スポーツ選手の脳震盪の治療。 脳震盪の臨床像。 診断と治療

脳震盪になった 最近国内外のフォーラムでスポーツ医学で最も議論されているトピックの 1 つです。 以前は、高校のフットボール選手の脳震盪率は約 19% であると報告されていましたが、最近発表された研究によると、脳震盪の頻度が減少し、1999 年にはアメリカン フットボール選手で 4% に減少しました。 ただし、複数の定義と診断基準を考えると、脳震盪の発生率は過小評価される可能性があります。 資金ですが、 マスメディアこの健康問題を浮き彫りにしながら、彼らはプロスポーツのケースにより多くの注目を集めています。主なリスクグループはまさに高校生と学生です。

スポーツ選手の脳震盪の治療を困難にしている問題の 1 つは、この病状の一般的に受け入れられている定義がないことです。 脳神経外科委員会が 1966 年に提案した頭部外傷の命名法の定義は、最も多くの支持者を持っています。 委員会は、脳震盪を「脳幹の損傷によって引き起こされる、神経系の機能における短期的な心的外傷後の障害（例えば、意識、視覚、バランスなどの障害）の集合」と定義した.

他の定義は後に提案されました。 多くの医師や科学者は、米国神経学会の脳震盪の定義を「意識喪失の有無にかかわらず、外傷によって引き起こされる精神状態の変化」と使用しています。

この定義は、脳神経外科委員会の定義を拡張したいという願望によって決定されます。結局のところ、脳震盪では、損傷は脳幹に限定されず、皮質などの他の領域に影響を与える可能性があります. さらに、アカデミーによって与えられた定義は、脳震盪が必ずしも意識の喪失を伴うわけではないことを特に強調しています.

脳震盪の原因

脳震盪打撃、あざ（焦点）、突然の動き（びまん性）の結果として発生する可能性があります。たとえば、臀部に落ちたときの加速または減速です。 頭部の回転を引き起こす損傷は、脳震盪を引き起こす可能性が高くなります。

脳震盪のメカニズム

衝撃の瞬間、脳が激しく揺さぶられ、慣性により反撃の原理で頭蓋骨の内側に突き刺さる。

私たちの脳の脳震盪の結果として正確に何が起こるのか、医師はまだ明確に答えるのが難しいと感じています. 若干異なるいくつかの意見がありますが、多くの共通点があります。

• 彼らは変化していると思います 物理化学的性質髄質、損傷時の頭蓋内圧の急激な短期上昇の結果としての細胞タンパク質のコロイドバランス。
• 脳全体が苦しんでいます。 脳組織の完全性は乱されませんが、脳の細胞間およびその異なる部門間の相互接続は一時的に失われます. この断絶は、脳の機能不全につながります。
• 脳幹と半球の間に機能的な切断があることを示唆しています。 同時に、脳組織の巨視的および組織学的変化は検出されません。
• 脳細胞の栄養状態が悪化し、脳組織の層にわずかなずれが生じ、一部の脳中枢間の接続がうまくいかなくなる可能性があります。
• 外傷性薬剤の適用部位から頭部へ、脳を通って反対側の極へと伝播する衝撃波であり、衝撃および反衝撃の部位で急激な圧力低下を伴う。 骨 - 頭蓋変形の衝撃効果、および共鳴キャビテーション、流体力学的な押し込み、損傷時に脳脊髄液が相対的に飛び出すとき 広い空洞心室間開口部、脳水道などへの心室; 軸索の緊張と断裂を伴う加減速損傷中の、より固定された脳幹に対する大脳半球の動きと回転

上記のメカニズムは、脳震盪中の脳の構造的および形態学的変化という 1 つの主要なステートメントに収束します。 起きていません. 確かに調べてみると トラウマを抱えた脳コンピュータ断層撮影の助けを借りて、違反はほとんど検出できません。 それ以外の場合、損傷は脳挫傷 (挫傷) として分類されます。

脳震盪における代謝障害の最近の研究は、その症状のより深い理解を提供しています。 げっ歯類での実験の助けを借りて、損傷した細胞の細胞内および細胞外環境の変化の原因が確立されました。 これは、Na +、K + -ATPase の活性化とその後の解糖の増加を伴う興奮性アミノ酸メディエーターによって引き起こされるシフトです。 したがって、脳の脳震盪に続いて、エネルギーの必要性が急激に増加します。 それにもかかわらず、脳血流が減少することはよくわかっていません。 脳血流の減少は、内皮細胞における Ca2+ の蓄積の結果であると考えられており、その結果、一般化した神経原性けいれんが起こります。 脳血管. エネルギーの必要性とその供給の間に結果として生じる不一致は、細胞の脆弱性を高める可能性があります。特に、脳血流に変化がある場合、たとえ最小のものであっても、頭蓋内圧が上昇し、無呼吸を引き起こす可能性があります. 動物では、実験が示しているように、これらの障害は最長で 2 週間持続し、人間ではおそらくそれ以上持続します。 代謝障害の理論を人間に適用するのは時期尚早ですが、脆弱性が発生するかどうか、それがどのくらい持続するか、臨床的兆候があるかどうかは、確かに注目に値する問題です.

しかし、インターネット上の多くの記事では、「脳に小さな出血が起こり、脳組織が腫れている」などの声明を見つけることができ、小さな血管の破裂を示しています. これは明らかな間違いであり、脳震盪と軽度の脳挫傷の概念が混同されており、点状出血と脳物質への非ラフな損傷が特徴です。

脳震盪の臨床像

脳震盪の症状の多様性と矛盾により、すべての苦情と身体的変化には診断上の価値があります。 アスリートの脳震盪は、1 つまたは複数の症状を呈する可能性があり、そのすべてが診断と治療にとって重要です。 怪我の直後、競技場にいるアスリートの状態は、怪我のメカニズム、外傷歴、および他の多くの要因によって大きく異なる可能性があることを強調する必要があります。 これまでのところ、主な症状（頭痛、前向性または逆行性記憶喪失、不均衡）のいずれかが脳震盪の重症度を反映しているとは証明されていません. 健忘症は予後不良を示す可能性が高いという憶測がありますが、それを言うには時期尚早です. 表で。 1. アスリートの初期検査のためにピッツバーグ大学の専門家によって選択された脳震盪の兆候をリストします。

常に可能というわけではありませんが、複数の情報源 (アスリート、コーチ、チームメイト、親) から、複数回 (例: 怪我の直後、数時間後、24 時間後、48 時間後など) に情報を収集することが最善です。 .)。 これは、記憶喪失や無意識のためにアスリートが自分の不満を正確に説明することが困難になるだけでなく、アスリートがより早くフィールドに戻ることを期待して症状を軽減、否定、または隠すことができるため、有益です.

苦情

頭痛。 頭痛は、脳震盪の最も一般的な症状であり、ほぼ 80% の症例で発生します。 ただし、頭痛がないからといって脳震盪が除外されるわけではなく、他の苦情や症状を注意深く評価する必要があることを示しているだけです。 首の筋肉や関節の痛み、または他の頭痛 (たとえば、片頭痛や非常に一般的な心因性頭痛) の存在は、脳震盪後頭痛の検出を妨げる可能性があります。 ただし、頭や胴体を打った後に発生する頭痛は、慎重に治療する必要があります。

脳震盪後頭痛は、通常、圧迫感、弓なりに特徴付けられます。 それは、局所的なものでもこぼれたものでもありえます。 一部のアスリート、特に片頭痛のあるアスリートは、片頭痛のような頭痛を経験することがあります。 それは片側性である可能性があり、しばしば拍動性と表現されます。 騒動後の頭痛は、通常、運動によって悪化します。 したがって、運動選手の頭痛が運動テスト中またはプレーの再開中に悪化した場合は、脳震盪を疑い、治療する必要があります。 脳しんとう後の頭痛は、すぐには発生しない場合がありますが、受傷後何時間も経ってから発生する可能性があり、負傷したアスリートを再評価する必要性が強調されています.

騒ぎ後の頭痛の頻度が高いことを考慮して、結果に対するその影響を研究しました。 ある研究では、約 1 週間前に脳震盪を起こした頭痛の有無にかかわらず、高校生のアスリートが参加しました。 その結果、頭痛のあるアスリートは、コンピューター支援の神経心理学的テストで反応性と記憶力がわずかに低下し、他の多くの脳震盪症状があり、頭痛のないアスリートよりも前向性健忘症のリスクが高いことが示されました. 頭痛の種類と脳震盪の転帰を調査する最近の別のプロジェクトでは、脳震盪後の頭痛を注意深く特定し、評価することの重要性が強調されています。 心的外傷後片頭痛に似た頭痛を持っていない、または持っていなかった選手と、典型的な心的外傷後片頭痛を持つ選手が、さまざまな結果測定で比較されました. 一般に、心的外傷後片頭痛を持つアスリートは、転帰がより悪かった. より具体的には、心的外傷後片頭痛（頭痛、吐き気、光または音への過敏症）を持つアスリートは、通常の頭痛の有無にかかわらず、アスリートよりも重度の認知障害を持っており、神経心理学的検査でもより大きな異常を示しました. したがって、心的外傷後片頭痛を持つアスリートは、他の人よりも治療を必要とする可能性があり、より重大な障害を抱えている可能性があり、回復期間が長くなる可能性があります.

脳震盪後の頭痛は必ずしも兆候ではありませんが 緊急、重度または急速に悪化する頭痛、特に嘔吐または急速に増加する意識の低下を伴う場合、硬膜下血腫または頭蓋内出血などの生命を脅かす病状を示している可能性があります。 これには、直ちに入院し、頭部 CT または MRI が必要です。

その他の一般的な苦情 脳震盪の後、頭痛に加えて、バランス障害や協調障害、めまいなどの他の症状が発生する可能性があります。 さらに、アスリートは、疲労、無気力（身体的または精神的）、または眠気を訴えることがあります. 疲労は、損傷後の最初の数日間に特によく見られ、臨床観察によると、頭痛とほぼ同じ頻度で発生します。 運動選手はしばしば短期的な視覚障害を訴えます: かすみ目、周辺視野の悪化、目の前のしみや線、その他の障害。 認知障害の可能性もあります - 注意力、集中力、短期記憶、複雑なタスクの学習と実行 (同時に複数のアクション) に関する問題。 これらの症状は通常、アスリートが学校や仕事に戻ったときに発見されます。 昏迷などの意識障害もアスリートの訴えに含まれる場合がありますが、これらの変化は通常、外からよく見えるため、他の人からより頻繁に、より詳細に報告されます。

最近研究者の注目を集めているもう 1 つのよくある不満は、「頭がぼんやりしている」という感覚です。 脳震盪を起こし、調査で「頭の中が曇っている」と指摘された高校生のグループは、脳震盪を起こしたがそのような感覚を経験しなかった高校生のアスリートと比較されました. その結果、最初のグループでは、反応が大幅に遅くなり、記憶力が低下し、コンピューター神経心理学的テストに合格するまでの時間が増加したことが示されました。 さらに、最初のグループのアスリートには、他にも多くの不満がありました。 この研究は、心的外傷後片頭痛および頭痛全般に関する研究と同様に、脳震盪の重症度を判断するだけでなく、回復時間を診断および予測する上での主観的または客観的な症状の重要性を指摘しています。

もう 1 つの一般的な苦情 (または症状) は、感情的な苦痛です。 ほとんどのアスリートは、過敏性や短気の増加を訴えます。 しかし、その他の変化も考えられます: 憂鬱またはうつ病 (落胆)、不安、さらには (ごくまれに) 愚かさや多幸感。

アスリートまたは両親の説明によると、影響はフラットまたは不安定に対応します。 感情障害は、短期的なもの (たとえば、ミッドフィールダー (アメリカン フットボール) がタッチラインで泣くのを 30 秒以内で見ることができます) の場合もあれば、重大な損傷の場合 (持続的なうつ病、うつ病の訴え) の場合は長期的な場合もあります。

医師による診察

脳震盪患者の管理は、損傷の重症度を詳細かつ正確に評価することから始めなければなりません。 重傷の場合と同様に、まず、意識レベル、開存性を評価する必要があります 気道、呼吸と循環。 競技会に出席する医療関係者は、選手が頭と首に重傷を負った場合の行動計画を持っていなければなりません。 計画は明確に作成され、医療チームの各メンバーによって徹底的に研究され、十分に実践されなければなりません.

意識レベルの評価。 検査と神経学的検査を通じて重度の外傷を除外した後、意識レベルが評価されます。 定義によると、意識喪失は中枢神経系の短期的なうつ病であり、その間、患者の目は通常閉じられており、外部刺激に反応しません。 脳震盪による意識喪失はまれに発生します - 症例の10％未満です。 脳震盪を起こしたアスリートの長期にわたる意識消失 (1 ～ 2 分以上) は、さらにまれです。 通常、アスリートは非常に短い間だけ意識（外部刺激に反応する能力）を失います。 短時間、場合によっては 1 ～ 2 秒しかなく、医療関係者が負傷したアスリートに到達するまでに少なくとも数秒かかることが多いため、診断が困難になることがあります。 意識消失は治療の適応であり、フィールドへの復帰を除外します。

意識消失の有無と持続時間は、脳震盪の診断と治療のための多くの尺度の基礎となっていますが、スポーツにおける脳震盪の最も特徴的な症状である短期間の意識消失 (1 分未満) が研究によって示されています。損傷は結果に影響を与えない可能性があり、記憶喪失などの他の症状は、結果を予測する上ではるかに重要です. 運動選手との最近の研究では、失神した人とそうでない人の間で早期回復に差がないことがわかりました. 間違いなく、長期にわたる意識消失 (通常は 1 分以上と定義される) は、直ちに神経学的検査の適応と見なされるべきです。

唖然。 脳震盪後の意識障害のより一般的な形態は昏迷です。 定義によると、混乱、または見当識障害は、環境を理解してそれをナビゲートすることができないことです。 メモリは苦しむことはありません。 心的外傷後昏迷のアスリートは、通常、ぼんやりした表情やガラス張りの表情をしています。 フィールドに放置された選手は、ぼんやりした状態でゲームを続けることが困難になったり、職務を遂行できなかったり、チームメイトやコーチからの質問や指示を理解できなかったりすることがよくあります。 チームメイトは通常、上記の兆候によって、同僚が負傷していることに最初に気づきます。 サイドラインでは、ぼんやりした状態のアスリートは、質問にゆっくりまたは不適切に答えることがあり、「何が起こっているのですか?」と尋ねることがあります。 または「どうしたの？」 そして同じことを何度も繰り返すことができます。 時間、場所、さらには（非常にまれですが）他の人にも見当識障害がある場合があります（たとえば、アスリートがコーチやチームメイトを認識していないなど）。

昏迷を診断するために、アスリートの向きは以下を使用してチェックできます。 簡単な質問日付、スタジアム、都市、相手チームなど。 そのような質問のリストを表に示します。 2.

時には、特に緊急検査中に、昏迷と前向性健忘症を区別するのが難しい場合があります。 唖然としても記憶力の低下は伴わず、記憶力だけが健忘症に悩まされることを覚えておく必要があります。 記憶喪失は、数秒、数時間、または脳震盪の場合はあまり一般的ではありませんが、数日間続くことがあります。 昏迷が残り、怪我の前後の出来事の思い出についてアスリートと話し合う機会がない限り、健忘症を検出することはほとんど不可能です. アスリートの意識が晴れたら、前向性健忘症の評価を開始できます。アスリートに、怪我の直後に起こった出来事を思い出してもらうように依頼します (たとえば、アスリートがどのように起き上がり、タッチラインに到達したか (または転がったか)、何を覚えているかなど)。怪我の後に行われた、または見られた試合について、法案と帰り道について）。 前向性健忘症は、列挙された (または類似の) 詳細を思い出すことができないことによって明らかになります。

逆行性健忘症とは、外傷性脳損傷の前の出来事を思い出すことができないことです。 逆行性健忘症の存在と程度（期間）を判断するには、運動選手に脳震盪の直前のことを思い出してもらう必要があります. 逆行性健忘症を評価するための質問を表に示します。 2. アスリートに、自分に起こった事故の詳細を説明してもらうことができます (たとえば、ラインバッカーがヘルメットをかぶった頭を傾けて彼に向かって走ってきて、後ろに倒れて後頭部を地面にぶつけた光景) ）。 次に、ますます遠く離れたイベントに関する質問に移ることができます（たとえば、試合の最初の 15 分間のスコアについて、試合前のウォームアップについて、楽屋での着替えについて）。 時間の経過とともに、記憶は回復する可能性が高く、記憶喪失の期間は数分または数秒に短縮されます. ただし、けがをする前の出来事の記憶は完全には回復しません。 前向性健忘症と同様に、逆行性健忘症は軽度であっても、脳震盪の特徴であり、長期にわたる回復の前兆と見なされる可能性があります。 重篤な症状等

昏迷、記憶喪失、または意識喪失は、期間に関係なく、特別なクリアランスまで、被害者のスポーツは終了することを意味するはずであるという証拠がますます蓄積されています.

脳震盪における放射線診断

脳震盪は代謝によるものであり、器質的な損傷ではないため、従来の ビーム法- CT、MRI、X線撮影は診断にはほとんど役に立ちませんが、より深刻な損傷（頭蓋内出血や頭蓋骨骨折など）を除外することができ、わずかな影響でも可能です。 この上、 否定的な結果 CT スキャンまたは MRI は脳震盪を除外するものではなく、スポーツへの復帰許可の根拠とすべきではありません。 親愛なる読者の皆様は、通常の CT スキャンに基づいて誤ってスポーツが許可された場合や、アスリート自身が気分が良いと主張している場合に出くわすことでしょう。 そのようなアスリートでは、近い将来、わずかな怪我でも2回目の脳震盪が発生する可能性があり、通常、回復にはさらに多くの時間が必要です。 すでに述べたように、従来の放射線法は、脳震盪中に発生する変化の影響を受けませんが、軽度の外傷性脳損傷の診断または管理に適した新しい方法が現在検索されています。 まだ進行中の機能およびその他の研究 初期段階開発、将来的になる可能性があります 有益な方法試験。 脳磁図、MRI、陽電子放出断層撮影法、認知誘発電位研究などの技術は、損傷と修復のメカニズムへの洞察を提供し、臨床医が脳震盪の重症度と予後を正確に評価できる診断基準の開発に役立つ可能性があります。

神経心理検査

おそらく、脳震盪を起こしたアスリートの管理における最も重要な発展は、神経心理学的検査の並外れた診断的価値の認識です。 これは、管理に対するパーソナライズされたエビデンスに基づくアプローチの普及に貢献しています。 1980 年代半ばに初めて、神経心理学的検査が診断方法として使用されました。 Barthらによって行われた大規模な共同研究で。 バージニア大学で。 この研究は、脳震盪後の最初の週の回復を確認するための神経心理学的検査の有用性を示しました。 1990年代の数々の出来事 神経心理学的検査を研究方法から実用的な方法に変えました。 第一に、有名なプロ選手の脳震盪の事例は、ナショナル フットボール リーグのチームに基本的な神経心理学的検査を導入することにつながりました。 その後、ナショナル ホッケー リーグのメンバーがスポーツに復帰しないといういくつかのケースが、後者での必須の基本的な神経心理学的検査の導入の口実となりました。 プロスポーツで神経心理学的検査が広く受け入れられていることに加えて、学生アスリートを対象とした大規模な研究がいくつか行われています。 これらの研究は、神経心理学的検査の重要な臨床的利点も示しました。それは、微妙な認知障害を検出し、スポーツへの復帰を決定するために使用できる客観的な情報を提供する能力です。

コンタクトスポーツでは、神経心理学的検査は 2 つの方法で行われます。 従来の書面による方法は、認知機能のベースライン評価とトラウマ生存者のフォローアップに使用されてきましたが、今でもよく使用されています。 でも 幅広い用途従来の神経心理検査は多くの障害に直面してきました。 まず第一に、これは従来のテストの期間と高コストであるため、高校生などのアマチュアスポーツで使用することは困難です. さらに、テストを実施してその結果を評価できる資格のある神経心理学者がどこにでもいるわけではありません。 最後に、アスリートの大半は、アマチュア、学校、および大学のスポーツ組織に属しており、従来のテストはしばしば不便で、費用がかからず、または不可能です。 これらの障害は、アスリートの脳震盪を管理するために神経心理学的テストを使用するスポーツ組織の数が着実に増加していることに伴い、コンピューター支援神経心理学的テスト方法の開発と普及につながっています。

コンピューター神経心理検査は、従来の検査の多くの欠点がなく、否定できない利点があります。 第一に、コンピューターを使用することで、最小限の人的リソースで多数のアスリートを検査することが可能になります。 たとえば、フットボール チームは、学校のコンピュータ ラボで 1 回または 2 回のラウンドでテストできます。 次に、受信したデータをコンピュータ（またはネットワーク）のメモリに保存し、将来使用することができます。 第三に、コンピューターでのテストは、認知プロセスの評価の精度を向上させます。反応時間と意思決定速度（情報処理）です。 従来のテストの精度が 1 ～ 2 秒であるのに対し、コンピューター方式では、これらの指標を 0.01 秒の精度で決定できます。 精度が高いほど、微妙な違反を検出するための結果の信頼性 (重要性) が向上します。 第 4 に、コンピューターを使用することで、テスト タスクのランダム化が保証されます。これにより、通常のタスクを実行する際に避けられない「習慣効果」が最小限に抑えられ、繰り返し使用されますが、メソッドの信頼性が向上します。 「習慣効果」により、研究結果の解釈が難しくなり、医師が認知障害の実際の程度を判断することが難しくなります。 最後に、コンピューターによる方法により、受け取った情報に基づいて、スポーツドクターが簡単に分析できる結論をすばやく出すことができます。 したがって、その高い感度、信頼性、および信頼性により、コンピューター法は脳震盪の診断にはるかに適しています。

脳震盪による認知障害は多くの研究で記録されており、神経心理学的検査はこれらの障害または不完全な回復を検出できるようです。 脳震盪による認知障害は、大学や高校のフットボール選手、アマチュア サッカー選手、その他多くのスポーツに関する研究で報告されています。 神経心理学的検査は、しばしば臨床的に微妙であるが脳震盪の無効化の結果を評価するための感度の高い方法です。 神経心理学的検査は、スポーツに復帰するための安全な時期と脳震盪を起こしたアスリートの管理を決定するための客観的、定量的、および個別化された基準を提供するように思われるため、脳震盪の管理において重要な要素と見なされるべきです。

追加の機器研究

したがって、脳震盪後の不安定性を特定するために、Biodex Medical Systems は Br. 前庭療法の委員会認定医師であり、306 Balance の社長である Wallace は、転倒を特定して回復するための包括的なソリューションとして、Play it SAFE レジリエンス評価ソフトウェアを開発しました。

研究によると、患者は脳震盪後 3 ～ 5 日で安定性が低下することが示されています。 これは、身体のシグナル伝達システムの 1 つまたは複数の機能が非効率的であることが原因である可能性があります。 中程度の脳震盪後の回復は、姿勢の安定性、視覚的協調の正常化、および認知機能の回復によって特徴付けられます。

バイオデックスバランスシステム

このプログラムを使用する際の主な方向性は、評価に与えられます 体調アスリート。 これは、新しいスポーツシーズンの初めに行う基本的なバランステストです。 特殊なソフトウェアを使用した計算によってサポートされる客観的なデータは、脳震盪後のアスリートの研究から得られたデータと比較するための基礎を提供します。 同時に、統一された研究形式により、子供や高齢者を含むより広い範囲の患者をテストできます。

Balance System SD および/またはポータブル Biosway システム (Biodex Medical Systems) を使用して、機器による対物バランス テストを実行します。これにより、テスト結果をより迅速かつ正確に比較できます。 バランス システム SD の動作原理は、元の理想的にバランスの取れた「ゼロ」位置に対する、患者が制御するプラットフォームの偏差を登録することです。 結果として生じる偏差は、患者の体の制御可能性とバランスのレベルを示します。

このユニークなデバイスを使用して、医師は、安定したプラットフォームまたは可動プラットフォーム上で安定した位置を維持する能力を分析することにより、神経筋制御を制御する患者の能力を評価できます。 このシステムでは、転倒の素因、アスリートの関節評価、安定限界、および姿勢安定性を含む 4 つのテスト プロトコルのいずれかを使用できます。 SD バランス システムは、運動感覚能力を向上させるためのトレーニング ツールとしても使用できます。

バランス評価は最近、一部の医師の間で人気のあるトピックになっていますが、これまでのところ、この分野の研究は小さなサンプルで実施されており、大勢のアスリートグループで繰り返す必要があります.

鑑別診断

脳震盪の診断は、多くの理由で困難な場合があります。 第一に、診断基準と分類の違いと、この病状の単一の定義の欠如によるものです。 また、直接の頭部外傷を常に見たり確認したりできるとは限りません。 多くの場合、脳震盪にもかかわらず、アスリートは意識を失いません。 場合によっては、アスリートは怪我に気付かないことがあります。 けがは非常に軽度であり、ふらつき、重度の昏迷、明らかな人格の変化などの脳震盪の兆候はありません。 さらに困難なことは、すべてのスキルレベルのアスリートがフィールドにとどまるために症状を軽視したり隠したりする可能性があり、その結果、怪我を悪化させるリスクにさらされることです. このような困難な状況でも、医師は正しく診断する機会があります。過去の出来事を注意深く収集し、苦情や症状に注意を払う必要があります。

脳震盪の治療

これまでのところ、脳震盪の治療法はありません。 これらの状況下では、早期発見、脳震盪とその結果の重症度と管理の評価、および再損傷の防止と既存の損傷の悪化を早期に回復することは避けられません。 身体活動. 症状が 1 か月経っても消えない場合、またはアスリートが耐えることが困難なほど顕著である場合は、対症療法を処方できます。両方の組み合わせ）。 めまい、不均衡、または失神前症が心配な場合は、患者を専門の診療所に紹介するか、神経科医に追加の検査を依頼することができます. 疲労または注意欠陥が持続する場合は、精神刺激薬または同様の薬物（例、アトモキセチン）が適切な場合があります。 重度の認知障害では、患者はリハビリテーション措置に言及することができます。 記載されている方法は、症状の一部を排除することはできますが、脳震盪に伴う代謝障害を排除するものではありません。

で 脳震盪最初は、脳震盪とより深刻な脳損傷（脳挫傷や頭蓋内出血など）の症状が同一である可能性があるため、医師の診察を受けることが不可欠です。 受けた怪我の種類を判断できるのは医師だけです。 頭蓋骨の骨折を除外するために、X 線検査 (頭蓋骨の骨の画像) が必要になる場合があります。

コロラド医学会は、さまざまな程度のけがをしているアスリートを助けるための指示を書いています。
1度。
競争から犠牲者を削除します。 すぐに彼を診察し、脳震盪後の記憶喪失の兆候と症状を判断するために、緊張した穏やかな状態で5分ごとに検査を繰り返します. 20 分以内に記憶喪失やその他の病気の兆候が見られない場合は、再び競技に参加できます。
2度。
競争から犠牲者を削除します。 定期的な検査を実施して、頭蓋内病変の発生の兆候を特定します。 翌日検査を行います。 病気の症状がない場合は、1週間以内に再びスポーツに参加できるようにしてください。
3度。
競技場から最寄りの病院まで救急車で患者を搬送します (必要に応じて、頸椎を固定します)。 患者の神経学的状態の徹底的な緊急評価を実施します。 病理の兆候が見られた場合は、病院に入院させてください。 評価の結果が肯定的である場合は、夜警の組織について家族に指示します。 病気の症状がない場合は、2週間以内に再びスポーツに参加できるようにしてください。

患者 脳震盪遵守しなければならない 安静少なくとも数日間。 同時に、本を読んだり、音楽を聴いたり、テレビを見たりすることさえできません。 すべての医師の指示に従い、鎮痛剤や鎮静剤、脳機能を改善する薬を飲む必要があります。 脳震盪 一般的な状態犠牲者は通常、最初の数週間ですぐに正常化しますが、それほど頻繁ではありません - 損傷後の2週間目です。

経験したことのある人であることを覚えておく必要があります 軽度の脳震盪脳心的外傷後神経症や、てんかんなどのより深刻な合併症を発症する可能性があります。 したがって、回復後しばらくしてから、必ず脳波検査を受けて神経病理学者を訪問する必要があります。

再脳震盪症候群

前述のように、研究者はまだ人間の脳震盪における代謝障害を正確に解明していません。 それにもかかわらず、既存の病原モデルは、予後に関する重要な実用的かつ科学的な情報を提供します。 科学的証拠の助けを借りて、代謝障害が持続する限り、中枢神経系は損傷を受けやすくなる可能性があることが確立されています (非常に軽度の、最小限の場合でも)。 この時期に再び怪我をすると、再脳震盪症候群を引き起こします。

この症候群はすでに文献に記載されており、出版物から判断すると、過去10年間で少なくとも35人のアスリート（そしておそらくそれ以上）が死亡しています。 すべてのケースで、アスリートは脳震盪後もスポーツ活動を続け、2 回目の脳震盪 (通常はそれほど深刻ではない) を受けました。 度重なる外傷により、脳血流の自己調節の崩壊、大量の脳浮腫、側頭テントヘルニア、昏睡が起こり、その後、短期間で死に至りました。 再脳震盪症候群の重篤な合併症率は 100% で、報告されている死亡率は約 50% です。 今日まで、再脳震盪症候群は若い運動選手、通常は高校生の 10 代でのみ報告されています。 脳血流の自動調節は若い年齢でより簡単に妨げられるか、未熟な脳はこの状態の結果に対してより脆弱であると想定されています. これらの仮定については、いくつかの論争があります。 また、脳震盪の繰り返しが症候群の発生に必要であることも疑わしい.

臨床経験と研究は、適切な管理により、慢性または重度の脳症が最小限またはまったくない、好ましい結果が得られることを示唆しています. 脳震盪後症候群の形での永続的な結果は、1回の脳震盪の後にも認められましたが、不適切な管理による脳震盪の繰り返しと、最初の脳震盪後のフィールドへの早すぎる復帰により、その頻度は急激に増加します。 脳震盪後症候群は通常、身体障害（頭痛、めまい、不均衡）、認知障害（記憶障害、注意力、実行機能障害）、および人格障害（うつ病、不安）と睡眠障害（入眠困難および頻繁な覚醒）の複合体として現れます。患者は常にそれについて話すわけではありませんが、これは長期間持続し、患者の仕事の能力を混乱させる可能性があります。 脳震盪後症候群の期間は非常に多様であり、アスリートでは数か月から数年も観察されました。 アスリートの脳震盪後症候群の有病率は正確にはわかっていませんが、観察から判断すると、特に高校生の間で非常に頻繁に発生します。

医師は、コンタクトスポーツを事前に許可することに同意します。 完全回復好ましくない結果のリスクを大幅に高める可能性があります-慢性脳震盪後症候群およびさらには重度の 神経学的合併症（再脳震盪症候群の場合のように）。 したがって、結果を改善するために、医師はまず重症度を正しく評価し、急性期およびその後の段階で脳震盪を管理するための適切な戦術を選択する必要があります. メンテナンスの手順については、この章で後述します。

スポーツに戻る

脳震盪が診断されたら、医師はアスリートが安全に競技場に戻ることができる時期を決定しなければなりません。 残念ながら、このスコアに関する明確な根拠に基づくアルゴリズムはなく、医師が脳震とう患者を管理する際に遭遇する可能性のあるアルゴリズムの中で、おそらく最も難しいものになる可能性があります。 スポーツに復帰するかどうかの決定は、脳震盪の重症度 (無意識、記憶喪失、昏迷の期間によって決定される) や、症状の存在と重症度に関するアスリートの評価 (例：頭痛、めまい、視覚障害など）、可能であれば、神経心理学的検査の結果を考慮します。 検査にとって重要なのは、脳震盪の症状がすぐには現れない可能性があり、通常は運動によって増加する (つまり、脳血流の増加) という特徴です。 例外なくすべての専門家が同意する唯一のことは、特徴的な苦情や症状がある場合、中枢神経系の再損傷に対する脆弱性が高まるため、アスリートは競技場に出ることを許可されるべきではないということです。 、おそらく深刻な結果につながります。

苦情や症状に加えて、回復期間の経過とスポーツ活動への復帰のタイミングの決定に影響を与える可能性のある他の要因があります。 神経心理学的検査と進行中の研究により、脳震盪の重症度と脳震盪からの回復速度の個々の兆候が確立されています。

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近年、若いアスリートの数が劇的に増加しており、脳震盪後にスポーツに復帰するための推奨事項のもう 1 つの欠点が明らかになりました。彼らのほとんどは、おそらく重要であるアスリートの年齢を考慮していません。発達は思春期まで続きます。 残念ながら、子供と青年の回復の生理学の可能性のある特徴に関する単一の研究は発表されていませんが、この主題に関する利用可能な仮定について詳しく説明します. 認知機能の回復を調べた最近の研究では、高校の運動選手では、学生の運動選手と比較してこのプロセスが遅い可能性があることが示されています（認知機能の回復をベースラインへの復帰として理解する場合）. ごく軽い衝撃（いわゆる「 ベルが鳴る」）、思春期の若者では、神経学的および 精神障害受傷後少なくとも 7 日間持続する。 これらの結果は、脳震盪の回復の違いも明らかである以前の研究の結果と一致しています。 これらの研究の結果は、追加の検査（症状の特定、神経心理学的検査）を実施するために、脳震盪を起こした18歳未満のアスリートを競技会から除外することを支持する追加の議論として役立ちます。

ウィーン委員会の結論は、脳震盪と診断されたすべての選手が競技場に出ることを許可されるべきではないと述べています. ただし、学生および成人のプロスポーツ選手の軽度の脳震盪を調査した前向き研究がないことに注意する必要があります。 また、全体的なリスク比率は、競争のレベルによって異なる可能性があります。 したがって、プロのアスリートは、経済的およびその他の理由で早期にフィールドに戻ることで、自分自身に追加のリスクを生み出す可能性があります. それどころか、高校のアスリートの場合、学校でスポーツをすることは、原則としてプロのアスリートのキャリアを念頭に置いていないため、そのような追加のリスクはほとんどありません。

さらに、再脳震盪症候群で死亡した 35 人のアスリートのうち、大多数が 13 歳から 18 歳の間であったことに基づいて、脳震盪管理の戦術を決定する要因の 1 つとして年齢を考慮する必要があります。 素因と年齢や進行中の発達との直接的な関連性を支持する研究はありませんが、多くの臨床医や研究者は、若くてまだ発達中の人は再脳震盪症候群のリスクが高く、脳震盪からの回復が長引く可能性があると考える傾向があります. .

の一つによると 生理学理論年齢差に基づいて、子供は軽度の外傷性脳損傷の後に長期にわたる広範な脳浮腫を有する可能性があります。回復期間中の再負傷の場合。 別の仮説は、未熟な脳は、グルタミン酸 (N-メチル-D-アスパラギン酸) の神経毒効果に対しておそらく 60 倍敏感であるというものです。 そのような 過敏症興奮性アミノ酸メディエーターの虚血性および損傷効果に対する子供および青年の感受性が高い原因である可能性があります.

年齢に関連した脆弱性の理論に代わるものは、大脳皮質のニューロンの構造的および機能的可塑性の広範な概念です。 彼女は、アスリートが若いほど、完全に回復する可能性が高いと主張しています. 子供のシナプス数が多いという説得力のある臨床的証拠があり、回復中の経路の複製と発達中の脳の機能的可塑性を可能にします。 この理論では回復時間が特定されていないため、可塑性により、長期間経過した後でも、より完全な回復が可能であると想定できます。 アスリートの脳震盪の結果に対する年齢の影響を調査する前向き研究は現在進行中であり、やがてこの重要な臨床的観察に光を当てる可能性があります.

床

現代のスポーツは、少女や女性がより積極的に参加することも特徴です。 したがって、脳震盪の頻度、重症度、および可逆性の性依存性の問題は非常に重要になっています。 今日まで、軽度の外傷性脳損傷の性差を具体的に調べた研究はほとんどありません。 出版物のほとんどは、スポーツ以外の事故やげっ歯類の実験に専念しています。 8 つの研究と 20 の結果パラメータの最近のメタアナリシスでは、結果パラメータの 85% が女性の方が悪いことがわかりました。 得られた結果は、女性は受傷後 1 年以内に睡眠障害と頭痛を訴える頻度が高く、受傷後 1 年以内に働く能力を回復する可能性が低く、有意に低いことを示唆しています。 GPA（達成）対照群よりも。 男性では、そのような変化は観察されませんでした。 他の人口統計、病前、およびイベント要因を調整した後でも、これまでのほとんどの研究では、女性の転帰が悪いことが示されています.

脳震盪などのスポーツ外傷の性差に関する論文は多くありませんが、研究はまだいくつかあります。 バーンズ等。 遡及的研究では、メジャーリーグの男性フットボール選手は、同じレベルのチームでプレーしている女性よりも脳震盪の重症度と頻度が高いことが示されました. 15 の全米大学体育協会の男子および女子サッカー チームを対象とした前向き研究では、2 シーズンにわたる男女の脳震盪の発生率は同程度であることがわかりました。

入手可能な文献は、一般的に女性の予後が悪いことを指摘しているが、動物実験は、女性の性ホルモンが脳震盪の際に脳ニューロンを保護する可能性があることを示唆している. プロゲステロンは脳浮腫を軽減し、おそらく認知機能の回復を促進すると考えられています. エストロゲンの影響に関する研究では、相反する結果が得られています。 ある研究では、エストロゲンは男性では保護的でしたが、女性では死亡率が増加したことがわかりました. 別の研究では、損傷の急性期にエストロゲンを投与すると、正常な脳血流の維持と死亡率の低下に関与している可能性があることが示されています。 上記の研究はすべて、脳震盪の頻度と重症度に大きな性差がある可能性を示唆しています。 これらの違いをより明確にするには、さらなる研究が必要です。

学習障害

学習障害とは、話す、聞く、書く、読む、推論する、数学的演算を実行する能力の獲得と実行におけるさまざまな困難を指します。 通常、学習障害は幼児期に発見されます。 例として大学フットボール選手の大規模なグループを使用すると、学習障害は認知機能の初期低下と関連していることがわかりました. 2回以上の脳震盪を起こした学習障害のあるアスリートは、複数回の脳震盪を起こしたが最初は学習能力が十分にあったアスリートや、学習はしていないが脳震盪を起こしていなかったアスリートと比較して、より大きな認知機能の低下を経験した. したがって、学習障害があると脳震盪の診断や、競技場に戻るかどうかの決定が困難になる可能性があるため、アスリートのトレーニング履歴に関する知識は重要です。

脳震盪の歴史

脳しんとうの病歴、つまりこの潜在的な怪我の脆弱性と回復の失敗は、スポーツ医の間でしばしば議論の対象となりますが、まだ彼らの間でコンセンサスは得られていません. 研究によると、複数回の脳震盪は有害な影響をもたらす可能性があります。 通常、これらの研究はボクサーの認知障害と神経障害を研究していますが、最近では他のスポーツでの同様のケースを調べ始めています. ほぼ 400 人のカレッジ フットボール選手の研究で、Collins らは次のように述べています。 2回以上の脳震盪を起こした人に、長期的ではあるが微妙な神経学的および認知的障害があることを発見しました. Matser 氏らによる別の研究でも、複数の外傷性脳損傷の後、プロのフットボール選手に累積的な長期的影響が観察される可能性があることが確認されました。 コリンズらによる別の研究では。 3回以上の脳震盪の歴史を持つ高校生と学生の運動選手は、脳震盪の歴史のない運動選手よりも、その後の外傷性脳損傷に対してより脆弱であることを示しました. Iverson らによる 2004 年の研究では、脳震盪の既往歴があるアマチュア アスリートとそうでないアマチュア アスリートのベースラインと心的外傷後の評価に違いが見られました。重大な記憶喪失のほぼ 8 倍のリスク。 これらすべてのデータは、脳震盪の結果の合計の可能性を示しています。 しかし、脳しんとうの回数が、スポーツへの復帰やスポーツからの離脱を必要とする無条件の障害となるかを立証するには、まだ十分な情報がありません。 さらに、研究はまだ適切な脳震盪管理の潜在的な有益な効果を決定していません. ウィーン会議で推奨されている管理を通じて完全な回復を達成することで、繰り返される脳震盪の悪影響を軽減できます。

結論と展望

脳震盪の管理は、医師にとって引き続き懸念事項であり、論争の的となっています。 この分野、およびスポーツへの復帰のタイミングの問題については十分な理論的知識がありますが、脳震盪の即時的および長期的な影響についてはまだ多くのことを学ぶ必要があります. 特に診断、検査、および管理が不適切な場合、脳震盪が悲惨な結果をもたらす可能性があることは間違いありません。 おそらく最も重要な 科学的業績過去 10 年間、脳震盪のような複雑な病態を管理するための普遍的なスキームや推奨事項はあり得ないという合意がありました。

生体力学的、病態生理学的および 臨床研究アスリートの脳震盪、およびその結果に応じて、管理戦術が変更される場合があります。 これらの変化がどうなるかはまだ明らかではありませんが、最新の推奨事項は、ベースラインテスト、苦情と認知障害の再評価、および運動への段階的な復帰を伴うケースバイケースのアプローチに傾いています. もちろん、医師はアスリートが競技場に戻ることを許可する前に、(安静時および運動中に) 症状が解消し、認知機能が回復していることを確認する必要があります。

参考文献

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