活性化、血行動態の改善、炭水化物代謝の正常化の効果を組み合わせた薬を選択することをお勧めします。過去 15 ～ 20 年にわたり、世界の多くの国の診療所は、臨床診療に積極的に導入し、重度の虚血および低酸素状態におけるアクトベギンの有効性を研究してきました。

Actovegin - 若い子牛の血液からの hemoderivat、に基づく薬理作用これは、グルコースの細胞への輸送と組織への酸素の取り込みを改善することです。後者は、細胞のエネルギーポテンシャルを増加させる好気性酸化プロセスの活性化につながります。セル内のActoveginの作用の下で：

高エネルギーリン酸塩（ATP）の交換が増加します。

酸化的リン酸化の酵素が活性化されます（ピルビン酸およびコハク酸デヒドロゲナーゼ、シトクロムC-オキシダーゼ）;

細胞の酸性ホスファターゼ活性およびリソソーム活性の増加;

アルカリホスファターゼの活性が高まり、炭水化物とタンパク質の合成が促進されます。

細胞へのカリウムイオンの流入が増加し、カリウム依存性酵素が活性化されます：カタラーゼ、スクロース、グルコシダーゼ。

嫌気性解糖生成物 - 乳酸およびβ-ヒドロキシ酪酸の分解を促進し、細胞内pHを正常化します。

アクトベジンには、顕著なインスリン様効果があります。同時に、インスリン受容体のリン酸化を検出することはできなかったため、インスリンの作用機序とは異なる作用機序の存在を仮定する理由が得られました (Muhlbaker and Haring, 1988)。アクトベギンに含まれるイノシトールリン酸オリゴ糖のおかげで、原形質膜のグルコース輸送体が活性化され、細胞への輸送が5倍以上増加します。アクトベジンはインスリン受容体に影響を与えないため、I 型および II 型糖尿病患者に有効です。したがって、S.ジェイコブらによる研究の結果。 (2002) は、糖尿病患者にアクトベジンを 10 日間投与した後、グルコース取り込みが 85% 増加し、インスリンレベルを変化させずに血糖値が低下したことを示しました。

アクトベジンの影響下で、さまざまな臓器や組織の細胞による酸素の拡散と利用が大幅に増加します。これにより、微小循環系の酸素化が改善されます。同時に、血管内皮の嫌気性エネルギー交換が改善され、プロスタサイクリンと一酸化窒素などの強力な血管拡張特性を持つ内因性物質の放出が伴います。その結果、臓器灌流が改善され、全末梢血圧が低下します。血管抵抗 DNの臨床症状を軽減します。

糖尿病性神経障害にアクトベジンを使用した肯定的な経験は、痛みの大幅な減少、近位肢の感度の改善、腱反射の活性化、および筋電図パラメーターの正常化への傾向を指摘した多数の研究によって確認されています.

アクトベギンに加えて、代謝療法には、チオクト酸（α-リポ酸）製剤、ビタミンB群、高エネルギーリン酸塩、抗酸化剤、向知性薬が含まれます.

伝統的に、糖尿病性多発神経障害の治療は、病原性と症候性に分けられます。麻酔。 α-リポ酸は、GCP規制に適合する病原性医薬品に属します。残念ながら、病原性治療中に末梢神経機能指標の臨床的に重要なダイナミクスを達成する可能性は小さいことが判明しました。それにもかかわらず、痛みを含む多発神経障害の陽性症状に対するα-リポ酸の効果は、プラセボの効果よりも顕著でした. α-リポ酸が多発性ニューロパシーの症状に及ぼすプラスの効果のメカニズムについて、特別な文献で実験的または臨床的に実証されたものはありません。末梢神経の機能の改善には、ナトリウムチャネルの正常化、潜在的にニューロンを活性化する物質の合成の減少、損傷した隣接部位からの刺激に応答した無傷の神経線維の興奮性の減少が伴うと考えられています。繊維、したがって、異所性インパルスの減少。また、薬物が中枢性疼痛メカニズムを潜在的に妨害する可能性もあります。 α-リポ酸の臨床試験の結果の分析は、感覚障害が悪化するにつれて、その影響が病原性よりも症候性になることを示唆しています. D. Zieglerらによるメタ分析の結果によると。（2004）、痛みを伴う多発神経障害の患者のほぼ50％では、α-リポ酸の効果は不十分です.

M.I. Balabolkin (1997) は、ミルガンマ 100 (100 mg のベンフォチアミン + 100 mg のピリドキシン塩酸塩) による 6 週間の治療コースが、患者の健康状態の改善、感覚障害の減少または消失につながることを示しました。 R.A. サデコフ等。 (1998) 薬のより長い使用をお勧めします - 最大 2-4 ヶ月. 患者の状態の肯定的な変化は、治療開始から14〜20日目に認められ、痛みの重症度の低下、停止、または感覚異常の発現度の有意な低下、栄養および感覚の退行で表されました。障害。 6～8週間の治療コースの終わりまでに、機能の持続的な改善が見られました。

疼痛症候群の発症の中枢および末梢メカニズムに影響を与える薬物の使用は局所的です。非ステロイド性抗炎症薬は神経因性疼痛の治療には効果がないことが示されているため、三環系抗うつ薬など、作用機序が異なる薬が使用されます。その主な効果は、セロトニンとノルエピネフリンの再取り込みを阻害することです。さらに、三環系抗うつ薬は、α-アドレナリン、H1-ヒスタミン、M-コリン、および NMDA 受容体をブロックします。薬の鎮痛効果は中枢作用によるものです。痛みを伴う多発神経障害の治療に使用されるこのグループの最も一般的な薬は、アミトリプチリンとイミプラミンです。標準的な有効鎮痛用量は、少なくとも75 mg /日です。（アミトリプチリンの場合）ただし、場合によっては 100 ～ 125 mg に達することがあります。 1 人の患者に有効であるために必要な治療 (NNT) 患者の数は、2.1 から 2.4 の範囲です。漸増が遅いため（週に1回用量を増やす）、副作用の頻度と重症度を減らすことができます. 同時に、1 人の副作用を得るために治療が必要な患者の数 (害を得るために必要な数、NNH) は平均 2.7 人です。しかし、起立性低血圧、抗コリン作用、および冠動脈疾患の悪化が、三環系抗うつ薬の広範な使用に対する主な障害となることがよくあります。したがって、65歳以上の人々の三環系抗うつ薬による治療は細心の注意を払って行う必要があり、自律神経障害では、このグループの薬の指定は示されていません。

非環式抗うつ薬は、三環系抗うつ薬よりも忍容性が高いです。しかし、それらの鎮痛効果は、三環系抗うつ薬や抗けいれん薬よりも有意に低かった. したがって、ベンラファキシンの平均 NNT は 5.5、デュロキセチンの平均 NNT は 5.2 であり、フルオキセチンの効果はプラセボを超えませんでした。したがって、このグループの薬は、三環系抗うつ薬または抗けいれん薬が無効または使用できない場合の予備と見なすことができます。

神経因性疼痛の治療に使用された最初の抗けいれん薬はカルバマゼピンでした。この薬は、末梢神経の Ad 線維のナトリウムチャネルを遮断します。さまざまな著者によると、NNT 指数は約 3.3 であるのに対し、NNH は 1.9 に達し、特に活動的なライフスタイルを送っている人々ではカルバマゼピンの使用が制限されています。オキシカルバゼピンは、糖尿病性神経障害の痛みの治療に使用できるカルバマゼピンの化学的類似体です。最初の用量 (150-300 mg を 1 日 2 回) を増量することができます (最大 2400 mg/日)。

ガバペンチンの作用機序は、電位依存性カルシウムチャネルとα2δサブユニットとの相互作用に関連しているようです。これにより、Ca++ イオンの侵入が阻害され、したがって、シナプス前終末からのグルタミン酸の放出が減少します。これには、脊髄の侵害受容ニューロンの興奮性の減少 (脱感作) が伴います。この薬はNMDA受容体にも作用し、ナトリウムチャネルの活性を低下させます。さらに、この薬はγ-アミノ酪酸（阻害メディエーター）の合成を増加させます。臨床試験では、ガバペンチンが糖尿病性多発ニューロパチーの痛みの形態に非常に効果的であることが示されており (NNT - 3.7)、同時に、鎮静、衰弱、めまい (NNH - 2.7) の形態の副作用の頻度と重症度が比較的低いという特徴があります。）。ゆっくりとした用量選択により、ガバペンチンはアクティブなライフスタイルをリードする患者にも処方できます. これにより、ガバペンチンが糖尿病性多発神経障害の痛みを伴う形態の選択薬として特徴付けられるようになりました. メーカーの推奨によると、必要に応じて、治療用量は最適な1800 mg /日を超えて3600 mg /日に達する可能性があります。（3回分）。しかし、1 日量を減らすことで十分な効果が得られます。ガバペンチンは腎臓から排泄されるため、慢性腎不全では用量調整が必要です。これにより、神経障害性疼痛症候群だけでなく、末期糖尿病性腎症患者の尿毒症性掻痒症の治療にも使用できます。

プレガバリンの作用は、ガバペンチンの作用に近いようです。プレガバリンは、副作用、特に鎮静の頻度と重症度が低いという特徴があります。ただし、その効率はやや低く、NNT は 4.2 です。さらに、体重増加や浮腫の発生の可能性があるため、薬物をチアゾリジンジオンと組み合わせることは望ましくありません。

コショウ抽出物（カプシカム）に基づく製剤の作用機序は、サブスタンスP（末梢痛神経伝達物質）の放出の刺激と関連しており、最終的にはこの物質の枯渇に関連しており、痛みの衝動の伝達が減少します。 . 臨床試験では中程度の有効性があるにもかかわらず、カプシカムは 1 日 4 回まで適用する必要があり、重度の火傷や皮膚刺激、および慢性静脈不全の人に使用する危険性があるため、通常の診療ではめったに使用されません.

疼痛症候群の治療のためのオピオイドの使用は、他の薬の効果がない場合にのみ可能です。オピオイド療法の長期コースは、細心の注意を払って管理する必要があります。神経因性疼痛の治療では、メタドンとトラマドールが最も効果的であることが示されています。トラマドールは、オピオイドとモノアミンの両方の疼痛制御メカニズムに作用します。それへの依存は、オピオイドよりも顕著ではありません。この薬は、200〜400 mg（NNT - 3.5）の高用量で神経因性疼痛の治療に非常に効果的です。同時に、高用量を使用すると、麻薬性鎮痛薬と同様の副作用の頻度も増加します。

これまで、痛みを伴う神経障害に対する鎮痛療法の選択は、科学というよりも芸術でした。原則として、薬物の異なる起源と異なる作用メカニズムに基づいて、さまざまな種類の痛みを治療するための構造化されたレジメンを実践に導入しようとする試みは、科学的研究の枠組みの中で限られた患者グループでのみ成功しています。ほとんどの場合、神経因性症状の多型性があるため、いくつかの薬の処方には、それらの副作用の合計と治療費の増加のみが伴います。この点で、単剤療法で治療を開始するのが適切であると思われます。

臨床観察によると、疼痛症候群の持続期間は6か月未満であり、炭水化物代謝の重大な障害の後に発生すると、予後は良好です。これは、急性疼痛型（APF）、特に「インスリン神経炎」の患者の治療経験と最も一致しています。対症療法の最大の効果が期待されるのは、このグループの患者です。ただし、OBF 患者の薬を選択するときは、深刻な自律神経障害、運転、アクティブなライフスタイルの存在、若い患者の特徴は、三環系抗うつ薬 (TCA) の副作用と完全に相容れないことを考慮する必要があります。 . 同時に、OBF の高齢者に TCA を処方する可能性は、心血管疾患の有病率が高く、心筋梗塞のリスクが高いこと、およびこれらの患者による治療用量の耐性が低いため、制限されています。深刻な副作用と新薬の出現により、TCA は痛みを伴う神経障害に最適な薬としての地位を失い、アメリカ糖尿病協会の標準治療と規制でさえ TCA に割り当てられています。カルバマゼピンは、眠気を引き起こすため、活動的な患者には最適な選択ではない場合もあります. さらに、糖尿病性多発ニューロパシーでは、薬物の鎮痛効果はアミトリプチリンよりも顕著ではありません。したがって、ガバペンチンはOBFの選択薬と見なされるべきです.

慢性疼痛形態 (CBF) では、痛みの強さと頻度が患者の生活に悪影響を及ぼす場合、対症療法の処方の問題が生じます。このような場合、視覚的アナログ尺度での疼痛スコアが 4 点を超え、睡眠が妨げられ、ほぼ毎日のように疼痛が発生します。 OBF と同様に、CKD では活動的なライフスタイルにより、アミトリプチリンと部分的なカルバマゼピンの使用が制限されます。しかし、働いていない若い患者では、これらの薬の使用は非常に効果的です。同時に、アミトリプチリンによる長期治療は、糖尿病患者の予後不良を伴う心拍変動を減少させることを考慮に入れる必要があります。 TCAを処方するときに現れる可能性のある起立性低血圧の増加の危険性を忘れてはなりません. 痛みの程度が小さい場合は、外用剤の使用で十分な場合があります。 CKDでは、高血糖を伴う痛みの大幅な増加を伴うため、ガバペンチン療法がより適切です。トラマドールは、他の薬の効果が不十分な場合に補助的な役割を割り当てる必要があります. に大きな価値効果的な治療神経因性疼痛には、患者と医師の相互理解だけでなく、心理的要因もあります。患者が最初の錠剤の後にはどの薬の効果も現れず、適切な用量の長期的な選択が必要であることを理解することが特に重要です.

間違いなく、糖尿病の疼痛性神経障害症候群の治療の成功の基礎は、炭水化物代謝の正常化です。近年、多発性ニューロパチーの病因における血管およびレオロジー因子の役割を考慮すると、動脈性高血圧症および脂質異常症の矯正が非常に重要になっています。一般に、薬物の選択は主に経験的に行われるため、糖尿病性多発神経障害の痛みを伴う形態の治療は困難な作業です。残念なことに、上記の手段のいずれかを使用しても十分に効果がなく、根拠のない薬の組み合わせが必要になる状況は珍しくありません。治療中止後の疼痛再発の頻度も研究されていませんが、臨床経験から、CKD では大多数の患者で症状の再発が起こることが示されています。これらすべてが、多発神経障害の発症を防ぐための最も効果的な手段として、真性糖尿病を発見した瞬間から安定した代償を達成することの重要性をもう一度強調しています。

DN の理学療法には、高圧酸素療法 (さまざまな「ソフト」な酸素療法) が含まれます。標準モード- 1.2-2.0気圧）、光線療法、磁気療法、電気泳動、ダイアダイナミック電流、麻痺した筋肉の電気刺激、鍼治療。それらの使用に対する禁忌は、体の病理学、および/または重度の代償不全による患者の重度の状態です。

文学
1. ミシェンコ T.S. 末梢神経系の病気の診断と治療への現代的なアプローチ//ウクライナの健康。 - 2008. - No. 7(1)。 - S. 40-41。
2.トロンコND 第 42 回欧州糖尿病学会会議の資料に基づく // ウクライナの健康。 - 2006. - No. 21 (154)。 - S. 10-11。
3. マンコフスキー B.N. 動脈性高血圧症および真性糖尿病患者の治療における臨床診療への ADVANCE 研究の結果の実装 // ウクライナの健康。 - 2008. - No. 4 (185)。 - S. 10-11。
4. 親愛なるA.P. 人生の些細さ、潜在的な労働能力の利用、糖尿病の場合の新たな死亡率 // ウクライナの医療新聞。 - 2007. - No. 7-8. - S. 10-12。
5. パンコフ V.I. 糖尿病患者に対する現在の医療支援 // Praktichna 血管学。 - 2008. - No. 2 (13). -S.5-8。
6. Efimov A.、Zueva N.、Skrobonskaya N. 糖尿病性血管障害：病因と病因 // ウクライナの顔。 - 2004. - No. 11. - S. 36-38.
7. Galenok V.A.、Dicker V.E. 低酸素症と炭水化物代謝。 - ノボシビルスク、1985. - S. 26-100.
8. Shpektor V.A.、Melnikov G.P. 低酸素症と真性糖尿病 // 高圧医療の問題。 - 2006. - No. 2. - S. 2-6.
9. Ditzel J. 糖尿病における酸素輸送 // 糖尿病。 - 1976. - V. 25、補遺。 2. - P. 832-838。
10. バラボルキン M.I. 糖尿病学。 - M.: 医学、2000. - 672 p.
11. Morgoeva F.E.、Ametov A.S.、Strokov I.A. 糖尿病性脳症と多発神経障害：アクトベギン // RMJ の治療の可能性。 - 2005. - 第 13 巻、第 6 号。 - S. 1-3。
12. エフィモフ A.S. 糖尿病性血管障害。 -M.、1989。
13. ジャンニ C.、ダイク P.J. ヒト糖尿病性多発神経障害の病理学的変化 // 糖尿病性神経障害 / Ed. P.J. ダイク、P.K. トーマス。 - 第2版。 - フィラデルフィア: サンダース W.B.、1999 年。 - P. 279-295。
14. 真性糖尿病患者におけるアクトベジンの使用: ガイドライン/レビューア acad. RAMS V.G. クケス。 -M.、2006年。 -30ページ。
15. Skvortsov V.V. 糖尿病性多発神経障害の診断と治療の問題について。 - 16秒。
16. バラボルキン M.I. 内分泌学。 - M.: 医学、1998. - 687 p.
17 コミ G. ら。およびイタリアの糖尿病性腎症委員会。遠位対称性多発ニューロパチーの有病率に関するイタリアの多施設研究: 臨床変数と神経伝導パラメーターとの相関 // Electroencephalogr. クリン。神経生理学。 - 1999. - 巻。 50.-P. 546-552。
18. グリーン D.A.、スティーブンス M.J.、フェルドマン E.L. 糖尿病性神経障害: 症候群の範囲 // Am. Ｊ．Ｍｅｄ． - 1999. - 巻。 107. - P. 2-8。
19 Savettieri G.ら。身体症状を伴う糖尿病性神経障害の有病率: シチリアの 2 つの自治体における訪問調査 // 神経学. - 1993. - 巻。 43. - P. 1115-1120。
20. ダイク P. ら。人口ベースのコホートにおけるさまざまなタイプの糖尿病性神経障害、網膜症、および腎症の段階的な重症度による有病率: Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. - 1993. - 巻。 43. - P. 817-824。
21. バルチャ N.E.、バルチャ A.E.、バルチャ E.P. ボンベイのパーシー族コミュニティにおける末梢神経障害の有病率 // 神経学。 - 1991. - 巻。 41. - P. 1315-1317。
22. マクドナルド B.K. ら。英国での前向きなコミュニティベースの研究における神経障害の発生率と生涯有病率// Brain。 - 2000. - 巻。 123. - P. 665-676。
23. 国立健康統計センター。健康。米国、2005 年、アメリカ人の健康の動向に関するチャートブック。 - ハイアットビル; メリーランド、2005年。
24.グレッグE.ら。米国における下肢疾患の有病率糖尿病の有無にかかわらず 40 歳の成人人口 // 糖尿病ケア。 - 2004. - 巻。 27. - P. 1591-1597。
25.ボールトンAMJ。ら。インスリン治療群における症候性糖尿病性神経障害の有病率 // 糖尿病ケア。 - 1985. - 巻。 8(2)。 - P. 125-128。
26. チャン A.W. ら。糖尿病患者の慢性疼痛: 非糖尿病集団との比較 // Pain Clin. - 1990. - 巻。 3. - P. 147-159。
27 Daousi C.ら。都市コミュニティにおける慢性的な痛みを伴う末梢神経障害: 糖尿病のある人とない人の管理された比較 // 糖尿病医学。 - 2004. - 巻。 21. - P. 976-982。
28. 川野正雄ら。糖尿病患者の神経学的症状に関するアンケート - 埼玉県での横断的多施設研究 // 糖尿病研究。クリン。実践する。 - 2001. - 巻。 54. - P. 41-47。
29. ダニロフ A.B. 糖尿病性多発神経障害における疼痛症候群の薬物療法 // Consilium medicum。 - 2006. - No. 9. - S. 123-126.
30 Davis M.ら。 2 型糖尿病における痛みを伴う糖尿病性末梢神経障害の有病率、重症度、および影響 // 糖尿病ケア。 - 2006. - 巻。 29. - P. 1518-1522。
31. Schmader K. 帯状疱疹後神経痛および痛みを伴う糖尿病性神経障害の疫学および影響と生活の質 // Clin. J.痛み。 - 2002. - 巻。 18. - P. 350-354。
32. ブレゴフスキー V.B. 下肢の糖尿病性多発ニューロパチーの痛みを伴う形態：現在の概念と治療オプション（文献レビュー） // 痛み。 - 2008. - No. 1 (18). - S. 29-34。
33.アメトフA.ら。糖尿病性多発ニューロパシーの感覚症状は、α-リポ酸で改善されます // 糖尿病ケア。 - 2003. - 巻。 26. - P. 770-776。
34. Ziegler D.ら。抗酸化剤とα-リポ酸による症候性糖尿病性末梢神経障害の治療。 3 週間の無作為化多施設共同試験 (ALADIN 研究) // 糖尿病。 - 1995. - 巻。 38. - P. 1425-1433。
35. Ziegler D.ら。抗酸化剤とα-リポ酸による症候性糖尿病性多発神経障害の治療。 7 か月間の多施設ランダム化比較試験 (ALADIN III 研究) // 糖尿病ケア。 - 1999. - 巻。 22. - P. 1296-1301。
36. Ziegler D.ら。抗酸化剤とアルファリポ酸による症候性糖尿病性多発神経障害の治療：メタ分析 // Diabet Med. - 2004. - 巻。 21. - P. 114-121。
37. Attal N.ら。神経因性疼痛の薬理学的治療に関する EFNS quidelines // Eur. Ｊ．Ｎｅｕｒｏｌ． - 2006. - 巻。 13. - P. 1153-1169。
38. バラノフ A.H.、ヤフノ H.H. 神経因性疼痛の治療 // ロシアの医学雑誌。 - 2003. - T. II、No. 25. - C. 1419-1422.
39 マックス M.ら。糖尿病性神経障害の痛みに対するデシプラミン、アミトリプチリン、およびフルオキセチンの効果 // Engl. Ｊ．Ｍｅｄ． - 1992. - 巻。 326. - P. 1250-1256。
40モレロC.ら。糖尿病性末梢神経障害性疼痛に対するガバペンチンとアミトリプチリンの有効性を比較したランダム化二重盲検試験 // Arch. 内外医学。 - 1999. - 巻。 159. - P. 1931-1937。
41. シンドラップ S. 他。糖尿病性神経障害におけるイミプラミン治療：末梢神経および自律神経機能を変化させずに自覚症状を緩和 // Eur. J.Cl。薬。 - 1989. - 巻。 37. - P. 151-153。
42. Huizinga M.、Peltier A. 痛みを伴う糖尿病性神経障害: 管理中心のレビュー // 臨床糖尿病。 - 2007. - 巻。 25. - P. 6-15。
43. Davis J.、Smith R. ベンラファキシン HCI 徐放性カプセルで治療された痛みを伴う末梢糖尿病性神経障害 // 糖尿病ケア。 - 1999. - 巻。 23. - P. 418-421。
44. Vinik A. 臨床レビュー: 痛みを伴う慢性糖尿病性神経障害の治療における抗てんかん薬の使用 // J. Clin. 終わり。代謝。 - 2005. - 巻。 90. - P. 4936-4945。
45. ヤフノ N.N. 慢性神経因性疼痛症候群の治療のための抗けいれん薬の使用 // 精神科および神経科の診療における抗けいれん薬。 - サンクトペテルブルク: MIA, 1994. - S. 317-325.
46. Goldstein D.、Lu Y.、Detke M. Duloxetine vs. 痛みを伴う糖尿病性神経障害患者のプラセボ // 痛み。 - 2005. - 巻。 116. - P. 109-118。
47.ゴメス-ペレスF.ら。ノルトリプチリン-フルフェナジン vs. 糖尿病性神経障害の対症療法におけるカルバマゼピン // Arch. 医学。解像度 - 1996. - 巻。 27. - P. 525-529。
48. Backonja M.ら。真性糖尿病患者の痛みを伴う神経障害の対症療法のためのガバペンチン：ランダム化比較試験 // JAMA. - 1998. - 巻。 280. - P. 1831-1836。
49 ゴーソン K. ら。痛みを伴う糖尿病性神経障害の治療におけるカルバマゼピン: プラセボ対照、二重盲検、クロスオーバー試験 // J. Neurol. 神経外科。精神医学。 - 1999. - 巻。 66. - P. 251-252。
50. ククシュキン M.L. 神経因性疼痛症候群：病態生理学、臨床的特徴、治療の原則 // Consilium medicum. - 2005. - No. 2. - S. 133-137.
51 マネンティ L. ら。尿毒症性かゆみの治療におけるザバペンチン: 指標例とパイロット評価 // J. Nephrol. - 2005. - 巻。 18. - P. 86-91。
52 ロー P. ら。痛みを伴う慢性遠位多発性ニューロパシー // 疼痛におけるカプサイシンクリームの適用に関する二重盲検プラセボ対照試験。 - 1995. - 巻。 62. - P. 163-168。
53 リヒター R.ら。プレガバリンによる痛みを伴う糖尿病性末梢神経障害の軽減: 無作為化プラセボ対照試験 // J. Pain. - 2005. - 巻。 6. - P. 253-260。
54. Rosenstock J.ら。痛みを伴う糖尿病性末梢神経障害の治療のためのプレガバリン：二重盲検、プラセボ対照試験 // 痛み。 - 2004. - 巻。 110. - P. 628-638。
55 タンダン R.ら。痛みを伴う糖尿病性神経障害における局所カプサイシン：長期追跡調査による対照研究 // 糖尿病ケア。 - 1992. - 巻。 15. - P. 8-14。
56 Harati Y. et al. 糖尿病性神経障害の痛みの治療のためのトラマドールの二重盲検無作為化試験 // 神経学。 - 1998. - 巻。 50. - P. 1842-1846。
57.ファイファーM.ら。慢性的な痛みを伴う糖尿病性末梢神経障害の治療のための非常に成功した新しいモデル // 糖尿病ケア。 - 1993. - 巻。 16. - P. 1103-1115。
58. Simmons Z.、Feldman E. 痛みを伴う糖尿病性神経障害の薬理学的治療 // 臨床糖尿病。 - 2000. - 巻。 18. - P. 212-219。
59 マゼ R. ら。段階的糖尿病管理、SDM。 - 第 2 版。 - 1998年。

トピックに関するレポート: 多発神経障害。糖尿病性神経障害 .

完成者: 学生 gr. 444

Fedyay V.V.

多発神経障害- 末梢神経の複数の病変。主に手足の遠位（遠い）部分で、末梢麻痺、感覚障害、栄養障害および栄養血管障害によって現れます。多発神経障害の特徴は、これらの症状が足または指先に最初に出現し、手足が徐々に上昇すること、および両側の脚または腕の症状が対称であることです。進行した場合、四肢すべてが影響を受けます。

多発性神経障害の原因は非常に多様です。これらは、さまざまな中毒（アルコール、薬物、特定の化学物質、金属など）、内分泌系の疾患（真性糖尿病、甲状腺疾患）、内臓の疾患（主に肝臓）、リウマチ性疾患、腫瘍性疾患、免疫疾患遺伝病も。

診療所。

症状には次の兆候が含まれます：運動機能の侵害 - 筋萎縮を伴う遠位四肢の進行性筋力低下。過敏症 - 痛み、触覚感度の低下 (過敏症の場合もある)、「皮膚を這う」感覚、ヒリヒリ感、痛みと振動に対する感度の漸減。皮膚と爪の栄養失調の兆候があります（爪の脆弱性、皮膚の菲薄化、潰瘍までの栄養障害）。

糖尿病性多発神経障害は、他の形態よりも一般的です。糖尿病患者の75%以上に見られます。原則として、多発神経障害の症状は、糖尿病の発症から数年後に現れますが、最初の症状である可能性があります（糖尿病の潜在的な経過を伴う）。多発性ニューロパシーの症状は、最初に足に現れ、その後ずっと後に手に現れます。足の敗北は常により顕著です。ほとんどの場合、患者は痛みを経験します。痛みの性質は異なる場合があります。原則として、射撃、突き刺す、けいれんの痛みがありますが、それほど頻繁ではありません-鈍い、うずきます。痛みは主に脚を乱し、安静時や夜間に強まります。血糖値が正常に戻ると、痛みが消えることがありますが、多発神経障害の他の症状が長期間続くことがあります。痛みには、チクチクする、這う、灼熱感を伴うことがよくあります。暑さと寒さの区別がつかない場合があります (火傷や凍傷のリスクが高くなります)。糖尿病性多発ニューロパチーの最も一般的で、時には唯一の徴候は、しびれ感です。足の動きを感じる能力が失われ、バランス感覚が妨げられ、転倒のリスクが高まります。同時に、患者は暗闇の中を歩くときに特別な困難を経験します。多発性ニューロパチーの発症の後期段階では、筋力低下、筋減量、指と足の変形（「ハンマー型」の指）が現れます。

診断。

上記の苦情が現れた場合、患者は神経科医によって検査されるべきです。多発性ニューロパチーの重症度を判断し、隠れた病気を特定するために、追加の検査方法を使用して末梢神経の状態を評価します。これらには、電気神経筋検査 (ENMG)、定量的官能検査が含まれます。

処理。

治療の基本は薬物療法ですが、理学療法、運動療法も広く行われ、麻痺の場合は運動リハビリテーションが行われます。

ほとんどの多発神経障害は他の疾患の結果であるため、治療は長期的であり、通常は定期的に繰り返されるコースで構成されます。基礎疾患の代償（真性糖尿病の血糖値の正常化、甲状腺機能低下症の甲状腺ホルモンなど）の場合、およびタイムリーな治療により、良好で持続的な治療効果が得られます。根底にある病気が着実に進行している場合、および修復不可能な遺伝的欠陥が存在する場合、まず第一に、多発性神経障害の経過を安定させるか、その進行を遅らせることについて話しています。

糖尿病性多発神経障害：疫学、病因、診療所、診断、治療

疫学

糖尿病 (DM) は、非常に有病率が高く、すべての慢性疾患の中で最も初期のものであり、患者の障害と死亡率が高いため、21 世紀の非感染性の流行と見なされています。死亡率に関しては、糖尿病は心血管病理学および腫瘍性疾患に次いで 3 番目にランクされています (年間 300,000 人以上が死亡しています)。近年の全世界の DM 有病率は 2.8% (1 億 9000 万人以上) です。予測によると、2030 年までに DM は 2030 年頃から 3 億 6,600 万人 (4.4%) に苦しむことになります。ロシアでは、過去 15 年間で DM の患者数が 2 倍以上になり、一部の地域では人口の 2 ～ 4% に達しています。糖尿病患者の約 30 ～ 60% が末梢神経障害を発症し、そのうちの約 10 ～ 30% が痛みを経験します。慢性神経障害性疼痛 (NP) は、DM 患者の 8 ～ 26% で観察されます。英国で実施された研究によると、糖尿病患者における慢性（1 年以上）の痛みを伴う末梢神経障害の全体的な有病率は、一般集団の 4.9% と比較して 16.2% でした。日本で 20 年間実施された調査では、同様のデータが得られました。糖尿病患者の 13% が四肢の周期的な激痛に気づきました。 D. Zieglerらによると。遠位対称感覚性または感覚運動性多発ニューロパチーは、病院環境の糖尿病患者の 30% で検出され、外来患者ベースで観察された患者の 25% で検出されます。遠位対称性多発神経障害は、DPN の最も一般的な形態であり、すべての糖尿病性神経障害の 75% を占めています。多くの場合、DPN と神経症様および抑うつ障害の組み合わせがあり、一方では機能的であると見なすことができ、他方では糖尿病性脳症の徴候と見なすことができます。うつ病の症状

実験的研究は、DPN の多因子病因を示唆しています。 DPN の最も重要な病因は、血糖コントロール不良、糖尿病の持続期間、動脈性高血圧症、年齢、喫煙、低インスリン血症、脂質異常症です。 DCCT および UKPDS 研究は、集中的なグルコース制御と血圧糖尿病に伴う合併症のリスクを軽減します。長期皮下注入の形でのインスリン療法は、疾患の治療開始から5年以内にDPNの発生率を64%減少させます。したがって、慢性高血糖はDPNの発症において最も重要です。

このDM合併症の発症は、代謝（グルコース代謝のポリオール経路の活性化）と、一酸化窒素産生の減少と酸化ストレスの発生を背景とした神経内低酸素症の形成を伴う血管障害の両方によるものです。高血糖の条件下では、神経タンパク質の非酵素的グリコシル化が起こり、その機能が破壊されることに注意する必要があります。神経系では、ミエリンとチューブリンの構造が主に損傷を受け、神経に沿った興奮伝導の慢性的な減速、軸索輸送の障害、末梢神経線維の構造的損傷、および機能活動の障害を引き起こします。グリコシル化最終生成物の量の増加、抗酸化防御システムの枯渇または不十分な場合のフリーラジカルのレベルの増加、グルコース代謝のポリオール経路の活性の増加（ポリオール経路の活性化が行われます酵素アルドースレダクターゼによってアウト) とプロスタノイドの合成の変化は、活性化を通じて、転写因子 Nf-kB の構成要素であるタンパク質の合成に関与する多くの遺伝子の機能を直接変化させる無秩序な酸化ストレスの発生に寄与します。血管壁の細胞および体の他の組織。 DMにおけるグルコース代謝のソルビトール経路の活性化は、末梢神経におけるソルビトールの蓄積をもたらす。グルコース利用のポリオール経路の活性化は、細胞内のリン酸エネルギー基質の含有量の変化を引き起こし、プロテインキナーゼ C の活性化を伴う偽低酸素症の現象の形成につながります。ポリオール経路は、NADP (ニコチンアミドアデニンジヌクレオチドリン酸)-H の枯渇と、最も重要な鎮痛薬の 1 つであるグルタチオンの形成の低下をもたらします。 DMの特徴。シュワン細胞の膜は主に脂質によって形成されるため、脂質過酸化プロセスの活性化はそれらの不安定化と破壊に寄与します。 NADP-H は NO シンターゼの必須成分であり、NO の形成が不十分であると神経への血液供給が損なわれることを強調しておく必要があります。 DMでは、神経内血管の壁に特徴的な肥厚があります。神経内血管が最も影響を受けます。神経内血管の壁の基底膜の厚さとDMの神経の繊維の密度との間に逆相関が見られ、これはDPNの発症における神経内血流障害の役割を示しています。糖尿病性神経障害では、血管周囲の神経支配が低下します。 DPN の進行は動的であり、変性と再生の並行プロセスが組み合わされています。

DPN では、痛覚過敏、アロディニア、感覚異常などの痛みとそれに伴う現象の直接的な原因は、高血糖によるニューロンと毛細血管の代謝変化の結果として生じる A6 線維と C 線維の損傷であることがほとんどです。多くの場合、脱出と炎症の症状が組み合わさっています。このプロセスの詳細は不明のままですが、明らかに、重要な役割は、末梢侵害受容器とそれに関連する C 線維の感作、神経線維の部分的に損傷したセクションの異所性自発活動、および軸索プロセスの再生によって演じられます。ある軸索から他の軸索への接触によるインパルスの伝達。非常に重要なのは、強化された末梢求心性、特に脊髄の後角および多くの脊柱上構造のレベルでの中枢性感作の影響下にある中枢ニューロンの二次機能再編成です。人為的に糖尿病を誘発した実験動物モデルでは、中枢感作の存在を反映して、脊髄の後角のニューロンの興奮性の増加が示されています。中枢感作は、痛覚過敏およびアロディニアの主な原因の 1 つです。さらに、脳幹の下行性セロトニン作動性およびノルアドレナリン作動性システムの活性の不均衡および減少は、慢性DPNの病因に大きく寄与しています。 DPNにおけるNBの普遍的なメカニズムの1つは、電位依存性ナトリウムチャネルの発現の増加に関連する神経線維膜の興奮性の増加でもあります。

臨床像

DPN の臨床像は、代謝障害の重症度と末梢神経系の構造変化の程度によって決まります。小径繊維の敗北は、痛みや温度感受性の侵害または喪失、ならびに糖尿病性足の形成につながる可能性のある栄養栄養障害によって明らかになります（脚の潰瘍の出現、それに続く壊疽およびこれは、糖尿病患者の生活の質に大きな影響を与えます。有髄の太い繊維の敗北は、しびれ感、触覚障害、筋骨格障害、差別的感受性を引き起こし、重症の場合、患者の日常活動を混乱させ、しばしば転倒や骨折につながる感覚失調症（失速歩行）を引き起こします。

DPNの場合、絶え間ない灼熱感、かゆみ、うずき、または冷却する痛みが最も特徴的であり、それほど頻繁ではありませんが、より急性の貫通、射撃、切断、引き裂き、刺すような痛みがあります。痛みは通常、感受性の変化を伴い、通常は同じ領域に限局しています。ほとんどの場合、痛みは最も遠位の部分から始まります-足の足底表面は、主に最長の神経線維の損傷によるものであり、その後、多発神経障害の他の症状と同様に、近位方向に広がる可能性があります. 痛みは自然発生的で、感覚異常や感覚異常などの「正の」感覚症状を伴うか、または誘発されます。引き起こされる疼痛には、痛覚過敏およびアロディニアが含まれる。痛覚過敏とアロディニアにより、皮膚は極度の痛みを伴います。典型的なケースでは、患者は毛布や時には普通のリネンに触れることさえ耐えられません。知覚鈍麻が進行して深まるにつれて、痛みはしびれに置き換わり、痛みのある領域は近位方向に移動する可能性があります。多くの場合、痛みは安静時に認められ、夜間に激化し、睡眠が妨げられます。絶え間なく、耐え難いほど、治療が困難な痛みは、多くの場合、感情的な抑うつにつながり、それがさらに痛みを増大させます。

遠位対称性感覚運動性糖尿病性多発神経障害の場合、感覚障害の症状は、遠位四肢の筋肉の中程度の衰弱および自律神経機能障害の徴候と組み合わされます。患者は、痛み、しびれ、感覚異常、寒気を心配しており、これらはつま先に局在し、足底、次に背面、脚の下 3 分の 1、そして後に手に広がります。「靴下」と「手袋」のタイプに応じて、すべてのタイプの感度の対称的な違反があります。アキレス反射が減少してから消え、脛骨神経および/または腓骨神経の末端枝の虚血性神経障害の兆候がしばしば検出されます-筋萎縮、「たるみ」または「爪」の形成。一部の患者では、遠位対称性感覚運動性多発ニューロパシーの症状がわずかに現れ、足のしびれ感と感覚異常（「足の砂」、「小石の上を歩く」感覚）に限定されます。重度の症例では、感覚異常は、夜に悪化する、焼けるような、局部的ではない鋭い痛みの特徴を持っています。痛みの感覚は時々かなりの強さに達し、下腿と太ももの領域に広がり、わずかな刺激（皮膚に触れる）が痛みの急激な増加を引き起こす場合、本質的に過敏性です。このような痛みは治療が難しく、数か月または数年続くこともあります。この種の痛みの原因は、交感神経系の損傷に関連しています。

診断

DPN の診断は、主に臨床データ、既往歴、特徴的な愁訴、多発性ニューロパシー型の感覚障害に基づいています。遠位対称性感覚運動 DPN の診断を確認するために、電気神経筋検査 (ENMG) および自律神経皮膚交感神経電位 (ECSP) の研究が使用されます。 ENMG は潜伏期間 (LP) の延長と活動電位の振幅の減少、運動線維と感覚線維に沿った興奮の伝播速度 (ERV) の減少を明らかにします。したがって、DPNの症状は非常に典型的です。痛み、灼熱感、しびれ、感覚異常です。すべてのモダリティの感受性障害; アキレスと膝の反射の減少または欠如; VCSP パラメータの変化、感覚および運動反応の振幅と LP、ENMG データによる神経の NRV。

診断基準 DPN は次のとおりです。1) 糖尿病の存在。 2) 長期にわたる慢性高血糖; 3) 遠位対称性感覚運動性多発神経障害の存在; 4) 感覚運動性多発神経障害の他の原因の除外; 5) 糖尿病性網膜症および腎症、重症度が多発神経障害に近い。

エチオトロピック療法。 DPNの痛みの病因における重要な場所は高血糖に属するため、血糖の正常化は痛みの大幅な軽減につながる可能性があります。 DPN の治療におけるインスリン療法の効果は、多数の大規模な多施設研究で示されています。血糖閾値があり、それを克服すると病理学的反応のカスケードが引き起こされ、DPNの発症と進行につながることを覚えておく必要があります。高血糖の程度だけでなく、その期間も重要です。 DPN患者で長期間正常血糖を維持すると、末梢神経損傷の進行が遅くなります。これは非常に重要ですが、その症状の迅速な排除には寄与しません。この点で、患者の生活の質を改善するには、特に激しい痛みがある場合に、追加の病原性および対症療法が必要です。

病原療法。現在、DPNの発症における酸化ストレスの役割は、主要なものの1つと考えられています。したがって、抗酸化作用のある薬を使用することは論理的です。 DPNの病理学的治療は、影響を受けた神経の回復を目的としており、主にα-リポ酸とベンフォチアミンの使用、神経成長因子、アルドースレダクターゼとプロテインキナーゼC阻害剤、および血管治療が含まれます.

α-リポ酸は強力な親油性抗酸化物質です。いくつかの研究では、600 mg/日の用量で静脈内または経口で 3 週間から 6 か月間使用すると、DPN の主な症状である痛み、感覚異常、しびれが臨床的に有意な程度まで軽減されることが示されています。ランダム化されたプラセボ対照の3週間の研究では、200〜300 mg /日の用量でベンフォチアミンを使用した治療中に、DPNの重症度と糖尿病患者の痛みが減少したことが示されました. 有効性と安全性プロファイルのデータにより、α-リポ酸とベンフォチアミンを糖尿病性多発ニューロパチーの病原性指向の第一選択療法と見なすことができます。 1,335 人の DPN 患者を対象とした多施設プラセボ対照研究では、アセチル-l-カルニチンを 1 日 3 回 1000 mg の用量で 6 か月間および 12 か月間服用すると、痛みの強度が大幅に軽減されることが示されました。

病原性治療の方向性は非常に重要であり、予後を大きく左右します。しかし、治療は長期にわたって行われ、必ずしも急速な明らかな臨床的改善を伴うわけではありません。同時に、軽度の多発神経障害であっても、顕著な疼痛症候群が発生する可能性があり、これは患者の生活の質を低下させる主な要因であり、睡眠障害、うつ病、不安、社会的排除につながることが非常に多い. そのため、病原療法と並行して、NBのタイムリーな対症療法を実施することが非常に重要です。

対症療法。 DPN の痛みを伴う形態は、患者の生活の質に大きな影響を与えます。それにもかかわらず、糖尿病患者の約 39% が NB の治療を受けていないという証拠があります。

DPNの痛みの治療における単純な鎮痛薬と非ステロイド性抗炎症薬は、効果がないため推奨されません。残念なことに、世界では NB 患者の 60% 以上が依然としてこれらの薬を服用しています。胃腸管、肝臓および血液)。 DPN における NB の治療薬の主なグループは、抗うつ薬、抗てんかん薬 (AED)、オピオイド、および局所麻酔薬です。

疼痛関連 DPN の治療における三環系抗うつ薬 (TCA) の有効性は、多くのランダム化プラセボ対照試験で示されています。痛みを伴う多発神経障害の治療に使用されるこのグループの最も一般的な薬は、アミトリプチリンとイミプラミンです。アミトリプチリンの標準有効鎮痛量は少なくとも 75 mg/日ですが、場合によっては 100 ～ 125 mg/日に達することもあります。 NNT (Number Needed to Treatment、1 つの陽性結果を得るために治療しなければならない患者の数) は、1.8 から 2.6 の範囲です。ゆっくりとした滴定は、TCA の副作用の頻度と重症度を軽減することができますが、その使用は重度の副作用によって制限されます。したがって、65歳以上の人のTCAの治療は細心の注意を払って行う必要があり、自律神経障害の場合、このグループの薬の指定は示されていません.

多くの研究で、選択的セロトニンおよびノルエピネフリン再取り込み阻害薬 (SNRI) による DPN 患者の治療の有効性が示されています。 150-225 mg/日の用量でのベンラファキシンの治療では、NNT は 4.6 (2.9-10.6) であり、60-120 mg/日の用量でのデュロキセチン - 5.2 (3.7-8.5) でした。低用量のベンラファキシンはセロトニンの再取り込みのみを阻害しますが、高用量はノルエピネフリンの再取り込みも阻害することに注意してください。この薬の用量依存効果は、痛みを軽減する効果が下流のノルアドレナリン作動系の活性化に大きく依存するという仮説を支持しています。比較的少数の副作用が観察されましたが、その中で眠気と吐き気が主なものであり、心臓の不整脈を経験した患者はごく少数でした. ベンラファキシンとイミプラミンの有効性、安全性、耐容性を比較すると、これらの薬剤の用量を 4 週間増加させた期間に、痛みの強さの有意な減少（プラセボと比較して）が記録され、副作用の発生率に差はありませんでした。見つかった。ベンラファキシンを服用している患者のグループでは、一般的な脱力感がより頻繁に観察されましたが、イミプラミンで治療された患者では、口腔乾燥症と発汗が主な症状でした. したがって、ベンラファキシンは、DPN の治療において効果的で、安全で、忍容性の高い薬剤です。鎮痛効果の発現は、治療の 2 週目という早い時期に認められます。 12 ～ 13 週間続く 3 つの多施設無作為化二重盲検試験では、DPN 患者に 60 ～ 120 mg/日の用量でデュロキセチンの有効性が示されました。プラセボを服用している患者の24％と比較して、患者の41％でデュロキセチンの治療（使用された用量に関係なく）で痛みの強度が50％減少したことがわかりました. 同時に、NNT は 5.1 (3.9-7.3) でした。軽度の吐き気、眠気、便秘、口渇などの副作用は、プラセボ (8%) と比較して、デュロキセクチン (15%) で有意に多くみられました。副作用は、デュロキセチンの用量が増えるにつれて増加しました。 DPNによる長期（52週間）治療におけるデュロキセチンの使用の有効性と安全性も示されています。

NBの治療には、カルバマゼピン、オキシカルバゼピン、フェニトイン、トピラメート、バルプロ酸、ゾミザミドなどの抗てんかん薬が広く使用されています。最近の二重盲検の 16 週間の研究では、痛みを伴う DPN の治療における 300 ～ 1800 mg/日 (NNT 5.9 (3.2 ～ 42.2)) の用量でのオキシカルバゼピンの有効性が示されました。ラモトリジンはまた、DPNの痛みの治療において非常に効果的で安全であることが示されています. 痛みを伴う神経障害を伴う DM 患者のラモトリジンによる治療中、NNT は 4.0 (2.1-42) でした。 53 人の糖尿病患者を対象とした無作為化二重盲検試験では、ラモトリジンとアミトリプチリンによる痛みを伴う DPN の治療に同等の効果が見られ、ラモトリジンでは副作用が少ないことがわかりました。トピラマートは、痛みを伴う DPN の治療に使用される他の薬と同じくらい効果的であることが示されていますが、作用の開始はプレガバリンよりも遅くなります。

痛みを伴う DPN の治療に使用される抗けいれん薬の中で、最も効果的なのは、1 日 1200 ～ 3600 mg の用量のガバペンチン (ニューロンチン) と 1 日 150 ～ 600 mg の用量のプレガバリン (リリカ) です。痛みを伴う神経障害を伴う 165 人の糖尿病患者を対象とした 8 週間の多施設共同研究では、ガバペンチン 3600 mg/日で治療された患者の 60% が、プラセボで治療された患者の 33% と比較して、痛みの強さの中程度の減少を経験しました。最も一般的な (患者の 23%) 副作用は、めまいと眠気でした。プレガバリンの有効性と安全性は、痛みを伴う DPN 患者 1,510 人を含む、5 ～ 13 週間続く 11 の研究のプール分析で報告されました。プレガバリン 600 mg/日で 47%、300 mg/日で 39%、150 mg/日で 27%、プラセボで 22% の患者の 47% で 50% 以上の鎮痛が観察されました。さまざまな用量のプレガバリンの NNT は、それぞれ 4.0、5.9、および 12.0 でした。最も一般的な副作用は、めまい (22%)、眠気 (12.1%)、末梢浮腫 (10%)、頭痛 (7.2%)、体重増加 (5.4%) でした。ガバペンチンの作用メカニズムは、電位依存性カルシウムチャネルの α 2 6 サブユニットに結合する能力に基づいているようです。これにより、神経終末への Ca 2+ イオンの流入が阻害され、その結果、シナプス前終末からのグルタミン酸とサブスタンス P の放出が減少します。これには、脊髄の侵害受容ニューロンの興奮性の減少が伴います (脱感作) ）。この薬はNMDA受容体にも作用し、ナトリウムチャネルの活性を低下させ、GABAの合成も増加させます。ガバペンチンは、DPNの痛みの形態（NNT - 3.7）にかなり効果的な薬であると同時に、鎮静、めまい、衰弱の形での副作用の頻度と重症度が比較的低いことを特徴としています。プレガバリンの作用メカニズムはガバペンチンのメカニズムと似ていますが、プレガバリンは線形の薬物動態を持っているため、用量の変化に伴う血漿中の薬物濃度の変化の予測可能性が保証されます。プレガバリンは血中に急速に吸収され、ガバペンチン (33-66%) と比較してより高い (90%) バイオアベイラビリティを持っています。その結果、薬は低用量で効果的であり、副作用、特に鎮静の頻度と重症度が低くなります。ただし、その効率はやや低く、NNT は 4.2 です。

遠位糖尿病性多発神経障害

V.B. Bregovskiy、V.N。クラミリン、I.Yu。 Demidova, I.A. ストロコフ、I.V. グリエフ

ロシア保健省（サンクトペテルブルク）の連邦国家予算機関「北西連邦医学研究センター」。 GBOU VPO RNIMU それら。ロシア保健省（モスクワ）のNL Lirogov;

GBOU VPO 最初のモスクワ州立医科大学。彼ら。セチェノフ (モスクワ);

連邦国家予算機関「連邦局」医療および社会的専門知識» ロシア労働省;

ロシア保健省の GBOU DPO RMAPO (モスクワ)

糖尿病（ＤＭ）の神経学的合併症の構造では、糖尿病性遠位多発神経障害（ＤＰＮ）が第一位を占めている。糖尿病性多発神経障害は、臨床経過および末梢神経系の病変の性質が不均一です。ほとんどの場合、糖尿病性多発神経障害の診断は、特定の神経学的症状の特定、神経学的検査の結果、および方法が利用可能な場合は神経生理学的研究の結果に基づいています。痛みを伴う DPN の薬物療法には、症候性および病原性の薬剤が含まれます。真性糖尿病の代償は、糖尿病性多発神経障害の発症および進行のリスクを軽減するための基礎であるだけでなく、病原性および対症療法の有効性の予測因子でもあります。薬の主な選択は、患者の特性、糖尿病の代償の程度、痛みの症状の重症度、重大な合併症の存在、薬のコストと入手可能性に基づいています。

キーワード：糖尿病、糖尿病性多発神経障害、神経因性疼痛。

序章

DMの神経学的合併症の構造において、DPNは末梢神経系の病変の約70%を占めています。遠位対称性多発神経障害は、新たに診断された 2 型糖尿病 (DM2) 患者の 7.5 ～ 10% で診断されます。これらのDPN患者の半数は主観的に無症候性であり、徹底的な検査によってのみ検出できることに注意してください. 同時に、新たに 2 型糖尿病と診断された患者の 10 ～ 20% は、すでに深刻な痛みの症状を示しており、生活の質を大幅に低下させ、早急な治療が必要です。さらに、50〜75％のケースで下肢のすべての非外傷性切断の原因となっているのはDPNです。感覚運動神経障害は、多くの臓器、とりわけ心臓の自律神経機能障害を伴うことがよくあります。この点で、多発神経障害は、糖尿病性足症候群 (DFS) を発症するリスクが高いだけでなく、一般的な死亡率の予測因子と見なされています。 .

一般的な問題_

残念ながら、DPN の有病率に関する疫学研究では、糖尿病のこの合併症を診断するためのさまざまな方法がよく使用されます。 DPN の有病率に関するデータにはばらつきがありますが、その発症頻度は、糖尿病の期間、年齢、使用する診断ツールの種類と直接相関しています。ほとんどの研究者は、糖尿病患者集団における DPN の真の有病率は約 30 ～ 34% であり、新たに診断された糖尿病では 7.5 ～ 10% であり、その後数年で増加することに同意しています。したがって、糖尿病の期間が 25 年を超えると、50% 以上の患者で DPN が検出されます。

海外の研究者によると、痛みを伴う多発神経障害の頻度は 3 ～ 32% です。痛みを伴うDPNの存在は、患者の生活の質の低下と明確に相関しています。 DPN の新規症例の年間発生率は約 2% です。 State Register of Diabetes Mellitus によると、ロシア連邦の 1 型および 2 型糖尿病患者における DPN の有病率は、それぞれ 42.93% および 26.07% です。ただし、スクリーニングデータによると、DPN の実際の有病率は、1 型および 2 型 DM の患者でそれぞれ 56.04% および 59.5% です。糖尿病の外来患者の大規模な (約 5000 人の患者) コホートで実施されたいくつかの研究のデータは、重度の感覚障害 (最大 12%) の有意な有病率と、DPN の痛みの形態の比較的低い発生率 (6.4%) を示しています。ロシアの疫学的データと国際的なデータとの間のこのような不一致は、多くの要因によって説明できます。2型糖尿病の発見の遅れとこれらの患者の検査の不十分なレベル、検査された人口の年齢構成、診断方法と基準の違い。 DPNの診断に。

DPN を発症するリスクは、糖尿病の期間、HbA1c のレベル、および血糖値、脂質異常症、高肥満度指数、アルブミン尿、高血圧、および喫煙の大幅な変動と直接相関していることが現在認識されています。

糖尿病性多発神経障害の臨床形態

糖尿病性多発ニューロパチーの診断基準とその定義は、繰り返し定義され、改訂されてきました。

糖尿病性多発ニューロパシーは、DM に特有の合併症で、臨床症状がある場合とない場合があり、他の病因を除外した末梢神経系の損傷を特徴としています。

糖尿病性多発神経障害は、臨床経過および末梢神経系の病変の性質が不均一です。 DPN は、慢性の対称性感覚運動性多発神経障害 (いわゆる「長さ依存性多発神経障害」) です。慢性高血糖を背景に発症し、病理学的代謝変化（ポリオール経路の活性化、最終糖化産物の蓄積、酸化ストレス、脂質異常症）および主要な心血管危険因子に関連しています。微小血管系の変化は、糖尿病性網膜症および腎症の発症、ならびに糖尿病性多発ニューロパシーの両方に典型的かつ普遍的です。同時に、これらの微小血管合併症の経過と共同発生には明確な関連性があります。糖尿病性網膜症および/または腎症の付随する存在は、同定された多発神経障害とDMとの関連を確認します。したがって、ロチェスターの研究では、多発神経障害の症例の 10% で、糖尿病がその発症の原因ではないことが示されました。 DPN の主な危険因子は、慢性的な高血糖の期間を考慮する必要があります。血糖の正常化は、多くの場合、DPNの経過の安定化、またはその改善にさえつながります. 自律神経機能障害と神経因性疼痛は、疾患のどの段階でも発生する可能性があります。

DPN の主な特徴は、遠位感度の対称的な低下です。感覚障害の程度は、軽度の無症状（電気生理学的検査の変化によってのみ診断される）から、感覚の完全な喪失と遠位麻痺を伴う重度の感覚運動障害にまで及びます。対称性感覚運動障害を背景に、DPNの症状を検出できます。および痛み（神経因性疼痛）。十分な程度の条件付きで、痛みの神経因性症状の有無に基づいて、この病状の過程の無痛および有痛の変種が区別されます。

無痛バリアントは、ゆっくりとした発達、痛みを伴わない最小限の症状、および感覚運動障害の漸進的な進行によって特徴付けられます。最も典型的なのは、足のしびれと感度の低下です。客観的な検査では、さまざまなタイプの感度の低下、腱反射の低下または欠如が明らかになります。

痛みを伴うDPNは慢性またはスパイシーバリアント電流。 DPNの慢性疼痛型は、寛解と悪化の期間を伴う起伏のある経過を特徴とし、疼痛症候群の期間は

3ヶ月。高血糖と、特に血糖変動の振幅と関連があります。ほとんどの場合、症状とともに感覚障害もあります。

急性の痛みの形態は非常に急速に進行し、強度が増します。症状の重症度は重要です。多くの場合、痛みの症状は自律神経機能障害の徴候を伴い、神経学的検査の正常な結果と組み合わされることがあります. この形態のDPNの基礎は、細い感覚神経線維の選択的損傷である可能性があります。

どうやら、「細い繊維」の敗北は、これらの患者の自律神経障害の頻繁な発症も説明しています：安静時頻脈、起立性低血圧。 DPN の急性疼痛型では、すべてのタイプの神経因性陽性症状が最も強く、典型的なアロディニアと過敏症を伴います。どうやら激しい痛み、食欲不振、不眠症、うつ病が原因で発生し、大幅な体重減少につながり、このタイプの痛みを伴う多発神経障害「糖尿病性神経障害性悪液質」の名前が生まれました。原則として、この形態のDPNの発症は、真性糖尿病の代償不全のエピソードが先行します。この形の経過は良好です。原則として、十分なレベルの血糖、痛みの症状の自然な解消、睡眠の回復、体重増加などを条件とします。年間を通して発生します。

一般原理診断

糖尿病性多発神経障害_

DPN の診断は、患者の苦情と徹底的な健康診断に基づいて確立できます。ほとんどの場合、それ以上の神経学的検査は必要ありません。彼らは、障害の原因を特定することなく、多発性神経障害の存在を確認することしかできません。検査で運動神経障害の徴候が明らかになった場合は、伝導検査のために神経科医に紹介することをお勧めします。臨床診療では、ほとんどの場合、糖尿病性多発神経障害の診断は、特定の神経学的症状の特定、神経学的状態の検査の結果に基づいています。糖尿病性多発神経障害のスクリーニングは、糖尿病と診断された瞬間から、発症から 3 年後に血糖コントロール不良のすべての 1 型糖尿病患者と 2 型糖尿病患者で実施する必要があります。下肢の神経学的検査は、糖尿病性多発神経障害を診断するための重要かつ不可欠な方法であることを心に留めておく必要があります。完全な神経学的検査には、足の検査、触覚の評価、振動、温度、痛みの種類の感受性、および反射の評価が含まれる必要があります。定量的官能検査は、無症候性および臨床性の神経障害を検出したり、多発性神経障害の進行を評価するために使用できます。電気生理学的研究方法は日常的な診断方法ではありません。その使用は、DPNの「非定型」コースのケース、鑑別診断検索、および「定型」DPNの特徴ではない急速な進行と運動症状のケースに限定する必要があります。

DPN を診断するための主要なアプローチは、2010 年と 2011 年に発行されたコンセンサス文書で策定されています。これらの契約はパブリックドメインにあります。

DPN_の診断基準

DPN の可能性があります。症状（感度の低下の感覚、つま先、足、脚の陽性の神経症状（しびれ、刺すような痛み、感覚異常、灼熱感））またはDSPNの兆候（感度の遠位対称性低下または明らかな衰弱/欠如）の存在腱反射）。

おそらくDPN。神経障害の症状および徴候の存在 (2 つ以上の徴候)。

DPN を確認しました。電気生理学的研究（電気神経筋検査、ENMG）の異常と組み合わせた神経障害の症状および/または徴候（上記のとおり）の存在。いつ正常な結果神経伝導研究では、「細い」神経線維の損傷を検出するための診断操作を実行することをお勧めします: 角膜共焦点顕微鏡、脚の皮膚の生検の肯定的な結果 (神経線維の表皮内密度の減少) および/または足の温度感受性の定量的テストの変更。

無症候性DPN。神経障害の症状や徴候はありませんが、ENMG には逸脱があります。

DPN_の臨床スクリーニングと評価の方法

触覚感度の研究は、10 g モノフィラメント (5.07 Semmes-Weinstein) を使用して実行されます。もちろん、10-grを使用した研究では触覚感度が不足しています。モノフィラメントは、糖尿病性足症候群の明らかな危険因子ですが、多発神経障害を診断するためのかなり粗雑な検査です.

疼痛感受性は、神経針を使用して、第 1 中足骨の遠位頭の突起の領域および/または第 1 指の背面で検査されます。温度感度は、サーマルシリンダー (Tip-term) を使用して評価されます。

振動感度の評価は、8オクターブの目盛りが付いた128 Hzの音叉またはバイオテシオメーターを使用して実行されます。後者が最も重要です。バイオテシオメーターの助けを借りて、振動感度は足首の内側の領域で決定され、12ボルトを超える感度しきい値で障害があると見なされ、25ボルトを超えるインジケーターでは、重度の感覚障害を示しますSDSを発症するリスクに関連しています。振動感度は、6 オクターブを超える値で保持されていると見なされます。振動感度は、多発性神経障害を示さない高齢者だけでなく、静脈瘤やあらゆる病因の浮腫によっても低下します。加齢に伴う振動感度の低下は、通常はわずかです。

振動感度の通常のしきい値は、次の式に基づいて計算できます: 7.38-0.026 x 年齢 (年)。反射神経と固有受容感覚は、標準的な方法を使用して評価されます。

末梢神経の状態を評価するための電気生理学的方法は、DPN の初期徴候と進行を特定するために長い間使用されてきました。多くのガイドラインでは、電気生理学的手法を使用して臨床試験で DPN を評価することを推奨しています。これらは、DPN を診断するための客観的で非侵襲的でかなり信頼できる方法です。ただし、最大神経伝導速度などの「標準」検査は、太い有髄線維の損傷のみを反映しており、DPN で発生する病理学的変化の一部では正常なままである可能性があります。電気生理学的評価法の重要な役割は、鑑別診断神経障害の原因。

過去数年間で、神経伝導速度 (NVT) と DPN の関係を論じた 100 以上の記事が公開されました。以下は、重要なメッセージのほんの一部です。

SIT は DPN とともに徐々に減少し、平均で 0.5 トン/秒/年です。

SRF の減少は、初期 DPN の高感度ではあるが非特異的な指標であり、潜在性疾患を検出するための貴重な基準となる可能性があります。

SRF は、DPN 進行のマーカーであり、DPN 重症度の貴重な指標でもあります。

SRF の変化は、血糖コントロールの程度と相関しています。したがって、研究の開始時にDPNを持っていなかった患者のDCCT研究では、研究の終わりまでに、従来の治療群の症例の40.2％でSRFの減少が認められ、集中治療群ではわずか16.5％でした。セラピーグループ。また、HbA1 のレベルが 1% 変化すると、神経に沿ったインパルス伝導の最大速度が 1.3 m/s 変化することも示されました。

SPN の変化は、萎縮、脱髄、線維密度の低下など、大口径の有髄軸索の構造的病理の発生を反映している可能性があります。

SRF は、効果的な治療によって、または膵臓および腎移植後に改善する可能性があります。

したがって、電気生理学的研究方法は日常的な診断方法ではありません。その使用は、DPNの「非定型」コースの場合、鑑別診断検索、急速な進行の場合、および「典型的な」DPNの特徴ではない運動症状の場合に限定する必要があります。最初の DPN では、軸索が典型的であり、将来的には混合型敗北。

定量的官能検査 (QST) を使用して、潜在性および臨床的神経障害を特定し、DFS の発症の「危険にさらされている」だけでなく、神経障害の進行を評価することができます。さらに、CST メソッドは、糖尿病性神経障害の予防と治療のための臨床試験で積極的に使用されています。数にも関わらず

CST には多くの制限もあります。は、患者の注意、動機、協力する意思、人体測定変数 (年齢、性別、体重、喫煙歴、飲酒歴) に応じた「半客観的な」評価尺度です。いくつかの主要なレビューが CST 手順に向けられており、この方法の安全性と有効性が証明されています。ただし、CST を糖尿病性神経障害の唯一の診断ツールとして使用すべきではありません。

長年にわたり、末梢神経障害に焦点を当てた研究では、腓腹神経生検が使用されてきました。生検は、神経障害または非定型糖尿病性神経障害の原因が不明な患者にとって有用な診断手順です。生検は潜在的な合併症を伴う侵襲的処置であり、神経障害を評価するための多くの非侵襲的方法が利用可能であるため、DPN の診断を確立するためにこの方法を使用する頻度が減少します。

皮膚神経の免疫組織化学的定量分析は、DPN の形態学的評価においてますます重要な役割を果たしています。タンパク質 9.5 の遺伝子産物である panaxonal マーカーの発見のおかげで、表皮神経線維の直接可視化が可能になりました。この技術は侵襲的と考えられていますが、わずか 3 mm の小さな皮膚生検が必要であり、直接研究電気生理学的に状態を評価することが困難な小口径の神経線維。

最近、角膜の小さな繊維の状態を評価するために使用できる共焦点顕微鏡に、DM の末梢神経系の病変の対象化に大きな期待が寄せられています。

これらの方法のほとんどすべては、主に研究目的で使用されます。

DPN_ 患者の動的モニタリング

DM患者の調剤観察のタスクの1つは、DPNの正しい診断です。診断の主な目的は次の 3 つです。

1. DFS の高リスクに関連する DPN の特定。

2. 感覚障害の重症度を評価するための DPN の診断。

3. DPNの感度と重症度の状態のダイナミクスの評価。

重度の感覚障害を特徴とする DPN のみが DFS のリスクと関連していることが知られています。 Semmes-Wemstein モノフィラメント 10 g の使用は、SDS を発症するリスクが高いことを診断するための標準であり、関連する規制文書によってこの目的のために推奨されています。感覚障害の重症度の評価は最も重要です。これらの問題をすべて解決できます。日常の臨床診療に適用できる DPN の重症度を判断する最も成功したアプローチの 1 つは、NDSm スケールです (表 1)。この尺度は 4 つのテストで構成されています。

表 1: スケール

右左

正常な病理正常な病理

痛み（針刺し） 0 1 0 1

振動。感度 0 1 0 1

ペース。感度 0 1 0 1

アキレス反射基準弱化なし基準弱化なし

スコア 0 1 2 0 1 2

スコアは、表に示されているものに従って要約されます。 4番目の値。最大スコアは 10 です。

両方の下肢のスコアの合計が 2 以下の場合、DPN の診断は可能性が低いです。 3から5までのポイントの合計は軽度の多発神経障害に対応し、6から8までは感覚障害の平均程度に対応します。重度の多発ニューロパシー (感覚欠損) は、スコア 9 または 10 で確立されます。DPN の進行に関する現代的な考え方によれば、感覚欠損の重症度が増すにつれて、可逆的変化の割合が減少し、有機的で不可逆的な変化の割合が増加します。 . したがって、病原作用のある薬物の有効性は、理論的には軽度の感覚障害で最大になり、重度のDPNで最小になるはずです。したがって、DM補償と追加の病原性治療の助けを借りてDPNの進行を防ぐための長期プログラムを計画する場合、軽度の感覚障害のある患者を選択する必要があります. さらに、6 以上の NDSm スコアは、糖尿病性足症候群の発症の信頼できる予測因子であることが示されています。

DM患者の調剤観察は、下肢の神経学的状態の評価の特定の頻度を意味します。足の検査は、糖尿病患者の標準検査の必須要素ですが、感度は感覚障害の重症度に応じて決定できます。 10-grに敏感でない人向け。 NDSm スケールによるモノフィラメントまたは重度の神経障害の場合、感度制御は省略できます。重度の不可逆的なDPNの事実はすでに確立されており、DFSのリスクは高いと定義されており、DPN自体は不可逆的です。このような場合、SDSを発症する危険因子の存在を評価するために検査が行われます。それ以外の場合は、感度評価を毎年実施する必要があります。例外は、病原体治療を受ける患者です。おそらく、この場合、感度パラメータをより頻繁に評価する必要があります。

DPN_の治療

正常血糖を達成することは、DPN の予防における主な焦点です。したがって、DCCT研究の過程で、神経障害の発生率（64％）、神経線維の伝導障害の検出頻度、および自律神経機能障害の発症（44％および53％）の大幅な減少が実証されました。集中的なインスリン療法と補償の達成を背景に。

5年間の観察後の炭水化物代謝。この患者コホートのさらなる観察中に同様のデータが得られました。これは、いわゆるの存在を示しています。「代謝記憶」。後者は、正常血糖の早期達成および維持の必要性を決定します。さらに、特定の「血糖閾値」があり、それを超えると一連の病理学的反応が引き起こされ、DPNの発症と進行につながります。高血糖の程度だけでなく、その期間も重要です。 DPNの重度の症状を示す患者で長期間正常血糖を維持すると、末梢神経損傷の進行が遅れます。これは非常に価値がありますが、その症状の迅速な排除には寄与しません。この点で、患者の生活の質を改善するために、特に痛みがある場合は、追加の対症療法が必要です。

糖尿病患者の末梢神経障害性疼痛は、「糖尿病患者の末梢体性感覚神経系の病理学的変化の直接的な結果として生じる痛み」と定義されています。臨床症状の重症度は、さまざまなアンケートと尺度 (VAS、リッカート尺度、TSS、NTSS、NPSI) を使用して評価できます。対症療法を開始する前に、腫瘍性疾患、尿毒症、アルコール性神経障害、ヘルペス後およびHIV関連神経障害、化学療法中の神経障害など、痛みを伴う神経障害の他の原因を除外する必要があります。また、禁忌の可能性を考慮し、薬物相互作用の可能性について併用療法を評価する必要があります。

疼痛による睡眠障害、生活の質の低下、および著しい疼痛強度 (Visual Analogue Pain Scale - VAS で 40 mm 以上) は、治療の主な適応症と見なされるべきです。三環系抗うつ薬であるガバペンチン、プレガバリン、デュロキセチンは対症療法として処方され、有効性が証明されています（推奨レベルA）（図1）。モノテ～

痛みを伴う糖尿病性多発神経障害 - 除外 DPN 重症度 (感覚障害の程度) の診断。症状の重症度; 睡眠と生活の質への影響; SDの期間; 患者の年齢; 患者の個人的特徴; 付随する疾患および禁忌の可能性;

代謝制御の評価 - 修正; 脂質異常症 - 治療; 喫煙とアルコールをやめる; 血圧コントロール。

2〜4週間後の効果の評価効率 - f痛み> 50％（<3\10) Контроль боли не адекватен или выявлены противопоказания Замена препарата, комбинированная терапия?

疼痛管理が達成されていない

オピオイド鎮痛薬（トラマドール）

米。 1: 痛みを伴う糖尿病性多発神経障害の治療のためのアルゴリズム。

TCA - 三環系抗うつ薬; SNRI - 選択的阻害剤

セロトニンとノルエピネフリンの再取り込み。

これらの薬物によるラピアは第一選択療法と見なされるべきであり、効果が不十分な場合は、それらの組み合わせまたは第二選択薬（トラマドール、リドカインパッチなど）との組み合わせを処方することができます。

開始薬の選択は、その投与の安全性、併存疾患の存在、および患者の特徴によって決定されます。

100% の痛みの軽減という目標は理想的ですが、ベースラインの VAS 値の 50% 以上の痛みの軽減を達成できるのは患者の半分だけです。痛みの重症度の 30% 未満の減少は治療の効果がないことを示し、痛みの重症度の 30 ～ 50% の減少は効果を達成したと考える著者もいれば、これを部分的な効果と見なす専門家もいます。併用療法の適応。表で。図２は、痛みを伴うＤＰＮの対症療法のための主な薬物の滴定スキームを示す。

多くの国における痛みを伴う DPN の薬物療法は、臨床症状を排除できる対症療法によってほぼ完全に代表されますが、DPN の病因と経過には影響しません。

α-リポ酸 (ALA) (静脈内投与時) は、いくつかのランダム化比較試験およびメタアナリシス (推奨グレード A) で有効性が証明された唯一の病原療法です。 ALC療法は、臨床症状の退行に寄与するだけでなく、末梢神経系の機能の客観的な指標を改善します。 DPN の経口療法では、ALC を処方するためのさまざまなスキームとレジメンが使用されます。ほとんどの場合、ALA の 1 日経口投与量は 600 ～ 1800 mg です。

表 2: DPN の対症療法のための薬の有効用量と滴定スキーム。

薬剤典型的な有効投与量滴定スケジュール効果発現時間

アミトリプチリン 100-150 mg/日 (夜間に 150 mg または 75 mg を 1 日 2 回) 1 日目: 12.5 mg/日 2-7 日目: 25 mg/日毎週 2: 50 mg/日毎週 3: 75mg/日 4: 100 mg/日毎週 5-8: 1日150mgを6-8週間

デュロキセチン 60-120 mg/日 (60 mg 1-2 回/日) 1: 30mg/日 2-3: 60mg/日 4: 1日120mgを4週間

ガバペンチン 1800-2400 (必要に応じて 3600 まで) mg/日 1 日目: 300 mg 夜 2 日目: 300 mg 入札 3 日目: 300 mg 3 入札 2：600mgを1日3回 3: 900 mg を 1 日 3 回、4 週間

プレガバリン 300～600mg/日 1: 150 mg/日毎週 2: 300 mg/日毎週 3: 600 mg/日を 4 ～ 6 週間

α-リポ酸製剤の臨床効果は、HbA1c の初期値だけでなく、感覚障害の程度、DM の期間、使用規則の順守にも依存します。 ALA は、重度の感覚障害がなく、重度の多発神経障害がなく、中等度の糖尿病歴があり、HbA1c レベルが 8% 未満の患者で最も効果的です。感覚障害の進行を防ぐために ALA を使用する場合 (病原性治療)、治療期間は重要であることに注意する必要があります。特に、感覚障害の進行に対するALAの効果を示したNATHAN試験では、薬剤の投与期間は4年でした。

日常診療で広く使用されている多くの薬物（ペントキシフィリン）および理学療法治療（レーザー療法、磁気療法）の方法には、疑わしい効果があります。

対症療法の多くの手段には、多くの禁忌と使用制限があります。したがって、アミトリプチリンは潜在的に心毒性があり、心血管イベントのリスクが高いため、高齢者 (65 歳以上) には推奨されません。デュロキセチンは肝疾患の患者には注意して使用する必要があり、プレガバリンとガバペンチンは体液貯留に寄与する可能性があります. ALC は安全性が高く、必要に応じて対症療法と組み合わせることができます。

薬の主な選択は、患者の特性、糖尿病の代償の程度、痛みの症状の重症度、重大な合併症の存在、薬のコストと入手可能性に基づいています。痛みの軽減に対するプラセボ効果は、0 から 50% までさまざまであることに注意してください。

治療の目標と、それを達成する方法を認識することが重要です。予防と治療戦略は個別化し、区別し、経済的側面、患者の臨床的および心理社会的特性を考慮に入れる必要があります。

現実には、100% の鎮痛を達成できる患者はほとんどいませんが、多くの患者は複数の薬を併用する必要があります。慢性疼痛を持つ他の患者と同様に、痛みを伴う DPN を持つ患者は、心理療法士、理学療法、およびその他の追加の方法の助けを必要とする場合があります。

DM の代償は、DPN の発症と進行のリスクを軽減するための基礎であるだけでなく、病原性および対症療法の有効性の予測因子でもあります。

結論

この刊行物は主に実用的な目的を意図しているため、著者は、DPN の治療方法の選択に関していくつかの考慮事項を表明することが適切であると考えています。

DPNとその治療に関するほとんどすべての国際専門家協定、および

DM のこの合併症の病因は、DPN とその異質性に関する知識が不十分であることを示しています。

DPN の多因子病因は、個々のセグメントが複雑な関係にあり、しばしば反対の方法で相互作用したり、互いに複製したりするため、研究者は病状の発症に同じ重要なメカニズムを持つ患者のグループを特定することはできません. 一方では、この問題は、DPNの発生を確実にブロックする分子が現時点で存在しないことにつながります。一方、DPN の前臨床診断の複雑さと、DM および DPN 患者の均質なグループの選択に関する問題により、DPN の病原療法に関する RCT のエビデンスに基づく価値が低下します。おそらくこれは、DPNの治療と予防における病原療法の場所と役割について明確な意見がないためです.

DPN の開発の理論に捧げられたレビューの著者は、時間の経過に伴う神経障害プロセスの開発のダイナミクスに同意します。これらの確立された考えによれば、糖尿病の発症時には、主に神経機能障害が認められ、炭水化物代謝の安定した代償が達成されると、ほぼ完全に可逆的です。糖尿病の期間が長くなるにつれて、高血糖の影響がより顕著になり、機能障害は元に戻せなくなるか、完全に元に戻せなくなります。将来的には、末梢神経の有機的な不可逆的変化の割合が増加し、患者は「ノーリターン」のポイントを通過し、それを超えると病原性治療は意味をなさない. これらの考えに基づいて、DPN の治療を区別しようとすることができます。

DPNの開発の最初の段階では、可逆的な周辺メカニズムが優勢であると想定できます。これは、感覚障害と痛みの症状の両方に当てはまります。したがって、これらの段階では、ALCの任命は対症療法薬よりも正当化されるようです. それどころか、患者が重度から中等度の感覚障害を持っている場合、病原薬を使用しても意味がありません。患者は後戻りできないポイントを通過しました。同時に痛みの症状がある場合は、まず対症療法を処方する必要があります。そのような患者では、求心性障害のために、中枢メカニズムがより重要になる可能性があります。対症療法薬はDPNを予防したり、その発症を遅らせたりすることはできないため、それらの予約期間は、薬自体の効果と効果が達成されてから2〜3か月後にのみ決定されます。

実際には、「ポジティブな」神経因性感覚を伴う状況に遭遇することがよくあります。中等度から軽度の感覚障害のある患者には痛みがあります。この状況では、治療の目標は 2 つあります。症状の緩和と末梢神経機能の回復です。一見すると、ALC はこれらのタスクを満たします。

症状に対するALCの効果は、DPNにおけるその有効性を評価するための基礎であることが知られています。さらに、DPNの分野のすべての専門家によって最前線に置かれているのはこの効果ですが、感覚障害に対する薬物の効果はあまり説得力がないようです. なぜなら

神経障害性疼痛の症状に対するALAの作用機序を説明する研究はなく、既に研究されている効果を通じて末梢神経の機能を改善することにより、神経障害性症状の発症の末梢メカニズムに影響を与えると推測されます。そして、特に痛み。再ミエリン化、改善された受容体機能、および最終的に改善されたニューロン伝導は、症状に対する ALA の影響の根底にあるプロセスである可能性があります。また、神経因性疼痛形成の中枢メカニズムの活性化における末梢神経機能障害の役割についても忘れてはなりません。この側面では、末梢機能の改善は、理論的には、求心性過敏症の程度の減少と、神経障害の中枢メカニズムの活動の間接的な抑制を伴う可能性があります。

痛み。さらに、末梢神経への損傷（不可逆的な変化）の程度が大きいほど、期待される薬の効果は少なくなります。間違いなく、痛みの症状に対するALCの効果の程度は、NN1指標に注目すると、対症療法の効果とは比較にならない. このような比較は正確ではないことに注意してください。これらの薬剤の直接比較研究は実施されていません。それにもかかわらず、軽度の多発性ニューロパチーと症状を持つ個人にALCを使用することは非常に論理的であるようです. ＤＰＮの治療のためのそのような戦術の選択は、ある程度まで、対症療法薬と病原薬の処方の間の文献で現在利用可能な矛盾を解決することを可能にする。

参考文献

1. V. B. Bregovskii、O. V. Posokhina、および I. A. Karpova、Russ。 α-リポ酸による下肢の糖尿病性多発神経障害の治療の有効性の予測因子。治療アーカイブ。 2005; 10:15-19。

2. デドフ I.I.、シェスタコバ M.V. 糖尿病患者のための専門医療のアルゴリズム。 2013 年第 6 版。

3. Suntsov Yu.I.、Dedov I.I.、Shestakova M.V. 患者の医療の質を評価する方法としての糖尿病合併症のスクリーニング。 M.、2008年。

4. Khramilin V.N.、Demidova I.Yu.、Ignatova O.Yu. 糖尿病性末梢多発ニューロパシーの疼痛形態に対するα-リポ酸による経口療法のさまざまなレジメンの有効性の評価。糖尿病 No. 2. 2010: 3-7.

5. Khutornaya O.E.、Bregovskiy V.B.、Demina A.G.、Karpova I.A. サンクトペテルブルクの真性糖尿病患者における下肢の糖尿病性多発神経障害の検出頻度。 I.P. にちなんで名付けられたサンクトペテルブルク州立医科大学の科学ノートパブロワ。 2013; XX(2): 59-61.

6. Abad F.、Diaz-Gomez N.M.、Rodriguez I.ら。 1型糖尿病の小児および青年における無症状の疼痛および熱感覚機能障害。糖尿病、2002; 19:827-831

7. Abbott C.、Carrington A.、Ashe H.ら。ノースウェスト糖尿病フットケア研究。 North-West Diabetes Foot Care Study: コミュニティベースの患者コホートにおける新しい糖尿病性足潰瘍の発生率と危険因子。糖尿病。医学。 2002; 19:377-384。

8. Airey M.、Bennett C.、Nicolucci A.、WilliamsR. 糖尿病性末梢神経障害の予防と治療のためのアルドースレダクターゼ阻害剤。 Cochrane Database Syst Rev 2:CD002182, 2000.

9. 米国糖尿病協会および米国神経学会。糖尿病性神経障害に関するサンアントニオ会議の報告と勧告 (コンセンサスステートメント)。糖尿病ケア 1988; 11:592-597。

10. Ametov A.S.、Barinov A.、Dyck P.J. ら。糖尿病性多発神経障害の感覚症状は、α-リポ酸で改善されます (SYDNEY 試験)。糖尿病ケア 2003; 26:770-776、

11. Amthor K.F.、Dahl-Jorgensen K.、Berg T.J. ら。 IDDM 患者の末梢神経機能に対する 8 年間の厳格な血糖コントロールの効果：オスロ研究。糖尿病学 1994; 37:579-784。

12. Arezzo J.C., Zotova E. 糖尿病性神経の電気生理学的測定

ロパシー：メカニズムと意味。国際Rev Neurobiol。 2002; 50:229-255。

13. Arezzo J.C: 糖尿病性神経障害の評価のための電気生理学の使用。 Neurosci Res Comm。 1997; 21:13-22。

14. Attal N.、Cruccu G.、Haanpaa M.ら。神経障害性疼痛の薬理学的治療に関する EFNS ガイドライン。Eur J Neurol 2006; 13:1153-1169。

15. ボールトン A.J.、グリス F.A.、ジャーベル J.A. 糖尿病性末梢神経障害の診断と外来管理のためのガイドライン。糖尿病 1998年; 15:508-514。

16. ボールトン A.J.、マリク R.A.、アレッツォ J.C.、ソセンコ J.M. 糖尿病性体性神経障害。糖尿病ケア 2004; 27:1458-1486。

17. ボールトン A.J.、クブラスリー D.B.、ボウカー J.H. ら。振動知覚障害および糖尿病性足潰瘍。糖尿病 1986; 3:335-337。

18. ボールトン A.J.、ヴィニック A.I.、アレッツォ J.C. アメリカ糖尿病協会。糖尿病性神経障害: 米国糖尿病協会による声明。糖尿病ケア 2005; 28:956-962。

19. ブリル V.、イングランド J.、フランクリン G.M. ら。エビデンスに基づくガイドライン: 痛みを伴う糖尿病性神経障害の治療: 米国神経学会、米国神経筋電気診断医学会、および米国理学療法リハビリテーション学会の報告。神経学 2011; 76:1。

20. Bril V. 電気生理学的検査。糖尿病性神経障害の教科書。 Gries FA、Cameron NE、Low PA、Ziegler D、編。シュトゥットガルト、ティーメ、2003: 177-184。

21.キャサリン・L・マーティンら。試験完了から8年後の糖尿病管理および合併症試験コホートにおける神経障害。ディアブ。ケア 2006; 29(2): 340-344.

22. Cohen H.W.、Gibson G.、Alderman M. 抗うつ薬で治療された患者における心筋梗塞の過剰リスク: 三環系薬剤の使用との関連。アメリカ医学ジャーナル 2000; 108:2-8(7)。

23. Coppini D.V.、WellmerA.、Weng C.ら。糖尿病性末梢神経障害の自然史は、振動知覚閾値を使用した 12 年間の前向き研究によって決定されます。 J Clin Neurosci 2001; 8:520-524。

24. Cruccu G.、Anand P.、Attal N.ら。神経因性疼痛評価に関する TS.EFNS ガイドライン。 Eur J Neurol 2004; 3 月;11:153-162。

25. Davies M.、Brophy S、Williams R.、Taylor A. The Prevalence、Sever-

科学的レビュー

度、および 2 型糖尿病における痛みを伴う糖尿病性末梢神経障害の影響糖尿病ケア 2006; 29:1518-1522。

26. DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group). インスリン依存性糖尿病における長期合併症の発生と進行に対する糖尿病の集中治療の効果。 NEnglJMed。 1993; 329:977-986。

27. DCCT Research Group:神経障害の発症と進行に対する集中的な糖尿病治療の効果。アン Int Med 1995; 122:561-568。

28. Dyck P. J.、Albers J.、Andersen H. ら。糖尿病性多発ニューロパシー: 研究の定義、診断基準、および重症度の推定に関する最新情報。糖尿病代謝解像度 Rev. - 2011; 27:620-628。

29. Dyck P.J.、Davies J.L.、Clark V.M. ら。糖尿病の微小血管合併症の相関因子および予測因子としての慢性血糖曝露変数のモデル化。糖尿病ケア 2006; 29:2282-2288。

30. Dyck P.J.、Davies J.L.、Litchy W.J. et al: Rochester Diabetic Neuropathy Study コホートにおける複合スコアを使用した糖尿病性多発神経障害の縦断的評価。神経学 1997; 49:229-239。

31. Dyck P.J.、Davies J.L.、Wilson D.M. ら。糖尿病性多発神経障害の重症度の危険因子：ロチェスター糖尿病性神経障害研究コホートの集中的な縦断的評価。糖尿病ケア 1999; 22:1479-1486。

32. Dyck P.J., Karnes J.L., O"Brien P.C. et al. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnostic and staged severity. Neurol 1992; 42: 1164-1170.

33. Dyck P.J.、Kratz K.M.、Karnes J.L. ら。人口ベースのコホートにおける、さまざまなタイプの糖尿病性神経障害、網膜症、および腎症の段階的な重症度による有病率: Rochester Diabetic Neuropathy Study. 神経学 1993; 43:817-824。

34. Dyck P.J.、Norell J.、TritshlerH. ら。多施設試験のデザインにおける課題。変化と単調性について長期的に評価されたエンドポイント。糖尿病ケア 2007; 30:2619-2625。

35. Dyck P.J., O "Brien P.C. 末梢神経障害の疫学および治療研究における定量的感覚検査。Muscle Nerve 1999; 22: 659-662.

36. ダイク P.J. 糖尿病性多発ニューロパシーの重症度とステージング。糖尿病性神経障害の教科書。 Gries FA、Cameron NE、Low PA、Ziegler D、編。シュトゥットガルトとティーメ、2003 年。 170-175。

37. エレンバーグ M. 糖尿病性神経障害性悪液質。糖尿病。 1974; 23:418-421。

38. イングランド JD、グロンセス GS、フランクリン G 他。米国神経学会、米国電気診断医学会、米国物理医学およびリハビリテーション学会。遠位対称性多発ニューロパシー: 臨床研究の定義: 米国神経学会、米国電気診断医学会、および米国物理医学およびリハビリテーション学会の報告。神経学 2005; 64:199-207。

39. Fedele D.、Comi G.、Coscelli C.ら。イタリアにおける糖尿病性神経障害の有病率に関する多施設共同研究。糖尿病ケア、20(5): 836-843。

40. フランクリン G.M.、カーン L.B.、バクスター J. 他インスリン非依存性糖尿病における感覚神経障害。 Am J Epidemiol 1990; 131:633-643。

41. フランクリン G.M.、シェタリー S.M.、コーエン J.A. ら。 NIDDM における遠位対称性神経障害の危険因子。糖尿病ケア 1994; 17:11721177.

42. Gelber D.A.、Pfeifer M.A.、Broadstone V.L. 正常および糖尿病患者における振動および熱閾値試験の分散成分。 J 糖尿病合併症 1995; 9:170-176。

43. Gerr F.、Letz R. 人間の末梢機能の共変量: vibrotac-tile と熱のしきい値。 Ⅱ． Neurotoxicol Teratol 1994; 16:105-112。

44. Hirai A.、Yasuda H.、Joko M. et al. 糖尿病性神経障害の評価

皮膚神経の定量化による。 J Neurolog Science 2000; 172:55-62。

45. 糖尿病性足に関する国際コンセウンスス。 DFSG.1999。

46. 糖尿病性足に関する国際コンセンサスと、糖尿病性足の管理と予防に関する実践的ガイドライン。 IWGDF。 2007年。

47. Kastenbauer T.、Sauseng S.、Sokol G. 他。 2型糖尿病における足潰瘍の予測因子に関する前向き研究。 J AmPodiatr Med Assoc 2001; 91:343-350。

48 Manes Ch.、Papazoglou N.ら。糖尿病性神経障害と足潰瘍の有病率: 潜在的な危険因子の特定 - 人口ベースの研究。傷の巻 2002; 14:11-15。

49. Martina I.、van Koningsveld R.、Schmitz P. 他。通常の老化および多発性ニューロパシーの患者における目盛り付き音叉による閾値振動の測定 J. Neurol. 神経外科。精神医学 1998; 65:743-747。

50. Maser R.E.、Steenkiste A.R.、Dorman J.S. ら。糖尿病性神経障害の疫学的相関：ピッツバーグの糖尿病合併症研究の疫学からの報告。糖尿病 1989; 38: 1456-1461.

51. Melton L.J.、Dyck P.J. 糖尿病性神経障害疫学の臨床的特徴。中: Dyck P. J.、Thomas P. K.、Asbury A. K.、他編。糖尿病性神経障害。フィラデルフィア: WB サンダース 1987; 27-35。

52 メルトン L.J.、ダイク P.J. 疫学。糖尿病性神経障害で。第2版 Dyck PJ、Thomas PK、編。フィラデルフィア、WB サンダース、1999年。 239-278。

53. Muller-Felber W.、Landgraf R.、ScheuerR. ら。膵臓と腎臓の移植が成功してから3年後の糖尿病性神経障害。糖尿病 1993; 42: 1482-1486。

54. NICE 臨床ガイドライン。神経因性疼痛 - 薬理学的管理。発行: 2013 年 11 月。NICE 臨床ガイドライン 173。guide.nice.org.uk/cg173

55. Oyibo S.、Prasad Y.、Jackson N.ら。血糖変動と痛みを伴う糖尿病性末梢神経障害との関係：パイロット研究。糖尿病 2002; 19:870-873。

56. Padua L.、Saponara C.、Ghirlanda R.ら。糖尿病患者の下肢神経障害：多視点評価。 Eur J Neurol 2002; 9:69-73。

57. Partanen J.、Niskanen L.、Lehtinen J.、Mervaala E. 他。インスリン非依存性糖尿病患者における末梢神経障害の自然史。 New Engl J Med 1995; 333:39-84。

58. Pfeifer M.、Schumer M. 糖尿病性神経障害の臨床試験: 過去、現在、および将来の糖尿病 1995; 44: 1355-1361。

59. Pirart J. 真性糖尿病とその変性合併症: 1947 年から 1973 年の間に観察された 4,400 人の患者の前向き研究。DiabetesCare.1978; 1:168-188。

60. Polydefkis M.、Hauer P.、Griffin J.W.、McArthur J.C. 糖尿病性神経障害における遠位小繊維神経支配を評価するためのツールとしての皮膚生検。 Dia-bet Technol Ther 2001; 3:23-28。

61. Quattrini C.、Tavakoli M.、Jeziorska M.ら。ヒト糖尿病性神経障害における小さな繊維損傷の代理マーカー。糖尿病 2007; 56:2148-2154。

62. Ruhnau K.J.、Meissner H.P.、Finn J.R. ら。症候性糖尿病性多発ニューロパチーにおける抗酸化チオクト酸（α-リポ酸）による3週間の経口治療の効果。糖尿病医学 1999; 16:1040-1043。

63. シマ A.A.F.、ブラウン M.B.、プラシャール A. 他糖尿病性末梢神経障害の評価における腓腹神経形態計測の再現性と感度。糖尿病学 1992; 35:560-569。

64. シマ A.A.F. 糖尿病性神経障害：神経生検の有用性。 Electroencephalog Clin Neurophysiol Suppl 1999; 50:525-533。

65. Sorensen L.、Molyneaux L.、Yue D.K. 感覚過敏と痛みを伴うダイア-

ベータ性神経障害: 身長、性別、民族性、および血糖コントロールの影響。 Diabetes Res Clin Pract 2002; 57:45-51。

66. Tesfaye S、Chaturvedi N、Eaton SE、Ward JD、Manes C、Ionescu-Tirgoviste C、Witte DR、Fuller JH、EURODIAB Prospective Complications Study Group。血管の危険因子と糖尿病性神経障害。 N Engl J Med 2005;352:341-350

67. Tesfaye S.、Stevens L.K.、Stephenson J.M. ら。糖尿病性末梢神経障害の有病率と、血糖コントロールおよび潜在的な危険因子との関係：EURODIAB IDDM合併症研究。糖尿病学 1996; 39:1377-1384。

68. Tesfaye S.ら。糖尿病性神経障害: 定義、診断基準、重症度の推定、および治療に関する最新情報。糖尿病ケア 2010; 33:2285-2293。

69. Tesfaye S.ら。痛みを伴う糖尿病性末梢神経障害：診断、評価、および管理に関するコンセンサス推奨。 Diabetes Metab Res Rev 2011; 27:629-638。

70. トーマス P.K. 神経生検。糖尿病医学 1997; 16:351-352。

71. Tkac I., Bril V. 血糖コントロールは、糖尿病性末梢感覚運動性多発神経障害の電気生理学的重症度に関連しています。糖尿病ケア 1998; 21: 1749-1752。

72. Treede R.D.、JensenT.S.、Campbell J.N. クルクゲタル。神経障害性疼痛: 臨床および研究目的のための再定義と等級付けシステム。神経学 2008; 70: 1630-1635。

73. UKPDS: 2 型糖尿病患者における従来の治療と合併症のリスクと比較した、スルホニル尿素またはインスリンによる高血糖。ランセット 1998; 352:837-853。

74. Vinik A.I.、Suwanwalaikorn S.、Stansberry K.B. ら。糖尿病性神経障害における皮膚知覚の定量的測定。筋神経。 1995; 18:574-584。

75. ヤング M.J.、ボールトン A.J.M.、マクラウド A.F. ら。英国の病院診療所集団における糖尿病性末梢神経障害の有病率に関する多施設共同研究。糖尿病学 1993; 36:150-154。

76. ヤング M.J.、ブレディ J.L.、Veves A.、ボールトン A.J.M. 振動知覚閾値を使用した糖尿病性足潰瘍の予測：前向き研究。糖尿病ケア 1994; 17:557-560。

77. Zaslansky R.、Tarnitsky D. 定量的官能検査 (QST) の臨床応用。 J Neurol Science 1998; 153:215-238。

78. Ziegler D.、Ametov A.、Barinov A.ら。 α-リポ酸による経口治療は、症候性糖尿病性多発神経障害を改善します (SYDNEY 2 試験) Diabetes Care 2006; 29:2365-2370。

79. Ziegler D.、Gries F.A.、Spuler M.、Lessmann F. 糖尿病性神経障害の疫学: DiaCAN 多施設研究グループ。糖尿病医学 10 1993; (補足 2): 82S-86S。

80. Ziegler D.、Hanefeld M.、Ruhnau K.J. ら。抗酸化剤α-リポ酸による症候性糖尿病性末梢神経障害の治療。 3 週間の多施設ランダム化比較試験 (ALADIN 研究)。糖尿病学 1995; 38: 1425-1433。

81. Ziegler D.、Hanefeld M.、Ruhnau K.J. ら。抗酸化剤α-リポ酸による症候性糖尿病性多発ニューロパチーの治療：7か月の多施設無作為対照試験（ALADIN III研究）。 ALADIN III研究会。糖尿病性神経障害におけるアルファリポ酸。糖尿病ケア 1999; 22:1296-1301。

82. Ziegler D. 痛みを伴う糖尿病性神経障害。古い薬に対する新薬の利点は？糖尿病ケア、32歳、SUPP。 11月2日 2009: S414-419.

83. Ziegler D.、Low P.、Litchy W.ら。糖尿病性多発神経障害における4年間にわたるα-リポ酸による抗酸化治療の有効性と安全性：NATHAN 1試験。糖尿病ケア 2011; 34:2054-2060。

遠位糖尿病性神経障害：エビデンスに基づく推奨事項のレビュー

V.B. ベレゴフスキー、V.N。クラミリン、I.Yu。 Demidova, I.A. ストロコフ、I.V. グリエバ

連邦医療研究センター (サンクトペテルブルク); Pirogov ロシア国立研究医科大学 (モスクワ); Sechenov First モスクワ州立医科大学 (モスクワ); 連邦医療社会専門機関;

キーワード: 糖尿病, 糖尿病性多発神経障害, 神経因性疼痛.

遠位糖尿病性神経障害は、2 型糖尿病の主要な神経学的合併症です。糖尿病性神経障害は、その臨床的実体と末梢神経系損傷のパターンが不均一です。ほとんどの場合、診断は典型的な神経学的症状、神経学的検査および神経生理学的検査の結果に基づいて行われます。遠位糖尿病性神経障害における疼痛の医学的治療には、対症療法と

病原薬。糖尿病を効果的に管理することは、神経障害の進行のリスクを軽減するために重要であり、効果的な対症療法および病原療法の予測因子です。薬物療法の主な選択は、患者の特徴、糖尿病のコントロール、痛みの重症度、付随する疾患、および薬物療法の商業的入手可能性に基づいています。

連絡先住所: Khramilin Vladimir Nikolaevich - Ph.D. ハニー。科学、准。カフェ内分泌学および糖尿病学 N.I. ロシア保健省のピロゴフ。 117997、モスクワ、セント。 Ostrovityanova, d. 1. 電話: +7 903-719-38-56; Eメール： [メール保護];

V.B. ブレゴフスキー - リード。科学的研究所「糖尿病足」の従業員。

I.Yu. デミドフ - 頭。カフェ内分泌学および糖尿病学 N.I. ロシア保健省のピロゴフ; I.A. ストロコフ - アソシエイト。カフェ内分泌学および糖尿病学 N.I. ロシア保健省のピロゴフ;

I.V. グリエバ - 教授。カフェ内分泌学および糖尿病学 RMLPO。

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