リンパ節のリンパ増殖性疾患。自己免疫リンパ増殖症候群。プレゼンテーションテーマ：「リンパ増殖性疾患。血液の病気赤いもやしの病気骨髄造血障害白いもやしの病気リンパ球産生障害

人体には血管だけでなく、いわゆる「白い」血管もあります。それらは長い間知られていました.18世紀半ばには、リンパ系に関する知識がより広範になりました. 残念ながら、それらはしばしば発見され、どの臓器にも発生する可能性があります.

リンパ系

それは人間の機能でかなり実行します重要な役割：リンパ系のおかげで、有用な物質が輸送され、余分な間質液が除去されます。もう1つの重要な能力は、免疫を提供することです。これらの働きをする液体をリンパ液と呼びます。それは透明な色をしており、組成はリンパ球によって支配されています。システムの最小の構造単位は毛細血管です。それらは、有機内および有機外の両方である血管に入ります。その構造には、流体の逆流を防止するバルブも含まれています。最大のものはコレクターと呼ばれます。液体が蓄積するのはそれらの中にあります内臓および他の大きなものリンパ系が持つもう1つのコンポーネント（写真は下にあります）はノードです。これらは、さまざまな直径 (0.5 ミリから 5 センチメートル) の丸い形状です。それらは船の進路に沿ってグループに配置されています。主な機能はリンパろ過です。有害な微生物が浄化されるのはここです。

リンパ器官

次の臓器も人間のリンパ系の一部です: 扁桃腺、脾臓、骨髄。胸腺で形成されるリンパ球はT細胞と呼ばれます。それらの特徴は、リンパと血液の間の継続的な循環です。骨髄で形成される粒子はB細胞と呼ばれます。成熟後の両方のタイプは、体全体に広がっています。 B細胞はリンパ器官に残ります。これにより、移行が停止します。の腹腔リンパ系の不可欠な部分である別の大きな臓器をホストするのは脾臓です。それは2つの部分で構成され、そのうちの1つ（白いパルプ）が抗体を生成します.

このグループの疾患は、リンパ球の増殖に基づいています。骨髄に変化が生じた場合、「白血病」という用語が使用されます。骨髄以外の組織に発生するシステムは、リンパ腫と呼ばれます。統計によると、ほとんどの場合、そのような病気は高齢の患者に発生します。男性では、この診断は女性よりも多く発生します。この病気は、最終的に成長し始める細胞の焦点によって特徴付けられます。プロセスの悪性度を特徴付ける低度、中度、高度を割り当てます。

考えられる原因

リンパ増殖性疾患を引き起こす可能性のある原因の中には、特定のグループのウイルスがあります。遺伝因子も重要な役割を果たします。長期間続く皮膚疾患 (乾癬など) は、悪性新生物の増殖を引き起こす可能性があります。そしてもちろん、放射線はこのプロセスに大きな影響を与えます。放射線、一部のアレルゲン、有毒物質は、細胞増殖のプロセスを活性化します。

リンパ腫。診断

リンパ系の悪性新生物の一種にリンパ腫があります。初期段階の症状はあまり顕著ではない場合があります。

痛みのない増加があります。もう1つの顕著な兆候は疲労であり、かなりの程度です。患者は、夜間の過度の発汗、大幅かつ突然の体重減少を訴える場合があります。かゆみの可能性もあり、特に夕方に体温が上昇することがあります。これらの症状が数週間経っても消えない場合は注意が必要です。ために効果的な治療リンパ腫の種類を決定することは非常に重要です。診断時には、腫瘍の位置、外観、表面にあるタンパク質の種類が考慮されます。専門医は、完全な健康診断、癌細胞の血液検査、および内臓の診断を処方します。詳細については、生検が必要です。顕微鏡下では、影響を受けた細胞は特定の外観をしています。

リンパ腫の治療

この病気の治療法は以下の通りです。新生物を破壊するために、化学療法または放射線療法（X線を使用）が使用されます。薬物の組み合わせが使用され、それらは体内に分布し、診断できなかった細胞を破壊することもできます. 化学療法後は骨髄も影響を受けるため、移植が必要になる場合があります。これは、ドナー材料と患者自身の骨髄から直接行われます（手順の開始前に事前に除去されます）。リンパ増殖性疾患も生物学的療法に適していますが、主に実験的です。これは、患者の細胞から合成される物質の使用に基づいています。達成のために良い結果主治医の指示に注意深く従い、時間通りに薬を服用し、栄養に十分な注意を払う必要があります。

白血病。臨床像

この疾患は、造血細胞の変化を特徴とし、骨髄の健康な要素が影響を受けたものに置き換わります。血液中のリンパ球のレベルが大幅に増加します。どの細胞が生まれ変わったかに応じて、この疾患はリンパ球性白血病（リンパ球の変化）、骨髄性白血病（骨髄細胞が影響を受ける）に分類されます。顕微鏡下でタンパク質を分析することで、病気の種類を判断できます。この場合、リンパ増殖性疾患（それが何であるかは上記で説明しました）には、もちろん慢性と急性の2つの形態があります。最後はかなり難しいです。この場合、細胞は未熟で機能を果たすことができないため、早急な治療が必要です。慢性型何年も続くことができます。

高齢者では、慢性リンパ性白血病と診断されることがよくあります。病気はかなりゆっくりと進行し、血液形成の過程で障害が観察されるのは後の段階だけです。症状には、リンパ節と脾臓の腫れ、頻繁な感染症、減量、発汗。多くの場合、このようなリンパ増殖性疾患は偶然に発見されます。

この疾患には、A、B、C の 3 つの段階があります。最初の段階は 1 ～ 2 段階、2 番目の段階は 3 段階以上ですが、貧血や血小板減少症はありません。 3番目に、これらの状態が観察されます。の上初期段階人は通常のライフスタイルを維持しているため、専門家は治療を推奨していません。同時に、毎日のレジメンを守ることが重要です。医師は栄養についてアドバイスを与えることができます。修復療法が行われています。処理慢性リンパ性白血病進行の兆候があるときに開始する必要があります。それには化学療法が含まれ、ビーム法治療、幹細胞移植。臓器の急速な成長に伴い、脾臓の摘出が必要になる場合があります。

気管支肺系のリンパ系形成に由来する結節外局在の悪性リンパ増殖性腫瘍。肺リンパ腫の診療所は、非特異的な症状 (不明瞭な衰弱、周期的な微熱) と気道損傷の徴候 (非生産的な咳、息切れ、胸の痛みなど) で構成されます。診断は、X線データ（X線撮影、CT、肺のMSCT）に基づいて行われ、生検材料の研究によって確認されます。肺リンパ腫の治療のための戦術の選択（手術、放射線治療、多剤化学療法）は、悪性度と病変の有病率を考慮して行われます。

ICD-10

C85その他および詳細不明の非ホジキンリンパ腫

一般情報

肺のリンパ腫 - リンパ装置の腫瘍病変下の部門気道。ホジキン病および悪性非ホジキンリンパ腫として発生することがあります。肺のリンパ腫は、結節外病変（すなわち、リンパ系とは関係のない臓器の病変）の構造において主要な位置を占めています。リンパ増殖性疾患への関心肺組織症例の 0.5 ～ 40% に見られます。肺のリンパ腫は局所的です学際的な問題呼吸器学、血液学、腫瘍学の分野における知識と努力を結集しています。

ホジキン病では、肺の関与は通常、全身プロセスの局所症状として機能します。独立した局所型の肺リンパ肉芽腫症が診断されることはほとんどありません。ほとんどの場合、孤立した原発性肺リンパ腫は、B細胞非ホジキンリンパ腫、いわゆるMALTリンパ腫に属し、粘膜のリンパ形成に由来します。続発性肺リンパ腫は、他の病巣から直接または血行性に広がる転移性形成です。

肺リンパ腫の原因

肺リンパ腫は、他のリンパ系腫瘍と共通の病因を持っていますが、今日まで、それらの原因に関する知識は網羅的とは言えません。近年、いくつかの悪性リンパ腫のウイルス起源に関するデータが得られています。同時に、リンパ系腫瘍とエプスタイン-バーウイルス、8型ヘルペス、C型肝炎、ヒトTリンパ球向性ウイルス、HIVとのより頻繁な関連が注目されました。

その他の可能性のある危険因子には、化学発癌物質 (肥料、殺虫剤、除草剤、溶剤など) との接触、自己免疫疾患、および長期の免疫抑制療法が含まれます。後者の状況は、悪性リンパ腫が臓器移植または骨髄移植を受けた人にやや頻繁に発生するという事実を決定します. リンパ腫の患者では、さまざまな構造的染色体異常が明らかになることがよくあります。一般に信じられていることとは反対に、喫煙は肺リンパ腫の発生率に影響しません。

肺リンパ腫の分類

肺の悪性リンパ腫には次のものがあります。

1.原発性非ホジキンリンパ腫（リンパ肉腫）：

B細胞（MALTリンパ腫、マントルリンパ腫など）
T細胞

肺の形質細胞悪性リンパ腫（形質細胞腫）はまれで、主に男性に発生します。通常、それは未変化の肺組織の背景に対して位置する孤立した結節です。局所形質細胞腫は長期間存在する可能性があり、ときに臨床症状：咳、胸痛、発熱。プライマリノードが削除されると、修復が行われる場合があります。プロセスが一般化すると、多発性骨髄腫 (多発性骨髄腫) に移行します。

診断

肺リンパ腫を診断するための主な方法は伝統的です放射線研究. まず、患者は 2 つの投影で胸部 X 線を受けます。 X線写真で特徴的な変化が検出された場合（焦点陰影、びまん性腫瘍浸潤、または探索的開胸術。肺リンパ腫を気管支肺胞癌、癌性リンパ管炎、肺の組織球症Xと区別する必要があります。

原発性皮膚 CD30+ リンパ増殖性疾患 (LPD) のグループには、リンパ腫様丘疹症 (LiP) および原発性未分化 CD30+ 皮膚大細胞型リンパ腫 (ALCL) が含まれます。
リンパ腫様丘疹症 (LiP) は慢性の再発性リンパ増殖性皮膚疾患であり、悪性リンパ腫の組織学的特徴を伴う自発的に消退する丘疹病変の再発性皮疹を特徴とします。

原発性皮膚未分化大細胞型リンパ腫 (ALCL) は皮膚の T 細胞性リンパ腫であり、CD30 抗原を発現する大型未分化リンパ球の皮膚における結節の急速な増殖とクローン増殖を特徴とします。

疫学：

原発性皮膚 CD30+ LPZ のグループは、2 番目に頻度が高く (菌状息肉症に次いで)、すべての原発性皮膚リンパ腫の 25% を占めています。

世界の唇とAKLKの発生率は、人口10万人あたり0.1〜0.2例です。 LiP と AKLK はすべての年齢層で発生する可能性があり、LiP の平均発症年齢は 35 ～ 45 歳、AKLK の平均発症年齢は 50 ～ 60 歳です。 LIP の男性と女性の比率は 1.5:1、ALCL - 2 ～ 3:1 です。

リンパ腫の臨床像（症状）：

LiP は、自然に解決する丘疹の要素の繰り返しの発疹によって特徴付けられます。噴火の回数は1回から数十回（場合によっては数百回）までさまざまで、元素の進化的多型が特徴的です。最も一般的なローカリゼーションは、胴体と近位四肢の皮膚です。手のひらと足の裏、顔、頭皮、および肛門性器領域の発疹の出現の症例が記載されています。

臨床像は、通常、急速に成長する直径 2 cm までの無症候性の赤または青みがかった赤の丘疹によって示され、3 週間から数か月にわたって存在し、その後痕跡や潰瘍を形成せずに消失し、色素沈着過剰の斑点または萎縮性瘢痕が残ります。
ALLC の臨床像は、通常、潰瘍化する傾向のある、孤立した、グループ化された、または複数のノード (皮下を含む) によって表されます。発疹の最も一般的な局在は上肢と下肢です。

ほとんどの場合、LiP は生存に影響を与えない慢性の良性経過を特徴としますが、LiP 患者は、菌状息肉症 (MF)、皮膚または結節の未分化大細胞型リンパ腫、およびホジキンリンパ腫。これらの LiP 関連リンパ腫は、LiP 患者の 4 ～ 25% の症例で発生し、LiP の発症前、同時、または発症後に発生する可能性があり、診断プロセスで考慮する必要があります。

ALCL の予後も良好で、5 年生存率は 76% から 96% です。

現時点では、リンパ節と内臓がLiPで影響を受ける可能性があるかどうかという問題が残っています. リンパ節および内臓における CD30+ リンパ増殖過程の発生は、LIP に関連する続発性未分化大細胞型リンパ腫と見なすことが推奨されます。

リンパ腫の診断:

CD30+LPD の診断は、疾患の特徴的な臨床像の包括的な評価、皮膚病変からの生検標本の組織学的検査および免疫表現型検査に基づいて確立されます。

唇診断

患者の臨床検査非常に重要 LiPの診断において、LiPを疑うだけでなく、最適な要素を決定することも可能にするため皮膚発疹皮膚生検を取得します。

臨床基準:

グループ化または播種性丘疹要素の自然消散の再発性の発疹（自然消散は、新しい発疹の出現に関係なく、数週間または数か月以内の個々の要素の自然退縮として理解されます）;
LiP と GM が同時に発生した場合、LiP の臨床像には、斑点、プラーク、結節の出現が伴います (GM の段階に応じて)。

組織学的検査では、最も顕著な結節要素の完全な除去 (LiP の場合) または切開結節生検 (ALCL の場合) を実行することをお勧めします。

脂肪形成の組織学的徴候は可変であり、要素の発達段階に依存します。唇には 4 つの組織学的サブタイプがあります。異なるサブタイプが同じ患者で同時に異なる発疹で観察される可能性があることを考慮に入れる必要があります。

LiP タイプ A (最も一般的): 多数の小さなリンパ球、組織球、好中球および好酸球の白血球の混合物を含む、個々のまたはグループ化された CD30+ 腫瘍細胞からなる皮膚局所の「くさび形」の浸潤。
唇タイプB：大脳様核を有する中小サイズの非定型CD30 +またはCD30 -リンパ球からなる表皮向性浸潤（組織像はGMに似ている）。
LiP タイプ C: CD30+ 大型非定型リンパ球細胞のコンフルエントフィールド、炎症性浸潤の混合物は重要ではありません。
LI タイプ D: 小から中サイズの非定型 CD8+ および CD30+ リンパ球からなる表皮向性浸潤 (組織像は、原発性皮膚攻撃性表皮向性 CD8+ 細胞傷害性 T 細胞リンパ腫に似ている)。

ほとんどの場合、CD30+ 腫瘍細胞は CD4 を発現しますが、CD8+ または CD56+ の表現型が観察されることはあまりありません。
T 細胞関連抗原 (CD45RO) は、汎 T 細胞抗原 (CD2、CD3、CD5) のさまざまな損失を伴って発現します。

大型で異型に見える CD30+ 細胞が、さまざまな炎症性疾患や感染症で発生する可能性があることを考慮に入れる必要があります。

AKLKの診断

臨床基準:

孤立した、グループ化された、または複数の発疹;
不在臨床徴候皮膚のLiP、GMまたはその他のT細胞リンパ腫;
皮外病変の欠如。

組織学的基準:

大きな多形、退形成、または免疫芽細胞の形態を有する細胞からなる高密度の局所的またはびまん性浸潤;
小さな反応性リンパ球と好酸球性白血球の蓄積が浸潤に見られます。

免疫組織化学的基準:

CD30 発現は、腫瘍細胞の少なくとも 75% で検出される必要があります。
ほとんどの場合、腫瘍細胞は CD4 または CD8 抗原を発現し、汎 T 細胞抗原 (CD2、CD3、CD5) がさまざまに失われます。
結節型とは対照的に、ALLC は CLA (HECA-452) を発現し、EMA を発現しません。
結節型とは対照的に、ALK-1 発現と t(2;5) 転座は通常、ALKL には存在しません。

ステージングと検査計画

CD30+LPD 病期分類は、国際皮膚リンパ腫学会および GM/セザリ症候群以外の皮膚リンパ腫に対する癌の研究と治療のための欧州機構の推奨に従って実施されます (MF 以外の皮膚リンパ腫の ISCL-EORTC 病期分類システム/SS)。

CD30+LPD患者の検査計画には以下が含まれます：

既往歴のコレクション:

グループ化または播種された丘疹要素を自然に解決する再発性発疹（LiPの場合）;
-以前または付随するリンパ増殖性疾患（ホジキン病、結節性未分化大細胞リンパ腫、GM）;
B-症状（38℃以上の発熱、大量の寝汗、過去 6 か月で 10% 以上の体重減少）。

身体検査

病変の数と大きさ（斑点とプラークの存在は、GMとの関連の可能性を示しています）;
触知可能なリンパ節および器官肥大の同定。

研究室での研究:

臨床および生化学分析血液（LDHを含む）。

放射線検査：

LiP: レントゲン撮影胸、腹腔と小さな骨盤の超音波、または CTスキャン（l / yの増加、肝脾腫およびB症状のない患者の場合）;
AKLK: 造影剤を使用したコンピューター断層撮影 (胸部、腹部、小骨盤)。

皮膚生検：

組織学的検査、以下のマーカーを含む免疫組織化学的検査：CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD20、CD30、ALK-1、EMA、CLA、CD56、TIA-1、グランジムB、パーフォリン）

リンパ節生検: 直径が 1.5 cm を超えて拡大している場合、および/または硬くて不規則な組織がある場合。

※外科専門医による施術です。リンパ節の特定の病変が検出された場合、患者はさらなる管理と治療のために血液腫瘍医に移送されます。

LiP: 実行されません。
ALKL: 多発性発疹と所属リンパ節転移のある患者に実施。

*骨髄トレパノビオプテートの服用方法を知っている専門医（外科医または血液腫瘍医）によって実施されます。特定の骨髄病変が検出された場合、患者はさらなる管理と治療のために血液腫瘍専門医に移送されます。

鑑別診断

LiP は、丘疹壊死性血管炎、急性および水痘様粃糠疹 (Fly-Habermann 病)、結節性痒疹と鑑別する必要があります。

AKLCは、皮膚結節の存在を特徴とする他の疾患と区別する必要があります（皮下局在の場合、皮膚脂肪織炎のグループの疾患を伴う）。

リンパ腫の治療:

治療目標:

完全な（部分的な）寛解の達成とそれに続く疾患の経過の制御。

治療に関する一般的な注意事項

顕著な異質性と疾患の有病率が低いため、制御された数臨床研究は小さいため、このセクションのすべての推奨事項にはある程度の証拠があります。

有効性試験実施他の種類 LiPの治療は、現時点では、病気の経過を変えたり、LiP関連の二次性リンパ腫の発生を予防したりできる治療法がないことを示しているため、積極的な治療介入を控える戦術が望ましい.

LiP の優れた予後と、ほぼすべての種類の治療後の再発率が高いことを考えると、ほとんどの患者は「様子を見て待つ」戦術を提案されます。

唇の治療レジメン

複数の播種性病変を有する患者には、PUVA 療法 (菌状息肉症の章を参照) と低用量のメトトレキサート (週 5 ～ 30 mg で 1 ～ 4 週間の休薬) による治療を使用すると、最良の結果が得られます。どちらの治療法も、ほとんどの患者で発疹の数の減少と急速な解消を引き起こしますが、完全な寛解が達成されることはめったになく、治療を中止した後（または用量を減らした後）、すぐに再発します. 唇は再発する傾向があるため、疾患の進行を制御するために維持療法が必要になる場合があります。その際、次のことを考慮に入れる必要があります。長期使用 PUVA療法は、皮膚がん、メトトレキサートのリスクの増加、肝線維症の発症につながる可能性があります.

直径が 2 cm を超える結節性病変があり、数か月以内に治癒しない患者では、「様子を見て待つ」戦術の代わりに、要素の外科的除去または局所放射線療法が代替アプローチとして実行される場合があります。

直径が 2 cm を超える結節性病変が長期にわたって持続し、自然治癒しない場合は、続発性未分化大細胞型リンパ腫を除外するために皮膚生検を繰り返す必要があります。

AKLK の治療レジメン

ALLC患者の管理は、広がりの大きさ、数、程度によって異なります皮膚の発疹そして、病気の皮膚外への広がりの存在。

孤立性またはクラスター化した病変を伴う ALLC では、外科的切除または放射線療法が第一選択治療であり、成功率は 95% です。

再発は、両方のタイプの治療後に同じ頻度で患者の 40% に発生します。皮膚に限定された再発は予後を悪化させず、他の治療を必要としません。

複数の広範な病変を伴うALLCの場合、メトトレキサート（週に5〜25 mg）が使用されますが、効果がない場合は、インターフェロン-αによる治療を組み合わせることができます。

皮膚外への転移を伴う ALLC には多剤化学療法が推奨され、CHOP が最も一般的に使用されるレジメンです。

治療効果の判定基準

ISCL、EORTC、および米国皮膚リンパ腫コンソーシアム (USCLC) は、CD30+LPD の治療反応について次の基準を提案しています。

レザー

A.リップ：

完全寛解 (CR): 発疹が 100% 解消。

部分寛解 (PR): ベースラインからの病変の 50% ～ 99% の消散、直径 2cm を超える新しい大きな結節性病変なし。

疾患の安定化：ベースラインからの病変の50％未満の増加から50％未満の解像度まで、直径が2cmを超える新しい大きな結節性病変はありません。

応答の喪失: 達成された PR または PR を有する患者におけるベースラインの 50% までの最低レベルからの発疹の増加。

疾患の進行：直径が 2 cm を超える新しいより大きく持続的な結節性病変、または疾患の皮膚外への進展。

再発：完全に寛解した患者に発疹が現れること。

B: AKLC:

PR: 発疹の 100% の解決。

PR: ベースラインからの病変の 50% ～ 99% の消散、新しいリンパ節の出現なし。

疾患の安定化：ベースラインからの病変の25％未満の増加から50％未満の消散。

疾患の進行：ベースラインから 25% を超える発疹の増加、または CR または PR を達成した患者のベースラインの 50% までの最低レベルからの発疹の増加。

再発：PR患者における皮膚発疹の出現。

リンパ節

PR: すべてのリンパ節の最大直径 (長軸) が 1.5 cm 以下または組織学的に陰性であり、診断時に最大直径が 1.5 cm 未満で組織学的に陽性であるリンパ節も、1 cm に減少するか、組織学的に陰性である必要があります。 .

PR：SVR（影響を受けた各リンパ節の縦方向の最大サイズ×横方向の最大サイズの積の合計）が50％以上累積的に減少し、長軸の直径が1.5cmを超える、または短軸が1cmを超える新しいリンパ節がない。

安定した疾患: PR および PR と疾患の進行に関する基準はありません。

疾患の進行：元のリンパ節からの SVR の 50% 以上の増加、または長軸の直径が 1.5 cm を超える新しいリンパ節または短軸の直径が 1 cm を超える新しいリンパ節、または反応なし：SVR の増加が 50% を超える下位レベルチェコ共和国の患者で。

再発：PR患者における最大直径が1.5cmを超える組織学的に証明された新しいリンパ節の出現。

内臓

PR: 身体検査で臓器の拡大なし、トモグラフィーで病理学的変化なし、リンパ腫を除外するための治療後に出現した新しい病変の生検。

PR: 肝臓、脾臓、またはその他の最初に影響を受けた臓器の病巣が 50% 以上退行し、病変の体積 (SVR) を測定できること、臓器のサイズの拡大が見られないこと、および新しい臓器の関与があること。

疾患の安定化: CR、PR、および疾患の進行に関する基準はありません。

疾患の進行: 臓器サイズの 50% を超える増加、または新しい臓器の関与、または反応なし: CR 患者のベースラインからの SVR の 50% を超える増加。

再発：PR患者における新しい臓器の関与。

リンパ腫の再発と経過観察：

LiP 患者は、LiP 発症から数十年後、LiP の皮膚発疹がない場合でも、二次性リンパ増殖性疾患を発症するリスクがあるため (症例の 4 ～ 25%)、生涯にわたって監視する必要があります。腹腔と小さな骨盤の胸部X線と超音波による年1回の検査が推奨されます。

この病気に関して質問がある場合は、皮膚科専門医 ADAEV KH.M に連絡してください。

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慢性リンパ増殖性疾患 (CLPD)- B、T、または NK リンパ球の分化レベルが異なる細胞増殖を伴う、リンパ球生成系のクローン性腫瘍性疾患のグループ。

ほとんどの場合、これらの疾患は高齢者に影響を及ぼし、慢性的に進行が遅く、重度の免疫不全を伴います。

特定の臨床的、形態学的、免疫表現型および細胞遺伝学的データを考慮して、CLPD の枠組み内で以下のサブグループを選択することをお勧めします。

非ホジキンリンパ腫、
- ホジキンリンパ腫 - リンパ肉芽腫症、
- モノクローナル免疫グロブリン血症。

バーキットリンパ腫

バーキットリンパ腫 (LB) - B細胞リンパ腫高度多くの特定の特徴を持つ悪性疾患:

エプスタイン・バーウイルス感染症との明確な関連性、
- 分布の地理的特徴 (80% の風土病変異体がアフリカ、ニューギニアに見られる; 20% の散発型 - ヨーロッパとアメリカ),
- t (8; 14) (q24; q32) MYC 癌遺伝子再構成を伴う、
- CD5、CD23、sIgM、BCL-2の発現がない場合の抗原CD19、CD20、CD22、CD10、CD43、CD79aの発現。

固有のバリアントでは、リンパ腫は顔面骨格の骨に影響を与え、視覚および障害に損傷を与えます。顔面神経. 20% の症例で骨髄が影響を受け (芽球の数が 20% を超えると ALL と見なされます)、神経白血病の発症過程に髄膜膜が関与することがよくあります。

散発性タイプは、腹腔のリンパ節への損傷を特徴とし、小腸後腹膜構造（腎臓、膵臓）の二次的関与を伴うが、一部の著者は、腎臓および後腹膜腔への損傷もバーキットリンパ腫の風土病変異体の特徴であると考えている.

腫瘍の組織像は、複数の好塩基性核小体と好塩基性細胞質を含む丸い核を持つ中型リンパ球の単形浸潤によって表されます。「星空」の写真は、アポトーシス性リンパ腫細胞を消化するマクロファージの存在によるものです。

バーキットリンパ腫の非常に攻撃的な性質を考えると、活動的な ポリケモセラピー（PCT）中枢神経系の損傷を強制的に防止します。プロトコル PCT Hyper-CVAD、CODOX-M/IVAC を実装することをお勧めします。ロシア医学アカデミーの血液学センターは、LB-M-04 プロトコルに従って 4 か月間の LB 治療を推奨しています (デザインは以下に示されています)。

前段階:

シクロホスファミド200mg/m2点滴静注1～5日、
デキサメタゾン 10 mg/m2 を 1 ～ 5 日間点滴静注します。

ブロック A:

イホスファミド 800 mg/m2 を 1 ～ 5 日間静脈内投与、
メトトレキサート 1.0 g/m iv 1 日目、12 時間、
ドキソルビシン 50 mg/m2 の静脈内投与 3 日目、
シタラビン 150 mg/m2 を 1 日 2 回、4 ～ 5 日間、
ビンクリスチン 2 mg IV、1 日目
ベペジド 120 mg/m2 の静脈内投与、4 ～ 5 日間、
3つの薬の導入による穿刺
髄腔内：シタラビン30mg、
メトトレキサート15mg、プレドニゾロン30mg。

ブロック C:

デキサメタゾン 10 mg/m2 の静脈内投与を 1 ～ 5 日間、
メトトレキサート 1.0 g/m2 静脈内投与 1 日目、12 時間、
ビンブラスチン 10 mg IV ボーラス、1 日目
シタラビン 2.0 g/m2 iv x 1 日 2、2 ～ 3 日間
vepezid 150 mg/m2 を 3 ～ 5 日間静脈内投与し、3 種類の薬剤を髄腔内に導入して穿刺します: シタラビン 30 mg、メトトレキサート 15 mg、プレドニゾロン 30 mg。

ポリケモセラピーの4つのブロックは、に従って実行されますスキーム A-C-A-C前のコースの初日から21日間のブロック間のインターバルがあります。付随する治療は、PCT DLBCL と同じ方法で実行されます (以前の治療プロトコルを参照)。

前リンパ球性慢性リンパ球性白血病

前リンパ球性白血病（PLL）珍しいオプションです 慢性リンパ性白血病 (HLL). PLL のほとんどの症例は B 表現型 (表面 Ig の顕著な発現を伴う CD5-) を持っていますが、T 細胞由来の場合もあります。発症のピークは60歳以上です。

前リンパ球性白血病は、脾腫、中等度のリンパ節腫脹、および高白血球増加を特徴とします。血液とミエログラムは、前リンパ球 (大きな丸い核とはっきりと見える核小体を持つ大きな細胞) によって支配されています。細胞遺伝学的には、B 細胞の 14q 異常や、T 細胞 PLL の Xp11 および ATM 遺伝子の変化を検出できることがよくあります。

前リンパ球性白血病は、積極的な経過と、CLL の治療に使用されるプロトコルの効果が不十分であることを特徴としています。 PLL 患者の平均余命は 2 ～ 3 年です。

通常、前リンパ球性白血病の治療では、集中的な多剤化学療法が使用されます。プリンヌクレオシド類似体またはモノクローナル抗体 (CHOP、R-CHOP、FMD、FCR) と組み合わせて。複雑な化学療法でフルダラビンとペントスタチンを使用すると、患者の 50% で寛解を達成できます。腫瘍の塊を減らすために脾臓の摘出または放射線照射を行うことも可能です。

T細胞性慢性リンパ性白血病

WHO 分類 (2001) によると、この疾患は T 細胞 CLL/T 細胞 PLL であり、末梢 T 細胞腫瘍を指します。 T 細胞の表現型は、慢性リンパ性白血病の 2 ～ 3% の症例で発生し、通常は若い人に発生します。

ほとんどの患者は脾腫があり、多くの場合、肝腫大と組み合わされています。リンパ節腫脹は比較的まれです。多くの場合、その白血病浸潤による皮膚病変があります。

末梢血検査では、成熟リンパ球が 30 ～ 10%、前リンパ球が 20% を超える高い白血球増加が示されます。腫瘍細胞は CD3+、CD4-、CD8- の表現型を持っていますが、動きが遅いバリアントでは、CD8 の発現が見られる場合があります。ごくまれに、Xp8 および Xp14 の異常が検出されます。この疾患はアルキル化剤に対する感受性が低く進行しますが、プリンヌクレオシド類似体を含むプロトコルに従った治療は非常に効果的です。

T-CLL の別のバリアントは、大顆粒リンパ球 CLL です。それは 2 つのサブタイプに分けられます: T リンパ球免疫表現型を伴う白血病 - CD8+、CD4-CD56- および NK(CD56+) 免疫表現型を伴う T リンパ球白血病。最初のサブタイプは、ゆっくりとした経過と症状の悪さを特徴としています。

患者は疲労と全身の衰弱を訴えます。リンパ節腫脹および肝腫大は非常にまれであり、脾腫は患者の 20% 以下で検出されます。一部の患者は中毒症候群を患っており、かなり頻繁に発症します 自己免疫溶血性貧血 (アイガ)、反応性関節炎。血液検査では、貧血と顆粒球減少症が示されます。

腫瘍細胞は成熟したリンパ球よりも大きく、偏心した円形または楕円形の核を含んでいます。細胞質は豊富で、アズール顆粒を伴う淡青色です。ほとんどの患者は、骨髄のびまん性リンパ球浸潤を持っています。

2 番目のサブタイプは若い人に多く、男性と女性で同様に一般的です。それに伴い、中毒症候群がしばしば注目されます。典型的には、リンパ節腫脹のない重度の肝脾腫の存在、時には病変がある消化管.

血液検査では、白血球増加率が高く、顆粒球減少症が中等度であることが示されました。この疾患は、攻撃的な経過と治療に対する反応の悪さを特徴としています。プリンヌクレオシド類似体を含むプロトコールに従った治療から、中等度の効果が認められた。

リンパ球増殖性グループには、B リンパ球および T リンパ球に由来するリンパ系の腫瘍のグループが含まれます。リンパ球増殖プロセスには、髄外リンパ球性新生物 - リンパ球腫およびリンパ肉腫、および免疫グロブリン分泌性リンパ球性および形質細胞性腫瘍 - パラタンパク血性血芽球症も含まれる必要があります。皮膚リンパ球性腫瘍 - セザーリ病、菌状息肉症、B 細胞皮膚病変など。

慢性リンパ性白血病

慢性リンパ性白血病は、良性腫瘍、その基質は主に形態学的に成熟したリンパ球です。この疾患は、リンパ性白血球増多、骨髄におけるびまん性リンパ球過増殖、リンパ節の腫大、脾臓および肝臓によって明らかになる。

開発メカニズム

主要外部標識慢性リンパ球性白血病 - リンパ性白血球増加症およびリンパ節の肥大、後に脾臓および肝臓 - は、リンパ球の増殖によるものです。

慢性リンパ性白血病の腫瘍過程には、さまざまなケースでさまざまなリンパ球のクローンが関与しているため、厳密に言えば、「慢性リンパ性白血病」の病理学的形態は、多くの疾患を持っていますが、多くの疾患からなるはずです。共通の機能. すでに慢性リンパ球性白血病の細胞分析により、さまざまな細胞変異体が明らかにされています。狭い血漿または逆に広い血漿の形態が優勢であり、若いまたは大まかに濃縮された核を持ち、顕著な好塩基性またはほとんど無色の細胞質を持ちます。

PHAをマイトジェンとしてリンパ球に作用させることにより、異常な染色体セットを有するリンパ球のクローンがT型で得られた。 Bリンパ球性白血病では、リンパ球の分裂を引き起こすために、多価マイトジェンの効果が必要でした:エプスタイン-バーウイルス、大腸菌由来のリポ多糖。核学的データは、クローン性だけでなく、慢性リンパ性白血病の突然変異の性質、および個々の症例の染色体変化の進化からわかるように、プロセスが進行するにつれてサブクローンが出現することも証明しています。

慢性リンパ球性白血病の白血病性 B リンパ球の大部分は、モノクローナル細胞質免疫グロブリン、または免疫グロブリンの重鎖を含むことが証明されています。細胞質免疫グロブリンの単クローン性は、表面的なものよりも証明が容易です。慢性リンパ球性白血病の B リンパ球における細胞質免疫グロブリンの検出は、これらのリンパ球が B リンパ球分化の初期段階の 1 つの細胞であるという仮定を確認し、それらの表面の免疫グロブリンの含有量が低いことを明らかにします。

慢性リンパ球性白血病における血球減少症は、異なる性質のものである可能性があります。慢性リンパ性白血病は多くの場合、B リンパ球前駆細胞に由来しますが、血液および脾臓中の T サプレッサーの含有量を増加させる可能性があります。本質的に非腫瘍であるこれらの細胞の含有量の増加は、細胞の増殖の抑制につながる可能性があります-造血の前駆細胞、特にBFU-E、顆粒球マクロファージ前駆細胞-CFU-GM、おそらくおよび共通セル- 骨髄造血の前駆体。

慢性リンパ球性白血病における血球減少症の別の原因は自己免疫であり、造血細胞、成熟骨髄細胞、または成熟血液および骨髄要素に対する抗体の形成に関連しています。慢性リンパ球性白血病における赤血球の破壊の自己免疫性は、陽性の直接クームス試験の出現によって証明され、破壊自体は血液中の網状赤血球症によって証明されます。ハイコンテント骨髄中の赤血球、赤血球の寿命の短縮、ビリルビン血症。貧血に網状赤血球症が伴わず、骨髄中の赤血球の含有量が増加し、間接ビリルビン血症がある場合、赤血球の髄内溶解が想定されます。これらの場合、貧血の免疫性は、陽性の凝集赤血球凝集試験によって証明されます。

さらに、白血病細胞が機能的にキラー特性を持っている場合、細胞溶解プロセスは白血病細胞自体によって引き起こされる可能性があります。

白血球の総数は基準の上限付近で変動しますが、何年もの間、リンパ球増加のみが認められます-40〜50％。リンパ節は正常なサイズかもしれませんが、さまざまな感染症で増加し、炎症過程が解消された後、元のサイズに縮小されます。

リンパ節は徐々に大きくなり、通常は主に首で、脇の下、その後、プロセスは縦隔、腹腔、股間. すべての白血病に共通する非特異的な現象があります：疲労の増加、衰弱、発汗。の上初期段階ほとんどの場合、貧血や血小板減少症は発症しません。

血液中のリンパ球増加が徐々に増加します。原則として、リンパ球の80〜90％が、リンパ球による骨髄のほぼ完全な置換で観察されます。骨髄中のリンパ組織の広がりは、正常な細胞の産生を何年も阻害しない可能性があります. 血液中の白血球数が多く、1 µl 中に 100,000 個以上に達した場合でも、多くの場合、貧血はなく、血小板数は正常またはわずかに減少しています。

骨髄研究では、骨髄造影におけるリンパ球の含有量の増加が示されています - 通常は30％以上であり、リンパ系細胞の特徴的な増殖はしばしばびまん性です。

慢性リンパ性白血病のリンパ球の構造には、安定した典型的な特徴がありません。ウイルス感染の影響下で、病気の経過中に変化する可能性があります。他の白血病とは異なり、血液中の同じ名前の細胞 (この場合はリンパ球) が優勢であっても、白血病細胞が優勢であることを意味するわけではありません。同時に流通することが多い。血液中のほとんどの細胞は成熟したリンパ球であり、正常な細胞と何ら変わりはありません。そのような細胞に加えて、より均質な核を持つリンパ球要素が存在する可能性があり、成熟リンパ球の粗い塊状のクロマチンをまだ持っておらず、細胞質の広い縁を持ち、感染性単核球症のように核周囲の啓蒙を示すことがあります。細胞核は、ループの独特のねじれを持っているか、規則的に丸い場合があります。豆の形をした核もあります。細胞質は輪郭が壊れており、時には「毛羽立ち」の要素がありますが、有毛細胞白血病の組織化学的特徴はありません。

慢性リンパ性白血病の特徴的な徴候は、リンパ球の老朽化した核 - フンレヒトの影です。それらの数は、プロセスの重大度の指標ではありません。

病気の初めに、前リンパ球とリンパ球白血球フォーミュラ通常はありません。

これに基づいて、慢性リンパ球性白血病の前リンパ球型が区別されます。このような白血病は、モノクローナル免疫グロブリンの分泌によって発生することがあります。

病気が進行するにつれて、単一の前リンパ球とリンパ芽球が血液中に発生し始めます。それらの多数は、病気の末期にのみ現れます。

慢性リンパ性白血病の病期。の初期プロセスでは、1 つまたは 2 つのグループのいくつかのリンパ節でわずかな増加があり、白血球増加は 1 μl で 30 x 103 - 50 x 103 を超えず、最も重要なことに、数か月間、顕著な増加の傾向はありません。この段階では、患者は血液専門医の監督下に置かれ、細胞増殖抑制療法は行われません。

開催。進行期は、白血球増加、リンパ節の進行性または全身性肥大、再発性感染症の出現、および自己免疫性血球減少症によって特徴付けられます。この段階では積極的な治療が必要です。終末期には、慢性リンパ性白血病の悪性化の症例が含まれます。

慢性リンパ性白血病の診断は難しくありません。基準は次のとおりです。血液中の絶対的なリンパ球増加、骨髄トレパネートのびまん性リンパ過形成を伴う骨髄点状リンパ球の 30% 以上。リンパ節と脾臓の肥大は、慢性リンパ球性白血病のオプションの徴候ですが、プロセスに関与すると、これらの臓器でリンパ球のびまん性増殖が観察されます。リンパ性腫瘍増殖の補助的な診断徴候は、血液塗抹標本におけるガンプレヒトの影です。

慢性リンパ球性白血病は、別の成熟細胞性リンパ球性腫瘍プロセスであるリンパ球腫と区別する必要があります。それは、組織学的検査によって確認された骨髄におけるリンパ増殖の優勢な局在化、この臓器およびプロセスに関与する他の臓器における拡散性によってリンパ球腫と区別される。

合併症

一般的に検査される 3 つの免疫グロブリン (L、O、および M) のすべてまたは一部が減少している可能性があります。リンパ球増殖プロセスの分泌において、モノクローナル免疫グロブリンの増加とともに、通常、正常な免疫グロブリンのレベルが低下します。疑わしい診断状況では、リンパ球増加が低く、正常な免疫グロブリンのレベルの低下は、リンパ球増殖プロセスを支持する議論として役立ちます. 同時に、血清中のγ-グロブリンと免疫グロブリンが正常レベルである典型的な画像が可能です。低ガンマグロブリン血症は、疾患の期間およびリンパ球増加症の重症度とは関連していません。これは、Tリンパ球とBリンパ球の間の相互作用の違反、Tサプレッサーの含有量の増加、正常なTリンパ球によって生成されたリンフォカインに白血病Bリンパ球が応答できないことが原因である可能性があります。

慢性リンパ性白血病患者の感染に対する過敏症は、重要な要因死に至る。この感受性の理由は完全には明らかではなく、どうやらいくつかの理由があるようです。 E. G. Bragina によると、感染性合併症の傾向は常に低ガンマグロブリン血症と平行しているわけではなく、血清中の y-グロブリンの正常なレベルでも発生する可能性があります。頻繁な感染性合併症は、白血球増加症の成長と常に平行しているわけではありません。

特に慢性リンパ球性白血病における肺炎の頻度は、肺組織自体のリンパ浸潤、リンパ濾胞の増加によって促進されます。気管支樹肺の全部または一部の虚脱、肺の換気および気管支のドレナージ機能の障害を引き起こします。通常、これらの現象は病気の経過とともに増加します。頻繁な合併症は、ブドウ球菌またはグラム陰性菌によって引き起こされる繊維の炎症プロセスです。

同時に、プロセスの初期段階での「感染性」という用語によって定義される感染に対する感受性の増加は、明らかに、免疫応答の欠陥、Tリンパ球とBリンパ球の相互作用の障害に関連しています. 不十分なコースは、感染症の再発および長期化の一因となる可能性があります。

抗生物質療法。重度の免疫抑制を有する患者が蓄積し、病原体の新しい病原性株が出現する専門の血液および腫瘍病院では、独特の「流行」が非常に頻繁に発生します。

多くの場合、患者は帯状疱疹（帯状疱疹）に苦しんでいます。それは典型的かつ一般化されたものであり、皮膚の完全な損傷を引き起こしますが、小胞の局所的な部分的な噴火はすぐに合流します. ヘルペス性発疹は粘膜を捉えることもできます消化管、気管支。単純ヘルペス（単純ヘルペス）、水痘でも同じ病変が発生します。

慢性リンパ性白血病の患者では、蚊に刺された部位に顕著な浸潤が見られることがよくあります。複数回噛むと、重度の中毒になる可能性があります。

慢性リンパ性白血病およびその他のリンパ増殖性疾患の免疫複合体合併症はまれです。それらは、シェンライン・ジェノク症候群、多発神経炎によって発現する可能性があります。

慢性リンパ球性白血病では、聴力損失、「うっ血」感、および耳鳴りを伴う第 8 脳神経対の浸潤がしばしば見られます。他の白血病と同様に、神経白血病が発症することがあります。原則として、髄膜に若いリンパ球が浸潤すると、これは末期の悪化です。神経白血病の臨床像は、急性白血病; 髄膜では、メトトレキサートを含むサイトサーの腰椎内投与により、このプロセスを排除できます。髄膜の浸潤と同時に、脳物質の浸潤が発生する可能性があり、その治療には照射が必要です。根のリンパ浸潤によって引き起こされる神経根症候群は、通常、病気の末期に発生します。

慢性リンパ性白血病の重篤な症状の 1 つは滲出性胸膜炎です。その性質は異なる場合があります：平凡な感染を伴う傍または後肺性胸膜炎、結核性胸膜炎、胸膜のリンパ管浸潤、胸部の圧迫または破裂リンパ管. 滲出液に感染性起源の胸膜炎があり、リンパ球とともに、多くの好中球があります。胸膜の浸潤、リンパ管の圧迫および破裂により、滲出液はリンパ液になりますが、液体が管から来る場合、大量の脂肪（乳び液）が含まれます。

積極的な治療は、胸水を繰り返し強制的に除去するとすぐに疲労、低アルブミン血症の浮腫につながるため、タイムリーに行う必要があります。胸管破裂の場合迅速な回復その完全性。

患者は、主に重度の感染性合併症、疲労の増加、出血、貧血、肉腫の成長により死亡します。

原則として、慢性リンパ性白血病では、腫瘍細胞の挙動に質的な変化は長期間ありません。出口を伴う進行の兆候病理細胞細胞増殖抑制剤の制御不能は、疾患全体に及ぶわけではありません。

それにもかかわらず、プロセスが末期に移行した場合、他の白血病と同じ兆候があります（正常な造血芽の阻害、芽細胞による骨髄の完全な置換）。

慢性リンパ性白血病の終末期への移行は、急性転化よりもリンパ節における肉腫の増殖を伴うことが多い。そのようなリンパ節は急速に成長し始め、石の密度を獲得し、隣接する組織に浸潤して圧縮し、慢性リンパ性白血病の進行期の特徴ではない腫れと痛みを引き起こします。多くの場合、リンパ節の肉腫の増殖は体温の上昇を伴います。時々、これらのノードは皮下組織顔、胴体、手足、口腔内の粘膜の下、鼻、およびそれらの中で成長する血管が出血のように見えます。そのような「出血」の密度と膨らみだけがその性質を示しています。

終末期では、その始まりを特定することが不可能な場合があり、温度の急激な上昇を解読することは非常に困難です。プロセスの肉腫変換が原因である可能性があります。その後、十分に強力な細胞増殖抑制療法を適用する必要があります。同じ確率で、長期の慢性リンパ性白血病では、感染症、主に結核の可能性があります（顆粒球減少症を伴う肺の結核浸潤は、常に放射線学的に検出されるとは限りません）。このような状況では、体温上昇の原因を特定するには長い時間がかかり、静菌薬を一貫して使用する必要があります。

病気の末期の症状の1つは重度になる可能性があります腎不全腫瘍細胞による器官の実質への浸潤による。排尿の突然の停止は、常に医師をそのような仮定に導くべきです. 腎臓損傷の他のすべての原因が除外されている場合は、腎臓の照射を行う必要があります。これにより、排尿障害が迅速に解消されます。

リンパ球性白血病からの回復は、最近まで観察されていません。場合によっては、複雑な化学療法により長期的な改善が得られました。患者の平均余命は、数か月から 20 ～ 30 年という非常に広い範囲で異なります。

慢性リンパ性白血病の形態

慢性リンパ性白血病の分類は、治療に対する反応も含め、形態学的および臨床的徴候に基づいて構築されています。

次の形式があります。

1) 良性;

2) プログレッシブ (クラシック);

3) 腫瘍;

4) 脾腫 (脾臓の肥大);

5) 骨髄;

6) 細胞溶解を合併した慢性リンパ性白血病;

7) 前リンパ球;

8) パラタンパク血症を伴う慢性リンパ性白血病;

9) 有毛細胞白血病;

10) T細胞。

良性型の慢性リンパ性白血病は、白血球数の増加と並行して、血液中のリンパ球の増加を非常にゆっくりと引き起こしますが、数か月ではなく数年間しか目立ちません。最初の段階では、リンパ節が拡大していないか、頸部のリンパ節がわずかに拡大しています。感染すると、1 μl あたり 2 ～ 3 x 104 (20 ～ 30,000) の高いリンパ球増加が見られますが、これは感染性合併症とともに消失します。リンパ節の顕著な増加に至る非常にゆっくりとしたリンパ球増加は、数年または数十年続く可能性があります。この間ずっと患者は診療所の観察、彼らは完全に身体能力があり、日射量の増加のみが禁止されています。血小板数と網状赤血球数を含む血液検査は、1 ～ 3 か月ごとに行われます。説明されている形式では、状態の悪化が治療を必要とする瞬間まで、多くの場合、診断用の胸骨穿刺、リンパ節の組織学的検査は行われません。これらの研究は、患者の精神を著しく傷つけます。患者は、日々の終わりまで細胞増殖抑制薬を必要としないことがよくあります。

慢性リンパ球性白血病の進行性（古典的）型は、良性のものと同じように始まりますが、リンパ節のサイズと同様に、白血球の数は毎月増加します. 結び目のコンシステンシーは、生地のようで、柔らかく、またはわずかに弾力性があります.

これらの患者に対する細胞増殖抑制療法は、通常、最初に病気のすべての症状、白血球増加症、およびリンパ節のサイズが顕著に増加するように処方されます。

慢性リンパ性白血病の腫瘍型。その名前を決定したこの形態の特徴は、白血球増加が少ないリンパ節の大幅な増加と緻密な一貫性です。扁桃腺が肥大し、多くの場合、互いにほとんど閉じています。脾臓の肥大は通常中程度ですが、時には重大であり、多くの場合、肋骨縁の下から数センチ突き出ています。

白血球製剤では、十分な割合の好中球が保持されます-20％以上。骨髄では、完全に損傷している可能性もありますが、通常はリンパ球の 20 ～ 40% 未満です。

リンパ組織の著しい過形成にもかかわらず、この形態の慢性リンパ球性白血病がしばしば混同される全身性リンパ肉腫とは異なり、中毒は長い間あまり顕著ではありません。

慢性リンパ球性白血病リンパ節オシウムの骨髄型。急速に進行する汎血球減少症、びまん性に増殖する成熟リンパ球による骨髄の全体的または部分的な置換。リンパ節は肥大しておらず、非常にまれな例外を除いて脾臓も肥大しておらず、肝臓は正常な大きさです。形態学的には、核クロマチンの構造の均一性が注目され、時にはそれはピクノティックであり、構造性の要素が存在することはあまりなく、漠然と芽球を連想させます。顕著な好塩基球性、狭く、しばしばぼろぼろの細胞質。以前は、このフォームは患者をすぐに死に至らしめ、平均余命が 2 年 (14 ～ 26 か月) を超えることはめったにありませんでした。

この形態の疾患の治療へのVAMPレジメンの導入と、そのさらなる近代化により、改善を達成し、患者の寿命を大幅に延ばすことが可能になりました。

細胞溶解を合併した慢性リンパ性白血病は、独立した病型ではありません。おそらく、リンパ節の大幅な増加とリンパ節腫脹の欠如の両方、リンパ性白血球増加症が非常に高いか、腫瘍の亜白血病変異体に従って疾患が進行する可能性があります。赤血球の破壊は、網状赤血球症、骨髄中のビリルビンのレベルおよび赤血球の割合の増加によって説明され、免疫形態は、正の直接クームス試験によって説明されます。血小板溶解の増加は、血小板減少症、骨髄の巨核球増加症または正常な巨核球増加症によって定義されます。

骨髄中のそれらの前駆体の含有量は、完全なリンパ増殖の背景に対して決定することができないため、顆粒球の溶解の増加を決定することははるかに困難です。ある程度の確率で、顆粒球の分解の増加は、末梢血からの突然の消失によって判断できます。

場合によっては、細胞溶解を伴う慢性リンパ性白血病は、体温の顕著な上昇を伴います。骨髄中の細菌が部分的に消失している場合は、髄内細胞溶解が示唆されます。

文献 (Volkova M.A.; Taylor et al) に記載されているように、慢性リンパ球性白血病の前リンパ球型は、主にリンパ球の形態が異なり、塗抹標本 (血液および骨髄) では、大きな明確な核小体、クロマチン凝縮が見られます。電子顕微鏡が示すように、核は中程度に、主に周辺に沿って発現しています。この形態の白血病のリンパ節および脾臓の組織標本では、リンパ球も核小体を含んでいます。これらの細胞には細胞化学的特徴はありません。免疫学的特徴は、リンパ球性白血病の B 細胞性または T 細胞性のいずれかを明らかにします。典型的な慢性リンパ球性白血病のBリンパ球とは対照的に、この形態では、白血病リンパ球の表面にはM型またはD型の免疫グロブリンが豊富に見られます。

この形態の臨床的特徴は、急速な発達、脾臓の有意な増加、および末梢リンパ節の中程度の増加です。

パラタンパク血症を伴う慢性リンパ性白血病は、通常の臨床写真前述のプロセスの形式の 1 つですが、単クローン性 M または G ガンマパシーを伴います。

毛むくじゃらの細胞形態。フォームの名前は、それを表すリンパ球の構造的特徴に由来しています。これらの細胞は「若々しい」核を持っています: 均一で、芽球の構造核に似ていることもあれば、核小体の残骸であることがあり、不規則な形状とぼやけた輪郭を持っていることがよくあります。細胞の細胞質は多様です。幅が広く、縁がスカラップになっている場合もあれば、細胞の周囲全体を取り囲んでおらず、ぼろぼろになっている場合もあり、毛や絨毛に似た芽を持っている場合もあります。場合によっては、この形態の慢性リンパ球性白血病のリンパ球の細胞質は好塩基性であり、より多くの場合灰色がかった青色です。細胞質に粒状性はありません。慢性リンパ性白血病の有毛細胞形態を疑わせるリンパ球の構造の特徴は、光学顕微鏡で見ることができますが、位相差顕微鏡と電子顕微鏡でより詳細に見ることができます。

有毛細胞白血病の診断を確認する診断検査は、白血病細胞の細胞化学的特徴付けです。

この形態の白血病のリンパ球には、ラテックス粒子を吸収する能力があることが知られています。有毛細胞白血病細胞のこれらの特徴は、リンパ系の性質に関する長年の疑問を理解できるものにします。

免疫学的方法は、ほとんどの場合、慢性リンパ球性白血病の B 細胞型であることが示されていますが、T リンパ球性有毛細胞白血病の症例が報告されています。有毛細胞白血病の元となった元の正常なリンパ球はまだ不明です。

有毛細胞白血病の臨床像は非常に特徴的です。中等度から重度の血球減少症、脾臓の腫大、末梢リンパ節の正常なサイズです。

骨髄トレパネートでは、白血病細胞の間質増殖が観察されますが、これは通常、増殖を形成せず、造血組織と脂肪を完全に置換しません。脾臓の組織学は、赤髄と白髄の両方に白血病性リンパ球がびまん性に増殖し、この臓器の構造を消去していることを示しています。

有毛細胞白血病の経過はさまざまです。彼は、他の形態の慢性リンパ性白血病と同様に、何年も進行の兆候を示さない可能性があります。致命的な感染性合併症を引き起こすことがある顆粒球減少症と、出血性症候群を伴う血小板減少症があります。

T字型。 Tリンパ球に代表される慢性リンパ球性白血病は、症例の約5%で発生します。この形態の白血病における白血病浸潤は、セザーリ病とは対照的に、通常、真皮および皮膚組織の深層に影響を及ぼします。この病気は25歳以上の人に始まります。

血液像には、さまざまな重症度の白血球増加症、好中球減少症、貧血が含まれます。白血病リンパ球は、大きな丸い、豆の形をした、多形性の醜い核、粗く、しばしばねじれたクロマチンを有し、通常のリンパ球よりも大きなアズール顆粒が細胞質に見られる。セルサイズが違います。

細胞化学的に、これらの細胞では、細胞質に局在する酸性ホスファターゼ（リソソーム性）、α-ナフチル酢酸エステラーゼの高い活性が検出されます。免疫学的には、この形態の白血病の基質を構成するリンパ球は、モノクローナル抗体を使用した表面マーカーの研究によって示されているように、Tヘルパーである場合もあれば、Tサプレッサーである場合もあれば、ヘルパーおよびサプレッサーである場合もあります。

この急速に進行する T 細胞型の白血病に加えて、大きな粒状 T リンパ球を伴う好都合な型が報告されています。

治療（原則）

慢性リンパ性白血病の治療の適応は悪化しています一般的なコンディション、血球減少症の出現、リンパ節、脾臓、肝臓の急速な増加、神経幹および非造血器官の白血病浸潤の発生、痛み症候群または機能不全; 白血球レベルの着実な増加。クロルブチンに対する一次耐性の場合、それが繰り返されます

割り当てられていません。維持療法のためのクロルブチンの投与量は、週に1〜2回、10〜15mgです。

シクロホスファミドは、クロルブチンに耐性のある慢性リンパ球性白血病、白血球増加、リンパ節または脾臓の有意な増加、および血小板減少傾向に対して処方されます。シクロホスファミドの用量は、1 日あたり 2 mg/kg です。週に 1 回 600 mg/m2 の高用量で断続的な治療が有効な場合があります。シクロホスファミドの効果は不安定であり、薬剤は免疫形成を抑制しますので、長期間使用しないでください。

慢性リンパ性白血病の治療におけるステロイドホルモンは特別な場所を占めています：それらはリンパ節の急速な減少、中毒の除去、体温の正常化、幸福の改善につながりますが、プレドニゾロンの任命ほど危険なものはありませんこれらの患者の治療。

プレドニゾロンによる単独療法、または別の間欠的細胞増殖抑制療法または白血球除去療法への恒久的な薬物としてのプレドニゾロンの追加は、一方では非常に頻繁で重度の感染性合併症を伴う致命的であり、他方では腫瘍学的には非常に効果がありません. リンパ節の減少は白血球増加を伴い、温度の正常化および中毒の他の兆候の消失は、プレドニゾロンの一定の摂取でのみ観察され、それらはキャンセル直後にさらに大きな力で再開します。

プレドニゾロン（COP、VAMP）を含む細胞増殖抑制プログラムを使用した後でも、リンパ増殖性成熟細胞腫瘍に特有の離脱症候群のため、プログラム治療が終了するまでその用量を減らし始め、それを使い続ける必要があります。プログラムの終了後数日間、用量を減らします。

慢性リンパ性白血病では、効果的な治療法の 1 つが放射線療法です。血球減少症または高レベルの白血球および血小板減少症の状態での腹腔の末梢リンパ節の増加、脾臓のかなりのサイズ、神経幹の領域での白血病浸潤、または骨組織の破壊的プロセス、局所放射線療法が必要になります。

局所照射では、1 回の線量は 1.5 ～ 2 Gy です。焦点への総線量は、その局在化の場所によって決まります。脾臓は、原則として、総線量 6 ～ 9 Gy で照射されます。これは、大量の線量が深刻な血球減少症につながる可能性があるためです。これには、治療中に末梢血を常に監視する必要があります。脾臓の照射は、この臓器だけでなく、しばしば頸部および腋窩リンパ節の減少につながります。脊椎破壊の場合、局所の総放射線量は 25 Gy です。局所放射線療法はしばしば永続的な効果をもたらします。照射ゾーンでは、原則として、リンパ管浸潤は悪化しません。

慢性リンパ性白血病における分割全照射は、1950 年代に Osgood (1951, 1955) によって首尾よく使用された。この放射線療法の方法は、化学療法の使用が困難な場合や効果がないことが証明されている場合に有効です。

慢性リンパ性白血病の治療法の複合体では、脾臓の摘出が広く使用され始めました。細胞増殖抑制剤が原因ではない深い血球減少症の発症には、グルココルチコステロイドホルモンの処方が必要です。ホルモンの毎月のコースが永続的な効果をもたらさず、キャンセル後に血球減少症が再び増加し始めた場合は、脾臓を摘出する必要があります。

脾臓摘出のもう 1 つの重要な指標は、脾臓の大きさです。脾臓リンパ球腫の場合、腫瘍の診断そのものが脾臓摘出術の基礎である場合、脾腫を伴う慢性リンパ球性白血病では、手術の問題はそれほど明確に解決されていません. 手術後の慢性リンパ性白血病では、進行性のリンパ球増殖の結果として、肝臓のかなり急速な増加が起こることがあります。

また、慢性リンパ球性白血病における脾臓摘出の適応症は、細胞増殖抑制剤によって制御されない脾臓の急速な成長、脾臓梗塞の出現、左心気症の持続的な痛み、制御不能なプロセスを伴う非常に大きな臓器サイズです。薬(白血球増多、感染症の悪化、初期の疲労、付随する肝臓の肥大、持続的な非感染性発熱)。

白血球除去療法は、重度の白血球増加症の場合に使用されます。この場合、従来の用量の薬物による細胞増殖抑制療法は効果がありません。白血球除去は、通常、高白血球増加症を背景に、血小板減少症および無顆粒球症に効果的です。

慢性リンパ球性白血病における血漿交換は、分泌型の疾患（ワルデンシュトレーム病、免疫グロブリンOの単クローン性分泌を伴う慢性リンパ球性白血病）で発症する粘性亢進症候群の場合に使用されます。長期の血漿交換は、リンパ管増殖を合併する多発性神経炎に適応されます。

個々のフォームの扱い

慢性リンパ性白血病の良性形態では、細胞増殖抑制剤による治療は長期間開始されません。細胞増殖抑制療法の適応は、主観的不快感（衰弱、発汗）白血球数の増加。原則として、1 µl ですでに 50 x 103 に達しています。この場合、クロルブチン（ロイケラン）による治療は、白血球増加を減らすために1μlで2 x 104 - 3 x 104の閾値を超えないように、血液管理下で1日5〜10 mgの用量で開始されます. 治療は改善を達成することを目的とせず、臨床的な代償のみを目的としています。それは外来患者ベースで行われ、通常、患者は働くことができます。

進行性の形態では、長年にわたる治療の最も適切な原則は、最初の抑制アプローチであり、その本質は、白血球増加症がまだ十分に達していない初期段階にある細胞増殖抑制薬の一定の中程度の用量で白血病のプロセスを制限することです。高い数値。以下のプログラムを使用します。

5〜10 mg /日の用量のクロルブチンまたは200 mg /日の用量のシクロホスファミド（中等度のリンパ節腫脹の背景に対して白血球数の主な増加を伴う、クロルブチンは通常好まれ、背景に対して重度のリンパ節腫脹を伴うゆっくりと成長し、白血球増加はそれほど高くないため、シクロホスファミドがより頻繁に処方されます）。細胞増殖抑制療法の目標は、血液中の白血球増加が低い、できれば 1 μl 中 50 x 103 未満であるという背景に対して、血液学的安定性を伴う体細胞補償を達成することです。

プログラム M-2 (Kempin et al): コースの 1 日目に、2 mg のビンクリスチン、600 ～ 800 mg のシクロホスファミド (10 mg/kg)、VSM を 0.5 mg/kg の割合で静脈内投与します。他の薬は経口投与されます-メルファラン（アルケラン）0.25 mg / kg（またはサルコリシン0.3 mg / kg）を1日1回、4日間連続で、プレドニゾロンを1 mg /（kg /日）の用量で7日、その半分

投与後 7 日、元の投与量の 4 分の 1 を 15 ～ 35 日間投与します。著者によると、彼らが開発した治療プログラムにより、患者の平均寿命が7年を超える症例の17％で寛解を得ることができます。治療の中止は再発につながった。

COP、CHOP、M-2（BCNU、シクロホスファミド、サルコリシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）などの集中的な多剤化学療法プログラムを使用すると、慢性リンパ性白血病の腫瘍型の治療もより成功することが証明されました。 M-2 プログラムを使用した場合、寛解が報告されており (Kempin et al)、治療を継続しないと持続しません。最初の 2 つのプログラムが寛解につながることは比較的めったにありませんが、リンパ節の大幅な縮小を達成できます。これは、腹腔内の集塊にとって特に重要です。達成された改善を維持するために、シクロホスファミドの断続的なコースである単剤療法を使用できます。

COP および CHOP コースを複数回繰り返すことは、慢性リンパ性白血病の患者にとって非常に困難です。これらのコースでのプレドニゾロンの廃止は、しばしば 37.5 °C までの急激な温度上昇につながるためです。劣化が激しい全身状態、発汗、衰弱、感染症の大幅な増加。これらのコースを実施するには、治療の9〜10日目にプレドニゾロンの用量を減らし始め、コース終了後3〜6日間キャンセルを遅らせる必要があります。

COPまたはCHOPのコース（通常6コース）で安定した改善を達成した後、2週間後に断続的なシクロホスファミド療法が処方されます。シクロホスファミド200 mgを毎日または隔日で5日間または10日間経口投与します（薬物の総投与量1000 mg ）、コース間の休憩は10〜12日です。血小板のレベルの減少 - 1 μl で 1.5 x 103 未満、または白血球 - 1 μl で 4 ～ 5 x 103 未満の場合、これらの指標が改善または正常化するまで、シクロホスファミドの投与間隔を延長します。

シクロホスファミドによる断続的な治療の期間は予測できません。患者の安定した代償状態を達成するために行われます。

毎日のセッションあたり 0.03-0.06-0.12 Gy の部分総照射が、腫瘍型の疾患の治療のための独立したプログラムとして使用され、総線量は 0.5-1.2 Gy です (Johnson、Rubin et al)。 WBC レベルが 1 µl 中 2 x 103 未満の場合、この治療法は危険です。

多剤化学療法プログラムの効率が低いため、局所放射線療法はリンパ節と脾臓の肥大領域に使用されます。通常、脾臓が最初に照射され（扁桃腺が急激に増加すると、最初に照射されます）、脾臓の照射後の末梢結節の減少と白血球増加症に応じて、さらなる照射プログラムが計画されます。

脾腫型の治療では、脾臓の摘出が第一段階としてよく使用されます。追加治療. 主観的障害（発汗、脱力感、働く能力の低下）、白血球増加症の増加、手術後の肝臓の進行性拡大には、発症している疾患の臨床的および血液学的像に応じた細胞増殖抑制療法の予約が必要です。

骨髄型の慢性リンパ性白血病（リンパ球性白血病）の治療は、VAMPプログラムを使用して行われます：8日間の治療と9日間の休憩。このプログラムの下での治療は、最初の低用量にもかかわらず、全用量で処方されます

白血球と血小板の数。少なくとも8〜10回のコースが実施されますが、3〜4回のコースの後、通常、血液と骨髄の画像はすでに完全な改善を示しています.

リンパ球性白血病の細胞溶解プロセスの治療プログラムは、ほとんどの場合、細胞溶解が安定して軽減されるまで、プレドニゾロンを60-80-100 mg /日の用量で処方することから始まります。プレドニゾロン療法から 1 か月以内に高い細胞溶解が止まらない場合は、ステロイド療法を中止し、脾臓摘出を行う必要があります。

高白血球増加症で発生した細胞溶解プロセスは、多くの場合、白血球除去によって停止できます。通常、プラスの効果が得られるまでに 5 ～ 7 回の白血球除去が行われます。白血球除去療法は、血小板溶解プロセスにおいて最も効果的であることが証明されました。白血球と血液中の含有量がすでに低い一定量の血小板と同時に除去されるリスクは小さいです。通常、最初の白血球除去療法の後、血小板の増加はまだありませんが、出血は減少します。

細胞溶解プロセスの終了後、治療は慢性リンパ性白血病の形態に従って行われます。中程度のリンパ節腫脹を背景に細胞溶解が再発した場合は、VAMPスキームを使用することをお勧めします。

場合によっては、細胞溶解を伴う慢性リンパ性白血病は体温の顕著な上昇を伴いますが、それ自体は変化の基礎にはなりませんレギュラー番組処理。この温度上昇の性質は不明です。

骨髄内の細菌の部分的な消失は、おそらく骨髄細胞に対する抗体またはリンパ球自体の細胞毒性効果による髄内細胞溶解を示唆しています。この症候群の治療は、明白な末梢細胞溶解の治療と同じ方法で行われます。

慢性リンパ球性白血病に一般的に使用される治療法は、一般に前リンパ球型には効果がありません。慢性リンパ球性白血病の脾腫型とは対照的に、脾臓の放射線照射および摘出は効果がありません。サイトサーとルボマイシンの組み合わせは、より効果的かもしれません。

パラプロテイン産生を伴う慢性リンパ性白血病は、上記の他の形態の疾患と同じ原則に従って治療されますが、免疫グロブリンの分泌とは関連していません。疾患の分泌型は良性および進行性、腫瘍、骨髄、脾腫の両方として進行する可能性があるため、対応する型と同じ細胞増殖抑制プログラムに従って治療されます。細胞増殖抑制療法への重要な追加は、過粘稠度症候群のために処方されるプラズマフェレーシスです。

多くの効果的なツール有毛細胞形態の治療は脾臓摘出術です。少量のクロルブチンによる効果的な長期療法-1日あたり2〜4 mg。このような治療による血液組成の正常化は、治療開始から6〜10か月後に起こります。デオキシコホルマイシン（アデノシンデアミナーゼの阻害剤、T 細胞で非常に活性）、低用量のビンブラスチンとクロルブチンの組み合わせ、およびインターフェロンも使用されます。

リンパ節のリンパ増殖性疾患。 自己免疫リンパ増殖症候群。 プレゼンテーションテーマ：「リンパ増殖性疾患。 血液の病気 赤いもやしの病気 骨髄造血障害 白いもやしの病気 リンパ球産生障害