中空の腹部器官の穿孔。腹部臓器の損傷。症状、治療、予防。中空の腹部器官の穿孔

ダイヤフラムの下で検出された遊離ガスは、ダイヤフラムの上または下で発生したプロセスの結果である可能性があります。肺圧外傷は、腹腔への空気の侵入につながる可能性があり、換気された患者の中空臓器穿孔の診断を困難にします。

臓器穿孔の結果、横隔膜の下に自由空気が検出された場合腹腔、最も可能性の高いソースは近位部品消化管。胃の穿孔以来または十二指腸直腸穿孔よりもはるかに一般的であるため、結腸および結腸の穿孔の疑いを検出するために、ほとんどの場合、開腹術の前に上部消化管の検査を行う必要があります。

消化性潰瘍

胃潰瘍または十二指腸潰瘍の穿孔の診断は、同様の症状 (腹部中央部の痛みが背中に放散する、吐き気、嘔吐、およびコンテンツの増加血漿中のアミラーゼ）。穿孔は、胃潰瘍 (1% 未満) よりも十二指腸潰瘍 (5-10%) を合併することが多い。穿孔性潰瘍は、急性びまん性腹痛および腸閉塞を伴う化学性腹膜炎を引き起こします。潰瘍の穿孔の約 80% では、遊離ガスが腹腔に入ります。このガスを特定するには、 X線 5 ～ 10 分間、患者を垂直にするか、左側に横たわる必要がある場合があります。穿孔性潰瘍の患者は通常、非常に苦しんでおり、腹部に急性のびまん性の痛み、緊張があります。腹壁腸音の減少。少数のケースでは、腹壁の痛みと緊張が突然始まります。胃腸管の穿孔は、ガストログラフィン（バリウムではない）の投与によって確認できます。 X線腹腔に見られます。消化性潰瘍疾患の手術は、次の場合に適応となります。

a) 難治性の痛み

b) 止まらない出血

c) 幽門狭窄、

d) ミシン目。

潰瘍が十二指腸にあり、患者の状態が安定している場合は、胃切除（迷走神経切除およびドレナージ）を行う必要があります。ただし、臨床像が不安定な患者では、潰瘍を縫合し、手術を迅速に完了する必要があります。可能であれば、癌の可能性が高いため、胃切除を行う必要があります。

結腸穿孔

結腸の穿孔は、以下によるその閉塞に関連しています。悪性腫瘍または憩室。高齢の患者では、後者の穿孔により、遊離ガスが腹腔に入ることがよくありますが、多くの場合、穿孔のそのような結果は観察されません。

超音波検査腹腔は 膵炎の代表的な診断法ここにリストされている残りの病状の補助。

腹部の膿瘍

膿瘍 - 化膿性炎症空洞の形成を伴う。

超音波での膿瘍- これは限定された液体形成であり、多くの場合明確な壁 (カプセル) を持っています。内容物は不均一で、エコー源性懸濁液または糸状構造の形をしています。ガスの存在を伴う リバーブ効果(多重反射中に音の強度が徐々に減少するプロセス)。

中空器官（胃、腸）の穿孔

ミシン目- 中空器官の内容物を外側に放出する穿孔。直接的な徴候は気腹（腹腔内の自由空気）です。ただし、超音波で検出するのは困難です。時々、自由空気が前腹壁の下に見られ、特徴的な（特定の）効果を引き起こします - リバーブ. 場合によっては、腹腔内の遊離液が測定されます。

腹部の遊離液

サインです腹水（水腫）または 急性腹部病理腹膜のプロセスに関与する; 場合によっては、腹部臓器の閉鎖性損傷を伴います。液体の場所 (存在) は典型的です: 傍肝、傍脾臓腔、小さな骨盤、左右の側管。体液は、体位の変化に伴って形状が変化する明確な輪郭のないエコー源性の低い領域として定義されます。実際には、それは重要です 自由流体の量. 実際、正確な測定は困難です。通常、最大の蓄積場所での液体の体積のおおよその決定が使用されます。

術後合併症

超音波の徴候:

術後のうっ血体液（血液、浸出液）
可用性 腹腔内膿瘍(腸間、横隔膜下、肝下、ダグラス腔膿瘍)。超音波は膿瘍の存在を確認できますが、除外するものではありません。

腹膜炎

腹膜炎- 腹膜の炎症。重度の腹痛、筋肉の保護、蠕動運動の欠如によって臨床的に現れます。発熱、悪寒あり。

の上 腹膜炎のための超音波が定義されています:

腸ループの拡張とそれらへの液体の充填、
腹部の自由液
浮腫による腸壁の肥厚、
インターループまたは横隔膜下膿瘍の存在。

急性膵炎

急性膵炎- 膵臓の炎症。背中または左側に放散する腹部の急性の耐え難いほどの痛みを伴います。激しい嘔吐があります。実験室の指標のうち、血中のアミラーゼとリパーゼのレベルの急激な増加は特異的です。

超音波についてほとんどの場合、膵臓が肥大し、輪郭が不明瞭になることがあります。浮腫の形態では、構造は正常なままである可能性があります。破壊性膵炎の場合、構造の不均一性が認められ、腺自体または大網バッグの突出部に液体が形成されます。また、腹部または腹部の遊離体液胸腔. 結果として形成される 偽嚢胞.

超音波の役割急性膵炎 - その性質（胆汁、消化器毒性）および重症度の決定、ならびに膵臓周囲の変化の決定、腹水腹膜炎における液体の存在および量。

膵臓の損傷

特徴的な特徴はありません。臨床像症状がないものからガードルの痛みまであります。血液中のアミラーゼ、白血球増加のレベルが上昇する可能性があります。

膵臓損傷の超音波写真:

器官の一部または全部のサイズの増加。

場合によっては、超音波は有益ではありません。重傷の結果、心的外傷後仮性嚢胞が形成されます。

参考文献:

ボグダノビッチ B. B.(第10都市臨床病院ミンスク）。 「緊急腹部手術における超音波の使用」.

ロシア連邦教育省

ペンザ州立大学

医学研究所

外科

頭医学部

エッセイ

「中空器官の穿孔」

実行:

5年生

チェック済み:

医学博士候補生、准教授

ペンザ

プラン

序章

病態生理学

潰瘍穿孔
胆嚢穿孔
ミシン目小腸
結腸穿孔

臨床像
処理

文学

序章

胃腸管の非外傷性穿孔は、器官の壁が無傷であるとめったに観察されません。慎重な分析、原則として、壁の損傷、または管腔内圧の急速かつ大幅な増加につながる病因を明らかにします。そのような要因には、炎症、新生物、医原性および結石形成プロセスが含まれる場合があります。他の理由がない場合は、異物の摂取を疑う必要があります。臓器穿孔の場所に関係なく、その兆候と症状は、最初に腹膜の化学的刺激によって決定され、次に腹膜炎または敗血症の追加によって決定されます. したがって、プロセスの開始と重症度を決定する器官の内容物の化学組成は、化学性腹膜炎の発症に不可欠です。

グルココルチコイドを投与されている患者には、穿孔の典型的な兆候はありません。高用量のステロイドを投与されている患者の治療は、症状の重症度が最小限であるため大幅な遅れで開始されるため、そのような患者の死亡率は 80% に近づきます。 .

穿孔の徴候や症状が基礎疾患の症状に先行することもあれば、実際にその最初の症状である場合もあります。他の場合では、関連する症候期間病理学的プロセス、穿孔の兆候や症状が現れる前に注意してください。ほとんどの消化管穿孔は腹腔内で発生しますが、局在するか、周囲の臓器または大網に限定されるか、限られた空間で発生する場合があります（例、大網嚢への穿孔）。一般に、穿孔の症状と徴候は次のように定義されます。

1) 関係する団体

2) 穿孔の局在;

3) ボリュームと化学組成こぼれた内容;

4) 既往症;

5) 患者の反応のメカニズム。

患者に深刻な禁忌がない限り、外科的介入診断期間中にすでに推奨されています。このような介入は、腹腔の重大な汚染が発生する前、または敗血症が発生する前に実行されます。これは、汚染の量が生存を大きく左右するためです。集中治療には以下が含まれます：

1) 経鼻胃吸引;

2) 静脈内投与液体;

3) 既存の菌叢に応じた抗生物質療法;

4) 外科医との即時相談。

1. 病態生理

腹膜（内臓と頭頂）の総面積は約50％共通面体。腸の内容物が腹膜と接触すると、毛細血管透過性が急激に増加し、その後、大量の血漿が腹腔、腸内腔、腸壁、および腸間膜に浸出します。日中、4 ～ 12 リットルを第 3 スペースに注ぐことができます。

内臓腹膜の炎症は、腸の過敏性および運動亢進を短期間引き起こし、続いて麻痺性（無力性）の閉塞および膨張を伴う腸のアトニーを引き起こす。炎症を起こした腸は水分を吸収できなくなり、内腔に分泌されます増額塩と水。ストレッチによって毛細血管が収縮し、炎症部位の循環が停止または減少すると、滲出液が止まります。臨床的には、重度の血液量減少とショックが特徴です。

重度の血液量減少は、心拍出量の減少、代償性血管収縮、および不十分な組織灌流につながります。状況が十分に迅速に解決されない場合、乏尿が発生し、顕著になります代謝性アシドーシスと呼吸不全. 腹膜炎とその後の敗血症は、敗血症性ショック. 3 番目のスペースでの液体の損失が大きいため、敗血症性ショックの場合でも、損失の補充が必須です。

穿孔された腸からの細菌の侵入に対する局所的な反応は複雑です。致命的な腹膜炎の場合、通常、細菌汚染が発生します。エンドトキシンおよびエキソトキシンは細胞の透過性を高め、第 3 の空間への液体のすでにかなりの損失を増加させます。

穿孔の臨床像の違いは、遠位閉塞の存在、汚染の程度、穿孔の瞬間から治療開始までの経過時間、および感染に対する患者の反応によって決まります。

潰瘍穿孔

胃または十二指腸の穿孔は良性潰瘍で最も頻繁に発生しますが、悪性胃潰瘍の穿孔も可能です。化学性腹膜炎は、穿孔後最初の 6 ～ 8 時間で発症し、酸性の胃内容物とペプシンが腹膜に及ぼす影響によって決定されます。

十二指腸球部の後壁の潰瘍は、自由な腹腔ではなく膵臓に穿孔（貫入）し、膵炎の発症につながります。膵臓が十二指腸の後壁にぴったりとフィットするため、自由穿孔は不可能です。胃および十二指腸の後壁の潰瘍は、大網嚢に穿孔し、膿瘍を形成することがあります。

前壁の潰瘍は、通常、自由な腹腔に穿孔しますが、潰瘍領域は大網で覆われている場合があります。臨床症状. 既往歴は必ずしも消化性潰瘍の存在を示しているわけではありません。穿孔はその最初の兆候かもしれません。しかし、既往歴データを注意深く調査すると、制酸剤の服用に関する情報が明らかになります (ほとんどの場合、処方薬に加えて)。

穿孔性潰瘍の痛みは通常、鋭く激しいものです。患者が指摘することさえある正確な時間その発生。痛みは通常上腹部に局在しますが、「後部」潰瘍の穿孔が背中に放散する場合があります（帯状疱疹以外の背中の痛み）。

穿孔は重度の消化管出血を伴わない。出血は通常最小限です。潰瘍が長期にわたって存在すると、慢性的な失血が起こる。大量の消化管出血自体は、穿孔性潰瘍の存在を示しています。

胆嚢穿孔

胆嚢の穿孔は高い死亡率を伴いますが、過去 25 年間で 20% から 7% に減少しました。死亡率は早期の外科的介入で減少します。死亡率が最も高いのは、保存的治療. 腹膜炎は、腹膜の化学的刺激と細菌汚染の結果です。この場合、細菌汚染がより重要になります。化学的刺激は、胆汁のコール酸分画によって決定されます。

結石による嚢胞性胆管または総胆管の閉塞は、壁への血液供給の障害、壊疽および穿孔の発生を伴う膀胱の拡張につながります。石は、胆嚢、嚢胞性または総胆管の壁を侵食する可能性があります。このような侵食は、腹腔内への穿孔よりも、胆嚢と消化管の別の部分との間の瘻孔の形成につながることが多い. 大きな結石は、これらの瘻孔が形成された後に小腸閉塞を引き起こす可能性があります。 胆石イレウス。

また、結石がない場合、胆嚢の壊疽が発生する可能性があり、特に糖尿病患者では、無石胆嚢炎で穿孔が発生したという報告があります。ある最近の研究によると、結石がなくても穿孔が患者の 40% で観察されました。

高リスクグループには、糖尿病患者、高齢者、血管アテローム性動脈硬化症の患者、胆石症の病歴または胆嚢炎の繰り返しの発作のある患者が含まれます。鎌状赤血球症または鎌状赤血球症の患者にも穿孔が報告されています。溶血性貧血. 感染症は、嚢胞性または総胆管の閉塞および結石の形成に関連することがよくあります。患者の中では男性が優勢です (比率 2.3:1)。

診断はしばしば困難です。常に存在するとは限りませんが、胆道疾患の初期の兆候と症状を積極的に探す必要があります。臨床的悪化または腹膜炎の徴候を呈する、右上腹部の圧痛、発熱、および白血球増多を伴う高齢患者では、胆嚢穿孔を疑うべきである。ビリルビンのレベルが上昇する可能性があり、血中のアミラーゼがわずかに増加する可能性があります。アルコールを飲まない患者に黄疸または膵炎の病歴がある場合、これは一般的に結石の存在を示唆しています。胆管. 胆嚢の穿孔は、肝下または横隔膜下膿瘍の形成につながる可能性があります。このような場合、温度曲線は膿瘍の写真に対応します。肝下または横隔膜下の膿瘍があると、横隔膜の右葉の動きが困難になります。単純X線透視では、自由な腹腔内の結石が明らかになる場合があります。

結石が疑われるすべての患者において、超音波検査腹腔。

小腸の穿孔

消化管の中央部の非外傷性穿孔は非常にまれです。空腸の損傷は、特定の薬物（例、小腸に潰瘍を引き起こすカリウム錠剤）、感染症（腸チフスまたは結核など）、腫瘍、絞扼性ヘルニア（外部または内部）、および（まれに）局所腸炎によって引き起こされる可能性があります。

空腸の穿孔は通常、破裂よりも重度の化学性腹膜炎を引き起こします。回腸というのは、損傷した空腸から流れ出るジュースは pH が約 8 であり、トリプシン、リパーゼ、アミラーゼなどの酵素が豊富に含まれているからです。下部空腸および回腸から流れる液体は、酵素活性が低く、pH が低くなります。回腸の穿孔は、重大な細菌汚染を伴います。ただし、穿孔が閉塞の結果である場合（虫垂炎の後に穿孔が続く場合など）、臨床コースほとんどの場合、穿孔のレベルに関係なく、非常に深刻です。これは、閉塞の持続時間と先行する炎症過程の影響によるものです。回復は、汚染の程度、診断と治療の迅速さに正比例します。

空腸と回腸の穿孔（特に局所腸炎が原因の場合）はすぐに嚢胞になるため、全身性腹膜炎の症状が長期間消失することがあります。急性症状は短命です。小腸と大腸の閉塞による大規模な皮下気腫の発症の報告があります。自由空気は X 線で検出できます。空気は、後腹膜領域または腸壁で測定できます。左への式のシフトを伴う白血球増加症があります。血清アミラーゼレベルも上昇する可能性があります。代謝性アシドーシスが存在する可能性があります。通常、頻脈および発熱が観察される。腹部が膨満している可能性があります。蠕動の減速が（聴診的に）決定される。特に高齢者では、腹膜炎の特徴である触診時の圧痛、痛みの照射、筋肉の保護、および硬直が見られない場合があります。虫垂の穿孔は、極端な年齢層で発生する可能性が高く、長期的な症状が探索の前にある場合にも発生します。恥骨上腹腔穿刺が診断に役立つことがあります。

結腸穿孔

結腸の非外傷性穿孔は、ほとんどの場合、憩室炎、癌腫、大腸炎、または異物の存在の結果です。バリウム、大腸内視鏡検査、S状結腸鏡検査の導入が原因である可能性があります。化学的刺激とは対照的に、結腸穿孔は敗血症の症状によって決定されます。

穿孔によって発見された結腸がんは、閉塞、腸機能不全、または出血によって発見されたがんよりも高い死亡率と関連しています。閉塞がない場合、穿孔部位が近位に位置するほど、観察される臨床像はより深刻になります。おそらく、近位の腸破裂では、糞便がより液体になり、急速に広がるためです。部分的または完全な閉塞、ならびに腸運動の変化および癌に関連する他の徴候に関する既往データを特定する必要があります。

閉塞による穿孔（結腸癌または膿瘍形成を伴う急性憩室炎など）は、局所的な腸の膨張の減少による腹痛の一時的な緩和を伴うことがありますが、これはまれです. 憩室炎の穿孔は通常、膿瘍の結果であり、膿瘍形成の徴候と症状が優勢になります。がんに発生する穿孔は、腫瘍びらんの結果であり、正常な腸壁への損傷の結果ではありません。しかし、これに続いて腹膜炎、血液量減少、および敗血症が起こる。

2. 臨床像

通常、嘔吐が見られます。嘔吐物に含まれる胆汁は、幽門が開いていることを示し、胃の出口に狭窄がないことを示します。吐瀉物 " コーヒー農園「胃潰瘍または十二指腸潰瘍の患者、および嚢胞性または総胆管の結石が胃または十二指腸に入った患者に典型的です。匂いと色が似ている内容物の経鼻胃ドレナージ糞便、またはそのような内容の嘔吐は、小腸の長期閉塞またはその壊死を示している可能性があります。膨満感、鼓腸、および便秘は、関連する閉塞または結腸の閉塞の症状です。

発熱、頻脈、脈圧の低下、乏尿、および頻呼吸は、循環血液量減少および敗血症の徴候です。秋血圧通常、展開された画像の存在を示しますショック状態. ショックが始まる前に、集中的に始める必要があります補充療法並行監視バイタル付き重要な機能利尿を含む。流体の導入と積極的な治療敗血症はその一部です蘇生 ONPで; ただし、多くの場合、手術前には不可能です。

腹部の触診は、しばしば、炎症領域の反映された痛みを伴う重大な痛みを明らかにします。全身性腹膜炎の発症の場合、腹部硬直も決定されます。痛みは、呼吸や咳など、患者のあらゆる動きによって引き起こされます。患者はしばしば「胎児」の位置に横たわっています。これにより、腹膜への圧力が最大に低下するため、痛みを和らげることができます。

関連する痛みは通常、穿孔の領域を示します。保護の兆候は信頼できる兆候ではありません。炎症による無力閉塞の発症に伴い、腸の運動性はありません。の上初期段階閉塞蠕動運動は過活動である可能性があります。長時間の閉塞で腸音消える。フリーエアの蓄積の場合、パーカッション中に肝臓の鈍さがなくなることがあります。結腸または直腸の穿孔は、下腹部または太ももに皮下気腫を引き起こす可能性があります。管腔内の腸内ガスは、神経血管束に沿って皮下脂肪に広がります。

腹腔内に存在する場合多数液体は、くすみの領域を移動させる可能性があります。直腸を実行し、婦人科研究の体積形成を識別することができます下部セクション腹部または骨盤領域、ならびに痛み。

実験室での研究は、多くの場合、有益ではありません。白血球増加症は通常、式が左にシフトすることで観察されます。重度の脱水症では、尿素窒素のレベルが上昇することがあります。頻繁な電解質障害。敗血症では、呼吸性アルカローシスが早期に発症します。未治療の敗血症と循環血液量減少症では、代謝性アシドーシスの可能性があります。小さな後押し血中アミラーゼレベルは必ずしも膵炎を示すとは限りません。そのような増加はしばしば穿孔（特に小腸の）を伴うからです。

腹膜炎の診断が不確かな場合は、腹腔洗浄が合理的です。液体は、血液、細菌、胆汁、白血球、糞便、およびアミラーゼの存在について分析されます。好気性菌叢と嫌気性菌叢を特定するための文化研究と同様に、グラム塗抹標本染色が行われます。もちろん、手術の傷跡や腹壁の大幅な伸張がある場合、洗浄はできません。

胸部の病変を除外するため、および（または）横隔膜下の自由空気を特定するために、（可能であれば立位で）X線を撮影します。この位置では、横隔膜の葉がよりよく視覚化されます。自由な空気を決定するときは、左横投影 (仰臥位) で腹部臓器の写真を取得することもお勧めします。いずれにせよ、写真を撮る前に、患者をこの位置で10分間放置する必要があります。

腹部 X 線では、機械的閉塞を示す気液階段または無力閉塞による拡張した腸ループが明らかになる場合があります。結石が小腸または大腸に侵食されると、胆管に空気が存在することがあります。腸壁の浮腫では、隣接する腸管ループが大きく発散する可能性があります。緩い結石が腹腔内に見られることがあります。

検出されない自由空気が疑われる場合は、経鼻胃管を通して 200 ml の空気を胃に注入できます。次に、チューブがクランプされます。 2 チャネルプローブでは、両方の出力がオーバーラップします。 10～15分後 X線検査繰り返す。腹腔または後腹腔に液体が存在する場合、臀部マウスの影を滑らかにすることができます。腸内のガスの明確な減少が確認された場合は、腸の壊死について考える必要があります。

中の石の存在を排除するには胆嚢または総胆管は、静脈内胆道造影または超音波を必要とする場合があります。 CTスキャンもお勧めです。実現可能性についての仮定がありますコンピュータ断層撮影腸間膜または臓器に隣接する組織における新生物の検出、ならびに形成された穿孔および膿瘍の診断において。胆嚢の穿孔を検出するために、「Tc」による肝胆道スキャンが使用されますが、そのような研究はどこでも利用できるわけではありません。

3. 治療

血漿補充療法は、できるだけ早く実施する必要があります。最も一般的に使用されるのは、平衡電解質溶液です。心拍数のモニタリングに加えて、血圧、中心静脈圧と時間ごとの利尿の監視は、患者の「容積状態」を常に評価して行われます。大量の失血がある場合、輸血が必要です。診断が確定していない場合でも、経鼻胃管を迅速に挿入する必要があります。伸展または吸引中の合併症の発生は、重大な死亡率と関連しています。推定診断であっても、静脈内抗生物質が処方されます。広範囲に行動。特定の抗生物質を使用する場合は、外科医との相談が必要です。お早めにおすすめ外科的介入手術のリスクが穿孔による死亡のリスクを上回らない限り。

文学

"急健康管理」、エド。Ｊ．Ｅ．ティンティナリ，Ｒｌ． Crouma、E. Ruiz、からの翻訳英語博士.ハニー。科学 V.I. メリーランド州カンドロラ M.V. Neverova、医学博士。科学 A.V.Suchkova、Ph.D. AV。 Nizovy, Yu.L. アムチェンコフ; 編。 MD V.T. Ivashkina、DMN。 P.G. ブリュソフ; モスクワ「医学」2001
内科疾患エリセーエフ、1999

ロシア連邦教育省

ペンザ州立大学

医学研究所

外科

頭医学部

エッセイ

「中空器官の穿孔」

実行:

5年生

チェック済み:

医学博士候補生、准教授

ペンザ

プラン

序章

1. 病態生理

潰瘍穿孔

胆嚢の穿孔

小腸の穿孔

結腸穿孔

2.臨床像

3.治療

文学

序章

胃腸管の非外傷性穿孔は、器官の壁が無傷であるとめったに観察されません。慎重な分析により、原則として、壁の損傷または管腔内圧の急速かつ大幅な上昇につながる病因が明らかになります。そのような要因には、炎症、新生物、医原性および結石形成プロセスが含まれる場合があります。他の理由がない場合は、異物の摂取を疑う必要があります。臓器穿孔の場所に関係なく、その兆候と症状は、最初に腹膜の化学的刺激によって決定され、次に腹膜炎または敗血症の追加によって決定されます. したがって、プロセスの開始と重症度を決定する器官の内容物の化学組成は、化学性腹膜炎の発症に不可欠です。

穿孔の徴候や症状が基礎疾患の症状に先行することもあれば、実際にその最初の症状である場合もあります。他の場合では、穿孔の徴候や症状が現れる前に、病理学的プロセスに関連する症候期間が記録されます。ほとんどの消化管穿孔は腹腔内で発生しますが、局在するか、周囲の臓器または大網に限定されるか、限られた空間で発生する場合があります（例、大網嚢への穿孔）。一般に、穿孔の症状と徴候は次のように定義されます。

1) 関係する団体

2) 穿孔の局在;

3) 流出する内容物の量と化学組成。

4) 既往症;

5) 患者の反応のメカニズム。

患者に深刻な禁忌がない限り、診断期間中にすでに手術が推奨されています。このような介入は、腹腔の重大な汚染が発生する前、または敗血症が発生する前に実行されます。これは、汚染の量が生存を大きく左右するためです。集中治療には以下が含まれます：

1) 経鼻胃吸引;

2) 液体の静脈内投与;

3) 既存の菌叢に応じた抗生物質療法;

4) 外科医との即時相談。

1. 病態生理

腹膜（内臓と頭頂）の総面積は約50％体表全般。腸の内容物が腹膜と接触すると、毛細血管透過性が急激に増加し、その後、大量の血漿が腹腔、腸内腔、腸壁、および腸間膜に浸出します。日中、4 ～ 12 リットルを第 3 スペースに注ぐことができます。

内臓腹膜の炎症は、腸の過敏性および運動亢進を短期間引き起こし、続いて麻痺性（無力性）の閉塞および膨張を伴う腸のアトニーを引き起こす。炎症を起こした腸は液体を吸収しなくなり、塩分と水分の量が増加して管腔に分泌されます。ストレッチによって毛細血管が収縮し、炎症部位の循環が停止または減少すると、滲出液が止まります。臨床的には、重度の血液量減少とショックが特徴です。

重度の血液量減少は、心拍出量の減少、代償性血管収縮、および不十分な組織灌流につながります。状況が十分に迅速に解決されない場合、乏尿、重度の代謝性アシドーシス、および呼吸不全が発生します。腹膜炎およびその後の敗血症は、敗血症性ショックを引き起こす可能性があります。 3 番目のスペースでの液体の損失が大きいため、敗血症性ショックの場合でも、損失の補充が必須です。

潰瘍穿孔

前壁の潰瘍は、通常、自由な腹腔に穿孔しますが、潰瘍領域は大網で覆われている可能性があり、臨床症状を滑らかにします。既往歴は必ずしも消化性潰瘍の存在を示しているわけではありません。穿孔はその最初の兆候かもしれません。しかし、既往歴データを注意深く調査すると、制酸剤の服用に関する情報が明らかになります (ほとんどの場合、処方薬に加えて)。

穿孔性潰瘍の痛みは通常、鋭く激しいものです。患者は、その発生の正確な時間を示すことさえできます。痛みは通常上腹部に局在しますが、「後部」潰瘍の穿孔が背中に放散する場合があります（帯状疱疹以外の背中の痛み）。

胆嚢穿孔

胆嚢の穿孔は高い死亡率を伴いますが、過去 25 年間で 20% から 7% に減少しました。死亡率は早期の外科的介入で減少します。最も高い死亡率は保存的治療に関連しています。腹膜炎は、腹膜の化学的刺激と細菌汚染の結果です。この場合、細菌汚染がより重要になります。化学的刺激は、胆汁のコール酸分画によって決定されます。

高リスクグループには、糖尿病患者、高齢者、血管アテローム性動脈硬化症の患者、胆石症の病歴または胆嚢炎の繰り返しの発作のある患者が含まれます。穿孔は、鎌状赤血球症または溶血性貧血の患者にも報告されています。感染症は、嚢胞性または総胆管の閉塞および結石の形成に関連することがよくあります。患者の中では男性が優勢です (比率 2.3:1)。

診断はしばしば困難です。常に存在するとは限りませんが、胆道疾患の初期の兆候と症状を積極的に探す必要があります。臨床的悪化または腹膜炎の徴候を呈する、右上腹部の圧痛、発熱、および白血球増多を伴う高齢患者では、胆嚢穿孔を疑うべきである。ビリルビンのレベルが上昇する可能性があり、血中のアミラーゼがわずかに増加する可能性があります。アルコールを飲まない患者に黄疸または膵炎の病歴がある場合、これは総胆管に結石が存在することを示唆しています。胆嚢の穿孔は、肝下または横隔膜下膿瘍の形成につながる可能性があります。このような場合、温度曲線は膿瘍の写真に対応します。肝下または横隔膜下の膿瘍があると、横隔膜の右葉の動きが困難になります。単純X線透視では、自由な腹腔内の結石が明らかになる場合があります。

結石が疑われるすべての患者で、腹腔の超音波検査が行われます。

小腸の穿孔

空腸の穿孔は、一般に、回腸の破裂よりも深刻な化学性腹膜炎を引き起こします。これは、損傷した空腸からの流出液の pH が約 8 であり、トリプシン、リパーゼ、アミラーゼなどの酵素が豊富であるためです。下部空腸および回腸から流れる液体は、酵素活性が低く、pH が低くなります。回腸の穿孔は、重大な細菌汚染を伴います。しかし、穿孔が閉塞の結果である場合 (虫垂炎の後に穿孔が続く場合など)、穿孔のレベルに関係なく、ほとんどの場合、臨床経過は非常に深刻です。これは、閉塞の持続時間と先行する炎症過程の影響によるものです。回復は、汚染の程度、診断と治療の迅速さに正比例します。

結腸穿孔

2. 臨床像

通常、嘔吐が見られます。嘔吐物に含まれる胆汁は、幽門が開いていることを示し、胃の出口に狭窄がないことを示します。「コーヒーかす」の嘔吐は、胃潰瘍または十二指腸潰瘍の患者、および嚢胞性または総胆管の結石が胃または十二指腸に入った患者に典型的です。匂いや色が糞便に似た内容物の経鼻胃ドレナージ、またはそのような内容物の嘔吐は、小腸の長期閉塞またはその壊死を示している可能性があります。腹部膨満、鼓腸、および便秘は、付随する閉塞または結腸の閉塞の症状です。

発熱、頻脈、脈圧の低下、乏尿、および頻呼吸は、循環血液量減少および敗血症の徴候です。血圧の低下は、通常、ショック状態の拡大図の存在を示します。ショックが始まる前に、利尿を含むバイタルサインを並行して監視しながら、集中的な補充療法を開始する必要があります。輸液管理と敗血症の積極的な管理は、ED における蘇生の一部です。ただし、多くの場合、手術前には不可能です。

関連する痛みは通常、穿孔の領域を示します。保護の兆候は信頼できる兆候ではありません。炎症による無力閉塞の発症に伴い、腸の運動性はありません。閉塞の初期段階では、蠕動は活動亢進している可能性があります。閉塞が長引くと、腸の音が消えます。フリーエアの蓄積の場合、パーカッション中に肝臓の鈍さがなくなることがあります。結腸または直腸の穿孔は、下腹部または太ももに皮下気腫を引き起こす可能性があります。管腔内の腸内ガスは、神経血管束に沿って皮下脂肪に広がります。

腹腔内に大量の液体がある場合、くすみの領域を移動することができます。直腸検査および婦人科検査を実施すると、下腹部または骨盤領域の体積形成、および痛みが明らかになります。

実験室での研究は、多くの場合、有益ではありません。白血球増加症は通常、式が左にシフトすることで観察されます。重度の脱水症では、尿素窒素のレベルが上昇することがあります。頻繁な電解質障害。敗血症では、呼吸性アルカローシスが早期に発症します。未治療の敗血症と循環血液量減少症では、代謝性アシドーシスの可能性があります。血中アミラーゼのわずかな増加は、必ずしも膵炎を示すとは限りません。このような増加は、穿孔 (特に小腸) を伴うことが多いためです。

腹部 X 線では、機械的閉塞を示す気液ラダーまたは無力閉塞による拡張した腸ループが明らかになる場合があります。結石が小腸または大腸に侵食されると、胆管に空気が存在することがあります。腸壁の浮腫では、隣接する腸管ループが大きく発散する可能性があります。緩い結石が腹腔内に見られることがあります。

検出されない自由空気が疑われる場合は、経鼻胃管を通して 200 ml の空気を胃に注入できます。次に、チューブがクランプされます。 2 チャネルプローブでは、両方の出力がオーバーラップします。 10〜15分後、X線検査が繰り返されます。腹腔または後腹腔に液体が存在する場合、臀部マウスの影を滑らかにすることができます。腸内のガスの明確な減少が確認された場合は、腸の壊死について考える必要があります。

胆嚢または総胆管内の結石の存在を除外するために、静脈内胆管造影または超音波検査が必要になる場合があります。 CTスキャンもお勧めです。腸間膜または臓器に隣接する組織の新生物の検出、ならびに形成された穿孔および膿瘍の診断におけるコンピューター断層撮影の有用性についての提案があります。胆嚢の穿孔を検出するために、「Tc」による肝胆道スキャンが使用されますが、そのような研究はどこでも利用できるわけではありません。

3. 治療

血漿補充療法は、できるだけ早く実施する必要があります。最も一般的に使用されるのは、平衡電解質溶液です。心拍数と血圧の監視に加えて、中心静脈圧と毎時利尿の監視が行われ、患者の「ボリュームステータス」が常に評価されます。大量の失血がある場合、輸血が必要です。診断が確定していない場合でも、経鼻胃管を迅速に挿入する必要があります。伸展または吸引中の合併症の発生は、重大な死亡率と関連しています。推定診断であっても、広域抗生物質の静脈内投与が処方されます。特定の抗生物質を使用する場合は、外科医との相談が必要です。手術のリスクが穿孔による死亡のリスクを上回らない限り、できるだけ早く手術が推奨されます。

文学

1.「緊急医療」編。Ｊ．Ｅ．ティンティナリ，Ｒｌ． Crouma、E. Ruiz、医学博士による英語からの翻訳。科学 V.I. メリーランド州カンドロラ M.V. Neverova、医学博士。科学 A.V.Suchkova、Ph.D. AV。 Nizovy, Yu.L. アムチェンコフ; 編。 MD V.T. Ivashkina、DMN。 P.G. ブリュソフ; モスクワ「医学」2001

2. 内科疾患 Eliseev, 1999

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腹腔の中空器官の穿孔は緊急事態であり、臨床医による緊急診断が必要です。胃腸管の内容物が自由な腹腔に漏れることは、患者にとって重大な危険であり、適切に治療されない場合、死に至る可能性があります。診断の遅れと遅れ外科的治療そのような患者では、多臓器不全が発生し、患者の状態が大幅に悪化し、治療期間が長くなり、死亡者数が増加します。

原則として、中空器官の穿孔はびまん性腹膜炎の発症につながります。一般的な状態そのような患者は非常に困難です。彼らは足を胃に持ってきて横になり、腹膜炎患者の主な症状は腹痛です。痛みの最大の強さは、穿孔の領域にある可能性があります。さらに、ほとんどの場合、細菌性腹膜炎の患者には、発熱、頻脈、弱い脈拍、および腹部膨満があります。機能の開発の結果として腸閉塞のせいで炎症過程腹膜では、びまん性腹膜炎の患者に嘔吐が起こります。

で客観的検査びまん性腹膜炎の患者は、膨満感、腸の運動性の欠如、腹部の触診でのびまん性の痛み、および前腹壁の筋肉の保護緊張を明らかにします。でデジタル検査直腸と膣検査骨盤腹膜炎または他の病理学的変化の徴候を見つけます。

慎重に収集された病歴は、正しい診断を下すのに役立ちます。このような場合、痛みの始まりと性質を明確にすることが非常に重要です。胃または十二指腸の穿孔性潰瘍は、原則として、心窩部領域での激しい痛みの突然の発症によって現れます。急性虫垂炎通常はゆっくりと成長し、虫垂の穿孔により一時的に減少することさえあります.

穿孔時膀胱激しい痛みはないかもしれませんが、通常は下腹部に無尿と不快感または軽度の痛みが生じます。

いずれかの履歴がある慢性疾患多くの場合、医師は腹膜炎の原因を示唆することができます。ほとんどの場合、穿孔した胃または十二指腸潰瘍の患者には、上段胃、食後数時間で発生し、食後または制酸剤で緩和. しかし、慢性胃潰瘍または十二指腸潰瘍の穿孔を有する患者の20〜25％の既往歴では、消化不良は認められませんでした。患者の病歴急性胆嚢炎および胆嚢の穿孔、ドライスタップがしばしば記録された胆道疝痛. 憩室穿孔 S状結腸多くの場合、便の違反と下腹部のけいれん性の痛みの発作が先行します。いくつかの全身疾患結節性多発動脈炎、全身性エリテマトーデス、強皮症なども胃腸穿孔を引き起こす可能性があります。中空臓器の穿孔が疑われる患者では、消化管どれでも異物（偶然または意図的に）。多くの場合、外科医は、腸に穿孔のある患者を手術し、鶏や魚の骨、さまざまな金属物を取り除きます。

中空の腹部器官の穿孔。 腹部臓器の損傷。 症状、治療、予防。 中空の腹部器官の穿孔