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心血管系の疾患。 リウマチの病態 他の辞書にもある

リウマチ性疾患は、免疫障害によって引き起こされる結合組織および血管への全身的な損傷を伴う疾患のグループです。 リウマチ性疾患のグループには、リウマチ、関節リウマチ、強直性脊椎炎、全身性エリテマトーデス (SLE)、全身性強皮症、結節性多発動脈炎、皮膚筋炎、シェーグレン症候群が含まれます。

現在、80以上の疾患がリウマチ性疾患に分類されています。 それらは、全身的な損傷だけでなく、局所的な損傷にも基づいています。 結合組織. リウマチ性疾患の最も顕著な臨床症状は関節損傷です。

リウマチ性疾患のグループ全体で、一般的な兆候が特徴的です。

∨慢性 感染症の焦点;

∨ HNT および HRT 反応の形での免疫障害;

∨ 結合組織の全身性病変;

∨全身性血管炎;

∨増悪を伴う慢性経過。

リウマチ性疾患は、感染性、遺伝性、内分泌性、および外的要因と、それらのうちの1つまたは複数の要因の組み合わせの優位性との相互作用によって引き起こされる疾患です。 これらの疾患の病因の基礎は、活性化されたT細胞およびB細胞による自己抗原の認識障害を伴う自己免疫プロセスです.自己免疫症候群の発症には、少なくとも以下の条件が必要です:

∨ HLA 遺伝子型によるリスクグループの人物における、病原性の可能性を有する自己反応性 T 細胞または/および B 細胞の存在;

∨ 自己反応性 T 細胞の分化と成熟を刺激するのに十分な量の自己抗原の存在。

∨ T 細胞および B 細胞の活性化に必要な追加物質の生物学的に活性な細胞による分泌。

∨ 自己免疫性炎症のメカニズムを制御する制御性 T リンパ球の能力の喪失。

自己免疫化のメカニズムと自己免疫プロセスの発生に関する詳細については、第 6 章を参照してください。

リウマチ性疾患における結合組織の敗北は、その全身の進行性の解体を意味し、これには次の段階があります。

∨ 粘液腫脹;

∨フィブリノイドの腫れ;

∨ 炎症性細胞応答;

∨硬化症。

結合組織病変の全身的な性質にもかかわらず、各リウマチ性疾患では、特定の臓器の変化が優勢です。

リウマチ

リウマチ (ソコルスキー ブヨ病) は、グループ A β 溶血性連鎖球菌に感作された人々に発症する心血管系の優勢な病変を伴う自己免疫性の結合組織の全身性の崩壊を特徴としています。心血管系の主な病変。 「急性リウマチ熱」という用語は、急性リウマチ、または活動期のリウマチを指す。

疫学. リウマチは世界のすべての国で診断されていますが、開発途上国での発生率は、人口 10 万人あたり年間 100 ～ 150 例であり、産業では 先進国人口 10 万人あたり 2 例を超えない。 多臓器損傷によるリウマチ - 重要な理由一時的および永続的な障害。

病因. β - 溶血性連鎖球菌グループA（ 化膿連鎖球菌）、主にM血清型1が慢性咽頭炎を引き起こし、体の感作を引き起こします. レンサ球菌は、宿主生物の組織や細胞に病原性を及ぼす酵素や物質を形成します。 これらの物質:

∨ C 5a -ペプチダーゼ、対応する走化性因子を破壊します。

∨ ニューモリシン、標的細胞の膜を損傷します。

∨ ストレプトリジン O および S;

∨ プラスミノーゲンを活性化するストレプトキナーゼ。プラスミンの形成とフィブリンの溶解につながります。

∨ 結合組織を通る細菌の移動を促進するヒアルロニダーゼ。

∨ DNase およびその他の酵素。

レンサ球菌の体内での長期滞在は、リウマチの再発を引き起こすL型の形成に関連しています。 疾患の再発は、レンサ球菌遺伝子のゲノムの変異による可能性も高い うーん. 後者は細胞壁の M タンパク質をコードし、細菌を食作用から保護します。

で 臨床診断リウマチは、いわゆる「大」と「小」の基準を使用します。

「大きい」基準:

∨心炎;

∨ 大きな関節の移動性多発性関節炎;

∨ シデナム舞踏病;

∨ 皮下結節;

∨ 環状紅斑.

「小さい」基準:

∨発熱;

∨関節痛、

∨ ESRの増加とレベル C反応性タンパク質;

∨ 白血球増加症;

∨ 抗連鎖球菌抗体の力価の上昇;

∨ 咽頭からの播種中の A 群連鎖球菌の検出。

病気の病因は完全には理解されていません。 病気の発症は通常7〜15歳、時には4〜5歳です。 症例の 20% では、リウマチの最初の発作は思春期以降に発生します。

連鎖球菌抗原に対する免疫応答と、GNT および HRT 反応の発生との関係が確立されています。 しかし、レンサ球菌に感染した人の 1 ～ 3% だけがリウマチを発症します。 したがって、この病気の遺伝的素因が考えられます。 そのため、リウマチの患者では、血液型が A (II)、B (III)、および AB (IV) の人が優勢であり、この疾患の家族症例が知られています。 疾患の発症において、HLA系の抗原の重要性は除外されません。 連鎖球菌の体細胞フラグメントと心筋細胞の筋細胞膜の抗原との間、および細菌細胞壁のMタンパク質、心筋間質の抗原、心臓弁および関節の結合組織との間の重要な抗原類似性（模倣）。 したがって、慢性感染症は、結合組織、とりわけ自己免疫に寄与する心筋細胞に対して交差反応性抗体の形成を引き起こす可能性があります。 そのメカニズムは、循環免疫複合体の形成と、微小血管系の血管の基底膜へのそれらの固定に関連しています。 HIT反応が起こり、急性免疫炎症の形態が特徴です。 補体の活性化が起こり、その走化性成分 (C 3a、C 5a、C 5b、6、7) が白血球を引き付けます。白血球の約 70% は単球マクロファージです。 マクロファージは、免疫記憶に関与する CD4 + T リンパ球に微生物抗原を運び、免疫記憶を破壊します。 同時に、マクロファージは多くのサイトカイン、特に TNF-α、IL-1、IL-6 を産生し、抗体の形成に関与する B リンパ球の増殖と分化を引き起こします。 血管炎の発症に伴い、血管壁および血管周囲結合組織のムコイドおよびフィブリノイドの腫れが起こり、その後、特定の「ブルーミング」リウマチ性肉芽腫（Ashoff-Talalaev肉芽腫）が血管周囲間質に現れます。 マクロファージとそれらを構成する他の活性化細胞は、結合組織の形成を刺激する TGF-β を生成します。 HNT反応の後、HRT反応が起こり、リウマチ性肉芽腫の「萎縮」、血管硬化症の発生、および心臓や関節を含む血管周囲の結合組織が発生します。

リウマチの経過は、急性、亜急性、慢性、および潜在的です。 リウマチ発作の期間は数週間から6ヶ月です。

このように、リウマチとその慢性的な起伏のある経過の変化は、HOT と HRT の反応に関連しています。 あらゆる形態のリウマチで、免疫反応が起こります。 形質細胞の形質転換、リンパ組織の過形成、および多発性漿膜炎がそれらに関連しています。

リウマチは、進行性の結合組織の全身性の解体と、心臓の間質で最も顕著な微小血管系の血管の変化を伴って進行します。 ムコイドとフィブリノイドの膨張の段階は、HNT反応の形態学的表現です（図16-1）。 細胞性炎症反応の徴候は、特定の Ashoff-Talalaev 肉芽腫の形成です。

米。 16-1. リウマチ熱における心内膜のムコイド腫脹。 トルイジンブルー（×150）で染色。

リウマチ性肉芽腫は、L. アショフ (1904) によって心筋に発見され、アショフ結節と呼ばれていました。 VTの後 Talalaev ( 1930年 ) は、これらの肉芽腫の組織発生を説明し、それらはAshoff-Talalaev肉芽腫として知られるようになりました。 この特定の肉芽腫は、微小血管系および血管周囲結合組織の血管壁のフィブリノイド壊死に対する反応です。 Ashoff-Talalaev肉芽腫の目的は、免疫複合体の残骸を含む壊死塊の分離と貪食です。 肉芽腫の発生は反応を反映する 免疫系. フィブリノイド壊死の焦点の周りに、好塩基性の細胞質と、クロマチンの中心に位置する円形または楕円形の核を持つ大きなマクロファージ (「フクロウの目」) が見られます。 これらの細胞はアニチコフ細胞と呼ばれ、リウマチ性心疾患に特異的です。 時々、彼らは多核組織球 - 巨大なアショフ細胞 - を見つけます。 この場合、リウマチ性肉芽腫は「ブルーミング」と呼ばれます（図16-2）。

米。 16-2. リウマチにおける結節性増殖性心筋炎。 咲く肉芽腫。 ヘマトキシリン・エオジン染色（×200）。

マクロファージは RNA が豊富で、細胞質にグリコーゲンの塊を含み、TNF-α と IL-1 を合成します。 後者の影響下で、リウマチ性肉芽腫の一部でもある T および B リンパ球の増殖と活性化が起こります。 続いて、HNT反応の後、DTH反応が起こる。 線維芽細胞が肉芽腫に見られ、フィブリノイドの残骸の量が減少します（「萎縮」肉芽腫）。 次に、フィブリノイドの完全な吸収と肉芽腫領域の硬化（「瘢痕化」肉芽腫）が起こります。 リウマチ性肉芽腫は、関節包、腱膜、扁桃周囲結合組織、他の臓器の間質にも発生しますが、アニチコフ細胞を含まないため、典型的なアショフ-タララエフ肉芽腫のようには見えません。

心臓におけるプロセスの活動は、リウマチ性肉芽腫の発生だけでなく、心臓や他の臓器の結合組織で発生する非特異的な滲出性および滲出性-生産性反応にも依存します。 浸潤物は、リンパ球、マクロファージ、好酸球、個々の好中球からなります。

硬化症は、結合組織の解体の最終段階です。 細胞反応とフィブリノイドの変化の結果として、本質的に全身性です。

リウマチの臨床的および形態学的形態は、さまざまな臓器の主な病変に基づいて区別されます。 心血管、多発性関節炎、脳、結節の形態があります。 リウマチでは、ほとんどすべての患者で心臓の損傷が発生するため、この区分は条件付きです。

リウマチにおける心臓の損傷

その他のリウマチ

リウマチ性関節炎リウマチの最初の発作を起こした子供の70〜80％と、病気が悪化した患者の約半数で観察されました。 現在、古典的な多発性関節炎はまれであり、一過性の少関節炎または単関節炎がより頻繁に観察されます。

多発性関節炎の形態は、滑膜における混乱の病巣の発生を伴う大きな関節の損傷（滑膜炎）、血管充血を伴う血管炎、クラッチの形での血管周囲リンパ球浸潤、および漿液性および漿液性線維性滲出液の出現を特徴とする。関節腔。 関節軟骨はプロセスに関与していないため、リウマチによる関節の変形はありません。 リウマチ熱の主な兆候：

∨ 大きな関節の敗北;

∨関節損傷の対称性;

∨ 痛みの揮発性;

∨ X 線写真で関節に変化がないこと。

関節リウマチの経過は持続する可能性があり、発症につながります ジャコウシンドローム （関節の炎症や機能不全を伴わない、尺骨偏位を伴う痛みのない手の変形）。

のどせ(節のある)フォームの ここ数年非常にまれに起こります。 大きな関節の伸筋側の皮膚の下、脊椎に沿って、筋膜、腱膜、腱、結節、サイズが数ミリメートルから 1 ～ 2 cm の結節に見られることを特徴とし、無痛で密集しており、多くの場合、関節周囲組織。 それらは、リンパ球とマクロファージの浸潤物に囲まれたフィブリノイド壊死の焦点で構成されています。 最後に、結節の部位に瘢痕が現れます。 このフォームは、心臓への損傷も特徴です。

大脳形態(小さな舞踏病、シデナム舞踏病) は、病気の子供の 10 ～ 15%、主に 6 ～ 15 歳の少女に発生します。 舞踏病は、多動症、動きの脱調、減少とともに発生します 筋緊張. 脳では、動脈炎、ミクログリア結節、神経細胞の異栄養性変化、および場合によっては出血巣が見られます。 他の臓器やシステムの敗北は表現されていません。

環状 紅斑(輪状発疹) 約 10% の患者の体幹と四肢の皮膚に、淡い中心部と明確に境界がギザギザになった縁を持つピンク色または赤色の斑点の形で発生します。 環状紅斑が再発することがあります。

合併症リウマチ。 リウマチを攻撃するとき、すべての臓器とシステムがその過程に関与しています。 開発の可能性 感染性心内膜炎、リウマチ性肺炎、リウマチ性限局性またはびまん性糸球体腎炎、心膜の空洞、胸膜、腹膜、骨格筋のワックス状壊死の病巣、環状紅斑または皮膚発疹、内分泌のジストロフィーおよび萎縮性変化の癒着プロセスの発生を伴う多発性漿液性炎腺、血栓塞栓症候群。

結果 心血管系の損傷に関連するリウマチ。 リウマチの発作は急性を引き起こす可能性があります 心血管不全そして不整脈。 形成された心臓の欠陥およびリウマチ性心硬化症により、慢性心血管不全が発生します。

関節リウマチ

関節リウマチ - 慢性 自己免疫疾患、その基礎は、主に末梢関節への進行性損傷、それらにおける生産性滑膜炎の発症、関節軟骨の破壊、それに続く関節の変形および強直を伴う結合組織の全身性の解体です。

疫学. 成人人口における関節リウマチの有病率は 0.6 ～ 1.3% です。 女性の発生率は男性の約 3 倍です。 年齢を重ねるにつれて、関節リウマチを発症するリスクが高まります。

病因病気は不明です。 さまざまな病原体の役割が示唆されていますが、ウイルス、II 型コラーゲン、および HLA-DR β 鎖エピトープ間の抗原模倣が発見されており、II 型に対する自己免疫応答を引き起こす可能性があるため、エプスタイン-バーウイルスが最も重要です。コラーゲン。 患者 関節リウマチマイコバクテリアのストレスタンパク質に対して、より高い力価の抗体を持っています。 さらに、抗酸菌抗原は、関節の滑膜で陰性 T リンパ球の増殖を誘導します。

関節リウマチには以下の亜種があります。

∨血清陽性の関節リウマチ（フェルティ症候群を含む）;

∨ 肺損傷を伴う関節リウマチ (「リウマチ性肺」);

∨ 血管炎を伴う関節リウマチ (「リウマチ性血管炎」);

∨ 他の臓器やシステムを伴う関節リウマチ (心臓炎、心内膜炎、心筋炎、心膜炎、多発神経障害);

∨ 関節リウマチのその他の変異体 (血清反応陰性: 成人のスティル症候群、リウマチ性滑液包炎、リウマチ結節)。

病因 関節リウマチは完全には理解されていません。 明らかに、病気の引き金となる要因は、感作された人体に残る微生物に関連しています。 実証済み 遺伝的素因関節リウマチ (HLA-DR4 および/または DR1 と疾患の発症との関連)。 この場合、免疫応答は、潜伏感染の未確認の病原体の抗原、または人体に通常存在するがそれと相互作用しない微生物 (共生生物) に対して向けられます。 抗原模倣により、自己抗原に対する反応が可能になり、自己攻撃と慢性炎症を引き起こします。

関節リウマチの炎症過程で最も重要な役割を果たしているのは、Th 1 型の CD4 + T リンパ球です。 自己免疫を引き起こす自己抗原は特定されていません。 II型コラーゲンの役割を示唆し、 ラナ- 「関節リウマチの核抗原」、関節軟骨の糖タンパク質 gp39。 活性化された T 細胞は、多数のサイトカインを合成するか、マクロファージや滑膜細胞と直接相互作用することにより、滑膜炎の発症を促進します。 マクロファージ、Bリンパ球、滑膜の毛細血管の内皮細胞、滑膜細胞の活性化と増殖があります。 さらに、関節リウマチでは、「リウマチ因子」と呼ばれる IgG Fc フラグメントに対する IgM クラス、時には IgG、IgA、または IgE など、さまざまな自己抗体が検出されます。 この場合、抗体と抗原の両方の形成が滑膜で可能です。 例えば、IgGクラスのリウマチ因子は、滑膜のプラズマ細胞によって合成されます。 その後、抗体は互いに相互作用し (自己会合)、そのうちの 1 つが抗原として作用し、関節の炎症を維持します。 免疫複合体、活性化されたリンパ球およびマクロファージは、補体系を活性化し、他者の移動を刺激します 免疫細胞滑膜への移行、サイトカイン、メタロプロテイナーゼおよびその他のメディエーターの合成。 滑膜に蓄積する主な炎症誘発性サイトカインには、TNF-α、IL-1、8、15、および 18 が含まれます。一部の患者では、リウマチ因子が存在しません (血​​清陰性の関節リウマチ)。 明らかに、関節リウマチの病因に絶対に必要というわけではありませんが、皮下リウマチ結節やその他の関節外病変の形成に関与しています。

Tリンパ球の機能不全の背景に対する関節リウマチの病因の仮説に加えて、滑膜細胞の変化の役割に基づいて、関節リウマチにおける滑膜炎の発症の理論があります。 後者は、腫瘍細胞と同様の特性を獲得します。 滑膜細胞では、おそらくサイトカイン IL-1 および TNF-α の影響下で、アポトーシスを制御する分子 (CD95 など) および癌原遺伝子 (ras や myc など) の発現の変化が見られます。 これらの変化は腫瘍の突然変異を引き起こすのではなく、接着分子の発現を増加させます。 後者は、滑膜細胞と細胞外マトリックスの成分との相互作用、および関節の進行性破壊を引き起こす酵素合成の活性化に関与しています。

関節リウマチの主な症状。

関節の損傷：関節炎および強直。

関節周囲組織の炎症性病変：腱滑膜炎、滑液包炎、関節周囲の滑膜嚢胞、筋萎縮症、過可動性および変形の発症を伴う靭帯装置の損傷、筋炎など

全身症状：リウマチ結節、足の皮膚の潰瘍、目、心臓、肺、腎臓の損傷、神経障害、血管炎、貧血。

形態形成. 関節リウマチの主な形態学的変化は、関節および結合組織系全体に見られます。

関節損傷

関節リウマチの関節損傷には、次のような症状があります。

∨ 関節腔への拒絶を伴う絨毛の滑膜の過形成およびフィブリノイドの変化;

∨ 滑膜細胞の増殖;

∨ 滑膜における増殖性血管炎;

∨ CD4 + Tリンパ球からなるリンパ球凝集体の形成を伴う間質の血管周囲浸潤、および 形質細胞およびマクロファージ;

∨関節腔内の好中球による漿液の形成;

∨ パンヌスの形成 - 関節軟骨を破壊して置換する炎症性浸潤を伴う肉芽組織の層。

∨特に軟骨下プレートの領域および軟骨下嚢胞の形成を伴う関節包の付着部位における骨破壊の増加、骨の関節端の骨粗鬆症;

∨ 線維性および骨強直の発生。

関節損傷は滑膜炎の性質である。 次の段階は、その開発において区別されます。

最初の段階。 滑膜は、ムコイドおよびフィブリノイドの腫脹、出血の病巣を伴う、浮腫性、多血症性である。 関節腔 - 漿液性浸出液では、その好中球の一部にリウマチ因子が含まれています。 そのような細胞はラゴサイトと呼ばれ、炎症メディエーターを分泌します。 フィブリノイド壊死を起こした絨毛の一部は、密な円柱を形成します - 「米体」。 初期段階では、毛細血管炎、増殖性および増殖性壊死性血管炎（小細静脈、まれに細動脈）が血管壁（フィブリノイドおよび免疫複合体）に発現します。 この段階での関節軟骨の変化は表現されていません。 ステージの期間は最大数年です。

滑膜炎の第二段階。 滑膜細胞の顕著な増殖と絨毛肥大、巨細胞が存在します。 間質には、リンパ球と形質細胞が浸潤しています。 胚中心を持つリンパ濾胞が含まれています。 生産性炎症の状態にある血管。 滑膜の表面 - 線維芽細胞の増殖を促進するフィブリンの賦課。 肉芽組織は、骨の関節端に形成されます。 それは層（パンヌス）の形で軟骨に這い上がり、軟骨と滑膜に成長します。 パンヌスの下の軟骨は薄くなり、深いひび割れ、ウスラ、石灰化の領域が見えます。 その後、軟骨は繊維組織と層状骨に置き換わります。 パンヌスは関節腔を急激に狭め、関節の硬直、脱臼または亜脱臼の発生を引き起こします。 影響を受けた関節 (「セイウチのひれ」) の尺骨 (外部) 偏差によって特徴付けられます。 骨粗鬆症は骨の関節端で増加し、骨内リウマチ性肉芽腫（リウマチ結節）に対応する軟骨下仮性嚢胞の形成を伴う複数のびらん、骨折が可能です。 骨組織の残骸の間 - フィブリノイド壊死の病巣、リンパ球および形質細胞による浸潤を伴う肉芽および線維組織の成長。 骨組織の破壊に加えて、その修復も注目され、後者の結果は骨強直です。

第3段階（15〜30年後）は、線維性骨強直の発症を伴い、患者の不動を引き起こします。 しかし、肉芽組織の顕著な炎症性浸潤であるフィブリノイドの病巣によって証明されるように、関節の組織の解体のプロセスはこの段階で進行します。

関節外症状

関節リウマチの関節外内臓症状（患者の20〜25％） - 漿液膜、腎臓、心臓、肺、皮膚、骨格筋、免疫系の器官の微小血管系の結合組織および血管の解体、血管。

リウマチ結節。 特性 形態学的特徴関節リウマチ - リウマチ結節。 多くの臓器や組織に見られますが、皮膚や関節の滑膜に多く見られます。 結節の形成は、免疫病理学的反応に基づいており、結合組織の解体（ムコイド腫脹、フィブリノイド壊死）および生産性炎症のプロセスによって明らかにされます。 切り口の直径が 0.5 ～ 3 cm の結節は、繊維状のカプセルに囲まれた灰黄色の崩壊した塊です。 マクロファージ、リンパ球、形質細胞、時には巨大な多核細胞のシャフトに囲まれたフィブリノイド壊死の塊が顕微鏡で明らかになりました。 全身血管炎と多発性漿膜炎が特徴的です。

腎臓病変：リウマチ性膜性腎症、慢性間質性腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、腎盂腎炎、および AA アミロイド沈着を伴う腎アミロイドーシス。

関節リウマチにおける心臓の損傷：心膜炎、心筋炎、心内膜炎、心臓の伝導経路の変化、冠状動脈炎、リウマチ結節、心臓硬化症、心臓アミロイドーシス。

肺の損傷：線維性肺胞炎、リウマチ結節、胸膜線維症を伴う胸膜炎、肺動脈の炎症。

骨格筋の損傷：局所性またはびまん性筋炎、筋萎縮。

免疫系の損傷: 過形成 リンパ節形質細胞の形質転換、骨髄形質細胞症を伴う脾臓。

合併症関節リウマチ：腎症性アミロイドーシス、線維性および骨の強直によって引き起こされる小さな関節の亜脱臼および脱臼、骨折、貧血。

エクソダス関節リウマチ - 二次感染の追加によるアミロイドーシスまたは死亡の背景に対する慢性腎不全（CRF）。

全身性エリテマトーデス

全身性エリテマトーデス (SLE)、またはリーブマン-サックス病は、以下によって引き起こされる結合組織系の疾患です。 自己免疫疾患腎臓、漿膜、皮膚、関節の一次病変を伴う。

疫学. SLE の発生率は、人口 100,000 人あたり年間 1 ～ 250 例の範囲です。 症例の 65% で、この疾患は 16 ～ 55 歳で発生し、ほとんどの場合は 14 ～ 25 歳で発生します。 女性は男性の 9 倍の頻度で SLE を発症し、子供と 65 歳以上の患者の間では、この比率は 2:1 です。 SLE の発生率は、黒人とヒスパニックの間で高くなります。

病因 SLEは不明です。 電子顕微鏡検査中の内皮、リンパ球、および血小板におけるパラミクソウイルスに類似したウイルス様封入体の検出に関連するウイルス仮説があります。 これにより、持続性ウイルス感染のマーカーと、麻疹、風疹、パラインフルエンザ、エプスタイン-バーウイルスに対する抗体の存在が確認されます。 出産可能年齢の女性の間でのこの病気の有病率は、ホルモンの影響の役割を示しています。 エストロゲンはサプレッサー T 細胞の活性を大幅に抑制し、抗体の産生を促進すると考えられています。 おそらく、これらの状態でのSLEの発生は、多くの薬物の使用によって促進されます.

SLE 開発の他の理論も提案されています。 したがって、SLE患者で検出された細菌感作、病巣の存在 慢性感染症、頻繁な喉の痛みは、この病気の細菌起源を示唆しています。 明らかに、この病気には遺伝的素因があります。 SLE と組織適合性抗原、特に HLA-DR2、DR3、A11、B8、B35 との関連が確立されています。 SLE患者の6%で、補体成分C 2 、C 1 qまたはC 4 の遺伝的欠乏が明らかになった。 これらの患者には数があります。 薬紫外線照射は、DNAの抗原特性を変化させる可能性があります。 さらに、紫外線の影響により、ケラチノ サイトによる IL-1 やその他のサイトカインの産生が促進されます。

病因. この疾患の発症は、自己抗原に対する寛容とアポトーシス状態での細胞断片の除去を保証する調節機構の欠陥に基づいています。 最も重要なのは、自己抗体を形成する B リンパ球の活性化と、細胞性免疫応答 (主に CD4 + T リンパ球) の侵害との組み合わせです。 SLE は、Th 1 依存性サイトカイン、主に IL-2、TNF-α の合成の減少と、逆に、細胞を刺激する Th 2 依存性サイトカイン (IL-10 など) の過剰産生によって特徴付けられます。自己抗体の合成。

自己抗原. 核 DNA、ヒストン、核小 RNA ポリペプチド (スミス抗原)、リボ核タンパク質、細胞質の可溶性抗原 - RNA ポリメラーゼ (Ro) および RNA 中のタンパク質 (La)、カルジオリピン、コラーゲン、ニューロンおよび血球の膜抗原は自己抗原として作用します赤血球、リンパ球、好中球を含みます。

ループス因子. IgGに対する抗核抗体はループス因子と呼ばれます。 自己抗体はさまざまな病理学的変化を引き起こします。赤血球、白血球、血小板に対する抗体は免疫性血球減少症を引き起こします。 血液脳関門を貫通する抗ニューロン抗体は、ニューロンに損傷を与えます。 抗核抗体は、さまざまな細胞の核を損傷します。 SLE におけるほとんどの内臓病変は、微小循環血管の基底膜および腎糸球体の毛細血管における循環および免疫複合体の沈着に関連しています。 DNA を含む免疫複合体は、 自己免疫病変 SLE患者の腎臓。

アポトーシスの欠陥. B リンパ球アポトーシスの調節メカニズムの違反は、SLE の病因において主要な役割を果たしている可能性があります。 アポトーシスによって変化した細胞の排除プロセスの違反は、アポトーシス小体の膜上への自己抗原の蓄積であるアポトーシスの増加とともに進行します。 これは、二次自己免疫による細胞物質の病理学的蓄積につながる可能性があります。 SLE患者は、アポトーシス物質またはそれに対する自己抗体の放出において重要な役割を果たすC 1q 補体成分が不足していることがしばしば見られます。 さらに、自己免疫は、胸腺における T 細胞の負の選択が損なわれた結果である可能性があります。

形態形成. SLE の変更は一般化されています。 顕微鏡写真には、診断を可能にする多くの特徴があります。 最も特徴的な変化は、腎臓、皮膚、関節、中枢神経系、心臓、脾臓、および肺で発生します。

特徴的な微視的特徴。

影響を受けた細胞に抗核抗体を結合するときのヘマトキシリン体。 核色素で染色すると、核は青白くなり、崩壊して塊になります。

核崩壊（ヘマトキシリン体）の存在を伴う結合組織および小血管の壁のフィブリノイド壊死。

脾臓の動脈周囲の「球状」硬化症。

ループス細胞現象 - ループス細胞 (LE 細胞、Hargraves 細胞) の形成を伴う好中球またはマクロファージによる核破片の食作用。 白血球の細胞質は、貪食された核で満たされています。 白血球自体の核は、貪食された核物質の上に広がっています。 LE 細胞は、骨髄、リンパ器官、および末梢血に見られます。

結合組織の解体は、すべての臓器の間質性炎症およびその過程での微小血管系の血管の関与を伴って進行します。 浸潤物は、リンパ球、マクロファージ、形質細胞で構成されています。 多発性漿液性炎が特徴。 核の病理は、すべての臓器や組織の細胞で観察されます。 血管炎および間質性炎症は、器官の実質のジストロフィーおよび限局性壊死の発症に寄与する。

共通の徴候が存在する場合、各臓器の疾患には形態学的特徴があります。 皮膚、腎臓、関節、中枢への損傷の可能性 神経系、心臓、血管、肺、脾臓、リンパ節。

皮膚病変は患者の 85 ～ 90% で観察されます。 SLEで最も一般的な皮膚の変化は、鼻梁と頬の領域に明確な境界があるさまざまな形とサイズの紅斑です（蝶の形）。 病気が悪化すると、皮膚の他の領域に変化が起こります。 顕微鏡的に、浮腫、血管壁のフィブリノイド壊死を伴う血管炎、および血管周囲リンパマクロファージ浸潤が真皮に見られる。 プロセスが治まると、真皮の硬化、表皮の萎縮および過角化、ならびに基底層の細胞の空胞化が起こる。 敗北 毛包抜け毛につながります。 免疫組織化学検査では、真皮表皮接合部に免疫グロブリンと補体が沈着していることが明らかになりました。 臨床的には、皮膚病変にはいくつかの形態があります。

∨ 円盤状 - 病巣は硬貨の形に似ており、エッジが充血しており、中心部が萎縮し、色素沈着しています。

∨結節 - ノードの形で;

∨「バタフライ」タイプの鼻と頬骨の紅斑性皮膚炎;

∨ 光線過敏症 - 皮膚の発疹日光に対する異常な反応の結果として;

∨ 脱毛症 - 焦点脱毛;

∨ 血管炎によって引き起こされる病変 - 脂肪織炎、蕁麻疹、微小梗塞、網状皮斑（静脈炎による下肢の皮膚の木のようなパターン）。

腎臓の損傷。 患者の 50% が 様々な形態慢性糸球体腎炎。 SLE における腎障害の特徴的な兆候は、進行中のプロセスまたは治療の活動に応じた組織像の変化です。 糸球体毛細血管のメサンギウムおよび基底膜におけるSLE患者の免疫組織化学的検査および電子顕微鏡検査により、DNAおよびDNAに対する抗体からなる免疫複合体の沈着が明らかになる。 基底膜のいずれかの領域における免疫沈着の局在化は、糸球体腎炎のタイプを決定する可能性があります。

◊ SLE における糸球体腎炎の国内分類は、形態学的変化の性質とプロセスの有病率に基づいています。 次の種類の糸球体腎炎が区別されます：焦点ループス増殖性、びまん性ループス増殖性、膜性、メサンギウム膜性、メサンギオ増殖性、メサンギオ毛細血管、線維形成性。

◊ すべての種類の糸球体腎炎で、尿細管の基底膜に免疫複合体が顆粒状に沈着することにより、尿細管間質の変化が起こる可能性があります（症例の 50%）。 免疫複合体の内皮下および上皮下沈着物の組み合わせは、ループス腎炎 (ループス腎炎) の特徴です。

◊ 巨視的には、ループス腎炎の腎臓は肥大し、斑入りで、小さな出血の領域があります。 微視的に特徴的なのは、核病理学（ヘマトキシリン小体）の存在、「ワイヤーループ」のように見える糸球体毛細血管の基底膜の肥厚、フィブリノイド壊死の病巣、糸球体毛細血管におけるヒアリン血栓の出現です。 「ワイヤーループ」現象は、糸球体毛細血管の基底膜における免疫複合体の大量の内皮下沈着によるものです (図 16-3)。 電子顕微鏡は、毛細血管内皮のウイルス封入体を明らかにします。

米。 16-3. ループス腎炎。 ヘマトキシリン・エオジン染色（×200）。

関節損傷。 患者の 95% は、関節痛、関節炎、関節症 (Jaccoud 症候群) を患っており、関節の変形が持続しています。 これは、SLE の特徴を伴う急性、亜急性、または慢性の滑膜炎です。 関節変形のない非びらん性滑膜炎の発症が特徴的です。 滑膜細胞を覆う落屑は、下にある組織で顕微鏡的に認められます - 壁のフィブリノイド壊死を伴う血管炎、リンパ球、マクロファージ、および形質細胞による血管周囲浸潤。 目に見える硬化した絨毛。

中枢神経系の損傷は、患者の 50% に臨床的に現れます。 SLE における中枢神経系の損傷の病因は、抗リン脂質、抗ニューロン抗体、およびシナプス膜に対する抗体に関連しています。 臨床症状は、全身性（うつ病、精神病、痙攣など）および局所性（片麻痺、脳神経機能障害、脊髄炎、運動障害、舞踏病）です。 神経学的症状は、次の形態学的障害に基づいています。

∨ 血栓症を伴う生産的または生産的破壊的な血管炎、その後血管の硬化およびヒアリン症;

∨ 血管炎の兆候のない血管血栓症;

∨ 虚血性心臓発作および出血;

∨ ニューロンの核の損傷、神経細胞の壊死。

心臓や血管の損傷。 炎症性変化は、心膜炎、心筋炎、およびリブマン-サックス無菌疣状心内膜炎 (カポジ-リブマン-サックス症候群) の発症に伴い、心臓のすべての層で発生する可能性があります。 後者は、塞栓症、弁機能障害、および感染症を引き起こす可能性があります。 心筋炎では、伝導障害、不整脈、および心不全の発症が可能です。 SLE患者では、冠状動脈のアテローム性動脈硬化のより頻繁な発症が認められました。 微小循環床の血管 - 細動脈炎、毛細血管炎、静脈炎。 大動脈を含む大口径の血管 - 病変による弾性融解および弾性線維症 血管血管.

肺病変は患者の 50 ～ 80% に見られます。 SLE の最も典型的なものは、胸膜の摩擦音によって現れる胸膜炎の発症です。 SLE（ループス肺炎）で肺自体が機能しなくなることはまれです。 多くの場合、血管炎、浸潤、喀血が発生する可能性があります。 その後、間質性線維症の形成が起こり、その臨床症状は肺高血圧症です。

脾臓が腫大している。 顕微鏡的に - 卵胞の過形成、歯髄の形質細胞浸潤、球状動脈周囲硬化症。

胸腺とリンパ節。 小児における実質過形成 胸腺. リンパ節が拡大し、大きな卵胞が含まれています。

指摘された変化に加えて、粘膜の病変（口唇炎、びらん）、筋肉（症例の30〜40％ - 筋肉痛、筋炎、ミオパチー）、胃腸管（症例の50％ - 蠕動運動の弱体化）食道、胃および十二指腸の粘膜の潰瘍 、腸の梗塞、穿孔および出血の発症を伴う腸の血管炎）。 おそらく、シェーグレン症候群、レイノー症候群などの発症.

貧血、自己免疫性リンパ球減少症、血小板減少症、赤沈亢進 (疾患活動性と相関)、抗核抗体、DNA に対する抗体、RNA ポリメラーゼ、LE 細胞、ワッサーマン反応の偽陽性 (抗リン脂質症候群の患者) がしばしば検出されます。

結果: SLE 患者の死亡率の増加は、腎臓の損傷と併発感染に関連しています。

全身性強皮症

全身性強皮症（全身性硬化症）は、皮膚、筋骨格系、および内臓の原発性病変を伴う慢性リウマチ性疾患であり、真皮、器官および血管の間質の進行性硬化症を伴って発生します。

全身性強皮症の主な形態：

∨びまん性（dSSc） - 広範な皮膚病変とその過程での内臓の早期関与。

∨ 限定的 (lSSc) - 指、前腕、顔面に特定の病変があり、後に内臓の変化が生じます。

これらの主な形態に加えて、全身性強皮症には、CREST 症候群や重複症候群など、いくつかの特定の症候群があります。

CREST症候群：石灰化（ 石灰沈着症) 軟部組織、レイノー症候群 ( レイノー）、食道への損傷（ 食道運動障害）、強指症（ 強指症的に）、毛細血管拡張症（ 毛細血管拡張症).

交差症候群: 全身性強皮症と関節リウマチ (全身性強皮症 + 関節リウマチ)、皮膚および多発性筋炎 (全身性強皮症 + 皮膚筋炎 / 多発性筋炎) または SLE (全身性強皮症 + SLE) の症状の組み合わせ。

疫学. 全身性強皮症の発生率は、人口 100 万人あたり年間 2.7 ～ 12 例です。 女性は、主に 30 ～ 50 歳で、男性よりも頻繁に病気になります (比率 7:1)。 子供では、全身性強皮症は非常にまれであり、成人よりも急性であり、女の子はより頻繁に病気になります（3：1の比率）.

病因疾患は特定されていません。 いくつかの病因が示唆されています。 それらの 1 つはおそらくサイトメガロ ウイルスです。

マイクロキメリズム。 で 最近胚細胞が重要視されています。 それらは妊娠中に胎盤関門を通過し、母体の血流を循環するか、さまざまな臓器の組織に固定されます。 この現象は、分娩中の女性の体内に、自分自身とは遺伝的に異なる少数の細胞が見られるため、マイクロキメリズムと呼ばれます。 全身性強皮症患者の体内に長く存在する細胞は、慢性移植片対宿主病などの病理学的プロセスを引き起こし、疾患の病因に関与する可能性があります。

遺伝的要因。 全身性強皮症の患者では、全身性強皮症と組織適合性抗原（HLA-10、B35、Cw4）との関連が知られています。

体液性免疫の特徴。 全身性強皮症の患者では、特異的な抗セントロメア抗体およびアンチトポイソメラーゼ (抗 Scl70) 抗体、抗核自己抗体、線維芽細胞膜に対する抗体、I 型および IV 型コラーゲンが検出されます。

他の要因 (化学物質への暴露、外傷、振動、冷却、感染) も血管内皮に作用し、その後免疫応答が発生します。 鉱夫は罹患するリスクが高い。

病因. 未知の病因が免疫応答を誘発し、線維芽細胞の活性化と損傷を引き起こします。 血管壁そして最終的に線維症に。 原因不明の血管内皮への損傷 (サイトメガロウイルスに対する抗体が内皮細胞のアポトーシスを引き起こす可能性があることが示されています) は、血小板の凝集と活性化につながります。 血管収縮刺激 (寒さ、負の感情、トロンボキサン A 2 、セロトニン) は血管痙攣を誘発し、皮膚および皮膚におけるレイノー現象の発生を引き起こします。 内臓. 腎臓の血管が損傷すると、皮質の虚血が起こり、傍糸球体複合体が活性化され、レニン-アンギオテンシン系が刺激されます。 全身性強皮症が進行すると、これらの変化が悪循環になります。 血管の基底膜への接着の結果として活性化された血小板は、血管周囲の線維化を刺激する因子を放出します。 線維芽細胞によるコラーゲンの形成を促進するサイトカインの放出とともに、皮膚やその他の臓器に感作された CD4 + T リンパ球が蓄積します。

形態形成. 皮膚および内臓では、結合組織の解体の連続段階が不明瞭な細胞炎症反応を伴い、硬化症およびヒアリノーシスに至る。 全身性強皮症では、以下の病態段階が区別されます。

初期（浮腫）段階 - 毛細血管および小細動脈の内皮への損傷、間質性浮腫の発生および組織低酸素症の進行に伴う血管壁の透過性の増加。

硬化期 - 浮腫および組織低酸素状態における線維芽細胞の活性化およびコラーゲン合成の増強。

最終（萎縮）段階は、臓器および血管の間質の実質要素の萎縮、重度の硬化症およびヒアリノーシスである。

皮膚や内臓へのダメージ

レザー。 患部では、皮膚は浮腫、ペースト状、光沢があります。 顕微鏡的に - 真皮の小さな血管の周りの CD4 + T リンパ球と形質細胞の血管周囲浸潤、結合組織の解体の徴候。 毛細血管と小さな細動脈の壁が厚くなり、それらの内腔が狭くなります。 これらの変化は、真皮の肉眼的硬化、小血管のヒアリン症、表皮の萎縮、ならびに汗、皮脂腺および毛包につながります。 主に指の領域および関節周囲で、皮膚の石灰化が可能です。 最終段階では、指の自己切断まで、マスキング、強指症、顕著な栄養障害（潰瘍、膿瘍、爪の変形、脱毛症）が認められます。

関節。 主に 初期段階この病気は、手の小さな関節の損傷を伴う多発性関節炎を発症します。 初期段階は、滑膜細胞の肥大および過形成と組み合わされた滑膜の限局性またはびまん性リンパ形質細胞浸潤によって特徴付けられる。 関節リウマチとは異なり、関節組織の破壊は全身性強皮症の特徴ではありません。 結果 - 血管閉塞を伴う滑膜硬化症。

肺。 全身性強皮症の症例の 50% 以上で肺病変が発生します。 初期段階では、リンパ球、マクロファージ、および多形核白血球による浸潤を伴う肺胞炎の発症が認められます。 その後、肺高血圧症に伴い、基底性およびびまん性の間質性肺炎が発生します。 多くの場合、胸膜線維症が検出されますが、それほど頻繁ではありません - 線維性胸膜炎。

腎臓。 腎障害は、全身性強皮症患者の 75% に見られます。 主に小葉間動脈に影響を与える強皮症微小血管症は、最も重要です。 それらは、内膜の同心円状過形成、血管壁のムコイド腫脹およびフィブリノイド壊死を示し、それらの管腔の血栓症を伴う。 その結果、腎梗塞や急性腎不全（「真性強皮症腎」）が起こります。 腎動脈の変化が発症の根底にある 動脈性高血圧全身性強皮症患者の 30% で。 あまり一般的ではありませんが、慢性糸球体腎炎のタイプの病変があります。

心臓は、全身性強皮症の患者の 30% で苦しんでいます。 生産性血管炎、小および大病巣性心硬化症（「強皮症心臓」）、頭頂および弁心内膜の硬化症、強皮症心疾患の形成を伴う腱索の発症が特徴的です。

消化管。 消化器系の敗北は、全身性強皮症患者の90％で観察されます。 食道の最も顕著な変化。 これらは、特に食道の下3分の1での筋肉膜の硬化の結果としての彼の運動性の侵害と逆流性食道炎です。 食道狭窄、消化性潰瘍、および上皮化生（バレット化生）が特徴的です。 運動性障害、硬化症および粘膜萎縮は、消化管の他の臓器でも発生し、吸収不良症候群につながります。 おそらく、大腸の憩室と憩室炎の発症。

結節性多発性動脈炎

結節性多発動脈炎（結節性動脈周囲炎、クスマウル・マイヤー病）は、全身性血管炎、中型および小型動脈の壁の壊死を伴うリウマチ性疾患です。 結節性多発動脈炎は独立した病態ですが、臨床症状はシェーグレン症候群、混合型クリオグロブリン血症、関節リウマチ、有毛細胞白血病、および AIDS に類似しています。

疫学. 毎年、人口 100 万人あたり 0.2 ～ 1 人の結節性多発動脈炎の新規症例が登録されています。 男性は女性よりも頻繁に病気になり（2：1）、子供は大人と同じ頻度で病気になります。

病因インストールされていない。 結節性多発動脈炎の発症と、サイトメガロウイルス、パルバウイルス B19、および HIV による感染との間には関連性があります。 素因：連鎖球菌感染症、薬物（スルホンアミドおよび抗生物質）、毒物、予防接種、出産。 日射は病気の発症に寄与する可能性がありますが、結節性多発動脈炎の発生率は季節に依存しません。 この疾患と特定の HLA 抗原の保有との関係は特定されていません。

病因. 主な役割は、血管損傷の免疫複合体メカニズムに属しています。 近年、細胞性免疫応答が重要視されています。

形態形成. 特徴的な病理形態学的徴候は、免疫複合体の沈着による血管分岐部位での小中型の筋肉型動脈 (まれに、細動脈と細静脈) の分節フィブリノイド壊死です。 で 急性期好中球、好酸球、マクロファージによる血管壁のすべての層の顕著な浸潤が特徴的であり、これは血管のビーズ状の「結節性」肥厚を引き起こします。 フィブリノイド壊死の場所では、直径0.5〜1cmの破裂と小さな動脈瘤が発生し、通常、影響を受けた血管の内腔は血栓によって閉じられます。 プロセスが慢性的な場合、単核細胞による血管壁の浸潤が発生します。 その後、硬化症が発生し、患部の壁がマフ状に肥厚し、血管内腔が閉塞します。 別 特徴結節性多発動脈炎 - 血管炎の連続した段階を反映した、同じ血管全体のさまざまな形態学的変化の共存。

合併症: 血管破裂時の大量出血、潰瘍性壊死過程の影響を受けた腸の穿孔による腹膜炎。 最も一般的な死因は腎不全です。

エクソダス治療しないと不利。 死亡率 - 75-90%。

皮膚筋炎

皮膚筋炎 (ワーグナー病) はリウマチ性疾患であり、その主な臨床的および形態学的症状は、結合組織の全身性の崩壊、横紋筋および平滑筋、ならびに皮膚の損傷です。 皮膚病変のない疾患のケースが可能であり、多発性筋炎と呼ばれます。

皮膚筋炎は筋肉の特発性炎症です。 筋肉組織の同様の病変は、他の形態のミオパシーでも観察されるため、これらの疾患は、いわゆる特発性炎症性ミオパシーのグループにまとめられます。 特発性炎症性ミオパシーには、次の種類があります。

∨ 原発性多発性筋炎;

∨ 原発性皮膚筋炎;

∨ 若年性皮膚筋炎;

∨ びまん性結合組織疾患を合併する多発性筋炎/皮膚筋炎;

∨ 腫瘍に関連する多発性筋炎/皮膚筋炎;

∨ 封入体を伴う筋炎;

∨ 好酸球増加症を伴う筋炎;

∨ 骨化性筋炎;

∨ 限局性筋炎;

∨ 巨細胞性筋炎。

急性、亜急性、連続再発、 慢性形態病気。

疫学. 特発性炎症性ミオパシーの発生率は、年間人口 10 万人あたり 0.2 ～ 1.0 例です。 皮膚筋炎は小児に多く、多発性筋炎は 40 ～ 60 歳で発生します。 女性は男性よりも皮膚筋炎および多発性筋炎に罹患する頻度が高い（2.5:1）。 腫瘍関連多発性筋炎では、性分布は 1:1 です。

病因. 特発性炎症性ミオパシーで自己免疫が発達する正確なメカニズムはまだわかっていません。 不特定の感染性病原体と自己抗原の抗原性模倣の重要性を想定してください。

イディオタイプのネットワークが自己免疫プロセスの発達に関与している可能性があります。 血清中の特発性炎症性ミオパチーの患者のほぼ90％で、 広範囲自身の細胞質タンパク質およびリボ核酸に対する自己抗体。 特発性炎症性ミオパシーの患者にのみ見られる自己抗体は、筋炎特異的と呼ばれます。 多発性筋炎および皮膚筋炎では、患者の 40% に見られます。 皮膚筋炎の患者では、抗Mi 2（機能が未知の核タンパク質複合体に対する抗体）が決定され、多発性筋炎の患者では、抗Jo 1（ヒスチジン-tRNA合成酵素に対する抗体）および抗SRP（シグナル伝達に対する抗体）が決定されます。認識粒子）が決定されます。 皮膚筋炎では、抗体と補体の主な標的はおそらく筋膜内毛細血管であり、これは小さな血管における膜攻撃複合体の成分の検出によって確認されます。 これらの沈着物は、炎症性浸潤に先行します。 皮膚筋炎では、血管周囲腔および筋周囲に位置する浸潤物は、Bリンパ球およびCD4 + Tリンパ球が優勢です。 特発性炎症性ミオパシーの発症において、特に多発性筋炎および封入体を伴う筋炎では、細胞性免疫の反応も重要です。 多発性筋炎では、細胞傷害性CD8 + Tリンパ球が筋内腔（細胞浸潤）で優勢です。 多発性筋炎における筋肉損傷は、 筋細胞 HLA クラス I 抗原に関連して自己抗原を発現します。

形態形成

皮膚筋炎。 特徴的な変化は、横紋筋、皮膚に見られます。 筋肉は浮腫があり、淡い黄色で、石灰化による石の密度の領域があります。 顕微鏡的に、筋周囲の小さな血管の周りに浸潤が検出され、主に B リンパ球、形質細胞、および CD4 + T リンパ球から浸潤が検出されます。 筋線維の線維束周囲萎縮の発症が特徴的です。 皮膚 - 血管周囲リンパ球浸潤を伴う真皮の生産性および生産性 - 壊死性血管炎。 結果 - 皮膚および皮下組織の変化は、全身性強皮症と同じです。

多発性筋炎。 皮膚筋炎とは異なり、皮膚病変はありません。 骨格筋の変化は、皮膚筋炎よりも顕著です。 皮膚筋炎と多発性筋炎における筋肉の変化の巨視的画像は同じです。 多発性筋炎における横紋筋の敗北は、本質的に部分的です。 顕微鏡的に - マクロファージ、組織球、CD8 + Tリンパ球、形質細胞、筋周膜および筋内膜の好酸球からの炎症性浸潤。 壊死性筋線維への浸潤細胞の導入があります。 血管の関与は典型的ではありません。 筋肉細胞の壊死性および再生性の変化が認められます。 内臓の中で、心臓、肺、関節が最も頻繁に影響を受けますが、それほど頻繁ではありません - 腎臓、消化管。

合併症: 心筋炎、心臓硬化症、気管支肺炎、筋力低下による呼吸不全、多くの薬剤の作用による中毒性肺損傷、間質性肺線維症。

リウマチ性疾患

リウマチ性疾患（全身性結合組織病）は、身体の免疫恒常性（免疫障害を伴う結合組織病）の侵害による結合組織の損傷を特徴とする一連の疾患です。 このグループの疾患は、1941 年に P. Klemperer によってリウマチと全身性エリテマトーデスの研究に基づいて初めて特定され、その後の主な変化がコラーゲン線維のフィブリノイド変化によって表されるため、コラーゲン疾患と呼ばれました。研究では、このグループの疾患では、傍形成物質と細胞要素、血管、神経線維を含む結合組織全体が示されました。 1964 年以来、このグループの病気の研究の結果として、免疫形態学の方法が広く使用されるようになりました。 これらの疾患は、違反に関連して発症する免疫炎症によって特徴付けられることがわかった.

ホメオスタシス。 この問題の開発における大きなメリットは、レーニン賞を受賞した学者A.I. Nesterov、E.M. Tareev A.I. Strukovに属しています。 ■ 現在、リウマチ性疾患のグループには、リウマチ、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、強直性脊椎炎、全身性強皮症、結節性動脈周囲炎、皮膚筋炎が含まれます。

リウマチ性疾患の国際分類は、適切な理由もなく、この疾患グループを大幅に拡大しています; 文献では、全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、皮膚筋炎を含む「びまん性結合組織疾患 (DCTS)」という用語が最近かなり頻繁に使用されています。 .

リウマチ性疾患には、多くの共通の特徴があります。

- 慢性病巣感染の存在; - 免疫学的恒常性の重度の障害; - 全身性血管炎; - 慢性的な起伏のあるコース; - 結合の全身進行性解体

慢性病巣感染の存在。グループ A B 溶血性レンサ球菌は、リウマチの原因として知られています。 ディプロストレプトコッカスとマイコプラズマは、関節リウマチの原因と考えられています。 はしか、おたふくかぜ、風疹、レオウイルス、パラインフルエンザ、エプスタイン-バー HRS ウイルスは、全身性エリテマトーデス、全身性エリテマトーデスなど、さまざまなリウマチ性疾患の原因となる可能性があります。

暗色強皮症、関節リウマチ、皮膚筋炎

強直性脊椎炎。 ウイルスの意味の研究における大きな役割

リウマチ性疾患ではAcadに属します。 RAMS V.A.

病気の発生には、感染拡大の条件が必要です。 これらの条件は次のとおりです。

素因（例えば、特定の組織適合性抗原の存在）、 リソソーム膜の遺伝的弱さ（感染、紫外線照射が引き起こす

全身性エリテマトーデス、関節リウマチの発生を引き起こす）、結合組織線維におけるコラーゲンの遺伝的異常（関節リウマチで発生）、

微生物の抗原とヒト組織の抗原との類似性

センチュリーB-溶血性レンサ球菌グループAにはクロスがあります_

しかし、心筋細胞抗原との反応性抗原は 1 つです。

リウマチのメカニズムから、A.カプランの理論、1951年）。 免疫ホメオスタシスの重大な違反。これらは

違反は、過敏反応によって表されます。 すべてのリウマチ性疾患で、反応が顕著です

即時型過敏症。 異種抗原（溶血性レンサ球菌、ウイルス）が抗体と毒性免疫複合体を形成することは特徴的であり、これはリウマチおよび全身性エリテマトーデスで決定されます。 自己抗原は自己抗体と同じ免疫複合体を形成し、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、皮膚筋炎、強直性脊椎炎、おそらく結節性動脈周囲炎のさまざまな組織や血管壁を損傷します。 このことから、リウマチ性疾患における自己免疫のプロセスが病因の主要なリンクであることがわかります。

遅延型過敏症反応は、限局性（肉芽腫の形成）またはびまん性である細胞の細胞溶解によって表されることが多い. このタイプの過敏反応は、全身性強皮症、関節リウマチ、皮膚筋炎に特に特徴的であり、リウマチ、全身性エリテマトーデスで発生する可能性があります。

全身血管炎。即時型過敏反応は、微小血管系（毛細血管、細静脈、細動脈）で実現されます。 その結果、破壊（フィブリノイド壊死）、血漿漏出症、血栓症、内皮および上皮の増殖が起こります。 形態学的には、破壊的増殖性血栓血管炎が検出されます。これは、エンド、メソ、ペリ、および汎血管炎である可能性があります。 この場合、遅延型過敏症反応は増殖成分によって表される。 全身性血管炎は、すべてのリウマチ性疾患の特徴です。 破壊性血管炎は、全身性エリテマトーデス、リウマチ、関節リウマチの悪化でより一般的です。 増殖性は、全身性強皮症、ベヒテレウ病、皮膚筋炎でより典型的です。 全身性血管炎の結果は、血漿漏出症、組織への免疫複合体の放出、マクロファージ型細胞およびその中のTリンパ球の出現です。

結合組織の全身性の進行性の解体。 4 つのフェーズで構成されます。 - ムコイドの腫れ。

フィブリノイドの変化 (即時型過敏反応の発現);

炎症性細胞反応（即時型および遅延型過敏反応の発現）; - 硬化症。

これらの変化は、すべてのリウマチ性疾患の特徴です。 結合組織の混乱の深さと、1つまたは別の臓器の病変の主な性質により、リウマチ性疾患の臨床症状と形態の特徴が決まります（リウマチ性疾患の別のグループの兆候）。

慢性的で起伏のあるコース（増悪と寛解を交互に繰り返す）。 リウマチ性疾患の非常に典型的なものです。

内臓病変。これらの病変は、リウマチ性疾患の「顔」を決定します。 したがって、リウマチでは、主に心臓が苦しみます。 関節リウマチ - 関節; 全身性強皮症 - 皮膚、腎臓のさまざまな局在領域; Bechterew病 - 脊椎の関節; 全身性エリテマトーデスを伴う - 腎臓、心臓および他の臓器; 皮膚筋炎 - 筋肉、皮膚; 結節性動脈周囲炎 - 血管、腎臓。 ただし、病変の多発性は、すべてのリウマチ性疾患の特徴です。

図式39. リウマチ性疾患の病因

リウマチ性疾患の病因。これは、臓器や組織における新たな免疫病理学的反応によって引き起こされます (Scheme 39)。 慢性感染症の焦点は、体の免疫応答のストレスと倒錯を引き起こし、自己免疫、毒性免疫複合体の形成、および特定の器官または組織の微小循環床を損傷する免疫担当細胞を引き起こします。 その結果、リウマチ性疾患の主な形態学的徴候である結合組織の全身性の進行性の解体が発生します。

リウマチ

リウマチ （Sokolsky-Buyo病）は、心臓と血管の原発性病変、起伏のあるコース、増悪と寛解の期間を伴う感染性アレルギー疾患です。

民族学。原因物質は（i-溶血性レンサ球菌グループAで、体の感作（扁桃炎の繰り返し）を引き起こします。遺伝的要因と年齢は、病気の発症に非常に重要です。

病因。リウマチでは、感作生物に病原体が存在すると、複雑な免疫反応が起こります。 連鎖球菌は心筋細胞の抗原と交差反応する抗原を持っていることに注意する必要があります; したがって、体内で産生される抗体は、連鎖球菌抗原だけでなく、心筋細胞に対しても向けられます。 自己免疫化のプロセスがあります。 いくつかのレンサ球菌の酵素は、心筋細胞の周囲の結合組織を破壊し、心臓の結合組織に対する抗体を形成します. 血液中に現れる免疫複合体とエフェクター細胞は、微小循環床を損傷し、周囲の結合組織に入り、それにさらされます.壊死までのフィブリノイドの変化。 組織壊死の結果として、血小板を介して血液凝固系を開始する組織トロンボキナーゼが放出され、線維芽細胞増殖因子が活性化されます。 一方、壊死はマクロファージ細胞反応の発生を引き起こします（反応の性質は抗原の特性によって決まります）。 マクロファージは、食作用の実行に加えて、多くの膜攻撃因子を生成します。Tリンパ球を活性化するインターロイキン-1は、好中球白血球の走化性を促進します。 血小板増殖因子。損傷部位の血小板数の増加を決定し、血液凝固プロセスを促進します。 偽物

線維芽細胞の増殖と成熟を促進する線維芽細胞増殖トーラス。 壊死の結果、腫瘍壊死因子（TNF）が形成され、組織壊死のプロセスを深め、毛細血管内皮を損傷し、患部での微小血栓の形成を促進し、形成に関与するBリンパ球の増殖を引き起こします循環抗体の。 線維芽細胞の増殖は、最終的に損傷部位の硬化を引き起こします。 記載されているすべての変化は、即時型または遅延型の過敏反応の組み合わせとして形態学的に認識されます。 リウマチでは、結合組織（弁、間質、壁側心内膜、および心外膜）の全身的な混乱は、次の 4 つの段階で構成されます。

ムコイド腫脹 (可逆過程);

フィブリノイドの変化 (不可逆的なプロセス);

細胞の炎症反応; - 硬化症。

ネクローシスまでのムコイド腫脹およびフィブリノイドの変化は、GNT反応の発現である。 細胞の炎症反応は遅延型過敏症を反映しています。 細胞反応の結果として、肉芽腫が形成され、その中心にフィブリノイド壊死があり、大きな濃色核を有するマクロファージ型の扇形細胞の周りにある。 このような大きなマクロファージからなる肉芽腫はブルーミングと呼ばれます。 その後、細胞が伸び始め、多数の線維芽細胞が形成されます。 このような肉芽腫は退色と呼ばれます。 最終的に、線維芽細胞はマクロファージに取って代わり、 たくさんのコラーゲン繊維。 この肉芽腫は瘢痕化と呼ばれます。 記載されている肉芽腫の変化はすべて、周囲の組織にリンパ球と形質細胞が存在することを伴います。

リウマチ性肉芽腫の形態形成は、L. Aschoff (1904) によって詳細に記述され、後に V.T. Talalaev (1921) によって記述されたため、この肉芽腫は Ashoff-Talalaevskaya とも呼ばれます。

肉芽腫は、弁、頭頂心内膜、心筋、心外膜、および血管外膜の結合組織に位置しています。

リウマチでは、局所的またはびまん性の特徴を持つ非特異的な細胞反応も観察されます。 この反応は、さまざまな臓器の間質におけるリンパ組織球の浸潤によって表されます。 さらに、リウマチでは、非特異的反応と見なされる広範な血管炎が発生します。 血管炎は、さまざまな臓器や組織で発生します。

臨床形態および形態学的形態。特定の器官の主な病変に応じて、リウマチの4つの形態が区別されます：心血管、多発性関節炎、結節性および脳性。

心血管形態。 この形態は最も一般的で、成人と子供の両方に発生します。 この疾患の主な症状は、心臓と血管に関連しています。 心臓のすべての層の結合組織では、炎症性およびジストロフィー性変化が発生します。

心内膜炎は、この形態のリウマチの主な症状です。 ローカリゼーションによると、弁、弦、頭頂の心内膜炎が区別されます。 最も顕著な変化は、通常、左房室 (僧帽弁) および大動脈弁のリーフレットで発生します。 右房室弁（三尖弁）のリーフレットの損傷はまれであり、僧帽弁または大動脈弁の損傷と組み合わされます。

リウマチ性心内膜炎には、びまん性（または弁膜炎）、急性いぼ、線維形成性、再発性いぼの 4 種類があります。

びまん性心内膜炎（V.T.Talalaevの弁膜炎）は、ムコイド腫脹、弁の結合組織基部の浮腫、過剰な毛細血管が特徴です。 内皮は影響を受けず、血栓性オーバーレイはありません。 治療中、プロセスは可逆的であり、弁の構造は完全に復元されます。

急性疣贅性心内膜炎ムコイド腫脹だけでなく、結合組織および弁内皮のフィブリノイド壊死も伴う。 バルブのエッジは特に影響を受けます。 内皮の破壊の結果として、弁の端に沿って位置し、主にフィブリン（白い血栓）によって表される血栓の形成のための条件が作成されます。 弁に血栓ができたものをイボと呼びます。

線維形成性心内膜炎前の 2 つの形態の心内膜炎の結果として発症し、硬化症と瘢痕化が優勢であることを特徴としています。

再発性疣贅心内膜炎硬化弁の結合組織の解体のプロセスによって明らかにされます。 この心内膜炎の必須の要素は、内皮壊死と弁の疣贅の形成です（さまざまなサイズの血栓性沈着物）。

心内膜炎の結果、硬化症、弁のヒアリン症が発症し、心臓病が形成されます。

リウマチにおける心疾患は、狭窄または弁不全のいずれかです。 ごくありふれた

これらのタイプの欠陥の組み合わせ。 僧帽弁 (75%) と大動脈弁 (最大 25%) が最も頻繁に影響を受けます。 多くの場合、僧帽弁と大動脈の心臓病の組み合わせがあります。 異栄養性変化、壊死および硬化の結果として、弁は肥厚、変形、合体し、石灰が堆積します。 線維輪の硬化および石化は常に注目される。 弁索は肥厚、短縮、硬化します。 弁尖は乳頭筋まで引き上げられます。 弁の開口部は通常急激に狭くなり、魚の口のように見えます（「漏斗」型の心臓病）。 弁不全が優勢な場合、横隔膜タイプの欠陥が発生し、心臓の左心室の顕著な機能肥大を常に伴います。 患者の心臓病が長期にわたって存在すると、最終的には、患者の死因である急性または慢性心血管不全の発症につながります。

心筋炎は、リウマチ熱の頻繁な症状の 1 つです。 心筋炎には 3 つの形態があります。

結節性心筋炎心臓のさまざまな部分の血管周囲の結合組織に肉芽腫が形成されることを特徴としています。 肉芽腫は、「開花」、「枯れ」、「瘢痕化」など、さまざまな発達段階にあります。 筋細胞には、さまざまな程度のタンパク質または 脂肪変性. 結節性心筋炎は、びまん性小焦点性心硬化症で終わります。

びまん性間質性滲出性心筋炎 M.A. Skvortsov によって説明されています。 それは主に小児に発生し、リンパ球、組織球、好中球および好酸球の白血球による間質へのびまん性浸潤を特徴とします。 血管は全血であり、間質性浮腫が発現しています。 心筋は緊張を失い、たるみ、心臓の空洞が拡大するため、この心筋炎の臨床症状は常に重度の心血管障害です。 その結果、心筋にびまん性心硬化症が発生します。

限局性間質性滲出性心筋炎びまん性と同じ形態学的症状を示しますが、プロセスのみが本質的に焦点です。 臨床的には、通常は潜在的に進行します。 結果は局所性心硬化症です。

リウマチを伴う心膜炎は、漿液性、線維性および漿液性線維性です。 リウマチは多発性漿膜炎を特徴とすることに注意する必要があります。 心膜炎は、心膜腔内の癒着の形成で終わります。 場合によっては、心膜腔が完全に閉塞したり、線維性沈着物（甲羅状の心臓）が石灰化することさえあります。

心臓のすべての層の病変とリウマチの組み合わせで、心内膜と心膜が影響を受けている場合は汎心炎と呼ばれ、リウマチ性心炎と呼ばれます。

特に微小血管系のリウマチ性血管炎は非常に特徴的です。 フィブリノイド壊死、血栓症、内皮細胞および外膜細胞の増殖が、動脈および細動脈で発生します。 血管壁の透過性が高まります。 糖尿病性出血や、時にはより大きな出血が起こる可能性があります。 リウマチ性血管炎の結果、動脈硬化が起こる。

セックスとリウマチの関節炎型。 患者の 10 ～ 15% で発生します。 主に大小の関節が影響を受けます。 血清線維性炎症が関節腔で発生します。 滑膜は全血であり、血管炎が顕著であり、滑膜細胞が増殖し、結合組織がムコイド腫脹を起こし、滲出液（通常は漿液性）が関節腔に形成されます。 関節軟骨はこの過程に関与していないため、リウマチでは通常、関節の変形は観察されません。 心臓や血管にある程度の損傷がありますが、他の臓器や組織の変化は通常軽度です。

リウマチの結節（結節）型。 子供に発生します。 それは、関節周囲領域および腱に沿った結合組織の解体現象によって特徴付けられます。 病変では、フィブリノイド壊死の大きな病巣が見られ、細胞反応（リンパ球、マクロファージ、組織球）に囲まれています。 いわゆる結節性紅斑が発生します。 順調に進むと、これらの結節の部位に小さな傷跡が形成されます。 そのような患者の他の臓器にも特徴的な変化が見られますが、明確な臨床症状はありません。

リウマチの脳型。 リウマチ性血管炎の発症による。 それは子供に発生し、マイナー舞踏病と呼ばれます。 リウマチ性血管炎に加えて、特に微小循環のレベルで、脳組織のジストロフィーおよび壊死性変化、小さな出血が見られます。 他の臓器や組織への損傷は、対象を絞った検査中に常に検出されますが、ほとんど表されません。

リウマチのすべての形態において、リンパ組織の過形成および形質細胞の形質転換が検出される免疫系の関心が存在することに留意すべきである。

合併症リウマチは、疣贅性心内膜炎によって引き起こされる血栓塞栓症候群の発症に最もよく関連しています。 心臓病では、心血管

心筋の代償不全に関連する機能不全の群れ。 さまざまな合併症により、心膜、胸膜、腹腔の空洞に癒着が生じることがあります。

全身性エリテマトーデス

全身性エリテマトーデス (Libman-Sachs 病) は、重度の自己免疫を伴う全身性疾患であり、急性または慢性の経過をたどり、皮膚、血管、および腎臓の主な病変を特徴としています。

全身性エリテマトーデス (SLE) は 2500 人に 1 人の頻度で発生します 健康な人. 病気の若い女性 (90%) は 20 ～ 30 歳ですが、この病気は子供や年配の女性にも発生します。

病因。 SLEの原因は不明です。 同時に、ウイルス感染の影響下での免疫担当系の深いセックスを示す多くのデータが蓄積されています（内皮、リンパ球、血小板におけるウイルス様封入体の存在;抗ウイルス抗体を使用して決定される身体;麻疹、体内のパラインフルエンザウイルス、風疹などの頻繁な存在 SLEの発生の要因は遺伝的要因です.SLE患者では、抗原HLA-DR2が知られています、HLA-DR3が最も頻繁に決定され、疾患は一卵性双生児に発症し、患者およびその近親者では、免疫担当系の機能が低下します.SLEの発症は多数あります 薬（ヒドラジン、D-ペニシラミン）、各種感染症予防接種、紫外線照射、妊娠など

病因。 SLE患者では、免疫担当系の機能が急激に低下し、その機能が倒錯し、複数の臓器の自己抗体が形成されることが証明されています。 主な性別は、T細胞制御を低下させることによる免疫寛容の調節のプロセスに関係しています-自己抗体とエフェクター細胞は、細胞核の成分（DNA、RNA、ヒストン、さまざまな核タンパク質など、30以上の成分があります合計で）。 血液中を循環する有毒な免疫複合体とエフェクター細胞は、主に即時の過敏反応が発生する微小循環床に影響を与え、複数の臓器の損傷が発生します。

病理解剖。 SLE の変化の形態学的性質は非常に多様です。 フィブリノイドの変化は、微小血管系の血管の壁に広がっています

核の空胞化、核破裂、いわゆるヘマトキシリン体の形成によって明らかにされる核病理学; 間質性炎症、血管炎（微小循環床）、多​​発性漿液性炎が特徴です。 SLE の典型的な現象は、狼瘡細胞 (好中球白血球および細胞核のマクロファージによる食作用) および抗核因子または狼瘡因子 (抗核抗体) です。 これらの変化はすべて、特定の観察ごとにさまざまな関係で組み合わされ、疾患の特徴的な臨床的および形態学的像を決定します。

SLE では、皮膚、腎臓、血管が最も深刻な影響を受けます。

顔の皮膚には赤い「蝶」があり、真皮の増殖破壊性血管炎、乳頭層の浮腫、局所血管周囲リンパ組織球浸潤によって形態学的に表されます。 免疫組織化学的に、血管壁および上皮の基底膜上の免疫複合体の沈着が明らかになった。 これらの変化はすべて亜急性皮膚炎とみなされます。

ループス糸球体腎炎は腎臓に発生します。 それを伴うSLEの特徴的な兆候は、「ワイヤーループ」、フィブリノイド壊死の病巣、ヘマトキシリン小体、ヒアリン血栓です。 形態学的には、次のタイプの糸球体腎炎が区別されます：メサンギウム（メサンギウム増殖性、メサンギオ毛細血管）局所増殖性、びまん性増殖性、膜性腎症。 糸球体腎炎の結果、腎臓のしわが発生することがあります。 腎障害は現在、SLE 患者の主要な死因です。

異なる口径の血管、特に微小血管系の血管に大きな変化が生じます - 動脈炎、毛細血管炎、静脈炎が発生します。 大きな血管では、血管の変化により、弾性線維症と弾性融解が発生します。 血管炎は、実質要素の変性、壊死病巣の形で臓器に二次的な変化を引き起こします。

心臓では、一部の SLE 患者は無菌性疣贅心内膜炎 (Libman-Sacks 心内膜炎) を患っており、その特徴は壊死病巣にヘマトキシリン小体が存在することです。

免疫担当系（骨髄、リンパ節、脾臓）では、プラズマ化、リンパ組織の過形成の現象が見られます。 動脈周囲の「球状」硬化症の脾臓の発達が特徴的です。

合併症 SLE の主な原因はループス腎炎です。 腎不全. 時には

コルチコステロイドおよび細胞増殖抑制剤による集中治療、化膿性および敗血症性のプロセスを伴うzi、「ステロイド性」結核が発生する可能性があります。

関節リウマチ

関節リウマチ（伝染性多発性関節炎）は慢性疾患であり、その基礎は膜の結合組織の進行性の解体であり、 関節の軟骨それらの変形につながります。

ほとんどの女性 (70%) と子供 (5-7%) は関節リウマチに苦しんでいますが、男性ではこの病気はまれです。

病因と病因。関節リウマチ (RA) の原因は不明です。 病気の原因は、溶血性レンサ球菌、ジプロストレプトコッカス、マイコプラズマ、エプスタイン・バーウイルスであると考えられています。 持続的な感染は、滑膜の損傷、コラーゲン線維抗原の露出につながり、その上で体液性および細胞性反応が発生します。 感染の実施を決定する条件は、抗原HLA-B27、B8、HLA-DR4,3の存在です。 これらの組織適合性遺伝子の保因者では、疾患のリスクが 10 倍になることが知られています。

体液性免疫応答は、IgM クラス、おそらく IgG、IgA、IgD に属する自己抗体の形成によって表され、それら自身の IgG に向けられます。 これらの自己抗体はリウマチ因子と呼ばれます。 それは、循環免疫複合体の形で滑液、血液に見られる滑膜細胞、関節浸潤細胞で産生されます。 このような免疫複合体への補体成分 C3 または C5 の添加は、滑膜および微小血管系に対するその損傷効果、ならびに好中球白血球の走化性を決定します。 同じ複合体はマクロファージや単球と相互作用し、インターロイキン-1、プロスタグランジンE、線維芽細胞増殖因子、血小板の合成を活性化し、滑膜細胞によるコラゲナーゼの形成、壊死と硬化のプロセスに寄与します。 血液中を循環し、微小循環床に定着する免疫複合体は、臓器や組織に全身性血管炎を引き起こします。

Ashof (1904) と V. T. Talalaev (1929) の古典的な著作以来、リウマチの病理学的解剖学は大幅に補足されてきました。 リウマチ特有の形態変化がアホフタララエフスカヤ肉芽腫であることが判明した。 これに加えて、リウマチでは、すべての膠原病と同様に、結合組織の全身的な混乱があり、このプロセス全体が4つの段階に分かれていることがわかりました（A. I. Strukov、G. V. Orlovskayaなど）。

  1. ムコイドの腫れ、
  2. フィブリノイドの変化、
  3. 肉芽腫症、
  4. 硬化症とヒアリノーシス。

Ashoff-talalaev肉芽腫は、結合組織のこのような相変化を背景に発生します。 同時に、これらの肉芽腫の形成はリウマチに特異的です（リウマチ結節の形成が感染性非特異的多発性関節炎にのみ特徴的であるように）。 ムコイド腫脹の段階では、酸性ムコ多糖類の親水基の放出の結果として（組織に入る活性化タンパク質分解酵素の作用による）、結合組織の浮腫および腫脹が起こる（A. A. Tustanovsky、G. V. Orlovskaya）、およびこの期間中、結合組織の変化は依然として可逆的です（A. I. Strukov、G. V. Orlovskaya）。

次の段階 - フィブリノイドの腫れの段階 - では、結合組織の基本物質とコラーゲンに、フィブリンや他のムコタンパク質の沈着を伴う、より深い、不可逆的な変化がすでにあります。 将来的には、結合組織の解体のプロセスは、肉芽腫症の段階（Talalaevによると原発性硬化症）を迂回して、ヒアリン症および硬化症に直接発展する可能性があります。または、結合組織細胞の増殖は、 Ashoff-Talalaev肉芽腫の形成、その最終段階は瘢痕の形成です（Talalaevによると二次硬化症）。

現在、リウマチの病理学的解剖学では、Ashof-Talalaev 肉芽腫を、結合組織の崩壊生成物を除去する必要性に関連して生じる形成、すなわち吸収性肉芽腫と見なしています (Albertini, A. I. Strukov, G. V. Orlovskaya, N. N.グリッツマン、A. A. ロゴフ)。

古典的なリウマチ性肉芽腫は、心臓の結合組織の構造の特異性に関連する心臓の組織でのみ発生します。 他の臓器（例えば、咽頭、皮膚、関節周囲組織、関節滑膜）では、それらは形態学的にそれほど典型的ではありません。

断面材料では、病気の最初の数週間で結合組織のムコイドとフィブリノイドの変化のみが起こり、肉芽腫は4〜6週間後に発生することがわかりました（V. T. Talalaev、Klinge、Altschuler、Angevine）。 同時に、リウマチの同じ患者では、結合組織のさまざまな段階の解体（A. I. Strukov）とさまざまな「年齢」の肉芽腫が同時に存在する可能性があることが証明されました。

記述された形態学的変化に加えて、M. A. Skvortsov によって 1933 年に記述された心筋の非特異的炎症は、リウマチ性心疾患の非常に特徴的であり、しばしば疾患の臨床像全体を決定します。 N. N. グリッツマンによると。 A. A. Rogova、V. V. Shedova は、交連切開術中に生検された心臓の耳の形態学的研究に基づいて、非特異的な滲出 - 増殖成分がリウマチ過程の活動の最も示唆的な形態学的基準です。

上記のリウマチの病理学的解剖学は、主に心臓と血管に局在していますが、皮膚、筋肉、関節、肺、腎臓、目などの他の臓器にも見られます. V. T. Talalaevによると、関節の病理学的変化、関節腔への漿液性フィブリン性滲出液を伴う滑膜充血および関節周囲組織の浮腫にあり、局所増殖はありません。 Klinge は、壊死病巣周辺の細胞浸潤を伴う滑膜のフィブリノイド変化の存在に注目し、心筋の肉芽腫や血管炎に似ている. 細胞浸潤の形成を伴う滑膜の同様の変化は、1961年にリウマチ患者の関節の生検中に渡辺シオカバによって発見されました。

AB Shekhter は、リウマチで死亡した患者の関節の結合組織の組織化学的変化を研究し、これらの変化がこれらの人々の心臓の変化に似ていることを発見しました。 急性の場合、滑膜、線維性被膜、および関節周囲組織の多量および浮腫が、結合組織の崩壊の特徴的な現象とともに見られます。肉芽腫）、硬化症、非特異的炎症反応、多発性血管炎などがあります。 何よりも、これらの変化は滑膜と腱で発現し、線維性被膜と関節周囲組織ではやや少なかった. リウマチの臨床的に不活発な段階では、関節包にもムコイドおよびフィブリノイドの腫脹の病巣が見られ、活動的な段階よりも顕著ではありませんでした。

心臓と比較した関節の組織形態学的変化の特徴は、非特異的な滲出性炎症の重症度が比較的高いことであり、関節炎の悪化があると、関節プロセスの形態学的図で最初に現れ、壊死の重症度が低くなります。そして細胞反応。 A. I. Strukov と A. G. Beglaryan は、慢性関節リウマチの臨床症状は、急性の非特異的な浸出プロセスの存在によって決定され、結合組織の局所的な崩壊は、おそらく関節痛を除いて、臨床症状を示さない可能性があると考えています。 これらの著者は、関節周囲の結合組織に軟骨様組織が存在しないため、ここで修復プロセスが促進され、結合組織の解体は、フィブリノイド腫脹の段階であっても、硬化プロセスの発生なしに可逆的であると考えています。

リウマチの関節の結合組織におけるジストロフィー変化および細胞反応のわずかな重症度のために、骨および軟骨骨格ならびに柔らかい関節および関節周囲組織における重大な破壊的変化は発生せず、関節の永続的な変形はありません。

リウマチ性疾患。 リウマチ。 多発性関節リウマチ。 全身性エリテマトーデス。 血管炎。 心筋炎。 心内膜炎。 心臓の欠陥。 心硬化症。

リウマチ性疾患（リウマチ（緯度） - ストリーム、ジェット） - 結合組織系の免疫原性炎症性疾患のグループ。 それらは、免疫病理学的反応によって引き起こされる結合組織の進行性破壊に基づいています。 リウマチ性疾患には、リウマチ、関節リウマチ、強直性脊椎炎（ベクテレフ病）、全身性エリテマトーデス、結節性動脈周囲炎、全身性強皮症、皮膚筋炎、シェーグレン乾燥症候群が含まれます。

リウマチ性疾患における結合組織損傷の根底にある免疫病理学的反応の中で、細胞傷害性自己抗体、免疫複合体、および HRT の細胞傷害性反応が最も重要です。 免疫病理学的基礎の共通性と免疫病理学的反応の全身性は、リウマチ性疾患の臨床的および形態学的像と発症との特定の類似性を決定します。 溶血性貧血、微小血管炎、抗核抗体の出現、糸球体腎炎の発症、多発性漿膜炎、関節炎、心筋炎、リンパ節腫脹、肝脾腫。 同時に、主な病変の地形に違いがあるため、リウマチでは心臓の結合組織が主に影響を受け、関節リウマチでは関節の結合組織、結節性動脈周囲炎では小さな壁が影響を受けます。および中型の血管、全身性強皮症 - 皮膚の結合組織の損傷、皮膚筋炎 - 皮膚および骨格筋の損傷、全身性エリテマトーデス - 結合組織のより一般的な病変。

リウマチ。

リウマチ - 全身性免疫原性 炎症性疾患心臓におけるプロセスの主な局在化を伴う結合組織。 この疾患は、主に 7 ～ 15 歳の年齢で、グループ A ベータ溶血性連鎖球菌の感染により、その素因のある人に発生します. 免疫病理学的反応の発生は、心筋抗原と連鎖球菌の細胞壁抗原との共通性に基づいています. この場合、結果として生じる免疫反応は、連鎖球菌だけでなく、心筋に対しても向けられます (抗体が関与する交差免疫反応)。 炎症過程リウマチの心臓や他の臓器では、HIT（自己抗体、IR血管炎）およびDTH（肉芽腫）の反応に基づいて進行します。

リウマチは世界中で一般的です。 経済水準の低い国で最も高い発生率が観察されます。 リウマチ性奇形の有病率は、一般集団で約 1.4% です。 死亡率は、人口 10 万人あたり約 5 ～ 10 人です。


病理解剖。

主な病変は HEART に記載されています。 そのすべての層が影響を受けます：心内膜、心筋、心外膜。

心筋炎 - 結節性（肉芽腫性）、びまん性間質性、限局性間質性（肉芽腫のない最後の2つ）。 左心室と乳頭筋が最も損傷を受けます。 組織学的には、CMC は脂肪およびタンパク質の変性、伝導系の細胞の断片化を示します。 非常に特徴的なのは、肉芽腫（リウマチ性肉芽腫）の形成です。 それらは 1904 年に L. Aschoff によって最初に記述され、1929 年に Talalaev によってより詳細に記述されました。 肉芽腫の発生サイクルは3〜4か月で、その後硬化します。 典型的なリウマチ性肉芽腫は、ほとんどの場合、左心室の前壁に形成されます。 心筋の炎症が治まると、びまん性または限局性心硬化症が発生します。 心筋にかなりの損傷があると、心不全が発生する可能性があります。

リウマチ性心内膜炎 - 僧帽弁は単独で、または大動脈弁とともに影響を受けます。 リウマチ過程の活動の程度に応じて、4つの形態の弁膜性心内膜炎が区別されます。 プロセスの活性が低い - 弁尖の線維化が亢進した線維形成性心内膜炎、びまん性弁膜炎; 高度プロセスの活動 - 急性いぼ状および再発性いぼ状心内膜炎。 いぼ状の血栓性オーバーレイは小さく、多数、半透明で、弁の閉鎖線に沿って位置し、僧帽弁は心房側にあり、大動脈弁は心室側にあります。 バルブの大幅な変形を伴います。 血栓性オーバーレイには微生物はなく、隣接する心内膜にはフィブリノイド壊死があり、Ashoff-Talalaev肉芽腫による炎症性浸潤が認められます。 リウマチ性心内膜炎の最後に、心臓の欠陥が形成されます-弁の機能不全、その狭窄、または両方の組み合わせ。

リウマチ性心膜炎 - 漿液性 - 線維性、線維性（「毛むくじゃら」の心臓）は、胸膜炎および腹膜炎（リウマチ性多発性漿膜炎）と組み合わせることができます。

関節 - リウマチ性関節炎（下記参照）。

神経系 - そのすべての部門が影響を受けます。 血管炎、血栓症、グリア結節、出血性出血、脳軟化の小さな病巣、交感神経節、大脳皮質、小脳、および皮質下核のニューロンにおけるジストロフィーおよび壊死性変化が発生します。 神経外線維症および神経周囲線維症を伴う末梢性多発神経炎。 臨床的には、中枢神経系の病変は小さな舞踏病のように見えます。

皮膚および皮下繊維 - 環状紅斑（急性期に非常に典型的）、リウマチ性結節（直径1〜2 cm以下の皮下形成、膝、肘、中手指節関節、足首の領域、アキレス腱 リウマチ結節とは異なり、それらはより小さく、より多く、より一般的であり、組織学的にはそうではありません

フィブリノイド壊死の病巣の周りの細胞の柵のような配置）。

リウマチ性多発性関節炎。

RPA は、慢性進行性侵食破壊性多発性関節炎のタイプに応じて、関節の主な病変を伴う結合組織の全身性免疫原性炎症性疾患です。 より頻繁に（2〜3回）女性が病気になります。 病因は確立されていません。 病因において、自己抗原特性の獲得に伴うIgGの構造の変化は非常に重要です。 それに対して形成されるIgA、IgM、およびIgGクラスの自己抗体は、いわゆるです。 リウマチ因子は、患者の 60 ～ 80% で検出され、補体系を非常によく活性化します。 結果として得られる IC は、主に関節の滑膜の微小血管に沈着し、増殖性炎症 (滑膜炎) を引き起こします。 RPAの滑膜炎は、滑膜の絨毛層の過形成を特徴とし、その上に微絨毛の成長が現れ、滑膜に肉芽組織が形成されます。 関節膜の慢性炎症は、いわゆるの形成につながります。 パンヌス。 後者は、関節の炎症性肥厚滑膜であり、忍び寄る 関節面. 同時に、微小亀裂、亀裂、侵食および壊死の形成を伴う重度のジストロフィー変化が関節軟骨に発生し、ICの沈着物が見られます。 将来的には、滑膜硬化症および関節強直症が発症する。 隣接する骨組織 - 骨粗鬆症。

損傷の比較特性

リウマチおよびリウマチ性多発性関節炎における関節の

心臓形成:: リウマチ性疾患: リウマチ、関節リウマチ…

結合組織の全身性疾患は現在呼ばれています リウマチ性疾患. 最近まで彼らは呼ばれていました コラーゲンそれは彼らの本質を反映していません。 リウマチ性疾患では、結合組織と血管のシステム全体が影響を受けます。 免疫学的恒常性の侵害（免疫障害を伴う結合組織疾患）。 これらの疾患のグループには、リウマチ、関節リウマチが含まれます。

リウマチ性疾患における結合組織の敗北は、 全身性進行性混乱 4 つのフェーズで構成されます。

  • ムコイドの腫れ、
  • フィブリノイドの変化、
  • 炎症性細胞応答および
  • 硬化症。

ただし、特定の臓器や組織の変化が主に局所化されているため、各疾患には独自の臨床的および形態学的特徴があります。 フロー 慢性と 起伏のある.

病因リウマチ性疾患は十分に研究されていません。 最高値感染症（ウイルス）、免疫学的恒常性の障害を決定する遺伝的要因、多くの物理的要因（冷却、日射）および薬物（薬物不耐症）の影響を与えます。

中心部で 病因リウマチ性疾患は 免疫病理学的反応-即時型および遅延型の両方の過敏反応。

リウマチ

リウマチ (Sokolsky-Buyo 病) は感染性アレルギー疾患であり、 心不全および血管、起伏のあるコース、増悪（攻撃）および寛解（寛解）の期間。 発作と寛解の交互作用は、何ヶ月も何年も続くことがあります。 時にはリウマチが潜在的な経過をたどります。

病因. 病気の発生と発症における、の役割 β溶血性レンサ球菌A群、および連鎖球菌による体の感作（扁桃炎の再発）。 重要なのは、年齢と遺伝的要因です（リウマチは多遺伝子遺伝性疾患です）。

病因. リウマチでは、多数の連鎖球菌抗原に対する複雑で多様な免疫応答 (即時型および遅延型の過敏反応) が発生します。 主な重要性は、連鎖球菌抗原および心臓組織の抗原、ならびに細胞性免疫応答と交差反応する抗体に付けられています。 いくつかのレンサ球菌酵素は、結合組織に対してタンパク質分解効果を有し、結合組織の基質中のタンパク質とのグリコサミノグリカン複合体の分解に寄与します。 連鎖球菌の成分および自身の組織の崩壊生成物に対する免疫応答の結果として、広範囲の抗体および免疫複合体が患者の血液に現れ、開発のための前提条件が作成されます 自己免疫プロセス. リウマチは、自己攻撃の特徴を備えた継続的に再発する疾患の特徴を帯びています。

形態形成. リウマチの構造的基盤は、結合組織の全身性の進行性の崩壊、血管、特に微小血管系の損傷、および免疫病理学的プロセスです。 最大限に、これらすべてのプロセスは次のように表されます。 心臓の結合組織(弁と頭頂の心内膜の主な物質、および程度は低いものの、心臓シャツのシート)、その混乱のすべての段階をたどることができます: ムコイドの腫れ、フィブリノイドの変化、炎症性細胞反応および硬化症。

ムコイド腫脹結合組織解体の表面的で可逆的な段階であり、グリコサミノグリカン（主にヒアルロン酸）へのメタクロマチン反応の増加、および主要物質の水和によって特徴付けられます。

フィブリノイドの変化（腫れと壊死）は、深く不可逆的な組織崩壊の段階を表しています。ムコイドの腫れに重なって、コラーゲン繊維の均質化と、フィブリンを含む血漿タンパク質の含浸が伴います。

細胞の炎症反応主に教育によって表現される 特定のリウマチ性肉芽腫. 肉芽腫の形成は、フィブリノイドの変化の瞬間から始まり、最初は焦点への蓄積、マクロファージの結合組織への損傷によって特徴付けられ、濃色核を持つ大きな細胞に変化します。 さらに、これらの細胞は、フィブリノイド塊の周りに配向し始めます。 細胞の細胞質では、RNAおよびグリコーゲン粒子の含有量が増加します。 将来、典型的なリウマチ性肉芽腫が形成され、中心に位置するフィブリノイドの塊の周りに特徴的な柵状または扇状の細胞配置が形成されます (図 167)。 マクロファージは、フィブリノイドの再吸収に積極的に関与し、高い貪食能力を持っています。 それらは免疫グロブリンを固定することができます。 このような大きなマクロファージで構成されるリウマチ性肉芽腫は、「ブルマー」と呼ばれます。 成熟した肉芽腫(図 167 を参照)。 将来、肉芽腫細胞が伸び始め、その中に線維芽細胞が現れ、フィブリノイド塊が少なくなります-a 「薄れつつある」肉芽腫. その結果、線維芽細胞が肉芽腫細胞に取って代わり、その中に好銀性細胞が現れ、 コラーゲン繊維、フィブリノイドは完全に解決します。 肉芽腫は 瘢痕化. 肉芽腫の発生のサイクルは 3 ～ 4 か月です。


急性リウマチ. 心臓、汎心炎。 心筋では、アショフの特徴的な小さな体（アショフ）は、大きな好塩基性核を持つ多形性組織球の蓄積であり、各核には核小体（いわゆる「フクロウの目」）があります。 一部の細胞は二核です。 細胞質はわずかに好塩基性です。 アショフ小体の中心には壊死性コラーゲン組織が見られることが多い。 HE×580。

発生のすべての段階で、リウマチ性肉芽腫はリンパ球と単一形質細胞に囲まれています。 おそらく、リンパ球によって分泌されるリンフォカインが線維芽細胞を活性化し、それが肉芽腫の線維形成に寄与します。 リウマチ結節の形態形成のプロセスは Ashoff (1904) によって記述され、後に V. T. Talalaev (1921) によってより詳細に記述されているため、リウマチ結節は呼ばれます。 アッシュオフ・タララエフ肉芽腫.

リウマチ性肉芽腫は、弁および頭頂の両方の心内膜、心筋、心外膜、血管の外膜の結合組織に形成されます。 縮小した形で、それらは扁桃周囲、関節周囲および筋肉間結合組織に見られます。

肉芽腫に加えて、リウマチでは非特異的な細胞反応が観察されますが、これは本質的にびまん性または局所性です。 それらは、臓器の間質性リンパ組織球浸潤によって表されます。 微小循環系の血管炎は、非特異的組織反応とも呼ばれます。 硬化症は、結合組織の解体の最終段階です。 それは全身的な特徴を持っていますが、心臓の膜、血管の壁、および漿液膜で最も顕著です。 ほとんどの場合、リウマチの硬化症は、細胞増殖と肉芽腫（二次硬化症）の結果として発生しますが、まれなケースでは、結合組織のフィブリノイドの変化（ヒアリノーシス、「一次硬化症」）の結果として発生します。


急性リウマチ. 心内膜炎、僧帽弁。 リウマチ熱では、弁尖の閉鎖領域の心内膜が炎症を起こし、血栓が形成されます。 これらの「植生」（成長）は、血小板とフィブリンで構成されています。 準備の左側では、好酸球性植物が心内膜と密接に関連しています。 弁のリーフレットは肥厚し、微小血管に沿ってマクロファージ、リンパ球、形質細胞が浸潤しています (矢印で示されています)。 HE×235。

病理解剖学. リウマチの最も特徴的な変化は、心臓と血管に発生します。

心臓の顕著なジストロフィーおよび炎症性変化は、そのすべての層の結合組織、および収縮性心筋に発生します。 それらは主に疾患の臨床的および形態学的像を決定します。

心内膜炎- 心内膜の炎症は、リウマチの最も明るい症状の1つです。 ローカリゼーションは心内膜炎を区別します バルブ, コーダルと 頭頂. 最も顕著な変化は、僧帽弁または大動脈弁のリーフレットで発生します。 左心臓の弁の心内膜炎の存在下で、右心臓の弁への孤立した損傷が観察されることはめったにありません。

で リウマチ性心内膜炎内皮の異栄養性および壊死性変化、心内膜の結合基部のムコイド、フィブリノイド腫脹および壊死、心内膜の厚さの細胞増殖（肉芽腫症）およびその表面の血栓形成が認められる。 これらのプロセスの組み合わせは異なる場合があり、いくつかのタイプの心内膜炎を区別することができます。 リウマチ性心内膜炎には 4 つのタイプがあります [Aprikosov A.I.、1947 年]:

  1. びまん性、または弁膜炎;
  2. 急性疣贅;
  3. 繊維可塑性;
  4. 再帰的に疣贅。


米。 168. 急性いぼ状心内膜炎。
米。 169. 再発性のいぼ状心内膜炎。

びまん性心内膜炎、または valvulitis [V. T. Talalaev による] は、弁尖へのびまん性損傷を特徴としますが、内皮および血栓オーバーレイの変化はありません。 急性疣贅性心内膜炎内皮の損傷と、弁の後縁に沿ったいぼの形の血栓性オーバーレイの形成を伴います（内皮の損傷の場所で）（図168）。 線維形成性心内膜炎心内膜炎の前の 2 つの形態の結果として発症し、その過程で線維化と瘢痕が生じる傾向があります。 再発性疣贅心内膜炎弁の結合組織の繰り返しの解体、硬化症の背景に対するそれらの内皮および血栓性オーバーレイの変化、および弁尖の肥厚を特徴とします（図169）。 心内膜炎の結果、心内膜の硬化症とヒアリン症が発症し、それが弁尖の肥厚と変形、つまり心臓病の発症につながります（）。

心筋炎- リウマチで常に観察される心筋の炎症。 3 つの形式があります。

1）結節性生産性（肉芽腫性）;

2) びまん性浸出液。

3) 焦点間質浸出液。

結節性増殖性（肉芽腫性）心筋炎心筋の血管周囲結合組織におけるリウマチ性肉芽腫の形成を特徴とする（特定のリウマチ性心筋炎 - 図167を参照）。 肉芽腫のみ認識可能 顕微鏡検査、心筋全体に散らばっており、それらの最大数は左心耳、心室中隔、および左心室の後壁に見られます。 肉芽腫は、さまざまな発達段階にあります。 「開花」（「成熟」）肉芽腫は、リウマチの発作中、「萎縮」または「瘢痕化」 - 寛解中に観察されます。 結節性心筋炎の結果、血管周囲硬化症が発生し、リウマチの進行とともに増加し、重度の心硬化症につながる可能性があります。

びまん性間質性滲出性心筋炎、M. A. Skvortsov によって記述され、浮腫、過剰な心筋間質、およびそのリンパ球、組織球、好中球、および好酸球の著しい浸潤によって特徴付けられます。 リウマチ性肉芽腫は非常にまれであるため、非特異的なびまん性心筋炎について語っています。 心臓は非常にたるみ、その空洞が拡大し、心筋の収縮性が急激に乱れ、ジストロフィーの変化が発生します。 この形態のリウマチ性心筋炎は、 子供時代そして、代償不全と患者の死ですぐに終わる可能性があります。 良好な結果で、心筋にびまん性心硬化症が発生します。

限局性間質性滲出性心筋炎リンパ球、組織球、好中球による心筋のわずかな局所浸潤が特徴です。 肉芽腫はまれです。 この形態の心筋炎は、リウマチの潜在的な経過で観察されます。

心筋炎のすべての形態において、心臓の筋肉細胞の損傷および壊死の病巣があります。 収縮性心筋のこのような変化は、リウマチ過程の活動が最小限の場合でも代償不全を引き起こす可能性があります。

心膜炎漿液性、漿液性繊維状または繊維状の特徴があり、しばしば癒着の形成で終わります。 ハートシャツの空洞の閉塞と、その中に形成された結合組織の石灰化の可能性 ( 装甲心).

心内膜炎と心筋炎の組み合わせで、彼らは リウマチ性心炎、および内膜炎、筋膜炎、および心膜炎の組み合わせを伴う - について リウマチ性汎心炎.

さまざまなサイズの血管、特に微小血管系が常に関与しています。 病理学的プロセス. リウマチ性血管炎があります-動脈炎、動脈炎、毛細血管炎。 動脈と細動脈では、壁にフィブリノイドの変化が起こり、血栓症になることもあります。 毛細血管は、増殖する外膜細胞の塊に囲まれています。 剥脱した内皮細胞の最も顕著な増殖。 リウマチ性内皮症のこの図は、 活動期病気。 毛細血管透過性が急激に増加します。 リウマチの血管炎は全身性です。つまり、すべての臓器や組織で観察できます（図170）。 リウマチ性血管炎の結果として発症する 血管硬化症（動脈硬化、動脈硬化、毛細血管硬化）。

関節損傷 - 多発性関節炎- リウマチの絶え間ない症状の1つと考えられています。 現在、患者の 10 ～ 15% で発生します。 漿液性線維性滲出液が関節腔に現れます。 滑膜は全血であり、急性期には粘液腫脹、血管炎、および滑膜細胞の増殖が観察されます。 関節軟骨は通常保存されます。 通常、奇形は発生しません。 関節周囲組織では、腱の経路に沿って、結合組織が肉芽腫性細胞反応を伴う解体を受ける可能性があります。 典型的な大きなノードが表示されます。 結節性（結節性）のリウマチ型. 結節は、マクロファージ型の大きな細胞のシャフトに囲まれたフィブリノイド壊死の焦点で構成されています。 時間が経つにつれて、そのような結節は溶解し、傷跡がその場所に残ります。

敗北 神経系リウマチ性血管炎に関連して発生し（図170を参照）、神経細胞のジストロフィー変化、脳組織の破壊の病巣、および出血によって発現する可能性があります。 そのような変化が支配的かもしれません 臨床写真、これは子供でより一般的です-脳型のリウマチ（ 舞踏病).

リウマチ発作では、漿膜の炎症性変化（リウマチ性多発性漿膜炎）、腎臓（リウマチ病巣または びまん性糸球体腎炎）、血管および間質の損傷を伴う肺（リウマチ性肺炎）、骨格筋（筋肉リウマチ）、皮膚 浮腫、細胞浸潤（結節性紅斑）、ジストロフィーおよび萎縮性変化が発生する内分泌腺。

免疫系の臓器では、リンパ組織の過形成と形質細胞の形質転換が見られます。これは、リウマチにおけるストレスと倒錯した（自己免疫）免疫の状態を反映しています。

臨床および解剖学的形態. 疾患の臨床的および形態学的症状の優位性に応じて、以下が区別されます（ある程度条件付きで）： リウマチの形態:

  1. 心血管;
  2. 多関節炎;
  3. 結節性（結節性）;
  4. 大脳。

合併症リウマチは心臓の損傷と関連していることが多く、心内膜炎の結果、心臓の欠陥が発生します。 いぼ状心内膜炎は、大血管の血栓塞栓症の原因となる可能性があります。 血液循環の輪、これに関連して、腎臓、脾臓、網膜、脳の軟化病巣、四肢の壊疽などに心臓発作があります。 リウマチの合併症は、空洞内の癒着プロセス（胸膜腔の閉塞、心膜など）である可能性があります。

死血栓塞栓性合併症による発作中にリウマチから発生する可能性がありますが、より多くの場合、患者は代償不全で死亡します。

関節リウマチ

関節リウマチ（同義語：感染性多発性関節炎、感染性関節炎）は慢性リウマチ性疾患であり、その基礎は関節の膜および軟骨の結合組織の進行性の解体であり、それらの変形につながります。

病因と病因. 病気の発生では、細菌（グループBのβ溶血性連鎖球菌）、ウイルス、マイコプラズマの役割が許可されています。 非常に重要遺伝的要因が原因とされています。 関節リウマチは主に、組織適合性抗原 HLA/B27 および D/DR4 のキャリアである女性に影響を与えることが知られています。 関節リウマチにおける局所的および全身的な組織損傷の発生において、重要な役割は高分子に属します 免疫複合体. これらの複合体は抗原として IgG、および抗体として - と呼ばれるさまざまなクラス（IgM、IgG、IgA）の免疫グロブリン リウマチ因子.


、 大動脈弁。 大動脈弁のリウマチ様結節で、中心部には無定形の壊死物質が含まれており（下）、柵状に並んで配置された細長い組織球の壁に囲まれています。 組織球のゾーンの外側には、丸みを帯びたマクロファージとリンパ球があります。 HE×360。

リウマチ因子は、滑膜（滑液、滑膜細胞、および関節組織に浸潤する細胞に見られる）とリンパ節（血液中を循環する免疫複合体のリウマチ因子）の両方で産生されます。 関節の組織の変化は、滑膜で局所的に合成されるリウマチ因子が大きく関与しており、主にIgGに関連しています。 これは、免疫グロブリン抗原の Fc フラグメントに結合し、補体および好中球の走化性を活性化する免疫複合体の形成につながります。 同じ複合体が単球およびマクロファージと反応し、滑膜細胞の放出を刺激するプロスタグランジンおよびインターロイキン I の合成を活性化します。 コラゲナーゼ組織損傷の増加。

リウマチ因子を含み、血液中を循環し、血管の基底膜、細胞および組織に沈着する免疫複合体は、活性化された補体を固定し、炎症を引き起こします。 それは主に微小循環血管に関係しています ()。 関節リウマチでは、体液性免疫応答に加えて、遅延型過敏反応も重要であり、滑膜に最も明確に現れます。


米。 171. リウマチの結び目。 a - 末梢での細胞反応を伴う関節周囲組織のフィブリノイド壊死; b - 肺に形成されたリウマチ結節で、中心部に壊死と崩壊があります。

病理解剖学. 関節の組織だけでなく、他の臓器の結合組織にも変化が起こります。

関節では、結合組織の解体のプロセスは、関節周囲組織および手と足の小さな関節のカプセルで決定され、通常は上肢と下肢の両方を対称的に捉えます。 変形は最初に小さな関節で発生し、次に大きな関節、通常は膝関節で発生します。

関節周囲の結合組織では、粘液腫脹、動脈炎および動脈炎が最初に観察されます。 次に、フィブリノイド壊死が起こり、フィブリノイド壊死の病巣の周囲に細胞反応が現れます。大きな組織球、マクロファージ、吸収巨細胞の蓄積です。 その結果、厚い壁の血管を持つ成熟した線維性結合組織が、結合組織の解体部位に発達します。 病気が悪化すると、同じ変化が硬化症の病巣に起こります。 フィブリノイド壊死の記載された病巣は呼ばれます リウマチ結節(図 171)。 それらは通常、ヘーゼルナッツの大きさまでの密な形成の形で大きな関節の近くに現れます。 ムコイド腫脹の発症から瘢痕形成までの全サイクルは、3～5ヶ月かかります。

滑膜では炎症が最も多く現れる 初期の日付病気。 滑膜炎が発生します（図172）-病気の最も重要な形態学的症状であり、その発症には3つの段階があります。


米。 172. 関節リウマチにおける滑膜炎。 a - 米体; b - 滑膜炎; c - 浸潤の形質細胞。 細動脈壁における IgG の d 固定。

滑膜炎の最初の段階で濁った液体が関節腔に蓄積します。 滑膜が腫れ、全血になり、鈍くなります。 関節軟骨は保存されていますが、細胞のない領域や小さな亀裂が現れることがあります。 絨毛は浮腫性であり、それらの間質には、いくつかの絨毛の壊死まで、ムコイドおよびフィブリノイドの腫れの領域があります。 そのような絨毛は関節腔に分離され、それらから密なキャストが形成されます-いわゆる 米体. 微小血管系の血管は多血症であり、マクロファージ、リンパ球、好中球、形質細胞に囲まれています。 所々に出血が見られます。 免疫グロブリンは、フィブリノイドで変化した細動脈の壁に見られます。 多くの絨毛において、滑膜細胞の増殖が測定される。 リウマチ因子は、形質細胞の細胞質に見られます。 好中球の含有量は滑液で増加し、リウマチ因子はそれらのいくつかの細胞質にも見られます。 これらの好中球は呼ばれます ラゴサイト（ギリシャ語から。ragos - ブドウの房）。 それらの形成には、炎症メディエーターを放出するリソソーム酵素の活性化が伴い、それによってその進行に寄与します。 滑膜炎の最初の段階は、数年間続くことがあります。


米。 173. 関節リウマチにおける滑膜炎。 絨毛の厚さにおけるリンパ濾胞の形成。
米。 174. 関節リウマチ。 肉芽組織 (a) は、関節軟骨 (b) に「忍び寄る」。

滑膜炎の第2段階絨毛の増殖と軟骨の破壊があります。 骨の関節端の端に沿って、肉芽組織の島が徐々に現れ、層の形をしています - パンヌス（緯度パンヌスから - フラップ）滑膜と関節軟骨に這う。 このプロセスは、手足の小さな関節で特に顕著です。 指節間および中手指の関節は、指の典型的な外側 (尺骨) 側への偏位を伴う脱臼または亜脱臼を起こしやすく、ブラシがセイウチのひれのように見えます。 下肢の指の関節や骨にも同様の変化が見られます。 この段階の大きな関節には、 移動の制限、関節腔の狭窄および骨の骨端の骨粗鬆症。 小さな関節のカプセルが肥厚し、その内面はでこぼこで、血が不均一で、軟骨の表面がくすんでいて、軟骨に目に見えるうずらと亀裂があります。 大きな関節では、滑膜の隣接する表面の融合が認められます。

いくつかの場所での顕微鏡検査は、いくつかの場所で滑膜の線維症を示しています - フィブリノイドの病巣。 絨毛の一部は保存されて成長し、それらの間質にはリンパ球と形質細胞が浸透しています。 肥厚した絨毛の場所では、胚中心を持つ濾胞の形で局所的なリンパ球の蓄積が形成されます（図173） - 滑膜は免疫器官になる. 卵胞の形質細胞では、リウマチ因子が検出されます。 絨毛の中には、好中球、形質細胞、リンパ球、およびマクロファージからなる、血管が豊富な肉芽組織の領域があります。 肉芽組織は絨毛を破壊して置換し、軟骨の表面で成長し、小さな亀裂からその厚さに浸透します（図174）。 肉芽の影響下にある硝子軟骨は徐々に薄くなり、溶けます。 骨端の骨面が露出しています。 滑膜の血管の壁は肥厚し、ヒアリン化されています。


関節リウマチ（関節リウマチ）、大動脈。 内膜 (左) は肥厚し、繊維状になっています。 細胞浸潤 慢性炎症(矢印で表示) メディアでは、vasa vasorum を囲みます。 炎症を起こした血管の好酸球性筋肉弾性板の破壊が顕著です。 HE×150

関節リウマチ（関節リウマチ）、大動脈。 高倍率でのメディア内の血管周囲の炎症反応 (動脈周囲炎)。 反応は肉芽腫性で、組織球、リンパ球、一部の形質細胞など、さまざまなタイプの単核細胞が含まれます。 この反応の中心にある血管は、その断面と動脈内膜炎による管腔の閉塞のために区別が困難です。 破壊された中層からの弾性組織の断片が表示されます (矢印で表示)。 HE×360

関節リウマチ（関節リウマチ）、大動脈。 壁の外側 2/3 には、弾性繊維 (黒) とコラーゲン (ライラックレッド) が見えます。 すべての弾性板は破壊されて小さな破片になり、隙間はコラーゲン組織で埋められます。 エラスティック・ヴァン・ギーソン×150。

第三期リウマチ性滑膜炎病気の発症から20〜30年後に時々発症する、線維性骨強直の出現が特徴です。 関節腔内の肉芽組織の成熟のさまざまな段階（新鮮なものから瘢痕性まで）およびフィブリノイド塊の存在は、疾患のどの段階でも、時には長期の経過であっても、プロセスがその活動を保持し、着実に進行することを示しています。これは、患者の重度の障害につながります。

関節リウマチの内臓症状は通常軽度です。 それらは、漿液膜、心臓、肺、免疫担当系および他の臓器の微小血管系の結合組織および血管の変化によって明らかになります。 多くの場合、血管炎および多発性漿液性炎、糸球体腎炎、腎盂腎炎、アミロイドーシスの形での腎臓損傷があります。 あまり一般的ではありませんが、リウマチ結節や、心筋と肺の硬化症の領域です。

免疫担当系の変化は、リンパ節、脾臓、および骨髄の過形成によって特徴付けられます。 リンパ組織の形質細胞の形質転換が検出され、形質細胞の過形成の重症度と炎症プロセスの活動度との間に直接的な関係があります。

合併症. 関節リウマチの合併症は、小関節の亜脱臼および脱臼、可動性の制限、線維性および骨の強直、骨粗鬆症です。 最も手ごわい、頻繁な合併症 - 腎症性アミロイドーシス.

死関節リウマチの患者は、多くの場合、アミロイドーシスによる腎不全、または肺炎、結核などの多くの付随疾患に起因します.

Strukov A. I.、Serov V. V. 病理解剖学： 教科書。 - 第 4 版、ステレオタイプ。 - M.: 医学、1995 年。 - 688 秒。 病気。 【音声講義あり】
心血管系の疾患：
pp.262-268;
pp.268-277;
pp.277-284;
pp.284-290;
pp.290-294;
pp.294-300;
pp.300-316; .