10918 0

臨床像

主な症状急性腸閉塞 - 腹痛、膨満感、嘔吐、便およびガス貯留。 障害の種類とそのレベル、および疾患の期間に応じて、さまざまな程度の重症度があります。

痛み通常、食物の摂取に関係なく、1 日のいつでも、前兆なしに突然発生します。 それらのけいれん性は特徴的であり、腸の蠕動亢進の期間に関連しており、どの部門にも明確な局在はありません。 腹腔. けいれん発作以外の閉塞性腸閉塞では、通常は完全に消失します。 絞扼閉塞は、定期的に増加する一定の鋭い痛みを特徴としています。 病気の進行に伴い、急性の痛みは、原則として、腸の蠕動活動が停止する2〜3日目に治まります。これは予後不良の兆候です。 麻痺性イレウスは、腹部に一定の鈍いアーチ型の痛みを伴います。

吐瀉物最初は本質的に反射であり、継続的な閉塞を伴い、嘔吐は胃内容物の停滞によって表されます。 後期になると不屈になり、上層部での大腸菌の増殖が速いため、嘔吐物は糞のような外観と臭いを帯びます。 消化管. 糞便嘔吐は機械的腸閉塞の疑いのない兆候ですが、この病理学的状態を自信を持って診断するには、この症状を待つべきではありません。これは、「致命的な結果の必然性」を示すことが多いためです (Mondor A.)。 閉塞のレベルが高いほど、嘔吐がより顕著になります。 その合間に、患者は吐き気を経験し、げっぷやしゃっくりが心配です。 腸内の閉塞の局在化が少ないため、嘔吐は後で、大きな間隔で発生します。

便とガスの滞留- 腸閉塞の特徴的な徴候。 これは低閉塞症の初期症状です。 その高い性格で、病気の初期、特に影響下にある 医療措置、障害物の下にある腸が空になるため、便が複数ある場合があります。 腸重積症では、肛門から血の混じった分泌物が出ることがあります。 これは、急性腸閉塞が赤痢と間違えられたときに診断エラーを引き起こす可能性があります.

閉塞の臨床症状は、そのタイプと腸管の閉塞のレベルだけでなく、この過程の段階（段階）にも依存します 病理学的プロセス.
見分けるのが常識 三段階急性腸閉塞：

• イニシャル- 閉塞の形態に応じて、2〜12時間続く腸管通過の急性侵害の局所症状の段階。 この時期は、腹部からの疼痛症候群と局所症状が優勢です。
• 中級- 急性の発症を特徴とする想像上の幸福の段階 腸の不調、体液および電解質障害、エンドトキシン血症。 持続時間は 12 ～ 36 時間で、この段階では、痛みはけいれん性を失い、一定になり、強度が低下します。 腹部が強く膨れ、腸の運動が弱くなり、「バシャバシャ」という音がする。 椅子とガスの遅延が完了しました。
• 遅い-腹膜炎と​​重度の腹部敗血症の段階であり、しばしば末期と呼ばれますが、これは真実からほど遠いものではありません。 病気の発症から36時間後に発生します。 この期間は、重度の全身性炎症反応、多臓器不全および機能不全の発生、顕著な中毒および脱水、ならびに進行性の血行動態障害の発現によって特徴付けられます。 腹部が著しく腫れ、蠕動が聴診されず、腹膜症状が特徴的です。

診断

既往歴

病歴聴取は、急性腸閉塞の診断を成功させる上で重要な役割を果たします。 腹部臓器の延期手術、腹部の開閉損傷、 炎症性疾患多くの場合、癒着性腸閉塞の発生の前提条件として機能します。 再発性の腹痛、腹部膨満感、ゴロゴロ音、便障害、特に便秘と下痢の交互の徴候は、腫瘍閉塞性閉塞の診断に役立ちます。

高腸閉塞の臨床像は、脱水症状の早期発症、酸塩基状態の重度の障害、および水電解質代謝を伴い、はるかに明るいという事実に注意することが重要です.

患者の一般的な状態は、腸閉塞の形態とレベル、および疾患の発症からの経過時間の両方に応じて、中程度または重度の場合があります。 病気の初期の温度は上昇しません。 絞扼閉塞では、崩壊が発生すると、温度が 35 °C まで低下することがあります。 将来的には、全身性炎症反応と腹膜炎の発症に伴い、高体温が発生します。 病気の始まりの脈拍は変化せず、エンドトキシン症と脱水症の現象の増加は頻脈によって現れます。 比較的低い体温と急速な脈拍 (「有毒なはさみ」の症状) との間の明らかな不一致に注意してください。 舌は乾燥しており、汚れたコーティングで覆われています。

臨床研究

検査

腸閉塞が疑われる患者の腹部の検査 ヘルニア出口のすべての可能な場所の検査から始める必要がありますこの危険な症候群の原因としての侵害を除外します。 高齢女性の大腿ヘルニアには特に注意が必要です。 狭いヘルニア開口部の腸間膜のない腸領域の侵害は、顕著な局所的な痛みを伴わないため、患者は、閉塞の症状の発症に先行する鼠径靭帯の下の小さな突起の出現について常に積極的に不平を言うとは限りません。

術後の傷跡は、腸閉塞の粘着性の性質を示している可能性があります。 閉塞の最も一般的な徴候には以下のものがあります。 膨満感. その程度は、閉塞のレベルと病気の期間によって異なります。 障害物が多いと、重要ではなく、しばしば非対称になる可能性があります。障害物のレベルが低いほど、この症状はより顕著になります. びまん性鼓腸は、麻痺性および閉塞性結腸閉塞の特徴です。 原則として、病気の期間が長くなるにつれて、膨満感も増します。

腹部の不正確な構成とその非対称性絞扼性腸閉塞のより特徴的な. 時々、特に栄養失調の患者では、1 つまたは複数の腫れた腸ループが腹壁を通して見られ、周期的に蠕動します。 目に見える蠕動-腸の機械的閉塞の疑いのない兆候。 それは通常、内転腸の筋肉組織が肥大する時間があるときに、ゆっくりと進行する閉塞性腫瘍閉塞とともに発生します。

この領域で触知可能な腫れた腸ループを伴う局所的な膨満感。 ヴァルの症状）、機械的腸閉塞の初期症状です。 S状結腸の捻転では、腫れは右心気症の近くに局在し、左腸骨領域、つまり通常は触診される場所では、腹部の収縮が認められます（ シマン病).

触診

腹膜炎が発症する前の発作間欠期（蠕動亢進によるけいれん痛がない間）の腹部の触診は、通常は無痛です。 Shchetkin-Blumberg 症状と同様に、前腹壁の筋肉の緊張はありません。 倒立による絞扼妨害あり 小腸ポジティブになれる テブナール症候群- 正中線の臍の下、つまり腸間膜の根元が通常突き出ている2本の横方向の指を押すと鋭い痛み。 触診中に、閉塞の原因となった腫瘍、陥入体、または炎症性浸潤を特定できる場合があります。

スクッシヤ（腹部のわずかな揺れ）で、「パチパチ音」が聞こえます - Sklyarovの症状. その識別は、腸の腫れたループの投影で前腹壁の手のぎくしゃくした動きを適用しながら、電話内視鏡で腹部の聴診によって助けられます。 この症状の検出は、腸の過度に伸びた麻痺ループの存在を示し、液体と気体の内容物で溢れています。 確率の高いこの症状は、障害の機械的性質を示しています。

パーカッション

パーカッションを使用すると、腹壁に直接隣接する、液体で満たされた腸のループの位置に対応する、くすみのゾーンの限られた領域を特定できます。 これらのくすみの領域は、患者が向きを変えてもその位置が変わらないため、自由腹腔内の滲出液によって引き起こされるくすみとは異なります。 くすみは、腸の腫瘍、炎症性浸潤または腸重積でも検出されます。

聴診

私たちの外科医の教師の比喩的な表現である腹部の聴診は、「始まりの音と終わりの静寂を聞く」ために必要です（Mondor A.）。 腸閉塞の初期には、腹痛の出現または激化を伴う、共鳴的な蠕動運動が聞こえます。 ときどき「一滴の落ちる音」が聞こえることがあります( スパソクコツキー・ウィルムス症候群) 膨張した腸ループでの輸液の音の後。 蠕動は、腹壁を軽くたたくか、触診することによって誘発または増加させることができます。 閉塞が進行し、麻痺が進行するにつれて、腸の音は短く、まれで、より高い音になります。 後期には、すべての音現象が徐々に消え、「死んだ（重大な）沈黙」に置き換えられます。これは、間違いなく腸閉塞の不吉な兆候です。 この期間中、その上に腹部が急激に腫れているため、蠕動運動ではなく、通常は胃を通って運ばれない呼吸音や心音を聞くことができます。

直腸指診

急性腸閉塞患者の検査は補足する必要があります 直腸指診. この場合、「糞便閉塞」、直腸の腫瘍、腸重積の頭部、および微量の血液を特定することができます。 直腸検査によって決定される低結腸閉塞の重要な診断徴候は、肛門括約筋の弛緩および直腸の空のアンプルの風船のような腫れです（ オブホフ病院の症状 I.I. グレコフ）。 このタイプの障害は固有のものであり、 ゼーゲ・マントイフェル症候群、サイフォン浣腸を設定するときの遠位腸の小さな容量にあります。 同時に、直腸に注入できる水は500〜700ml以下です。

A.I. キリエンコ、A.A. マチュシェンコ

- 内腔の閉塞、圧迫、けいれん、血行動態または神経支配障害によって引き起こされる、腸を通る内容物の通過の違反。 臨床的には、腸閉塞は、けいれん性の腹痛、吐き気、嘔吐、便の停滞および放屁によって現れる。 腸閉塞の診断では、身体検査（触診、打診、腹部の聴診）、直腸指診、腹腔の単純X線撮影、造影X線撮影、大腸内視鏡検査、腹腔鏡検査からのデータが考慮されます。 ある種の腸閉塞では、保守的な戦術が可能です。 他の場合には、外科的介入が行われ、その目的は、腸を通る内容物の通過またはその外部除去、腸の生存不能部分の切除を回復することです。

一般情報

腸閉塞 (イレウス) は独立した病態ではありません。 消化器病学および結腸肛門学では、この状態はさまざまな疾患で発症します。 腸閉塞は、腹部手術におけるすべての緊急状態の約 3.8% を占めています。 腸閉塞では、消化管に沿った半消化された食物塊である内容物（糜粥）の動きが妨げられます。

腸閉塞は、多くの原因によって引き起こされる可能性があり、さまざまな形態を持つ多因性症候群です。 腸閉塞の診断の適時性と正確性は、この深刻な状態の結果の決定的な要因です。

腸閉塞の原因

さまざまな形態の腸閉塞の発症は、それ自体の理由によるものです。 そのため、蠕虫の侵入、腸の異物、腹部の打撲傷および血腫、急性膵炎、腎結石症および腎疝痛、胆道疝痛による機械的および痛みを伴う刺激によって引き起こされる可能性のある反射性腸痙攣の結果として、痙性閉塞が発生します。基礎肺炎、胸膜炎、血気胸、肋骨骨折、急性心筋梗塞、その他の病的状態。 さらに、動的痙性腸閉塞の発症は、器質的および機能的病変に関連している可能性があります。 神経系(TBI、 精神的外傷、脊髄損傷、虚血性脳卒中など）、ならびに循環不全障害（腸間膜血管の血栓症および塞栓症、赤痢、血管炎）、ヒルシュスプルング病。

麻痺および腸麻痺は、腹膜炎、腹腔への外科的介入、腹腔内出血、モルヒネによる中毒、重金属の塩、食中毒などの結果として発症する可能性がある麻痺性イレウスにつながります。

さまざまなタイプの機械的腸閉塞では、食物塊の動きに機械的障害があります。 閉塞性腸閉塞は、糞石、胆石、胃石、ワームの蓄積によって引き起こされる可能性があります。 管腔内腸がん、異物; 腹部臓器、小骨盤、腎臓の腫瘍による外側からの腸の除去。

絞扼性腸閉塞は、腸内腔の圧迫だけでなく、腸間膜血管の圧迫によっても特徴付けられます。これは、ヘルニアが嵌頓されたときに観察される場合があり、腸のねじれ、腸重積、結節 - 腸ループの重複とねじれです。彼ら自身。 これらの障害の発症は、腸の長い腸間膜、瘢痕バンド、癒着、腸ループ間の癒着の存在が原因である可能性があります。 急激な減少体重、長時間の断食に続く過食。 腹圧の急激な上昇。

血管性腸閉塞の原因は、腸間膜動脈および静脈の血栓症および塞栓症による腸間膜血管の急性閉塞です。 先天性腸閉塞の発症は、原則として、腸管の発達の異常（倍増、閉鎖、メッケル憩室など）に基づいています。

分類

さまざまな病原性、解剖学的および臨床的メカニズムを考慮して、腸閉塞の分類にはいくつかのオプションがあります。 これらすべての要因に応じて、腸閉塞の治療に差別化されたアプローチが適用されます。

形態機能上の理由から、彼らは次のように区別します。

1. 動的腸閉塞は、痙性および麻痺性になる可能性があります。

2. 形態を含む機械的腸閉塞：

• 絞扼（ねじれ、侵害、結節）
• 閉塞性（腸内、腸外）
• 混合（癒着障害、腸重積）

3. 腸の梗塞による血管の腸閉塞。

食物塊の通過に対する障害の位置のレベルに応じて、高低の小腸閉塞（60〜70％）、結腸閉塞（30〜40％）が区別されます。 消化管の開存性の違反の程度に応じて、腸閉塞は完全または部分的である可能性があります。 臨床経過によると - 急性、亜急性および慢性。 腸閉塞の形成時期により、胎生期の腸の奇形に伴う先天性腸閉塞と、その他の原因による後天性（二次性）閉塞が区別されます。

急性腸閉塞の発症では、いくつかの段階（段階）が区別されます。 2 時間から 12 時間から 14 時間続く、いわゆる「イレウス クライ」期では、痛みと局所的な腹部症状が優勢です。 最初の段階に代わる中毒の段階は12〜36時間続き、「想像上の幸福」、つまりけいれん性の痛みの強度の低下、腸の運動性の弱体化が特徴です。 同時に、ガスの排出、便の停滞、膨満感、腹部の非対称性はありません。 病気の発症から 36 時間後に起こる腸閉塞の末期段階では、重度の血行動態障害と腹膜炎が発生します。

腸閉塞の症状

腸閉塞の種類とレベルに関係なく、顕著な疼痛症候群、嘔吐、便の停滞、鼓腸があります。

腹痛が耐えられない。 蠕動波と一致する戦いの間、患者の顔は痛みでゆがみ、うめき声​​を上げ、さまざまな強制的な姿勢（しゃがむ、膝 - 肘）を取ります。 痛みの発作がピークに達すると、ショックの症状が現れます：青白い肌、冷や汗、低血圧、頻脈。 痛みの沈静は、腸の壊死と神経終末の死を示す非常に潜行性の兆候である可能性があります。 想像上の落ち着きの後、腸閉塞の発症から2日目に、必然的に腹膜炎が発生します。

腸閉塞のもう一つの特徴的な症状は嘔吐です。 小腸閉塞を伴う特に豊富で繰り返される嘔吐は、緩和をもたらさない。 最初は、嘔吐物には食物残渣が含まれ、次に胆汁が含まれ、後期には腐敗臭のある腸内容物（糞便嘔吐）が含まれます。 腸閉塞が少ないと、嘔吐は原則として1〜2回繰り返されます。

下部腸閉塞の典型的な症状は、便の滞留と放屁です。 直腸指診では、直腸に糞便がないこと、膨大部が伸びていること、括約筋が開いていることが明らかになります。 小腸の閉塞が強いと、便が貯まらないことがあります。 腸の下にある部分を空にすることは、独立して、または浣腸の後に起こります。

腸閉塞、腹部の膨満感および非対称性により、目に見える蠕動運動が注目を集めます。

診断

腸閉塞患者の腹部の打診では、金属味のある中耳炎（キブル症状）と打音の鈍さが判断されます。 初期段階の聴診では、腸の蠕動運動の増加、「スプラッシュ ノイズ」が明らかになりました。 後期 - 蠕動運動の弱体化、落下の音。 腸閉塞では、引き伸ばされた腸ループが触知されます (Val の症状)。 後の段階で - 前腹壁の硬直。

重要 診断値直腸と膣の検査があり、直腸の閉塞、小さな骨盤の腫瘍を検出することができます。 腸閉塞の存在の客観性は、機器研究中に確認されています。

腹腔の単純X線撮影では、特徴的な腸弓（液体レベルを伴うガスで膨張した腸）、クロイバーボウル（水平液体レベルより上のドーム型の啓蒙）、フェザリングの症状（腸の横線条の存在）が明らかになります。 . 消化管のX線造影検査は、診断が困難な場合に使用されます。 腸閉塞の程度に応じてバリウム透過X線撮影やバリウム浣腸を行います。 大腸内視鏡検査では、大腸の遠位部分を検査し、腸閉塞の原因を特定し、場合によっては急性腸閉塞の現象を解決することができます。

腸閉塞を伴う腹腔の超音波は、重度の腸の空気化のために困難ですが、場合によっては、この研究は腫瘍または炎症性浸潤の検出に役立ちます。 診断の過程で、急性腸閉塞は腸麻痺と区別する必要があります-腸の運動性を刺激する薬（ネオスチグミン）。 ノボカイン副腎遮断が行われます。 水分と電解質のバランスを整えるために処方される 静脈内投与生理食塩水。

対策を講じても腸閉塞が解消されない場合は、緊急の外科的介入を必要とする機械的イレウスを考える必要があります。 腸閉塞の手術は、機械的閉塞の除去、腸の生存不能部分の切除、および開存性の再妨害の防止を目的としています。

小腸の閉塞の場合、腸腸吻合または腸結腸吻合を課して小腸の切除を行うことができます。 陥入除去、腸ループのねじれのほぐし、癒着の切開など。 大腸の手術不能な腫瘍では、バイパス吻合が適用されます。 腹膜炎の発症に伴い、横ストミーが行われます。

術後の期間では、BCC の代償、解毒、抗生物質療法、タンパク質と電解質のバランスの修正、および腸の運動の刺激が行われます。

予測と予防

腸閉塞の予後は、発症日と治療量の完全性に依存します。 手術不能な腫瘍を有する衰弱した患者および高齢の患者では、腸閉塞が遅れて認識されると、好ましくない転帰が生じる。 腹腔内の顕著な接着プロセスにより、腸閉塞の再発が可能です。

腸閉塞の発症の予防には、腸腫瘍のタイムリーなスクリーニングと除去、癒着性疾患の予防、蠕虫の侵入の排除、適切な栄養、怪我の回避などが含まれます。腸閉塞が疑われる場合は、直ちに医師の診察を受ける必要があります。

急性腸閉塞

急性腸閉塞とは -

急性腸閉塞（より正確には、腸閉塞！） 胃から肛門への腸内容物の通過の違反が特徴です。 外腹部ヘルニア、腸腫瘍、胆石症など、さまざまな疾患の合併症である、個別の病理学的形態を表すものではありません。 しかし、発生すると、この病的状態は単一の「シナリオ」に従って進行し、中毒および水電解質障害を引き起こし、典型的な臨床症状を伴います。 この点で、診断と治療の戦術は、性質が異なる閉塞とほぼ同じです。 そのため、さまざまな外科的疾患と同様に、科学的および教育的文献と医療統計の両方で、伝統的に別々に考えられています.

急性腸閉塞の原因/原因:

機械的（特に絞扼）腸閉塞の発生は、先天性または後天性の解剖学的前提条件に基づいています。 そのような 素因となる瞬間ドリコシグモイド、可動性盲腸、追加のポケット、および腹膜のひだの先天的な存在が役立つ可能性があります。 多くの場合、これらの要因は後天的な性質のものです。腹腔内の接着プロセス、老年期のS状結腸の延長、外腹および内腹のヘルニアです。

腹腔内の接着プロセスは、以前に感染した炎症性疾患、怪我、および手術の後に発生します。 急性腸閉塞の発生に対して 最高値腸間、腸 - 頭頂、および壁 - 大網の癒着を分離し、腹腔内に粗いストランドと「窓」を形成し、腸の可動部分の絞扼 (内部侵害) を引き起こす可能性があります。 臨床的には、腸の機能過負荷時に閉塞性閉塞につながる、腸のコングロマリットの形成を伴う、腸間、腸 - 頭頂および腸 - 大網の平坦な癒着も同様に危険です。

腸閉塞の発症に寄与する後天的要因の別のグループは、腸のさまざまな部分の良性および悪性腫瘍であり、閉塞性閉塞につながります。 閉塞は、周囲の臓器から発生する外側からの腫瘍による腸管の圧迫、および周囲の腫瘍または炎症性浸潤の結果としての腸管腔の狭窄によっても発生する可能性があります。 小腸の外向性腫瘍 (またはポリープ) およびメッケル憩室は、腸重積を引き起こす可能性があります。

これらの前提条件が存在する場合、影響下で閉塞が発生します 生産要因。ヘルニアの場合、これは腹腔内圧の上昇である可能性があります。 他の種類の閉塞については、食生活の変化に伴う腸の運動性の変化が誘発要因となることがよくあります。夏から秋にかけて野菜や果物を大量に食べること。 長時間の飢餓を背景にした豊富な食事は、小腸のねじれを引き起こす可能性があります（SI. Spasokukotskyがそれを空腹の人の病気と呼んだのは偶然ではありません）。 生後1年の子供の母乳育児から人工育児への移行は、 よくある原因腸盲腸重積。

動的腸閉塞の原因は非常に多様です。 ほとんどの場合、外傷（手術室を含む）、代謝障害（低カリウム血症）、および腹膜炎の結果として発症する麻痺性閉塞が観察されます。 腹膜炎につながる可能性のある腹部臓器のすべての急性外科疾患は、腸麻痺の症状を伴います。 胃腸管の蠕動活動の減少は、身体活動が制限されている場合（寝たきり）、および胆汁が長期間止まらない場合または 腎疝痛. 痙性腸閉塞は、頭部の病変または 脊髄(転移 悪性腫瘍、背側のタブなど）、重金属の塩による中毒（例えば、鉛疝痛）、ヒステリー。

急性腸閉塞時の病因（何が起こるか？）：

病理解剖学

急性腸閉塞における腸と腹腔の両方の病理学的変化は、そのタイプによって異なります。 絞扼閉塞では、腸領域の血液循環が主に妨げられるため、その虚血性および壊死性変化がはるかに早く発生し、より顕著になります。 閉塞性閉塞は、内容物による内転筋部分の過度の伸張により、腸壁の血流の二次障害を引き起こします。

急性に発達した閉塞により、腸内の圧力は閉塞のレベルに近位で増加します。 ガスや液体の内容物があふれて膨らみます。 腸壁は、浮腫の発生、静脈のうっ血およびうっ滞により肥厚し、チアノーゼの特徴を獲得します。 将来的には過度に伸び、大幅に薄くなります。 腸内圧が最大 10 mm Hg まで上昇。 美術。 24 時間後、腸壁に出血や潰瘍を引き起こしますが、これは虚血性損傷を反映しています。 圧力が 20 mm Hg に上昇した場合。 美術。 その壁には不可逆的な壊死性変化があります。

破壊的な変化は、粘膜に沿って腸壁の奥深くまで漿液性カバーまで広がり、それに関連して、炎症性白血球浸潤がその厚さに現れます。 腸間膜に広がる浮腫は、生物学的に活性なアミンの影響下で静脈うっ血を増加させ、前毛細血管括約筋の虚血性麻痺が加わり、微小血管系の血管でうっ滞が進行し、血球の凝集が増加します。 放出された組織キニンとヒスタミンが透過性を損なう 血管壁腸とその腸間膜の間質性浮腫、および最初に腸の内腔へ、次に腹部への体液漏出の一因となる

空洞。 循環障害を維持しながら、ネクロビオーシスの領域は拡大し、深まり、粘膜および粘膜下層の壊死の広範なゾーンに融合します。 腸壁の漿液性被覆の壊死変化は最後に現れ、原則として長さが短くなるため、術中の腸の生存不能領域を正確に判断することがしばしば困難になることに注意してください。 この状況は、外科的介入中に腸切除の境界の問題を決定する外科医によって考慮されなければなりません。

壊死の進行に伴い、腸壁の穿孔が発生する可能性があります（腸の生存率の違反は、絞扼閉塞によりはるかに速く発生することをもう一度思い出してください）。 さまざまな形態の絞扼性腸閉塞（逆行性絞扼、ねじれ、結節）では、腸循環障害が2つ以上の場所で観察されることが多いことを強調する必要があります。 同時に、内転筋および遠心性セクションから分離された腸のセクションは、原則として、特に深く顕著な病理形態学的変化を受けます。 これは、腸の閉ループの循環が、腸間膜の繰り返しの屈曲、深い麻痺、ガスおよび液体内容物による伸展により、はるかに苦しんでいるという事実によるものです。 持続的な閉塞により、臓器の病理形態学的変化が進行し、腸壁とその腸間膜の両方で循環障害が悪化し、血管血栓症と腸壊疽が発生します。

病因

急性腸閉塞は患者の体に顕著な障害を引き起こし、それがこの病的状態の経過の重症度を決定します。 一般に、水電解質バランスと酸塩基状態、タンパク質損失、エンドトキシン症、腸の機能不全、および疼痛症候群の固有の障害を述べることができます.

体液性障害 大量の水分、電解質、タンパク質の損失に関連しています。 液体は嘔吐物とともに失われ（取り返しのつかない損失）、内転筋腸に沈着し、浮腫性の腸壁と腸間膜に蓄積し、滲出液の形で腹腔に含まれます（ブロックされた予備）。 障害物が取り除かれると、ろ過と再吸収のプロセスが正常化されるため、この蓄えられた水が再び交換に参加できるようになります。 障害物が除去されていない状態では、日中の体液損失は 4.0 リットル以上に達することがあります。 これは、血液量減少および組織脱水、血液濃縮、微小循環障害および組織低酸素につながる。 これらの病態生理学的瞬間は、乾燥肌、乏尿、 動脈性低血圧、高いヘマトクリットと相対的な赤血球増多。

血液量減少と脱水は、抗利尿ホルモンとアルドステロンの産生を増加させます。 これにより、排出量が減少します。

尿、ナトリウムの再吸収、およびカリウムの有意な排泄。 3つのカリウムイオンの代わりに、2つのナトリウムイオンと1つの水素イオンが細胞に入ります。 カリウムは尿中に排泄され、嘔吐物中に失われます。 これにより、細胞内アシドーシス、低カリウム血症、代謝性細胞外アルカローシスが発生します。 血液中の低レベルのカリウムは減少を伴います 筋緊張、心筋収縮性の低下および腸の蠕動活動の阻害。 将来的には、腸壁の破壊、腹膜炎および乏尿の発症により、高カリウム血症が発生します（これも体に無関心ではありません。カリウム心停止の可能性を覚えておく必要があります）。

体液と電解質に加えて、飢餓、嘔吐、腸内腔と腹腔への発汗により、かなりの量のタンパク質が失われます (1 日あたり最大 300 g)。 血漿アルブミンの損失は特に重要です。 タンパク質の損失は、異化プロセスの蔓延によって悪化します。

このことから、腸閉塞患者の治療には、液体を輸血するだけでなく（治療の初日に最大5.0リットル）、電解質、タンパク質製剤を導入し、酸を正常化する必要があることが明らかです-基本状態。

エンドトキシン症腸閉塞の病態生理学的プロセスにおける重要なリンクのようです。 腸の主要部分の液体は、消化液、食物糜粥、浸出液（血漿タンパク質、電解質、血球を含む）で構成されており、血管壁の透過性の増加により腸管腔に入ります。 腸の通過が妨げられ、空洞と壁の消化活動が低下し、微生物の酵素的切断が活性化されると、これらすべてがかなり急速に分解され、腐敗します。 これは、停滞した腸内容物における微生物叢の再生によって促進されます。 腸糜粥における共生消化の支配的な役割の獲得に伴い、不完全なタンパク質加水分解の生成物の数が増加します - 中サイズの毒性分子のグループの代表である様々なポリペプチド。 通常の状態では、これらおよび類似の化合物は腸壁から吸収されません。 環状低酸素症の条件下では、その機能を失います 生物学的障壁、そして有毒な製品のかなりの部分が一般循環に入り、中毒の成長に寄与します。

同時に、微生物因子は、内因性中毒の発生における主要なポイントとして認識されるべきです。 腸閉塞の場合、微生物の急速な成長と繁殖に寄与する内容物の停滞と、微生物叢の特徴の移動により、通常の微生物学的生態系が混乱します（I.A. Eryukhin et al。、1999）。腸の遠位部から近位部への侵入（結腸微生物叢による小腸のコロニー形成）。 エキソトキシンおよびエンドトキシンの放出、腸壁のバリア機能の侵害は、門脈血流、リンパおよび腹腔滲出液へのバクテリアの移動につながります。 これらのプロセスは、急性腸閉塞に特徴的な全身性炎症反応および腹部外科的敗血症の根底にあります。 腸の壊死および化膿性腹膜炎の発症は、エンドトキシン症の 2 番目の原因となります。 このプロセスの神格化は、重度の敗血症の特徴である、組織代謝障害の悪化、および多臓器不全および機能不全の発生です。 (これらのプロセスの詳細については、第 IV 章と第 XIII 章を参照してください。)

障害物に固有のものは次のとおりです。 運動および分泌吸収機能の障害 これは、他の病理学的症状 (バリア機能の障害、局所免疫の抑制など) とともに、現在一般的に「腸不全」と呼ばれています。 閉塞の初期段階では、蠕動運動が激化する一方で、腸のループは収縮とともに、出現した障害を克服しようとしているようです。 この段階では、内転筋ループの蠕動運動の長さは短くなりますが、より頻繁になります。 障害を維持しながら副交感神経系が興奮すると、抗蠕動運動が発生する可能性があります。 その後、交感神経系の緊張亢進の結果として、運動機能の有意な抑制段階が発生し、蠕動波がまれかつ弱くなり、閉塞の後期段階で腸の完全な麻痺が発生します。 これは、腸壁の循環性低酸素症の増加に基づいており、その結果、壁内装置を介してインパルスを伝達する可能性が徐々に失われます。 あとは自分で 筋細胞深い代謝障害と細胞内電解質障害の結果として、収縮の衝動を知覚できないことが判明しました。 腸細胞の代謝障害は、内因性中毒の増加によって悪化し、それが組織の低酸素症を増加させます。

表現した 痛み症候群 多くの場合、腸間膜の神経幹の圧迫による絞扼性腸閉塞で発症します。 重度のけいれん様の痛みも閉塞性閉塞を伴います。 これは、この病理学的状態の深刻な経過を決定する中枢血行動態および微小循環の障害をサポートします。

急性腸閉塞の症状：

診断上の問題の解決の成功、最適な外科的戦術の選択、およびあらゆる疾患に対する外科的介入の範囲は、その分類と密接に関連しています。

急性腸閉塞の分類

動的（機能的）障害

痙性

麻痺

機械的障害

発生メカニズムによると

絞殺(侵害、反転、結び目)

邪魔な（腫瘍、異物、糞便または胆石、植物胃石、回虫球による閉塞）

混合(陥入、接着)

障害物レベル別

高い(小腸)

低い(結腸)

この病的状態については、最も受け入れられる形態機能分類であり、それによると、発生により、動的（機能的）腸閉塞と機械的腸閉塞を区別するのが通例です。 動的閉塞により、腸内容物の促進に対する機械的障害なしに、腸壁の運動機能が乱されます。 動的障害物には次の 2 種類があります。 痙性と 麻痺。

機械的障害あらゆるレベルで腸管の閉塞が存在することを特徴とし、腸通過の違反を引き起こします。 このタイプの閉塞では、腸の絞扼と閉塞を区別することが重要です。 で 絞殺妨害主要な病理学的プロセスに関与する腸の部分の血液循環が損なわれます。 これは、腸管領域の壊疽のかなり急速な（数時間以内に）発生を引き起こす、侵害、捻転または結節による腸間膜の血管の圧迫によるものです。 で 閉塞性腸閉塞腸の上記の障害物（リーディング）セクションの血液循環が妨げられている 二次的に腸内容物による過度の伸展によるものです。 そのため、閉塞中に腸の壊死も発生する可能性がありますが、その発生には数時間ではなく数日かかります。 閉塞は、悪性および良性腫瘍、糞便および胆石、異物、回虫によって引き起こされる可能性があります。 に 混合フォーム機械的閉塞には、腸の腸間膜が腸重積に関与する陥入と、絞扼型（ストランドによる腸間膜との腸の圧縮）と閉塞の型（屈曲）の両方で発生する可能性のある癒着性閉塞が含まれます。 「二重銃身のショットガン」の形での腸の）。

診断および治療の戦術は、腸内の閉塞の局在化に大きく依存します。これに関して、閉塞のレベルに応じて、次のようなものがあります。 高い（小腸）および 低い(結腸) 閉塞。

私たちの国では、急性腸閉塞の頻度は、人口10万人あたり約5人であり、緊急の外科患者に関連して、最大5％です。 同時に、絶対数での死亡に関しては、 この病理腹部臓器のすべての急性疾患の中で1位または2位を占めています。

急性腸閉塞はすべての年齢層で発生する可能性がありますが、最も一般的なのは 30 歳から 60 歳の間です。 腸重積および腸の奇形による閉塞は、しばしば子供に発症し、絞扼形態は主に40歳以上の患者に見られます。 腫瘍プロセスによる閉塞性腸閉塞は、通常、50 歳以上の患者に見られます。 急性腸閉塞の頻度については、患者の性別にもよりますが、女性がしばしば苦しむ癒着性閉塞を除いて、女性では男性よりも1.5〜2倍少なく観察されます。 このタイプの閉塞は、この病理学的状態のすべての観測結果の 50% 以上を占めています。

急性腸閉塞の診断:

主な症状 急性腸閉塞は、腹痛、膨満感、嘔吐、便貯留、およびガスです。 障害の種類、疾患のレベルと期間に応じて、重症度が異なります。

痛み通常、食物の摂取に関係なく、1 日のいつでも、前兆なしに突然発生します。 それらは、腸の蠕動亢進の期間に関連するけいれんのような特徴を特徴とし、腹腔のどの部分にも明確な局在はありません。 けいれん発作以外の閉塞性腸閉塞では、通常は完全に消失します。 絞扼障害は、一定の鋭い痛みを特徴とし、定期的に激化します。 病気の進行に伴い、急性の痛みは、原則として、腸の蠕動活動が停止する2〜3日目に治まります。これは予後不良の兆候です。 麻痺性イレウスは、腹部に一定の鈍いアーチ型の痛みを伴います。

吐瀉物最初は本質的に反射であり、継続的な閉塞を伴い、嘔吐は胃内容物の停滞によって表されます。 後期になると、消化管の上部で大腸菌が急速に繁殖するため、嘔吐物は不屈になり、糞のような外観と臭いがします。 糞便嘔吐は機械的腸閉塞の疑いのない兆候ですが、この病理学的状態を自信を持って診断するには、この症状を待つべきではありません。これは、「致命的な結果の必然性」を示すことが多いためです（G. Mondor）。 閉塞のレベルが高いほど、嘔吐がより顕著になります。 その間の間隔で、患者は吐き気を経験し、げっぷ、しゃっくりに邪魔されます。 腸内の閉塞の局在化が低いため、嘔吐は後で発生し、大きな間隔で進行します。

便とガスの滞留 -腸閉塞の特徴的な徴候。 これは低閉塞症の初期症状です。 特に治療措置の影響下で、病気の初期に高い特徴があるため、障害物の下にある腸が空になるため、時には複数の便が出ることがあります。 腸重積症では、肛門から血の混じった分泌物が出ることがあります。 これは、急性腸閉塞が赤痢と間違えられたときに診断エラーを引き起こす可能性があります.

既往歴 急性腸閉塞の診断を成功させる上で重要です。 腹部臓器の手術の延期、腹部の開閉損傷、炎症性疾患は、多くの場合、癒着性腸閉塞の発生の前提条件です。 繰り返される腹痛、膨満感、ゴロゴロ音、便障害、特に便秘と下痢の交互症状の徴候は、腫瘍閉塞性閉塞の診断に役立ちます。

高腸閉塞の臨床像は、脱水症状の早期発症、酸塩基状態の重度の障害、および水電解質代謝を伴い、はるかに明るいという事実に注意することが重要です.

患者の全身状態 形態、レベル、および急性腸閉塞の発症からの経過時間に応じて、中等度または重度の場合があります。 病気の初期の温度は上昇しません。 絞扼閉塞では、崩壊が発生すると、温度が 35 °C まで低下することがあります。 その後、全身性炎症反応と腹膜炎の発症に伴い、高体温が現れます。 病気の始まりの脈拍は変化せず、エンドトキシン症と脱水症の現象の増加は頻脈によって現れます。 比較的低い体温と急速な脈拍 (有毒なはさみの症状) との間の明らかな不一致に注意してください。 舌が乾燥し、汚れたコーティングで覆われます。

腹部の検査 腸閉塞が疑われる患者は、間違いなくから始めるべきです ヘルニア出口のすべての可能な場所の検査、この危険な症候群の原因としての侵害を除外します。 高齢女性の大腿ヘルニアには特に注意が必要です。 狭いヘルニア開口部の腸間膜のない腸の部分の侵害は、顕著な局所性を伴わない 痛い感覚したがって、患者は、閉塞の症状の発症に先行する鼠径靭帯の下の小さな突起の出現について常に積極的に不満を言うわけではありません。

術後の傷跡は、腸閉塞の粘着性の性質を示している可能性があります。 閉塞の最も絶え間ない兆候には以下のものがあります。 膨満感。その程度は、閉塞のレベルと病気の期間によって異なります。 障害物が多いと、重要ではなく、非対称であることが多く、障害物のレベルが低いほど、この症状が顕著になります。 びまん性鼓腸は、麻痺性および閉塞性結腸閉塞の特徴です。 原則として、病気の期間が長くなるにつれて、膨満感も増します。

腹部の不正確な構成とその非対称性は、絞扼性腸閉塞の特徴です。 時々、特に栄養失調の患者では、1 つまたは複数の腫れた腸ループが腹壁を通して見られ、周期的に蠕動します。

目に見える蠕動-腸の機械的閉塞の疑いのない兆候。 それは通常、内転腸の筋肉組織が肥大する時間があるときに、ゆっくりと進行する閉塞性腫瘍閉塞で決定されます。

この領域で触知された腸のループの腫れを伴う局所的な膨満感。 (ヴァルの症状)- 機械的腸閉塞の初期症状。 S状結腸の捻転では、腫れは右心気症の近くに局在し、左腸骨領域、つまり通常は触診される場所では、腹部の収縮があります （シーマン症状）。

触診 腹膜炎の発症前の発作間欠期（過蠕動によるけいれん痛がない間）の腹部は、原則として無痛です。 Shchetkin-Blumberg 症状と同様に、前腹壁の筋肉の緊張はありません。 小腸捻転による絞扼性閉塞で陽性 テブナール症候群中央線のへその下、つまり腸間膜の根元が通常突き出ている2本の横指で腹壁を押すと、鋭い痛みが生じます。 触診中に、閉塞の原因となった腫瘍、陥入体、または炎症性浸潤を特定できる場合があります。

スクッシヤ（腹部のわずかな揺れ）で、「パチパチ音」が聞こえます - Sklyarov の症状。その識別は、腸の腫れたループの投影における前腹壁のぎくしゃくした動きを手で適用している間に電話内視鏡で腹部を聴診することによって助けられます。 この症状の検出は、腸の過度に伸びた麻痺ループの存在を示し、液体と気体の内容物で溢れています。 確率の高いこの症状は、障害の機械的性質を示しています。

パーカッションくすみのゾーンの限られた領域を特定できます。これは、腹壁に直接隣接する、液体で満たされた腸のループの位置に対応します。 これらのくすみの領域は、患者が向きを変えてもその位置が変わらないため、自由腹腔内の滲出液によって引き起こされるくすみとは異なります。 くすみは、腸の腫瘍、炎症性浸潤または腸重積でも検出されます。

聴診私たちの外科医の比喩的な表現によれば、「始まりの音と終わりの沈黙を聞く」ためには、腹部の筋肉が必要です（G.モンドール）。 腸閉塞の初期には、腹痛の出現または激化を伴う、共鳴する蠕動運動が聞こえる。 ときどき「一滴の落ちる音」が聞こえる （Spasokukotsky - Wilmsの症状）膨張した腸ループでの輸液の音の後。 蠕動は、腹壁を軽くたたくか、触診することによって誘発または増加させることができます。 閉塞が進行し、麻痺が進行するにつれて、腸の騒音は短く、まれで、より高い音になります。 後期には、すべての音現象が徐々に消え、「死んだ（重大な）沈黙」に置き換えられます。これは、間違いなく腸閉塞の不吉な兆候です。 この期間中、腹部の急激な腫れにより、その上の蠕動は聞こえませんが、通常は腹部を通って運ばれない呼吸音と心音が聞こえます。

急性腸閉塞患者の検査は補足する必要があります デジタル直腸検査。この場合、「糞便閉塞」、直腸の腫瘍、腸重積の頭部、および微量の血液を特定することができます。 直腸検査によって決定される低結腸閉塞の重要な診断徴候は、肛門括約筋の弛緩および直腸の空のアンプルの風船のような腫れです。 （オブホフ病院の症状、 I.I. グレコフ）。 このタイプの障害は固有のものであり、 Zege-Manteuffelの症状、サイフォン浣腸を設定するときの遠位腸の小さな容量で構成されています。 同時に、直腸に注入できる水は500〜700ml以下です。

閉塞の臨床症状は、そのタイプと腸管の閉塞のレベルだけでなく、この病理学的プロセスの過程の段階（段階）にも依存します。 急性腸閉塞の 3 つの段階を区別するのが通例です。

1. イニシャル -閉塞の形態に応じて、2〜12時間続く腸管通過の急性侵害の局所症状の段階。 この時期は、腹部からの疼痛症候群と局所症状が優勢です。

2. 中級 -急性腸不全、水および電解質障害、エンドトキシン血症の発症を特徴とする想像上の幸福の段階。 通常、12時間から36時間続きます。 この段階では、痛みはけいれん性を失い、持続的で強度が低くなります。 腹部が強く膨れ、腸の運動が弱くなり、「バシャバシャ」という音がする。 椅子とガスの遅延が完了しました。

3. 遅い -腹膜炎と重度の腹部敗血症の段階であり、しばしば末期と呼ばれますが、これは真実からほど遠いものではありません。 病気の発症から36時間後に発生します。 この期間は、重度の全身性炎症反応、多臓器不全および機能不全の発生、顕著な中毒および脱水、ならびに進行性の血行動態障害の発現によって特徴付けられます。 腹部が著しく腫れ、蠕動が聞こえず、腹膜症状が確認されています。

機器診断

腸閉塞が疑われる場合の機器研究方法の使用は、診断を確認し、この病的状態の発症のレベルと原因を明らかにすることを目的としています。

X線検査急性腸閉塞を診断するための主な特別な方法です。 この状態が少しでも疑われる場合に実行する必要があります。 原則として、腹腔の概観透視（-グラフ）が最初に実行されます。 この場合、次の兆候を特定できます。

1. 腸弓小腸がガスで腫れているときに発生しますが、アーケードの膝の下では水平レベルの液体が見え、その幅はガス柱の高さよりも劣っています。 それらは、腸の液体内容物よりもガスが優勢であることを特徴付けており、通常、閉塞の比較的初期の段階で見られます。

2. クローバーボウル- その上にドーム型の悟り (ガス) がある水平レベルの液体。ボウルを逆さまにしたように見えます。 液面の幅が気泡の高さを超える場合は、小腸に局在している可能性が最も高いです。

腹腔の単純レントゲン写真。 腸液レベルとCloiberカップ。

ボウルの垂直サイズの優位性は、大腸でのレベルの局在化を示しています。 絞扼性閉塞の条件下では、この症状は発症から 1 時間以内に、閉塞性閉塞の場合は 3 ～ 5 時間以内に現れることがあります。 小腸閉塞の場合、ボウルの数はさまざまで、時にははしごの形で互いに重なり合うことがあります。 後期の結腸閉塞が少ないと、結腸レベルと小腸レベルの両方として現れる可能性があります。 1 つの腸ループの同じレベルにあるクロイバー カップの位置は、通常、深部腸麻痺の存在を示し、急性の機械的または麻痺性イレウスの後期段階の特徴です。

3. 羽状症状（伸びたバネの形をした腸の横線条）は、高度の腸閉塞で発生し、高い円形の粘膜ひだを有する空腸の浮腫および膨張に関連しています。

X線造影検査 消化管は、腸閉塞の診断が困難な場合に使用されます。

予想される腸閉塞のレベルに応じて、バリウム懸濁液を経口で投与するか（高度の閉塞の徴候）、または浣腸で投与します（低閉塞の症状）。 放射線不透過性製剤（約 50 ml の量）の経口使用には以下が含まれます。 バリウム通過の繰り返し（動的）研究。胃で6時間以上、小腸で12時間以上の遅延は、腸の開存性または運動活動の違反を疑う理由を与えます. 機械的障害物があると、造影剤は障害物の下に入りません。

緊急 虹彩鏡検査腫瘍による結腸の閉塞を検出するだけでなく、検出することができます トライデント症状 -回盲腸重積症の兆候.

虹彩検査。 腸閉塞が解消された下行結腸の腫瘍。

大腸内視鏡検査 現在、腫瘍結腸閉塞のタイムリーな診断と治療において重要な役割を果たしています。 治療目的で浣腸を行った後、腸の遠位（外転）部分から糞便の残骸が取り除かれ、本格的な内視鏡検査が可能になります。 その実装により、病理学的プロセスを正確に特定するだけでなく、腸の狭窄部分の挿管を実行することも可能になり、それによって急性閉塞の現象を解決し、 外科的介入だいたい 腫瘍性疾患より有利な条件で。

超音波検査 腹部臓器の視覚化を複雑にする、腸の重度の空気化による急性腸閉塞の診断能力はほとんどありません。 同時に、場合によっては、この方法により、大腸の腫瘍、炎症性浸潤、または陥入頭部を検出することが可能になります。

急性腸閉塞の臨床徴候は、さまざまな疾患で観察できます。 非外科的病理を除外する方法は、このガイドの第 I 章と第 II 章で説明されています。 それは基本的に重要です すべての急性外科疾患腹膜炎の発症の可能性を引き起こす腹部臓器の、麻痺性腸の現象が進行する 障害物。外科医が広範囲にわたる腹膜炎を診断した場合、手術の前に（この場合は必須です）、それが機械的な腸閉塞によって引き起こされているのか、それ自体が重度の動的閉塞の原因であったのかを知ることはそれほど重要ではありません. これは、腹腔の術中修正中に明らかになります。 適切な診断および治療戦術を開発するために、外科医が遭遇した閉塞のタイプを（当然、腹膜炎の発症前に）決定することがはるかに重要です：絞扼または閉塞（1）、高または低（2）および、最後に、機械的または動的 ( 3). 外科医の行動は、これらの質問に対する答えに大きく依存します。

1. 絞扼または閉塞閉塞? まず第一に、検査中に、絞扼閉塞の原因として、外腹部ヘルニアの侵害を除外する必要があります。 侵害が発見された場合（第 VI 章を参照）、緊急事態 外科的介入複雑な機器検査なしで。

ねじれ、結節、または内部侵害によって引き起こされる閉塞の絞殺性は、顕著な記号で示されます。 絶え間ない痛み、時には激しくなることがありますが、完全に消えることはありません。 それは、病気の最初からの嘔吐と、腹部の非対称性によって特徴付けられます。 患者の状態は徐々に急速に悪化しており、「軽い」間隔はありません。

2. 障害物が高いか低いか？ X線造影検査の方法がそれに依存しているという理由だけで、この質問に対する答えは重要です（バリウム懸濁液の通過の動的観察

または虹彩鏡検査）。 障害物が多い早期かつ頻繁な嘔吐、ガスの通過、病気の最初の数時間の便の存在、患者の急速な脱水（膨圧の減少、尿量の減少、低CVP、高ヘマトクリットを伴う乾燥肌）が特徴です。 彼女にとって、局所的な鼓腸とヴァルの症状はより典型的です. パノラマ透視では、小さな腸のレベルが示されます (クロイバー ボウルの水平サイズが垂直サイズよりも優勢です)。 低結腸閉塞は、まれな嘔吐、脱水症状の顕著な兆候、Zege-Manteuffelおよびオブホフ病院の陽性症状によって明らかになります。 の上 単純レントゲン写真結腸のレベルが表示されます (長期の腸閉塞を伴う小腸のレベルと組み合わせることができます)。

3. 機械的または動的な障害？ 解決この仕事は難しいだけでなく、非常に責任があります。 動的閉塞自体は通常、外科的介入を必要としません。 さらに、不当な操作はそれを悪化させるだけです。 一方、機械的閉塞では、原則として外科的治療が必要です。

この場合の鑑別診断の出発点は、疼痛症候群の特徴であるべきでした。 残念なことに、動的閉塞は、けいれん（痙性）および鈍くてアーチ型の一定の痛み（腸麻痺）として現れることがあります. さらに、たとえば、腎疝痛の長期の非停止発作に伴う動的閉塞は、痙性型から麻痺型に変わる可能性があります。 もちろん、嘔吐は機械的閉塞でより顕著になるはずですが、胃腸管の重度の麻痺は、大量のうっ血性胃管分泌物、単純X線写真での腸レベルの出現も伴います. これは主に 急性膵炎。顕著な長期の胃と腸の麻痺は、この病気に固有のものであるため、外科医の間で暗黙のルールがあります。腸閉塞が疑われるすべてのケースでは、尿を調べて拡張を確認する必要があります。 この簡単なテストは、多くの場合、不必要な開腹術を回避する唯一の方法です。 局所的な鼓腸、Val、Zege-Manteuffel、およびオブホフ病院の症状は、機械的閉塞にのみ固有のものです。 一方、びまん性鼓腸とこれらの症状がないことは、その存在を排除するものではありません。

同様の診断の不確実性: 患者には、この病理学的状態の特徴である動的または機械的障害があります。 そのため、多くの場合、彼らは最終的な診断も緊急手術の適応に関する最終決定もなしに、保存的治療に頼っています。

急性腸閉塞の治療：

腸閉塞はさまざまな病気の合併症であるため、治療法は 1 つではありません。 同時に、この病的状態における治療措置の原則は非常に均一です。 それらは次のように定式化できます。

1. 閉塞が疑われるすべての患者は、緊急に外科病院に入院する必要があります。 このような患者の医療機関への入院条件は、病気の予後と転帰を大きく左右します。 急性腸閉塞患者の入院が遅れるほど、死亡率が高くなります。

2. あらゆる種類の絞扼性腸閉塞、および腹膜炎を合併したあらゆる種類の腸閉塞には、緊急の外科的介入が必要です。 患者の状態が厳しいため、短期間 (1.5 ～ 2 時間以内) の集中的な術前準備のみが正当化されます。

3. 動的腸閉塞は保存的治療の対象となりますが、外科的介入自体が腸麻痺の発生または悪化につながるため。

4. 腹膜症状がない場合の機械的腸閉塞の診断についての疑いは、以下の必要性を示しています。 保存的治療. それは動的障害を止め、ある種の機械を排除し、治療措置の影響下でこの病的状態が解決されない場合の術前準備として役立ちます。

5. 保存的治療は、必要がすでに期限切れになっている場合、外科的介入の不当な遅延の言い訳として役立つべきではありません. 腸閉塞による死亡率の低下は、まず第一に、積極的な外科的戦術によって確実にすることができます。

6. 機械的腸閉塞の外科的治療には、水と電解質の障害、内因性中毒および胃腸管の麻痺の持続的な術後療法が含まれ、腸内容物の通過に対する障害を取り除いた後でも患者の死につながる可能性があります。

保存的治療 腸閉塞の病因に意図的に影響を与える必要があります。 その原則は次のとおりです。 まず、近位消化管の減圧は、経鼻胃管または経鼻腸管 (手術中に取り付けられた) チューブを介して内容物を吸引することによって確保する必要があります。 クレンジングとサイフォン浣腸の設定は、その効果（密集した便塊の「洗い流し」）により、障害物の上にある大腸を空にし、場合によっては閉塞を解決することができます。 腫瘍結腸閉塞の場合は、内転筋セクションをアンロードする腸の狭窄部に挿管することが望ましいです。 第二に、水と電解質の乱れの修正と循環血液量減少の解消が必要です。 このような治療の一般的な規則は第III章に記載されていますが、ここでは、CVPと利尿の制御下で行われる注入療法の量に注意するだけです（中心静脈の1つのカテーテル挿入と膀胱へのカテーテルの存在は、望ましい) 少なくとも 3-4 リットルであるべきです。 腸麻痺の悪化に寄与するため、カリウム欠乏症を補充することが不可欠です。 三番目、血行動態障害を解消するには、適切な水分補給に加えて、レオポリグリキン、ペントキシフィリンなどのレオロジー活性剤を使用する必要があります。 第4、タンパク質加水分解物、アミノ酸の混合物、アルブミン、タンパク質、そして重症の場合は血漿の輸血を利用して、タンパク質バランスを正常化することが非常に望ましいです。 第五に、腸の蠕動活動に影響を与える必要があります：腹部の蠕動運動とけいれん性の痛みの増加により、麻痺を伴う鎮痙薬（アトロピン、プラチフィリン、ノーシュプなど）が処方されます-運動避難能力を刺激することを意味します腸管：塩化ナトリウム高張液の静脈内投与（患者の体重1kgあたり1mlの割合で）、神経節遮断薬、プロゼリン、ウブレチド、多価アルコール、例えばソルビトール、前腹壁のバーナード電流）。 そして最後に、 最後のこと（順序ではありますが、重要ではありません）、解毒と化膿性敗血症の合併症の予防を確実にするための対策が不可欠です。 この目的のために、大量の液体の輸血に加えて、低分子量化合物（ヘモデス、ソルビトール、マンニトールなど）および抗菌剤の輸液を使用する必要があります。

保存療法は、原則として、動的閉塞を停止します（いくつかのタイプの機械的閉塞を解決することは可能です：共前立腺、腸重積症、S状結腸のねじれなど）。 これは、診断および治療ツールとしての役割です。 閉塞の現象が解決されない場合、実行される治療は術前準備の手段として機能します。これは、この病的状態では非常に必要です。

外科的治療 急性腸閉塞は外科的解決を示唆する 以下の医療業務。

1. 腸内容物の通過障害の排除。

2.この病的状態の発症につながった病気の排除（可能であれば）。

3. 腸切除が不可能な場合は、腸切除を行います。

4.術後のエンドトキシン症の増殖の予防。

5.閉塞の再発防止。

これらのタスクの重要性とその解決策の可能性をより詳細に検討してみましょう。 機械的障害物の除去、腸閉塞の原因は、外科的介入の主な目標と見なされるべきです。 外科的支援はさまざまであり、理想的には、障害物を取り除くだけでなく、 そして病気を取り除き、つまり、上記のタスクの 2 つを同時に解決します。

そのような介入の例としては、低閉塞閉塞による腫瘍とともにS状結腸の切除、ヘルニア修復による外腹部ヘルニアの侵害による絞扼閉塞の除去、その後のヘルニアリング形成術などがあります。 同時に、そのような根本的な介入は、患者の状態の重症度と腸の変化の性質のために、常に実行できるとは限りません。 したがって、腫瘍の結腸閉塞があると、外科医は障害物の上にダブルバレルの人工肛門を適用することだけに制限せざるを得なくなり、腸の切除をしばらくの間 (第 2 段階で) 延期する必要があります。患者様の状態や腸の状態により可能です。 さらに、場合によっては、腸間吻合の賦課および/または人工肛門の閉鎖は、第 3 段階で既に実行する必要があります。 外科的治療.

手術中、外科医は障害物を除去するだけでなく、 腸の状態を評価し、その壊死は、この病理学的状態の絞扼と閉塞の両方の性質で観察されます。 腸の生存率を評価する方法を以下に説明します。ここでは、腹腔内に壊死した腸を残すと患者が腹膜炎と腹部敗血症で死亡する運命にあるため、この作業が非常に重要であることのみを示します。

根治手術または緩和手術によって閉塞を除去した後、外科医はこれに対する介入を完了することができません。 彼は必ず 腸の主要部分の内容物を排出し、術後の蠕動運動の回復と腸内腔からの有毒成分の吸収は、患者と外科医にとって最も悲惨な結果を伴うエンドトキシン血症の悪化を引き起こすためです。 現在、この問題を解決するための選択方法は、鼻腔、咽頭、食道、および胃を通る腸管挿管と見なされるべきです。 胃瘻、盲腸、または肛門を使用して。 この手順により、手術中および術後の期間の両方で、有毒な内容物の除去と胃腸管の麻痺の結果の排除が保証されます。

手術を完了するとき、外科医は患者が危険にさらされているかどうかを考慮する必要があります。 閉塞の再発。この可能性が高い場合は、この可能性を防ぐための措置を講じる必要があります。 例として、ドリコシグモイドで発生する S 状結腸の捻転があります。 捻転のねじれ（ねじれを解く）は、非開通性を排除しますが、その再発を完全に排除するわけではなく、手術直後に再び発症することがあります。 したがって、患者（および腸）の状態が許せば、S状結腸の一次切除を行う必要があります（この状態の再発の可能性を排除する根治的手術）。 これが不可能な場合、外科医は緩和的介入を実行する必要があります: 内転筋と遠心性腸を一緒にして軸捻を可能にする癒着を解剖し、メソシグモプリケーションまたはシグモペキシを実行します (拡張した腸を壁側腹膜に縫合するため、後者はあまり望ましくありません)。縫い目の噴出を伴い、時には内部侵害を伴います）。 閉塞の再発を防ぐための外科医の具体的な行動は、その原因によって異なります。以下に示します。

閉塞の外科的治療の戦略的目的を検討した後、前述の医学的問題を解決するための技術的方法の説明を含む戦術的な問題に目を向けます。 腸閉塞に対する外科的介入の主なポイントは、次のように考えることができます。

1. 麻酔サポート。

2. 外科的アクセス。

3. 機械的閉塞の原因を検出するための腹腔の修正。

4.腸内容物の通過の回復または外部への除去。

5.腸の生存率の評価。

6.適応症による腸の切除。

7.腸間吻合の賦課。

8.腸のドレナージ（挿管）。

9. 腹腔の衛生とドレナージ。

10. 手術創の閉鎖。

急性腸閉塞の外科的治療には以下が含まれます： 筋弛緩薬による挿管気管内麻酔(手術の麻酔管理の詳細については、第 III 章を参照してください)。 広い中央開腹術を実施します。 これ アクセス介入中の腸全体の修正に加えて、大規模な切除と挿管、および腹腔の衛生とドレナージを実行する必要があることが多いため、大多数の場合に必要です。

腹腔の開放は非常に慎重に行う必要があり、特に腹腔内手術を繰り返す場合 (癒着性腸閉塞を伴うことが多い) は注意が必要です。 多くの場合、前腹壁に固定されている、急激に拡張した内転筋腸管の偶発的な損傷および内腔の開口部は、最も悪影響を及ぼします。 腸内微生物叢の高病原性株による腹腔および手術創の汚染により、前腹壁の化膿性腹膜炎および敗血症性（しばしば嫌気性）の痰が発生する可能性が非常に高くなります。 したがって、術後の瘢痕領域の外側で腹腔を開くことが好ましいです。

滲出液の排出後（その性質上、病理学的プロセスの重症度を大まかに判断できます。漿液性滲出液は、閉塞の初期期間に特徴的であり、腸壁の循環障害の出血性の証拠、汚れた茶色 - 腸の壊死）を生成します腸間膜の根のトーンのノボカイン封鎖 - コイと横行結腸。 これを行うには、ノボカインの0.25％溶液250〜300mlを使用してください。

腹腔の修正腸閉塞の正確な局在とその原因を特定する必要があります。 このゾーンのおおよその位置は、腸の状態によって判断されます。障害物の上では、求心性腸が腫れ、ガスと液体の内容物があふれ、その壁は通常薄くなり、他の部門とは色が異なります（紫 - チアノーゼから汚れた黒）、腸は崩壊した状態にあり、腹膜炎がない場合の壁は変化しません。 覚えておくことが重要です 障害の発生を引き起こした障害は、さまざまなレベルのいくつかの場所にある可能性があります。そのため、幽門から直腸まで、腸全体の徹底的な検査が必要です。

多くの場合、特に「無視された」閉塞を伴う腸の修正は、文字通り腹腔から落ちる腸ループの腫れのために困難です. 重力下で腸間膜を大幅に伸ばすことができ、循環障害をさらに悪化させる可能性があるため、腹腔外に大量の液体内容物で満たされた過度に伸ばされた腸管ループを残すことは容認できません。 改訂の過程で、腸は非常に注意深く動かされ、熱い生理食塩水に浸されたタオルで包まれます. 薄くなった腸壁の破裂につながる可能性があるため、腹腔内に戻す試みに対して警告する必要があります。 そのような場合、まず腸の主要部分をガスや液体の内容物から空にすることをお勧めします。 すぐにやるのが一番 ダブルルーメンミラーアボットプローブの経鼻挿入による腸管挿管、それが進行するにつれて、腸の内容物が吸い出されます。 経鼻腸管挿管により、腹腔の適切な修正が可能になり、手術台および術後の腸が確実に排出されます。

経鼻挿管は次のように行われます。 麻酔科医は、鼻腔下部から咽頭、食道、胃にプローブを挿入します。 さらに、執刀医は胃の壁を通してそれを捕らえ、小弯に沿って移動し、幽門を通って十二指腸に入り、トライツ靭帯まで通過します。 これに続いて、助手は横行結腸を持ち上げて保持し、外科医は触診によってプローブの先端を決定し、それを空腸に下げます（これらの目的のために、トライツ靭帯を横切る必要がある場合があります）。 次に、外科医は小腸をプローブにひもで結び、後者を障害物まで渡し、その除去後、回盲角まで渡します（図7.5）。 この手順は、麻酔科医によるプローブの絶え間ない供給で実行されます。 チューブが胃や腸の中でよじれたり、コイル状になったりしないようにすることが重要です。 プローブの近位開口部は、腸内容物の吸引を伴う食道ではなく、必然的に胃にある必要があります。 一方、すべての穴が腸にある場合は、危険な胃のオーバーフローが発生する可能性があります. 場合によっては、追加の (2 番目の) プローブを導入する必要があります。

経鼻挿管を行い、障害物を検出した後、彼らはそれを排除し始めます。 閉塞性閉塞の除去は、場合によっては腸切開によって達成され、他の場合には、腸切除、バイパス吻合または結腸造設術の助けを借りて達成されます。

閉塞の原因を取り除いた後、 腸の生存率を評価し、急性腸閉塞は最も困難な課題の1つであり、その正しい解決策が病気の結果を決定する可能性がある. 患部の変化の重症度は、腸の閉塞と減圧の除去後にのみ決定されます。

腸の生存率の主な兆候は保存されています ピンク色、腸間膜の辺縁血管の蠕動および脈動の存在。 不在で 示された兆候明らかな壊疽の場合を除いて、ノボカインの0.25％溶液150〜200mlを小腸の腸間膜に注射し、熱い生理食塩水で湿らせたナプキンで覆います。 5〜10分後、疑わしい領域が再検査されます。 腸壁のチアノーゼ色の消失、腸間膜の辺縁血管の明確な脈動の出現、および活発な蠕動の再開により、それが実行可能であると考えることができます.

生存不能な腸は、健康な組織内で切除する必要があります。壊死性変化が粘膜に最初に現れ、漿液性外皮が最後に影響を受け、腸粘膜の広範な壊死でほとんど変化しないことを考えると、少なくとも 30 ～ 40 cm の内転筋と 15 cm の必須の除去を伴う切除が行われます。 - 腸の遠心性ループの 20 cm (絞扼溝、閉塞ゾーンから、または明らかな壊疽性変化の境界から)。 閉塞が長引くと、より広範囲の切除が必要になる場合がありますが、先頭部分の常に除去される部分は、出口の 2 倍の長さにする必要があります。 閉塞の場合の腸の生存率についての疑いは、外科医を積極的な行動、つまり腸の切除に傾ける必要があります。 そのような疑いが腸の大きな部分に関連している場合、患者がその切除に耐えられない可能性がある場合、腸の明らかに壊死した部分の除去に限定し、吻合を強制せず、腸を縫合することができます。腸の先端と外転端をしっかりと締めます。 前腹壁の傷は、すべての層を通して稀な縫合糸で縫合されています。 術後期間の腸内容物は、経鼻腸管プローブを介して排出されます。 集中治療の背景に対して患者の状態が安定してから24時間後、疑わしい領域の2回目の修正のために再開腹術が行われます。 その実行可能性を確認した後 (必要に応じて、腸の切除が実行されます)、腸の近位端と遠位端が吻合されます。

内毒素症との闘いにおける重要な役割は、 有毒成分の除去、これは、絞扼を受けた腸の先頭部分とループに蓄積します。 以前（修正中に）腸管挿管が行われなかった場合は、この時点で行う必要があります。 腸を空にすることは、経鼻腸管を介して、またはその内容物を切除する領域にデカントすることによって達成できます。 腹腔の感染の危険があるため、腸切開の穴からこれを行うことは望ましくありませんが、そのような操作なしでは不可能な場合があります。 次に、巾着縫合の中央（除去する腸の領域）で腸切開を行い、太いプローブを挿入します。

慎重に作業を終了 腹腔の洗浄と排液。腸へのかなりの量の滲出液および壊死性損傷を伴う（切除後）、 カウンタートラップを通して排水する骨盤腔と最も顕著なゾーン！ 変更します (たとえば、サイド チャネル)。 手術直後の腸管麻痺の持続とイベントレーションのリスクの増加を考えると、前腹壁の傷は特に慎重に層状に縫合されます。 通常のいくつかの「8」字形のラフサン縫合に加えて、腱膜に適用することをお勧めします。

患者の術後管理。 急性腸閉塞の術後直後の特徴は、腸不全麻痺、水および電解質障害、酸塩基障害、および重度の中毒の持続です。 したがって、これらの病原性の瞬間を排除することを目的としたすべての措置は、術前に開始され、外科的介入中に実施され、手術後も必ず継続する必要があります。 腸管麻痺の予防と治療において非常に重要なのは、その減圧に属しています。 これは、Miller-Abbott チューブを介した腸内容物の長時間の吸引と、胃内容物の吸引によって効果的に達成されます。 吸引は、洗浄および腸の選択的除染の手段と組み合わせて、中毒が減少し、活発な腸運動が現れるまで3〜4日間行われます。 この間、患者は静脈栄養を受けています。 輸液メディアの 1 日あたりの量は、少なくとも 3 ～ 4 リットルです。

水と電解質の障害の修正は、腸機能の回復に貢献します。 腸の運動機能を刺激するために、抗コリンエステラーゼ薬（プロゼリン、ウブレチド）、ガングリオブロッカー（ジコリン、ジメコリン）、高張塩化ナトリウム溶液、バーナード電流、クレンジング、サイフォン浣腸が使用されます。

急性腸閉塞の手術を受けた患者の術後に発生するすべての合併症の 75% 以上が、感染症 (腹膜炎、創傷化膿、肺炎) に関連しています。

急性腸閉塞がある場合は、どの医師に連絡する必要がありますか。

胃腸科医

何か心配ですか？ 急性腸閉塞、その原因、症状、治療と予防の方法、病気の経過とその後の食事について、より詳細な情報を知りたいですか？ それとも検査が必要ですか？ あなたはできる 医師の診察を予約する- 診療所 ユーロラボいつもあなたのサービスで！ 最高の医師があなたを診察し、研究します 外部標識症状から病気を特定し、アドバイスし、必要な支援を提供し、診断を下すのに役立ちます。 あなたもできる 自宅に医師を呼ぶ. 診療所 ユーロラボ 24 時間いつでもご利用いただけます。

クリニックへの連絡方法：
キエフの当クリニックの電話: (+38 044) 206-20-00 (マルチチャンネル)。 診療所の秘書は、あなたが医者を訪問するのに都合の良い日と時間を選択します。 私たちの座標と方向が示されています。 彼女の診療所のすべてのサービスについて詳しく見てください。

(+38 044) 206-20-00

以前に調査を行ったことがある場合は、 必ず結果を医師に相談してください。研究が完了していない場合は、必要なすべてを当クリニックで、または他のクリニックの同僚と一緒に行います。

あなた？ 全身の健康に十分注意する必要があります。 人々は十分な注意を払っていません 病気の症状そして、これらの病気が生命を脅かす可能性があることを認識していません。 最初は体に現れない病気がたくさんありますが、残念ながら、それらを治療するには遅すぎることが判明しました。 各疾患には、独自の特定の兆候、特徴的な外部症状があります-いわゆる 病気の症状. 症状を特定することは、一般的に病気を診断するための最初のステップです。 これを行うには、年に数回必要です 医者に診てもらう恐ろしい病気を予防するだけでなく、体と体全体の健康な精神を維持するために。

医師に質問したい場合は、オンライン相談セクションを使用してください。おそらく、そこで質問に対する回答を見つけて読むことができます セルフケアのヒント. 診療所や医師に関するレビューに興味がある場合は、このセクションで必要な情報を見つけてみてください。 医療ポータルにも登録 ユーロラボ自動的にメールで送信される、サイト上の最新のニュースや情報の更新を常に最新の状態に保つこと。

グループからの他の病気 胃腸管の病気:

歯ぎしり（摩耗）

腹部損傷

腹部外科感染症

口腔膿瘍

アデンティア

アルコール性肝疾患

アルコール性肝硬変

肺胞炎

Angina Zhensulya - ルートヴィヒ

麻酔と集中治療

歯の強直

歯列の異常

歯の位置の異常

食道の発達異常

歯の大きさや形の異常

アトレーシア

自己免疫性肝炎

アカラシア心臓

食道アカラシア

胃の胃石

病気とバッド・キアリ症候群

肝臓の静脈閉塞性疾患

慢性血液透析を受けている慢性腎不全患者におけるウイルス性肝炎

ウイルス性G型肝炎

ウイルス性肝炎 TTV

口腔内粘膜下線維症（口腔粘膜下線維症）

毛状白板症

胃十二指腸出血

ヘモクロマトーシス

地理的言語

肝レンズ変性症（ウェストファール・ウィルソン・コノバロフ病）

肝腎症候群（肝脾症候群）

肝腎症候群（機能性腎不全）

肝細胞がん（hcc）

歯肉炎

脾機能亢進症

歯肉肥大（歯肉線維腫症）

セメント過剰症（骨化性歯周炎）

咽頭食道憩室

裂孔ヘルニア (HH)

後天性食道憩室

胃憩室

症状

1. キブル症候群 - パーカッションを使用すると、引き伸ばされた腸ループの上に金属の色合いの鼓膜音が聞こえます。

キブルの症状は、急性腸閉塞の特徴です。

2. 落下滴のウィルムス症状 (M. Wilms) - 腸閉塞を伴う蠕動ノイズの背景に対して聴診的に決定された、液体の落下滴の音。

3. I.P. Sklyarov (1923) によって記述された「スプラッシュ ノイズ」。 この症状は、腹壁のわずかな横方向の脳震盪で検出され、腹部全体で局在化または特定できます。 この現象の出現は、液体とガスで満たされた過度に伸ばされた麻痺ループの存在を示しています。 Mathieu (Mathieu) は、臍帯上部の急速なパーカッション中のスプラッシュ ノイズの出現について説明しました。 一部の著者は、飛び散るノイズの出現をイレウスの無視の兆候と見なし、それが検出された場合、緊急手術の兆候と見なします.

4. ロブシング徴候：急性虫垂炎の徴候; 左腸骨領域の触診と同時に下行結腸に圧力がかかると、ガス圧が回盲部に伝達され、痛みを伴います。
Rovsingの症状の原因：腹腔内圧の再分布と炎症を起こした虫垂の受容体の刺激があります
5. シトコフスキーの症状:虫垂炎の兆候; 患者が左側に配置されると、回盲部に痛みが現れます。

シトコフスキー症状の原因：炎症を起こした虫垂の腸間膜を引っ張った結果としての受容体の刺激
6. Bartomier-Michelson の症状:急性虫垂炎の徴候; 左側の位置によって悪化した盲腸の触診の痛み。

Filatov、Bartemier - Michelsonの症状の原因：虫垂の腸間膜の緊張

7. Razdolskyの症状の説明 - 右腸骨部の打診時の痛み。
Razdolskyの症状の原因：炎症を起こした虫垂の受容体の刺激

8. Cullen の症状 - 臍の周りの皮膚の限られたチアノーゼ; 急性膵炎、および腹腔内の血液の蓄積で観察されます（子宮外妊娠でより頻繁に）。

9. グレイターナー症候群 - 側面の皮下のあざの出現。 この症状は、急性膵炎の後腹膜出血後 6 ～ 24 か月後に現れます。

10.ダルリンプルの症状 - まぶたを持ち上げる筋肉の緊張の増加により、上まぶたと虹彩の間の強膜の白い帯の出現によって現れる眼瞼裂の拡大。

Dalrymple の症状はびまん性中毒性甲状腺腫の特徴です。

11. 症状 Mayo-Robson (膵臓の点の痛み) 痛みは、左の肋骨角の領域で決定されます (膵臓の炎症を伴う)。

12.復活症状：急性虫垂炎の徴候。 右肋骨の端から前腹壁に沿って（シャツの上に）手のひらをすばやく保持すると、患者は痛みを感じます.

13. Shchetkin-Blumbergの症状：前腹壁を軽く押した後、指が鋭く引き裂かれます。 腹膜の炎症に伴い、痛みが発生します。これは、腹壁を押すときよりも、検査する手を腹壁から引き離すときに大きくなります。

14.カー症状(1)：胆嚢炎の徴候。 右心気症の触診中に吸入すると痛み。

15. 症状 Kalka - 胆嚢の突出部での打診時の痛み

16.マーフィー症状：oの兆候。 胆嚢炎; 仰臥位の患者; 左手は 親指ほぼ胆嚢の位置で、肋弓の下に収まります。 手の残りの指は、肋弓の端に沿っています。 患者に深呼吸をするように頼むと、 急性痛親指の下の腹部にあります。

17. Ortner の症状: o の徴候。 胆嚢炎; 患者は仰臥位です。 右側の肋骨弓の縁に沿って手のひらの縁で軽くたたくと、痛みが決まります。

18. Mussi-Georgievsky の症状 (phrenicus-symptom): o の徴候。 胆嚢炎; 前脚の間の鎖骨を指で押すと痛い m. SCM。

19. Lagophthalmos（ギリシャのlagoos - hare、ophthalmos - eyeから）、hare eye - 筋肉の衰弱によるまぶたの不完全な閉鎖（通常は顔面神経への損傷の徴候）。眼球の生理学的な上向きの回転を伴うと、眼瞼裂のスペースはタンパク質コートのみを占めます（ベルの症状）. Lagophthalmosは、角膜と結膜の乾燥と、それらの炎症および変性プロセスの発生のための条件を作成します。

喉頭炎の発症につながる顔面神経の損傷の原因は、通常、神経障害、神経炎、および特に神経腫VIIIの手術中のこの神経の外傷性損傷です。

脳神経。 まぶたを閉じることができないことは、深刻な病気の人、特に幼い子供に見られることがあります。

麻痺性ラゴフタルモスの存在、または別の理由で目を閉じることができない場合は、目、特に角膜（人工涙液、目の結膜の防腐剤および軟膏）への損傷の可能性を防ぐことを目的とした対策が必要です。 必要に応じて、顔面神経が損傷し、ドライアイ（眼球乾燥症）を伴う場合に特に可能性が高いため、まぶたを一時的に縫合することが適切な場合があります-眼瞼眼炎.

20.ヴァルの症状：腸閉塞の兆候。 近位腸の局所的な鼓腸または突出。 ワール (1833-1890) - ドイツの外科医。

21. Graefe の症状、またはまぶたの遅延は、甲状腺中毒症の主な徴候の 1 つです。 それは無力さで表現されます 上まぶた目を下げると下がります。 この症状を特定するには、指、鉛筆、またはその他の物体を患者の目の上のレベルに持ってきてから、目の動きに合わせて下げる必要があります。 この症状は、眼球が下に移動したときに、まぶたの端と角膜の端の間に白い強膜の帯が現れる場合、または一方のまぶたが他方よりもゆっくりと落ちる場合、または両方のまぶたがゆっくりと下がり、震える場合に現れます。同時に（グレーフェ症状と両側性眼瞼下垂の定義を参照）。 まぶたの遅れは、上まぶたのミュラー管筋の慢性的な収縮によるものです。

22.ケルテの症状 - 膵臓の体の領域（へそから6〜7センチメートル上にあるみぞおち）の痛みと抵抗の出現。

ケルテの症状は急性膵炎の特徴です。

23.オブラッツォフの症状（psoas-symptom）：慢性虫垂炎の徴候。 右足を上げた回盲部の触診中の痛みの増加。

^ 実践的なスキル

1. 
   ABO式血液型適合検査（機内）

試験は、湿った表面板上で実施されます。

1.タブレットにはマークが付けられており、フルネームが示されています。 受信者の血液型、フルネーム ドナーの血液型と血液容器番号。

2. 検査対象のレシピエントの血液が入った試験管から血清を慎重に採取し、錠剤 1 に大滴 (100 μl) を加えます。

3. ドナー赤血球の小滴 (10 μl) を、この特定の患者への輸血用に準備された輸血用培地の入ったビニール袋のチューブ セグメントから採取し、レシピエントの血清 (血清対赤血球比 10: 1)。

4. ガラス棒で滴を混ぜます。

5. 錠剤を絶えず振って、反応を 5 分間観察します。 この後、0.9% 塩化ナトリウム溶液 1 ～ 2 滴 (50 ～ 100 μl) を加えます。

ドロップの反応はポジティブまたはネガティブです。

a) 陽性結果 (+) は赤血球の凝集で表され、凝集物は小さなまたは大きな赤い凝集体の形で肉眼で見ることができます。 血液が不適合です。輸血できません。 (図 1 を参照)。

図 1. ドナーとレシピエントの血液が一致しない

b) 陰性の結果 (-) の場合、液滴は均一に赤色のままで、凝集物は検出されません。 ドナーの血液はレシピエントの血液と互換性があります (図 2 を参照)。

図 2. ドナー血液はレシピエント血液と適合性がある

3.2. アカゲザルシステムによる個々の互換性のテスト

3.2.1. 33%ポリグルシン溶液を用いた適合性試験

研究の順序：

1. 研究用に、試験管（少なくとも 10 ml の容量を持つ遠心分離機またはその他のもの）を用意します。 チューブにはラベルが付けられており、フルネームが示されています。 レシピエントの血液型、ドナーのフルネーム、血液の入った容器の番号。

2. ピペットでテストするレシピエントの血液の入ったチューブから血清を慎重に採取し、チューブの底に 2 滴 (100 μl) を加えます。

3. ドナー赤血球 1 滴 (50 μl) を、この特定の患者への輸血用に準備された輸血用培地の入ったビニール袋のチューブの一部から採取し、同じチューブに 1 滴 (50 μl) の33% ポリグルシン溶液が追加されます。

4. 試験管の内容物を振って混合し、軸に沿ってゆっくりと回転させ、内容物が壁に広がるようにほぼ水平になるように傾けます。 この手順は 5 分以内に実行されます。

5. 5 分後、3 ～ 5 ml の生理食塩水を試験管に加えます。 解決。 試験管を2～3回逆さにして（振らずに！）内容物を混ぜます。

反応結果の解釈:

結果は、肉眼または拡大鏡を通して光の中で試験管を見ることによって考慮されます。

透明または完全に変色した液体を背景に、試験管内に小さなまたは大きな赤い塊の懸濁液の形で凝集が見られる場合、ドナーの血液はレシピエントの血液と適合しません。 あなたはオーバーフローすることはできません！

試験管内に赤血球凝集の徴候のない均一な色のわずかに乳白色の液体がある場合、これは、アカゲザル系およびその他の臨床的に重要な系の抗原に関して、ドナーの血液がレシピエントの血液と適合していることを意味します (図 3 を参照)。 .

図 3. アカゲザル システムによる適合性に関するサンプルの調査結果 (33% ポリグルシン溶液と 10% ゼラチン溶液を使用)

3.2.2. 10% ゼラチン溶液を使用した適合性テスト

ゼラチン溶液は、使用前に注意深く調べる必要があります。 t + 4 0 С ... +8 0 Сで濁りやフレークの出現、およびゼラチン特性の喪失がある場合、ゼラチンは不適切です。

研究の順序：

1. 研究用の試験管（容量 10 ml 以上）を用意します。 試験管にはマークが付けられており、氏名、レシピエントとドナーの血液型、および血液の入った容器の番号が示されています。

2. ドナー赤血球 1 滴 (50 µl) を、この特定の患者への輸血用に準備された輸血用培地の入ったビニール袋のチューブの一部から採取し、試験管に 2 滴 (100 µl) 入れます。ウォーターバスで加熱した10%ゼラチン溶液を+46℃～+48℃の温度で加えて液化する。レシピエントの血液が入ったチューブからピペットで慎重に血清を採取し、2滴加える。 （100μl）をチューブの底に。

3. チューブの内容物を振って混合し、水浴 (t+46 0 С...+48 0 С) に 15 分間入れるか、サーモスタット (t+46 0 С...+48 0) に入れます。 С) 45 分間。

4. インキュベーション終了後、チューブを取り出し、5 ～ 8 ml の生理食塩水を加えます。 試験管の内容物を 1 回または 2 回反転させて混合し、試験結果を評価します。

反応結果の解釈。

結果は、肉眼または拡大鏡を使用して光の中でチューブを観察し、顕微鏡で観察することによって考慮されます。 これを行うには、試験管の内容物を 1 滴スライド ガラスに置き、低倍率で観察します。

試験管内で、透明または完全に変色した液体を背景にした小さなまたは大きな赤い塊の懸濁液の形で凝集が観察された場合、これは、ドナーの血液がレシピエントの血液と互換性がなく、輸血してはならないことを意味します.

試験管内に赤血球凝集の徴候のない均一な色のわずかに乳白色の液体がある場合、これは、アカゲザル系およびその他の臨床的に重要な系の抗原に関して、ドナーの血液がレシピエントの血液と適合していることを意味します (図 3 を参照)。 .
3.3. ゲル適合性試験

ゲル試験をセットアップすると、ABO システム (Neutral マイクロチューブ内) による適合性試験と、Rhesus システム (Coombs マイクロチューブ内) による適合性試験がすぐに実行されます。

研究の順序：

1. 調査の前に、診断カードを確認してください。 ゲルに気泡が浮遊している場合、マイクロチューブに上清が含まれていない場合、ゲルの体積が減少したり、ひび割れが見られる場合は、カードを使用しないでください。

2. マイクロチューブに署名します (受取人の名前と提供者サンプルの番号)。

3. この特定の患者への輸血用に準備された、輸血用培地を含むプラスチックバッグのチューブの一部から、自動ピペットで 10 μl のドナー赤血球を採取し、遠心管に入れます。

4. 希釈液 1ml を加える。

5. 必要な数のマイクロチューブを開きます (Coombs および Neutral マイクロチューブの各 1 つ)。

6. 自動ピペットを使用して、希釈したドナー赤血球 50 μl を Coombs および Neutral マイクロチューブに加えます。

7. 25 μl のレシピエント血清を両方のマイクロチューブに加えます。

8. t+37℃で15分間インキュベートする。

9. インキュベーション後、カードをゲルカード遠心分離機で遠心分離します (時間と速度は自動的に設定されます)。

結果の解釈:

赤血球沈降物がマイクロチューブの底にある場合、サンプルは互換性があると見なされます (図 4 No. 1 を参照)。 凝集物がゲルの表面またはその厚さに残る場合、サンプルは不適合です (図 4 No. 2-6 を参照)。

№1 №2 №3 №4 №5 №6

図 4. ゲル法によるアカゲザル システムによる個々 の互換性のためのサンプルの研究の結果

3.4。 生体サンプル

生物学的検査を行うために、輸血用に調製された血液とその成分が使用されます。

生体サンプル輸血媒体の量とその投与速度に関係なく実行されます。 いくつかの用量の血液とその成分を輸血する必要がある場合は、新しい用量ごとに輸血を開始する前に生物学的検査が行われます。

技術：

輸血用培地 10 ml を 1 分間に 2 ～ 3 ml (40 ～ 60 滴) の速度で 1 回輸血した後、輸血を停止し、レシピエントを 3 分間観察して、脈拍、呼吸数、血圧を制御します。全身状態、肌の色、体温測定。 この手順をさらに 2 回繰り返します。 そのうちの1つでもこの期間の出現 臨床症状悪寒、背中の痛み、胸部の熱感と圧迫感、頭痛、吐き気または嘔吐などの場合は、輸血を直ちに中止し、この輸液媒体の輸血を拒否する必要があります。 血液サンプルは、赤血球を個別に選択するために専門の血液サービス検査室に送られます。

血液成分の輸血の緊急性は、生物学的検査の実施を免除するものではありません。 その間、生理食塩水の輸血を続けることができます。

麻酔下で血液とその成分を輸血する場合、反応または初期合併症は、手術創での動機のない出血の増加、血圧の低下と心拍数の増加、膀胱のカテーテル挿入中の尿の色の変化によって判断されます。また、初期の溶血を検出するためのテストの結果によっても。 そのような場合、この輸血媒体の輸血は中止され、外科医と麻酔医蘇生医は、輸血医とともに、血行動態障害の原因を突き止める義務があります。 輸血だけが原因である場合、この輸血媒体は輸血されず、臨床および検査データに応じて、さらなる輸血療法の問題が決定されます。

実験室で個別に選択された、または表現型の赤血球塊または懸濁液が輸血される場合には、生物学的検査および個別の適合性検査も必須です。

輸血の終了後、個々の適合性をテストするために使用される少量の輸血培地が残っているドナー容器は、+2 0 С ... +8 0 Сの温度で48時間保管する必要があります。

輸血後、レシピエントは 2 時間の安静を観察し、主治医または当直医によって観察されます。 彼の体温と血圧は 1 時間ごとに測定され、これらの指標が患者の医療記録に反映されます。 排尿の有無と毎時の排尿量、尿の色をモニターします。 透明性を維持しながら尿の色が赤色に見える場合は、急性の溶血を示します。 輸血の翌日には、血液と尿の臨床分析が必須です。

外来輸血の場合、輸血終了後、レシピエントは少なくとも3時間医師の監督下に置かれるべきです。 反応がなく、血圧と脈拍が安定し、排尿が正常である場合にのみ、患者は退院できます。

1. 
   輸血の適応の決定

急性失血は、進化の過程で体に最もよく見られる損傷であり、しばらくの間、生命の重大な混乱につながる可能性がありますが、医師の介入は必ずしも必要ではありません. 輸血を必要とする急性大量失血の定義介入は、必要な予約の多数に関連付けられています, これらの予約であるため, これらの詳細は、医師に血液成分の輸血の非常に危険な操作を実行するか実行しないかを与える. 元のボリューム.

輸血は患者にとって深刻な介入であり、その適応は正当化されなければなりません。 輸血をしなくても患者に効果的な治療を提供できる場合、または輸血が患者に利益をもたらすかどうか確信が持てない場合は、輸血を拒否する方がよいでしょう。 輸血の適応は、それが追求する目的によって決定されます。 出血中の血液凝固系の活動の増加。 輸血の絶対的な適応は、急性失血、ショック、出血、重度の貧血、心肺バイパスを含む重度の外傷手術です。 血液とその成分の輸血の適応症は、さまざまな原因の貧血、血液疾患、化膿性炎症性疾患、重度の中毒です。

輸血禁忌の定義

輸血の禁忌には次のものがあります。

1) 心不全、心筋炎、心筋硬化症による心臓活動の代償不全; 2) 敗血症性心内膜炎;

3) 高血圧ステージ 3; 4) 違反 脳循環; 5) 血栓塞栓症; 6) 肺水腫; 7) 急性糸球体腎炎; 8) 重い 肝不全; 9) 一般的なアミロイドーシス; 10) アレルギー状態; 11) 気管支喘息。

1. 
   適応症の定義

禁忌の定義

^ 患者の準備 に輸血。 患者では

外科病院に入院し、血液型とRh因子を決定します。

循環器、呼吸器、泌尿器の研究

輸血の禁忌を特定するためのシステム。 1～2日前

輸血が生み出す 一般的な分析患者の輸血前の血液

膀胱と腸を空にする必要があります。 輸血が一番

朝の空腹時または軽い朝食の後に。

輸血の選択 環境、輸血方法。 丸ごと輸血

貧血、白血球減少症、血小板減少症、凝固障害の治療のための血液

個々の血液成分が不足している場合、システムは正当化されません。

個々の要素を補充するために他の要素がどのように費やされるか、

患者がそうではない導入。 そのような場合の全血の治療効果

より低くなり、血流は集中型の導入よりもはるかに大きくなります

血液成分、例えば、赤血球または白血球の塊、血漿、

アルブミンなど したがって、血友病では、患者は第VIII因子のみを入力する必要があります。

全血を犠牲にして体のニーズをカバーするには、必要です

数リットルの血液を注入しますが、この必要性は満たすことしかできません

数ミリリットルの抗血友病グロブリン。 石膏と

無フィブリノゲン血症、補充するために最大10リットルの全血を輸血する必要があります

フィブリノゲン欠乏症。 フィブリノゲン血液製剤を使用して、注射するだけで十分です

その 10-12 g. 全血の輸血は、患者の感作を引き起こす可能性があります。

血球（白血球、血小板）または血漿タンパク質に対する抗体の形成、

輸血を繰り返すことによる重篤な合併症のリスクをはらんでいる、または

妊娠。 全血は、鋭利な急性失血のために輸血されます

BCCの減少、交換輸血、心肺バイパス中

開心術の時期。

輸血培地を選択するときは、その成分を使用する必要があります。

患者のニーズに合わせて、代用血液も使用します。

輸血の主な方法は、点滴による輸血です。

皮下静脈穿刺。 大量かつ長期にわたる複雑な輸血

治療では、他の媒体と一緒に血液が鎖骨下または外部に注入されます

頸静脈。 極端な状況では、血液が動脈内に注入されます。

学年 有効缶詰 血液とその成分

輸血。輸血の前に、血液の適合性を判断する

輸血：パッケージの完全性、有効期限、制度違反を考慮に入れる

血液の貯蔵（凍結、過熱の可能性）。 最も好都合

伸びがあるため、貯蔵寿命が5〜7日以内の輸血

血液中の貯蔵期間、生化学的および形態学的変化が起こり、

その肯定的な特性を減らします。 肉眼的検査では、血液

3 つのレイヤーが必要です。 底には赤血球の赤い層があり、覆われています

白血球の薄い灰色の層とわずかに透明な層

黄色がかったプラズマ。 不適切な血液の兆候は次のとおりです。赤または

血漿のピンク色（溶血）、血漿中のフレークの出現、濁り、

血漿の表面にフィルムが存在する（血液感染の兆候）、存在

血塊（血液凝固）。 不安定な血液の緊急輸血に

急性腸閉塞（AIO）は、機械的閉塞または腸の運動機能の阻害による、消化管を通る内容物の通過の違反を特徴とする症候群です。 今日まで生き残った腸閉塞に関する最初の作品は、ヒポクラテスの作品です。 彼の著作では、閉塞を含む腹腔のさまざまな疾患の総称としてのイレウスという名前が初めて発見されました。

現在、発生頻度は主な「急性腹症」の中で5番目です。 AIO はすべての年齢層で発生しますが、30 歳から 60 歳の間で最も一般的です。 腸重積による閉塞は、子供、絞扼 - 中年の患者、閉塞 - 50歳以上の患者でより頻繁に観察されます。 で指摘された重要な機能 近々、個々のフォームの OKN の発生頻度に応じた再配布です。 したがって、結節、陥入、ねじれなどの形態は、はるかに少ない頻度で発生し始めました. 同時に、腫瘍病因の閉塞性結腸閉塞の頻度が増加しました。 症例の75〜80％では、機械的腸閉塞の原因は腹腔の癒着過程です。 AIO の病因と病因に関する見解の進化、最新の診断方法の開発、外科技術と蘇生と麻酔の改善にもかかわらず、術後死亡率は 10% から 25% の範囲です。 AIO の術後死亡率が最も高い割合は、5 歳までおよび 65 歳以上の年齢で発生します。

分類

19 世紀前半にさかのぼると、機械的および動的な 2 種類の腸閉塞が確認されました。 その後、機械的腸閉塞 Val (Wahl) は、絞扼と閉塞に分けることを提案しました。 現時点で最も単純で適切な分類は、OKN が形態機能的性質に従って細分される分類と見なすことができます。

1. 動的 (機能的) 障害 (12%):
2. 神経系の病気、ヒステリー、腸のジスキネジー、蠕虫の侵入などから生じる痙性。
3. 麻痺性（感染症、腸間膜血管の血栓症、後腹膜血腫、腹膜炎、脊髄の疾患および損傷など）
4. 機械的腸閉塞 (88%):
5. 絞扼（ねじれ、結節、内部侵害）
6. 邪魔：

a. 組織内 (異物、糞便および胆石、腸内腔に位置する蠕虫の侵入)

b. 壁内（腫瘍、クローン病、結核、腸壁に影響を及ぼす瘢痕性狭窄）

V. 器官外（腸間膜および卵巣の嚢胞、後腹膜腔の腫瘍、および腸を外側から圧迫する骨盤臓器）。

1. 混合:

A. 接着障害

b. 腸重積症

元：

1. 先天性。
2. 獲得。

障害のレベルに応じて:

1. 小腸：a. 高い b. 低い
2. 結腸 - 病理学的プロセスの発達のダイナミクスによると

（癒着性腸閉塞の例）

ステージします。 腸管の急性侵害 - 「イレウスクライ」の段階 - 病気の発症から最初の12時間）

Ⅱ段階。 頭頂内腸血循環の急性違反

（中毒の段階） - 12〜36時間。

Ⅲ期。 腹膜炎 - 病気の発症から36時間以上。

結腸閉塞の重症度を決定する問題に関する文献には、重大な意見の相違が見られます。 この状況は、疾患の臨床経過の多くの分類を引き起こしました。 緊急の結腸肛門科で最も一般的に使用されるのは、ロシア医学アカデミーの結腸肛門科研究所で開発された分類です。 提案された分類によると、結腸閉塞の重症度は 3 段階あります。

私は学位を取得しています（補償されます）。 断続的な便秘の訴えは 2 ～ 3 日続きますが、これは食事と下剤で解消できます。 患者の全身状態は良好で、定期的な膨満感があり、中毒の症状はありません。 結腸内視鏡検査および灌漑造影の結果は、腫瘍が腸管腔を1.5 cmに狭め、結腸内のガスおよび腸内容物のわずかな蓄積が検出されることを示しています。

II 度 (代償なし)。 持続的な便秘、独立した便の欠如についての苦情。 下剤を服用しても効果がなく、一時的な効果が得られます。 定期的な膨満感、ガスの通過が困難。 全体的なコンディションは比較的良好です。 中毒症状が目立ちます。 腫瘍は腸管腔を1cmに狭め、結腸のX線検査は拡大し、腸内容物で満たされています。 個別の液体レベル (クロイバーのカップ) を決定できます。

III度（代償不全）。 便とガスの排出の不足、痙攣性の腹痛と膨満感の増加、吐き気、時には嘔吐についての苦情。 中毒、水と電解質のバランスの乱れ、CBS、貧血、低タンパク血症の顕著な兆候。 X線検査では、腸のループが拡張し、ガスで腫れています。 複数の流体レベルが定義される。 原則として、腫瘍病因の閉塞性結腸閉塞のために緊急病院に入院した患者の大部分は、最終的に高頻度を決定する疾患の代償不全の程度を持っています 術後合併症そして致死。

近年、1948 年に H. Ogilvie によって最初に記述された、いわゆる結腸偽閉塞症候群がますます言及されるようになりました。 この症候群は、交感神経支配の侵害による急性動的腸閉塞のクリニックの形で最も頻繁に現れます。 多くの場合、この状態は術後早期に観察され、開腹手術が繰り返されます。 ほとんどの著者は、オグルビー症候群を確立する際の診断上の困難を指摘しています。 正の効果には両側傍腎があります ノボカイン封鎖 A.V.によると ヴィシネフスキー。

いつ 臨床症状軽度の症状を伴う疾患は、戦術的に不当であると考え、「部分的な腸閉塞」の診断は行いません。 この場合、ほとんどの場合、成長する腫瘍、癒着性閉塞、または再発性腸捻転による腸管腔の不完全な閉鎖について話しています。 このような診断は、外科医を混乱させ、手術の遅れにつながります。

急性腸閉塞の原因

OKN は複数の原因によって引き起こされる可能性があり、それらは素因と生成要因として区別されます。 最初のものには、腸とその腸間膜の発達における異常、腹腔内の癒着、コード、ポケットの存在、腸内腔の病理学的形成（腫瘍、ポリープ）、前腹壁の欠陥、炎症性浸潤、血腫が含まれます腸壁または周囲の臓器から発せられます。 2番目には、素因が存在する場合にAIOの発症を引き起こす可能性のある原因が含まれます。 これらは、まず第一に、運動過剰反応または運動低下反応、またはそれらの組み合わせの形で、腸の運動機能の急性発症障害です。 この状態は、食物負荷の増加、腸の運動活動の神経調節の障害、発生した病理学的プロセスによる内臓の受容体の刺激、薬物刺激、または腹腔内圧の急激な上昇が原因である可能性があります。エクササイズ。

結果として生じる AIO の形態は、素因の性質と、腸の運動機能の障害の種類の両方に依存します。

急性腸閉塞の病因

腸の壊死や腹膜炎によって複雑化されていない AIO の病因と死因は、間違いなく外科病理学の最も複雑で困難なセクションの 1 つに属しています。 私たちの国と海外の両方で行われた多数の実験的および臨床的研究は、これらの問題の研究に専念しています。 表1は、AIOの病因の主な構成要素を概略的に示しており、その発症と重要性は疾患の期間に正比例しています。 AIO（Iステージ）の初期症状は、腸の通過の違反に関連しています。 それらの発生の重症度と発達の強さは、疾患の形態学的および機能的特徴によって異なります。 したがって、動的、絞扼および閉塞閉塞の場合、ステージ I の期間は異なります。 胃腸管に沿った閉塞は、腸の内容物を排出するためにバイパスが作成された場合、深刻な結果を引き起こさないことが知られています. 例外は、腸の腸間膜が最初から病理学的プロセスに関与している場合の腸閉塞の絞扼形態であり、血管障害が病気の病因に優勢であるため、それほど多くの避難はありません。

ステージ I では、腸壁に形態学的および機能的な大きな変化はなく、水分と電解質のバランスの乱れや内因性中毒症候群はありません。 そのような患者は、絞扼性腸閉塞の症例を除いて、保存療法が示されます。 AIO の第 2 段階は、頭頂間腸管血液循環の急性障害によって特徴付けられます。 これは、腸の通過の停止に対する体の単なる反応ではなく、深い 病理学的変化、組織の低酸素症と暴力的な自己触媒プロセスの開発に基づいています。 腸内圧が 30 mm まで上昇することがわかりました。 rt。 美術。 腸壁の毛細血管の血流を完全に止めます。 上記のすべてが、OKN の第 2 段階をプロセスとして解釈する理由を示しています。 急性疾患頭頂間腸血循環。 その進歩的な性質を考慮すると、この段階では、患者の動的モニタリングと持続的な保守的治療の戦術を順守することはもはや不可能です。 緊急の外科的介入の兆候を示す必要があります。

ステージ III の AIO が臨床的および病態生理学的な位置から隔離されると、微生物が腸壁を通って自由な腹腔に侵入することによる腹膜炎の発症と、多臓器不全の進行性症候群に関連しています。

急性腸閉塞の症状

臨床像 急性腸閉塞症状の2つのグループで構成されています。 最初のグループは、AIO の消化管と腹腔で発生する変化に直接関係しています。 2番目のグループは、病理学的プロセスに対する身体の一般的な反応を反映しています。

私はグループ化します。 病気の最も初期の、そして最も一定の徴候の1つは痛みです。 けいれん性の痛みの発生は、腸内腔の急性閉塞の特徴であり、その蠕動に関連しています。 鋭く絶え間ない痛みは、しばしば急性に発達した絞扼を伴います。 AIOがタイムリーに診断されない場合、病気の発症から2〜3日目に腸の運動活動が阻害され、痛みの強度の低下とその性質の変化が伴います。 同時に、予後不良の徴候である内因性中毒の症状が蔓延し始めます。 AIO の特徴的な症状は、便の停滞と鼓腸です。 しかし、高度の小腸閉塞では、病気の初期に、遠位の腸が空になるためにガスと便が排出されることがあります。 最も初期の1つ 臨床徴候 OKNは嘔吐しています。 その頻度は、腸の閉塞のレベル、閉塞の種類と形態、病気の期間によって異なります。 嘔吐は、最初は反射的なもので、近位消化管のオーバーフローによって起こります。 腸閉塞が高ければ高いほど、嘔吐がより顕著になります。 結腸閉塞の初期段階では、嘔吐がない場合があります。 小腸閉塞が少ないと、嘔吐が大きな間隔で観察され、大量の嘔吐が観察され、「糞便」の臭いのある腸内容物の特徴が得られます。 AIOの後期段階では、嘔吐は停滞だけでなくエンドトキシン症の結果でもあります。 この期間中、腸管挿管によっても嘔吐運動を排除することはできません。

OKN のローカル サインの 1 つは膨満感です。 「斜め腹部」（バイエル症候群）は、腹部の非対称性を引き起こし、右季肋部からへそを通って左腸骨領域に至る方向に位置する場合、S状結腸のねじれの特徴です。 近位空腸の管腔の閉塞によって引き起こされる腸閉塞は、上部空腸の膨満につながりますが、回腸と結腸の閉塞は腹部全体の膨満につながります。 腸閉塞の機械的形態を診断するために、3 つの臨床徴候 (Val の症状) が説明されました。 1. 腹部の非対称性。 2. 高中耳炎を伴う触知可能な腫れた腸ループ (弾性円柱); 3.目に見える蠕動。 可能性を特定するには 絞扼ヘルニアクリニックを併設 急性腸閉塞、心窩部、臍、鼠径部、および前腹壁の既存の術後瘢痕を注意深く調べて触診する必要があります。 AIO の患者を検査するときは、完全な腸閉塞の「古典的な」臨床像、および腫瘍のような形成の特徴の存在である、腸の可能な壁 (Richter) 絞扼を覚えておくことが非常に重要です。絞扼ヘルニアはありません。

触診では、腹膜炎が発生するまで腹部は柔らかく、わずかに痛みを伴います。 しかし、痛みの発作を伴う活発な蠕動の期間中、前腹壁の筋肉に緊張があります。 盲腸捻転の場合、Shiman-Dans 症状は特徴的であると考えられます。これは、腸の変位による右腸骨領域の触診での空虚感として定義されます。 結腸閉塞では、鼓腸が右腸骨領域で確認されます (アンシュッツ症状)。 I.P. によって記述された症状には、重要な診断上の価値があります。 Sklyarov (「スプラッシュ ノイズ」) は 1922 年に、前腹壁のわずかな脳震盪で検出されました。 その存在は、機械的腸閉塞で発生する内転筋腸の液体とガスのオーバーフローを示しています。 この症状は、クレンジング浣腸を設定する前に再現する必要があります。 前腹壁の打診により、小腸の気腫症の発症の結果として、金属の色合いを伴う高中耳炎の領域（キブルの症状）が決定されます。 通常、ガスは小腸に蓄積しないため、これは常に警告サインです。

病気の初期の前腹壁の聴診中に、さまざまな高さと強度の腸の騒音が聞こえます。その原因は、腫れているがまだ運動活動を失っていない小腸です。 腸の麻痺および腹膜炎の発症は、小滴が落ちる音（スパソクコツキーの症状）または泡が破裂する音（ウィルムスの症状）を連想させる、別々の弱いバーストとして現れる腸のノイズの弱体化を示します。 すぐに、これらの音も決定されなくなります。 「沈黙の腹部」の状態は、重度の腸麻痺の発症を示しています。 腹腔の内容物の共鳴特性の変化により、腹部の拡大を背景に、心音がはっきりと聞こえ始めます（ベイリー症状）。 この段階での臨床像は 急性腸閉塞広範囲にわたる腹膜炎の症状との関連性がますます高まっています。

急性腸閉塞の診断

診断では 急性腸閉塞慎重に収集された既往歴、病気の臨床症状の綿密な識別、放射線および検査データの批判的分析は非常に重要です。

急性腸閉塞患者の検査には、直腸のデジタル検査を追加する必要があります。これにより、直腸内の糞便塊（「コプロスタシス」）、異物、腫瘍、または腸重積頭の存在を判断できます。 機械的腸閉塞の特徴的な徴候は、I.I. 「オブホフ病院の症状」として1927年にグレコフ。

Ⅱグループ。 キャラクター 一般的な障害 OKN では、エンドトキシン症、脱水症、および代謝障害によって決定されます。 喉の渇き、口渇、頻脈、利尿の低下、血液凝固があり、実験室のパラメーターによって決定されます。

非常に重要な診断ステップは、腹腔のX線検査です。これは次のように分類されます。

1. 非造影法（腹腔の単純X線撮影）。 さらに、胸部X線検査が行われます。
2. 経口投与後の腸を通るバリウム懸濁液の動きを研究するためのコントラスト法（シュワルツテストとその修正）、鼻十二指腸プローブによる投与、および造影剤浣腸による結腸の逆行性充填。

腹部画像は、直接的および間接的な症状を示すことができます 急性腸閉塞. 直接的な症状は次のとおりです。

1. 通常の状態では、ガスは胃と大腸でのみ観察されるため、小腸でのガスの蓄積は警告サインです。

1. 1919年にこの症状を記述した著者にちなんで名付けられたクロイバーカップの存在は、機械的腸閉塞の古典的な放射線学的徴候と考えられています. これらは、病気の発症から 2 ～ 4 時間後に検出される、膨張した腸管ループに見られる水平の体液レベルを表しています。 液面より上の気泡の高さと幅の比率と、AIO 型の鑑別診断に重要な腹腔内での局在に注意が必要です。 ただし、クロイバーのカップは、浣腸の洗浄後や、長時間寝ている衰弱した患者にも形成される可能性があることを覚えておく必要があります。 水平レベルは、患者の垂直位置だけでなく、後の位置でも見えます。

1. Case（1928）の症状、「伸びた春」、「魚の骨格」と呼ばれる腸管腔の横紋の症状。 この症状は、小腸粘膜のケルクリング（円形）襞の浮腫の徴候と考えられています。 空腸では、この症状は、腸のこれらの部分の粘膜のレリーフの解剖学的特徴に関連する回腸よりも顕著に現れます. 小腸のはっきりと見える襞は、その満足のいく状態の証拠です.壁。 ひだの摩耗は、壁内血行動態の重大な違反を示しています。

OKNの診断が非常に困難な場合は、造影法を使用した第2段階のX線検査が使用されます。

放射線不透過法。その使用の適応症は、次のように定式化できます。

• 患者における機械的形態の OKN の存在についての合理的な疑い。
• 癒着性腸閉塞の初期段階で、患者の状態に懸念がなく、保存的解決が期待できる場合
• 造影剤の進行状況の動的モニタリングは、 臨床試験患者の状態と腸閉塞の解決を目的とした保守的な治療措置の実施。 AIOの局所徴候が悪化し、エンドトキシン症が増加した場合、研究は終了し、緊急の外科的介入の問題が提起されます。

経口造影を行い、得られたデータを解釈する際には、造影剤が腸を通過するタイミングを考慮する必要があります。 で 健康な人経口摂取したバリウム懸濁液は、3〜3.5時間後に盲腸に到達し、結腸の右曲がりは5〜6時間後、左曲がりは10〜12時間後、直腸は17〜24時間後に到達します。 経口放射線不透過法は、情報量が少ないため、結腸閉塞には適応されません。 そのような場合、緊急の大腸内視鏡検査が行われます。

超音波スキャン特にOKNの初期段階では、腹腔内のX線検査を補完します。 患者をさらすことなく、腸の蠕動運動の性質を繰り返し観察することができます 放射線、腹腔内の滲出液の存在と量を判断し、術後早期に患者を検査します。 AIO の段階を評価する上で最も重要な特徴は、2.5 から 5.5 cm の範囲の腸の直径と、3 から 5 mm の壁の厚さです。 腹腔内の自由な液体の存在。 腸のループに破壊的な変化が生じると、壁の厚さが7〜10 mmに達することがあり、その構造は、薄いエコーネガティブストリップの形で封入物が存在することで不均一になります。

腹腔鏡検査。 緊急手術における内視鏡研究法の開発により、AIO の診断に腹腔鏡検査を使用できるようになりました。 多くの国内および外国の著者は、単一の癒着の解剖のために、急性腸閉塞の機械的および動的形態の鑑別診断のための方法の可能性を指摘しています。 ただし、腹腔鏡検査の使用における私たちの経験が示すように、重度の合併症が発生する可能性があるため、ほとんどの場合、重度の腸麻痺および腹腔内の癒着プロセスの状態で使用することは有益ではないだけでなく危険です。 したがって、AIO における腹腔鏡検査の使用の主な適応症は、急性外科病理学の鑑別診断における客観的な困難です。

急性腸閉塞の治療

保存療法。絞扼 AIO における障害の血管発生の概念とその発生の速さの概念に基づいて、それを治療する唯一の方法は、手術台と術後の矯正治療による緊急手術です。 他のすべてのケースでは、AIO の治療は、52% ～ 58% のケースでプラスの効果があり、残りの患者では術前準備の段階にある保守的な対策から始めるべきです。

保存療法は「ドリップアンドサック（ドリップアンドサック）」の原理に基づいています。 治療は、上部消化管を減圧して洗い流すための経鼻胃管の導入から始まります。これにより、腸内の腔内圧が低下し、有毒物質の吸収が減少します。 A.V.による腎周囲のノボカイン遮断は、その治療的価値を失っていません。 ヴィシネフスキー。 浣腸の設定は、閉塞性結腸閉塞の場合にのみ独立して重要です。 それ以外の場合は、腸を刺激する方法の1つなので、効果を期待する必要はありません. 胃腸管の薬物刺激を行うことは、腸の運動活動が低下した場合、および腸通路の障害物を除去した後にのみ正当化されます。 そうでなければ、そのような刺激は病理学的プロセスの経過を悪化させ、低酸素症および代謝障害の増加を背景に神経筋興奮性の急速な枯渇につながる可能性があります。

保存的治療の重要な要素は、 輸液療法、BCCが回復する助けを借りて、心臓血行動態が安定し、タンパク質と電解質の障害が修正され、解毒が行われます。 その量と組成は患者の状態の重症度によって異なり、平均3.0〜3.5リットルです。 患者の状態が深刻な場合、手術前の準備は、集中治療室または集中治療室で、麻酔科医と蘇生士と一緒に外科医が行う必要があります。

手術治療。保存療法は、浣腸後入院後3時間以内に大量のガスが排出され多量の便が出て、腹痛と膨満感が減り、嘔吐が止まり、全身状態が改善。 他のすべてのケース（動的腸閉塞を除く）では、進行中の保存療法は無効であると認識され、外科的治療の適応が与えられるべきです。 動的腸閉塞では、保存的治療の期間は5日を超えてはなりません。 この場合の外科的治療の適応は、進行中の保存的措置の無効性と、腸を減圧するための挿管の必要性です。

AIO の治療の成功は、適切な術前準備、正しい選択に直接依存しています。 外科的戦術そして患者の術後管理。 各種機械式 急性腸閉塞外科的治療には個別のアプローチが必要です。